проведение сбалансированной инфузионно-трансфузионной терапии с коррекцией гипо- и диспротеинемии, нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния;

профилактику острой дыхательной недостаточности и нарушений газообмена проведением респираторной терапии;

адекватное энергетическое обеспечение;

профилактику энтеральной недостаточности, восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта;

рациональную антибактериальную терапию.

Важнейшая задача послеоперационного ведения таких больных состоит в предупреждении и ранней диагностике осложнений, особенно послеоперационного перитонита, острой кишечной непроходимости, послеоперационного панкреатита и различного рода кровотечений.

Наиболее распространенным осложнением после операций на органах живота является перитонит. В послеоперационном периоде он обусловливает 70% релапаротомий. Причиной послеоперационного перитонита обычно является несостоятельность швов анастомоза и нагноение гематомы при плохой санации брюшной полости.

Своевременная диагностика послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости крайне сложна, так как чаще всего на фоне интенсивной терапии клиническая картина их не имеет обычных четких проявлений. В этой ситуации следует всегда акцентировать внимание на признаках атипичного течения послеоперационного периода. К таким признакам необходимо прежде всего отнести появление неопределенных болей в области произведенной операции, сохранение пареза кишечника более 2-3 суток или исчезновение перистальтики после ее восстановления, появление и нарастание клинических и лабораторных признаков эндогенной интоксикации, несмотря на стимуляцию перистальтики кишечника и проводимую комплексную интенсивную терапию. Иногда, особенно после операций на толстой кишке, наоборот, наблюдается гиперактивность кишечной моторики (отхождение жидкого стула) уже на первые-вторые сутки после операции. Особенно должен настораживать длительный метеоризм, сочетающийся с задержкой содержимого в желудке.

Неблагополучие в животе подтверждается выявлением при обзорной рентгенографии брюшной полости умеренно раздутых петель тонкой кишки с утолщенными стенками, особенно в зоне операции, неравномерным скоплением жидкого содержимого в тонкой кишке без четких уровней.

При лабораторном исследовании выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы периферической крови, возрастание лейкоцитарного индекса интоксикации, повышение осмоляльности плазмы и содержания молекул средней массы, избыточная активация перекисного окисления липидов, повышение азотемии. Особая значимость этих показателей проявляется в сочетании с клинической симптоматикой при динамическом наблюдении за больным.

Малейшие сомнения в благоприятном течении послеоперационного периода служат основанием для пересмотра программы интенсивной терапии, усиления ее антибактериального компонента и компонентов, направленных на устранение эндогенной интоксикации и гомеостатической недостаточности. В то же время ни в коем случае нельзя допускать задержки с выполнением оперативного вмешательства, если нет уверенности в возможности нормализовать положение только консервативной терапией. Если релапаротомию пришлось выполнить, да еще по поводу разлитого перитонита, лечение должно быть особенно энергичным, направленным на все узловые моменты формирования эндотоксикоза.

В основе послеоперационной кишечной непроходимости лежит нарушение пассажа содержимого по кишечнику. Трудности диагностики этого осложнения обусловлены тем, что нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в виде пареза кишечника является типичным проявлением послеоперационного периода.

Клиника послеоперационной кишечной непроходимости характеризуется усилением боли в животе, вздутием живота, задержкой газов и стула. При прогрессировании процесса нередко появляются схваткообразные боли, приступообразная перистальтика и диспептические расстройства. Клиническую картину дополняют данные рентгенологического исследования (задержка пассажа бария, наличие в кишечнике жидкости и газа, появление в петлях кишок уровней) и лабораторные данные (возрастание гематологических показателей эндогенной интоксикации).

Наиболее важным методом профилактики и лечения послеоперационной кишечной непроходимости является выполненная по показаниям интраоперационная декомпрессия кишечника различными способами. Рациональное дренирование тонкой кишки улучшает перфузию, устраняет ишемию и дистрофию кишечной стенки, вызванную ее длительным растяжением, способствует восстановлению моторики кишки, нормализации пристеночного пищеварения и предупреждает, таким образом, развитие синдрома энтеральной недостаточности. Декомпрессия кишечника проводится в сочетании с медикаментозной защитой кишки от гипертонуса симпатического отдела нервной системы, коррекцией гемодинамических и водно-электролитных нарушений.

Клинические проявления послеоперационного панкреатита также обычно стерты и нетипичны. Болевой синдром бывает редко. Чаще он проявляется труднообъяснимой тахикардией, изменением психического статуса больного, снижением диуреза, нарушением перистальтики кишечника, появлением дисковидных ателектазов. Подозрительными на развитие послеоперационного панкреатита являются и рентгенологические признаки в виде ограничения подвижности куполов диафрагмы, пневматоза поперечно-ободочной кишки и появления уровня жидкости в левом поддиафрагмальном пространстве. Часто явные клинические проявления острого послеоперационного панкреатита вообще отсутствуют. В совокупности это приводит к маскированию его под другие осложнения раннего послеоперационного периода (острую сердечно-сосудистую недостаточность, пневмонию, перфорацию полого органа, несостоятельность швов анастомоза, острую кишечную непроходимость, перитонит и др.), поздней диагностике и ухудшению результатов лечения.

Постановка диагноза острого послеоперационного панкреатита (ОПП) может быть облегчена с помощью многофакторного анализа значимости выявляемых изменений с расчетом т. н. диагностического индекса (ДИ):

ДИ = - 35,5 + 0,004 ´ [амилаза крови (u/l)] +

+ 0,034 ´ [γ-глутамилтранспептидаза (u/l)] +

+ 0,071 ´ [лактатдегидрогеназа (u/l)] +

+ 0,065 ´ [СОЭ (мм/час)] +

+ 0,007 ´ [длительность операции (мин)] +

+ 0,159 ´ [ЧСС (ударов в 1 мин)]

С помощью ДИ уже в первые послеоперационные сутки можно разделить больных на три группы и конкретизировать тактику их ведения, предусматривая расширение перечня специфических и неспецифических воздействий в зависимости от степени реакции поджелудочной железы на хирургическую и анестезиологическую агрессию:

1) ДИ более 5 - констатируется факт развития ОПП;

2) ДИ в пределах от 1 до 5 - диагноз ОПП сомнителен, однако имеет место органопатия (дисфункция) поджелудочной железы;

3) ДИ менее 1 - течение послеоперационного периода благопоприятное.

Больным, у которых с помощью алгоритма диагноз ОПП отрицается, можно проводить обычную интенсивную терапию с использованием традиционных принципов ведения послеоперационного периода.

У пациентов второй группы обычную терапию следует усилить неспецифическими мероприятиями, направленными на предотвращение активизации неблагоприятных изменений в ткани поджелудочной железы и препятствие переходу органопатии в панкреатит. При констатации панкреатита (ДИ более 5) необходимо одновременно использовать специфическую терапию, направленную на подавление секреторной активности железы, уменьшение ферментемии и интоксикации.

При лечении больных первой и второй групп исключают энтеральное питание, усиливают дезинтоксикационную терапию. В первом случае используют форсированный диурез и экстракорпоральные методы детоксикации, во втором увеличение суточного диуреза достигается естественным путем за счет волемической нагрузки (30-35 мл/кг МТ).

Больным с ОПП необходимо обеспечить эпидуральный блок с введением катетера на уровне Th7-Th8, для подавления внешнесекреторной функции поджелудочной железы назначить цитостатики либо синтетические аналоги соматостатина (5-фторурацил в/в в дозе 10 мг/кг МТ 1 раз в сутки, октреотид п/к или в/в по 0,1 мг 3 раза в сутки).

Больным второй категории следует снижать секреторную активность желез пищеварительного тракта с опосредованным ингибированием внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы. Для этого применяются антациды (альмагель) с блокаторами гистаминовых h3-рецепторов (гистодил по 600 мг в сутки, ранитидин, гастроцепин в эквивалентных дозах), холинолитиками (платифиллин по 4 мг в сутки) или ингибиторами K+/HАТФазы (омепразол и его производные).

