Без преувеличения каждый из нас встречался с необходимостью объяснить пациенту, почему зуб, недавно запломбированный композитом, чувствителен. Чаще всего объяснения сводятся к утверждению, что это явление временное и скоро пройдет. Без преувеличения каждый из нас встречался с необходимостью объяснить пациенту почему зуб, недавно запломбированный композитом, чувствителен. Чаще всего объяснения сводятся к утверждению, что это явление временное и скоро пройдёт. У многих эта послеоперационная чувствительность проходит через несколько недель, часто остаётся надолго и в любом случае не способствует нашей профессиональной уверенности в себе и доверию пациента. Не допустить возникновения послеоперационной чувствительности гораздо проще, чем "потерять лицо", однако это требует понимания её происхождения. По мере совершенствования нашей техники и материалов. применяемых для восстановления зубов, послеоперационная чувствительность встречается реже, чем это было десять лет тому назад, и сегодня мы имеем возможность свести её к несущественному минимуму. Проблема эта многогранна и имеет в своей основе предпосылки анатомического и клинического характера, а также свойства применяемых материалов. Чаще всего мы имеем дело с чувствительностью к температурным воздействиям или при надкусывании при восстановлении I и II класса.
Связка (бондинг) композитных материалов осуществляется за счёт микромеханической ретенции между дентином/эмалью и композитом при участии адгезивной смолы. Доказано, что реакция зуба на температуру и/или сладость происходит за счёт перемещения влаги в дентинных канальцах. При этом деформируемые волокна одонтобластов передают сигнал через нервные окончания. Закупоривание срезанных в процессе обработки открытых дентинных канальцев (рис. 1), очевидно, будет препятствовать движению жидкости, а, следовательно, и не допускать чувствительности зуба. Существующая технология бондинга требует полной протравки, деминерализующей поверхностный, смазанный, слой на поверхности дентина, обеспечивая протечку адгезивной смолы к поверхности дентина с захождением в дентинные канальцы. Возможность заново герметизировать дентинные канальцы не всегда адекватна, что создает условия для послеоперационной чувствительности.
В процессе препаровки с недостаточным количеством охлаждающей воды может произойти гиперемия пульпы. Пульпарная травма во время препаровки — перегрев, вибрация, трещины. Старайтесь работать бором небольшого диаметра. Наилучший размер и форма для многих видов препаровки — #556. Чем больше диаметр, тем больше требуется усилий, тем больше трение и выделяемое тепло. Обрабатывайте зуб лёгкими прикосновениями, всегда используйте свежий бор, а также обильное орошение и охлаждение водой. Убедитесь, что ваш наконечник хорошо центрирован — вибрация бора приведёт к трещинам и микросколам.
Вертикальная трещина в зубе может проявляться в дооперативной чувствительности и может быть диагносцирована изолированным накусочным тестом. Часто визуальный осмотр препаровки может выявить наличие трещины. Несмотря на рекламу некоторых компаний — производителей композитных материалов, процедура "склеивания" треснутого зуба не надёжна и имеет экспериментальный характер. Прямое композитное восстановление явно не показано в этом случае. Методом выбора будет вкладка с накладкой или коронка.
Смысл обработки препарированного зуба раствором фосфорной кислоты заключается в создании условий для микро- механической ретенции. Для эмали — это неровности в эмалевых призмах, для дентина — удаление "смазанного" слоя и раскрытие дентинных канальцев. Раствор фосфорной кислоты часто применяется в жидком виде, в виде геля или полугеля. Жидкость тяжело контролировать, гель плохо смывается. Оптимальным является полугель. Для сгущения раствора кислоты применяются вещества, оставляющие осадок на дентинной поверхности, что снижает активную поверхность и силу сцепления с адгезивом. Полугели, как Uni-Etch (Bisco), имеют в своей основе полимерный сгуститель, не оставляющий осадка на поверхности дентина, что увеличивает силу связки на 30%. Протравки Bisco содержат бактерицидное вещество, что устраняет вероятную чувствительность в связи с бактериальным загрязнением поверхности. Нет необходимости держать в своём арсенале 10% фосфорную кислоту; её внедрение связано с необоснованными страхами, что воздействие кислоты приводит к чувствительности и гибели пульпы. На самом деле слабая концентрация требует дополнительных усилий для адекватной протравки эмали, а кроме того, воздействие сильной концентрации на эмаль и дентин короткое время — 15 с даёт такой же эффект, как и воздействие менее концентрированной кислоты более длительное время. Ограничьте свой арсенал универсальной протравкой с концентрацией фосфорной кислоты 32-37%. При технике полной протравки мы не имеем возможности проконтролировать степень протравки, её глубину. Вполне вероятно, что нанесённый адгезив не проходит на всю глубину протравки и негерметизированные дентинные канальцы являются источником послеоперационной чувствительности. Самопротравливающие адгезивы и самопраймерующие протравки уменьшают эту зависимость.
На заре развития композитных материалов и техники восстановления зубов основным материалом адгезива являлся гидрофобный ненасыщенный мономер (BisGma), не способный смачивать влажную поверхность дентина (за счёт выделения жидкости из срезанных дентинных канальцев) и образовывать связку. Только на поверхности подготовленной эмали образовывалось сцепление. Непонимание происходящих процессов и повышенная послеоперативная чувствительность относились за счёт протравки и/или полимеризационной усадки композита. IV и V поколения адгезивных систем содержат в своей основе гидрофильные мономеры, способствующие протеканию к дентинным канальцам через деминерализованный слой. Важно учитывать основные свойства адгезивных систем, в частности, таких как сила сцепления (сразу после нанесения и со временем), удобство пользования (количество ступеней), сохраняющаяся активность при хранении, универсальность применения. Хорошие адгезивные системы способны проникать в дентинные канальцы и образовывать на поверхности при полимеризации так называемый гибридный слой — кислотоустойчивый и непреодолимый для бактерий слой полимера на поверхности дентина с проникающими в дентинные канальцы тяжами (рис.2). Исходя из анатомических предпосылок, понятно, что отсутствие гибридного слоя, полностью покрывающего дентинные канальцы, приведёт к послеоперативной чувствительности. Недостаточность адгезива или его неадекватное употребление приведёт к послеоперативной чувствительности. Участки дентина, не покрытые полимером адгезива, могут встречаться в области десневой стенки проксимальной препаровки часто как результат загрязнения дентина слюной и кровью, препятствующими связке дентина с адгезивом. Такие адгезивные системы, как AllBond2 и OneStep, обладают прочной начальной силой сцепления. Это свойство важно, так как композит, накладываемый сверху, может оторвать гибридный слой при полимеризационной усадке, раскрыв дентинные канальцы, способствуя послеоперационной чувствительности. AllBond2 является общепризнанно лидирующей универсальной адгезивной системой. OneStep — новейшая надёжная система V поколения, простая и эффективная в употреблении. В идеале, адгезивная система должна герметизировать дентинные канальцы и сохранять герметизацию, т.е. не разрушаться под воздействием времени и нагрузок.
Пересушивание зуба ведёт к коллапсу сети коллагеновых волоконентинных волокон, освобождённых из канальцев после протравки. Рыхлость структуры этой сети необходима для проникновения мономера адгезива к поверхности дентина и к дентинным канальцам и образования адекватного гибридного слоя и раскрытия дентинных канальцев. Но и переувлажнение поверхности приведет к гидролизу адгезива и плохой связке. Лучше всего промакнуть полость после промывки турундой из губки или хорошо абсорбируемым материалом.
Загрязнённая препаровка является предпосылкой к раздражающему воздействию бактерий и препятствием для образования плотно прилегающего гибридного слоя. Наличие остаточного кариеса необходимо устранить, используя для его локализации Caries Finder. Определить, удалили ли вы кариес полностью, бывает не всегда возможно, если рассчитывать на визуальный осмотр цвета или проверку кончиком зонда. Кариозное поражение имеет несколько зон: заражённый дентин, поражённый дентин, вторичный дентин. Структура дентина играет большую роль в формировании прочной связки с адгезивом. Поражённые, инфицированные участки не только не будут этому способствовать, но и приведут к послеоперативной чувствительности и потенциально к некрозу пульпы. В то же время чрезмерное удаление дентина без того, чтобы видеть границу между здоровыми и заражёнными тканями, также нежелательно. Всегда пользуйтесь индикатором кариеса, который будет хорошим подспорьем для достижения наилучшего результата. Заражение при восстановлении — слюна, кровь, вода и масло из линий установки. Бондинг требует чистой поверхности. Если ваш компрессор не отсекает масло, у вас будут проблемы. Обратите внимание на просушивание адгезива. Если ваш водовоздушный пистолет не в порядке и на поверхность зуба попадают частицы воды, ваш бондинг не состоится и открытые дентинные канальцы напомнят о себе послеоперативной чувствительностью. То же самое касается слюны и крови — наличие протеиновой прослойки на поверхности препаровки будет препятствовать связке с адгезивом. В практике мы часто пропускаем момент загрязнения полости, так как это происходит во мгновение ока. Если у вас развилось кровотечение из десневой бороздки, зуб необходимо заново протравить. Если попала слюна, то вполне достаточно зуб просто промыть. Если адгезивный слой уже нанесён и полимеризован, достаточно просто промыть зуб и продолжить после просушки.
Все композитные материалы отличаются друг от друга веществом наполнителя, размером и формой частиц наполнителя, количеством наполнителя по весу и объёму. Вне зависимости от этих показателей композитные материалы обладают неприятной особенностью — при полимеризации их масса сокращается в объёме. Сила, развиваемая при усадке, зависит от физических и химических свойств композита и определяется модулем эластичности. Чем ниже модуль эластичности, тем более выражена сила усадки. Чем более насыщен композит, тем он прочнее, но более хрупкий, с низким модулем эластичности. Менее насыщенные гибридные композиты обладают большим модулем эластичности. Также чем больше масса композита, тем больше полимеризационная усадка.
Причинами возникновения послеоперативной чувствительности в результате неконтролируемой усадки могут быть:
Если мощность вашей лампы или время полимеризации неадекватны, у вас будут проблемы, связанные как с чувствительностью, так и с прочностью реставрации. Убедитесь, что ваша лампа даёт достаточный энергетический выход, не менее 500 mW/cm2,необходимый для полимеризации адгезива и композита. Слишком быстрая полимеризация и связанный с этим краевой стресс. Полимеризационные лампы с очень большим выходом энергии и мощностью способствуют очень быстрой полимеризационной усадке, и при этом развиваются большие напряжения на стенках полости. Наиболее распространёнными методами борьбы с силой и величиной полимеризационной усадки являются применение "амортизирующих" композитов, дозированное размещение и полимеризация композитов и применение само- и свето- полимеризующихся композитов в сочетании (техника Бертолуччи). Высокоэластичные композиты, такие как Aelitflo LV, Bisco, употребляемые в качестве выстилки, уменьшают воздействие силы усадки на стенки полости. Помещение композита в препарированную полость глубиной более 2 мм. противопоказано, особенно в проксимальных ящиках, где толщина первоначального слоя не должна превышать 0.5 мм. Самополимеризующиеся композиты сокращаются к центру и по направлению к тёплым участкам, в отличии от светополимеризующихся композитов, сокращающихся по направлению к источнику света. Различие этих свойств привело к развитию техники, использующей самоотверждающий композит Bisfil 2B заполняемых до дентиноэмалевой границы с последующим дополнением до жевательной поверхности и полимеризацией светополимеризующим композитом по выбору.
В процессе окончательной обработки композита и за счет полимеризационной усадки могут возникать микротрещины и образование микроскопических щелей. Существующие герметики Fortify и Biscover LV, Bisco способствуют герметизации композитной реставрации. Biscover LV более гидрофобный материал, способный не только закрывать микротрещины, но и создавать глазированную поверхность, часто не нуждающуюся в полировке.
Композит является твёрдым, неподатливым материалом.Завышение прикуса на одиночно восстановленном зубе может быть незамеченным, особенно при наличии анестезии. Жалобы на боль при накусывании наиболее типичны, так как, в отличие от свежей амальгамы или цементной пломбы, "притирки" не произойдёт. Если ваш пациент пришел через несколько дней с жалобами на чувствительность, не торопитесь переделывать реставрацию. Проверьте окклюзионные контакты в центральной окклюзии. Завышенный контакт будет давать чувствительность, даже если ваш бондинг идеален. Чтобы этого избежать, сразу назначьте пациента на следующий же день и после того, как вы доработаете окклюзионные контакты, чувствительность исчезнет.
