После того как классическая фармакология в дополнение к традиционному осмыслению результатов эмпирической лечебной деятельности овладела экспериментальными методами изучения лекарств, появилась возможность получения достоверной и весьма детализированной информации о механизмах их действия, о фармакологических эффектах на тканевом и органном уровнях, а также на уровне целого организма экспериментальных животных. Однако по мере накопления классической фармакологией фундаментальных данных, в медицинской практике начал ощущаться разрыв между данными эксперимента и результатами применения лекарств в клинике.

Этот разрыв обусловлен тем, что для практики важны не все возможные «положительные» или «отрицательные» эффекты лекарств, показанные в эксперименте или продемонстрированные в процессе эмпирической деятельности, а только способные вызвать сдвиги, по своей выраженности и качественным характеристикам значимые клинически. Таким образом, одной из основополагающих идей клинической фармакологии можно считать представление о клинической значимости эффекта.

Под «клинической значимостью эффекта» понимается соотношение его выраженности с силой прочих эффектов (в том числе и побочных) в сравнении с аналогичным соотношением у других лекарств, обладающих подобным действием.

Так, например, у папаверина или кофеина в терапевтических дозах способность вызывать бронхолитическое действие столь незначительна по сравнению с другими эффектами, что сегодня практической клинической значимостью она не обладает. То же можно сказать и о влиянии папаверина на уровень артериального давления. Воздействие же папаверина или дипиридамола (курантила) на коронарный кровоток, позволявшее относить их к антиангинальным препаратам, с клинической точки зрения имеет не положительный, а отрицательный смысл, поскольку оно происходит на фоне возрастания потребности миокарда в кислороде, что приводит к усугублению ишемии и позволяет называть эти препараты "злокачественными коронаролитиками”. Из приведенных примеров можно заключить, что клиническая значимость эффекта определяется возможностью (или угрозой) получения в клинических условиях определенного результата применения лекарственного средства.

Особого отношения требуют побочные действия лекарств (см. ниже). Их клиническая значимость определяется частотой возникновения и тяжестью проявлений, причем последнее является решающим фактором.

Иными словами, клиническая значимость эффекта во многом зависит от имеющегося фармакологического арсенала: появление новых более активных препаратов с более благоприятным соотношением основного и побочного действий способно перевести эффект, использовавшийся до определенного времени как лечебный, в ранг клинически незначимого или даже побочного. Например, современный арсенал антигипертензивных средств позволяет рассматривать еще относительно недавно довольно широко использовавшийся как лечебный гипотензивный эффект нейролептиков (дроперидола или аминазина), лишь в качестве побочного. Или инотропный эффект сердечных гликозидов: при острой сердечной недостаточности он не обладает клинической значимостью, поскольку, в тех случаях, когда он действительно нужен (что бывает лишь в определенных ситуациях) его медленное развитие и высокая вероятность развития побочных эффектов требует применения совсем других кардиотонических средств (допамин, [допмин], добутамин [добутрекс] и др.)

Понятно, что, несмотря на очевидную необходимость экспериментального этапа при изучении лекарственных средств, оценка истинной клинической значимости выявленных эффектов может осуществляться только в клинической практике. К тому же, многие данные, полученные на животных, не могут быть перенесены в клинику из-за видоспецифичности фармакокинетики (см. ниже).

Кроме того, трудности полного моделирования человеческих заболеваний на животных приводят к тому, что при использовании лекарственных средств у больных появляются новые, немоделируемые в эксперименте данные по эффективности и безопасности лекарства. Всестороннее изучение лечебных и побочных эффектов фармакологических препаратов в клинических условиях дает возможность сконцентрировать внимание на особенностях их действия при различных патологических (заболевания и синдромы) и физиологических (прием пищи, беременность, физическая нагрузка, старение и др.) состояниях и оценить таким образом истинную эффективность и безопасность лекарств, показания и противопоказания к их применению, выработать оптимальные режимы дозирования.

До определенного периода такое изучение проводилось преимущественно "методом проб и ошибок", когда обобщающиеся факты добывались в процессе повседневного проведения фармакотерапии. Однако, отсутствие не только методической, но и методологической базы клинического изучения лекарственных средств привело к тому, что большинство работ того времени либо мало отличалось от трудов по классической фармакологии, либо были ближе к руководствам по фармакотерапии, однако так и не достигали доказательного уровня осмысления лекарственных средств.

В отечественной литературе черту под этим этапом развития науки подвел один из основоположников клинической фармакологии блестящий клиницист Борис Евгеньевич Вотчал в книге "Очерки клинической фармакологии" (1965), ставшей сразу же после появления классической. Этот труд, отражающий взгляд практического врача на лекарство, не утратил своей актуальности и по сей день, хотя в нем отсутствуют многие современные эффективные препараты и даже многие группы лекарственных средств, а некоторые упоминающиеся лекарства уже вышли из употребления.

Абстрагируясь от нюансов, можно постулировать, что предметом клинической фармакологии является лекарство в условиях клинической практики.

Вслед за многими ведущими клиническими фармакологами нашей страны мы отдаем предпочтение определению лекарственного средства, предложенному группой экспертов СЭВ: «Лекарственное средство (лекарство, лекарственный препарат) – это фармакологическое средство, разрешенное уполномоченным на то органом соответствующей страны в установленном порядке к применению для лечения, профилактики или диагностики заболеваний человека или животного».

Важно подчеркнуть, что понятия «лекарство» и «лекарственное средство» полностью идентичны понятию «лекарственный препарат», то есть это готовая лекарственная форма, выпускаемая конкретным производителем по определенной технологии и содержащая строго дозированное количество фармакологического средства. Под «фармакологическим средством» подразумевается вещество (смесь веществ), с установленной фармакологической активностью, являющееся объектом клинических испытаний или сырьем для приготовления лекарств; этим термином обозначаются также готовые лекарственные формы (в том числе и зарубежного производства), еще не разрешенные к применению в нашей стране.

