-неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Симптомы, течениеКлинические проявления острого аппендицита зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характера присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания — внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через А-6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Изменение локализации болей с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной брюшины (т. е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении — почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении- на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении — над лобком. Тошнота — частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу.
Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым напетом. Вольной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга, Раздольского, Воскресенского). Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного перетонита. Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье — Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом Образцова -усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверить очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отростка. Температура часто повышена до субфебрильных цифр. В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалищном исследовании отмечается болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка). Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита.
Диагноз острого аппендицита в типичных случаях несложен, однако атипичность расположения и особенности течения воспалительного процесса иногда чрезвычайно затрудняют диагностику заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с пиелитом, почечной коликой (см. Мочекаменная болезнь), острым аднекситом, внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией, опоясывающим лишаем и др.
Различают острый простой и деструктивный аппендицит. В последнем случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль, более четки симптомы раздражения брюшины, выше лейкоцитоз и температура. Однако полного соответствия клинической картины заболевания характеру выявляемых морфологических изменений в отростке все же не наблюдается.
Течение острого аппендицита у детей, стариков и беременных имеет свои особенности. У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перетонита. Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допускаются диагностические ошибки. У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации. Отсюда превалирование деструктивных форм острого аппендицита и нередко — аппендикулярных инфильтратов. У беременных смещение купола слепой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение отростка за маткой — к снижению выраженности перитонеальных симптомов.
Лечение оперативноеОперация показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перетонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики. У худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией. При выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение общему обезболиванию.
www.ronl.ru
Острое воспаление червеобразного отростка (острый аппендицит) является самым распространенным хирургическим заболеванием. Ежегодно из каждых 200-250 человек один заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Послеоперационная летальность составляет 0,2-0,3%, В основном за счет осложнений, развившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания.
Этиология и патогенез.
Этиопатогенез острого аппендицита окончательно не ясен, поэтому существуют несколько теорий, которые основываются на определенных предрасполагающих причинах.
^ Ангионевротическая теория (Риккер). Воспаление объясняют нарушением нейрогенной регуляции тонуса сосудов. На фоне венозного стаза активизируется кишечная флора, развивается гнойное воспаление.
^ Инфекционная теория (Ашофф). Воспалительные изменения отростка связывают с формированием дефекта слизистой оболочки (первичный аффект).
Аллергическая теория (Фишер). Повреждение слизистой оболочки червеобразного отростка циркулирующими в крови иммунными комплексами.
^ Теория застоя. При наличии в просвете червеобразного отростка каловых камней, гельминтов формируется изолированная полость, в которой происходит развитие воспаления.
^ Морфологические изменения.
В ряде случаев клинические проявления характерные для острого аппендицита носят кратковременный характер, самостоятельно проходят и не сопровождаются развитием воспалительных изменений стенки червеобразного отростка. Это состояние носит название аппендикулярной колики.
Катаральный процесс в отростке нередко может претерпевать обратное развитие, наступает клиническое выздоровление. При этой форме отросток незначительно утолщен, гиперемирован, но блеск серозного покрова сохранен. При переходе во флегмонозную фазу воспаления, отросток резко инъецирован, стенки его утолщены. Серозная оболочка покрывается фибринозно-гнойным налетом. Все слои резко инфильтрируются, местами в них образуются мелкие гнойники, в просвете отростка – гнойно-геморрагическая жидкость. Питание отростка резко нарушается, что приводит к образованию гангрены, которая нередко ведет к перфорации отростка.
Клиническая классификация аппендицита (по В.И. Колесову, 1992).
Аппендицит.
^ Острый Хронический
^ Деструктивный аппендицит
^ Осложнения острого аппендицита
Аппендикулярный инфильтрат Перитонит
Аппендикулярный абсцесс Пилефлебит
Экстраабдоминальные осложнения Сепсис
Клиника.
Клиническое проявление острого аппендицита весьма вариабельное.
