Реферат: I. Образовательный модуль : Артериальное давление – правила измерения. Измерение артериального давления реферат

Методика измерения артериального давления (из доклада российских экспертов по изучению артериальной гипертензии – ДАГ-1, 2000)

1. Подготовка к измерению АД.

АД следует измерять в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре в помещении. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой, расположенном рядом со столом исследующего. Для измерения АД в положении стоя используют специальную стойку с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки и тонометра.

АД следует измерять через 1-2 часа после приема пищи; перед измерением пациент должен отдохнуть по меньшей мере 5 минут. В течение 2 часа до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. Разговаривать во время процедуры не рекомендуется.

Таблица 2

Фазы тонов Короткова

2. Положение манжеты.

Манжету накладывают на оголенное плечо (рис. 25). Во избежание искажения показателей АД ширина манжеты должна быть не менее 40% окружности плеча (в среднем 12-14см.) с длиной камеры не менее 80% окружности плеча. Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД (например, у лиц с ожирением). Середину баллона манжеты следует расположить точно над пальпируемой артерией, при этом нижний край манжеты должен находиться на 2,5см выше локтевой ямки. Между манжетой и поверхностью плеча необходимо оставить свободное пространство, равное толщине одного пальца.

3. До какого уровня нагнетать воздух в манжету?

Для ответа на этот вопрос предварительно пальпаторно оценивают уровень систолического АД: контролируя пульс на лучевой артерии одной рукой, быстро нагнетают воздух в манжету, пока пульс на лучевой артерии не исчезнет. Например, пульс исчез при показателях манометра 120 мм рт. ст. К полученному показателю манометра прибавляем еще 30 мм рт. ст. (В нашем примере максимальный уровень нагнетания воздуха в манжету должен равняться 120+30=150 мм рт. ст.). Эта процедура необходима для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, а также позволяет избежать ошибок, вызванных появлением аускультативного провала – беззвучного интервала между систолическим и диастолическим АД.

Рис. 25. Измерение артериального давления.

4. Положение стетоскопа

Головку стетоскопа располагают строго над точкой максимальной пульсации плечевой артерии, определяемой пальпаторно.

В экстренных случаях, когда поиски артерии затруднены, поступают следующим образом: мысленно проводят линию через средину локтевой ямки и головку стетоскопа располагают рядом с этой линией, ближе к медиальному мыщелку. Не следует касаться стетоскопом манжеты и трубок, так как звук от соприкосновения с ними может исказить восприятие тонов Короткова.

5. Скорость нагнетания воздуха и декомпрессии манжеты

Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня производят быстро. Медленное нагнетание приводит к нарушению венозного оттока, усилению болевых ощущений и «смазыванию» звука. Воздух из манжеты выпускают со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем со скоростью 2 мм рт. ст. от тона к тону. Чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения. Обычно достаточно измерять АД с точностью до 5 мм рт. ст., хотя в настоящее время все чаще предпочитают это делать в пределах 2 мм рт. ст.

6. Общее правило измерения АД

При первой встрече с пациентом рекомендуется измерить АД на обеих руках, чтобы выяснить, на какой руке оно выше (различия менее 10 мм рт. ст. наиболее часто связаны с физиологическими колебаниями АД). Истинное значение АД определяют по более высоким показателям, определенным на левой или правой руке.

7. Повторные измерения АД

Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Поэтому среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное его измерение. Повторные измерения АД производят через 1-2 мин. после полной декомпрессии манжеты. Дополнительное измерение АД особенно показано при выраженных нарушениях ритма.

8. Систолическое и диастолическое АД

Как уже отмечалось, систолическое АД определяют при появлении I фазы тонов по Короткову по ближайшему делению шкалы (округляют в пределах 2 мм рт. ст.). При появлении I фазы между двумя минимальными делениями на шкале манометра систолическим считают АД, соответствующее более высокому уровню.

Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до нуля регистрируют уровень диастолического АД, соответствующий началу IV фазы. При диастолическом АД выше 90 мм рт. ст. аускультацию следует продолжать еще в течение 40 мм рт. ст., в других случаях 10-20 мм рт. ст. после исчезновения последнего тона. Это позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

9. Измерение АД в других положениях

При первом визите пациента к врачу рекомендуют измерить АД не только в положении сидя, но и лежа и стоя. При этом может быть выявлена тенденция к ортостатической артериальной гипотензии (сохранение сниженного на 20 мм рт. ст. и более систолического АД через 1-3 мин. после перевода пациента из положения лежа в положение стоя).

10. Измерение АД на нижних конечностях

При подозрении на коарктацию аорты (врожденное сужение аорты в нисходящем отделе) необходимо измерять АД и на нижних конечностях. Для этого рекомендуют использовать широкую длинную манжету для бедра (18х42 см), накладывают ее на середину бедра. Если возможно, больной должен лежать на животе. При положении больного на спине необходимо слегка согнуть одну ногу таким образом, чтобы стопа стояла на кушетке. При обоих вариантах тоны Короткова выслушивают в подколенной ямке. В норме АД на ногах примерно на 10 мм рт. ст. выше, чем на руках (иногда выявляют равные показатели, но после физической нагрузки АД на ногах увеличивается). При коарктации аорты АД на нижних конечностях может быть существенно ниже.

11. Особые ситуации, возникающие при измерении АД:

Аускультативный провал. Следует иметь в виду, что в период между систолой и диастолой возможен момент, когда тоны полностью исчезают – период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Его длительность может достигать 40мм рт. ст., наиболее часто аускультативный провал наблюдают при высоком систолическом АД. В связи с этим возможна неправильная оценка истинного систолического АД.

Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконеч-ного тона»). Это возможно в ситуациях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом (тиреотоксикоз, лихорадка, аортальная недостаточность, у беременных). При этом тоны Короткова выслушивают до нулевого деления шкалы. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова.

У некоторых здоровых лиц едва слышимые тоны IV фазы определяют до снижения в манжете давления до нуля (т.е. V фаза отсутствует). В таких случаях в качестве диастолического АД так же принимается момент резкого снижения громкости тонов, т.е. начало IV фазы тонов Короткова.

Особенности измерения АД у пожилых. С возрастом отмечается утолщение и уплотнение стенок плечевой артерии, и она становится ригидной. Для достижения компрессии ригидной артерии необходим более высокий уровень давления в манжете, в результате чего врачи диагностируют псевдогипертензию (ложное завышение уровня АД). Псевдогипертензию позволяет распознать пальпацией пульса на лучевой артерии – при давлении в манжете, превышающем систолическое АД, пульс продолжает определяться. В этом случае определить истинное АД у пациента позволяет только прямое инвазивное измерение АД.

Очень большая окружность плеча. У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, точное измерение АД может быть невозможным из-за неправильного положения манжеты. В таких случаях пальпаторный (пульсовой) метод определения АД точнее отражает его истинное значение.

Согласно классификации ВОЗ и МОАГ (Всемирной организации Здравоохранения и Международного общества по артериальной гипертензии), принятой в 1999 г., в норме АД должно быть меньше 130 мм рт. ст. для систолического и меньше 85 мм рт. ст. для диастолического АД. Более того, оптимальным считается АД равное 120/80 мм рт. ст.

Если АД постоянно находится в пределах 130-139/85-89 мм рт. ст., то его расценивают как высокое нормальное. АД выше 140/90 мм рт. ст. считается признаком артериальной гипертензии.

Что касается нижней границы нормы АД, то для систолического АД оно равняется 100-105 мм рт. ст., для диастолического – 60 мм рт. ст. АД ниже указанных величин должно расцениваться как признак артериальной гипотензии.

megaobuchalka.ru

Реферат - Проблемы и достижения в измерении артериального давления

Реферат выполнил: Тимофеев А.В, врач-интерн общей практики – семейной медицины

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика

Киев – 2006

Уровень АД является одним из основных показателей центральной и регионарной гемодинамики, отражающий кровоснабжение жизненно важных органов. Повышение АД отмечается уже в детском и подростковом возрасте (у 1-14% детей). В дальнейшем у трети таких детей развивается стойкая артериальная гипертония. Распространенность артериальной гипертонии в Российской Федерации среди взрослых достигает 40%, а в старших возрастных категориях превышает 80%. Наличие артериальной гипертонии обуславливает высокий риск развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и цереброваскулярной болезни и повышает общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-8 раз. Артериальная гипертония приводит к формированию почечной недостаточности, способствует поражению периферических артерий, сосудов сетчатки, развитию патологии у беременных и новорожденных. При этом отмечается неудовлетворительная осведомленность населения о наличии заболевания, низкий процент больных получающих лечение, недостаточный эффект антигипертензивной терапии. В то же время данные многочисленных клинических исследований (ELSA, EWPHE, FACET, HOT, LIFE, MRC, PROGRESS, SHEP, UKPDS и др.) убедительно доказали, что достижение в процессе лечения оптимального уровня артериального давления и воздействие на другие факторы риска улучшает качество жизни, снижает смертность от осложнений артериальной гипертонии.

В настоящее время разработаны международные и национальные рекомендации по профилактике и лечению больных артериальной гипертонией. В зависимости от уровня артериального давления меняются подходы к обследованию и ведению таких пациентов, течение и исход заболевания. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней (кардиогенный шок, кома, синкопальное состояние, гипертонический криз, эклампсия беременных), гемодинамический контроль при анестезии и реанимации, проведение функциональных проб требуют точной оценки величины систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления. Таким образом, определение артериального давления должно быть жестко регламентировано, что предъявляет определенные требования, как к условиям его измерения, так и к самим регистрирующим приборам.

Согласно рекомендациям ВОЗ/ МОГ (1999 г.) и ВНОК (2001 г.) при измерении АД необходимо соблюдать следующие условия: пациент должен находиться сидя в удобной позе, измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Желательно исключить употребление кофе и крепкого чая (в течение часа перед исследованием), курение (в течение 30 мин.), применение симпатомиметиков (включая назальные и глазные капли). Манжету следует накладывать на плечо на уровне сердца, так чтобы ее нижний край располагался на 2 см выше локтевого сгиба. Резиновая часть манжеты должна составлять не менее 2/3 длины предплечья и не менее? окружности руки. Измерение АД на каждой руке следует проводить не менее 3 раз с интервалом не менее минуты, при этом за конечное АД принимается среднее из двух последних измерений. Воздух в манжету перед измерением быстро нагнетается до величины, превышающей систолическое АД на 30 мм рт. ст. (по исчезновению пульса), а скорость декомпрессии составляет 2 мм рт. ст. в секунду. При первичном осмотре давление определяется на обеих руках, а в дальнейшем измерение производится на руке с более высоким АД. У пожилых пациентов (старше 65 лет), больных сахарным диабетом и получающих гипотензивную терапию следует также производить измерение АД в положении стоя для исключения ортостатической гипотензии.