Наблюдающееся в XX веке бурное развитие химии привело к обвальному нарастанию числа новых лекарственных средств. К настоящему времени в мире их количество исчисляется сотнями тысяч, причем большинство из них было внедрено в практику за три-четыре последних десятилетия. На фоне наблюдавшейся «фармакологической экспансии» значительно участились проявления побочных эффектов лекарств. Одной из самых драматичных страниц современной фармакологии стала талидомидная трагедия, разразившаяся в конце 50-х - начале 60-х годов .

В результате сложившейся ситуации возникла настоятельная необходимость повышения требований к испытанию новых лекарственных препаратов. В относительно короткие сроки были разработаны достаточно четкие критерии качественной и количественной оценки действия лекарств на организм здорового и больного человека и сформирована система клинического изучения фармакологических средств, являющаяся в настоящее время основным инструментом клинической фармакологии. Эта система позволила не только повысить эффективность отбора новых лекарственных препаратов, но и пересмотреть отношение ко многим "старым" средствам. С ее помощью получены достоверные данные об истинной эффективности и безопасности лекарственных препаратов и о возможности их применения в разнообразных клинических ситуациях.

Сегодня высшую степень достоверности изучения лекарственных средств обеспечивает метаанализ ряда многоцентровых закрытых («двойных слепых») плацебо-контролируемых рандомизированных исследований.

Как показали исследования последних лет в практической да и в научной медицине сохраняется большое количество стереотипов и “мифов”, определяющих привычные, но необоснованные подходы к стратегии терапии, в результате чего нередко используются средства и методы лечения с недоказанной эффективностью, а иногда и просто ошибочные.

Единственным путем борьбы с таким положением в настоящее время представляется широкое внедрение так называемой “доказательной медицины” с ее самым перспективным подходом - метаанализом. В качестве иллюстрации можно представить только один пример, приведенный в литературе. Из 1854 проанализированных публикаций за 1966-96 гг., посвященных использованию теофиллина для купирования приступов астмы у детей и подростков, по своей методологии поддавались трактовке лишь 6, но и их оказалось достаточным для доказательства того, что данный препарат в этой ситуации скорее вреден, чем полезен.

В настоящее время клиническая фармакология может быть определена как наука, изучающая взаимодействие лекарственного средства с организмом здорового и больного человека. Клиническая фармакология служит основой для рационального применения лекарств, под которым по определению ВОЗ понимается назначение больным лекарственных средств, соответствующих их клинической ситуации, в дозах, отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного периода времени и по наименьшей стоимости для них и для общества. Такой подход позволяет уменьшить роль интуиции врача при проведении лечения, обеспечив доказательную основу при определении показаний и противопоказаний, а также при выборе режима дозирования лекарств.

Алгоритм выбора лекарственного препарата.

Первый шаг – Формулировка развернутого диагноза. Степень его детализации определяет возможности индивидуализации терапии и обеспечивает более жесткое алгоритмизирование выбора терапевтического воздействия, уменьшая "перебор" лечебных возможностей. Выделяются основной и сопутствующие патологические процессы, стадия, вариант клинического течения, осложнения.

Основным заболеванием считается не наиболее тяжелое и/или прогностически неблагоприятное, а наиболее актуальное в соответствующий момент заболевание, которое в большинстве случаев и послужило причиной обращения за медицинской помощью. То есть, из всех имеющихся заболеваний и синдромов выбирается основное патологическое состояние, реально требующее терапии в данный момент. При этом очень часто такое состояние оказывается не идентичным основному, причинному патологическому процессу.

Часто на первый план в клинической картине заболевания выходят осложнения (например, дыхательная недостаточность и циркуляторные расстройства при тромбоэмболии легочной артерии, осложнившей течение флеботромбоза, развившегося у больного с переломом костей голени, в связи с которым наложена гипсовая повязка; в другом случае пароксизмы мерцания предсердий или сердечная декомпенсация выступают основным объектом терапии у больного с постинфарктным кардиосклерозом, в то время как при отсутствии этих осложнений такой больной нуждается только в лечении, направленном на уменьшение ремоделирования миокарда вследствие его гипертрофии и на снижение риска развития повторного инфаркта миокарда). Для облегчения патогенетически обоснованого выбора терапии в большинстве случаев целесообразно разбить нозологический диагноз на синдромальный.

Для решения вопроса о планируемом лечения очень важной является информация о частоте обострений хронического заболевания (как основного, так и сопутствующих), о времени последнего обострения, о его клинических проявлениях и осложнениях. На выбор терапии могут существенно повлиять сведения о проводимом перед обращением лечении настоящего обострения, его эффективности и наличии осложнений терапии. Например, большинство больных, обращающихся за помощью в связи с приступом бронхиальной астмы, уже неоднократно проводили ингаляции бронхолитических средств (обычно бета2-агонистов), и их обращение обусловлено отсутствием эффекта, а часто и возникновением осложнений проводившейся терапии. Аналогичным образом необходимо охарактеризовать и острые заболевания.

Кроме сопутствующих заболеваний, на первом этапе оцениваются и другие факторы, способные ограничть выбор лечебных воздействий. К ним относятся пол, возраст, профессия, некоторые физиологические состояния (беременность, лактация) и т.д.

Анализируется фармакологический анамнез - проводившаяся ранее терапия, ее эффективность и осложнения (например, при не первом пароксизме мерцательной аритмии большую ценность представляет информация о том, каким противоаритмическим препаратом купировались предшествовавшие приступы и отмечались ли от каких-либо антиаритмиков какие-нибудь побочные эффекты).

Второй шаг – Решение вопроса, нуждается ли данный больной в настоящее время в каком бы то ни было лечении, и если да, то должно ли оно быть медикаментозным? Так, например, при компенсированном стенозе гортани может быть достаточно отвлекающих процедур и паровых ингаляций, а единичные желудочковые экстрасистолы, не связанные с острым инфарктом миокарда, вообще не требуют немедленного лечения как не несущие угрозы для жизни и существенно не нарушающие самочувствие больного.

Третий шаг – Определение конкретной и максимально детализированной цели лекарственной терапии, что является основой выбора препарата. Этот шаг состоит из нескольких этапов.

