ПЛАН:
I. Введение.
II. Развитие анестезиологии 1) от древнейших времен до открытия эфирного наркоза; 2) от открытия эфирного наркоза до местного обезболивания. III. Развитие реаниматологии. IV. Роль советских ученых в развитии анестезиологии и реаниматологии. V. Основные даты истории анестезиологии и реаниматологии.
VI. Литература.
Две идеи с древнейших времен владеют умами человечества: устранить боль и возвратить к жизни внезапно умершего. Вероятно, обе эти идеи возникли одновременно и многие века развивались независимо друг от друга. Идея устранения боли (боль в первую очередь связывалась с хирургическим вмешательством) привела к возникновению анестезиологии, вторая – к созданию реаниматологии
Безусловно, развитие этих наук было обусловлено развитием хирургии. Ведь именно хирургия определила острую необходимость в появлении высокорезультативных и безопасных методов обезболивания (анестезии) а также методов восстановления жизненных функций организма, находящегося в состоянии клинической смерти, (реанимации). В то же время необходимо помнить о том определяющем влиянии, которое анестезиология и реаниматология оказывают на развитие хирургии. Так как возможности хирургии напрямую зависят от возможностей анестезии и реанимации.
Борьба с болью является одной из самых сложных задач медицины. Первые сведения об обезболивании при операциях, болезненных лечебных манипуляциях (с помощью вина, корня мандрагоры, опия, индийской конопли, белены и дурмана) обнаружены в папирусе Эберса (3-2 тыс. лет до н.э.). Позже эти средства стали использовать в Египте, Китае, Греции, Риме. Гиппократ (459-377 гг. до н.э.) указывал, что «ослабить боль есть труд божественный».
В Ассирии для проведения кратковременных операций больным сдавливали сосуды на шее, вызывая обморочное состояние. Многие из этих средств применялись в древней Руси.
Примерно в XIII-XV веках были открыты обезболивающий эффект этилового спирта, одурманивающее свойство содержащего скополамин «напитка проклятия», который давали преступникам перед казнью. С.С.Юдин приводит яркий пример того, как оперировали под таким «обезболиванием»: «…25 июня 1635г., убедившись, что сообщаемый больным анамнез не есть плод фантазии и что силы больного допускают операцию, порешили сделать ее, дав «болеутоляющего испанского бальзама». 9 июля при большом стечении врачей приступили к гастротомии. Помолившись Богу, больного привязали к доске; декан наметил углем место разреза длиной в четыре поперечных пальца, на два пальца ниже ребер и отступя влево от пупка на ширину ладони. Хирург Даниэль Шваб вскрыл литотомом брюшную стенку. Прошло полчаса, наступили обмороки, и больного повторно отвязывали и привязывали к доске. Попытки вынуть желудок щипцами не удавались; наконец его зацепили острым крючком, провели сквозь стенку лигатуру и вскрыли по указанию декана. Нож был извлечен при аплодисментах присутствующих». В операционной одной из лондонских больниц до наших дней сохранился колокол, в который звонили, чтобы заглушить крики оперируемых.
Попытки добиться обезболивания на определенных участках тела также осуществлялись еще в древние времена. Вначале для этой цели пережимали сосуды конечности, позже начали использовать холод. Об этих методах упоминали Ибн-Сина (980-1037), Бартолин (XVI век). Перечисленные методы обезболивания были малоэффективны или опасны для жизни больного.
Понятно, что говорить о каких-то принципах обезболивания в тот период не приходится. Однако необходимо подчеркнуть, что многие методы, используемые в современной анестезиологии, возникли в зародыше в средние века.
В X-XII веках возникла идея ингаляционного способа наркоза. Теодорих де Цервио применял смеси опия, белладонны и других веществ с помощью губки, которую подносили к носу и рту больного. Испаряющиеся с губки вещества вызывали у больного состояние, которое, судя по описаниям, напоминало наркоз. Уже в 1275 году Люллиус выделил, а в 1540 году Кордус синтезировал (из спирта и серной кислоты) эфир. Тогда же Парацельс установил, что это вещество обладает обезболивающими свойствами. Однако в клинике он был впервые применен Лонгом, когда тот в январе 1842 года экстрагировал у больной зуб, а 30 марта 1842 года, применив эфир удалил опухоль, расположенную в затылочной области. Однако в печате это было опубликовано только в 1852 году. Поэтому пионером наркоза эфиром считают Мортона, который в октябре 1846 года публично применил наркоз эфиром (с помощью сконструированного им аппарата) при удалении опухоли подчелюстной области. Весть об успешном применении эфира облетела весь мир. Уже в феврале 1847 года в России применили его Ф.И.Иноземцев, Н.И.Пирогов, Г.А.Ванцентти, В.А.Караваев.
Начиная с 1800 года в течение двух десятилетий японский врач Ханаока применял для обезболивания препарат, названный им «тсусенсан», - смесь трав, содержащих белладонну, гиосциамин, аконитин. Под таким обезболиванием удавалось успешно осуществлять ампутацию конечностей и молочной железы, пластику верхней челюсти и др. Однако европейской медицине имя и метод Ханаока до последнего времени не были известны.
В средние века возникла идея ректального наркоза: больным перед вправлением грыжи делали табачные клизмы. Этот метод использовали в Италии и России. Уже с X-XI веков возникла и развивалась идея обезболивания только на ограниченном участке тела. Впервые Ибн-Сина упоминает, что охлаждение конечностей вызывает обезболивание. Через триста лет Гунтер вновь показал, что охлаждение уменьшает болевую чувствительность, а Ляррей, главный хирург наполеоновской армии, оперируя раненных в битве под Эйлау, подтвердил потерю чувствительности при охлаждении.
