Реферат: История медицинской этики в России. Реферат влияние русских ученых на развитие медицинской этики

Развитие и формирование медицинской этики

Концепции медицинской этики, дошедшие до нас из глубин веков, зафиксированы в древнеиндийской книге «Аюрведа» («Знание жизни», «Наука жизни»), в которой наряду с рассмотрением проблем добра и справедливости высказываются наставления врачу быть сострадательным, доброжелательным, справедливым, терпеливым, спокойным и никогда не терять самообладания. Большое развитие медицинская этика получила в Древней Греции и ярко представлена в клятве Гиппократа. Медицинская этика прогрессивных врачей древности была направлена против стяжателей, шарлатанов, вымогателей, стремящихся нажиться за счет больного человека.

Клятва Гиппократа оказала большое влияние на развитие медицинской этики в целом. Впоследствии студенты, оканчивающие медицинские учебные заведения, подписывали «факультетское обещание», в основу которого были положены нравственные заповеди Гиппократа.

Характерной особенностью развития медицинской этики является скрупулезная детализация норм поведения медицинских работников. Например, в Восточно-Галицинском деонтологическом кодексе, утвержденном в конце XIX в., предусматриваются такие пункты, в которых уточняется, как делить гонорар при приглашении к больному второго врача, сколько ждать опоздавшего на консилиум коллегу и др.

В данное время медицинская этика постепенно вырождается в корпорации медицинских обществ, в центре внимания которых стоят интересы частнопрактикующих медицинских работников. Еще до революции профессионально-корпоративные организации медицинских работников активно действовали и во многих губерниях России в XIX — начале XX вв. и имели свои кодексы.

Многие выдающиеся отечественные медики оказали большое влияние на развитие медицинской этики в нашем отечестве.

М.Я. Мудров считал, что нужно воспитывать медицинских работников в духе гуманизма, честности и бескорыстия. Он писал, что приобретение врачебной профессии должно быть делом не случая, а призвания. Вопросы медицинской этики получили дальнейшее развитие в трудах Н.И. Пирогова, СП. Боткина, И.П. Павлова и многих других ученых.

Развитие революционно-демократических идей в России в начале XX в. нашло отражение и в вопросах медицинской этики. Это касалось понимания врачебного долга. Врач — общественный деятель, по словам В.В. Вересаева, должен не только указывать, он должен бороться и искать пути, как провести свои указания в жизнь.

В годы Советской власти также встали нравственные проблемы в медицине. Большинство этих кадров нужно было подготовить из числа детей рабочих и крестьян. Поэтому вопросы медицинской этики нужно было решать по-новому.

Большой вклад в развитие отечественной медицинской этики внесли такие выдающиеся организаторы здравоохранения и крупные ученые, как Н.А. Семашко, З.П. Соловьев, В.Я. Данилевский, В.И. Воячек, В.П. Осипов, Н.И. Петров, П.Б. Ганнушкин, В.Н. Мясищев, Р.А. Лурия, А.Ф. Билибин, И.А. Кассирский, Б.Е. Вотчал, М.С. Лебединский, В.Е. Рожнов и др.

Основными задачами медицинской этики являются: добросовестный труд на благо общества и больного человека, готовность всегда и при всех условиях оказать медицинскую помощь, внимательное и заботливое отношение к больному человеку, следование во всех своих действиях общечеловеческим принципам морали, сознание высокого призвания медицинского работника, сохранение и приумножение благородных традиций своей высокогуманной профессии.

Организаторы советского здравоохранения — Н.А. Семашко и З.П. Соловьев — утверждали, что медицинский работник не только представитель определенной профессии, но, прежде всего, гражданин общества.

Формированию принципов медицинской морали в нашей стране также способствовали труды выдающихся деятелей отечественной медицины (М.Я. Мудров, В.А. Манасеин, С.Г. Забелин, Н.И. Пирогов, С.С. Корсаков, СП. Боткин, В.М. Бехтерев и др.). Эти принципы заключаются в высокой гуманности, сострадательности, доброжелательности, самообладании, бескорыстии, трудолюбии, учтивости.

К числу базисных принципов медицинской этики относятся принципы: а) автономии, б) непричинения вреда, в) благодеяния, г) справедливости. Под автономией понимается форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им решением. Семь основных аспектов автономии: уважение личности пациента; оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных ситуациях; предоставление ему необходимой информации о состоянии здоровья, предлагаемых медицинских мерах; возможность выбора из альтернативных вариантов, самостоятельность пациента в принятии решений; возможность осуществления контроля за ходом исследования и лечения со стороны пациента; вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинской помощи.

