Проблема дифференциальной диагностики кашля у взрослого пациента с коклюшем (клиническое наблюдение). Реферат диф диагностика кашля

Дифференциальная диагностика при кашле

Количество просмотров публикации Дифференциальная диагностика при кашле - 90

Кашель — один из наиболее распространенных симптомов поражения органов дыхания. При этом, данный симптом наблюдается и при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта͵ метаболических и психических расстройствах, поражениях ЦНС и других более редких клинических ситуациях.

Воспаление трахеи и бронхов сопровождается повреждением мерцательного эпителия и изменениями реологических свойств мокроты, что приводит к снижению мукоцилиарного клиренса. Недостаточный уровень мукоцилиарного клиренса не позволяет адекватно освобождать дыхательные пути от мокроты. Компенсаторным механизмом очищения трахеи и бронхов в условиях нарушенного мукоцилиарного клиренса является кашель.

Кашель является рефлексом, возникающим при раздражении соответствующих рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах. Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами является задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых связок и подскладочного пространства, бифуркация трахеи и места ответвлений долевых бронхов. Кашель должна быть проявлением воспалительного процесса верхних (ротоносоглотка, гортань) и нижних (трахея, бронхи) отделов респираторного тракта͵ а также легочной ткани и плевры.

Кашель должна быть

· острым (продолжающимся в течение 3 мес.) и

· хроническим (более 3 мес.).

Острый кашель появляется при инфекциях, обусловленных вирусами, бактериями, внутриклеточными патогенами (хламидиями, микоплазмами), простейшими (пневмоцистами), грибами и т.д. Острый кашель типичен для пневмонии, бронхита͵ плеврита͵ фарингита͵ ларингита и т.д. Хронический кашель наблюдается при таких хронических заболеваниях, как туберкулез, муковисцидоз, бронхиальная астма, при пороках развития бронхов, опухолях средостения, легких, при сердечной недостаточности.

Для терапевта наибольшее значение имеет выделœение:

· продуктивного (ʼʼвлажногоʼʼ) и

· непродуктивного (ʼʼсухогоʼʼ) кашля.

Продуктивный кашель сопровождается появлением жидкой мокроты. Он наблюдается при бронхите, пневмонии, а также при некоторых других заболеваниях (муковисцидозе, гемосидерозе, поликистозе легких).

Непродуктивный кашель характеризуется отсутствием мокроты. Он встречается в дебюте ОРВИ, при бронхиальной астме, плеврите, опухоли легких, коклюше, гастроэзофагеальном рефлюксе, сердечной недостаточности.

Кроме перечисленных, выделяют следующие виды кашля. Приступообразный кашель характерен для коклюша и сопровождается репризами. Может быть коклюшеподобный кашель, не сопровождающийся репризами, наблюдающийся при трахеите в самом начале ОРВИ, гриппа. Приступообразный кашель возникает при попадании инородного тела в бронхи. Возможно появление подобного кашля при муковисцидозе, бронхиальной астме.

Грубый, лающий кашель, сопровождающийся осиплостью голоса или афонией наблюдается при ларингите, крупе на фоне парагриппа и других вирусных инфекций. Сухой малопродуктивный кашель встречается в дебюте ОРВИ в случае развития ринофарингита͵ фарингита͵ бронхита или при возникновении пневмонии.

Особое значение имеет битональный (спастический) кашель, возникающий при раздражении области бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами средостения, опухолью, аневризмой. Кашель, который провоцирует физическая нагрузка, встречается при бронхиальной астме, а также при врожденных пороках сердца при развитии недостаточности кровообращения. Кашель, сопровождающийся болью в области грудной клетки, типичен для плеврита. Кашель, наблюдающийся в ночное время, характерен для аденоидита͵ синусита за счёт раздражения слизью гортани.

Кашель с кровью или кровохаркание - отдельно выделяемый симптом. Возникает кровохаркание в тех случаях, когда происходит повреждение кровеносных сосудов и кровь, попадая в просвет бронхов, откашливается при кашле. Однократное появление крови в сгустке откашлянной мокроты может свидетельствовать о том, что при резком кашлевом толчке произошло повреждение небольшого кровеносного сосуда, часто на фоне витаминной недостаточности, к примеру при недостатке витамина К. При этом при повторных приступах кровохаркания следует заподозрить деструктивный процесс в легких - бронхоэктазы,опухоль, туберкулезные каверны и т.п.

ʼʼЗатяжнойʼʼ кашель (более 2 нед) типичен для аденовирусной, хламидийной, микоплазменной, пневмоцистной инфекции и др.

ʼʼПсихогенныйʼʼ кашель наблюдается при стрессах и истерических состояниях.

referatwork.ru

Дифференциальная диагностика кашля Выполнила: интерн Ахмедова А.Е г.

Дифференциальная диагностика кашля Выполнила: интерн Ахмедова А.Е г. Архангельск 2016 Северный государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней

Кашель это - - Важный защитный механизм , способствующий очищению дыхательных путей при : попадании в дыхательные пути большого колическтва инородных частиц (сажа. Пыль, дым и т.д.) скопления в дыхательных путях значительного количества слизи в результате гиперсекреции и/или нарушенного мукоцилиарного клиренса скопления в дыхательных путях значительного количества патологического содержимого (экссудат, кровь, гной) Фактор, способствующий распространению инфекции Фактор, способный удерживать пациента в сознании во время жизнеугражающих аритмий и/или способствующий восстановлению нормального ритма

Классификация (1) По длительности: Острый (менее 3 недель) Хронический (более 8 недель) Продукция мокроты: Сухой (непродуктивный) Влажный (продуктивный) По времени возникновения: ночной утренний вечерний сезонный (весенний, летний)

Классификация (2) По характеру лающий кашель со стридором битональный (низкий, затем высокий тоны, при сдавлении трахеи из вне) стаккатный (дробный) кашель Ситуационный кашель кашель при приеме пищи Кашель при глубоком вдохе Кашель при физической нагрузке Кашель с синкопами

