Вирусные гепатиты представляют собой группу нозологически самостоятельных заболеваний печени. Их разграничение, инициированное эпидемиологами, получило реальную основу после открытия дискретных возбудителей и разработки лабораторных тестов для их обнаружения в инфицированном организме и окружающей среде. Лабораторные тесты существенно дополняют клинико-эпидемиологические данные, обеспечивая раздельную нозологическую диагностику вирусных гепатитов.

В последние годы проблема этиологии вирусных гепатитов получило серьезное развитие, что способствовало разработке методов специфической диагностики двух основных типов вирусного гепатита. Обнаружение антигенов, а также соответствующих им антител, позволяет проводить специфическую диагностику заболевания в любой его форме и стадии, выявлять наличие смешанной инфекции, разрабатывать и внедрять специфические профилактические мероприятия, выявлять вирусоносительство среди доноров, проводить исследования по экологии вирусов гепатитов.

В последнее время в РФ отмечен резкий рост заболеваемости вирусными гепатитами В и С. О серьезности проблемы свидетельствуют данные об увеличении частоты неблагоприятных исходов острых вирусных гепатитов В и С и превращения парентеральных вирусных гепатитов из медицинской проблемы в социальную.

2. Иммуноферментный метод диагностики.

Метод ИФА является одним из наиболее активно развивающихся направлений химической энзимологии, что обусловлено уникальной специфичностью иммунохимического анализа в сочетании с высокой чувствительностью детекции ферментной метки. Высокая стабильность реагентов, несложность способов регистрации и многие другие достоинства метода ИФА способствовали его широкому внедрению в различные области медицины, биологической промышленности, а также в многочисленные научные исследования.

Суть метода ИФА заключается во введении в систему антиген-антитело антигена, меченного ферментом, в результете чего происходит связывание определяемого (немеченого) и меченого антигена с ограниченным количеством антител. Являясь по своей природе мощными химическими катализаторами, ферменты эффективно осуществляют выработку легковыявляемого вещества, что делает возможным определение ферментной метки в весьма малых концентрациях. По превращению субстрата ферментом можно судить о количестве вступившего во взаимодействие комплекса антиген-антитело.

Разработка и внедрение в практику в качестве носителей для сорбционной иммобилизации антител и антигенов специальных полистирольных планшет, содержащих 96 лунок, позволило значительно увеличить количество проводимых анализов и упростить методическую процедуру выполнения ИФА.

Отсутствие стадии разделения свободного и меченого анализируемого соединения дало возможность сократить время проведения анализа на несколько минут и разработать на этой основе диагностические тест-системы для экспресс определения биологически активных веществ, которые нашли широкие применения в клинической медицине.

Разновидностями ИФА являются гомогенный и гетерогенный варианты.

Гомогенный вариант – ингибирование активности фермента при соединении его с гаптеном (восстановление активности фермента в результате реакции антиген-антитело, либо наоборот, пот еря активности фермента в результате реакции антиген-антитело). В этом случае удаление свободного антигена из смеси, содержащей антиген в связанном виде, невозможно. Внедрение гомогенного варианта метода ИФА в область практической медицины способствовало созданию высокочувствительных количественных методов для определения широкого круга веществ в биологических жидкостях.

Гетерогенный вариант – антиген или антисыворотка фиксируются на твердой фазе (например, полистирольные планшеты), а не прореагировавшие компоненты реакции удаляются многократным отмыванием. Если существует необходимость количественного определения антигена, то такой анализ может быть проведен при помощи конъюгата антиген-фермент и фиксированных на твердой фазе антител.

Использование твердых носителей для сорбционной и ковалентной иммобилизации антител позволяет определять как низкомолекулярные, так и высокомолекулярные соединения – антитела, пептидные и стероидные гормоны, вирусные и бактериальные антигены и т.д.

Метод ИФА имеет ряд преимуществ по сравнению с радиоиммунологическим методом:

Он является экологически чистым методом;
Стабильность конъюгатов увеличивает срок годности набора;
Результаты исследований можно оценивать полуколичественно, т.е. без применения дорогостоящей аппаратуры.

В будущем метод ИФА, вероятно, сможет полностью вытеснить метод РИА. Это произойдет в том случае, если удастся снизить затраты ручного труда путем автоматизации, освоить приготовление конъюгатов ферментов с молекулами малого веса, а также исключит ковалентное или адсорбционное связывание антигена или антитела с твердой фазой.

3. Маркеры вирусного гепатита А.

Возбудитель вирусного гепатита А (инфекционный гепатит, HAV) относится к семейству пикорнавирусов рода энтеровирусов. Носителем вирусной информации HAV является однонитчатая РНК. Вирус представляет собой частицу, имеющую форму икосаэдра, размером 27-32 нм. Для гепатита А известен один вирусоспецифический антиген (HAV-Ag), гомогенный в антигеном отношении.

Возбудитель гепатита А обладает значительной устойчивостью во внешней среде. При температуре +40С он может сохранять свою вирулентность в течение нескольких лет. Вирус устойчив и остается активным при воздействии на него эфира и кислот. При нагревании до температуры +600С в течении 10 минут происходит лишь частичная инактивация вируса. Погибает он при кипячении в течение 5 минут, а также воздействии хлорамина(30 мин.) и ультрафиолетового облучения в течение 1 минуты. Вирус гепатита Распространен во всех странах мира. На долю детей (в общей структуре заболеваемости) приходится более 70% случаев. Заражение гепатитом А происходит фекально-оральным путем. Передача вируса осуществляется посредством прямого и непрямого контакта, а также с инфицированными пищевыми продуктами и водой.

Для гепатита А характерна сезонность с наибольшей заболеваемостью в осеннее-зимний период. Восприимчивость к HAV абсолютная. После перенесенного гепатита А формируется стойкий пожизненный иммунитет.

В сравнении с другими поражениями печени гепатит А – относительно доброкачественная болезнь: длительность клинических проявлений при этом заболевании редко превышает 2 недели, состояние печени, как правило, нормализуется в течение 1 месяца, заболевание не оставляет хронических последствий.

Набор клинических симптомов невелик, но сложность заключается в том, что другие вирусные гепатиты имеют в остром периоде сходную симптоматику. Первые симптому появляются через 2-4 недели после заражения в виде недомогания, подъема температуры, желтухи.

Диагноз гепатита А подтверждается, если определяется присутствие в сыворотке больного специфических антител класса IgM (anti-HAV IgM), поскольку такие антитела сохраняются у больного не более 2 мес. И их наличие однозначно свидетельствует о недавно перенесенном или текущем вирусном гепатите А.

Вирусоспецифический антиген обнаруживается в преджелтушном периоде и в первые дни желтухи. Начиная с первого дня болезни в сыворотке крови у всех больных выявляются anti-HAV IgM; а в периоде ранней реконвалесценции anti-HAV IgM вместе с anti-HAV IgG. В период поздней реконвалесценции обнаруживается только anti-HAV IgG, являющийся показателем иммунитета к вирусу гепатита А.

4. Маркеры вирусного гепатита В.

Вирус гепатита В принадлежит к семейству гепатотропных ДНК-содержащих вирусов (Hepadnaviridae).

Вирус гепатита В – один из мельчайших оболочечных вирусов человека. Его вирион (частица Дейна) имеет сферическую форму диаметром 40-45 нм. Под электронным микроскопом в вирионах видны сердцевина – нуклеокапсид вируса и наружная липопротеиновая оболочка – суперкапсид.

Антигенные детерминанты суперкапсида принято обозначать как HbsAg, Антигенные детерминанты сердцевины частицы Дейна – HbcAg (кор-антиген). Кроме того, в крови больных гепатитов В найден еще один антиген – HbeAg, который образуется в результате протеолиза кор-антигена, встроенного в клеточные мембраны.

Заражение гепатитов В происходит парентеральным путем: при переливании инфицированной крови или ее препаратов, при использовании инфицированного медицинского инструментария, при выполнении татуировок, лечении зубов и других манипуляций, при которых нарушается целостность кожных покровов и слизистых оболочек.

Основными естественными путями передачи вируса гепатита В является половой и вертикальный (от матери к ребенку, обычно при родах или грудном вскармливании). Риск вертикальной передачи гепатита В возрастает, если у матери в крови обнаруживается HbsAg – маркер активной репликации гепатита В. Заражение часто происходит в семейных очагах при тесном контакте с хроническим носителем HBV. Инфицирование при этом происходит парентерально через микротравмы в случае попадания вируссодержащей биологической жидкости на поврежденные покровы и слизистые.

4.1 HbsAg.

Поверхностный антиген вируса гепатита В – HbsAg (австралийский антиген), сохраняет свою стабильность при воздействии эфира, хлороформа, нечувствителен к кислым средам, имеет высокую термостабильность.

В пораженном гепатоците специфический вирусный белок кодирует продукцию избыточного количества HbsAg, поступающего в кровь. Это первый и наиболее доступный для выявления специфический маркер вирусного гепатита В. Само по себе обнаружение HbsAg в крови может указывать лишь на состоявшееся инфицирование.

