Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра ортопедической стоматологии
Реферат на тему: «Заболевания височно-нижнечелюстного сустава»
| Выполнила: студентка 2 курса стоматологического факультета 264 группы Ромаданова Екатерина |
Самара
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) - это область где сходятся верхняя и нижняя челюсти (локализован непосредственно перед ухом с обеих сторон головы). Подвижные части височно-нижнечелюстного сустава позволяют челюсти открываться и закрываться.
Височно-нижнечелюстной сустав является комбинированным сочленением, имеет сложное строение и состоит из костей, сухожилий и прилегающих к нему мышц. Если мышцы не напряжены, оба сустава челюсти работают хорошо, мы можем говорить, жевать или зевать, не чувствуя боли. В этом суставе возможны блоковидные движения. Его суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Он образован головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости. Суставная поверхность нижнечелюстной ямки в 2-3 раза больше головки нижней челюсти. Поверхность имеет эллипсовидную форму. Инконгруэнтность между головкой и ямкой выравнивается за счет суставного диска и прикрепления капсулы сустава на височной кости.
Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава в условиях клиники встречаются сравнительно часто в виде различных форм: артрита, артроза, вывиха и анкилоза.
В 1971 г. на Всесоюзном съезде ревматологов была утверждена следующая классификация артритов: самостоятельные нозологические формы, артриты, связанные с другими заболеваниями и травматические артриты. К первой группе относят: ревматоидный артрит, ревматический полиартрит, специфические артриты, инфекционно-аллергический полиартрит. Ко второй группе относят артриты, развивающиеся при аллергических заболеваниях, обменных нарушениях, системных поражениях соединительной ткани, заболеваниях крови, легких, органов пищеварения, злокачественных новообразованиях. Третью группу составляют артриты, развивающиеся в результате механических повреждений их анатомических структур. Однако следует иметь в виду, что изменения, возникающие в суставе при микротравматическом воздействии в большей мере характерны для дистрофических поражений, поэтому этот вид артрита, так же как и обменный полиартрит, должен быть отнесен к деформирующему артриту. Артрозы являются весьма распространенной формой поражения суставов, частота которой заметно возрастает среди больных старше 40 лет.
Вместе с тем надо иметь в виду, что развивающиеся в височно-нижнечелюстном суставе патологические изменения могут быть полиэтиологичными, что определяет разнообразие клинических проявлений этого заболевания. Полиэтиологичность заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и отсутствие выраженной специфичности симптомов при каждом из них, особенно на начальных этапах, очень усложняет его диагностику и лечение. Сложность диагностики этого заболевания определяется в какой-то мере еще и тем, что выраженность клинических проявлений очень часто не соответствует характеру морфологических изменений в суставе, определяемых доступными методами диагностики. Кроме того, височно-нижнечелюстной сустав имеет сложное строение, а современные методы обследования больного далеко не всегда позволяют выявить патологию и степень функционального нарушения того или иного составляющего его анатомического образования.
studfiles.net
Санкт-Петербургский Государственный Университет
Реферат
На Тему:
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА.
Студент 524 группы
Исмайылов А.И
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА. СВЕДЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ
По Международной классификации болезней ВОЗ (1978) заболевания суставов относятся к группе болезней скелетно-мышечной системы и соединительной ткани.
Среди заболеваний височно-нижнечелюстного сустава наиболее распространены следующие:
1. Артриты инфекионные: гнойный; специфические — ревматоидный; синдром Фелти; юношеский хронический полиартрит — болезнь Шталля.
2. Остеоартроз.
3. Анкилоз.
4. Контрактура.
5. Синдром болевой дисфункции.
6. Травматические и другие поражения.
7. Вывихи нижней челюсти.
Височно-нижнечелюстной сустав включает головку нижней челюсти, нижечелюстную ямку, суставной бугорок височной кости и суставной диск. Все эти элементы находятся в суставной капсуле.
Суставной диск имеет двояковогнутую форму, изолирует суставную головку от нижней челюстной ямки и по краям сращен с капсулой, в результате чего полость сустава делится на верхний и нижний отделы.
Суставная капсула имеет два слоя: наружный — фиброзный и внутренний — синовиальный; последний продуцирует синовиальную жидкость, которая обусловливает уменьшение трения при скольжении суставных поверхностей.
Элементы сустава соединены между собой внутрикапсулярными и внекапсулярными связками.
Движение сустава осуществляется за счет жевательной группы мышц, но при этом нельзя не учитывать функцию мышц языка и мимической мускулатуры. Кровоснабжение височно-нижнечелюстного сустава осуществляется ветвями наружной сонной артерии.
Иннервируется височно-нижнечелюстной сустав в основном ветвями ушно-височного нерва, а также с участием большого ушного, малого затылочного, блуждающего нерва и др.
Височно-нижнечелюстной сустав является комбинированным, в нем сочетаются практически два сустава (справа и слева), симметричных по отношению друг к другу, тесно взаимосвязанных и представляющих собой единую кинематическую систему. В физиологически нормальном суставе возможна комбинация двух видов движения — шарнирных (в нижнем отделе) и возвратно-поступательных (в верхнем отделе).
Комбинация видов движения позволяет при относительно небольших смещениях внутри сустава достигать значительной амплитуды смещения нижней челюсти между режущими краями центральных резцов верхней и нижней челюстей.
Существуют большие индивидуальные различия в функциональных возможностях височно-нижнечелюстного сустава, зависящие от анатомического строения отдельных элементов сустава. В норме различают три типа височно-нижнечелюстного сустава:
1. Уплощенный сустав. Суставная ямка мелкая, но широкая. Головка нижней челюсти не выпуклая, уплощена. Суставной бугорок невысокий. Этому типу сустава соответствует прямой прикус, в нем преобладают возвратно-поступательные движения.
2. Умеренно выпукло-вогнутый сустав. Суставная ямка хорошо выражена. Головка нижней челюсти выпуклая. Суставной бугорок также хорошо выражен. Этому типу сустава соответствует ортогнатический прикус. В таком суставе одинаково хорошо выражены как возвратно-поступательные, так и шарнирные движения.
3. Подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав. Суставная ямка глубокая, но узкая. Головка нижней челюсти выпуклая. Суставной бугорок высокий, задний скат его крутой. Этому типу сустава соответствует глубокое резцовое перекрытие. В нем преобладают шарнирные движения.
Индивидуальные различия в функциональных возможностях височно-нижнечелюстного сустава обусловлены не только анатомическим строением отдельных его элементов, но и состоянием зубочелюстного аппарата, тонуса жевательной мускулатуры, высотой прикуса. При изменении функции сустава возможно изменение формы лица, и, наоборот, изменения анатомической формы органов лица приводят к изменению функции сустава. Все это обусловливает сложность патогнеза при разнообразных по происхождению и характеру поражениях височно-нижнечелюстного сустава.
Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, определение характера анатомических и функциональных отклонений основываются на общеклинических данных - жалобах больного, анамнезе, объективном исследовании - осмотре, пальпация, оценке зубочелюстной системы в целом (состояние зубов, зубных протезов, прикуса и т.д.). При обследовании бального с жалобами на нарушения или боль в нижнечелюстном суставе следует изучить состояние суставных щелей, форму и размеры суставных головок, их соотношение с суставной впадиной и суставным бугорком. При открывании рта определяются траектория, синхронность, амплитуда и равномерность движения суставных головок, а также характер смещения нижней челюсти. Проводят специальные исследования (рентгенография, мастикоциография, аудиометрия и т.д.). Рентгенологически исследуют два сустава (для сравнения), желательно при открытом и закрытом рте. Этот метод включает обзорнуюрентгенографию, томографию на глубине 2—2,5 см при профильных снимках, а при фронтальных проекциях — на глубине 11—13 см, контрастную рентгенографию, рентгенокинотомографию, рентгенотелекинематографию.
