Утверждена приказом Минздрава от 29.03.2004 N 75
Наименование Приложение N 3 организации здравоохранения приказ Министерства ___________________________ здравоохранения Республики Беларусь 29.03.2004 N 75 учетная медицинская документация форма N 30/у Фамилия врача _____________ История болезни N ____________ КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ --------------------------------------------------- Дата взятия на учет ___ +-------------------------------------------------+ снятия с учета ___ ¦(повод для диспансерного наблюдения, заболевание)¦ Ранее состоял на учете ¦Работник учреждения, предприятия <*>) __________ ¦ в _____________________ ¦________________________________________________ ¦ с ________ по _________ ¦ (для осматриваемых периодически) ¦ С диагнозом ___________ ¦Название профвредности _________________________ ¦ _______________________ ¦Подлежит медосмотру _________________ раз в году ¦ _______________________ --------------------------------------------------- _______________________ _______________________ Отметка об отсылке извещения ______________________ 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Пол ___________________ 3. Год рождения ________________________________ 4. Адрес __________________________________________________________________ 5. Место работы (учебы) и профессия _______________________________________ 6. Контроль посещений (амбулаторных и на дому) ____________________________ -------------------------------- <*> Вписать - пищевого, коммунального, детского, промышленного, совхоза, МТС, колхоза. --------------------------------------------------------------------------- Назначено явиться....¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+---- Явился...............¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+---- Назначено явиться....¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+---- Явился...............¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+---- Назначено явиться....¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+---- Явился...............¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 7. (Записи об изменении диагноза <*>) (результаты осмотров - для осматриваемых в порядке периодических осмотров) --------------------------------------------------------------------------- Дата ¦ Диагноз ¦ Группа или стадия ¦ Дата ¦ Диагноз ¦ Группа или стадия ¦ ¦ при ТБК - БК+/- ¦ ¦ ¦ при ТБК - БК+/- --------+---------+-------------------+------+---------+------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+---------+-------------------+------+---------+------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+---------+-------------------+------+---------+------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+---------+-------------------+------+---------+------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+---------+-------------------+------+---------+------------------- При снятии с учета указать причину снятия, в случае смерти - причину смерти, умер - дома, в больнице ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Особые отметки (методы исследования, методы, сроки и результаты лечения, сведения о госпитализации, о направлении в санатории и о выдаче листков нетрудоспособности, по поводу которого больной находится под диспансерным наблюдением __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Для больных хроническими инфекционными заболеваниями: осмотрено контактов ________________________________________________________ выявлено больных, ранее неизвестных (с указанием стадии или группы диспансерного учета) ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ источник заражения, выявлен и привлечен на лечение - да, нет (подчеркнуть) диагноз _________________________________________________________ (вписать) Подпись врача _______________________________belforma.net
dogovor-obrazets.ru
1. Учетная форма N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) является учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях и осуществляющей диспансерное наблюдение (далее - медицинская организация).
2. Карта заполняется медицинскими организациями и их структурными подразделениями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению.
3. Карта заполняется на каждое заболевание, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение.
4. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
5. Номер Карты должен соответствовать номеру "Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (форма N 025/у).
6. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л".
7. При заполнении Карты:
7.1. В пункте 1 указываются диагноз заболевания, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение, и его код по МКБ-10.
7.2. В пункте 2 указывается дата заполнения Карты, в пункте 3 - специальность врача, осуществляющего диспансерное наблюдение, в пункте 4 - Ф.И.О. врача, осуществляющего диспансерное наблюдение.
7.3. В пункте 5 отмечается дата установления диагноза, в пункте 6 указывается, был ли диагноз впервые установлен или был ранее зарегистрирован в связи с поступлением пациента(ки) под наблюдение данной медицинской организации после изменения места жительства.
7.4. В пункте 7 указывается способ выявления заболевания: при обращении за лечением или при профилактическом медицинском осмотре.
7.5. В пунктах 8 и 9 отмечаются даты начала и прекращения диспансерного наблюдения.
7.6. В пункте 10 отмечается одна из причин прекращения диспансерного наблюдения.
7.7. Пункты 11 - 14 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт <1>.
--------------------------------
<1> Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации <1>.
--------------------------------
<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца <1>.
--------------------------------
<1> Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства <1>.
--------------------------------
<1> Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
7.8. В пункте 15 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг <1>:
--------------------------------
<1> Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" <1>;
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
7.9. В пункте 16 отмечаются даты назначенных и фактических посещений в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения.
7.10. Если диагноз, по поводу которого производится диспансерное наблюдение, изменился, об этом делается отметка в пункте 17.