Еще одним из возможных осложнений у рассматриваемой категории больных является послеоперационное кровотечение. По характеру оно чаще хирургическое. Его обычно диагностируют уже в первые сутки после операции. Проявляется кровотечение бледностью кожи, артериальной гипотензией, тахикардией, снижением гематокрита в динамике, а при внутрибрюшном кровотечении - увеличением объема и изменением характера отделяемого по дренажу, оставленному в брюшной полости во время операции. Как правило, для его устранения требуется повторное хирургическое вмешательство. Кровотечение может развиться и из острых стрессовых язв желудочно-кишечного тракта. В этих случаях оно возникает в более поздние сроки и нередко устраняется консервативной терапией: местным применением гемостатиков, например аминокапроновой кислоты; локальной гипотермией. У больных после операций на печени и желчных путях возможны холемические кровотечения, что требует постоянного контроля состояния системы гемостаза.

Кровопотерю целесообразно возмещать кристаллоидными и коллоидными растворами до тех пор, пока риск осложнений, возникающих вследствие анемии, не превысит риск неблагоприятных эффектов, связанных с гемотрансфузией. На практике кристаллоиды вводят в объеме, превышающем объем кровопотери в 3-4 раза, или коллоидный раствор в соотношении 1: 1 до тех пор, пока концентрация гемоглобина не снизится до уровня, при котором необходима гемотрансфузия. Показанием к переливанию крови является снижение содержания гемоглобина до 70 - 100 г/л (или гематокрита до 21-30%). У пожилых людей, а также у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы показанием к началу гемотрансфузии является снижение гемоглобина ниже 100 г/л. В трансфузиологии компоненты крови обычно измеряют в дозах: для взрослого пациента одна доза цельной крови составляет около 500 мл. Следует помнить:

1) у взрослых переливание одной дозы эритроцитарной массы увеличивает концентрацию гемоглобина на 10 г/л, а гематокрит - на 2-3%;

2) переливание эритроцитарной массы в дозе 10 мл/кг увеличивает концентрацию гемоглобина на 30 г/л, а гематокрит - на 10%.

С окончанием операции и общей анестезии аналгезия не должна прекращаться. Традиционное использование наркотических анальгетиков в абдоминальной хирургии имеет свои ограничения в связи с неблагоприятными эффектами опиатов и опиодов на сфинктерный аппарат пищеварительного тракта, рвотный центр, развитие седации, которая может смазать начальные клинические признаки осложнений. Предпочтение отдается препаратам ненаркотического ряда в сочетании с антигистаминными средствами (супрастин, пипольфен) или с нейролептиком (дроперидол). Они не угнетают самостоятельного дыхания, моторику кишечника, их можно вводить внутримышечно и внутривенно. Антигистаминные препараты и нейролептики снимают психическое напряжение больного и таким образом купируют эмоциональный компонент послеоперационной болевой реакции.

Использование комбинации ненаркотических анальгетиков со спазмолитиками (анальгин + но-шпа) или так называемых спазмоаналгетиков (баралгин) позволяет подавить соматический и вегето-висцеральный компоненты послеоперационной боли. Решающее правило - болеутоляющий препарат должен вводиться до того, как у больного возникнет ощущение сильной боли в ране.

Наиболее рациональным способом обезболивания после операций на верхнем этаже брюшной полости в ближайшем периоде послеоперационного наблюдения является пролонгированная эпидуральная блокада через постоянный катетер, установленный на уровне Тh7-Тh9. При фракционном введении 2% раствора тримекаина (лидокаина) в дозе 80-100 мг каждые 2 ч достигается идеальное болеутоление. Симпатолитический эффект эпидуральной блокады способствует улучшению кровообращения в стенке кишки, восстановлению реабсорбции в ней и моторики. Снятие болевого раздражения с брюшины способствует ранней активизации больного, увеличению дыхательной экскурсии грудной клетки; облегчает откашливание, предупреждает развитие легочных осложнений.

Независимо от используемого метода обезболивания всем больным должна проводиться планомерная респираторная терапия, включающая периодическое использование парокислородных ингаляций, сеансы дыхания под постоянным положительным давлением (при котором упор делается на выдох с сопротивлением), поощрение двигательной активности (самостоятельные повороты больного в постели с первых часов после операции) с разрешением вставать с постели уже на утро следующего дня после операции.

Следует учитывать, что наличие назогастрального или назоинтестинального зонда может способствовать скрытой аспирации в дыхательные пути желудочного содержимого с последующим развитием назокомиальной пневмонии. Поэтому хотя обычно после травматичных операций зонды удаляют на 3-5 сутки, в каждом конкретном случае это необходимо осуществлять индивидуально. Объем и характер отделяемой по зонду жидкости подлежит точному учету.

Обеспечение адекватной гидратации пациента является важной задачей послеоперационного периода. Сбалансированная инфузионно-трансфузионная терапия направляется на коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния. Под контролем клинических и биохимических показателей общий объем инфузии в первые сутки после операции может составлять в среднем 2,5-3,0 л (30-35 мл/кг МТ больного). Контроль ее эффективности осуществляется по ЭКГ и данным лабораторного мониторинга концентрации основных электролитов в плазме крови (K, Ca, Cl), темпу диуреза (не менее 50 мл/ч за первые 18-20 ч). При необходимости ранней детоксикации с помощью форсированного диуреза доза инфузионных сред должна быть увеличена не менее чем в 2 раза за счет использования кристаллоидных сбалансированных по составу растворов и коллоидных плазмозаменителей.

Практически любая брюшная операция в той или иной степени нарушает функцию пищеварительного тракта. Наряду с этим могут возникать сдвиги водно-электролитного обмена различной степени тяжести. Операционная травма, воздействие физических факторов внешней среды (температура воздуха, влажность) на богатую рецепторами брюшину ведут к развитию расстройств кровообращения в микрососудистом русле стенки желудочно-кишечного тракта. После закрытия брюшной полости в ней сохраняется некоторый объем воздуха, всасывание которого происходит медленно (на 3-5 день).

Ведущее значение в угнетении двигательной функции желудка и кишечника в ближайшие 2-3 дня после операции отводится повышению тонуса симпатического отдела нервной системы с увеличением синтеза и выброса катехоламинов. При операциях на органах живота длительность послеоперационного угнетения перистальтики зависит от объема, травматичности и продолжительности хирургического вмешательства. При нетравматичных операциях небольшого объема (аппендэктомия, грыжесечение и пр.) кишечный пассаж приостанавливается не более чем на 48 ч. Если к этому времени кишечная функция еще не полностью восстановлена, то она достаточна для обеспечения всасывания не только пищеварительных секретов, но и вводимой в желудок воды. При крупных вмешательствах угнетение моторики желудочно-кишечного тракта может продолжаться несколько дней. Оно становится довольно значимым при операциях в гепатодуоденальной зоне (12-ти перстная кишка, печень, желчные пути) и приобретает особую остроту при хирургических вмешательствах на тонкой и толстой кишке, при гастрэктомиях и др.

Предупреждение пареза предусматривает создание длительной симпатической блокады, которая может быть обеспечена использованием ганглиолитиков (бензогексоний в дозе 0,2 мг/кг МТ больного вводят внутривенно в операционной до лапаротомии, повторяют при необходимости по ходу операции через 3 ч, затем назначают внутримышечно 4 раза в сутки в течение 2-4 дней) или эпидуральной блокады.

При замедленном восстановлении перистальтики (по аускультации живота) и признаках нарастания пареза ганглионарную блокаду дополняют центральными симпатолитиками (аминазин в дозе 0,2 мг/кг МТ больного или бутироксан - 0,3 мг/кг). Их вводят с интервалом в 10-12 ч. Бутироксан (пирроксан) не вызывает побочных эффектов, присущих аминазину, поэтому его можно применять у больных с лабильной гемодинамикой и отчетливым гепатопривным синдромом.

Эффективность фармакологической блокады возрастает при ее сочетании с местными воздействиями: постоянной декомпрессией, кишечным лаважом, энтеросорбцией и ранним энтеральным питанием.

