ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Минздрава России
кафедра госпитальной педиатрии №2
зав. кафедрой: д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ Ильенко Л. И.
преподаватель: асс. Гайнова Л. В.
Реферат
на тему: «Выхаживание и вскармливание недоношенных детей с различной массой тела на 1-ом и 2-ом этапах выхаживания»
выполнила: студентка
Московского факультета
640 «А» группы
Томина В.О.
Москва, 2015
К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 нед беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г. Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела: I — 2001—2500 г, II - 1501-2000 г, III -1001-1500 г, IV - менее 1000 г.
Выхаживание недоношенных детей на 1-ом и 2-ом этапах
Изменения в окружающей новорожденного среде, кажущиеся минимальными, могут привести к глубоким временным или постоянно развивающимся повреждениям в организме недоношенного. Это дало основание говорить о необходимости тщательного наблюдения и контроля за интенсивностью физических факторов, которые воздействуют на незрелого ребенка. Особенно зависит от воздействия внешних факторов группа детей гестационного возраста менее 30 недель и массой тела ниже 1500 г. Они требуют идеальных условий выхаживания, для того чтобы добиться не только их выживания, но и благоприятного дальнейшего развития.
От помощи новорожденному в течение первых 20-ти минут, часто зависит его жизнь и дальнейшее здоровье. Прогнозирование и профилактика заболеваний у детей с низкой массой тела при рождении более эффективна, нежели лечение уже возникших патологических состояний в неонатальном периоде. Без применения превентивных и корригирующих мероприятий эти нарушения могут стать фатальными для ребенка в неонатальном периоде или привести к его инвалидности.
Профилактика нарушений адаптации новорожденных с экстремально низкой массой тела включает в себя следующее:
Проведение родов в специализированных стационарах, где имеется подготовленный медицинский персонал и соответствующее оборудование для интенсивного выхаживания недоношенных детей
Создание оптимального температурного режима после рождения ребенка (немедленное обтирание и помещение под источник лучистого тепла или в кувез, нагретый до 32° С и выше в зависимости от массы тела ребенка)
Обеспечение адекватной оксигенации, дополнительная подача кислорода через маску, носовые канюли, палатку или эндотрахеально
Обеспечение питания через зонд или парентеральным путем при слабой сосательной активности
Профилактика гипербилирубинемии путем мониторного контроля уровня билирубина в сыворотке крови, раннего применения фототерапии, в тяжелых случаях — заменного переливания крови
Восполнение высоких потерь жидкости с учетом склонности недоношенных к быстро возникающим перегрузкам, развитию гипернатриемии, острой почечной недостаточности и гиперосмоляльности или отечного синдрома
Повторные исследования уровня глюкозы и электролитов в сыворотке крови и моче
Контроль и коррекция нарушений равновесия кислот и оснований крови
Антибактериальная терапия с первых дней жизни при наличии факторов риска внутриутробной или постнатальной инфекции
Контроль температуры и влажности. Так как маловесный ребенок имеет слабо выраженную подкожно-жировую ткань относительно большой поверхности кожи и минимальные запасы энергии, то нейтральная термальная окружающая среда является существенным условием для выживания (нейтральное термальное окружение определяется как окружающая температура, которая минимизирует потерю тепла таким образом, что потребление кислорода не увеличивается и метаболический стресс не возникает). Поддержание минимальной потери тепла путем испарения лучше при влажности не менее 50%.
Изначально младенец помещается в двустенный инкубатор или под источник лучистого тепла с защитным пластиковым покрывалом или простыней. При этом необходимо избегать гипотермии (поддержание аксиллярной температуры — 36,5–37,0° C, менее 36,4° C — гипотермия, которая может привести к полиорганной недостаточности).
Увлажнение. Глубоко недоношенные младенцы имеют повышенную нечувствительную потерю воды в основном за счет испарения. Соотношение поверхности кожи к массе тела у них повышено. Отмечается повышенная пропорция воды в теле относительно массы тела. Потеря воды через кожу обусловлена тонким эпидермисом и недостаточно развитой подкожной клетчаткой. Потери за счет испарения минимизируются путем увеличения влажности в окружающей среде.
При увлажнении инкубатора или нижней части пластикового защитного покрытия источника лучистого тепла рекомендуется использовать набор для увлажнения при респираторной помощи такой же, как при использовании детской кислородной палатки (ДКП), поддержание окружающей влажности не ниже 40–50%.
Наблюдение и поддержание температуры тела и соответствующей влажности осуществляется следующим образом:
Температуру кожи и окружающей среды необходимо регистрировать каждый час, если температура кожи стабильная, измерение и регистрация возможны каждые 2 ч
Влажность в инкубаторе следует регистрировать каждый час до стабилизации (40–50%), затем каждые 2 ч для поддержания
При необходимости проведения минимальных хирургических манипуляций следует завернуть младенца в подогретые стерильные пеленки и уложить под источник лучистого тепла с обеспечением температуры окружающей среды 37–38°С (не более 40°С с целью предупреждения ожогов)
Для контроля жидкости и электролитов младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении необходимо взвешивать не менее 1 раза в сутки
Средства ухода и расходные материалы (пеленки, манжетка для определения АД, пульсоксиметрии, R-кассета, воздушный матрас, растворы для внутривенных инфузий, стетоскоп, растворы для проведения лаважей) - обязательно должны быть предварительно согреты
Обогрев переохлажденных младенцев необходимо проводить постепенно. Наряду с источником лучистого тепла лучшим эффектом обогрева обладает двустенный инкубатор. Не используются с целью обогрева резиновые грелки, наполненные горячей водой. Скорость обогрева не должна превышать 0,6°С/ч. При достижении температуры кожи 36,5°С дальнейшие усилия следует направить на поддержание этой температуры. Кроме того, необходимо избегать перегрева (до 37,5°С и более), так как при этом увеличивается неощутимая потеря воды и потребление кислорода.
Для минимизации неощутимых потерь жидкости и профилактики бронхолегочной дисплазии (БЛД) у всех младенцев, находящихся на ИВЛ, особенно с массой тела менее 1000 г, чрезвычайно важным является увлажнение и обогрев дыхательных газов. Температура в дыхательных путях, особенно при FiO2 > 0,8, должна поддерживаться в пределах 35–36°С путем подачи подогретого и увлажненного воздуха и кислорода.
Жидкости и электролиты. Вследствие увеличения неощутимых потерь воды, связанных с незрелостью функции почек, новорожденным с экстремально низкой массой тела требуется повышенное обеспечение жидкостью (внутривенные инфузии или в некоторых случаях внутриартериальные инфузии через пупочную артерию).