Классическое начало заболевания характеризуется неожиданно возникающими болями в животе. Боли вначале проецируются в эпигастрии, почти всегда сопровождаясь тошнотой, иногда рвотой, спустя 3-4 ч эти боли смещаются в правую подвздошную область. Такое «гастрогенное» начало острого аппендицита получило название симптома Кохера – Волковича. Иногда боли смещаются в правую подвздошную область из околопупочной области симптом Кюммеля.
При объективном обследовании больных можно выявить ассиметрию передней брюшной стенки при глубоком вдохе, общие и патогномоничные симптомы, из которых наибольшую диагностическую ценность имеют следующие.
^ Общие симптомы:
Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление болезненности при резком отнятии руки после продавливания передней брюшной стенки).
Симптом Раздольского (зона перкуторной болезненности) при этом происходит сотрясение париетальной брюшины вовлеченной в воспалительный процесс.
^ Патогномоничные симптомы:
Симптом Воскресенского или симптом «скольжения» (усиление болезненности в зонах кожной гиперестезии при поверхностном проведении руки врача от мечевидного отростка в стороны). Начинать его определение нужно с заведомо здоровой стороны.
Симптом Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области справа при толчкообразном надавливании на брюшную стенку в левой подвздошной области) происходит вследствии ретроградного смещения газовой волны и перерастяжении червеобразного отростка.
Симптом Образцова (усиление болей при пальпации правой подвздошной области при поднятой выпрямленной правой нижней конечности).
Симптом Ситковского (усиление болей при повороте больного на левый бок происходит из-за смещения воспаленного червеобразного отростка и натя жении его брыжейки. Этот патогномоничный симптом у женщин во второй половине беременности может быть отрицательным и для подтверждения диагноза рекомендуется определение симптома Ситковского наоборот (усиление болей при повороте беременной женщины на правый бок). При этом происходит давление на червеобразный отросток беременной матки.
Симптом Бартомье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку). При этом из-за смещения влево большого сальника и других подвижных органов брюшной полости, червеобразный отросток становится более доступным для пальпации.
Симптом «смещения отростка» (усиление болей при поднятии и резком отпускании брюшной стенки в положении больного на левом боку). При этом происходит натяжение брыжейки червеобразного отростка и усиление болей.
Симптом Коупа (усиление болей при переразгибании нижней конечности в тазобедренном суставе или при ротации кнаружи правой стопы).
При катаральном аппендиците иногда можно заметить ассиметричность брюшной стенки при дыхательной экскурсии. Признаков раздражения брюшины вначале не отмечается, за исключением локальных болей при глубокой пальпации в точке Мак-Бурнея. Наиболее характерный признак в катаральной фазе аппендицита – зона гиперестезии кожи, что следует рассматривать как проявление органно-кутанного рефлекса. При стабильности катарального процесса можно определить симптом Ровзинга, симптом Ситковского, симптом Бартомье – Михельсона, симптом «смещения отростка», усиление болей при поднятии и резком отпускании левой половины брюшной стенки в положении на левом боку. Характерным для всех стадий развития острого аппендицита являются симптомы Образцова, и Коупа.
^ Флегмонозный аппендицит. В этой стадии больные в большинстве случаев поступают в стационар. Боли в правой подвздошной области носят иногда дергающий, пульсирующий характер, они более постоянны и сопровождаются частой тошнотой без рвоты. Живот заметно отстает в дыхании, особенно правая его половина. При поверхностной пальпации определяется напряжение мышц в правой подвздошной области. В стадии флегмонозного процесса в большинстве случаев проявляется наиболее достоверный симптом Щеткина – Блюмберга, симптом Раздольского, определение перкуторной болезненности и зона Раздольского измеряемая в сантиметрах, симптом Воскресенского. Вначале эти симптомы выявляются над слепой кишкой, при дальнейшем распространении воспалительного процесса на другие площади брюшины симптом проявляются во всех отделах живота.
Для гангренозной формы характерно тяжелое состояние больного, болевой синдром или резко усиливается или совсем исчезает вследствие гибели нервных окончаний. Как проявление быстронарастающей интоксикации появляется эйфория, апатия, обезвоживание, тахикардия, может наблюдаться симптом «ножниц» - несоответствие частоты сердечных сокращений и температуры тела.