Обычный рентгенологический метод позволяет определить лишь грубые деструктивные изменения в суставе. Томография обладает большей разрешающей способностью, так как она дает изолированное изображение сочленения без теневых наслоений.
При инфекционных заболеваниях (специфических и неспецифических) требуются лабораторные исследования периферической крови, белковых фракций, консультации ревматолога, дерматовенеролога и др.
АРТРИТЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Гнойный артрит височно-нижнечелюстного сустава возникает в результате проникновения в сустав инфекции. Артриты могут быть следствием общих инфекционных заболеваний, распространения инфекции гематоген но-метастатическим и контактным путями.
Гематоген нометастатические артриты височно-нижнечелюстного сустава чаще наблюдаются в раннем детском возрасте при заболеваниях среднего уха и наружного слухового прохода, когда воспалительный процесс сопровождается костными разрушениями. Вначале воспалительный процесс переходит на периартикулярные ткани по каменисто-барабанной (глазеровой) щели, через которую проходит барабанная струна, а затем на сустав. Несколько реже артриты возникают в результате распространения остеомиелитического процесса ветви нижней челюсти, а также при абсцессах и флегмонах окружающих мягких тканей.
Клиническая картина. В стадии серозного воспаления клинические симптомы слабо выражены, появляется боль в области височно-нижнечелюстного сустава, особенно при движении челюсти. Отек и инфильтрация мягких тканей в области пораженного сустава могут отсутствовать. При неадекватном лечении процесс прогрессирует и переходит в стадию гнойного воспаления.
При гнойном артрите отмечаются слабость, головная боль, потеря аппетита, плохой сон, температура тела может повышаться до 38°С, иногда остается субфебрильной. Наблюдаются ограничение подвижности нижней челюсти, гиперемия, отек и болезненный инфильтрат тканей впереди козелка уха, чувство распирания и пульсирующая боль в этой области, усиливающаяся при движении нижней челюсти, с иррадиацией в ухо, висок. При осмотре наружного слухового прохода выявляется сужение его переднего отдела, нередко прощупываются увеличенные болезненные регионарные лимфатические узлы. Рентгенологически определяется расширение суставной щели без других органических изменений.
Для контактных артритов характерно одностороннее поражение Кчастым абсцедированием в суставе в отличие от других артритов. Хроническое течение характеризуется разнообразной симптоматикой, сопровождается обычно незначительными болями. Боли усиливаются в период обострения. Интенсивность боли различная. Она бывает ноющей, стреляющей. Боли часто иррадиируют в ухо, висок, затылок.
При исследовании внсочно-нижнечелюстного сустава характерны вынужденное положение нижней челюсти и наличие хруста при ее движении.
Лечение. При лечении артритов в любой этиологии важно прежде всего создать покой в суставе, ограничив функцию нижней челюсти. С этой целью для разобщения суставных поверхностей применяют межзубную прокладку между молярами в сочетании с пращевидной повязкой на подбородочный отдел. Назначают внутримышечно антибиотики, внутрь салицнлаты, антигистаминные препараты; местно проводят блокады мягких тканей по типу ползучего инфильтрата в области сустава 0,5% раствором новокаина, триме-каина, лидокаина 2 раза в неделю <4—5 раз).
При контактных и гематогенно-метастатических гнойных артритах в целях профилактики распространения процесса и деструктивных изменений необходимо произвести вскрытие и дренирование гнойных очагов в суставе.
Кроме противовоспалительных лекарственных средств, назначают физические методы лечения (сухое тепло, УВЧ, диатермия, электрофорез йодида калия, консервированной медицинской желчи, гидрокортизона, грязелечение и т.д.).
Специфические артриты внсочно-нижнечелюстного сустава. К этой группе относятся туберкулезный, сифилитический, лепрозный и бруцеллезный артриты. Они встречаются весьма редко и могут развиваться на фоне специфического поражения других органов при распространении процесса на сустав контактным или гематогенным путем. Процесс обычно протекает вяло, длительно, с периодическими обострениями. Диагноз устанавливается с учетом специфического заболевания.
Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного процесса. Применяют специфические средства, проводят местное лечение.
Ревматоидный артрит — инфекционно-аллергическое заболевание, относящееся к группе коллагеновых процессов, при которых поражается соединительная ткань суставов в виде полиартрита. Последнее является одним из дифференциально-диагностических признаков заболевания.
При ревматоидном артрите наиболее ранние и глубокие изменения в виде пролиферативного воспаления наблюдаются в синовиальном слое суставной капсулы. Происходит ее утолщение. Экссудат в полости сустава плохо рассасывается и замещается соединительной тканью. Хрящевые и костные элементы изменяются, в более поздние сроки. С течением времени обнаруживаются смещение суставной головки и деформация сустава.
Заболевание начинается, как правило, с мелких суставов конечностей и, постепенно распространяясь на более крупные суставы, приобретает длительное хроническое течение.
При вовлечении в процесс височно-нижнечелюстного сустава больной может обратиться к стоматологу. Однако после обследования и выявления заболевания требуется консультация ревматолога.
Клинически при поражении височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются нерезкие боли в области сустава, чувство скованности движения челюсти, особенно при приеме пищи, разговоре, открывании и закрывании рта. При осмотре видимых изменений в области сустава не выявляется. Пальпаторно определяются боль в суставной головке, некоторое ограничение экскурсий последней по сравнению с височно-нижнечелюстным суставом противоположной стороны.
Периодически возникают обострения процесса с картиной острого воспаления. В последующем развиваются органические изменения в суставе: деформация сустава, фиброзные спайки.
При рентгенологическом исследовании изменения суставов выявляются лишь в поздние сроки заболевания в виде остеопороза, атрофии кости, сужения суставной щели.
Лечение и диспансерное наблюдение за больными осуществляет ревматолог. Рекомендуются ограничение открывания рта, прием размельченной пищи. В период обострения процесса лечебная тактика идентична лечению гнойного артрита. В стоматологической практике проводят местное лечение, используя физические методы (электрофорез новокаина, йодида калия, гидрокортизона, лидазы и др.), при скованности движений в суставе — лечебную гимнастику. Внутрисуставные инъекции гидрокортизона и других препаратов не показаны, так как нередко при этом наблюдается рассасывание суставной головки.
К полиартритам воспалительного характера относят синдром Фелти и юношеский хронический полиартрит — болезнь Штилля.
ОСТЕОАРТРОЗ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Остеоартроз — хроническое заболевание сустава дистрофического характера, причинами которого могут быть обменные, нейродист-рофические нарушения, хронические артриты, синдром болевой дисфункции, хроническая травма сустава, неправильное зубопротезирование, изменение состояния жевательной мускулатуры и др. При этом в результате вяло протекающих деструктивных и воспалительных изменений в хрящевой и костной ткани возникают явления остеосклероза костных суставных элементов, часто сопровождающиеся их деформацией.
Одной из основных причин остеоартроза считается длительное несоответствие между нагрузкой и выносливостью хрящевой ткани сустава.
