Реферат: Кесарево сечение в системе перинатального акушерства. Кесарево сечение в современном акушерстве реферат

Лекция 13. Кесарево сечение в современном акушерстве

Количество просмотров публикации Лекция 13. Кесарево сечение в современном акушерстве - 434

Кесарево сечение. Показания, противопоказания, условия, обезболивание, техника и исходы перечисленных операций. Разновидности операций.

Определение: операция извлечения плода и последа через искусственно сделанный разрез на матке.

Наиболее частая операция. Частота по РСФСР - 9,9 %. Сегодня увеличивается. Оптимальной считается частота в пределах 10 %.

Особенности в современном акушерстве:

1. Увеличение частоты

2. Увеличение показаний со стороны плода

3. Усовершенствование техники:

Þ экстраперитонеальное кесарево сечение;

Þ шов на матке;

Þ анестезиологическое пособие.

4. Снижение инфекционных осложнений:

Þ за счёт широкого применения антибиотиков;

Þ применение синтетических шовных материалов (в 2 - 2,5 раза уменьшает частоту ГСО).

Классификация

По доступу:

Абдоминальное	Влагалищное
¨ интраперитонеальное: Þ малое кесарево сечение Þ корпоральное (классическое) кесарево сечение Þ кесарево сечение в нижнем сегменте матки
¨ с временной изоляцией брюшной полости ¨ экстраперитонеальное

По времени выполнения:

Плановое

Отсроченное плановое

Экстренное

Показания:

Сегодня значительно трансформировались. Условно можно разделить на 2 большие группы.

Абсолютные и относительные и сочетанные.

Абсолютные показания - ситуации, когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути, или роды представляют опасность для жизни матери в силу осложнений беременности и родов.

Относительные показания - ситуации при которых рождение живого и здорового ребенка через естественные родовые пути сомнительно.

Сочетанные показания: совокупность нескольких патологических состояний, из которых каждое в отдельности не может служить основанием для проведения

Абсолютные

Относительные

1. Узкий таз (3 - 4 степень сужения, истинная коньюгата менее 7,5 см). 2. Полное предлежание плаценты. 3. Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением. 4. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. 5. Угрожающий или начавшийся разрыв матки. 6. Более 2 рубцов на матке 7. Несостоятельность рубца на матке. 8. Опухоли таза. 9. Состояние после свищей. 10.Рубцы на шейке матки и влагалище. 11.Рубец на промежности после разрыва Ш степени. 12.Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и шейки матки. 13.Рак шейки матки.

1. Клинически узкий таз. 2. Слабость родовой деятельности. 3. Тяжелые формы гестоза. 4. Экстрагенитальная патология (миопия высокой степени, заболевания почек, сердечно-сосудистой системы). 5. Пороки развития матки

б) показания со стороны плода:

Абсолютные:	Относительные:
1. Поперечное положение плода. 2. Тазовое предлежание при массе более 3500 ᴦ. 3. Предлежание и выпадение петель пуповины. 4. Разгибательные вставления. 5. Острая гипоксия плода в родах. 6. Состояние агонии или смерть женщины.	1. Хроническая плацентарная недостаточность 2. Преждевременные роды в тазовом предлежании

Противопоказания.

Абсолютныхпротивопоказаний нет.

Относительные:

1. Наличие острого воспалительного процесса женских половых органов в родах (эндометрит, хорионамнионит) или высокий риск реализации инфекции после операции.

2. Неблагоприятное состояние плода (смерть, глубокая недоношенность, уродства).

Все противопоказания имеют значение только тогда когда кесарево сечение проводится по относительным показаниям.

Условия:

1. Живой и доношенный плод.

2. Определение оптимального времени.

3. Наличие специалиста владеющего методом.

4. Согласие женщины.

5. Отсутствие симптомов инфекции в родах.

Особенности анатомии.

Беременная матка представляет собой овоид, который заполняет малый таз и брюшную полость, своим дном упираясь в нижнюю поверхность печени. Матка ротирована слева направо, ᴛ.ᴇ. левое ребро и левая круглая связка больше приближены к передней брюшной стенке, а правое ребро к заднебоковой. Дно матки покрыто спереди сальником и поперечноободочной кишкой, а передняя поверхность тела матки и перешеек свободны от петель кишечника и непосредственно прилегают к передней брюшной стенке. Книзу брюшина становится белесоватого цвета и более подвижна. Подвижность увеличивается по мере приближения к мочевому пузырю. Верхний край является верхней границей нижнего сегмента.