^ Прободная форма острого аппендицита характеризуется сразу же в возникновения резких болей в правой подвздошной области, которые постепенно ослабевают, повторной рвотой, прогрессирующей интоксикацией и по мере развития поражения брюшины клиникой разлитого перитонита. ^ Атипичные формы. Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1,2% случаев острого аппендицита. Боли сразу же локализуются в правой подвздошной области, носят пульсирующий характер. Мышечное напряжение передней брюшной стенки, а так же симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать, при этом выявляются характерные для острого аппендицита симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье–Михельсона.
^ Ретроцекальный аппендицит составляет 8 – 20% случаев острого аппендицита. Начало заболевания при этом такое же, как и при типичной локализации. Одно из характерных клинических проявлений ретроцекального аппендицита – жидкий неоднократный стул, как результат вовлечения в процесс слепой кишки. При экстраперитонеальном расположении отростка возможно появление дизурии из–за контакта с мочеточником или лоханкой почки. Признаки раздражения брюшины при этом, как правило, отсутствуют или резко ослаблены, при обследовании поясничной области выявляется напряжение мышц спины или симптом Пастернацкого. Патогномоничными симптомами ретроцекального аппендицита является выявление симптома Образцова, Коупа и Яуре – Розанова (болезненность при пальпации в поясничном треугольнике). Воспалительная картина крови характерна для всех стадий развития ретроцекального аппендицита. Очень часто наряду с этим определяется лейкоцитурия, эритроцитурия из–за контакта аппендикулярного отростка с мочеточником, что требует дифференциальной диагностики с почечной коликой, острым пиелонефритом.
^ Острый тазовый аппендицит является результатом воспаления червеобразного отростка, расположенного в малом тазу. У мужчин он составляет 11% всех локализаций, у женщин 21%. Диагностика острого аппендицита наиболее трудна у женщин, у которых нередко возникает острое воспаление придатков матки. В клинической картине характерно появление частого жидкого стула с тенезмами, вследствие контакта с прямой кишкой. Признаки раздражения брюшины долго могут не определяться. Характерным является появление симптома Коупа. Температурная реакция и лейкоцитоз выражены умеренно.
^ Острый подпеченочный аппендицит сопровождается резкими болями в правом подреберье, напряжением мышц правой половины живота. Обычно при расспросе выясняется, что приступ болей начался в эпигастральной области, вместе с тошнотой и рвотой, затем боли переместились в область правого подреберья, но иррадиации в надплечье, в шею, лопатку, как это свойственно для холецистита, не отмечается.
^ Левосторонний аппендицит встречается весьма редко, обычно при обратном расположении всех органов, но также бывает при подвижной слепой кишке с длинной брыжейкой отростка. В диагностике левостороннего аппендицита помогают данные, подтверждающие обратное расположение органов (перкуссия, аускультация, УЗИ, лапароскопия).
^ Дополнительные методы исследования.
В большинстве случаев для катарального аппендицита характерно повышение температуры тела, но не выше 37,5-38,0 0С, а также увеличение лейкоцитов до 10-12 тысяч. При развитии деструктивного процесса температура тела, как правило, повышается до 38-38,5 0С, лейкоцитоз достигает 16-20 тысяч, появляется палочкоядерный сдвиг до 5–8%. Для гангренозного аппендицита характерно резкое повышение температуры тела до 38,5 0С и выше, увеличение лейкоцитов до 20 тысяч, резкий палочкоядерный сдвиг до 10% и выше. При развитии воспаления в червеобразном отростке повышается соотношение нейтрофилы/лимфоциты (индекс Кребса) выше 3 единиц.
Достоверность ультразвукового метода диагностики достигает 90% при типичном расположении и развитии деструктивных форм. При этом в точке Мак-Бурнея отчетливо визуализируется округлая гипоэхогенная тень с гиперэхогенной внутренней структурой – симптом «кокарды» (рис. 5). Неизмененный червеобразный отросток не визуализируется. Информативность УЗИ в спорных случаях достаточно низкая, около 4%. Однако, выполнение ультразвукового исследования необходимо у всех больных с подозрением на острый аппендицит, для дифференциальной диагностики с другими хирургическими заболеваниями органов живота.
