Государственный медицинский университет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной:Пациентка x. 37 лет.
Клинический диагноз:Быстрорастущая интерстицио-субсерозная миома тела матки осложненная болевым и геморрагическим синдромами. Хронический эндометрит в стадии ремиссии. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.
2004
Паспортная часть
ФИО. Пациентка x
Возраст: 37 лет.
Место работы: домохозяйка.
Домашний адрес:
Дата поступления: 11.06.04. (11 часов).
Дата курации: 15.06.04.
Заключительный диагноз: быстрорастущая интерстицио-субсерозная миома тела матки осложненная болевым и геморрагическим синдромами. Хронический эндометрит в стадии ремиссии. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.
Жалобы
На постоянные ноющие боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации. Ощущение дискомфорта внизу живота. Обильные менструации, не регулярные последние 2 года. Умеренную слабость, недомогание, головокружение
Anamnesisvitae
Родилась в …. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10 классов средней школы, затем курсы в техникуме на механизатора. В 19 лет вышла замуж. Работала дояркой, телятницей. Наследственность: у матери и отца был рак легких. Гепатит, туберкулез, ЗППП отрицает. Из гинекологических заболеваний отмечает хронический эндометрит. Операций, гемотрансфузий не было.
Anamnesismorbi
Миома матки впервые выявлена в феврале 2002 года (до 4 недель) - при обследовании УЗИ. Регулярно наблюдается у гинеколога. Гормонотерапию не получала. Выявлен рост миомы до 8 недель за последние 6 месяцев, с этого же времени беспокоят боли внизу живота, обильные менструации. 27.02.04 произведена цервикогистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Гистологический диагноз: 2172-2171 от 03.05.04; из церв. канала слизистая без особенностей. Из полости матки – эндометрий в фазе пролиферации. По УЗИ в ККП от 24.05.04 УЗ картина интерстицио-субсерозной миомы матки до 8 недель. Консультирована гинекологом ККП, направлена на оперативное лечение в гинекологическое отделение ККБ.
Акушерско-гинекологический анамнез
А)Менструальная функция:Менархе на 13 году, установилась сразу. Продолжительность 5 дней. Выделения умеренные. Периодичность 28 дней. Ритмичность менструальных циклов не нарушена. Безболезненные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет. Последняя менструация 21 .05.04-30.05.04.
В)Половая функция:Начало половой жизни в 17 лет в браке, регулярная. Предохранялась ВМК. ЗППП отрицает.
С)Детородная функция:первая беременность наступила на 1 году половой жизни. Всего беременностей 12. Родов 2, без осложнений. Выкидыши отрицает. Медицинских абортов 10.
Д)Секреторная функция:Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха.
Е)Перенесенные гинекологические заболевания:хронический эндометрит.
Объективное исследование
Больная правильного телосложения. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, слизистые обычного цвета. Кожа теплая умеренной влажности. Тургор эластичность кожи соответствуют возрасту. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Походка без особенностей.
Рост 165 см. Вес тела 64 кг. Пульс 76 уд/мин АД 120/80 мм.рт.ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 15/мин.
Печень при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9*8*. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание 4-5 раз в день, безболезненное, свободное. Стул в норме.
Группа крови III (B)
Rh (+)
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Половые губы без изменений. Бартолиновые железы не пальпируются. Слизистая преддверия обычного цвета, без изъязвлений. В зеркалах слизистая влагалища и шейки матки розовая, чистая. Наружный зев без особенностей. Выделения слизистые, умеренные.
Влагалищное исследование
Влагалище свободное, влагалищные своды симметричные, шейка матки безболезненная цилиндрической формы. Уретра мягкая, безболезненная.
Бимануальное исследование тела матки
Тело матки увеличено до 8-9 недель, плотное, бугристое, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды свободные. Выделения слизистые.
PR. Сфинктер состоятелен. Слизистая прямой кишки подвижная, безболезненная, ампула свободная.