Инвазивный (прямой) метод измерения АД применяется только в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введение в артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для контроля уровня давления. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряется постоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако пациенты с инвазивным мониторингом АД требуют постоянного наблюдения из-за опасности развития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образования гематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.

Большее распространение в клинической практике получили неинвазивные методы определения АД. В зависимости от принципа, положенного в основу их работы, различают пальпаторный, аускультативный и осциллометрический методы.

Пальпаторный метод предполагает постепенную компрессию или декомпрессию конечности в области артерии и пальпацию ее дистальнее места окклюзии. Один из первых аппаратов, предложенный в 1876г. S. Basch, позволял определять систолическое АД. В 1896 г. S. Riva-Rocci предложил использовать охватывающую компрессионную манжету и вертикальный ртутный манометр для пальпаторного метода. Однако узкая манжета (шириной всего 4-5 см) приводила к завышению полученных значений АД до 30 мм рт. ст. Через 5 лет F. Recklinghausen увеличил ширину манжеты до 12 см и в таком виде этот метод существует до настоящего времени. Давление в манжете поднимается до полного прекращения пульса, а затем постепенно снижается. Систолическое АД определяется, при давлении в манжете, при котором появляется пульс, а диастолическое — по моментам, когда наполнение пульса заметно снижается, либо возникает кажущееся ускорение пульса (pulsus celer).

Аускультативный метод измерения АД был предложен в 1905 г. Н.С. Коротковым. Типичный прибор для определения давления по методу Короткова (сфигмоманометр или тонометр) состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном для стравливания и устройства, измеряющего давления в манжете. В качестве подобного устройства используются либо ртутные манометры, либо стрелочные манометры анероидного типа, либо электронные манометры. Аускультация производится стетоскопом, либо мембранным фонендоскопом, с расположением чувствительной головки у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии без значительного давления на кожу. САД определяют при декомпрессии манжеты в момент появления первой фазы тонов Короткова, а ДАД — по моменту их исчезновения (пятая фаза). Аускультативная методика в настоящее время признана ВОЗ как референтный метод неинвазивного определения АД, несмотря на несколько заниженные значения для САД и завышенные — для ДАД по сравнению с цифрами, полученными при инвазивном измерении. Важными преимуществами метода является более высокая устойчивость к нарушениям ритма сердца и движениям руки во время измерения. Однако у метода есть и ряд существенных недостатков, связанных с высокой чувствительностью к шумам в помещении, помехам, возникающим при трении манжеты об одежду, а также необходимости точного расположения микрофона над артерией. Точность регистрации АД существенно снижается при низкой интенсивности тонов, наличии «аускультативного провала» или «бесконечного тона». Сложности возникают при обучении больного выслушиванию тонов, снижении слуха у пациентов. Погрешность измерения АД этим методом складывается из погрешности самого метода, манометра и точности определения момента считывания показателей, составляя 7-14 мм рт. ст.

Осциллометрическая методика определения АД, предложенная E. Marey еще в 1876г., основана на определении пульсовых изменений объема конечности, долгое время не получала широкого распространения из-за технической сложности. Лишь в 1976 г. корпорацией OMRON (Япония) был изобретен первый прикроватный измеритель АД, работавший по модифицированному осциллометрическому методу. По этой методике снижение давления в окклюзионной манжете осуществляется ступенчато (скорость и величина стравливания определяется алгоритмом прибора) и на каждой ступени анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающая при передаче на нее пульсации артерий. Наиболее резкое увеличение амплитуды пульсации соответствует систолическому АД, максимальные пульсации — среднему давлению, а резкое ослабление пульсаций — диастолическому. В настоящее время осциллометрическая методика используется примерно в 80% всех автоматических и полуавтоматических приборов, измеряющих АД. По сравнению с аускультативным осциллометрический метод более устойчив к шумовому воздействию и перемещению манжеты по руке, позволяет проводить измерение через тонкую одежду, а также при наличии выраженного «аускультативного провала» и слабых тонах Короткова. Положительным моментом является регистрация уровня АД в фазе компрессии, когда отсутствуют местные нарушения кровообращения, появляющиеся в период стравливания воздуха. Осциллометрический метод в меньшей степени, чем аускультативный, зависит от эластичности стенки сосудов, что снижает частоту выявления псевдорезистентной гипертонии у больных с выраженным атеросклеротическим поражением периферических артерий. Методика оказалась более надежной и при суточном мониторировании АД. Использование осциллометрического принципа позволяет оценить уровень давления не только на уровне плечевой и подколенной артерий, но и на других артериях конечностей. Это послужило причиной создания целой серии профессиональных и бытовых измерительных приборов с их фиксацией на плече, запястье (аппараты типа Omron серии R; М, соотетствующих требованиям протокола BHS), и упростило измерение уровня АД в амбулаторных условиях, в дороге, и т.п.

Применение осциллометрического метода дает возможность уменьшить влияние человеческого фактора на процесс регистрации давления, что позволяет снизить погрешность измерения.

Ультразвуковой метод регистрации АД основан на фиксации появления минимального кровотока в артерии после того, когда давление, создаваемое манжетой становится ниже артериального давления в месте сжатия сосуда. Ультразвуковая допплерография позволяет определить только систолический уровень регионарного артериального давления.

В настоящее время манометры должны соответствовать требованиям протоколов AAMI/ANSI и/или BHS, требующих сопоставления данных, полученных с помощью ртутного тонометра двумя экспертами и тестируемого измерительного прибора. По протоколу Американской ассоциации внедрения медицинской техники среднее значение отличий в абсолютных величинах АД, зарегистрированных экспертами и тестируемым прибором, не должно превышать 5 мм рт. ст. Протокол Британского гипертонического общества оценивает процент совпадений и отличий АД, измеренного прибором и экспертами, и разрешает к применению аппараты с классом точности А, В или С. Типы измерительных приборов и их основные преимущества и недостатки представлены в таблицах №1 и №2.

Различают ручной, полуавтоматический и автоматический типы приборов, измеряющих АД.

В полуавтоматических приборах накачка манжеты происходит путем нагнетания воздуха резиновой грушей, а регулировка скорости стравливания воздуха из манжеты производится автоматически. Полуавтоматические приборы отличаются компактностью, низкой ценой и большим сроком действия элемента питания.

Автоматические приборы характеризуются наличием встроенного компрессора, обеспечивающего автоматическую накачку манжеты; электронного клапана сброса воздуха, позволяющего поддерживать скорость спуска воздуха из манжеты во время измерения и сбрасывать воздух из манжеты после окончания измерения. Отличаются высокой надежностью и точностью показаний. Комплектуются батарейками, также по желанию пациента возможна покупка сетевого адаптера.

Корпорация Omron, профессионально занимающаяся разработкой и внедрением осциллометрических приборов, имеет в своем ассортименте автоматические измерители АД с функцией Intellisense., а также модели приборов измеряющие давление в фазе компрессии, что является новейшей, эксклюзивной разработкой корпорации.

Intellisense- передовая технология корпорации Omron, которая дает пользователю следующие преимущества:

определение уровня компрессии с учетом систолического давления каждого пациента, что позволяет сделать процесс измерения более комфортным, а также сократить время измерения, не допуская длительного избыточного давления на подлежащие ткани;

скорость стравливания воздуха автоматически изменяется, при этом анализируется частота сердечных сокращений, что снижает вероятность ошибки, при измерении АД у пациентов с тяжелыми нарушениями ритма сердца (частая экстрасистолия, тахиаритмии). Также в последнее время удалось снизить ошибку во время измерения АД при нарушениях ритма сердца за счет использования усовершенствованных методов анализа осциллограмм;

приборы с данной функцией позволяют использовать 3 вида манжет (детская, стандартная, взрослая), автоматически определяя скорость стравливания в зависимости от подключенной манжеты;

за счет функции Intellisense снижается потребление энергии, что увеличивает срок службы элементов питания.

Многолетние клинические исследования корпорации Omron, способствовали созданию уникального алгоритма измерения АД. Данный алгоритм с одинаковой точностью позволяет измерять АД как у молодых, так и пожилых людей, а также у тех, кто имеет заболевание сердечно-сосудистой системы.

Приборы Omron проходят процедуру клинической оценки в соответствии со строгими профессиональными требованиями предъявляемые протоколами AAMI и BHS, подтвердившие точность измерения и эксплутационные характеристики алгоритма. Клинические испытания проводятся на базе авторитетных клиник Европы, США, Японии. Всемирная лига гипертонии (WHL) рекомендует регулярно измерять артериальное давление клинически апробированными приборами.

Преимуществами автоматических приборов являются высокая точность, простота применения, надежность, максимальный комфорт, скорость определения АД. В отличие от полуавтоматических и механических моделей отсутствие физического усилия при нагнетании воздуха грушей, позволяет повысить точность полученных значений. Практически ценной стала возможность регистрации точной даты и времени регистрации АД, частоты сердечных сокращений, индикации ошибок, допущенных в ходе измерения, а также возможности совмещения осциллометрического способа измерения с аускультативным (Omron 907). Сохранение в памяти приборов от 14 до 350 измерений, возможность распечатки или переноса полученных данных в компьютер привело к созданию метода суточного мониторирования АД. Созданию бытовых измерителей АД, которые нашли свое применение в развивающемся направлении медицинской науки — телемедицине.

К недостаткам автоматических аппаратов можно отнести относительно высокую стоимость прибора, потребность в замене элементов питания.

Однократное измерение артериального давления сфигмоманометром, чаще всего применяющееся в повседневной клинической практике, не всегда точно отражает величину АД, не дает представление о его суточной динамике, что затрудняет как диагностику артериальной гипертензии, так и оценку эффективности подобранной терапии. В связи с этим целесообразным представляется применение многократного автоматического измерения (мониторирования) артериального давления в течение суток, позволяющего получить информацию об уровне и колебаниях АД, выявить больных с ночной гипертонией и аномальной вариабельностью АД, оценить адекватность снижения АД на фоне приема гипотензивных препаратов.