Для покрытия энергетической потребности, которая после операции возрастает до 10,5-14,5 мДж/сут (3000-3500 ккал/сут), вводят расчетные количества глюкозы, жиров, инсулина и комплекса витаминов. Послеоперационная нутриционная поддержка - необходимый компонент ведения таких больных. В первые послеоперационные дни ее обычно обеспечивают правильным проведением парентерального питания. Однако как только появляется возможность, следует переходить к энтеральному введению питательных смесей. При неосложненных заболеваниях и операциях средней тяжести больному можно разрешить пить с вечера дня операции с переходом на прием пюреобразной пищи на следующий день. После травматичных операций энтеральное введение глюкозо-солевого раствора (в официнальном варианте регидрона, глюкосола) в большинстве случаев можно начинать уже в первые послеоперационные сутки (через зонд, установленный в желудке или кишке, со скоростью 20-30 мл/мин). Это позволяет сократить внутривенную инфузионную нагрузку или даже полностью отказаться от нее без перехода на полное парентеральное питание.

В дальнейшем энтеральную нутриционную поддержку наращивают, переходя от мономерно-электролитных смесей к питательным полисубстратным (изокал, нутризон и др.) с обязательным увеличением (каждые 12 ч) концентрации смесей (5-10-20%).

С целью снижения секреторной активности желез пищеварительного тракта и защиты слизистой желудка и кишечника применяют антациды (альмагель) с блокаторами гистаминовых h3-рецепторов (гистодил по 600 мг в сутки, ранитидин, гастроцепин, циметидин в эквивалентных дозах). Антациды вводят дополнительно через 1 ч до достижения уровня рН желудочного сока 5,0 и выше. Надо учитывать, что после введении 300 мг препарата базальная секреция снижается на 95% в течение 5 ч.

Важным элементом ведения послеоперационного периода является профилактика тромбообразования. Ее осуществляют применением специфических (гепарин, нефракционированные гепарины) и неспецифических (повышение двигательной активности больных в пределах постели, бинтование конечностей, гемодилюция, реологически активные препараты и пр) мер.

Введение антибиотиков осуществляют на общих основаниях, учитывая вероятность загрязнения операционного поля вследствие специфики выполненной операции.

Течение послеоперационного периода у больных после спленэктомии может осложниться панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом, содружественным и взаимосвязанным ателектазом легких и левосторонним плевритом, а также постспленэктомическими кровотечениями из пищеварительного тракта и ложа селезенки. Наиболее важными направлениями в интенсивной терапии таких пациентов являются: коррекция интраоперационной кровопотери, адекватное и эффективное обезболивание, коррекция системы гемостаза, контроль за количеством и характером отделяемого по дренажу, установленному в брюшной полости.

После операций на толстом отделе кишечника важным направлением является адекватное болеутоление, профилактика тромбоэмболических осложнений. Особое место должно занимать профилактическое применение антибактериальных средств. При этом необходимо учитывать, что нормальная микрофлора толстой кишки состоит из 20 постоянных и транзиторных штаммов аэробов и более чем 50 штаммов анаэробов. Основными возбудителями послеоперационных гнойных осложнений из аэробов является кишечная палочка, из анаэробов - бактероиды. Для антибиотикопрофилактики в хирургии толстой кишки часто применяют сочетания неомицина и канамицина с эритромицином, метронидазол в связи с его высокой эффективностью в отношении неклостридиальных анаэробов. Имеются данные о преимуществе парентерального введения метронидазола и канамицина перед пероральным.

При операциях по поводу паховых, небольших пупочных и эпигастральных грыж в большинстве случаев может проводиться обычная поддерживающая симптоматическая терапия. Пластические хирургические вмешательства при грыжах больших размеров сопряжены с неизбежным повышением внутрибрюшного давления, которое рассматривается как одна из ведущих причин возникновения осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. У таких больных особенное значение приобретает предоперационная подготовка. Она прежде всего должна предусматривать меры, направленные на максимальное опорожнение кишечника, тренировку и адаптацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному давлению. В течение 7-10 суток назначают слабительные, утром и вечером - очистительные клизмы, а из пищевого рациона исключают мучные, крупяные блюда, картофель и хлеб. Опыт показывает, что у больных с грыжами больших и огромных размеров, нередко страдающих ожирением, запором и частичной кишечной непроходимостью, только продолжительными мероприятиями можно достичь максимального очищения кишечника, повышения степени вправимости грыжевого выпячивания, уменьшения объема живота и массы тела. Кроме того, перед операцией применяют тугое, возрастающее по интенсивности и продолжительности затягивание бандажем живота в сочетании с дыхательной гимнастикой. Продленная эпидуральная блокада в послеоперационном периоде с обеспечением адекватного обезболивания и определенного расслабления мышц живота облегчает адаптацию пациентов к новым условиям.

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред.В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х

znakka4estva.ru

Реферат на тему Заболевания и повреждения органов брюшной полости и таза

Министерство образования Российской Федерации Пензенский Государственный Университет Медицинский Институт Кафедра Хирургии Зав. кафедрой д. м. н. Реферат на тему: "ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ТАЗА" Выполнила: студентка V курса Проверил: к. м. н., доцент Пенза 2008 План 1. Плановые оперативные вмешательства 2. Ведение больных после плановых операций Литература

1. Плановые оперативные вмешательства

Основным показанием к направлению в палаты интенсивной терапии больных, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости, является большая вероятность развития у них опасных нарушений гомеостаза в связи с часто встречающейся его исходной неустойчивостью, а также вследствие характера выполненного хирургического вмешательства. Интенсивная терапия этой категории больных в послеоперационном периоде предусматривает: обеспечение полноценного обезболивания; поддержание центральной и периферической гемодинамики; проведение сбалансированной инфузионно-трансфузионной терапии с коррекцией гипо- и диспротеинемии, нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния; профилактику острой дыхательной недостаточности и нарушений газообмена проведением респираторной терапии; адекватное энергетическое обеспечение; профилактику энтеральной недостаточности, восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта; рациональную антибактериальную терапию. Важнейшая задача послеоперационного ведения таких больных состоит в предупреждении и ранней диагностике осложнений, особенно послеоперационного перитонита, острой кишечной непроходимости, послеоперационного панкреатита и различного рода кровотечений. Наиболее распространенным осложнением после операций на органах живота является перитонит. В послеоперационном периоде он обусловливает 70% релапаротомий. Причиной послеоперационного перитонита обычно является несостоятельность швов анастомоза и нагноение гематомы при плохой санации брюшной полости. Своевременная диагностика послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости крайне сложна, так как чаще всего на фоне интенсивной терапии клиническая картина их не имеет обычных четких проявлений. В этой ситуации следует всегда акцентировать внимание на признаках атипичного течения послеоперационного периода. К таким признакам необходимо прежде всего отнести появление неопределенных болей в области произведенной операции, сохранение пареза кишечника более 2-3 суток или исчезновение перистальтики после ее восстановления, появление и нарастание клинических и лабораторных признаков эндогенной интоксикации, несмотря на стимуляцию перистальтики кишечника и проводимую комплексную интенсивную терапию. Иногда, особенно после операций на толстой кишке, наоборот, наблюдается гиперактивность кишечной моторики (отхождение жидкого стула) уже на первые-вторые сутки после операции. Особенно должен настораживать длительный метеоризм, сочетающийся с задержкой содержимого в желудке. Неблагополучие в животе подтверждается выявлением при обзорной рентгенографии брюшной полости умеренно раздутых петель тонкой кишки с утолщенными стенками, особенно в зоне операции, неравномерным скоплением жидкого содержимого в тонкой кишке без четких уровней. При лабораторном исследовании выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы периферической крови, возрастание лейкоцитарного индекса интоксикации, повышение осмоляльности плазмы и содержания молекул средней массы, избыточная активация перекисного окисления липидов, повышение азотемии. Особая значимость этих показателей проявляется в сочетании с клинической симптоматикой при динамическом наблюдении за больным. Малейшие сомнения в благоприятном течении послеоперационного периода служат основанием для пересмотра программы интенсивной терапии, усиления ее антибактериального компонента и компонентов, направленных на устранение эндогенной интоксикации и гомеостатической недостаточности. В то же время ни в коем случае нельзя допускать задержки с выполнением оперативного вмешательства, если нет уверенности в возможности нормализовать положение только консервативной терапией. Если релапаротомию пришлось выполнить, да еще по поводу разлитого перитонита, лечение должно быть особенно энергичным, направленным на все узловые моменты формирования эндотоксикоза. В основе послеоперационной кишечной непроходимости лежит нарушение пассажа содержимого по кишечнику. Трудности диагностики этого осложнения обусловлены тем, что нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в виде пареза кишечника является типичным проявлением послеоперационного периода. Клиника послеоперационной кишечной непроходимости характеризуется усилением боли в животе, вздутием живота, задержкой газов и стула. При прогрессировании процесса нередко появляются схваткообразные боли, приступообразная перистальтика и диспептические расстройства. Клиническую картину дополняют данные рентгенологического исследования (задержка пассажа бария, наличие в кишечнике жидкости и газа, появление в петлях кишок уровней) и лабораторные данные (возрастание гематологических показателей эндогенной интоксикации). Наиболее важным методом профилактики и лечения послеоперационной кишечной непроходимости является выполненная по показаниям интраоперационная декомпрессия кишечника различными способами. Рациональное дренирование тонкой кишки улучшает перфузию, устраняет ишемию и дистрофию кишечной стенки, вызванную ее длительным растяжением, способствует восстановлению моторики кишки, нормализации пристеночного пищеварения и предупреждает, таким образом, развитие синдрома энтеральной недостаточности. Декомпрессия кишечника проводится в сочетании с медикаментозной защитой кишки от гипертонуса симпатического отдела нервной системы, коррекцией гемодинамических и водно-электролитных нарушений. Клинические проявления послеоперационного панкреатита также обычно стерты и нетипичны. Болевой синдром бывает редко. Чаще он проявляется труднообъяснимой тахикардией, изменением психического статуса больного, снижением диуреза, нарушением перистальтики кишечника, появлением дисковидных ателектазов. Подозрительными на развитие послеоперационного панкреатита являются и рентгенологические признаки в виде ограничения подвижности куполов диафрагмы, пневматоза поперечно-ободочной кишки и появления уровня жидкости в левом поддиафрагмальном пространстве. Часто явные клинические проявления острого послеоперационного панкреатита вообще отсутствуют. В совокупности это приводит к маскированию его под другие осложнения раннего послеоперационного периода (острую сердечно-сосудистую недостаточность, пневмонию, перфорацию полого органа, несостоятельность швов анастомоза, острую кишечную непроходимость, перитонит и др.), поздней диагностике и ухудшению результатов лечения. Постановка диагноза острого послеоперационного панкреатита (ОПП) может быть облегчена с помощью многофакторного анализа значимости выявляемых изменений с расчетом т. н. диагностического индекса (ДИ):