Дополнительные исследования
·Общий анализ крови от 4.06.04.:
Гемоглобин 112 г/л
Эритроциты 3,5 x1012/л
Тромбоциты 236 х109/л
Лейкоциты 3,0 х109/л
| Эозинофилы | Базофилы | миелоциты | Метамиелоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфоциты | Моноциты |
| 1 | - | - | - | 1 | 70 | 24 | 4 |
·Анализ крови на сахар от 4.06.04.:
Количество сахара в крови: 4,1 ммоль/л.
·Общий анализ мочи от 4.06.04.:
Белок: отрицательный
Удельный вес 1010
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эпителиальные клетки: 5-7 в поле зрения
·Биохимический анализ крови от 4.06.04.:
Билирубин общий: 14,0 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
Мочевина: 5,4 ммоль/л
Общий белок: 77,6 г/л
Тромбоцитарный индекс: 100%
·Влагалищный мазок от 7.06.04.:
Лейкоциты 5-6 клетки в поле зрения.
Флора: смешанная.
Эпителий NEO – не обнаружен. Дрожжевые грибки, гонококки, трихомонады – не обнаружены
Клинический диагноз
Наосновании жалоббольной выявлены – геморрагический (частые обильные менструации сопровождающиеся анемическим синдромом), болевой (боли в низу живота постоянные, усиливающиеся во время менструации) синдромы.
Из анамнеза болезниотмечается быстрый рост миомы – (Выявлен рост миомы до 8 недель за последние 6 месяцев).
Из анамнеза жизнивыявляются факторы риска для возникновения миомы матки (множественные искусственные аборты -10 штук). У пациентки хронический эндометрит, который ведет к нейро-дистрофии эндометрия и нарушению рецепции эндометрия, как следствие, повышение уровня гормонов в крови, что является причиной миомы матки, так как матка является гормонально-зависимым органом. У данной пациентки “вторичная” миома (Вследствие нарушения рецепции эндометрия)
При бимануальном исследовании выявлено, тело матки увеличено до 8-9 недель, плотное, бугристое, безболезненное.
При проведениидополнительных методовисследования, такие как цервикогистероскопия с цитологией, УЗИ было выявлено: цервикогистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Гистологический диагноз: 2172-2171 от 03.05.04; из церв. канала слизистая без особенностей. Из полости матки – эндометрий в фазе пролиферации.
По УЗИ в ККП от 24.05.04 УЗ картина интерстицио-субсерозной миомы матки до 8 недель.
Таким образом, на основании выше перечисленного можно поставитьклинический диагноз:Быстрорастущая интерстицио-субсерозная миома тела матки осложненная болевым и геморрагическим синдромами. Хронический эндометрит в стадии ремиссии. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику миомы матки проводят с гиперпластическими процессами эндометрия, эндометриозом, саркомой матки.
Пригиперплазии эндометрияпроисходит нарушение менструальной, репродуктивной функций, схваткообразные боли во время менструации. У нашей пациентки нет данных симптомов.
Для эндометриозахарактерен болевой синдром, который появляется и/или резко усиливающийся перед менструацией или в её первые дни. Появляются различные НМФ (менорагии, пред- и постменструалные кровянистые или коричневатые выделения). А у нашей пациентки НМФ нет. Дополнительное обследование, особенно во 2 фазу, позволяет наиболее точно определиться. По УЗИ обнаруживают точечные или мелкие (кистозные) эхоструктуры или при узловой форме определяются узлы неоднородного строения, вокруг которых отсутствует капсула.
Диагностика саркомы матки чрезвычайно трудна. Обычно больной ставят диагноз миомы матки. Однако для саркомы характерны: быстрый рост опухоли, появление ациклических кровотечений, анемия без значительной кровопотери, ухудшение общего состояния. По данным УЗИ можно заподозрить саркому матки на основании неоднородной эхогенности и узловой трансформации матки, участков с нарушением питания и некрозом в узлах. Появляется патологический кровоток со снижением индекса резистентности при допплерографии ниже 0,40. Диагностически информативна также гистероскопия и диагностическое раздельное выскабливание, а при саркоме межмышечной локализации – интраоперационно с морфологическим исследованием биоптата.