Установлено, что у лиц, инфицированных ВГВ, HbsAg обнаруживается во всех биологических средах организма: в крови, сперме, моче, слюне, слезах, желчи, грудном молоке, вагинальном секрете, ликворе, синовиальной жидкости. Однако, реальную эпидемиологическую опасность представляют лишь кровь, сперма и вагинальный секрет, в меньшей степени слюна.

Обнаружение HbsAg в сыворотке крови является признаком инфицирования ВГВ и в комплексе с иными клинико-лабораторными исследованиями подтверждает диагноз острого или хронического гепатита В.

4.2 HbeAg; anti-HbeAg.

Антиген Hbe (HbeAg, англ. envelope – оболочка) представляет собой один из белков, содержащихся в ядре Дейна, и обнаруживается в кровеносном русле в свободной или связанной форме. Установлено, что при попадании сыворотки крови, содержащей HbeAg, в кровь здорового человека, опасность заражения намного выше, чем после наступления сероконверсии с исчезновением HbeAg и появлением anti-HbeAg. При этом титр HbeAg может остаться без изменения. Предполагается, что длительное сохранение в сыворотке крови больных HbeAg может свидетельствовать о переходе процесса в хроническую форму. HbeAg имеет непосредственное отношение к частицам Дейна, являясь составной частью HbcAg.

Присутствие HbеAg коррелирует с активностью ДНК-полимеразы и обнаружением частиц Дейна. Этот антиген выявляется в ранние сроки болезни, сменяясь затем anti-HbeAg. Антигены HbеAg и anti-HbeAg являются полезными маркерами, свидетельствующие о репликации вируса гепатита В в гепатоцитах и высокой инфекционности пробы.

stud24.ru

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов - презентация онлайн

1. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов Основные диагностические маркеры вирусов

Шевченко Н.И.

2. Вопросы, разбираемые на лекции

Классификация и основные характеристики вирусов, вызывающих острые и хронические гепатиты. Парэнтеральные гепатиты. Особенности строения и репродукции вируса гепатита В. Основные маркеры, обнаруживаемые в материалах от больных. Гепатит D. Особенности патогенеза и клиники коинфекции и суперинфекции вирусом гепатита D. Интерпретация результатов. Строение и репродукция вирусов гепатита С и G. Вирусные маркеры. Специфичность, чувствительность и прогностическое значение результатов отдельных методов. Энтеральные гепатиты: пути заражения, особенности патогенеза и клинических проявлений гепатитов А и Е. Отбор образцов для анализов. Основные вирусологические маркеры энтеральных гепатитов.Вирусные гепатиты – группа полиэтиологичных антропонозных вирусных инфекций, характеризующихся поражением печени.

4. Вирусные гепатиты

Существуют и другие заболевания, характеризующиеся полиорганностью поражения ,и в том числе – поражением печени. Такие гепатиты не являются самостоятельными заболеваниями, а представляют собой лишь синдром основного заболевания

5. Эпидемиология

По данным ВОЗ в 2001 году хронические заболевания печени были причиной 1,4 млн смертей, включая 796 тыс. случаев смерти от цирроза и 616 тыс.- от рака печени. Как минимум 20% этих смертей связывают с вирусом гепатита С( ВГС).Его распространенность составляет 170 млн человек. Приблизительно у 2 млрд человек во всем мире ( т.е у одной трети мировой популяции) имеются серологические маркеры НВV- инфекции, из них маркеры хронической инфекции – у 350 млн.

6. Эпидемиология

В республике Беларусь также отмечен неуклонный рост заболеваемости хроническими вирусными гепатитами с 8,8 на 100 тыс населения до 26,34 в 2005 году. Анализ возрастной структуры заболевших показывает ,что наиболее поражаемыми возрастными группами являются подростки и взрослые от 15 до 40 лет, их удельный вес в РБ составляет 75%. Даже при использовании современных методов диагностики в 5-25% случаев природа острых и хронических гепатитов остается нераспознанной

7. Вирусные гепатиты

Идентифицированы и детально охарактеризованы 6 типов вирусов, способных вызывать гепатиты у людей : А,В,С,D,Е, G. Ими вызываются 90% всех случаев гепатитов, тогда как для 10% заболеваний, напоминающих вирусные гепатиты, этиологические агенты пока не установлены

8. Вирусные гепатиты различаются по:

механизму передачи возбудителей длительности инкубационного периода тяжести протекания заболевания способности давать осложнения и переходить в хроническую форму

9. Вирусные гепатиты

Вирусы гепатитов А и Е вызывают только острые заболевания Вирусы В,С и D – острые и хронические формы гепатитов. Хронические формы часто прогрессируют с развитием циррозов печени и печеночно-клеточного рака, которые определяют инвалидизацию и смертность в этой группе инфекций. Хронический гепатит D прогрессирует с исходом в цирроз печени чаще и быстрее, чем гепатит С. Хронический гепатит В по частоте прогрессирования занимает промежуточное положение

10. С учетом эпидемиологических особенностей выделяют две группы вирусных гепатитов

1. Вирусные гепатиты с парентеральным (кровяно-контактным) механизмом передачи: гепатиты В, C, D, G и ТТV. Характерно хроническое течение заболевания и вирусоносительство2. Вирусные гепатиты с энтеральным (фекально-оральным) механизмом передачи: гепатиты А, Е и F. Возбудители передаются пищевым, водным и контактными путями.

12. Диагностика

Различные виды острых и хронических гепатитов не имеют патогномоничных характеристик клинического течения и гистологической картины поражения печени

13. Основа лабораторной диагностики вирусных гепатитов

знания об их возбудителях и репликации информация о появлении и исчезновении маркеров инфицирования современные иммунохимические и молекулярно- биологические методы детекции антигенов, антител и нуклеиновых кислот

14. Диагностика

Лабораторная идентификация этиологического агента важна : для определения прогноза заболевания при количественном определении вирусных нуклеиновых кислот – для оценки эффективности специфической противовирусной терапии

15. Сравнительная характеристика гепатотропных вирусов

Виру с А (HAV) Семейство Род Picornaviridae Hepatovirus B (HBV) Hepadnaviridae C (HСV) Flaviviridae Геном 1Н + РНК Orthohepadna- 2Н циркулярная virus ДНК 1Н Hepacivirus нефрагментиро - ванная + РНКВирус Семейство D (HDV) Е (HЕV) Род Не классифицирован Caliciviridae Hepacivirus F Фактически не изучен (HFV) G Flaviviridae Hepacivirus (HGV) TTV Не классифицирован, похож на парвовирусы Геном Кольцевая 1Н +РНК 1Н нефрагментиров анная + РНК 1Н нефрагментиров анная + РНК 1Н ДНК

17. Гепатит А

ВГА не имеет наружной оболочки, но состоит из наружной белковой капсулы, или капсида, содержащего внутри положительную одноцепочную РНК, который действует в качестве матрицы для выработки вирусных белков внутри клетки-хозяина. Лабораторная диагностика ГА основана на выявлении маркеров вируса ГА – антигена ВГА, антител (анти-ВГА класса IgМ и IgG ), а также РНК ВГА

18. Специфические маркеры гепатита А

19. Специфические маркеры гепатита А

РНК НВА. Выявляется в сыворотке, фекалиях, воде, пищевых продуктах методом ПЦР. Выявление в сыворотке коррелирует с максимальным уровнем антител. Обнаружение РНК в стуле указывает на инфицированность больного, в воде и пищевых продуктах – на зараженность вирусом.

20. Специфические маркеры гепатита А

Антигены ВГА выявляются ИФА в фекалиях через 10-20 дней после инфицирования, в самом начале разгара болезни могут быть обнаружены только у 15-20% больных.

21. Специфические маркеры гепатита А

Выявляются ИФА в сыворотке или плазме в начале заболевания. Максимальная концентрация в течение нескольких недель, отсутствие их в разгаре болезни позволяет исключить гепатит А. Наличие IgG при отсутствии IgМ указывает на перенесенную в прошлом болезнь IgG.

22. Специфические маркеры гепатита А

После выздоровления IgG обнаруживаются пожизненно и рассматриваются как показатель иммунной защиты против гепатита А. Сейчас определяют количественно для оценки динамики поствакцинального иммунного ответа

23. Специфические маркеры гепатита А

Антитела к ВГА класса М - выявляются ИФА и РИА в сыворотке или плазме в начале болезни независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов. Титр Ат быстро нарастает, максимальная концентрация через 1,5-6 мес.после начала болезни, через год после выздоровления уже не обнаруживаются

24. Специфические маркеры гепатита А

Интерпретация. Вывление IgМ указывает на острую болезнь и позволяет проводить серологическую дифференциацию: обнаружение IgМ и IgG указывает на острую инфекцию. При перенесенном в прошлом заболевании отсутствуют IgМ, но обнаруживаются IgG.

25. Лабораторная диагностика гепатита Е (ГЕ )

При постановке диагноза ГЕ необходимо принять во внимание несколько диагностических аргументов: наличие у больного симптомокомплекса острого, и предположительно инфекционного гепатита надежное исключение этиологического участия вирусов ГА и ГВ, основанное на отрицательных результатах серологических тестов - анти-ВГА класса IgM и анти-НВс класса IgM

26. Лабораторная диагностика гепатита Е (ГЕ )

тщательный анализ данных эпидемиологического анамнеза, включая указания на недавние выезды в эндемичные регионы исследование (по возможности) фекалий больного на присутствие частиц вируса ГЕ методом иммуноэлектронной микроскопии, ПЦР

27. Лабораторная диагностика гепатита Е (ГЕ )

Существуют диагностические методы, основанные на применении иммунофлюоресцирующих антител (МФА) для определения антигена ВГЕ в фекалиях и иммуноферментного анализа (ИФА) для определения антител к ВГЕ - анти-ВГЕ класса IgM и IgG.