Причины кашля (Чучалин А.Г. 2000) (1) Вдыхание раздражающих веществ (дым, пыль,газ ) Аспирация инородного тела отделяемого верхних ДП ( синдром постназального затекания/ PNDS) содержимого желудка (в результате длительного раздражения развивается воспаление слизистой ДП, повышается ее чувствительность и усиливается кашель) Воспаление и инфильтрация слизистой ДП их сдавление и бронхоспазм Воспаление (инфекционное ) при ОРВИ, бронхиты, бронхоэктазия Коклюш Бронхиальная астма Инфильтрация при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе Сдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфоузлами, опухолью средостения, аневризмой аорты

Причины кашля (Чучалин А.Г. 2000) (2) Паренхиматозные заболевания легких: пневмония, абсцесс легкого, интерстициальные болезни легких Сердечная недостаточность (интерстициальный и перибронхиальный отек легких) Побочное действие лекарственных препаратов (иАПФ, ирритативный эффект аэрозолей и др.) Психогенный (невротический) кашель Рефлекторный кашель при патологии наружного (серные пробки) и среднего уха

Острый кашель (1) ОРВИ – кашель, как правило сухой, не сильный, сопровождается симптомами ринита, заложенностью носа, першением в горле, повышением температуры тела. При поражении гортани кашель лающий, отмечается осиплость голоса. Бронхит – кашель наиболее ранний симптом, в начале заболевания сухой, затем становиться продуктивным. Пневмония – кашель в начале бывает сухим, а затем становится продуктивным, с умеренным количеством мокроты, характер которой зависит от возбудителя.

Острый кашель (2) Стоккато - кашель при хламидийной пневмонии у детей первых месяцев жизни: непродуктивный, отрывистый,звонкий, следует приступами, но без реприз Аспирация инородного тела – сопровождается приступом сильного, доходящего до рвоты, кашля и удушьем; если инородное тело не было извлечено кашель становиться хроническим, приступы удушья напоминают таковые при БА.

Затяжной кашель Чаще всего постинфекционный, у реконвалесцентов ОРВИ, при отсутствии рентгенографических изменений. Патофизиологическая основа – гиперреактивность бронхов и гиперпродукция бронхиального секрета Затяжной кашель характерен и для коклюша, он постепенно усиливается, приобретает специфический характер

Коклюш Кашлевые толчки следуют один за другим, доводя до изнеможения и заканчиваясь типичными репризами – звуковым феноменом, связанным с поступлением воздуха на вдохе через спазмированную голосовую щель. Приступ кашля может заканчиваться рвотой У старших детей, подростков, взрослых старше 60 лет сильный затяжной кашель может указывать на коклюш, даже у привитых, поскольку поствакцинальныйй иммунитет держится не более 5-7 лет

Хронический кашель Постназальный затек 41,5% Астма 24% ГЭРБ 21% ХБ/ХОБЛ 7% Другие причины* 9% * Другие причины (сердечная недостаточность, прием лекарственных препаратов, бронхоэктазии, рак бронха, саркоидоз)

Синдром постназального затекания (postnasal drip syndrome - PNDS) Обусловлен стеканием назального секрета в гортань и глотку. Кашель может быть продуктивным. Может сопровождаться жалобами на «першение в горле», «ощущение стекания в горло», потребность в частой «прочистке горла» (откашливание), скопление слизи в полости носа Наблюдается у больных с различными формами ринитов, синуситов, в т.ч. полипозной риносинусопатией.

Бронхиальная астма Кашель при БА сопровождается дистантными хрипами, одышкой с преимущественно затрудненным выдохом Кашель чаще непродуктивный или малопродуктивный, приступообразный, возникает после контакта с причинно-значимым аллергеном, провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, гипервентиляцией Характерен ночной кашель Характерен ночной кашель Возможен кашлевой вариант астмы, при котором приступы кашля являются эквивалентом удушья

ГЭРБ Кашель может быть одним из симптомов гастроэзофагеального рефлюкса наряду с изжогой, регургитацией, кислым вкусом во рту, осиплостью голоса, ощущением кома в горле Кашель возникает после приема пищи и в положении лежа, непродуктивный

Хронический бронхит/ХОБЛ В начале утренний малопродуктивный кашель – «утренний туалет бронхов». Постепенно кашель становится постоянным, усиливаясь в холодное и сырое время, мокрота приобретает гнойный характер. Кашель сопровождается нарастающей постепенно одышкой При изменении характера кашля и появления кровохаркания необходима дифференциаьная диагностика для исключения рака бронха, формирования бронхоэктазов

Другие причины Сердечная недостаточность – кашель обусловлен интерстициальным и перибронхиальным отеком. Кашель провоцируется физической активностью, горизонтальным положением Интерстициальные болезни легких – кашель может не беспокоить вплоть до терминальных стадий; кашель непродуктивный, сопровождается прогрессирующей одышкой. Муковисцидоз – кашель связан со скоплением вязкой липкой мокроты; кашель постоянный с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, формированием бронхоэктазов, пневмофиброза и эмфиземы легких. При осмотре гипотрофия, бочкообразная грудная клетка, барабанные палочки. Прием лекарственных препаратов (иАПФ, в-блокаторы, цитостатики, кордарон) – кашель непродуктивный, может развиваться уже на первой неделе приема препарата, прекращается после отмены препарата.