Диагноз миомы матки основывается на учете и анализе жалоб, данных анамнеза, бимануального исследования, дополнительных методов диагностики.
Дополнительные методы исследования:
1. Ультразвуковое сканирование способствует выявлению узлов миомы, уточнению размеров и их расположения. Это имеет значение для выбора метода лечения.
2. Раздельное диагностическое выскабливание позволяет определить деформации полости матки и провести гистологическое исследование эндометрия
3. Гистероскопию целесообразно производить на 5-7 день менструального цикла или до и после выскабливания эндометрия. Подслизистые узлы при этом представляют собой округлой формы образования с четким контуром, белесоватого цвета и деформирующие полость матки. Достоинством гистероскопии является возможность одновременной биопсии эндометрия, имеющей важное значение для диагностики сопутствующих гиперпластических процессов эндометрия.
4. Гистерография в сагитальной и боковой проекциях позволяет определить субмукозную миому (даже небольших размеров) по форме дефекта наполнения, а также интерстициально расположенные узлы опухоли, имеющие центрипетальный рост (деформация полости матки).
5. Определенное место занимает рентгенологическое исследование органов малого таза на фоне искусственного созданного пневмоперитонеума (пневмогинекография). Это позволяет отдифференцировать подбрюшинную миому от опухолей другой локализации.
6. Лапароскопия используется для дифференциальной диагностики (миома или опухоль яичников) и для распознавания вторичных изменений в миоме (кровоизлияние, некрозы и т.д.), являющихся противопоказанием к консервативной терапии.
7. Для обследования эндометрия у больных миомой матки можно использовать радиометрию с фосфатной солью, меченной32Р.
Эти методы надо обязательно использовать перед началом консервативной терапии, чтобы исключить субмукозную миому матки, узловатую форму аденомиоза, опухоли яичников и другие патологические процессы, являющиеся противопоказанием к этому виду лечения.
Лечение больной
Показания к оперативному лечению:
1) Быстрый рост миомы.
2) Болевой синдром.
3) Геморрагический синдром.
4) Риск малигнизации.
Операция № 248.
Лапаротомия. Надвлагалищная ампутация матки без придатков.
Нижним срединным разрезом послойно вскрыта брюшная полость.
Анатомия органов брюшной полости не нарушена. В малом тазу обнаружено: тело матки увеличено до 8 недель беременности, шарообразной формы, деформировано узлом из тела спереди, размером 4 см.
Произведена ампутация матки без придатков. Гемостаз. Перитонизация, ревизия органов брюшной полости, контроль инородных тел.
Рана брюшной стенки ушита послойно наглухо. На кожу наложены швы, асептическая повязка.
Макропрепарат:тело матки с фиброматозным узлом слоистого стрения.
Реабилитация
В целях быстрой реабилитации рекомендовано:
1. динамическое наблюдение гинеколога, сосудистого хирурга, терапевта.
2. физиотерапия, иглорефлексотерапия.
3. санаторно-курортное посещение.
4. препараты железа (Сорбифер Дурулес 1т.*3 раза в день)
5. адаптогены (настойка элеуторокока 20кап ежедневно, препараты женьшеня)
6. ЗОЖ (диета, умеренные физические нагрузки)
Прогноз
Прогноз в отношении репрдуктивной, менструальной функции неблагоприятный. Прогноз в отношении половой функции, работоспособности и жизни благоприятный.
Литература
1. Г.Б. Безнощенко: Избранные лекции по гинекологии. Омск, 1999 г.
2. В.И. Бодяжина, В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович: Неоперативная гинекология. Москва, «Медицина», 1990 г.
