Врач-педиатр Соколов А.Л.
Когда врач произносит слово Ларингит, первое, что надо знать пациенту – это то, что врач называет не болезнь, а лишь симптом болезни. Ларингит – это всего лишь воспаление гортани. А вот вызвать это воспаление могут всевозможные вирусы, некоторые бактерии, грибы и даже… просто пыль, если ее слишком много.
Почему же название этого симптома звучит так часто из уст лечащих врачей. Все очень просто – один из самых важных симптомов ларингита – осиплость голоса. А в детских звонких голосах, при банальном ОРЗ осиплость появляется не редко и очень хорошо слышна.
Осиплость возникает из-за того, что под влиянием воспаления, а значит, отека, изменяются свойства голосовых связок, которые находятся как раз в гортани. Более того, из за отека соединительной ткани под голосовыми связками, голос может не только осипнуть, но и вообще пропасть. В этом случае надо немедленно вызывать «скорую», так как «пропажа» голоса говорит о начинающемся ларингоспазме, который раньше называли ложным крупом.
К счастью, голос не пропадает навсегда. Так же как и осиплость, ларингоспазм проходит, как только уменьшается воспаление, отек тканей в гортани.
Для того, чтобы отек проходил быстрее, чтобы исчезала осиплость голоса и не возник ларингоспазм, врач часто назначает антигистаминовые препараты (супрастин, зиртек, фенкарол и пр.), которые часто называют противоаллергическими, но это лишь малая часть того спектра заболеваний, где эти лекарства могут применяться. Уменьшить отек можно и с помощью ингаляций – смягчая поток воздуха, чтобы он меньше травмировал набухшие стенки гортани.
Ингаляция создает такой же эффект, как пластырь на мозоли. Пока на содранную мозоль не приклеили пластырь, она не только загрязняется, но еще и болит, зудит, воспаление в этом месте все усиливается и усиливается – ботинки упрямо натирают раневую поверхность. Но если наклеить пластырь, то ботинки уже и не так трут, и ранка быстро заживает.
То же происходит и в гортани – в роли ботинка здесь выступает ветер, он с каждым вдохом и выдохом натирает воспаленную гортань, усиливая ларингит. Но где же взять пластырь для гортани?
На помощь приходят ингаляции. Например, ингаляции с содой превращают жесткие ботинки воздуха в мягкие тапочки, а ингаляции с маслом пихты или эвкалипта поступают как пластырь – покрывают раневую поверхность тонкой защитной пленкой и дают отеку спасть.
Но важно помнить, что ингаляция должна проводится не обжигающим паром – тогда к вашей мозоли в гортани добавится еще и ожог, а влажным теплым, а можно даже и комнатной температуры, воздухом.
Поэтому, среди ингаляторов для лечения ларингита, паровые ингаляторы занимают последнее место и остаются там только на случай, если нет другого ингалятора. Наиболее же удобны в данном случае ультразвуковые ингаляторы, а так же нембулайзеры.
Маленьким детям, которых бывает трудно заставить сидеть возле ингалятора и дышать через трубочку, такие ингаляторы очень даже подходят. Они выпускают не пар, а воду, комнатной температуры, превращенную в облачко – ингалятор разбивает воду на мелкие капельки, в которых и содержится лекарство – масло, сода, или другие компоненты, которые назначает лечащий врач.
Пар из парового ингалятора, по законам физики, поднимается вверх, облачко же из нембулайзера или ультразвукового ингалятора, как и туман на поля, опускается вниз. И вот это самое свойство очень удобно для применения у совсем маленьких грудных детей или у непосед дошкольников. Пока ребенок спит, играет в настольные игры, смотрит телевизор, наконец, все, что требуется от родителя, чтобы малыш получил ингаляцию – это поставить ингалятор чуть выше его головы, чтобы облачко лекарства опускалось около лица ребенка.
И тогда количество ингаляций, которые можно делать по 3-8 раз в день будут не утомительны для ребенка и не принесут маме нервотрепки.
Ларингит, как и любая простуда, в большинстве случаев, вирусное заболевание. А с вирусами, организм, как правило, справляется сам. Ингаляции и прочее лечение лишь облегчают борьбу с вирусом, как хорошая служба снабжения помогает лучше воевать. Но солдаты в борьбе с вирусом – не масло и не сода, и даже не антигистаминовые лекарства, а клетки иммунитета.
Если же ларингит вызван бактериями или грибами, то без специальных антимикробных средств не обойтись. Врач их назначит.
www.ronl.ru
Врач-педиатр Соколов А.Л.
Когда врач произносит слово Ларингит, первое, что надо знать пациенту – это то, что врач называет не болезнь, а лишь симптом болезни. Ларингит – это всего лишь воспаление гортани. А вот вызвать это воспаление могут всевозможные вирусы, некоторые бактерии, грибы и даже… просто пыль, если ее слишком много.
Почему же название этого симптома звучит так часто из уст лечащих врачей. Все очень просто – один из самых важных симптомов ларингита – осиплость голоса. А в детских звонких голосах, при банальном ОРЗ осиплость появляется не редко и очень хорошо слышна.
Осиплость возникает из-за того, что под влиянием воспаления, а значит, отека, изменяются свойства голосовых связок, которые находятся как раз в гортани. Более того, из за отека соединительной ткани под голосовыми связками, голос может не только осипнуть, но и вообще пропасть. В этом случае надо немедленно вызывать «скорую», так как «пропажа» голоса говорит о начинающемся ларингоспазме, который раньше называли ложным крупом.
К счастью, голос не пропадает навсегда. Так же как и осиплость, ларингоспазм проходит, как только уменьшается воспаление, отек тканей в гортани.
Для того, чтобы отек проходил быстрее, чтобы исчезала осиплость голоса и не возник ларингоспазм, врач часто назначает антигистаминовые препараты (супрастин, зиртек, фенкарол и пр.), которые часто называют противоаллергическими, но это лишь малая часть того спектра заболеваний, где эти лекарства могут применяться. Уменьшить отек можно и с помощью ингаляций – смягчая поток воздуха, чтобы он меньше травмировал набухшие стенки гортани.
Ингаляция создает такой же эффект, как пластырь на мозоли. Пока на содранную мозоль не приклеили пластырь, она не только загрязняется, но еще и болит, зудит, воспаление в этом месте все усиливается и усиливается – ботинки упрямо натирают раневую поверхность. Но если наклеить пластырь, то ботинки уже и не так трут, и ранка быстро заживает.
То же происходит и в гортани – в роли ботинка здесь выступает ветер, он с каждым вдохом и выдохом натирает воспаленную гортань, усиливая ларингит. Но где же взять пластырь для гортани?
На помощь приходят ингаляции. Например, ингаляции с содой превращают жесткие ботинки воздуха в мягкие тапочки, а ингаляции с маслом пихты или эвкалипта поступают как пластырь – покрывают раневую поверхность тонкой защитной пленкой и дают отеку спасть.
Но важно помнить, что ингаляция должна проводится не обжигающим паром – тогда к вашей мозоли в гортани добавится еще и ожог, а влажным теплым, а можно даже и комнатной температуры, воздухом.
Поэтому, среди ингаляторов для лечения ларингита, паровые ингаляторы занимают последнее место и остаются там только на случай, если нет другого ингалятора. Наиболее же удобны в данном случае ультразвуковые ингаляторы, а так же нембулайзеры.
Маленьким детям, которых бывает трудно заставить сидеть возле ингалятора и дышать через трубочку, такие ингаляторы очень даже подходят. Они выпускают не пар, а воду, комнатной температуры, превращенную в облачко – ингалятор разбивает воду на мелкие капельки, в которых и содержится лекарство – масло, сода, или другие компоненты, которые назначает лечащий врач.
Пар из парового ингалятора, по законам физики, поднимается вверх, облачко же из нембулайзера или ультразвукового ингалятора, как и туман на поля, опускается вниз. И вот это самое свойство очень удобно для применения у совсем маленьких грудных детей или у непосед дошкольников. Пока ребенок спит, играет в настольные игры, смотрит телевизор, наконец, все, что требуется от родителя, чтобы малыш получил ингаляцию – это поставить ингалятор чуть выше его головы, чтобы облачко лекарства опускалось около лица ребенка.
