Этот синдром представляет собой затенение всего или большей части легочного поля. Его морфологической основой являются безвоздушность и уплотнение легочной ткани любого происхождения (ателектаз, воспалительная инфильтрация, цирроз), уплотнение плевры, патологическое содержимое в плевральной полости (жидкость, внутрибрюшные органы, являющиеся содержимым диафрагмальных грыж), большие новообразования любой анатомической структуры груди, отсутствие легко¬го (врожденное или как следствие оперативного вмешательства — пневмонэктомии).
Наибольшее значение в дифференциации этих патологических процессов имеют два рентгенологических признака: положение средостения и характер затенения.Положение средостения может быть нормальным, смещенным в сторону поражения, смещенным в противоположную сторону. Для оценки положения средостения служат следующие ориентиры: в норме левый контур сердца отстоит от срединной линии тела на 8 —9 см, правый на 4 — 5 см. При этом во избежание грубых ошибок следует иметь в виду возможность не истинного смещения средостения, а проекционного, обусловленного установкой больного не строго в прямом положении. О точности проекции снимка свидетельствует одинаковое расстояние от линии остистых отростков позвонков до правого и левого грудино-ключичных сочленений.
Средостение смещается в сторону поражения, если патологический процесс сопровождается уменьшением объема гемиторакса на стороне поражения. К таким процессам относятся ателектаз и цирроз легкого. Подобное смещение будет также при отсутствии легкого. Смещение средостения в противоположную сторону обусловлено увеличением объема гемиторакса на стороне поражения. Это происходит при скоплении в плевральной полости большого количества жидкости, при диафрагмальных грыжах, больших интраторакальных новообразованиях. Положение средостения сохраняется обычным, если патологический процесс не сопровождается объемными изменениями грудной полости (воспалительная инфильтрация и отек легких, плевральные шварты).
По характеру затенение может быть однородным или неоднородным. Однородное затенение характерно для ателектаза и отсутствия легкого, жидкости в плевральной полости, новообразований. Неоднородное затенение дают воспалительная инфильтрация, отек и цирроз легких, плевральные шварты, диафрагмальные грыжи.Различные сочетания положения средостения и характера затенения легочного поля дают пять вариантов этого синдрома, каждый из которых характерен для определенных патологических процессов (таблица).
Внутрисиндромная дифференциация проводится между патологическими процессами, имеющими однотипную рентгенологическую картину.
Ателектаз или отсутствие легкого? Ателектаз является следствием нарушения проходимости главного бронха, что может быть обусловлено его опухолевым поражением, аспирацией инородного тела или разрывом бронха. Отсутствие легкого может быть врожденным (агенезия) или результатом пневмонэктомии. Разграничение этих патологических процессов основывается на различиях клинических проявлений и анамнестических указаний, а также на данных томографии (лучше, конечно, компьютерной) и бронхоскопии.
Воспалительная инфильтрация, отек легких или плевральные шварты? Ин-филътративпым изменениям легких свойственна достаточно быстрая динамика (в течение недель). Еще более скоротечен отек легких (дни, часы), для которого, кроме того, характерна двусторонняя распространенность. Для плевральных шварт, напротив, характерна стабильность в течение многих лет. Кроме того, при многопроекционном исследовании легко устанавливается типичная для плевральных шварт пристеночно-плоскостная локализация затенения, резко меняющего свою распространенность и интенсивность.
Жидкость в плевральной полости или интраторакальпое новообразование?Эти патологические процессы могут иметь сходную рентгенологическую картину, характеризующуюся однородностью затенения и смещением средостения в противоположную сторону. Но в практической работе в первую очередь следует думать именно о плевральной жидкости, что встречается несравненно более часто, чем гигантские интраторакальные новообразования. Достоверная дифференциация тканевых и содержащих жидкость образований достигается при ультразвуковом и компьютерно-томографическом исследованиях. Кроме того, для свободной жидкости в плевральной полости характерна ее смещаемость при перемене положения тела пациента. Заключительным этапом диагностики может быть плевральная пункция.
Цирроз легкого характеризуется значительной неоднородностью затенения ле¬гочного поля и смещением средостения в сторону поражения. Важное диагностическое значение имеют анамнестические указания на перенесенный в прошлом туберкулез или хронический неспецифический процесс в легком.
Диафрагмальпьте грыжи, обусловливающие затенение всего или большей части легочного поля, содержат обычно те или иные отделы желудочнокишечного тракта. Поэтому для такого затенения типичным является наличие на его фоне просветлений и горизонтальных уровней жидкости. Характерна также изменчивость рентгенологической картины при изменении положения тела пациента и при повторных исследованиях. Полную расшифровку патологического процесса дает рентгеноконтрастное исследование желудка и кишечника.
Ограниченное затенение могут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Поэтому, приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить, патологией каких анатомических структур обусловлен данный феномен: грудной стенки, диафрагмы, средостения, легких. В большинстве случаев это может быть достигнуто уже самым простым путем — с помощью многопроекционного рентгенологического исследования.
Процессы, исходящие из грудной стенки (новообразования ребер и мягких тканей, аномалии ребер), широко прилежат к ней во всех проекциях и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафраг¬мы (опухоли, кисты, ограниченные релаксации), естественно, вплотную связаны с ней. Подобную картину могут давать также объемные поражения печени, диафрагмальные грыжи. Медиастинальные новообразования, выступающие в легочные поля, все же большей своей частью располагаются к срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения. В сложных случаях для определения топографоанатомической принадлежности патологического процесса можно прибегнуть к наложению искусственного пневмоторакса, пневмомедиастинума. Большими возможностями в этом отношении располагает компьютерная томография.
О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствует его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами легкого. Одновременно следует определить соответствие патологического процесса каким-либо сегментам (долям) легкого, для чего необходимо четкое представление об их рентгенотопографии.
После установления внутрилегочиого расположения ограниченного затенения определяют его патологоанатомическии субстрат. Наиболее часто данным синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии (в том числе и некоторые формы туберкулеза), сегментарные (долевые) ателектазы и циррозы, инфаркт легкого. Разграничение этих патологических процессов основывается на учете следующих наиболее диагностически значимых характеристик: величины измененных сегментов (долей), структуры затенения, его эволюции.
Острым воспалительным недеструктивным процессам свойственны нормальные или только незначительно уменьшенные размеры измененных сегментов, преимущественно субплевральная локализация затенения, наличие на его фоне светлых просветов бронхов, быстрая изменчивость рентгенологической картины (в течение 1—2 недель). Нагноения легких характеризуются увеличением размера пораженного сегмента, интенсивным однородным затенением, отсутствием просветов бронхов. Когда возникает сообщение участка некроза с бронхиальным деревом, на фоне затенения появляется воздушная полость с горизонтальным уровнем жидкости. Для инфильтративного туберкулеза, отображающегося синдромом ограниченного затенения, типично наличие на его фоне воздушной сухой полости деструкции, наличие в смежных отделах легких очаговых образований, медленная динамика изменений. Ателектазированная доля (сегмент) уменьшена в объеме, интенсивно и однородно затенена. Смежные отделы легкого компенсаторно увеличены в объеме, пневматизация их повышена, элементы легочного рисунка смещены к ателектазированной части легкого. Средостение может быть смещено в сторону поражения. Сходную картину дают цирроз и ателектатические бронхоэктазии, но затенение при этом неоднородное. Дифференциация ателектазов и пневмосклерозов проводится по данным томографического и бронхологического исследований. Инфаркт легкого дает интенсивное однородное затенение, имеющее хотя бы в одной какой-либо проекции форму треугольника, вершина которого всегда обращена к центральной зоне легкого, а основание — к периферической.
Среди разнообразных внелегочных процессов ограниченное затенение чаще всего дают скопления жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина при этом отличается большим разнообразием. Это обусловлено тем, что жидкость может быть свободной или осумковашюй, что количество ее различно и что скапливаться она может в различных отделах плевральной полости.
Свободная жидкость на снимках в прямой проекции, выполненных при вертикальном положении больного, проявляется однородным затенением нижнелатеральной части легочного поля с косой верхней границей, идущей сверху и латерально вниз и медиально по так называемой линии Эллиса — Дамуазо. Отличительной ее особенностью является вогнутость и нечеткость контура, а также смещаемоетъ при вдохе вниз, а при выдохе вверх. Площадь затенения определяется, естественно, количеством жидкости. Дифференциально-диагностические затруднения преодолеваются путем выполнения дополнительных рентгенограмм при горизонтальном положении пациента. Если он лежит на спине, а рентгеновские лучи направлены вертикально, то растекающаяся по дорсальной части плевральной полости жидкость равномерно снижает прозрачность всего легочного поля. В положении пациента на больном боку и горизонтальном ходе рентгеновских лучей (методика латерографии) жидкость растекается по боковой части плевральной полости, образуя интенсивную лентовидную тень. Такой прием дает возможность выявить незначительное количество жидкости и отличить ее от плевральных шварт.
Рентгенологическая картина осумкованной жидкости зависит от ее локализации. Пристеночные (паракостальные) осумкования наиболее демонстративно отображаются на снимках в краеобразующей проекции, которая точно устанавливается во время просвечивания. При этом тень осумкованной жидкости имеет полуовальную форму, латерально широким основанием примыкает к внутренней поверхности грудной стенки, а медиально своим выпуклым контуром обращена в сторону легкого. Границы затенения с грудной стенкой плавные с образованием тупых углов. Жидкость в междолевых щелях легче распознается на снимках в боковых проекциях. Она даст тени линзообразной двояковыпуклой формы, располагающиеся строго по ходу той или иной щели. Жидкий характер содержимого плевральной полости достоверно устанавливается эхографически. Заключительным этапом диагностики может быть плевральная пункция.
Круглая тень также представляет собой ограниченное затенение. Но тем не менее по специфичности своей формы, являющейся одним из важнейших диагностических признаков, она выделена в самостоятельный синдром. К нему относятся те случаи, когда ограниченное затенение во всех проекциях сохраняет форму круга, полукруга, овала с размерами более 1,5 см.
Как и при ограниченном затенении, в случаях наличия круглой тени также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он вне- или внутрилегочно. Это достигается путем многопроекционного исследования. Если круглая тень всегда оказывается окруженной легочной тканью, то она расположена внутрилегочно. Более трудными являются случаи, когда круглая тень вплотную прилежит к грудной стенке, средостению или к диафрагме. О внелегочной локализации таких процессов свидетельствуют полуовальная форма тени, соприкосновение ее с грудной стенкой, средостением или диафрагмой на большом протяжении, тупые углы между тенью и данными анатомическими структурами, смещение круглой тени при дыхании вместе с ребрами или полная ее неподвижность, что характерно для медиастинальных образований. В особо сложных случаях для решения вопроса о топографоанатомической принадлежности круглой тени возникает необходимость в применении специальных методик (искусственного пневмоторакса, пневмомедиастинографии).