3. Е.М. Вихляева. Руководство по эндокринологии. Москва, 1997 г.
4. Е.М. Вихляева, Л.Н. Василевская: Миома матки. Москва, «Медицина», 1981 г.
5. В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский: Оперативная гинекология. Москва, «Медицина», 1990 г.
6. К.И. Малевич, К.С. Русакевич: Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Минск, «Высшая школа», 1994.
7. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология. – М., 1977.
8. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология.
superbotanik.net
Паспортная часть ФИО. Пациентка x Возраст: 37 лет. Место работы: домохозяйка. Домашний адрес: Дата поступления: 11.06.04. (11 часов). Дата курации: 15.06.04. Заключительный диагноз: быстрорастущая интерстицио-субсерозная миома тела матки осложненная болевым и геморрагическим синдромами. Хронический эндометрит в стадии ремиссии. Хроническая постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. Жалобы На постоянные ноющие боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации. Ощущение дискомфорта внизу живота. Обильные менструации, не регулярные последние 2 года. Умеренную слабость, недомогание, головокружение Anamnesis vitae Родилась в …. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 10 классов средней школы, затем курсы в техникуме на механизатора. В 19 лет вышла замуж. Работала дояркой, телятницей. Наследственность: у матери и отца был рак легких. Гепатит, туберкулез, ЗППП отрицает. Из гинекологических заболеваний отмечает хронический эндометрит. Операций, гемотрансфузий не было.
Anamnesis morbi Миома матки впервые выявлена в феврале 2002 года (до 4 недель) - при обследовании УЗИ. Регулярно наблюдается у гинеколога. Гормонотерапию не получала. Выявлен рост миомы до 8 недель за последние 6 месяцев, с этого же времени беспокоят боли внизу живота, обильные менструации. 27.02.04 произведена цервикогистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Гистологический диагноз: 2172-2171 от 03.05.04; из церв. канала слизистая без особенностей. Из полости матки – эндометрий в фазе пролиферации. По УЗИ в ККП от 24.05.04 УЗ картина интерстицио-субсерозной миомы матки до 8 недель. Консультирована гинекологом ККП, направлена на оперативное лечение в гинекологическое отделение ККБ. Акушерско-гинекологический анамнез А) Менструальная функция: Менархе на 13 году, установилась сразу. Продолжительность 5 дней. Выделения умеренные. Периодичность 28 дней. Ритмичность менструальных циклов не нарушена. Безболезненные. После начала половой жизни изменений в менструальной функции нет. Последняя менструация 21 .05.04-30.05.04. В) Половая функция: Начало половой жизни в 17 лет в браке, регулярная. Предохранялась ВМК. ЗППП отрицает. С) Детородная функция: первая беременность наступила на 1 году половой жизни. Всего беременностей 12. Родов 2, без осложнений. Выкидыши отрицает. Медицинских абортов 10. Д) Секреторная функция: Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха. Е) Перенесенные гинекологические заболевания: хронический эндометрит. Объективное исследование Больная правильного телосложения. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, слизистые обычного цвета. Кожа теплая умеренной влажности. Тургор эластичность кожи соответствуют возрасту. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Походка без особенностей. Рост 165 см. Вес тела 64 кг. Пульс 76 уд/мин АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не изменены. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 15/мин. Печень при пальпации безболезненна, размеры по Курлову 9*8*. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание 4-5 раз в день, безболезненное, свободное. Стул в норме. Группа крови III (B) Rh (+) Гинекологический статус Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Половые губы без изменений. Бартолиновые железы не пальпируются. Слизистая преддверия обычного цвета, без изъязвлений. В зеркалах слизистая влагалища и шейки матки розовая, чистая. Наружный зев без особенностей. Выделения слизистые, умеренные. Влагалищное исследование Влагалище свободное, влагалищные своды симметричные, шейка матки безболезненная цилиндрической формы. Уретра мягкая, безболезненная. Бимануальное исследование тела матки Тело матки увеличено до 8-9 недель, плотное, бугристое, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды свободные. Выделения слизистые. PR. Сфинктер состоятелен. Слизистая прямой кишки подвижная, безболезненная, ампула свободная. Дополнительные исследования · Общий анализ крови от 4.06.04.: Гемоглобин 112 г/л Эритроциты 3,5 x1012/л Тромбоциты 236 х109/л Лейкоциты 3,0 х109/л
| Эозинофилы | Базофилы | миелоциты | Метамиелоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфоциты | Моноциты |
| 1 | - | - | - | 1 | 70 | 24 | 4 |
Литература 1. Г.Б. Безнощенко: Избранные лекции по гинекологии. Омск, 1999 г. 2. В.И. Бодяжина, В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович: Неоперативная гинекология. Москва, «Медицина», 1990 г. 3. Е.М. Вихляева. Руководство по эндокринологии. Москва, 1997 г. 4. Е.М. Вихляева, Л.Н. Василевская: Миома матки. Москва, «Медицина», 1981 г. 5. В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский: Оперативная гинекология. Москва, «Медицина», 1990 г. 6. К.И. Малевич, К.С. Русакевич: Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Минск, «Высшая школа», 1994. 7. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология. – М., 1977. 8. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология.
bukvasha.ru
Государственныймедицинскийуниверситет
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Больной:Пациентка x.37 лет.
Клиническийдиагноз: Быстрорастущаяинтерстицио-субсерознаямиома теламатки осложненнаяболевым игеморрагическимсиндромами.Хроническийэндометритв стадии ремиссии.Хроническаяпостгеморрагическаяанемия среднейстепени тяжести.
2004
Паспортнаячасть
ФИО. Пациенткаx
Возраст: 37лет.
Место работы: домохозяйка.
Домашнийадрес:
Дата поступления:11.06.04. (11 часов).
Дата курации:15.06.04.
Заключительныйдиагноз: быстрорастущаяинтерстицио-субсерознаямиома теламатки осложненнаяболевым игеморрагическимсиндромами.Хроническийэндометритв стадии ремиссии.Хроническаяпостгеморрагическаяанемия среднейстепени тяжести.
Жалобы
На постоянныеноющие боливнизу живота, усиливающиесяво время менструации.Ощущение дискомфортавнизу живота.Обильные менструации, не регулярныепоследние 2года. Умереннуюслабость, недомогание, головокружение
Anamnesis vitae
Родиласьв …. Росла иразвиваласьнормально, вумственноми физическомразвитии неотставала.Окончила 10 классовсредней школы, затем курсыв техникумена механизатора.В 19 лет вышлазамуж. Работаладояркой, телятницей.Наследственность: у матери и отцабыл рак легких.Гепатит, туберкулез, ЗППП отрицает.Из гинекологическихзаболеванийотмечает хроническийэндометрит.Операций, гемотрансфузийне было.
Anamnesis morbi
Миома маткивпервые выявленав феврале 2002 года(до 4 недель) — приобследованииУЗИ. Регулярнонаблюдаетсяу гинеколога.Гормонотерапиюне получала.Выявлен ростмиомы до 8 недельза последние6 месяцев, с этогоже временибеспокоят боливнизу живота, обильные менструации.27.02.04 произведенацервикогистероскопияс диагностическимвыскабливаниемполости маткии цервикальногоканала. Гистологическийдиагноз: 2172-2171 от03.05.04; из церв. каналаслизистая безособенностей.Из полостиматки – эндометрийв фазе пролиферации.По УЗИ в ККП от24.05.04 УЗ картинаинтерстицио-субсерозноймиомы маткидо 8 недель.КонсультированагинекологомККП, направленана оперативноелечение вгинекологическоеотделение ККБ.