Оценка остроты состояния и потребности в ургентной терапии (купирования неотложных состояний). Если же имеется хроническое заболевание, то лечение может носить как разовый, нерегулярный характер (например, в случае легкого течения бронхиальной астмы с редкими приступами, при эпизодических подъемах артериального давления или стабильной стенокардии невысокого функционального класса), так и плановый. При этом курсовое лечение проводится для достижения ремиссии (как, например, при обострении язвенной болезни), а длительная или пожизненная терапия (тяжелая бронхиальная астма или гипертоническая болезнь) проводится с целью достижения контролируемой ситуации и предупреждения обострений.

Определение типа терапии. Различают а) симптоматическую, б) патогенетическую и в) этиологическую (этиотропную, каузальную) терапию. При этом среди различных видов этиологического и патогенетического лечения можно особо выделить:

профилактическую терапию, проводящуюся с целью предупреждения осложнений или обострений заболевания (например, периоперационная антибиотикотерапия для профилактики септических осложнений, антиаритмическая терапия для поддержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма) и

заместительную терапию, проводящуюся при дефиците биологически активных веществ (назначение пищеварительных ферментов при хроническом панкреатите с недостаточностью внешнесекреторной функции, кортикостероидных гормонов при недостаточности коры надпочечников или инсулинотерапия при сахарном диабете).

Особо необходимо подчеркнуть: несмотря на то, что «высшим» типом лечения считается этиотропная терапия, и с этим трудно не согласиться, однако, и другие два варианта являются полноценными.

Во-первых, этиология большого числа заболеваний неизвестна, и, соответственно, этиотропная терапия невозможна. Во-вторых, достаточно часто, особенно в ургентных ситуациях более необходимы патогенетическая и симптоматическая терапия; например, купирование болевого синдрома в ряде случаев куда более актуальная задача, чем воздействие на причинный фактор.

В-третьих, проведение этиологического лечения, например антибиотикотерапия при пневмонии, не заменяет проведение дезинтоксикации, оксигенотерапии, а иногда, при выраженных плевральных болях, и обезболивания.

Определение конкретных клинических эффектов лечения. Среди таких эффектов могут быть долгосрочные (такие, как увеличение продолжительности жизни, обеспечение высокого качества жизни или предупреждение внезапной смерти), а могут быть и самые непосредственные (например, купирование одышки или снижение АД). Требуемые эффекты определяются наиболее актуальным патологическим состоянием (при постинфарктном кардиосклерозе требуются только уменьшение потребности миокарда в кислороде, профилактика ремоделирования левого желудочка и подавление агрегации тромбоцитов; в случае же осложнения заболевания пароксизмом мерцательной тахиаритмии, нарушение ритма выступают в клинической картине на первый план). Необходимо подчеркнуть, что ожидаемые клинические эффекты должны быть предельно детализированными. Так, например, при необходимости снижения АД можно использовать огромное количество самых разных лекарственных средств. Если же определить необходимые степень, скорость и стабильность гипотензивного эффекта АД (не более, чем на 20-25% в течение часа), то выбор препаратов ограничивается одним-двумя.

Выделение конкретных патогенетических механизмов, на которые необходимо направить фармакологическое воздействие (предупреждение развития гипертрофии миокарда, уменьшение потребности миокарда в кислороде либо за счет снижения преднагрузки – нитраты, либо за счет ограничения внешней работы сердца – бета-блокаторы; улучшение отхождения мокроты либо путем стимуляции образования жидкого секрета, богатого нейтральными мукополисахаридами – регидранты, такие как терпингидрат, гидрокорбанат натрия, некоторые лекарственные травы, либо путем прямого воздействия на мокроту – муколитики, такие как ацетилцистеин).

Определение недопустимых у данного пациента побочных эффектов. Другими словами, можно выделить не только «положительные», но и «отрицательные» цели. О первых уже говорилось выше; к ним относятся ожидаемые лечебные эффекты, необходимые для улучшения состояния больного. Вторые составляют недопустимые в данной клинической ситуации побочные эффекты. Например, если при неосложненном гипертоническом кризе с выраженной тахикардией «положительной» целью будет постепенное дозированное снижение АД и уменьшение степени тахикардии, для чего препаратом выбора служит бета-адреноблогатор пропранолол (обзидан, анаприлин) в дозе до 20 мг сублингвально, то при возникновении описанного состояния у больного с бронхиальной астмой появляется и «отрицательная» цель, заключающаяся в недопущении развития бронхообструкции, в связи с чем использование бета-блокаторов оказывается невозможным, а практически единственным средством оказывается клонидин (клофелин) сублингвально. С другой стороны, при тахикардии, сопровождающей повышение АД, необходимо избегать препаратов, способных провоцировать дальнейшее учащение сердцебиения. В других случаях фактором, ограничиваеющим выбор препаратов может служить угроза задержки мочи у больных с аденомой предстательной железы.

Особо необходимо подчеркнуть, что у одного и того же пациента цель терапии может существенно варьировать на разных этапах заболевания, во время обострения и ремиссии, а также, что чрезвычайно важно для практики, в зависимости от условий оказания помощи, возможностей обследования и контроля.

Четвертый шаг - Выбор группы препаратов и собственно лекарственного средства.

На решение врача способны влиять различные привходящие субъективные и объективные факторы, которые существенно затрудняют проведение рациональной фармакотерапии, а подчас и делают ее невозможной. Среди них можно назвать:

используемые рекомендации и стандарты,

доступность достоверной, независимой и полной информации о лекарственных средствах,

влияние фармацевтических фирм и других коммерческих структур,

уровень развития системы здравоохранения и доступность лекарственных препаратов,

уровень профессиональной подготовки врача,

сила привычки.