В сомнительных случаях, и для дифференциальной диагностики наиболее оправданным является применение лапароскопии. При этом можно получить прямые признаки острого аппендицита (воспалительные изменения, соответствующие конкретной патологоанатомической форме). При невозможности осмотреть червеобразный отросток, можно получить косвенные признаки острого аппендицита (гиперемия париетальной брюшины или воспалительный конгломерат правой подвздошной области, выпот в брюшной полости).
Рентгенологическое исследование (ирригоскопия) неинформативно для диагностики острых форм аппендицита.
^ Дифференциальный диагноз.
Сомнения в диагнозе острого аппендицита требуют проведения дифференциальной диагностики с острым гастроэнтеритом, острым панкреатитом, прикрытой прободной язвой двенадцатиперстной кишки, острым холецистито, заболеваниями органов мочеполовой системы, апоплексией яичника и прервавшейся внематочной беременностью. Хирургу необходимо знать признаки капилляротоксикоза (болезнь Шенлейн-Геноха) и туберкулеза слепой кишки.
^ Особенности течения острого аппендицита у беременных, детей и лиц пожилого возраста.
Острый аппендицит у беременных. Проявления острого аппендицита в первой половине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй половине беременности локализация болей смещается в правую фланковую область или область правого подреберья. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки беременности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защитное напряжение бывает довольно трудно. Симптом Щеткина - Блюмберга обычно хорошо выражен. Если воспаленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины могут не определяться.
Всех беременных, заболевших острым аппендицитом, необходимо оперировать. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии, даже в поздние сроки беременности, невелик.
^ Острый аппендицит у детей. У детей острый аппендицит встречается чаще в возрасте старше 4 лет. В более раннем возрасте острый аппендицит встречается очень редко, хотя известны случаи острого аппендицита даже у грудных детей. Течение заболевания у детей в целом более тяжелое, чем у взрослых. При этом реже происходит отграничение процесса и чаще развивается разлитой перитонит. Иногда отсутствуют анамнестические симптомы смещения болей из эпигастрия или околопупочной области и патогномоничные болевые симптомы у детей могут определяться в области пупка. Температура тела, как правило, достигает фебрильных цифр в самом начале заболевания и сопровождается тошнотой и многократной рвотой желудочным содержимым с примесью желчи. В связи с этим возникают трудности дифференциальной диагностики аппендицита у детей. С одной стороны, ряд инфекционных заболеваний у них протекают с болями в животе, с другой – аппендицит у детей может протекать с выраженными явлениями интоксикации без местных проявлений. Поэтому дети при жалобах на боли в животе требуют большого внимания всех врачей. Нелегко иногда отличить пневмонию, брюшной тиф, скарлатину, глистную инвазию, болезнь Шенлейн-Геноха. Пневмония у детей начинается, как правило, остро, сопровождается кашлем, одышкой, цианозом. Базальные пневмонии, плевриты могут сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки, болью в правой подвздошной области, однако они менее выражены, чем при остром аппендиците. Ряд детских инфекций сопровождается воспалительной реакцией лимфатических желез брюшной полости, особенно в илеоцекальной области.
^ Пожилые больные. Клинические проявления острого аппендицита у пожилых людей могут ничем не отличаться от проявлений заболевания у лиц молодого и среднего возраста. Однако в 20% случаев (А.Н. Шабанов, 1975) течение острого аппендицита бывает стертым, и клинические проявления могут быть не выражены, несмотря на развитие деструктивного процесса. Часто такие больные поступают в стационар на 2-3 сутки от начала заболевания, могут долгое время заниматься самолечением. На фоне системного атеросклероза и сниженной резистентности организма, у пожилых больных чаще развивается первично-гангренозный аппендицит.При проведении дифференциального диагноза врачу необходимо помнить об опухолях правой половины толстого кишечника, которые могут сопровождаться интоксикацией и болевым синдромом в правой подвздошной области.