ДИ = - 35,5 + 0,004 ´ [амилаза крови (u/l)] ++ 0,034 ´ [γ-глутамилтранспептидаза (u/l)] ++ 0,071 ´ [лактатдегидрогеназа (u/l)] ++ 0,065 ´ [СОЭ (мм/час)] ++ 0,007 ´ [длительность операции (мин)] ++ 0,159 ´ [ЧСС (ударов в 1 мин)]

При использовании алгоритма за частоту сердечных сокращений следует принимать наиболее устойчивые показатели, регистрируемые в последние два часа, предшествующие забору крови для лабораторного анализа и не связанные с неадекватным обезболиванием и явлениями гиповолемии. С помощью ДИ уже в первые послеоперационные сутки можно разделить больных на три группы и конкретизировать тактику их ведения, предусматривая расширение перечня специфических и неспецифических воздействий в зависимости от степени реакции поджелудочной железы на хирургическую и анестезиологическую агрессию: 1) ДИ более 5 - констатируется факт развития ОПП; 2) ДИ в пределах от 1 до 5 - диагноз ОПП сомнителен, однако имеет место органопатия (дисфункция) поджелудочной железы; 3) ДИ менее 1 - течение послеоперационного периода благопоприятное. Больным, у которых с помощью алгоритма диагноз ОПП отрицается, можно проводить обычную интенсивную терапию с использованием традиционных принципов ведения послеоперационного периода. У пациентов второй группы обычную терапию следует усилить неспецифическими мероприятиями, направленными на предотвращение активизации неблагоприятных изменений в ткани поджелудочной железы и препятствие переходу органопатии в панкреатит. При констатации панкреатита (ДИ более 5) необходимо одновременно использовать специфическую терапию, направленную на подавление секреторной активности железы, уменьшение ферментемии и интоксикации. При лечении больных первой и второй групп исключают энтеральное питание, усиливают дезинтоксикационную терапию. В первом случае используют форсированный диурез и экстракорпоральные методы детоксикации, во втором увеличение суточного диуреза достигается естественным путем за счет волемической нагрузки (30-35 мл/кг МТ). Больным с ОПП необходимо обеспечить эпидуральный блок с введением катетера на уровне Th7-Th8, для подавления внешнесекреторной функции поджелудочной железы назначить цитостатики либо синтетические аналоги соматостатина (5-фторурацил в/в в дозе 10 мг/кг МТ 1 раз в сутки, октреотид п/к или в/в по 0,1 мг 3 раза в сутки). Больным второй категории следует снижать секреторную активность желез пищеварительного тракта с опосредованным ингибированием внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы. Для этого применяются антациды (альмагель) с блокаторами гистаминовых h3-рецепторов (гистодил по 600 мг в сутки, ранитидин, гастроцепин в эквивалентных дозах), холинолитиками (платифиллин по 4 мг в сутки) или ингибиторами K+/HАТФазы (омепразол и его производные). Еще одним из возможных осложнений у рассматриваемой категории больных является послеоперационное кровотечение. По характеру оно чаще хирургическое. Его обычно диагностируют уже в первые сутки после операции. Проявляется кровотечение бледностью кожи, артериальной гипотензией, тахикардией, снижением гематокрита в динамике, а при внутрибрюшном кровотечении - увеличением объема и изменением характера отделяемого по дренажу, оставленному в брюшной полости во время операции. Как правило, для его устранения требуется повторное хирургическое вмешательство. Кровотечение может развиться и из острых стрессовых язв желудочно-кишечного тракта. В этих случаях оно возникает в более поздние сроки и нередко устраняется консервативной терапией: местным применением гемостатиков, например аминокапроновой кислоты; локальной гипотермией. У больных после операций на печени и желчных путях возможны холемические кровотечения, что требует постоянного контроля состояния системы гемостаза. Кровопотерю целесообразно возмещать кристаллоидными и коллоидными растворами до тех пор, пока риск осложнений, возникающих вследствие анемии, не превысит риск неблагоприятных эффектов, связанных с гемотрансфузией. На практике кристаллоиды вводят в объеме, превышающем объем кровопотери в 3-4 раза, или коллоидный раствор в соотношении 1: 1 до тех пор, пока концентрация гемоглобина не снизится до уровня, при котором необходима гемотрансфузия. Показанием к переливанию крови является снижение содержания гемоглобина до 70 - 100 г/л (или гематокрита до 21-30%). У пожилых людей, а также у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы показанием к началу гемотрансфузии является снижение гемоглобина ниже 100 г/л. В трансфузиологии компоненты крови обычно измеряют в дозах: для взрослого пациента одна доза цельной крови составляет около 500 мл. Следует помнить: 1) у взрослых переливание одной дозы эритроцитарной массы увеличивает концентрацию гемоглобина на 10 г/л, а гематокрит - на 2-3%; 2) переливание эритроцитарной массы в дозе 10 мл/кг увеличивает концентрацию гемоглобина на 30 г/л, а гематокрит - на 10%.

