Министерство сельского хозяйства РФ
ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная академия
ветеринарной медицины»
Кафедра физиологии животных
Реферат на тему:
«Регуляция свертывания крови»
Работу выполнил:
студент 2 курса 13 группы
Ермолович И.С.
Работу проверил:
Касумов М.К.
Санкт-Петербург 2012г.
Введение ………………………………………………………………….3
Факторы свертывания………………………………………….…..……..4
Механизмы свертывания………………………………………………...….….6
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз…………………………………..7
Коагуляционный гемостаз……………………………….…………..…..8
Противосвертывающие механизмы……………………………….……11
Регуляция системы свертывания………………………….…………….12
Список литературы……………………………………………….….…..15
Одним из проявлений защитной функции крови является её способность к свертыванию крови. Этот процесс направлен на локационную остановку кровотечения для сохранения крови в сосудистой системе. Противостоит этому процессу – противосвертывающая система. Единство этих двух систем составляет сущность гемостаза.
Под термином «гемостаз» обычно понимают комплекс реакций, направленных на остановку кровотечения при травме сосудов. Но значение системы гемостаза намного сложнее и шире. Факторы гемостаза принимают участие в сохранении жидкого состояния крови, регуляции транскапиллярного обмена, резистентности сосудистой стенки и др.
Принято различать сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и процесс свертывания крови. В первом случае речь идет об остановке кровотечения из мелких сосудов с низким кровяным давлением, диаметр которых не превышает 100 мкм, во втором — о борьбе с кровопотерей при повреждениях артерий и вен. Такое деление носит условный характер, потому что при повреждении как мелких, так и крупных кровеносных сосудов всегда наряду с образованием тромбоцитарной пробки осуществляется свертывание крови.
Время свертывания является видовым признаком, оно может изменяться в ту или другую сторону. Кровь крупного рогатого скота свертывается (при температуре 25°) в течение 6,5 минуты, лошади – 11,5, овцы – 2,5, свиньи – 3,5 минуты. Кровь птицы отличается повышенной свертываемостью: она свертывается в 10 раз быстрее крови лошади. Скорость свертывания крови меняется при изменении физиологического состояния организма. У беременных животных кровь свертывается быстрее.
Кровь циркулирует в кровеносном русле в жидком состоянии. При травме, когда нарушается целостность кровеносных сосудов, кровь должна свертываться. К факторам, поддерживающим кровь в жидком состоянии, относятся следующие:
Внутренние стенки сосудов и форменные элементы крови заряжены отрицательно;
Эндотелий сосудов секретирует простациклин ПГИ-2 – ингибитор агрегации тромбоцитов, антитромбин III, активаторы фибринолиза;
Факторы свертывающей системы крови находятся в сосудистом русле в неактивном состоянии;
Наличие антикоагулянтов;
Большая скорость кровотока.
В свертывающую систему входят около 15 веществ (факторов) свертывания, содержащихся в плазме (табл.1). По своей природе они относятся к белкам — протеазам и неферментным белкам. Неотъемлемым фактором свертывания являются ионы кальция и третий тромбоцитарный фактор.
Факторы свертывания крови вырабатываются организмом в неактивном состоянии. Если факторы из неактивных (проферментов) становятся активными ферментами, к их обозначению добавляется буква “а” (например, Х — неактивная форма фактора свертывания X, Ха- его активная форма). Если активным действием начинает обладать один из фрагментов фактора, к нему тоже добавляется буква “а”.
Физиологически активные вещества, принимающие участие в свертывании крови и находящиеся в плазме, называются плазменными факторами свертывания крови. Они обозначаются римскими цифрами в порядке их хронологического открытия. Некоторые из факторов имеют название, связанное с фамилией больного, у которого впервые обнаружен дефицит соответствующего фактора. К плазменным факторам свертывания крови относятся:
Iф – фибриноген, IIф – протромбин, IIIф – тканевой тромбопластин, IVф – ионы кальция, Vф – Ас-глобулин (ассеlеrаnсе – ускоряющий), или проакцелерин, VIф – исключен из номенклатуры, VIIф – проконвертин, VIIIф – антигемофильный глобулин А, IXф – антигемофильный глобулин В, или фактор Кристмаса, Xф – фактор Стюарта – Прауэра, XIф – плазменный предшественник тромбопластина, или антигемофильный глобулин С, XIIф – контактный фактор, или фактор Хагемана, XIIIф – фибринстабилизирующий фактор, или фибриназа, XIVф – фактор Флетчера (прокалликреин), XVф – фактор Фитцджеральда – Фложе (высокомолекулярный кининоген – ВМК).
Все факторы организованы в систему, условно поделенную на внешний и внутренний путь формирования протромбина и тромбина. Она имеет каскадное построение, что означает как многократное усиление ответа на первичный сигнал, так и строгую последовательность течения всего цикла реакций, когда продукт одной реакции служит катализатором другой.
Условно выделены “Внешний путь” образования тромбина, имеющий защитный характер при травме сосуда и “Внутренний путь”, который имеет многопричинную активацию и поэтому любые патологические состояния могут дать ему пусковой импульс. Основным источником фосфолипидов для внешнего пути является тканевый тромбопластин - фосфолипопротеин, смешивающий с кровью при травме. Белковыми участниками внешнего процесса являются факторы VII, IX, X и II (протромбин). Основным источником фосфолипидов внутреннего пути являются тромбоциты и эндотелиоциты. Активаторами белковых участников этого пути - факторы XII и XI являются чужеродные поверхности, циркулирующие иммунокомплексы, калликреин-кининовая система, токсины, антифосфолипидные антитела и т.д. Независимо от начальной фазы оба пути затем вливаются в общий каскад, катализируемый факторами VIII и V. Финальным этапом является превращение протромбина в тромбин с последующей этапной полимеризацией фибриногена. Как внешний, так и внутренний путь образования тромбина могут быть спровоцированы взаимодействием с измененной эндотелиальной выстилкой.
studfiles.net
ВВЕДЕНИЕ
Свёртывание крови (гемокоагуляция, коагуляция, часть гемостаза) — сложный биологический процесс образования в крови нитей белка фибрина, образующих тромбы, в результате чего кровь теряет текучесть, приобретая творожистую консистенцию.