^ Осложнения острого аппендицита.
К осложнениям острого аппендицита относятся инфильтраты и гнойники в брюшной полости, разлитой перитонит, пилефлебит, сепсис, экстраабдоминальные осложнения.
^ Аппендикулярный инфильтрат – конгломерат, состоящий из воспалительно-измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и париетальной брюшиной, и отграничивающий от свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат. Выделяют две фазы инфильтрата: рыхлого и плотного.
^ Рыхлый инфильтрат формируется в первые 7 суток от начала воспаления. При его развитии острые боли стихают, становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной. При этом червеобразный отросток может быть деструктивно изменен, правая подвздошная область отграничена от брюшной полости рыхлыми, легко разделяемыми фибринозными сращениями петель кишечника, большого сальника.
При пальпации живота может отсутствовать напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, довольно плотное, с четкими контурами. В крови определяют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
^ Плотный инфильтрат формируется к 7-10 суткам. Отграничивающие фибринозные сращения замещаются грубой соединительной тканью. Клинические проявления, как правило, отсутствуют. В правой подвздошной области пальпируется плотное, малоболезненное или безболезненное образование. Такой исход аппендикулярного инфильтрата встречается, как правило, в группе больных пожилого возраста. Для исключения опухоли слепой кишки требуется проведение инструментального исследования, включая ирригоскопию и фиброколоноскопию
При развитии деструктивного процесса в правой подвздошной области формируется аппендикулярный абсцесс. По локализации это могут быть абсцессы правой подвздошной ямки, тазовые, ретроцекальные, подпеченочные, межкишечные. Состояние больного ухудшается, температура тела становится высокой, гектической. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненный инфильтрат. Оно постепенно увеличивается, размягчается, контуры его становятся нечеткими. Над зоной абсцесса определяется симптом Щеткина - Блюмберга. В анализе крови – высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
^ Распространенный перитонит может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва аппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость. Клинические проявления разлитого перитонита аппендикулярного происхождения не отличаются от проявлений перитонита другого генеза. Пилефлебит – гнойное воспаление верхней воротной вены, ведущее к развитию абсцессов печени, сепсису. При перфоративном аппендиците это осложнение возникает примерно в 3% случаев. Состояние больных крайне тяжелое, выражена интоксикация. Температура тела гектическая. Вследствие токсического поражения гепатоцитов развивается паренхиматозная желтуха, а позднее печеночно-почечная недостаточность, которая часто заканчивается летальным исходом.
Лечение.
Все сомнения в диагнозе решаются в пользу оперативного лечения.
Острый аппендицит подлежит хирургическому лечению. Оно заключается (при отсутствии осложнений заболевания) в экстренной аппендэктомии. В большинстве случаев пользуются лапаротомией, при ранней диагностике, уверенности в диагнозе и отсутствии противопоказаний возможна эндоскопическая аппендэктомия.
Чаще всего используют внутривенный наркоз. Применяют косопеременный доступ в правой подвздошной области по Мак – Бурнею. При неуверенности в диагнозе отдают предпочтение срединной лапаротомии.
Купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком выводят в рану, лигируют сосуды его брыжейки, червеобразный отросток перевязывают у основания и отсекают, а его культю погружают кисетным и кишечным Z-образным швами. Проверяют тщательность гемостаза, вводя длинный узкий тампон в брюшную полость к малому тазу. Рану брюшной стенки ушивают наглухо. При деструктивном аппендиците целесообразно оставить микроирригатор для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.
При ретроцекальном или тазовом расположении червеобразного отростка, когда вывести его верхушку в рану не удается, целесообразно произвести ретроградное удаление червеобразного отростка. Для этого его перевязывают у основания и пересекают. Культю погружают кисетным и кишечным Z-образным швами, а сам отросток удаляют, поэтапно лигируя сосуды брыжейки.
Показаниями к оставлению тампона в брюшной полости при аппендэктомии являются неполное удаление червеобразного отростка, удаление его из инфильтрата, при вскрытии аппендикулярного абсцесса, при наличии забрюшинной флегмоны, ненадежности погружения культи отростка.