2. Ведение больных после плановых операций

В зависимости от характера выполненной операции и индивидуальных особенностей пациента в каждом конкретном случае может иметь место специфическое течение послеоперационного периода. Вместе с тем в подавляющем большинстве требуется применение довольно типичных, стандартизированных приемов. В частности, больным, доставленным из операционной с компенсированными и субкомпенсированными нарушениями дыхания, сразу же следует придать возвышенное положение в кровати (положение Фовлера), обеспечить подачу увлажненного кислорода через носовой катетер, проводить дыхательные упражнения и стимулировать кашель, устранить болевой синдром и быть готовым к возобновлению ИВЛ. С окончанием операции и общей анестезии аналгезия не должна прекращаться. Традиционное использование наркотических анальгетиков в абдоминальной хирургии имеет свои ограничения в связи с неблагоприятными эффектами опиатов и опиодов на сфинктерный аппарат пищеварительного тракта, рвотный центр, развитие седации, которая может смазать начальные клинические признаки осложнений. Предпочтение отдается препаратам ненаркотического ряда в сочетании с антигистаминными средствами (супрастин, пипольфен) или с нейролептиком (дроперидол). Они не угнетают самостоятельного дыхания, моторику кишечника, их можно вводить внутримышечно и внутривенно. Антигистаминные препараты и нейролептики снимают психическое напряжение больного и таким образом купируют эмоциональный компонент послеоперационной болевой реакции. Использование комбинации ненаркотических анальгетиков со спазмолитиками (анальгин + но-шпа) или так называемых спазмоаналгетиков (баралгин) позволяет подавить соматический и вегето-висцеральный компоненты послеоперационной боли. Решающее правило - болеутоляющий препарат должен вводиться до того, как у больного возникнет ощущение сильной боли в ране. Наиболее рациональным способом обезболивания после операций на верхнем этаже брюшной полости в ближайшем периоде послеоперационного наблюдения является пролонгированная эпидуральная блокада через постоянный катетер, установленный на уровне Тh7-Тh9. При фракционном введении 2% раствора тримекаина (лидокаина) в дозе 80-100 мг каждые 2 ч достигается идеальное болеутоление. Симпатолитический эффект эпидуральной блокады способствует улучшению кровообращения в стенке кишки, восстановлению реабсорбции в ней и моторики. Снятие болевого раздражения с брюшины способствует ранней активизации больного, увеличению дыхательной экскурсии грудной клетки; облегчает откашливание, предупреждает развитие легочных осложнений. Независимо от используемого метода обезболивания всем больным должна проводиться планомерная респираторная терапия, включающая периодическое использование парокислородных ингаляций, сеансы дыхания под постоянным положительным давлением (при котором упор делается на выдох с сопротивлением), поощрение двигательной активности (самостоятельные повороты больного в постели с первых часов после операции) с разрешением вставать с постели уже на утро следующего дня после операции. Следует учитывать, что наличие назогастрального или назоинтестинального зонда может способствовать скрытой аспирации в дыхательные пути желудочного содержимого с последующим развитием назокомиальной пневмонии. Поэтому хотя обычно после травматичных операций зонды удаляют на 3-5 сутки, в каждом конкретном случае это необходимо осуществлять индивидуально. Объем и характер отделяемой по зонду жидкости подлежит точному учету. Обеспечение адекватной гидратации пациента является важной задачей послеоперационного периода. Сбалансированная инфузионно-трансфузионная терапия направляется на коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния. Под контролем клинических и биохимических показателей общий объем инфузии в первые сутки после операции может составлять в среднем 2,5-3,0 л (30-35 мл/кг МТ больного). Контроль ее эффективности осуществляется по ЭКГ и данным лабораторного мониторинга концентрации основных электролитов в плазме крови (K, Ca, Cl), темпу диуреза (не менее 50 мл/ч за первые 18-20 ч). При необходимости ранней детоксикации с помощью форсированного диуреза доза инфузионных сред должна быть увеличена не менее чем в 2 раза за счет использования кристаллоидных сбалансированных по составу растворов и коллоидных плазмозаменителей. Практически любая брюшная операция в той или иной степени нарушает функцию пищеварительного тракта. Наряду с этим могут возникать сдвиги водно-электролитного обмена различной степени тяжести. Операционная травма, воздействие физических факторов внешней среды (температура воздуха, влажность) на богатую рецепторами брюшину ведут к развитию расстройств кровообращения в микрососудистом русле стенки желудочно-кишечного тракта. После закрытия брюшной полости в ней сохраняется некоторый объем воздуха, всасывание которого происходит медленно (на 3-5 день). Ведущее значение в угнетении двигательной функции желудка и кишечника в ближайшие 2-3 дня после операции отводится повышению тонуса симпатического отдела нервной системы с увеличением синтеза и выброса катехоламинов. При операциях на органах живота длительность послеоперационного угнетения перистальтики зависит от объема, травматичности и продолжительности хирургического вмешательства. При нетравматичных операциях небольшого объема (аппендэктомия, грыжесечение и пр.) кишечный пассаж приостанавливается не более чем на 48 ч. Если к этому времени кишечная функция еще не полностью восстановлена, то она достаточна для обеспечения всасывания не только пищеварительных секретов, но и вводимой в желудок воды. При крупных вмешательствах угнетение моторики желудочно-кишечного тракта может продолжаться несколько дней. Оно становится довольно значимым при операциях в гепатодуоденальной зоне (12-ти перстная кишка, печень, желчные пути) и приобретает особую остроту при хирургических вмешательствах на тонкой и толстой кишке, при гастрэктомиях и др. Предупреждение пареза предусматривает создание длительной симпатической блокады, которая может быть обеспечена использованием ганглиолитиков (бензогексоний в дозе 0,2 мг/кг МТ больного вводят внутривенно в операционной до лапаротомии, повторяют при необходимости по ходу операции через 3 ч, затем назначают внутримышечно 4 раза в сутки в течение 2-4 дней) или эпидуральной блокады. При замедленном восстановлении перистальтики (по аускультации живота) и признаках нарастания пареза ганглионарную блокаду дополняют центральными симпатолитиками (аминазин в дозе 0,2 мг/кг МТ больного или бутироксан - 0,3 мг/кг). Их вводят с интервалом в 10-12 ч. Бутироксан (пирроксан) не вызывает побочных эффектов, присущих аминазину, поэтому его можно применять у больных с лабильной гемодинамикой и отчетливым гепатопривным синдромом. Эффективность фармакологической блокады возрастает при ее сочетании с местными воздействиями: постоянной декомпрессией, кишечным лаважом, энтеросорбцией и ранним энтеральным питанием. Для покрытия энергетической потребности, которая после операции возрастает до 10,5-14,5 мДж/сут (3000-3500 ккал/сут), вводят расчетные количества глюкозы, жиров, инсулина и комплекса витаминов. Послеоперационная нутриционная поддержка - необходимый компонент ведения таких больных. В первые послеоперационные дни ее обычно обеспечивают правильным проведением парентерального питания. Однако как только появляется возможность, следует переходить к энтеральному введению питательных смесей. При неосложненных заболеваниях и операциях средней тяжести больному можно разрешить пить с вечера дня операции с переходом на прием пюреобразной пищи на следующий день. После травматичных операций энтеральное введение глюкозо-солевого раствора (в официнальном варианте регидрона, глюкосола) в большинстве случаев можно начинать уже в первые послеоперационные сутки (через зонд, установленный в желудке или кишке, со скоростью 20-30 мл/мин). Это позволяет сократить внутривенную инфузионную нагрузку или даже полностью отказаться от нее без перехода на полное парентеральное питание. В дальнейшем энтеральную нутриционную поддержку наращивают, переходя от мономерно-электролитных смесей к питательным полисубстратным (изокал, нутризон и др.) с обязательным увеличением (каждые 12 ч) концентрации смесей (5-10-20%). С целью снижения секреторной активности желез пищеварительного тракта и защиты слизистой желудка и кишечника применяют антациды (альмагель) с блокаторами гистаминовых h3-рецепторов (гистодил по 600 мг в сутки, ранитидин, гастроцепин, циметидин в эквивалентных дозах). Антациды вводят дополнительно через 1 ч до достижения уровня рН желудочного сока 5,0 и выше. Надо учитывать, что после введении 300 мг препарата базальная секреция снижается на 95% в течение 5 ч. Важным элементом ведения послеоперационного периода является профилактика тромбообразования. Ее осуществляют применением специфических (гепарин, нефракционированные гепарины) и неспецифических (повышение двигательной активности больных в пределах постели, бинтование конечностей, гемодилюция, реологически активные препараты и пр) мер. Введение антибиотиков осуществляют на общих основаниях, учитывая вероятность загрязнения операционного поля вследствие специфики выполненной операции. Течение послеоперационного периода у больных после спленэктомии может осложниться панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом, содружественным и взаимосвязанным ателектазом легких и левосторонним плевритом, а также постспленэктомическими кровотечениями из пищеварительного тракта и ложа селезенки. Наиболее важными направлениями в интенсивной терапии таких пациентов являются: коррекция интраоперационной кровопотери, адекватное и эффективное обезболивание, коррекция системы гемостаза, контроль за количеством и характером отделяемого по дренажу, установленному в брюшной полости. После операций на толстом отделе кишечника важным направлением является адекватное болеутоление, профилактика тромбоэмболических осложнений. Особое место должно занимать профилактическое применение антибактериальных средств. При этом необходимо учитывать, что нормальная микрофлора толстой кишки состоит из 20 постоянных и транзиторных штаммов аэробов и более чем 50 штаммов анаэробов. Основными возбудителями послеоперационных гнойных осложнений из аэробов является кишечная палочка, из анаэробов - бактероиды. Для антибиотикопрофилактики в хирургии толстой кишки часто применяют сочетания неомицина и канамицина с эритромицином, метронидазол в связи с его высокой эффективностью в отношении неклостридиальных анаэробов. Имеются данные о преимуществе парентерального введения метронидазола и канамицина перед пероральным. При операциях по поводу паховых, небольших пупочных и эпигастральных грыж в большинстве случаев может проводиться обычная поддерживающая симптоматическая терапия. Пластические хирургические вмешательства при грыжах больших размеров сопряжены с неизбежным повышением внутрибрюшного давления, которое рассматривается как одна из ведущих причин возникновения осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. У таких больных особенное значение приобретает предоперационная подготовка. Она прежде всего должна предусматривать меры, направленные на максимальное опорожнение кишечника, тренировку и адаптацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному давлению. В течение 7-10 суток назначают слабительные, утром и вечером - очистительные клизмы, а из пищевого рациона исключают мучные, крупяные блюда, картофель и хлеб. Опыт показывает, что у больных с грыжами больших и огромных размеров, нередко страдающих ожирением, запором и частичной кишечной непроходимостью, только продолжительными мероприятиями можно достичь максимального очищения кишечника, повышения степени вправимости грыжевого выпячивания, уменьшения объема живота и массы тела. Кроме того, перед операцией применяют тугое, возрастающее по интенсивности и продолжительности затягивание бандажем живота в сочетании с дыхательной гимнастикой. Продленная эпидуральная блокада в послеоперационном периоде с обеспечением адекватного обезболивания и определенного расслабления мышц живота облегчает адаптацию пациентов к новым условиям.