Пища, попадаемая между зубами, может травмировать междесневой сосочек, способствовать чувствительности и развитию вторичного кариеса. Формированию контактного пункта следует уделить особое внимание, пользуясь тонкими (0.010) мягкими матрицами, техникой преклинивания и ContactPro.
Недополимеризация композита или адгезива не только ослабляет реставрацию и приводит к вторичному кариесу, но и способствует чувствительности зуба. Интенсивность лампы следует контролировать радиометром. Продолжительность светового воздействия должна соответствовать инструкциям производителя.
Старайтесь закончить вашу реставрацию как можно точнее анатомически в процессе ее формирования. Если вы начнёте её усиленно отделывать, не исключена вероятность того, что вы вскроете недавно герметизированные дентинные канальцы по краям реставрации, особенно в пришеечной области.
www.arkom-org.com
Без преувеличения каждый из нас встречался с необходимостью объяснить пациенту, почему зуб, недавно запломбированный композитом, чувствителен. Чаще всего объяснения сводятся к утверждению, что это явление временное и скоро пройдет.
У многих послеоперационная чувствительность проходит через несколько недель, но часто она остается надолго и в любом случае не способствует нашей профессиональной уверенности в себе и доверию пациента.
Не допустить возникновения послеоперационной чувствительности гораздо проще, чем потерять лицо, однако это требует понимания ее происхождения. По мере совершенствования нашей техники и материалов, применяемых для восстановления зубов, послеоперационная чувствительность встречается реже, чем это было десять лет тому назад, и сегодня мы имеем возможность свести ее к несущественному минимуму.
Проблема эта многогранна и имеет в своей основе предпосылки анатомического и клинического характера, а также свойства применяемых материалов. Чаще всего мы имеем дело с чувствительностью к температурным воздействиям или при надкусывании при восстановлении I и II класса.
Анатомические предпосылки
Связка (бондинг) композитных материалов осуществляется за счет микромеханической ретенции между дентином/эмалью и композитом при участии адгезивной смолы. Доказано, что реакция зуба на температуру и/или сладкое происходит за счет перемещения влаги в дентинных канальцах. При этом деформируемые волокна одонтобластов передают сигнал через нервные окончания. Закупоривание срезанных в процессе обработки открытых дентинных канальцев, очевидно, будет препятствовать движению жидкости, а следовательно и не допускать чувствительности зуба. Существующая технология бондинга требует полной протравки, деминерализующей поверхностный, смазанный слой на поверхности дентина, обеспечивая протечку адгезивной смолы к поверхности дентина с захождением в дентинные канальцы. Возможность заново герметизировать дентинные канальцы не всегда адекватна, что создает условия для послеоперационной чувствительности.
Перегрев зуба В процессе препаровки с недостаточным количеством охлаждающей воды может произойти гиперемия пульпы. Пульпарная травма во время препаровки - перегрев, вибрация, трещины. Старайтесь работать бором небольшого диаметра. Наилучший размер и форма для многих видов препаровки - #556. Чем больше диаметр, тем больше требуется усилий, тем больше трение и выделяемое тепло. Обрабатывайте зуб легкими прикосновениями, всегда используйте свежий бор, а также обильное орошение и охлаждение водой. Убедитесь, что ваш наконечник хорошо центрирован - вибрация бора приведет к трещинам и микросколам.
Вертикальная трещина в зубе иногда проявляется в дооперативной чувствительности и может быть диагносцирована изолированным накусочным тестом. Часто визуальный осмотр препаровки может выявить наличие трещины. Несмотря на рекламу некоторых компаний - производителей композитных материалов, процедура «склеивания» треснутого зуба не надежна и имеет экспериментальный характер. Прямое композитное восстановление в этом случае явно не показано. Методом выбора будет вкладка с накладкой или коронка.
Протравка
Смысл обработки препарированного зуба раствором фосфорной кислоты заключается в создании условий для микромеханической ретенции. Для эмали - это неровности в эмалевых призмах, для дентина - удаление смазанного слоя и раскрытие дентинных канальцев. Раствор фосфорной кислоты часто применяется в жидком виде, в виде геля или полугеля. Жидкость тяжело контролировать, гель плохо смывается. Оптимальным является полугель. Для сгущения раствора кислоты применяются вещества, оставляющие осадок на дентинной поверхности, что снижает активную поверхность и силу сцепления с адгезивом. Полугели, как Uni-Etch (Bisco), имеют в своей основе полимерный сгуститель, не оставляющий осадка на поверхности дентина, что увеличи-вает силу связки на 30%. Протравки Bisco содержат бактерицидное вещество, что устраняет вероятную чувствительность в связи с бактери-альным загрязнением поверхности. Нет необходимости держать в своем арсенале 10% фосфорную кислоту; ее внедрение связано с необоснованными страхами, что воздействие кислоты приводит к чувствительности и гибели пульпы. На самом деле слабая концентрация требует дополнительных усилий для адекватной протравки эмали, а кроме того, воздействие сильной концентрации на эмаль и дентин короткое время (15 с) дает такой же эффект, как и воздействие менее концентрированной кислоты более длительное время. Ограничьте свой арсенал универсальной протравкой с концентрацией фосфорной кислоты 32-37%.
При технике полной протравки мы не имеем возможности проконтролировать степень протравки, ее глубину. Вполне вероятно, что нанесенный адгезив не проходит на всю глубину протравки и негерметизированные дентинные канальцы являются источником послеоперационной чувствительности. Самопротравливающие адгезивы и самопраймерующие протравки уменьшают эту зависимость.
Связующий (бондинг) адгезив (праймер)
На заре развития композитных материалов и техники восстановления зубов основным материалом адгезива являлся гидрофобный ненасыщенный мономер (BisGma), не способный смачивать влажную поверхность дентина (за счет выделения жидкости из срезанных дентинных канальцев) и образовывать связку. Только на поверхности подготовленной эмали образовывалось сцепление. Непонимание происходящих процессов и повышенная послеоперативная чувствительность относились за счет протравки и/или полимеризационной усадки композита. IV и V поколения адгезивных систем содержат в своей основе гидрофильные мономеры, способствующие протеканию к дентинным канальцам через деминерализованный слой. Важно учитывать основные свойства адгезивных систем, в частности таких, как сила сцепления (сразу после нанесения и со временем), удобство пользования (количество ступеней), сохраняющаяся активность при хранении, универсальность применения.
Хорошие адгезивные системы способны проникать в дентинные канальцы и образовывать на поверхности при полимеризации так называемый «гибридный слой» - кислотоустойчивый и непреодолимый для бактерий слой полимера на поверхности дентина с проникающими в дентинные канальцы тяжами. Если исходить из анатомических предпосылок, то становится понятным, что отсутствие гибридного слоя, полностью покрывающего дентинные канальцы, приведет к послеоперативной чувствительности. Недостаточность адгезива или его неадекватное употребление приведет к послеоперативной чувствительности. Участки дентина, не покрытые полимером адгезива, могут встречаться в области десневой стенки проксимальной препаровки часто как результат загрязнения дентина слюной и кровью, препятствующими связке дентина с адгезивом.
Такие адгезивные системы, как AIIBond2 и OneStep, обладают прочной начальной силой сцепления. Это свойство важно, так как композит, накладываемый сверху, может оторвать гибридный слой при полимеризационной усадке, раскрыв дентинные канальцы, способствуя послеоперационной чувствительности. AIIBond2 является общепризнанно лидирующей универсальной адгезивной системой. OneStep - новейшая надежная система V поколения, простая и эффективная в употреблении.
В идеале адгезивная система должна герметизировать дентинные канальцы и сохранять герметизацию, т. е. не разрушаться под воздействием времени и нагрузок.
Пересушивание препарированного зуба
Пересушивание зуба ведет к коллапсу сети коллагеновых волоконентинных волокон, освобожденных из канальцев после протравки. Рыхлость структуры этой сети необходима для проникновения мономера адгезива к поверхности дентина и к дентинным канальцам и образования адекватного гибридного слоя и раскрытия дентинных канальцев. Но и переувлажнение поверхности приведет к гидролизу адгезива и плохой связке. Лучше всего промокнуть полость после промывки турундой из губки или хорошо абсорбируемым материалом.
Бактериальная загрязненность
Загрязненная препаровка является предпосылкой к раздражающему воздействию бактерий и препятствием для образования плотно прилегающего гибридного слоя. Наличие остаточного кариеса необходимо устранить, используя для его локализации Caries Finder.
Определить, удалили ли вы кариес полностью, бывает не всегда возможно, если рассчитывать на визуальный осмотр цвета или проверку кончиком зонда. Кариозное поражение имеет несколько зон: зараженный дентин, пораженный дентин, вторичный дентин. Структура дентина играет большую роль в формировании прочной связки с адгезивом. Пораженные, инфицированные участки не только не будут этому способствовать, но и приведут к послеоперативной чувствительности и потенциально к некрозу пульпы. В то же время чрезмерное удаление дентина без того, чтобы видеть границу между здоровыми и зараженными тканями, также нежелательно. Всегда пользуйтесь индикатором кариеса, который будет хорошим подспорьем для достижения наилучшего результата.
Заражение при восстановлении - слюна, кровь, вода и масло из линий установки.
Бондинг требует чистой поверхности. Если ваш компрессор не отсекает масло, у вас будут проблемы.
Обратите внимание на просушивание адгезива. Если ваш водовоздушный пистолет не в порядке и на поверхность зуба попадают частицы воды, ваш бондинг не состоится и открытые дентинные канальцы напомнят о себе послеоперативной чувствительностью.
То же самое касается слюны и крови: наличие протеиновой прослойки на поверхности препаровки будет препятствовать связке с адгезивом. В практике мы часто пропускаем момент загрязнения полости, так как это происходит в мгновение ока. Если у вас развилось кровотечение из десневой бороздки, зуб необходимо заново протравить. Если попала слюна, то вполне достаточно зуб просто промыть. Если адгезивный слой уже нанесен и полимеризован, достаточно просто промыть зуб и продолжить работу после просушки.
Полимеризационная усадка композита
Все композитные материалы отличаются друг от друга веществом наполнителя, размером и формой частиц наполнителя, количеством наполнителя по весу и объему. Вне зависимости от этих показателей композитные материалы обладают неприятной особенностью - при полимеризации их масса сокращается в объеме. Сила, развиваемая при усадке, зависит от физических и химических свойств композита и определяется модулем эластичности. Чем ниже модуль эластичности, тем более выражена сила усадки. Чем более насыщен композит, тем он прочнее, но более хрупкий, с низким модулем эластичности. Менее насыщенные гибридные композиты обладают большим модулем эластичности. Также, чем больше масса композита, тем больше полимеризационная усадка.
Причинами возникновения послеоперативной чувствительности в результате неконтролируемой усадки могут быть:
• Отрыв гибридного слоя.
• «Стягивание» стенок полости, особенно при I и II классах. Композиты, обладающие наименьшим модулем эластичности, развивают силу усадки, способную приводить к возникновению видимых на эмали горизонтальных трещин. Стянутые к центральной борозде бугры остаются в постоянном напряжении, способствуя чувствительности при накусывании.
• Щели, возникновение между композитом и стенками препаровки. Белая полоса по линии соединения бывает особенно заметна на жевательной поверхности, легко доступной для обозрения. Однако это десневая стенка, которая наиболее сложна для обозрения, приносит большинство неприятностей, включая вторичный кариес.
Если мощность вашей лампы или время полимеризации неадекватны, у вас будут проблемы, связанные как с чувствительностью, так и с прочностью реставрации. Убедитесь, что ваша лампа дает достаточный энергетический выход, не менее 500 мВт/кв. см, необходимый для полимеризации адгезива и композита.
Слишком быстрая полимеризация и связанный с этим краевой стресс. Полимеризационные лампы с очень большим выходом энергии и мощностью способствуют крайне быстрой полимеризационной усадке, при этом развиваются большие напряжения на стенках полости.
