Реферат на тему:
Схема строения коленного сустава.
Суставы (лат. articulatio sinovialis) — подвижные соединения костей скелета, разделённых щелью. Прерывистое, полостное соединение, позволяющее сочленяющимся костям совершать движения относительно друг друга с помощью мышц. Суставы располагаются в скелете там, где происходят отчетливо выраженные движения: сгибание(лат. flexio) и разгибание(лат. extensio), отведение(лат. adductio) и приведение(лат. abductio), пронация(лат. pronatio) и супинация(лат. supinatio), вращение(лат. circumflexio). Как целостный орган, сустав принимает важное участие в осуществлении опорной и двигательной функций. Все суставы делятся на простые, образованные двумя костями, и сложные, представляющие собой сочленение трех и более костей.
Каждый сустав образован суставными поверхностями эпифизов костей, покрытыми гиалиновым хрящом, суставной полостью, содержащей небольшое количество синовиальной жидкости, суставной сумкой и синовиальной оболочкой. В полости коленного сустава присутствуют мениски — эти хрящевые образования увеличивают конгруэнтность (соответствие) суставных поверхностей и являются дополнительными амортизаторами, смягчающими действие толчков.
Основные элементы сустава:
Суставная сумка — капсула, которая соединяет концы суставных костей; предохраняет сустав от различных внешних повреждений (разрывов и механических повреждений). Это наиболее иннервируемая часть сустава, осуществляющая болевую восприимчивость. Суставная сумка состоит из плотных волокон, придающих ей прочность. В нее также вплетены волокна связок и сухожилий близлежащих мышц. Помимо защитной функции, суставная сумка призвана обеспечивать достаточное скольжение сочленяющихся поверхностей костных элементов друг относительно друга. С этой целью в полость сустава секретируется синовиальная жидкость.
Полость сустава — это пространство, ограниченное синовиальной оболочкой и суставными поверхностями. В суставной полости коленного сустава находятся мениски.
Околосуставные ткани — это ткани, непосредственно окружающие сустав: мышцы, сухожилия, связки, сосуды и нервы. Они чувствительны к любым внутренним и внешним отрицательным воздействиям, нарушения в них незамедлительно сказываются и на состоянии сустава. Окружающие сустав мышцы обеспечивают непосредственное движение сустава, укрепляют его снаружи. По соединительнотканным межмышечным прослойкам проходят многочисленные нервные пути, кровеносные и лимфатические сосуды, питающие суставы.
Связки суставов — прочные, плотные образования, которые укрепляют соединения между костями и ограничивают амплитуду движения в суставах. Связки располагаются на внешней стороне суставной капсулы, в некоторых суставах (в коленном, тазобедренном) расположены внутри для обеспечения большей прочности.
Кровоснабжение сустава осуществляется из широко анастомозирующей (разветвленной) суставной артериальной сети, образованной 3-8 артериями. Иннервация сустава осуществляется его нервной сетью, образованной симпатическими и спинномозговыми нервами.
Все суставные элементы (кроме гиалинового хряща) имеют иннервацию, иными словами, в них обнаруживаются значительные количества нервных окончаний, осуществляющих, в частности, болевое восприятие, следовательно, могут стать источником боли.
Согласно действующей анатомо-физиологической классификации суставы различают по числу суставных поверхностей, по функции и форме суставных поверхностей.
По числу суставных поверхностей:
По функции и форме суставных поверхностей:
Гипермобильность суставов — повышенная подвижность суставов; растяжение суставных связок, позволяющее суставу делать более объёмистые движения, выходящие за пределы его анатомических возможностей. В результате, элементы соприкасающихся хрящевых поверхностей могут издавать характерные щелчки. Такая растяжимость суставных связок возникает в результате структурного изменения коллагена, который становится менее прочен и более эластичен и приобретает способность к частичной деформации. Этот фактор имеет наследственное происхождение, однако механизм развития этой соединительнотканной неполноценности до сих пор остаётся неизвестным.