Однако решающими факторами, определяющими рациональный выбор лекарственных средств, являются кардинальные характеристики этих средств.

studfiles.net

Клиническая фармакология в медицине. Цель, задачи, значение для практики

ГОУ ВПО НижГМА РОСЗДРАВА

МЛПУ ГКБ№10

РЕФЕРАТ

Клиническая фармакология в медицине. Цель, задачи,

значение для практики

Выполнила:

врач-интерн МЛПУ ГКБ№10

Плесовских Антонина Борисовна

ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день лекарственная терапия является одним из наиболее динамично развивающихся разделов медицины. В настоящее время на фармацевтическом рынке России зарегистрировано свыше 17 тысяч лекарственных препаратов, что позволяет оказывать эффективную лекарственную помощь при большинстве известных заболеваний. При этом обилие лекарственных средств (ЛС) существенно затрудняет принятие оптимального решения при выборе препарата в каждом конкретном случае для обеспечения клинически и экономически эффективного и безопасного лечения. Наличие среди зарегистрированных ЛС препаратов с недоказанной эффективностью и безопасностью, большое количество воспроизведенных лекарственных средств, существенная разница в стоимости препаратов с одним международным непатентованным названием (МНН), избыток информационных материалов сомнительного качества, недобросовестная реклама усложняют деятельность специалиста, определяющего необходимость лекарственной терапии вообще и по конкретным препаратам в частности. Сложившаяся практика проведения фармакотерапии свидетельствует о том, что наиболее успешно использует лекарства тот специалист, чей богатый опыт позволяет ему выбирать оптимальную тактику применения ЛС. Но одного только опыта недостаточно; более того, он может сослужить и недобрую службу, так как современный арсенал препаратов постоянно обновляется, меняются подходы к стратегии и тактике лечения.

Показания и противопоказания к применению препаратов могут существенно изменяться на протяжении жизненного цикла конкретного ЛС. Это связано с накоплением новых сведений о фармакологических свойствах лекарственных средств при их применении у большого числа пациентов. При всей ценности многоцентровых исследований число их участников ограничено. Использование препаратов в реальной практике позволяет получить новые сведения об их действии у больных разных возрастных групп, с сопутствующей патологией, с различным метаболическим статусом.

Кроме того, личный опыт опасен и из-за формирования стереотипности мышления. Уместно вспомнить слова выдающегося гуманиста Альберта Швейцера, лауреата Нобелевской премии, философа, врача: «Заезженная дорога мешает ездить». Применение ЛС не терпит шаблона, оно требует глубоких знаний, применения научно обоснованных методов индивидуализации фармакотерапии. Именно это и обеспечивает клиническая фармакология, которая по своей сути является методологией выбора лекарственной терапии. Сегодня существуют разные определения клинической фармакологии, сформулированные ведущими специалистами в этой области медицины. В своей основе они едины: клиническая фармакология -- это наука о действии лекарственных средств на организм человека. «Клиническая фармакология -- это наука, занимающаяся изучением клинически и экономически эффективного и безопасного применения лекарств у человека». История клинической фармакологии насчитывает немногим более полувека, если начать отсчет с 1941 года, когда вышло первое издание книги «Клиническая фармакология» Л.С. Гудмана и А. Гилмана. В 2001 году англоязычный читатель смог ознакомиться с 10-м изданием этой книги, а в русском переводе издательский дом «Практика» выпустил эту книгу в 2006 году. В нашей стране история клинической фармакологии связана с выдающимися учеными. Во-первых, это академик АМН СССР Б.Е. Вотчал, организовавший на рубеже 1950-60-х годов прошлого столетия обучение врачей в ЦИУ на цикле по клинической фармакологии. Его книга «Очерки клинической фармакологии», первое издание которой вышло в 1963 году, не утратила своей значимости и сегодня, несмотря на отсутствие в ней современных препаратов. Во-вторых, это академик РАМН М.Д. Машковский, чье руководство по фармакотерапии «Лекарственные средства» служит не одному поколению врачей. Нельзя не вспомнить и члена-корреспондента АМН СССР К.М. Лакина, благодаря которому клиническая фармакология вошла в учебные планы медицинских и фармацевтических вузов.

В 1970 году в 1-м ММИ им. И.М. Сеченова на базе ЦНИЛ была организована лаборатория клинической фармакологии, которую возглавил профессор В.Г. Кукес, ныне академик РАМН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Московской государственной медицинской академии им. И.М. Сеченова. Академик РАМН В.Г. Кукес возглавляет Проблемную учебно-методическую комиссию по клинической фармакологии Минздравсоцразвития РФ, которая во многом определяет развитие клинической фармакологии как учебной дисциплины в российских медицинских и фармацевтических вузах.

Таким образом, в конце ХХ столетия в России была создана прочная база для дальнейшего развития клинической фармакологии, ее активного внедрения в практическую медицину.

Изменения, произошедшие в социально-экономическом устройстве нашей страны, переход на рыночные отношения ускорили переход от теоретических обоснований рационального применения лекарств к практическому воплощению этих идей. 5.05.1997 года министром здравоохранения Российской Федерации Т.Б. Дмитриевой был подписан Приказ № 131 «О введении специальности «клиническая фармакология». Эту дату можно считать днем рождения специальности «врач-клинический фармаколог». В преамбуле данного приказа изложены основные мотивы введения новой специальности. Там, в частности, записано: «Вопросы рационального использования лекарственных средств и обеспечения целесообразности их закупок являются весьма актуальными для практического здравоохранения России.

Полипрагмазия, назначение плохо взаимодействующих лекарств, недостаточная информация врачей о более эффективных средствах, слабый внутриведомственный контроль, отсутствие связующего звена между лечащим врачом и провизором значительно снижают эффективность фармакотерапии.

Опыт зарубежных стран и отдельных лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации продемонстрировал целесообразность введения новой врачебной специальности и должности -- «врач-клинический фармаколог». ВВЕДЕНИЕ в практическом здравоохранении специалистов, занимающихся клинической фармакологией, позволило улучшить проведение индивидуальной фармакотерапии, способствовало профилактике, своевременному выявлению и лечению побочных действий лекарств, обеспечило более целесообразное составление заявок на лекарственные препараты и осуществление контроля за правильностью их использования».