Наиболее распространенными методами борьбы с силой и величиной полимеризационной усадки являются применение «амортизирующих» композитов, дозированное размещение и полимеризация композитов и применение само- и светополимеризующихся композитов в сочетании (техника Бертолуччи).
Высокоэластичные композиты, такие как Aelitflo LV, Bisco, употребляемые в качестве выстилки, уменьшают воздействие силы усадки на стенки полости.
Помещение композита в препарированную полость глубиной более 2 мм противопоказано, особенно в проксимальных ящиках, где толщина первоначального слоя не должна превышать 0,5 мм.
Самополимеризующиеся композиты сокращаются к центру и по направлению к теплым участкам, в отличие от светополимеризующихся композитов, сокращающихся по направлению к источнику света. Различие этих свойств привело к развитию техники, использующей самоотверждающий композит Bisfil 2B, заполняемый до дентиноэмалевой границы с последующим дополнением до жевательной поверхности и полимеризацией светополимеризующим композитом по выбору.
Раскрытие щели между пломбой и стенками зуба
В процессе окончательной обработки композита и за счет полимеризационной усадки могут возникать микротрещины и образовываться микроскопические щели.
Существующие герметики Fortify и Biscover LV, Bisco способствуют герметизации композитной реставрации. Biscover LV-более гидрофобный материал, способный не только закрывать микротрещины, но и создавать глазированную поверхность, часто не нуждающуюся в полировке.
Завышенный прикус
Композит является твердым, неподатливым материалом. Завышение прикуса на одиночно восстановленном зубе может быть незамеченным, особенно при наличии анестезии. Жалобы на боль при накусывании наиболее типичны, так как в отличие от свежей амальгамы или цементной пломбы, притирки не произойдет. Если ваш пациент пришел через несколько дней с жалобами на чувс-твительность, не торопитесь переделывать реставрацию. Проверьте окклюзионные контакты в центральной окклюзии. Завышенный контакт будет давать чувствительность, даже если ваш бондинг идеален. Чтобы этого избежать, сразу назначьте паци-ента на следующий же день: после того как вы доработаете окклюзион-ные контакты, чувствительность исчезнет.
Открытый контактный пункт
Пища, попадая между зубами, может травмировать междесневой сосочек, способствовать чувствительности и развитию вторичного кариеса. Формированию контактного пункта следует уделить особое внимание, пользуясь тонкими (0,010) мягкими матрицами, техникой преклинивания и ContactPro.
Сила света и экспозиция
Недополимеризация композита или адгезива не только ослабляет реставрацию и приводит к вторичному кариесу, но и способствует чувствительности зуба. Интенсивность лампы следует контролировать радиометром. Продолжительность светового воздействия должна соответствовать инструкциям производителя. Чрезмерная отделка краев реставрации Старайтесь закончить вашу реставрацию как можно точнее анатомически в процессе ее формирования. Если вы начнете ее усиленно отделывать, не исключена вероятность того, что вы вскроете недавно герметизированные дентинные канальцы по краям реставрации, особенно в пришеечной области.
Источник: www.dentoday.ru
Попробуйте найти больше информации на стоматологическом портале, Вы сможете выбирать публикации из категорий или найти при помощи встроенного поиска от компании Googlenadent.ru
В последние годы композиционные пломбировочные материалы по праву заняли лидирующее положение. Их всё шире применяют для пломбирования и восстановления зубов. Они позволяют достичь очень высоких функциональных и эстетических результатов лечения, которые сохраняются многие годы. Многочисленные экспериментальные исследования свидетельствуют об исключительной стойкости композитов (особенно световой полимеризации) к воздействию неблагоприятных факторов. Но отличные результаты могут быть достигнуты только при условии тщательного соблюдения методики применения композиционных материалов. Малейшее её нарушение сказывается на физико-механических свойствах композита, приводит впоследствии к нарушению целостности, изменению цвета пломбы или реставрации и т. д. Поэтому правильный выбор композиционного пломбировочного материала и тщательное соблюдение методики применения позволяют предотвратить целый ряд осложнений и избежать ошибок.
При использовании композиционных материалов является применение микро-наполненных композитов для восстановления жевательных поверхностей в полостях II класса и режущих краёв фронтальных зубов. На этих участках зубы подвергаются очень значительному жевательному давлению, которому не могут противостоять микрофильные композиты. В результате возникают переломы или отломы реставрированных зубов. Во избежание подобных осложнений необходимо пользоваться микрогибридными или тотально выполненными композиционными материалами.
Подобная ситуация возникает при восстановлении жевательной (окклюзионной) поверхности зуба, если толщина наложенного композита меньше 1 мм. Это может привести к разламыванию тонкой реставрации под воздействием жевательного давления. Поэтому при восстановлении жевательных поверхностей необходимо обеспечить (например, если это необходимо, то при препарировании зубов) толщину накладываемого слоя композита не менее 1 — 1,5 мм. Естественно, для таких реставраций используют только гибридные композиционные материалы.
Из-за пересыхания поверхностного ингибированного кислородом слоя наложенные на него последующие слои композита не склеиваются и разламывается реставрация. Такой же результат может быть при игнорировании правила направления лучей полимеризационной лампы — они должны идти со стороны поверхности, к которой приклеивается порция композита.
Для устранения этого дефекта необходимы повторное нанесение адгезива (при отсутствии загрязнения поверхности ротовой жидкостью и пр.) и его полимеризация, в результате чего образуется поверхностный слой, ингибированный кислородом.
Наличие под приклеиваемой порцией композита после пластической обработки поверхностного слоя, ингибированного кислородом, значительно ухудшает её присоединение к нижележащим полимеризованным слоям композиционного материала. Для устранения этого ингибированного слоя необходима повторная, более тщательная пластическая обработка нанесенного слоя материала. Его очень тщательно и методично, начиная с центра, прижимают штопфером к нижележащему слою, выдавливая не-дополимеризованный материал к краям порции. Если же и в результате этого обрабатываемая порция композита не прилипает к поверхности предыдущего слоя, нужно нанести адгезивную систему и вновь создать ингибированный кислородом поверхностный слой.
Ротовой или десневой жидкостью повторно проводят кислотное протравливание в течение 10—20 с и наносят адгезивную систему, образуя поверхностный слой, ингибированный кислородом. В тяжёлых случаях при сильном загрязнении ротовой жидкостью для более надёжного результата можно рекомендовать удаление загрязнённого поверхностного слоя при помощи бормашины.
При склеивании слоёв композита через полимеризованный поверхностный слой в толще полимеризованного материала на границе этих слоёв образуется светлая полоска, отражающая свет. Она свидетельствует о том, что слои композита в этом месте не склеились. Необходимо удалить полимеризованный поверхностный слой, устранив эту полосу, нанести адгезивную систему и полимеризовать её, создавая слой, ингибированный кислородом.
Неправильное направление света при фиксации формы композита также приводит к подобному осложнению. Для исправления этого недостатка удаляют бором полимеризованный неприклееный слой композита до устранения белой полосы, наносят адгезивную систему и полимеризуют её, создавая слой, ингибированный кислородом. На него приклеивают следующую порцию композита, правильно направляя луч света полимеризационной лампы со стороны приклеиваемой поверхности.
В процессе выполнения реставрации или при появлении признаков расслоения через некоторое время зависит от того, в пределах каких структур реставрированного зуба осуществляется коррекция. Если её проводят только в пределах композита, то достаточно нанести адгезивную систему и провести её полимеризацию, образовав тем самым поверхностный слой, ингибированный кислородом. Если дефект затрагивает и твёрдые ткани зуба, то нужно провести кислотное протравливание эмали в течение необходимого времени (например, 30 с), нанести адгезивную систему и провести полимеризацию с образованием ингибированного кислородом поверхностного слоя. Коррекцию ранее реставрированного зуба рекомендуют всегда проводить с кислотным протравливанием его поверхности в течение 30 с, независимо от того, в каких пределах будет проведена коррекция.
Одним из осложнений больших реставраций в недепульпированных зубах является послеоперационная чувствительность их. Она может проявляться в виде кратковременной боли, возникающей под воздействием термических раздражителей, а в более тяжёлых случаях — развитием острого или хронического пульпита. Причины такой чувствительности могут быть разные.
— операционная травма при препарировании твёрдых тканей;
— токсическое влияние композиционного материала;
— кислотное травление дентина;
— некачественная (неполная) световая полимеризация композита;
— сокращение (усадка) композиционного материала при полимеризации;
— микроподтекание с последующим внедрением микроорганизмов в пульпу;
— неправильная окончательная обработка реставрации.
(иногда довольно значительное) нужно проводить с соблюдением всех правил, после обезболивания, охладив бор и твёрдые ткани зубов во избежание перегрева пульпы. Нужно помнить о кумулятивном эффекте предыдущих препаровок зубов и пломбирований, так как игнорирование этого факта может вызвать воспаление пульпы.
Токсическое влияние композиционного материала более выражено при использовании композитов химического отверждения и в меньшей степени — светового. Оно может быть устранено в случае применения адгезивных систем новых (четвёртого и пятого) поколений, правильного наложения полноценных изолирующих прокладок из соответствующих материалов.
Неправильное кислотное протравливание (кондиционирование) дентина может быть причиной раздражения пульпы. В последнее время для кондиционирования применяют слабые растворы кислот, сократив длительность этой процедуры до 15—20 с. Применение адгезивов, создающих гибридную зону, практически предотвращает неблагоприятное влияние кислот на пульпу. Если же не применяют эти адгезивные системы, то перед травлением пульпа должна быть надежно изолирована прокладками. Обычно в таких случаях травление дентина не рекомендуется изготовителем данного композита.
Недостаточная полимеризация материала приводит к появлению в его толще избытка неполимеризованных мономеров. Избежать этого осложнения можно лишь при точном выполнении рекомендованного изготовителем режима полимеризации композита. Одной из причин некачественной полимеризации композита может быть применение изолирующих прокладок из непроницаемых для света материалов, например, фосфат-цемента. Трудно избежать избытка мономеров при применении композитов химического отверждения, поэтому в этих случаях обязательно используют изолирующие прокладки.
Является одной из особенностей композитов, избежать которой можно при правильном применении адгезивных систем, послойном наложении и полимеризации слоев толщиной не более 1—2 мм, правильном направлении лучей света полимеризационной лампы. В композитах химического отверждения полимеризация происходит во всей толще материала, первоначально начинаясь у стенок полости. В этом случае усадка материала происходит в основном на его поверхности и легко компенсируется при изначальном внесении в полость порции материала с некоторым избытком.
Образование микроподтеканий, полостей, нарушение герметизации их происходит при неправильном нанесении адгезивной системы с последующим её разрывом при полимеризации основного материала. Частой причиной такого осложнения может быть неправильное направление лучей света (перпендикулярно поверхности порции материала) при полимеризации. Возникающая при этом полимеризационная усадка композита происходит у склеиваемой поверхности, разрывая адгезивную систему и отрывая материал от стенок полости. Дефекты внутри материала могут возникнуть при неправильной пластической обработке порции композита, когда внутри неё остаются пузырьки воздуха. Часто происходит отрыв светоотверждаемого композита от химически отверждаемого материала прокладки, которая ещё не успевает к моменту полимеризации порции композита прочно приклеиться к твёрдым тканям (дентину) зуба. Избежать этого можно, применяя для прокладок светоотверждаемые материалы (стеклоиономерные цементы, компомеры и др.), которые прочно присоединяются к дентину непосредственно после засвечивания.
Неправильная, грубая, без охлаждения окончательная обработка и полировка реставрации может привести к перегреванию пульпы и развитию воспаления в ней. Поэтому проводить её нужно, соблюдая все правила, желательно при постоянном охлаждении водой (из системы охлаждения бора или водяного пистолета установки).
Послеоперационная чувствительность реставрированного зуба – довольно частое осложнение. Если она выражена несильно, жизнеспособность пульпы при ЭОД в пределах нормы, то она быстро ликвидируется самостоятельно. При развитии симптомов пульпита возникает необходимость в соответствующем лечении.