Гипермобильность выявляется по большей части у женщин, причём молодых. Генетическая обусловленность гипермобильности приводит к изменению многих тканей. Прежде всего суставов, но также и тех органов, в которых содержится много изменённого коллагена. Например, у таких людей кожа тонкая, растяжимая и ранимая, на ней легко появляются растяжки, причём они появляются даже у совсем молоденьких девушек или никогда не рожавших женщин. При гипермобильности суставов наблюдается и несостоятельность сосудов, потому что их стенки тоже состоят из коллагена. Если он растяжимый, то сосуды под напором крови очень быстро растягиваются. Отсюда у таких людей бывает ранняя варикозная болезнь (в 25 или даже 20 лет).
Людям с гипермобильностью не рекомендуется выбирать работу, где нужно длительное время пребывать в одном и том же положении (особенно это касается учителей, продавцов, хирургов, парикмахеров, которые стоят по несколько часов подряд). У людей этих профессий очень велик риск заболевания варикозом и артрозом, а при наличии гипермобильности риск практически стопроцентный. Кроме того, нужно осторожно относиться к занятиям спортом — чтобы не вызвать ещё большего перерастяжения связок.
wreferat.baza-referat.ru
Размещено на
Размещено на
Болезни суставов
сустав болезнь животное вывих артрит
План
1. Анатомо-физиологические данные
2. Ранения суставов
3. Гемартрозы
4. Растяжения суставов
5. Вывихи суставов
6. Ушибы суставов
7. Асептические артриты
8. Ревматическое воспаление суставов
9. Гнойный артрит
10. Артроз суставов
11. Контрактура суставов
12. Анкилоз
1. Анатомо-физиологические данные
Суставная капсула состоит из двух оболочек: наружной - фиброзной и внутренней - синовиальной.
Наружная оболочка образуется из плотной соединительной ткани и содержит большое количество сосудов, нервов и коллагеновых волокон.
Синовиальная оболочка имеет два слоя. Наружный - надсиновиальный состоит из клеток жировой и соединительной ткани, а также значительного количества пучков коллагеновых фибрилл. Он богат капиллярами, артериолами и мелкими венами, лимфатическими сосудами и содержит обильную сеть чувствительных и вазомоторных нервных разветвлений. В этом слое и возникают вазомоторные расстройства, патологические процессы. Внутренний слой синовиальной оболочки очень тонок и беден сосудами. Он выстилает полость сустава изнутри, гладкий и блестящий.
Синовиальная оболочка на месте прикрепления к суставным поверхностям костей имеет соединительнотканные ворсинки. Большинство ворсинок имеет сосуды. Среди них встречаются слизистые ворсинки, заполненные слизистой жидкостью. Через синовиальные ворсинки выделяется в полость сустава жидкая часть синовии и патологический выпот. Синовиальная оболочка образует во многих суставах жировые выросты, складки и выпячивания, благодаря которым обеспечивается наибольшая подвижность сустава.
Синовиальная жидкость клейкая, тягучая, прозрачная или слегка мутноватая. У КРС и собак она бесцветная. У лошадей она соломенно-желтого цвета. Реакция синовии щелочная (7,6-8,1 у КРС; 7,2-7,6 у лошадей; 7,8-8,2 у собак). Синовия содержит 97% воды, 0,88-2,44% белка и 0,32-0,89% золы.
После усиленной работы синовия становится более вязкой и густой, в ней содержится больше муцина, белковых веществ, чем у животных, находящихся в покое. Она посредством диффузии питает суставные хрящи, предохраняет их от преждевременного изнашивания, смазывая их.
Суставной хрящ. Суставные поверхности костей покрыты гиалиновым хрящом. Он содержит 50-80% воды, очень много ионов натрия и слизи (2-6%), следы кальция и фосфора. Кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы в нем отсутствуют. Только та часть хряща, которая прилегает к кости, получает питание из сосудов гаверсовых каналов. Остальной хрящ питается за счет синовии посредством осмоса или путем засасывания синовии в момент разгрузки и нагрузки хряща во время работы сустава.
Суставные связки обычно сращены с фиброзным листком суставной капсулы и связаны вместе с ним с периостом эпифизов.
2. Ранения суставов
Классификация. Различают:
По роду ранящего орудия - колотые, резаные, рубленные, ушибленные, огнестрельные.
По отношению к полости сустава - проникающие, непроникающие, сквозные и слепые.
По характеру повреждения капсулы и костей - капсульно-синовиальные, ранения капсулы сустава с повреждением суставных хрящей, ранения капсулы сустава с внутрисуставными переломами костей и разрушением эпифизов.