В норме сустав освобожден от перегрузки, так как сила мышечных сокращений, развиваемая при жевании, распространяется в основном на все зубы и их периодонт. Потеря зубов, особенно моляров, приводит к продвижению мыщелковых отростков в суставную ямку несколько глубже, чем в норме. Возникает излишнее давление на суставные поверхности. Вследствие этого происходят углубление суставной ямки, атрофия ее костной пластинки, снижение прикуса. Потеря боковых зубов может привести к «разбалтыванию» сустава и подвывихам. Постоянные травмы хрящевых суставных поверхностей и мениска вызывают их дегенеративно-воспалительные изменения. Снижение эластичности хрящевых поверхностей приводит к повышению нагрузки на суставные отделы костей. Следовательно, деструктивные процессы в височно-нижнечелюстном суставе развиваются тогда, когда нарушается равновесие между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей. Костная ткань приспосабливается к возрастанию нагрузки: либо происходит увеличение суставных поверхностей за счет краевых разрастаний, либо склерозируется субхондральный отдел кости.
myunivercity.ru
Височно-нижнечелюстной сустав, его заболевания и повреждения
Височно-нижнечелюстной сустав является комбинированным сочленением. В этом суставе возможны блоковидные движения. Его суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Он образован головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости. Суставная поверхность нижнечелюстной ямки в 2-3 раза больше головки нижней челюсти. Поверхность имеет эллипсовидную форму. Инконгруэнтность между головкой и ямкой выравнивается за счет суставного диска и прикрепления капсулы сустава на височной кости. Заболевания и повреждения височно-нижнечелюстного сустава в условиях клиники встречаются сравнительно часто в виде различных форм: артрита, артроза, вывиха и анкилоза. В 1971 г. на Всесоюзном съезде ревматологов была утверждена следующая классификация артритов: самостоятельные нозологические формы, связанные с другими заболеваниями и травматические артриты. К первой группе относят ревматоидный артрит, ревматический полиартрит, специфические артриты, инфекционно-аллергический полиартрит, болезнь Рейтера и др. Ко второй группе относят артриты, развивающиеся при аллергических заболеваниях, обменных нарушениях, системных поражениях соединительной ткани, заболеваниях крови, легких, органов пищеварения, злокачественных новообразованиях и др. Третью группу составляют артриты, развивающиеся в результате механических повреждений их анатомических структур. Однако следует иметь в виду, что изменения, возникающие в суставе при микротравматическом воздействии в большей мере характерны для дистрофических поражений, поэтому этот вид артрита, так же как и обменный полиартрит, должен быть отнесен к деформирующему артриту. Артрозы являются весьма распространенной формой поражения суставов, частота которой заметно возрастает среди больных старше 40 лет. Вместе с тем надо иметь в виду, что развивающиеся в височно-нижнечелюстном суставе патологические изменения могут быть полиэтиологичными, что определяет разнообразие клинических проявлений этого заболевания. Полиэтиологичность заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и отсутствие выраженной специфичности симптомов при каждом из них, особенно на начальных этапах, очень усложняет его диагностику и лечение. Сложность диагностики этого заболевания определяется в какой-то мере еще и тем, что выраженность клинических проявлений очень часто не соответствует характеру морфологических изменений в суставе, определяемых доступными методами диагностики. Кроме того, височно-нижнечелюстной сустав имеет сложное строение, а современные методы обследования больного далеко не всегда позволяют выявить патологию и степень функционального нарушения того или иного составляющего его анатомического образования. Обследование больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава основывается на тщательной оценке жалоб, анамнеза жизни и болезни, данных осмотра, определения функции челюсти, пальпации, рентгенографии, результатов клинического и биохимического анализов крови, иммунологических исследований. Все больные предъявляют жалобы на боли различной интенсивности, начиная от чувства неловкости, неприятных ощущений в области пораженного сустава и вплоть до полного выключения его функции. Одним из ранних и стойких симптомов артритов воспалительной этиологии является утренняя скованность. Скованность возникает и в другое время дня после более или менее продолжительного периода покоя челюсти. Причиной скованности являются боли в суставе и в периартикулярных тканях. Ограничение подвижности в суставе из-за болей наблюдается и при деформирующих артрозах, но оно менее выражено, чем при воспалительных заболеваниях. Для деформирующих артрозов более характерна боль «механического» типа, развивающаяся преимущественно в суставах, несущих большую нагрузку и усиливающаяся при движениях к концу дня. Для ревматоидного артрита характерны боли стойкие, упорные, медленно усиливающиеся в течение дня и стихающие в покое, ночью во время сна. Другой характерной жалобой больных является суставной шум. Он может иметь характер трения, крепитации, хруста, щелканья. При заболеваниях сустава воспалительной и травматической этиологии суставной шум может появляться при ослаблении связочного аппарата сустава и дисфункции жевательных мышц, когда головка нижней челюсти при открывании рта перемещается на переднюю поверхность суставного бугорка, вызывая щелчок в конце открывания и в начале закрывания рта. Щелчок в начале открывания, в середине и в конце закрывания рта наблюдается при уменьшении окклюзионной высоты и дистальном смещении головки нижней челюсти. Хруст при артритах воспалительной этиологии появляется на этапе развития вторичного артроза и является характерным симптомом деформирующих артрозов. Анамнез жизни позволяет выяснить характер ранее перенесенных заболеваний, что имеет особенно важное значение при подозрении на артрит инфекционно-специфической этиологии. Оценивая анамнез заболевания, можно уточнить его давность и симптоматику течения. Осмотр больного предполагает оценку прикуса, контуров суставов, положения и функции нижней челюсти при свободных и пассивных движениях. Пальпаторное исследование пораженного сустава осуществляют по направлению от козелка уха, через переднюю стенку наружного слухового прохода в положении полного смыкания зубов, при движении челюсти и при широко открытом рте, определяя характер изменения формы, сустава, наличие флюктуации или крепитации. Делают это в условиях сравнительной оценки со здоровым суставом. Кроме того, определяют состояние жевательной мышцы, выясняя, в частности, возможность мышечной атрофии. Важное значение для выяснения характера произошедших в пораженном суставе изменений имеет рентгенография. Этот метод исследования включает обзорную рентгенографию с использованием укладок по Пордесу — Парману или по Шюллеру, телерентгенографию, рентгенокинематографию и контрастирование суставов. При подозрении на артроз следует отдавать предпочтение томографическому методу обследования. Цель рентгенографического исследования — определить строение костных структур, контуры анатомических образований сустава и суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах. Для рентгенографической картины артритов характерен околосуставной остеопороз, сопровождающийся истончением компактного вещества кости, расширением костномозгового канала, крупнопетлистостью строения и разрежением костных структур, равномерным уменьшением костных балок в единице объема кости. Для ревматоидного артрита, в частности, характерно наличие узур — краевых дефектов кости, локализующихся на боковых поверхностях головки нижней челюсти. Рентгенографическая картина деформирующих артрозов характеризуется наличием шипов, гребней и других остеофитов. При дегенеративно-дистрофических поражениях суставов определяется субхондральный остеосклероз — результат уплотнения костных структур в области субхондрального слоя. При этом на рентгенограммах определяется мелко-петлистое строение головки нижней челюсти, а в более поздних стадиях развития процесса костный рисунок становится неразличимым. Развитие остеосклероза сопровождается утолщением компактного вещества кости. Размер и форма суставной щели отражают в основном состояние хряща на сочленяющихся костных поверхностях и внутрисуставного хрящевого диска. Расширение щели наблюдается редко и является, как правило, результатом значительного выпота или подвывиха головки нижней челюсти. Значительно чаще определяется сужение щели, которое может явиться следствием длительного воспалительного процесса или дистрофического поражения сустава. Кроме того, сужение щели наблюдается при нарушениях прикуса: увеличение окклюзионной высоты сопровождается сужением предсуставной щели, а сужение верхнесуставной и позадисуставной щели характерно для прямого прикуса и уменьшения окклюзионной высоты. Отсутствие суставной щели отмечается при анкилозе. Определенное значение в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстного сустава имеют результаты общего анализа крови, биохимических и иммунологических исследований, исследование синовиального выпота. Для уточнения диагноза заболевания используют также специальные методы исследования: электромиографию, миотонометрию, термометрию, гнатодинамометрию, мастикоциографию, определение прикуса на моделях и т. д.