psyera.ru

Реферат - История медицинской этики в России

В своих «Клинических лекциях» (1885-1890 гг.) С.П.Боткин затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается здесь в духе ортодоксального врачебного патернализма: «Я считаю непозволительным врачу высказать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни… Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду: во многих случаях это является наиболее действенным лекарством». [3, C. 102]1.5.          Выдающийся отечественный клиницист Захарьин Г.А.(1827-1897) Другим выдающимся отечественным клиницистом последней трети XIX в. был Г.А. Захарьин (1827-1897), более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтическую клинику Московского университета. О Г.А.Захарьине – враче и диагносте складывались легенды. Г.А. Захарьин лечил Л.Н. Толстого и его домашних, при этом между врачом и его пациентом установились дружественные отношения. Клинический метод Г.А. Захарьина, в котором исключительное внимание уделялось сбору анамнеза, врачебной наблюдательности, индивидуальному, а не шаблонному подходу к больному, с необходимостью всегда включал в себя психотерапевтический элемент. Один из биографов знаменитого врача Н.Ф. Голубов отмечает, что на распутывание сложных случаев тот тратил 1,5-2 и более часов. [3, C. 103]

В контексте медицинской этики врачебная деятельность Г.А. Захарьина представляет интерес по крайней мере в двух отношениях. Во-первых, доверие к нему больных было обратной стороной его огромного врачебного авторитета, того достоинства личности, которое современники отмечают во всех его поступках. Ежедневно он посещал клинику (изменив этой привычке лишь в последние годы) — не исключая праздников. Он говорил своим помощникам: в страданиях больного перерывов нет. Примечательно, что однажды, консультируя с молодым врачом пациентку, Г.А. Захарьин не согласился с лечащим врачом и отменил все его назначения. Наблюдая, однако, за течением болезни, профессор убедился в своей неправоте и признался в ошибке перед родственниками больной, изъявляя готовность письменно объяснится в связи с этим с лечащим врачом.

Во-вторых, поучительны противоречия этического характера (иногда доходившие до состояния острого социального конфликта), имевшие место во врачебной деятельности Г.А. Захарьина.

Известно, что как прославленный клиницист Захарьин был приглашен лечить императора Александра III, страдавшего тяжелым заболеванием почек. В последние месяцы жизни император находился в Крыму под наблюдением Захарьина и приглашенного из Берлина доктора Лейдена. Из психотерапевтических соображений лейб-медикам приходилось сочинять бюллетени, обнадеживающие больного, который до последнего дня читал эти сообщения в русской и иностранной прессе. После смерти императора в придворных кругах стали говорить, что Захарьин допустил грубые ошибки и неправильно лечил больного, а в народе распространились слухи, что он даже отравил императора. Захарьин вынужден был дать публичное разъяснение, какие врачебные назначения делались покойному императору.

Вообще же об отношении к тяжелым больным Захарьин говорил: «Для самого успеха лечения врач должен ободрить больного, обнадежить выздоровлением или по крайней мере, смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая на те хорошие стороны состояния больного, которых последний в своем мрачном настроении не ценит...». [3, C. 103]1.6.          Ученик С.П. БоткинаМанассеин В.А. (1841-1901)

Наиболее видное место в истории медицинской этики в России в последние два десятилетия ХIХ в., несомненно, принадлежит В.А. Манассеину (1841-1901). Он был учеником С.П. Боткина и в течение 20 лет возглавлял кафедру частной терапии в Петербургской медико-хирургической академии. Не только в медицинской: среде, но и в обществе в целом Манассеин снискал себе звание «рыцаря врачебной этики», «совести врачебного сословия». С 1880 года и до конца жизни он издавал еженедельную газету «Врач». В программном заявлении «От редакции» в № 1 «Врача», в частности, говорилось: «Мы будем стараться… постоянно подвергать критическому, независимому и беспристрастному разбору все явления, касающиеся образования, быта и деятельности врачей… не закрывать глаз и на те печальные явления, причины которых коренятся в самих врачах...». [1, C. 105]

Прежде всего, необходимо отметить многообразие и, как правило, сохраняющуюся актуальность морально-этических проблем врачевания и организации медицинского дела, нашедших отражение на страницах «Врача». Так, здесь постоянно печатались материалы о «непозволительных, преступных опытах над здоровыми и больными людьми», при этом подчеркивались: недопустимость экспериментальных исследований на умирающих, на заключенных; необходимость учитывать степень риска в медицинских исследованиях на людях; обязательность «полного согласия и ясного понимания соглашающимися больными и здоровыми, чему они подвергаются». Газета утверждала принцип: редакции научно-медицинских изданий не должны публиковать материалы об исследованиях на людях в обход требований медицинской этики (это правило постепенно становится обязательным в международной, но, увы, не в отечественной научной практике в конце XX века).

В.А. Манассеин считал, что врачи должны быть принципиальными противниками смертной казни и телесных наказаний, ибо в противном случае их функция входит в неразрешимое противоречие с их миссией в обществе, с их профессиональной этикой. Много раз «Врач» обращался к проблеме рекламы в медицине, Манассеин вел борьбу с «бесстыдной, обманной рекламой», в особенности – с рекламой «патентованных», «тайных» средств и саморекламой врачей.