Акушерско-гинекологическийанамнез
А) Менструальнаяфункция: Менархена 13 году, установиласьсразу. Продолжительность5 дней. Выделенияумеренные.Периодичность28 дней. Ритмичностьменструальныхциклов не нарушена.Безболезненные.После началаполовой жизниизменений вменструальнойфункции нет.Последняяменструация21 .05.04-30.05.04.
В) Половаяфункция: Началополовой жизнив 17 лет в браке, регулярная.ПредохраняласьВМК. ЗППП отрицает.
С) Детороднаяфункция: перваябеременностьнаступила на1 году половойжизни. Всегобеременностей12. Родов 2, безосложнений.Выкидыши отрицает.Медицинскихабортов 10.
Д) Секреторнаяфункция: Выделенияв умеренномколичестве, светлые, беззапаха.
Е) Перенесенныегинекологическиезаболевания:хроническийэндометрит.
Объективноеисследование
Больнаяправильноготелосложения.Общее состояниеудовлетворительное.Кожные покровы, слизистыеобычного цвета.Кожа теплаяумереннойвлажности.Тургор эластичностькожи соответствуютвозрасту.Костно-мышечнаясистема развитанормально, искривленийпозвоночниканет, укороченийконечностейнет, анкилозовтазобедренныхи коленныхсуставов невыявлено. Конституциянормостеническая.Походка безособенностей.
Рост 165 см. Вестела 64 кг. Пульс76 уд/мин АД 120/80мм.рт.ст.
Тоны сердцаясные, ритмичные.Границы сердцане изменены.Патологий состороны периферическихсосудов невыявлено.
Дыханиевезикулярное, хрипов нет.Границы легкихв пределахнормы. Частотадыхания 15/мин.
Печень припальпациибезболезненна, размеры поКурлову 9*8*. СимптомОртнера отрицательный.Симптом поколачиванияотрицательный.Мочеиспускание4-5 раз в день, безболезненное, свободное. Стулв норме.
Группа кровиIII (B)
Rh (+)
Гинекологическийстатус
Наружныеполовые органыразвиты правильно.Оволосенениепо женскомутипу. Половаящель сомкнута.Половые губыбез изменений.Бартолиновыежелезы непальпируются.Слизистаяпреддверияобычного цвета, без изъязвлений.В зеркалахслизистаявлагалища ишейки маткирозовая, чистая.Наружный зевбез особенностей.Выделенияслизистые, умеренные.
Влагалищноеисследование
Влагалищесвободное, влагалищныесводы симметричные, шейка маткибезболезненнаяцилиндрическойформы. Уретрамягкая, безболезненная.
Бимануальноеисследованиетела матки
Тело маткиувеличено до8-9 недель, плотное, бугристое, безболезненное.Придатки собеих сторонне увеличены.Своды свободные.Выделенияслизистые.
PR. Сфинктерсостоятелен.Слизистаяпрямой кишкиподвижная, безболезненная, ампула свободная.
Дополнительныеисследования
Общий анализ крови от 4.06.04.:
Гемоглобин112 г/л
Эритроциты3,5 x1012/л
Тромбоциты236 х109/л
Лейкоциты3,0 х109/л
Эозинофилы Базофилы миелоциты Метамиелоциты Палочкоядерные Сегментоядерные лимфоциты Моноциты 1 - - - 1 70 24 4Анализ крови на сахар от 4.06.04.:
Количествосахара в крови:4,1 ммоль/л.
Общий анализ мочи от 4.06.04.:
Белок: отрицательный
Удельныйвес 1010
Лейкоциты:1-2 в поле зрения
Эпителиальныеклетки: 5-7 в полезрения
Биохимический анализ крови от 4.06.04.:
Билирубинобщий: 14,0 мкмоль/л(N до 20,5 мкмоль/л)
Мочевина:5,4 ммоль/л
Общий белок:77,6 г/л
Тромбоцитарныйиндекс: 100%
Влагалищный мазок от 7.06.04.:
Лейкоциты5-6 клетки в полезрения.
Флора: смешанная.