Артриты
В зависимости от этиологии заболевания различают инфекционные и травматические артриты, а по характеру течения — острые и хронические. Инфекционные артриты могут быть неспецифическими и специфическими. Травматические артриты являются результатом механического повреждения.Острые артриты. Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава травматической этиологии возникает в результате сильного механического воздействия: удара, ушиба, чрезмерного открывания рта и т. п. Больные предъявляют жалобы на резкую боль в области сустава в момент его повреждения. При попытке открывать рот возникают боли, подбородок при этом смещается в сторону поврежденного сустава. Развивается отек. Пальпация сустава резко болезненна. При рентгенографическом исследовании, если нет перелома костных структур мыщелкового отростка, не определяются отклонения от нормы. Исключение составляют случаи, когда происходит разрыв связочного аппарата, сопровождающийся кровоизлиянием в сустав; в таких случаях на рентгенограмме определяется расширение суставной щели. Острый артрит инфекционного происхождения развивается обычно на фоне острого тонзиллита, переохлаждения, гриппа и т. п. Ревматические и ревматоидные артриты являются результатом гематогенного инфицирования или распространения инфекции по продолжению при отите, мастоидите, остеомиелите ветви челюсти, гнойном паротите и т. п. Начало заболевания — острое. Появляются сильные боли в суставе, усиливающиеся при попытке произвести движения челюстью. Иногда боли могут иррадиировать в ухо, язык, висок, затылок, по ходу ушновисочного, большого ушного, малого затылочного нервов, ушной веточки блуждающего нерва, имеющей анастомоз с язычно-глоточным нервом. Однако, как правило, боли пульсирующие и локальные, что отличают их от болей при невралгии тройничного нерва. Открывание рта ограничено — на 3—5 мм. При осмотре больного определяется отек мягких тканей кпереди от козелка уха, при пальпации этой области возникают боли, кожные покровы гиперемированы. Развитие гнойного артрита сопровождается образованием инфильтрата в области сустава, гиперестезией кожи, она напряжена, в складку не собирается, гиперемирована. Наружный слуховой проход сужен: больные отмечают снижение остроты слуха, головокружение. При надавливании пальцем на подбородок вперед и вверх боли усиливаются. Температура тела повышена до 38°С, СОЭ увеличена, реакция на С-реактивный белок положительная. На рентгенограмме при выпоте экссудата суставная щель расширена. При ревматическом артрите возможно поражение обоих суставов, хотя следует отметить, что за последние годы оно встречается значительно реже. При обследовании больного обычно выявляют заболевания сердца: пороки, ревмокардит и т. п. При ревматоидном артрите поражается, как правило, один из височно-нижнечелюстных суставов, но больные отмечают боли и в других суставах: плечевом, тазобедренном или коленном. При этом височно-нижнечелюстной сустав очень редко поражается первым; частота его поражения при ревматоидном артрите достигает, по данным ряда авторов, 50,7% [Каназирска Ц., Мажаров Д., 1978]. Видимых изменений сердца не обнаруживают. Для ревматоидного артрита нехарактерна летучесть болей. Острый артрит приходится дифференцировать от острого отита, невралгии тройничного нерва, перикоронарита, а также от ряда других заболеваний, в клинической картине которых проявления артропатии весьма выражены: дерматомиозита, подагры, острых инфекционных артритов вирусной этиологии, болезни Бехтерева, синдрома Бехчета, инфекционно-аллергического полиартрита и др. Лечение острого артрита любой этиологии начинают с обеспечения покоя суставу. Этого достигают с помощью индивидуально изготавливаемой пращевидной повязки и межзубной разобщающей прикус пластинки или прокладки, которую накладывают на стороне поражения сроком на 2—3 дня. Пища должна быть жидкой. Лечение при травматическом артрите проводят с целью снять боли, достичь рассасывания излившейся в сустав крови в возможно ранние сроки и добиться полного восстановления функции нижней челюсти. Больному назначают анальгетики (анальгин по 0,25 г 3 раза в день) и местную гипотермию в течение 2—3 дней, в последующем—УВЧ-терапию по 10—15 мин ежедневно в течение 6 дней, электрофорез калия йодида и новокаина (поочередно). Одновременно могут быть рекомендованы компрессы с ронидазой, парафино - или озокери-тотерапия, грязелечение. При продолжающихся болях следует назначать диадинамические токи Бернара (2—3 сеанса). Лечение ревматических и ревматоидных артритов проводят консервативными средствами и обязательно совместно с ревматологом. В комплекс назначаемой терапии входят противовоспалительные нестероидные, антибактериальные, стероидные препараты. Весьма сдержанно следует относиться к рекомендациям применять внутрисуставное внедрение лекарственных препаратов, нельзя одномоментно вводить в сустав более 1 мл раствора любого вещества, так как это приводит к растяжению суставной сумки. Задачами стоматолога являются санация полости рта больного и рациональное протезирование зубов для нормализации высоты прикуса. При гнойных артритах показано безотлагательное оперативное лечение больного: вскрытие и дренирование очага воспаления, которые производят в стационаре. На этапе долечивания больным назначают физиотерапевтическое лечение: сухое тепло, УВЧ-терапию, электрофорез, диатермию, компрессы. При несвоевременном и недостаточно полном лечении острый гнойный и травматический артриты могут осложняться анкилозом, особенно у детей. Течение острого ревматического и ревматоидного артрита может принять хроническую форму.Хронические артриты. Хронический артрит характеризуется, прежде всего, ноющими болями в суставе, тугоподвижностью, хрустом, скованностью по утрам и после более или менее продолжительного состояния покоя. Боли самопроизвольные, постоянные, усиливающиеся при возобновлении функции нижней челюсти. Больной в состоянии открыть рот на 2—2,5 см. Открывание рта сопровождается умеренным крепитирующим, а иногда сильным хрустом, при этом подбородок смещается в сторону пораженного сустава. Окраска прилежащих к нему кожных покровов может быть не изменена, но пальпация сустава всегда вызывает усиление болей. На рентгенограмме определяется сужение суставной щели — результат реактивных, а позже и деструктивных изменений покровного хряща головки нижней челюсти и суставной ямки. Общее состояние больного остается удовлетворительным, температура тела нормальная. В крови не отмечается видимых изменений, СОЭ увеличена до 25— 35 мм/ч. При обострении процесса клиническое течение приобретает характер острого воспаления. Лечение больных с ревматическим и ревматоидным артритом осуществляют ревматологи. При переходе травматических артритов в хроническую стадию назначают ультразвуковую терапию, парафино- и озокерито- терапию, массаж жевательных мышц, электрофорез пчелиного яда, медицинской желчи, препаратов йода. Хороший результат дает миогимнастика [Рубинов И. С., 1965]: производят дозированное открывание рта без выдвижения нижней челюсти. Для этого больной садится на стул, прислонив затылок к стене, а кулаком надавливает на подбородок при открывании и закрывании рта. Такие упражнения больной делает самостоятельно ежедневно утром и еще 2—3 раза в течение дня по 3—5 мин на протяжении 4—6 нед. Модификация изложенной методики миогимнастики предложена Б.К.Костур и соавт. (1981). Авторы рекомендуют создавать дозированное давление на подбородок не только в направлении снизу вверх и спереди назад, но и в сторону, противоположную смещению челюсти при открывании рта. Такие упражнения повторяют 5— 10 раз, проводят 3—4 сеанса в день, следя за тем, чтобы давление на подбородок не было чрезмерным и не вызывало болей. Очень важно, чтобы в комплексе лечения была произведена санация полости рта и носоглотки, а при наличии показаний осуществлено рациональное протезирование зубов. При эффективном лечении изменения, возникающие в суставе при ревматическом артрите, в отличии от таковых при ревматоидном артрите, полностью обратимы.Инфекционно-специфические артриты. Инфекционно-специфические артриты встречаются сравнительно редко. Различают гонорейный, туберкулезный, актиномикотический сифилитический артриты и др. Они возникают в результате распространения инфекции по продолжению или при ее проникновении в сустав гематогенным (лим-фогенным) путем. Гонорейный артрит развивается в течение первого месяца заболевания, но при осложненной форме течения гонореи, на фоне хронического уретрита, может появиться и в более поздние сроки. Заболевание начинается остро с возникновением резких болей, отека мягких тканей вокруг пораженного сустава, сужения слухового прохода, что приводит к снижению остроты слуха. Первично возникающая серозная форма воспаления быстро переходит в гнойную. Образуется инфильтрат. На рентгенограмме определяется расширение суставной щели. Заболевание характеризуется ранним образованием мышечной контрактуры, поражением хрящевых покровов суставных поверхностей и наклонностью к анкилозированию. Встречаются три формы туберкулезного артрита: первично-костный, первично-синовиальный и инфекционно-аллергический. Заболевание начинается незаметно, развивается вяло, протекает длительно. При рентгенографии определяется постепенная резорбция костных структур головки челюсти. При туберкулезном артрите может развиться фиброзный анкилоз.Актиномикотический артрит обычно является результатом распространения первичного очага на подлежащие ткани. Патологический процесс, поражая суставную капсулу, вызывает развитие нестойкой контрактуры, чередующейся с ремиссиями. Общее состояние больного изменяется мало: беспокоят слабые боли в суставе, усиливающиеся при попытке открыть рот. В процессе лечения и после его завершения морфологических изменений в суставе не обнаруживают. Сифилитический артрит характеризуется вялым течением, мало выраженной болезненностью. Заболевание встречается крайне редко. Лечение больных с инфекционно-специфическими артритами направлено на ликвидацию основного заболевания и осуществляется соответствующими специалистами.