Предоперационная подготовка.

1. Опорожнение кишечника.

2. Ограничение приема пищи.

3. Опорожнение мочевого пузыря.

4. Седативная терапия

Техника

1. Чревосечение:

a) Срединная лапаротомия. Наиболее простой и быстрый разрез. Начинается на 2 поперечных пальца выше лона и заканчивается на 2 поперечных пальца ниже пупка.

Преимущества:

1) Быстрый доступ в брюшную полость.

2) Используется при крайне важно сти расширения объёма операции

a) Разрез по Пфаненштилю.

Преимущества:

1) Небольшое количество жировой ткани внизу живота.

2) Большая безопасность при ушивании.

3) При движении и глубоком дыхании менее выражены боли в послеоперационном периоде.

4) Более высокая прочность рубца, обусловленная рассечением тканей в противоположных направлениях.

5) Низкая частота послеоперационных грыж и адекватный косметический эффект.

Недостатки:

1) Высокий риск инфицирования из-за большого разреза.

2) Трудный доступ для верхних отделов живота.

3) Трудности при извлечении крупного плода.

4) Травматизация больших слоев тканей может оказать неблагоприятное действие на дыхательную и сердечную деятельность матери.

Разрез по J.Joel-Cohen. Поверхностный поперечный разрез кожи живота на 2,5 - 3,0 см ниже линии, соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей. Скальпелем производят углубление разреза по передней линии до обнажения апоневроза. Апоневроз рассекается в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Мышцы и подкожно-жировая клетчатка одновременно разводятся тупым путем в результате плавной билатеральной тракции. Брюшина вскрывается тупо, указательными пальцами, в поперечном направлении. Выбор локализации разреза объясняется ходом кровеносных сосудов, которые на интерспинальном уровне располагаются латеральнее и не попадают в зону разреза. Тупое и одновременное разведение подкожно-жировой клетчатки и мышц позволяет сохранить целостность сосудисто-нервных пучков. Тупое вскрытие брюшины в поперечном направлении предохраняет мочевой пузырь и кишечник от случайных травм.

Отличие от разреза по Пфаненштилю:

* более высокий уровень

* разрез прямолинеен

* не требует отслоения апоневроза

* брюшина вскрывается в поперечном направлении

2. Разрез матки:

Продольный или корпоральный.

Показания:

1) При крайне важно сти быстрого родоразрешения.

2) Предлежание плаценты.

3) Недоношенный ребенок.

4) Поперечное положение плода.

5) В случае если планируется расширение объёма операции (ампутация матки).

Поперечный в нижнем сегменте матки.

Преимущества:

1. Меньше объём кровопотери.

2. Простота восстановления.

3. Более состоятельный рубец.

Этапы:

1. Вскрытие пузырно-маточной складки в центральной части с рассечением в стороны до круглых связок матки. Складку тупо отсепаровывают книзу.

2. Перед вскрытием матки проверить готовность акушерки к приему ребенка и готовность операционной сестры.

3. Определяют уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от места нахождения головки ᴛ.ᴇ. от периода родов. Разрез делается на уровне наибольшего поперечного диаметра головки.

4. Небольшой поперечный разрез (2 см) до вскрытия плодного пузыря.

5. В разрез вставляются указательные пальцы обеих рук и отверстие в нижнем сегменте тупо раздвигается в стороны до того момента͵ когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки. Ширина отверстия в матке в данном случае будет соответствовать наибольшему диаметру головки. Более широкий доступ может явиться причиной кровотечения из сплетений и налитых кровью вен широкой связки. Рекомендуется разрез делать с закругленными краями. Часто возникает кровотечение - в связи с этим процедура требует внимания и дополнительного пальцевого контроля, что бы не повредить ребенка.

Осложнения:

1. Ограничение разреза из-за сокращения мышц нижнего сегмента.

2. Образование рубцов в углу раны (чаще после повторного кесарева сечения).