Принципиальной критике подвергались различные проявления неколлегиальных отношений врачей друг к другу – барство некоторых профессоров в отношении своих сотрудников; отступления отдельных врачей от древнего обычая их профессии – лечить коллег бесплатно; клевета в адрес коллег, иногда приобретавшая чудовищные формы. [3, C. 105]

Отношение Манассеина к врачебной тайне заслуживает особого внимания, поскольку его позиция наряду с противоположной позицией выдающегося адвоката А.Ф. Кони в дореволюционной России принималась за своего рода точку отсчета при обсуждении этой стержневой проблемы медицинской этики. В.В. Вересаев писал:

«Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах… К частному глазному врачу обратился за помощью железнодорожный машинист. Исследуя его, врач попутно открыл, что больной страдает дальтонизмом… Врач сообщил машинисту о его болезни и сказал, что ему нужно отказаться от работы машиниста. Больной ответил, что он никакой другой работы не знает и от службы отказаться не может. Что должен был сделать врач? Манассеин отвечал: «Молчать… врач не имеет права выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это предательство по отношению к больному...». [3, С. 106]

Наряду с этим аргументом, имеющим для Манассеина смысл категорического императива, он приводил также соображения в духе этики утилитаризма. В те годы чаще всего дискутировали о врачебной тайне в связи с сифилисом. Манассеин говорил: «Как ни ужасно молчание в подобном случае, но мы лично все-таки стояли бы за сохранение тайны больного в интересах общества; стоит только разгласить тайну во имя самого высокого дела, и десятки, и сотни сифилитиков побоятся лечиться и, тем самым, сделаются рассадниками сифилиса в самых обширных размерах...»

Вместе с тем тяжкое бремя издания В. А. Манассеиным газеты, в которой как бы постоянно вершился «суд чести» над русской медициной, не могло не обернуться излишней категоричностью, этическим формализмом отдельных его суждений и оценок. Это касается не только односторонней, с нашей точки зрения, оценки врачебной деятельности Г.А.Захарьина. Можно отметить в связи с этим безоговорочное осуждение на страницах «Врача» не только искусственных абортов, но и контрацепции: Манассеин писал, что если бы он не был принципиальным противником смертной казни, то одобрил бы смертный приговор, вынесенный в <metricconverter productid=«1898 г» w:st=«on»>1898 г. в Англии врачу за производство аборта. [3, C. 107]1.7.          Отношение к врачебной тайне и эвтаназии Кони А.Ф. (1844-1927) Как уже отмечалось, принципиально иную позицию в отношении врачебной тайны в России того времени занимал А.Ф. Кони (1844-1927). Он считал, что в случаях серьезной угрозы общественным интересам запрет на разглашение врачебной тайны перестает действовать, то есть «врач может считать себя нравственно и юридически свободным от сохранения обнаруженной им или сообщенной ему тайны пациента». Выступая в <metricconverter productid=«1893 г» w:st=«on»>1893 г. перед Обществом сифилидологов и дерматологов, он говорил, что если больной сифилисом не поддается уговорам не вступать в брак, «из-под оболочки врача должен выступить гражданин». Интересным представляется и подход А.Ф. Кони к проблеме активной эвтаназии: последняя, по его мнению, «допустима с нравственной и юридической позиции, если она проводится в исключительных случаях при наличии:

1) сознательной и устойчивой просьбы больного;

2) невозможности облегчить страдания больного известными средствами;

3) точной, несомненной доказанности невозможности спасти жизнь, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии;

4) предварительного уведомления органов прокуратуры». [3, C. 107]1.8.          Успех книги В.В.Вересаева (1867-1945) «Записки врача»

В самом начале XX в. в центре обсуждения вопросов врачебной этики в России стала книга В.В.Вересаева (1867-1945) «Записки врача» (первая публикация в журнале «Мир божий» в <metricconverter productid=«1901 г» w:st=«on»>1901 г.). Успех ее был исключительно большим, она получила массу откликов не только в русской, но и зарубежной печати.

По крайней мере два обстоятельства определяют совершенно особое место «Записок врача» Вересаева в отечественной (и может быть, мировой) медицинской литературе. Во-первых, эта книга отражает опыт души человека, выбравшего врачевание своей профессией и только-только входящего в мир медицины. Последовательно обсуждая типичные морально-этические коллизии («проклятые вопросы»), с которыми сталкивается каждый врач, Вересаев воспроизводит становление профессионального сознания, так сказать, «структуры личности» врача, который стремится быть достойным своего призвания. Во-вторых, «Записки врача» Вересаева являются важнейшим источником по истории отечественной медицины. [3, C. 108]

При чтении «Записок врача» сразу же обращает на себя внимание Вересаевская оценка обычно слишком узкого толкования понятия «врачебная этика» – как «крохотного круга вопросцев» об отношениях врачей к больным и врачей друг с другом. Основной пафос «Записок врача» заключается в том, чтобы моральные проблемы медицины рассматривались на всю глубину их содержания.