Таким образом, значимость клинической фармакологии в современной медицине определяется:

-- значительным количеством лекарственных средств на фармацевтическом рынке России;

-- большим количеством ЛС с недоказанной эффективностью и безопасностью;

-- неоднородностью популяции и значительной вариабельностью генетически детермированных ответов на введение лекарств;

-- избытком информации низкого качества о лекарственных препаратах;

-- отсутствием официальных систематизированных данных о клинической эффективности вопроизведенных лекарств;

-- постоянным обновлением ассортимента лекарственных средств;

-- экономической затратностью лекарственной терапии.

Работа клинического фармаколога предполагает и создание определенных условий для успешной реализации его профессиональных обязанностей. Это обеспечение соответствующей правовой базы в ЛПУ -- издание приказов и распоряжений, определяющих круг прав и обязанностей специалиста, систему отношений врача-клинического фармаколога с другими специалистами лечебно-профилактического учреждения; организационно-техническое и приборное оснащение кабинета, отделения, лаборатории; наличие компьютерной техники, доступ в сеть Интернет.

Чем обусловлены эти требования и почему они являются обязательными для врача-клинического фармаколога?

Постоянное совершенствование профессиональной подготовки связано с особенностями работы специалиста этого профиля.

Учитывая, что назначение ЛС согласно Приказу Минздравсоцразвития № 110 от 12.02.2007 г. «…осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания…», знание вопросов, связанных с конкретным заболеванием, является при назначении фармакотерапии основополагающим. Этот же приказ определяет порядок дозирования ДС: «Разовые, суточные и курсовые дозы при назначении лекарственных средств определяются лечащим врачом исходя из возраста больного, тяжести» и характера заболевания согласно стандартам медицинской помощи. И в этой связи роль клинического фармаколога как консультанта и эксперта обязывает его ориентироваться и в указанных вопросах.

Все вышеперечисленное подразумевает, что клинический фармаколог умеет использовать данные по фармакодинамике и фармакокинетике лекарственного средства применительно к конкретному клиническому случаю.

В определении В.А. Гуселя и И.В. Марковой клиническая фармакология имеет следующие разделы:

-- фармакодинамика;

-- фармакокинетика;

-- взаимодействие ЛС;

-- нежелательные эффекты ЛС и методы их профилактики;

-- методы контроля эффективности и безопасности ЛС;

-- методы клинического испытания ЛС.

При этом предполагается, что фармакодинамика во многом объясняет механизмы развития основных клинических и побочных эффектов в зависимости от возраста, пола больного, характера основного заболевания и сопутствующей патологии. Знание фармакокинетики позволяет выбрать оптимальный способ введения ЛС, его дозу, возможность сочетанного применения препаратов, особенности диеты.

Учитывая высокую вариабельность фармакокинетических характеристик препаратов, связанных с состоянием организма больного и зависящих от генетических механизмов, тяжести заболевания, в ряде случаев необходимо проводить лекарственный мониторинг (определение концентрации лекарственного вещества в крови). Это позволяет индивидуализировать проводимую лекарственную терапию, повысить ее эффективность и безопасность. Такой подход имеет существенное значение при назначении ЛС с узким «терапевтическим окном» или «терапевтическим диапазоном», т. е. для веществ, имеющих небольшой интервал концентраций от вызывающей минимальный терапевтический эффект до появления первых признаков побочного действия.

На фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных средств влияют и генетические факторы. Именно фармакокинетика во многом объясняет индивидуальные особенности реакции на применение ЛС, такие как низкая или высокая чувствительность к препарату, непереносимость. Фармакокинетика имеет существенное значение для индивидуализации фармакотерапии и при определении целесообразности назначения нескольких лекарственных средств.

Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях -- с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, а также клиническим фармакологом необходимо в случаях:

а) одномоментного назначения пяти и более лекарств одному больному

Появление указаний, ограничивающих количество одномоментно назначаемых препаратов, связано со сложностью определения возможной пользы и вреда таких сочетаний, т. е. сложностью прогнозирования результатов взаимодействия ЛС. «Под лекарственным взаимодействием понимают влияние одного препарата на эффекты другого при одновременном применении. В результате действия одного из лекарственных средств (или обоих) ослабляется или усиливается либо возникает новый эффект, не свойственный каждому из них в отдельности» (Клиническая фармакология по Гудману и Гилману, 2006). По данным различных авторов, до 25% применяемых комбинаций потенциально опасны. Риск развития побочных эффектов повышается пропорционально количеству применяемых препаратов. Учитывая широкое распространение полипрагмазии (назначение необоснованно большого количества ЛС) и политерапии (одновременное лечение всех имеющихся у пациента заболеваний), на что указано в письме МЗ РФ от 28.12.2000 г. «О мерах по усилению контроля за назначением лекарств», врачи всех специальностей, в том числе и клинические фармакологи, должны понимать неэффективность, потенциальную опасность и экономическую затратность такого подхода.

Применение ЛС всегда несет в себе риск, но степень риска существенно меняется при увеличении количества назначаемых препаратов. Вместе с тем необходимо помнить, что побочный эффект -- это неотъемлемое свойство лекарственного средства, и проявление его повреждающего воздействия на организм можно и нужно прогнозировать.

Задача врача -- предвидеть возможность неблагоприятных побочных реакций, проводить их профилактику, а при развитии нежелательного эффекта уметь его устранять.

В Российской Федерации систематизированных данных о побочных действиях лекарственных препаратов нет. Это связано с различными причинами. В стране не был реализован Приказ МЗ РФ № 114 от 14.04.97 г. «О создании Федерального центра по изучению побочных действий лекарств Минздрава России». До сих пор не создана система по выявлению и учету неблагоприятных побочных реакций. При этом врачи должны знать, что при выявлении побочных реакций они обязаны «…сообщать федеральному органу исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля и надзора в сфере здравоохранения, и его территориальным органам обо всех случаях побочных действий лекарственных средств и об особенностях взаимодействия лекарственных средств с другими лекарственными средствами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащихся в инструкциях по их применению» (ст. 41 ФЗ «О лекарственных средствах»). Далее в Законе записано: «За несообщение или сокрытие сведений, предусмотренных пунктом 1 настоящей статьи, лица, которым они стали известны по роду их профессиональной деятельности, несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Лекарственная помощь населению является проблемой не только клинической, но и экономической. В этой связи уместно привести слова А. Донабедиана: «Самая высокая цена лекарственной помощи возникает в том случае, когда лечение проводится неправильно».