Возникновение современного учения о свертывании крови связано с именем дерптского профессора Александра Шмидта. Он доказал, что в состав крови входит особое фибринородное вещество, которое сейчас носит название "фибриноген". По ферментативной теории А.Шмидта (1876) процесс свертывания крови происходит в две фазы. В первой фазе активный фермент тромбин образуется из неактивного предшественника - протромбина, существующего в крови. Активирование происходит под действием веществ, выделяющихся из белых кровяных телец и окружающих кровь тканей. Во второй фазе тромбин вызывает превращение растворимого белка фибриногена в волокнистый фибрин (по терминологии А. Шмидта, волокнин).
Компоненты крови, участвующие в свертывании крови.
Вещества, участвующие в свертывании крови - факторы свертывания крови. Они находятся в плазме, форменных элементах крови, тканях. Все они (за исключением Ca2+) - белки-глобулины. В основном, образуются в печени, для чего нужен витамин К. Факторы свертывания крови делятся на следующие группы. 1 группа. Плазменные факторы - находятся в плазме, в неактивном состоянии, для их активации нужна травма. 1) фибриноген; 2) протромбин (неактивная форма тромбина) - способствует превращения агрегации в необратимую; превращает фибриноген в фибрин; 3) тканевой тромбопластин - та матрица, которая обеспечивает протекание свертывания крови по внешнему механизму; 4) Ca2+ - необходим на всех этапах свертывания крови, при его дефиците - нет свертывания крови; 5) проакцелерин - участвует в 1 фазе свертывания крови - в образовании протромбинадного комплекса; 6) проконвертин - участвует в I фазе свертывания крови; 7) антигемофильный глобулин А - нужен для адгезии тромбоцитов. Если его нет - гемофилия типа А; 8) антигемофильный глобулин В - участвует в I фазе свертывания крови. При его отсутствии - гемофилия типа В; 9) протромбиназа - превращает протромбин в тромбин; 10) предшественник плазменного тромбопластина - антигемофильный глобулин С; 11) фактор Хагемана - активируется при контакте с поврежденной сосудистой стенкой. Пусковой механизм процесса свертывания крови; 12) фибринстабилизирующий фактор (фибриназа) - обеспечивает образование стабильных нитей фибрина. 2 группа. Тканевые факторы - содержатся во всех тканях, наибольшее содержание - в нервной, мышечной ткани, сосудистой стенке. Эти факторы тесно связаны с клеточными структурами и освобождаются лишь при разрушении ткани. 3 группа. Факторы форменных элементов - больше всего в тромбоцитах. Факторы лейкоцитов и эритроцитов в основном, адсорбированы из плазмы.
Основные этапы
Принято различать три этапа. Первый этап (начальный, или пусковой) длится с момента активации факторов XII (фактора Хагемана) и (или) VII до образования протромбиназного комплекса, состоящего из факторов Ха и Va, фактора 3 тромбоцитов, являющегося фосфолипидом (3 пф), и ионов кальция. Второй этап включает трансформацию протромбина (фактора II) в активный фермент тромбин (фактор IIa) под влиянием протромбиназного комплекса. На третьем этапе осуществляется протеолитическое действие тромбина на фибриноген с последовательным образованием фибрин-мономеров, фибрин-олигомеров (или растворимых фибрин-мономерных комплексов) и фибрин-полимера, а также активация тромбином фактора XIII с последующей стабилизацией фибрин-полимера. Некоторые исследователи в конечном этапе выделяют две фазы: ферментативную, в которой тромбин отщепляет от молекулы фибриногена последовательно пептиды А и В, в результате чего образуются фибрин-мономеры с четырьмя свободными связями (обозначаются как дес-А2В2 мономеры фибрина), и неферментативную, при которой происходит полимеризация фибрин-мономеров в растворенные в плазме фибрин-олигомеры, затем в полимеры (волокна фибрина), образующие сгусток или тромб.
Самым сложным является первый этап свертывания крови, в котором по традиции условно различают два пусковых механизма — внешний и внутренний. Внешний механизм связан с поступлением в кровь из тканей и клеток тканевого тромбопластина (комплекса апопротеина III с фосфолипидным компонентом) и активацией фактора VII. Внутренний механизм свертывания крови запускается универсальным активатором всех плазменных протеолитических систем — фактором XII. Внешний и внутренний механизмы функционально между собой связаны активирующим воздействием фактора XIIa в комплексе с калликреином и высокомолекулярным кининогеном (ВМК) на фактор VII; взаимным активирующим влиянием фактора XII и IX; ретроградным активирующим действием факторов Ха и, в меньшей степени, IIa на фактор VII (с последующим его расщеплением и деактивацией). Т.о., фактор VII может активироваться разными механизмами — тканевым тромбопластином, факторами XIIa, IXa, Ха и IIa, поэтому ему, а также факторам Ха и IIa отводится одно из узловых мест в схеме свертывания крови.
Нарушение
Нарушения свертываемости крови, характеризующиеся гипокоагуляцией, могут быть обусловлены дефицитом одного или нескольких факторов свертывания крови, появлением в циркулирующей крови их иммунных ингибиторов, т.е. антител к факторам свертывания крови (чаще факторам VIII, IX, V и фактору Виллебранда), действием антикоагулянтов и тромболитических препаратов, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Ориентировочное разграничение большинства указанных нарушений возможно на основании семейного и личного анамнеза: типа кровоточивости; фоновых заболеваний и воздействий (в т.ч. лекарственными средствами), с которыми может быть связано развитие геморрагий. Также используют результаты следующих лабораторных тестов — определения активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени, протромбинового и тромбинового времени, агглютинации тромбоцитов под влиянием ристомицина (тест важен для выявления большинства форм болезни Виллебранда), исследования содержания в плазме фибриногена и продуктов его метаболизации (растворимых комплексов фибрин-мономеров, выявляемых с помощью паракоагуляционных тестов, например этанолового, протаминсульфатного, ортофенантролинового, теста склеивания стафилококков) и продуктов расщепления фибриногена (фибрина) плазмином (фибринолизином). Определение растворимых комплексов фибрин-мономеров и продуктов деградации фибриногена особенно важно для диагностики внутрисосудистого свертывания крови, в т.ч. тромбогеморрагического синдрома. Важное значение имеют также выявление ломкости микрососудов (например, манжеточная проба Кончаловского — Румпеля — Лееде), времени кровотечения, подсчет количества тромбоцитов в крови и исследование их агрегационной функции. Выбор диагностических тестов определяется данными анамнеза, клинической картиной, типом кровоточивости, фоновыми заболеваниями и воздействиями. После ориентировочных проводятся дифференцирующие (коррекционные) тесты.