Наиболее важной морально-этической коллизией современной ему медицины Вересаев считает «поразительную неподготовленность молодых врачей к практический деятельности». В морально-психологическом плане Вересаев описывает своеобразный «синдром недееспособности молодого врача». Что же касается социальной стороны названной коллизии, то здесь Вересаев совершенно определенно становится не на сторону врачей-коллег («нужно же и им на ком-нибудь учиться»), а на сторону пациента: «Но когда я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию, – я не могу удовлетвориться таким решением...».

Из всего множества «проклятых вопросов», обсуждаемых Вересаевым в «Записках врача» (о врачебных ошибках, о вскрытиях, об авторитете медицины, о частной практике и денежных расчетах врачей с пациентами, о филантропии в медицине и др.), мы остановимся всего на одном, по-видимому, наиболее актуальном и обсуждаемом сейчас – на вопросе о клинических экспериментах. В литературе по медицинской этике именно Вересаев нередко называется одним из тех, кто предвосхитил подходы к его решению, содержащиеся в важнейших современных международных документах – «Нюрнбергском кодексе» и «Хельсинкской декларации». [3, C. 109]

В «Записках врача» собран богатый фактический материал по проведению клинических экспериментов в различных странах, начиная с <metricconverter productid=«1835 г» w:st=«on»>1835 г.

Вересаев четко формулирует морально-этическую дилемму, связанную с проведением клинического эксперимента: «Вопрос чрезвычайно сложный, трудный и запутанный, вытекающий из самой сути медицины как науки, так тесно связанной с человеком, – вопрос о границах дозволительного врачебного опыта на людях.… Ведь этот вопрос необходимо выяснить во всей его беспощадной наготе, потому что только при таком условии и можно искать путей к его разрешению».

Говоря о таких «опытах», проводимых венерологами, Beресаев беспощадно заключает: «Каждый шаг вперед в их науке запятнан преступлением». Как свидетельствует Вересаев, врачи-исследователи проводили экспериментальное заражение сифилисом и гонореей детей, безнадежных больных, паралитиков, идиотов, а также и здоровых людей. При этом в качестве оправдания приводилось грубоутилитаристское соображение: «Страданием нескольких лиц человечество не очень дорого заплатит за истинно полезный и практический результат».

Коллеги-врачи обвиняли Вересаева не только в «сгущении красок», в «позировании» и т.д., но и в том, что он «высказывает слишком много заботы об отдельной личности». Однако именно поэтому Вересаев оказывается в наше время поразительно актуальным, ибо стремился, как он говорил, «смотреть на жизнь с человеческой, а не с профессиональной точки зрения». Такой подход к «проклятым вопросам» позволяет автору «Записок врача» сделать вывод о том, что «вопрос о правах человека перед посягающею на эти права медицинскою наукою неизбежно становится коренным, центральным вопросом врачебной этики». И сегодня, спустя более ста лет со времени написания «Записок врача», к этому выводу просто нечего добавить. [3, C. 110]глава 2. Медицинская этика в ПЕРИОД СОВЕТСКОЙ ВЛАСТИ2.1.          Первые годы советской власти Новый режим, открывший советский период отечественной истории, пришел к власти на гребне тяжелой и разрушительной для России мировой войны, и он сразу же столкнулся с серьезнейшими проблемами. Разруха и голод в условиях низкой санитарной культуры населения спровоцировали мощные эпидемии холеры, тифа и оспы, так что первые шаги правительства в области здравоохранения вынужденно носили чрезвычайный характер. В частности, были предприняты меры по координации деятельности разрозненных и существенно ослабленных служб здравоохранения, что привело к их жесткой централизации. В июле <metricconverter productid=«1918 г» w:st=«on»>1918 г. был учрежден Народный комиссариат здравоохранения Российской Республики – первое в мире общенациональное министерство здравоохранения. Под руководством первого советского Комиссара здравоохранения Н.А. Семашко (1874-1949), врача, лично близкого к Ленину, были объединены все сферы правительства, так или иначе ответственные за оказание медицинской помощи. В последующие годы, впрочем, постепенно были воссозданы автономные от комиссариата, но централизованные структуры здравоохранения на железнодорожном транспорте, в армии, в спецслужбах и т.п. [4, C. 127]

Меры новой власти вызвали резкую критику со стороны врачей, входивших в Пироговское общество, которые считали, что введение советской властью бесплатного здравоохранения лишит врачей независимости и инициативности, завоеванных ими в ходе земских реформ. Режим, однако, не был склонен мириться с критикой и противодействием, как и вообще с существованием сколько-нибудь организованной оппозиции. Сначала в противовес Пироговскому обществу была создана Всероссийская федерация медицинских работников (Медсантруд), а в <metricconverter productid=«1922 г» w:st=«on»>1922 г. общество и вовсе было ликвидировано.