И тогда количество ингаляций, которые можно делать по 3-8 раз в день будут не утомительны для ребенка и не принесут маме нервотрепки.
Ларингит, как и любая простуда, в большинстве случаев, вирусное заболевание. А с вирусами, организм, как правило, справляется сам. Ингаляции и прочее лечение лишь облегчают борьбу с вирусом, как хорошая служба снабжения помогает лучше воевать. Но солдаты в борьбе с вирусом – не масло и не сода, и даже не антигистаминовые лекарства, а клетки иммунитета.
Если же ларингит вызван бактериями или грибами, то без специальных антимикробных средств не обойтись. Врач их назначит.
superbotanik.net
Профессор Рябова М.А.
ВВЕДЕНИЕ
Термин ''ларингит'' не всегда правильно употребляется, зачастую его используют как синоним охриплости, но понятие «ларингит» относится к любому острому или хроническому, инфекционному или неинфекционному, локальному или системному воспалительному процессу, затрагивающему гортань. Клиническое проявление ларингита зависит от лежащей в его основе причины, степени тканевого отека, первичной пораженной области гортани и возраста пациента. Ларингит может проявляться одним или несколькими симптомами: дисфония1, одинофония2, дисфагия3, одинофагия4, кашель, диспное (одышка) и/или стридор. Диагноз, как правило, основан на анамнезе и обследовании гортани, но иногда требуются специальные диагностические тесты, бактериологическое исследование, исследование крови, pH мониторинг и/или рентгенография желудочно-кишечного тракта.
Новые данные об особенностях патогенеза хронического ларингита указывают на тесную взаимосвязь указанного заболевания с поражением верхних дыхательных путей, бронхо-легочного аппарата, изменениями эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта.
Связь хронического ларингита с раком гортани не ясна. Рак никогда не возникает внезапно на совершенно неизмененных тканях. Его развитию предшествует патологические изменения, на фоне которых при неблагоприятных условиях может появляться злокачественная опухоль. Уже в 1976 году была предложена классификация предопухолевых процессов гортани, где хронический гиперпластический ларингит был отнесен к облигатному предраковому состоянию. Как правило, выраженные воспалительные изменения в гортани могут маскировать продуктивные неопластические процессы, которые затрудняют раннюю диагностику и препятствует началу своевременного лечения. Неоднократно при лечении больных с хроническим ларингитом после стихания воспаления обнаруживается неопластические изменения, нередко злокачественного характера.
Хотя хронические воспалительные заболевания гортани являются довольно распространенными, их терапия до настоящего времени проводится без учета причины заболевания, что значительно снижает эффективность терапевтического лечения. Патогенетически обоснованное эффективное лечение обострения хронического ларингита позволяет в быстрые сроки не только восстановить голосовую функцию, но и обнаружить злокачественные новообразования при их наличии.
Новые представления об этиологии и патогенезе хронического ларингита требуют разработки патогенетически обоснованных методов его лечения.
В последнее десятилетие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе повышенное внимание врачей, так как играет важную роль в развитии заболеваний ЛОР–органов. По данным Toohill et al. в 4 - 10% случаев причиной ЛОР патологии является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. По новым представлениям об этиологии заболевания для правильного выбора метода лечения также большое значение имеют четкие представления о кислотообразующей функции желудка.
Вопрос о роли микробного фактора в развитии хронических воспалительных заболеваний гортани остается дискутабельным. Ряд авторов не считают микробную флору ведущей причиной в генезе хронических ларингитов или вовсе отрицают бактериальную этиологию заболевания. По данным Фейгина Г. А. (2003) при хроническом ларингофарингите или фаринголаринготрахеобронхите стойкие изменения слизистой оболочки гортани связаны с действием вирусов, которые в дальнейшем способствуют повышению бактериальной обсемененности респираторного тракта.
В данном руководстве обобщены современные представления об этиологии, патогенезе, принципах лечения хронических ларингитов, даны четкие рекомендации по диагностике и тактике лечения.
Последние руководства и монографии, посвященные этиологии, патогенезу, диагностике и лечению хронических ларингитов датируются 1989-1994гг., в настоящее время возникла настоятельная необходимость в систематизированном изложении вопросов диагностики и терапии хронических ларингитов с позиции достижений патофизиологии, оториноларингологии, микробиологии, фармакологии и гастроэнтерологии. Решению этой задачи и посвящено данное методическое пособие.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Хронический ларингит, по данным различных авторов, составляет до 34% воспалительной патологии гортани (Пальчун, 2008, Кузнецов B.C., 1965,1972; Алимов А.И., 1973; Kleinsasser O.K., 1965,1969).
Причиной развития хронического ларингита могут быть многие соматические заболевания. Новые данные об особенностях патогенеза хронического ларингита указывают на тесную взаимосвязь указанного заболевания с поражением верхних дыхательных путей, бронхо-легочного аппарата, изменениями эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта. По этой причине отразить истинную статистическую картину заболеваемости весьма сложно.
Данному заболеванию чаще подвержены мужчины. Соотношение страдающих хроническим ларингитом мужчин и женщин составляет 2:1 (Бертини, 2002). В последние годы наблюдается изменение тенденции в сторону преобладания удельного веса женщин, что, вероятно, связано с увеличением числа курящих женщин. Мужчины и женщины старше шестидесяти лет чаще подвержены развитию хронического ларингита.
ЭТИОЛОГИЯ:
Развитию хронических ларингитов способствуют различные предрасполагающие факторы:
К экзогенным предрасполагающим факторам относятся:
Активизация условно-патогенной микробной флоры. К основным микроорганизмам, вызывающим развитие хронического ларингита относятся преимущественно стрептококки и стафилококки. Нередко бактерии, вызывающие обострение заболевания, являются сапрофитами, которые под влиянием неблагоприятных факторов активизируются и становятся патогенными. Грибковые поражения гортани чаще встречаются у лиц, постоянно использующих ингаляторы с кортикостероидами для лечения бронхиальной астмы.
Злоупотребление голосом и/или длительные голосовые нагрузки, связанные, как правило, с профессиональной деятельностью (телефонисты, преподаватели и др.) в том числе при работе в шумных помещениях, когда возникает необходимость громкого обращения и даже крика.
Ирритация слизистой гортани: профессиональные и бытовые вредности, включающие контакт больных с токсическими веществами, дымом, пылью, курение.
Злоупотребление алкогольными напитками.
Термические воздействия, как местного, так и общего характера.
ПАТОГЕГНЕЗ:
К основным патогенетическим механизмам развития и поддержания воспалительных изменений гортани можно отнести:
Фаринголарингеальный рефлюкс, который может сопровождаться явными клиническими проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта, или протекать бессимптомно. С патофизиологической точки зрения, ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Физиологический рефлюкс, то есть заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, бывает и у здоровых людей. Он возникает редко, как правило, после приема пищи, имеет небольшую продолжительность, никогда не появляется во время сна. Патологический рефлюкс, который и определяет развитие эзофагита, характеризуется повышением числа гастроэзофагеальных рефлюксов в течение суток, наличием частых ночных эпизодов заброса кислого содержимого или общей продолжительностью снижения внутрипищеводного pH менее 4,0 более 1 часа в сутки. Значительную часть в атипичной клинической симптоматике ГЭРБ занимают ЛОР-проявления («рефлюкс-ларингит», фарингит, отит). Эти симптомы, однако, не исчерпывают отоларингологические проявления, к которым некоторые авторы относят также избыточную саливацию, постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке (спазм верхнего пищеводного сфинктера), ощущение кома в горле («globus sensation»). К фарингеальным проявлениям относят глоточную парестезию, ощущение жжения в глотке, затруднение при проглатывании слюны, появляющиеся после приема пищи. Появление признаков поражения глотки и гортани (персистирующий непродуктивный кашель; утренняя охриплость голоса, сопровождающаяся настоятельной необходимостью «прочистить глотку» — дисфония) связаны с достижением рефлюксатом проксимального отдела пищевода, особенно в ночное время, когда снижается тонус верхнего пищеводного сфинктера. В основе развития гранулем, язв, полипов голосовых складок и карциномы гортани, как полагают ряд исследователей, лежит контактное поражение слизистых соляной кислотой, пепсином и, возможно, щелочным содержимым двенадцатиперстной кишки (в случае сопутствующего дуодено-гастрального рефлюкса).