Алгоритм диагностики при хроническом кашле (1) Анамнез Рентгенография Нормальная рентгенограмма нет Курильщик? Прием иАПФ? да Постназальный затек, ГЭРБ, Астма? Прекращение курения, приема ЛС 4 недели Исследование мокроты, ФБС, ЭХОКГ и др. Установлен Дз, терапия Кашель прошел? Кашель прошел? Установлен Дз, терапия нет нет да нет нет

Алгоритм диагностики при хроническом кашле (2) нет ФБС, Рг-граф. пищевода и желудка с барием, КТ грудной клетки, неинвазивные исследования сердца Установлен Дз, терапия Кашель прошел? да Учесть возможные диагностические «ловушки» нет

Алгоритм диагностики кашля (1)

Алгоритм диагностики кашля (2)

Алгоритм диагностики кашля (3)

Алгоритм диагностики кашля (4)

Благодарю за внимание!

present5.com

"Проблема дифференциальной диагностики кашля у взрослого пациента с коклюшем (клиническое наблюдение)"

Выдержка из работы

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙУДК 616−079. 4+616−039. 31 + 616−079. 7ПРОБЛЕМА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КАШЛЯ У ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА С КОКЛЮШЕМ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)Т.Ю. КУЗНЕЦОВА Ю.И. ЖУРАВЛЕВ Т.Н. ПОНОМАРЕНКО В.Н. ТХОРИКОВАБелгородский государственный национальный исследовательский университетВ статье анализируется случай коклюша, выявленный в условиях поликлиники. Рассмотрены факторы, затрудняющие диагностику коклюша у взрослых, особенности эволюции кашлевого синдрома. Предложены пути решения проблемы своевременной диагностики коклюша у взрослых в амбулаторных условиях.Ключевые слова: кашель, коклюш, дифференциальный диа-e-mail: zhuravlev@bsu. edu. ruгноз.Кашель — нередкий симптом в практике терапевта. Он сопровождает практически все заболевания верхних и нижних дыхательных путей, а также может носить экстрапульмональную природу [1]. В связи с многообразием причин кашля врач-терапевт поликлиники часто испытывает трудности в правильной его интерпретации. Одной из причин длительного приступообразного изнуряющего кашля у взрослых может быть коклюш [2].Коклюш в современных условиях сохраняет свою актуальность в связи с повсеместным распространением, достаточно тяжелым клиническим течением, наличием серьезных осложнений со стороны дыхательной и нервной систем, сохранением носительства возбудителя среди взрослых и детей. Наиболее высокой заболеваемость остается среди детей первых двух лет жизни, на долю которых приходится от 41 до 63% в структуре заболевших. Вместе с тем за последние годы отмечен рост заболеваемости коклюшем среди взрослых и показана значительная роль взрослых как источников инфекции в семейных очагах, детских дошкольных коллективах, стационарах разного профиля. Частота заболеваний взрослых составляет от 10 до 23%, при этом, как правило, коклюш у взрослых протекает в виде легких и стертых форм, что сильно затрудняет их диагностику и своевременную изоляцию [4, 5].У женщин, заболевших коклюшем, вероятность проявления клинических симптомов болезни несколько выше, чем у мужчин. Инкубационный период может длиться от 5 до 21 дня, но обычно составляет 7−10 дней. Иммунитет, полученный после перенесенного заболевания, сохраняется пожизненно, поствакцинальный — несколько лет, трансплацентарный иммунитет быстро угасает [3].Возбудители коклюша и паракоклюша (B. pertussis и B. parapertussis) могут вызывать острый бронхит у ранее иммунизированных взрослых людей. Известно, что после перенесенной инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет, тогда как после плановой вакцинации в детском возрасте напряженность поствакцинального иммунитета снижается уже через 3 года, а спустя 10−12 лет он полностью исчезает. Говоря о диагностике острого бронхита, необходимо упомянуть и о возможности инфекции B. pertussis, особенно при длительном сохранении кашля. У 10−20% взрослых пациентов, которых кашель беспокоит дольше 2−3 нед., обнаруживаются антитела к B. рertussis. Исключая случаи, когда имел место очевидный контакт обследуемого с больным коклюшем или длительно (более 2−3 недель) кашляющим ребенком, у взрослого пациента дифференцировать & quot-коклюшный&quot- и & quot-некоклюшный&quot- кашель на основании анализа клинических данных практически невозможно. Это касается отсутствия различий в длительности кашля, частоте кашлевых пароксизмов (в томчисле и ночью), характере и количестве отделяемой мокроты, наличии или отсутствии лихорадки, симптомов инфекций нижних дыхательных путей и др. Подобное сближение клинических проявлений острого вирусного бронхита и коклюша у взрослых связывается с проведенной в детском возрасте вакцинацией, что и объясняет отсутствие характерной симптоматики коклюша: кратковременные эпизоды спастического кашля, сменяющиеся свистящим судорожным вдохом (репризы) и нередко сопровождающиеся рвотой [4].Очевидно, для коклюшной инфекции в современных условиях, как и для гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции, характерен так называемый «феномен айсберга», когда значительное число случаев коклюша остаются нераспознанными, регистрируемый уровень заболеваемости не отражает фактического распространения инфекции, что существенно снижает эффективность эпидемиологического наблюдения [3, 6].В рутинной практике врач-терапевт поликлиники, наблюдая острый или подострый кашель, чаще всего оперирует «дежурными» диагнозами: фарингит, ларингит, трахеит, острый бронхит или обострение хронического бронхита. Между тем в практике встречаются случаи коклюша у взрослых, ведущей жалобой у которых выступает кашель, который не укладывается в рамки этих заболеваний. Кроме того, кашель, как симптом коклюша, может ввести в заблуждение специалиста-пульмонолога, давая почву для постановки диагноза кашлевого варианта бронхиальной астмы. Это ярко демонстрирует следующий клинический случай.На прием к терапевту в октябре 2013 г. обратилась пациентка И., 42 г. с жалобами на першение в горле, сухой приступообразный кашель, преимущественно ночью. Больна 10 дней. Из анамнеза выяснилось, что две недели назад вернулась из поездки г. Москву. По возвращении, стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Переохлаждений не отмечает, аллергические реакции, контакт с инфекционными больными отрицает. Повышения температуры тела не было. Самостоятельно принимала АЦЦ-лонг без существенного эффекта. В анамнезе — ОРВИ, вертеброгенная люмбалгия.При объективном осмотре: правильного нормостенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы чистые, цвета легкого загара, видимые слизистые розовые, чистые, обычной влажности. Щитовидная железа эластичная, подвижная, не увеличена. Слизистая оболочка задней стенки глотки умеренно гиперемирована, отделяемого нет, дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно — легочный звук, дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, правильного ритма, относительные границы сердца не расширены. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край острый эластичный, селезенка не пальпируется. Периферические лимфоузлы не пальпируются, отеков нет. Температура тела 36,7°С.Терапевтом установлен диагноз: ОРВИ, фарингит. Пациентка направлена на консультацию к оториноларингологу, который поставил диагноз: острый фарингит, острый трахеит. Назначено лечение: амоксиклав 500 мг 3 р/сут, коделак 1 таблетка 2 раза в сутки, стрепсилс 6 таблеток в сутки.Во время повторного приема терапевтом через 4 дня (14 сутки болезни) ведущей жалобой оставался приступообразный сухой кашель, преимущественно в вечернее и ночное время, отмечает появление «перехвата дыхания» во время кашля, свистящего дыхания и осиплости голоса. Заметного эффекта от проведенного лечения не отмечает. Объективно — соматический статус без динамики. В крови лейкоцитоз — 11,9×109/л, СОЭ — 3 мм/час, другие лабораторные показатели — в пределах нормы. Выполнена обзорная рентгенография легких — без патологии. Амоксиклав отменен. Рекомендована консультация пульмонолога.