Внутривенная инфузионная терапия. Все расчеты инфузионной терапии, особенно для недоношенных детей, не могут претендовать на исключительную точность. Оптимальность программы инфузионной терапии определяется на основании результатов клинико-метаболического и функционального мониторинга. Дополнительная жидкость требуется при проведении фототерапии, а также показана при пребывании младенца под прямым источником лучистого тепла. Во второй и последующие дни жизни обеспечение жидкостью зависит от изменения массы тела, функции почек, концентрации электролитов в сыворотке
Инфузия жидкости через пупочный катетер. При введении жидкости через пупочный катетер рекомендуется добавлять гепарин 0,5–1 ЕД/мл. Также обязателен R-контроль стояния пупочного катетера
Мониторинг инфузионной терапии. Оценка жидкостного статуса ребенка проводится не менее 2 раз в сутки и включает:
измерение массы тела
определение количества мочи
определение плотности мочи
контроль АД, пульса
показатель гематокрита
данные объективного обследования
Масса тела — наиболее важный показатель мониторинга инфузионной терапии. Взвешивание необходимо проводить 2 раза в сутки. При проведении взвешивания обязательна защита от холодового стресса и излишних притрагиваний. Потеря массы тела до 15% от первоначальной при рождении допустима к концу первой недели жизни (около 2% за сутки). Потеря массы тела более 15% от первоначальной при рождении является потенциально опасной и при плотности мочи более 1015 расценивается как патологическая, что требует тщательной коррекции.
Определение количества и плотности мочи. При повышенных объемах и плотности мочи требуется проведение тщательной оценки функции почек и состояния гидратации. Первые 12 часов жизни — допустимо любое количество мочи; 12–24 часа жизни — минимально допустимый диурез — 0,5 мл/кг/ч при плотности 1008–1015; вторые сутки жизни и далее — нормальный диурез — 1–2 мл/кг/ч. После второго дня жизни диурез может увеличиваться до 3,0–3,5 мл/кг/ч.
Чрезмерный диурез — 4–5 мл/кг/ч, что указывает на раннюю перегрузку жидкостью, которая может привести к потере электролитов. Плотность мочи должна сохраняться в пределах 1008–1015.
Глюкоза крови. Дети с чрезвычайно низкой массой тела как новорожденные наиболее высокой группы риска нуждаются в проведении инфузий глюкозы для профилактики гипогликемии, риск возникновения которой наиболее вероятен в 1–2-й час жизни.
Скорость инфузии раствора глюкозы в 1–2-е сутки жизни, в перерасчете на сухое вещество, более 0,2 г/кг/ч может сопровождаться 50% риском развития гипергликемии, которая является потенциально опасной для данных пациентов, так как сопровождается высоким риском повышения частоты перивентрикулярных кровоизлияний и неферментативным гликированием белков, что может привести к развитию серьезных инфекционных осложнений. В дальнейшем скорость инфузии глюкозы может быть увеличена до 0,24–0,36 г/кг/ч (4–6 мг/кг/мин).
При осуществлении инфузии глюкозы стартовым является 5% раствор глюкозы (использование 10% раствора может вызвать гипергликемию).
Контроль глюкозы тест-полосками осуществляется каждые 2 ч до стабилизации на уровне 2,6–5,0 ммоль/л. Все пробы мочи должны исследоваться на глюкозурию. Допустимым является суммарное содержание глюкозы мочи и крови 6,0 ммоль/л, однако более высокие показатели требуют пересчета назначаемой глюкозы и общей инфузии.
Оценка электролитов. Уровни электролитов в сыворотке должны определяться 2 раза в день или каждые 4–8 ч у глубоко недоношенных детей.
Натрий (Na+). После рождения ребенок имеет достаточный уровень натрия (135–140 мэкв/л). При снижении уровня сывороточного натрия на 3–4-е сутки жизни, необходимо дополнительное введение натрия в объем жидкости для внутривенной инфузии из расчета 3–8 мэкв/кг/сут. Показатель, превышающий 142–145 мэкв/л, означает, что количество вводимого натрия слишком велико или имеет место дегидратация организма. Снижение натрия менее 133 мэкв/л означает, что необходимо увеличить количество вводимого натрия или ребенок получает большой объем жидкости. Гипернатриемия в первые дни жизни может быть связана с дегидратацией или небрежным назначением растворов натрия для промывания катетеров (промывание катетеров растворами, содержащими натрий, возможно только при учете этого натрия). Коррекцию натрия необходимо проводить при включении в комплексную терапию допмина, лазикса.
Калий (K+). В течение первых 48 ч после рождения новорожденные склонны к развитию гиперкалиемии до 4–8 мэкв/л, что связано в основном с незрелостью тубулярной функции почек. При снижении рН на 0,1 уровень калия может повышаться на 0,6 ммоль/л. Уровень сывороточного калия 7–8 мэкв/л принимается как верхняя граница нормы и требует наблюдения, контроля ЭКГ и уровня калия каждые 4–6 ч. При уровне калия в сыворотке 8–9 мэкв/л требуется учет количества мочи (минимальное количество — 1–2 мл/кг/ч, более предпочтительно — 2–3 мл/кг/ч) при плотности мочи 1006–1012, контроль ЭКГ (увеличение или заостренная форма зубца Т на мониторе). Повышение концентрации калия в сыворотке более 9 мэкв/л обычно рассматривается как патологическое и связано со снижением почечной функции, введением сердечных препаратов и др. Уровень калия начинает снижаться обычно на 3–6-е сутки жизни. При достижении 4 мэкв/л необходимо добавить препараты калия в инфузию, начиная с 1–2 мэкв/л. Измерять уровень калия необходимо каждые 6–12 ч до достижения и стабилизации на уровне 4,1–4,8 мэкв/л.
Кальций (Ca2+). Уровень кальция рекомендуется определять 2 раза в сутки. При снижении уровня кальция ниже 1,88 ммоль/л назначается кальция глюконат. Снижение обычно отмечается на 2-е сутки жизни. Некоторым младенцам не требуется коррекция кальция, однако в практике многих клиник и перинатальных центров рутинно назначают инфузию кальция из расчета 2 мг кальция на 1 мл.
Респираторная поддержка. Фактически все дети с экстремально низкой массой нуждаются в механической вентиляции, хотя в практике некоторых центров предпочитают начинать с назального СДППД (спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением).
Эндотрахеальная интубация. По возможности используются трубки с маркировкой 1 см. Внутренний диаметр трубок (ID) обычно составляет 2,5–3,0 см. Используется дифференцированно с учетом массы тела:
500–1000 г — ID 2,0–2,5 см
1000–1250 г — ID 2,5–3,0 см
Контроль положения интубационной трубки:
обязателен R-контроль (R-графия органов грудной клетки и головы)
обязательна документальная регистрация глубины стояния трубки у угла рта или крыльев носа по отметке на трубке
при коррекции положения трубки данные об изменениях необходимо внести в лист наблюдения с обязательным R-контролем
Механическая вентиляция. В первые сутки используются широкие пределы параметров ИВЛ (высокое давление повышает риск возникновения баротравмы и развития хронических заболеваний легких).