Среди внелегочных процессов синдромом круглой тени чаще отображаются кисты и локализованные мезотелиомы плевры, диафрагмальные грыжи, опухоли ребер.Наиболее частыми внутрилегочными процессами, дающими круглую тень, являются опухоли (периферический рак, доброкачественные опухоли, метастазы), кисты (эхинококковые, ретенционные, бронхиальные), туберкулез (инфильтративный, туберкулема), аномалии (артериовенозные аневризмы, секвестрация легких), абсцесс легкого. Проводя дифференциацию этих процессов, наибольшее внимание надо обращать на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины.
Количество круглых теней в легких может быть различным. Одиночную тень могут давать любые заболевания. Наличие нескольких теней более свойственно кистам, туберкулезу, метастазам. Множественные круглые тени, как правило, оказываются метастазами. Контуры круглой тени бывают ровными или неровными, четкими или нечеткими, что определяется характером патологического процесса. Ровные и четкие контуры характерны для кист, доброкачественных опухолей, артерио-венозных аневризм, а неровные и нечеткие — для периферического рака, инфильтративного туберкулеза, абсцесса. Неровные, но четкие контуры свойственны туберкулеме, секвестрации легкого.
Наиболее диагностически значимыми особенностями структуры круглой тени является наличие обызвествлений и просветлений. При обнаружении обызвествлений надо думать о туберкулеме, гамартоме, эхинококковой кисте. Но между ними есть существенные различия.
Для туберкулемы характерны мелкие обызвествления в разных ее участках, для гамартомы — центрально расположенные крупные кальцинаты, для эхинококковой кисты — обызвествление ее хитиновой оболочки в виде кольцевидной интенсивной тени.
Просветления встречаются при периферическом раке, абсцессе, туберкулеме, инфильтративном туберкулезе, секвестрации легких. Ни того, ни другого, как правило, не бывает при доброкачественных опухолях, метастазах, ретенционных бронхиальных кистах, артерио-венозных аневризмах. Обязательным моментом является сравнение данных настоящего рентгенологического исследования с предыдущими. Стабильность теневой картины свойственна всем доброкачественным образованиям (опухолям, кистам, аномалиям), ее изменчивость — воспалительным процессам (абсцессу, ипфильтративному туберкулезу), быстрое увеличение круглой тени — злокачественным опухолям.
Несмотря на имеющиеся различия скиалогического изображения патологических процессов шаровидной формы, разграничение их остается сложной задачей. Но все же есть ситуации, когда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого — периферический рак, множественные образования у больного с известной злокачественной опухолью — метастазы, одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением — гамартома, образование с обызвествленной капсулой гидатидозный эхинококкоз, образование с самостоятельной пульсацией — артерио-венозная аневризма.
Очагами в рентгенологии называются округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 1,5 см, анатомической основой которых является долька легкого. Возможно наличие одного, нескольких или множественных очагов. Если несколько очагов расположены рядом друг с другом, их обозначают группой очагов. Ограниченные диссеминации — это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов.
Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы при начинающемся нарушении бронхиальной проходимости, вторичные очаговые пневмонии при аспирации пищевых масс, воды, крови.
Для очагового туберкулеза характерны преимущественная локализация в верхушках легких, отсутствие динамики в течение длительного времени (месяцев). Одиночный очаг в любом отделе легких, особенно у курящих мужчин старше 50 лет, должен трактоваться как маленький периферический рак. При наличии нескольких очаговых теней, разбросанных по различным участкам легких, следует в первую очередь подумать об их метастатическом происхождении. Дольковым ателектазам, возникающим при нарушении бронхиальной проходимости, свойственны строго сегментарная локализация и довольно более быстрая трансформация очагов в ограниченное затенение. Сходной картиной проявляются вторичные аспирационные пневмонии, но они отличаются еще большей динамикой, выраженностью клинических проявлений воспалительного процесса, указанием на факт аспирации.
Необходимо, конечно, иметь в виду, что очаговые тени могут давать также различные внелегочные патологические образования и даже нормальные анатомические структурыгруди: соски и обызвествления молочных желез, обызвествления мягких тканей грудной стенки и реберных хрящей, папилломы кожи, поперечные сечения кровеносных сосудов легких.
К этому синдрому относятся поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента — распространенные диссеминации. Поражение обоих легких как органа в целом называют диффузной диссемииацией. По величине очагов различают 4 типа высыпаний: милиарные (размеры очагов до 2 мм), мелкоочаговые (3 — 4 мм), среднеочаговые (5 — 8 мм), крупноочаговые (9 — 15 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, пневмокониозы, карциноматоз. При их разграничении следует учитывать преимущественную локализацию очагов, их размеры, динамику рентгенологической картины, клинические проявления заболевания, профессиональный анамнез.
Для острого гематогенно-диссеминированного туберкулеза характерна диффузноравномерная симметричная мономорфная милиарная или мелкоочаговая диссеминация при выраженных клинических проявлениях воспалительного процесса.
Подострому и хроническому диссеминированному туберкулезу свойственны преимущественная локализация изменений в верхушечном и задних сегментах, неравномерность диссеминации, полиморфизм очагов, склонность их к слиянию, наличие в легких фиброзных изменений. Саркоидоз во второй стадии характеризуется симметричностью диссеминации, разнокалиберностью очагов, преимущественной их локализацией в периферических отделах легких, наличием интерстициальных изменений, наиболее выраженных в прикорневых отделах, увеличением бронхопульмональных и трахеобронхиальных лимфатических узлов. Отличительными чертами пневмокониозов являются средняя величина очагов, их правильно округлая форма, ровные и четкие контуры, а также наличие выраженных интерстициальных изменений и обызвествление как внутрилегочных очагов, так и соединительнотканных конгломератов и лимфатических узлов средостения. Обязательны указания на соответствующую профессиональную вредность. При гематогенном карциноматозе диссеминация распространенная, очаги множественные, средних и крупных размеров, правильной округлой формы с ровными четкими контурами. Интерстициальные изменения отсутствуют. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Типично быстрое увеличение размеров очагов.
Скиалогически синдром воздушной полости имеет вид замкнутого кольца, сохраняющегося во всех проекциях. Наиболее частыми внутри легочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберкулеза, полостная форма периферического рака, эхинококковая опорожнившаяся киста, асперигиллема. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс (пиопневмоторакс), диафрагмальные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой.Кроме того, синдром воздушной полости могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденная деформации по типу вилки Люшка, сращения соседних ребер, опухоли (гемангиома, гигантоклеточная опухоль), заболевания (остеомиелит, туберкулез).Дифференциация внутрилегочных процессов базируется на учете различий толщины стенок полостей (толстые — тонкие, равномерные — неравномерные), характера контуров (ровные — неровные, четкие — нечеткие — недифференцируемые), наличия в полости, помимо воздуха, другого патологического содержимого (жидкость, некротическая или опухолевая ткань, колонии грибков, части стенок паразитарных кист), состояния окружающей легочной ткани.Истинные бронхиальные кисты имеют, как правило, большие размеры и геометрически правильную округлую форму. Стенки их всегда тонкие, ровные, четкие, резко обозначенные, как бы прорисованные карандашом. В окружности инфильтративные и индуративные изменения отсутствуют. В полости истинных кист иногда имеется незначительное количество жидкости.Ложные кисты представляют собой либо остаточные полости после перенесенных абсцессов легких, либо санированные каверны. Остаточные полости после абсцессов имеют неправильноокруглую форму, стенки их неравномерно тонкие, контуры обычно ровные или волнистые. Излюбленная локализация — дорсальные сегменты. Типично наличие в окружающей легочной ткани фиброзных изменений. Санированные каверны, как правило, одиночные, «сухие» и локализуются чаще всего в верхушечных и задних сегментах верхних долей легких. Форма их округлая или овальная. Стенки неравномерно тонкие с мелкими обызвествлениями, наружные контуры неровные. В окружающей легочной ткани имеются фиброзные изменения, туберкулезные очаги, кальцинаты.Кистозная гипоплазия отображается множественными сухими тонкостенными полостями диаметром от 1 до 5 см, локализующимися обычно в верхних долях.Эмфизематозные буллы сухие. Они могут быть как небольших размеров (до 5 см), так и гигантскими. Небольшие буллы, как правило, множественные и двусторонние, располагаются в верхних долях на фоне фиброзных изменений. Форма их округлая, овальная, стенки равномерно тонкие. Гигантские эмфизематозные буллы чаще единичные, сухие, тонкостенные. О mce_style=text-align: justifytext-align: centerкружающая легочная ткань коллабирована. В связи с субплевральным расположением такие пристеночные кисты необходимо дифференцировать с ограниченным пневмотораксом. Решающее значение при этом имеет полипроекционное исследование с выведением воздушной полости в оптимальное краеобразующее положение.Для ограниченного пневмоторакса характерна менее правильная полуовальная форма с длинником, расположенным вертикально. Такая полость с грудной стенкой образует тупые углы. Для ограниченного пиопневмоторакса типично наличие в плевральной полости горизонтального уровня жидкости, а в смежных отделах легкого — инфильтративно-деструктивных изменений.Абсцесс легкого приобретает вид полостного образования, содержащего газ и жидкость, после прорыва гнойника в бронх. Его рентгенологическая картина в значительной мере определяется природой и стадией процесса. В острой стадии полость деструкции бронхогенного абсцесса имеет неправильную форму и помимо газа и жидкости может содержать секвестры. Внутренние контуры полости неровные, бухтообразные, а наружные контуры на фоне инфильтрации вообще не дифференцируются. Для хронического абсцесса характерны более правильная округлая форма, неровные, но четкие контуры (как наружные, так и внутренние), наличие и окружающей легочной ткани склеротических изменений. Абсцессы гематогенно-эмболнческой природы множественные. Они очень быстро приобретают вид тонкостенных полостей правильно округлой формы, содержащих небольшое количество жидкости. В окружающей легочной ткани инфильтративные изменения минимальны.Полости деструкции при туберкулезе свойственны кавериозной, фиброзно-кавернозной его форме и инфильтративной форме в фазе распада. Свежая туберкулезная каверна имеет вид воздушной полости, не содержащей жидкости, с неравномерно тонкими стенками и неровными контурами. Хронической каверне свойственны более толстые стенки, наличие в окружающей легочной ткани выраженных фиброзных изменений. При инфильтративиом туберкулезе с распадом полость деструкции также сухая. Она имеет неправильную форму. Внутренний контур ее ровный, а наружный не дифференцируется. Для всех форм деструктивного туберкулеза типична ограниченная очаговая диссеминация.Распадающийся периферический рак легкого может быть отнесен к синдрому воздушной полости далеко не всегда. Наличие лишь мелких полостей деструкции не приводит к существенному качественному изменению скиалогической картины опухолевого узла, которая по-прежнему может быть названа круглой тенью. Только при деструкции большей части опухолевой ткани рентгенологическое изображе¬ние приобретает характер полости. Стенки ее могут быть либо все же относи¬тельно толстыми, либо совсем тонкими. Но в любом случае полостной форме периферического рака свойственны все основные признаки злокачественного процесса: неравномерность толщины стенок (хотя бы в виде локального участка утолщения), бугристость наружного контура, увеличение бронхопульмональных лим¬фатических узлов.Патогномоничным признаком опорожнившейся эхинококковой, кисты является наличие в ней помимо газа и жидкости обрывков хитиновой оболочки. При поли¬позиционном исследовании они смещаются, так что рентгеновская картина в каждой позиции оказывается различной (симптом калейдоскопа).Для аспергиллсмы типично наличие в воздушной полости грибкового шарика (биссуса), который при изменении положения тела пациента перемещается в раз¬личных направлениях (симптом погремушки).При локализации воздушных полостей непосредственно над диафрагмой не¬обходимо подумать о возможности диафрагмалыюй грыжи, содержащей желудок, или петли кишечника. Аналогичный характер имеют и воздушные полости, проецирующиеся на различных уровнях срединной тени грудной клетки. Они вероятнее всего также оказываются отображением газосодержащих отделов желудка и кишечника, которые были использованы для пластики пищевода. Эти вопросы решаются достаточно просто путем рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта.