На 17 сутки болезни осмотрена пульмонологом совместно с терапевтом. Ведущей жалобой оставался приступообразный сухой кашель в предутренние часы. Во время кашля отмечала возбуждение, чувство нехватки воздуха, страх потерять сознание. Несколько раз кашель завершался рвотой. Некоторое облегчение кашля наступало после глотка воды. Жалобы эмоционально окрашены. При уточнении анамнеза выяснилось, что несколько раз в молодости пациентка отмечала зудящие высыпания на коже, которые проходили самостоятельно и особо не привлекали ее внимания. Установлено также, что пациентка на протяжении года, в связи с семейными обстоятельствами, испытывает умеренный стресс, отмечает эпизоды неустойчивого настроения, тревожности. Объективный статус по сравнению с выше описанным динамики не претерпел. С учетом полученных данных высказано предположение о кашлевом варианте иммунной (атопической) бронхиальной астмы, не исключалась также психосоматическая природа кашля на фоне маскированной депрессии. Для исключения диагноза бронхиальной астмы, в качестве терапии ех. щуапйЪш, назначен цетиризин 10 мг в сутки и ингаляции раствора беродуала 2 мл через небулайзер утром и вечером, а также — во время приступа кашля. Коделак и стрепсилс отменены. Рекомендовано также аллергологическое обследование.На 19 сутки болезни на приме у терапевта сохраняется ведущая жалоба — приступообразный сухой кашель в ночное время. Аллергологические тесты с аллергенами плесени, домашней пыли, клеща — отрицательные. К лечению добавлены дексаметазон 8 мг в сутки внутримышечно в течение трех дней и эреспал 8 мг х 2 раза в сутки.На следующий день (20 сутки болезни) во время осмотра терапевтом в динамике, несмотря на проводимое лечение, сохраняются жалобы на приступообразный кашель с отделением скудного количества густой светлой мокроты. Кашель сопровождается «перехватыванием» дыхания, дважды на высоте приступа кашля наблюдалась рвота и предобморочное состояние. В крови лейкоцитоз -14,5×109/л, СОЭ — 4 мм/час. Соматический статус без динамики. Сообщила, что назначенное лечение, в том числе — ингаляции беродуала, заметного влияния на кашель не оказали. Терапевтом поставлен диагноз острый бронхит. Беродуал, дексаметазон и эреспал отменены, принято решение повторить курс антибактериальной терапии, назначен кларитромицин по 500 мг в сутки внутрь. К лечению добавлен также амброксол 30 мг 3 раза в сутки внутрь.Между тем, отсутствие заметного эффекта от проведенной ранее терапии антибиотиками, бронхо- и муколитиками, глюкокортикостероидами вызывало сомнения в правильности «дежурных» диагнозов: фарингит, трахеит, острый бронхит, а также — бронхиальная астма и психосоматическая природа кашля. В пользу этого свидетельствовали и отсутствие указаний в анамнезе на хроническое легочное заболевание, стойкость кашлевого синдрома, его динамика в течение суток (преимущественно ночью), скудость физикальных данных, в том числе, — со стороны верхних и нижних дыхательных путей. В связи с этим круг заболеваний, требующих дифференциальной диагностики кашля, был расширен. В него попал и коклюш, так как за время наблюдения за пациенткой характер кашля был достаточно хорошо изучен: ночные приступы в виде толчков, сменяющиеся вдохом со свистящим дыханием (репризами), сопровождающиеся рвотой- сопутствующий кашлю лейкоцитоз в крови на фоне замедленной СОЭ. Пациентка И. была опрошена на предмет прививок в детстве, однако о них она ничего не знала.В тот же день (на 20 сутки болезни) пациентке было назначено обдавание на наличие антител к коклюшу и паракоклюшу методом РПГА. Исследование выявило повышенный титр антител к B. pertussis — 1: 320 (при норме — менее 1: 160), а через 14 дней (на 34 сутки болезни) — 1: 640. В то же время титр антител к B. parapertussis составил в динамике 1: 80 (при норме 1: 80). Таким образом, диагноз коклюша был подтвержден лабораторно. Пятидневный курс лечения кларитромицином, ам-броксолом был завершен, затем назначен синекод 15 мл х 4 раза в сутки. Явления кашля постепенно купировались. Общая продолжительность заболевания коклюшем у И. составила 1,5 мес.Этот клинический случай показывает, что сложившееся представление о коклюше как «детской» болезни, относительная редкость заболевания у взрослых, низкая настороженность в отношении инфекционных заболеваний, не типичное течение коклюша у взрослых, «не отягощенный» эпидемиологический анамнез значительно затрудняют своевременную диагностику заболевания, как врачом-терапевтом, так и пульмонологом, в условиях поликлиники. Острый и подострый кашель у взрослых, безусловно, чаще всего выступает в качестве основного симптома при поражении верхних (ларингит, фарингит, трахеит) или нижних (бронхит, ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмония) дыхательных путей. Между тем, сухой приступообразный кашель, наблюдающийся более 2−3 недель и не поддающийся антибактериальной, бронхо- и муколитической терапии должен наводить на мысль о коклюше.У пациентки И. при первичном обращении кашель на ранних этапах эволюции заболевания носил не типичный для развернутой фазы коклюша характер, что послужило основанием для постановки диагноза фарингит, а в дальнейшем, — бронхит и бронхиальная астма. И только на поздних фазах, на 20 сутки болезни, он приобрел специфические черты — приступообразный характер, с репризами и рвотой на пике приступа. Тем не менее, ретроспективный анализ случая показывает, что кашель с самого начала заболевания наблюдался на фоне высокого лейкоцитоза и замедления СОЭ, характерных для коклюша симптомов.Решение проблемы своевременной диагностики коклюша у взрослых видится в повышении уровня осведомленности и клинической настороженности врачей-терапевтов, пульмонологов в отношении этого заболевания, а также — совершенствовании подходов к диагностике, например с использованием стандартного эпидемиологического определения случая коклюшной инфекции [6].Литература1. Овчаренко, С. Кашель: симптом легочных и внелегочных заболеваний / С. Овчаренко // Врач, 2012, № 2. — С. 2.2. Кашель: от симптома к синдрому, диагнозу / О. И. Пикуза [и др.] / Практическая медицина, 2010. -№ 6 (45). — С. 34−37.3. Селезнева, Т. С. Эпидемиологические аспекты коклюшной инфекции на современном этапе / Т. С. Селезнева, И. Э. Борисова // Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2008. — № 3. — С. 18−21.4. Синопальников, А. И. Острый бронхит у взрослых / А. И. Синопальников // Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2005. — № 3. — С. 15−20.5. Сипачева, Н. Б. Эпидемиология и вакцинопрофилактика коклюша / Н. Б. Сипачева, Е. В. Русакова, Т. А. Семененко // Здоровье населения и среда обитания, 2011. — № 12. — С. 34−36.6. Стандартное эпидемиологическое определение случая коклюша и его использование при расследовании вспышки коклюшной инфекции / И. В. Фельдблюм [и др.] // Здоровье населения и среда обитания, 2011. -№ 3. — С. 24 — 28.PROBLEM OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF COUGH IN ADULTS WITH WHOOPING COUGH(CLINICAL OBSERVATIONS)T. YU. KUZNETSOVA YU.I. ZHURAVLEV T.N. PONOMARENKO V.N. TKHORIKOVAThe article analyzes the case of pertussis, revealing in a clinic. The factors complicating the diagnosis of pertussis in adults, particularly the evolution of the cough syndrome. The ways of solving the problem of timely diagnosis of pertussis in adults in the outpatient setting.Belgorod National Research University Key words: cough, whooping cough, differential diagnosis.e-mail: zhuravlev@bsu. edu. ru