3. Извлечение ребенка:

Возможны 3 варианта:

1. Головка расположена ниже чем уровень разреза:

· За плечико попытаться оттянуть кверху.

· Попытаться оттянуть головку до выполнения разреза на матке.

· Попытаться подтолкнуть головку снизу со стороны влагалища.

2. Головка расположена выше разреза:

· Надавливается на дно матки.

· Применение щипцов:

Передняя ветвь вводится головной кривизной кнаружи, затем поворачивается для более полного прилегания к головке и вводится задняя ветвь. Ветви соединяются и проводится тракция, как при затылочном предлежании поперечной позиции, с поворотом в переднезатылочную позицию.

3. Головка расположена на уровне разреза.

Левая рука вводится в полость матки ладонная поверхность прилегает к головке плода. Затылком или личиком кпереди и приводит ее сгибание или разгибание.

Тазовое предлежание:

Ребенок извлекается за передний паховый изгиб или ножку.

Поперечное положение:

Отыскивается передняя ножка, проводится поворот плода, извлечение. Головка выводится приемом Морисо-Левре.

· Пуповина рассекается между зажимами и ребенок передается акушерке.

· В мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина.

· Накладываются швы на углы матки.

· Удаляется послед (самостоятельно отделяется или же рукой).

· Кюретаж полости матки.

4. Ушивание разреза на матке.

· непрерывный шов

1) однорядный

2) двухрядный

· отдельные кетгутовые швы

3) По Ельцову-Стрелкову.

4) По Кулакову.

5) Двухрядный обычный шов.

Модификации операции:

Кесарево сечение по Гусакову.

Вскрытие пузырно-маточной складки брюшины. Брюшина не отсепаровывается книзу и разрез делается тут же.

Критика:

1. Такой способ хорош в первом и начале второго периода родов, когда головка плода расположена в нижнем сегменте.

2. Трудность зашивания. Нижний край раны, который относится к нижнему сегменту более тонкий, а верхний толстый, в связи с этим трудности при сопоставлении.

3. При таком “стандартном” разрезе нельзя изменять его уровень исходя из высоты стояния предлежащей части плода.

Кесарево сечениепо Дерфлер:

Полулунный поперечный разрез нижнего сегмента.

1. Разрез выполняется под визуальным контролем и должна быть любой крайне важно й длины.

2. Разрез имеет полулунную форму с выпуклостью обращенной к шейке матки и не продлевается на область сосудистых пучков при извлечении головки.

3. Не образуется тупая и “рваная” рана при которой возможны многочисленные кровоизлияния в мышечные волокна нижнематочного сегмента͵ что приводит к нарушению репаративных процессов и вторичному заживлению.

Кесарево сечение по M. Stark:

1. Использование лапаротомии по J. Joel-Cohen.

2. Вскрытие пузырно-маточной складки без отслоения мочевого пузыря от нижнего сегмента матки. Поперечный разрез в области нижнего сегмента на протяжении 2 см, края раны разводятся тупо.

3. Однослойное ушивание раны матки без ее перитонизации. Непрерывный шов накладывают через все слои матки с интервалом не менее 1,0 - 1,5 см, отступя от краев разреза на такое же расстояние с захлестом по Ревердену.

4. Восстановление целостности передней брюшной стенки без ушивания брюшины и мышц. После восстановления анатомических соотношений в брюшной полости (возвращение матки в исходное положение, расправление большого сальника, сопоставление листков париетальной брюшины), а так же оценки состояния мышц передней брюшной стенки (для исключения кровоточащих сосудов) апоневроз ушивают непрерывным швом с захватом по Ревердену.

Преимущества: уменьшение травматизма тканей и операционной кровопотери (до 600 мл), сокращение продолжительности операции и анестезии (до 17 - 19 мин), способствует более физиологическому течению послеоперационного периода и снижению частоты послеродовых гнойно-септических осложенений.

Кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости.

Предложено В.А.Покровским (1937) и модернизировано им совместно с В.Н.Маркиной (1969).

Практически не используется в других странах мира и не имеет широкого распространения в регионе ввиду достаточно зыбких и сугубо паллиативных мер профилактики инфекционных осложнений.