Синдром обширного просветления представляет собой повышение прозрачности обоих легочных полей, всего одного или большей части легочного поля, не ограниченное кольцевидной тенью.
Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается, по существу, только тотальный пневмоторакс. Он характеризуется значительным просветлением периферической части гемиторакса с полным отсутствием в этой зоне легочного рисунка. Пневматизация спавшегося и сместившегося к корню легкого уменьшена, благодаря чему хорошо виден его латеральный контур. Эта картина еще более наглядна в фазе выдоха. При напряженном пневмотораксе средостение смещается в противоположную сторону, а диафрагма вниз. Необходимо иметь в виду возможность двухстороннего пневмоторакса.
При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов прежде всего следует оценить их распространенность. В этом плане целесообразно выделить три варианта обширного просветления: тотальное двухстороннее, тотальное одностороннее, субтотальное (одностороннее или двухстороннее).
Тотальное двухстороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии. Для эмфиземы легких типичным является малая изменчивость прозрачности легочных полей в разные фазы дыхания. Гиповолемия малого круга кровообращения сочетается с изменениями сердца, свойственными соответствующему пороку (изолированный стеноз легочной артерии, группа пороков Фалло).
Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гиперпневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии. Клапанное нарушение проходимости главного бронха может возникать при опухолевом его поражении и аспирации инородного тела. Вопрос решается путем проведения бронхоскопического исследования. Компенсаторный гиперпневматоз легкого обязательно сочетается с тотальным затенением контралатерального легочного поля. ПрИ тромбоэмболии главной ветви легочной артерии тотальное просветление легкого обусловлено не повышением его пневматизации, а редукцией кровотока, следствием чего является обеднение легочного рисунка. Дополняют картину симптомы острого легочного сердца: увеличение правых камер, расширение общего ствола легочной артерии и верхней полой вены. Для агенезии легочной артерии типично полное отсутствие легочного рисунка и корня соответствующего легкого.
Субтотальное просветление (как одно-, так и двухстороннее) наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтурацией опухолью или инородным телом; при компенсаторном гиперпневматозе части легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии. Этим же синдромом отображается и врожденная лобарная эмфизема, причиной развития которой также является вентильное нарушение проходимости бронха. Такая доля резко увеличена в объеме, легочный рисунок в ее зоне значительно обеднен, диафрагма оттеснена вниз, подвижность ее ограничена.
Этот синдром включает в себя все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка. В норме его морфологической основой являются в основном кровеносные сосуды легких. На рентгенограммах они имеют вид прямых и дугообразных древовидно ветвящихся полосок, постепенно истончающихся от корня легкого к периферии. Контуры каждого элемента легочного рисунка ровные и четкие.Изменение легочного рисунка является следствием трех основных факторов: нарушения кровообращения в малом круге, нарушения лимфооттока, фиброза межуточной ткани. Эти патологические состояния отображаются двумя основными скиалогическими вариантами изменения легочного рисунка: усилением и обеднением.
Усиление часто сопровождается деформацией легочного рисунка и изменением его общего характера. При этом возможно появление необычных элементов. Усиление легочного рисунка характеризуется увеличением калибра к числа его элементов в единице площади легочного поля. Обеднение представляет собой противоположное изменение: уменьшение калибра и числа элементов легочного рисунка в единице площади. Деформация характеризуется изменением нормального хода, формы и неровностью контуров элементов легочного рисунка. При изменении общего характера легочный рисунок может принимать либо сетчатый вид за счет уплотнения междольковых перегородок, либо тяжистый вследствие уплотнения перибронхиальной, периваскулярной ткани. Необычные элементы легочного рисунка представляют собой какие-то несвойственные норме дополнительные линейные, полосовидные, трубчатые тени. Линейные и полосовидные тени являются отображением фиброзных тяжей и рубцов, дисковидных ателектазов, линий Керли, плевральных спаек. Трубчатые тени дают бронхи с уплотненными стенками.
Внутрисиндромная дифференциация патологических процессов, проявляющихся различными вариантами изменения легочного рисунка, должна строиться на основе учета распространенности этих изменений. С данной целью следует выделять поражения тотальные двухсторонние, тотальные односторонние и ограниченные, которые могут быть как одно-, так и двухсторонними.
Усиление легочного рисунка чаще бывает тотальным двухсторонним. Это может быть обусловлено следующими факторами: артериальным полнокровием легких при врожденных пороках сердца с лево-правым шунтом (дефекты перегородок сердца, открытый артериальный проток), застойным полнокровием легких при митральных пороках и сердечной недостаточности, интерстициальным отеком вследствие расстройства обмена тканевой жидкости самого различного генеза, лимфангитом при блокаде внутригрудиых лимфатических узлов, лимфогемном карциноматозом вследствие ретроградного распространения опухолевых клеток из метастатически пораженных лимфатических узлов средостения, диффузным интерстициальным фиброзом при хроническом бронхите, пневмокониозах, саркоидозе II стадии, коллагенозах, альвеолитах (идиопатическом фиброзирующем, экзогенных аллергических, токсических фиброзирующих), лейомиоматозе.
Тотальное одностороннее усиление легочного рисунка, как правило, является отображением артериального полнокровия одного легкого при ателектазе, циррозе, отсутствии второго легкого либо при отсутствии кровотока во втором легком вследствие тромбоэмболии, агенезии главной ветви легочной артерии или вследствие прорастания в нее злокачественной опухоли, сдавления аневризмой аорты. Ограниченное усиление легочного рисунка характерно для локальных пневмосклерозов, бронхоэктазий, гииовентиляции сегмента (доли).
Обеднение легочного рисунка тотального двухстороннего характера является следствием гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии (изолированный стеноз, пороки группы Фалло), следствием высокой легочной гюгертензии при митральном стенозе и некоторых врожденных пороках сердца, а также следствием эмфиземы легких.
Тотальное одностороннее обеднение легочного рисунка возникает при тромбоэмболии и агенезии главной ветви легочной артерии, прорастании в нее злокачественной опухоли или сдавлении аневризмой аорты, а также вследствие вздутия легкого при клапанном нарушении проходимости главного бронха. Ограниченное обеднение легочного рисунка чаще наблюдается при тромбоэмболии долевой артерии и врожденной лобарной эмфиземе.
К этому синдрому относится любые отклонения от нормальной скиалогической картины корней легких. Анатомическим субстратом корней являются крупные легочные артерии и вены, бронхи, лимфатические узлы, клетчатка, но рентгенологическое изображение в норме формируется в основном сосудами. Изменения корней часто возникают при патологических процессах в легких, которые могут отображаться самыми разными рентгенологическими синдромами. К данному же синдрому принято относить те случаи, когда изменения корней являются единственными или основными в рентгеновской картине.
Морфологической основой изменений корней легких служат лимфоаденопатии, патологические состояния сосудов, поражения бронхов, расстройства обмена тканевой жидкости, склеротические процессы. Скиалогическим их отображением являются изменения величины, формы, структуры, плотности и характера контуров корней.
Расширение и деформация корней происходят за счет увеличения лимфатических узлов, расширения сосудов и развития новообразований. Узкие корни характерны для агенезии легочной артерии и гиповолемии малого круга кровообращения. Ухудшение структурности проявляется тем, что отдельные элементы корня легкого в связи с отеком или фиброзом становятся плохо различимыми. Манифестирующее повышение плотности корня легкого обусловлено, как правило, обызвествлением лимфатических узлов, что свойственно туберкулезу, силикотуберкулезу. Контуры корней легких могут принимать различный вид. Полициклический контур характерен для увеличения группы лимфатических узлов, бугристый — для центрального рака легкого. Наличие единичного локального выбухания обусловлено либо аневризмой легочной артерии, либо увеличением одного лимфатического узла. Нечеткость контуров свойственна отеку, а неровность — фиброзной трансформации. Однако при оценке этих изменений следует иметь в виду, что неровность и нечеткость корней легких, снижение их структурности на обзорных рентгенограммах могут симулироваться проекционным наслоением соответствующим образом измененных не корней, а элементов легочного рисунка. Нуждается в уточнении и понятие об инфильтрации корня при различных воспалительных процессах в легких. Во-первых, эта так называемая инфильтрация по существу является отеком. А во-вторых, это отек не клетчатки корня, а периваскулярной, перибронхиальной ткани.
Развивается же он при расстройствах обмена тканевой жидкости вследствие нарушений крово- и лимфообращения в легких.