По клиническим признакам - раны не зияющие, раны открытые, раны свежие без признаков инфекции и раны инфицированные.
По характеру течения раневого процесса - заживающие без осложнений, заживающие с осложнениями (гнойный синовит, гнойный артрит, капсулярная флегмона).
Клинические признаки.
Основной клинический признак наличие раны в области сустава и выделение из нее синовиальной жидкости. По окружности раны имеется ограничения или диффузная припухлость. Местная температура повышена. Хромота.
Диагноз.
Ставится по клинической картине и по результатам зондирования раны.
Прогноз. От осторожного до неблагоприятного.
Лечение.
В свежих случаях необходимо предотвратить развитие инфекции. Наличие признаков гемартроза требует пункции и эвакуации содержимого полости. Явное загрязнение раны в глубине вынуждает промыть суставную полость антисептическими растворами. Угроза повторного инфицирования сустава со стороны раны требует принять меры к ее защите. С этой целью накладывают повязку, которая способна отсасывать экссудат и одновременно воздействовать на микробы. По мере заживления раны повязку удаляют и назначают проводки.
3. Гемартроз (Haemarthrosis)
Кровоизлияния в сустав происходят при ушибах, дисторзиях, вывихах, внутрисуставных переломах костей, вследствие разрыва сосудов капсулярной связки. Как специфическое заболевание гемартроз встречается у собак при геморрагическом диатезе.
Патогенез. Кровь, вытекающая в сустав из поврежденных сосудов, образует кровоподтеки между синовиальным и фиброзным слоями капсулярной связки, проникает иногда в периартикулярную клетчатку, а большая часть крови изливается в полость сустава, где смешивается с синовией. Кровь в суставе свертывается медленно из-за ряда причин (муцин синовии, разбавление синовией, воспалительный экссудат и активность сустава).
Кровеносные сгустки в суставе рассасываются, а сгустки на синовиальной оболочке прорастают соединительной тканью и ограничивают подвижность сустава.
Клинические признаки.
В зависимости от диаметра поврежденных сосудов гемартроз может развиваться постепенно или сразу.
Характерные симптомы: напряжение суставной капсулы и изменение ее контуров, фибринозная крепитация, местное повышение температуры, болезненность, согнутое положение сустава в покое и резко выраженная хромота во время движения.
Диагноз. Ставится по характерным клиническим признакам; в сомнительных случаях осуществляют пункцию сустава.
Прогноз. От осторожного до неблагоприятного. Могут возникнуть водянка сустава, хронический деформирующий артрит.
Лечение.
В первый день - холод, а затем тепловые процедуры: согревающий компресс, облучение лампой Соллюкс, массаж. Холод лучше применять в сочетании с давящей повязкой. Массаж - с 3-го дня выше сустава при отсутствии внутрисуставного перелома. Проводку животному назначают после уменьшения воспалительных явлений. При наличии большого количества крови в суставе рекомендуют делать опорожняющую пункцию через 1-2 дня после повреждения; при этом сдавливают синовиальные вывороты, чтобы максимально удалить кровь. Затем в полость сустава можно ввести антибиотики на 0,5% растворе новокаина и 0,3-0,4 мг гидрокартизона на 1 кг живой массы. В тяжелых случаях назначают внутримышечные инъекции антибиотиков.
4. Растяжение сустава (Distorsio)
Под растяжением сустава понимают кратковременное ненормальное положение суставных поверхностей, сопровождающееся растяжением, надрывом или частичным разрывом суставной капсулы и вспомогательных связок сустава. Различают дисторзии острые и хронические, простые и осложненные повреждением суставных хрящей, отрывом связок с кусочком кости, гемартрозом, разрывом сухожилий и т.д.
Этиология.
Чаще всего причинами растяжений суставов являются резкие повороты, подскальзывания, падения.
Клинические признаки.
При растяжениях суставов легкой степени тотчас после повреждения связочного аппарата возникает кратковременная хромота опирающейся конечности, которая исчезает после нескольких шагов движения и вновь не возобновляется. При более тяжелой форме растяжения первичная боль и связанная с ней хромота исчезают быстро, но уже через несколько часов хромота усиливается, сустав припухает, а через сутки возникают значительная отечность, болезненность, усиление пульсации магистральных артерий.