Среди наследственных нарушений свертываемости крови подавляющее большинство приходится на гемофилии А и В, а также болезнь Виллебранда. Для них характерна кровоточивость, возникшая еще в детском возрасте; при этом отмечаются гематомный тип кровоточивости (с кровоизлияниями в суставы и поражением опорно-двигательного аппарата) у лиц мужского пола при гемофилиях и смешанный тип (петехиально-пятнистый с редкими гематомами) у лиц обоих полов при болезни Виллебранда. Характерным лабораторным признаком этих заболеваний является изолированное удлинение времени свертывания крови в тесте определения активированного частичного тромбопластинового времени при нормальных протромбиновом и тромбиновом времени. При болезни Виллебранда часто значительно удлинено время кровотечения, отмечается нарушение агрегации тромбоцитов под влиянием ристомицина.
Изолированное нарушение только протромбинового времени при смешанном типе кровоточивости характерно для наследственного дефицита фактора VII либо для ранней фазы применения антикоагулянтов непрямого действия (кумаринов, варфарина и др.). При комплексном дефиците всех витамин-К-зависимых факторов (VII, IX, Х и II), наблюдающемся при геморрагической болезни новорожденных, болезнях печени и приеме антикоагулянтов непрямого действия, а также при наследственном дефиците факторов X, V, II, нарушены как тест активированного частичного тромбопластинового времени, так и протромбиновый показатель, но остается нормальным тромбиновое время.
Нарушение показаний всех коагуляционных тестов, включая тромбиновое время, характерно для тромбогеморрагического синдрома, наследственных гипо- и дисфибриногенемий, хронических поражений печени. При дефиците фактора XIII показания всех коагуляционных тестов остаются нормальными, но фибриновый сгусток растворяется в 5—7 М мочевине.
Нарушения свертываемости крови, характеризующиеся склонностью к рецидивирующим тромбозам сосудов и инфарктам органов, чаще связаны с наследственным или вторичным (симптоматическим) дефицитом антитромбина III — основного инактиватора всех ферментных факторов свертывания крови и кофактора гепарина, белков С и S (блокаторов активированных факторов VIII и V), дефицитом компонентов фибринолитической (дефицит плазминогена и его эндотелиального активатора и др.) и калликреин-кининовой системы (дефицит плазменного прекалликрениа и высокомолекулярного кининогена), редко с дефицитом фактора XII и аномалиями фибриногена. Причиной тромбофилии могут быть и гиперагрегация тромбоцитов, дефицит простациклина и других ингибиторов агрегации тромбоцитов. Вторичное истощение указанных выше механизмов поддержания жидкого состояния крови может быть обусловлено интенсивным расходом физиологических антикоагулянтов. Склонность к тромбозам усиливается при повышении вязкости крови, что определяется методом вискозиметрии, а также по увеличению гематокритного показателя, повышенному содержанию в плазме крови фибриногена.
Основной принцип лечения нарушений свертываемости крови заключается в быстром (струйном) внутривенном введении препаратов, содержащих недостающие факторы свертывания крови (криопреципитат при гемофилии А и болезни Виллебранда; протромбиновый комплекс или PPSB — комплекс II, VII, IX и Х факторов свертывания крови при дефиците факторов IX, VII, Х и II, в т.ч. при геморрагической болезни новорожденных, передозировке антикоагулянтов непрямого действия; концентратов отдельных факторов свертывания крови, антикоагулянтов, компонентов фибринолитической системы). Комплексное замещение различных компонентов крови достигается также массивным (до 1 л и более) струйным введением свежезамороженной или свежей нативной (сроком хранения до 1 сут.) донорской плазмы. Для стимуляции синтеза витамин-К-зависимых факторов парентерально вводят препараты витамина К, для подавления фибринолиза — аминокапроновую кислоту и другие антифибринолитики, для нейтрализации гепарина — протамина сульфат. Заместительная терапия показана при проведении оперативных вмешательств, для предупреждения кровопотери в родах и др.
Вещества и компоненты
Свертывающая система крови — саморегулирующаяся система, в которой происходят процессы как активации, в т.ч. по механизму обратной связи, так и торможения. Так, факторы Ха и тромбин вначале ретроградно активируют процесс свертывания крови, затем путем протеолиза других факторов тормозят его. Конечные продукты свертывания крови (фибрин) и фибринолиза (продукты деградации фибриногена) тормозят как гемокоагуляцию, так и агрегацию тромбоцитов. Помимо этого в крови содержится ряд первичных, самостоятельно синтезируемых антикоагулянтов, которые имеют первостепенное значение для поддержания крови в жидком состоянии, предупреждения тромбоза и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (антисвертывающая система крови). К ним относят универсальный ингибитор всех ферментных факторов свертывания крови и плазменный кофактор гепарина — антитромбин III, комплекс ингибиторов неферментных факторов свертывания (факторов V и VIII), синтезируемых в печени при участии витамина К, — протеины С и S, взаимодействующие с эндотелиальным тромбомодулином, a2-макроглобулин и некоторые другие антипротеазы. Препятствует свертыванию крови и лизирует уже образовавшиеся тромбы фибринолитическая система. Наследственный или приобретенный дефицит компонентов этой системы и первичных антикоагулянтов служит причиной развития тромбофилических состояний, характеризующихся склонностью к множественным рецидивирующим тромбозам. Приобретенные формы указанных тромбофилий чаще обусловлены интенсивным расходом (потреблением) антикоагулянтов или компонентов фибринолитической системы, возникающим либо вследствие массивного внутрисосудистого свертывания крови (тромбогеморрагический синдром, большие тромбоэмболии), либо в результате ускоренной их метаболизации при интенсивной антикоагулянтной или фибринолитической терапии. В этих случаях необходимо возмещение утилизированных факторов свертывания крови, что достигается внутривенным введением их концентратов или струйными трансфузиями свежезамороженной плазмы, в которой имеются все физиологические антикоагулянты и компоненты фибринолитической системы.