28. Лабораторная диагностика гепатита Е (ГЕ )

Наличие анти-ВГЕ класса IgM с высокой частотой определяются в сыворотках больных ГЕ в острой стадии заболевания и в период ранней реконвалесценции выявление анти-ВГЕ класса IgG свидетельствуют о перенесенной в прошлом ГЕ - инфекции Для диагностики ГЕ определяют также РНК ВГЕ

29. Острый гепатит Е. Специфические маркеры

РНК вируса. Появляется в крови через 2-3 недели после заражения, вирусемия длится около 2 недель и свидетельствует о факте инфекции IgМ появляются после заражения через 3-4 недели и исчезают через несколько месяцев, свидетельствуют об острой фазе болезни

30. Острый гепатит Е. Специфические маркеры

IgG преобладают на стадии выздоровления с нарастанием титра до высоких значений в течение нескольких месяцев. Наличие только IgG без IgМ не является подтверждением диагноза гепатита Е на данный момент. Диагноз выставляется только при одновременном обнаружении обоих классов иммуноглобулинов. Неясно, предохраняют ли IgG от повторного заражения?

31. Вирусный гепатит ни А ни Е

У части больных с типичными симптомами вирусного гепатита не удается выявить специфические маркеры известных гепатитов. Возможная этиологическая роль гепатита G, трансфузионного вируса ТТV в возникновении ни А ни Е не подтвердилась. Возможно, это вирус SEN.Он обнаружен у 92% больных трансфузионным гепатитом ни А ни Е. SEN характеризуется хронизацией, фекально-оральный путь передачи редок.

32. Лабораторная диагностика гепатита В

основана на выявлении специфических для ГВ антигенов и соответствующих антител в крови, а также вирусных нуклеиновых кислот. Основными тестами являются: НВ sAg - анти-НВ s анти-НВс класса Ig М и IgG НВе Ag - анти-НВе ДНК ВГВ

33. В составе вириона HBV есть четыре основных антигена:

HBsAg - поверхностный (superficial) антиген. HBcAg - сердцевинный антиген (соr-антиген) HBeAg (антиген е) - локализован в сердцевине вириона и циркулирует в крови в свободном виде или в виде комплекса с антителом анти-HBe HВxAg (оболочечный) - расположен вблизи оболочки вириона. Его роль в патогенезе изучается

34. Поверхностный антиген - HBsAg - существует в виде трех морфологически различных вариантов:

Поверхностный антиген - HBsAg существует в виде трех морфологически различных вариантов: суперкапсид цельного вириона в виде частиц диаметром 20 нм, имеющих сферическую форму в виде нитей длиной 230 нм

35. Сочетание лабораторных маркеров при различных стадиях / формах вирусного гепатита В

36. Специфические маркеры гепатита В без D- агента.

НВV ДНК выявляется ПЦР, означает вирусемическую стадию процесса и свидетельствует о высокой репликативной активности. При о.гепатите быстро нарастает в течение инкубационного периода, достигая максимума в начале периода разгара. Обнаружение ДНК свыше 5-6 мес после заболевания – неблагоприятный признак ( хронизация процесса).

37. Специфические маркеры гепатита В без D- агента

– поверхностный антиген, самый ранний маркер, появляющийся еще в инкубационном периоде. При о.течении процесса циркулирует 5-6 мес., свыше этого времени- хронизация процесса. Определяют методом ИФА. HBsAg

38. Специфические маркеры гепатита В без D- агента

Если HBsAg+, то образец перепроверяется в 2 параллельных пробах. Если результат вновь положительный хоть в одной пробе – первично положительный образец ( скрининговое исследование).Затем этот образец исследуют подтверждающим тестом с нейтрализующим компонентом. Если результат отрицательный – у обследуемого отсутствует гепатит В, но полностью диагноз гепатита В не исключают.

39. Специфические маркеры гепатита В без D- агента

1.наличие сероконверсионного окна 2.инфекция может быть латентной 3.чувствительность тест-системы недостаточна.

40. Специфические маркеры гепатита В без D- агента

Обнаружение антител является или показателем иммунитета к гепатиту В или иммунного ответа на вакцинацию. Если после вакцинации, то титр к HBs Ag нарастает постепенно и при этом не образуются антитела к HBс – антигену. AntiHBs.

41. Специфические маркеры гепатита В без D- агента

HBс Ag- сердцевинный антиген. Является сильным иммуногеном и вызывает образование специфических антител. Эти антитела появляются через 1,5 – 2 мес.с начала периода разгара и могут циркулировать годами. Могут быть единственным маркером - перенесенного гепатита В - стадии серологического окна между исчезновением HBsAg и появлением к нему антител

42. Специфические маркеры гепатита В без D- агента

HBсМ- особая роль, т.к. появление их подтверждает о.период гепатита В. Обнаружение их важно, когда 1.специфическая диагностика гепатита В проводится поздно, т.е. HBs Ag в крови уже отсутствует 2. у больного есть клиника острого гепатита при наличии установленного хронического гепатита- низкий титр HBсМ ( подтверждение суперинфекции)

43. Специфические маркеры гепатита В без D- агента

3. антитела к HBs могут быть после вакцинации, НВс G являются маркерами перенесенной инфекции 4. НВс G могут присутствовать в стадии серонегативного окна 5. Ат к HBsAg в 15% случаев могут вообще не появиться 6. в течение 6 лет после о.гепатита В у пятой части HBs Ag людей антитела к HBsAg могут исчезнуть, а антитела к HBс Ag остаются пожизненно.

44. Специфические маркеры гепатита В без D- агента

Ат НВеAg. Мнение о наличии антител ,как благоприятном исходе заболевания неоднозначно. При о.гепатите В благоприятное прогностическое значение имеет сероконверсия,т.е. исчезновение НВеAg и появление антител к нему, особенно при проведении терапии.Неоднозначность интерпретации является следствием открытия дефектного вируса, имеющего мутацию в зоне генома- прекормутанты.Они не могут синтезировать НВеAg,но при инфекции в крови длительно обнаруживаются к нему антитела. Этот вариант гепатита является хроническим, протекает длительно,бессимптомно,и эти периоды характеризуются обострением с вирусемией и некротическими изменениями в печени.

46. Маркеры репликации вируса

положительные результаты определения ДНК HBV в ПЦР HBeAg анти-НВс IgМ HBsAg

47. состояние после вакцинопрофилактики

ДНК-, HBsAg-, а-НВс(М)-,HBeAg-, a-HBs+, а-НВе-, a-HBc(G)-

48. анти-HBs выявляются:

у реконвалесцентов, после вакцинации, после введения препарата иммуноглобулина, содержащего анти-HBs. анти-HBs не определяются: при ОГВ, на ранней стадии разрешения вирусного гепатита В.Aнти-HBc класса G обнаруживаются: у больных ОГВ при молниеносных формах инфекции у хронических больных у носителей HBsAg у реконвалесцентов у перенесших в прошлом инфекцию, которая завершилась элиминацией вируса Aнти-HBc класса G не выявлются: на ранних стадиях ОГВ после вакцинации против гепатита В и пассивной иммунизации

50. Предикторы хронизации инфекции

Высокие уровни ДНК ВГВ в сыворотке крови на начальной стадии инфекции Высокие концентрации HBsAg и HBeAg на начальной стадии инфекции Персистенция HBsAg (>6 месяцев) и НВеAg (>10 недель)

51. Предикторы хронизации инфекции

Анти-HBs не появляются после перенесенной инфекции Персистенция анти-HBs IgМ (>2 месяцев. Инфекция, вызванная HBeAgнегативным мутантом вируса Наличие иммунодефицита (первичного, вторичного) у инфицированных

52. острый гепатит В

ДНК+, HBsAg+ a-HBc(M)+ HBeAg+,a-HBs-, а-НВе a-HBc(G)-

53. ранняя фаза разрешения гепатита В

ДНК-, HBsAg а-НВс(М)-, HBeAg a-HBs-, а-НВе a-HBc(G)+

54. стадия реконвалесценции после гепатита В

ДНК-, HBsAg а-НВс(М)-, HBeAg a-HBs+, a-HBe+/ a-HBc(G)+

55. здоровое носительство

HBsAg+, а-НВс(М) HBeAg-, a-HBs-/+ а-НВе-, a-HBc(G)+

56. Последовательность тестирования на маркеры В-инфекции

1. HBsAg 2. анти-НВс IgМ 3.НВе-Ag 4. анти-HBs тотальные 5. анти-НВс тотальные

57. Лабораторная диагностика гепатита Д (ГД

Вирус гепатита Д (ВГД) – это дефектный вирус, содержащий одно-спиральную РНК, которому для репликации необходимо помощь вируса ГВ для синтеза оболочечных белков, состоящих из HBsAg, который используется для инкапсуляции генома ВГД. ВГД не принадлежит ни к одному из известных семейств вирусов животных, по своим свойствам ВГД наиболее близок к вироидам и сателлитным вирусам растений.