Согласно рекомендациям ВОЗ и Международного общества по артериальной гипертензии (1999г.) показаниями к проведению суточного мониторирования артериального давления (СМАД) являются:

уточнение диагноза артериальной гипертензии у пациентов с необычными колебаниями АД во время одного или нескольких визитов;

симптомы, позволяющие заподозрить наличие эпизодов гипотонии;

выявление реакции «белого халата» у больных с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний;

подозрение на симптоматический характер артериальной гипертензии;

контроль эффективности гипотензивной терапии;

артериальная гипертония, резистентная по данным традиционных измерений АД, к проводимой терапии.

Впервые инвазивное (прямое) суточное мониторирование АД было применено в середине 60-х годов D. Shaw и соавт. Однако эта методика не получила широкого применения в клинической практике из-за невозможности ее использования в амбулаторных условиях, риска развития осложнений и технической сложности. В начале 70-х годов появились аппараты для неинвазивного суточного мониторирования артериального давления. В основу их работы положены аускультативный или осциллографический способы измерения АД. Оба способа определения АД дают большую погрешность при наличии нарушений ритма сердца (прежде всего, мерцательной аритмии), поэтому наиболее перспективным представляется применение систем мониторирования АД, сочетающих в себе и осциллометрический, и аускультативный методы.

При анализе суточного профиля АД, получаемого при мониторировании, используются четыре основных группы показателей.

К средним показателям относятся средние значения систолического и диастолического АД за сутки, а также отдельно для дневного и ночного времени.

Для количественной оценки величины «нагрузки давлением» используются показатели индекса времени (процент измерений с повышенным уровнем АД) и индекс площади (площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного и линией нормального АД).

Показатели суточного ритма АД оцениваются по степени ночного снижения АД или суточному индексу.

Кратковременная вариабельность артериального АД определяется по величине стандартного отклонения от средней величины, рассчитанной автоматически.

Дополнительно могут оцениваться такие показатели суточного мониторирования, как утренняя динамика АД и индекс времени гипотонии.

В настоящее время рынок насыщен различными модификациями тонометров отечественных и импортных фирм, что затрудняет выбор для больного или медицинского работника. Опыт, накопленный сначала нашими сотрудниками, а затем и пациентами, по использованию полу- и автоматических измерителей АД фирмы Omron позволяет нам рекомендовать тонометры данной фирмы для применения в клинической практике и самостоятельного контроля уровня артериального давления.

Для самоконтроля предпочтительнее использовать следующие приборы:

с манжетой на плечо Omron М4-I, универсальная манжета (22-42см)-Omron 773; c возможностью подключения к компьютеру-Omron-705-IT; с манжетой на запястье-Omron R5-I, Omron-637-IT.

В заключение необходимо отметить, что требования, предъявляемые к любой измерительной аппаратуре, имеют общие характеристики: точность измерения, воспроизводимость, простота и удобство в обслуживании, удобная форма регистрации полученных данных, оптимальное соотношение цена — качество, экологическая безопасность. В отношении к аппаратам, измеряющих уровень АД, данное положение в будущем предполагает отказ от использования ртутных тонометров, возрастание процента использования автоматических аппаратов, действующих по принципу «нажатия одной кнопки» и разработку новых методов контроля АД.

Таблица 1. Классификация приборов для измерения артериального давления

Приборы на основе аускультативного метода

1. Аппараты с ручной системой накачки воздуха в манжету, ручная регулировка скорости декомпрессии, выслушиванием тонов Короткова с помощью фонендоскопа, измерением давления в манжете с помощью ртутных или анероидных манометров.

2. Приборы с элементами, облегчающими измерение (пневмокомпрессоры, клапаны регулировки скорости декомпрессии, электронные фонендоскопы).

3. Приборы с частичной или полной автоматизацией определения тонов Короткова и других этапов измерения.

Приборы на основе осциллометрического метода.

1. Полуавтоматические аппараты с ручной системой накачки воздуха в манжету, механическим клапаном выпуска воздуха, автоматической обработкой сигналов и индикацией значений АД.

2. Полуавтоматические приборы с ручной системой накачки, электро--механическим клапаном регуляции выпуска воздуха, автоматической обработкой сигналов и индикацией значений АД.

3. Полностью автоматизированные приборы.

Приборы, сочетающие аускультативный и осциллометрический методы.

Аппараты, использующие альтернативные методы (инвазивный, допплерография)

Таблица 2. Характеристики приборов для измерения артериального давления

1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов, т.7.  Москва,2004

2. пр. Люсов В.А., к.м.н. Волов Н.А., к.м.н. Кокорин В.А. Проблемы и достижения в области измерения артериального давления.  Москва, Российский государственный медицинский университет,2005

www.ronl.ru

Реферат - Проблемы и достижения в измерении артериального давления

Киевская медицинская академияпоследипломного образования им.П.Л.Шупика

Кафедра терапии и ревматологии

<span Arial Black",«sans-serif»">Реферат

на тему:

<span Times New Roman";mso-fareast-language: RU">

              Выполнил: ТимофеевА.В.

   врач-интерн общей практики – семейной медицины

                                                                          Куратор:доц.Дубкова А.Г.

Киев – 2006<span Times New Roman";mso-fareast-language:RU">

Проблемы и достижения в измеренииартериального давления

Уровень АД является однимиз основных показателей центральной и регионарной гемодинамики, отражающийкровоснабжение жизненно важных органов. Повышение АД отмечается уже в детском иподростковом возрасте (у 1-14% детей). В дальнейшем у трети таких детейразвивается стойкая артериальная гипертония. Распространенность артериальнойгипертонии в Российской Федерации среди взрослых достигает 40%, а в старшихвозрастных категориях превышает 80%. Наличие артериальной гипертонииобуславливает высокий риск развития ишемической болезни сердца, сердечнойнедостаточности и цереброваскулярной болезни и повышает общую смертность исмертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-8 раз. Артериальнаягипертония приводит к формированию почечной недостаточности, способствуетпоражению периферических артерий, сосудов сетчатки, развитию патологии у беременныхи новорожденных. При этом отмечается неудовлетворительная осведомленностьнаселения о наличии заболевания, низкий процент больных получающих лечение,недостаточный эффект антигипертензивной терапии. В то же время данныемногочисленных клинических исследований (ELSA, EWPHE, FACET, HOT, LIFE, MRC,PROGRESS, SHEP, UKPDS и др.) убедительно доказали, что достижение в процесселечения оптимального уровня артериального давления и воздействие на другиефакторы риска улучшает качество жизни, снижает смертность от осложненийартериальной гипертонии.

В настоящее времяразработаны международные и национальные рекомендации по профилактике и лечениюбольных артериальной гипертонией. В зависимости от уровня артериальногодавления меняются подходы к обследованию и ведению таких пациентов, течение иисход заболевания. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней(кардиогенный шок, кома, синкопальное состояние, гипертонический криз,эклампсия беременных), гемодинамический контроль при анестезии и реанимации, проведениефункциональных проб требуют точной оценки величины систолического (САД) идиастолического (ДАД) артериального давления. Таким образом, определениеартериального давления должно быть жестко регламентировано, что предъявляетопределенные требования, как к условиям его измерения, так и к самимрегистрирующим приборам.

Согласно рекомендациямВОЗ/ МОГ (<st1:metricconverter ProductID=«1999 г» w:st=«on»>1999 г</st1:metricconverter>.)и ВНОК (<st1:metricconverter ProductID=«2001 г» w:st=«on»>2001 г</st1:metricconverter>.)при измерении АД необходимо соблюдать следующие условия: пациент долженнаходиться сидя в удобной позе, измерение проводится в покое после 5-минутногоотдыха. Желательно исключить употребление кофе и крепкого чая (в течение часаперед исследованием), курение (в течение 30 мин.), применение симпатомиметиков(включая назальные и глазные капли). Манжету следует накладывать на плечо науровне сердца, так чтобы ее нижний край располагался на <st1:metricconverter ProductID=«2 см» w:st=«on»>2 см</st1:metricconverter> выше локтевого сгиба.Резиновая часть манжеты должна составлять не менее 2/3 длины предплечья и неменее? окружности руки. Измерение АД на каждой руке следует проводить не менее3 раз с интервалом не менее минуты, при этом за конечное АД принимается среднееиз двух последних измерений. Воздух в манжету перед измерением быстронагнетается до величины, превышающей систолическое АД на <st1:metricconverter ProductID=«30 мм» w:st=«on»>30 мм</st1:metricconverter> рт. ст. (поисчезновению пульса), а скорость декомпрессии составляет <st1:metricconverter ProductID=«2 мм» w:st=«on»>2 мм</st1:metricconverter> рт. ст. в секунду. Припервичном осмотре давление определяется на обеих руках, а в дальнейшемизмерение производится на руке с более высоким АД. У пожилых пациентов (старше65 лет), больных сахарным диабетом и получающих гипотензивную терапию следуеттакже производить измерение АД в положении стоя для исключения ортостатическойгипотензии.

Методы измерения АД

Инвазивный (прямой) метод измеренияАДприменяетсятолько в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введениев артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для контроля уровнядавления. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряетсяпостоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако пациенты синвазивным мониторингом АД требуют постоянного наблюдения из-за опасностиразвития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образованиягематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.

Большее распространение вклинической практике получили неинвазивные методы определения АД. Взависимости от принципа, положенного в основу их работы, различаютпальпаторный, аускультативный и осциллометрический методы.