Почти одновременно с введением наркоза эфиром было открыто действие закиси азота («веселящего газа»). 11 декабря 1844 года зубной врач Уэлс испытал его действие на себе при удалении больного зуба. Так как в это время закись азота применяли без кислорода, она могла быть использована только при кратковременных (1-2 минуты) манипуляциях. Отсутствие знаний о механизме действия закиси азота, о возможных осложнениях и клинике этого наркоза привело к тому, что когда официальная демонстрация метода перед хирургами оказалась неудачной, наркоз закисью азота по существу на долгие годы был дискредитирован (типичный пример того, как неграмотное и неумелое использование ценного метода приносит не пользу, а вред). Уэлс в 1848 году покончил жизнь самоубийством. В России закись азота впервые применил С.К.Кликович в 1880 году.
10 ноября 1847 года гинеколог Д.Симпсон сделал публичное сообщение об успешном применении для обезболивания хлороформа. Через 20 дней его использовал Н,И,Пирогов в Первом Военно-сухопутном госпитале в Петербурге. Хлороформ, будучи более сильным анестетиком, чем эфир, давал возможность осуществить более быстрое введение и наркоз, и поэтому на протяжении нескольких десятилетий его применяли чаще других анестетиков. Однако большая частота осложнений и высокая летальность при использовании хлороформа заставили в дальнейшем отказаться от него.
studfiles.net
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
КАФЕДРА ФИЛОСОФИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАМНИСТОРИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИМосква – 2006 С древнейших времен просвещенными умами владело желание облегчить страдания человека, которые в нашем представлении неизменно ассоциируются с болью. История человеческой цивилизации оставила потомкам множество исторических документов, свидетельствующих о настойчивых поисках учеными способов облегчения страдания человека, доведенного до отчаяния коварным недугом. Ощущение боли в определенной степени – благо для живого организма, форпост, сигнализирующий об опасности. «Боль – это сторожевой пес здоровья», – говорили в Древней Греции. Чарльз Шерингтон, английский физиолог, писал, что боль в норме целесообразна». Да и не могли медики всех стран не думать об обезболивании. Операция, даже самая незначительная, часто заканчивалась смертью пациента от болевого шока. В операционной одной из лондонских больниц до наших дней сохранился колокол, звуками которого пытались заглушить крики несчастных, подвергавшихся хирургическому вмешательству. «Нож хирурга и боль неотделимы друг от друга! Сделать операции безболезненными – это мечта, которая не осуществится никогда!» – утверждал в конце XVII века известный французский хирург А. Вельно.
Первые упоминания об обезболивании при разрезах приводятся в вавилонской рукописи – папирусе Эберса, датируемой XV столетием до н.э. Уже тогда в качестве обезболивающих средств использовались корень мандрагоры, дурман и мак. Общее обезболивание было известно в Китае уже в начале нашей эры. Китайский хирург Хуа-То У применял отвар, названный им «Ма фу тан». Больные, выпившие этот отвар, не чувствовали боли и выглядели опьяненными и даже безжизненными. В древнем Египте и Сирии знали оглушение путем сдавливания сосудов шеи и применяли это при операциях обрезания. Был испытан смелый метод общего обезболивания путем кровопускания до наступления глубокого обморока вследствие анемии мозга.
Средние века породили идею, как общего, так и местного обезболивания. Правда, некоторые приемы и методы тех времен с сегодняшних позиций всерьез рассматривать нельзя. Их можно даже назвать курьезными – если бы речь шла не о здоровье человека. Например, имел распространение «метод общего обезболивания» путем удара тяжелым предметом по голове. В результате сотрясения мозга больной впадал в бессознательное состояние и оставался безучастным к манипуляциям хирурга. К счастью, этот метод не получил дальнейшего распространения. В средние века возникла идея ректального наркоза – табачные клизмы. Для притупления сознания применялись и другие жесточайшие методы, в большинстве – физические, например, кровопускание, пережатие сонных артерий, охлаждение. До сих пор среди немедиков бытует термин «заморозка»; хотя сейчас под этим отнюдь не имеется в виду охлаждение тканей как таковое. Об обезболивающем действии охлаждения впервые упоминает великий ученый–врач Востока Х–ХI вв. Абу али Ибн Сина (Авиценна). Он рекомендовал прикладывать к месту предстоящей операции кусочки льда и лишь после этого производить «разрезы и выжигания». Знаменитый Ларрей – врач наполеоновской армии – удалял конечности раненым на поле боя зимой, при температуре -20°С. Большой вклад в истории борьбы с болью оставил Амбруаз Паре, которого называют отцом хирургии. В частности, Амбруаз Паре использовал при операциях перетягивание конечностей жгутом.