Артрозы
В основе этиологии заболевания лежат процессы дистрофического характера, развивающиеся на фоне длительного, вяло протекающего воспаления или хронической микротравмы, среди которых значительное место занимают частичная адентия, особенно при односторонних концевых дефектах, зубочелюстные деформации и неправильные артикуляционные взаимоотношения, создаваемые при протезировании зубов. В результате одновременно протекающих процессов воспаления и дегенерации, сопровождающихся деструкцией и пролиферацией хрящевой и костной ткани, развиваются явления остеосклероза и остеопороза анатомических структур височно-нижнечелюстного сустава, что приводит к их деформации и нарушению конгруэнтности. В зависимости от степени выраженности этих состояний различают склерозирующие и деформирующие артрозы. Больные жалуются на тупые боли, усиливающиеся при функциональной нагрузке сустава. В выраженных случаях с развитием вторичного реактивного синовиита они становятся постоянными, что особенно проявляется в холодную сырую погоду, при перегрузке, к вечеру и при начальных движениях после состояния покоя. Аналогичными по своей характеристике являются старческие боли. Они также характеризуются ощущениями тяжести и ломоты в костях, но отличаются кратковременностью и малой интенсивностью. Больные часто жалуются, кроме того, на боли в области глаза и уха на стороне поражения сустава, головную боль, глоссалгию, парестезию слизистой оболочки полости рта, снижение остроты слуха. В результате нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, спазма мышц, изменений в суставной капсуле и в периартикулярных тканях развивается тугоподвижность в суставе. Больные отмечают быструю утомляемость, чувство скованности, но ограничение функции сустава у них обычно умеренное и обусловлено болевым симптомом или костными разрастаниями. Фиброзных или костных анкилозов никогда не бывает. По мере образования на суставных поверхностях неровностей в результате известковых отложений и склероза появляется грубый хруст при движениях головки нижней челюсти. Местные признаки воспаления отсутствуют: окраска кожи не изменена, она неотечна, но чувствительность в ушно-височной области может быть понижена, что объясняется развивающимся невритом ушно-височного нерва. Общее состояние больного остается удовлетворительным. В крови не происходит выраженных патологических изменений, но СОЭ увеличена, а реакция на С-реактивный белок положительная. Клинические проявления склерозирующего артроза менее выражены, чем деформирующего. На рентгенограммах при склерозирующем артрозе определяется склероз поверхностных и подлежащих слоев губчатого вещества кости анатомических образований сустава с некоторой деформацией головки нижней челюсти. При деформирующем артрозе возникают костные разрастания в виде экзостозов и остеофитов, что приводит к необратимым структурным изменениям головки нижней челюсти и суставного бугорка. Суставная щель сужена. Болезнь протекает медленно. Диагноз устанавливают на основании оценки результатов клинических, рентгенографических и лабораторных исследований. Лечение больных комплексное: медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое и, при наличии показаний, оперативное. Медикаментозную терапию назначают ревматологи. Она включает бруфен, вольтарен, витамины группы В, препараты стероидного ряда. Однако надо иметь в виду, что внутрисуставное введение стероидных препаратов имеет лишь вспомогательное значение и является симптоматической терапией. Этот метод не следует рекомендовать в поздних стадиях заболевания при развитии вторичного остеоартроза и при наличии признаков остеопороза, так как он способствует их прогрессированию. Применение кортикостероидов противопоказано при деформирующем артрозе. В комплексе с медикаментозным лечением назначают физиотерапию: электрофорез желчи, пчелиного яда, лидазы, препаратов йода. Могут быть также рекомендованы: парафино- и озокеритотерапия, грязелечение, инфракрасное облучение и лазерное излучение. Одновременно назначают массаж жевательных мышц и лечебную гимнастику. Важным условием достижения благоприятного исхода является осуществление рационального протезирования зубов. В тяжелых случаях показано оперативное лечение: кондилэктомия с одномоментной арт-ропластикой ортотропным аллогенным остеотрансплантатом [Плотников Н. А., 1979].
Вывих
Различают передний и задний вывих головки нижней челюсти. Чаще происходит передний вывих, что является результатом чрезмерного перемещения головки нижней челюсти кпереди и последующего соскальзывания ее на передний скат суставного бугорка. Это оказывается возможным вследствие того, что капсула сустава спереди более тонкая, чем сзади, и легко растягивается. Задний вывих встречается очень редко. Вывих может быть односторонним и двусторонним. Передний вывих головки нижней челюсти может произойти в результате удара, чрезмерного открывания рта при откусывании от большого куска, зевоте, удалении зубов, когда врач предлагает больному широко открыть рот и не фиксирует ладонью челюсть, и т. п. Клиническая картина при переднем вывихе головки нижней челюсти характерна. Речь больного невнятная, он жалуется на резкие боли в поврежденном суставе, рот открыт и не закрывается, подбородок смещен в сторону, противоположную повреждению, лицо асимметричное, щеки уплощены. При пальпации в области наружного слухового прохода определяется западение, образующееся в результате смещения вперед головки нижней челюсти, которая легко прощупывается под скуловой дугой. Лечение свежих вывихов производят под местной анестезией, при застарелых вывихах применяют общее обезболивание. Вправление свежего вывиха обычно происходит легко. Больного усаживают на низкий табурет, прислонив затылочную часть головы к стене с таким расчетом, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Врач, находясь спереди от больного, укладывает 1 пальцы, обернутые салфетками, на жевательные поверхности моляров, а остальными снаружи и снизу захватывает тело челюсти. Надавливая 1 пальцем книзу, а остальными, приподняв подбородочный отдел кверху, он смещает челюсть назад. В результате головка челюсти перемещается книзу по переднему скату и, достигнув бугорка, соскальзывает по заднему скату в суставную впадину, что сопровождается характерным щелчком и рефлекторным плотным смыканием зубов. Во избежание прикусывания пальцев врачу следует в момент вправления челюсти быстро переместить их с жевательной поверхности зубов кнаружи. После вправления вывиха нижнюю челюсть фиксируют пращевидной повязкой на 10—12 дней. При привычном вывихе показано оперативное лечение больного.