sinp.com.ua

Кашель у взрослых. Дифференциальная диагностика и лечение кашля | Медицинская практика

Статья доктора медицинских наук, профессора Е.И.Шмелева

Кашель — один из наиболее распространенных симптомов поражения органов дыхания. Однако, этот симптом наблюдается и при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, метаболических и психических расстройствах, поражениях ЦНС и других более редких клинических ситуациях.

С физиологической позиции кашель является одним из важнейших механизмов удаления чужеродных веществ из дыхательных путей, начиная с мельчайших частиц вредоносных субстанций и кончая довольно крупными предметами. Кашель является рефлексом, возникающим при раздражении соответствующих рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах. Данные зоны расположены в слизистой оболочке гортани, голосовых связках, бифуркации трахеи и в местах деления крупных бронхов. В мелких бронхах рецепторы кашлевого рефлекса отсутствуют (это немая зона), поэтому при избирательном их поражении патологический процесс может длительно протекать без кашля, проявляясь только одышкой.

Основные раздражители кашлевых рецепторов:

• холодный или сухой воздух
• поллютанты
• мокрота
• назальная слизь
• аллергены
• воспаление
• механические воздействия (инородные тела, опухоль)
• гипероксия

Частота и интенсивность кашля зависят не только от силы раздражителя и его локализации в органах дыхания, но и от возбудимости кашлевых рецепторов. Кашлевой порог имеет индивидуальные различия и может колебаться у одного и того же человека. Порог раздражения понижается при простудных заболеваниях, при этом кашель возникает от незначительного воздействия.

Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами является задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых связок и подскладочного пространства, бифуркация трахеи и места ответвлений долевых бронхов. Количество рецепторов в бронхах убывает по мере уменьшения их диаметра. Разветвления сегментарных бронхов мало чувствительны к раздражениям. Например, вызвать кашель путем раздражения паренхимы легочной ткани в эксперименте не удается. При патологических процессах в легких кашель может появиться при попадании мокроты в крупные бронхи, либо при вовлечении в процесс плевры. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны плевры расположены в прикорневых участках и реберно-диафрагмальных синусах.

Раздражения с чувствительных окончаний блуждающего нерва или рецепторов плевры передаются в кашлевой центр продолговатого мозга, где при участии полисинаптических связей ретикулярной фармации организуется сложнокоординированная реакция мышц бронхов, гортани, грудной клетки, живота и диафрагмы. Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры головного мозга. Кашель может быть подавлен или вызван произвольно.

При каких же болезнях наблюдается кашель?

Практически при всех болезнях органов дыхания. Интенсивность и продолжительность кашля зависит от зоны поражения и причины. При пневмонии, альвеолитах, когда патологический процесс захватывает альвеолы, кашель выражен незначительно, чаще отмечается как покашливание. В то же время при трахеобронхиальной дискинезии, центральном раке легкого, коклюше характерен изнуряющий кашель. Основными спутниками кашля являются выделение мокроты и одышка.