В России прошлых веков использовались травы с дурманящим и обезболивающим действием – мандрагора, опий, индийская конопля и др. До нашего времени дошли русские рукописные лечебники и травники, созданные в XV–ХVI вв. «Трава мачеха растет лопушками, одна сторона белая, а кисточки что копытца, а корень по земле тянется. Цвет желт, у иной цвету нет, корень вельми добр. Аще у кого утроба болит, корень парь да хлебай – поможет». Естественно, обезболивающий эффект всех подобных средств был ничтожным, и только мастерство хирургов, выполнявших довольно сложные операции с невиданной скоростью, позволяло больным оставаться в живых. «Причиняющее боль должно быть в них наиболее короткое время, а это будет, когда сечение выполняется скоро», – говорил Гиппократ еще в V в. до н.э. И положение в принципе не менялось до середины ХIХ в. Только виртуозная техника и скорость в работе спасали положение. Так, великий русский хирург Н.И. Пирогов производил ампутацию бедра за 3–4 мин, высокое сечение мочевого пузыря за 2 мин, удаление молочной железы за 1,5 мин, костно-пластическую ампутацию голени за 8 мин. Вместе с тем из–за отсутствия обезболивания даже виртуозная техника хирурга выручала лишь в отдельных случаях. Хирургия ХIХ века, казалось, зашла в тупик. Необходимо было разработать эффективные методы обезболивания. Реальные предпосылки для этого стали складываться в конце XVIII в. Среди многочисленных открытий того периода было получение в чистом виде кислорода (Пристли и Шееле, 1771) и закиси азота (Пристли, 1772). В 1800 г. Х. Дэви опубликовал результаты изучения физико-химических и некоторых других свойств закиси азота (N2O). Х. Дэви обнаружил, что закись азота оказывает своеобразное эйфоризирующее и обезболивающее действие на организм. Поэтому он назвал закись азота «веселящим газом». Дэви первый испытал на себе обезболивающее действие закиси азота при прорезывании зубов мудрости: «боль совершенно исчезла после первых четырех или пяти вдыханий и неприятные ощущения на несколько минут сменились чувством удовольствия». Свои галлюцинации от вдыхания закиси азота он описал следующими словами: «Почти немедленно началось дрожание, идущее от груди к конечностям. Я испытал ощущение осязательного напряжения, в высшей степени приятное в каждом члене. Мои зрительные ощущения были ослепительные и казались великолепными. Я отчетливо слышал каждый звук в комнате и был прекрасно ориентирован в происходящем. Постепенно я терял связь с внешним миром. Потом зрительные образования быстро пробегали в моем сознании и так сочетались со словами, что производили совершенно новые образы. Я пребывал в мире идей, заново измененных и причудливо сочетавшихся. Я строил теории и делал открытия». История открытия наркоза и его применения драматичны. Производя опыты на себе, на животных, он обнаружил, что при вдыхании этого газа терялась чувствительность к боли, и наступало состояние легкого опьянения. Тогда у ученого не возникало мысли об использовании этого открытия в медицине. Однако он был химиком, а его идея не нашла поддержки у врачей того времени.
Трагичны судьбы врачей, поддерживающих идею Х. Дэви. Генри Хикмен (1800–1830) был по образованию врач. В своих экспериментах он изучал как обезболивающие свойства различных веществ, так и их влияние на дыхание, кровообращение, заживление ран. Хикмен изучил наркотический эффект закиси азота, диэтилового эфира и углекислого газа. В 1828 году он писал: «Уничтожение чувствительности возможно через методическое вдыхание известных газов и, таким образом, самые чувствительные и самые опасные операции могут быть выполнены безболезненно». Не увенчалась успехом и публичная демонстрация наркотических свойств закиси азота во Франции 21 декабря 1828 г. на пленуме Парижской академии наук. Только умудренный опытом наполеоновский хирург Ларрей заинтересовался впоследствии идеей Хикмена. Психически подавленный Хикмен скончался в 30-летнем возрасте.
Много лет спустя зубной врач Г. Уэллс присутствовал в цирке на демонстрации действия «веселящего газа». Ярмарочный фокусник дал ему подышать закисью азота, а дантист удалил у него больной зуб. Придя в себя, Г. Уэллс воскликнул: «Начинается эпоха расцвета зубоврачебного дела». Он провел 15 наркозов при удалении зубов. Правда, на развитие зубоврачевания закись азота существенного влияния не оказала, зато применение этого обезболивающего средства вышло далеко за пределы зубоврачебной практики. Г. Уэллс пытался привлечь внимание к новому средству. Он обратился к известному бостонскому хирургу Уоррену с предложением провести экстракцию зуба в присутствии врачей и студентов. Демонстрация прошла неудачно: веселящий газ пошел в аудиторию, больной кричал от боли, а присутствующие бурно веселились, опьяненные парами закиси азота. Г. Уэллс покончил жизнь самоубийством за несколько дней до того, как медицинское общество в Париже признало за ним честь открытия анестезирующего вещества. В Гарварде после его смерти был воздвигнут памятник с надписью: «Гораций Уэллс, который открыл анестезию».
Однако и его опыты остались незамеченными. Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 г. американец Кроуфорд Лонг (1815–1878) в Джефферсоне, штат Джоржия. Затем он в течение нескольких лет накапливал наблюдения, не сообщая о них медицинской общественности, и опубликовал свои материалы только после 1846 г.
16 октября 1846 г., в 10 часов утра в присутствии многочисленных свидетелей началась операция по удалению опухоли шеи у художника Эдварда Джилберта Эббота. Операцию выполнял один из опытнейших хирургов Джон Коллинз Уоррен (1778–1856). Эфирный наркоз проводил дантист Уильям Т.Г. Мортон (1819–1868), который при участии химика Джексона в своей клинике уже проводил лечение с подобного вида обезболиванием. Все присутствующие, привыкшие слышать во время операции душераздирающие крики, были ошеломлены. Известно высказывание не сдержавшего своего восторга американского хирурга Бигелоу: «Джентльмены, сегодня я видел кое-что такое, что обойдет весь мир». И действительно, дата 16 октября 1846 г. по праву считается днем рождения эфирного наркоза.
Как только эфирный наркоз был признан ведущим открытием, началась тяжба за его приоритет, продолжавшаяся в течение 20 лет и приведшая заинтересованных людей к гибели и разорению. Г. Уэллс покончил жизнь самоубийством, профессор химии У. Джексон оказался в доме для умалишенных, а честолюбивый У. Мортон, истративший все свое состояние на борьбу за приоритет и запатентовавший эфир как обезболивающее средство, в 49 лет стал нищим.
Как уже было сказано, официальной датой рождения общего обезболивания считается 16 октября 1846 года. Каково же было удивление ученых–исследователей, когда в двух источниках они обнаружили указание на то, что в газете «Русский инвалид» в 1844 году была опубликована статья Я.А. Чистовича «Об ампутации бедра при посредстве серного эфира».
