КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра психологии
РЕФЕРАТ:
ПСИХОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Выполнил: Стяжкина Анна, студент 105 С группы
Проверил: Козлов Владимир Павлович, ассистент
Красноярск 2007
В работе врачей эпохи Возрождения уже имеются упоминания о выражении лица больных раком, окраске кожи, об общем тоскливом фоне настроения, бессоннице и о том, что эти больные не верят в роковой исход болезни. Часто в тот период утверждалось, что опухоли внутри живота и груди возникают после огорчений и неприятностей, а также под влиянием греховных дел. Опухоль считалась воздействием колдовства или козней дьявола.
В дальнейшем высказывались различные точки зрения на происхождение психических изменений у онкологических больных. Одни связывали их с .непосредственным воздействием болезни на головной мозг, другие—с локализацией новообразования: при локализации опухоли в желудке наблюдается тоскливость, при поражении печени—делирий и т.д.
Психика больного раком в период развития болезни so многом аналогична психике больного, страдающего любым тяжелым соматическим заболеванием. Для начального периода характерны определенные особенности психики, связанные с болезненным процессом. Во время установления диагноза психические расстройства исчерпываются психогенными проявлениями. И вначале это, как правило, страх перед диагнозом.
В комплексе лечения больного раком слово врача и его отношение к больному — наиболее существенные моменты в проведении успешной терапии. Всем своим поведением врач обязан олицетворять надежду и уверенность в благоприятном исходе. Особого внимания требуют больные в поздних стадиях болезни. Врач обязан облегчить их страдания, не только физически, но и морально, что часто бывает труднее, чем сохранить жизнь больному.
С первых же встреч с больным врач должен внимательно относиться к психическому состоянию больного, изучать его личностные обязанности, окружение, возможные контакты с близкими, чтобы психотерапевтически через них воздействовать на больного.
Многие считают, что далеко не всегда об истинном характере заболевания необходимо сообщать близким. В большинстве случаев это только увеличивает психическую травму больного. Часто излишней внимательностью и жалостливостью близкие только ухудшают психическое состояние больного и укрепляют его уверенность в неизбежном роковом исходе. В беседах с родными всегда надо оставлять им какую-то надежду на лучший исход, так как эти сведения прямо или косвенно дойдут до больного и будут способствовать облегчению его психического состояния. Врач в онкологическом стационаре должен избегать упоминания о смерти, стараться не произносить это слово, даже если в беседе оно никак не связано с заболеванием. Больные сами стараются не произносить подобных слов, как бы защищая себя от таких неприятных ассоциаций.
При выборе терапии и обследования необходимо стремиться к наименее болезненной, простой и неутомительной манипуляции. Всегда следует думать о конечном результате обследования и, исходя из этого, назначать ту или иную процедуру.
Б. Е. Петерсон выделяет четыре периода в психическом состоянии онкологического больного: предмедицинский, амбулаторный, стационарный и период диспансерного наблюдения.
Вначале больной раком старается не придавать своей болезни значения, он не обращает на нее внимания, «бежит» от нее. При раке, в его начальных стадиях, нет больных, аггравирующих свое состояние, или больных с ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях. Никто из них не бравирует болезнью, но и не считает болезнь позором. В этом периоде (до окончательного установления диагноза) суицидальные попытки редки. Пониженное настроение не достигает выраженной степени депрессии, но ощущение полноты жизни утрачивается. Успехи на работе, приятные жизненные события не вызывают прежней радости. Внимание приковано к подозрениям болезни. Все окружающее и собственное ощущение оценивается исходя из этого подозрения. Появляется некоторая отгороженность от окружающих. Больной ста-
новится более подверженным внушениям со стороны окружающих. В его сознании стойко фиксируются различные сообщения о болезни, оценка симптомов и проявлений. В этот период обостряются и особенности личности. Так, при наличии психастенических черт могут наблюдаться метания больного от одного врача к другому, то отчаяние, то надежда. Предается пассивно судьбе мечтатель, замыкается и молчит волевой, «вытесняет», игнорирует опасность истерик.
Начальный период, во время которого изменения психики выражены неотчетливо, сменяется «диагностическим», когда больной так или иначе узнает о своем заболевании.
В картине психических нарушений ведущей становится аффективность. Этот период продолжается несколько недель, а затем выраженность аффективных переживаний сглаживается, больной приспосабливается к новой ситуации.
В диагностический период психогенная реакция редко достигает по выраженности психотической. Эта реакция может выражаться в патологическом спокойствии, пассивности, фантазировании, визуализации своих навязчивых мыслей и опасений, замене и даже как бы анализировании угрожающих представлений.
Но с этого времени начинается борьба активной человеческой личности с надвигающейся грозной опасностью. На эту борьбу мобилизуются инстинктивные силы, аффективность, перестраивается интеллектуальная работа, меняется отношение к внешнему и внутреннему миру.
В «развернутой» фазе заболевания у больных имеются серьезные поражения и нарушения функции внутренних органов. От больных в конечной стадии они отличаются тем, что у них еще сохраняется способность поддерживать необходимый баланс обмена, признаваемая врачами возможность поправки и отсутствие заметных признаков безнадежности.
Некоторым произведена операция, другие готовятся к ней, получают специальное лечение (лучевая, химиотерапия), т. е. в этой фазе — это больные онкологических стационаров. Фон переживаний астенически-тоскливый, наблюдается некоторая заторможенность. Такие больные не выносят даже слабую боль, не переносят уколов, вливаний. Речь, внешний вид, позы, лицо больного становятся монотонными и однообразными.
Некоторые авторы (К. А. Скворцов, В. А. Ромасенко) отмечают онирические состояния: больные, лежа в постели с закрытыми глазами, видят перед собой движущиеся образы, сцены. Ориентировка при этом сохранена — это своеобразное пассивное созерцание наяву. Иногда бывают
2П
элементарные галлюцинации, фигуры людей, закутанные в покрывала, шорохи, бормотания, журчание, запахи сырости, листьев в лесу. Появляются тревожность я подозрительность: их неправильно лечат, путают лекарства, дают вредные - вещества, проводят эксперименты, соседи говорят что-то недоброжелательное, намекают, показывают глазами. Это выявляется при тщательном расспросе и носит характер бредоподобных сомнений.
При длительном течении болезни иногда улавливается связь психических расстройств с определенной локализацией болезненного процесса. Так, при раке легкого, после длительного периода без видимых расстройств, появляется чувство страха, тревоги и вместе с тем вялости. Больные раком более унылы, чем больные туберкулезом. Они лежат, как правило, молча, устремив взгляд в пространство. В более поздние периоды на больном лежит печать отрешенности, но обычно в глубине души такой больной полон надежд на выздоровление. Поэтому надо вести беседу таким образом, чтобы не нанести больному очередную психическую травму, всеми силами стремиться поддерживать в нем эту надежду.