Возможно возникновение или обострение хронического гингивита в краевой десне, прилегающей к шейке реставрированного зуба или реставрации. Это может быть связано с наличием в десневом желобке неудалённого при обработке затвердевшего адгезива или частиц композита, следствием травмы при окончательной обработке и полировке реставрации, образовании ступеньки в месте перехода композита в цемент, неправильном наложении кофердама.
Могут проявиться как в ближайшие, так и в отдалённые сроки. Это приводит к тому, что гарантийные обязательства врача-стоматолога должны распространяться как минимум на несколько лет. Непосредственная гарантия даётся пациенту на три года с выполнением в пределах этого срока всех коррекций реставрации за счёт врача или стоматологического учреждения. В некоторых случаях гарантия распространяется и на более длительный срок, но при этом исправляются недостатки реставрации уже за счёт пациента.
В любом случае после реставрации пациенту рекомендуют тщательно ухаживать за полостью рта, выполняя все гигиенические правила. Особое внимание обращают на реставрированный участок, который регулярно тщательно очищают зубной щёткой и зубными нитями (флосами). Стоматолог должен проводить контроль за состоянием реставрации и соблюдением гигиены полости рта каждые полгода. Во время этих посещений обязательно проводят профессиональную чистку зубов и удаляют зубные отложения, а при необходимости – полировку и коррекцию реставрации. Особенно важный первый осмотр, потому что именно в первые 6 мес. существования реставрации проявляется большинство скрытых дефектов.
stomat.org
Повышенная чувствительность твердых тканей зуба.
Термины «гиперестезия», «повышенная чувствительность твердых тканей зуба», «гиперчувствительность зубов», «повышенная чувствительность дентина» - это синонимы одного и того же состояния , которое характеризуется внезапным возникновением ноющей или острой, быстро проходящей боли под действием температурных, химических и механических раздражителей (при условии, что эту боль нельзя объяснить другими стоматологическими заболеваниями, например, осложнениями кариеса). Пациенты нередко обращаются к стоматологу с жалобами на чувство оскомины и боль, возникающей после употребления кислых, сладких или соленых продуктов, газированных напитков, на боль при резком перепаде температур - приеме холодной и горячей пищи и жидкости , болевые ощущения при чистке зубов и употреблении жесткой пищи. По данным литературы до 50-60% взрослого населения разных стран страдает данной патологией, причем в большей степени она выражена в возрасте 30-60 лет. У детей и молодых лиц зубные покровы еще сильно не повреждены, а у пожилых дентин склеротичен и стар и по этой причине его реакции менее выражены. Больше страдают женщины, чем мужчины. Классификация гиперестезии. И.Г.Лукомский, а затем Ю.А.Федоров (1981г.) предложили следующую классификацию гиперестезии: По клиническому течению 1 степень тяжести - боль возникает под влиянием температурного раздражителя (более или менее 37 градусов С), при этом ЭОД=3-8мкА 2 степень тяжести - боль возникает от температурного и химического раздражителя, ЭОД=3-5 мкА 3 степень тяжести - боль возникает от температурного, химического и тактильного раздражителя, ЭОД =1,5-3,5 мкА По распространенности 1) Ограниченная форма (чувствительны 1 или несколько зубов) -одиночные кариозные полости, клиновидные деффекты, единичные эрозии, зубы после препарирования и др. 2) Генерализованная форма ( в области большинства или всех зубов- при обнажении шеек зубов, патологической стираемости, множественном кариесе, множественной и прогрессирующей форме эрозии) По происхождению 1. Гиперестезия , связанная с потерей твердых тканей зуба а) в области кариозных полостей б) после препарирования в) патологическая стираемость и клиновидные деффекты г) эрозии эмали 2. Гиперестезия , не связанная с потерей твердых тканей зуба а) при обнажении шеек зубов и корней при заболеваниях пародонта б) гиперестезия интактных зубов, сопутствующая общим нарушениям в организме ( функциональная или системная гиперестезия). Наиболее часто гиперчувствительность наблюдается при болезнях некариозного происхождения (истирании, патологической стираемости , эрозиях, реже при клиновидных дефектах), при которых наблюдается значительная убыль эмали и обнажается дентин. При кариозных деффектах, а также при начальном кариесе , особенно при его локализации в пришеечной области, могут возникать болевые ощущения, что связано с деминерализацией эмали под действием кислот и повышением ее проницаемости. Гиперестезия может также возникнуть и после лечения кариозных поражений при несоблюдении техники пломбирования, протравливания эмали. Гиперестезия отмечается при травматических повреждениях твердых тканей зубов: расколе, сколе, трещине, отломе коронки зуба. Повышенную чувствительность эмали, как осложнение, можно рассматривать после отбеливания зубов. Исследования Н.И.Крихели (2001) убедительно доказали, что при отбеливании зубов , в частности профессиональном, происходит выход макро- и микроэлементов из эмали, что ведет к увеличению проницаемости эмали и, вследствие этого, возникновению чувствительности , причем, чем менее устойчива эмаль, т.е. у лиц с высоким уровнем интенсивности кариеса ,тем более высок риск этого осложнения. При рецессии десны, обнажении шеек зубов , встречающихся при различных состояниях и прежде всего при заболеваниях пародонта, как воспалительного, так и дистрофического характера симптом чувствительности наблюдается достаточно часто. Рецессия десны , помимо заболеваний пародонта может возникнуть при ее механической травме, наличии короткой уздечки верхней и нижней губ, языка, мелком преддверии полости рта, нарушениях окклюзии, некачественном изготовлении зубных протезов и коронок, использовании зубной щетки с жесткой щетиной, а также неправильных (горизонтальных) и агрессивных движениях при чистке зубов, травматичном и неправильном использовании флоссов, отсутствии изоляции десны при отбеливании. Гиперчувствительность зубов может возникнуть и после травматичного проведения профессиональной гигиены (повреждение эмали инструментами, излишнее полирование ,особенно в области шейки и корня зуба). Помимо болевой реакции , возникающей в результате местных причин и раздражителей , такого рода боль может возникать и в связи с некоторыми патологическими состояниями организма (так называемая системная или функциональная гиперестезия): психоневрозами, эндокринопатиями заболеваниями желудочно-кишечного тракта, нарушениями обмена, возрастными гормональными перестройками и нарушениями, инфекционными и другими сопутствующими заболеваниями. Механизм развития повышенной чувствительности твердых тканей зуба. Прежде, уточним , что эмаль зуба является нечувствительной тканью. Чувствительностью обладает дентин зуба, а если быть еще точнее, на раздражители реагируют нервные структуры, находящиеся в дентинных канальцах. Вместе с тем , состояние эмали , изменение ее физико-химических свойств (убыль эмали, повышение ее проницаемости, повреждения) могут способствовать возникновению чувствительности. В норме дентин плотно прикрыт эмалью, а цемент зуба десной. Это предохраняет дентин от раздражителей внешней среды. Эмаль в пришеечной области менее минерализована и имеет меньшую толщину, поэтому в этих областях наиболее часто встречается гиперчувствительность. Дентин состоит их основного вещества, пронизанного множеством тонких дентинных трубочек или канальцев, содержащих отростки клеток одонтобластов , тела которых расположены в пульпе. Дентинные канальцы расходятся от пульпы зуба к периферии в радиальном направлении. Сенсорный механизм дентина изучен недостаточно, однако считается , что в дентинных канальцах и наружных слоях пульпы имеются нервные окончания.. Существует несколько теорий возникновения чувствительности зубов: теория рецепторов одонтобластов , теория прямых нервных окончаний, гидродинамическая теория. В настоящее время подавляющее большинство исследователей придерживаются гидродинамической теории возникновения повышенной чувствительности зубов. Согласно этой теории, в полости зуба, в пульпе имеется жидкость, которая находится под давлением, определяемым каппилярным кровяным давлением. В норме зубная жидкость движется центробежно с определенной очень маленькой скоростью. По утверждению М. Бранстрома основателя этой теории, любое гидродинамическое воздействие, изменяющее внутриканальцевое давление, вызывает изменение скорости тока зубной жидкости в дентинных канальцах, что в свою очередь механически раздражает нервные окончания волокон, вызывая боль. В клинике это проявляется следующим образом: в результате истончения слоя эмали или ее исчезновения оголяется дентин, открываются дентинные канальцы , изменяется внутриканальцевое давление и из наружных отверстий дентинных канальцев происходит истечение зубной жидкости с повышенной скоростью, что и вызывает раздражение нервных волокон. Далее происходит обезвоживание канальцев и незащищенные нервные окончания реагируют резким проявлением боли на любое внешнее воздействие. Восстановление внутриканальцевого давления (при закрытии дентинных канальцев) приводит к быстрому устранению болевой чувствительности. Наиболее распространенным и сильным раздражителем для таких зубов является холод. На повышенную температуру отмечается менее выраженная реакция, поскольку горячие раздражители стимулируют сравнительно медленное внутреннее движение жидкости в дентине. Исследования с применением электронного сканирования и красителя, проникающего в дентин, показали ,что при повышенной чувствительности отмечается большее количество (приблизительно в 8 раз по сравнению с нормой) открытых дентинных канальцев, причем их диаметр в 2 раза превышает диаметр канальцев интактного дентина. Таким образом, разница в количестве и диаметре дентинных канальцев дает увеличение скорости тока зубной жидкости в 16 раз. У пациентов с повышенной чувствительностью зубов имеются проблемы с уходом за зубами, поскольку при чистке зубов могут возникать болевые ощущения. Это приводит к ухудшению гигиенического состояния полости рта , избыточному отложению зубного налета, что, в свою очередь, может обуславливать возникновение множественных кариозных поражений, воспаление и деструкцию тканей пародонта или их усугубление. Далее патологические изменения в пародонте приводят к рецессии десны или ее увеличению, результатом чего является усиление гиперчувствительности . Таким образом, возникает своего рода замкнутый круг. Более сложен механизм появления болевой чувствительности в макроскопически неповрежденной эмали, наиболее часто наблюдающейся при общей сопутствующей патологии организма. По всей вероятности, в ряде случаев все-таки имеются микротрещины эмали, через которые раздражители могут проникать вглубь. Имеет значение количество и диаметр просвета дентинных канальцев, зависящие от индивидуальных особенностей организма. Не последнюю роль в этом процессе играет и порог болевой чувствительности человека. Если порог болевой чувствительности снижен , то чувствительность к физическим, химическим и механическим раздражителям возрастает. В этом случае боль могут чувствовать даже те, у кого эмаль и дентин не имеют макроскопически видимых повреждений. Профилактика и лечение гиперчувствительности зубов. Лечение гиперчувствительности может быть патогенетическое, т.е. направленное на лечение тех состояний и заболеваний, при которых наблюдается этот симптом, и симптоматическое, направленное на устранение или снижение самой болевой чувствительности. В соответствии с механизмом возникновения и развития чувствительности, снижения гиперестезии можно добиться двумя путями: 1. Посредством перекрытия дентинных канальцев, тем самым добиваясь прекращения тока зубной жидкости с повышенной скоростью и восстановления внутриканальцевого давления. С этой целью применяются препараты, которые перестраивают и уплотняют структуру дентина, образуют соединения, закупоривающие дентинные канальцы, а также средства, которые связываются с белками твердых тканей зуба и осаждаются в канальцах. В этой связи актуально применение препаратов кальция , фтора, стронция, цитратов. Имеются доказательства положительного влияния на чувствительность ионов фтора. Предложено достаточно большое количество методов и средств: фторидсодержащие лаки и гели, фторидсодержащие зубные пасты, метод « глубокого фторирования» и др. Влияние фторидов в большей степени связано с физической блокадой канальцев дентина. Ионы фтора, реагируя с ионами кальция, находящимися в жидкости , заполняющей дентинные канальцы, образуют нерастворимый фторид кальция. Эти преципитаты откладываются в канальцах, постепенно уменьшая их диаметр. Результатом снижения тока жидкости в дентинном канальце является уменьшение ответа на внешние раздражители. Соли стронция , в частности хлорид стронция, обтурирует дентинные канальцы путем связывания его с белковой матрицей дентина и осаждения этого комплекса. Кроме того, стронций стимулирует образование заместительного дентина. Также при использовании соединений стронция происходит перестройка и уплотнение структуры дентина путем замещения в кристаллах гидроксиаппатита эмали кальция с образованием кристаллов кальций-стронций-гидроксиаппатита. Соединения кальция перестраивают и уплотняют структуру дентина, способны заполнять и плотно закупоривать входные отверстия дентинных канальцев. Обтурирование дентинных канальцев при применении цитратов происходит за счет образования комплексов с кальцием дентина. 