Также кашель может возникать при поражении ребер и диафрагмы.

Болезни ЛОР-органов (синуситы,  тонзиллиты, риниты) , воспаления среднего уха и серные пробки сопровождаются кашлем.

Вызывают кашель и некоторые болезни желудочно-кишечного тракта:  постхолецистэктомический синдром, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс; воспаление мозговых оболочек( менингит).

При некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы кашель является составной частью симптомокомплекса, определяющего нозологическую форму.  Это тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, аневризма аорты, перикардит, пороки сердца.

Лекарственный кашель — довольно часто наблюдаемое явление. Возникает при вдыхании порошков, чистого кислорода, приеме ингибиторов АПФ.

Кашель при метаболических нарушениях, таких как подагра, респираторный алкалоз, синдром Шегрена, гипертиреоз.

Психические расстройства также могут сопровождаться кашлем. При каждом заболевании применяется своя тактика лечения кашля.

Осложнения кашля

Кашель далеко не безобидный симптом и может приводить к различным осложнениям в результате резкого повышения внутригрудного давления.

• спонтанный пневмоторакс
• повреждения грудной клетки
• кровохарканье
• увеличение паховых и формирование диафрагмальных грыж
• нарушения сердечного ритма
• церебральные нарушения
• недержание мочи
• обморочные состояния

Смысл диагностики кашля заключается не только в обнаружении этого симптома, так как это обычно легко, а в выявлении самого заболевания, сопровождающегося кашлем. В определении степени пользы и вреда, приносимого кашлем, а также в определении тактики лечения.

Лечение кашля

Основной вывод из всей этой статьи прост. Нельзя просто назначить лечение не зная диагноза. Если Вы подозреваете ОРВИ, или по простуду по простому, тогда эта одна тактика как лечить кашель, если это бронхиальнная астма, то назначаются совсем другие препараты. Все варианты основных болезней при которых наблюдается кашель Вы можете найти самостоятельно, воспользовавшись поиском на сайте. Если Вы не уверены в диагнозе, Вы всегда можете бесплатно проконсультироваться на сайте "Медицинская практика.

Поделись статьей!

Еще статьи на эту тему

Теги: бронхи, диагностика, кашель, легкие, мокрота, осложнения, плевра, рецепторы, сердечно-сосудистые заболевания

Рубрика: Пульмонология

medpractik.ru

"Проблема дифференциальной диагностики кашля у взрослого пациента с коклюшем (клиническое наблюдение)"