Заболевания щитовидной железы, приводящие к развитию гипотиреоза. Гипотиреоз это полиэтиологический синдром, клинические проявления которого, независимо от причины, является следствием снижения функции щитовидной железы, уменьшение синтеза ее гормонов – тироксина, трийодтиронина и недостатком их действия на ткани и органы. При гипотиреозе происходит нарушение водно-солевого обмена, что приводит к расширению интерстициального жидкостного сектора, гипонатриемии, появлению отеков кожи и слизистой оболочки, в том числе и в гортани.
Заболевания верхних дыхательных путей:
очаги инфекции в небных миндалинах, околоносовых пазухах;
нарушение носового дыхания;
риниты, сопровождающиеся гиперсекрецией;
Аллергические заболевания. При аллергии развивается отек слизистой оболочки дыхательных путей, в том числе отек голосовых складок. При аллергозах имеется гиперреактивность рецепторов, что приводит к приступообразному кашлю, оказывающему травмирующее действие на голосовые складки.
Патология нижних дыхательных путей. Кашель, сопровождающий заболевания нижних дыхательных путей, оказывает травмирующее действие на голосовые складки и утяжеляет воспаление слизистой оболочки гортани. Хронические бронхиты, бронхоэктатическая болезнь могут способствовать спутогенному инфицированию гортани.
Многие больные с бронхиальной астмой постоянно пользуются ингаляторами, длительное применение которых негативно сказывается на состоянии слизистой оболочки голосовых складок. Ингаляторы, содержащие симпатомиметики, могут вызывать сухость слизистой оболочки голосовых складок и в дальнейшем развитие атрофических процессов. Гормональные ингаляторы способствуют не только развитию атрофического ларингита, но и появлению микозов гортани.
Медикаменты (диуретики, антигипертензивные средства, психотропные таблетки, антигистаминные препараты, ингаляции глюкокортикоидными препаратами т. д.) могут вызывать сухость и/или повреждение слизистой оболочки гортани, что способствует развитию хронического ларингита.
Хирургические вмешательства могут вызывать определенные анатомические повреждения, которые в дальнейшем могут вызвать у пациентов предрасположенность к аспирационному синдрому или появлению фаринголарингеального рефлюкса (например, парез гортани после струмэктомии, операция Крайля). В некоторых случаях при интубации, бронхоскопии может быть травмирована гортань, что способствует развитию хронического ларингита.
Нарушение функции вегетативной нервной системы и обмена веществ. У 77% больных с атрофическим ларингитом выявляются нарушения углеводного обмена. При сахарном диабете появляются атрофические изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, связанные с диабетическими микроангиопатиями и нарушениями обмена веществ, которые проявляются уже на ранних стадиях.
Хронический нефрит, уремия. При этих заболеваниях происходит выраженные нарушения обмена веществ и изменения функции внутренних органов. В результате выраженных расстройств кровообращения при хронической почечной недостаточности появляется интерстициальный отек, приводящий к появлению экссудата в верхних дыхательных путях. В дальнейшем происходит его организация и формируются пленки на слизистой оболочки гортани.
Неврологические заболевания, приводящие к нарушениям моторики гортани и нейро-мышечной передачи, приводящие к аспирационному синдрому.
Лучевая терапия. При лучевой терапии злокачественных опухолей в зону облучения включаются также и окружающие здоровые ткани. Особенности расположения патологического процесса в гортани неизбежно приводят к развитию местных лучевых реакций со стороны слизистой оболочки и кожи в зоне облучения, так называемый лучевой эпителиит (Л. Д. Линденбратен, И. П. Кролюк 1993). Слизистая оболочка является более радиочувствительной, чем кожные покровы, реакции слизистой проявляются в виде эритемы, очагового и диффузного эпителиита. Выраженный болевой синдром приводит к нарушению глотания.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Хронический ларингит - хроническое воспаление слизистой оболочки гортани, характеризуется необратимыми повреждениями слизистой оболочки гортани. Реактивные и репаративные процессы в гортани представляют основной патогенетический фактор, который может оставаться на одном уровне, если прекратили действовать этиологические факторы. Воспаление, отек, гиперемия и инфильтрация и пролиферация слизистой оболочки может быть представлены различными уровнями реакции in situ.
Воспалительный процесс повреждает реснитчатый эпителий гортани, особенно, задней стенки. Это ухудшает важную функцию движения слизи из трахеобронхиального дерева: когда движение биения ресничек эпителия ухудшается, то получающийся в результате стаз слизи в области задней стенки гортани и вокруг голосовых складок вызывает реактивный кашель. Слизь на голосовых складках может манифестировать ларингоспазм. Существенные изменения могут возникать в эпителии голосовых складок в форме гиперкератоза, дискератоза, паракератоза, акантоза и клеточной атипии.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время используется классификация хронических ларингитов, предложенная Ундрицем В. Ф. (1969), в основе которой лежит зависимость глубины воспалительного и дистрофического процесса слизистой оболочки гортани. Различают следующие формы хронических ларингитов:
Катаральный хронический ларингит;
Атрофический хронический ларингит;
Гиперпластический:
- диффузный;
- ограниченный:
Узелки голосовых складок
Пахидермия гортани
Хронический подскладочный ларингит
Выпадение морганиева желудочка
Контактная язва
Jamie Koufman (2002) попытался предложить классификацию хронических ларингитов, основанную на дифференциальной диагностике инфекционных и неинфекционных причин ларингита.
Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний гортани
1. Заболевание, связанное с гастроэзофагеальным (ларингофарингеальным) рефлюксом
А. Острая (вирусная или бактериальная) инфекция
1. Ларинготрахеит (круп)
2. Супраглоттит (эпиглоттит)
3. Дифтерия
В. Неинфекционные причины
1. Спазмотический круп
2. Травматический ларингит
^ 3. Острый инфекционный ларингит у взрослых
А. Вирусный ларингит
1. Респираторная инфекция верхних дыхательных путей
2. Ларинготрахеит
В. Бактериальный ларингит
^ 4. Хронические (гранулематозные) заболевания
ВС. Грибковые (фунгальные)
1. Кандидоз
Д. Идиопатические
1. Саркоидоз
2. Гранулематоз Вегенера
^ 5. Аллергические, иммунные и идиопатические заболевания
В. Иммунные и идиопатические заболевания
7. Амилоидоз
6. Смешанные воспалительные заболевания
В. Ингаляционный ларингит
1. Острые (термические) повреждения
С. Радиационные повреждения
1. Лучевой ларингит
Д. Злоупотребление голосом
1. Кровоизлияние в голосовые складки
3. Контактная язва и гранулема
Появлению и развитию хронического ларингита способствует большое количество предрасполагающих факторов, которые могут сочетаться между собой и усугублять воспалительный процесс в гортани. При этом, нередко, нельзя выделить среди них главенствующий фактор, влияющий на течение заболевания. На современном этапе понимания этиологии и патогенеза хронических ларингитов трудно создать идеальную классификацию. В настоящее время неточные диагностические термины, как, например, ''неспецифический ларингит'', начинают исчезать из отоларингологической литературы.
^ ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ЛАРИНГИТ
Заболевание обусловлено преимущественно острым воспалением слизистой оболочки гортани. Кроме того, оно может быть вызвано постоянными перенапряжениями голосового аппарата и воздействием раздражающих факторов. Хронический катаральный ларингит отличается длительным течением, с ремиссиями и обострениями.
Этиология: Чаще всего причиной развития хронических катаральных ларингитов является патогенная и условно-патогенная микрофлора, присоединение экзогенных и эндогенных факторов могут утяжелять клиническую картину.
^ Симптомы и клиническая картина: при хронических ларингитах больные предъявляют жалобы на осиплость разной степени выраженности, быструю утомляемость голоса, изменение тембра голоса, ощущение инородного тела и сухость в горле, покашливание.