Литература

1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред.В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х

bukvasha.ru

Заболевания и повреждения органов брюшной полости и таза

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д. м. н.

Реферат

на тему:

"ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ТАЗА"

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к. м. н., доцент

Пенза 2008

План

1. Плановые оперативные вмешательства

2. Ведение больных после плановых операций

Литература

1. Плановые оперативные вмешательства

обеспечение полноценного обезболивания;

поддержание центральной и периферической гемодинамики;

профилактику острой дыхательной недостаточности и нарушений газообмена проведением респираторной терапии;

адекватное энергетическое обеспечение;

рациональную антибактериальную терапию.

ДИ = - 35,5 + 0,004  [амилаза крови (u/l)] +

+ 0,034  [γ-глутамилтранспептидаза (u/l)] +

+ 0,071  [лактатдегидрогеназа (u/l)] +

+ 0,065  [СОЭ (мм/час)] +

+ 0,007  [длительность операции (мин)] +

+ 0,159  [ЧСС (ударов в 1 мин)]

1) ДИ более 5 - констатируется факт развития ОПП;

3) ДИ менее 1 - течение послеоперационного периода благопоприятное.

2. Ведение больных после плановых операций

Литература

"Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред.В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х

topref.ru

Анестезия при заболеваниях органов брюшной полости - Реферат

Реферат

Тема: АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Содержание:

Вступление

1. Общая анестезия при отдельных заболеваниях.

2. Ближайший послеоперационный период.

3. Ошибки, опасности и осложнения

Список литературы

Общая анестезия при отдельных заболеваниях

Самой частой хирургической патологией в ургентной хирургии является острый аппендицит.

Выбор метода анестезии при остром аппендиците производится в зависимости от распространенности патологического процесса и характера предполагаемого оперативного вмешательства. Если патологический процесс локализован, то оперативный доступ осуществляется косым разрезом в правой подвздошной области под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с седативными или наркотическими средствами. При наличии перитонита, требующего широкой ревизии брюшной полости, предпочтение отдают эндотрахеальному методу общей анестезии.

Если операция начата под местной анестезией, но из-за технических трудностей (атипичное расположение червеобразного отростка, ожирение) становится болезненной и трудно переносимой, необходимо перейти на общую анестезию: ингаляцию закиси азота с кислородом (2:1) в сочетании с седативными, анализирующими или наркотическими средствами (5—10 мг диазепама, 100 мкг фентанила или кетамин в дозе 1—2 мг/кг). У детей аппендэктомия может быть выполнена под масочной анестезией фторотаном или под внутривенной анестезией кетамином в сочетании с диазепамом, закисью азота или барбитуратами.

При ущемленной грыже выбор метода анестезии зависит от вида грыжи (паховая, пупочная, бедренная), характера ущемления (каловое, эластическое), давности заболевания и наличия признаков перитонита, а также от характера предполагаемого оперативного вмешательства и сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев операцию можно проводить под местной инфильтрационной анестезией до момента обнажения и вскрытия грыжевого мешка. При необходимости операция может быть продолжена под местной анестезией в сочетании с анальгетиками, седативными и наркотическими средствами. Если же развился перитонит, то операцию целесообразно выполнять под эндотрахеальной общей анестезией. Следует помнить, что при эластическом ущемлении содержимого грыжевого мешка сохраняется опасность самопроизвольного вправления некротически измененного участка петли тонкой кишки или сальника в свободную брюшную полость и ее инфицирования. В связи с этим нецелесообразно начинать общую анестезию с использования средств, обладающих способностью снижать тонус скелетной мускулатуры, расслаблять грыжевое кольцо (фторотан, кетамин с диазепамом, миорелаксанты). Как отмечено выше, операцию следует начать под местной анестезией, а после вскрытия и ревизии грыжевого мешка выбрать метод анестезии в зависимости от характера и объема оперативного вмешательства.

Оперативные вмешательства по поводу прободной язвы, острого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, перитонита целесообразно выполнять под общей анестезией с интубацией трахеи, миорелаксацией и ИВЛ. При острой хирургической патологии брюшной полости операции, как правило, сопровождаются широкой ревизией, требующей хорошей релаксации мышц передней брюшной стенки, травматичностью и рефлексогенностью в связи с манипуляциями в области важнейших нервных сплетений. Общая анестезия при этом должна обеспечить достаточную антиноцицептивную защиту, создать условия для оперативного доступа, обеспечить надлежащий газообмен, коррекцию гиповолемии и нарушенного метаболизма.

Ближайший послеоперационный период.

Объем интенсивной терапии зависит от тяжести заболевания, стадии патологического процесса и степени выраженности патофизиологических расстройств. Несмотря на различия в патогенезе хирургических заболеваний, основные направления интенсивной терапии остаются общими и включают следующие мероприятия:

1. Обеспечение декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Необходимость этого обусловлена тем важным обстоятельством, что с устранением патологического процесса оперативным путем не исчезают признаки динамической непроходимости кишечника, а следовательно, не улучшаются условия микроциркуляции в кишечной стенке. В связи с этим во время операции или в ближайшем периоде после нее необходимо установить постоянный назогастральный зонд, который, кроме того, что вызывает декомпрессию, может быть использован и для выполнения других задач (промывание полости желудка или кишечника, проведение внутрижелудочной гипотермии, оксигенации крови портальной системы, введение антисептиков-окислителей, оценка степени восстановления моторной или реабсорбционной функции кишечника, питание через зонд). Сроки пребывания назогастрального или назокишечного зонда составляют 3—5 сут, но в каждом конкретном случае определяются индивидуально в зависимости от поставленных задач. Объем и характер отделяемой по зонду жидкости подлежит точному учету.