2. Другим направлением снижения чувствительности является снижение возбудимости самих нервных окончаний в дентинных канальцах и с этой целью эффективно применяются соли калия ( нитрат, хлорид). Ионы калия диффундируют в дентинные канальцы, накапливаются в них, окружают сенсорные нервные окончания в пульпарных отделах канальцев, создавая подобие защитной оболочки, и блокируют таким образом передачу нервных импульсов. Средства ухода за полостью рта при повышенной чувствительности зубов. Средствами, помогающими пациентам контролировать чувствительность зубов на протяжении практически всей жизни, являются специальные зубные пасты . Применение этих паст в основном длительное показанием к продолжению использования пасты являются субъективные ощущении пациента. Периодически рекомендуется производить замену пасты. Пасты содержат в своем составе биологически активные компоненты: - соли калия (нитрат , хлорид), - фториды (фторид натрия, аминофторид,монофторфосфат натрия) - соли стронция ( хлорид) - соединения кальция (глицерофосфат кальция, гидроксиаппатит) - цитраты (цинка) Необходимо отметить, что пасты для снижения чувствительности зубов относятся к пастам с низкой степенью абразивности (индекс абразивности дентина - РДА равен 30-50) или они могут быть гельными. Механизм снижения чувствительности твердых тканей зубов осуществляется за счет ингредиентов, входящих в зубную пасту и описан выше. Наиболее распространенными и эффективными пастами, представленными на российском рынке, являются: Пасты серии «Sensodine» «Sensodine С» содержит активные компоненты: 10% хлорид стронция «Sensodine Р» содержит активные компоненты: хлорид калия, цитрат цинка и фторид натрия. Десенсибилизирующее действие этих паст проявляется быстро - через 2-3 дня от начала применения. Пасты серии « Оrаl-В» «Оrаl-В» содержит активные компоненты: фторид натрия и нитрат калия. Индекс абразивности дентина (РДА) равен 37. Улучшение наступает уже через 3-5 дней применения при 2-х кратной чистке зубов. Через 1 месяц у 90% пациентов чувствительность исчезает. «Оrаl-В» содержит активный компонент - гидроксиаппатит ( 17 % ), который заполняет канальцы, плотно закупоривая входные отверстия и восстанавливая внутриканальцевое давление. РДА 30. Устранение боли происходит на 4-9 день использования. Профилактическая гельная зубная паста «Эльгифлюор»(Франция) содержит активные компоненты: фторинол, хлоргексидин. Паста «President» содержит активные компоненты : нитрат калия , фторид натрия, кроме того экстракты липы и ромашки. Рекомендуется применять 2-3 раза в день. В качестве десенсибилизирующих зубных паст отечественного производства можно рекомендовать пасты: «Пародонтол» , содержащий гидроксиаппатит. «Пардонтол сенситив» содержащий хлорид стронция , цитрат цинка, витамин РР «Жемчуг» с 2,5% глицерофосфатом кальция, «Новый Жемчуг» с глицерофосфатом кальция и др. Щетки для чувствительных зубов должны быть мягкими или очень мягкими в зависимости от степени выраженности проявлений гиперчувствительности, кончики щетинок закруглены. Форма подстрижки щеточного поля предпочтительно ровная. Примером такой щетки может являться специальная зубная щетка для чувствительных зубов Оrаl-В «со сверхмягкой щетиной. В арсенале средств для ухода за чувствительными зубами целесообразно использовать ополаскиватели для чувствительных зубов, например, «Sensodine» , содержащий фторид натрия и хлорид калия, «Оrаl-B», содержащий активные компоненты фторид натрия и нитрат калия. Рекомендации профессионалам и пациентам. С целью профилактики возникновения и развития повышенной чувствительности твердых тканей зубов врачи- стоматологи должны - при обследовании пациентов обращать внимание на начальные признаки заболеваний, приводящих к гиперчувствительности: это заболевания пародонта, эрозии эмали, стираемость эмали ,клиновидные дефекты - грамотно использовать инструменты для обработки корня во время удаления зубного камня и полирования поверхности зуба - избегать излишнего полирования обнаженного корня во время удаления окрашивания примененного для контроля эффективности чистки - изолировать десну во время проведения профессионального отбеливания - качественно и грамотно изготавливать зубные протезы и коронки C целью профилактики возникновения и развития повышенной чувствительности твердых тканей зубов пациенты должны - поддерживать гигиену полости рта , соблюдая правильную технику чистки зубов - использовать небольшое количество зубной пасты во время чистки зубов - чистить зубы без излишних усилий и не более рекомендованного времени - не применять щеток с жесткой щетиной - применять щетки с закругленными концами щетинок - сразу после приема подкисленных продуктов и газированных напитков ополаскивать рот водой - чистить зубы не ранее, чем через 30 минут после приема подкисленных продуктов и напитков - избегать чрезмерного или неправильного использования флоссов и других веществ для очищения контактных поверхностей зубов - при использовании зубочисток не повреждать десну.
studfiles.net
Послеоперационная чувствительность зубов при их восстановлении композитными материалами.
Без преувеличения каждый из нас встречался с необходимостью объяснить пациенту почему зуб, недавно запломбированный композитом, чувствителен. Чаще всего объяснения сводятся к утверждению, что это явление временное и скоро пройдёт. У многих эта послеоперационная чувствительность проходит через несколько недель, часто остаётся надолго и в любом случае не способствует нашей профессиональной уверенности в себе и доверию пациента. Не допустить возникновения послеоперационной чувствительности гораздо проще, чем "потерять лицо", однако это требует понимания её происхождения. По мере совершенствования нашей техники и материалов. применяемых для восстановления зубов, послеоперационная чувствительность встречается реже, чем это было десять лет тому назад, и сегодня мы имеем возможность свести её к несущественному минимуму. Проблема эта многогранна и имеет в своей основе предпосылки анатомического и клинического характера, а также свойства применяемых материалов. Чаще всего мы имеем дело с чувствительностью к температурным воздействиям или при надкусывании при восстановлении I и II класса.
Анатомические предпосылки. Связка (бондинг) композитных материалов осуществляется за счёт микромеханической ретенции между дентином/эмалью и композитом при участии адгезивной смолы. Доказано, что реакция зуба на температуру и/или сладость происходит за счёт перемещения влаги в дентинных канальцах. При этом деформируемые волокна одонтобластов передают сигнал через нервные окончания. Закупоривание срезанных в процессе обработки открытых дентинных канальцев, очевидно, будет препятствовать движению жидкости, а, следовательно, и не допускать чувствительности зуба. Существующая технология бондинга требует полной протравки, деминерализующей поверхностный, смазанный, слой на поверхности дентина, обеспечивая протечку адгезивной смолы к поверхности дентина с захождением в дентинные канальцы. Возможность заново герметизировать дентинные канальцы не всегда адекватна, что создает условия для послеоперационной чувствительности.
Перегрев зуба. В процессе препаровки с недостаточным количеством охлаждающей воды может произойти гиперемия пульпы. Пульпарная травма во время препаровки — перегрев, вибрация, трещины. Старайтесь работать бором небольшого диаметра. Наилучший размер и форма для многих видов препаровки — #556. Чем больше диаметр, тем больше требуется усилий, тем больше трение и выделяемое тепло. Обрабатывайте зуб лёгкими прикосновениями, всегда используйте свежий бор, а также обильное орошение и охлаждение водой. Убедитесь, что ваш наконечник хорошо центрирован — вибрация бора приведёт к трещинам и микросколам.
Вертикальная трещина в зубе может проявляться в дооперативной чувствительности и может быть диагносцирована изолированным накусочным тестом. Часто визуальный осмотр препаровки может выявить наличие трещины. Несмотря на рекламу некоторых компаний — производителей композитных материалов, процедура "склеивания" треснутого зуба не надёжна и имеет экспериментальный характер. Прямое композитное восстановление явно не показано в этом случае. Методом выбора будет вкладка с накладкой или коронка.
Протравка. Смысл обработки препарированного зуба раствором фосфорной кислоты заключается в создании условий для микро- механической ретенции. Для эмали — это неровности в эмалевых призмах, для дентина — удаление "смазанного" слоя и раскрытие дентинных канальцев. Раствор фосфорной кислоты часто применяется в жидком виде, в виде геля или полугеля. Жидкость тяжело контролировать, гель плохо смывается. Оптимальным является полугель. Для сгущения раствора кислоты применяются вещества, оставляющие осадок на дентинной поверхности, что снижает активную поверхность и силу сцепления с адгезивом. Полугели, как Uni-Etch (Bisco), имеют в своей основе полимерный сгуститель, не оставляющий осадка на поверхности дентина, что увеличивает силу связки на 30%. Протравки Bisco содержат бактерицидное вещество, что устраняет вероятную чувствительность в связи с бактериальным загрязнением поверхности. Нет необходимости держать в своём арсенале 10% фосфорную кислоту; её внедрение связано с необоснованными страхами, что воздействие кислоты приводит к чувствительности и гибели пульпы. На самом деле слабая концентрация требует дополнительных усилий для адекватной протравки эмали, а кроме того, воздействие сильной концентрации на эмаль и дентин короткое время — 15 с даёт такой же эффект, как и воздействие менее концентрированной кислоты более длительное время. Ограничьте свой арсенал универсальной протравкой с концентрацией фосфорной кислоты 32-37%. При технике полной протравки мы не имеем возможности проконтролировать степень протравки, её глубину. Вполне вероятно, что нанесённый адгезив не проходит на всю глубину протравки и негерметизированные дентинные канальцы являются источником послеоперационной чувствительности. Самопротравливающие адгезивы и самопраймерующие протравки уменьшают эту зависимость.
Связующий (бондинг) адгезив (праймер). На заре развития композитных материалов и техники восстановления зубов основным материалом адгезива являлся гидрофобный ненасыщенный мономер (BisGma), не способный смачивать влажную поверхность дентина (за счёт выделения жидкости из срезанных дентинных канальцев) и образовывать связку. Только на поверхности подготовленной эмали образовывалось сцепление. Непонимание происходящих процессов и повышенная послеоперативная чувствительность относились за счёт протравки и/или полимеризационной усадки композита. IV и V поколения адгезивных систем содержат в своей основе гидрофильные мономеры, способствующие протеканию к дентинным канальцам через деминерализованный слой. Важно учитывать основные свойства адгезивных систем, в частности, таких как сила сцепления (сразу после нанесения и со временем), удобство пользования (количество ступеней), сохраняющаяся активность при хранении, универсальность применения. Хорошие адгезивные системы способны проникать в дентинные канальцы и образовывать на поверхности при полимеризации так называемый гибридный слой — кислотоустойчивый и непреодолимый для бактерий слой полимера на поверхности дентина с проникающими в дентинные канальцы тяжами. Исходя из анатомических предпосылок, понятно, что отсутствие гибридного слоя, полностью покрывающего дентинные канальцы, приведёт к послеоперативной чувствительности. Недостаточность адгезива или его неадекватное употребление приведёт к послеоперативной чувствительности. Участки дентина, не покрытые полимером адгезива, могут встречаться в области десневой стенки проксимальной препаровки часто как результат загрязнения дентина слюной и кровью, препятствующими связке дентина с адгезивом. Такие адгезивные системы, как AllBond2 и OneStep, обладают прочной начальной силой сцепления. Это свойство важно, так как композит, накладываемый сверху, может оторвать гибридный слой при полимеризационной усадке, раскрыв дентинные канальцы, способствуя послеоперационной чувствительности. AllBond2 является общепризнанно лидирующей универсальной адгезивной системой. OneStep — новейшая надёжная система V поколения, простая и эффективная в употреблении. В идеале, адгезивная система должна герметизировать дентинные канальцы и сохранять герметизацию, т.е. не разрушаться под воздействием времени и нагрузок.