При аппендикулярном инфильтрате, склонном к рассасыванию, операция не показана, поэтому проводят консервативное лечение. В первые 5-7 дней назначают постельный режим, диету, холод на правую подвздошную область, антибиотики. После нормализации температуры тела назначают тепловые процедуры, УВЧ. После рассасывания аппедикулярного инфильтрата через 2-3 месяца выполняют аппендэктомию для предотвращения рецидива заболевания. При абсцедировании необходимо вскрытие и дренирование гнойника. В этом случае предпочтительнее внебрюшинный доступ. Такое же вмешательство необходимо при возникновении абсцессов и в других отделах брюшной полости.
Аппендикулярный абсцесс, расположенный в правой подвздошной ямке вскрывают правосторонним боковым внебрюшинным доступом. При этом червеобразный отросток удаляют лишь в тех случаях, когда он может быть легко удален. Во всех других случаях при активных манипуляциях возможно повреждение стенки слепой кишки входящей в инфильтрат и проникновение гноя в свободную брюшную полость. Дренирование полости абсцесса осуществляют сигарообразным дренажем. Аналогичный доступ используют и для дренирования ретроцекальных абсцессов. Вскрытие и дренирование абсцессов дугласового пространства осуществляют через прямую кишку или задний свод влагалища у женщин.
www.ronl.ru
ТЕМА: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Острый аппендицит в настоящее время одно из самых широко распространенных хирургический заболеваний. Оно встречается среди всех групп населения, независимо от пола и возраста, но наиболее подвержены люди трудоспособного возраста 20-50 лет, чаще женщины. Обычно аппендицит вызывает временную утрату трудоспособности, но в случаях запоздалой диагностики возможна инвалидизация. Поэтому особенно важную роль в профилактике осложнений данного заболевания играет санитарно-просветительская работа с населением, разъяснение важности незамедлительного обращения к врачу при болях в животе, а также отказ от самостоятельного лечения.
Теории развития аппендицита:
Аллергическая
Нервно — рефлекторная
Инфекционная
Предрасполагающие факторы:
врожденные пороки развития червеобразного отростка
наследственность
погрешности в диете
наличие каловых камней в просвете червеобразного отростка.
Провоцирующие факторы развития острого аппендицита: гипертрофия лимфоидной ткани, нарушения иммунитета, режим питания.
Классификация по В.И.Колесову:
1.Аппендикулярная колика( слабо выраженный)
2.Простой аппендицит: поверхностный( без выпота), катаральный ( с выпотом)
3.Деструктивный ( флегмонозный , гангренозный, перфоративный)
4.Осложнённый аппендицит:
аппендикулярный инфильтрат
аппендикулярный абсцесс
разлитой гнойный перитонит
прочие осложнения острого аппендицита( пилеофлебит, сеспис, поддиафрагмальный абсцесс и др.)
Варианты нетипичного расположения червеобразного отростка:
левая подвздошная область характерно при зеркальном положении органов
малый таз
правое подреберье
заворачивание за слепую кишку
просвет слепой кишки.
непроходимость кишечника
Воспаление начинается в слизистом и подслизистом слое, начальные изменения характеризуются утолщением, напряжением червеобразного отростка. Слизистая его гиперемирована и местами изъязвлена (катаральная форма).
При прогрессирование процесса развивается флегмонозная форма- червеобразный отросток значительно утолщен и напряжен, серозная оболочка покрывается фибриново-гнойным налетом.
Если в воспалительный процесс вовлекаются сосуды брыжейки, то питание отростка быстро нарушается и происходит омертвление участка или всего отростка, что обуславливает клиническую картину ( гангренозная форма).