Период полного развития болезни характеризуется наличием соматогенных изменений психики. На первое место выступает астено-депрессивный фон переживаний. Активные силы личности используются для осуществления истинного или символического выхода из болезни. Суицидальные попытки, как правило, не встречаются.
Раковые психозы наблюдаются в виде онирического делирия, депрессий, параноидных вспышек. Часто имеются бредоподобные сомнения, иллюзии, гипнагогические галлюцинации, тревожно-депрессивная сосредоточенность, падение высших волевых функций.
Внутренний мир больного характеризуется блеклыми красками. Меняется восприятие времени, оно идет быстрее.
Личность больного в терминальной стадии остается сохранной, но интеллектуальная напряженность и целеустремленность падают. Речь меняется в связи с ястоща-емостью. Аффекты слабеют. Содержание психического мира редуцируется, критика слабеет, нарастает внутренняя изоляция. Предсмертный период у ряда больных, лишен переживания страха смерти. Представление гибели подвергается так называемому вытеснению, «отчуждается собственная болезнь».
Поведение врача и психотерапия
В диагностическом периоде необходимо учитывать психологию больного, его аффективную направленность, которая может вызвать импульсивные неправильные поступки. В этом периоде больной впервые встречается с врачом и врач имеет возможность правильно руководить поведением больного и его эмоциональными реакциями.
При возникающих подозрениях больной больше всего боится диагноза рака, гонит от себя эту мысль и нередко из-за страха избегает встречи с врачом и не является на обследование. При проведении противораковой пропаганды и стремлении привлечь людей к раннему обращению в медицинские учреждения следует учитывать эту психологическую причину позднего посещения.
Диспансерное наблюдение и периодические обследования (профилактические осмотры) не должны проводиться под лозунгом «раннее выявление рака». Весь обслуживающий персонал должен быть проинструктирован в этом отношении. Обследования, направленные на выявление рака, всегда отталкивают лиц, имеющих основание для таких подозрений. Если возникли реальные подозрения на заболевание, то врач должен убедить больного, что необходимо преодолеть этот страх, преодолеть успокаивающий самообман, так как время не ждет. Лучше ложная тревога, чем тревога запоздалая и бесполезная.
Характер сообщения диагноза зависит от особенностей личности, ее устойчивости и степени зрелости. При сообщении по характеру реакции больного надо подбирать наиболее подходящие выражения, которые меньше вызывают беспокойства и меньше травмируют. Врачу нужно следить не только за словами, но и за мимикой и жестами, так дсак по ним больные могут догадаться о своем состоянии, часто истолковать все это неправильно.
Следует помнить, что больной переживает исключительность своей болезни, что она «не похожа на болезнь других». Учитывая это, врач всегда обязан найти объяснение тем или иным изменениям в состоянии больного, так как при обмане он не способен удержать в памяти объяснения и в последующих беседах может выявиться этот обман, что посеет у больного сомнения.
Флоренс Найтингейл, современница Н. И. Пирогова, основываясь на большом клиническом опыте, высказала следующие замечания, которые не потеряли своего значения и в настоящее время, о том, что на больного никакой шум и никакая суматоха не действуют так сильно, как вызванные без всякой надобности. Они вызывают в нем в высшей степени напряженное чувство ожидания чего-то неизвестного, а привычку некоторых шептаться в комнате больного можно назвать жестокостью, так как он, наверное, немедленно будет напрягаться, чтобы вслушиваться в разговор. Найтингейл писала, что больному иногда столь же невозможно двигать переломанной конечностью, как изменить направление своих мыслей без посторонней помощи. Эта неподвижность духа сама по себе составляет столь же характерное явление страдающего какой-либо внутренней болезнью, как неподвижность конечности при переломе костей.
Наблюдаемое у многих больных страстное ожидание рассвета имеет своей причиной общую жажду света, когда многие предметы становятся видимыми и упавший дух больного вновь поднимается. Эти особенности психики больных раком, отмеченные в XIX веке, должен учитывать каждый врач при любой беседе с больным.
Спорным является вопрос о преподнесении больному диагноза. Многие врачи считают, что нецелесообразно правдиво говорить больному о диагнозе. Существуют различные опухоли (доброкачественные, смешанные, злокачественные), но удаляемые. Но если не пользоваться этим диагнозом, то не следует в документах ставить синонимы рака, так как больной все равно узнает скрываемый диагноз. Для неизлечимого — это вред, он теряет всякую надежду, тогда возможна депрессия и самоубийство, как считает Харди. Это не следует делать и больным, у которых наблюдается пренебрежительное отношение к заболеванию. Знание диагноза может только усилить такое поведение. Если не сообщать диагноз, то можно сохранить активность, интерес к жизни, но это может повлечь за собой решение некоторых жизненных проблем без учета болезни, а самое главное, больной может пренебречь необходимостью серьезного лечения. Врач не имеет права скрывать диагноз в тех случаях, когда необходимо обеспечить больному подробное обследование и правильное лечение. Поэтому что и как сообщить больному, должно решаться в каждом случае индивидуально: никогда нельзя верить словам больного о том, что ему можно все сказать, что он сильный человек и все выдержит. Именно у сильных, физически всегда здоровых людей могут наблюдаться наиболее тяжелые психогенные реакции на факт болезни, на грозящее наступление инвалидности и возможной смерти."
Источник: Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология. – М., 1984.
studfiles.net
1. В отношениях врача к больному содержится диалектическое единство устойчивого, принципиального и динамического, изменяющегося. Выбор правильного их соотношения, умение модифицировать научные и этические принципы без потери их сущности в зависимости от особенностей больного и ситуаций профессиональной деятельности являются важной научно-педагогической проблемой медицины. С одной стороны, для врача недопустимы торопливость, пустая трата времени и сил. Они вызывают у больного ощущение ненадежности. Не случайно в истории медицины мудрость врача всегда была и остается связанной с внутренней силой и спокойствием, не подвластным колебаниям повседневности. Отсюда и поговорка: «Спокойствие—мудрость сильного»(3.стр43) Твердость духа не должна позволять врачу выходить из себя при неудачах и трудностях. Сущность человеческого во враче—это спокойная устойчивость этической перспективы, волевое и интеллектуальное преодоление трудностей в ее практическом осуществлении. В таком понимании спокойствия нет ничего от равнодушия.
В философии давно сложилось видение сущности как единого в явлениях, как устойчивого и спокойного. Конспектируя книгу Гегеля «Наука логики», В. И. Ленин специально выделяет эту диалектическую мысль: «... Несущественное, кажущееся, поверхностное чаще исчезает, не так «плотно» держится, не так «крепко сидит», как «сущность»(2.стр.25). Сущность врачевания—человечность, это закон жизнедеятельности врача, это спокойное, устойчивое в его беспокойной и внешне динамической деятельности. Такому врачу, - воспитавшему в себе высокую и несокрушимую человечность, больной доверяет- жизнь, спокойно пойдет на рискованную, но необходимую операцию. В общении с врачом больной и сам становится чище и человечнее.