В экономической оценке фармакотерапии заинтересованы лица, отвечающие за формирование лекарственной политики в стране, регионе, конкретном ЛПУ. Оценка затратности лекарственной терапии важна для всего общества в целом и конкретного пациента в частности. Принятое международным сообществом определение рационального использования лекарств: «…проведение фармакотерапии, адекватной клиническому состоянию пациента, в дозах, соответствующих его индивидуальным особенностям, в течение должного времени и по самой низкой стоимости» (Managing Drug Supply, 1997) -- также предполагает экономическую оценку.

Экономическая направленность анализа предполагаемых схем лечения позволяет соотнести возможности государства и конкретных людей в оплате лекарств, при выборе конкретных препаратов при формировании формулярных списков, подготовке стандартов лечения.

Именно эти обстоятельства определили потребность в появлении и развитии фармакоэкономики. По определению Международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR, 1998), «Фармакоэкономика -- область исследования, оценивающая особенности людей, компаний и рынка касательно применения фармацевтической продукции, медицинских услуг, программ и анализирующая стоимость (затраты) и последствия результаты этого применения». В целях унификации подходов к проведению и использованию результатов клинико-экономических исследований Минздравом РФ от 27.05.2002 г. № 163 был утвержден отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения». Одной из задач, которые должны решаться с учетом положений данного документа, является «обоснование выбора лекарственных средств и медицинских технологий для разработки нормативных документов, обеспечивающих их рациональное применение».

Еще одним направлением современной медицины и фармации, в котором активно используется методология клинической фармакологии, являются клинические исследования лекарственных средств. Работа в этой области требует от клинического фармаколога не только знаний и умений в области медицины, но и подготовки по юридическим и этическим вопросам.

Учитывая, что клинические испытания в последние годы имеют тенденцию к расширению и проводятся во многих ЛПУ, этот вопрос должен находиться под контролем клинических фармакологов, что позволит обеспечить высокое качество выполнения исследований и повысить их безопасность для пациентов.

Использование знаний в области клинической фармакологии врачами других специальностей предполагает их умение применять данные по фармакокинетике и фармакодинамике с целью выбора препарата для лечения конкретного пациента. Врачи, фармацевтические работники должны понимать и уметь применять на практике информацию, которая содержится в инструкции по применению ЛС для специалистов, и уметь разъяснять данные, которые содержатся в инструкциях для пациентов (в листках-вкладышах).

Значение клинической фармакологии трудно переоценить при работе по созданию стандартов диагностики и лечения заболеваний, при реализации программы дополнительного лекарственного обеспечения.

Для более эффективного использования потенциала клинической фармакологии в России необходимо создать службу клинической фармакологии, имеющую интегрированные связи по горизонтали и по вертикали. Это обеспечит оптимальное использование финансовых ресурсов, отпускаемых на лекарственные средства, позволит проводить рациональную фармакотерапию в условиях стационара и амбулаторно-поликлинического учреждения.

Задачи КФ:

1) испытания новых фармакологических средств;

2) разработка методов наиболее эффективного и безопасного применения лекарственных препаратов;

3) клинические исследования и переоценка старых препаратов;

4) информационное обеспечение и консультативная помощь медицинским работникам.

Решает вопросы, такие как:

1) выбор лекарственного препарата для лечения конкретного больного;

2) определение наиболее рациональных лекарственных форм и режима их применения;

3) определение пути введения лекарственного вещества;

4) наблюдение за действием лекарственного средства;

5) предупреждение и устранение побочных реакций лекарственного вещества.

Значение фармакологии для клиники подчеркивается и тем, что за последние годы в самостоятельную дисциплину выделилась клиническая фармакология, изучающая взаимодействие лекарственных веществ с организмом человека (преимущественно в условиях патологии).

Естественно, что важнейшей задачей фармакологии является изыскание новых лекарственных средств. Основной путь их создания -- это химический синтез. Используются также природные соединения из растений, тканей животных, минералов. Многие ценные препараты являются продуктами жизнедеятельности грибов, микроорганизмов. Важнейшую роль играют клеточная и генная инженерия. Поиск и испытание новых лекарственных средств основываются на тесном сотрудничестве фармакологов с химиками и клиницистами.

Цель клинической фармакологии - научить врача выбирать наиболее эффективные и безопасные лекарственные средства при конкретной патологии только на основе знания клинико-фармакологической характеристики препарата, а также методов контроля терапевтической эффективности и безопасности применения лекарств.

Выводы

· Использование препаратов в реальной практике позволяет получить новые сведения об их действии у больных разных возрастных групп, с сопутствующей патологией, с различным метаболическим статусом.

· Личный опыт в применении лекарственных средств опасен и из-за формирования стереотипности мышления.

· Применение ЛС не терпит шаблона, оно требует глубоких знаний, применения научно обоснованных методов индивидуализации фармакотерапии.

· «ВВЕДЕНИЕ в практическом здравоохранении специалистов, занимающихся клинической фармакологией, позволило улучшить проведение индивидуальной фармакотерапии, способствовало профилактике, своевременному выявлению и лечению побочных действий лекарств, обеспечило более целесообразное составление заявок на лекарственные препараты и осуществление контроля за правильностью их использования».

· Задача врача -- предвидеть возможность неблагоприятных побочных реакций, проводить их профилактику, а при развитии нежелательного эффекта уметь его устранятьЭкономическая направленность анализа предполагаемых схем лечения позволяет соотнести возможности государства и конкретных людей в оплате лекарств, при выборе конкретных препаратов при формировании формулярных списков, подготовке стандартов лечения. Именно эти обстоятельства определили потребность в появлении и развитии фармакоэкономики.

· Важнейшей задачей фармакологии является изыскание новых лекарственных средств.