Анкилоз
Анкилозы височно-нижнечелюстного сустава — стойкое сведение челюстей, развивающееся в результате образования внутрисуставных фиброзных или костных спаек между головкой нижней челюсти и сочленяющимися поверхностями. В зависимости от этого различают фиброзный и костный анкилоз. Он бывает односторонним и двусторонним. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава может явиться следствием инфекционного артрита, остеомиелита мыщелкового отростка нижней челюсти или повреждения его анатомических структур. В большинстве случаев анкилоз развивается в детском или юношеском возрасте, что объясняется особенностями строения суставного хряща. В этом возрасте суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом, который легко повреждается при инфекционных заболеваниях или механическом воздействии. Позже, по мере прекращения роста нижней челюсти, он замещается грубоволокнистыми структурами, более устойчивыми к инфекции и механическим нагрузкам. Образование анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в детском возрасте сопровождается разрушением ростковых зон нижней челюсти, находящихся в области мыщелкового отростка, и приводит к развитию микрогении. В результате подбородок челюсти при одностороннем анкилозе оказывается смещенным от средней линии в сторону поражения, а при двустороннем — назад. Кроме того, происходит укорочение ветви челюсти и вдавление нижнечелюстного края в зоне прикрепления жевательной мышцы, что является результатом ее повышенного тонуса в условиях постоянно сомкнутых челюстей. Образующиеся внутрисуставные фиброзные спайки могут выполнить все сочленение. В таком случае образуется полный анкилоз, и движения в суставе оказываются невозможными. Если же фиброзные спайки выполняют часть сочленения, например, в переднем или заднем отделе сустава, то возникает частичный фиброзный анкилоз, и больной может немного открыть рот. Постепенно фиброзный анкилоз переходит в костный, и любые движения в суставе полностью прекращаются. При образовании костного анкилоза в процесс могут вовлекаться внесуставные анатомические образования, и даже соседние кости. В таких случаях возникают значительные костные массивы. Это наблюдается при образовании анкилоза в детском возрасте, когда сохраняются зоны роста. При осмотре больных этой группы, помимо асимметрии лица, выявляют нарушение прикуса. Часто обнаруживают дистопию зубов, множественный кариес и значительные зубные отложения. На рентгенограммах при образовании полного фиброзного анкилоза определяются костные структуры сустава, но суставная щель отсутствует. При частичном фиброзном анкилозе она не определяется только на участке образования фиброзных тяжей, в переднем или заднем отделе сустава. При образовании костного анкилоза не удается определить не только суставной щели, но и контуров костных структур сустава. Для уточнения топического диагноза применяют томографию. Лечение частичного фиброзного анкилоза в ранних стадиях его развития может быть консервативным. Оно заключается во введении в сустав по 25—30 мг гидрокортизона 1—2 раза в неделю, всего 6 инъекций на курс. После второй-третьей инъекции можно начинать механотерапию, сначала пассивную, а затем активную, но не следует стремиться к одномоментному насильственному разрыву спаек, так как возникающее при этом повреждение в суставе сопровождается кровоизлиянием и приводит к еще более массивному спаечному процессу. На последующих этапах лечения может быть применена рассасывающая терапия: в сустав вводят лидазу, гиалуронидазы. При образовании полных фиброзных и костных анкилозов показано оперативное лечение в условиях стационара. Методы оперативного лечения различны. В зависимости от возраста больного, вида анкилоза и характера патологического процесса может быть образован ложный сустав, проведена операция подвесной артропластики по Йовчеву, аутопластика ребром или остео-пластика ортотропным аллогенным остеотрансплантатом по Плотникову.
stomatolog-24.narod.ru
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВААртюшкевич А. С., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии БелМАПОArtyushkevich A.S. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Disorders of the temporomandibular jointРезюме. Височно-нижнечелюстной сустав является частью жевательного аппарата и состоит из суставной головки, ямки, мениска, капсулы, связок, сосудов и нервов. Чаще всего в клинике встречаются артриты, артрозы и дисфункция сустава. Симптоматика этих поражений различная и включает боль, ограничение открывания рта, щелчки, блокировку сустава, спазмирование жевательных мышц. В лечении заболеваний сустава важное значение имеет нормализация прикуса, санация полости рта, физиотерапия, миогимнастика, медикаментозная противовоспалительная терапия, хондропротекция.Ключевые слова: мениск, артрит щелчок, дисфункция, височно-нижнечелюстной сустав.Современная стоматология (Минск). — 2014. — № 1. — С. 11−14. Summary. Temporomandibular joint is the part of mastication system it contain: capsulae, meniscus, Head of condoyie, ligaments, glenoid fossa vessels, nerves. The symptoms of arthritis, osteoarthrosis, disfunctions — pain, clicking, locking, spasm of musculs, dislocation of mandible. Treatment common disorders of the temporomandibular joint based on normalization of occlusion of the teeth, physiotherapy, nou-steroidal anti-inflammatory drugs, chondroprotection.Keywords: menisci, arthritis, click, disfunction, temporоmandibular joint. Sovremennaya stomatologiya (Minsk). — 2014. — N1. — P. 11−14.Заболевания височно-нижнечелюст-ного сустава (ВНЧС) занимают одно из важнейших мест среди другой патологии челюстно-лицевой области ввиду трудностей диагностики и лечения. Часто сложная клиническая картина схожа с патологией ЛОР-органов, неврологическими, психическими расстройствами. Трудности чаще всего связаны с отсутствием четкого представления об этиологии и патогенезе заболеваний ВНЧС, а вопросы диагностики рассматриваются в отрыве от анализа изменений зубочелюстной системы, составной частью которой является височно-нижне-челюстной сустав. Кроме того, отсутствует единая классификация, встречающиеся в клинике формы патологии сустава зачастую не укладываются в рамки традиционных диагнозов «артрит», «артроз».Анатомо-функциональные особенности височно-нижнечелюстного сустава (рис. 1) ВНЧС — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей. По мнению П. М. Егорова, является функциональным центром жевательного аппарата [2]. Этот парный комбинированный инконгруэнтный сустав состоит из суставной головки нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, суставного диска, суставной капсулы, связки сустава.1. Суставная головка нижней челюстинапоминает изогнутый во фронтальной плоскости валик длиной 20 мм, шириной 10 мм. Поверхность головки покрыта волокнистым хрящом. Суставная головка состоит из тонкого слоя компактной кости, под которой находится губчатая кость. На передней поверхности шейки суставного отростка имеется крыловидная ямка, где прикрепляется нижний пучок наружной крыловидной мышцы (рис. 1).2. Суставная ямка барабанной части височной кости. Нижнечелюстная ямка спереди ограничена суставным бугорком, сзади — чешуей височной кости, свод ее отделен от средней черепной ямы тонкойРис. 