Экстраперитонеальное кесарево сечение

Сегодня от этого доступа практически отказались после введения в практику эффективных антибиоттиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве.

Показания:

1. Продолжительность родов более 24 час.

2. Безводный промежуток более 12 час.

3. Наличие инфекции в матке.

4. Большое количество влагалищных исследований (более 5) в родах.

5. Наличие квалифицированного хирурга.

Некоторые авторы предлагают выполнять данный вид операции при аллергии к антибиотикам или наличии дремлющей инфекции в организме матери.

Противопоказания:

1. Предлежание плаценты или низкая плацентация.

2. Повторное кесарево сечение.

3. Крупный плод (более 4000 г).

4. Неголовное предлежание плода с массой более 3500 ᴦ.

5. Отсутствие квалифицированного хирурга.

6. Необходимость быстрого извлечения плода.

7. Разрыв матки.

8. Опухоли матки.

9. Необходимость проведения стерилизации.

Осложнения

Кесарево сечение полостная операция выполняемая у беременных чревата возникновением различных осложнений.

referatwork.ru

12. Кесарево сечение в современном акушерстве

Лекция №12 (18.03.14)

Кесарево сечение в современном акушерстве.

Кесарево сечение – это операция, при которой абдоминальным хирургическим путем вскрывают беременную матку и извлекают плод со всеми его добавочными образованиями (М.С. Малиновский).

История кесарева сечения:

Конец 7 века до н.э. – римский император Нума Помпилиус издал закон, по которому погребение умерших беременных женщин не разрешалось без чревосечения и извлечения плода.

До 16 века – кесарево сечение производилось почти только у умерших беременных.

17 век – французский врач Амбруаз Паре, начал выполнять операцию у живых рожениц (но так как матка не ушивалась, ошибочно считали, что она может сократиться сама, летальность составляла почти 100%).

До первой половины 20 века частота КС не превышала 1%.

60-80е годы – эволюционное развитие операции кесарева сечения было связано с методикой зашивания матки (Уткин, Слепых, Трдатьян, Миров, Краснопольский).

70-80е годы – за рубежом приоритет отдается в разработке нового шовного материала (викрил, полисорб) и режуще-сшивающих аппаратов.

80-90е годы – расширение показаний и рост частоты КС.

Показания к кесареву сечению со стороны матери:

Абсолютные

Анатомически узкий таз 3-4 степени.
Полное предлежание плаценты.
Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родоразрешения.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Угрожающий или начавшийся разрыв матки.
Два рубца на матке и более.
Несостоятельность рубца на матке.
Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.
Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.
Рубцовые изменения шейки матки и влагалища, препятствующие рождению ребенка.
Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы.
Разрывы 3 степени промежности в анамнезе.
Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

Относительные

Клинически узкий таз.
Стойкая слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии.
Тяжелые формы поздних гестозов.
Пороки развития матки и влагалища.
Экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания ССС, почек и т.д.).

Показания к кесареву сечению со стороны плода:

Абсолютные

Поперечно положение плода.
Тазовое предлежание плода при массе тела его более 3500г.
Предлежание и выпадение петель пуповины.
Разгибательные вставления головки:

– Лобное

– Передний вид лицевого предлежания

– Заднетеменное вставление головки

– Высокое прямое стояние стреловидного шва

Относительные

Хроническая ФПН
Преждевременные роды в тазовом предлежании
Сочетанные показания (т.е. совокупность относительных показаний)
Тазовое предлежание плода (масса до 3500г)

Подготовка к операции кесарева сечения:

Сбор анамнеза.
Оценка состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры) и матери (АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование).
Анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), группа крови, резус фактор, резус-антител, тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С.
Консультация анестезиологом.
Конультирование смежных специалистов при необходимости.
Использование мочевого катетера и удаление волос в области предполагаемого разреза кожи.
Проверка в операционной положения плода, предлежания и позиции, наличия сердцебиения.
Использование во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде.
Антибиотикопрофилактика.
Начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов.
Антиретровирусная профилактика ВИЧ-положительных женщин.

Срок беременности для проведения планового кесарева сечения:

Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путем кесарева сечения до родовой деятельности, однако он значительно снижается после 39 недели.
Таким образом, плановое кесарево сечение должно проводиться после 39 недели беременности.