2. Обеспечение полноценного обезболивания. С окончанием операции и общей анестезии аналгезия не должна прекращаться Наиболее рациональным способом обезболивания в ближайшем и последующем периодах послеоперационного наблюдения является пролонгированная эпидуральная анестезия через постоянный катетер, установленный на уровне ТVII - X при фракционном введении 2% раствора тримекаина (лидокаина) в дозе 80—100 мг каждые 3 -3,5 ч. Хорошие результаты достигаются при эпидуральном введении местного анестетика с 4—5 мг морфина. Продолжительность аналгезии при этом методе составляет 16 ч и более [Тяжелков В.П., 1985; ChambergW. etal., 1982; AndrewsI., 1983]. Симпатолитический эффект эпидуральной анестезии является благоприятным фоном для улучшения кровообращения в стенке кишечника, восстановления реабсорбции и моторики. Снятие болевого раздражения с брюшины способствует ранней активизации больного, увеличению дыхательной экскурсии грудной клетки; облегчается откашливание и предупреждаются легочные осложнения. Традиционное назначение центральных анальгетиков с целью послеоперационного обезболивания является далеко не лучшим методом и в современных условиях должно быть ограниченным.

3. Респираторная терапия. Больным с компенсированными и субкомпенсированными нарушениями дыхания сразу же после перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии следует придать возвышенное положение в кровати (положение Фовлера), обеспечить подачу увлажненного кислорода через носовой катетер, проводить дыхательные упражнения и стимулировать кашель, назначить аэрозольную ингаляционную терапию, а при необходимости сеансы перкуссионного и вибрационного массажа грудной клетки.

При более выраженных расстройствах газообмена показаны пролонгированная ИВЛ, лечение дыхательной недостаточности [VincentJ. etal., 1984].

4. Сбалансированная инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на дальнейшее восполнение водно-электролитных, белковых дефицитов и коррекцию метаболизма. Под контролем клинических и биохимических показателей при разлитом перитоните или деструктивных формах острого панкреатита общий объем инфузии в первые сутки после операции может составлять в среднем 4—5 л (60—80 мл/кг), т.е. почти вдвое превышает обычную потребность в жидкости. Как отмечалось выше, суточная потеря белка у больных с перитонитом может достигать 250—300 г. В связи с этим на первых этапах корригирующей интенсивной терапии необходимо повысить коллоидно-осмотическое давление крови путем введения альбумина, протеина, нативной плазмы и кристаллоидов для сохранения удовлетворительного уровня водных секторов.

В последующие дни коррекция белковых дефицитов становится жизненно необходимой для удовлетворения энергетических и пластических потребностей организма. Для этого назначаются не только белковые препараты (альбумин, протеин, белковые гидролизаты, гидролизин, гидролизат казеина), на усвоение которых требуется несколько дней, но и смеси синтетических и естественных аминокислот в необходимой пропорции. Для покрытия энергетической потребности, которая возрастает до 12,5—16,7 мДж/сут (3000—4000 ккал/сут), вводят расчетные количества глюкозы, жиров, этилового спирта, сорбитола с витаминами (B1 , С), инсулином и анаболическими гормональными препаратами.

5. Обязательным компонентом послеоперационной интенсивной терапии является антибиотикотерапия. При лечении гнойного перитонита обычно применяют три группы антибиотиков: иенициллины (пенициллина натриевая соль, ампициллин, метициллин), аминогликозиды (неомицина сульфат, канамицин, гентамицин), тетрациклины (тетрациклина гидрохлорид, олететрин), а также другие антибиотики широкого спектра (ристомицина сульфат, цефалоспорины и др.). При определении чувствительности микрофлоры к антибиотикам положительно зарекомендовал себя ТТХ-тест [Рябинский В.С., 1967]. Суть его заключается в следующем: антибиотик, введенный в пробирку с экссудатом, подавляет рост микрофлоры и снижает уровень дегидрогеназ, выделяемых бактериями, что и вызывает восстановление бесцветного ТТХ (трифенил-тетразолий-хлорид) в красный трифенилформазан, выпадающий в осадок. По степени окраски экссудата судят об эффективности данного антибиотика. Суточные дозы антибиотиков при подкожном, интраперигонеальном, эндолимфатическом и внут-риаортальном введении приведены в специальной литературе [Федоров В.Д., 1974; Акжигитов Г.Н., 1974; Савчук Б.Д., 1979; Мезенцев С.С., 1987; LassonA. etal., 1984; CuilleretJ., 1985; Mayrhofer О. etal., 1985; GuiD. etal., 1986].

6. Применение средств, повышающих иммунобиологическую реактивность, использование препаратов для активной и пассивной иммунизации (гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, специфическая антитоксическая сыворотка).

7. Мероприятия, направленные на стимуляцию моторной функции кишечника, борьбу с парезом. С этой целью применяют средства, оказывающие прямое влияние на гладкую мускулатуру: 5—10% раствор натрия хлорида (10мл), 1% раствор калия хлорида (3—6 г в сутки), 20% раствор сорбитола (по 200 мл 2— 3 раза в сутки), питуитрин (1—2 мл подкожно), а также очистительные, сифонные или гипертонические клизмы. Используют также препараты, обладающие парасимпатомиметическим (прозерин в дозе 1—2 мл 0,05% раствора, убретид в дозе 1 мл 0,1% раствора) или адренолитическим (орнид по 1 мл 5% раствора 2—3 раза в сутки, пироксан по 0,3 мг/кг 2 раза в

сутки) действием.

Широко применяются новокаиновые блокады, например, околопочечная блокада по А.В. Вишневскому (по 60 мл 0,25% раствора новокаина с обеих сторон), эпидуральная аналгезия тримекаином (80—100 мг). Последняя обеспечивает обезболивание и снимает парез кишечника вследствие симпатолитического действия, что позволяет рекомендовать этот метод как наиболее эффективный и перспективный.

При наличии соответствующей аппаратуры для эффективного лечения парезов кишечника может быть применена электростимуляция. Используют электроимпульсы с силой тока 6—15 мА, длительностью 5 мс и частотой 10--50 Гц. Обязательно зондирование кишечника. Другой индифферентный электрод прикрепляют на коже живота.

Однако в клинической практике нашли более широкое применение методы чрескожной электростимуляции с помощью хорошо известных портативных аппаратов «Дельта 101», «Элиман», «Кулон», «ЧЭНС», различных типов электро-кардиостимуляторов, а также аппаратов специального назначения — гастро-энтеростимуляторов («Эндотон-1»). Электроды размещают паравертебрально на уровне соответствующих сегментов (Т li). Длительность сеанса электростимуляции 30 мин. Ее проводят 2 раза в день, начиная со 2-го дня после операции. Наилучшие результаты отмечаются при сочетании сеансов электростимуляции с назначением церукала по 10 мг внутримышечно 2—3 раза в сутки и очистительной клизмой.

8. Важное место в комплексной терапии занимают методы детоксикации. Кроме инфузионной терапии с включением средств, снижающих степень эндогенной интоксикации (гемодез, желатиноль, лактосол, ингибиторы протеаз, белковые препараты, антибиотики), большое значение приобретают методы экстра-корпоральной детоксикации: гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, гемодиализ, перитонеальный лаваж, проведение сеансов гипербарической оксигенации.

Ошибки, опасности и осложнения

Ошибки, опасности и осложнения могут возникнуть на различных этапах анестезии и операции. В начальном периоде в силу специфических особенностей неотложной хирургии возможны диагностические ошибки и недооценка тяжести состояния больного. Нередко острую хирургическую патологию, напоминающую острый холецистит, острый панкреатит, прободную язву, тромбоз мезентериальных сосудов, имитирует острый инфаркт миокарда. При общей оценке исходного состояния больного анестезиолог обязан помнить о возможности инфаркта миокарда. В отличие от острой хирургической патологии при инфаркте миокарда нет при знаков раздражения брюшины, напряжения мышц живота, выраженною пареза кишечника Изменения ЭКГ, наличие аритмии, неустойчивая гемодинамика, приглушенность тонов сердца, данные лабораторных исследовании, а также консультация кардиолога помогают исключить или подтвердить инфаркт миокарда. Нет необходимости подчеркивать, что проведение анестезии и операции на фоне острого нарушения коронарного кровообращения связано с высокой степенью риска.