1. Анатомическое строение височно-нижнечелюстного сустава: 1 — суставная головка- 2 — суставной бугорок- 3 — суставная ямка- 4, 5, 6 — суставной диск- 7, 8 — задняя дисковая зона- 9 — суставная капсула- 10, 11 — связки сустава- 12, 13 — наружная крыловидная мышцапластинкой компактной кости. Глубина ямки у взрослых — 7,2−11 мм. С потерей зубов атрофируется суставной бугорок и уменьшается глубина ямки. У новорожденных есть функционирующий сустав, однако выраженная суставная ямка отсутствует. Хрящ имеется на заднем скате суставного бугорка, в верхнем отделе ямки вплоть до каменисто-барабанной (Глазеровой) щели, которая пересекает нижнечелюстную ямку поперек и таким образом делит ямку на переднюю (интракапсулярную) и заднюю (экстракапсулярную) часть. Через каменисто-барабанную щель проходят из нижнечелюстной ямы в барабанную полость барабанные артерия, вена, и струна. Эти сосуды и нерв принимают участие в кровоснабжении иннервации среднего уха и капсулы ВНЧС.3. Суставной бугорок — у новорожденных отсутствует, формирование заканчивается к 6−7 годам жизни, у взрослых достигает 25 мм.4. Суставной диск (мениск) представляет собой двояковогнутую пластинку овальной формы, состоящей из плотной фиброзной соединительной ткани, содержащей хрящевые клетки. Толщина диска от 0,8−1,5 мм в центре до 1,7−6 мм по краям. В центре диск тоньше, чем по краям. Иногда форму суставного диска сравнивают с шапочкой жокея (см. рис. 1). Суставной диск на всемпротяжении сращен с капсулой сустава и делит полость сустава на два отдела, совершенно изолированные друг от друга и покрытые синовиальной оболочкой. Объем верхнего отдела по Егорову — 1−1,5 см³, нижнего — 0,5−0,8 см³.5. Суставная капсула заключает костные элементы сустава, мениска. Она состоит из плотной фиброзной соединительной ткани и коллагеновых волокон. Внутренний слой капсулы состоит из синовиальной оболочки, выстелен слоем эндотелиаль-ных клеток, выделяющих синовиальную жидкость. Имеются предположения, что жидкость вырабатывается в основном в заднем полюсе сустава, где есть свободная соединительная ткань, называемая «за-днедисковой, или биламинарной, зоной». Травма заднедисковой зоны смещающейся назад головкой приводит к нарушению питания и дегенерации сустава. Количество синовиальной жидкости в полости сустава неодинаково, при интенсивной функции сустава оно увеличивается, при бездеятельности уменьшается.6. Связки сустава. Связочный аппарат сустава состоит из вне- и внутрикапсуляр-ных связок. Связки сустава, особенно экс-тракапсулярные, препятствуют растяжению суставной капсулы.Иннервация сустава. Основные источники иннервации сустава — ушно-височный нерв, жевательный, крыловидный. Кроме того, наружная поверхность капсулы иннер-вируется веточкой лицевого нерва. В диске, капсуле сустава проходят симпатические волокна от сплетения вокруг поверхностной височной артерии, происходящие от верхнего шейного симпатического узла. Особенно богатая иннервация в заднем отделе диска. Очевидно, местная боль связана с давлением головки сустава на этот участок. Концентрация нервных окончаний имеется в местах прикрепления мышц. Богатая рефлексогенная зона в переднем отделе капсулы. В области ВНЧС перекрещиваются нервы: ушно-височный, большой ушной, малый затылочный, ушная веточка вагуса, которая имеет анастомозы с языкоглоточным. Сложная иннервация сустава затрудняет дифференциальную диагностику заболеваний лица и челюстей.Кровоснабжение сустава. Кровоснабжение ВНЧС, так же как и среднего и наружного уха, осуществляется из ветвей внутренней челюстной артерии: поверхностной височной, глубокой ушной, задней ушной, передней барабанной, средней мозговой оболочки, крыловидного канала. Венозное сплетение широко анастомози-рует с венами среднего и наружного уха, слуховой трубы, крыловидного сплетения.Венозная кровь направляется в заднюю лицевую вену. Большая часть венозной крови из органа слуха вначале попадает в вены сустава и лишь после этого достигает задней лицевой вены.Функции ВНЧС. Строение ВНЧС позволяет осуществлять разнообразные движения нижней челюсти в трех плоскостях: горизонтальной, вертикальной и сагиттальной. Любое движение нижней челюсти можно рассматривать как комбинацию этих движений. Любая мышца, прикрепляющаяся к нижней челюсти, может произвести движение в суставе. Ограничение движения сустава во многом зависит от работы мышц.В течение жизни все элементы зубоче-люстной системы постоянно перестраиваются: стираются и утрачиваются зубы, происходят возрастные изменения со стороны мышц и ВНЧС. У большинства людей такая перестройка протекает более или менее спокойно, поскольку ткани сустава и мышц обладают большими компенсаторными возможностями, но иногда незначительные на первый взгляд изменения во взаимодействии зубов верхней и нижней челюстей или стрессовые ситуации вызывают патологические изменения со стороны ВНЧС.Методы обследования больных с патологией суставаОпрос — выявляют жалобы больного, особое внимание обращают на локализа-Рис. 2. Исследование сустава через слуховой проходРис. 3. Пальпация жевательных мышццию, причины, время появления, длительность первых симптомов. Важно выяснить факторы, улучшающие и ухудшающие состояние больного, наличие вредных привычек, психоэмоциональное и общее состояние больного. При наличии фоновой патологии следует направлять больных на консультацию к невропатологу, психиатру, ревматологу и т. д. Врач должен внимательно следить за состоянием психики больного: душевное состояние, тревога вызывают боли. Беспокойные, нервные больные, кроме того, склонны к спазмам жевательных мышц, которые могут вызывать лицевые боли [2].Внешний осмотр — обращают внимание на конфигурацию лица, цвет кожных покровов, определяют деформацию, припухлость, ее локализацию, размер. Производят осмотр слизистой оболочки полости рта, оценивают состояние прикуса.Мануальное обследование — определяют состояние суставной головки снаружи и со стороны слухового прохода в покое и при движении нижней челюсти (рис. 2). Далее целесообразно произвести пальпацию доступных жевательных мышц с целью определения их тонуса и наличия спазма и болезненных участков (рис. 3).Важным диагностическим приемом является исследование сустава путем пробы с нагрузкой. Боль, возникающая при поднимании челюсти, указывает на поражениесуставных поверхностей, при опускании — на поражение капсулы. При нагрузке на подбородок также может возникать боль, указывающая на поражение капсулы.Анализ движений нижней челюсти -смещение подбородка в сторону или ограничение боковых движений может быть связано с дисфункцией латеральных крыловидных мышц или с деформацией элементов сустава, образованием внутрисуставных спаек и рубцов.Оценка прикуса — состояние зубных рядов, наличие патологической стираемо-сти бугров, соотношение моляров, клыков верхней и нижней челюстей, наличие и характер контактов верхних и нижних зубов в передней и боковой окклюзии.Рентгенологические исследования — наиболее распространены методы Шюллера, Парма, компьютерной томографии.Артроскопия — визуальная оценка состояния внутренних структур ВНЧС, в первую очередь мениска, капсулы, суставной головки.Классификация заболеваний суставаВ 1997 г. П. Г. Сысолятин и соавт. разработали классификацию заболеваний ВНЧС, в которой все заболевания разделены на две большие группы: 1) артикулярные — при которых имеет место поражение элементов сустава- 2) неартикулярные — связанные с патологией жевательных мышц.Артикулярные:1. Воспалительные (артриты).2. Невоспалительные:2.1. Внутренние нарушения-2.2. Остеоартрозы:2.2.1. Первичные, (генерализованные) —2.3. Анкилозы-2.4. Врожденные аномалии-2.5. Опухоли.Неартикулярные:1. Бруксизм.2. Синдром болевой дисфункции ВНЧС.3. Контрактура мышц.Внутренние нарушения:1. Вывихи, подвывихи.2. Хронический вывих головки.3. Подвывих диска.4. Хронический вывих диска — постоянная блокировка диска.5. Хронический вывих головки с подвывихом диска.Артриты — воспалительные и воспалительно-дистрофические заболевания суставов.Причины: инфекция, травма, аллергия.Предрасполагающие факторы: переохлаждение, гормональные изменения, изменения нервной системы. Инфекция может распространяться либо гематогеннымпутем, либо по протяжению (отит, паротит, мастоидит, флегмона и т. д.).Клиника острых артритов: боль в суставе, усиливающаяся при движении нижней челюсти, иррадиирующая в различные отделы челюстно-лицевой области, в покое боли меньше. Открывание рта — 0,5−1 см. При открывании рта челюсть смешается в больную сторону. Может быть припухлость. При гнойном артрите инфильтрация ткани в области козелка, кожа напряжена в складку, не собирается. Движения нижней челюсти могут сопровождаться «хлюпаньем» в суставе.