Впрочем, и Медсантруд, поскольку он стремился сохранить остатки демо-кратического самоуправления в среде медицинских работников, навлек на себя немилость властей. Так, один из организаторов советского здравоохранения, заместитель народного комиссара здравоохранения З.П. Соловьев (1876-1928) в <metricconverter productid=«1923 г» w:st=«on»>1923 г. писал: «Что же это за общественность и о какой вообще общественности можно говорить в условиях Советского государства? На этот вопрос двух ответов быть не должно. Наша общественность – это работа на всех поприщах советской жизни на основе самодеятельности революционного класса, носителя пролетарской диктатуры – пролетариата и его союзника, бедняцкого и середняцкого крестьянства.… Иной общественности, кроме пролетарской, в области нашего строительства мы не мыслим. И только тот врач, который откажется от противопоставления этой общественности какой-то своей «демократической», врачебной, сумеет найти дорогу в эту общественную среду, сможет в этой среде развернуть свои силы и применить свои знания и специальную компетенцию; только такой врач имеет право назвать себя сейчас общественным врачом». [4, C. 127]

Режим, таким образом, существенно по-новому определял социальную роль врача. Врач мыслился как представитель враждебного, буржуазного класса, которого приходится терпеть как специалиста, но которому дозволяется работать лишь под строгим контролем со стороны пролетариата. На деле, впрочем, этот контроль осуществлялся государственным чиновником. Отсюда – и обретавшие временами чрезвычайную остроту дискуссии по поводу врачебных ошибок, за которыми многие склонны были видеть лишь злой умысел классового врага. Отсюда – и неоднократные волны репрессий против врачей, которые обвинялись в отравлениях и убийствах, как населения, так и высших партийных и государственных лиц.

Между тем революция и гражданская война привели к резкому сокращению количества врачей в стране. По некоторым данным, в первые годы после революции из России эмигрировало около восьми тысяч врачей. Много врачей умерло от голода и болезней. Это заставило власти заняться ускоренной подготовкой врачей, которая осуществлялась своеобразными методами. В медицинские институты стали принимать даже тех, кто не получил среднего образования и кто подчас не умел ни читать, ни писать; были ликвидированы выпускные экзамены; была введена система бригадного обучения, при которой знания группы студентов оценивались путем опроса одного из них – предполагалось, что более сильные студенты будут помогать более слабым. Подобные меры позволили достаточно быстро увеличить количество врачей, хотя, неизбежно, ценой резкого снижения профессиональных стандартов.[4, C. 128]

Вообще такой упор на коллективизм был не случайным. Медицина, как и все другое, рассматривается с классовой точки зрения; при этом индивидуалистической буржуазной медицине противопоставляется коллективистская пролетарская. Предназначение новой медицины понимается так: «Сохранение живых сил пролетариата и строительство социализма, само собой разумеется, для нас должны быть основным компасом при постановке вопроса о задачах нашей современной медицины» (З.П. Соловьев). В соответствии с этим, считал Соловьев, должна быть переосмыслена и вся практика медицины: «Характерной для современной клиники чертой является то, что она сложилась и существует по сегодняшний день как дисциплина строго индивидуалистическая. Строй современного капиталистического общества налагает в этом отношении свою руку и на медицину как в области теории, так и в особенности в области практики. Индивидуалистический спрос на обслуживание отдельного человека, а не человеческого коллектива создает и соответствующие методы мышления и практики». [4, C. 128]

Приведенные высказывания одного из лидеров советской медицины на этапе ее становления в высшей степени показательны как образец свойственного большевизму отрицания самоценности человеческой личности, низведения человека до роли винтика в системе производства, безусловного подчинения его социальной целесообразности.

Соображениями классовой целесообразности определялись и непосредственно сами воззрения большевиков в области морали и этики.

Что касается систематической разработки медицинской этики, которая соответствовала бы идейным установкам нового режима и новой системы здравоохранения, то такая задача, быть может, к счастью, – не ставилась. В той мере, в какой социальная роль врача считалась не столько самостоятельной, сколько чисто служебной, лишалась смысла сама постановка вопроса о какой-то особой этике врача. Тем не менее некоторые проблемы, имеющие отчетливо выраженное морально-этическое звучание, становились предметом дискуссий, подчас весьма ожесточенных, (например, проблемы аборта, врачебной тайны, врачебной ошибки).[4, C. 129]2.2.         Проблемы врачебной тайны В 20-е годы ХХ века острые дискуссии развернулись вокруг проблемы врачебной тайны. Нарком здравоохранения Н.А. Семашко провозгласил «твердый курс на уничтожение врачебной тайны», которая понималась как пережиток буржуазной медицины. Обосновывалась эта позиция тем, что единственный смысл сохранения врачебной тайны – уберечь пациента от негативного отношения к нему со стороны окружающих; если же все поймут, что болезнь является не позором, а несчастьем, то врачебная тайна станет ненужной. Предполагалось, впрочем, что полная отмена врачебной тайны произойдет тогда, когда данную мысль воспримет все население. До тех же пор необходимость сохранения врачебной тайны связывалась с опасением, что отказ от нее стал бы препятствием для обращения к врачу.