Пальпаторный методпредполагает постепенную компрессию или декомпрессию конечности в области артериии пальпацию ее дистальнее места окклюзии. Один из первых аппаратов,предложенный в 1876г. S. Basch, позволял определять систолическое АД. В <st1:metricconverter ProductID=«1896 г» w:st=«on»>1896 г</st1:metricconverter>. S. Riva-Rocciпредложил использовать охватывающую компрессионную манжету и вертикальныйртутный манометр для пальпаторного метода. Однако узкая манжета (шириной всего4-<st1:metricconverter ProductID=«5 см» w:st=«on»>5 см</st1:metricconverter>)приводила к завышению полученных значений АД до <st1:metricconverter ProductID=«30 мм» w:st=«on»>30 мм</st1:metricconverter> рт. ст. Через 5 лет F.Recklinghausen увеличил ширину манжеты до <st1:metricconverter ProductID=«12 см» w:st=«on»>12 см</st1:metricconverter> и в таком виде этот метод существует донастоящего времени. Давление в манжете поднимается до полного прекращенияпульса, а затем постепенно снижается. Систолическое АД определяется, придавлении в манжете, при котором появляется пульс, а диастолическое — помоментам, когда наполнение пульса заметно снижается, либо возникает кажущеесяускорение пульса (pulsus celer).

Аускультативный методизмерения АД был предложен в <st1:metricconverter ProductID=«1905 г» w:st=«on»>1905 г</st1:metricconverter>. Н.С. Коротковым. Типичный прибор для определениядавления по методу Короткова (сфигмоманометр или тонометр) состоит изокклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемымклапаном для стравливания и устройства, измеряющего давления в манжете. Вкачестве подобного устройства используются либо ртутные манометры, либострелочные манометры анероидного типа, либо электронные манометры. Аускультацияпроизводится стетоскопом, либо мембранным фонендоскопом, с расположениемчувствительной головки у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артериибез значительного давления на кожу. САД определяют при декомпрессии манжеты вмомент появления первой фазы тонов Короткова, а ДАД — по моменту ихисчезновения (пятая фаза). Аускультативная методика в настоящее время признанаВОЗ как референтный метод неинвазивного определения АД, несмотря на несколькозаниженные значения для САД и завышенные — для ДАД по сравнению с цифрами,полученными при инвазивном измерении. Важными преимуществами метода являетсяболее высокая устойчивость к нарушениям ритма сердца и движениям руки во времяизмерения. Однако у метода есть и ряд существенных недостатков, связанных свысокой чувствительностью к шумам в помещении, помехам, возникающим при тренииманжеты об одежду, а также необходимости точного расположения микрофона надартерией. Точность регистрации АД существенно снижается при низкойинтенсивности тонов, наличии «аускультативного провала» или«бесконечного тона». Сложности возникают при обучении больноговыслушиванию тонов, снижении слуха у пациентов. Погрешность измерения АД этимметодом складывается из погрешности самого метода, манометра и точности определениямомента считывания показателей, составляя 7-<st1:metricconverter ProductID=«14 мм» w:st=«on»>14 мм</st1:metricconverter> рт. ст.

Осциллометрическаяметодика определения АД, предложенная E. Marey еще в 1876г., основана наопределении пульсовых изменений объема конечности, долгое время не получалаширокого распространения из-за технической сложности. Лишь в <st1:metricconverter ProductID=«1976 г» w:st=«on»>1976 г</st1:metricconverter>. корпорацией OMRON(Япония) был изобретен первый прикроватный измеритель АД, работавший помодифицированному осциллометрическому методу. По этой методике снижениедавления в окклюзионной манжете осуществляется ступенчато (скорость и величинастравливания определяется алгоритмом прибора) и на каждой ступени анализируетсяамплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающая при передаче на неепульсации артерий. Наиболее резкое увеличение амплитуды пульсации соответствуетсистолическому АД, максимальные пульсации — среднему давлению, а резкоеослабление пульсаций — диастолическому. В настоящее время осциллометрическаяметодика используется примерно в 80% всех автоматических и полуавтоматическихприборов, измеряющих АД. По сравнению с аускультативным осциллометрическийметод более устойчив к шумовому воздействию и перемещению манжеты по руке,позволяет проводить измерение через тонкую одежду, а также при наличиивыраженного «аускультативного провала» и слабых тонах Короткова.Положительным моментом является регистрация уровня АД в фазе компрессии, когдаотсутствуют местные нарушения кровообращения, появляющиеся в периодстравливания воздуха. Осциллометрический метод в меньшей степени, чемаускультативный, зависит от эластичности стенки сосудов, что снижает частотувыявления псевдорезистентной гипертонии у больных с выраженныматеросклеротическим поражением периферических артерий. Методика оказалась болеенадежной и при суточном мониторировании АД. Использование осциллометрическогопринципа позволяет оценить уровень давления не только на уровне плечевой иподколенной артерий, но и на других артериях конечностей. Это послужилопричиной создания целой серии профессиональных и бытовых измерительных приборовс их фиксацией на плече, запястье (аппараты типа Omron серии R; М,соотетствующих требованиям протокола BHS), и упростило измерение уровня АД вамбулаторных условиях, в дороге, и т.п.

Применениеосциллометрического метода дает возможность уменьшить влияние человеческогофактора на процесс регистрации давления, что позволяет снизить погрешностьизмерения.

Ультразвуковой методрегистрации АД основан на фиксации появления минимального кровотока в артериипосле того, когда давление, создаваемое манжетой становится ниже артериальногодавления в месте сжатия сосуда. Ультразвуковая допплерография позволяетопределить только систолический уровень регионарного артериального давления.

Типы приборов измеряющих АД

В настоящее времяманометры должны соответствовать требованиям протоколов AAMI/ANSI и/или BHS,требующих сопоставления данных, полученных с помощью ртутного тонометра двумяэкспертами и тестируемого измерительного прибора. По протоколу Американскойассоциации внедрения медицинской техники среднее значение отличий в абсолютныхвеличинах АД, зарегистрированных экспертами и тестируемым прибором, не должнопревышать <st1:metricconverter ProductID=«5 мм» w:st=«on»>5 мм</st1:metricconverter>рт. ст. Протокол Британского гипертонического общества оценивает процентсовпадений и отличий АД, измеренного прибором и экспертами, и разрешает кприменению аппараты с классом точности А, В или С. Типы измерительных приборови их основные преимущества и недостатки представлены в таблицах №1 и №2.

Различают ручной,полуавтоматический и автоматический типы приборов, измеряющих АД.

В полуавтоматическихприборах накачка манжеты происходит путем нагнетания воздуха резиновой грушей,а регулировка скорости стравливания воздуха из манжеты производитсяавтоматически. Полуавтоматические приборы отличаются компактностью, низкойценой и большим сроком действия элемента питания.

Автоматические приборыхарактеризуются наличием встроенного компрессора, обеспечивающегоавтоматическую накачку манжеты; электронного клапана сброса воздуха,позволяющего поддерживать скорость спуска воздуха из манжеты во время измеренияи сбрасывать воздух из манжеты после окончания измерения. Отличаются высокойнадежностью и точностью показаний. Комплектуются батарейками, также по желаниюпациента возможна покупка сетевого адаптера.

Корпорация Omron,профессионально занимающаяся разработкой и внедрением осциллометрическихприборов, имеет в своем ассортименте автоматические измерители АД с функциейIntellisense., а также модели приборов измеряющие давление в фазе компрессии,что является новейшей, эксклюзивной разработкой корпорации.

Intellisense- передоваятехнология корпорации Omron, которая дает пользователю следующие преимущества:

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

Многолетние клиническиеисследования корпорации Omron, способствовали созданию уникального алгоритмаизмерения АД. Данный алгоритм с одинаковой точностью позволяет измерять АД каку молодых, так и пожилых людей, а также у тех, кто имеет заболеваниесердечно-сосудистой системы.

Приборы Omron проходятпроцедуру клинической оценки в соответствии со строгими профессиональнымитребованиями предъявляемые протоколами AAMI и BHS, подтвердившие точностьизмерения и эксплутационные характеристики алгоритма. Клинические испытанияпроводятся на базе авторитетных клиник Европы, США, Японии. Всемирная лигагипертонии (WHL) рекомендует регулярно измерять артериальное давлениеклинически апробированными приборами.

Преимуществамиавтоматических приборов являются высокая точность, простота применения,надежность, максимальный комфорт, скорость определения АД. В отличие отполуавтоматических и механических моделей отсутствие физического усилия принагнетании воздуха грушей, позволяет повысить точность полученных значений.Практически ценной стала возможность регистрации точной даты и временирегистрации АД, частоты сердечных сокращений, индикации ошибок, допущенных входе измерения, а также возможности совмещения осциллометрического способаизмерения с аускультативным (Omron 907). Сохранение в памяти приборов от 14 до350 измерений, возможность распечатки или переноса полученных данных в компьютерпривело к созданию метода суточного мониторирования АД. Созданию бытовыхизмерителей АД, которые нашли свое применение в развивающемся направлениимедицинской науки — телемедицине.

К недостаткамавтоматических аппаратов можно отнести относительно высокую стоимость прибора,потребность в замене элементов питания.

Суточное мониторирование АД

Однократное измерениеартериального давления сфигмоманометром, чаще всего применяющееся вповседневной клинической практике, не всегда точно отражает величину АД, недает представление о его суточной динамике, что затрудняет как диагностикуартериальной гипертензии, так и оценку эффективности подобранной терапии. Всвязи с этим целесообразным представляется применение многократногоавтоматического измерения (мониторирования) артериального давления в течениесуток, позволяющего получить информацию об уровне и колебаниях АД, выявитьбольных с ночной гипертонией и аномальной вариабельностью АД, оценитьадекватность снижения АД на фоне приема гипотензивных препаратов.

Согласно рекомендациямВОЗ и Международного общества по артериальной гипертензии (1999г.) показаниямик проведению суточного мониторирования артериального давления (СМАД) являются:

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

Впервые инвазивное(прямое) суточное мониторирование АД было применено в середине 60-х годов D. Shawи соавт. Однако эта методика не получила широкого применения в клиническойпрактике из-за невозможности ее использования в амбулаторных условиях, рискаразвития осложнений и технической сложности. В начале 70-х годов появилисьаппараты для неинвазивного суточного мониторирования артериального давления. Воснову их работы положены аускультативный или осциллографический способыизмерения АД. Оба способа определения АД дают большую погрешность при наличиинарушений ритма сердца (прежде всего, мерцательной аритмии), поэтому наиболееперспективным представляется применение систем мониторирования АД, сочетающих всебе и осциллометрический, и аускультативный методы.

При анализе суточногопрофиля АД, получаемого при мониторировании, используются четыре основныхгруппы показателей.

К средним показателямотносятся средние значения систолического и диастолического АД за сутки, атакже отдельно для дневного и ночного времени.