Рекомендуются следующие начальные параметры для вентиляции:
Частота дыхания (ЧД) — 20–60 дыханий в минуту (обычно 30 дыханий в минуту)
Время вдоха — 0,3–0,5 с (обычно 0,33 с)
Pin — 12–20 см вод. ст. (концентрация кислорода обычно составляет 3,5–5,0 мл/кг)
Среднее давление в дыхательных путях — менее чем 8 см вод. ст
FiO2 — в зависимости от PaО2 и SaО2
Поток (flow rate) — 6–8 л/мин
Диапазон параметров ЧД, Pin, связан с необходимостью индивидуального подбора параметров ИВЛ, которые будут определяться клиническим состоянием, результатами рентгенологического исследования, применения сурфактантной терапии, данных КОС и газов крови.
Важно также учитывать состояние кривой диссоциации оксигемоглобина и данных мониторинга механики дыхания, в частности таких параметров, как легочный комплайнс, резистентность легких, объем вентиляции за один вдох. При невозможности получения данной информации следует руководствоваться следующей рекомендацией: стремитесь достигнуть эффективности ИВЛ при возможно «мягких» режимах.
При подборе параметров ИВЛ необходимо не только по возможности быстро ликвидировать гипоксемию, но и гиперкарбию, так как доказана прямая корреляционная зависимость между гиперкарбией (особенно при уровне PаCO2 > 55 мм рт. ст.) и частотой перивентрикулярных кровоизлияний.
Для глубоко недоношенных детей особую опасность представляет гипероксия (PaO2 > 60 мм рт. ст. и SaO2 > 95%).
Мониторинг при ИВЛ:
I. Оксигенотерапия:
1. Контроль уровня газов крови (катетеризация артерии для частого взятия проб крови). Как правило, глубоко недоношенные новорожденные требуют контроля газов крови каждые 2 ч по необходимости; возможен и более частый забор, но должны быть строгие обоснования (для минимизации стресса и кровопотери).
2. Оптимальные показатели газов крови:
3. Изменение газов крови требует немедленного R-графического исследования органов грудной клетки и повторного анализа газов крови.
4. Мониторинг кислорода предпочтительнее осуществлять с помощью пульсоксиметра. Кислородно-воздушная смесь должна регулироваться в зависимости от показателей пульсоксиметра — между 90–95%.
II. Внешний вид ребенка: внезапное изменение цвета кожных покровов или появление цианоза свидетельствует о необходимости немедленного R-графического обследования органов грудной клетки и определения газов крови.
III. R-графическое обследование:
1. Показания:
изменение газов крови
контроль положения интубационной трубки (или изменение ее положения)
внезапное изменение цвета кожных покровов
2. Техника: при проведении R-графии органов грудной клетки голова новорожденного должна находиться на срединной линии для контроля положения интубационной трубки.
3. Оценка: проводится оценка растяжимости (податливости) легких, грудной клетки, диафрагмы (следует избегать (снизить пиковое давление) гиперрастяжимости легких и диафрагмы (ниже 9-го ребра)).
Отсасывание слизи — производится по необходимости, но не чаще чем каждые 4 ч. Критерии необходимости санации верхних дыхательных путей определяются врачом или медицинской сестрой и включают:
дыхательные шумы: влажные или ослабленные дыхательные шумы могут свидетельствовать об обструкции секретом дыхательных путей и необходимости отсасывания
газы крови: при повышении РаСО2 до 50 мм рт. ст. санация должна быть назначена для очищения дыхательных путей с целью предупреждения эффекта «клапана», который возникает в результате скудной секреции
Санация должна проводится на глубине эндотрахеальной трубки с использованием специального катетера или катетера с сантиметровыми метками. Растворы для лаважа должны быть стерильными, подогретыми до 36–37° С, объемом 1–2 капли.
Экстубация. Дети с экстремально низкой массой тела редко переводятся на самостоятельное дыхание к концу первой недели жизни. Основная масса младенцев нуждается в поддерживающей механической вентиляции в течение 1 месяца жизни.
Параметры для перевода на самостоятельное дыхание следующие:
снижение ЧД вентилятора менее 10 в минуту
снижение FiO2 менее 30%
регулярное спонтанное дыхание
адекватный дыхательный объем (3,8–5,0 мл/кг)
комплайнс не менее 1 мл/см вод. ст. (обнаруживается при проведении функционального теста легких)
стабилизация газов крови (с нормальными показателями)
стабилизация R-графической картины на серии снимков
увеличение энтеральной нагрузки в динамике
Техника выполнения:
за 4 ч до планируемой экстубации энтерально не кормить
удалить содержимое желудка – выполнить санацию трахеобронхиального дерева
удалить трубку
поместить в ДКП или начать назально СДППД при FiO2 на 10–20% больше первоначального
для предупреждения апноэ назначают теофиллин до экстубации
Другие специальные аспекты выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела
Инфекция.
Многие младенцы рождаются инфицированными или инфицируются, поэтому проведение бактериологических посевов крови и мочи является обязательным.
После выделения возбудителя необходимо начинать этиотропную антибактериальную терапию. С профилактической целью проводится внутривенное введение иммуноглобулина.
В профилактике инфекций большое значение имеет строгое соблюдение асептики и санитарно-противоэпидемического режима в специализированных отделениях для новорожденных; особое внимание должно быть обращено на соблюдение правил мытья рук персоналом, работу в перчатках при проведении манипуляций, регулярную дезинфекцию кувезов, кислородных палаток и резервуаров для увлажнения кислорода.
Кровоизлияние центральной нервной системы (ЦНС).
Медикаментозная профилактика:
необходимо поддержание нормальных показателей АД, КОС, объема крови, оксигенации
при проведении инфузионной терапии должны применяться малые скорости
раствор соды используется по показаниям в минимальных объемах
Нейросонография (УЗИ головного мозга) должна быть проведена как можно раньше с повторным исследованием на 4–7-е сутки жизни.
Гипербилирубинемия.
Определение билирубина в сыворотке должно проводиться 2 раза в сутки и поддерживаться на уровне 171 мкмоль/л. При уровне 205,2 мкмоль/л рассматривается вопрос о заменном переливании крови.
Фототерапия снижает уровень билирубина и используется для профилактики заменного переливания крови, при этом начинать ее можно сразу после рождения с увеличением жидкости поддержания на 10–20 мл/кг/сут.
Уход за кожей.
Кожа маловесных детей является достаточно эффективным барьером против проникновения инфекции, интенсивной потери жидкости, белка и обеспечивает эффективный температурный контроль тела, а также обладает хорошей абсорбционной функцией.