58. D- вирусная инфекция. Специфические маркеры

РНК – определяют ПЦР, обнаружение свидетельствует об активности процесса и коррелирует с максимумом некротических процессов в печени. Тест нужен при наблюдении больных хроническим гепатитом. НDV Ag-выявляют ИФА, РИА, иммуноблотом. Обнаружение антигена указывает на активную репликацию вируса в тканях печени.

59. D- вирусная инфекция. Специфические маркеры.

Ат НDV М –являются маркерами активной инфекции. При о.гепатите В с D-агентом эти антитела исчезают из кровотока в течение 2 мес.с начала инфекции. При суперинфекции циркулируют месяцами. Ат НDV G являются маркерами перенесенного гепатита D,обнаруживаются в крови многие месяцы.

60. Острый гепатит В с D-агентом. Специфические маркеры.

Лабораторная диагностика: выявление HBsAg, НВсМ, НDV М ,которые циркулируют на протяжении всего заболевания. Коинфекция (одновременное инфицирование вирусом гепатита В и D).

61. Острая D-суперинфекция вирусоносителя гепатита В

К специфическим маркерам относятся : HBsAg ,НDV М ,НDV G при отсутствии НВсМ.

62. Вирусный гепатит G

Не вызывает стойкого иммунного ответа , и серологические тесты не используются для диагностики. Единственный метод – обнаружение РНК вируса.

63. Лабораторная диагностика гепатита С (ГС)

Открытие возбудителя ГС стало возможным благодаря методам молекулярной биологии в 1989-1991 гг. Сначала путем клонирования был получен из сыворотки больных с гепатитом “ни-А, ни-В” вирусный геном, а затем был установлена и структура самого вируса. Геном вируса ГС (ВГС) представлен однонитчатой позитивной РНК, состоящих из 10 000 нуклеотидных оснований, образующих регионы, которые кодируют три структурных белка (С, Е1, Е2) и пять неструктурных (NS2, NS3, NS4, NS5).

64. Лабораторная диагностика гепатита С (ГС)

Особенностью ВГС является чрезвычайно высокая гетерогенность его генома. Анализ нуклеиновых кислот РНК-ВГС различных изолятов выявил существенные отличия в их первичной структуре. На основании этих данных была построена классификация ВГС, разделяющая их на варианты ( их 6-9) и субтипы- генотипы, одни из которых присутствуют во всех регионах мира, а другие только в отдельных странах.

65. Гепатит С

Отличительная особенность – значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов – квазивидов. Квазивиды – генетически близкородственные варианты одного и того же изолята ВГС, которые возникают в результате мутаций в ходе репликации вируса в организме - хозяина.

66. Гепатит С

В Дальнейшем образование квазивидов в течение всего периода заболевания приводит к ускользанию от иммунного ответа, а также к формированию резистентности к противовирусным препаратам и персистенции ВГС.

67. Специфические маркеры гепатита С

РНК- определяют методом ПЦР, подтверждает факт активной инфекции. Количественное определение важно для оценки эффективности противовирусной терапии. Выявление РНК – установление диагноза гепатита С в случае серонегативности. Обнаружение РНК вируса гепатита С является основанием для постановки диагноза у пациентов с иммуносупрессией.

68. Определение антител к HCV: интерпретация результатов

В острой фазе гепатита С через 2-3 недели после появления анти-HCV-IgM к С-белку в сыворотке крови начинают выявляться антиHCV IgG к С-белку. При этом не удается определить анти-HCV-IgG к неструктурным (NS) белкам. Латентная фаза гепатита С характеризуется наличием анти-HCV-IgG как к структурным, так и неструктурным белкам при отсутствии анти-HCV-IgM.

69. Определение антител к HCV: интерпретация результатов

В фазе реактивации при сохранении анти-HCV-IgG к С-белку и NS-белкам вновь начинают определяться антиHCV-IgM В сыворотке крови реконвалесцентов могут длительное время присутствовать анти-HCV-IgG к С-белку при отсутствии анти-HCV-IgM

70. Специфические маркеры гепатита С

АтНВс определяют методом ИФА. Диагностически значимыми являются IgG,т.к. нет данных за большую значимость IgМ.Обнаружение IgG говорит о контакте пациента с вирусом и обнаруживается у больных о. и хр. гепатитом. У 5% больных хроническим гепатитом С РНК может обнаруживаться при отсутствии антител

71. Специфические маркеры гепатита С

При скрининговом обнаружении антител IgG методом ИФА образцы должны быть исследованы в 2 параллельных пробах. Если хоть 1 образец дает положительный результат, то образец считают первично положительным. Для диагностики гепатита С ИФА является подтверждающим тестом.

ppt-online.org

Реферат: Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты

1. Азбука вирусных гепатитов

За последние годы в области изучения вирусных гепатитов пройден огромный путь от диагноза «болезнь Боткина», или «желтуха», до обнаружения вирусов гепатитов, специфически поражающих печень. Для названия гепатитов, вызываемых этими вирусами, используются просто буквы латинского алфавита (например, гепатиты А, В, С, D, Е, F) или буквы, обозначающие инициалы больного, у которого впервые был обнаружен данный вирус (например, гепатиты G, TTV, SEN). He вызывает сомнения, что в ближайшее время станут известны новые гепатотропные (имеющие сродство к ткани печени) вирусы, потому что у части больных с гепатитами не обнаруживается ни один из известных возбудителей. У пациентов с фульминантным (злокачественно текущим) гепатитом его причину не удается выявить в 24% случаев у взрослых и у 47% - у детей.

2. Как можно заразиться?

Существуют два основных пути передачи вирусов гепатитов - фекально-оральный, или через рот (гепатиты А и Е), и парентеральный, или минуя желудочно-кишечный тракт, т. е. с кровью (гепатиты В, D, С, F, G, TTV).

При фекально-оральном пути передачи заражение возможно через грязные руки, немытые или недостаточно обработанные продукты, инфицированную воду. Поэтому любое нарушение гигиенических требований повышает риск инфицирования вирусами гепатитов А и Е. Не случайно на протяжении веков прослеживается четкая взаимосвязь вспышек и эпидемий гепатита с войнами и различными социальными катаклизмами. Больные гепатитом А наиболее заразны еще за неделю до появления первых симптомов заболевания, с развитием желтухи выделение вируса со стулом практически прекращается. А контакт с окружающими прерывается чаще всего как раз тогда, когда пациенты желтые и безопасные, потому что появление желтухи служит поводом для госпитализации, т. е. изоляции больного.

Говоря о распространении вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи, важно подчеркнуть, что это очень широкое понятие. Оно подразумевает возможность заражения не только при переливаниях крови, но и при лечении зубов, посещении парикмахерской (поэтому ныне в парикмахерских бритье запрещено), косметического и педикюрного кабинета, при сексуальных контактах и даже в быту (при пользовании общим полотенцем, зубной щеткой, расческой, бритвенным прибором), а также при внутривенном введении наркотиков. Не исключена передача этой инфекции и при укусах кровососущих насекомых - клопов и москитов. Вопрос распространения инфекции становится особенно актуальным, если иметь в виду, что большинство инфицированных лиц, представляющих собой постоянный резервуар вируса, даже не подозревают о том, что они больны и поэтому не соблюдают никаких мер предосторожности. Важно, что инфицированные беременные женщины часто передают вирус гепатита В своему ребенку. Это может происходить внутриутробно, в родах или уже после рождения ребенка. Ситуация с гепатитом С в этом отношении благоприятнее. В крови инфицированных лиц обычно обнаруживаются небольшие концентрации этого вируса, поэтому он редко передается в быту, при половых контактах и в родах.

3. Симптомы гепатитов

Общим и наиболее ярким симптомом всех вирусных гепатитов является желтуха, т. е. желтушное окрашивание кожи и склер, что, как правило, является причиной обращения пациентов к врачу. Однако этот симптом встречается не всегда, поэтому многие больные даже не подозревают о развившемся у них заболевании и не обращаются своевременно за помощью. Кроме желтухи, общими для всех гепатитов симптомами являются недомогание, ухудшение трудоспособности, снижение аппетита, боли в животе, иногда - повышение температуры. Подчеркнем, что дискомфорт или боли в правом подреберье, на которые часто жалуются пациенты, связаны, как правило, с патологией желчного пузыря, а не с воспалительным процессом в печени. Заболевания печени как таковые не сопровождаются какими-либо болевыми ощущениями, поскольку печень - это орган, который практически не имеет нервных окончаний. При осмотре врач нередко может обнаружить у больного увеличение размеров печени и селезенки. Степень выраженности клинических симптомов может быть различной и определяет тяжесть гепатита (легкие, среднетяжелые и тяжелые формы). Особенностью гепатита Е является развитие тяжелых форм болезни у беременных женщин. У пациентов с хроническим гепатитом В и С иногда присутствуют внепеченочные проявления, такие как ревматоидные симптомы, красный плоский лишай, поражение почек, глаз и пр. Все клинические проявления вирусных гепатитов неспецифичны, они могут встречаться при многих других заболеваниях. Более того, пациент с вирусным гепатитом может чувствовать себя полностью здоровым человеком. С учетом сказанного, врач при первой встрече с больным не может определенно поставить диагноз. Большую, часто решающую, роль для уточнения диагноза играют данные лабораторных исследований, о чем будет сказано ниже.