Выдержка из работы

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙУДК 616−079. 4+616−039. 31 + 616−079. 7ПРОБЛЕМА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КАШЛЯ У ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА С КОКЛЮШЕМ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)Т.Ю. КУЗНЕЦОВА Ю.И. ЖУРАВЛЕВ Т.Н. ПОНОМАРЕНКО В.Н. ТХОРИКОВАБелгородский государственный национальный исследовательский университетВ статье анализируется случай коклюша, выявленный в условиях поликлиники. Рассмотрены факторы, затрудняющие диагностику коклюша у взрослых, особенности эволюции кашлевого синдрома. Предложены пути решения проблемы своевременной диагностики коклюша у взрослых в амбулаторных условиях.Ключевые слова: кашель, коклюш, дифференциальный диа-e-mail: zhuravlev@bsu. edu. ruгноз.Кашель — нередкий симптом в практике терапевта. Он сопровождает практически все заболевания верхних и нижних дыхательных путей, а также может носить экстрапульмональную природу [1]. В связи с многообразием причин кашля врач-терапевт поликлиники часто испытывает трудности в правильной его интерпретации. Одной из причин длительного приступообразного изнуряющего кашля у взрослых может быть коклюш [2].Коклюш в современных условиях сохраняет свою актуальность в связи с повсеместным распространением, достаточно тяжелым клиническим течением, наличием серьезных осложнений со стороны дыхательной и нервной систем, сохранением носительства возбудителя среди взрослых и детей. Наиболее высокой заболеваемость остается среди детей первых двух лет жизни, на долю которых приходится от 41 до 63% в структуре заболевших. Вместе с тем за последние годы отмечен рост заболеваемости коклюшем среди взрослых и показана значительная роль взрослых как источников инфекции в семейных очагах, детских дошкольных коллективах, стационарах разного профиля. Частота заболеваний взрослых составляет от 10 до 23%, при этом, как правило, коклюш у взрослых протекает в виде легких и стертых форм, что сильно затрудняет их диагностику и своевременную изоляцию [4, 5].У женщин, заболевших коклюшем, вероятность проявления клинических симптомов болезни несколько выше, чем у мужчин. Инкубационный период может длиться от 5 до 21 дня, но обычно составляет 7−10 дней. Иммунитет, полученный после перенесенного заболевания, сохраняется пожизненно, поствакцинальный — несколько лет, трансплацентарный иммунитет быстро угасает [3].Возбудители коклюша и паракоклюша (B. pertussis и B. parapertussis) могут вызывать острый бронхит у ранее иммунизированных взрослых людей. Известно, что после перенесенной инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет, тогда как после плановой вакцинации в детском возрасте напряженность поствакцинального иммунитета снижается уже через 3 года, а спустя 10−12 лет он полностью исчезает. Говоря о диагностике острого бронхита, необходимо упомянуть и о возможности инфекции B. pertussis, особенно при длительном сохранении кашля. У 10−20% взрослых пациентов, которых кашель беспокоит дольше 2−3 нед., обнаруживаются антитела к B. рertussis. Исключая случаи, когда имел место очевидный контакт обследуемого с больным коклюшем или длительно (более 2−3 недель) кашляющим ребенком, у взрослого пациента дифференцировать & quot-коклюшный&quot- и & quot-некоклюшный&quot- кашель на основании анализа клинических данных практически невозможно. Это касается отсутствия различий в длительности кашля, частоте кашлевых пароксизмов (в томчисле и ночью), характере и количестве отделяемой мокроты, наличии или отсутствии лихорадки, симптомов инфекций нижних дыхательных путей и др. Подобное сближение клинических проявлений острого вирусного бронхита и коклюша у взрослых связывается с проведенной в детском возрасте вакцинацией, что и объясняет отсутствие характерной симптоматики коклюша: кратковременные эпизоды спастического кашля, сменяющиеся свистящим судорожным вдохом (репризы) и нередко сопровождающиеся рвотой [4].Очевидно, для коклюшной инфекции в современных условиях, как и для гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции, характерен так называемый «феномен айсберга», когда значительное число случаев коклюша остаются нераспознанными, регистрируемый уровень заболеваемости не отражает фактического распространения инфекции, что существенно снижает эффективность эпидемиологического наблюдения [3, 6].В рутинной практике врач-терапевт поликлиники, наблюдая острый или подострый кашель, чаще всего оперирует «дежурными» диагнозами: фарингит, ларингит, трахеит, острый бронхит или обострение хронического бронхита. Между тем в практике встречаются случаи коклюша у взрослых, ведущей жалобой у которых выступает кашель, который не укладывается в рамки этих заболеваний. Кроме того, кашель, как симптом коклюша, может ввести в заблуждение специалиста-пульмонолога, давая почву для постановки диагноза кашлевого варианта бронхиальной астмы. Это ярко демонстрирует следующий клинический случай.На прием к терапевту в октябре 2013 г. обратилась пациентка И., 42 г. с жалобами на першение в горле, сухой приступообразный кашель, преимущественно ночью. Больна 10 дней. Из анамнеза выяснилось, что две недели назад вернулась из поездки г. Москву. По возвращении, стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Переохлаждений не отмечает, аллергические реакции, контакт с инфекционными больными отрицает. Повышения температуры тела не было. Самостоятельно принимала АЦЦ-лонг без существенного эффекта. В анамнезе — ОРВИ, вертеброгенная люмбалгия.При объективном осмотре: правильного нормостенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы чистые, цвета легкого загара, видимые слизистые розовые, чистые, обычной влажности. Щитовидная железа эластичная, подвижная, не увеличена. Слизистая оболочка задней стенки глотки умеренно гиперемирована, отделяемого нет, дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно — легочный звук, дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, правильного ритма, относительные границы сердца не расширены. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край острый эластичный, селезенка не пальпируется. Периферические лимфоузлы не пальпируются, отеков нет. Температура тела 36,7°С.Терапевтом установлен диагноз: ОРВИ, фарингит. Пациентка направлена на консультацию к оториноларингологу, который поставил диагноз: острый фарингит, острый трахеит. Назначено лечение: амоксиклав 500 мг 3 р/сут, коделак 1 таблетка 2 раза в сутки, стрепсилс 6 таблеток в сутки.Во время повторного приема терапевтом через 4 дня (14 сутки болезни) ведущей жалобой оставался приступообразный сухой кашель, преимущественно в вечернее и ночное время, отмечает появление «перехвата дыхания» во время кашля, свистящего дыхания и осиплости голоса. Заметного эффекта от проведенного лечения не отмечает. Объективно — соматический статус без динамики. В крови лейкоцитоз — 11,9×109/л, СОЭ — 3 мм/час, другие лабораторные показатели — в пределах нормы. Выполнена обзорная рентгенография легких — без патологии. Амоксиклав отменен. Рекомендована консультация пульмонолога.