Хирургическая техника кесарева сечения:

Положение женщины может быть на спине или с боковым наклоном.
Использование хлоргексидина для обработки кожных покровов.
Разрез кожи может быть вертикальные (по средней линии или парамедиальной) или поперечный в нижней части живота.
Предпочтительней поперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом.
Из поперечных разрезов предпочтительней разрез по Joel-Cohen в связи с уменьшением длительности оперативного вмешательства и снижением частоты послеоперационной гипертонии.

Методы проведения разреза на матке:

Разрез сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Гусакову).
Результат показывает, что нет статистически значимых различий по информационным осложнениям.
Меньшая кровопотеря происходит при «тупом» разрезе.
Уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном придлежании плода, по возможнности, должен приходиться на область проекции.

1 этап – вскрытие беременной матки.

2 этап – извлечение плода

3 этап – промывание

4 этап – ушивание матки

Техника восстановления матки:

Преимущества двухрядного шва на матке – улучшение гемостаза и заживление раны и снижение риска разрыва матки при последующей беременности.
Применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличием инородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений.
Однако, недавнее исследование в Канаде показало, что зашивание одним слоем нижнего сегмента матки при кесаревом сечении связано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки при последующей беременности по сравнению с двойным слоем.

Несостоятельность рубца после кесарева сечения:

Частота около 10%
Состояние рубца зависит от осложнений во время и в послеоперационном периоде (за 3-6 месяцев происходит полная регенерация)

Диагностическим методом несостоятельности рубцы является – УЗИ-метод – наиболее информативен срок беременности 35-36 недель при наполненном мочевом пузыре.

Признаки неполноценности рубца после кесарева сечения:

Наличие ниш
Наличие деформаций
Толщина стенки матки в области рубца менее 3-5мм (норма 5-10мм)

Кесарево сечение при недоношенной беременности:

Вопрос метода родоразрешения в первую очередь рассматривается с перинатальных позиций и положительного прогноза для новорожденного.

Предпочтителен оперативный метод родоразрешения при:

Прогрессирующей ФПН при сроке 32-37 недель.
Сочетание ФПН и гипотрофии плода (особенно 2-3 степени) при сроке 32-37 недель.
Преждевременные роды в тазовом предлежании.

Кесарево сечение целесообразно производить в тех случаях, когда рождение недоношенного ребенка через естественные родовые пути будет хуже для его состояния, чем при кесаревом сечении.

Профилактика РДС:

Форсированная стероидная терапия Дексаметазоном 0,25 мг 4 раза в сутки – 1-й день, затем снижение.
Назначение В-адреномиметиков (Партусистен, Генипрал) и спазмолитиков перед операцией – как подготовка плода и в/в реанимация.
Вскрытие плодного пузыря за 2-4 часа до родов.

С целью бережного извлечения плода допустимо использование:

Продольного разреза на матке истмико-цервикального или корпорального. При поперечном разрезе на матке целесообразно использовать «треугольный» разрез, его форма напоминает тупой угол. Если есть возможность, плод извлекается в оболочках.

Основные этапы эволюции кесарева сечения в 20 веке:

Качественно новое перинатальное мышление
Технические возможности аппаратного мониторинга плода
Расширение показаний к КС по относительным интересам со стороны плода (снижение перинатальной смертности в развитых странах)

Мудрые советы:

Операция КС является до сих пор вмешательством рискованным для матери и не всегда спасительным для плода, поэтому производить ее следует с определенным ограничением, а именно не вторгаясь в физиологическое течение родового акт и не стремиться заменить акушерство чистой хирургией (Г.Гентер, 1929г).

Психологи утверждают, что момент рождения во многом определяет дальнейшую жизнь человека. На каждом этапе естественных родов закладываются определенные личностные качества, в частности такие, как упорство в достижении цели, умении ждать, терпеть боль, приспосабливаться к сложившейся ситуации и не терять веру в собственные силы. Вмешательство на любом этапе рождения может наложить отпечаток на всю жизнь.

В заключении!