Клиническая картина острого аппендицита:
1). Боль. Острая боль в животе является основным и ранним проявлением острого аппендицита. У большинства пациентов внезапная боль возникает в эпигастрии или около пупка ( висцеральная боль) с последующим перемещением в правую подвздошную область( через 4-8 часов) – симптом перемещения болей Кохера-Волковича. В отдельных случаях боль появляется сразу в правой подвздошной области. Интенсивность болей обычно не очень велика, как правило они иррадиируют в поясничную область, правое бедро, околопупочную область, пах. Боль усиливается при кашле ( симптом Черемского-Кушниренко).
2). Общее состояние больного вначале приступа удовлетворительное. При прогрессировании воспаления развивается общая слабость, недомогание, снижение аппетита, повышается температура тела 37 – 38,5°С. Больные из-за боли в животе стараются не ходить, принимают вынужденное положение на спине или правом боку с согнутыми ногами, лёжа на спине не могут сесть без помощи рук (проба Билла)
3). Диспепсический синдром: отсутствие аппетита, тошнота, рвота. Рвота чаще однократная, носит рефлекторный характер (вследствие раздражения брюшины), и не приносит облегчения. Боль предшествует рвоте.
4). Наблюдается задержка стула вследствие пареза кишечника.
5). Дизурические явления: возникают в случае расположения отростка вблизи мочевого пузыря, проявляются частыми болезненными мочеиспусканиями с микрогематурией или напротив задержкой мочи.
6). У большинства пациентов умеренная тахикардия и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При прогрессировании перитонита частота пульса не соответствует температуре (симптом « ножниц»).
7). Объективные симптомы острого аппендицита:
| № п/п | Название симптома | Описание симптома |
| 1 | Точка Мак-Бурнея (Ланца)- располагается на границе между средней и наружной третями линии, соеденяющей пупок и правую верхнюю ось подвздошной кости | Локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области |
| 2 | Дефанс | Напряжение мышц передней брюшной стенки |
| 3 | Щеткина-Блюмберга | При надавливании на правую подвздошную область и резком отнятии руки боль усиливается |
| 4 | Ровзинга | Болезненность в правой подвздошной области при совершении толчкообразных движений в левой подвздошной области (правой рукой, при этом левая рука прижимает сигмовидную кишку). |
| 5 | Ситковского | Возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при перемещении положения тела( при повороте пациента со спины на левый бок) |
| 6 | Бартомье-Михельсона | При пальпации в правой подвздошной области болезненность резко усиливается, если пациент лежит на левом боку |
| 7 | Раздольского-Менделя | Усиление боли при поколачивании кончиками пальцев по передней боковой стенки живота. |
| 8 | Образцова | Усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги. |
| 9 | Воскресенского (симптом« рубашки») | Усиление боли в правой подвздошной области при скользящем движении кончиков пальцев правой руки без отрыва от брюшной стенки от эпигастрия сверху вниз во время вдоха пациента по его натянутой рубашки |
8). Также характерны симптомы:
Крымова Усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала.
КуленкампффаНависание передней стенки прямой кишки и её болезненность при ректальном исследовании.
Диагностика:
Диагностика начинается с тщательного опроса, осмотра, пальпации и перкуссии.
ОАК: лейкоцитоз 14 — 20 109 /л; сдвиг лейкоцитарной формулы влево; нейтрофилёз; СОЭ повышено; возможно появление незрелых форм лейкоцитов. ОАМ: без сопутствующих патологий в норме.
УЗИ, рентген, КТ, лапароскопия.
Ректальные симптомы: наличие болезненного инфильтрата; симптом Куленкампффа; разница в кожной и ректальной температуре более 1 С.
Диагностика уточняется с помощью пробы Бастедо – появление и усиление боли в правой подвздошной области при введении воздуха в толстую кишку.
ПМП:
1). Уложить пациента на носилки на спину или бок, с приведенными к животу ногами.
2). На область живота положить пузырь со льдом.
3). Пациента не кормить, не поить, не вводить лекарственных препаратов.
4). Немедленно госпитализировать в хирургическое отделение.
Лечение острого аппендицита:
Выполняется экстренная операция лапаротомия или лапароскопическая аппендэктомия.