Пересушивание препарированного зуба. Пересушивание зуба ведёт к коллапсу сети коллагеновых волоконентинных волокон, освобождённых из канальцев после протравки. Рыхлость структуры этой сети необходима для проникновения мономера адгезива к поверхности дентина и к дентинным канальцам и образования адекватного гибридного слоя и раскрытия дентинных канальцев. Но и переувлажнение поверхности приведет к гидролизу адгезива и плохой связке. Лучше всего промакнуть полость после промывки турундой из губки или хорошо абсорбируемым материалом.
Бактериальная загрязнённость. Загрязнённая препаровка является предпосылкой к раздражающему воздействию бактерий и препятствием для образования плотно прилегающего гибридного слоя. Наличие остаточного кариеса необходимо устранить, используя для его локализации Caries Finder. Определить, удалили ли вы кариес полностью, бывает не всегда возможно, если рассчитывать на визуальный осмотр цвета или проверку кончиком зонда. Кариозное поражение имеет несколько зон: заражённый дентин, поражённый дентин, вторичный дентин. Структура дентина играет большую роль в формировании прочной связки с адгезивом. Поражённые, инфицированные участки не только не будут этому способствовать, но и приведут к послеоперативной чувствительности и потенциально к некрозу пульпы. В то же время чрезмерное удаление дентина без того, чтобы видеть границу между здоровыми и заражёнными тканями, также нежелательно. Всегда пользуйтесь индикатором кариеса, который будет хорошим подспорьем для достижения наилучшего результата. Заражение при восстановлении — слюна, кровь, вода и масло из линий установки. Бондинг требует чистой поверхности. Если ваш компрессор не отсекает масло, у вас будут проблемы. Обратите внимание на просушивание адгезива. Если ваш водовоздушный пистолет не в порядке и на поверхность зуба попадают частицы воды, ваш бондинг не состоится и открытые дентинные канальцы напомнят о себе послеоперативной чувствительностью. То же самое касается слюны и крови — наличие протеиновой прослойки на поверхности препаровки будет препятствовать связке с адгезивом. В практике мы часто пропускаем момент загрязнения полости, так как это происходит во мгновение ока. Если у вас развилось кровотечение из десневой бороздки, зуб необходимо заново протравить. Если попала слюна, то вполне достаточно зуб просто промыть. Если адгезивный слой уже нанесён и полимеризован, достаточно просто промыть зуб и продолжить после просушки.
Полимеризационная усадка композита. Все композитные материалы отличаются друг от друга веществом наполнителя, размером и формой частиц наполнителя, количеством наполнителя по весу и объёму. Вне зависимости от этих показателей композитные материалы обладают неприятной особенностью — при полимеризации их масса сокращается в объёме. Сила, развиваемая при усадке, зависит от физических и химических свойств композита и определяется модулем эластичности. Чем ниже модуль эластичности, тем более выражена сила усадки. Чем более насыщен композит, тем он прочнее, но более хрупкий, с низким модулем эластичности. Менее насыщенные гибридные композиты обладают большим модулем эластичности. Также чем больше масса композита, тем больше полимеризационная усадка.
Причинами возникновения послеоперативной чувствительности в результате неконтролируемой усадки могут быть:
• отрыв гибридного слоя, • "стягивание " стенок полости, особенно при I и II классе. Композиты, обладающие наименьшим модулем эластичности, развивают силу усадки, способной приводить к возникновению видимых на эмали горизонтальных трещин. Сянутые к центральной борозде бугры остаются в постоянном напряжении, способствуя чувствительности при накусывании, • возникновение щели между композитом и стенками препаровки. Белая полоса по линии соединения бывает особенно заметна на жевательной поверхности, легко доступной для обозрения. Однако это десневая стенка, которая наиболее сложна для обозрения, приносит большинство неприятностей, включая вторичный кариес. Если мощность вашей лампы или время полимеризации неадекватны, у вас будут проблемы, связанные как с чувствительностью, так и с прочностью реставрации. Убедитесь, что ваша лампа даёт достаточный энергетический выход, не менее 500 mW/cm2,необходимый для полимеризации адгезива и композита.
Слишком быстрая полимеризация и связанный с этим краевой стресс. Полимеризационные лампы с очень большим выходом энергии и мощностью способствуют очень быстрой полимеризационной усадке, и при этом развиваются большие напряжения на стенках полости. Наиболее распространёнными методами борьбы с силой и величиной полимеризационной усадки являются применение "амортизирующих" композитов, дозированное размещение и полимеризация композитов и применение само- и свето- полимеризующихся композитов в сочетании (техника Бертолуччи). Высокоэластичные композиты, такие как Aelitflo LV, Bisco, употребляемые в качестве выстилки, уменьшают воздействие силы усадки на стенки полости. Помещение композита в препарированную полость глубиной более 2 мм. противопоказано, особенно в проксимальных ящиках, где толщина первоначального слоя не должна превышать 0.5 мм. Самополимеризующиеся композиты сокращаются к центру и по направлению к тёплым участкам, в отличии от светополимеризующихся композитов, сокращающихся по направлению к источнику света. Различие этих свойств привело к развитию техники, использующей самоотверждающий композит Bisfil 2B заполняемых до дентиноэмалевой границы с последующим дополнением до жевательной поверхности и полимеризацией светополимеризующим композитом по выбору.
Раскрытие щели между пломбой и стенками зуба. В процессе окончательной обработки композита и за счет полимеризационной усадки могут возникать микротрещины и образование микроскопических щелей. Существующие герметики Fortify и Biscover LV, Bisco способствуют герметизации композитной реставрации. Biscover LV более гидрофобный материал, способный не только закрывать микротрещины, но и создавать глазированную поверхность, часто не нуждающуюся в полировке.
Завышенный прикус. Композит является твёрдым, неподатливым материалом. Завышение прикуса на одиночно восстановленном зубе может быть незамеченным, особенно при наличии анестезии. Жалобы на боль при накусывании наиболее типичны, так как, в отличие от свежей амальгамы или цементной пломбы, "притирки" не произойдёт. Если ваш пациент пришел через несколько дней с жалобами на чувствительность, не торопитесь переделывать реставрацию. Проверьте окклюзионные контакты в центральной окклюзии. Завышенный контакт будет давать чувствительность, даже если ваш бондинг идеален. Чтобы этого избежать, сразу назначьте пациента на следующий же день и после того, как вы доработаете окклюзионные контакты, чувствительность исчезнет.
Открытый контактный пункт. Пища, попадаемая между зубами, может травмировать междесневой сосочек, способствовать чувствительности и развитию вторичного кариеса. Формированию контактного пункта следует уделить особое внимание, пользуясь тонкими (0.010) мягкими матрицами, техникой преклинивания и ContactPro.
Сила света и экспозиция. Недополимеризация композита или адгезива не только ослабляет реставрацию и приводит к вторичному кариесу, но и способствует чувствительности зуба. Интенсивность лампы следует контролировать радиометром. Продолжительность светового воздействия должна соответствовать инструкциям производителя.
Чрезмерная отделка краёв реставрации. Старайтесь закончить вашу реставрацию как можно точнее анатомически в процессе ее формирования. Если вы начнёте её усиленно отделывать, не исключена вероятность того, что вы вскроете недавно герметизированные дентинные канальцы по краям реставрации, особенно в пришеечной области.
Е. Иоффе К.м.н. Президент «Американ Дентал Академи» г. Санк-Петербург
12 декабря 2011 г.Е. Иоффе
dental-shop.com.ua
Без преувеличения каждый из нас встречался с необходимостью объяснить пациенту почему зуб, недавно запломбированный композитом, чувствителен. Чаще всего объяснения сводятся к утверждению, что это явление временное и скоро пройдёт. У многих эта послеоперационная чувствительность проходит через несколько недель, часто остаётся надолго...
Без преувеличения каждый из нас встречался с необходимостью объяснить пациенту почему зуб, недавно запломбированный композитом, чувствителен. Чаще всего объяснения сводятся к утверждению, что это явление временное и скоро пройдёт. У многих эта послеоперационная чувствительность проходит через несколько недель, часто остаётся надолго и в любом случае не способствует нашей профессиональной уверенности в себе и доверию пациента. Не допустить возникновения послеоперационной чувствительности гораздо проще, чем «потерять лицо», однако это требует понимания её происхождения. По мере совершенствования нашей техники и материалов. применяемых для восстановления зубов, послеоперационная чувствительность встречается реже, чем это было десять лет тому назад, и сегодня мы имеем возможность свести её к несущественному минимуму. Проблема эта многогранна и имеет в своей основе предпосылки анатомического и клинического характера, а также свойства применяемых материалов. Чаще всего мы имеем дело с чувствительностью к температурным воздействиям или при надкусывании при восстановлении I и II класса.
Анатомические предпосылки.
Связка (бондинг) композитных материалов осуществляется за счёт микромеханической ретенции между дентином/эмалью и композитом при участии адгезивной смолы. Доказано, что реакция зуба на температуру и/или сладость происходит за счёт перемещения влаги в дентинных канальцах. При этом деформируемые волокна одонтобластов передают сигнал через нервные окончания. Закупоривание срезанных в процессе обработки открытых дентинных канальцев, очевидно, будет препятствовать движению жидкости, а, следовательно, и не допускать чувствительности зуба. Существующая технология бондинга требует полной протравки, деминерализующей поверхностный, смазанный, слой на поверхности дентина, обеспечивая протечку адгезивной смолы к поверхности дентина с захождением в дентинные канальцы. Возможность заново герметизировать дентинные канальцы не всегда адекватна, что создает условия для послеоперационной чувствительности.
Перегрев зуба.
В процессе препаровки с недостаточным количеством охлаждающей воды может произойти гиперемия пульпы. Пульпарная травма во время препаровки — перегрев, вибрация, трещины. Старайтесь работать бором небольшого диаметра. Наилучший размер и форма для многих видов препаровки — #556. Чем больше диаметр, тем больше требуется усилий, тем больше трение и выделяемое тепло. Обрабатывайте зуб лёгкими прикосновениями, всегда используйте свежий бор, а также обильное орошение и охлаждение водой. Убедитесь, что ваш наконечник хорошо центрирован — вибрация бора приведёт к трещинам и микросколам.
Вертикальная трещина в зубе может проявляться в дооперативной чувствительности и может быть диагносцирована изолированным накусочным тестом. Часто визуальный осмотр препаровки может выявить наличие трещины. Несмотря на рекламу некоторых компаний — производителей композитных материалов, процедура «склеивания» треснутого зуба не надёжна и имеет экспериментальный характер. Прямое композитное восстановление явно не показано в этом случае. Методом выбора будет вкладка с накладкой или коронка.
Протравка.
Смысл обработки препарированного зуба раствором фосфорной кислоты заключается в создании условий для микро- механической ретенции. Для эмали — это неровности в эмалевых призмах, для дентина — удаление «смазанного» слоя и раскрытие дентинных канальцев. Раствор фосфорной кислоты часто применяется в жидком виде, в виде геля или полугеля. Жидкость тяжело контролировать, гель плохо смывается. Оптимальным является полугель. Для сгущения раствора кислоты применяются вещества, оставляющие осадок на дентинной поверхности, что снижает активную поверхность и силу сцепления с адгезивом. Полугели, как Uni-Etch (Bisco), имеют в своей основе полимерный сгуститель, не оставляющий осадка на поверхности дентина, что увеличивает силу связки на 30%. Протравки Bisco содержат бактерицидное вещество, что устраняет вероятную чувствительность в связи с бактериальным загрязнением поверхности. Нет необходимости держать в своём арсенале 10% фосфорную кислоту; её внедрение связано с необоснованными страхами, что воздействие кислоты приводит к чувствительности и гибели пульпы. На самом деле слабая концентрация требует дополнительных усилий для адекватной протравки эмали, а кроме того, воздействие сильной концентрации на эмаль и дентин короткое время — 15 с даёт такой же эффект, как и воздействие менее концентрированной кислоты более длительное время. Ограничьте свой арсенал универсальной протравкой с концентрацией фосфорной кислоты 32-37%. При технике полной протравки мы не имеем возможности проконтролировать степень протравки, её глубину. Вполне вероятно, что нанесённый адгезив не проходит на всю глубину протравки и негерметизированные дентинные канальцы являются источником послеоперационной чувствительности. Самопротравливающие адгезивы и самопраймерующие протравки уменьшают эту зависимость.