4. Течение и исходы гепатитов

Несмотря на схожесть клинической картины, вирусные гепатиты принципиально различаются по течению и исходам. В частности, для гепатитов А и Е не характерно развитие хронического (т. е. протекающего больше 6 мес) заболевания печени. В то же время, после гепатитов В, С и D часто формируется хронический процесс. Активность хронических гепатитов может быть различной, от очень выраженной до минимальной, а нередко активность вообще отсутствует и в таких случаях говорят о носительстве HbsAg и / или anti-HCV.

Роль вирусов гепатитов G и TTV в развитии как острых, так и хронических поражений печени на сегодняшний день окончательно не установлена.

Исходом хронического гепатита может явиться тяжелое поражение печени, которое называется циррозом и развивается примерно у 20% больных хроническим гепатитом через 10-30 лет от момента заражения. В основе цирроза лежит практически необратимое изменение структуры печеночной ткани, в результате чего нарушается выполнение целого ряда функций печени (например, белковообразовательная, дезинтоксикационная и др.). Кроме того, при развитии цирроза нарушается свободное прохождение крови через печень и в брюшной полости начинает накапливаться жидкость (асцит). Прохождение тока крови в обход рубцово измененной печени обуславливает расширение кровеносных сосудов (варикозные узлы) в пищеводе и желудке, которые могут стать источником кровотечения. Редко на фоне цирроза может развиваться рак печени. При сформированном циррозе проводить лечение сложно, поэтому основной задачей врача является предупреждение развития цирроза печени у пациентов с хроническими гепатитами.

5. Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов представляет собой комплексное исследование, которое включает в себя различные методы.

Специфическая - это исследование крови пациента на наличие в ней характерных для определенного вируса показателей, которые в клинической практике часто называются маркерами. По своей природе эти маркеры представляют собой либо частицы самого вируса, либо антитела к ним, являющиеся результатом борьбы иммунной системы человека с вирусом. Наличие и соотношение тех или иных маркеров в крови пациента меняется в процессе заболевания и зависит от его давности, стадии, активности и исхода. Правильная трактовка этих данных позволяет опытному врачу сориентироваться в отношении диагноза и наметить тактику по дальнейшему обследованию и лечению конкретного пациента. Нередко однократного исследования бывает недостаточно и только характер изменения маркеров при повторных исследованиях дает основания для принятия того или иного врачебного решения.

Гепатит А

Единственным маркером острого заболевания являются так называемые антитела острой фазы, которые обозначаются как anti-HAV IgM (или анти-ВГА IgM) - антитела к вирусу гепатита А класса IgM. Обнаружение их в крови взрослого или ребенка обозначает, что у больного имеет место острый или недавно перенесенный гепатит А. После перенесенного гепатита А в крови человека пожизненно сохраняются так называемые суммарные антитела к вирусу гепатита А - anti-HAV или анти-ВГА суммарные.

Гепатит Е

Диагностическими маркерами заболевания являются антитела к вирусу гепатита Е класса IgM и суммарные (анти-ВГЕ IgM и анти-ВГЕ суммарные).

Гепатит В

При гепатите В в сыворотке крови могут обнаруживаться до 7 различных маркеров. Их количество и сочетание могут быть различными и зависят от стадии и исхода гепатита.

HBsAg (поверхностный антиген В) является основным рутинным показателем инфицирования пациента вирусом гепатита В и представляет собой основной элемент защитной оболочки вируса. Его обнаружение в крови на протяжении 6 месяцев и более свидетельствует о хроническом течении процесса. Этот маркер, однако, не несет информации об активности гепатита. Поэтому его выявление в крови служит только основанием для исследования других маркеров гепатита В у больного.

Anti-HBc суммарные (антитела к ядерному антигену В) являются антителами, которые свидетельствуют о попадании В в организм человека. Они могут обнаруживаться как при текущем гепатите (в сочетании с HBsAg), так и в случае выздоровления (обычно в сочетании со специфическими антителами к HBsAg).

Anti-HBclgM (антитела к ядерному антигену В класса IgM) - это так называемые антитела острой фазы, которые могут быть выявлены как при остром, так и при обострении хронического гепатита В.

НВеАg (е - антиген В) - маркер фазы размножения (репликации) вируса. Может выявляться как при остром, так и при хроническом гепатите В. Наличие этого показателя учитывается при решении вопроса о проведении противовирусного лечения.

Anti-HBe - антитела к НВеАg - появляются в крови после исчезновения НВеАg и, как правило, свидетельствуют о прекращении размножения вируса. Однако существует измененная (мутантная) разновидность В, при инфицировании которой активное размножение вируса сохраняется при наличии anti-HBe.

Anti-HBs (антитела к поверхностному антигену В) - это антитела, которые обнаруживаются у лиц, выздоровевших от гепатита В или вакцинированных от него. Это показатель иммунной защиты организма от В. О степени надежности этой защиты свидетельствует уровень (количество) anti-HBs в крови пациента. ДНК ВГВ (дезоксирибонуклеиновая кислота В) представляет собой фрагменты вирусных частиц. Присутствуют в крови больного в случае активного размножения В. Этот показатель является современным, более чувствительным, аналогом HBeAg. При инфицировании больного мутантным вирусом гепатита В выявление ДНК ВГВ может стать единственным свидетельством репликации вируса.

Гепатит D (гепатит В с дельта - агентом)

Вирус гепатита D, или дельта - агент, является дефектным, потому что для развития в организме человека ему необходим HBsAg, который он использует для построения защитной оболочки. Поэтому все пациенты с HBsAg в крови, независимо от активности гепатита В, входят в группу риска по инфицированию дельта-агентом. Присоединение гепатита D может существенно менять течение заболевания и способствовать развитию цирроза печени. В связи с этим, всем пациентам с HBsAg рекомендуется периодически исследовать кровь на наличие маркеров гепатита D.

Anti-HDIgM (антитела к антигену дельта класса IgM) представляют собой антитела острой фазы и всегда обнаруживаются при активном течении гепатита D.

Anti-HD суммарные (суммарные антитела к антигену дельта) - эти антитела выявляются в крови пациента при активном процессе (наряду с anti-HDIgM) или при прекращении размножения вируса (в качестве единственного маркера дельта-гепатита).

РНК ВГD (рибонуклеиновая кислота D) представляет собой фрагменты вирусных частиц. Присутствуют в крови больного в случае активного размножения D.

Гепатит С

Anti-HCV (анти-ВГС) - антитела к вирусу гепатита С суммарные - основной маркер инфицирования вирусом гепатита С. Отражают реакцию иммунной системы человека на встречу с вирусом, направленную на уничтожение возбудителя. Однако в связи с биологическими особенностями С (высокая изменчивость) эта реакция редко бывает эффективной. Наличие анти-ВГС не отражает ни давности, ни активности, ни стадии гепатита С, ни факта выздоровления. Обнаружение этих антител в крови пациента служит показанием для дальнейшего обследования.

РНК ВГС (рибонуклеиновая кислота С) представляет собой фрагменты вирусных частиц. Присутствует в крови больного в случае активного размножения С. На протяжении хронического гепатита С выделяют две основные фазы - репликативную и нерепликативную, которые могут многократно сменять друг друга. Только в репликативную фазу вирус гепатита С размножается, обнаруживается в крови и является доступным для действия противовирусных препаратов. Поэтому определение фазы гепатита является очень важным при решении вопроса о лечении. РНК ВГС - принципиальный маркер фазы репликации С, который используется в клинической практике. Наличие единственного положительного результата выявления РНК ВГС подтверждает активность вируса, а отрицательный результат не является свидетельством отсутствия вируса в крови пациента. Практически у всех пациентов сохраняется вирус в крови, а негативный результат может отражать временное снижение количества вируса до значений, не определяемых доступными методами.

В современных лабораториях существует возможность определения концентрации вируса в крови (количественное определение РНК ВГС). Этот показатель не отражает тяжести поражения печени и темпов прогрессирования гепатита, но имеет важное значение при оценке эффективности противовирусного лечения.

Генотипы ВГС

На сегодняшний день выделяют 6 генотипов (разновидностей) С. Каждый генотип, в свою очередь, может иметь несколько подтипов. Генотипы обозначаются арабскими цифрами, а подтипы - латинскими буквами (например, 1а, 1b, 2 а и т. д.). Наличие у больного того или иного генотипа не дает информации о тяжести поражения печени и темпах прогрессии заболевания, но имеет значение при выборе лечения. Различные генотипы неодинаково поддаются противовирусной терапии.

Структурные и неструктурные белки

В составе С имеются различные белки, среди которых выделяют структурные, т. е. входящие в структуру вируса (core, Е1, Е2) и неструктурные, т. е. не входящие в структуру вируса, но выполняющие определенные функции (NS2, NS3, NS4, NS5). В крови больного с гепатитом С обнаруживаются антитела к этим белкам, которые позволяют в неясных случаях подтвердить факт инфицирования больного вирусом гепатита С. В последние годы появилась информация о том, что имеется связь между выявлением определенных белков и клиническим течением болезни.