Уход за кожей основывается на поддержании целостности и минимизации повреждающего действия местных агентов:
мониторинг эффективности кислородной терапии желательно осуществлять с применением пульсоксиметра; альтернативой могут быть пробы крови из пупочного катетера. Использование транскутанных О2 и СО2 гелевых электродов неприемлемо
пакеты для сбора мочи и манжетки для контроля кровяного давления не должны использоваться постоянно, так как сдавливание и твердые пластиковые края повреждают кожу. Во время сбора мочи пластик изолируют от кожи ребенка пеленкой. Активное удаление мочи из мочевого пузыря не допускается
в профилактических целях используется глазная мазь; если веки закрыты, можно осуществлять обработку по линии век
при необходимости проведения манипуляций — катетеризация пупочной вены или артерии — обработку кожи выполняют подогретым раствором
присоединение электродов ЭКГ — следует максимально избегать приклеивания; рассмотреть использование куртки с электродами, растягивающихся марлевых повязок для крепления электродов ЭКГ; использовать клеящиеся электродные бляшки
купание не подходит для очень маленьких детей; туалет проводится ватными шариками, смоченными в теплой воде
следует избегать препаратов, подсушивающих кожу, таких как мыло, спирт
Второй этап выхаживания недоношенного является начальным этапом реабилитации. Практически все недоношенные дети нуждаются в физической реабилитации: массаж, упражнения в воде, для чего необходимы специальное помещение с ваннами и обученный персонал. К реабилитации незрелых детей необходимо привлекать родителей, прежде всего мать (общение в палате, «кенгуру» — контакт «кожа к коже»). Детям, находящимся в отделении с целью реабилитации, необходимо в летнее время организовывать прогулки на веранде или в саду. Выписка недоношенного ребенка из стационара на педиатрический участок осуществляется при наличии стойкой адаптации к внешней среде: самостоятельное сосание, регулярная прибавка массы тела (при выписке 2200—2300 г и более), достаточная терморегуляция. Незадолго до выписки мать обучают приемам ухода, массажа и упражнениям в воде. Преемственность между стационаром и поликлиникой обеспечивается передачей подробной медицинской документации (выписка) с рекомендациями на ближайшие 1—3 мес.
Особенности вскармливания недоношенного ребенка.
В процессе внутриутробного развития плод постоянно получает питательные вещества через пуповину. Глюкоза, аминокислоты и жирные кислоты обеспечивают элементное питание. После родов питание (грудное молоко) начинает поступать перорально, в виде более сложных соединений (лактоза — белки — липиды), требующих ферментативного расщепления.
Недоношенные дети, для которых после стабилизации их клинического состояния характерен так называемый «догоняющий рост» (английский термин — catch up growth), имеют высокие потребности в питательных веществах. Между тем способность к их усвоению не всегда соответствует суммарным потребностям недоношенного ребенка в питательных веществах и энергии.
Назначение питания и выбор режима вскармливания у недоношенных детей продиктованы учетом особенностей пищеварительной системы и метаболизма основных нутриентов. У таких младенцев снижен или полностью отсутствует сосательный и глотательный рефлекс, понижена секреция желудочного сока, отмечается недостаточная выработка панкреатических протеаз, липазы и кишечных дисахаридаз (особенно лактазы), но при этом достаточно высока активность пептидаз кишечника. Снижена способность желчи эмульгировать жирные кислоты. Обсеменение госпитальной микрофлорой в сочетании с замедленной и нерегулярной перистальтикой кишечника обусловливает высокую частоту дисбиотических нарушений. В связи с гипогалактией у значительной части преждевременно родивших женщин нередко отсутствует возможность обеспечить ребенка материнским молоком.
Особенности состава грудного молока после преждевременных родов. Еще в 1980-е гг. в ряде исследований было показано, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2–1,6 г в 100 мл), а в аминокислотном составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Содержание жиров в таком молоке также более высокое, к тому же в нем выше уровень эссенциальных жирных кислот. При одинаковом общем уровне углеводов в молоке содержится меньше лактозы и больше олигосахаридов. Для состава грудного молока у женщин после преждевременных родов характерно и более высокое содержание ряда защитных факторов, в частности лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки по сравнению с искусственным вскармливанием.
studfiles.net
Обогрев с момента рождения – Т в родзале 25-28, источник лучитого тепла, теплые пеленки, разогретый кювез (35-36). Переводится в бокс-палату с постом медсестры, поддержание Т, изолированность, цикличное заполнение.
Гигиена ребенка как у доношенного, но купать только здоровых с массой более 2 кг. Родовую смазку удалить стерильным маслом на тампоне. Кислород должен подаваться по минимуму, но чтоб обеспечить потребности ребенка.
Обработка и смена закрытых кювезов. Срок пребывания в кювезе решается индивидуально. После того, как ребенок стал сам держать Т и не нужнается в О2, перевести в кроватку грелку (вес более 1800-1900 Г). Когда его колебания Т становятся незначительными – перевести на обычную кроватку.
Здоровый ребенок, способный держать Т, с массой более 2000 и прибавляющий ее, при нормальной эпителизации пупчной ранки и нормальном ОАК, может быть выписан домой после 8 дня жизни.
Все больные дети, независимо от массы, здоровые с массой менее 2000 после 2 нед жизни переводятся на 2 этап выхаживания.
2-й этап – специализированное отделение (больница) по лечению и выхаживанию недоношенных детей. Задача – стойкое восстановление или компенсация недоразвитых или утраченных ф-ий, нормализация гомеостаза, повышение иммунологической реактивности, продолжение терапии церебральных нарушений и возникших инф, проф рахита и анемии.
Педагогические мероприятия – воз-е на ор-ны чувств, экстеро-проприорецепторы. Адаптация к кормлению груди матери. Заполнение палат циклично, лучше в одну палату из одного роддома.
Находятся в бокс-палатах, отдельная медсестра на 4-6 детей. Уход осуществляет медсестра, а в отделении находятся только матери, кормящие грудью.
Выхаживание индивидуальное. В первые 2-3 адаптируется к новому месту, поэтому могут отсут прибавки массы, беспокойное поведение, срыгивания, апноэ. Дети с массой менее 1700 г находятся в кроватках-кювезах (до 2-3 нед). Купать здоровых детей начинают со 2-й нед жизни, а детей с массой менее 1000 – на 15-18 день. Купать через день или каждый. Не купать при тяжелых состояниях, нарушении кровообращения.
Антропометрия в день поступления и каждый мес, вес каждый день (если грудное кормление, то после каждого кормления). Окружность головы – каждые 10 дней.
Выкладывать на живот с 1 мес при массе 1100-1300 г, начиная с 10 мин, 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды (постепенно увеличивать).
Массаж ПБС ежедневно с 1 мес и массой 1700-1800, а при метеоризме с меньшим весом.
Прогулки на верандах – с 2-3 нед при весе 2100-2500, и с 2 мес при весе 1800-1900.
Доношенный. Объем грудного молока (смеси) в первые 7-10 дней жизни: если вес ребенка более 3200 г при рождении, то V=80*n, где n – число дней жизни. Если вес менее 3200, то V=70*n, где n – число дней жизни. После выписки из роддома и до 2 мес – 1/5 от массы; 2-4 мес – 1/6 массы, 4-6 мес – 1/7 массы, после 6 мес 1/8, но не более 1 л. До 3.5 мес ребенок ест каждые 3 часа (7 раз в день), 3,5-6 мес – каждые 3,5 часа (6 раз), после 6 мес – каждые 4 часа (5 раз).