Заключение
Свертывание крови — крайне сложный и во многом еще загадочный биохимический процесс, который запускается при повреждении кровеносной системы и ведет к превращению плазмы крови в студенистый сгусток, затыкающий рану и останавливающий кровотечение. Нарушения этой системы крайне опасны и могут привести к кровотечению, тромбозу или другим патологиям, которые совместно отвечают за львиную долю смертности и инвалидности в современном мире.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зубаиров Д.М. Биохимия свертывания крови. М.: Медицина, 1978. 176 с.
Балуда В.П. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза, Томск, 1980; Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы, с. 63, М., 1988; Люсов В.А., Белоусов Ю.Б. и Бохарев И.Н. Лечение тромбозов и геморрагия в клинике внутренних болезней, М., 1976; Фермилен Ж. и Ферстрате М. Гемостаз, пер. с англ., М., 1984; Они же, Тромбозы, пер. с англ., М., 1986, библиогр.
У животных выработались сложные механизмы, предупреждающие потерю крови при случайном повреждении сосудов. У некоторых беспозвоночных, например у крабов, потере крови препятствует сильное сокращение мускулатуры в стенке кровеносного сосуда при его разрыве. У позвоночных, а также у многих беспозвоночных потерю крови предотвращает ряд химических реакций, в результате которых образуется плотный кровяной сгусток, закупоривающий поврежденный сосуд. Свертывание крови составляет функцию плазмы, а не клеток крови; оно связано с превращением растворимого фибриногена (один из белков плазмы) в нерастворимый белок фибрин.
Время свертывания крови - интервал между взятием крови и появлением в ней сгустка фибрина. Норма для венозной крови - 5-10 минут.
Норма для капиллярной крови: начало - 30 секунд - 2 минуты, окончание - 3-5 минут.
Увеличение времени свертывания происходит при гипокоагуляции за счет недостатка ряда плазменных факторов свертывания или действия антикоагулянтов.
Например, время свёртывания крови 15-30 мин у лошади, у собак 5-7 мин, у кроликов 13-19 мин, у человека 5-12 мин
freepapers.ru
Реферат на тему:
Свёртывание крови (гемокоагуляция, коагуляция, часть гемостаза) — сложный биологический процесс образования в крови нитей белка фибрина, образующих тромбы, в результате чего кровь теряет текучесть, приобретая творожистую консистенцию.
Коагуля́ция — процесс свёртывания крови. При разрушении стенки сосуда тромбоциты собираются у места травмы и выделяют тромбопластин, который, наряду с кальцием, витамином К и протромбином, способствует превращению фибриногена в фибрин. Образуются сети фибрина, где задерживаются форменные элементы крови. Это является сгустком крови — тромбом. Процесс коагуляции длится 3—8 мин.
У здорового человека кровотечение из мелких сосудов останавливается за несколько минут (так называемое «время кровотечения»). Этот первичный гемостаз почти целиком обусловлен сужением сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов.
Процесс гемостаза сводится к образованию тромбоцитарного тромба. Условно его разделяют на три стадии[1]:
Повреждение сосудов сопровождается немедленной активацией тромбоцитов. Адгезия (прилипание) тромбоцитов к волокнам соединительной ткани по краям раны обусловлена гликопротеином фактором Виллебранда[2].
Одновременно с адгезией наступает агрегация тромбоцитов, осуществляемая с помощью фибриногена — белка, содержащегося в плазме и тромбоцитах. С его помощью между тромбоцитами образуются связующие «мостики», что и приводит к появлению тромбоцитарной пробки[1].
Из тромбоцитов, подвергшихся адгезии и агрегации, усиленно секретируются различные биологически активные вещества (АДФ, адреналин, норадреналин и др.), которые приводят к вторичной, необратимой агрегации. Одновременно с высвобождением тромбоцитарных факторов происходит образование тромбина[1], который воздействует на фибриноген с образованием сети фибрина, в которой застревают отдельные эритроциты и лейкоциты.
Благодаря контрактильному белку тромбостенину тромбоциты подтягиваются друг к другу, тромбоцитарная пробка сокращается и уплотняется, наступает её ретракция[1].
Классическая схема свёртывания крови по Моравицу (1905 год)
Схема взаимодействия факторов свёртывания крови
Процесс свёртывания крови представляет собой преимущественно проферментно-ферментный каскад, в котором проферменты, переходя в активное состояние, приобретают способность активировать другие факторы свёртывания крови[1].
В самом простом виде процесс свёртывания крови может быть разделён на три фазы:
Данная схема была описана ещё в 1905 году[3] Моравицем и до сих пор не утратила своей актуальности[4].
Вследствие разрушения тканевых клеток и активации тромбоцитов высвобождаются белки фосфолипопротеины, которые вместе с факторами плазмы Xa и Va, а также ионами Ca2+ образуют ферментный комплекс, который активирует протромбин. Если процесс свёртывания начинается под действием фосфолипопротеинов, выделяемых из клеток повреждённых сосудов или соединительной ткани, речь идёт о внешней системе свёртывания крови; если же инициация происходит под влиянием факторов свёртывания, присутствующих в плазме, используют термин внутренняя система свёртывания. Обе эти системы дополняют друг друга[3].