Связующий (бондинг) адгезив (праймер).
На заре развития композитных материалов и техники восстановления зубов основным материалом адгезива являлся гидрофобный ненасыщенный мономер (BisGma), не способный смачивать влажную поверхность дентина (за счёт выделения жидкости из срезанных дентинных канальцев) и образовывать связку. Только на поверхности подготовленной эмали образовывалось сцепление. Непонимание происходящих процессов и повышенная послеоперативная чувствительность относились за счёт протравки и/или полимеризационной усадки композита. IV и V поколения адгезивных систем содержат в своей основе гидрофильные мономеры, способствующие протеканию к дентинным канальцам через деминерализованный слой. Важно учитывать основные свойства адгезивных систем, в частности, таких как сила сцепления (сразу после нанесения и со временем), удобство пользования (количество ступеней), сохраняющаяся активность при хранении, универсальность применения. Хорошие адгезивные системы способны проникать в дентинные канальцы и образовывать на поверхности при полимеризации так называемый гибридный слой — кислотоустойчивый и непреодолимый для бактерий слой полимера на поверхности дентина с проникающими в дентинные канальцы тяжами (рис.2). Исходя из анатомических предпосылок, понятно, что отсутствие гибридного слоя, полностью покрывающего дентинные канальцы, приведёт к послеоперативной чувствительности. Недостаточность адгезива или его неадекватное употребление приведёт к послеоперативной чувствительности. Участки дентина, не покрытые полимером адгезива, могут встречаться в области десневой стенки проксимальной препаровки часто как результат загрязнения дентина слюной и кровью, препятствующими связке дентина с адгезивом. Такие адгезивные системы, как AllBond2 и OneStep, обладают прочной начальной силой сцепления. Это свойство важно, так как композит, накладываемый сверху, может оторвать гибридный слой при полимеризационной усадке, раскрыв дентинные канальцы, способствуя послеоперационной чувствительности. AllBond2 является общепризнанно лидирующей универсальной адгезивной системой. OneStep — новейшая надёжная система V поколения, простая и эффективная в употреблении. В идеале, адгезивная система должна герметизировать дентинные канальцы и сохранять герметизацию, т.е. не разрушаться под воздействием времени и нагрузок.
Пересушивание препарированного зуба.
Пересушивание зуба ведёт к коллапсу сети коллагеновых волоконентинных волокон, освобождённых из канальцев после протравки. Рыхлость структуры этой сети необходима для проникновения мономера адгезива к поверхности дентина и к дентинным канальцам и образования адекватного гибридного слоя и раскрытия дентинных канальцев. Но и переувлажнение поверхности приведет к гидролизу адгезива и плохой связке. Лучше всего промакнуть полость после промывки турундой из губки или хорошо абсорбируемым материалом.
Бактериальная загрязнённость.
Загрязнённая препаровка является предпосылкой к раздражающему воздействию бактерий и препятствием для образования плотно прилегающего гибридного слоя. Наличие остаточного кариеса необходимо устранить, используя для его локализации Caries Finder. Определить, удалили ли вы кариес полностью, бывает не всегда возможно, если рассчитывать на визуальный осмотр цвета или проверку кончиком зонда. Кариозное поражение имеет несколько зон: заражённый дентин, поражённый дентин, вторичный дентин. Структура дентина играет большую роль в формировании прочной связки с адгезивом. Поражённые, инфицированные участки не только не будут этому способствовать, но и приведут к послеоперативной чувствительности и потенциально к некрозу пульпы. В то же время чрезмерное удаление дентина без того, чтобы видеть границу между здоровыми и заражёнными тканями, также нежелательно. Всегда пользуйтесь индикатором кариеса, который будет хорошим подспорьем для достижения наилучшего результата. Заражение при восстановлении — слюна, кровь, вода и масло из линий установки. Бондинг требует чистой поверхности. Если ваш компрессор не отсекает масло, у вас будут проблемы. Обратите внимание на просушивание адгезива. Если ваш водовоздушный пистолет не в порядке и на поверхность зуба попадают частицы воды, ваш бондинг не состоится и открытые дентинные канальцы напомнят о себе послеоперативной чувствительностью. То же самое касается слюны и крови — наличие протеиновой прослойки на поверхности препаровки будет препятствовать связке с адгезивом. В практике мы часто пропускаем момент загрязнения полости, так как это происходит во мгновение ока. Если у вас развилось кровотечение из десневой бороздки, зуб необходимо заново протравить. Если попала слюна, то вполне достаточно зуб просто промыть. Если адгезивный слой уже нанесён и полимеризован, достаточно просто промыть зуб и продолжить после просушки.
Полимеризационная усадка композита.
Все композитные материалы отличаются друг от друга веществом наполнителя, размером и формой частиц наполнителя, количеством наполнителя по весу и объёму. Вне зависимости от этих показателей композитные материалы обладают неприятной особенностью — при полимеризации их масса сокращается в объёме. Сила, развиваемая при усадке, зависит от физических и химических свойств композита и определяется модулем эластичности. Чем ниже модуль эластичности, тем более выражена сила усадки. Чем более насыщен композит, тем он прочнее, но более хрупкий, с низким модулем эластичности. Менее насыщенные гибридные композиты обладают большим модулем эластичности. Также чем больше масса композита, тем больше полимеризационная усадка.
Причинами возникновения послеоперативной чувствительности в результате неконтролируемой усадки могут быть:
Отрыв гибридного слоя.
«Стягивание «стенок полости, особенно при I и II классе. Композиты, обладающие наименьшим модулем эластичности, развивают силу усадки, способной приводить к возникновению видимых на эмали горизонтальных трещин. Сянутые к центральной борозде бугры остаются в постоянном напряжении, способствуя чувствительности при накусыванииВозникновение щели между композитом и стенками препаровки. Белая полоса по линии соединения бывает особенно заметна на жевательной поверхности, легко доступной для обозрения. Однако это десневая стенка, которая наиболее сложна для обозрения, приносит большинство неприятностей, включая вторичный кариес
Если мощность вашей лампы или время полимеризации неадекватны, у вас будут проблемы, связанные как с чувствительностью, так и с прочностью реставрации. Убедитесь, что ваша лампа даёт достаточный энергетический выход, не менее 500 mW/cm2,необходимый для полимеризации адгезива и композита. Слишком быстрая полимеризация и связанный с этим краевой стресс. Полимеризационные лампы с очень большим выходом энергии и мощностью способствуют очень быстрой полимеризационной усадке, и при этом развиваются большие напряжения на стенках полости. Наиболее распространёнными методами борьбы с силой и величиной полимеризационной усадки являются применение «амортизирующих» композитов, дозированное размещение и полимеризация композитов и применение само- и свето- полимеризующихся композитов в сочетании (техника Бертолуччи). Высокоэластичные композиты, такие как Aelitflo LV, Bisco, употребляемые в качестве выстилки, уменьшают воздействие силы усадки на стенки полости. Помещение композита в препарированную полость глубиной более 2 мм. противопоказано, особенно в проксимальных ящиках, где толщина первоначального слоя не должна превышать 0.5 мм. Самополимеризующиеся композиты сокращаются к центру и по направлению к тёплым участкам, в отличии от светополимеризующихся композитов, сокращающихся по направлению к источнику света. Различие этих свойств привело к развитию техники, использующей самоотверждающий композит Bisfil 2B заполняемых до дентиноэмалевой границы с последующим дополнением до жевательной поверхности и полимеризацией светополимеризующим композитом по выбору.Раскрытие щели между пломбой и стенками зуба
В процессе окончательной обработки композита и за счет полимеризационной усадки могут возникать микротрещины и образование микроскопических щелей. Существующие герметики Fortify и Biscover LV, Bisco способствуют герметизации композитной реставрации. Biscover LV более гидрофобный материал, способный не только закрывать микротрещины, но и создавать глазированную поверхность, часто не нуждающуюся в полировке.
Завышенный прикус.
Композит является твёрдым, неподатливым материалом.Завышение прикуса на одиночно восстановленном зубе может быть незамеченным, особенно при наличии анестезии. Жалобы на боль при накусывании наиболее типичны, так как, в отличие от свежей амальгамы или цементной пломбы, «притирки» не произойдёт. Если ваш пациент пришел через несколько дней с жалобами на чувствительность, не торопитесь переделывать реставрацию. Проверьте окклюзионные контакты в центральной окклюзии. Завышенный контакт будет давать чувствительность, даже если ваш бондинг идеален. Чтобы этого избежать, сразу назначьте пациента на следующий же день и после того, как вы доработаете окклюзионные контакты, чувствительность исчезнет.
Открытый контактный пункт.
Пища, попадаемая между зубами, может травмировать междесневой сосочек, способствовать чувствительности и развитию вторичного кариеса. Формированию контактного пункта следует уделить особое внимание, пользуясь тонкими (0.010) мягкими матрицами, техникой преклинивания и ContactPro.
Сила света и экспозиция.
Недополимеризация композита или адгезива не только ослабляет реставрацию и приводит к вторичному кариесу, но и способствует чувствительности зуба. Интенсивность лампы следует контролировать радиометром. Продолжительность светового воздействия должна соответствовать инструкциям производителя.
Чрезмерная отделка краёв реставрации.
Старайтесь закончить вашу реставрацию как можно точнее анатомически в процессе ее формирования. Если вы начнёте её усиленно отделывать, не исключена вероятность того, что вы вскроете недавно герметизированные дентинные канальцы по краям реставрации, особенно в пришеечной области.
arkom.com.ua
Без преувеличения, каждый из нас встречался с необходимостью объяснить пациенту, почему зуб, недавно запломбированный композитом, чувствителен. Чаще всего объяснения сводятся к утверждению, что это явление временное и скоро пройдет. У многих эта послеоперационная чувствительность проходит через несколько недель, но часто остается надолго и, в любом случае, не способствует нашей профессиональной уверенности в себе и доверию пациента.
Не допустить возникновения послеоперативной чувствительности гораздо проще, чем "потерять лицо", однако это требует понимания ее происхождения. По мере совершенствования нашей техники и материалов, применяемых для восстановления зубов, послеоперативная чувствительность встречается реже, чем это было десять лет тому назад, и сегодня мы имеем возможность свести ее к несущественному минимуму. Проблема эта многогранна и имеет в своей основе предпосылки анатомического и клинического характера, а также свойства применяемых материалов. Чаще всего мы имеем дело с чувствительностью к температурным воздействиям или при накусывании при восстановлении I и II класса.
Анатомические предпосылки Связка (бондинг) композитных материалов осуществляется за счет микромеханической ретенции посредством промежуточного клейкого (адгезивного) слоя между дентином/эмалью и композитом. Доказано, что реакция зуба на температуру и/или сладость происходит за счет перемещения влаги в дентинных канальцах. При этом деформируемые волокна одонтобластов передают сигнал через нервные окончания. Закупоривание срезанных в процессе обработки открытых дентинных канальцев (рис. 1), очевидно, будет препятствовать движению жидкости, а, следовательно, и не допускать чувствительности зуба. Отсюда же вытекает, что если подлегающий дентин не имеет здоровой структуры, как в случаях, когда кариес полностью не удален, процесс бондинга не будет адекватным.