С необычайной для того времени быстротой известие о победе над болью облетело весь мир. Одним из первых в 1846 г. английский хирург Листон под эфирным наркозом произвел ампутацию бедра. В 1847 г. эфир для наркоза применили в Германии и в Австрии. В России первая операция под эфирным наркозом была произведена в Москве 7 февраля 1847 г. профессором В.И. Иноземцевым, а спустя неделю – в Петербурге выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым. Совершенно безболезненно в течение 1–2 минут он ампутировал молочную железу. Очнувшись через 8 минут после наркоза, больная спросила: «Почему не сделали операцию?». И, наконец, уже широко известно, что 3 марта 1897 года Я.Н. Чистович наркотизировал в условиях бригадного лазарета – фактически в полевых условиях – больного, которому хирург произвел ампутацию бедра.
Большинство хирургов того времени с восторгом и надеждой восприняли это открытие. Эфирный наркоз начали широко применять и в педиатрии. В 1847 г. В.И.Иноземцев оперировал под эфирным наркозом 2 детей в возрасте 10 и 14 лет. Он же произвел ампутацию у 10-летней девочки. Однако первые неудачи, связанные с тяжелыми осложнениями (вплоть до летальных исходов), заставили хирургов и первых наркотизаторов искать их причины и способы предупреждения. Во многих странах Европы были созданы комиссии по изучению действия эфирного наркоза и техники его проведения. Первая подобная комиссия в России была создана под руководством известного русского хирурга А.М. Филомафитского. В состав совета вошли Н.И. Пирогов, Х.Х. Соломон, И.П. Спасский, А.П. Загорский, Н.Ф. Арендт и др. Совет рассмотрел ряд научных и чисто практических проблем, в частности, касающихся обезболивания в акушерстве и детской хирургии. В 1847 г. в монографии Н.И. Макланова «Об употреблении в оперативной медицине паров эфира» в качестве противопоказаний к анестезии эфиром указывается детский возраст. В том же году постановлением Медицинского совета Королевства Польского было запрещено применение эфирного наркоза у детей в возрасте до 12 лет, что, очевидно, было связано с большим количеством серьезных осложнений у детей при использовании несовершенной методики наркоза эфиром.
Огромная роль в развитии эфирного, а впоследствии и хлороформного наркоза принадлежит выдающемуся русскому хирургу Н.И.Пирогову. Современник великого хирурга Робинсон писал: «Многие пионеры обезболивания были посредственностями. В результате случайности местонахождения, случайных сведений или других случайных обстоятельств они приложили руку к этому открытию. Их ссоры и мелкая зависть оставили неприятный след в науке. Но имеются и фигуры более крупного масштаба, которые участвовали в этом открытии, и среди них наиболее крупным как человека и как ученого, скорее всего, надо считать Пирогова».
После предложения комиссии проводить исследования в области наркоза на медицинских факультетах всех университетов России наиболее плодотворную деятельность развернул профессор Медико-хирургической академии Н.И. Пирогов. Свои исследования он проводил в двух направлениях: с одной стороны, его интересовал механизм наркоза, с другой – разработка техники применения эфира в качестве наркотического средства. Уже в 1847 г. Н.И. Пирогов в журнале «Записки по части врачебных наук» в статье «Отчет о путешествии на Кавказ» привел описание 72 операций у детей в возрасте от 2 до 16 лет, выполненных под эфирным наркозом «без случаев неудачной анестезии». Н.И. Пирогов применил наркоз на поле боя. Это произошло в 1847 году, когда он лично за короткий срок провел 400 операций под эфирным и 300 под хлороформным наркозом. Н.И. Пирогов оперировал раненых в присутствии других, чтобы вызвать доверие к хирургической помощи с обезболиванием. Подводя итог своему опыту, он утверждал: «Россия, опередив Европу, показывает всему просвещенному миру не только возможность в применении, но и неоспоримо благодетельное действие эфирования над ранеными на поле самой битвы. Мы надеемся, что отныне эфирный прибор будет составлять, точно также, как и хирургический нож, необходимую принадлежнось каждого врача во время его действия на бранном поле...» В своем классическом произведении «Начала общей военно-полевой хирургии» (1865–1866) Н.И. Пирогов писал: «Ни одна операция в Крыму под моим руководством не была сделана без хлороформа. Другие русские хирурги почти все поступали также. По моему приблизительному расчету число значительных операций, сделанных в Крыму в течение 12 месяцев с помощью анестезирования, простиралось до 10000». Пирогов изучал местное действие эфира на нервную ткань, испытывая резорбтивное влияние эфира, используя различные способы введения его в организм: в желудок с помощью зонда, в прямую кишку, в трахею, в кровяное русло, в субарахноидальное пространство. Заслуга Н.И. Пирогова состоит в том, что он впервые показал многогранное влияние эфира на различные структуры ЦНС, диссоциативное действие общих анестетиков на те или иные элементы нервной системы. Спустя 100 лет прозорливые идеи Н.И. Пирогова были подтверждены тонкими нейрофизиологическими исследованиями. Обзор работ Н.И. Пирогова дает все основания считать его основоположником разработки, как теории наркоза, так и методов применения его в практической медицине.
Известный интерес представляет работа Г.А. Гивардовского, члена одного из наркозных комитетов, опубликованная в 1848 г. Автор испытал в эксперименте эфир, хлороформ, бензин, сернистый углерод и пары нефти. Во всех случаях удалось достигнуть усыпления различной глубины. 4 апреля 1848 г. в присутствии Г.А. Гивардовского под бензиновым наркозом была выполнена операция – вылущивание гигромы левой ноги у 14-летнего мальчика.
В 1847 г. впервые в мире английский анестезиолог Сноу попытался описать клинику пяти стадий эфирного наркоза, начиная от легкой степени анестезии до стадии глубокого эфирного наркоза.