Вместе с тем работа врача богата многообразием ситуаций, динамично и противоречива. Провести нравственную черту через это изменяющееся многообразие жизни не просто. Этому надо учиться и учиться. Особенности медицины состоят не только во внешней стороне условий деятельности, но прежде всего в их смысловой значимости для человека, для его судьбы. С этой точки зрения «... в медицине все величаво, трепетно, значимо. Это такая сфера деятельности, где нет мелочей, нет незамеченных поступков, взглядов, переживаний. Здесь все, даже незначительный будничный факт человеческого участия, волнует с не меньшей силой, чем большие жизненно важные деяния. Врачебный долг не знает мелочей, он строг и нетерпим к любым погрешностям, он не проходит мимо любой занозы, которая ранит сердце больного. Совестливость и порядочность, великодушие и доброжелательность, благородство и внимание, такт и вежливость во всем, что касается жизни и здоровья больного, должны выступать у врача как привычные, повседневные нормы поведения'. Эти уникальные особенности медицины определяют одну из важнейших заповедей — тщательность и осторожность во всем. М. Я. Мудров указывал: «Все, что ни делаешь, не делай наудачу, не делай как попало»(1стр.54) Сформулировать призвание, воспитать общую культуру, дать образование и профессиональные навыки — важная задача подготовки врача. Все эти качества должны быть воплощены в практике, в условиях работы лечебно-профилактических учреждений. Для этого мало знать сущность той или иной болезни, лечебных и профилактических мероприятий. Жизнь ставит врача в такие условия, когда все общие положения проявляются в причудливом и противоречивом переплетении. Возникают системы мотиваций, в которых нелегко определить главное и второстепенное.
Понятие качества деятельности врача — не сумма свойств его личности, а их органический сплав на основе практического умения, отвечающего не только на вопрос «что надо делать», но и «как надо делать». Качество и культура работы врача связаны с понятием способа деятельности. Как известно, объект врачебной деятельности, независимо от различий предмета медицинских специальностей, есть в то же время и субъект, личность. Из этого существенного обстоятельства вытекает требование, чтобы в способе деятельности врача всегда и при всех условиях учитывался в качестве одного из ведущих личностный фактор.
Вне понятия характера деятельности отношения врач — больной превращаются в абстракцию, лишенную конкретно-исторического содержания; больной для врача становится просто случаем, а его социальные функции сводятся к формальному долгу назначений в соответствии с модификациями случаев. Такая функция действительно поддается алгоритмизации и моделированию в ЭВМ. Однако на медици ну всегда смотрели как на нечто бесконечно большее, чем формальная функция, т. е. как на живое, полнокровное социальное отношение, в котором врач видит призвание и способ самовыражения человеческой сущности, а больной – понимание, сочувствие, облегчение, всестороннюю помощь в сохранении жизни и здоровья.
История медицины выработала такой способ отношений, который наполняет схему подлинно человеческим содержанием,—это врачебная тактика, этика, деонтология. Названия были разными, но суть их—общая. Медицинская деонтология—исторический продукт. Он имеет над индивидуальный характер. Независимо от степени выполнения норм врачебная этика и деонтология существуют как свод писаных и неписаных формул, имеющих объективное историческое содержание. От невыполнения этих норм страдает не сама по себе деонтология, как безличный духовный продукт истории, а реальные больные люди, пришедшие к врачу в данное время и в данном месте. В этических кодексах «кумулировался» опыт многих поколений врачей, содержание этих кодексов—бесценное наследие прошлого. Вся глубина и значимость их открываются тому, кто вдумается в их содержание и примет его как должное. Посредством включения врачебной этики и деонтологии практическая деятельность врача наполняется культурно-историческим содержанием, становится адекватным человеческой сущности способом деятельности, личной культурой. В своем историческом возникновении и развитии деонтология полностью обязана моральному фактору, хотя с внешней стороны она и представляет свод профессионально-служебных предписаний. В классово-антагонистическом обществе эта зависимость затушевывается, в результате чего врачебный этикет становится внеморальным. За ширмой его внешней вежливости может скрываться нравственное или юридическое преступление.
Глубинная связь деонтологии с общечеловеческим содержанием морали важна для понимания системы деонтологии как единственно адекватного культурно-исторического способа профессиональной деятельности. Утверждая суверенность медицинской этики и деонтологии как духовного продукта истории медицины, следует в то же время подчеркнуть их открытость для будущего, для развития. Не только сохранить, но передать новым поколениям врачебную этику и деонтологию в обогащенном, виде — таков нравственный долг врача. Для этого необходимо выяснить систему исторической мотивации этических и деонтологических норм, понять, чем обусловлены и какими факторами они модифицировались.
2 Структура мотиваций деонтологии сложна и многообразна, включает классовые, национальные, политические (идеологические), эстетические, психологические факторы, которые влияют на сущность, содержание и форму деонтологических принципов, норм, требований, этикета, а также их теоретическое обоснование. Из всего многообразия мотивации остановимся на медико-психологических, поскольку они приобретают возрастающую роль и вместе с тем наименее разработаны.
Существенную роль в мотивации (обосновании) деонтологических норм и требований играют психологические ситуации конкретных специальностей и психологические особенности больных. Необходимость развития медицинской психологии обусловлена потребностью совершенствования деонтологии как способа дальнейшего повышения культуры медицинского обслуживания. Медицинская психология, как известно. способна выполнять и другие специальные функции, е частности, она разрабатывает психологические тесты диагностики и ряд важных методов лечения и предупреждения болезней (анамнез, психотерапия и психопрофилактика).
М. Я. Мудров ставил в прямую зависимость искусство врачевания от умения учитывать психологию больного «Зная взаимные друг на друга действия души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они исчерпываются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, бешеного остановишь, дерзкого испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытного откровенным, отчаянного благодетельным. Сим искусством сообщается больным та твердость духа. которая побеждает телесные боли, тоску, метания и которая самые болезни, например, нервические, иногда покоряет воле больного»(2стр64).
О роли психологии в медицинской практике писали также С. П. Боткин, А. И. Остроумов, И. М. Сеченов. Г. И. Россолимо. И. П. Павлов. В. М. Бехтерев и др. И, П. Павлов неоднократно говорил, что врачу непременно нужно быть еще и психологом, а Г. И. Россолимо характеризовал психологическое взаимодействие врача и больного как наиболее существенную черту медицины: «Обращаясь к врачу, больной идет как человек к человеку, но как человек более слабый к более сильному, потому что он в нем нуждается»(2.стр46).