Патогенез: При катаральных ларингитах на первый план выступают расстройства местного кровообращения и изменения со стороны покровного эпителия. Эпителий метаплазируется из цилиндрического в плоский, разрыхляется и слущивается. В подэпителиальном слое отмечается круглоклеточная инфильтрация.
При непрямой ларингоскопии голосовые складки выглядят гиперемированными, с расширенными сосудами на верхней поверхности. Они несколько утолщены, свободный край закруглен с ровной поверхностью. ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ
Хронический гиперпластический ларингит характеризуется диффузным воспалительным процессом, захватывающим большую часть слизистой оболочки гортани и ведущим к эпителиальной гиперплазии и метаплазии. В большинстве случаев пациенты страдают хроническим гиперпластическим ларингитом в течение длительного периода времени (до 20 лет). Отмечается упорное рецидивирующее течение заболевания (обострения от 5 до 8 раз в год).
Жалобы больных с хроническим гиперпластическим ларингитом сводятся к выраженной охриплости, вплоть до афонии, быстрой утомляемости голоса, першению и болевым ощущениям в горле.
Большинство больных в анамнезе имеют сопутствующую патологию верхних или нижних дыхательных путей, хронические заболевания желудочно- кишечного тракта, фаринголарингеальный рефлюкс, в том числе хронический эрозивный гастрит, дуоденит, имеют дивертикулы пищевода.
Этиология: Хронический гиперпластический ларингит может развиваться в связи с влиянием условно-патогенной микрофлоры. Среди большого количества этиологических факторов основными считаются раздражение: употребление алкоголя, курение, профессиональные вредности, перенапряжение голосового аппарата. Заболевание встречается у взрослых в возрасте старше 40 лет, преимущественно у мужчин.
Патогистологическая сущность гиперпластического ларингита характеризуется разрастанием соединительной ткани за счет организации экссудата. Начальная стадия хронического гиперпластического ларингита обычно характеризуется легким подэпителиальным отеком и расширением капилляров. Голосовые складки утолщены, их края закруглены. В далеко зашедших стадиях покровный эпителий становится тусклым, непрозрачным. Цвет слизистой оболочки голосовых складок на разных участках неодинаковый: от интенсивно розового до цианотичного. Цианотичный цвет слизистой оболочки в задних отделах гортани с мацерацией может свидетельствовать о наличии фаринголарингеального рефлюкса. В дальнейшем гиперплазированный эпителий начинает ороговевать, становиться белесоватым. Гиперплазия эпителия и патологические изменения в подслизистом слое ведут к неравномерному утолщению обеих голосовых складок и нарушению их функции. При хроническом гиперпластическом ларингите часто поражаются не только голосовые, но и вестибулярные складки. Они увеличиваются в размерах и частично или полностью прикрывают голосовые складки. В таких случаях больные начинают фонировать вестибулярными складками. Осиплость приобретает грубый характер. Зоны кератоза в основном встречаются на свободном крае и верхней поверхности одной или обеих голосовых складок.
Все виды кератозов могут обнаруживаться не изолированно, а в комбинации.
^ УЗЕЛКИ ПЕВЦОВ
Они возникают в результате повышенной работы истинных голосовых связок, особенно при неумеренном и неправильном пользовании голосом. Называется эта форма ларингита так потому, что чаще встречается у певцов. По гистологическому строению эти узелки представляют собой разрастание плоского эпителия и соединительной ткани. При непрямой ларингоскопии определяются на обеих голосовых складках на границе передней и средней трети их, два симметрично расположенных узелка. При фонации голосовая щель замыкается не полностью.
ПАХИДЕРМИЯ
Пахидермический ларингит впервые был описан Rudolf Virchow в 1858 году.
Для обозначения кератоза в задних отделах гортани в клинической практике используют термин «пахидермия». Они представляют собой выпячивания с неровным зазубренным краем. Часто в формировании пахидермии главенствующую роль играет фаринголаригеальный рефлюкс. Постоянный заброс кислого содержимого желудка, химический ожог слизистой оболочки гортани, а также появление рефлекторного кашля, приводит к перерождению плоского неороговевающего эпителия в ороговевающий в межчерпаловидном пространстве.
^ ПРОЛАПС МОРГАНИЕВА ЖЕЛУДОЧКА
Наблюдается пролиферация слизистой оболочки, покрывающей один из желудочков гортани, которая пролабирует в просвет гортани и может полностью или частично прикрыть собой соответствующую голосовую складку.
^ ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ
Важную роль в развитии атрофических процессов играет нарушение эндокринной системы. Одной из причин в возникновении и развитии хронического атрофического ларингита является нарушение углеводного обмена. Преимущественно хронический атрофический ларингит выявляется у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов.
При хроническом атрофическом ларингите чаще всего больные предъявляют жалобы на сухость в горле, осиплость, быструю утомляемость голоса, постоянное желание откашляться, ощущение инородного тела, временами, полная потеря голоса.
При атрофических ларингитах имеют место более глубокие изменения, выражающиеся, помимо метаплазии эпителия, в гиализации соединительной ткани по преимуществу в стенках вен. В железах также наблюдаются патологические процессы — вплоть до жирового перерождения и распада. Выявляется резкое истончение слизистой оболочки гортани, отсутствие блеска, изменение сосудистого рисунка, наличие вязкого отделяемого и корок. Корки часто видны и в трахее.
КЛИНИКА.
Большинство больных предъявляют жалобы на осиплость, быстрое утомление голоса, ощущение «кома» в горле, першение, нередко сухость, кашель, носящий часто непродуктивный характер. У многих больных на первый план выходят жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, а именно отрыжка, изжога, появление кашля или затруднение дыхания, преимущественно в ночное время (ларингоспазм). Все эти жалобы должны натолкнуть на мысль о наличии фаринголарингеального рефлюкса, это определяет в дальнейшем тактику обследования и лечения таких больных.
Степень дисфонии может варьировать от незначительной осиплости, с постепенным ухудшением голоса в конце дня вплоть до афонии.
Причиной кашля может являться наличие мокроты, фаринголарингеальный рефлюкс с забросом кислого содержимого в гортань. Кашель обусловлен, в первую очередь, раздражением рецепторов гортани.
^ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ХРОНИЧЕСКИМ ЛАРИНГИТОМ
В плане обследования должны быть включены:
Сбор анамнеза заболевания, с целью установления факторов, влияющих на развитие обострения.
Непрямая ларингоскопия.
При ларингоскопии необходимо последовательно осмотреть следующие образования и области: свободный край надгортанника, гортанную и язычную поверхности надгортанника, язычно-надгортанную складку, корень языка, валлекулы, грушевидные синусы, черпаловидную область, черпало-надгортанные складки, истинные и ложные голосовые складки, переднюю комиссуру, межчерпаловидное и подскладковое пространство. Необходимо оценить симметричность гортани и грушевидных синусов, форму голосовой щели и активную подвижность структур гортани. Преимущество метода в широкой доступности, редко требуется дополнительная анестезия. Она может быть дополнена осмотром зеркального изображения через амбулаторный или операционный микроскоп (непрямаямикроларингоскопия).
Видеофиброларингоскопия с записью эндоскопической картины в динамике, измерение плотности смыкания голосовых складок.
Фиброларингоскоп проводится через полость носа, поэтому требуется предварительная анестезия слизистой оболочки полости носа и глотки. Видеофиброларингоскопия позволяет детально осмотреть гортань в физиологическом ее состоянии, в процессе дыхания, фонации, акте глотания, оценить состояние подголосового ее отдела, трахеи, а также выполнить прицельную биопсию (Плужников М.С. и соавт., 1997). При применении этого метода исследования можно выявить детально изменения цвета и структуры слизистой оболочки, явления дискератоза, неопластические явления. Доступны осмотру все отделы гортани, часто необозримые при непрямой ларингоскопии. Манипуляционный канал позволяет провести при необходимости прицельную анестезию или введение лекарственных препаратов. Современная оптическая видеотехника позволяет выводить изображение гортани на монитор в увеличенном виде, что дает более четкую информацию, запись изображения может быть проанализирована без непосредственного участия больного, и служит архивом для ретроспективного анализа результатов лечения. Фиброларинготрахеоскопия незаменима у тех категорий больных, у которых в силу анатомических особенностей (нависание надгортанника, короткий и широкий язык, низко расположенная гортань и пр.) или высокого глоточного рефлекса, невозможно в деталях осмотреть гортань и оценить ее состояние, пользуясь непрямой ларингоскопией.