И хотя сам Н.А. Семашко в <metricconverter productid=«1945 г» w:st=«on»>1945 г., будучи уже не Наркомом, а врачом, стал выступать в защиту врачебной тайны, его прежние воззрения еще долго оказывались влиятельными, так что и до сих пор медицинские работники нередко не понимают смысл требования конфиденциальности. Лишь в <metricconverter productid=«1970 г» w:st=«on»>1970 г. это требование было закреплено законом. [4, C. 129]    продолжение --PAGE_BREAK--

www.ronl.ru

Реферат на тему: ”Развитие медицинской этики и

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра общественного здоровья

с курсом менеджмента,

сестринского дела и ИПО

Зав.кафедрой: д.м.н.,

проф. Харисова И.М.

Научный руководитель:

к.м.н., ассистент

Рахимкулов А.С.

РЕФЕРАТ

деонтология ”

Выполнил:

студент гр.П-106-А

СОДЕРЖАНИЕ

1. Медицинская этика или этика жизни 3
2. Исторические модели моральной медицины 7
   1. Модель Гиппократа («не навреди»).
   2. Модель Парацельса («делай добро»)
   3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»)
   4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства человека»).
3. Модели моральной медицины в современном обществе 9
   1. Модель технического типа.
   2. Модель сакрального типа.
   3. Модель коллегиального типа.
   4. Модель контрактного типа.

4. Список литературы 18

Формирование и развитие медицинской этики (биоэтики) связано с процессом трансформации традиционной этики вообще, биологической этики в частности. Оно обусловлено, прежде всего, резко усиливающимся вниманием к правам человека (в медицине - это права пациента, испытуемого и т.д.) и созданием новых медицинских технологий, порождающих множество проблем, требующих решения, как с точки зрения права, так и морали.

Кроме того, формирование биоэтики обусловлено грандиозными изменениями в технологическом оснащении современной медицины, огромными сдвигами в медико-клинической практике, которые стали возможными благодаря успехам генной инженерии, трансплантологии, появления оборудования для поддержания жизни пациента и накопления соответствующих практических и теоретических знаний. Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед средним медперсоналом. Существуют ли пределы оказания медицинской помощи, и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека? Допустима ли эвтаназия? С какого момента следует отсчитывать наступление смерти? С какого момента зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты? Вот лишь некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, а также перед широкой общественностью при современном уровне развития медицинской науки.

БИОЭТИКА как исследовательское направление междисциплинарного характера сформировалось в кон. 60-х - нач.70-х гг. Термин «БИОЭТИКА» предложен В. Р. Поттером в 1969 г. Трактовка ее разнородна. Прежде всего, биоэтику пытаются отождествлять с биомедицинской этикой, ограничив ее содержание этическими проблемами отношений «врач - пациент». Более широкое понимание биоэтики включает в себя ряд аксиологических, социальных проблем и проблем, связанных с системами здравоохранения и с отношением человека к животным и растениям. Кроме того, термин «биоэтика» указывает на то, что она ориентируется на исследования живых существ независимо от того, находят ли они свое применение в терапии или нет. Иными словами, биоэтика ориентируется на достижения современной биологии при обосновании или решении моральных коллизий, возникающих в ходе научных исследований.

В 1903 г. В. Вересаев писал: «…Как это ни печально, но нужно сознаться, что у нашей науки до сих пор нет этики. Нельзя же разуметь под нею ту специально-корпоративную врачебную этику, которая занимается лишь нормировкою непосредственных отношений врачей к публике и врачей между собою. Необходима этика в широком, философском смысле, и эта этика прежде всего должна охватить во всей полноте вопрос о взаимном отношении между врачебной наукой и живой личностью. Между тем даже частичные вопросы такой этики почти не поднимаются у нас и почти не дебатируются…». Вересаев видит главную задачу этики «…во всестороннем теоретическом выяснении вопроса об отношении между личностью и врачебной наукою в тех границах, за которыми интересы отдельного человека могут быть приносимы в жертву интересам науки…». Он подчеркивает: «…вопрос и о правах человека перед посягающею на эти права медицинскою наукою неизбежно становится коренным, центральным вопросом врачебной этики…».