Преимущества одного врача перед другим обусловлены не только лекарственной терапией, так как лекарства в руках всех врачей в основном одни и те же. Отличительным фактором являются профессиональные знания и умение применить их к каждому конкретному больному с учетом его психологических и других особенностей. В одних случаях врач может убеждать больного в возможности улучшение его состояния, но его убеждения не достигают цели и не успокаивают больного, в других—врач. не распространяясь о многом, умеет возбудить у больного доверие, веру в выздоровление, что вызывает хорошее настроение и приводит к благоприятному течению заболевания. Если врач смог вызвать доверие больного и добился веры его в радостную перспективу, он с наибольшим эффектом применяет лекарственную терапию. Следовательно, врач должен обладать не только суммой знаний, но и высокими нравственными качествами, умением распознавать личность и психологию больного, располагать к себе больного. Единство доброты, спокойной мудрости, готовности понять и помочь, надежность, добродушие и теплота—все эти душевные качества объединяются понятием личного обаяния, которое, к сожалению, в педагогической практике вспоминается редко.
Для понимания психологических особенностей человека важен учет всего комплекса факторов биологического и социального порядка. С началом заболевания соотношение этих факторов изменяется и биологическая сторона болезни, во-первых, ставит социальную сторону деятельности человека в более узкие рамки, во-вторых, оказывает влияние на психологическую структуру личности. К. Маркс характеризовал болезнь как стесненную в своей свободе жизнь. Пока человек здоров, он не ощущает своих органов. Различные причины, в том числе и болезнь, могут вызвать сдвиги в жизнедеятельности организма, которые повлияют на потребности и побуждения к деятельности. Особую роль играет чувство боли, которое может изменять соотношение потребностей и определить особенность поведения больного, заставить его действовать с учетом этих новых мотивирующих факторов, имеющих специфический характер.
3. Влияние болезни на мотивацию поведения человека почти не изучено. П. М. Якобсон подчеркивает, что мотивационная сфера человека может измениться в определенных условиях без участия в этом процессе самой личности. Фактор боли способен оказывать влияние через эмоции на всю психическую жизнь и определить новые цели и запросы. Изменение потребностей и мотивирующих факторов может вести и к изменению личности. С этого пункта возможны прогрессивные или регрессивные тенденции в облике больного, что врачу особенно надо учитывать.
Связь болезни и личности никогда не бывает однозначной. К. А. Скворцов подчеркивал: «Больной по-разному относится к болезни или ее отдельным симптомам. Держится выше болезни, борется с ней, не обращает на нее внимания, вытесняет ее бежит из болезни, бравирует ею, считает ее позором, полностью покоряется болезни, становится ее рабом и слугой, боится болезни, любит болезнь, привыкает, ищет в ней преимущества, трагически переживает, бравирует, диссимулирует, окрашивает болезнью все свое мировоззрение»'(3стр23). В любом случае болезнь изменяет личность больного. Болезненные ощущения, плохое самочувствие, чувство необычного состояния всего организма, создает возможности неблагоприятного исхода заставляют больных концентрировать все внимание на собственных ощущениях.
Интероцептивные сигналы в здоровом организме обычно ощущаются. В начальной стадии заболевания сигналы о патологическом состоянии внутренних органов являются пороговыми и достигают сознания не в форме ощущений, форме эмоций. Они не имеют локального характера и отражаются в общем недомогании, плохом самочувствии и настроении. И. М. Сеченов называл это состояние «смутным валовым чувством». Оно ведет к формированию чувства и сознания болезни. Интероцептивные сигналы, будучи более инертными и стойкими, оказывают сильное воздействие на психику больного. При этом происходит изменение во всем организме, в силу чего он приспосабливается к новым условиям существования. В таких случаях врач должен прислушиваться к неопределенным жалобам, которые могут свидетельствовать о наступающей болезни.
Все ощущения и эмоции, вызванные патологическими сигналами из внутренних органов, формируют чувство болезни.
Это чувство и складывающиеся представления, сознание болезни зависят от личности больного. Е. К. Краснушкин в зависимости от личности больного и характера болезни выделял следующие состояния чувства и сознания болезни:
1)внезапное начало болезни и восприятие ее как жизненной катастрофы; 2) зависимость чувства болезни от пораженного органа; 3) характер болезненного состояния; 4) преморбидный склад личности(3стр12).
4. Сознание болезни - это сложное, напряженное психическое состояние, связанное с высшей синтетической функцией личности, сознанием своего «Я». Сознательное, как ней, ищет в ней преимущества, трагически переживает, диссимулирует, окрашивает болезнью все свое мировоззрение(1.стр32). В любом случае болезнь изменяет личность больного. Болезненные ощущения, плохое самочувствие, чувство необычного состояния всего организма, сознание возможности неблагоприятного исхода заставляют больных концентрировать все внимание на собственных ощущениях.
Г. И. Россолимо писал, что «... всякое страдание и болезнь вносят в духовный мир человека такие перемены, выдвигая одни его стороны, затемняя другие, меняя подчас всю гармонию личности, а также и характер отношения к самому себе и ко всему окружающему, что есть все основания заключить, что врачу в своей деятельности приходится считаться не с обыкновенным человеком, а со страдающим человеком, как с особой психологической разновидностью.»(2стр25) Все ощущения
известно, не тождественно психическому. В генетическом плане сознательное есть высшая форма психического. Благодаря самосознанию больной может регулировать и контролировать многие психические процессы и влиять на соматическое. Болезнь изменяет самосознание личности, сознание своего «Я». В зависимости от состояния психики больной может быть активным помощником врача или находиться в пассивном состоянии. «Здоровая личность больного человека,—пишет К. Платонов,—это лучший помощник врача, хотя у любого больного его личность уже хоть немного, но не та, что была до болезни»'.
М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев связывают возникновение болезней и их излечение со свойствами личности. Это соотношение проявляется в различной степени: 1) болезненное изменение личности в процессе болезни; 2) деградация и распад личности в результате болезни; 3) патологическое развитие личности; 4) патологическая реакция личности на обстоятельства жизни, в частности на свою болезнь; 5) роль личности в этиологии и патогенезе болезни(2стр43). Эти критерии соотношения личности и болезни представляют большой интерес и требуют дальнейшего развития. Медицинская этика, выдвигая в качестве нравственного принципа индивидуальный подход к больному, имеет в виду эту неразрывную взаимосвязь типичного в болезнях (нозологические формы) со всеми особенностями и неповторимыми чертами больного как личности, не упуская из виду, что структура личности и ее психологические особенности подвергаются изменению в результате болезни. Врач должен всегда учитывать эту связь. Воздействуя на биологическое в болезни, он воздействует на личность с ее психологическими и морально-этическими свойствами.