Недоношенный. Индивидуально. Ввести пост зонд, оставть на 30-40 мин и убедиться, что общее состояние не нарушено. Проба на толернтность – ввести 1-3 мл дистилл воды, убедиться в нормльном состоянии. Далее вводить воду или глю, увеличивая объем, каждые 3 часа. Убидиться в нормальном состоянии. Начать давать грудное молоко 10-14 мл/кг/сут или спец смесь и постепенно увеличивать. Кормление каждые 3 часа. В зависимости от сосательного рефлекса кормить грудью (с проверкой массы после кормлений), из бутылочки или через зонд. С зонда переводят, когда ребенок начинает подсасывать зонд.
Дети до 10 дней по формуле 3*день жизни*масса тела в кг. Детям старше 10 дней 1/7 массы, после 3 нед – 1/6, 1 мес – 1/5.
Лучше грудное вскармливание, но молоко неадекватно по минералам, белкам и колориям для недоношенного. Поэтому используют добавки (порошок или жид-ть) для добавления в молоко. Или можно заменить часть молока смесями для недоношенных. Если нет возможности грудного вскармливания, то используют спец смеси для недоношенных.
studfiles.net
Система этапного медицинского обслуживания недоношенных включает выхаживание их в родильном доме, а затем в специализированных отделениях второго этапа выхаживания.
Выхаживание недоношенных в родильном доме: независимо от степени недоношенности включает дополнительный обогрев ребенка с момента рождения, комфортные условия ухода, рациональную кислородотерапию и рациональное дозированное вскармливание. В родильном зале недоношенных немедленно и бережно обсушивается теплыми пеленками и сразу помещается в инкубатор для предупреждения потери тепла и неощутимых потерь воды с поверхности кожи. Предупреждение холодового стресса в группе маловесных детей имеет для них жизненное значение. При температуре окружающего недоношенного воздуха в пределах термонейтральной зоны (зона теплового режима, при которой продукция тепла минимальна для поддержания внутренней температуры в пределах нормальных показателей) поглощение кислорода для продукции тепла минимальное, а при снижении окружающей температуры потребление кислорода уменьшается, развивается гипогликемия, метаболический ацидоз, гипоксемия и даже смерть от неонатальной холодовой травмы. При этом на фоне вялости ребенка, поверхностного нерегулярного дыхания, брадикардии, склеремы, резкого похолодания конечностей отмечается ярко-красная окраска кожи ребенка из-за недостаточной диссоциации оксигемоглобина при низких температурах.
Принципы первичного туалета недоношенного аналогичны таковым у доношенных детей, за исключением купания: купать можно только здоровых недоношенных, родившихся с массой более 2000 г. Температура воздуха в палате, где находятся кювезы или кроватки с дополнительным обогревом, должна быть 25°С при влажности 55-60%. Кювезы закрытого типа в первые дни жизни используют для выхаживания недоношенных с массой 2000 г и менее. Длительность пребывания здорового недоношенного ребенка с массой более 1200-1500 г в закрытом кювезе ограничивается 2-4 днями. В случае меньшей массы тела при рождении она составляет от 7-8 дней до нескольких недель. Вопрос о дополнительной оксигенации здоровых недоношенных решается индивидуально, но большинство новорожденных в ней нуждается. Дополнительный обогрев ребенка прекращают, если он поддерживает нормальную температуру тела при температуре в палате 24-25°С. Здоровый недоношенный, способный поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, регулярно прибавляющий массу тела и при ее достижении 2000 г, может быть выписан домой в случае хорошей эпителизации пупочной ранки, нормальных показателях гемограммы и наличии справки из туберкулезного диспансера о возможности выписки по данному адресу новорожденного, невакцинированного против туберкулеза. Чаще выписка производится не ранее 8-10 суток жизни. Здоровые недоношенные, не достигшие в первые две недели массы 2000 г, и больные дети, независимо от массы тела, переводятся на второй этап выхаживания. Здоровых детей переводят не ранее 7-8 суток жизни по договоренности с заведующим отделения второго этапа выхаживания. Отделение второго этапа выхаживания недоношенных планируется из расчета 40-45 коек на 1000 преждевременных родов в год. Принципы санитарно-противоэпидемического режима в этих отделениях соответствуют таковым для отделений новорожденных в родильных домах. Выхаживание недоношенных на втором этапе строится сугубо индивидуально и является продолжением мероприятий, начатых в родильном отделении. Недоношенные с массой при поступлении 1700 г и менее нуждаются в дополнительном обогреве (помещаются в кювез-кровать) в течение 2-3 недель. Кювезы закрытого типа на втором этапе выхаживания используются чаще для больных недоношенных. Температура в палате должна быть 24-25°C. Купание здоровых недоношенных начинают с 2-недельного возраста (при хорошей эпителизации пупочной ранки) через день, а при наличии опрелостей - ежедневно. Взвешивают детей ежедневно, окружность головы измеряют не реже 1 раза в неделю. Выкладывание недоношенных на живот начинают как можно раньше, что способствует урежению срыгиваний и увеличению напряжения кислорода в крови. Массаж передней брюшной стенки проводят ежедневно, начиная с месячного вораста при достижении ребенком массы 1700-1800 г. Прогулки начинают с детьми 3-4-недельного возраста при достижении массы 1700-1800 г. Выписка здоровых недоношенных возможна при достижении ребенком массы 1700 г без вакцинации против туберкулеза.
studfiles.net
Недоношенным считается ребенок, который родился раньше, чем исполнилось полных 37 недель беременности. Четыре года назад в нашей стране стали выхаживать детей, которые родились при сроке беременности 22 недели и более. Вес новорожденных детей, родившихся на столь малом сроке, составляет от 500 г. Раньше у таких детей не было шансов на выживание, потому что им не оказывалась реанимационная помощь при рождении. Плод, родившийся в сроке от 22 до 28 недель беременности, считался выкидышем. Он регистрировался как недоношенный ребенок, если проживал 7 суток и более.
Теперь же выхаживание глубоко недоношенных детей стало рутинной практикой. Вес при рождении от 1000 до 1500 г считается очень низким, а вес менее 1000 г — экстремально низким. MedAboutMe поделится в этой статье со своими читателями о том, как выхаживают недоношенных младенцев, родившихся с весом менее 1500 г.
С внедрением современных технологий выхаживания глубоко недоношенных детей они стали выживать гораздо чаще, чем ранее. Но выжить — не означает быть здоровым. Крайняя незрелость детей, родившихся ранее 28 недель гестации, способствует формированию у них хронических заболеваний. Некоторые их них приводят к инвалидности, тяжелой задержке физического и умственного развития.
Поэтому очень важно создать ребенку такие условия выхаживания, чтобы максимально приблизить их к внутриутробным. Для того, чтобы ребенок мог вырасти здоровым или с минимальными проблемами здоровья, требуется не только лекарственная терапия и реанимационное оборудование. Врачи и медицинские сестры, работающие в отделениях реанимации новорожденных, постоянно обмениваются своим опытом. Эти люди — настоящие профессионалы, которые стремятся дать каждому ребенку шанс на достойное будущее.