1. Зуб был чувствителен перед процедурой, что связано с уже гиперемированной пульпой, и этот зуб должен быть лечен эндодонтически. 2. Перегрев зуба в процессе препаровки с недостаточным количеством охлаждающей воды, что приводит к пульпарной гиперемии. 3. Вертикальная трещина в зубе может проявляться в дооперативной чувствительности и может быть диагносцирована изолированным накусочным тестом. Часто визуальный осмотр препаровки может выявить наличие трещины. Несмотря на рекламу некоторых компаний, производителей композитных материалов, процедура "склеивания" треснутого зуба ненадежна и имеет экспериментальный характер. Прямое композитное восстановление явно не показано в этом случае. Методом выбора будет вкладка с накладкой или коронка. 4. Протравка. Смысл обработки препарированного зуба раствором фосфорной кислоты заключается в создании условий для микромеханической ретенции. Для эмали это неровности в эмалевых призмах, для дентина - удаление "смазанного" слоя и раскрытие дентинных канальцев. Раствор фосфорной кислоты часто применяется в жидком виде, в виде геля или полугеля. Жидкость тяжело контролировать, гель плохо смывается. Оптимальным является полугель. Для сгущения раствора кислоты применяются вещества, оставляющие осадок на дентинной поверхности, что снижает активную поверхность и силу сцепления с адгезивом. Полугели Uni-Etch и All-Etch (BISCO, США) имеют в своей основе сгуститель, не оставляющий осадка на поверхности дентина, и содержат бактерицидное вещество, что не только увеличивает связку на 30%, но и устраняет возможность чувствительности, связанной с бактериальным загрязнением поверхности. Нет необходимости держать в своем арсенале 10% фосфорную кислоту; ее внедрение связано с необоснованными страхами, что воздействие кислоты приводит к чувствительности, и многие теоретизировали, что снижение концентрации будет более "безопасным". На самом деле, слабая концентрация требует дополнительных усилий для адекватной протравки эмали, а кроме того, воздействие сильной концентрации на эмаль и дентин короткое время - 15 с дает такой же эффект, как и воздействие менее концентрированной кислоты более длительное время. Ограничьте свой арсенал универсальной протравкой с концентрацией фосфорной кислоты 32 - 37%. 5. Связующий адгезив. На заре развития композитных материалов и техники восстановления зубов этими материалами адгезивом являлся ненасыщенный мономер, обладающий, как любая смола, гидрофобными свойствами и поэтому неспособный смачивать влажную поверхность дентина (за счет выделения жидкости из срезанных дентинных канальцев) и образовывать связку. Только на поверхности подготовленной эмали образовывалось сцепление значительной силы. Непонимание происходящих процессов и повышенная послеоперативная чувствительность относились за счет протравки и/или полимеризационной усадки композита. IV и V поколения адгезивных систем содержат в своей основе гидрофильное вещество, дающее возможность устранить прошлые недостатки и способствующее связке с дентином, не уступающей по прочности связке с эмалью. Важно учитывать основные свойства адгезивных систем, в частности, таких как сила сцепления (сразу после нанесения и со временем), удобство пользования (количество ступеней), сохраняющаяся активность при хранении, универсальность применения. Хорошие адгезивные системы способны проникать в дентинные канальцы и образовывать на поверхности при полимеризации так называемый гибридный слой - кислотоустойчивый и не преодолимый для бактерий слой полимера на поверхности дентина с проникающими в дентинные канальцы тяжами. Исходя из анатомических предпосылок понятно, что отсутствие гибридного слоя, полностью покрывающего дентинные канальцы, приведет к послеоперативной чувствительности. Недостаточность адгезива или его неадекватное употребление приведет к послеоперативной чувствительности. Также участки дентина, не покрытые полимером адгезива, могут встречаться в области десневой стенки проксимальной препаровки, часто как результат загрязнения дентина слюной и кровью, препятствующими связке дентина с адгезивом. Участки "оголенного" дентина могут появляться по краям полости после отделки реставрации. Эту ситуацию исправляет последовательное нанесение после полировки AquaPrep, OneStep и Fortify. Среди наиболее популярных адгезивных систем All-Bond 2, One-Step (BISCO, США) и СКОТЧБОНД МУЛЬТИПУРПОЗЕ ПЛЮС (3М, США) обладают прочной начальной силой сцепления. Это свойство важно, так как композит, накладываемый сверху, обладая полимеризационной усадкой, может оторвать гибридный слой, раскрыв дентинные канальцы, способствуя послеоперационной чувствительности (часто при накусывании). All-Bond 2 является общепризнанно лидирующей универсальной адгезивной системой. МП + несколько сложен в употреблении. One-Step - новейшая надежная система V поколения, простая и эффективная в употреблении. Адгезивная система должна герметизировать дентинные канальцы и держать их герметизированными, то есть не разрушаться под воздействием времени и нагрузок. 6. Пересушивание препарированного зуба. Будучи всегда ориентированным на тщательно высушенный зуб при пользовании пломбировочными материалами и цементами прошлого, трудно удержаться от старой привычки. Эта "пагубная" привычка снижает прочность адгезии и гибридного слоя, так как современные адгезивные системы требуют влажной (не мокрой и не увлажненной слюной или кровью) поверхности. Пересушивание зуба ведет к спаданию сети коллагеновых волокон, освобожденных из канальцев после протравки. Рыхлость структуры этой сети необходима для проникновения мономера адгезива к поверхности дентина и к дентинным канальцам и образования адекватного и устойчивого гибридного слоя. 7. Бактериальная загрязненность. Загрязненная препаровка является предпосылкой к раздражающему воздействию бактерий и препятствием для образования плотно прилегающего гибридного слоя. 8. Полимеризационная усадка композита. Все композитные материалы отличаются друг от друга веществом наполнителя, размером и формой частиц наполнителя, количеством наполнителя по весу и объему. Вне зависимости от этих показателей, композитные материалы обладают неприятной особенностью - при полимеризации их масса сокращается в объеме. Сила, развиваемая при усадке, зависит от физических и химических свойств композита и определяется модулем эластичности. Чем ниже модуль эластичности, тем выраженнее сила усадки. Чем более насыщен композит, как например З-100 (3М), тем он прочнее, но более хрупок, с низким модулем эластичности. Менее насыщенные гибридные композиты ТПЧ - ДЕНТСПЛАЙ, США; AeliteFil - BISCO, США; AeliteFlo - BISCO, США; РЕВОЛЮШЕН - ЕД, США обладают большим модулем эластичности. Чем больше масса композита, тем также больше полимеризационная усадка.
Причинами возникновения послеоперативной чувствительности в результате неконтролируемой усадки могут быть: - когезивный разрыв гибридного слоя; - "стягивание "стенок полости, особенно при I и II классе. Композиты, обладающие наименьшим модулем эластичности, развивают силу усадки, способной приводить к возникновению видимых на эмали горизонтальных трещин. Стянутые к центральной борозде бугры остаются в постоянном напряжении, способствуя чувствительности при накусывании; - возникновение щели между композитом и стенками препаровки. Белая полоса по линии соединения особенно бывает заметна на жевательной поверхности, просто доступной для обозрения. Однако десневая стенка, которая наиболее сложна для обозрения, приносит большинство неприятностей, включая вторичный кариес. Наиболее распространенными методами борьбы с силой и величиной полимеризационной усадки являются применение "амортизирующих" композитов, дозированное размещение и полимеризация композитов и применение само- и светополимеризующихся композитов в сочетании (техника Бертолуччи). Высокоэластичные композиты, такие как AeliteFlo, BISCO, США, употребляемые в качестве начального слоя, уменьшают воздействие силы усадки на стенки полости. Введение большого количества композита в препарированную полость противопоказано, особенно в проксимальных ящиках, где толщина первоначального слоя не должна превышать 0,5 мм. В целом толщина полимеризуемого слоя не должна превышать 2,0 мм. Самополимеризующиеся композиты сокращаются к центру и по направлению к теплым участкам, в отличие от светополимеризующихся композитов, сокращающихся по направлению к источнику света. Различие этих свойств привело к развитию техники, использующей самоотверждающийся композит БИСФИЛ 2Б или БИСФИЛ II, BISCO, США, заполняемый до дентиноэмалевой границы с последующим заполнением и полимеризацией светополимеризующимся композитом ЭЛИТФИЛ, BISCO. 9. Раскрытие щели между пломбой и стенками зуба в процессе окончательной обработки композита. Этот дефект, так же как и незамеченные неровности перехода, связанные с усадкой, может быть снивелирован применением композитного герметика Fortify, BISCO, США. 10. Завышенный прикус. Композит является довольно твердым, неподатливым материалом. Завышение прикуса на одиночно восстановленном зубе может быть незамеченным, особенно при наличии анестезии. Жалобы на боль при накусывании наиболее типичны, так как, в отличие от свежей амальгамы или цементной пломбы, "притирки" не произойдет. 11. Открытый контактный пункт. Пища, попадающая между зубами, может травмировать междесневой сосочек, способствовать чувствительности и развитию вторичного кариеса. Формированию контактного пункта следует уделить особое внимание, пользуясь тонкими (0,100) мягкими матрицами, техникой преклинивания и КонтактПро. 12. Сила света и экспозиция. Недополимеризация композита или адгезива не только ослабляет реставрацию и приводит к вторичному кариесу, но и способствует чувствительности зуба. Интенсивность лампы следует контролировать радиометром. Продолжительность светового воздействия должна соответствовать инструкциям производителя.В поисках надежной техники для эндодонтии в одно посещение Недавно мне довелось консультировать пациентку из Москвы после эндодонтического лечения нижнего первого премоляра. Зуб был постоянно болезненным. Ее смотрели 9 (?!) других дантистов, и все утверждали, что, судя по послеоперативной рентгенограмме, лечение проведено правильно. На периапикальной рентгенограмме (рис. 2) канал выглядел запломбированным до верхушки, с излишками материала, видимыми за верхушкой канала, и разрежением кости в этой области. В общем, картина, часто нам встречающаяся в каждодневной практике. Не касаясь вопроса, что считать успехом лечения, вопрос заключается в том, что вызывает боли: выход материала за верхушку или что-то другое? Ответ лежит в технике эндодонтического лечения, в частности, в транспортировке инфекционного материала за верхушку. Само по себе переполнение канала за верхушкой не вызывает болей, свидетельствующих о провале лечения, о неудаче.
Одной из быстро развивающихся методик является техника Crown down, или "от коронки вниз", предполагающая подготовку канала, начиная от коронковой порции и постепенно обрабатывая канал верхушки. Такая техника проще и надежнее, создает предпосылки для эндодонтического лечения в одно посещение. Одно посещение устраняет многократное вскрытие зуба, подвергающее его инфекции, способствует комфорту пациента и прибыльности для врача.
Техника "краун даун", когда апикальная треть канала препарируется последней, значительно улучшает результат лечения. Она обладает значительными преимуществами: - удаление дентина в коронковой 2/3 канала дает клиницисту больше тактильной чувствительности и контроля апикально, и № 10 и № 15 файлы легко проходят к апикальной 1/3; - начальное расширение в коронковой и средней части канала создает прямолинейный доступ к апикальной 1/3 и способствует более аккуратному измерению рабочей длины, которая определяется после предварительной подготовки, в конце, перед окончательной обработкой апикальной порции; - предварительно расширенный канал создает условия для более эффективной эвакуации опилок и позволяет использовать больший объем промывающего раствора, который проходит глубже и работает быстрее; - проведение файла через очищенную порцию канала в меньшей степени способствует проталкиванию остатков за верхушку. "Краун даун" техника предполагает в большей степени использование машинной обработки канала при помощи медленно вращающихся (300 об/мин.) Gates Gliden или никель-титановыми файлами.Техника препаровки машинными файлами следующая: 1. Начните с GG № 1, введя его в канал до упора и подняв на 1 мм. Легкими движениями обработайте канал от средней 1/3 до 3/4 длины без усилий к верхушке. 2. GG 2 обрабатывает канал выше к коронке, сменяется 3 и 4 (в самой верхней части). 3. Обработайте канал Соником и тщательно промойте неразбавленным раствором гипохлорита натрия. 4. Введите 15 файл примерно до верхушки и сделайте рентгеновский снимок для установления рабочей длины в обычной манере. 5. Расширьте апикальную порцию канала последовательно 20 и 25 файлами с очень легким апикальным давлением или воспользуйтесь техникой сбалансированных сил. 6. Обработайте канал Соником и тщательно промойте. 7. Отступите еще на 1 мм и расширьте канал до 30 и 35. При необходимости, отступите еще на 1 мм и расширьте до 40. Обработайте канал Соником и тщательно промойте. 8. Просушите канал и войдите файлом 20 до рабочей длины, убедившись в полной проходимости канала до верхушки. 9. Введите цемент в канал и конденсируйте гуттаперчу в соответствии с выбранной методикой.
Е. Иоффе
к.м.н., Президент Американ Дентал Академи
dental-shop.com.ua