Сознание болезни вызывает то или иное отношение больного к себе. Изменение психики больного обусловлено объективными изменениями организма, вызванными болезнью в биологической структуре, или субъективным к себе отношением. В этом последнем случае большое значение имеет соотношение логической оценки и эмоциональных реакций. Логическое суждение о своей болезни так связано с эмоциями, что последние нередко оказывают влияние и на характер логического вывода. Чаще всего эмоции приобретают такую силу, что затрудняют логический анализ своего состояния. Это положение подтверждается при исследовании психологического состояния и оценок своего положения больными врачами. Известно, что даже выдающиеся врачи в случае тяжелых заболеваний не могли объективно оценивать своего состояния, уклонялись от постановки диагноза тяжелого заболевания или, наоборот, ставили себе диагноз тяжелой болезни, когда ее не было в действительности(3стр54)
Сознание болезни, таким образом, имеет объективные и субъективные причины, границы между которыми условны. Особое место в сознании болезни и переживаниях больных следует отвести прогнозу. Больной понимает возможные результаты болезни, хотя и не всегда его представления соответствуют характеру болезни. С помощью врача он стремится выяснить свое положение и возможные последствия. Прежде всего его беспокоит, наступит ли полное выздоровление; будут ли остаточные явления или осложнения; возможность наступления смерти. Только в некоторых случаях, характеризуемых как деградация личности в результате тяжелой болезни, больной не способен задаваться подобными вопросами. От того, к какому выводу приходит больной, будут зависеть состояние его психики и степень сопротивления патологическому процессу. При этом диагноз болезни интересует больного лишь постольку, поскольку он дает некоторую информацию об исходе.
Сознание болезни не всегда адекватно ее характеру. Здесь следует выделить несколько основных вариантов:
1) болезнь уже возникла и вызвала перестройку психики, но больной этого не замечает; 2) болезнь вызывает соответствующее сознание болезни и отношение к ней: сознание болезни как результат самовнушения или внушения (в том числе и ятрогении) не соответствует физическому состоянию. Каждый из этих вариантов сознания болезни обусловливает тип поведения больного и, в свою очередь требует соответствующего отношения со стороны врача.
Психика больного складывается в результате болевых ощущений из органов, перестройки жизнедеятельности организма под воздействием патологического фактора, влияния окружающих людей (рекомендации и суждения о подобных случаях), а также собственных знаний о болезни и их последствиях. Многие субъективные наслоения, как правило, оказываются не соответствующими действительному положению больного. Врач вправе внушить больному радостные перспективы, если характер заболевания позволяет с уверенностью судить о скором выздоровлении. Если болезнь хроническая или она не может быть излечена в данное время, то врач должен рационально поддерживать веру в благополучный исход, способствовать хорошему настроению больного. Когда прогноз неясен, врач не вправе давать абсолютно обнадеживающего прогноза. Оптимизм больного должен в определенной степени соответствовать действительному его состоянию. Нельзя забывать, что чрезмерный и неадекватный оптимизм часто ведет к неосознанному нарушению режима со стороны больного и может грозить непредвиденными тяжелыми последствиями. Особенно важно учитывать это в хирургии. Для тяжело, неизлечимо больных радостное обнадеживание со стороны врача равносильно легкомыслию. О неблагоприятном исходе врач должен умолчать, осторожно поддерживая веру в выздоровление, но не возбуждать необоснованную уверенность больного в том или ином исходе.
Большое значение в психоэмоциональной реакции больного и в чувстве болезни имеет локализация патологического процесса. Становление типологических свойств психологии больного зависит от нозологической формы болезни, степени тяжести и длительности течения болезни. «Незначительные расстройства деятельности сердца,—писал И. М. Сеченов,—ведут уже за собой изменение характера человека; нервность, раздражительность женщин из 10 раз 9 зависит от болезненного состояния матки». М. И. Аствацатуров также подчеркивал специфичность эмоциональных реакций при патологии различных внутренних органов, что объясняется сложной интероцептивной связью органов с подкоркой и корой.
Врач может выделить в личности больного соматический и специфический психологический компонент в зависимости от локализации болезненного процесса. Общие эмоциональные реакции (депрессия, тревога, беспокойство, озабоченность, апатия, безразличие, эйфория и т. п.) выступают в определенном соотношении. Эти реакции не остаются постоянными, а изменяются в процессе развития болезни. Однако психологическое состояние при тех или иных болезнях имеет характерные черты. Болезнь печени сопровождается чувством печали, тоски и раздражения. Известно мужество больных пороком сердца и легкомысленное поведение значительной части больных туберкулезом, которое связано с эйфорией. Коллапс в ряде случаев при ясном сознании приводит к подавлению и безразличию к исходу болезни.
Особенно большое влияние на перестройку психики человека оказывают хронические болезни. Они могут до неузнаваемости изменить свойства личности. Жизнерадостные и общительные люди становятся замкнутыми и аутистичными. При этом следует учитывать соотношение сигнальных систем. Преобладающее положение одной из них влияет на сознание болезни и на характер взаимоотношения с врачом.
Отмеченные факторы проявляются у каждого больного в зависимости от психологических особенностей, сложившихся до появления болезни. В каждом отдельном случае врач должен учитывать социальное положение больного, уровень его интеллектуального развития, характер, волевые качества, направленность и т. п. Е. К. Краснушкин писал: «...Невысокий уровень интеллектуального развития, отсутствие необходимых знаний по болезням, неумение анализировать свои ощущения могут снизить и даже извратить сознание болезни и отношение к ней»(3стр54). Высокий уровень общего развития и волевые качества личности обеспечивают адекватность сознания болезни и способствуют правильному поведению больного в интересах выздоровления.
Гуманистическая сущность призвания врача естественно связана с учетом всех отмеченных особенностей больного человека. Оказывая помощь больному, воздействуя на него различными физическими, химическими и другими средствами, настоящий врач никогда не забывает о личности, о том, что его отношение с больными—это прежде всего социальное отношение. Поэтому требования деонтологии превращаются для врача в профессиональный такт, в единственно возможную форму реализации его призвания.
Учет психологии конкретного больного (общая и нозологическая форма), сознания и чувства болезни, их влияния на личность в целом, обратного воздействия личности на психофизиологическое состояние—все это необходимо врачу не для абстрактного констатирования, а для действенной и эффективной организации лечебного режима, управления поведением и образом жизни больного в интересах его скорейшего выздоровления и возвращения к нормальной трудовой деятельности. Другой, не менее важной, задачей лечащего врача является воспитание у больных решимости после выписки из больницы подчинить себя здоровому образу жизни в интересах сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний. На этом пути существенно повышается социальная активность врача, его роль в формировании личности. Именно с этой точки зрения врачу необходима солидная подготовка в области психологии, этики и теории личности.
topref.ru
1.В отношениях врача к больному содержится диалектическое единство устойчивого, принципиального и динамического, изменяющегося. Выбор правильного их соотношения, умение модифицировать научные и этические принципы без потери их сущности в зависимости от особенностей больного и ситуаций профессиональной деятельности являются важной научно-педагогической проблемой медицины. С одной стороны, для врача недопустимы торопливость, пустая трата времени и сил. Они вызывают у больного ощущение ненадежности. Не случайно в истории медицины мудрость врача всегда была и остается связанной с внутренней силой и спокойствием, не подвластным колебаниям повседневности. Отсюда и поговорка: «Спокойствие—мудрость сильного»(3.стр43) Твердость духа не должна позволять врачу выходить из себя при неудачах и трудностях. Сущность человеческого во враче—это спокойная устойчивость этической перспективы, волевое и интеллектуальное преодоление трудностей в ее практическом осуществлении. В таком понимании спокойствия нет ничего от равнодушия.