Диагноз.
Ставится на основании клинического исследования, в ходе которого выявляют: отсутствие повреждений кожи, при пассивных движениях сустава - резкая болевая реакция, проявляющаяся сильнее тогда, когда натягивается надорванная связка. При отрывах кусочков кости проводят рентгенологические исследования.
Прогноз. От благоприятного до осторожного.
Лечение.
Животному предоставляют полный покой. В первый день назначают холод, лучше - в сочетании с давящей повязкой. На следующий день иммобилизируют сустав в положении наибольшего расслабления и сближения концов разорванной связки. Чаще всего иммобилизирующую повязку накладывают на 10-14 дней. При отрыве кости срок иммобилизации увеличивают в 2-3 раза. В дальнейшем применяют парафинолечение, горячие ванны, массаж, магнитотерапию, назначают проводки.
5. Вывих (Luxatio)
Вывихом называют повреждение сустава, при котором происходит длительное смещение суставных концов костей, нарушающее частично или полностью их взаимное соприкосновение.
Классификация.
По этиологическим признакам различают вывихи врожденные, травматические, патологические (спонтанные) и привычные. Врожденные вывихи наблюдаются у плод...
www.tnu.in.ua
Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Ревматологии Зав. кафедрой д.м.н., ------------------- Реферат на тему: «Заболевания костей и суставов» Выполнила: студентка V курса ---------- ---------------- Проверил: к.м.н., доцент ------------- Пенза 2008 1. Боль и припухлость во многих суставах 2. Боль и припухлость в одном или двух суставах 3. Другие заболевания костей и суставов Литература 1. БОЛЬ И ПРИПУХЛОСТЬ ВО МНОГИХ СУСТАВАХ В таких случаях речь идет о пациентах с болями и (или) припухлостью в трех (или более) суставах. Обычно наблюдается симметричное поражение суставов с вовлечением кистей, плечевых, коленных или голеностопных суставов. Конечно же, дифференциальная диагностика в условиях ОНП не включает в себя всю артрологию. Например, для проведения дифференциальной диагностики между ревматоидным артритом и поражением суставов при СКВ иногда требуются недели или даже месяцы наблюдения и обследования больного. Проявления острого ревматизма у взрослых нуждаются в некоторых дополнительных комментариях. У взрослых (лица старше 17 лет) с острым ревматизмом поражение имеет симметричный характер с вовлечением многих суставов, особенно коленных и голеностопных. Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин и редко наблюдается в качестве первого ревматического приступа у лиц старше 30 лет. При обследовании больного с полиартритом тщательному осмотру подвергаются не только больные суставы. Необходимо внимательно осмотреть кожные покровы с целью выявления папулосквамозных высыпаний, так как их наличие помогает обосновать диагноз СКВ в сомнительных случаях. Уртикарные поражения обнаруживаются в сочетании с артритом при инфекционном гепатите. У больных с повышенной температурой и припухлостью во многих суставах обязательно проводится тщательная аускультация сердца, так как определение сердечных шумов нередко позволяет установить наличие острого ревматизма. Обязательные лабораторные исследования при полиартрите включают полный клинический анализ крови, тест на антиядерные антитела, определение ревматоидного фактора (латекс-тест) и сывороточной активности глутамат-оксалоацетат-трансаминазы. Полный клинический анализ крови позволяет установить наличие (или отсутствие) анемии и лейкопении, сопровождающей коллагенозы, а также лимфоцитоза, характерного для вирусной инфекции. Рентгенологическое исследование у таких больных целесообразно только в случае подозрения на ревматоидный артрит. Важным рентгенологическим признаком является наличие остеопении в сочленовых эпифизах костей, что указывает на серьезное и длительно существующее заболевание суставов. В случае обнаружения (при объективном исследовании) выпота в суставе показано проведение аспирации. Это относится в первую очередь к таким крупным суставам, как коленный, голеностопный и плечевой; мелкие суставы кисти не пунктируются; аспирация лучезапястного сустава осуществляется редко. Лучшим средством начальной терапии при острых полиартритах воспалительной природы, таких как ревматоидный артрит и системная красная волчанка, остается ацетилсалициловая кислота в капсулах. Больным, которые по каким-либо причинам не могут принимать ацетилсалициловую кислоту, назначается ацетаминофен. Из современных нестероидных препаратов наименьшей нефротоксичностью обладает сулиндак. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не следует назначать больным с азотемией, заболеванием почек или язвенной болезнью. Артрит, связанный с вирусным заболеванием, таким как краснуха или инфекционный гепатит, обычно быстро проходит. Последующее врачебное наблюдение необходимо ввиду возможных рецидивов. В редких случаях последствием артрита, связанного с вирусным гепатитом, является периартериит. Больные, у которых подозревается острый ревматизм, требуют госпитализации. Необходимо проведение исследований с целью выявления бактериального эндокардита. Кроме того, острый ревматизм лечится большими дозами ацетилсалициловой кислоты (до 6000 мг/сут), и госпитализация в таких случаях необходима для обеспечения выполнения всех врачебных предписаний и для своевременного выявления признаков интоксикации салицилатами. 2. БОЛЬ И ПРИПУХЛОСТЬ В ОДНОМ ИЛИ ДВУХ СУСТАВАХ В табл. 103.5 приведены основные признаки острого олигоартрита (поражение менее трех суставов), возникшего в прежде здоровых суставах. Причиной боли и припухлости в одном суставе чаще всего являются остеоартрит и состояния, тесно связанные с травмой и асептическим некрозом. Остеоартрит и травма обычно поражают коленный сустав, а асептический некроз чаще всего обнаруживается в тазобедренном суставе. Обычной причиной боли в суставе при остеоартрите и травме является внезапное растяжение капсулы суставной сумки, так что пункция сустава в данной ситуации имеет как диагностическое, так и лечебное значение. Существенную помощь при оценке вероятности септического артрита дает анализ анамнестических данных. У больных, злоупотребляющих наркотическими препаратами, септический артрит является диагнозом выбора, пока не будет доказано наличие иного заболевания. У лиц без указанного провоцирующего фактора повышение температуры тела или сильный озноб указывает на транзиторную бактериемию с вовлечением пораженного сустава. Объективное исследование включает тщательный осмотр кожных покровов у каждого больного с подозреваемым гонорейным артритом. Кожные поражения при этом носят пустулезно-везикулярный характер и чаще всего обнаруживаются на ладонях и слизистой оболочке рта. Следует произвести посев материала из кожных поражений на среду Thayer — Martin, a также мазков с шейки матки, уретры, глотки и прямой кишки, кроме того, проводятся культуральные исследования синовиальной жидкости, аспирированной из пораженного сустава. Гонококки очень привередливы к питательной среде и могут высеваться из одного какого-либо источника. Больные с подагрой или псевдоподагрой обычно имеют четкие анамнестические данные. Боль в суставе возникает и усиливается очень быстро, и больной указывает, что "перед выходом из дома она была гораздо слабее, чем теперь". При других олигоартритах боль вначале бывает минимальной и нарастает постепенно с течением времени. Необходимо расспросить пациента о предыдущих эпизодах боли. Часто выясняется, что пациент уже испытывал подобную боль раньше, но она была кратковременной и исчезала столь же внезапно, как и появлялась. При псевдоподагре пораженный сустав бывает настолько отечным, гиперемированным и болезненным при пальпации, что нередко возникает предположение об инфекционном или тромботическом причинном факторе заболевания. Следует помнить, что псевдоподагра является наиболее вероятным диагнозом у пожилых женщин, впервые жалующихся на боли в суставе(ах). Окончательный диагноз подагры или псевдоподагры ставится при идентификации соответствующих кристаллов в синовиальной жидкости. Хотя инфекционное поражение сустава может возникать одновременно с острой подагрой или псевдоподагрой, это сочетание наблюдается редко. Диагностика синдрома Рейтера может представлять определенные трудности в случае отсутствия характерных псориазо-подобных поражений и конъюнктивита. Однако одновременное наличие олигоартрита (с поражением коленных или голеностопных суставов) и уретральных выделений часто отмечается как при синдроме Рейтера, так и при гонорее. Измерение уровня глюкозы в синовиальной жидкости целесообразно в том случае, если больной перед пункцией сустава не получал антибиотиков. При бактериальной инфекции уровень глюкозы в синовиальной жидкости резко снижен, а при синдроме Рейтера он находится в пределах нормальных колебаний. В случаях подагры наиболее эффективным средством является колхицин, назначаемый по 1 таблетке в час до полного прекращения приступа боли или же пока количество таблеток не достигнет 12 или не