Производить КС скоро выучится каждый тупица, тогда как успешное родоразрешение без ножа в сложной акушерской ситуации требует многолетней тренировки головы и рук. Неуклонный курс на кесарево сечение, в общем, резко увеличил число лапаротомистов и таких людей, которые думают о себе как о хирургах, каковыми на самом деле вовсе не являются, в то время как число нормальных акушеров столь же резко понизилось. (В.Штеккель).

studfiles.net

Курсовая работа - Кесарево сечение в системе перинатального акушерства

Академик РАМН, профессор В.Н. Серов, Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

В настоящее время в стране развивается перинатальное акушерство, особенностью которого является концентрация внимания на обеспечении здоровья плода и новорожденного. Это не означает снижения заботы о здоровье матери. Однако для перинатального акушерства необходим должный уровень развития специальности, насыщение практической сети современными методами диагностики и терапии в акушерстве и неонатологии.

Перинатальное акушерство не может функционировать без некоторых составляющих. Необходимо развитие сети перинатальных центров и разделение акушерских стационаров по степеням риска. Нельзя серьезно развивать перинатальное акушерство без неонатологической службы, которая обеспечивает интенсивную терапию и реанимацию новорожденных, выхаживание недоношенных детей. Важнейшим звеном в перинатальном акушерстве является пренатальная диагностика. Последняя опирается на биохимический скрининг, систематическое ультразвуковое обследование и инвазивную диагностику. Очевидно, что перечисление условий перинатального акушерства свидетельствует о тех изменениях, которые произошли за последние годы в акушерстве.

В настоящее время во всех территориях страны функционируют перинатальные центры. Получила достаточное развитие пренатальная диагностика.

В большинстве регионов страны определяются биохимические маркеры – хориогонин, альфафетопротеин, эстриол. Спектр биохимических маркеров расширяется – в ряде территорий определяются белки беременности, оксипрогестерон и др. Трехкратное ультразвуковое обследование беременных обеспечивается во всех крупных городах страны и частично в сельской местности. При выявлении отклонений по данным биохимического скрининга и ультразвукового обследования во всех территориях обеспечены методы инвазивной диагностики и кариотипирование. Последнее проводится в генетических консультациях и перинатальных центрах. Материнская смертность в 2002 г. составила 33,5 на 100000 живорождений. Если сравнить показатели материнской смертности в Европе, они колеблются в пределах 26–30 на 100000 живорождений, а перинатальная смертность 6–8 на 1000 родившихся. В отдельных высокоразвитых странах материнская смертность – 4–6 на 100000 живорождений, перинатальная – 4–5 на 1000 родившихся.

Пренатальная диагностика расчитана в первую очередь на выявление пороков развития плода. В случае пороков развития, ведущих к инвалидности с детства, целесообразно прервать беременность. Частично можно корригировать пороки развития сразу после родов. Однако перинатальное акушерство рассчитано не только на уменьшение пороков развития, но и на раннюю диагностику фетоплацентарной недостаточности, синдрома задержки развития плода.

Для управления беременностью и родоразрешением необходимо иметь возможность в нужное время закончить беременность. В ряде случаев экстрагенитальные болезни беременной, тяжело протекающие осложнения, заболевания и задержка развития плода диктуют необходимость своевременно закончить беременность и обеспечить внутриутробное развитие новорожденного. Современные технологии позволяют сохранить жизнь глубоконедоношенным детям, ликвидировать проявления внутриутробной инфекции и аутоиммунной патологии.

Основным методом быстрого и бережного окончания беременности является родоразрешение путем кесарева сечения.

По поводу операции кесарева сечения длительное время ведутся споры. Некоторые увлеченные специалисты считают возможным все реальные и мнимые трудности родового акта преодолеть с помощью кесарева сечения. Другие убеждены в минимальных возможностях оперативного родоразрешения.

Когда мы ведем разговор о перинатальном акушерстве, нельзя забывать, что создавшиеся условия в современном обществе диктуют свои законы. Низкая рождаемость, малодетные семьи, большое число одиноких людей заставляют особенно ценить жизнь каждого ребенка и любыми средствами пытаться реабилитировать здоровье детей.

С позиций медицинской этики трудно представить даже обсуждение ценности жизни ребенка – здорового или больного. И все же пока в нашем обществе принято по отношению к ребенку с пороками развития выражение «родился урод», в то время как во многих странах говорят: «родился ребенок, но с проблемами, которые нужно решать».