В философии давно сложилось видение сущности как единого в явлениях, как устойчивого и спокойного. Конспектируя книгу Гегеля «Наука логики», В. И. Ленин специально выделяет эту диалектическую мысль: «... Несущественное, кажущееся, поверхностное чаще исчезает, не так «плотно» держится, не так «крепко сидит», как «сущность»(2.стр.25). Сущность врачевания—человечность, это закон жизнедеятельности врача, это спокойное, устойчивое в его беспокойной и внешне динамической деятельности. Такому врачу, - воспитавшему в себе высокую и несокрушимую человечность, больной доверяет- жизнь, спокойно пойдет на рискованную, но необходимую операцию. В общении с врачом больной и сам становится чище и человечнее.
Вместе с тем работа врача богата многообразием ситуаций, динамично и противоречива. Провести нравственную черту через это изменяющееся многообразие жизни не просто. Этому надо учиться и учиться. Особенности медицины состоят не только во внешней стороне условий деятельности, но прежде всего в их смысловой значимости для человека, для его судьбы. С этой точки зрения «... в медицине все величаво, трепетно, значимо. Это такая сфера деятельности, где нет мелочей, нет незамеченных поступков, взглядов, переживаний. Здесь все, даже незначительный будничный факт человеческого участия, волнует с не меньшей силой, чем большие жизненно важные деяния. Врачебный долг не знает мелочей, он строг и нетерпим к любым погрешностям, он не проходит мимо любой занозы, которая ранит сердце больного. Совестливость и порядочность, великодушие и доброжелательность, благородство и внимание, такт и вежливость во всем, что касается жизни и здоровья больного, должны выступать у врача как привычные, повседневные нормы поведения'. Эти уникальные особенности медицины определяют одну из важнейших заповедей — тщательность и осторожность во всем. М. Я. Мудров указывал: «Все, что ни делаешь, не делай наудачу, не делай как попало»(1стр.54) Сформулировать призвание, воспитать общую культуру, дать образование и профессиональные навыки — важная задача подготовки врача. Все эти качества должны быть воплощены в практике, в условиях работы лечебно-профилактических учреждений. Для этого мало знать сущность той или иной болезни, лечебных и профилактических мероприятий. Жизнь ставит врача в такие условия, когда все общие положения проявляются в причудливом и противоречивом переплетении. Возникают системы мотиваций, в которых нелегко определить главное и второстепенное.
Понятие качества деятельности врача — не сумма свойств его личности, а их органический сплав на основе практического умения, отвечающего не только на вопрос «что надо делать», но и «как надо делать». Качество и культура работы врача связаны с понятием способа деятельности. Как известно, объект врачебной деятельности, независимо от различий предмета медицинских специальностей, есть в то же время и субъект, личность. Из этого существенного обстоятельства вытекает требование, чтобы в способе деятельности врача всегда и при всех условиях учитывался в качестве одного из ведущих личностный фактор.
Вне понятия характера деятельности отношения врач — больной превращаются в абстракцию, лишенную конкретно-исторического содержания; больной для врача становится просто случаем, а его социальные функции сводятся к формальному долгу назначений в соответствии с модификациями случаев. Такая функция действительно поддается алгоритмизации и моделированию в ЭВМ. Однако на медици ну всегда смотрели как на нечто бесконечно большее, чем формальная функция, т. е. как на живое, полнокровное социальное отношение, в котором врач видит призвание и способ самовыражения человеческой сущности, а больной – понимание, сочувствие, облегчение, всестороннюю помощь в сохранении жизни и здоровья.
История медицины выработала такой способ отношений, который наполняет схему подлинно человеческим содержанием,—это врачебная тактика, этика, деонтология. Названия были разными, но суть их—общая. Медицинская деонтология—исторический продукт. Он имеет над индивидуальный характер. Независимо от степени выполнения норм врачебная этика и деонтология существуют как свод писаных и неписаных формул, имеющих объективное историческое содержание. От невыполнения этих норм страдает не сама по себе деонтология, как безличный духовный продукт истории, а реальные больные люди, пришедшие к врачу в данное время и в данном месте. В этических кодексах «кумулировался» опыт многих поколений врачей, содержание этих кодексов—бесценное наследие прошлого. Вся глубина и значимость их открываются тому, кто вдумается в их содержание и примет его как должное. Посредством включения врачебной этики и деонтологии практическая деятельность врача наполняется культурно-историческим содержанием, становится адекватным человеческой сущности способом деятельности, личной культурой. В своем историческом возникновении и развитии деонтология полностью обязана моральному фактору, хотя с внешней стороны она и представляет свод профессионально-служебных предписаний. В классово-антагонистическом обществе эта зависимость затушевывается, в результате чего врачебный этикет становится внеморальным. За ширмой его внешней вежливости может скрываться нравственное или юридическое преступление.
Глубинная связь деонтологии с общечеловеческим содержанием морали важна для понимания системы деонтологии как единственно адекватного культурно-исторического способа профессиональной деятельности. Утверждая суверенность медицинской этики и деонтологии как духовного продукта истории медицины, следует в то же время подчеркнуть их открытость для будущего, для развития. Не только сохранить, но передать новым поколениям врачебную этику и деонтологию в обогащенном, виде — таков нравственный долг врача. Для этого необходимо выяснить систему исторической мотивации этических и деонтологических норм, понять, чем обусловлены и какими факторами они модифицировались.
2Структура мотиваций деонтологии сложна и многообразна, включает классовые, национальные, политические (идеологические), эстетические, психологические факторы, которые влияют на сущность, содержание и форму деонтологических принципов, норм, требований, этикета, а также их теоретическое обоснование. Из всего многообразия мотивации остановимся на медико-психологических, поскольку они приобретают возрастающую роль и вместе стемнаименее разработаны.
Существенную роль в мотивации (обосновании) деонтологических норм и требований играют психологические ситуации конкретных специальностей и психологические особенности больных. Необходимость развития медицинской психологии обусловлена потребностью совершенствования деонтологии как способа дальнейшего повышения культуры медицинского обслуживания. Медицинская психология, как известно. способна выполнять и другие специальные функции, е частности, она разрабатывает психологические тесты диагностики и ряд важных методов лечения и предупреждения болезней (анамнез, психотерапия и психопрофилактика).
М. Я. Мудров ставил в прямую зависимость искусство врачевания от умения учитывать психологию больного «Зная взаимные друг на друга действия души и тела, долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело. Они исчерпываются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального утешишь, сердитого умягчишь, нетерпеливого успокоишь, бешеного остановишь, дерзкого испугаешь, робкого сделаешь смелым, скрытного откровенным, отчаянного благодетельным. Сим искусством сообщается больным та твердость духа. которая побеждает телесные боли, тоску, метания и которая самые болезни, например, нервические, иногда покоряет воле больного»(2стр64).