Для количественной оценкивеличины «нагрузки давлением» используются показатели индекса времени(процент измерений с повышенным уровнем АД) и индекс площади (площадь фигуры,ограниченной кривой повышенного и линией нормального АД).

Показатели суточногоритма АД оцениваются по степени ночного снижения АД или суточному индексу.

Кратковременнаявариабельность артериального АД определяется по величине стандартногоотклонения от средней величины, рассчитанной автоматически.

Дополнительно могутоцениваться такие показатели суточного мониторирования, как утренняя динамикаАД и индекс времени гипотонии.

В настоящее время рынокнасыщен различными модификациями тонометров отечественных и импортных фирм, чтозатрудняет выбор для больного или медицинского работника. Опыт, накопленныйсначала нашими сотрудниками, а затем и пациентами, по использованию полу- иавтоматических измерителей АД фирмы Omron позволяет нам рекомендовать тонометрыданной фирмы для применения в клинической практике и самостоятельного контроляуровня артериального давления.

Для самоконтроляпредпочтительнее использовать следующие приборы:

с манжетой на плечо Omron М4-I,универсальная манжета (22-42см)-Omron 773; c возможностью подключения ккомпьютеру-Omron-705-IT; с манжетой на запястье-Omron R5-I, Omron-637-IT.

В заключение необходимоотметить, что требования, предъявляемые к любой измерительной аппаратуре, имеютобщие характеристики: точность измерения, воспроизводимость, простота иудобство в обслуживании, удобная форма регистрации полученных данных,оптимальное соотношение цена — качество, экологическая безопасность. В отношениик аппаратам, измеряющих уровень АД, данное положение в будущем предполагаетотказ от использования ртутных тонометров, возрастание процента использованияавтоматических аппаратов, действующих по принципу «нажатия однойкнопки» и разработку новых методов контроля АД.

Таблица 1.Классификация приборов дляизмерения артериального давления

 Приборы на основе аускультативного метода

1. Аппараты с ручной системой накачкивоздуха в манжету, ручная регулировка скорости декомпрессии, выслушиваниемтонов Короткова с помощью фонендоскопа, измерением давления в манжете с помощьюртутных или анероидных манометров.

2. Приборы с элементами, облегчающимиизмерение (пневмокомпрессоры, клапаны регулировки скорости декомпрессии,электронные фонендоскопы).

3. Приборы с частичной или полнойавтоматизацией определения тонов Короткова и других этапов измерения.

Приборы на основе осциллометрическогометода.

1. Полуавтоматические аппараты сручной системой накачки воздуха в манжету, механическим клапаном выпуска воздуха,автоматической обработкой сигналов и индикацией значений АД.

2. Полуавтоматические приборы сручной системой накачки, электро--механическим клапаном регуляции выпускавоздуха, автоматической обработкой сигналов и индикацией значений АД.

3. Полностью автоматизированныеприборы.

Приборы, сочетающие аускультативный иосциллометрический методы.

Аппараты, использующие альтернативныеметоды (инвазивный, допплерография)

Таблица 2.Характеристики приборов дляизмерения артериального давления

Характеристики

Ручное измерение

Автоматические приборы

Суточное мониторирование

Оценка ночного АД

Невозможна

невозможна

возможна

Оценка эффекта «белого халата»

Невозможна

возможна

возможна

Оценка пароксизмальной гипертонии

Невозможна

не всегда возможна

возможна

Оценка эффективности терапии и длительности действия препаратов

не достоверна

не всегда достоверна

достоверна

Прогностическая значимость

Низкая

средняя

высокая

Отражение поражения органов-мишеней

Слабое

среднее

хорошее

Список использованной литературы

1. Окороков А.Н. Диагностика болезнейвнутренних органов, т.7. <span Times New Roman"">

2. пр. Люсов В.А., к.м.н. Волов Н.А.,к.м.н. Кокорин В.А. Проблемы и достижения в области измерения артериальногодавления. <span Times New Roman""> Москва,

www.ronl.ru

Курсовая работа - Проблемы и достижения в измерении артериального давления

Киевская медицинская академияпоследипломного образования им.П.Л.Шупика

Кафедра терапии и ревматологии

<span Arial Black",«sans-serif»">Реферат

на тему:

<span Times New Roman";mso-fareast-language: RU">

              Выполнил: ТимофеевА.В.

   врач-интерн общей практики – семейной медицины

                                                                          Куратор:доц.Дубкова А.Г.

Киев – 2006<span Times New Roman";mso-fareast-language:RU">

Проблемы и достижения в измеренииартериального давления

Уровень АД является однимиз основных показателей центральной и регионарной гемодинамики, отражающийкровоснабжение жизненно важных органов. Повышение АД отмечается уже в детском иподростковом возрасте (у 1-14% детей). В дальнейшем у трети таких детейразвивается стойкая артериальная гипертония. Распространенность артериальнойгипертонии в Российской Федерации среди взрослых достигает 40%, а в старшихвозрастных категориях превышает 80%. Наличие артериальной гипертонииобуславливает высокий риск развития ишемической болезни сердца, сердечнойнедостаточности и цереброваскулярной болезни и повышает общую смертность исмертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-8 раз. Артериальнаягипертония приводит к формированию почечной недостаточности, способствуетпоражению периферических артерий, сосудов сетчатки, развитию патологии у беременныхи новорожденных. При этом отмечается неудовлетворительная осведомленностьнаселения о наличии заболевания, низкий процент больных получающих лечение,недостаточный эффект антигипертензивной терапии. В то же время данныемногочисленных клинических исследований (ELSA, EWPHE, FACET, HOT, LIFE, MRC,PROGRESS, SHEP, UKPDS и др.) убедительно доказали, что достижение в процесселечения оптимального уровня артериального давления и воздействие на другиефакторы риска улучшает качество жизни, снижает смертность от осложненийартериальной гипертонии.

В настоящее времяразработаны международные и национальные рекомендации по профилактике и лечениюбольных артериальной гипертонией. В зависимости от уровня артериальногодавления меняются подходы к обследованию и ведению таких пациентов, течение иисход заболевания. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней(кардиогенный шок, кома, синкопальное состояние, гипертонический криз,эклампсия беременных), гемодинамический контроль при анестезии и реанимации, проведениефункциональных проб требуют точной оценки величины систолического (САД) идиастолического (ДАД) артериального давления. Таким образом, определениеартериального давления должно быть жестко регламентировано, что предъявляетопределенные требования, как к условиям его измерения, так и к самимрегистрирующим приборам.

Согласно рекомендациямВОЗ/ МОГ (<st1:metricconverter ProductID=«1999 г» w:st=«on»>1999 г</st1:metricconverter>.)и ВНОК (<st1:metricconverter ProductID=«2001 г» w:st=«on»>2001 г</st1:metricconverter>.)при измерении АД необходимо соблюдать следующие условия: пациент долженнаходиться сидя в удобной позе, измерение проводится в покое после 5-минутногоотдыха. Желательно исключить употребление кофе и крепкого чая (в течение часаперед исследованием), курение (в течение 30 мин.), применение симпатомиметиков(включая назальные и глазные капли). Манжету следует накладывать на плечо науровне сердца, так чтобы ее нижний край располагался на <st1:metricconverter ProductID=«2 см» w:st=«on»>2 см</st1:metricconverter> выше локтевого сгиба.Резиновая часть манжеты должна составлять не менее 2/3 длины предплечья и неменее? окружности руки. Измерение АД на каждой руке следует проводить не менее3 раз с интервалом не менее минуты, при этом за конечное АД принимается среднееиз двух последних измерений. Воздух в манжету перед измерением быстронагнетается до величины, превышающей систолическое АД на <st1:metricconverter ProductID=«30 мм» w:st=«on»>30 мм</st1:metricconverter> рт. ст. (поисчезновению пульса), а скорость декомпрессии составляет <st1:metricconverter ProductID=«2 мм» w:st=«on»>2 мм</st1:metricconverter> рт. ст. в секунду. Припервичном осмотре давление определяется на обеих руках, а в дальнейшемизмерение производится на руке с более высоким АД. У пожилых пациентов (старше65 лет), больных сахарным диабетом и получающих гипотензивную терапию следуеттакже производить измерение АД в положении стоя для исключения ортостатическойгипотензии.

Методы измерения АД

Инвазивный (прямой) метод измеренияАДприменяетсятолько в стационарных условиях при хирургических вмешательствах, когда введениев артерию пациента зонда с датчиком давления необходимо для контроля уровнядавления. Преимуществом этого метода является то, что давление измеряетсяпостоянно, отображаясь в виде кривой давление/время. Однако пациенты синвазивным мониторингом АД требуют постоянного наблюдения из-за опасностиразвития тяжелого кровотечения в случае отсоединения зонда, образованиягематомы или тромбоза в месте пункции, присоединения инфекционных осложнений.

Большее распространение вклинической практике получили неинвазивные методы определения АД. Взависимости от принципа, положенного в основу их работы, различаютпальпаторный, аускультативный и осциллометрический методы.

Пальпаторный методпредполагает постепенную компрессию или декомпрессию конечности в области артериии пальпацию ее дистальнее места окклюзии. Один из первых аппаратов,предложенный в 1876г. S. Basch, позволял определять систолическое АД. В <st1:metricconverter ProductID=«1896 г» w:st=«on»>1896 г</st1:metricconverter>. S. Riva-Rocciпредложил использовать охватывающую компрессионную манжету и вертикальныйртутный манометр для пальпаторного метода. Однако узкая манжета (шириной всего4-<st1:metricconverter ProductID=«5 см» w:st=«on»>5 см</st1:metricconverter>)приводила к завышению полученных значений АД до <st1:metricconverter ProductID=«30 мм» w:st=«on»>30 мм</st1:metricconverter> рт. ст. Через 5 лет F.Recklinghausen увеличил ширину манжеты до <st1:metricconverter ProductID=«12 см» w:st=«on»>12 см</st1:metricconverter> и в таком виде этот метод существует донастоящего времени. Давление в манжете поднимается до полного прекращенияпульса, а затем постепенно снижается. Систолическое АД определяется, придавлении в манжете, при котором появляется пульс, а диастолическое — помоментам, когда наполнение пульса заметно снижается, либо возникает кажущеесяускорение пульса (pulsus celer).