TTV - инфекция

Единственным маркером, используемым для выявления инфицирования вирусом гепатита TTV, является дезоксирибонуклеиновая кислота вируса (ДНК TTV). Инфицирование этим вирусом, как уже указывалось, не всегда сопровождается развитием острого или хронического гепатита.

Гепатит G

Маркером, подтверждающим инфицирование вирусом гепатита G, является рибонуклеиновая кислота вируса (РНК ВГG). Чаще вирус гепатита G обнаруживается у пациентов с гепатитом С, а вопрос о самостоятельном существовании гепатита G и его клиническом значении остается спорным.

Биохимический анализ крови включает в себя многие показатели, которые отражают функцию печени на момент исследования. Эти показатели очень изменчивы, поэтому для достоверной оценки течения процесса необходимы многократные повторные их определения. К основным биохимическим тестам при вирусных гепатитахотносятся печеночные ферменты (аминотрансферазы), билирубин, щелочная фосфатаза, общий белок и белковый спектр крови.

Аминотрансферазы - аланиновая (АЛТ) и аспарагиновая (ACT) - это ферменты, которые находятся внутри печеночных клеток. В норме небольшие концентрации этих веществ определяются в крови. При повреждении печени, в частности, в результате вирусного воздействия, печеночные клетки разрушаются и печеночные ферменты обнаруживаются в крови в повышенных количествах. Пределы колебаний этих показателей очень широки и в определенной степени отражают остроту и активность воспаления печеночной ткани при гепатите. Основным ориентиром при этом служит уровень АЛТ. Для точного определения характера поражения печени этого исследования недостаточно, для этого существуют специальные диагностические методы, в частности, пункционная биопсия печени. Кроме того, значения амино - трансфераз могут меняться очень существенно и быстро, даже без всякого медикаментозного воздействия, т. е. самопроизвольно. В связи с этим при вирусном гепатите для мониторинга за течением болезни необходимо регулярное исследование крови на активность печеночных ферментов. Во время противовирусной терапии нормализация уровней АЛТ и ACT свидетельствует об эффективности лечения.

Билирубин - это желчный пигмент, который образуется в крови человека в результате распада красных кровяных клеток (эритроцитов). Затем билирубин захватывается клетками печени и с желчью через кишечник выводится из организма. Попавший в печеночные клетки билирубин называется связанным, а находящийся в крови (т. е. до попадания в печень) - свободным. В норме небольшие количества билирубина (преимущественно за счет свободного) обнаруживаются в крови. При вирусных поражениях печени (как правило, при острых гепатитах и циррозе) содержание общего билирубина (сумма свободного связанного) может повышаться, что выражается желтушным окрашиванием кожи и склер. Причин желтухи существует очень много, далеко не всегда ее развитие связано с вирусным гепатитом или вообще с каким-либо поражением печени. Появление этого симптома в большинстве случаев указывает на необходимость стационарного обследования пациента.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) - фермент, активность которого отражает процессы перемещения желчи по желчевыводящим путям (из печеночной клетки в желчный пузырь и далее в кишечник). Задержка оттока желчи бывает не только при вирусных гепатитах и циррозах, но и при медикаментозных поражениях печени, закупорке желчных протоков камнем, спайками, опухолью и т. д. При задержке оттока желчи (холестаз) уровень ЩФ в крови возрастает и превышает норму. Желтуха при этом необязательна, довольно часто больные отмечают, что их беспокоит кожный зуд.

Общий белок и белковый спектр крови - это группа показателей, которые отражают способность печени и клеток иммунной системы к выработке определенных белков. Общий белок крови состоит из так называемых альбумина и глобулинов. Печень синтезирует альбумин. Эта способность уменьшается при повреждении печеночных клеток, и тогда в анализе белкового спектра отмечается снижение уровня альбумина. Степень снижения соответствует глубине поражения печени: наибольшие отклонения этого показателя характерны для цирроза. При циррозах и аутоиммунных гепатитах увеличиваются концентрации (- глобулинов, которые вырабатываются иммунными клетками. Оговоримся, что существует множество причин для различных изменений белкового спектра крови, не связанных с патологией печени, но анализ этих показателей при вирусных гепатитах может существенно помочь определиться со стадией поражения печени в тех случаях, когда по каким-либо причинам проведение пункционной биопсии затруднено.

Общий анализ крови включает в себя много различных показателей, которые, преимущественно, отражают содержание тех или иных клеток крови (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов и т. д.). Уровни этих клеток могут меняться при произвольном течении вирусных гепатитов. Например, у пациентов с циррозом печени, как правило, снижается содержание тромбоцитов. Современное противовирусное лечение также может существенно влиять на количество клеток крови (в первую очередь, лейкоцитов). Важность контроля этих показателей связана с тем, что все виды кровяных клеток выполняют важнейшие функции (защита от инфекций, поддержание нормальной свертываемости крови, обеспечение тканей кислородом) и падение их содержания ниже критических уровней недопустимо. Поэтому регулярное проведение общего анализа крови позволяет более точно оценивать тяжесть состояния больного и своевременно проводить коррекцию противовирусной терапии для обеспечения ее безопасности.

6. Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости - довольно информативный, абсолютно безболезненный и безопасный для пациентов метод исследования, который позволяет:

достоверно оценить размеры печени, и желчного пузыря, селезенки и поджелудочной железы;

выявить определенные изменения в этих органах;

измерить диаметры сосудов печени и селезенки;

определить оптимальное место прокола при проведении пункционной биопсии печени.

Проводя исследование, врач видит на экране прибора ультразвуковые «срезы» внутренних органов в различных оттенках серого цвета. Этот диагностический метод позволяет, как правило, обнаружить камни в желчном пузыре, различные кисты, опухоли, т. е. такие изменения, которые в медицине называются «очаговыми» (локальными). Если же изменения в органе происходят на микроскопическом уровне, т. е. на уровне клеток и затрагивают весь орган в целом (диффузные изменения), диагностическая ценность УЗИ существенно снижается. То есть при диффузных изменениях печени (в том числе и при вирусных гепатитах), на экране ультразвукового прибора обнаруживается лишь изменение цвета печеночной ткани в серой шкале. Это не дает точной информации о природе и тяжести поражения печени. В такой ситуации необходимо проводить пункционную биопсию печени с последующим специальным окрашиванием печеночной ткани и изучением ее структуры под микроскопом.

Пункционная биопсия печени - это современный, наиболее точный и информативный метод диагностики хронических, в том числе вирусных, гепатитов. При помощи этого метода можно оценить структуру печеночной ткани на микроскопическом уровне. Процедура пунктирования проводится в течение нескольких секунд, является безопасной для пациентов (риск осложнений не превышает 1%). Технически она выглядит следующим образом: под местным обезболиванием специальной иглой через межреберье производится взятие небольшого кусочка печеночной ткани, который после соответствующей обработки поступает для исследования специалисту - морфологу. При этом различные характеристики поражения печени оцениваются по специальной шкале и выражаются в баллах. Важно учитывать, что сегодня никакими более щадящими методами невозможно получить достоверную и полную информацию о состоянии печеночной ткани, а эта информация имеет принципиальное значение для уточнения диагноза, прогноза по заболеванию и выбора лечения.

7. Вирусный гепатит и беременность

Если случилось так, что женщина заболела острым гепатитом В во время беременности, то, к сожалению, вероятность заражения ребенка уже до родов довольно высока. Значение острого гепатита С у беременной для внутриутробного инфицирования ребенка в настоящее время точно не установлено.

В отношении хронических вирусных гепатитов имеется больше ясности. При активно текущем хроническом гепатите В, когда в крови женщины обнаруживается не только HBsAg, но и НВеАg, вероятность передачи инфекции от матери ребенку выше, а эффективность профилактической вакцинации ниже, чем в тех случаях, когда процесс у беременной женщины неактивный. Чаще всего заражение ребенка происходит во время родов.

Беременные женщины с хроническим гепатитом С редко заражают своих детей во время беременности и родов. Это происходит не более, чем в 5 - 6% случаев и только при активном течении гепатита.

Значение кесарева сечения для снижения передачи инфекции от матери ребенку на сегодняшний день окончательно не установлено, поэтому ставить вопрос об оперативном родоразрешении только с целью предотвращения инфицирования ребенка вирусами гепатитов В и С нецелесообразно.

Часто у беременных женщин и их родственников возникает вопрос о безопасности грудного вскармливания. Согласно рекомендациям ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения), женщины с хроническими гепатитами В и С могут кормить детей грудью. При этом важно следить за целостностью сосков и слизистых оболочек рта ребенка.

Надо иметь в виду, что материнские антитела к вирусу гепатита С проникают через плаценту и обнаруживаются в крови детей, родившихся от матерей с хроническим гепатитом С сразу же после рождения и до возраста 6-12 месяцев. Если ребенок не инфицировался (т. е. примерно в 95% случаев), к возрасту 1 года эти антитела из крови исчезают и такие дети являются здоровыми и не нуждаются в дальнейшем наблюдении у инфекционистов. В тех редких случаях, когда инфицирование все же происходит (5%), специфические антитела продолжают обнаруживаться в крови ребенка и в более старшем возрасте (это уже не материнские антитела) и их наличие сопровождается выделением из крови РНК ВГС и повышением активности печеночных ферментов.