Почти одновременно с эфиром был открыт хлороформ в 1831 г. Хлороформ – первый галоидсодержащий анестетик, но вначале использовался в качестве растворителя каучука. Его анестезирующие свойства открыл врач-акушер Дж. Симпсон. Однажды, надышавшись паров хлороформа в лаборатории, он вместе с помощником неожиданно оказался на полу. Симпсон не растерялся: придя в себя, он радостно сообщил, что нашел средство для обезболивания родов. О своем открытии Симпсон сообщил врачебному обществу Эдинбурга, а первая публикация о применении хлороформного наркоза появилась 18 ноября 1847 года. Н.И. Пирогов в России впервые оперировал под хлороформом 30 ноября 1847 г. В том же году Н.И. Пирогов в клинике профессора А.И. Поля демонстрировал ректальный наркоз хлороформом у детей. В 1848 г. И.В. Буяльский сообщил об операции, проведенной у 8-месячного ребенка под парами хлороформа. Более мощные анестетические свойства хлороформа весьма импонировали хирургам, однако по мере накопления практического опыта восторженные отзывы стали сменяться более сдержанным отношением к этому наркотику, вследствие частого возникновения различных осложнений, вплоть до остановки сердца. В связи с этим к концу XIX столетия хлороформ почти повсеместно был оставлен. И лишь в 1951 г. американский анестезиолог Уотерс предпринял попытки реабилитации хлороформа. Это ему удалось благодаря тому, что в распоряжении анестезиологов появилась совершенная наркозная аппаратура. Наркоз проводился по полуоткрытому контуру со специальным откалиброванным для хлороформа термокомпенсированным испарителем «Хлоротек», расположенным вне круга циркуляции газов. Не удивительно, что после проведения Уотерсом 5000 мононаркозов хлороформом не возникло ни одного сколько-нибудь серьезного осложнения.
В 1882 г. Т.И. Вдовиковский сообщил о проведенной под хлороформным наркозом операции камнедробления, продолжавшейся 3 часа мальчику 13 лет. В 1888 г. Н.Н.Феноменов и В.А. Столыпинский произвели под масочным хлороформным наркозом операции по поводу эмбриональной грыжи годовалому ребенку и новорожденному.
В 1895 г. В.А. Ледин в журнале «Русский хирургический архив» опубликовал материал, посвященный применению эфирного наркоза у 23 детей в возрасте от 6 месяцев до 10 лет. Автор утверждал, что у детей эфир каких-либо серьезных осложнений не вызывает. В 1905 г. Ротч и Лед применили капельный наркоз у 3-недельного новорожденного с пилоростенозом. В 1911 г. В.И. Бобров опубликовал работу «Смешанный кислород-эфир-хлороформный наркоз», в которой подчеркнул огромное значение кислорода во время наркоза у детей. В 1913 г. Рихтер оперировал под эндотрахеальным наркозом 2 новорожденных с атрезией пищевода, воздушно-эфирная смесь подавалась в легкие под давлением 6-8 мм рт. ст.
Широкое применение закиси азота в хирургической практике началось в 1868 г., когда Эндрю предложил ингалировать закись азота в смеси с кислородом. В нашей стране первым стал систематически применять закись азота С.К. Кликович, результатом работы которого с этим анестетиком явилась в 1881 г. его диссертация об обезболивании родов.
Однако чем шире и стремительнее развивалась анестезиология, тем отчетливее стали вырисовываться теневые стороны мононаркоза эфиром и хлороформом. Основным недостатком оказались токсичность наркотических веществ, вызывающих общее отравление организма и необратимые поражения паренхиматозных органов, осложнения, которые не только сводили на нет успех самой операции, но и нередко были причиной летальных исходов. Как ни эффективно было обезболивание с помощью ингаляции эфира и хлороформа, побочное действие их побуждало хирургов к поиску новых методов анестезии.
Эфирная анестезия стала основной методикой и быстро получила широкое распространение по всему миру. Как только была разработана концепция анестезии, неудовлетворенность некоторыми аспектами действия эфира (особенно медленной и неприятной индукцией анестезии) подтолкнула исследователей к поиску других анестетиков. Большинство препаратов, разработанных в то время, также были ингаляционными, исследование в/в препаратов началось несколькими годами позже.
История внутривенной анестезии начинается с 1656 г., когда Кристофер Рен использовал птичье перо для инъекции настойки опия в вену собаки. Изобретение шприца и полой иглы в 1853 г. значительно облегчило введение анестетиков и других препаратов внутривенно. В начале 70-х годов XIX века были предприняты первые попытки проведения внутривенной анестезии с помощью хлоралгидрата, но по причине высокой летальности от методики отказались.
Энтузиазм в отношении внутривенной анестезии возродился в 1909 г., когда был успешно применен гедонал. Этот препарат, представляющий собой производное уретана, до применения в анестезиологии использовался для лечения бессонницы. Гедонал оказался в некоторой степени безопаснее, чем предшествующие ему в/в анестетики. Недостатки гедонала: относительно плохая растворимость в воде, затрудняющая введение; медленное начало действия и медленное пробуждение. В 1921 г. в клинической анестезиологии начал применяться первый барбитурат – сомнифен. После этого было синтезировано много различных барбитуратов, появились многочисленные работы, посвященные зависимости их активности от структуры. В 1932 г. был синтезирован первый барбитурат короткого действия (гексобарбитал), а в 1934 г. в клинике начал применяться тиопентал, который в меньшей степени вызывал возбуждение. Тиопентал широко применяют и в настоящее время, хотя его популярность снизилась с появлением пропофола.