О роли психологии в медицинской практике писали также С. П. Боткин, А. И. Остроумов, И. М. Сеченов. Г. И. Россолимо. И. П. Павлов. В. М. Бехтерев и др. И, П. Павлов неоднократно говорил, что врачу непременно нужно быть еще и психологом, а Г. И. Россолимо характеризовал психологическое взаимодействие врача и больного как наиболее существенную черту медицины: «Обращаясь к врачу, больной идет как человек к человеку, но как человек более слабый к более сильному, потому что он в нем нуждается»(2.стр46).
Преимущества одного врача перед другим обусловлены не только лекарственной терапией, так как лекарства в руках всех врачей в основном одни и те же. Отличительным фактором являются профессиональные знания и умение применить их к каждому конкретному больному с учетом его психологических и других особенностей. В одних случаях врач может убеждать больного в возможности улучшение его состояния, но его убеждения не достигают цели и не успокаивают больного, в других—врач. не распространяясь о многом, умеет возбудить у больного доверие, веру в выздоровление, что вызывает хорошее настроение и приводит к благоприятному течению заболевания. Если врач смог вызвать доверие больного и добился веры его в радостную перспективу, он с наибольшим эффектом применяет лекарственную терапию. Следовательно, врач должен обладать не только суммой знаний, но и высокими нравственными качествами, умением распознавать личность и психологию больного, располагать к себе больного. Единство доброты, спокойной мудрости, готовности понять и помочь, надежность, добродушие и теплота—все эти душевные качества объединяются понятием личного обаяния, которое, к сожалению, в педагогической практике вспоминается редко.
Для понимания психологических особенностей человека важен учет всего комплекса факторов биологического и социального порядка. С началом заболевания соотношение этих факторов изменяется и биологическая сторона болезни, во-первых, ставит социальную сторону деятельности человека в более узкие рамки, во-вторых, оказывает влияние на психологическую структуру личности. К. Маркс характеризовал болезнь как стесненную в своей свободе жизнь. Пока человек здоров, он не ощущает своих органов. Различные причины, в том числе и болезнь, могут вызвать сдвиги в жизнедеятельности организма, которые повлияют на потребности и побуждения к деятельности. Особую роль играет чувство боли, которое может изменять соотношение потребностей и определить особенность поведения больного, заставить его действовать с учетом этих новых мотивирующих факторов, имеющих специфический характер.
3.Влияние болезни на мотивацию поведения человека почти не изучено. П. М. Якобсон подчеркивает, что мотивационная сфера человека может измениться в определенных условиях без участия в этом процессе самой личности. Фактор боли способен оказывать влияние через эмоции на всю психическую жизнь и определить новые цели и запросы. Изменение потребностей и мотивирующих факторов может вести и к изменению личности. С этого пункта возможны прогрессивные или регрессивные тенденции в облике больного, что врачу особенно надо учитывать.
Связь болезни и личности никогда не бывает однозначной. К. А. Скворцов подчеркивал: «Больной по-разному относится к болезни или ее отдельным симптомам. Держится выше болезни, борется с ней, не обращает на нее внимания, вытесняет ее бежит из болезни, бравирует ею, считает ее позором, полностью покоряется болезни, становится ее рабом и слугой, боится болезни, любит болезнь, привыкает, ищет в ней преимущества, трагически переживает, бравирует, диссимулирует, окрашивает болезнью все свое мировоззрение»'(3стр23). В любом случае болезнь изменяет личность больного. Болезненные ощущения, плохое самочувствие, чувство необычного состояния всего организма, создает возможности неблагоприятного исхода заставляют больных концентрировать все внимание на собственных ощущениях.
Интероцептивные сигналы в здоровом организме обычно ощущаются. В начальной стадии заболевания сигналы о патологическом состоянии внутренних органов являются пороговыми и достигают сознания не в форме ощущений, форме эмоций. Они не имеют локального характера и отражаются в общем недомогании, плохом самочувствии и настроении. И. М. Сеченов называл это состояние «смутным валовым чувством». Оно ведет к формированию чувства и сознания болезни. Интероцептивные сигналы, будучи более инертными и стойкими, оказывают сильное воздействие на психику больного. При этом происходит изменение во всем организме, в силу чего он приспосабливается к новым условиям существования. В таких случаях врач должен прислушиваться к неопределенным жалобам, которые могут свидетельствовать о наступающей болезни.
Все ощущения и эмоции, вызванные патологическими сигналами из внутренних органов, формируют чувство болезни.
Это чувство и складывающиеся представления, сознание болезни зависят от личности больного. Е. К. Краснушкин в зависимости от личности больного и характера болезни выделял следующие состояния чувства и сознания болезни:
1)внезапное начало болезни и восприятие ее как жизненной катастрофы; 2) зависимость чувства болезни от пораженного органа; 3) характер болезненного состояния; 4) преморбидный склад личности(3стр12).
4.Сознание болезни - это сложное, напряженное психическое состояние, связанное с высшей синтетической функцией личности, сознанием своего «Я». Сознательное, какней, ищетв ней преимущества, трагически переживает, диссимулирует, окрашивает болезнью все свое мировоззрение(1.стр32). В любом случае болезнь изменяет личность больного. Болезненные ощущения, плохое самочувствие, чувство необычного состояния всего организма, сознание возможности неблагоприятного исхода заставляют больных концентрировать все внимание на собственных ощущениях.
Г. И. Россолимо писал, что «... всякое страдание и болезнь вносят в духовный мир человека такие перемены, выдвигая одни его стороны, затемняя другие, меняя подчас всю гармонию личности, а также и характер отношения к самому себе и ко всему окружающему, что есть все основания заключить, что врачу в своей деятельности приходится считаться не с обыкновенным человеком, а со страдающим человеком, как с особой психологической разновидностью.»(2стр25) Все ощущения
известно, не тождественно психическому. В генетическом плане сознательное есть высшая форма психического. Благодаря самосознанию больной может регулировать и контролировать многие психические процессы и влиять на соматическое. Болезнь изменяет самосознание личности, сознание своего «Я». В зависимости от состояния психики больной может быть активным помощником врача или находиться в пассивном состоянии. «Здоровая личность больного человека,—пишет К. Платонов,—это лучший помощник врача, хотя у любого больного его личность уже хоть немного,ноне та, что была до болезни»'.
М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев связывают возникновение болезней и их излечение со свойствами личности. Это соотношение проявляется в различной степени: 1) болезненное изменение личности в процессе болезни; 2) деградация и распад личности в результате болезни; 3) патологическое развитие личности; 4) патологическая реакция личности на обстоятельства жизни, в частности на свою болезнь; 5) роль личности в этиологии и патогенезе болезни(2стр43). Эти критерии соотношения личности и болезни представляют большой интерес и требуют дальнейшего развития. Медицинская этика, выдвигая в качестве нравственного принципа индивидуальный подход к больному, имеет в виду эту неразрывную взаимосвязь типичного в болезнях (нозологические формы) со всеми особенностями и неповторимыми чертами больного как личности, не упуская из виду, что структура личности и ее психологические особенности подвергаются изменению в результате болезни. Врач должен всегда учитывать эту связь. Воздействуя на биологическое в болезни, он воздействует на личность с ее психологическими и морально-этическими свойствами.