4. Микробиологическое исследование слизистой оболочки гортани представляет определенную сложность, что связано с технической трудностью взятия прицельных мазков. Традиционно мазок берется изогнутым гортанным смазывателем со стерильной ватой на дистальном конце под контролем непрямой ларингоскопии. При выполнении процедуры происходит контаминация стерильной ваты бактериальной флорой из глотки. Результаты, полученные таким способом, нельзя считать достоверными. Кроме того, у ряда пациентов развит глоточный рефлекс, что еще более затрудняет манипуляцию.
Для решения этой проблемы на кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова предложено разработанное на кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (рационализаторское удостоверение №1448 от 25.11.2004 г., подана заявка на патент) и с успехом примененное следующее приспособление. Поверх полой металлической трубки каркаса изогнутой гортанной петли надевается отрезок стерильной системы для инфузионной терапии, превышающий по длине на 1 см. В просвет полой металлической трубки вместо стальной петли введен гибкий троссик со стерильной ватой на дистальном конце. Путем тракции троссика, вата погружается внутрь просвета выступающей системы, стенки которой защищают от контаминации при проведении инструмента через гортаноглотку под контролем непрямой ларингоскопии. При подведении рабочего конца инструмента в непосредственную близость к голосовым складкам ватка извлекается из просвета инструмента, контактируя с поверхностью их слизистой оболочки. Обратным движением ватка с забранным материалом погружается в просвет инструмента, затем взятый материал направляется на бактериологическое исследование. Преимущества предлагаемого нами устройства заключаются в возможности прецизионного выполнения забора материала практически из любого отдела внутренней поверхности гортани без присоединения микрофлоры полости рта и глотки.
5. В отдельных случаях для уточнения характера процесса в гортани проводится прямая микроларингоскопия при помощи ларингоскопа, который путем отдавливания корня языка выпрямляет угол образованный осями полостей рта и глотки, что позволяет осмотреть гортань. Прямая ларингоскопия выполняется в условиях миорелаксации и под наркозом. Использование ларингоскопов различного размера и конструкции позволяет осмотреть все отделы гортани, а также при необходимости выполнить биопсию.
Компьютерный спектральный анализ голоса (лицензионная голосовая программа “Praat”).
На кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова ведётся работа по изучению и применению оригинальной комплексной методики динамической объективной оценки голоса и речевой функции (Плужников М.С. и соавт, 1998, 1999; Рябова М.А. и соавт., 2002). Регистрация звукового сигнала включает в себя запись устной речи и гласных звуков. Произношение гласной /а/ во время максимально длительной ее фонации – для определения основных акустических параметров; последовательности /а/, /о/, /у/, /и/ – для определения степени дисфонии. После записи измеряются следующие параметры: максимальное время фонации, средний показатель, стандартные отклонения и коэффициент вариаций базовой частоты и интенсивности, нестабильность частоты голоса, нестабильность интенсивности голоса, устойчивость пиковых значений амплитуд, соотношение полезного сигнала к шуму, усреднённый спектр голоса, динамический диапазон. При анализе голосовых записей наиболее информативными и значимыми оказались акустические параметры: Jitter, Shimmer и HNR.
Jitter вычисляется как средняя разность между периодами соседних циклов, разделенная на средний период. Shimmer – средняя разность между амплитудами соседних циклов, разделенная на среднюю амплитуду. HNR (Harmonics-to-Noise Ratio) – параметр, отражающий присутствие шума в звуковом сигнале, который позволяет судить о качестве смыкания голосовых складок.
Увеличение значений jitter и shimmer связывают с изменениями голоса при дисфонии. HNR – служит индикатором степени турбулентного шума, появляющегося во время фонации в результате утечки воздуха через голосовую щель, недостаточно сомкнутую из-за патологических изменений голосовых складок. Это изменение коррелирует с хриплым качеством голоса.
7. Лабораторные исследования крови
Всем больным проводится клинический анализ крови, определение уровня глюкозы и элекролитов в крови.
По результатам базовых методов обследования больных с обострением хронического ларингита определяются механизмы патогенеза развития заболевания в каждом конкретном случае, для уточнения которых проводятся дополнительные методы диагностики, в которые входят: исследование функции внешнего дыхания у больных с сопутствующей патологией нижних дыхательных путей, фиброгастродуоденокопия или рентгенографическое исследование пищевода и желудка с нагрузочными пробами, консультации невролога, эндокринолога, пульмонолога, цитологическое исследование мокроты.
ЛЕЧЕНИЕ
^ Основные принципы патогенетического лечения больных с хроническим ларингитом.
При всех формах хронического ларингита необходимо в первую очередь устранить факторы, обуславливающие развитие заболевания. Больным рекомендовался голосовой покой, отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Для уменьшения ирритации слизистой оболочки гортаноглотки рекомендовалась нераздражающая диета: исключение продуктов, раздражающих химически, термически, механически слизистую оболочку. Рекомендовалось избегать продуктов, богатых жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные), напитков, содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола), шоколад, продуктов, содержащих мяту перечную и перец (все они снижают тонус нижнего эзофагеального сфинктера). Газированные напитики способствуют формированию газового пузыря в желудке и усиливают гастро-эзофагальный рефлюкс. Больным с хроническим ларингитом, у которых была выявлена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рекомендовалось помимо вышеуказанной диеты также изменение образа жизни: исключение переедания, «перекусывания» в ночное время, необходимо поднять головной конец кровати на 15 см, что снижает число рефлюксных эпизодов и их продолжительность. Рекомендовано снижение массы тела, исключение ношения корсетов, бандажей, тугих поясов, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления. Необходимо избегать поднятие тяжестей и работ, связанных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса (в частности, занятий по системе йогов), необходимо принимать пищу не менее чем за 3 часа до сна и нельзя принимать после еды горизонтальное положение.
Проводилась санация очагов хронической инфекции, например, хронического тонзиллита, хронического синуита.
Необходимым условием является нормализация уровня сахара крови.
Лечение должно быть этиотропным, поэтому необходимо назначение антибактериальных средств. Следует отметить, что для лечения заболевания, имеющего затяжной характер, необходимо применение высокоактивных препаратов широкого спектра действия, характеризующихся хорошими фармакокинетическими свойствами, высокой степенью проникновения в ткани, а также в клетки микроорганизмов. Кроме того, данный препарат по своей стоимости должен быть доступен широким слоям населения.
В некоторых случаях возможен эмпирический подход к назначению антибиотиков, но желательно проведение бактериологического исследования слизистой оболочки гортани с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Патоморфологически воспаление при хроническом ларингите локализуется не только в поверхностных слоях эпителия, но и в подслизистых структурах, что заставляет ориентироваться в лечении больных на системное применение антибиотиков, тем более, что быстрое эффективное купирование неспецифического воспалительного фона при хроническом ларингите позволяет во многих случаях в более ранние сроки диагностировать гиперпластические процессы, в том числе и злокачественные, которые всегда маскируются воспалением. С другой стороны, интенсивный медикаментозный курс лечения позволяет в более ранние сроки получить функциональный результат лечения, нормализацию голоса, что имеет большое социальное значение. Системное применение антибиотиков более эффективно в лечении хронического ларингита.
www.ronl.ru
Хронический ларингит составляет 8.4 % по отношению ко всей патологии ЛОР - органов. Возникновению патологического процесса в гортани способствуют многие факторы: повторяющиеся острые ларингиты, длительное и чрезмерное напряжение голоса, курение, употребление алкогольных напитков, различные профессиональные вредности, в частности вдыхание пыли и газов. Патология находящихся над гортанью дыхательных путей (хронический ринит, синуит, искривление перегородки носа, тонзиллит, фарингит) также может служить причиной хронического воспаления гортани. Предрасполагающими моментами являются заболевания сердца и легких, которые ведут к застойным явлениям в верхних дыхательных путях. Существенную роль играет уровень общей сенсибилизации организма. У больных хроническим атрофическим ларингитом особенно часто выявляются заболевания ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания бронхов, хронический нефрит, эндокринные заболевания. Одним из частых предрасполагающих моментов в возникновении хронического атрофического ларингита является нарушение углеводного обмена.