В процессе адгезии форма тромбоцитов меняется — они становятся округлыми клетками с шиповидными отростками. Под влиянием АДФ (частично выделяется из повреждённых клеток) и адреналина способность тромбоцитов к агрегации повышается. При этом из них выделяются серотонин, катехоламины и ряд других веществ. Под их влиянием происходит сужение просвета повреждённых сосудов, возникает функциональная ишемия. В конечном итоге сосуды перекрываются массой тромбоцитов, прилипших к краям коллагеновых волокон по краям раны[3].
На этой стадии гемостаза под действием тканевого тромбопластина образуется тромбин. Именно он инициирует необратимую агрегацию тромбоцитов. Реагируя со специфическими рецепторами в мембране тромбоцитов, тромбин вызывает фосфорилирование внутриклеточных белков и высвобождение ионов Ca2+.
В нормальном состоянии кровь — легкотекучая жидкость, имеющая вязкость, близкую к вязкости воды. В крови растворено множество веществ, из которых в процессе свёртывания более всего важны белок фибриноген, протромбин и ионы кальция. Процесс свёртывания крови реализуется многоэтапным взаимодействием на фосфолипидных мембранах («матрицах») плазменных белков, называемых «факторами свёртывания крови» (факторы свёртывания крови обозначают римскими цифрами; если они переходят в активированную форму, к номеру фактора добавляют букву «а»). В состав этих факторов входят проферменты, превращающиеся после активации в протеолитические ферменты; белки, не обладающие ферментными свойствами, но необходимые для фиксации на мембранах и взаимодействия между собой ферментных факторов (факторов VIII и V).
После повреждения стенок сосудов в кровь попадает тканевый тромбопластин, который запускает механизм свёртывания крови, активируя фактор XII. Он может активироваться и иными причинами, являясь универсальным активатором всего процесса.
При наличии в крови ионов кальция происходит полимеризация растворимого фибриногена (см. фибрин) и образование бесструктурной сети волокон нерастворимого фибрина. Начиная с этого момента в этих нитях начинают фильтроваться форменные элементы крови, создавая дополнительную жёсткость всей системе, и через некоторое время образуя тромб, который закупоривает место разрыва, с одной стороны, предотвращая потерю крови, а с другой — блокируя поступление в кровь внешних веществ и микроорганизмов.
На свёртывание крови влияет множество условий. Например, катионы ускоряют процесс, а анионы — замедляют. Кроме того, существуют вещества как полностью блокирующие свёртывание крови (гепарин, гирудин и т. д.), так и активирующие его (яд гюрзы, феракрил).
Врождённые нарушения системы свёртывания крови называют гемофилией.
В зависимости от пусковых механизмов различают внешний и внутренний пути свертывания крови. Как при внешнем, так и при внутреннем пути активация факторов свертывания крови происходит на мембранах поврежденных клеток.
Методика определения времени свертывания крови по Мас-Магро. На часовое стекло, покрытое тонким слоем парафина, наливают большую каплю вазелинового масла. Иглой или ланцетами одноразового пользования производят укол в тщательно очищенную спиртом мякоть пальца. Стирают выступившую каплю крови, осторожно выдавливают новую каплю и насасывают ее в пипетку от гемометра Сали (20 мм3), предварительно смоченную изнутри парафиновым маслом. Кровь из пипетки немедленно выдувают в каплю масла на часовом стекле, этот момент отмечают на часах как начало исследования. Каждую минуту кровь вновь насасывают в пипетку, обтирая кончик пипетки фильтровальной бумагой. Пока кровь не свернулась, она поднимается в пипетку; при наступлении свертывания насосать ее становится невозможным. Нормально человеческая кровь при t° 25° свертывается через 8—12 мин. Определяют свертывание крови по этому методу при t° 15 — 25°.
wreferat.baza-referat.ru
Контрольная работа по медицине
Как выявить больного с риском кровотечения?
Наиболее важный фактор — детальный сбор анамнеза. Вопросы о применяемых препаратах, включая антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства, аспирин, о длительности и тяжести предшествующих кровотечений и о заболеваниях, связанных с расстройствами гемостаза, позволяют выявить большинство пациентов с риском. Тромбоцитарные расстройства обычно протекают с петехиальными геморрагиями на слизистых и коже, в то время как коагулопатии имеют более выраженную клиническую картину со спонтанными внутримышечными, внутрисуставными, гастроинтестинальными и внутричерепными кровоизлияниями. Врожденные расстройства обычно проявляются в раннем возрасте и имеют соответствующий семейный анамнез. Предшествующие обширные хирургические вмешательства без гемотрансфузий говорят об отсутствии врожденных расстройств коагуляции.
Насколько целесообразно применение скрининговых тестов свертывающей системы?
• Протромбиновое время (ПВ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), несмотря на применимость в скрининге пациентов с наличием в анамнезе кровотечений, не доказали какой-нибудь ценности у больных без специфических симптомов. Более того, рутинное исследование времени кровотечения для оценки функции тромбоцитов у пациентов, получающих аспирин, может иметь небольшую ценность в связи с малой корреляцией между временем кровотечения и клиническим кровотечением.
Простациклин (PGI2) — мощный вазодилататор и ингибитор агрегации тромбоцитов.
• Протеин С, активирующий плазминоген и поддерживающий фибринолиз.
Если целостность эндотелия нарушается, обнажающийся коллаген субэндотелиального слоя запускает процесс коагуляции через активацию и адгезию тромбоцитов.
Какую функцию в процессе коагуляции выполняют тромбоциты?
Тромбоцитарная мембрана делает возможным физическое взаимодействие между сосудистым эндотелием и тромбоцитами. Она также способствует взаимодействию тромбоцитов с белками коагуляционного каскада. Тромбоцитарный фосфолипид, или тромбоиитарный фактор 3 (ТФ3), ограничивает коагуляцию местом агрегации тромбоцитов. Из гранул активированных тромбоцитов высвобождается их содержимое, включая тромбоксан а2 и АДФ. Тромбоксан а2 вызывает вазоконстрикцию и увеличение выделения АДФ, что приводит к дополнительным агрегации и активации тромбоцитов.