При аппендикулярном инфильтрате вначале проводят консервативное лечения: в первые часы и дни местно применяют холод, а в дальнейшем тепловые и физиотерапевтические процедуры, кинезотерапию, назначают антибактериальные препараты, дезинтоксикационные средства, иммуномодуляторы. После рассасывания инфильтрата выполняют аппендэктомию.
При абсцедировании инфильтрата внебрюшинно удаляют гнойно-некротические массы, проводят санацию и дренирование полости абсцесса и одновременно осуществляют аппендэктомию.
Особенности послеоперационного восстановительного периода:
Активный двигательный режим на следующие сутки после операции
Профилактика тромбоэмболии. Приём антикоагулянтов
Первые дни питание отварной пищей пюре, бульоны, каши без специй и кислот. Переход к нормальному питанию в течении первой недели
Приём анальгетиков и антибиотиков.
Особенности течения острого аппендицита:
У беременных:
Течение в первой половине беременности не отличается от его течения вне беременности.
Острый аппендицит во второй половине беременности характеризуется следующими особенностями:
- нетипичное расположение зоны болезненности ( правое подреберье), вследствие смещения кверху слепой кишки и аппендикса из-за увеличения матки;
-слабо выраженный болевой синдром;
- затруднительно определить напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга в результате перерастяжения мышц брюшного пресса и оттеснения воспалительного очага от передней брюшной стенки увеличенной маткой;
- рвота не имеет диагностического значения, т.к. часто встречается при беременности;
- характерны и полезны для диагностики симптомы Ситковского и Бартомье — Михельсона;
-в поздние сроки беременности быстро развиваются деструктивные формы и осложнения аппендицита.
Все беременные с приступом острого аппендицита, независимо от сроков беременности, подлежат хирургическом лечению.
У детей:
Острый аппендицит является одним из частых заболеваний детского возраста, требующего хирургического вмешательства. В первые годы жизни оно встречается редко, что объясняется воронкообразной формой отростка, способствующей хорошей опорожняемости и слабым развитием лимфоидного аппарата. Наибольшая частота приходится на возраст от 7 до 14 лет. Наблюдается в два раза чаще в зимние и весенние месяцы, чем в летние. Мальчики болеют чаще, чем девочки.
Острый аппендицит у детей характеризуется следующими особенностями: клиническая картина отличается значительной выраженностью симптомов: новорожденные дети, дети грудного, старшего ясельного и дошкольных возрастов часто беспокойны, капризны, плачут, плохо спят, трудно поддаются контакту и обследованию. Наблюдается высокая температура, частая рвота, жидкий стул, иногда со слизью; в 3-4 года дети указывают на локализацию боли в области пупка, дети становятся пассивными, в постели принимают вынужденное положение ( лежат на правом боку с приведенными к животу ногами), выражение лица – страдальческое. Одновременно с усилением боли появляется рвота (в 60-90 % случаев). Рвота пищей,а затем желчью в отличие от взрослых бывает многократной. Закрепление стула и задержка газов в основном встречается при деструктивных формах аппендицита и вызывается парезом кишечника.
При объективном обследовании ориентируются на такие симптомы, как место наибольшей болезненности, пассивное ( на высоте вдоха) напряжение мышц брюшной стенки справа, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
У лиц пожилого и старческого возраста:
В этом возрасте преобладают деструктивные формы аппендицита, что обусловлено сниженной реактивностью организма и склерозом сосудов аппендикса.
В результате физиологического повышения порога болевой чувствительности эпигастральную фазу болей пациент часто не замечает.
Тошнота и рвота возникают поздно, что связано со снижением рефлексов и развитием деструктивного процесса.
Болезненность в правой подвздошной области при пальпации живота умеренная.
Из-за атрофии мышц мышечное напряжение при пальпации живота отсутствует.
Хорошо выражен симптом Щеткина — Блюмберга.
Температура тела в норме или субфебрильная.
Заключение: острый аппендицит относится к разделу экстренной (ургентной) хирургии. Больные с подозрением на острый аппендицит госпитализируются в экстренном порядке, и аппендэктомия выполняется только по показаниям. Госпитализация для профилактического удаления червеобразного отростка не проводится.
sundekor.ru