К сожалению, то, что в начале века было нравственным уродством отдельных врачей, после 1917 г. стало безнравственной государственной политикой. В 1925 г. нарком здравоохранения Н. А. Семашко объявил врачебную тайну пережитком старой кастовой врачебной практики и старых глупых предрассудков и подчеркнул, что советское здравоохранение держит «…твердый курс на уничтожение врачебной тайны, пережитка буржуазной медицины…».Тоталитаризм подавлял права человека и стремился разрушить профессиональную этику врачей. Он не допускал даже обсуждения проблем профессиональных этических норм и тем более, философских проблем медицинской этики. Но он не смог подавить свободных философско-этических размышлений в работах В. Ф. Войно-Ясенецкого, В. И. Вернадского, Д. П. Филатова, А. А. Любищева.

В 1940 г. выдающийся советский биолог Д. П. Филатов начинает писать работу «Норма поведения, или мораль с естественноисторической точки зрения». Увязывая этику с теорией эволюции и этологией, Филатов проводил мысль, что человек на первых фазах эволюции унаследовал от животного мира норму оборонительного поведения, эгоистическо-инстинктивное начало в поведении. Для морали будущего, по мнению Филатова, как раз и будет характерно повышение антиэгоистических норм морали и поведения людей. Обращает на себя внимание то, что Д. П. Филатов, сохраняя ориентацию на науку, пытается построить этику, выходящую за границы и натуралистической, и христианской этики. Свою этику он называет этикой любви к жизни.

В это же самое время В. И. Вернадский разрабатывает учение о переходе биосферы в ноосферу, т.е. сферу, среду, созданную человеческим разумом, воплощенным в науке и технике. Этическая компонента в учении Вернадского о ноосфере выражается, прежде всего, в его оптимизме и утверждении того, что законы развития ноосферы не противоречат, а продолжают законы эволюции биосферы. Вернадский неоднократно подчеркивает единство биосферы и ноосферы. Он развивает оптимистическую концепцию перехода биосферы в сферу разума, где решающую роль играет не только наука, но и этический разум объединенного человечества. Ноосфера объединяет в себе научный разум человечества с его нравственным разумом и техникой. В его учении разум поднимается не сциентистски и не технократически. Это, прежде всего, нравственный разум, воплощающийся как в науке, так и в технике. Истина, добро и красота соединяются в ноосфере.

В 1952 г. А. А. Любищев написал статью «Основной постулат этики». Этика, развиваемая А. А. Любищевым, мыслится как универсальная, научная и синтетическая. Основной постулат этики заключается, по его мнению, в утверждении необходимости борьбы за торжество духа над материей.Подводя итог рассмотрению этических концепций, развитых в русской мысли, можно наблюдать стремление преодолеть разрыв нравственности и жизни, укоренить этику в жизни и вывести из нравственных начал и право, и познание, и даже религию. Важнейшей чертой этических размышлений в России является стремление понять единство факторов эволюционного процесса и этических ценностей, осмыслить жизнь во всей целостности ее проявлений. Жизнь была понята как антиэнтропийный процесс. Жизнь - это борьба со смертью и неорганизованностью природы, борьба за утверждение ноосферы, за торжество духа над материей, все это разные формулировки общего исходного принципа этики. И этот общий принцип этики просветлен одним умонастроеием, пронизывающим все нравственные поиски русских мыслителей, любовью к жизни.

II. Исторические модели моральной медицины.Для того, чтобы понять, какие морально-этические и ценностно-правовые принципы лежат в основе современной биомедицинской этики, следует хотя бы кратко охарактеризовать их развитие в различные исторические эпохи.

1. Модель Гиппократа («не навреди»).

Несмотря на то, что с тех пор прошли многие века, «Клятва» не потеряла своей актуальности, более того, она стала эталоном построения многих этические документов. Например, Клятва российского врача, утвержденная 4-ой Конференцией Ассоциации врачей России, Москва, Россия, ноябрь 1994, содержит близкие по духу и даже по формулировке принципы.

2. Модель Парацельса («делай добро»)

В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям духовного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. - отец) в христианстве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.

3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства человека»).

III. Модели моральной медицины в современном обществе.Будем считать рассмотренные в предыдущем разделе исторические модели «идеальными» и рассмотрим более реальные модели, включающие в себя некоторые правовые аспекты описываемых отношений.

Большая часть проблем возникает в медицинской практике там, где ни состояние больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В повседневных контактах с пациентами преимущественно не возникает неординарных моральном плане ситуаций.

Наиважнейшая проблема современной медицинской этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Сегодня, как впрочем, и ранее, медицина не идет по этому пути. Однако эта норма, как моральное требование, завоевывает все большее признание. В осуществление этого изменения внесли вклад две революции: биологическая и социальная. Благодаря социальной революции, охрана здоровья стала правом каждого человека. Индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человеческими качествами - достоинством, свободой, индивидуальностью. Учитывая право человека на охрану здоровья, исторически сложившиеся модели моральных отношений «врач-пациент» и состояние современного общества можно сформулировать следующие четыре синтетические модели отношений между врачом и пациентом.