начнется понос. Эффективно и однократное в/в введение 2 мг колхицина.. Необходимо соблюдать особую осторожность во избежание попадания раствора под кожу, что приводит к ее болезненному омертвению. При заболевании печени или почек внутривенное введение колхицина противопоказано. Однако эффективность колхицина снижается при увеличении промежутка времени между возникновением приступа и началом терапии. Довольно часто этот период времени и при подагре, и при псевдоподагре составляет несколько часов. В последнее время для лечения в подобных случаях используется индометацин в дозах от 150 до 200 мг в день в течение 2— 3 дней, хотя его назначение в таких дозах нередко приводит к желудочно-кишечным осложнениям. Альтернативным препаратом является напроксен, который дают по 500 мг 3 раза в день в течение 3 дней; при этом также возможны желудочно-кишечные расстройства. Препаратом выбора при лечении олигоартроза остается ацетилсалициловая кислота в капсулах. В случае непереносимости ацетилсалициловой кислоты снятие боли обеспечивается назначением ацетаминофена. Больные с инфекционным олигоартритом нуждаются в госпитализации. Хотя гонорейный артрит можно лечить амбулаторно, такой подход не используется врачами ОНП в случаях невозможности обеспечения врачебного контроля. Лица с подозреваемым синдромом Рейтера также подлежат госпитализации. Для подтверждения отсутствия микробного патогена в синовиальной жидкости часто требуются повторные пункции сустава; кроме того, аспирация является частью неотложной терапии. 3. ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Сустав Шарко Наиболее частое проявление этого заболевания — болезненная припухлость голеностопного сустава. Следует помнить, что над нечувствительными к боли областями имеются участки, где болевые волокна остаются (по крайней мере, частично) интактными. Когда припухание, связанное с травмированием сустава при ходьбе, достигает области интактных волокон, возникает резкая боль, заставляющая больного обратиться за медицинской помощью. Диагностика в таких случаях не вызывает затруднений. Обнаружение припухлости и пастозной отечности в области голеностопного сустава наводит врача на мысль о возможной травме, что требует проведения рентгенографии. При этом на снимке сустава наблюдается классическая картина "мешка с костями". В настоящее время обычной причиной данного состояния является не сифилис, а диабетическая периферическая невропатия. Больные обычно нуждаются в госпитализации для коррекции сахарного диабета, а также для инструктирования по поводу названной атропатии. Болезненность в плечевом суставе Врач ОНП может исследовать болезненный плечевой сустав, используя подход, обсуждавшийся в связи с симптомами олигоартрита. Однако синдром Рейтера как причинный фактор здесь маловероятен, тогда как кальцифицируюший тендинит вполне возможен. При дифференциальной диагностике болей в плечевом суставе следует иметь в виду адгезивный капсулит и разрыв "манжетки" ротатора плеча. Биципитальный тендинит (воспаление сухожилия двуглавой мышцы в месте его прохождения по борозде между большим и малым бугорками плечевой кости) часто предполагается, но редко бывает причиной острой боли в плечевом суставе. Пациенты с болями в плечевом суставе нуждаются в длительном наблюдении, так как лечение часто требует продолжительной физиотерапии или повторных инъекций; для точной диагностики иногда необходима рентгенография плечевого сустава. Все это не входит в компетенцию врача ОНП, основная задача которого — неотложная диагностика. Рентгенография плечевого сустава позволяет исключить недиагностированный перелом или скрытое злокачественное новообразование и подтверждает наличие кальцифицирующего тендинита. Кроме того, необходима рентгенография грудной клетки в переднезадней проекции для исключения опухоли Панкоста (поражение верхней доли легкого с вовлечением плечевого сплетения). Если наиболее вероятным диагнозом представляется тендинит, то наилучшим лечением является введение нестероидных противовоспалительных препаратов. В случаях кальцифицирующего тендинита целесообразна также инъекция стероида (10—40 мг) в область наибольшей болезненности. Обычной локализацией поражения при кальцифицирующем тендините является место прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугорку плечевой кости. Инъекция в эту область вполне безопасна, однако ее точная локализация затруднительна; по этой причине инъекционная терапия является методом второго выбора (после