На рентгенограмме — расширение суставной щели.Общее состояние характеризуется подъемом температуры тела, недомоганием, слабостью. Возникновению острого артрита может предшествовать переохлаждение, ангина, грипп, обострение гайморита.Осложнение артрита — анкилоз.Лечение артрита проводят исходя из этиологического фактора. Лечение артрита осложняется необходимостью иммобилизации сустава, его разгрузкой, что бывает проблематично.Лечение комплексное:1. Устранение источника инфекции вне сустава (ликвидация очагов инфекции в полости рта, зубах, миндалинах,Рис. 4. Рациональное протезирование полости ртагайморовой пазухе, кишечнике и других органах или вскрытие абсцесса в самом суставе).2. Разгрузка сустава (физиологическая иммобилизация) не жесткая — подбородочная эластичная повязка, с разобщением прикуса, щадящая диета.3. Болеутоляющее и противовоспалительное лечение: салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики. При необходимости при нарастании воспалительных явлений показаны антибиотики, сульфаниламидные препараты, кортикостероиды.4. Десенсибилизирующая терапия.5. Физиотерапевтическое лечение широко показано при лечении артрита. Противопоказанием является гнойный процесс с формированием абсцесса в полости сустава. В остром периоде воспаления показаны тепло в виде светолечения, УВЧ-терапии, электрофорез с димексидом, компрессы с димексидом. Для снятия болевого синдрома назначают динамичные токи. Уменьшению болей способствует ультразвук. После ликвидации острого периода целесообразно назначать электрофорез с йодидом калия, вирапином, компрессы с медицинской желчью, лазеротерапию.При гнойном воспалении выполняют пункцию сустава, аспирацию гнойного содержимого и вводят антибиотики. По показаниям сустав дренируют.Лечение хронических артритов в периоды обострения такое же, как и при острых, можно добавить электрофорез с йодистым калием (1−2% раствором), с вирапином, лидазой. Очень важно обратить пристальное внимание на этиологические факторы [3].Лечение острых травматических артритов. Поскольку травматический артрит сопровождается кровоизлиянием в полость сустава, в нем могут образовываться фиброзные спайки. На фоне покоя и щадящего режима это может привести к образованию анкилоза. Лечение, исходя из этого, сводится к мероприятиям по скорейшему рассасыванию внутрисуставной гематомы. На 2−3 дня суставу обеспечивают покой и холод- через день после травмы — компрессы с ронидазой на область сустава, ионофорез вирапина, электрофорез с йодистым калием, затем анальгетики, витамин С. При хронических, травматических, инфекционных и острых артритах особое внимание следует уделять состоянию прикуса, при необходимости прибегают к рациональному протезированию и избирательному пришлифовыванию зубов (рис. 4).Артроз (остеоартроз) — дистрофическое заболевание сустава вследствие нарушения равновесия между нагрузкой на сустав и физиологический выносливостью его тканей. Морфологические изменения характеризуются дегенеративными изменениями сначала хряща, затем кости. Начальные изменения хряща сопровождаются его набуханием, потерей эластичности, образованием микротрещин. Участки хряща и кости с лучшим кровообращением разрастаются, вызывая деформацию суставной головки (рис. 5). Заболевание имеет полиэтиологический характер. Основные причины возникновения: макро- и микротравмы, воспаление сустава, венозный стаз, нарушение микроциркуляции, что дает основание называть артроз остеоартрозом [4].Все процессы, происходящие в кости при артрозе, носят необратимый характер. Начальная стадия остеоартроза называется «склерозирующий остеоартроз», поздняя стадия — «деформирующий остеоартроз».Клиника остеоартроза. Часто больные отмечают «стартовое» чувство скованности. Кроме того, отмечаются боли в суставе преимущественного после сна. При функционировании челюсти эти боли проходят, но опять возникают к концу дня в связи с нагрузкой сустава.Лечение склерозирующего остеоартроза:1. Нормализация прикуса, протезирование полости рта, избирательное при-шлифовывание зубов.2. Исключение жесткой пищи, двустороннее разжевывание пищи.3. Физиотерапевтическое лечение: озокерит, грязелечение, парафин, микроволновая терапия.4. Курсовое назначение хондропротек-торов, биогенных стимуляторов, витаминов А, Е, С, В.Лечение деформирующего остеоар-троза в основном физиотерапевтическое. При значительном нарушении функции -хирургическое.Синдром болевой дисфункции (СБД) ВНЧС. Женщины обращаются за помощью по поводу данного заболевания в 5 раз чаще, чем мужчины.Клиника включает в себя следующий симптомокомплекс:— боль в области сустава и в половине головы — 71−87% больных-— ограниченное открывание рта, которое сочетается с усилением болей приРис. 5. Деформация суставной головкипопытке движения нижней челюсти, -20−71,2%-— щелканье в одном или двух суставах -29−66%-— отклонение или зигзагообразные движения нижней челюсти при ее опускании имеет место почти у 40% больных. Нередко пациенты жалуются на «усталость» мышц.Начало процесса бывает связано с психоэмоциональным состоянием больных, с конституцией, темпераментом с предрасположением человека к рефлекторному спазму жевательных мышц при их перегрузке или действии внешних факторов. Боли после пробуждения могут быть связаны с бруксизмом. Если на мышцу постоянно действует возбудитель, то рано или поздно наступает ее спазм, а затем и боль. Боль может возникать и в самом суставе. Сместившаяся головка челюсти оказываетдавление на заднедисковую зону или на капсулу, вызывая боль. сБд возникает в результате действия комплекса факторов, таких как нарушение прикуса, травмы, предрасположенность к спазмированию жевательных мышц, чаще всего у людей с неуравновешенной нервной системой. Щелчки в суставе обусловлены чрезмерным смещением суставного диска вследствие повышенного тонуса латеральной крыловидной мышцы, имеющей прикрепление к суставу (рис. 6). Кроме того, причиной неравномерной дислокации мениска является перерастяжение капсулы, связок сустава.При лечении СБД необходимо учитывать этиологию, патогенез, стадию заболевания, индивидуальные особенности больного, состояние его психики [1]. Поскольку развитие заболевания связано с формированием своеобразного «порочного» круга «спазм — боль — спазм -боль», разорвать эту патологическую цепочку можно, уделяя должное внимание внешним причинам [5]. При первом посещении следует объяснить больному суть заболевания- обратить внимание больного на необходимость исключения стрессовых ситуаций- ограничить движения нижней челюсти, исключить жидкую пищу. Важно провести санацию полости рта, рациональное протезирование, избирательное пришлифовывание зубов. Показана иглорефлексотерапия. Помогут лечебная гимнастика, аутогенная тренировка (эффективны при начальных признаках заболевания). Лечебной гимнастике должны предшествовать тепловые процедуры.Медикаментозная терапия включает в себя седативные препараты, миорелак-санты, антидипресанты. Назначение по показаниям этих медикаментов позволяет снять чувство эмоционального напряжения, страха, а также уменьшить спазм жевательной мускулатуры и боль.ЛИТЕРАТУРА1. Беляева Л. М. Болезни суставов у детей и подростков. — Мн., 2002. — с. 60.2. ЕгоровП.М., КарапетянИ.С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. — М.: Медиина, 1986. — С. 126.3. Корсак А. К. Заболевания височно-нижнечелюст-ного сустава у детей: учеб. -метод. пособие. — 2-е изд. — Мн.: БГМУ 2002. — 60 с.4. Ogus H.D., Toller P.A. Common disordes of the TM.S. — Bristol: John. Wright, 1981. — P. 105.5. Killey H.C., Seward G.R., Kay L.W. An outline of oral surgery. Part II. — Bristol: John wright, 1975. — P. 281.Поступила 12. 03. 2013
Показать Свернутьbakalavr-info.ru