Без участия государства решить проблемы ребенка с пороками развития невозможно, равно как и без родителей подобные проблемы не решаемы.

В нашей стране ежегодно рождается 50000 детей, которые оказываются инвалидами с детства. Большая часть из них пострадала вследствие генетических причин, около 12–15% родились больными в результате воздействия неблагоприятных факторов во время беременности, 2–3% новорожденных с тяжелой патологией пострадали при травматических родах вследствие их длительности, упорных стимуляций родовой деятельности, использования травматических родоразрешающих операций – экстракции плода за ножку, наложение акушерских щипцов, вакуумэкстракции.

За последние 12–15 лет кесарево сечение в целом по стране проводится в 13–14% по отношению ко всем родам. Еще 20 лет назад частота кесарева сечения не превышала 2%. Перинатальная смертность снизилась с 17–18% до 12–13%. Снизилась материнская смертность. Уменьшение перинатальной смертности, несомненно, связано с увеличением частоты кесаревых сечений.

Показания к кесарему сечению традиционно принято делить на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения представляет смертельную опасность для матери. Поэтому кесарево сечение по абсолютным показаниям можно выполнять без учета всех необходимых условий и противопоказаний. К абсолютным показаниям относятся абсолютно узкий таз, опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождения плода, полное предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты при неподготовленных родовых путях, начинающийся разрыв матки.

Относительные показания к кесареву сечению возникают при клинических ситуациях, когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери. Условно относительные показания подразделяются на две группы: первая – показания к операции со стороны матери и вторая – показания к операции со стороны плода.

К первой группе относят: упорную слабость родовой деятельности, не поддающуюся лечению, клинически узкий таз, угрожающий разрыв матки, в том числе несостоятельность рубца на матке после предшествовавших операций, тяжелый гестоз – при отсутствии эффекта от лечения или его осложнения (отслойка сетчатки, угроза кровоизлияния в мозг, острая печеночная недостаточность), кровотечение при неполном предлежании плаценты и неподготовленных родовых путях, перенесенные в прошлом операции по поводу мочеполовых и кишечно–половых свищей, экстрагенитальные заболевания в тяжелой стадии развития, тяжелые травмы и др.

Ко второй группе относят начавшуюся асфиксию плода, выраженный синдром задержки развития плода, тазовое предлежание, поперечное положение плода, недоношенный или переношенный плод, отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание беременности, мертворождение).

Далеко не полное перечисление показаний к кесареву сечению свидетельствует о важном значении этой операции в перинатальном акушерстве. Возможность в нужное время закончить беременность без значительного ущерба для здоровья матери и ребенка позволяет сохранить не только жизнь, но и предупредить возможное травмирование ребенка.

Более широкое использование родоразрешения путем кесарева сечения изменило ситуацию с родовой травмой. Родовая травма чаще возникает при необходимости использовать извлечение плода при тазовом предлежании, операцию акушерских щипцов при острой гипоксии, тяжелой гипертензии, сердечной слабости у матери и др. В настоящее время следует считать нежелательными акушерские операции, кроме кесарева сечения, а для срочного родоразрешения – исключением. Раний родовой травматизм составлял 3–4%, что соответствовало акшерским родоразрешающим операциям. Разумное расширение показаний к кесареву сечению значительно уменьшило акушерский травматизм в виде повреждения спинного мозга, твердых мозговых оболочек, костной системы у плода. В то же время необходимо учитывать, что плод может пострадать во время беременности от внутриутробной инфекции, аутоиммунной патологии, тяжелого гестоза, наркомании, токсикомании, вредных факторов внешней среды. Ослабленный плод при самопроизвольных родах может получить дополнительные негативные воздействия из–за длительных родов, слабости родовой деятельности, необходимости родовозбуждения, родостимуляции и др.

В таких случаях новорожденный чаще всего имеет множественные кровоизлияния, которые трактуются, как родовая травма. Следует учитывать, что самопроизвольные роды сами по себе являются физиологическими, но ослабленный плод может оказаться травмированным.