НПВП). Техника инъекции аналогична описанной для аспирационной пункции плечевого сустава. Если причина болей в плечевом суставе неясна, то аналгезия обеспечивается назначением ацетилсалициловой кислоты или применением тепла. Болезненность в области бедра Причиной болезненности бедра у взрослых обычно является следующее: 1) остеоартрит; 2) асептический некроз; 3) метастазы рака; 4) инфекция. Боли в верхней части бедра сопровождаются определенным дискомфортом и характеризуются иррадиацией в пах. Если это состояние продолжается несколько дней, то боль иррадиирует вниз по передней поверхности коленного сустава или в ягодицу. Дискомфорт обусловлен мышечным перенапряжением, связанным с попытками больного изменить походку во избежание излишнего раздражения тазобедренного сустава. Осмотр больного малоинформативен, хотя обычно врач может отметить ограничение подвижности в тазобедренном суставе. Припухлость тазобедренного сустава трудно установить из-за большого количества мягких тканей в этой области. Рентгенография сустава имеет важное значение, так как она позволяет выявить остеоартрит, асептический некроз или недиагностированную карциному. Для этого часто бывает достаточно получения одного снимка костей таза в переднезадней проекции. Необходимым условием для проведения такого исследования у женщин детородного возраста является отсутствие беременности. Больного следует расспросить о недавних эпизодах лихорадки или озноба, а также о возможном внутривенном введении препаратов перед появлением боли. В случае подозрения на инфекционное поражение тазобедренного сустава необходимо прибегнуть к помощи ревматолога или ортопеда при проведении аспирации синовиальной жидкости или получить рентгенограммы сустава. Больные с асептическим некрозом или далеко зашедшим остеоартритом нуждаются в консультации хирурга-ортопеда по поводу возможной артропластики или протезирования сустава. Разумеется, в тех случаях, когда боль в тазобедренном суставе обусловлена злокачественным процессом, необходима госпитализация для проведения обследования и соответствующего обезболивания. Тендовагинит де Кервена Хотя в первом описании данного заболевания указывалось на воспалительное поражение короткого разгибателя большого пальца и длинной отводящей мышцы большого пальца, его настоящее определение включает также поражение длинного разгибателя большого пальца. Возникновение ТДК обычно обусловлено переутомлением мышц кисти при многократно повторяющихся однообразных движениях, что связано с профессиональной или иной деятельностью пациента. Поэтому врач ОНП должен обязательно расспросить больного о его профессиональных занятиях или хобби. Положительный тест Финкельштейна подтверждает диагноз. При этом тесте больной помещает кулак на фиксированный и отогнутый большой палец. У больных с ТДК этот прием вызывает определенный дискомфорт. Выполняется рентгенография для исключения остеоартрита первого пястно-запястного сустава или оценки кальцифицируюшего тендинита сухожилия большого пальца. Лечение в ОНП заключается в обеспечении полного покоя больному суставу и назначении ацетилсалициловой кислоты для обезболивания. Полный покой лучезапястного сустава может быть обеспечен его шинированием. Такое шинирование можно произвести с помощью гипса или пластикового материала, придав кисти, положение дорсифлексии (разгибание кзади) на 20°. Что касается других, скелетно-мышечных нарушений, их лечение и наблюдение, если это необходимо, осуществляются терапевтом. Локоть теннисиста Локоть теннисиста — это вариант тендовагинита де Кервена. Причиной данной патологии являются многократно повторяющиеся монотонные движения при перенапряжении сухожилия общего разгибателя пальцев, который начинается у латерального надмыщелка. Аналогичное состояние, возникающее при перенапряжении сухожилия общего сгибателя у медиального надмыщелка локтя, называется "локтем боулера" (игрок, вбрасывающий мяч в крикете). Необходимо проведение рентгенографии локтевого сустава для исключения скрытого перелома или кальцифицируюшего тендинита. Лечение такое же, как при ТДК: обеспечение покоя пораженному сухожилию и назначение ацетилсалициловой кислоты. Наложение гипсовой повязки на локтевой сустав практически не оправдало себя. Бурсит локтевого отростка Если выпячивание бурсы (синовиальная оболочка) на сгибательной поверхности локтевого отростка не причиняет пациенту боли, то вмешательство (пункция) не является обязательным. В таких случаях увеличения бурсы обусловлено