Аускультативный методизмерения АД был предложен в <st1:metricconverter ProductID=«1905 г» w:st=«on»>1905 г</st1:metricconverter>. Н.С. Коротковым. Типичный прибор для определениядавления по методу Короткова (сфигмоманометр или тонометр) состоит изокклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемымклапаном для стравливания и устройства, измеряющего давления в манжете. Вкачестве подобного устройства используются либо ртутные манометры, либострелочные манометры анероидного типа, либо электронные манометры. Аускультацияпроизводится стетоскопом, либо мембранным фонендоскопом, с расположениемчувствительной головки у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артериибез значительного давления на кожу. САД определяют при декомпрессии манжеты вмомент появления первой фазы тонов Короткова, а ДАД — по моменту ихисчезновения (пятая фаза). Аускультативная методика в настоящее время признанаВОЗ как референтный метод неинвазивного определения АД, несмотря на несколькозаниженные значения для САД и завышенные — для ДАД по сравнению с цифрами,полученными при инвазивном измерении. Важными преимуществами метода являетсяболее высокая устойчивость к нарушениям ритма сердца и движениям руки во времяизмерения. Однако у метода есть и ряд существенных недостатков, связанных свысокой чувствительностью к шумам в помещении, помехам, возникающим при тренииманжеты об одежду, а также необходимости точного расположения микрофона надартерией. Точность регистрации АД существенно снижается при низкойинтенсивности тонов, наличии «аускультативного провала» или«бесконечного тона». Сложности возникают при обучении больноговыслушиванию тонов, снижении слуха у пациентов. Погрешность измерения АД этимметодом складывается из погрешности самого метода, манометра и точности определениямомента считывания показателей, составляя 7-<st1:metricconverter ProductID=«14 мм» w:st=«on»>14 мм</st1:metricconverter> рт. ст.

Осциллометрическаяметодика определения АД, предложенная E. Marey еще в 1876г., основана наопределении пульсовых изменений объема конечности, долгое время не получалаширокого распространения из-за технической сложности. Лишь в <st1:metricconverter ProductID=«1976 г» w:st=«on»>1976 г</st1:metricconverter>. корпорацией OMRON(Япония) был изобретен первый прикроватный измеритель АД, работавший помодифицированному осциллометрическому методу. По этой методике снижениедавления в окклюзионной манжете осуществляется ступенчато (скорость и величинастравливания определяется алгоритмом прибора) и на каждой ступени анализируетсяамплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающая при передаче на неепульсации артерий. Наиболее резкое увеличение амплитуды пульсации соответствуетсистолическому АД, максимальные пульсации — среднему давлению, а резкоеослабление пульсаций — диастолическому. В настоящее время осциллометрическаяметодика используется примерно в 80% всех автоматических и полуавтоматическихприборов, измеряющих АД. По сравнению с аускультативным осциллометрическийметод более устойчив к шумовому воздействию и перемещению манжеты по руке,позволяет проводить измерение через тонкую одежду, а также при наличиивыраженного «аускультативного провала» и слабых тонах Короткова.Положительным моментом является регистрация уровня АД в фазе компрессии, когдаотсутствуют местные нарушения кровообращения, появляющиеся в периодстравливания воздуха. Осциллометрический метод в меньшей степени, чемаускультативный, зависит от эластичности стенки сосудов, что снижает частотувыявления псевдорезистентной гипертонии у больных с выраженныматеросклеротическим поражением периферических артерий. Методика оказалась болеенадежной и при суточном мониторировании АД. Использование осциллометрическогопринципа позволяет оценить уровень давления не только на уровне плечевой иподколенной артерий, но и на других артериях конечностей. Это послужилопричиной создания целой серии профессиональных и бытовых измерительных приборовс их фиксацией на плече, запястье (аппараты типа Omron серии R; М,соотетствующих требованиям протокола BHS), и упростило измерение уровня АД вамбулаторных условиях, в дороге, и т.п.

Применениеосциллометрического метода дает возможность уменьшить влияние человеческогофактора на процесс регистрации давления, что позволяет снизить погрешностьизмерения.

Ультразвуковой методрегистрации АД основан на фиксации появления минимального кровотока в артериипосле того, когда давление, создаваемое манжетой становится ниже артериальногодавления в месте сжатия сосуда. Ультразвуковая допплерография позволяетопределить только систолический уровень регионарного артериального давления.

Типы приборов измеряющих АД

В настоящее времяманометры должны соответствовать требованиям протоколов AAMI/ANSI и/или BHS,требующих сопоставления данных, полученных с помощью ртутного тонометра двумяэкспертами и тестируемого измерительного прибора. По протоколу Американскойассоциации внедрения медицинской техники среднее значение отличий в абсолютныхвеличинах АД, зарегистрированных экспертами и тестируемым прибором, не должнопревышать <st1:metricconverter ProductID=«5 мм» w:st=«on»>5 мм</st1:metricconverter>рт. ст. Протокол Британского гипертонического общества оценивает процентсовпадений и отличий АД, измеренного прибором и экспертами, и разрешает кприменению аппараты с классом точности А, В или С. Типы измерительных приборови их основные преимущества и недостатки представлены в таблицах №1 и №2.

Различают ручной,полуавтоматический и автоматический типы приборов, измеряющих АД.

В полуавтоматическихприборах накачка манжеты происходит путем нагнетания воздуха резиновой грушей,а регулировка скорости стравливания воздуха из манжеты производитсяавтоматически. Полуавтоматические приборы отличаются компактностью, низкойценой и большим сроком действия элемента питания.

Автоматические приборыхарактеризуются наличием встроенного компрессора, обеспечивающегоавтоматическую накачку манжеты; электронного клапана сброса воздуха,позволяющего поддерживать скорость спуска воздуха из манжеты во время измеренияи сбрасывать воздух из манжеты после окончания измерения. Отличаются высокойнадежностью и точностью показаний. Комплектуются батарейками, также по желаниюпациента возможна покупка сетевого адаптера.

Корпорация Omron,профессионально занимающаяся разработкой и внедрением осциллометрическихприборов, имеет в своем ассортименте автоматические измерители АД с функциейIntellisense., а также модели приборов измеряющие давление в фазе компрессии,что является новейшей, эксклюзивной разработкой корпорации.

Intellisense- передоваятехнология корпорации Omron, которая дает пользователю следующие преимущества:

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

Многолетние клиническиеисследования корпорации Omron, способствовали созданию уникального алгоритмаизмерения АД. Данный алгоритм с одинаковой точностью позволяет измерять АД каку молодых, так и пожилых людей, а также у тех, кто имеет заболеваниесердечно-сосудистой системы.

Приборы Omron проходятпроцедуру клинической оценки в соответствии со строгими профессиональнымитребованиями предъявляемые протоколами AAMI и BHS, подтвердившие точностьизмерения и эксплутационные характеристики алгоритма. Клинические испытанияпроводятся на базе авторитетных клиник Европы, США, Японии. Всемирная лигагипертонии (WHL) рекомендует регулярно измерять артериальное давлениеклинически апробированными приборами.

Преимуществамиавтоматических приборов являются высокая точность, простота применения,надежность, максимальный комфорт, скорость определения АД. В отличие отполуавтоматических и механических моделей отсутствие физического усилия принагнетании воздуха грушей, позволяет повысить точность полученных значений.Практически ценной стала возможность регистрации точной даты и временирегистрации АД, частоты сердечных сокращений, индикации ошибок, допущенных входе измерения, а также возможности совмещения осциллометрического способаизмерения с аускультативным (Omron 907). Сохранение в памяти приборов от 14 до350 измерений, возможность распечатки или переноса полученных данных в компьютерпривело к созданию метода суточного мониторирования АД. Созданию бытовыхизмерителей АД, которые нашли свое применение в развивающемся направлениимедицинской науки — телемедицине.

К недостаткамавтоматических аппаратов можно отнести относительно высокую стоимость прибора,потребность в замене элементов питания.

Суточное мониторирование АД

Однократное измерениеартериального давления сфигмоманометром, чаще всего применяющееся вповседневной клинической практике, не всегда точно отражает величину АД, недает представление о его суточной динамике, что затрудняет как диагностикуартериальной гипертензии, так и оценку эффективности подобранной терапии. Всвязи с этим целесообразным представляется применение многократногоавтоматического измерения (мониторирования) артериального давления в течениесуток, позволяющего получить информацию об уровне и колебаниях АД, выявитьбольных с ночной гипертонией и аномальной вариабельностью АД, оценитьадекватность снижения АД на фоне приема гипотензивных препаратов.

Согласно рекомендациямВОЗ и Международного общества по артериальной гипертензии (1999г.) показаниямик проведению суточного мониторирования артериального давления (СМАД) являются:

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

·<span Times New Roman"">       

Впервые инвазивное(прямое) суточное мониторирование АД было применено в середине 60-х годов D. Shawи соавт. Однако эта методика не получила широкого применения в клиническойпрактике из-за невозможности ее использования в амбулаторных условиях, рискаразвития осложнений и технической сложности. В начале 70-х годов появилисьаппараты для неинвазивного суточного мониторирования артериального давления. Воснову их работы положены аускультативный или осциллографический способыизмерения АД. Оба способа определения АД дают большую погрешность при наличиинарушений ритма сердца (прежде всего, мерцательной аритмии), поэтому наиболееперспективным представляется применение систем мониторирования АД, сочетающих всебе и осциллометрический, и аускультативный методы.

При анализе суточногопрофиля АД, получаемого при мониторировании, используются четыре основныхгруппы показателей.

К средним показателямотносятся средние значения систолического и диастолического АД за сутки, атакже отдельно для дневного и ночного времени.

Для количественной оценкивеличины «нагрузки давлением» используются показатели индекса времени(процент измерений с повышенным уровнем АД) и индекс площади (площадь фигуры,ограниченной кривой повышенного и линией нормального АД).

Показатели суточногоритма АД оцениваются по степени ночного снижения АД или суточному индексу.

Кратковременнаявариабельность артериального АД определяется по величине стандартногоотклонения от средней величины, рассчитанной автоматически.

Дополнительно могутоцениваться такие показатели суточного мониторирования, как утренняя динамикаАД и индекс времени гипотонии.