Независимо от того, каким путем рождается недоношенный ребенок, к его рождению тщательно готовятся. В родильном зале есть реанимационный столик, где ребенку оказывается первая помощь, налаживается адекватное дыхание. Очень важно правильно удерживать тепло у недоношенного малыша, ведь сам он не может регулировать процессы теплообмена.
Детей, которые родились раньше 28 недель беременности, помещают в термоустойчивый пакет из пластика или оборачивают специальной пленкой. Это помогает сохранить не только нормальную температуру тела, но и влажность кожи. Детей более старшего гестационного возраста осушивают после рождения и заворачивают в теплые пеленки. Очень важно одеть на ребенка шапочку, ведь потери тепла с кожи головы идут очень интенсивно.
В отделение реанимации новорожденных ребенок переносится на руках или же перевозится в транспортном кувезе. Врачи стараются показать ребенка маме пред тем, как их разлучить. Доктор не всегда сразу может рассказать родителям о том, что происходит с малышом. Требуется время, чтобы оптимизировать его состояние, сделать назначения, оказать помощь. После этого детский врач может побеседовать с родителями о малыше и ответить на тревожные вопросы.
Дети с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) выхаживаются в кувезе. По-другому его называют инкубатор. В кувезе создается специальный микроклимат для малыша. На нужном уровне удерживаются температура и влажность. Из пеленок и тканевых валиков создаются «гнездышки», в которые малыш укладывается в позу эмбриона. Это очень важно — воссоздать ту позу у ребенка, в которой он находился внутриутробно. Медицинские сестры регулярно меняют положение тела ребенка, выкладывают его на животик.
В некоторых кувезах можно даже взвешивать малыша, не вынимая его оттуда. Это очень удобно, потому что с недоношенными детьми нужно проводить минимум манипуляций. Им нужен покой, тепло, отсутствие ненужных раздражителей. Чтобы меньше тревожить малыша, персонал старается проводить максимум действий сразу. Например, обработать кожу, покормить, ввести лекарство, поменять позу, а затем дать ребенку отдохнуть более продолжительное время.
Легкие глубоко недоношенного ребенка незрелые. Чтобы обеспечить нормальное дыхание такому младенцу, ему необходима дополнительная помощь. Для этого существует специальная аппаратура. Некоторым детям требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Другие же могут дышать самостоятельно, но требуется поддерживать в легких положительное давление, чтобы альвеолы не слипались на вдохе.
Дыхательная смесь подается ребенку через интубационную трубку, которая вводится в трахею через нос или рот. Если ребенок дышит сам, то в нос устанавливаются пластиковые канюли, через которые к нему поступает воздух под нужным давлением. Персонал тщательно отслеживает параметры дыхания ребенка на мониторе дыхательного аппарата. Детям, которые получают респираторную терапию, несколько раз в день берется кровь на газы. Это нужно, чтобы отслеживать его состояние и то, как он справляется с дыханием.
По мере роста ребенка и созревания легких он уходит от дыхательной поддержки. Иногда недоношенные дети делают очень большие паузы между вдохами, что опасно для из жизни. В таком случае они укладываются на специальную панель, которая издаст звуковой сигнал о том, что ребенок перестал дышать, и ему окажут необходимую помощь.
Кроме того, чтобы отслеживать параметры работы дыхания и сердечно-сосудистой системы, на кожу ребенка устанавливаются необходимые датчики. Сведения с них передаются на монитор, где можно увидеть частоту сердечных сокращений, степень насыщения крови кислородом. На ручку или ножку малыша одевают манжету, с помощью которой регулярно измеряется артериальное давление.
Грудное молоко является лучшим питанием для крохи. Оно не только питает ребенка, но и помогает его слабой иммунной системе бороться с вирусами и бактериями, к которым он так чувствителен. В ситуациях, когда нет грудного молока или его мало, используются специальные смеси для кормления недоношенных малышей. Они могут потребоваться и при определенных заболеваниях. Смеси для недоношенных содержат расщепленный белок для его лучшего усвоения.
Пока малыш не научится сосать из соски или из груди, питание поступает к нему через зонд. Зонд представляет тоненькую пластиковую трубочку, которую проводят в желудок через нос или рот. Иногда питание поступает к ребенку круглосуточно с помощью шприцевого насоса, который с маленькой скоростью подает его к малышу. Некоторых детей кормят через 2-3 часа небольшими объемами питания.
По мере усвоения питания и взросления крохи, объем подаваемого молока или смеси увеличивается. Это происходит до тех пор, пока малыш не сможет полностью усваивать необходимое количество питания. В отличие от доношенных детей, рекомендованы соски-пустышки у недоношенных крох. Это помогает развивать сосательный рефлекс и легче переносить болезненные манипуляции.
Недоношенные дети получают, как правило, много лекарственных препаратов. Это обусловлено тем, что органы и системы недоношенных крох очень незрелые. Требуется их медикаментозная поддержка. Это касается и дыхания, и работы сердца. Многие лечатся антибиотиками и противовирусными средствами по поводу течения внутриутробных или наслоившихся внутрибольничных инфекций.
Глубоко недоношенные дети нуждаются в большом количестве жидкости, которую они получают внутривенно. В нее входят растворы глюкозы, солей, витаминов и микроэлементов. Венозные катетеры устанавливаются у недоношенных детей на несколько суток. Они позволяют вводить разные лекарства сразу в одну вену.
Внутриутробно ребенок огражден от влияния световых и чрезмерно сильных звуковых раздражителей. При рождении раньше срока, малыши оказываются очень чувствительны к таким воздействиям. Яркий свет усиливает возбуждение ребенка, а веки не могут защитить глаза от света. Раздражение звуком тоже возбуждает ребенка, мешает правильному развитию центральной нервной системы. Главные источник шума в реанимации: мобильные телефоны, разговоры персонала, шум аппаратуры, закрывание дверок кувеза.
Для того, чтобы снизить вредное воздействие шума и света на недоношенных детей, в отделении устанавливается специальный охранительный режим. Персонал обучен правилам соблюдения тишины. В отделении чередуются периоды освещенности и темноты, а кувезы закрываются защитными плотными накидками.
Доказано, что участие родителей в выхаживании крохи повышает шансы на успех. Метод «кенгуру» — очень распространенная методика, позволяющая снизить смертность недоношенных детей. При использовании метода «кенгуру» ребенок укладывается голышом на грудь матери или отца, укрывается сверху одеялом. В таком положении они находятся некоторое время в зависимости от состояния ребенка.
Для того чтобы всем было максимально комфортно, в отделениях реанимации установлены специальные кресла для родителей, где они проводят время вместе со своим малышом. Использование данной методики помогает снизить заболеваемость детей, быстрее набирать вес и скорее выздороветь.