Барбитураты, хотя имели значительное преимущество перед предшествующими в/в анестетиками, тем не менее, вызывали определенные побочные эффекты. Например, введение многих барбитуратов служило причиной выраженного возбуждения и даже судорог, что не позволяло их использовать. Не вызывавшие такого эффекта барбитураты можно было применять в клинике, но при использовании в большой дозе или при многократном введении продолжительность их действия значительно увеличивалась. Барбитураты вызывали выраженное угнетение кровообращения, особенно при использовании в высокой дозе или на фоне гиповолемии. Массовые потери американцев при налете японской авиации на главную военно-морскую базу США в Перл-Харборе 8 декабря 1941 г. практически совпали с пиком увлечения моноанестезии барбитуратами. Внутривенная анестезия казалась идеальной в условиях войны или катастрофы. В/в анестетики было легко транспортировать, они легко и компактно упаковывались, не нуждались в особенно строгих условиях хранения. Кроме того, в отличие от эфира и циклопропана, они были неогнеопасны и невзрывоопасны. После налета на Перл-Харбор многие тяжело раненные погибали из-за того, что неадекватная инфузионная терапия сочеталась с чрезмерно высокими дозами тиопентала и других барбитуратов, назначенных плохо обученным персоналом. В одном из сообщений того времени внутривенную анестезию назвали «идеальным способом эвтаназии». Хотя во многих случаях задействованость тиопентала в генезе летальных исходов представлялась не убедительной, данные события, тем не менее, замедлили развитие внутривенной анестезии.
Спустя некоторое время были разработаны многие анестетики небарбитуратового ряда. В 1955 г. появился первый стероидный анестетик – гидроксидион. В отличие от многих других стероидных анестетиков, гидроксион был относительно стабилен в водном растворе. С другой стороны, эффект гидроксина развивался медленно и продолжался слишком долго, что в сочетании с не приемлемо высокой частотой развития тромбофлебитов быстро заставило отказаться от препарата. Исследовали и некоторые другие стероидные анестетики, наиболее удачным из которых был альтезин, применявшийся в клинике с 1972 г. и представляющий собой смесь двух препаратов – альфаксалона и альфадолона. Альтезин был самым популярным в клинической практике стероидным анестетиком и обладал такими свойствами, что мог бы составить конкуренцию пропофолу, появившемуся лишь 12 лет спустя. В состав альтезина входил растворитель кремофор EL, вызывавший тяжелые анафилактоидные реакции. Из-за того же растворителя сходные проблемы возникали при использовании другого небарбитуратового анестетика – пропанидида. Вследствие этого в 1984 г. использование альтезина и пропанидида было запрещено. В том же 1984 г. в Великобритании начал применяться пропофол. Продолжительность действия пропофола была предсказуемо короткой, что облегчало управление анестезией и позволяло быстро пробудить больного после проведения операции. Кроме того, побочные эффекты пропофола не превышали допустимого уровня. Интересно отметить, что пропофол едва не постигла печальная участь альтезина и пропанидида, поскольку вначале в состав препарата входил кремофор EL. К счастью, проблемы, связанные с этим растворителем, были своевременно распознаны, и еще до начала применения в клинике пропись пропофола была изменена на жировую эмульсию. Попытки подобным образом изменить пропись более ранних анестетиков были не столь успешными.
www.coolreferat.com
С тех пор, как были открыты препараты, обладающие обезболивающим эффектом, врачи стали широко использовать обезболивание при проведении различных манипуляций и операций. Несовершенство методов и препаратов, используемых для обезболивания, в начале развития анестезиологии, ограничивало возможности выполнения больших операций. Благодаря открытию и совершенствованию лекарственных веществ, применяемых для общего и местного обезболивания, стало возможным выполнение объемных, продолжительных, травматических операций, в том числе на органах грудной и брюшной полости.
В настоящее время выбор обезболивания во время оперативных вмешательств один из главных факторов, определяющих успешный исход операции. Достижения современной клинической фармакологии позволяют выбрать наиболее оптимальные препараты для общей анестезии. Современная общая анестезия с использованием управляемой гипотермии, гипотензии, применением аппаратов искусственного кровообращения, позволяет выполнять сложные и обширные оперативные вмешательства у пациентов ранее считавшимися безнадежными (неоперабельными). До середины ХIX века хирурги не могли справиться с болью, что значительно тормозило развитие хирургии. В 1800 г. Деви открывает своеобразное действие закиси азота, назвав ее "веселящим газом". В 1818 г. Фарадей обнаружил дурманящее и подавляющее чувствительность действие эфира. Деви и Фарадей предложили возможность использования этих газов для обезболивания при хирургических операциях. В 1842 г. самую первую операцию под эфирным наркозом выполнил американский хирург Лонг, но он не сообщил о своих работах медицинской общественности. В 1844 г. Г.Уэллс применил для обезболивания закись азота, причем пациентом при экстракции зуба был он сам. Датой рождения анестезиологии считается 16 октября 1846 г., когда в Бостонской больнице 20-ти летнему Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил под наркозом опухоль подчелюстной области. Наркотизировал эфиром больного дантист Уильям Мортон, который совместно с американским химиком Джексоном изучили действие эфира и обосновали его применение для общего обезболивания. В России 7 февраля 1847 г. выполнил первую операцию под эфирным наркозом профессор Московского университета Ф.И.Иноземцев. Большую роль в становлении анестезиологии в России сыграли А.М.Филомофитский, Н.И.Пирогов, и другие. 18 ноября 1847 г. Юнг, Симпсон открыл действие хлороформа, его возможность использования для наркоза. В дальнейшем, в 1847 г. профессор Эдинбургского университета Дж.Симпсон применил хлороформный наркоз. С 1895 г. стал применяться хлорэтиловый наркоз. В 1922 г. открыты этилен и ацетилен, а в 1934 г. был применен для наркоза циклопропан, а Уотерс предложил включить в дыхательный контур наркозного аппарата поглотитель углекислоты (натронную известь). С 1956 г. вошел в анестезиологическую практику фторотан, а в 1959 г. - метоксифлюран. В последующем для ингаляционного наркоза стали применяться галотан, изофлуран, энфлуран. Важным достижением в анестезиологии явилось использование для релаксации мышц кураре подобных веществ, что связано с именем Т.Грифиттса (1942 г.). Во время операций стало применяться искусственно управляемое дыхание, в чем основная заслуга принадлежит Р.Макинтошу. Он же стал организатором первой кафедры анестезиологии в Оксфордском университете в 1937 г. Создание аппаратов для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и внедрение в практику миорелаксантов способствовали широкому распространению эндотрахеального наркоза - основного современного способа общего обезболивания при обширных травматических операциях. С 1946 г. эндотрахеальный наркоз начал с успехом применяться в России, и уже в 1948 г. вышла монография М.С.Григорьева и М.Н.Аничкова "Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии". Параллельно ингаляционному наркозу развивался и неингаляционный вид общего обезболивания. В 1902 г. В.К.Кравков впервые применил внутривенный наркоз гедоналом (1909 г. С.П.Федоров - "русский метод"). В 1926 г. на смену гедоналу пришел авертин. В 1927 г. применен перноктон - первое наркотическое средство барбитуратного ряда. В 1934 г. открыт тиопентал-натрия, барбитурат, который применяется широко по настоящее время. В 60-х годах появился оксибутират натрия и кетамин, также широко применяемые в настоящее время. Все основные проявления действия средств для наркоза связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС (Ч.Шеррингтон 1906). При этом нарушается передача афферентных импульсов, изменяются корково-подкорковые взаимоотношения, функция промежуточного мозга, среднего мозга, спинного мозга и т.д. Возникающая дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, и обуславливает развитие наркоза.