В настоящее время рынокнасыщен различными модификациями тонометров отечественных и импортных фирм, чтозатрудняет выбор для больного или медицинского работника. Опыт, накопленныйсначала нашими сотрудниками, а затем и пациентами, по использованию полу- иавтоматических измерителей АД фирмы Omron позволяет нам рекомендовать тонометрыданной фирмы для применения в клинической практике и самостоятельного контроляуровня артериального давления.

Для самоконтроляпредпочтительнее использовать следующие приборы:

с манжетой на плечо Omron М4-I,универсальная манжета (22-42см)-Omron 773; c возможностью подключения ккомпьютеру-Omron-705-IT; с манжетой на запястье-Omron R5-I, Omron-637-IT.

В заключение необходимоотметить, что требования, предъявляемые к любой измерительной аппаратуре, имеютобщие характеристики: точность измерения, воспроизводимость, простота иудобство в обслуживании, удобная форма регистрации полученных данных,оптимальное соотношение цена — качество, экологическая безопасность. В отношениик аппаратам, измеряющих уровень АД, данное положение в будущем предполагаетотказ от использования ртутных тонометров, возрастание процента использованияавтоматических аппаратов, действующих по принципу «нажатия однойкнопки» и разработку новых методов контроля АД.

Таблица 1.Классификация приборов дляизмерения артериального давления

 Приборы на основе аускультативного метода

1. Аппараты с ручной системой накачкивоздуха в манжету, ручная регулировка скорости декомпрессии, выслушиваниемтонов Короткова с помощью фонендоскопа, измерением давления в манжете с помощьюртутных или анероидных манометров.

2. Приборы с элементами, облегчающимиизмерение (пневмокомпрессоры, клапаны регулировки скорости декомпрессии,электронные фонендоскопы).

3. Приборы с частичной или полнойавтоматизацией определения тонов Короткова и других этапов измерения.

Приборы на основе осциллометрическогометода.

1. Полуавтоматические аппараты сручной системой накачки воздуха в манжету, механическим клапаном выпуска воздуха,автоматической обработкой сигналов и индикацией значений АД.

2. Полуавтоматические приборы сручной системой накачки, электро--механическим клапаном регуляции выпускавоздуха, автоматической обработкой сигналов и индикацией значений АД.

3. Полностью автоматизированныеприборы.

Приборы, сочетающие аускультативный иосциллометрический методы.

Аппараты, использующие альтернативныеметоды (инвазивный, допплерография)

Таблица 2.Характеристики приборов дляизмерения артериального давления

Характеристики

Ручное измерение

Автоматические приборы

Суточное мониторирование

Оценка ночного АД

Невозможна

невозможна

возможна

Оценка эффекта «белого халата»

Невозможна

возможна

возможна

Оценка пароксизмальной гипертонии

Невозможна

не всегда возможна

возможна

Оценка эффективности терапии и длительности действия препаратов

не достоверна

не всегда достоверна

достоверна

Прогностическая значимость

Низкая

средняя

высокая

Отражение поражения органов-мишеней

Слабое

среднее

хорошее

Список использованной литературы

1. Окороков А.Н. Диагностика болезнейвнутренних органов, т.7. <span Times New Roman"">

2. пр. Люсов В.А., к.м.н. Волов Н.А.,к.м.н. Кокорин В.А. Проблемы и достижения в области измерения артериальногодавления. <span Times New Roman""> Москва,

www.ronl.ru

Реферат - I. Образовательный модуль : Артериальное давление – правила измерения

«Рекомендации по внедрению кабинета самодиагностики состояния здоровья обучающихся в практику образовательных учреждений»

Москва 2008

СОДЕРЖАНИЕ

Раздел I.

Образовательный модуль : Артериальное давление – правила измерения

3

Раздел II

Образовательный модуль:

ФОРМИРОВАНИЕ ПРАВИЛЬНОГО ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

11

Раздел III.

Образовательный модуль:

^ ОПОРНЫЕ ПОНЯТИЯ ДЛЯ МОНИТОРИНГА МАССЫ ТЕЛА

52

Раздел IV.

Образовательный модуль:

Как защитить ребенка от утомления в образовательном учреждении

55

Раздел V.

Внеклассное практическое занятие:

^ РЕЖИМ ДНЯ ШКОЛЬНИКА

60

Вспомогательные материалы

Влияние физических упражнений и вредных привычек на здоровье человека

78

Адаптация к физическим упражнениям

84

^ Формирование ценностей здорового образа жизни – основа здоровьесбережения школьников (из опыта работы образовательных учреждений)

96

^ Здоровьесберегающая деятельность учителя

104

Работа по воспитанию культуры здоровья и формированию навыков здорового образа жизни как условие развития творческого потенциала учащихся.

126

^ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ

«ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ШКОЛЕ»

135

Раздел I

Образовательный модуль

«Артериальное давление – правила измерения».

Данный модуль реализуется в кабинете самодиагностики состояния здоровья обучающихся перед составлением дневника самоконтроля здоровья (приложение к обоснованию спецификации оснащения кабинета самодиагностики состояния здоровья обучающихся).

Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости сердечно - сосудистыми болезнями и смертности населения от них.

В 2001 году заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения увеличилась на 1 млн. случаев и составила 20,4 млн. человек.

Временная утрата нетрудоспособности возросла на 276 тысяч случаев, число дней нетрудоспособности на 3,6 млн. Число лиц, впервые признанных инвалидами по причинам болезней системы кровообращения возросло на 67,9 тысяч и составило более 579 тысяч человек.

Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с ростом болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, заболеваемость которыми приобретает характер эпидемии, распространенность артериальной гипертонии среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет около 40 процентов.

Обращает на себя внимание высокая распространенность артериальной гипертонии среди детей и подростков. В 2001 году число зарегистрированных детей и подростков с повышенным кровяным давлением увеличилось на 6,8 процента и составило 335,6 тыс. человек.

В структуре причин общей смертности населения на долю болезней системы кровообращения приходилось 55,6 процента. В 2001 году от болезней сердца и сосудов умерло 1,2 млн. человек. Рост смертности главным образом произошел за счет потерь в трудоспособном возрасте, наиболее значительный рост наблюдался в возрастной группе от 20 до 29 лет.

^ Цель модуля: способствовать организации кабинета самоконтроля здоровья в общеобразовательных учреждениях.

Основным неинвазивным методом измерения АД является аускультативный метод Н.С.Короткова. Измерение АД с помощью других методов (в первую очередь осциллометрического) и с помощью автоматических приборов в 5-15% случаев дает значения АД, устойчиво и существенно отличающиеся от величин по методу Короткова. В этих случаях необходимо ориентироваться только на данные метода Короткова. Для выявления подобных отличий необходимо проводить серии из 3 последовательных (или параллельных) измерений АД двумя методами.

Для корректного измерения АД с целью классификации гипертензии необходимо соблюдать ряд условий, для исключения дополнительных прессорных нагрузок.

^ 1. Условия измерения АД

Измерение должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре, после адаптации пациента к условиям кабинета в течение не менее 5-10 мин. За час до измерения исключить прием пищи, за 1,5-2 часа курение, прием тонизирующих напитков, алкоголя, применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.

^ 2. Положение пациента.

АД может определяться в положении "сидя" (наиболее распространено), "лежа" и "стоя", однако во всех случаях необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца.

Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению АД на 4 мм рт. ст. В положении "сидя" измерение проводится у пациента, располагающегося в удобном кресле или на стуле, с опорой на спинку, с исключением скрещивания ног. Необходимо учитывать, что глубокое дыхание приводит к повышенной изменчивости АД, поэтому необходимо информировать об этом пациента до начала измерения.

Рука пациента должна быть удобно расположена на столе рядом со стулом, и лежать неподвижно с упором в области локтя до конца измерения. При недостаточной высоте стола необходимо использовать специальную подставку для руки. Не допускается положение руки на "весу". Для выполнения измерения АД в положении "стоя" необходимо использовать специальные упоры для поддержки руки, либо во время измерения поддерживать руку пациента в районе локтя.

^ 3. Прибор для измерения АД по методу Н.С.Короткова состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном стравливания, манометра, стетофонендоскопа или специализированного фонендоскопа из комплекта тонометров. Используются ртутные, стрелочные, либо электронные манометры. Значения давления округляются до ближайшего четного числа. Не допустима практика округлений до "5" и "0" на конце (т.е. записей только типа 145/95 и/или 160/100). Манометры требуют регулярной поверки (точности и регулировки) с интервалами, указанными в технических характеристиках, но не реже одного года. Манжета подбирается с учетом охвата плеча, который измеряется в его средней части с помощью гибкой измерительной ленты. Измерение АД средней плечевой манжетой для взрослых выполняется только при охвате плеча равном 23-33 см. В остальных случаях необходимо использовать специальные размеры манжет. При этом ширина и длина внутренней эластичной камеры должны соответствовать охвату плеча - длина не менее 80%, а ширина около 40% последнего. Манжета с меньшей шириной камеры приводит к завышению, а слишком широкая к занижению значений АД.

^ 4. Техника измерения. Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы средняя часть пневмокамеры находилась над проекцией артерии. Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться два пальца (для детей и взрослых с маленьким объемом руки - один палец), а ее нижний край должен располагаться на 2,5 см выше локтевой ямки. Не рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды, запрещено закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани. Головка стетофонендоскопа фиксируется у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии, причем не допускается создание значительного давления на кожу, а расположение головки под манжетой приводит к ошибкам в определении в первую очередь диастолического АД.

В ходе первого измерения АД (или перед ним) необходимо дополнительно провести оценку систолического АД пальпаторно. Пальпируется лучевая или плечевая артерии. При нагнетании воздуха в манжету фиксируются показания манометра в момент прекращения пульсаций артерии, как оценочное значение систолического АД, после чего компрессия продолжается еще на 30 мм рт. ст. Необходимо учитывать, что избыточно высокое давление компрессии вызывает дополнительные болевые ощущения и повышение АД.

Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2-3 мм рт. ст. за секунду (или за время между последовательными сокращениями сердца). При давлении более 200 мм рт. ст. допускается увеличение этого показателя до 4-5 мм рт. ст. за секунду.