Наряду с особенностями скиалогической картины патологических изменений корней легких, при их дифференциации должен учитываться еще один момент: эти изменения являются одно- или двухсторонними.Лимфаденопатии вызывают расширение и деформацию корней, контуры которых являются полициклическими.
Одностороннее поражение характерно для туберкулезного бронхоаденита, двухстороннее — для саркоидоза I стадии. При всех остальных заболеваниях возможно как одно-, так и двухстороннее поражение лимфатических узлов корней легких (ходжкинские и неходжкинские лимфомы, неспецифические лимфаденопатии при воспалительных процессах в легких, метастазы в лимфатические узлы).
Изменения сосудов корней легких односторонние в виде локального расширения являются отображением аневризмы легочной артерии, а одностороннее сужение корня характерно для агенезии легочной артерии. Двухстороннее расширение главных и долевых ветвей легочной артерии является следствием либо артериальной гиперволемии при врожденных пороках сердца со сбросом крови слева направо (дефекты перегородок сердца, открытый артериальный проток), либо следствием легочной артериальной гипертензии при митральном стенозе и тех же врожденных пороках сердца. Двухстороннее сужение корней легких типично для артериальной гиповолемии легких при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии (изолированный стеноз, пороки группы Фалло). Среди различных заболеваний бронхов синдромом изменения корней легкихотображается, по существу, только экзобронхиальный рак, дающий одностороннеерасширение корня с бугристым контуром.
Таким образом, синдромныи подход к рентгенодиагностике заболеваний орга¬нов дыхания, действительно, оказывается достаточно плодотворным. Он ускоряет и облегчает распознавание многочисленных патологических процессов легких и плевры, является основой для выработки рациональной тактики дальнейшего лучевого обследования торакальных больных. Но при этом, конечно, надо иметь в виду возможность сочетания различных синдромов, что может упростить либо, наоборот, усложнить нозологическую диагностику.
meduha.net
Обратная связь
ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ
Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение
Как определить диапазон голоса - ваш вокал
Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими
Целительная привычка
Как самому избавиться от обидчивости
Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам
Тренинг уверенности в себе
Вкуснейший "Салат из свеклы с чесноком"
Натюрморт и его изобразительные возможности
Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.
Как научиться брать на себя ответственность
Зачем нужны границы в отношениях с детьми?
Световозвращающие элементы на детской одежде
Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия
Как слышать голос Бога
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)
Глава 3. Завет мужчины с женщиной
Оси и плоскости тела человека - Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.
Отёска стен и прирубка косяков - Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.
Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) - В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.
Рентгенологические проявления патологических процессов в легких весьма разнообразны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение лего чного рисунка, изменение корней легких.
Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдающиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях.
Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.
Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициаль-ным компонентом, либо с нарушением крово- и лимфотока в легких.
Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфатических узлов.
Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентгенологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 8.7).
Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разграничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероятных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисинд-
Рис. 8.7.Схемы рентгенологических синдромов заболеваний легких. 1. Обширное затенение легочного поля. 2. Ограниченное затенение. 3. Круглая тень. 4. Очаги и ограниченная очаговая диссемина-ция. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограниченное просветление. 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких
ромная диагностика с определением общего характера патологического процесса и конкретной нозологической формы заболевания.
Синдром обширного затенения легочного поля.Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения (см. рис. 8.8 - 8.10). Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 8.2.
Ограниченное затенениемогут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем - с помощью многопроекционного рентгенологического иссле-
дования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастиналь-ные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения.
О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение - жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами
Таблица 8.2.Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях
легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателек тазы, локальные пневмосклерозы (см. рис. 8.11, 8.12).
Синдром круглой тени- ограниченное затенение, во всех проекциях сохраняющее форму круга, полукруга, овала более 12 мм. При этом также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он внеили внутрилегочно. Из внутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогичес-кого изображения патологических процессов шаровидной формы, их разграничение остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого - периферический рак; множественные образования - метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением - гамартома; образование с самостоятельной пульсацией - сосудистая аневризма (рис. 8.13).
Очаги и ограниченные очаговые диссеминации- округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической основой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации - это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 8.14).
Синдром обширной очаговой диссеминации- поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента (распространенная диссемина-ция), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают 4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов - до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9- 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пнев-мокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 8.15).
Синдром обширного просветления легочного поля.Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмоторакс (рис. 8.16).
При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют 3 варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тотальное одностороннее, субтотальное одностороннее.
Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии).
Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гипер-
Рис. 8.8.Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (ателектаз левого легкого)
Рис. 8.9.Тотальное неоднородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (цирроз левого легкого)
Рис. 8.10.Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в противоположную сторону (левосторонний тотальный гидроторакс)
Рис. 8.11.Ограниченное затенение правого легкого - ателектаз верхней доли
Рис. 8.12.Ограниченное затенение правого легкого - сегментарная пневмония
Рис. 8.13.Синдром круглой тени - гамар-тома
Рис. 8.14.Ограниченная очаговая дис-семинация в верхней доле правого легкого (очаговый туберкулез)
Рис. 8.15.Диффузная двухсторонняя милиар-ная диссеминация легких
Рис. 8.16.Тотальное одностороннее просветление
Рис. 8.17.Ограниченное просветление левого легочного поля (ограниченный пневмоторакс)
пневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.
Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтурацией опухолью или инородным телом; при компенсаторном гиперпневматозе части легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе.
Синдром ограниченного просветленияпредставляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля, которое может иметь кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберку-
леза, полостная форма периферического рака. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс, диафрагмаль-ные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис. 8.17). Синдром ограниченного просветления легких могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез).
Синдром изменения легочного рисунка- все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.
Усиление легочного рисунка - увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.
Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.
Деформация - это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (см. рис. 8.18).
Синдром изменения корней легкихпроявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изменения одноили двусторонними (рис. 8.19). Изменение корней легких при различных заболеваниях показано в табл. 8.3.
Рис. 8.18.Диффузное усиление и де- Рис. 8.19.Томограмма груди в прямой проек-
формация легочного рисунка, наибо- ции. Двухстороннее расширение корней лег-
лее выраженные в базальных отде- ких, обусловленное увеличением лимфати-
лах легких ческих узлов
Таблица 8.3.Изменение корней легких при различных заболеваниях
Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследования больных с использованием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радио-нуклидного методов.
megapredmet.ru
Рентгенологические проявления патологических процессов в легких весьма разнообразны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение лего чного рисунка, изменение корней легких.
Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдающиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях.
Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.
Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициаль-ным компонентом, либо с нарушением крово- и лимфотока в легких.
Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфатических узлов.
Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентгенологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 8.7).
Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разграничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероятных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисинд-
Рис. 8.7.Схемы рентгенологических синдромов заболеваний легких. 1. Обширное затенение легочного поля. 2. Ограниченное затенение. 3. Круглая тень. 4. Очаги и ограниченная очаговая диссемина-ция. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограниченное просветление. 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких
ромная диагностика с определением общего характера патологического процесса и конкретной нозологической формы заболевания.
Синдром обширного затенения легочного поля.Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения (см. рис. 8.8 - 8.10). Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 8.2.
Ограниченное затенениемогут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем - с помощью многопроекционного рентгенологического иссле-
дования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастиналь-ные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения.
О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение - жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами
Таблица 8.2.Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях
легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателек тазы, локальные пневмосклерозы (см. рис. 8.11, 8.12).
Синдром круглой тени- ограниченное затенение, во всех проекциях сохраняющее форму круга, полукруга, овала более 12 мм. При этом также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он внеили внутрилегочно. Из внутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогичес-кого изображения патологических процессов шаровидной формы, их разграничение остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого - периферический рак; множественные образования - метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением - гамартома; образование с самостоятельной пульсацией - сосудистая аневризма (рис. 8.13).
Очаги и ограниченные очаговые диссеминации- округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической основой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации - это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 8.14).
Синдром обширной очаговой диссеминации- поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента (распространенная диссемина-ция), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают 4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов - до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9- 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пнев-мокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 8.15).
Синдром обширного просветления легочного поля.Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмоторакс (рис. 8.16).
При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют 3 варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тотальное одностороннее, субтотальное одностороннее.
Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии).
Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гипер-
Рис. 8.8.Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (ателектаз левого легкого)
Рис. 8.9.Тотальное неоднородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (цирроз левого легкого)
Рис. 8.10.Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в противоположную сторону (левосторонний тотальный гидроторакс)
Рис. 8.11.Ограниченное затенение правого легкого - ателектаз верхней доли
Рис. 8.12.Ограниченное затенение правого легкого - сегментарная пневмония
Рис. 8.13.Синдром круглой тени - гамар-тома
Рис. 8.14.Ограниченная очаговая дис-семинация в верхней доле правого легкого (очаговый туберкулез)
Рис. 8.15.Диффузная двухсторонняя милиар-ная диссеминация легких
Рис. 8.16.Тотальное одностороннее просветление
Рис. 8.17.Ограниченное просветление левого легочного поля (ограниченный пневмоторакс)
пневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.
Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтурацией опухолью или инородным телом; при компенсаторном гиперпневматозе части легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе.
Синдром ограниченного просветленияпредставляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля, которое может иметь кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберку-
леза, полостная форма периферического рака. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс, диафрагмаль-ные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис. 8.17). Синдром ограниченного просветления легких могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез).
Синдром изменения легочного рисунка- все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.
Усиление легочного рисунка - увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.
Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.
Деформация - это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (см. рис. 8.18).
Синдром изменения корней легкихпроявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изменения одноили двусторонними (рис. 8.19). Изменение корней легких при различных заболеваниях показано в табл. 8.3.
Рис. 8.18.Диффузное усиление и де- Рис. 8.19.Томограмма груди в прямой проек-
формация легочного рисунка, наибо- ции. Двухстороннее расширение корней лег-
лее выраженные в базальных отде- ких, обусловленное увеличением лимфати-
лах легких ческих узлов
Таблица 8.3.Изменение корней легких при различных заболеваниях
Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследования больных с использованием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радио-нуклидного методов.
poznayka.org
П
овышение прозрачности легочного поля или его части может быть обусловлено либо наличием воздуха в плевральной полости(пневмоторакс), либо уменьшением количества мягких тканей и соответственно увеличением количества воздуха в легком или его части.
Рис. III. 19. Обзорная рентгенограмма легких. Левосторонний пневмоторакс. Левое легкое сильно спалось, прижато к средостению.