При хроническом ларингите больные предъявляют жалобы на охриплость голоса, чувство упорного першения, неловкости в горле, кашель, стенозирование. Эти симптомы больше беспокоят по утрам.
Ларингоскопическая картина чрезвычайно разнообразная. Часто в области складок преддверия припухлость более выражена, поэтому они значительно прикрывают голосовые складки, при фонации они смыкаются, в связи с чем голос становится хриплым. Может быть и хроническое подскладочное припухание, при котором ларингоскопическая картина сходна с таковой при ложном крупе. В местах, покрытых плоским эпителием (на голосовых складках, на задней стенке и черпаловидных хрящах), слизистая оболочка вследствие утолщения эпителия кажется серо-красной или беловатой. Если утолщения эпителия местами очень сильные, говорят о пахидермии гортани. Локализуется она на задней стенке гортани, где образуются бородавчатые или зубчатые разрастания, на внутренней поверхности черпаловидных хрящей и голосовых складках.
Различают 3 основные формы хронического ларингита: катаральную, гипертрофическую, атрофическую.
При хроническом катаральном ларингите наблюдается легкая гиперемия и утолщение слизистой оболочки, голосовые складки смыкаются не полностью, на них нередко отмечаются наложения вязкой слизи.
При хроническом гипертрофическом ларингите гиперплазии подвергается как эпителиальный покров, так и подслизистая ткань. Гиперплазия многослойного плоского эпителия ведет к развитию пахидермии, лейкоплакии и кератоза. В основе пахидермии лежит мощная папиллярная и тяжистая гиперплазия покровного эпителия в сочетании с воспалением, реактивной пролиферацией и огрубением подлежащей соединительной ткани. Лейкоплакии свойственна плоская или сосочковая гиперплазия со значительным увеличением числа слоев. В основном возрастает количество клеток в базальном и шиповидном слоях. При гиперкератозах изменяются зернистый и роговой слои, они резко утолщены.
Хронический гипертрофический ларингит делится на диффузный и ограниченный. Наиболее постоянным симптомом для всех видов хронического гипертрофического ларингита является охриплость. При пахидермиях гортани, особенно в межчерпаловидной области, охриплость выражена очень резко, вплоть до афонии. При диффузной форме ларингоскопически выявляется утолщение слизистой гортани и её гиперемия в период обострения. При гипертрофии складок преддверия отмечается увеличение их с одной или с обеих сторон, они частично или полностью прикрывают голосовые складки. Иногда у таких больных роль голосовых складок выполняют складки преддверия.
Ограниченные формы хронического гипертрофического ларингита характеризуются локальностью процесса в определенных отделах гортани.
При хроническом атрофическом ларингите слизистая оболочка гортани становится истонченной и суховатой вследствие потери железистого аппарата. В слизистой и подслизистой тканях выражена мелкоклеточная инфильтрация. По мере развития процесса уплотняется соединительная ткань, исчезают железы и облитерируется просвет некоторых сосудов. Сохранившиеся железы продуцируют густую слизь, которая высыхает и приводит к образованию корок. Клиническая картина зависит от распространенности процесса. Больных беспокоят сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель с трудно отделяемой мокротой. Ларингоскопически определяется истончение слизистой оболочки гортани, выраженная сухость ее, наличие вязкой мокроты и корок.
Особую ценность в диагностике заболеваний гортани представляет микроларингоскопия, которая позволяет отграничить доброкачественные изменения от изменений, подозрительных на рак, провести прицельную биопсию. Принцип микроларингоскопии заключается в изучении состояния слизистой оболочки гортани с помощью микроскопа. Микроларингоскопию можно проводить с диагностической и лечебной целью.
Хронический ларингит нужно дифференцировать с опухолями, склеромой, туберкулезом и сифилисом гортани.
Ранним симптомом рака является охриплость. Позже присоединяются тягостные позывы к откашливанию, местные боли с иррадиацией в ухо, усиливающиеся при разговоре. Ларингоскопические данные: небольшая краснота на одной стороне с незначительной припухлостью. Иногда видна ограниченная или полипоидная опухоль с бугристой поверхностью, беловатого или матово-красного цвета. Голосовая складка инфильтрирована и ограничена в подвижности. Затем охриплость усиливается до афонии, возрастают боли и дисфагические явления, присоединяются первые симптомы сужения гортани, в мокроте появляются прожилки крови.
Первичный сифилис в гортани наблюдается крайне редко. Появляется твердый шанкр на надгортаннике, черпаловидном хряще, черпалонадгортанных складках, реже в области голосовой щели. Проявления вторичного сифилиса зависят от формы. При эритематозной форме имеется разлитая гиперемия всей слизистой оболочки, которая затем принимает багровый оттенок. Эрозивная форма характеризуется множеством поверхностных эрозий, окруженных ярко-красной каймой. Сифилитическому хордиту свойственны изолированные инфильтраты, асимметрично располагающиеся на голосовых складках отдельными или сливающимися бляшками величиной меньше чечевицы, жемчужного цвета, возвышающиеся на гиперемированной слизистой оболочки. При третичном сифилисе образуется глубокая третичная язва с характерными, резко очерченными краями, сальным дном. Язва мало болезненна.
Симптомы туберкулеза гортани разнообразны и зависят от локализации процесса. Вначале больной отмечает быструю утомляемость голоса и неприятные ощущения при разговоре. Со временем инфильтрация увеличивается и голосовая складка приобретает веретенообразную форму. Инфильтрат имеет вид плоского, сидящего на широком основании утолщения серо-красного или синевато-серого цвета. В последующем появляется туберкулезная язва.
Склеромное поражение гортани проявляется инфильтратами, расположенными в подскладочном пространстве. При больших размерах инфильтратов голосовая щель может быть резко сужена.
Лечение.
Проблема терапии хронического, особенно гипертрофического ларингита, остается актуальной в связи с длительностью его течения, слабой результативностью лечения, наличием в ряде случаев сопутствующего дискератоза и способностью к переходу в злокачественные новообразования.
Больному хроническим ларингитом следует настоятельно рекомендовать прекратить курение, не употреблять алкоголь, не перенапрягать голос. Одновременно нужно лечить заболевания носа и носоглотки, поскольку дыхание через рот вредно отражается на состоянии гортани.
При хроническом катаральном ларингите широко используются ингаляторные процедуры типа щелочных и масляных ингаляций.
При хроническом гипертрофическом ларингите лечение зависит от выраженности процесса, его длительности и микроларингоскопической картины. В гортань вливают противовоспалительные средства : 10% раствор иманина, химотрипсин, разведенный в физ/растворе, гидрокортизон, сок каланхоэ. Применяют и вяжущие средства: 3% раствор колларгола, водно-глицериновый раствор танина. При данной форме ларингита широко применяют хирургическое лечение. Под контролем микроскопа удаляют гиперплазированный эпителий, пахидермию, лейкоплакию, полипозно измененную слизистую оболочку гортани. Удаление их является профилактикой рака.
При атрофическом ларингите назначают щелочнокалиевые или сероводородные ингаляции. Обычно сочетаются щелочные и масляные ингаляции. При наличии корок и густого отделяемого в гортани рекомендуется аэрозольтерапия химотрипсином.
Хронический гипертрофический ларингит, дискератозы слизистой оболочки гортани относятся к группе предраковых состояний, поэтому лица с подобными заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению.