На 17 сутки болезни осмотрена пульмонологом совместно с терапевтом. Ведущей жалобой оставался приступообразный сухой кашель в предутренние часы. Во время кашля отмечала возбуждение, чувство нехватки воздуха, страх потерять сознание. Несколько раз кашель завершался рвотой. Некоторое облегчение кашля наступало после глотка воды. Жалобы эмоционально окрашены. При уточнении анамнеза выяснилось, что несколько раз в молодости пациентка отмечала зудящие высыпания на коже, которые проходили самостоятельно и особо не привлекали ее внимания. Установлено также, что пациентка на протяжении года, в связи с семейными обстоятельствами, испытывает умеренный стресс, отмечает эпизоды неустойчивого настроения, тревожности. Объективный статус по сравнению с выше описанным динамики не претерпел. С учетом полученных данных высказано предположение о кашлевом варианте иммунной (атопической) бронхиальной астмы, не исключалась также психосоматическая природа кашля на фоне маскированной депрессии. Для исключения диагноза бронхиальной астмы, в качестве терапии ех. щуапйЪш, назначен цетиризин 10 мг в сутки и ингаляции раствора беродуала 2 мл через небулайзер утром и вечером, а также — во время приступа кашля. Коделак и стрепсилс отменены. Рекомендовано также аллергологическое обследование.На 19 сутки болезни на приме у терапевта сохраняется ведущая жалоба — приступообразный сухой кашель в ночное время. Аллергологические тесты с аллергенами плесени, домашней пыли, клеща — отрицательные. К лечению добавлены дексаметазон 8 мг в сутки внутримышечно в течение трех дней и эреспал 8 мг х 2 раза в сутки.На следующий день (20 сутки болезни) во время осмотра терапевтом в динамике, несмотря на проводимое лечение, сохраняются жалобы на приступообразный кашель с отделением скудного количества густой светлой мокроты. Кашель сопровождается «перехватыванием» дыхания, дважды на высоте приступа кашля наблюдалась рвота и предобморочное состояние. В крови лейкоцитоз -14,5×109/л, СОЭ — 4 мм/час. Соматический статус без динамики. Сообщила, что назначенное лечение, в том числе — ингаляции беродуала, заметного влияния на кашель не оказали. Терапевтом поставлен диагноз острый бронхит. Беродуал, дексаметазон и эреспал отменены, принято решение повторить курс антибактериальной терапии, назначен кларитромицин по 500 мг в сутки внутрь. К лечению добавлен также амброксол 30 мг 3 раза в сутки внутрь.Между тем, отсутствие заметного эффекта от проведенной ранее терапии антибиотиками, бронхо- и муколитиками, глюкокортикостероидами вызывало сомнения в правильности «дежурных» диагнозов: фарингит, трахеит, острый бронхит, а также — бронхиальная астма и психосоматическая природа кашля. В пользу этого свидетельствовали и отсутствие указаний в анамнезе на хроническое легочное заболевание, стойкость кашлевого синдрома, его динамика в течение суток (преимущественно ночью), скудость физикальных данных, в том числе, — со стороны верхних и нижних дыхательных путей. В связи с этим круг заболеваний, требующих дифференциальной диагностики кашля, был расширен. В него попал и коклюш, так как за время наблюдения за пациенткой характер кашля был достаточно хорошо изучен: ночные приступы в виде толчков, сменяющиеся вдохом со свистящим дыханием (репризами), сопровождающиеся рвотой- сопутствующий кашлю лейкоцитоз в крови на фоне замедленной СОЭ. Пациентка И. была опрошена на предмет прививок в детстве, однако о них она ничего не знала.В тот же день (на 20 сутки болезни) пациентке было назначено обдавание на наличие антител к коклюшу и паракоклюшу методом РПГА. Исследование выявило повышенный титр антител к B. pertussis — 1: 320 (при норме — менее 1: 160), а через 14 дней (на 34 сутки болезни) — 1: 640. В то же время титр антител к B. parapertussis составил в динамике 1: 80 (при норме 1: 80). Таким образом, диагноз коклюша был подтвержден лабораторно. Пятидневный курс лечения кларитромицином, ам-броксолом был завершен, затем назначен синекод 15 мл х 4 раза в сутки. Явления кашля постепенно купировались. Общая продолжительность заболевания коклюшем у И. составила 1,5 мес.Этот клинический случай показывает, что сложившееся представление о коклюше как «детской» болезни, относительная редкость заболевания у взрослых, низкая настороженность в отношении инфекционных заболеваний, не типичное течение коклюша у взрослых, «не отягощенный» эпидемиологический анамнез значительно затрудняют своевременную диагностику заболевания, как врачом-терапевтом, так и пульмонологом, в условиях поликлиники. Острый и подострый кашель у взрослых, безусловно, чаще всего выступает в качестве основного симптома при поражении верхних (ларингит, фарингит, трахеит) или нижних (бронхит, ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмония) дыхательных путей. Между тем, сухой приступообразный кашель, наблюдающийся более 2−3 недель и не поддающийся антибактериальной, бронхо- и муколитической терапии должен наводить на мысль о коклюше.У пациентки И. при первичном обращении кашель на ранних этапах эволюции заболевания носил не типичный для развернутой фазы коклюша характер, что послужило основанием для постановки диагноза фарингит, а в дальнейшем, — бронхит и бронхиальная астма. И только на поздних фазах, на 20 сутки болезни, он приобрел специфические черты — приступообразный характер, с репризами и рвотой на пике приступа. Тем не менее, ретроспективный анализ случая показывает, что кашель с самого начала заболевания наблюдался на фоне высокого лейкоцитоза и замедления СОЭ, характерных для коклюша симптомов.Решение проблемы своевременной диагностики коклюша у взрослых видится в повышении уровня осведомленности и клинической настороженности врачей-терапевтов, пульмонологов в отношении этого заболевания, а также — совершенствовании подходов к диагностике, например с использованием стандартного эпидемиологического определения случая коклюшной инфекции [6].Литература1. Овчаренко, С. Кашель: симптом легочных и внелегочных заболеваний / С. Овчаренко // Врач, 2012, № 2. — С. 2.2. Кашель: от симптома к синдрому, диагнозу / О. И. Пикуза [и др.] / Практическая медицина, 2010. -№ 6 (45). — С. 34−37.3. Селезнева, Т. С. Эпидемиологические аспекты коклюшной инфекции на современном этапе / Т. С. Селезнева, И. Э. Борисова // Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2008. — № 3. — С. 18−21.4. Синопальников, А. И. Острый бронхит у взрослых / А. И. Синопальников // Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2005. — № 3. — С. 15−20.5. Сипачева, Н. Б. Эпидемиология и вакцинопрофилактика коклюша / Н. Б. Сипачева, Е. В. Русакова, Т. А. Семененко // Здоровье населения и среда обитания, 2011. — № 12. — С. 34−36.6. Стандартное эпидемиологическое определение случая коклюша и его использование при расследовании вспышки коклюшной инфекции / И. В. Фельдблюм [и др.] // Здоровье населения и среда обитания, 2011. -№ 3. — С. 24 — 28.PROBLEM OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF COUGH IN ADULTS WITH WHOOPING COUGH(CLINICAL OBSERVATIONS)T. YU. KUZNETSOVA YU.I. ZHURAVLEV T.N. PONOMARENKO V.N. TKHORIKOVAThe article analyzes the case of pertussis, revealing in a clinic. The factors complicating the diagnosis of pertussis in adults, particularly the evolution of the cough syndrome. The ways of solving the problem of timely diagnosis of pertussis in adults in the outpatient setting.Belgorod National Research University Key words: cough, whooping cough, differential diagnosis.e-mail: zhuravlev@bsu. edu. ru

westud.ru

Смотрите также

• 
  Реферат дар бораи омузгор
• 
  Реферат болезнь ниманна пика
• 
  Развитие фармацевтической химии реферат
• 
  Профилактика биогеохимических энзоотий реферат
• 
  Психопрофилактика в родах реферат
• 
  Павел алексеевич черенков реферат
• 
  Ораторское искусство демосфена реферат
• 
  Образование оренбургской губернии реферат
• 
  Нанотехнологии в автомобилестроении реферат
• 
  Международный кооперативный альянс реферат
• 
  Международно правовые санкции реферат