Сознание болезни вызывает то или иное отношение больного к себе. Изменение психики больного обусловлено объективными изменениями организма, вызванными болезнью в биологической структуре, или субъективным к себе отношением. В этом последнем случае большое значение имеет соотношение логической оценки и эмоциональных реакций. Логическое суждение о своей болезни так связано с эмоциями, что последние нередко оказывают влияние и на характер логического вывода. Чаще всего эмоции приобретают такую силу, что затрудняют логический анализ своего состояния. Это положение подтверждается при исследовании психологического состояния и оценок своего положения больными врачами. Известно, что даже выдающиеся врачи в случае тяжелых заболеваний не могли объективно оценивать своего состояния, уклонялись от постановки диагноза тяжелого заболевания или, наоборот, ставили себе диагноз тяжелой болезни, когда ее не было в действительности(3стр54)
Сознание болезни, таким образом, имеет объективные и субъективные причины, границы между которыми условны. Особое место в сознании болезни и переживаниях больных следует отвести прогнозу. Больной понимает возможные результаты болезни, хотя и не всегда его представления соответствуют характеру болезни. С помощью врача он стремится выяснить свое положение и возможные последствия. Прежде всего его беспокоит, наступит ли полное выздоровление; будут ли остаточные явления или осложнения; возможность наступления смерти. Только в некоторых случаях, характеризуемых как деградация личности в результате тяжелой болезни, больной не способен задаваться подобными вопросами. От того, к какому выводу приходит больной, будут зависеть состояние его психики и степень сопротивления патологическому процессу. При этом диагноз болезни интересует больного лишь постольку, поскольку он дает некоторую информацию об исходе.
Сознание болезни не всегда адекватно ее характеру. Здесь следует выделить несколько основных вариантов:
1) болезнь уже возникла и вызвала перестройку психики, но больной этого не замечает; 2) болезнь вызывает соответствующее сознание болезни и отношение к ней: сознание болезни как результат самовнушения или внушения (в том числе и ятрогении) не соответствует физическому состоянию. Каждый из этих вариантов сознания болезни обусловливает тип поведения больного и, в свою очередь требует соответствующего отношения со стороны врача.
Психика больного складывается в результате болевых ощущений из органов, перестройки жизнедеятельности организма под воздействием патологического фактора, влияния окружающих людей (рекомендации и суждения о подобных случаях), а также собственных знаний о болезни и их последствиях. Многие субъективные наслоения, как правило, оказываются не соответствующими действительному положению больного. Врач вправе внушить больному радостные перспективы, если характер заболевания позволяет с уверенностью судить о скором выздоровлении. Если болезнь хроническая или она не может быть излечена в данное время, то врач должен рационально поддерживать веру в благополучный исход, способствовать хорошему настроению больного. Когда прогноз неясен, врач не вправе давать абсолютно обнадеживающего прогноза. Оптимизм больного должен в определенной степени соответствовать действительному его состоянию. Нельзя забывать, что чрезмерный и неадекватный оптимизм часто ведет к неосознанному нарушению режима со стороны больного и может грозить непредвиденными тяжелыми последствиями. Особенно важно учитывать это в хирургии. Для тяжело, неизлечимо больных радостное обнадеживание со стороны врача равносильно легкомыслию. О неблагоприятном исходе врач должен умолчать, осторожно поддерживая веру в выздоровление, но не возбуждать необоснованную уверенность больного в том или ином исходе.
Большое значение в психоэмоциональной реакции больного и в чувстве болезни имеет локализация патологического процесса. Становление типологических свойств психологии больного зависит от нозологической формы болезни, степени тяжести и длительности течения болезни. «Незначительные расстройства деятельности сердца,—писал И. М. Сеченов,—ведут уже за собой изменение характера человека; нервность, раздражительность женщин из 10 раз 9 зависит от болезненного состояния матки». М. И. Аствацатуров также подчеркивал специфичность эмоциональных реакций при патологии различных внутренних органов, что объясняется сложной интероцептивной связью органов с подкоркой и корой.
Врач может выделить в личности больного соматический и специфический психологический компонент в зависимости от локализации болезненного процесса. Общие эмоциональные реакции (депрессия, тревога, беспокойство, озабоченность, апатия, безразличие, эйфория и т. п.) выступают в определенном соотношении. Эти реакции не остаются постоянными, а изменяются в процессе развития болезни. Однако психологическое состояние при тех или иных болезнях имеет характерные черты. Болезнь печени сопровождается чувством печали, тоски и раздражения. Известно мужество больных пороком сердца и легкомысленное поведение значительной части больных туберкулезом, которое связано с эйфорией. Коллапс в ряде случаев при ясном сознании приводит к подавлению и безразличию к исходу болезни.
Особенно большое влияние на перестройку психики человека оказывают хронические болезни. Они могут до неузнаваемости изменить свойства личности. Жизнерадостные и общительные люди становятся замкнутыми и аутистичными. При этом следует учитывать соотношение сигнальных систем. Преобладающее положение одной из них влияет на сознание болезни и на характер взаимоотношения с врачом.
Отмеченные факторы проявляются у каждого больного в зависимости от психологических особенностей, сложившихся до появления болезни. В каждом отдельном случае врач должен учитывать социальное положение больного, уровень его интеллектуального развития, характер, волевые качества, направленность и т. п. Е. К. Краснушкин писал: «...Невысокий уровень интеллектуального развития, отсутствие необходимых знаний по болезням, неумение анализировать свои ощущения могут снизить и даже извратить сознание болезни и отношение к ней»(3стр54). Высокий уровень общего развития и волевые качества личности обеспечивают адекватностьсознания болезни и способствуют правильномуповедению больного в интересах выздоровления.
Гуманистическая сущность призвания врача естественно связана с учетом всех отмеченных особенностей больного человека. Оказывая помощь больному, воздействуя на него различными физическими, химическими и другими средствами, настоящий врач никогда не забывает о личности, о том, что его отношение с больными—это прежде всего социальное отношение. Поэтому требования деонтологии превращаются для врача в профессиональный такт, в единственно возможную форму реализации его призвания.
Учет психологии конкретного больного (общая и нозологическая форма), сознания и чувства болезни, их влияния на личность в целом, обратного воздействия личности на психофизиологическое состояние—все это необходимо врачу не для абстрактного констатирования, а для действенной и эффективной организации лечебного режима, управления поведением и образом жизни больного в интересах его скорейшего выздоровления и возвращения к нормальной трудовой деятельности. Другой, не менее важной, задачей лечащего врача является воспитание у больных решимости после выписки из больницы подчинить себя здоровому образу жизни в интересах сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний. На этом пути существенно повышается социальная активность врача, его роль в формировании личности. Именно с этой точки зрения врачу необходима солидная подготовка в области психологии, этики и теории личности.
superbotanik.net