Каков допустимый предоперационный уровень тромбоцитов?
Нормальное количество тромбоцитов 150000—440000/мм. Тромбоцитопения определяется как снижение уровня тромбоцитов менее 150 000/мм. Интраоперационное кровотечение может быть тяжелым при количестве 40000—70000/мм, а при снижении уровня менее 20000/мм обычно встречаются спонтанные кровотечения. Минимальное количество тромбоцитов, рекомендуемое перед оперативным вмешательством, — 75000/мм. Несмотря на применение профилактической трансфузии тромбоцитов перед операцией, назначаемой, как правило, для лечения предшествующей тромбоцитопении, методы оценки клинической необходимости неясны.
Какие главные компоненты механизма гемостаза?
Четыре основных компонента гемостатического ответа включают сосудистую реактивность, активацию тромбоцитов, коагуляцию и фибронолиз. После нарушения целостности тканей, на уровне микроциркуляции запускается рефлекс местной вазоконстрикции. Одновременная дилатация соседних артериол отводит локальный кровоток от места кровотечения. Взаимодействие между кровеносными сосудами и тромбоцитами приводит к временному прекращению кровотечения в результате формирования тромбоцитарного сгустка. Коагуляцией называется процесс организации тромбоцитарного сгустка в ходе образования фибрина. Фибринолиз - это расщепление избытка фибрина с целью восстановления нормального кровотока.
Качественные различия в функции тромбоцитов делают неразумным использование количества тромбоцитов как единственного критерия для трансфузии. У больных с ускоренным разрушением, но активной продукцией тромбоцитов, риск кровотечения меньше, чем у пациентов с гипопластическими расстройствами при таком же количестве тромбоцитов.
Более того, оценка функции тромбоцитов перед операцией осложняется отсутствием корреляции между временем кровотечения (или другими тестами тромбоцитарной Функции) и усилением интраоперационного кровотечения. Тем не менее, норма времени кровотечения колеблется от 4 до 9 мин, и превышение ее в 1,5 раза (более 15 мин) рассматривается как значительное отклонение.
Перечислите причины расстройств тромбоцитарного звена гемостаза
1.Количественные тромбоцитарные расстройства — тромбоцитопения.
• Гемодилюция после массивных гемотрансфузий.
• Сниженная продукция тромбоцитов в результате злокачественного заболевания (ап-ластическая анемия, множественная миелома), лекарственного поражения (химиотерапия, цитотоксические препараты, этанол, гидрохлортиазид), воздействия ионизирующего излучения или супрессии костного мозга после вирусной инфекции.
• Повышенная периферическая деструкция, обусловленная гиперспленизмом, рассеянным внутрисосудистым свертыванием (РВС), массивным повреждением тканей и сосудов, обширными ожогами или иммунными механизмами (идиопатическая тромбо-цитопеническая пурпура, аутоиммунные заболевания, ряд препаратов, например гепарин).
2.Качественные тромбоцитарные расстройства.
• Врожденные (например, болезнь фон Виллебранда).
• Приобретенные (уремия; цирроз печени, особенно алкогольный; применение ряда препаратов — аспирин, нестероидные противовоспалительные средства).
В чем состоит действие аспирина как антикоагулянта?
Первичный гемостаз контролируется балансом двух противоположно действующих простагландинов: тромбоксана а2 и простациклина. В зависимости от дозы, салицилаты по-разному действуют на синтез простагландина в тромбоцитах и эндотелиальных клетках. Низкие дозы ингибируют преимущественно тромбоцитарную циклооксигеназу, задерживая продукцию тромбоксана и ингибируя агрегацию тромбоцитов. Эффект развивается в течение 2 ч после приема внутрь. Тромбоциты не имеют клеточного ядра и не могут синтезировать белок. Эффект аспирина, следовательно, длится в течение полной жизни тромбоцита (7—10 дней). Нестероидные противовоспалительные препараты имеют схожее с аспирином действие, но более кратковременное, длящееся только в течение 1-3 дней после прекращения их использования.
Расскажите о внутреннем и внешнем механизмах коагуляции
Последовательное превращение неактивных молекул прокоагулянта в активные энзимы и сывороточные протеины называют коагуляционным каскадом. В качестве кофакторов каскада выступают факторы V и VIII. Процесс коагуляции нуждается в фосфолипидной поверхности. Внутренний механизм коагуляции запускается внутри кровеносного сосуда с участием фосфо-липида тромбоцитов (ТФ3) в качестве катализатора. Внешний механизм запускается вне кровеносного сосуда после высвобождения тканевого тромбопластина (тканевого фосфолипида) из поврежденных тканей. Фосфолипидная мембрана выступает как место протекания комплексной реакции, в которой участвуют фосфолипидная поверхность, кальций и активированный субстрат прокоагулянта свертывающего фактора. Традиционно внутренний и внешний механизмы рассматриваются как отдельные пути, соединяющиеся после образования активированного фактора X. В действительности они имеют взаимосвязанные звенья. Классическая концепция двух механизмов все еще используется для интерпретации коагуляционных тестов in vitro.
Что такое фактор VIII?
Фактор VIII является большим плазменным белковым комплексом двух нековалентносвя-занных факторов, фактора фон Виллебранда (фактор VIII:vWF) и фактора VIII-антигена, обладающего антикоагулянтной активностью. Выработка каждого из них по отдельности контролируется генетически. Фактор VIII:vWF необходим и для адгезии тромбоцитов, и для формирования окончательного тромба путем регуляции и высвобождения фактора VIII-антигена. При болезни фон Виллебранда снижается уровень и фактора VIII-антигена, и фактора VIII:vWF.
Каким образом локализуется процесс тромбообразования?
Процесс свертывания и ограничения тромбообразования местом повреждения сосуда регулируют несколько механизмов:
• Быстрый кровоток разбавляет факторы свертывания ниже пороговой коагуляционной концентрации.
• Активированные факторы свертывания метаболизируются преимущественно в печени и ретикулоэндотелиальной системе.