Литература

1. В. Малеванная Фармакология. конспект лекций

2. http://www.terramedica.spb.ru/1 2008/syleimanov.htm журнал для врачей всех специальностей

3. http://www.kgsha.ru/site/disciplin.php?fakult=2&kaf=15

referatwork.ru

Введение. Общие вопросы клинической фармакологии — лекция

ЛЕКЦИЯ № 1

Тема: Введение. Общие вопросы клинической фармакологии.

План лекции.

1.Предмет и задачи клинической фармакологии;

2.Фармакокинетика. Фармакодинамика.

3.Побочное действие лекарственных средств;

4.Взаимодействие лекарственных средств;

5.Особенности применение лекарственных средств.

1.Предмет и задачи клинической фармакологии.

Клиническая фармакология – наука, изучающая воздействие лекарственных средств на организм больного человека.

Ее задачи:

1) испытания новых фармакологических средств;

2) разработка методов наиболее эффективного и безопасного применения лекарственных препаратов;

3) клинические исследования и переоценка старых препаратов;

4) информационное обеспечение и консультативная помощь медицинским работникам.

Решает вопросы, такие как:

1) выбор лекарственного препарата для лечения конкретного больного;

2) определение наиболее рациональных лекарственных форм и режима их применения;

3) определение пути введения лекарственного вещества;

4) наблюдение за действием лекарственного средства;

5) предупреждение и устранение побочных реакций лекарственного вещества.

Клиническая фармакология тесно связана с различными областями медицины и биологии.

Выделение в самостоятельное направление и развитие клинической фармакологии во второй половине ХХ века было мотивировано рядом обстоятельств, важнейшими из которых явились:

бурное развитие фарминдустрии, повлекшее появление на фармацевтическом рынке десятков тысяч новых лекарств,

осознание медицинской общественностью необходимости создания принципов применения лекарственных средств, строго регламентированных и основанных на научно доказанных фактах.

Господство эмпирической фармакотерапии, основанной на переносе экспериментальных данных фундаментальной фармакологии в клиническую практику, приводило к использованию малоэффективных и часто небезопасных препаратов и не позволяло оценивать отдаленный прогноз того или иного медикаментозного вмешательства. Более того, примат положения «кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит» явился причиной определенного парадокса в медицине — бурного развития методов диагностики с появлением десятков новых врачебных специальностей при практическом отсутствии надежных руководств по лечению больных в конкретных клинических ситуациях. Многочисленные справочники и монографии по фармакологии и фармакотерапии содержали (и содержат) сведения о химическом составе, механизмах действия лекарств, и неких усредненных правилах их применения.

В то же время, положение «лечить не болезнь, а больного» всегда было отличительной чертой отечественной медицинской школы и наиболее полно отвечало потребностям врачевания. Наконец, ряд трагедий, связанных с бесконтрольным применением медицинских препаратов (фокомиелия новорожденных при приеме талидомида беременными женщинами, случаи венозной тромбоэмболии, ассоциированные с применением гормональных оральных контрацептивов, нарушение биоценоза при активной терапии антибактериальными средствами и др.) обусловил выработку свода положений медицины, основанной на доказательствах. Эти и многие другие вопросы призвана решать клиническая фармакология, которая определяется как наука, изучающая взаимодействие лекарственного средства с организмом здорового и больного человека, и служит основой для проведения рациональной фармакотерапии. Под последней понимается «назначение больным лекарственных средств, соответствующих их клинической ситуации, в дозах, отвечающих индивидуальным потребностям, на адекватный период времени и по наименьшей стоимости для пациентов и общества» (ВОЗ). Таким образом, клиническая фармакология есть фармакология у постели больного. Её развитие во всём мире прошло ряд этапов, которые могут быть представлены следующим образом:

1960 — 1970 гг. проведение клинических испытаний, мониторинг нежелательных лекарственных реакций, изучение фармакокинетики.

1970 — 1980 гг. изучение взаимодействия лекарств, фармакогенетики, терапевтический мониторинг, улучшение методов оценки эффективности, совершенствование методологии исследований лекарственных средств.

1980 — 1990 гг. фармакоэпидемиология, регистрация побочных эффектов, индивидуальное дозирование лекарств, информация о лекарственном препарате, контроль лекарственной терапии в клинике.

1990 — 2000 гг. молекулярная фармакогенетика, оценка дозирования лекарственных средств, фармакокинетическая оптимизация эффектов, доказательная фармакотерапия и фармакоэкономика.

С начала 70-х годов ХХ века стали проводиться так называемые длительные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) с лекарственными препаратами, главной целью которых являлась проверка принципов лекарственной терапии, разработанных на основании результатов экспериментальных и кратковременных клинических исследований, в условиях длительной терапии, с изучением влияния на отдаленные результаты заболевания, или на так называемые «конечные точки» (т.е. показатели смертности и частоты сердечнососудистых осложнений — инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сердечной недостаточности и т.д.). Оказалось, что далеко не всегда закономерности, выявленные в экспериментальных и клинико-фармакологических исследованиях, а иногда вошедшие в официально утвержденные правила лечения, подтвердились в длительных РКИ.

Классическим примером этого является терапия антиаритмическими препаратами больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, страдающих ИБС. Ранее считалось, что антиаритмические препараты, устраняя аритмии (это было доказано), будут положительно влиять на прогноз жизни больных, однако в исследовании CAST была выявлена совершенно обратная закономерность: антиаритмические препараты действительно устраняли аритмии, но при этом отчетливо увеличивали смертность. После проведения исследования CAST и ряда других, давших аналогичный результат, рутинное назначение антиаритмических препаратов таким больным стали считать противопоказанным.

На сегодняшний день именно результаты РКИ являются наивысшим уровнем доказательства в медицине и являются основой для определения стратегии лечения заболеваний, в частности именно на результатах РКИ базируются современные клинические рекомендации (КР) по лечению тех или иных заболеваний.

Таким образом, значимость клинической фармакологии в современной медицине определяется:

— значительным количеством лекарственных средств на фармацевтическом рынке России;

— большим количеством ЛС с недоказанной эффективностью и безопасностью;

— неоднородностью популяции и значительной вариабельностью генетически детермированных ответов на введение лекарств;

— избытком информации низкого качества о лекарственных препаратах;

— отсутствием официальных систематизированных данных о клинической эффективности вопроизведенных лекарств;

— постоянным обновлением ассортимента лекарственных средств;

— экономической затратностью лекарственной терапии.