7.11. В пункте 18 указываются имеющиеся сопутствующие заболевания.
7.12. В пункте 19 отмечаются все назначенные и проведенные лечебно-профилактические мероприятия (например, консультации, обследования, госпитализации, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, установление инвалидности).
Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________
Адрес Медицинская документация
____________________________________ Форма N 030-13/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН,
ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
за ___ квартал 20__ г.
Ежеквартальная
(по состоянию на 1 число следующего
за отчетным кварталом месяца)
Ф.И.О. врача ________________________
Должность ___________________________
N участка __________________________
ф. N 030-13/у
| N п/п | Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) | |||||||||
| Ф.И.О. пациента | Дата рождения | Номер полиса ОМС | СНИЛС | Код категории льготы | Наименование заболевания | Код по МКБ-10 | Дата начала диспансерного наблюдения | Дата прекращения диспансерного наблюдения | Число посещений | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
продолжение ф. N 030-13/у
| Сведения организационно-методического кабинета | ||||||||
| Лекарственное обеспечение | Стоимость лекарственного обеспечения | Санаторно-курортное лечение | Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию | |||||
| выписано | фактически получено (наименование лекарственного препарата, дозировка) | Выдано: | Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт | |||||
| наименование лекарственного препарата, дозировка | N и серия рецепта | справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение | из них на амбулаторное курортное лечение | санаторно-курортных карт | ||||
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики
(семейный врач) _________________________________
Ф.И.О. подпись
Заведующий ОМК _________________________________
Ф.И.О. подпись
"__" __________ 20__ года
Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
studfiles.net
размер шрифта
+7 812 627 17 35
+7 499 350 44 79
8 (800) 333-45-16 доб. 100
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 22-11-2004 255 О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ ИМЕЮЩИМ ПРАВО... Актуально в 2018 году
| Фамилия врача ________________________ | Код или N медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка) _______________ | ||||
| Должность ___________________________ | 1. Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение ______________________ | ||||
| Дата взятия на учет ____________________ | 2. Диагноз установлен впервые в жизни _____________________________________ | ||||
| (дата) | |||||
| 3. Код по МКБ ___________ | |||||
| Дата снятия с учета ____________________ | 4. Сопутствующие заболевания _____________________________________________ | ||||
| Причина снятия _______________________ | 5. Заболевание выявлено: | ||||
| 5.1. при обращении за лечением | |||||
| 5.2. при профосмотре | |||||
| 6. Код льготы | |||||
| 7. Фамилия, имя, отчество | |
| 8. Пол М/Ж | 9. Дата рождения _____________ |
| 10. Адрес проживания | |
| 11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) | |
| 12. Профессия (должность) | |
| 13. Контроль посещений |
| Даты явок | ||||||||||||
| Назначено явиться | ||||||||||||
| Явился | ||||||||||||
| Даты явок | ||||||||||||
| Назначено явиться | ||||||||||||
| Явился | ||||||||||||
Для типографии! При изготовлении документа формат А5
См. на обороте
Оборотная сторона ф. N 030/у
14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях
15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
| N п/п | Дата начала | Дата окончания | Мероприятия |
| Подпись врача |
Приложение 5 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255
www.zakonprost.ru
Приложение N 5 к Приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________ ____________________________________ Код организации по ОКПО ___________ Медицинская документация Адрес Учетная форма N 030/у ____________________________________ Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______ 1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению: ___________________________________ Код по МКБ-10 _____________ 2. Дата заполнения карты: число ____ месяц _________ год _____ 3. Специальность врача _______________ 4. ФИО врача _______________________ 5. Дата установления диагноза ______________ 6. Диагноз установлен: впервые - 1, повторно - 2. 7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением - 1, профилактическом осмотре - 2. 8. Дата начала диспансерного наблюдения _______________ 9. Дата прекращения диспансерного наблюдения _______________ 10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1, выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3. 11. Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________ 12. Пол: муж. - 1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __ месяц ____ год ____ 14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________________ район _____________ город _____________ населенный пункт __________________ улица __________________ дом _______ квартира ______ тел. _________________ 15. Код категории льготы _________ 16. Контроль посещений:Даты посещений |
|||||||
Назначено явиться |
|||||||
Явился(лась) |
|||||||
Даты посещений |
|||||||
Назначено явиться |
|||||||
Явился(лась) |
|||||||
Дата |
Формулировка диагноза |
Код по МКБ-10 |
ФИО врача |
N п/п |
Мероприятия |
Дата начала |
Дата окончания |
Отметка о выполнении |
ФИО врача |
Источник: Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н
ruforma.info