• В крови циркулируют естественные антикоагулянты: 1) антитромбин III является ингибитором плазменных протеаз, работает как «уборщик» протеаз; 2) протеин С и его кофактор S инактивируют активные формы кофакторов VIII и V.
• Активация фибринолитической системы приводит к расщеплению фибрина с целью предотвращения тромботической окклюзии, и реканализации сосуда. Фибринолиз обусловлен главным образом действием плазмина, который образуется из плазминогена. Наиболее важным активатором плазминогена является его тканевой активатор, выделяющийся из эндотелиоцитов.
Каким образом дефицит витамина К влияет на свертывание крови?
Четыре фактора свертывания (II, VII, IX, X), синтезирующиеся в печени, претерпевают опосредованную витамином К ферментативную реакцию, в результате которой в их структуру добавляется карбоксильная группа. Эта группа делает эти факторы способными под действием кальция связываться с фосфолипидной поверхностью. В отсутствие витамина К эти факторы синтезируются, однако не могут выполнять свои функции. Внешний механизм коагуляции нарушается в первую очередь при дефиците витамина К или нарушении функции печени, так как фактор VII имеет самый короткий период полураспада и участвует только во внешнем механизме. При затягивающемся дефиците поражаются и внешний, и внутренний механизмы коагуляции. Препараты ряда варфарина конкурируют с витамином К за места связывания на гепатоците. Подкожное назначение витамина К устраняет функциональный дефицит за 6—24 ч. При интенсивных кровотечениях или в срочной хирургии с целью неотложного гемостаза может быть назначена свежезамороженная плазма (СЗП).
Каким образом гепарин действует как антикоагулянт?
Гепарин является полианионным мукополисахаридом, который ускоряет взаимодействие между антитромбином III и активированными формами факторов II, X, XI, XII и XIII, эффективно нейтрализуя каждый. Период полувыведения гепарина составляет примерно 90 мин в условиях нормотермии. Больные со сниженным уровнем антитромбина III устойчивы к действию гепарина. Гепарин может также влиять на функцию тромбоцитов и их количество за счет иммунологически опосредованного механизма или сразу после назначения, или через 5—10 дней (благодаря развитию и действию так называемого синдрома гепарин-инду-цированных тромбоцитопении и тромбоза, или HITT-синдрома. — Примеч. ред.).
Опишите различные способы исследования свертывания крови?
Основное различие между внутренним и внешним механизмами — фосфолипидные поверхности, на которых взаимодействуют коагуляционные факторы до того, как произойдет объединение в общий механизм. К плазме больного добавляют либо тромбоцитарный фосфолипид (для внутреннего механизма), либо тканевой тромбопластин (для внешнего механизма), после чего измеряют время формирования тромба. Чувствительность методов позволяет выявить наличие фактора даже при его активности менее 30% нормы. Тесты пролонгируются при снижении концентрации фибриногена (менее 1 г/л) и дисфибриногенемиях.
Методы оценки внутреннего и общего механизмов.
1.Парциальное (частичное) тромбопластиновое время (ПТВ, или ЧТВ).
• Парциальный тромбопластин заменен тромбоцитарным фосфолипидом, чтобы устранить тромбоцитарную вариабельность.
• ЧТВ характеризует свертывающую способность всех факторов внутреннего и общего механизмов, за исключением фактора XIII.
• Норма ЧТВ — около 40—100 с; пролонгирование свыше 120 с является патологией.
2.Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
• В пробирку перед введением парциального тромбопластина добавляют активатор.
• Максимальная активация контактных факторов (XII и XI) исключает продолжительность фазы естественной контактной активации и способствует получению последовательных и воспроизводимых результатов.
• Норма АЧТВ - 25-35 с.
3.Активированное время свертывания (ABC).
• Свежую цельную кровь (содержащую тромбоцитарный фосфолипид) добавляют в пробирку, уже содержащую активатор.
• Автоматизированный расчет ABC широко применяется для мониторинга терапии гепарином в операционной.
• Нормальные значения 90—120 с.
Методы оценки внешнего и общего механизмов.
1.Протромбиновое время (ПВ).
• Тканевой тромбопластин добавляют к плазме пациента.
• Чувствительность теста и результаты исследования при пероральной антикоагулянтной терапии варьируют в зависимости от того, измеряется ли ПВ в секундах или в виде простого отношения ПВ (ПВ больного/ПВ норма) (норма = средненормальный уровень ПВ лабораторной тестовой системы).
• Норма ПВ 10-12 с.
2.Международное нормализованное соотношение (МНС).
• Разрабатывалось для повышения согласованности в проведении пероральной антикоагулянтной терапии.
• Превращает ПТИ в показатель, который был бы получен при использовании стандартного метода определения ПВ.
• МНС рассчитывается как отношение (ПВ больного/ПВ норма)1511 (ISI — международный индекс чувствительности для тестовой системы).
• Рекомендуемые терапевтические рамки для стандартной антикоагулянтной терапии и терапии в высоких дозах: 2,0—3,0 и 2,5—3,5 соответственно.
Каким образом готовится свежезамороженная плазма?
Свежезамороженная плазма (СЗП) — жидкая порция центрифугированной человеческой крови, отделенная и замороженная в течение 6 ч после забора. Она содержит неустойчивые и стабильные компоненты свертывающей, фибринолитической и комплементарной систем. При соответствующем хранении и обращении потеря неустойчивых факторов V и VIII составляет менее 30%. СЗП следует использовать в течение 24 ч после размораживания. Переливать можно только плазму, совместимую по системе АВО, используя стандартные 170 мкм фильтры.
Каковы текущие рекомендации для трансфузии СЗП?
Проблемная группа Американского общества анестезиологов (ASA) рекомендует использовать СЗП в следующих обстоятельствах:
1.Срочное устранение последствий терапии варфарином.
2.Коррекция выявленного дефицита антикоагулянтов, специфические концентраты которых недоступны.
3.Остановка капиллярного кровотечения при повышении (более чем в 1,5 раза по сравнению с нормой) ПВ или ЧТВ.