2.Анестезиология - наука о защите организма от оперативной травмы и ее последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время оперативного вмешательства.
Боль – неприятное ощущение или страдание, вызванное раздражением особых нервных окончаний в повреждаемых либо уже поврежденных тканях организма. Биологическое значение боли состоит в том, что она служит настораживающим сигналом и заставляет снизить физическую активность при травме или в течение болезни, что облегчает процесс выздоровления. Таким образом, боль представляет собой как предупредительную так и защитную систему. Болевые раздражения могут возникать в коже, глубоких тканях и внутренних органах. Эти раздражения воспринимаются ноцицепторами, расположенными по всему телу, за исключением головного мозга.
Общее обезболивание (наркоз) - искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.
Местное обезболивание - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого организма с сохранением сознания.
Показания: Местная анестезия показана в случаях, когда противопоказан наркоз, или предстоит «небольшая» операция, манипуляция в условиях поликлиники («поликлиническая хирургия»).
Противопоказания: непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности; возраст менее 10 лет; наличие у больных нарушение психики, повышенной нервной возбудимости; наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки.
3. Классификация:
I. По факторам влияющим на ЦНС:
·фармакодинамический наркоз
·электронаркоз
·гипнонаркоз (воздействие гипнозом)
II. По способу введения препаратов:
· ингаляционный;
· масочный;
· эндотрахеальный;
· эндобронхиальный;
· неингаляционный;
· внутривенный;
· внутримышечный;
· подкожный
III. По количеству используемых препаратов:
· мононаркоз
· смешанный
· комбинированный
IV. По применению на разных этапах наркоза:
·вводный
·поддерживающий (главный, основной)
·дополнительный
·базисный (базис-наркоз)
4. Виды местной анестезии (в зависимости от места введения анестетика):
- Терминальная анестезия - анестезия слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, мочеиспускательного карала, носовых ходов при эндоназальной интубации, проведении желудочного зонда, бронхоскопии. Анестезия может быть осуществлена тремя способами: смазыванием, аспирацией или ингаляцией раствора анестетика.
- Инфильтрационная анестезия по Вишневскому.
- Проводниковая анестезия. Раствор анестетика вводят пери- или эндоневрально. Используют чаще всего 1% или 2% р-ры новокаина или 1% р-р лидокаина.
Вариантами проводниковой анестезии являются:
- Стволовая анестезия. Раствор анестетика вводят по ходу нерва, иннервирующего данную область.
- Анестезия нервных сплетений. Ее производят путем введения анестезирующего раствора в область сплетения, иннервирующего конечность, например плечевого сплетения при операциях на руке.
- Паравертебральная анестезия. Сущность метода заключается в блокаде нервных стволов у места выхода их из межпозвоночных отверстий. Паравертебральную анестезию применяют в комбинации с общей анестезией при операциях на органах грудной полости, а также для устранения болей после операций на грудной клетке и при множественных переломах ребер.
- Пресакральная анестезия. Вариант паравертебральной. Анестезирующий раствор вводят в место выхода чувствительных нервов из пяти крестцовых отверстий. Метод позволяет получить хорошую анестезию органов малого таза и промежности.
- Спинальная анестезия. Раствор вводят в субарахноидальное пространство проколом твердой мозговой оболочки. Спинальная анестезия позволяет получить обезболивание всей нижележащей части тела.
- Эпидуральная анестезия. Раствор местного анестетика вводят в эпидуральное пространство, которое расположено между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Перидуральное пространство выполнено рыхлой соединительной тканью, в которой располагаются венозные сплетения, проходят передние и задние корешки спинномозговых нервов.
В отличие от общей анестезии, при применении местной анестезии сознание больных не выключается.
5. Компоненты общего обезболивания: наркоз, анальгезия, нейровегетативная блокада, обездвиживание (миоплегия), поддержание адекватного газообмена, поддержание адекватного кровообращения.
6. Виды наркоза: ингаляционный, неингаляционный, комбинированный.
Ингаляционный наркоз основан на введении в организм общих анестетиков в виде пара или газа через дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. В зависимости от способа введения наркотического вещества различают масочный наркоз и эндотрахеальный.
Для ингаляционного наркоза чаще всего используются: эфир, фторотан, закись азота.