Снижению заболеваемости ларингитами способствует профилактика простудных заболеваний, закаливание организма, своевременная санация носа, околоносовых пазух и глотки, а также исключение вредных привычек.
superbotanik.net
Клиническая картина острого ларингита характеризуется ухудшением общего состояния, нередко повышается температура. В крови при лабораторном исследовании определяются показатели воспалительного процесса (увеличивается количество лейкоцитов, ускоряется СОЭ). При преимущественной локализации процесса в области надгортанника или задней стенки гортани могут наблюдаться боли при глотании. Голос становится хриплым. Затруднение дыхания может быть обусловлено сужением голосовой щели вследствие ее спазма, отека (или даже развития абсцесса). При остром ларингите больные жалуются на ощущение сухости, першения, царапанья в горле; кашель вначале сухой, а в дальнейшем сопровождается откашливанием мокроты; голос становится хриплым, грубым или совсем беззвучным. Иногда появляется боль при глотании, головная боль и небольшое (до 37,4°) повышением температуры. Продолжительность болезни при соблюдении назначенного врачом режима обычно не превышает 7-10 дней. При хроническом ларингите больные жалуются на хрипоту, быструю утомляемость голоса, ощущение саднения, першения в горле, что вызывает постоянное покашливание. При обострении воспалительного процесса все эти явления усиливаются.
Разновидности ларингита: Катаральный ларингит проявляется охриплостью, саднением в горле, ощущением першения, периодически возникает кашель. Катаральный ларингит - это самая легкая форма заболевания. Гипертрофический ларингит выражается более сильной охриплостью голоса, кашлем и першением. При этом на связках образуются небольшие, величиной с булавочную головку, разрастания, так называемые "узелки певца", которые и придают голосу хрипоту. У некоторых детей, страдающих ларингитом в детстве, в подростковом возрасте охриплость голоса проходит. Врачи объясняют это гормональными изменениями. Лечение проводится такое же, как и при других видах ларингита. В крайнем случае, бугорки на связках прижигают раствором нитрата серебра. Если связки изменены очень сильно, иногда доходит дело и до операции - пораженные участки связок удаляются хирургическим путем. Атрофический ларингит проявляется истончением внутренней - слизистой - оболочки гортани. Больные жалуются на сухость во рту, мучительный кашель, голос у них почти всегда хриплый. При сильном кашле могут отходить корки с прожилками крови. К счастью, у детей этот недуг практически не встречается. Причиной такого ларингита медики считают чрезмерное увлечение острой пищей, богатой приправами и пряностями. Обычно при этом, кроме гортани, поражается также и задняя стенка глотки. Недуг часто встречается у горцев, у жителей Кавказа. Есть также особый вид ларингита - так называемый профессиональный. Этим недугом обычно болеют преподаватели, учителя и другие люди, которым по роду службы приходится часто напрягать голос. На связках нередко образуются своеобразные утолщения - "узелки певца". Со временем голос становится, как у Вито Корлеоне из фильма "Крестный отец".
Дифтерийный ларингит При дифтерии ларингит вызван распространением инфекции с миндалин вниз, в гортань. Слизистая оболочка покрывается белой мембраной, которая может отделиться и вызвать закупорку дыхательных путей на уровне голосовых связок. Похожая мембрана может образоваться и при стрептококковой инфекции.
Туберкулезный ларингит Туберкулезный ларингит, как правило, вторичный и возникает при распространении туберкулеза из легких. При туберкулезном ларингите в тканях гортани формируются бугорчатые узелковые утолщения. Также возможно разрушение гортанного хряща и надгортанника. Сифилитический ларингит Ларингит – одно из множественных осложнений сифилиса. На второй стадии сифилиса могут формироваться язвы и слизистые бляшки. На третьей стадии болезни образуются рубцы, которые могут деформировать гортань и голосовые связки, что может привести к необратимой хрипоте.
myunivercity.ru
Хронический ларингит составляет 8.4 % по отношению ко всей патологии ЛОР — органов. Возникновению патологического процесса в гортани способствуют многие факторы: повторяющиеся острые ларингиты, длительное и чрезмерное напряжение голоса, курение, употребление алкогольных напитков, различные профессиональные вредности, в частности вдыхание пыли и газов. Патология находящихся над гортанью дыхательных путей (хронический ринит, синуит, искривление перегородки носа, тонзиллит, фарингит) также может служить причиной хронического воспаления гортани. Предрасполагающими моментами являются заболевания сердца и легких, которые ведут к застойным явлениям в верхних дыхательных путях. Существенную роль играет уровень общей сенсибилизации организма. У больных хроническим атрофическим ларингитом особенно часто выявляются заболевания ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания бронхов, хронический нефрит, эндокринные заболевания. Одним из частых предрасполагающих моментов в возникновении хронического атрофического ларингита является нарушение углеводного обмена.
При хроническом ларингите больные предъявляют жалобы на охриплость голоса, чувство упорного першения, неловкости в горле, кашель, стенозирование. Эти симптомы больше беспокоят по утрам.
Ларингоскопическая картина чрезвычайно разнообразная. Часто в области складок преддверия припухлость более выражена, поэтому они значительно прикрывают голосовые складки, при фонации они смыкаются, в связи с чем голос становится хриплым. Может быть и хроническое подскладочное припухание, при котором ларингоскопическая картина сходна с таковой при ложном крупе. В местах, покрытых плоским эпителием (на голосовых складках, на задней стенке и черпаловидных хрящах), слизистая оболочка вследствие утолщения эпителия кажется серо-красной или беловатой. Если утолщения эпителия местами очень сильные, говорят о пахидермии гортани. Локализуется она на задней стенке гортани, где образуются бородавчатые или зубчатые разрастания, на внутренней поверхности черпаловидных хрящей и голосовых складках.
Различают 3 основные формы хронического ларингита: катаральную, гипертрофическую, атрофическую.
При хроническом катаральном ларингите наблюдается легкая гиперемия и утолщение слизистой оболочки, голосовые складки смыкаются не полностью, на них нередко отмечаются наложения вязкой слизи.
При хроническом гипертрофическом ларингите гиперплазии подвергается как эпителиальный покров, так и подслизистая ткань. Гиперплазия многослойного плоского эпителия ведет к развитию пахидермии, лейкоплакии и кератоза. В основе пахидермии лежит мощная папиллярная и тяжистая гиперплазия покровного эпителия в сочетании с воспалением, реактивной пролиферацией и огрубением подлежащей соединительной ткани. Лейкоплакии свойственна плоская или сосочковая гиперплазия со значительным увеличением числа слоев. В основном возрастает количество клеток в базальном и шиповидном слоях. При гиперкератозах изменяются зернистый и роговой слои, они резко утолщены.
Хронический гипертрофический ларингит делится на диффузный и ограниченный. Наиболее постоянным симптомом для всех видов хронического гипертрофического ларингита является охриплость. При пахидермиях гортани, особенно в межчерпаловидной области, охриплость выражена очень резко, вплоть до афонии. При диффузной форме ларингоскопически выявляется утолщение слизистой гортани и её гиперемия в период обострения. При гипертрофии складок преддверия отмечается увеличение их с одной или с обеих сторон, они частично или полностью прикрывают голосовые складки. Иногда у таких больных роль голосовых складок выполняют складки преддверия.
Ограниченные формы хронического гипертрофического ларингита характеризуются локальностью процесса в определенных отделах гортани.
При хроническом атрофическом ларингите слизистая оболочка гортани становится истонченной и суховатой вследствие потери железистого аппарата. В слизистой и подслизистой тканях выражена мелкоклеточная инфильтрация. По мере развития процесса уплотняется соединительная ткань, исчезают железы и облитерируется просвет некоторых сосудов. Сохранившиеся железы продуцируют густую слизь, которая высыхает и приводит к образованию корок. Клиническая картина зависит от распространенности процесса. Больных беспокоят сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель с трудно отделяемой мокротой. Ларингоскопически определяется истончение слизистой оболочки гортани, выраженная сухость ее, наличие вязкой мокроты и корок.
Особую ценность в диагностике заболеваний гортани представляет микроларингоскопия, которая позволяет отграничить доброкачественные изменения от изменений, подозрительных на рак, провести прицельную биопсию. Принцип микроларингоскопии заключается в изучении состояния слизистой оболочки гортани с помощью микроскопа. Микроларингоскопию можно проводить с диагностической и лечебной целью.
Хронический ларингит нужно дифференцировать с опухолями, склеромой, туберкулезом и сифилисом гортани.