Такое состояние может быть следствием вздутия легочной ткани (эмфизема) или сниженного притока в легкое (малокровие легкого), что наблюдается главным образом при некоторых врожденных пороках сердца.
Различить указанные состояния нетрудно. В случае возникновения пневмоторакса на фоне просветления нет легочного рисунка и виден край спавшегося легкого. При малокровии легочный рисунок обеднен, заметны лишь тонкие сосудистые веточки. Эмфизема характеризуется усилением легочного рисунка за счет расширения ветвей легочной артерии.
Двустороннее диффузное повышение прозрачности легочных полей наблюдается при эмфиземе легких. В случае выраженной эмфиземы наблюдается характерная картина. Легочные поля увеличены, диафрагма уплощена и расположена низко. Подвижность диафрагмы уменьшена. Прозрачность легочных полей при вдохе и выдохе меняется мало. Крупные ветви легочной артерии (долевые, сегментарные артерии) расширены, но затем вдруг калибр их уменьшается («скачок калибра»), отчего корни легких кажутся как бы обрубленными. Грудина выстоит кпереди, а по-задигрудинное пространство увеличено. Сердце небольших размеров, что связано с уменьшением притока крови в него. Вследствие легочной гипертензии сокращения правого желудочка усилены.
Компьютерные томограммы отражают обеднение и фрагментацию легочного рисунка при эмфиземе. Рентгеновская плотность легочной ткани на вдохе необычно мала (ниже - 850 HU). Разница в плотности между выдохом и вдохом меньше 100 HU.
Характерная картина повышения прозрачности части легочного поля наблюдается при пневмотораксе.
Специального рассмотрения заслуживает прободной (спонтанный) пневмоторакс. Он возникает в результате нарушения целости висцерального листка плевры, когда воздух из легкого внезапно начинает поступать в плевральную полость. Причиной перфорации плевры может послужить разрыв стенки каверны, абсцесса, кисты, эмфизематозного пузыря и т.д. По рентгенограммам необходимо оценить состояние легкого и установить локализацию патологического очага. Если при анализе обычных снимков это сделать не удается, то выполняют томографию или компьютерную томографию.
Изменения легочного рисунка — синдром, часто наблюдающийся при заболеваниях легких. Нередко он сочетается с нарушением структуры корня легкого. Это понятно: ведь легочный рисунок образован в первую очередь артериями, исходящими из корня, поэтому многие патологические процессы затрагивают как паренхиму легкого, так и его корень.
Оценка состояния легочного рисунка — нелегкая задача даже для рентгенолога. Это объясняется существованием разных типов ветвления легочных сосудов, немалыми возрастными и индивидуальными различиями. Тем не менее можно выделить некоторые общие показатели нормального легочного и корневого рисунка.
У здорового человека рисунок четко прослеживается в обоих легочных полях. Он составлен из прямых или дугообразных разветвляющихся полосок, кружков и овалов. Все эти фигуры — теневое отображение артерий и вен, расположенных в легких под разными углами к направлению пучка рентгеновского излучения. В прикорневой зоне находятся самые крупные сосуды, рисунок здесь богаче, а элементы его крупнее. К периферии калибр сосудов уменьшается, и в наружной зоне легочных полей заметны лишь очень мелкие сосудистые веточки. Для нормального рисунка характерны правильность ветвления, веерообразное отхождение элементов рисунка от корня к периферии, непрерывное уменьшение размеров этих элементов от прикорневой зоны до наружной, резкость контуров и отсутствие ячеистости.
Анализ рисунка целесообразно начинать с оценки изображения корней легких. Тень корня левого легкого локализуется несколько выше тени правого корня. В изображении каждого корня можно различить тени артерий и светлые полосы, соответствующие крупным бронхам. В случае полнокровия легких и застоя крови в них калибр сосудов в корнях увеличивается. При фиброзе клетчатки в воротах легкого тень корня становится малодифференцированной, в ней уже не удается проследить очертания отдельных анатомических элементов. Наружный контур корня неровный, иногда выпуклый в сторону легочного поля. При увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов в корне вырисовываются округлые образования с наружными дугообразными контурами.
И
з многообразных вариантов изменений легочного рисунка особую роль играют два: его усиление и деформация. Подусилением рисунка понимают увеличение числа элементов на единицу площади легочного поля и объема самих элементов.
Рис. III.20. Рентгенологическое изображение корня легкого (схема).
а - нормальный корень; б - инфильтрация клетчатки корня; в - увеличение корневых лимфатических узлов; г - фиброзная деформация корня.
Классическим примером служит застойное полнокровие легких, часто наблюдающееся при митральных пороках сердца. Возникающие при этом изменения двусторонние и захватывают оба легочных поля на всем протяжении. В корнях видны расширенные сосудистые стволы. Ветви легочной артерии расширены и прослеживаются до периферии легочных полей. Правильность ветвления сосудов при этом не нарушается. Деформация рисунка — изменение нормального положения элементов рисунка и их
формы. При этом меняется направление тени сосудов, местами эти тени имеют неровные очертания, расширяются к периферии (вследствие инфильтрации или фиброза периваскулярной ткани). Подобные изменения могут определяться на ограниченной территории и тогда чаще всего являются результатом перенесенного воспалительного процесса. Однако патологическая перестройка рисунка может затрагивать легочные поля на значительном протяжении, что встречается при диффузных (диссеминированных) поражениях легких.
К диффузным (диссеминированным) поражениям легких относят патологические состояния, при которых в обоих легких наблюдаются распространенные изменения в виде рассеяния очагов, увеличения объема интерсти-циальной ткани или сочетания этих процессов.
Рентгенологически диффузные поражения проявляются одним из трех синдромов: 1) очаговым (нодулярным) диссеминированным поражением; 2) сетчатой (ретикулярной) перестройкой легочного рисунка; 3) сетчато-узелковым (ретикулонодулярным) поражением.
П
ридиссеминированном очаговом поражении на рентгенограммах наблюдается рассеяние множественных очагов в обоих легких. Субстрат этих очагов разный — гранулемы, кровоизлияния, разрастания опухолевой ткани, фиброзные узелки и др. Сетчатый тип диффузного поражения выражается в появлении на рентгенограммах новых элементов рисунка — своеобразной ячеистости, петлистости, напоминающей многослойную паутину. Субстратом такого рисунка является увеличение объема жидкости или мягких тканей в интерстициальном пространстве легких. При сетчато-узелковом типе на снимках определяется сочетание сетчатой перестройки и многочисленных очаговых теней, распределенных по легочным полям.
Рис.21. Диффузное обсеменение обоих легких множественными метастаза рака.
П
риперфузионной сцинтиграфии легких основным синдромом патологии является дефект в распределении РФП. По аналогии с рентгенологическими данными можно выделить обширный, ограниченный и очаговые дефекты. Отсутствие РФП в целом легком или обширный дефект в изображении легкого чаще всего наблюдается при центральной форме рака легкого.
Рис. 22. Ингаляционная сцинтиграмма легких при обструктивном бронхи' Задержка поступления РФП в участки гиповентиляции.
Природа сегментарного или долевого (лобарного) дефекта бывает разной. Его может обусловить нарушение кровотока в пораженном сегменте или доле вследствие тромбоэмболии ветви легочной артерии. Он возникает при ателектазе и в зоне раковой опухоли. Значительно уменьшено накопление РФП в области пневмонической инфильтрации и отека. Субсегментарные дефекты нередко обнаруживают при обструктивном бронхите с выраженной эмфиземой и бронхиальной астме в период обострения Очаговые дефекты в изображении вызываются теми же процессами, что и сегментарные, но они наблюдаются также при давлении на легкое плеврального выпота и в участках гиповентиляции легкого.
studfiles.net
Макаров А.В., Юшковская Ю.М.
Красноярский государственный аграрный университет, Красноярск, Россия
In this article the main roentgenologic syndromes and methods of lungs examinations are described.
Одним из наиболее точных методов выявления патологии легких является рентгенодиагностика. Из-за своей структуры легкие слабее поглощают рентгеновское излучение, чем окружающие их ткани, поэтому на рентгенограммах выделяются в виде двух светлых полей (легочные поля). При исследовании патологий легких выделяют три основных типа изменений.
При закупорке бронха, при накоплении в альвеолах водяночной жидкости или воспалительного экссудата, при прорастании легкого опухолевой тканью наблюдается первый тип изменений. В участке поражения легкое становится безвоздушным, плотным в результате замещения его паренхимы патологическим субстратом. Безвоздушный участок легочной ткани сильнее поглощает рентгеновские лучи, поэтому на рентгеновском снимке определяется участок затемнения.
Второй тип изменений бывает при вздутии легкого или его части, при образовании в легком полости. Эти изменения связаны с уменьшением массы мягких тканей в единице объема легкого. На рентгенограммах получается участок просветления, так как в участке разрежения или частичного отсутствия легочной паренхимы рентгеновское излучение задерживается слабее.
Когда инфильтрация, разрастание соединительной или опухолевой ткани затрагивает преимущественно строму легкого, прозрачность легкого меняется мало, но происходит заметное изменение легочного рисунка. Это тритий тип изменений.
Ниже перечислены девять основных рентгенологических синдромов, отображающих те или иные патологии, происходящие в легких (по Л.Д. Линденбрантену)
Синдром ограниченного затемнения наблюдается при множестве патологических процессов. При данном синдроме, для определения субстрата ограниченного затемнения, необходимо оценить положение, форму и размеры тени, ее интенсивность, структуру, контуры и смещаемость. При этом надо установить соответствие патологически измененного участка определенной легочной структуре (доле, сегменту, нескольким сегментам). Далее по форме и величине затемнения следует установить размеры пораженной доли (нормальны или уменьшены). Для воспалительной инфильтрации характерны неправильная форма и неровные очертания затемнения. В острой стадии контуры затемнения нерезкие, постепенно переходят в окружающую легочную ткань. Более резкие и зазубренные контуры обусловлены хроническим воспалением. На фоне тени инфильтрации нередко можно обнаружить светлые ветвящиеся полоски – просветы заполненных воздухом бронхов. Опухоль крупного бронха может давать однородное и неровное ограниченное затемнение в прикорневой области. При диафрагмальной грыже затемнение своим широким концом прилежит к диафрагме и неотделимо от него.