1. Модель «технического» типа.

Одно из следствий биологической революции - возникновение врача-ученого. Научная традиция предписывает ученому «быть беспристрастным». Он должен опираться на факты, избегая ценностных суждений.

Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов, когда за испытуемым не признавалось ни каких прав (опыты, проводимые над заключенными концентрационных лагерей), человечество осознало опасность подобной позиции. Ученый не может быть выше общечеловеческих ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера.

2. Модель сакрального типа.

Противоположной к описанной выше модели является патерналистская модель отношений «врач-пациент». Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель как сакральную.

Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». В классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка.

Однако, патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Следовательно, для сбалансированной этической системы необходимо расширить круг моральных норм, которых должен придерживаться медик.

1. Приносить пользу и не наносить вреда. Ни один человек не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать нанесения вреда. Этот принцип существует в широком контексте и составляет только один элемент всего множества моральных обязанностей.
2. Защита личной свободы. Фундаментальной ценностью любого общества является личная свобода. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Мнение какой-либо группы людей не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред.
3. Охрана человеческого достоинства. Равенство всех людей по их моральным качествам означает, что каждый из них обладает основными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль над своим телом и собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинства - это этика, развиваемая по ту сторону идей Б. Ф. Скиннера.
4. «Говорить правду и исполнять обещания». Моральные обязанности - говорить правду и исполнять обещания - столь же здравые, сколь и традиционные. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия могут быть сведены до минимума ради того, чтобы соблюсти принцип «не навреди».
5. «Соблюдай справедливость и восстанавливай ее». То, что называют социальной революцией, усилило озабоченность общества равенством распределения основных медицинских услуг. Иными словами: если охрана здоровья - право, то это право - для всех.

3. Модель коллегиального типа.

Пытаясь более адекватно определить отношение «врач - пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациента.

Именно в этой модели взаимное доверие играет решающую роль. Признаки сообщества, движимого общими интересами, возникли в движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, однако, этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми делают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, труднореализуемым.

4. Модель контрактного типа.

Модель социальных отношений, которая более всего соответствует реальным условиям, а также принципам описанной выше «биоэтической» исторической модели, - это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный религиозный или брачный обет, который подразумевает соблюдение принципов свободы, личного достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости. Данная модель позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели «технического» типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на «контракте», врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управления своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается вовсе.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, базируется на системе ценностей самого пациента, а множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными идеалами больного.

Кроме того, модель контрактного типа подразумевает морально чистоплотность и пациента, и врача. Решения принимаются медицинскими работниками на основе доверия. Если доверие утрачивается, то контракт расторгается.

V. Принцип информированного согласия.

«Опекунская» модель отношений между людьми теряет свои позиции в общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в самые сокровенные уголки жизни человека.

Не осталась в стороне и медицина. Патернализм, традиционно царивший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента ныне считается недопустимым.

Центром движения за права пациентов явилась больница, символизирующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной разнообразной аппаратурой и - повышенной уязвимостью пациента.

Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах пациентов в конце 1972 г. Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия.

Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

1. о характере и целях предлагаемого ему лечения;
2. о связанном с ним существенном риске;
3. о возможных альтернативах данному виду лечения.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: Как и в каком объеме информировать пациента? В последнее время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.

В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:

1. способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;
2. способность прийти в результате решения к разумным целям;
3. способность принимать решения вообще.

Существует две основные модели информированного согласия - событийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:

1. установление отношений;
2. определение проблемы;
3. постановка целей лечения;
4. выбор терапевтического плана;
5. завершение лечения.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага.

Главная цель современной медицины - благополучие пациента, и восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов.

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением

Биоэтика, возникшая около 20 лет назад явилась ответом на так называемые «проблемные ситуации» в современной клинической практике. Широкое обсуждение «проблемных ситуаций» в современном обществе стало манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с последним обстоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании медицинской помощи.

Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине является «красной нитью» для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь человека - приоритетная ценность, «благо больного - высший закон» для врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач. Напротив, непатерналистская модель исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой становится категория прав пациента.

VII. Список литературы.

1. Силуянова И. В., «Современная медицина и православие», М., Московское Подворье Свято-Троицкой Сергиевой Лавры», 1998г.
2. Журнал «Вопросы философии», № 3, 1994 г.
3. Современная философия: словарь и хрестоматия. «Феникс», Ростов-на-Дону, 1995г.
4. Философия. Учебник для высших учебных заведений. «Феникс», Ростов-на-Дону, 1995г.