ЭпителийNEO – не обнаружен.Дрожжевыегрибки, гонококки, трихомонады– не обнаружены
Клиническийдиагноз
На основаниижалоббольнойвыявлены –геморрагический(частые обильныеменструациисопровождающиесяанемическимсиндромом), болевой (болив низу животапостоянные, усиливающиесяво время менструации)синдромы.
Из анамнезаболезни отмечаетсябыстрый ростмиомы – (Выявленрост миомы до8 недель за последние6 месяцев).
Из анамнезажизни выявляютсяфакторы рискадля возникновениямиомы матки(множественныеискусственныеаборты -10 штук).У пациенткихроническийэндометрит, который ведетк нейро-дистрофииэндометрияи нарушениюрецепции эндометрия, как следствие, повышениеуровня гормоновв крови, чтоявляется причиноймиомы матки, так как маткаявляетсягормонально-зависимыморганом. У даннойпациентки“вторичная”миома (Вследствиенарушениярецепции эндометрия)
При бимануальномисследованиивыявлено, теломатки увеличенодо 8-9 недель, плотное, бугристое, безболезненное.
При проведениидополнительныхметодовисследования, такие какцервикогистероскопияс цитологией, УЗИ было выявлено: цервикогистероскопияс диагностическимвыскабливаниемполости маткии цервикальногоканала. Гистологическийдиагноз: 2172-2171 от03.05.04; из церв. каналаслизистая безособенностей.Из полостиматки – эндометрийв фазе пролиферации.
По УЗИ в ККПот 24.05.04 УЗ картинаинтерстицио-субсерозноймиомы маткидо 8 недель.
Таким образом, на основаниивыше перечисленногоможно поставитьклиническийдиагноз: Быстрорастущаяинтерстицио-субсерознаямиома теламатки осложненнаяболевым игеморрагическимсиндромами.Хроническийэндометритв стадии ремиссии.Хроническаяпостгеморрагическаяанемия среднейстепени тяжести.
Дифференциальныйдиагноз
Дифференциальнуюдиагностикумиомы маткипроводят сгиперпластическимипроцессамиэндометрия, эндометриозом, саркомой матки.
При гиперплазииэндометрияпроисходитнарушениеменструальной, репродуктивнойфункций, схваткообразныеболи во времяменструации.У нашей пациенткинет данныхсимптомов.
Для эндометриозахарактеренболевой синдром, который появляетсяи/или резкоусиливающийсяперед менструациейили в её первыедни. Появляютсяразличные НМФ(менорагии, пред- и постменструалныекровянистыеили коричневатыевыделения). Ау нашей пациенткиНМФ нет. Дополнительноеобследование, особенно во2 фазу, позволяетнаиболее точноопределиться.По УЗИ обнаруживаютточечные илимелкие (кистозные)эхоструктурыили при узловойформе определяютсяузлы неоднородногостроения, вокругкоторых отсутствуеткапсула.
Диагностикасаркомы маткичрезвычайнотрудна. Обычнобольной ставятдиагноз миомыматки. Однакодля саркомыхарактерны: быстрый ростопухоли, появлениеациклическихкровотечений, анемия беззначительнойкровопотери, ухудшениеобщего состояния.По данным УЗИможно заподозритьсаркому маткина основаниинеоднороднойэхогенностии узловойтрансформацииматки, участковс нарушениемпитания и некрозомв узлах. Появляетсяпатологическийкровоток соснижениеминдекса резистентностипри допплерографииниже 0,40. Диагностическиинформативнатакже гистероскопияи диагностическоераздельноевыскабливание, а при саркомемежмышечнойлокализации– интраоперационнос морфологическимисследованиембиоптата.
Диагноз миомыматки основываетсяна учете и анализежалоб, данныханамнеза, бимануальногоисследования, дополнительныхметодов диагностики.
Дополнительныеметоды исследования:
Ультразвуковое сканирование способствует выявлению узлов миомы, уточнению размеров и их расположения. Это имеет значение для выбора метода лечения.