Синдром круглой тени может давать воспаление, кита, опухоль, скопление жидкости в плевральной полости. Прежде всего надо установить отношение тени к изображению окружающих органов и тканей. Если на снимках установлено, что округлое образование окружено легочной тканью со всех сторон, то можно сделать вывод, что оно исходит из легкого. Когда округлое образование имеет пристеночное изображение, то оно исходит из легкого, если наибольшая часть затемнения находится в легочном поле. Далее следует установить форму затемнения. Правильная круглая тень может быть любым внутрилегочным процессом. Овальная же форма тени присуща только кисте. Она наблюдается, если рост кисты в одном из направлений затруднен. Полукруглая тень наблюдается при внелегочных образованиях, выпячивающихся в сторону легкого. после установки формы тени следует перейти к оценке ее контуров. При острых воспалительных процессах характерны нерезкие размытые контуры, незаметно переходящие в окружающую легочную ткань. Для хронических воспалительных процессов характерны резкие и слегка зазубренные очертания. Кисте свойственны резкие контуры. Если тень дает злокачественная опухоль, то контуры такой тени будут резкими, но неровными.
При обнаружении на рентгенограмме кольцевидной тени в легочном поле, обязательно следует учитывать два обстоятельства. В первую очередь следует установить внутрилегочной характер процесса, так как дефекты в ребрах, скопления газа в плевральной полости могут давать изображение, напоминающее полости в легком. Также необходимо помнить, что о кольцевидной тени говорят только тогда, когда на снимках в двух проекциях (боковой и дорсовентральной) действительно имеется замкнутое кольцо. Полости в легких, обусловливающие синдром кольцевидной тени, наблюдаются при воспалении, опухоли или пороке развития.
Очаговые тени обычно наблюдаются при воспалительном изменении легочной паренхимы, в редких случаях может быть проявлением маленького периферического рака или небольшого метастаза злокачественной опухоли в легкое. Для острых пневмоний характерна множественность, разная величина, нерезкие очертания, склонность к слиянию, малая интенсивность тени. Наблюдается усиленный легочной рисунок. Обнаружив синдром очагов и ограниченной диссеминации прежде всего необходимо определить локализацию очагов. При очаговом туберкулезе наблюдается одностороннее или двустороннее расположение группы очагов, преимущественно в верхушках легких. По контурам очаговых теней можно судить об активности процесса. Для свежих туберкулезных очагов характерны нерезкие размытые контуры.
Легочная диссеминация – распространение в легких множественных очаговых образований различной природы. При диффузной диссеминации очаги густо усеивают оба легких. Обнаружив данный синдром, в первую очередь, следует определить величину очаговых теней. При рентгенологическом исследовании необходимо помнить о ряде дополнительных дифференциально-диагностических симптомах. При острых пневмониях контуры тени нерезкие, наблюдается неравномерное распределение очагов и более густое обсеменение средних и нижних отделов легких. Диссеминация на почве заболеваний сердца обнаруживается на фоне венозного полнокровия легкого. кроме того, наблюдается увеличение сердца. Если на рентгенограмме помимо диссеминации легких определяются очаги разрушения в костях грудной клетки, то это практически точно указывает на раковый процесс.
Синдром патологии легочного рисунка включает в себя любые изменения рентгенологической картины легочного рисунка. Различают следующие типы изменений:
Рентгенологическое исследование, безусловно, играет решающую роль в постановке диагноза при заболеваниях легких. Но не следует забывать о необходимости учитывать данные анамнеза и клиническую картину заболевания.
medznate.ru
Лучевая диагностика, рентгенологические синдромы и их нозологические трактовки при некоторых заболеваниях легких (лекция).
Рентгенодиагностика заболеваний легкого
Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях легких (определяются после обзорной рентгенографии, компьютерной томографии).
1. Сегментарное, полисегментарное изменение прозрачности
2. Периферическое образование
3. Прикорневое образование
4. Пристеночное образование
5. Диссеминированное очаговое поражение
6. Линейносетчатые тени
7. Плевральный выпот
8. Патология средостения
9. Изменение формы, положения трахеи
10. Увеличение лимфоузлов
11. Оперированное легкое
12. “Неизмененное легкое” (клинические данные указывают на патологию легких)
Алгоритм дифференциально-диагностического анализа при рентгенологических синдромах для нозологических трактовок
Форма, структура, контуры, интенсивность, состояние окружающей легочной ткани, связь с корнем легкого, состояние лимфоузлов, количество,размеры, локализация, динамика развития (мониторинг), клинико-лабораторные данные, состояние других органов (метастазы, первичная опухоль, острое, хроническое воспаление).
Главная задача – исключить (предположить) злокачественность изменений, возможность туберкулеза, острого, хронического воспалительного процесса, возможные его причины.
На примере синдрома сегментарной, полисегментарной легочной инфильтрации (как наиболее часто встречающегося в практике) рассмотрим влияние анализа клинико лабораторных данных на формирование заключения по результатам лучевого обследования.
Молодой возраст, острое начало, картина крови воспалительного характера, данные физикального исследования плюс наличие инфильтративных изменений в легких позволяют поставить диагноз острого воспаления с точностью 90–95% и, как правило, не требуют использования других лучевых методов дообследования.
Инфильтрация легочной ткани со стертой клинической картиной, отсутствие существенной реакции плевры ставят вопрос о раке легкого, других патологических процессах. В этих ситуациях для уточнения внутренней макроструктуры, оценки состояния лимфатических узлов корней легкого, средостения необходимо проведение КТ. Данные КТ позволяют уточнить макроструктуру изменений – локализацию, внутреннюю структуру зоны патологических изменений, наличие или отсутствие других признаков.
Нозологическая трактовка данных КТ и рентгенографии возможна у 60–70% пациентов, у остальных выставляется диагностический вероятностный ряд нозологий. Дальнейшее продвижение к диагнозу возможно путем динамического мониторинга – периодическим повторением лучевого обследования и сравнения данных с предыдущими.
Для инфильтративного процесса воспалительной этиологии в легких (острые бактериальные, грибковые пневмонии, инфильтративная форма туберкулеза) характерна различная динамика в процессе лечения, что является важным диагностическим критерием для предположения об этиологии процесса. Соотношение пневмоний бактериального происхождения в многопрофильных больницах с грибковыми пневмониями, туберкулезом – 10–20 к 1 (в зависимости от профиля учреждения). Поэтому, естественно, и клиницисты, и диагносты изначально ориентированы на лечение бактериальных пневмоний. Диагносту на этапе первичного обследования в большинстве случаев затруднительно по рентгеновской картине судить о точной нозологии, однако его должен насторожить ряд нестандартных фактов (большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. В другой ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли, всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня, пневмония Фридлендера не вызывает сомнения. Повторное рентгенологическое исследование больных острой пневмонией проводится в зависимости от клинической картины течения болезни. Улучшение клинико-лабораторных показателей под влиянием лечения, быстрое выздоровление пациента дают основание отложить контрольную рентгенографию к выписке пациента. Наоборот, ухудшение клинико-лабораторной картины, отсутствие эффекта от проводимой терапии настоятельно требуют контрольного рентгенологического исследования. При этом возможно несколько вариантов развития событий: 1) отрицательная рентгенологическая динамика; 2) отсутствие динамики; 3) слабоположительная или слабоотрицательная динамика.
Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов организма пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможности эмпиемы плевры, для уточнения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань – неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки.
КТ – метод выбора в определении распространенности инфильтрации, уточнения зоны распада легочной ткани. КТ имеет немаловажное значение в определении возможной причины тяжелого течения пневмонии – позволяет впервые выявить различные аномалии развития легкого (кистозные изменения, гипоплазия доли и т.д.), которые ранее в процессе жизни пациента не были распознаны. Последующий диагностический мониторинг этой группы пациентов зависит от течения клинической картины. В ситуации со слабоотрицательной динамикой рентгенологической картины следует задуматься о грибковом генезе пневмонии или туберкулезной этиологии процесса. Здесь также показано КТ исследование легких. Выявление старых туберкулезных изменений (кальцинатов в инфильтрате, верхних долях легких, лимфоузлах корней) даст определенную уверенность в туберкулезном характере поражения. Отсутствие вышеперечисленных изменений не позволит исключить грибковый генез заболевания.
Слабоположительная динамика в большинстве случаев заставляет подозревать опухоль легкого с нарушением вентиляции доли, сегмента и развитием вторичной пневмонии. Нередко при контрольной рентгенографии на фоне уменьшения интенсивности инфильтрата выявляется опухолевый узел с зонами распада или без таковых. В случае отсутствия явных признаков опухоли следует прибегнуть к бронхоскопии соответствующего бронха, КТ легких. КТ за счет тонкого послойного изучения легких позволяет выявить собственно узловое образование, наличие метастатического поражения легких, плевры, лимфоузлов.
Сегментарное, полисегментарное нарушение “прозрачности” (60–70% больных)
Дифференциальная диагностика (наиболее часто)
– Острая пневмония (любой этиологии)
– Центральный рак – параканкрозная пневмония, гиповентиляция, ателектаз
– Бронхиолоальвеолярный рак – пневмониеподобная форма
– Инфильтративная форма туберкулеза
– Плевральный выпот
– Отек, инфаркт легкого
Острая пневмония (бактериальная)
– Острое начало, клиниколабораторные данные
– Сегмент, легкое (редко все легкое)
– Реакция плевры, выпотной плеврит
– Уплотнение корня
– Сохранность просвета бронхов
– Неоднородность инфильтрата
– Нечеткость границ
– Быстрая динамика рентгенологической картины
– Полное рассасывание (как правило, 2–4 нед)
– Полости распада (стафилококковая, фридлендеровская)
Инфильтративная форма туберкулеза
– Признаки ранее перенесенного туберкулеза(цирроз, туберкуломы, каверны, очаги)
– Отсевы в противоположном легком
– Полости распада (каверны)
– Микобактерии (мокрота, промывные воды)
– Петрификаты в лимфоузлах
– Бронхи проходимы
Бронхиоло-альвеолярный рак
– Отсутствие клиники острой пневмонии
– Плохое самочувствие
– Наличие вакуолеобразных просветлений при КТ
– Увеличенные лимфоузлы
– Появление дополнительных очагов
– Бронхи проходимы
Инфаркт, инфарктная пневмония
– Клиника (острое начало, доли, кровохарканье)
– Первоначально обеднение легочного рисунка
– Треугольная тень вершиной к корню (на 2–3 й день)
– Высокая плотность
– Нечеткие контуры
– Неоднородная структура
– Длительное обратное развитие, пневмосклероз
Грибковые пневмонии
– Инфильтрация без четких границ, высокой плотности
– Вовлечение медиастинальной плевры, плеврит
– Прогрессирование процесса в ответ на лечение антибиотиками
– Полости распада
– Нет реакции лимфоузлов
– Мокрота – анализ
– Длительные сроки рассасывания
Выпотной плеврит
– Линия Эллиса–Демуазо
– Однородная тень, высокая плотность
– Данные УЗИ, латероскопии
Отек легкого
– Клиническая картина
– Заболевания сердца в анамнезе
– Исчезновение (уменьшение) инфильтрации после применения кардиотоников
– Невысокая интенсивность
– Однородная плотность
– Нечеткие границы
– 2–4 инфильтрата
– Прикорневое образование
– Инфильтрат не рассасывается или медленно рассасывается
– Культя, сужение, неровность бронха
– Гиповентиляция, ателектаз
– Смещение средостения
– Увеличение лимфоузлов
Синдром образования(ний) в легком наиболее важный с точки зрения нозологической трактовки. Необходимо решить вопрос о доброкачественности/злокачественности, а также о туберкулезной природе образования (исключить туберкулому).