Течение вирусных гепатитов у беременных

Возникновение острого вирусного гепатита на фоне беременности во всех случаях требует госпитализации пациентки в инфекционный стационар. При хронических вирусных гепатитах возможно амбулаторное наблюдение.

Женщинам с циррозом печени вирусной этиологии следует применять современные и надежные средства контрацепции для предупреждения беременности, поскольку в таких случаях беременность представляет собой колоссальную нагрузку для организма женщины и может способствовать декомпенсации заболевания.

Современные знания позволяют утверждать, что беременность не оказывает отрицательного влияния на течение хронических вирусных гепатитов, не достигших стадии цирроза, и часто приводит к стиханию воспаления в печени. Даже в тех редких случаях, когда на фоне беременности активность гепатита сохраняется, противовирусное лечение, как правило, не проводится.

В свою очередь, хронический гепатит обычно не вызывает дополнительных осложнений беременности и отклонений в развитии плода, по сравнению со здоровыми женщинами.

Нужно помнить, что после родов нередко происходит обострение гепатитов у женщин. Поэтому имеет смысл не откладывать исследование крови и провести его через месяц после родов. Дальнейшее ведение пациентки полностью зависит от результатов анализов. При выявлении соответствующих показаний можно проводить противовирусную терапию.

Родоразрешение инфицированных женщин

Женщины с гепатитом В должны рожать в специализированных роддомах (а при их отсутствии - в обсервационных отделениях обычных роддомов). Женщины с гепатитом С рожают в обсервационных отделениях роддомов общего профиля.

Наблюдение за детьми от инфицированных мам

Дети, родившиеся от мам с гепатитом В, подлежат обязательной вакцинации согласно отечественному календарю прививок. Первая доза вакцины вводится уже в родзале, вторая и третья - с интервалами в 1 месяц и последняя - в возрасте 1 года. В эти же сроки кровь ребенка может быть исследована на наличие HBsAg. Обнаружение последнего является свидетельством инфицирования ребенка от матери и делает продолжение вакцинации нецелесообразным.

Дети, родившиеся от мам с гепатитом С, нуждаются в исследовании активности АЛТ в возрасте 3 месяцев (для исключения противопоказаний к проведению плановых профилактических прививок). Это простое исследование проводится в поликлиниках. Дети с измененными показателями должны быть направлены в специализированные учреждения для уточнения диагноза. У детей с нормальными показателями АЛТ плановое исследование крови проводится в 12 месяцев и включает в себя определение как АЛТ, так и anti-HCV. Дальнейший план обследования ребенка зависит от результатов указанных исследований.

8. Лечение вирусных гепатитов

При острых вирусных гепатитах, в зависимости от выраженности симптомов, чаще всего проводится так называемое базисное или симптоматическое лечение. Такое лечение направлено на защиту печени, создание облегченных условий для ее функционирования. Базисное лечение включает в себя соблюдение диеты (см. ниже) и определенных ограничений в образе жизни (полупостельный режим, сокращение физических, психических и медикаментозных нагрузок).

ДИЕТА стол № 5

РАЗРЕШАЕТСЯ:

хлеб

сушки, сухари, печенье типа галет

супы овощные, крупяные, молочные

крупяные и мучные изделия, картофель

отварное мясо (говядина, телятина, куры, индейка / без кожи /, кролик)

отварная рыба (щука, судак, треска, окунь, ледяная)

кефир, творог, нежирный сыр типа российского

минеральная вода 0,5 литра в день

питьё 1,5-2,0 литра (чай, компот из сухофруктов, свежих фруктов, домашние соки / без консервантов /)

варенье (кроме клубничного, земляничного), мед, сахар

конфеты, зефир, пастила, молочный ирис, Чебурашка, коровка

сливочное масло не более 50-70 гр. в день, для детей - 30-40 гр.

белковый омлет, не более 2-3 раз в неделю

бананы, виноград без кожицы, яблоки зеленые, хурма, арбуз

ЗАПРЕЩАЕТСЯ:

алкогольные напитки, включая пиво

все виды жареных, копченых и маринованных продуктов

свинина, баранина, гуси, утки

острые приправы (хрен, перец, горчица, уксус)

кондитерские изделия : торты, пирожные, шоколад, шоколадные конфеты

какао, кофе

томатный сок

помидоры, чеснок, редька, редиска, свежий лук, зелень, перец, морковь, мандарины, апельсины, клюква, ананасы

пепси, кола, фанта, фруктовые воды, импортные соки, детское

питание (фруктовое)

все виды консервов

все виды колбас

творожная масса типа «Московской», сырки плавленые и творожные, сметана, сливки

молоко можно только 1/3 добавлять в кашу и молочный суп

киви, дыня, шиповник

холодец

грибы

Приведенная диета справедлива при острых вирусных гепатитах. При хроническом гепатите необходимости в строгом соблюдении вышеуказанной диеты нет. Продукты, запрещенные к употреблению при остром гепатите, могут употребляться при хроническом гепатите в ограниченном количестве (не чаще 1-2 раз в неделю). Кроме того, употреблять большие объемы жидкости не обязательно, пациент может пить по потребности.

Симптоматическое лечение не оказывает непосредственного или опосредованного влияние на вирусы, вызвавшие развитие гепатита и применяется для улучшения самочувствия пациентов. В разные сроки могут использоваться внутривенные введения дезинтоксикационных растворов, желчегонные, ферментные и витаминные препараты. При этом, однако, необходимо помнить, что даже самая «безобидная» таблетка представляет для больной печени дополнительную нагрузку, поэтому в острый период болезни применять лекарства нужно с особой осторожностью. Как правило, острые вирусные гепатиты самопроизвольно заканчиваются выздоровлением с исчезновением вируса из организма, и нет необходимости проводить специфическое лечение. Это справедливо всегда при гепатитах А и Е, в 90% случаев при гепатите В, а вот острый гепатит С составляет исключение. Как указывалось выше, в связи с биологическими особенностями С (его уникальной способностью менять свою структуру и таким образом скрываться от иммунного ответа) заболевание, вызываемое им, имеет выраженную наклонность к хронизации (примерно 90% случаев). Поэтому, в надежде предотвратить развитие хронического гепатита С, специфическое лечение может быть назначено уже в остром периоде.

Специфическая терапия направлена на выведение вируса из организма. Для этого могут использоваться препараты, как непосредственно, так и опосредованно влияющие на инфекционный агент.

Существует довольно обширная группа препаратов, которые называются иммуномодуляторами. Использование этих препаратов для лечения хронических вирусных гепатитов основано на том, что они приводят иммунную систему человека в состояние, которое является оптимальным для противовирусной защиты. Эти препараты не предназначены для проведения самолечения, они имеют определенные показания и противопоказания к использованию и должны применяться только в соответствии с рекомендациями врача.

Основу противовирусного лечения на сегодняшний день составляют так называемые интерфероны (ИФН). Эти препараты выпускаются различными фирмами-производителями под различными названиями и могут иметь некоторые отличия в структуре, но принципиально ИФН обладают сходным механизмом и спектром действия. В норме ИФН вырабатываются иммунными клетками организма и участвуют в борьбе с чужеродными, в первую очередь инфекционными, агентами. При инфекционных заболеваниях, особенно хронических, выработка этих веществ в организме снижается. ИФН, применяемые для лечения хронических вирусных гепатитов, имеют, как правило, искусственное происхождение, т. е. получаются при помощи генно-инженерных методов. Помимо прямого противовирусного действия, препараты ИФН оказывают мощное влияние на иммунную систему человека, «настраивая» ее на борьбу с вирусами.

Стандартный режим лечения ИФН предусматривает внутримышечное или подкожное введение препарата три раза в неделю. При этом для предотвращения выраженного подъема температуры, что довольно часто отмечается в начале лечения, пациенту рекомендуют принимать парацетамол. Жаропонижающий препарат принимают за 15-20 минут до первого укола, затем ежечасно проводят измерения температуры и при необходимости прием парацетамола повторяют. Как правило, выраженный подъем температуры отмечается через 4-5 часов после укола и в последующем целесообразно принимать парацетамол примерно за полчаса до ожидаемого повышения температуры. Возможно также использование физических методов охлаждения: обтирания теплой водой, влажные компрессы на лоб, паховую и подмышечную области и т. д. У большинства пациентов в течение первого месяца лечения происходит адаптация к препарату и необходимость в использовании жаропонижающих средств отпадает. Противовирусная эффективность такого лечения, как правило, не превышает 20-25%.

Разработан препарат ИФН в свечах, предназначенный для ректального (через прямую кишку) введения. Преимущество этого препарата заключается в отсутствии тяжелых побочных эффектов, свойственных инъекционным формам ИФН. Поэтому виферон довольно широко применяется для лечения хронических вирусных гепатитов у детей и у лиц, имеющих выраженную сопутствующую патологию печени, почек, сердца, нервной системы и т. д., которая затрудняет использование инъекционных форм ИФН.