Фармакотерапия – наука об использовании лекарственных веществ с лечебной целью. Выделяют следующие виды фармакотерапии: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую, заместительную и профилактическую.

Этиотропная терапия направлена на устранение причины (этиологии) заболевания.

Патогенетическая фармакотерапия направляет действие лекарств на устранение или подавление механизмов развития болезни.

Симптоматическая терапия устраняет или уменьшает отдельные симптомы (проявления) заболевания (адекватное обезболтвание).

Заместительная терапия применяется при недостаточности в организме больного биологически активных веществ – гормонов, ферментов и др(витамин С).

Профилактическая терапия проводится для предупреждения заболеваний (вакцины).

Паллиативная фармакотерапия - облегчает страдания инкурабельных больных (назначение анальгетиков).

Применение ЛС с диагностической целью - диагностика заболеваний (рентгеноконтрастные препараты – омонипак).

2.Фармакокинетика. Фармакодинамика.

Фармакодинамика и фармакокинетика являются основными разделами клинической фармакологии.

Фармакодинамика изучает осбенности действия ЛС на организм.

(греч. pharmakon лекарство + dinamis сила, свойство)

Механизм действия ЛС

В зависимости от способа применения и особенностей всасывания лекарств в кровь выделяют местное и резорбтивное действие. Местное - действует местно, не всасывается в кровь. Резорбтивное – всасывается в кровь.

Резорбтивное действие может быть обусловлено прямым или опосредованным (непрямым) влиянием ЛС на эффекторный орган.

Действие ЛС м.б. обратимым (эффект только во время инфузии ЛС), так и необратимым (цитостатики-раковые клетки).

Эффекты ЛС подразделяют на главные и побочные. Действие ЛС, благодаря которому достигается терапевтический эффект, рассматривается как главное, а все остальные – как побочные.

Время действия препарата:

Латентный период действия ЛС - это время, которое проходит от момента приема ЛС до начала его терапевтического действия. Чем короче латентный период, тем быстрее препарат начинает действовать

Период максимального действия ЛС – это время, в течение которого в максимальной мере проявляется терапевтический эффект препарата.

Время удержания эффекта – этот показатель определяет количество и длительность приема препарата и связан с особенностями фармакокинетики ЛС.

Время последействия ЛС – это время после прекращения приема ЛС, в течение которого в организме сохраняются функциональные изменения, вызванные действием препарата.

Быстрота, сила и продолжительность действия ЛС:

1)Зависит от скорости введения и количества ЛС, взаимодействующего с органами – мишенями (#в/в или в/в капельно).

2)Зависит от функционального состояния или всего организма, или органов- мишеней. Если функциональное состояние сохранено, то назначением адекватных доз ЛС, как правило, достигается терапевтический эффект. В тех случаях, когда функциональное состояние организма или органов мишеней в результате патологического процесса резко нарушено, то реакция на ЛС может ументшиться, отсутствовать или быть извращена ( # фуросемид В/в, при низких АД практически не оказывает диуретического действия).

Действие ЛС обусловлено особенностями их превращения в организме, местом приложения эффекта и характером ответа органов - мишений. Исходя из этого, выделяют 4 основных принципиально возможных действия:

1)прямое химическое взаимодействие: ЛС непосредственно взаимодействует с молекулами или ионами, образующимися в норме или при патологических состояниях в организме (# унитиол-антидот, в случае отравления тиоловыми ядами, солями тяжелых металлов, унитиол вступает с ними в прямую химическую реакцию, в результате чего образуются нетоксические комплексы, которые выводятся из организма с мочой.

2)физико – химическое воздействие на мембраны клеток:

3)действие специфические ферменты: в основе действия ЛС лежит их способность влиять на активность различных ферментов. ЛС, усиливающие действие активность ферментов, называются индукторами ферментов. # фенобарбитал(снотворный, противосудорожный) усиливает активность микросомальных ферментов печени.

ЛС, угнетающие активность ферментов, называются ингибиторами ферментов.

4)действие на специфические рецепторы: В процессе эволюции в организме человека выработались специальные высокоспецифичные биологически активные вещества и специальные высоко специфичные клеточные структуры, которые взаимодействуя друг с другом, обеспечивают стабильный гомеостаз (гомеостаз- это физиологический процесс, обеспечивающий постоянство внутренней среды организма, т.е. терморегуляции, обмена веществ, pH крови, АД, в условиях динамически изменяющейся окружающей среды). Под воздействием внешних или внутренних факторов происходит взаимодействие этих специфических биологически активных веществ со специфическими клеточными структурами, в результате чего изменяются функции тех или иных органов или тканей организма.

Эти высокоспецифичные вещества получили название медиаторов (или передатчмков). Широко известны- ацетилхолин, вызывающий активацию парасимпатической нервной системы, и катехоламины (адреналин и норадреналин), активирующие симпатическую нервную систему.# гамма-аминомасляная кислота,регулирующая процессы торможения в ЦНС.

Специфичные клеточные образования, с которыми взаимодействуют медиаторы, называются рецепторы.Рецепторы обладают высокой специфичьностью к определенным медиаторам.

# адреналин активирует только альфа и бета адренорецепторы.

Однако с рецепторами реагируют не только эндогенные (вырабатываемые в организме) медиаторы, но и ЛС.

Фармакокинетика – пути поступления, распределения, биотрансформации и выведения лекарств из организма человека.

freepapers.ru

Смотрите также

..:::Новинки:::..

Windows Commander 5.11 Свежая версия.

Новая версия
IrfanView 3.75 (рус)

Обновление текстового редактора TextEd, уже 1.75a

System mechanic 3.7f
Новая версия

Обновление плагинов для WC, смотрим :-)

Весь Winamp
Посетите новый сайт.

WinRaR 3.00
Релиз уже здесь

PowerDesk 4.0 free
Просто - напросто сильный upgrade проводника.

..:::Счетчики:::..