Для диагноста это не простая проблема, так как в большинстве случаев клинико-лабораторные данные о болезни либо отсутствуют, либо изменения носят общий характер. Задача облегчается, если имеется анамнез, рентгено или флюорограммы предшествующих лет, типичная рентгенологическая семиотика доброкачественной или злокачественной опухоли, туберкуломы и т.д. Однако и это не исключает использование дополнительных методов исследования – КТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфии.
КТ легких необходима:
1) для поиска очагов, невидимых на обычной рентгенограмме, что может изменить трактовку диагноза или наведет на мысль о злокачественности процесса с отсевом в легочную ткань, плевру, регионарные лимфоузлы;
Синдром периферического образования (около 10% легочной патологии)
Дифференциальная диагностика (наиболее часто)
– Периферический рак
– Туберкулома
– Доброкачественные опухоли, кисты
– Шаровидные пневмонии, абсцесс
– Осумкованный плеврит
Рентгенологические признаки злокачественности
(периферический рак, метастазы, очаговая форма бронхиолоальвеолярного рака)
Основные
– Размытость, нечеткость, бугристость контуров
– Неправильная форма, вырезка по контуру
– Связь с легочной тканью (спикулы, лучистость, сетчатость)
– Неоднородность внутренней структуры
– Полости распада, подрытость внутренних контуров
– Многоузловатость
– Время удвоения (126 дней)
Дополнительные
– Увеличение лимфоузлов
– Дополнительные очаги
– Дорожка к корню (регионарный лимфангиит)
– Сужение бронха, гиповентиляция (при централизации)
– Слабая интенсивность
Рентгенологические признаки доброкачественности
(кисты, липомы, аденомы, невриномы, гамартомы, гамартохондромы)
Основные
– Четкие контуры
– Правильная форма
– Отсутствие связи с легочной тканью
– Однородность структуры
– Высокая плотность (для мягкотканных структур)
– Нет распада
Дополнительные
– Нет дорожки к корню
– Кальцинаты
– Нет увеличения лимфоузлов
– Не увеличивается или увеличивается очень медленно
– Определение природы очаговых образований до 2–2,5 см затруднительно
Дифференциальная диагностика.
Туберкулома
– Обызвествления – кальцинаты
– Туберкулезный фон
– Распад в центре, у медиального края или нижнего полюса
– Четкие внутренние контуры полости
– Тяжи к плевре, корню
– Кавернизация с отсевом
– Уменьшение со временем (фиброз казеоза)
– Увеличивается редко и очень медленно
– Контрастируется полость распада
Инфильтративная форма туберкулеза (округлый инфильтрат)
– Туберкулезный фон
– Верхняя доля
– Динамика под влиянием лечения
– Микобактерии
Ретенционная киста бронха
– Двурогая (округлая) форма
– Четкие контуры
– Обызвествление по контуру
– Интактное легкое
Абсцесс, шаровидная пневмония
– Анамнез
– Клиника нагноения
– Уплотнение корня
– Четкость внутренних контуров
– Полости распада
– Признаки перифокального воспаления
– Изменчивость под влиянием лечения
Очаговая пневмония
– Клиника – острое начало
– Быстрая рентгенологическая динамика
– Исчезновение под влиянием лечения
– Бронхогенные отсевы
– Быстрый распад
– Быстрое увеличение (1–2 нед) или уменьшение, исчезновение
Гамартохондрома
– Шаровидная форма
– Четкие, волнистые контуры
– Хаотично расположенные кальцинаты
Эхинококк
– Тонкая капсула
– Однородное, жидкостное содержимое
– Обызвествление по контуру
– Эозинофилия
Осумкованный, организовавшийся плеврит
– Соответствие проекции плевры
– Выпуклость кпереди
– Однородная тень высокой интенсивности.
– Данные УЗИ (фиброз, жидкость), КТ (связь смеждолевой щелью, четкие контуры, однородность структуры)
Хотелось бы остановиться на роли и месте профилактических флюорографических исследований населения в выявлении заболеваний легких. Метод не оправдал себя в ранней диагностике рака легкого: затраты огромны – результаты в выявлении опухолей 1–2 стадии минимальны. Однако метод эффективен в распознавании туберкулеза органов дыхания, и на сегодняшний день его следует применять у пациентов групп населения регионов, неблагополучных по туберкулезной инфекции. Таким образом, данные рентгенографии и КТ при очаговом образовании в легких взаимодополняют друг друга как в плане трактовки природы образования, так и его распространенности, если оно злокачественное. Следует подчеркнуть, что если рентгеномакроструктурные признаки злокачественности давно изучены и отработаны, то КТ признаки требуют еще своего осмысления. Это актуально в свете постоянно совершенствующейся техники, появления спиральной, мультиспиральной методик КТ, позволяющих увеличить пропускную способность, выявить очаговые (2–3 мм) изменения легочной ткани. В этой ситуации остро встает вопрос о нозологической оценке выявляемой патологии. При проведении скрининговой КТ высокого разрешения курящих пациентов у 30–40% из них выявляются мелкоочаговые легочные, субплевральные уплотнения, нозологическая трактовка которых без КТ мониторинга невозможна. КТ мониторинг “малых” изменений легочной ткани в ближайшее время станет мировой проблемой.
radiomed.ru
Лучевая диагностика повреждений и заболеваний легких очень трудна. Не случайно даже сформулирован афоризм: «Ох, нелегкие эти легкие!». Сотни болезней в разных фазах своего развития создают многообразные рентгенологические и радионуклидные картины, и их бесконечные вариации кажутся порой неповторимыми. Тем не менее опытный врач, опираясь на результаты изучения анамнеза и клинической картины, знание нормальной и патологической анатомии, с завидной легкостью разбирается в типовых ситуациях и приходит к правильному заключению. Это происходит потому, что он научился определять морфологический субстрат рентгенологических симптомов. Конечно, рентгенологических признаков легочной патологии множество, но среди них выделяются три главных: затемнение легочного поля или его части, просветление легочного поля или его части, изменения легочного и корневого рисунка.
Большинство заболеваний легких сопровождается уплотнением легочной ткани, т.е. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотненная ткань сильнее поглощает рентгеновское излучение. На фоне светлого легочного поля появляется тень или, как принято говорить, затемнение. Положение, величина и форма затемнения зависят, естественно, от объема поражения. Различают несколько типовых вариантов затемнения. Если патологический процесс захватил все легкое, то на рентгенограмме в той или иной степени затемнено все легочное поле. Этот синдром обозначают термином «обширное затемнение легочного поля». Обнаружить его не составляет труда — он бросается в глаза при первом взгляде на снимок (рис. III. 12). Однако нужно сразу же определить его субстрат. Затемнение всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой главного бронха и ателектазом соответствующего легкого.
Ателектазированное легкое безвоздушно, поэтому тень его однородна. Кроме того, оно уменьшено, поэтому органы средостения смещены в сторону затемнения. Этих двух признаков достаточно, чтобы распознать ателектаз легкого и с помощью томографии и фибробронхоскопии точно установить его происхождение (опухоль главного бронха, его повреждение, инородное тело). Схожая картина может быть получена после удаления легкого (пневмонэктомии), но такой вариант ясен из анамнеза.
Другим патологическим процессом, при котором органы средостения смещены в сторону обширного затемнения, является фиброторакс с циррозом легкого. Однако при этой патологии затемнение никогда не бывает однородным: на его фоне различимы участки сохранившейся легочной ткани, вздутые дольки, иногда полости, грубые .фиброзные тяжи и т.д.
Воспалительная инфильтрация очень редко распространяется на все легкое. Если это все же произошло, то также наблюдается обширное затемнение легочного поля. Его отличают от ателектаза не только по клинической картине, но и по рентгенологическим симптомам. Органы средостения при пневмонии остаются на месте, а на фоне затемнения можно уловить просветы бронхов, заполненных воздухом.
Н
аконец, очень важно указать, что затемнение легочного поля может быть обусловлено не только уплотнением легочной ткани, но ижидкостью, скопившейся в плевральной полости. При большом выпоте затемнение становится обширным и однородным, как при ателектазе, но органы средостения при этом смещены в противоположную сторону!
Рис. III. 12. Обширное (тотальное) затемнение легочного поля при разных патологических состояниях.
а — ателектаз левого легкого; б — правосторонний выпотной плеврит; в — воспаление правого легкого; г — фиброторакс при циррозе левого легкого.
Как видите, столь «лаконичному» синдрому, как обширное затемнение легочного поля, вполне возможно дать морфологическую интерпретацию.
Неизмеримо чаще патологический процесс поражает не все легкое, а только долю, часть доли, сегмент или даже субсегмент. На рентгенограммах обнаруживают тень, по положению, величине и форме совпадающую с измененной долей, сегментом или субсегментом. Этот синдром получил наименование «ограниченное затемнение легочного поля» (см. рис. III. 11). Субстратом его являются инфильтрация легочной ткани (накопление любого экссудата в альвеолах), ателектаз или склероз легочной ткани, опухолевое разрастание.
Обнаружив ограниченное затемнение на рентгенограммах, нужно прежде всего установить его топографию, т.е. определить, какая доля, сегмент или субсегмент уплотнен. Задача по существу простая, если имеются снимки в двух проекциях, поскольку каждая доля и каждый сегмент занимают определенное место в грудной полости (см. рис. III.3).
Р
ис.13.Ограниченное затемнение правого легочного поля при поражении верхней доли.
а — воспаление; б — ателектаз; в — цирроз.