При хроническом гепатите В довольно часто применяется препарат ламивудин. Он может использоваться как в качестве альтернативы ИФН, так и в сочетании с ними. Выпускается в виде таблеток или сиропа. По сравнению с ИФН, этот препарат легче переносится и более удобен для использования.

Существуют «усиленные» схемы лечения, которые могут быть рекомендованы пациентам при наличии у них соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний. Усиление терапии может принципиально достигаться двумя способами - это либо повышение дозы ИФН и увеличение частоты инъекций, либо сочетание ИФН с одним или двумя другими противовирусными препаратами. В качестве таких препаратов при гепатите С наиболее часто используются рибавирин и ремантадин, а при гепатите В - ламивудин. Схемы лечения индивидуально подбираются лечащим врачом. Комбинированная терапия позволяет добиться стойкого исчезновения вируса примерно у половины больных. Важно помнить, что все пути усиления терапии, как правило, сопряжены как с удорожанием самого лечения, так и с повышением частоты его побочных эффектов, т. е. с ухудшением переносимости.

В последние годы стали доступны для использования в лечебной практике ИФН нового поколения - так называемые пегилированные интерфероны. Их особенность заключается в том, что молекула ИФН связана с молекулой полиэтиленгликоля (ПЭГ). ПЭГ представляет собой инертное вещество, которое медленно выводится из организма. Благодаря этому пегилированный ИФН длительно циркулирует в крови и оказывает непрерывное воздействие на вирус. Такие препараты удобны в использовании, потому что вводятся больному один раз в неделю. Эффективность ПЭГ-ИФН выше по сравнению со стандартными ИФН.

Целью проведения противовирусной терапии может являться излечение больного, или достижение ремиссии гепатита и/или профилактика формирования цирроза печени. Излечение и ремиссия процесса характеризуются нормализацией активности печеночных ферментов и исчезновением вируса из крови. Ремиссия - это период заболевания, на протяжении которого отсутствует активность процесса и от полного выздоровления она отличается возможностью «возвращения» болезни.

Определение цели лечения - задача, которую врач решает в отношении каждого больного индивидуально в ходе его комплексного обследования. Выбранная цель позволяет назначить нужные препараты в оптимальных дозах и сочетаниях. Существует целый ряд показателей (пол, возраст, генотип вируса, данные биопсии печени и др.), которые позволяют примерно сориентироваться в отношении ожидаемого успеха терапии и правильно поставить задачи лечения. Эти показатели называются прогностическими факторами. На протяжении курса лечения существуют установленные сроки, в которые проводятся определенные лабораторные исследования, позволяющие оценить эффективность и безопасность проводимой терапии. Поэтому пациент должен строго следовать всем рекомендациям по обследованию и лечению. Во время плановых визитов к врачу, в зависимости от результатов анализов, пациент получает рекомендации по продолжению, изменению или прекращению лечения. Определение эффективности лечения основывается на следующих показателях :

Активность печеночных ферментов

Наличие / исчезновение вируса

Морфологические показатели

В каждом отдельном случае невозможно заранее с полной определенностью предвидеть эффективность лечения. В целом, она зависит от особенностей как вируса, так и иммунной системы организма, а также от используемой схемы лечения. Например, при хроническом гепатите В эффективность интерферонотерапии может достигать 40-45%, а при хроническом гепатите В с дельта-агентом она значительно ниже. А при хроническом гепатите С этот показатель колеблется от 25 до 80%.

Побочные эффекты ИФН

Как мы уже говорили, ИФН оказывают выраженное действие на иммунную систему, а, следовательно, влияют не только на вирус, но и на организм человека в целом. И это воздействие в ряде случаев оказывается нежелательным и неблагоприятным. В частности, упрощенно можно представить, что иммунная система, «подталкиваемая» ИФН, в какой - то момент приобретает избыточную, патологическую активность и начинает некоторые собственные ткани организма рассматривать как чужеродные и разрушать их, что приводит к развитию так называемых аутоиммунных заболеваний. Например, описано аутоиммунное поражение щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит), печени (аутоиммунный гепатит) и т. д. Легче всего такие заболевания возникают у людей, которые к этому предрасположены. Эту предрасположенность можно выявить при помощи специальных лабораторных исследований.

Имеются у ИФН и побочные эффекты, которые не столько представляют собой опасность для здоровья больного, сколько ухудшают его самочувствие. Речь идет о повышении температуры, головных, суставных и мышечных болях, ухудшении аппетита и настроения, похудании, снижении потенции, усилении выпадения волос, аллергических реакциях. Иногда какие-либо из этих явлений бывают довольно выраженными, резко снижают качество жизни больного и в этих случаях приходится снижать дозу препарата или совсем прекращать лечение в связи с плохой переносимостью.

Существуют также побочные эффекты, которые никак не ощущаются больным и могут быть выявлены только при проведении соответствующих лабораторных исследований. Например, известно, что ИФН могут приводить к снижению количества клеток крови - тромбоцитов и лейкоцитов. До определенного предела такое снижение допустимо, поскольку безопасно для пациента. Однако выраженные отклонения в анализах крови - это тревожный симптом, который может послужить причиной изменения лечебной тактики, поэтому в период интерферонотерапии необходимо проводить довольно частые исследования показателей крови, которые направлены на своевременное выявление скрытых побочных эффектов и коррекцию лечения.

Препараты ИФН следует назначать очень осторожно и взвешенно. В каждом конкретном случае необходимо сопоставлять ожидаемую эффективность лечения, с одной стороны, и риск развития нежелательных последствий такого вмешательства - с другой.

Таким образом, сегодня имеется широкий выбор очень разных возможностей для ведения пациентов с хроническими вирусными гепатитами. Правильность выбора лечебной тактики во многом определяется диагностическими возможностями учреждения, квалификацией врача и его опытом работы в терапии вирусных гепатитов.

www.referatmix.ru

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов

В настоящее время в категории вирусных гепатитов рассматривается 7 амостоятельных нозологических форм: гепатиты А, В, С, D, E, F, G. По путям передачи вирусные гепатиты делят на:

1. Энтеральные, передающиеся фекально-оральным путём. К ним относятся гепатиты А, Е и, очевидно, F.

2. Парентеральные, передающиеся через парентеральные манипуляции, включая, в естественных условиях, трансплацентарный и половой пути передачи. К ним относятся гепатиты В, С, D, G.

Наибольшее распространение получили гепатиты А, В, С, сравнительная характеристика которых представлена в табл. 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика вирусных гепатитов а, в, с

Признак	Гепатит А	Гепатит В	Гепатит С
Вирус (семейство)	Picomaviridae	Hepadnaviridae	Flaviviridae
Тип нуклеиновой кислоты	однонитчатая +РНК	двунитчатая ДНК с однонитчатым участком	однонитчатая +РНК
Размер вириона	27-32 нм	42-45 нм	30-60 нм
Суперкапсид	отсутствует	имеется	имеется
Путь заражения	фекально-оральный	парентеральный	парентеральный
Инкубационный период	в среднем 25-30 дней	в среднем 60-90 дней, может быть до 6 месяцев	в среднем 35-70 дней
Возрастные группы	преимущественно дети до 1 5 лет	дети и взрослые	дети и взрослые
Сезонность	чаше август-сентябрь	в течение всего года	в течение всего гоги
Переход в хроническую форму	отсутствует	имеет место	имеет место в 50 % случаев
Носительство	отсутствует	длительное	длительное
Онкогенность	отсутствует	имеет место	имеет место

I. Гепатит А (гА). Лабораторная диагностика гА основывается либо на выявлении самого возбудителя (метод иммунной электронной микроскопии - ИЭМ), его антигенов (радиоиммунный, иммуноферментный, иммунофлюорес-центный метод - РИА, ИФА, ИФ) или антител к вирусу гА (РИА, ИФА).

Для ранней диагностики заболевания, а также выявления источников инфекции используется определение антигена вируса гА в фекалиях больных, где он появляется за 7-10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания.

Из определяемых в настоящее время специфических маркёров гА важнейшими являются антитела класса Ig M к вирусу гА, которые появляются в сыворотке крови и слюне уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3-6 месяцев. Обнаружение антител класса Ig M к вирусу гА однозначно свидетельствует о гепатите А и используется для диагностики заболевания, в том числе и бессимптомных случаев инфекции,и выявления источников инфекции в очагах.

Антитела к вирусу гА класса Ig G выявляются с 3-4-й недели заболевания и сохраняются длительно, что позволяет оценить состояние иммунитета населения, динамику специфического гуморального иммунитета.

Вирус гепатита А в материале от больного можно выявить методом иммунной электронной микроскопии. В основе метода лежит смешивание суспензии вируса с антисывороткой, отделение иммунных комплексов и исследование их в электронном микроскопе.

II. Гепатит В (гВ). В организме людей, заражённых вирусом гВ, с разной частотой и на разных этапах могут выявляться серологические маркёры: поверхностный HBs Ag и сердцевинный НВе Ag, а также антитела к ним (anti-НВс, anti-HBe, anti-HBs). Динамика их появления и интерпретация результатов представлены в табл. 4 и 5.

Таблица 4

studfiles.net

Реферат : Вирусные гепатиты (работа 3)