Вопросам развивающего ухода недоношенных младенцев последнее время уделяется много внимания: это тактильные прикосновения к малышу, ласковые разговоры родителей, тихие колыбельные песни и сказки во время проведения методики «кенгуру», использование игрушек по мере взросления крохи.
Выхаживание детей, родившихся раньше срока — процесс длительный. После реанимации новорожденных такие дети попадают в отделение выхаживания недоношенных детей, где они проходят дальнейшее обследование, учатся сосать, набирают вес и лечатся от сопутствующих заболеваний. После выписки домой недоношенные дети наблюдаются многими специалистами. Это помогает как можно раньше выявить проблемы со здоровьем и своевременно начать их лечить.
Комментарий эксперта
Махонская Елена Владимировна, перинатальный психолог "Центр ЭКО"
— Нормально ли то, что некоторые женщины не сразу могут принять недоношенного ребёнка? Как помочь матери установить эмоциональную связь с младенцем, пока он длительное время находится в стационаре (реанимация, отделение выхаживания недоношенных)?
— Считается, что за время вынашивания ребёнка созревает и материнское чувство. На самом деле, многим женщинам для того, чтобы в полной мере ощутить себя мамой, необходимо время. Готовность к материнству зависит от множества факторов: собственного детского опыта, желанной или неожиданной беременности, течения родов, опыта материнства, взаимоотношений с отцом ребенка и других аспектов.
В родительстве важное место занимает привязанность, а она формируется не за один день. Телесная и эмоциональная связь также являются базой для развития отношений между мамой и малышом. В случае родов задолго раньше срока, малышей выхаживают в детском реанимационном отделении, и вместо радости родительства, семья сталкивается с ужасом неизвестности — страх за жизнь ребёнка, страх за будущее здоровье ребёнка... Рушатся планы и ожидания, связанные с рождением ребёнка, да и мама была психологически не готова к родам.
Любовь к ребёнку лежит под мощным пластом нахлынувших эмоций — за чувством вины, беспомощности, разочарования, отчаяния и потери. Вообще, если мама после родов разлучена с ребёнком, у неё запускаются реакции горевания, и вероятность появления послеродовой депрессии у нее выше. Помогут волшебные гормоны материнства — окситоцин и пролактин. Поэтому как бы ни было тяжело, постарайтесь успокоиться, наладить лактацию.
Чаще всего врачи готовы кормить малыша в реанимации сцеженным маминым молоком и пока нет возможности прикладывать кроху к груди, важно стимулировать лактацию. Поэтому, как только сможете, начинайте сцеживаться, каждые 2-3 часа по 15-20 мин., включая и ночное время. Важное условие: во время сцеживания представляйте малыша, думайте о нем и о том, как ему поможет мамино молочко быстрее восстановиться, и снова быть вместе с мамой, старайтесь расслабиться во время сцеживания.
Если чувствуете, что сами не справляетесь, пригласите консультанта по грудному вскармливанию или свяжитесь с группой поддержки грудного вскармливания. Да, сейчас вы не можете ухаживать за своим ребенком и быть с ним 24 часа в сутки, но вы можете сохранить для него ценное грудное вскармливание. Боритесь за лактацию, это очень важно для таких малышей! В родительской заботе есть нечто более важное, чем просто уход за ребёнком и удовлетворение его потребностей. Кроме физических потребностей, с первых дней жизни ребенка проявляются потребности эмоциональные, они формируются ещё во время беременности, когда мама реагирует на шевеления малыша, разговаривает с ним.
В кувезе малышу приходится тратить силы на преодоление стрессовой ситуации в результате разлуки с мамой. Мама очень важна для младенца в этот непростой период, поэтому ей разрешается посещать ребёнка в реанимации в определенные часы. Пока вы рядом с ребёнком, постарайтесь наладить с ним эмоциональный контакт. Сейчас многими больницами поддерживается метод «кенгуру», при котором есть максимальный контакт «кожа к коже» малыша и мамы. Ребенок чувствует прикосновения, слышит знакомые стук сердца и голос мамы, ощущает запах ее молока. На прикосновение мамы ребенок реагирует иначе, чем на касание других людей. Находясь у мамы на руках, младенец успокаивается, мама означает для него безопасность.
Если не разрешают брать кроху на руки, погладьте хотя бы ручку или ножку, не разрешают за ручку держать — разговаривайте. Для малыша очень важно слышать маму, это мостики, точки опоры в его сложной ситуации. Говорите, говорите, не переставая! Что он скоро поправится, и вы будете вместе, и что вы будете делать. Говорите о том, что вы рады, что он у вас есть, какой малыш сильный и крепкий, что он обязательно поправится, что все его ждут дома… Никто лучше, чем мама, успокоить не сможет.
P.S.: При малейшей возможности будьте рядом с ребёнком, держите кроху на ручках, в идеале «кожа к коже», разговаривайте с ним. Обязательно поддерживайте лактацию. Есть форумы для родителей, чьи детки родились слишком рано: на них мамы не просто делятся своими непростыми историями, но, что очень важно, поддерживают друг друга.
Любви нельзя научить, а материнству мы все учимся каждый день! Это нелегкая наука, но очень мудрая и приятная. Как бы ни было тяжело, постарайтесь успокоиться и настроиться на то, что всё обязательно будет хорошо. Так и будет!
Пройдите тест
Cклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниямСклонен ли ваш ребенок к аллергическим заболеваниям и что является аллергеном? Пройдите тест и узнайте чего стоит ребенку избегать и какие меры предпринять.
medaboutme.ru
Выписка недоношенного ребенка из стационара на педиатрический участок осуществляется при наличии стойкой адаптации к внешней среде: самостоятельное сосание, регулярная прибавка массы тела (при выписке 2200—2300 г и более), достаточная терморегуляция. Незадолго до выписки мать обучают приемам ухода, массажа и упражнениям в воде. Преемственность между стационаром и поликлиникой обеспечивается передачей подробной медицинской документации (выписка) с рекомендациями на ближайшие 1—3 мес.
Одной из проблем при выхаживании недоношенных детей, особенно детей с экстремально низкой массой тела, является проблема вскармливания. Недоношенные дети очень чувствительны к недостатку питания. Это обусловлено ограниченными запасами белка, жира, энергии. Способность к всасыванию, перевариванию и обмену пищевых веществ у таких детей существенна снижена.
При определении способа кормления и назначении его объема и состава необходимо учитывать индивидуальные особенности незрелого ребенка, сниженную толерантность к пище и повышенную потребность в энергетических субстратах.
Энтеральное вскармливание при отсутствии противопоказаний начинают обычно через 2-6 ч после рождения (сцеженное грудное молоко матери; более зрелых условно здоровых недоношенных можно приложить к груди).
Крайне незрелые и находящиеся в тяжелом состоянии дети обычно в первые 24-48 ч жизни получают только парентеральное питание. При парентеральном питании кишечник ребёнка быстро заселяется условно-патогенной микрофлорой. Одновременно повышается проницаемость слизистых оболочек ЖКТ, что способствует генерализации инфекционного процесса.