Раздельное диагностическое выскабливание позволяет определить деформации полости матки и провести гистологическое исследование эндометрия
Гистероскопию целесообразно производить на 5-7 день менструального цикла или до и после выскабливания эндометрия. Подслизистые узлы при этом представляют собой округлой формы образования с четким контуром, белесоватого цвета и деформирующие полость матки. Достоинством гистероскопии является возможность одновременной биопсии эндометрия, имеющей важное значение для диагностики сопутствующих гиперпластических процессов эндометрия.
Гистерография в сагитальной и боковой проекциях позволяет определить субмукозную миому (даже небольших размеров) по форме дефекта наполнения, а также интерстициально расположенные узлы опухоли, имеющие центрипетальный рост (деформация полости матки).
Определенное место занимает рентгенологическое исследование органов малого таза на фоне искусственного созданного пневмоперитонеума (пневмогинекография). Это позволяет отдифференцировать подбрюшинную миому от опухолей другой локализации.
Лапароскопия используется для дифференциальной диагностики (миома или опухоль яичников) и для распознавания вторичных изменений в миоме (кровоизлияние, некрозы и т.д.), являющихся противопоказанием к консервативной терапии.
Для обследования эндометрия у больных миомой матки можно использовать радиометрию с фосфатной солью, меченной 32Р.
Эти методынадо обязательноиспользоватьперед началомконсервативнойтерапии, чтобыисключитьсубмукознуюмиому матки, узловатую формуаденомиоза, опухоли яичникови другие патологическиепроцессы, являющиесяпротивопоказаниемк этому видулечения.
Лечениебольной
Показанияк оперативномулечению:
1) Быстрыйрост миомы.
2) Болевойсиндром.
3) Геморрагическийсиндром.
4) Риск малигнизации.
Операция№ 248.
Лапаротомия.Надвлагалищнаяампутация маткибез придатков.
Нижним срединнымразрезом послойновскрыта брюшнаяполость.
Анатомияорганов брюшнойполости ненарушена. Вмалом тазуобнаружено: тело маткиувеличено до8 недель беременности, шарообразнойформы, деформированоузлом из теласпереди, размером4 см.
Произведенаампутация маткибез придатков.Гемостаз.Перитонизация, ревизия органовбрюшной полости, контроль инородныхтел.
Рана брюшнойстенки ушитапослойно наглухо.На кожу наложенышвы, асептическаяповязка.
Макропрепарат:тело матки сфиброматознымузлом слоистогострения.
Реабилитация
В целях быстройреабилитациирекомендовано:
динамическое наблюдение гинеколога, сосудистого хирурга, терапевта.
физиотерапия, иглорефлексотерапия.
санаторно-курортное посещение.
4. препаратыжелеза (СорбиферДурулес 1т.*3 разав день)
5. адаптогены(настойкаэлеуторокока20кап ежедневно, препаратыженьшеня)
6. ЗОЖ (диета, умеренныефизическиенагрузки)
Прогноз
Прогноз вотношениирепрдуктивной, менструальнойфункции неблагоприятный.Прогноз в отношенииполовой функции, работоспособностии жизни благоприятный.
Литература
Г.Б. Безнощенко: Избранные лекции по гинекологии. Омск, 1999 г.
В.И. Бодяжина, В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович: Неоперативная гинекология. Москва, «Медицина», 1990 г.
Е.М. Вихляева. Руководство по эндокринологии. Москва, 1997 г.
Е.М. Вихляева, Л.Н. Василевская: Миома матки. Москва, «Медицина», 1981 г.
В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский: Оперативная гинекология. Москва, «Медицина», 1990 г.
К.И. Малевич, К.С. Русакевич: Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Минск, «Высшая школа», 1994.
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология. – М., 1977.
Персианинов Л.С. Оперативная гинекология.
www.ronl.ru