Неингаляционный наркоз в зависимости от пути введения анестетиков делят на в/в, в/м, пероральный, внутрикишечный. Последние три находят применение в детской анестезиологии. Характерная особенность неингаляционного наркоза – его плохая управляемость, т.е. полная зависимость его течения от длительности обезвреживания и выведения анестетика из организма. К ингаляционным анестетикам относятся барбитураты (гексенал, тиопентал натрия), оксибутират натрия, виадрил, кетамин, сомбревин, пропофол.
7. Стадии наркоза:
I стадия – стадия анальгезии. Охватывает период от начала вдыхания паров эфира до потери сознания, продолжительность составляет в среднем 3-8 минут. В конце I стадии исчезает болевая чувствительность, полностью выключается сознание.
II стадия – стадия возбуждения. Начинается тотчас за потерей сознания, когда подкорковые образования головного мозга выходят из-под контроля коры. Отмечаются некоординированные движения головы, туловища и конечностей. Двигательное беспокойство сопровождается бессвязной речью, выкриками, стонами. Больные пытаются сорвать маску с лица, соскочить с операционного стола. Глаза совершают непроизвольные плавательные движения, зрачки расширены и реагируют на свет. Челюсти сомкнуты. АД повышено, пульс частый. Кашлевой, глоточный и рвотный рефлексы повышены.
В период возбуждения надо продолжать насыщать организм эфиром.
III стадия – хирургическая. По мере насыщения организма эфиром признаки стадии возбуждения начинают угасать, и больной переходит в следующую стадию наркоза, когда уже можно производить хирургические вмешательства. Диапазон хирургической стадии наркоза велик. Он охватывает период от легкого наркоза до глубокого, граничащего с резким угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров. Выделяют 4 уровняя хирургической стадии наркоза:
- 1 уровень хирургической стадии наркоза. Наступление спокойного сна на фоне глубокого равномерного дыхания. Зрачок сужен до нормальных пределов и четко реагирует на свет. Сохраняются активный роговичный и глоточно-гортанные рефлексы. АД и пульс склонны к нормализации. Мышечный тонус сохранен, в связи с чем полостные операции без мышечных релаксантов затруднительны.
- 2 уровень хир. ст. наркоза. Прекращение движения глазных яблок. Зрачки начинают расширяться. Реакция зрачков на свет начинает ослабевать. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют. Дыхание равное, глубокое. АД в нормальных пределах. Пульс несколько учащен. Мышечный тонус понижен, что позволяет производить брюшнополостные операции.
- 3 уровень хир. ст. наркоза. Начинает четко проявляться токсическое влияние эфира на жизненно важные органы. Зрачки расширены и практически не реагируют на свет. Глаза становятся сухими, утрачивают блеск. Дыхание поверхностное, асинхронное, маятникообразное (вначале сокращается диафрагма, а затем межреберные мышцы). Выраженная тахикардия, АД падает. Мышечный тонус предельно снижается.
- 4 уровень хир. ст. наркоза. На этом уровне больной не должен оказаться ни при каких обстоятельствах. Характерные признаки: предельное расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, сухие, тусклые роговицы, полный паралич межреберных мышц, низкое АД, слабый, нитевидный, учащенный пульс. Больной в этот период стоит на грани жизни и смерти.
IV стадия – агональная. Прекращается дыхание, исчезает пульс, не определяется АД, появляется липкий холодный пот, сероватый оттенок кожных покровов, зияние сфинктеров, непроизвольное выделение мочи и кала. После остановки дыхания через 2-3 минуты останавливается сердце и наступает клиническая смерть.
Стадия пробуждения. После прекращения вдыхания наркотических веществ больной проходит стадии наркоза в обратном порядке.
8. Осложнения анестезии.
1. Нарушение газообмена и дыхания: гипоксия, гиперкапния, остановка дыхания, ларингоспазм, бронхоспазм.
2. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, брадикардия, аритмия, артериальная гипертензия, гипотензия, остановка кровообращения.
3. Осложнения со стороны центральной и периферической нервной системы: замедленное пробуждение после общей анестезии, судороги, возбуждение, галлюцинации.
4. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, регургитация, икота.
9. Лекарственные препараты, используемые для анестезии:
Новокаин. Новокаин используют для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для м/а чаще используют 0,25-0,5% растворы препарата. При этом анестезия продолжается до 1,5 часов. В течение 1 часа, допустимо вводить до 2 г новокаина. Чаще препарат используют в комбинации с адреналином. Адреналин добавляют непосредственно перед обезболиванием. Добавляют по 2-3 капли 0,1% р-ра на 100 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Это позволяет в 1-1,5 раза уменьшить дозу анестетика и снизить его токсичность.
Лидокаин- Редко вызывает аллергические реакции. Действует в 4 раза сильнее, чем новокаин. В 2 раза токсичнее последнего. Анестезия наступает сразу и длится 3-5 часов. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5% раствор лидокаина, для проводниковой – 1% р-р, для эпидуральной – 2%. Максимальная разовая доза р-ра лидокаина без адреналина для взрослых составляет до 200 мг, а с адреналином -500 мг.
Кокаин - отпускается только с ограничением и только в руки врача! Бесцветные игольчатые кристаллы (белый кристаллический порошок),горький на вкус, при пробе на язык вызывает чувство анемения. Вызывает эйфорию, возбуждение, угнетает ЦНС, также нарушает функцию ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и дыхательной. При передозировке вызывается кокаинизм(пристрастие). Симптомы: расширение зрачка, слущивание эпителия роговицы, острый приступ глаукомы, повышается внутриглазное давление, на 50% вызывает интоксикацию. Применение: для местной анестезии глаз 1-3% р-р, слизистой оболочки носа и гортани 2-5% р-р, соотношение на 5 л кокаина 3-5 капель 0,10 % адреналина.
myunivercity.ru