Ранним симптомом рака является охриплость. Позже присоединяются тягостные позывы к откашливанию, местные боли с иррадиацией в ухо, усиливающиеся при разговоре. Ларингоскопические данные: небольшая краснота на одной стороне с незначительной припухлостью. Иногда видна ограниченная или полипоидная опухоль с бугристой поверхностью, беловатого или матово-красного цвета. Голосовая складка инфильтрирована и ограничена в подвижности. Затем охриплость усиливается до афонии, возрастают боли и дисфагические явления, присоединяются первые симптомы сужения гортани, в мокроте появляются прожилки крови.
Первичный сифилис в гортани наблюдается крайне редко. Появляется твердый шанкр на надгортаннике, черпаловидном хряще, черпалонадгортанных складках, реже в области голосовой щели. Проявления вторичного сифилиса зависят от формы. При эритематозной форме имеется разлитая гиперемия всей слизистой оболочки, которая затем принимает багровый оттенок. Эрозивная форма характеризуется множеством поверхностных эрозий, окруженных ярко-красной каймой. Сифилитическому хордиту свойственны изолированные инфильтраты, асимметрично располагающиеся на голосовых складках отдельными или сливающимися бляшками величиной меньше чечевицы, жемчужного цвета, возвышающиеся на гиперемированной слизистой оболочки. При третичном сифилисе образуется глубокая третичная язва с характерными, резко очерченными краями, сальным дном. Язва мало болезненна.
Симптомы туберкулеза гортани разнообразны и зависят от локализации процесса. Вначале больной отмечает быструю утомляемость голоса и неприятные ощущения при разговоре. Со временем инфильтрация увеличивается и голосовая складка приобретает веретенообразную форму. Инфильтрат имеет вид плоского, сидящего на широком основании утолщения серо-красного или синевато-серого цвета. В последующем появляется туберкулезная язва.
Склеромное поражение гортани проявляется инфильтратами, расположенными в подскладочном пространстве. При больших размерах инфильтратов голосовая щель может быть резко сужена.
Лечение.
Проблема терапии хронического, особенно гипертрофического ларингита, остается актуальной в связи с длительностью его течения, слабой результативностью лечения, наличием в ряде случаев сопутствующего дискератоза и способностью к переходу в злокачественные новообразования.
Больному хроническим ларингитом следует настоятельно рекомендовать прекратить курение, не употреблять алкоголь, не перенапрягать голос. Одновременно нужно лечить заболевания носа и носоглотки, поскольку дыхание через рот вредно отражается на состоянии гортани.
При хроническом катаральном ларингите широко используются ингаляторные процедуры типа щелочных и масляных ингаляций.
При хроническом гипертрофическом ларингите лечение зависит от выраженности процесса, его длительности и микроларингоскопической картины. В гортань вливают противовоспалительные средства: 10% раствор иманина, химотрипсин, разведенный в физ/растворе, гидрокортизон, сок каланхоэ. Применяют и вяжущие средства: 3% раствор колларгола, водно-глицериновый раствор танина. При данной форме ларингита широко применяют хирургическое лечение. Под контролем микроскопа удаляют гиперплазированный эпителий, пахидермию, лейкоплакию, полипозно измененную слизистую оболочку гортани. Удаление их является профилактикой рака.
При атрофическом ларингите назначают щелочнокалиевые или сероводородные ингаляции. Обычно сочетаются щелочные и масляные ингаляции. При наличии корок и густого отделяемого в гортани рекомендуется аэрозольтерапия химотрипсином.
Хронический гипертрофический ларингит, дискератозы слизистой оболочки гортани относятся к группе предраковых состояний, поэтому лица с подобными заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению.
Снижению заболеваемости ларингитами способствует профилактика простудных заболеваний, закаливание организма, своевременная санация носа, околоносовых пазух и глотки, а также исключение вредных привычек.
www.ronl.ru
Врач-педиатр Соколов А.Л.
Когда врач произносит слово Ларингит, первое, что надо знать пациенту – это то, что врач называет не болезнь, а лишь симптом болезни. Ларингит – это всего лишь воспаление гортани. А вот вызвать это воспаление могут всевозможные вирусы, некоторые бактерии, грибы и даже… просто пыль, если ее слишком много.
Почему же название этого симптома звучит так часто из уст лечащих врачей. Все очень просто – один из самых важных симптомов ларингита – осиплость голоса. А в детских звонких голосах, при банальном ОРЗ осиплость появляется не редко и очень хорошо слышна.
Осиплость возникает из-за того, что под влиянием воспаления, а значит, отека, изменяются свойства голосовых связок, которые находятся как раз в гортани. Более того, из за отека соединительной ткани под голосовыми связками, голос может не только осипнуть, но и вообще пропасть. В этом случае надо немедленно вызывать «скорую», так как «пропажа» голоса говорит о начинающемся ларингоспазме, который раньше называли ложным крупом.
К счастью, голос не пропадает навсегда. Так же как и осиплость, ларингоспазм проходит, как только уменьшается воспаление, отек тканей в гортани.
Для того, чтобы отек проходил быстрее, чтобы исчезала осиплость голоса и не возник ларингоспазм, врач часто назначает антигистаминовые препараты (супрастин, зиртек, фенкарол и пр.), которые часто называют противоаллергическими, но это лишь малая часть того спектра заболеваний, где эти лекарства могут применяться. Уменьшить отек можно и с помощью ингаляций – смягчая поток воздуха, чтобы он меньше травмировал набухшие стенки гортани.
Ингаляция создает такой же эффект, как пластырь на мозоли. Пока на содранную мозоль не приклеили пластырь, она не только загрязняется, но еще и болит, зудит, воспаление в этом месте все усиливается и усиливается – ботинки упрямо натирают раневую поверхность. Но если наклеить пластырь, то ботинки уже и не так трут, и ранка быстро заживает.
То же происходит и в гортани – в роли ботинка здесь выступает ветер, он с каждым вдохом и выдохом натирает воспаленную гортань, усиливая ларингит. Но где же взять пластырь для гортани?
На помощь приходят ингаляции. Например, ингаляции с содой превращают жесткие ботинки воздуха в мягкие тапочки, а ингаляции с маслом пихты или эвкалипта поступают как пластырь – покрывают раневую поверхность тонкой защитной пленкой и дают отеку спасть.
Но важно помнить, что ингаляция должна проводится не обжигающим паром – тогда к вашей мозоли в гортани добавится еще и ожог, а влажным теплым, а можно даже и комнатной температуры, воздухом.
Поэтому, среди ингаляторов для лечения ларингита, паровые ингаляторы занимают последнее место и остаются там только на случай, если нет другого ингалятора. Наиболее же удобны в данном случае ультразвуковые ингаляторы, а так же нембулайзеры.
Маленьким детям, которых бывает трудно заставить сидеть возле ингалятора и дышать через трубочку, такие ингаляторы очень даже подходят. Они выпускают не пар, а воду, комнатной температуры, превращенную в облачко – ингалятор разбивает воду на мелкие капельки, в которых и содержится лекарство – масло, сода, или другие компоненты, которые назначает лечащий врач.
Пар из парового ингалятора, по законам физики, поднимается вверх, облачко же из нембулайзера или ультразвукового ингалятора, как и туман на поля, опускается вниз. И вот это самое свойство очень удобно для применения у совсем маленьких грудных детей или у непосед дошкольников. Пока ребенок спит, играет в настольные игры, смотрит телевизор, наконец, все, что требуется от родителя, чтобы малыш получил ингаляцию – это поставить ингалятор чуть выше его головы, чтобы облачко лекарства опускалось около лица ребенка.
И тогда количество ингаляций, которые можно делать по 3-8 раз в день будут не утомительны для ребенка и не принесут маме нервотрепки.
Ларингит, как и любая простуда, в большинстве случаев, вирусное заболевание. А с вирусами, организм, как правило, справляется сам. Ингаляции и прочее лечение лишь облегчают борьбу с вирусом, как хорошая служба снабжения помогает лучше воевать. Но солдаты в борьбе с вирусом – не масло и не сода, и даже не антигистаминовые лекарства, а клетки иммунитета.
Если же ларингит вызван бактериями или грибами, то без специальных антимикробных средств не обойтись. Врач их назначит.
www.ronl.ru