К самым опасным и специфическим осложнениям в начальном периоде анестезии в ургентной хирургии относятся регургитация и развитие аспирационного синдрома Выше говорилось о технике вводной анестезии и профилактике регургитации и аспирации, включающей строго определенную систему мероприятий (опорожнение желудка, придание головному концу стола возвышенного положения, проведение прекураризации, приема Селлика). Кроме того, следует подчеркнуть, что определенную роль в профилактике регургитации играет атропинизация. Атропин, включенный в премедикацию, способен повысить тонус кардиального сфинктера до 5,3 кПа (54 см вод. ст.), т.е. до такого уровня давления, который не достигается при введении апнойных доз деполяризующих миорелаксантов. Кроме того, атропин снижает частоту случаев повышения внутрижелудочного давления под действием дитилина [Оркин Ф.К., Куперман Л.X., 1985]. В связи с этим роль атропиновой премедикации в ургентной хирургии остается исключительно высокой.

Не менее важным практическим приемом для профилактики регургитации при вводной анестезии является метод интубации трахеи, основанный на свойстве мышечных релаксантов вызывать расслабление скелетной мускулатуры последовательно «сверху вниз». Интубацию трахеи производят сразу же после расслабления жевательной мускулатуры и мышц шеи, т е. до момента максимального повышения внутрижелудочного давления Метод требует высокой практической подготовки анестезиолога и соблюдения всех перечисленных мер профилактики регургитации.

Вместе с тем практическому анестезиологу не следует забывать, что у ряда больных с полным желудком интубация трахеи может быть выполнена под местной анестезией.

При возникновении регургитации и аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути необходимо интубировать больного, быстро произвести туалет трахеобронхиального дерева с помощью катетера с центральным срезом, направляя конец его поочередно в правый и левый главные бронхи путем смещения эндотрахеальной трубки на уровне щитовидного хряща соответственно влево и вправо. Одновременно с этим целесообразно через эндотрахеальную трубку ввести 8—10 мл 0,25% раствора новокаина или 0,5% раствора натрия гидрокарбоната с последующим отсасыванием и проведением вибрационного и перкуссионного массажа грудной клетки. При выполнении указанных мероприятии нецелесообразно проводить ИВЛ из-за опасности перемещения аспирационною содержимого в дистальном направлении. В связи с угрозой асфиксии туалет трахеобронхиального дерева должен производиться максимально быстро. После 2 3-минутной ИВЛ туалет дыхательных путей следует повторить Затем проводят диагностическую и лечебную бронхоскопию. При наличии признаков аспирационного синдрома назначают коргикостероидные препараты, бронхолитики, антигистаминные средства, оксигенотерапию, пролонгированную ИВЛ.

Недооценка общего состояния больных с неотложной хирургической патологией, неумеренное применение наркотических препаратов, сеаативных средств и мышечных ре.таксантов в процессе анестезии без учета сниженной способности организма к биогрансформации фармакологических средств приводит к длительной депроссии сознания, дыхания, остаточной миорелаксации, гипоциркуляции [VincentJ. etal., 1984] Преждевременная зкстубация больного или декураризация с временным эффектом при ослабленном врачебном наблюдении за больным может привести к значительным расстройствам газообмена и остановке кровообращения. Профилактика зтих осложнений состоит в проведении пролонгированной ИВЛ до полного восстановления сознания, адекватного дыхания, мышечною тонуса и нормализации показателей кровообращения.

Проводя инфузионную терапию при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, следует помнить, что в запущенных стадиях сохраняется опасность перегрузки сердечной деятельности, особенно при использовании кристаллоидов в самом начале лечения. Без восполнения белкового состава плазмы онкотическое давление крови быстро снижается. Появляются симптомы водной интоксикации (гипергидратация) и признаки сердечной недостаточности — повышение ЦВД и снижение артериального давления. Профилактика этого осложнения заключается в проведении сбалансированной инфузионной терапии с включением альбумина, нативной плазмы, реополиглюкина, полиглюкина в сочетании с кортикостероидами, сердечными глюкозидами, ганглиолитиками, мочегонными средствами.

Определенная опасность в конце операции и анестезии имеет место при введении в брюшную полость антибиотиков широкого спектра, особенно канами-цина, гентамицина, которые нарушают нервно-мышечную проводимость и вызывают стойкое и длительное расстройство дыхания.

Другой реальной опасностью в конце операции и анестезии является развитие болевого шока Выше отмечалось, что ноцицептивная импульсация с висцеро-висцеральных, висцеросоматических и соматических рецепторов настолько сильна, что требует анестезиологической защиты и в ближайшем послеоперационном периоде В связи в этим окончание операции и общей анестезии не должно отождествляться с прекращением обезболивания. Игнорирование этого факта ведет к осложнениям — острому расстройству кровообращения, нарушениям дыхания, болевому шоку. Оптимальным вариантом антиноцицеп-тивной защиты при этом является пролонгированная эпидуральная аналгезия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Лужников Е.А., Шиманко Н.И., Костомарова Л.Г. Сорбционная детоксикация в реанимационной практике // Анест. и реаниматол. 1980 № b С 57—61

Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений М Медицина, 1985

Осложнения при анестезии Пер. с англ. /Под ред Ф.К. Оркина и Л.А. Купермана М. - Медицина, 1985 Т 2

Рчбов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология М Медицина 1981

Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.- Медицина, 1986.

Лужников Е.А., Шиманко Н.И., Костомарова Л.Г. Сорбционная детоксикация в реанимационной практике // Анест. и реаниматол.— 1980.— № 6.— С. 57—61. Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений.— М.: Медицина, 1985.

Осложнения при анестезии: Пер. с англ./Под ред. Ф К. Оркина и Л. X. Купермана.— М.: Медицина, 1985.— Т. 2.

Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Экстренная анестезиология.— М.: Медицина, 1983.

Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.— М.: Медицина, 1986.

Andrews Т. С. Management of postoperative pain // Int. Anesth. Clm — 1983.— Vol. 21, N 1.— P. 31 —43.

Chambers W.A., Sinclair C. J., Scott D. ВExstradural morphine for pain alter surgery // Brit J. Anaesth.— 1981.— Vol. 53, N 9.— P. 921—925.

Cuilleret J Opinion sur la reanimation des pancreatites aigues necrosantes // Med Chir Digest — 1985.— Vol. 14, N 6.— P. 465—468.

Gui D , Sganga G , Ronconi P Peritoniti e terapia antibiotica // Minerva Chir — 1986, Vol. 41, N 17/18.— P. 1455—1459.

Lasson A , Balldin G., Genell S., Ohlsson K. Peritoneal lavage in severe acute pancreatitis // Acta. chir. scand — 1984.— Vol. 150, N 6.— P. 479—484.

Mayrhofer O., Mauritz W., Sparn P. Intensiv therapeutische Erfahrungen beim akut-septischen Abdomen // Anaesth Reamm.— 1985.—Vol. 10, N 1.— P. 29—40.

Vincent J.L., Berre J., Delpierre G., Kanh R. J. Acute respiratory failure after abdominal surgery // Anaesth. Reanim.— 1984.— Vol. 94.— P. 203—206

www.litsoch.ru

Смотрите также

..:::Новинки:::..

Windows Commander 5.11 Свежая версия.

Новая версия
IrfanView 3.75 (рус)

Обновление текстового редактора TextEd, уже 1.75a

System mechanic 3.7f
Новая версия

Обновление плагинов для WC, смотрим :-)

Весь Winamp
Посетите новый сайт.

WinRaR 3.00
Релиз уже здесь

PowerDesk 4.0 free
Просто - напросто сильный upgrade проводника.

..:::Счетчики:::..