Именно в ситуации, неблагоприятно влияющей на здоровье плода, можно с успехом использовать кесарево сечение. Конечно, только операция может оказаться недостаточной, но комплексное лечение и оперативное родоразрешение очень часто сохраняют жизнь новорожденному. В то же время понятно, что пренатальная диагностика приобретает особое значение, т.к. она позволяет выявить резервные возможности плода. Кардиография с длительной записью и специальным анализом, допплерография, ультразвуковое исследование позволяют оценить изменения в фетоплацентарной системе, смоделировать возможные осложнения во время родов обосновать родоразрешение путем кесарева сечения. В последние годы сама операция кесарева сечения претерпела значительные изменения. Она производится в нижнем маточном сегменте, по возможности наименее травматично. После извлечения плода рана на матке восстанавливается однорядным непрерывным швом рассасывающимися синтетическими нитями.

Очень важным вопросом является обезболивание кесарева сечения. Наиболее частый эндотрахеальный наркоз в последние 5–6 лет заменяется спинальной анестезией. Последняя в настоящее время является методом выбора, однако при некоторых ситуациях, когда необходимо управлять дыханием и гемодинамикой, оправдан эндотрахеальный наркоз.

Особое значение в процессе оперативного родоразрешения имеет инфузионно–трансфузионная терапия. Кровопотеря в процессе операции составляет 600–800 мл. Однако потери жидкости во время операции и в послеоперационном периоде складываются из нескольких факторов: ликвидация третьего водного сектора, свойственного беременности, удаление околоплодных вод, потеря жидкости вследствие операционного стресса. Согласно нашим данным (В.Н. Серов, С.А. Маркин, 1997), в целом при кесаревом сечении теряется 6–8 литров жидкости. В случае исходной гиповолемии возможны значительные нарушения микроциркуляции, особенно в пределах операционного поля – кишечника, брюшины, в тканях передней брюшной стенки.

Восстановление потерянной жидкости, в том числе крови, необходимо. Компоненты крови следует использовать только при кровопотере более 1000 мл. Инфузионная терапия оправдана в течение трех суток послеоперационного периода. Особая роль отводится гидрооксиэтилированному крахмалу, т.к. плазмозамещающие свойства крахмала по сравнению с другими жидкостями выгодно отличаются длительным пребыванием в кровяном русле, отсутствием аллергических реакций. Гидрооксиэтилированный крахмал особенно целесообразен для терапии дефицита внутрисосудистого объема, лечения нарушений микроциркуляции, профилактики тромбоэмболических нарушений, терапии у беременных, рожениц и родильниц с хронической артериальной гипертензией (В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.М. Абубакирова и др. 2000; Е.М. Шифман 2002).

В первые сутки после кесарева сечения родильница должна получить около 2–2,5 литров жидкости (кристалоиды – 1,5 литра, гидрооксиэтилированный крахмал – 1 л). На 2 и 3 сутки после операции инфузионная терапия проводится в объеме 1–1,5 л, из которых половина состоит из гидрооксиэтилированного крахмала. Периоперационно используются антибиотики. Совершенствование техники кесарева сечения, анестезиологического пособия и послеоперационного лечения позволили резко снизить риск операции, частота осложнений при которой приблизилась к родам через естественные родовые пути.

Кесарево сечение, по–видимому, не составит более 15% от всех родов, т.к повторные роды после предшествовавшего оперативного родоразрешения будут проводиться самостоятельно.

Таким образом, в нашей стране сформировалось перинатальное акушерство. Начались организационные преобразования, родовспомогательные учреждения приобретают характер перинатальных центров, широко внедряется пренатальная диагностика, созданы условия для целесообразного использования кесарева сечения.

Перспективы перинатального акушерства заключаются в дальнейшем развитии пренатальных центров, отказе от небольших акушерских стационаров, в углублении пренатальной диагностики, совершенствовании методов родоразрешения.

Список литературы

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Чернуха Е.А., Баранов И.И., Федорова Т.А. – Анастезия и реанимация в акушерстве и гинекологии – М. 2000

2. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. – Руководство по практическому акушерству– М. 1977

3. Шифман Е.М. Преэклампсия, Эклампсия, HELLP–синдром – Петрозаводск, 2002

www.ronl.ru