При вскармливании необходимо отвечать на четыре вопроса: когда начинать питание, в каком объеме, чем предпочтительней и каким методом проводить кормление. В настоящее время степени недоношенности выделяют в зависимости от гестационного возраста. При этом подходе метод вскармливания выглядит следующим образом:
-детей с гестационным возрастом менее 32 недель необходимо кормить через назогастральный зонд сцеженным молоком, начинать сцеживание необходимо в первые 6 часов после родов;
-детей в возрасте 32-34 недель гестации кормят как через зонд, так и из бутылочки;
-дети старше 34 недель могут сосать грудь, и докармливать можно через зонд или из бутылочки.
В зависимости от самочувствия новорожденного и массы при рождении метод вскармливания предполагает следующее:
Новорожденные с массой тела более 2000 г при хорошем самочувствии могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно устанавливается 7-8-разовый режим кормления.
Для недоношенных детей неприемлемым является свободный режим кормления в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока и частыми заболеваниями этого возраста, однако возможно ночное кормление.
При грудном вскармливании необходимо следить за появлением признаков усталости – цианоза вокруг глаз и губ, одышки. Наличие данной симптоматики является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к переходу на полное кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки при значительной выраженности симптомов.
Усилия врачей и матери должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая ценность материнского нативного молока для незрелого ребенка.
Детям с массой тела 1500-2000г проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания проводится зондовое (желудочный зонд) кормление в полном или частичном объеме.
Глубоко недоношенные дети с массой тела менее 1500г вскармливаются через зонд. С этой целью используются силиконовые зонды, которые устанавливаются в желудке для проведения назогастрального кормления.
Частоту кормлений также подбирают индивидуально. Для детей, вскармливаемых через зонд, возможны 2 варианта кормления: дробное порционное (7 или 10 раз в сутки, с 6-часовым ночным перерывом) или пролонгированное введение молока с помощью шприцевых насосов (введение порции молока в течение 2—3 ч, обычно 5—6 раз в сутки с небольшими перерывами). Последний способ вскармливания особенно показан детям с синдромом срыгиваний, с явлениями частичного пареза кишечника или с дыхательной недостаточностью, а также при необходимости увеличения калорийности пищи маловесным и гипотрофичным детям.
В связи с тем, что в первые дни после рождения емкость желудка у недоношенных детей мала, объем одного кормления в 1-е сутки составляет 5—10 мл, на 2-е — 10—15 мл, на 3-й — 15—20 мл.
Расчет питания недоношенным детям необходимо проводить по калорийности. В первые 3—5 дней ребенок получает 30—60 ккал/кг в сутки, к 7—8-му дню — 60—80 ккал/кг, к концу 1-го месяца — 135—140 ккал/кг. С двухмесячного возраста детям, родившимся с массой тела более 1500 г, калорийность снижают до 130—135 ккал/кг; маловесным детям калорийность сохраняют на уровне 140 ккал/кг до 3 мес.
Потребность в жидкости у недоношенных детей в первые сутки жизни составляет 30-50 мл\кг\сут. К концу первой неделе жизни количество жидкости, вводимой за сутки, составляет 70-80 мл\кг для детей с весом менее 1500г и 80-100 мл\кг при весе более 1500г. При расчете учитывают жидкость, содержащуюся в грудном молоке (87,5%). К 10 дню жизни водный режим составляет 125-130 мл\кг\сут, к 15 дню – 160, к 20-му – 180, к 30-му дню – 200 мл\кг\сут.
В качестве питья в первые дни жизни используют кипяченую воду, раствор Рингера с 5%-м раствором глюкозы (в соотношении 1:1), а так же 5% раствор глюкозы. В возрасте 2-3 суток глубоконедоношенным детям на разгрузочном режиме вводят 5% раствор глюкозы 5-8 раз в день через желудочный зонд или внутривенно из расчета 30-50 мл\кг\сутки. С 1 месячного возраста в качестве питья используют кипяченую воду.
Прикорм недоношенного ребёнка обычно начинают в возрасте 3 месяцев с четверти варёного яичного желтка раз в 2-3 дня. В возрасте 4 месяцев начинают прикорм в виде овощного пюре или каши. С 5 месяцев проводят оба прикорма, в 6 месяцев начинают давать мясное гаше, а в возрасте 7 месяцев - бульоны.
Среди недоношенных детей риск формирования умственной и физической неполноценности выше, чем среди доношенных детей.
Грубые психоневрологические нарушения в форме детского церебрального паралича, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков возникают у 13-27% недоношенных детей.
У недоношенных в 10-12 раз чаще выявляют пороки развития. Для них характерно непропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонениями в сторону астенизации.
У женщин, родившихся глубоко недоношенными, в дальнейшем нередко наблюдают нарушения менструального цикла, признаки полового инфантилизма, угрозу прерывания беременности и преждевременные роды. Несмотря на вышеперечисленное, при правильном уходе и рациональном питании недоношенные дети обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами общества.
Профилактика преждевременных родов включает в себя и профилактику абортов. Аборты страшны для женщины механическим повреждением матки. В дальнейшем, решившись на ребёнка, она может родить его недоношенным в 28 - 30 недель.
Планируя беременность, женщина в обязательном порядке должна пройти гинекологическое обследование (ультразвуковое в том числе). Сделать это нужно потому, что на таком обследовании определяется, есть ли факторы, способствующие преждевременным родам.
Профилактика во время беременности включает в себя медицинский контроль за беременной женщиной и уменьшение факторов риска.
В период перед родами для беременной женщины особенно важен психологически благоприятный климат в семье. Все мысли будущей мамы должны быть посвящены ожидаемому ребёнку. Можно разговаривать с малышом, вместе с ним слушать спокойную музыку.
Стараясь свести к минимуму стрессы, исключив воздействие негативной информации, применяя метод релаксации, чередуя периоды отдыха и активной деятельности и получая только положительные эмоции, беременная женщина во стократ увеличит свои шансы родить ребёнка здоровым и в срок.
В каждой нормальной семье время ожидания малыша особое. Родители часто представляют каким будет он или она, на кого будет похож и какие у него будут таланты. Но в подсознании видят его одинаково – ребенок, прежде всего здоровый.
Но вот случилось непонятное – ребенок родился раньше срока, он болен, вокруг него суетятся врачи. Родителям говорят, что такие дети в большинстве случаев остаются инвалидами и за ними нужен колоссальный уход, приходится слышать много новых медицинских терминов, в которых нельзя сразу разобраться и они навевают ужас. Главное в этой ситуации понять, что недоношенный ребенок - вовсе не приговор для семьи.
Хотя растить такого малыша не просто, встретится много трудностей, но он обязательно вырастет. Адаптация и выхаживание недоношенного младенца довольно сложная, но вполне выполнимая задача. Нужно через все пройти и через несколько лет уже не с болью, а с улыбкой вспоминать эти дн
freepapers.ru