профессиональной перегрузкой локтевого сустава или невротической привычкой, связанной с повышенной подвижностью в нем. Лечение состоит в устранении причинного фактора или подкладывании под локоть мягкой подушечки. Если же в месте расширения бурсы возникает боль, то необходимо проведение аспирации. При этом возможно возникновение подагрического или инфекционного поражения сустава. Полному дренированию бурсы (как это делается при других выпотах) следует предпочесть аспирацию только из верхнего отдела бурсы локтевого отростка, используя иглу № 25. Следует получить лишь небольшое количество жидкости, но достаточное для исследования кристаллов, для посева и определения клеточности концентрации глюкозы. Аспирация ограниченного количества жидкости объясняется предрасположенностью бурсы к инфицированию. Чем меньше количество аспирируемой жидкости и диаметр пункционной иглы, тем ниже риск данного осложнения. Подагрическое поражение бурсы локтевого отростка лечится, как указано выше. В случае подозрения на инфекционный бурсит больной госпитализируется для уточнения диагноза и (или) проведения адекватного лечения Боль в мышцах и мышечная слабость В большинстве случаев мышечная боль у больных, поступающих в ОНП, связана с неадекватной нагрузкой на мышцу; анамнез помогает выяснить это обстоятельство. Лечение состоит в применении тепла, обеспечении покоя и назначении ацетилсалициловой кислоты. Если основной жалобой больного является мышечная слабость, то, прежде всего, следует подумать о полимиозите. При отсутствии каких-либо других проблем пациенту рекомендуется постельный режим и обеспечивается врачебное наблюдение. Появление у больного затруднений при глотании, хождении или дыхании служит показанием к госпитализации. В качестве начального исследования проводится определение активности креатинфосфокиназы. Иногда больные с острым рабдомиолизом почти не предъявляют жалоб. Если активность сывороточной креатинфосфокиназы у больного превышает нормальный уровень в 80—100 раз, то необходима госпитализация. В подобной ситуации имеется риск возникновения почечной недостаточности; для предупреждения этого осложнения необходимо постоянное введение больших количеств в/в жидкости. Фиброзит Больные могут поступать в ОНП и в связи с резкой болезненностью мягких тканей в какой-либо области. Такими болезненными участками при фиброзите часто бывают область остистого отростка С7, средний отдел трапециевидной мышцы с обеих сторон, кончик лопатки и места реберно-хрящевых соединений (синдром Титце). В ОНП таким больным делают инъекцию местного анестетика в болезненные области и направляют их для последующего врачебного наблюдения по месту жительства. Синдром карпального канала Обычной причиной онеменения кисти является сдавление срединного нерва в области запястья. Однако необходимо также исключить васкулярную недостаточность, которая может обусловить атрофию кожи, потерю волос, сморщивание кожи или истончение ногтей. При осмотре такого больного выполняется тест Аллена. Если признаки нарушения периферического кровообращения отсутствуют, следует расспросить больного в отношении возможного синдрома карпального канала (СКК). Больные с компрессией срединного нерва просыпаются по ночам от онеменения кисти и боли. Вскоре такой больной научается устранять дискомфорт резким встряхиванием кисти. Данный прием приносит значительное облегчение, так как онемение вследствие сдавления нерва связано (по крайней мере, частично) отеком мягких тканей. Сильное встряхивание кисти стимулирует венозный отток и уменьшает отек тканей вокруг срединного нерва. Врач не должен удивляться, если больной сообщает ему о распространении боли за пределы области между первым и третьим пальцами. Бывает, что покалывание в руке ошушается вплоть до плечевого сустава. Механизм этого явления объясняется противоположно направленной передачей нервных импульсов от кисти вверх к плечевому сплетению. При осмотре больных с компрессией срединного нерва может обнаруживаться атрофия тенара. Может иметь место положительный признак Phalen (сгибание в лучезапястном суставе вызывает дискомфорт) или признак Tinal (легкое поколачивание по области срединного нерва вызывает боль, аналогичную возникающей у больного по ночам). Если диагностируется СКК, то больной направляется к хирургу, имеющему опыт проведения такого рода операций. ЛИТЕРАТУРА 1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001. 2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
bukvasha.ru