4.Остановка капиллярного кровотечения, развившегося в результате дефицита факторов свертывания у больных, которым перелито более одного ОЦК, а ПВ и ЧТВ не могут быть своевременно исследованы.
Переливаемая доза должна рассчитываться, исходя из необходимости создать в плазме хотя бы 30% концентрацию факторов свертывания (обычно около 10—15 мл/кг СЗП).
Как готовится тромбоцитный концентрат?
Для получения тромбоцитного концентрата (ТК) центрифугируют свежую цельную кровь; образовавшуюся плазму центрифугируют вновь, пока не останется 30—50 мл. При хранении в условиях комнатной температуры функциональные способности ТК сохраняются в течение 5 дней. ТК содержит 60—80% тромбоцитов, содержащихся в единице свежей цельной крови. От одного донора в результате афереза можно получить до 5—8 таких единиц ТК, которые применяются у больных с тромбоцитарными антителами или для исключения риска образования человеческих лейкоцитарных антител (HLA). Чтобы достичь повышения количества тромбоцитов, трансфузия назначается из расчета: 1 ЕД ТК на каждый 10 кг массы тела. Вливание 1 ЕД ТК должно повышать количество тромбоцитов на 5000—8000/мм3. Использование АВО-несовместимых тромбоцитов — допустимая практика. Рекомендуется использование стандартных 170 мкм фильтров.
Каковы показания для применения тромбоцитов?
Рекомендации ASA следующие:
• Профилактическая трансфузия тромбоцитов неэффективна и редко показана, если тромбоцитопения обусловлена повышенной деструкцией тромбоцитов.
• Хирургическим больным с тромбоцитопенией, обусловленной сниженной продукцией тромбоцитов, больным хирургического и акушерского профиля с капиллярным крово течением трансфузия тромбоцитов редко показана при количестве более 100* 109/л и обычно показана при уровне менее 50 • 109/л. При промежуточных концентрациях тромбоцитов следует принимать решение, исходя из риска кровотечения.
Как готовится криопреципитат?
Криопреципитат получают из СЗП, размораживаемой под контролем. Он содержит большое количество фактора VIII, фактора фон Виллебранда, фибриногена, фибронектина и фактора XIII. Криопреципитат может подвергаться тепловой обработке с целью инактивации вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Одна донорская единица содержит примерно 100 антигемофильных единиц и 250 мг фибриногена. Единицы обычно объединяются и должны переливаться с использованием 170 мкм фильтра.
Перечислите показания для использования криопреципитата
Криопреципитат должен применяться при следующих состояниях:
• У пациентов с болезнью фон Виллебранда во время кровотечения.
• С целью профилактики при отсутствии кровотечения у больных с врожденным дефицитом фибриногена или болезнью фон Виллебранда (нечувствительных кдесмопрессину).
• У пациентов с массивной гемотрансфузией при концентрации фибриногена менее 0,8-1,0 г/л.
Что такое РВС?
Рассеянное внутрисосудистое свертывание (РВС) является не заболеванием в полном смысле, а, скорее, проявлением заболевания, связанного с различными клиническими состояниями.
• Акушерская патология (эмболия амниотическими водами, отслойка плаценты, синдром задержки плода, эклампсия, спровоцированный аборт).
• Внутрисосудистый гемолиз (гемолитические трансфузионные синдромы, минимальный гемолиз, массивная гемотрансфузия).
• Септицемия (при грамотрицательной — эндотоксин, при грамположительной — мукополи-сахариды).
• Вирусемия (цитомегаловирус, гепатит, варицелла, ВИЧ).
• Диссеминированное метастазирование.
• Лейкемия.
• Ожоги.
• Раздавливание или некроз тканей.
• Заболевания печени (механическая желтуха, острая печеночная недостаточность).
• Искусственные имплантаты (шунт LeVeen, аортальный баллон).
РВС обычно проявляется в клинических обстоятельствах, при которых циркулирующие фосфолипиды активируют и внешний, и внутренний механизмы коагуляции, что ведет к образованию тромба в то время, когда нарушены обычные механизмы, предотвращающие избыточное тромбообразование. После системного образования внутрисосудистых фибриновых тромбов, потребления факторов V и VIII и использования тромбоцитов результирующий уровень циркулирующих факторов свертывания и тромбоцитов отражает баланс между истощением и продукцией. Активируется фибринолитическая система, и плазмин начинает расщеплять фибриноген и фибрин на продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ). Распознать и понять синдром трудно из-за наличия острой и хронической форм и широкого спектра клинических проявлений от системного тромбоза до диффузного кровотечения.
Какие тесты используются для диагностики РВС?
Не существует единственного патогномоничного теста для диагностики синдрома. При остром РВС ПВ увеличивается у 75% больных, в то время как ЧТВ пролонгируется у 50-60%. Количество тромбоцитов обычно значительно снижается. Распространенное проявление — гипофибриногенемия. D-димерный тест — более новая диагностическая система. D-димер является неоантигеном, образующимся под действием тромбина во время превращения конвертируемого фибриногена в связанный фибрин. Тест специфичен для продуктов деградации фибрина, образующихся в результате расщепления плазмином связанного фибрина. У 85—100% больных уровень ПДФ повышен. Повышенный уровень не является основанием для диагностирования РВС, но свидетельствует о наличии плазмина и процесса расщепления плазмином фибриногена или фибрина.
Как лечить РВС?
Подходы к лечению РВС-синдрома неоднозначны и спорны. Начальный процесс должен быть идентифицирован и соответственно пролечен. Если кровотечение продолжается, гепарин используется для остановки процесса потребления факторов до момента назначения специфических препаратов. Если эти меры не принимаются, специфические компоненты крови могут истощиться и их следует возмещать после соответствующей идентификации. Если кровотечение продолжается, следует назначить антифибринолитическую терапию с эпсилон-аминокапроновой кислотой (ЭАКК), но только в случае остановки процесса внутрисосудистого свертывания и продолжения остаточного фибринолиза.
www.referatmix.ru