Сложнее установить субстрат затемнения. Разумеется, данные анамнеза, результаты клинического и лабораторного исследований нередко проливают свет на природу уплотнения легочной ткани. Однако, учитывая клинические сведения, рентгенолог всегда составляет собственное мнение, руководствуясь рядом соображений. Их удобно перечислить на примере поражения верхней доли правого легкого. На рис. 13 представлены симптомы наиболее часто выявленных патологических состояний этой доли.
При пневмонической инфильтрации затемнение по размерам соответствует доле, имеет четкую прямую или выпуклую книзу границу, отделяющую ее от средней доли (междолевая плевра). На фоне затемнения могут быть видны просветы бронхов. Положение средостения не изменено. При ателектазе доля уменьшена, нижняя граница втянута, тень однородна, а средостение слегка смещено в сторону затемнения. При пневмосклерозе доля также уменьшена, а средостение перетянуто в ее сторону, но затемнение неоднородно: на его фоне видны просветления, соответствующие вздутым участкам сохранившейся легочной ткани или полостям, а также переплетающиеся темные полоски фиброзной ткани. В отличие от ателектаза проходимость бронхов сохранена, что прекрасно отображается на томограммах.
Приведенные соображения по дифференциальной диагностике полностью относятся к внутридолевым сегментарным патологическим процессам. Однако чем меньше объем поражения, тем обычно труднее разгадать его природу. Наиболее общие соображения здесь таковы. Пневмоническая и туберкулезная инфильтрация имеет вид разлитых или очаговых затемнений с нерезкими очертаниями. Об опухолевом разрастании свидетельствует более или менее отграниченная тень с неровными контурами. В ней не прослеживаются просветы бронхов, могут быть видны увеличенные лимфатические узлы в корне легкого. Уплотнение, обусловленное крупным инфарктом легкого, дает треугольную тень, основанием примыкающую к грудной стенке или междолевой границе. Конечно, диагностике инфаркта помогают такие факты, как наличие явного источника тромбоэмболии (например, тромбофлебит нижней конечности), боли в груди, одышка, кровохарканье, перегрузка правых отделов сердца, выявляемые при электрокардиографии.
Читателю, вероятно, уже известно, что затемнение части легочного поля совсем не обязательно связано с уплотнением легочной ткани: опухоль, растущая из ребра или плевры, плевральная шварта и плевральный выпот также вызовут затемнение легочного поля, поскольку они тоже поглощают большое количество рентгеновского излучения. Однако с помощью рентгенограмм в разных проекциях и тем более компьютерных томограмм всегда можно установить краевую локализацию поражения, вне легочной ткани.
О
граниченное затемнениечасти легочного поля может быть обусловлено диафрагмальной грыжей, т.е. выходом органов брюшной полости в грудную полость через дефект в диафрагме. В этом случае затемнение неотделимо от контура диафрагмы, резко отграничено от легочной ткани. Если в составе грыжи находятся часть желудка или кишечные петли, то затемнение неоднородно из-за наличия просветлений, обусловленных скоплениями газа в этих органах (рис 14). Все сомнения устраняет исследование, проведенное после приема больным бариевой взвеси, которая последовательно заполняет желудок и кишечник. В этом случае на снимке видно, какая часть пищеварительного канала находится в составе грыжи, и можно установить локализацию грыжевых ворот.
Рис. III. 14. Левосторонняя диафрагмальная грыжа, содержащая левый изгиб толстой кишки.
а — рентгенограмма в прямой проекции; б — рентгенограмма после заполнения толстой кишки контрастной массой: стрелками указаны грыжевые ворота.
В особый синдром круглой тени в легочном поле выделяют ограниченные затемнения легочного поля, при которых тень патологического образования на снимках во всех проекциях имеет форму круга, полукруга или овала диаметром более 1 см. Такую тень обусловливает фокус поражения шаровидной или овоидной формы. Субстратом могут быть эозинофильный инфильтрат, туберкулезный инфильтрат или туберкулема, округлый участок пневмонической инфильтрации, инфаркт легкого, закрытая киста (бронхиальная, ретенционная, эхинококковая, аль-веококковая), аневризма, доброкачественная опухоль, злокачественная опухоль (первичная или метастатическая) и многие другие патологические состояния.
Дифференциальная диагностика одиночных и множественных круглых теней в легких иногда затруднена. В этих случаях важную роль играют данные анамнеза и клиническая картина заболевания (например, при пневмонии, инфаркте легкого, метастатических опухолях). Кроме того, большую помощь оказывает то обстоятельство, что многие заболевания, при которых на рентгенограмме видны круглые тени, встречаются редко. «Что часто, то часто, а что редко, то редко»,— любят повторять старые рентгенологи. Практически приходится различать главным образом закрытые кисты, туберкулемы и опухоли легких.
З
акрытая кистаопределяется как тень круглой или овоидной формы, резко отграниченная от окружающей легочной ткани (рис. 16). Контуры ее четкие, дугообразные.
Рис. 16. Синдром круглой тени в легочном поле. Закрытая эхинококковая киста в левом легком (указана стрелками).
Тень абсолютно фиброзной капсуле кисты при эхинококке (выявление этих краевых кальцинации упрощает диагностику). При КТ киста сразу выдает себя, так как, по данным денситометрии, содержимым ее оказывается жидкость.
Дифференцирование туберкулемы, доброкачественной опухоли и ракового узла облегчается, если имеются рентгенограммы, выполненные ранее, поскольку можно установить темп роста образования. В противном случае может возникнуть необходимость в трансторакальной пункционной биопсии, поскольку рентгенологическая картина при этих патологических состояниях может быть очень схожей. Однако существуют и надежные опорные пункты для рентгенологической дифференциальной диагностики. Из доброкачественных опухолей легкого наиболее часто наблюдается гамартома. Она, так же как туберкулема и рак, дает на рентгенограмме округлую тень с резкими и не совсем ровными очертаниями, но ее легко распознать, если в глубине узла имеются известковые или костные включения. Признаками туберкулемы в известной степени можно считать туберкулезные очаги вокруг нее или в других отделах легких, а также наличие щелевидной полости в том месте, где в туберкулему входит дренирующий бронх. О первичном раке легкого свидетельствуют быстрый рост, появление узких полосок лимфангита к периферии от узла и в направлении корня легкого, увеличение лимфатических узлов в корне (подробнее см. ниже). При обнаружении в легком одиночного шаровидного образования рекомендуется применять следующую диагностическую программу.
Своеобразной формой затемнения является кольцевидная тень в легочном поле — рентгенологическое отображение полости содержащей газ или газ и жидкость. Обязательным требованием д. выделения такого синдрома служит замкнутость кольца на рентген граммах в разных проекциях. Дело в том, что на снимке в какой-либо одной проекции пересекающиеся тени сосудов могут напоминать кольцо. Иногда кольцевидные фигуры на снимке в одной проекции могут быть образованы костными мостиками между ребрами.
С учетом анамнеза и клинической картины, результатов анализа состяния полости и окружающей ее легочной ткани необходимо определить и патологоанатомический субстрат рентгенологического синдрома. Одиночная врожденная киста обусловливает на снимках тонкую кольцевидную теп расположенную на фоне неизмененной легочной ткани. Множественные врожденные кисты, наслаиваясь друг на друга, создают характерную картину «мыльных пузырей».
Полость абсцесса содержит газ и жидкость; в ней виден характерный горизонтальный уровень жидкости. Стенки абсцесса толстые, а в окружающей легочной ткани расположена зона инфильтрации с нерезкими расплывчатыми очертаниями. Свежая туберкулезная каверна имеет вид кольцевидной тени, вокруг которой разбросаны туберкулезные очаги или расположен пояс уплотненной легочной ткани. Внутренний контур полости вначале неровный, бухтообразный, затем становится гладким. Размеры каверны колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Периферический рак легкого отнюдь не редко дает симптом полости. В результате распада некротизированной опухолевой ткани в нем возникает одна или несколько полостей с фестончатыми краями. По мере отторжения некротических масс полость может стать округлой с ровными очертаниями, но всегда хотя бы на ограниченном участке остается бугристая масса на стенке полости. Наружные контуры полости неровные и сравнительно резко отграничены от окружающей легочной ткани.
Наиболее часто наблюдающимся видом затемнений являются очаговые тени (рис. III. 18). Этим термином обозначают округлые или неправильной формы теневые образования, размеры которых варьируют от 0,5 мм до 1 см. Условно принято считать очаги до 2 мм милиарными, от 2 до 4 мм мелкими, от 4 до 8 мм средними и от 8 до 12 мм крупными. Заметим лишь, что одиночный круглый очаг размером более 1 см обычно относят к синдрому круглой тени в легочном поле.
Число очаговых теней может быть разным. В одних случаях это одиночное образование, в других — группа рядом расположенных очагов. Иногда имеется множество очагов. Если они охватывают довольно значительную область, но не большую, чем верхушка легкого и два прилежащих межреберья на прямой рентгенограмме, говорят об ограниченной диссеминации. Большее по территории рассеяние очагов именуют распространенной диссеминацией. Встречаются, наконец, случаи диффузной диссеминации, когда очаги густо усеивают оба легких.
При анализе рентгенограмм следует прежде всего учитывать локализацию очагов. Расположение их в верхушках и наружных отделах подключичной зоны в большинстве случаев указывает на туберкулезную природу заболевания - очаговый туберкулез легких. Наличие очагов в средних и нижних отделах легких характерно для очаговой пневмонии. С особой тщательностью необходимо анализировать контуры и структуру очагов, а также легочный фон вокруг них. Нерезкие очертания очагов - признак активного воспалительного процесса. Об э
том же свидетельствуют усиленный рисунок в той же зоне и склонность очагов к слиянию.
Рис.18. Рентгенограмма верхних отделов легких и схема к ней. В верхушках и наружных частях первых межреберий видны множественные очаги разной плотности, местами сливающиеся. Очаговый туберкулез в фазе инфильтрации.
Плотные четко очерченные очаги — свидетельство гранулематозного или же затихшего воспалительного поражения. Часть туберкулезных очагов в неактивную фазу заболевания обызвествляется.
Обычно диагностика и установление природы очаговых образований в легких при должном внимании к клиническим данным больших трудностей не вызывают. Сложности возникают главным образом при диффузных диссеминациях (см. далее). Как правило, решение выносят на основании результатов анализа обзорных рентгенограмм легких, но при наличии клинических признаков активности туберкулезного процесса или тесно сгруппированных очагов целесообразно выполнить томографию с целью выявления полостей, невидимых на обзорных снимках.
studfiles.net