Появление первого тона соответствует систолическому АД (первая фаза тонов Короткова). Диастолическое АД определяют по моменту исчезновения тонов Короткова (пятая фаза). Определение диастолического АД по 4-ой фазе (момента резкого ослабления тонов) рекомендовано при проведении измерения АД у детей до 12-14-ти лет, беременных женщин, а так же у пациентов с высоким минутным объемом сердца, обусловленным физической нагрузкой, заболеванием или физиологическими особенностями. Для контроля полного исчезновения тонов необходимо продолжить аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт. ст. относительно последнего тона.

При слабых тонах Короткова перед измерением целесообразно поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений без значительных усилий.

^ 5. Кратность измерений.

Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2-х минут.

Во время первого визита пациента необходимо измерить АД на обеих руках. При выявлении устойчивой значительной асимметрии (более 10 мм рт. ст. для систолического АД и 5 мм рт. ст. для диастолического АД), все последующие измерения проводятся на руке с более высокими цифрами. В противном случае измерения проводят, как правило, на "нерабочей" руке.

Если первые два измерения АД отличаются между собой не более, чем на 5 мм рт. ст., измерения прекращают и за уровень АД принимают среднее значение этих величин.

Если имеется отличие более 5 мм рт. ст., проводится третье измерение, которое сравнивается по приведенным выше правилам со вторым, а затем (при необходимости) и четвертое измерение. Если в ходе этого цикла выявляется прогрессивное снижение АД, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента. Если же отмечаются разнонаправленные колебания АД, то дальнейшие измерения прекращают и определяют среднее трех последних измерений (при этом исключают максимальные и минимальные значения АД).

^ 6. Затруднения при измерении артериального давления.

а) "Аускультативный провал" (резкое ослабление и исчезновение тонов после прослушивания первых двух - трех отчетливых тонов) может служить причиной серьезной недооценки систолического АД если при первом измерении не проводится его пальпаторная оценка.

б) Нарушения ритма сердца. Необходимо пальпировать лучевую артерию для оценки степени неравномерности сокращений сердца в ходе измерений. При выраженной неравномерности необходимо ориентироваться на средние значения АД по результатам 4-6 последующих измерений. При редких нерегулярных сокращениях, ориентироваться на значения АД, полученные при эпизодах регулярного ритма.

в) Стенозирующие поражения артерий. При одностороннем поражении сосудов необходимо проводить измерение на контралатеральной руке, а при двустороннем поражении рекомендуется измерение на бедре. Для этого используется специальная бедренная манжета, при этом необходимо учитывать, что систолическое давление на бедре на 15-20% выше, чем на плече.

г) Повышенная ригидность крупных артерий. У пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет), а также у пациентов, длительное время страдающих сахарным диабетом, наблюдается повышенная ригидность крупных артерий, в некоторых случаях препятствующая их спадению при компрессии. При этом метод Н.С. Короткова дает завышение АД т.е. "псевдогипертензию". Для ее исключения полезно одновременно с аускультацией определять АД пальпаторно и при отличии в систолическом АД более 15 мм рт.ст. провести определение ригидности плечевой артерии (например, ультразвуковыми методами). При выраженной ригидности определение АД возможно только инвазивным методом.

^ 7. Наиболее частые ошибки, приводящие к неправильному измерению АД: использование манжеты, не соответствующей охвату плеча, малое время адаптации пациента к условиям кабинета, высокая скорость снижения давления в манжете, отсутствие контроля асимметрии АД, не использование пальпации при первом измерении АД, неправильное положение руки пациента. ^ Дополнительные методы оценки артериального давления 8. Метод самоконтроля артериального давления.

Метод предполагает измерение АД самим пациентом или его родственниками. Допускается измерение АД как по Короткову (при наличии навыков, обучения или контроля правильности выполнения измерений со стороны медицинского персонала), так и использование полуавтоматических и автоматических измерителей АД (после подтверждения в серии контрольных измерений высокой степени совпадения показаний прибора с данными АД по Короткову). Самоконтроль АД может проводиться в домашних (наиболее распространен), рабочих и госпитальных условиях. Гипертензия констатируется при средних за сутки значениях АД более 135/85 мм рт. ст.

Метод в первую очередь показан:

а) для оценки уровня АД у пациентов с повышенной прессорной реакцией "на белый халат";

б) пациентам с повышенной лабильностью АД;

в) при подборе терапии пациентам в амбулаторных условиях.

^ 9. Метод суточного мониторирования АД (СМАД) (у свободно передвигающихся пациентов) с помощью носимых аппаратов.

СМАД проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Метод в первую очередь показан для:

- исключения "гипертонии белого халата" и изолированной клинической гипертонии;

- диагностики пограничной гипертонии;

- выявления ночной гипертонии;

- уточнения тактики лечения больных с "рефрактерной" (резистентной) гипертонией;

- определения эффективности проводимой антигипертензивной терапии;

- выявления и оценки эффективности коррекции гипертонии при беременности;

- выявления эпизодов гипотонии для выявления "гипертонии рабочего дня" у пациентов с высоким уровнем стрессов на рабочем месте.

Нормативы средних значений АД (в мм рт. ст.) для дня, ночи и суток по данным СМАД.

.

Нормотензия

Граница

Гипертензия

ДЕНЬ

<135/85

135/85-139/89

>= 140/90

НОЧЬ

<120/70

120/70-124/74

>= 125/75

СУТКИ

<130/80

130/80-134/84

>= 135/85

При промежуточных значениях АД (средний столбец таблицы) правомочно говорить о предположительно повышенном АД.

Для интерпретации данных СМАД, выработаны также дополнительные показатели, характеризующие прессорную нагрузку на органы - мишени, изменчивость АД, степень снижения АД в ночные часы, пульсовое АД и т.д. Они считаются дополнительными (по отношению к средним величинам АД) факторами риска развития сердечно - сосудистых осложнений и поражений органов - мишеней.

Степень ночного снижения АД (суточный индекс) в норме составляет 10-20%. Отсутствие ночного снижения АД или чрезмерное его снижение должны привлечь внимание врача, т.к. при этом увеличивается риск органных поражений.

Все показатели АД заносят в специальный дневник. Пример такого дневника с учетом физических нагрузок на занятиях физкультурой:

Дата

.

.

.

.

Чувство усталости

.

.

.

.

Сон

.

.

.

.

Аппетит

.

.

.

.

Работоспособность

.

.

.

.

Пульс до занятий

.

.

.

.

Пульс после занятий

.

.

.

.

Пульс через 10 мин. после занятий

.

.

.

.

АД до занятий

.

.

.

.

АД после занятий

.

.

.

.

Разминка (первые упражнения) – обязательны. Может и в сокращенном объёме. Заключительные упражнения – они обычно направлены на расслабление и восстановление дыхания – также обязательны. Основная часть комплекса выполняется по мере сил под самоконтролем. После каждого упражнения необходимо посчитать пульс и сделать соответственные выводы. В этой строке удобно отмечать выполненный объём в процентах (например: при выполнении 8 упражнений из 10 – «80%») или указывать количество выполненных упражнений из всего комплекса (например: «8/10» - 8 из 10)

Ощущения оцениваются учениками по пятибальной системе.

Ведение такого дневника и анализ его данных позволяет оценить эффективность занятий физкультурой и выявить детей с низкой толерантностью к физической нагрузке. Ведение дневника создает необходимую мотивацию для тренировок. Результаты дневника должны быть закодированы и недоступны ученикам школы. Данные дневника могут служить объективной оценкой состояния сердечно-сосудистой системы ребенка.

Раздел II

Образовательный модуль

ФОРМИРОВАНИЕ ПРАВИЛЬНОГО ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА (для обеспечения работы в кабинете самодиагностики состояния здоровья обучающихся перед составлением дневника самоконтроля здоровья (приложение к обоснованию спецификации оснащения кабинета самодиагностики состояния здоровья обучающихся).

Модуль призван:

Обеспечить освоение тьюторами вопросов рационального детского питания.

Контроля за соблюдением правил рационального питания в школе и дома.

Создания в кабинете кабинете самодиагностики состояния здоровья обучающихся индивидуальной коррекционной программы, позволяющей своевременно выявить детей, не соблюдающих правил рационального питания и предоставить им рекомендации по правильному питанию.

Результаты широкого эпидемиологического мониторинга состояния здоровья школьников позволяют сделать вывод о том, что сегодня две трети детей в возрасте 14 лет имеют хронические заболевания, до 80% выпускников школ из-за этого получают ограничения в выборе профессии. Здоровье и уровень физического развития свыше 40% допризывников не соответствуют требованиям, предъявляемым армейской службой.

Установлено, что одной из причин возникновения различных «школьных» болезней (задержка роста, анемия, кариес, болезни желудочно-кишечного тракта) более чем у 30% от общей численности детей является неудовлетворительное качество питания, организованного в школе.

Таким образом, совершенствование системы питания в общеобразовательных учреждениях напрямую связано с сохранением здоровья нации и задачами улучшения демографической ситуации в стране.

Результаты проведенного Министерством образования и науки России мониторинга организации питания в общеобразовательных учреждениях 57 регионов страны показали, что технологическое оборудование пищеблоков образовательных учреждений обновляется крайне медленно, его износ составляет от 80 до 90%. Такое состояние пищеблоков общеобразовательных учреждений не обеспечивает качественное сбалансированное питание школьников с учетом норм их потребности в питательных веществах и энергии.

Современные технологии организации питания основаны на индустриальных подходах и предусматривают: централизованное производство готовой продукции и полуфабрикатов высокой степени готовности; доставку продукции в столовые общеобразовательных учреждений с применением современных технологий транспортировки пищевых продуктов; доготовку продуктов питания в пароконвектоматах и (или) регенерацию охлажденных продуктов и их раздачу непосредственно в образовательном учреждении.

Организация питания в школах с учетом применения указанных технологий обеспечивает ряд таких преимуществ, как снижение себестоимости и повышение качества питания обучающихся

В одной из школ поселка Черноголовка Московской области в учительской висит плакат, призывающий учителя организовывать обучение так, чтобы не вредить здоровью школьника. Там перечислены некоторые правила. Например, горячее питание, влажная уборка, проветривание, сменная обувь, утренняя гимнастика, уроки на воздухе, подвижные перемены, удобное расписание, посильные домашние задания. Вот так просто и очень доступно каждый день плакат напоминает учителю: «Будь внимателен к здоровью тех, кого обучаешь».

Рациональное питание как залог правильного развития организма является базой для сохранения, укрепления и улучшения здоровья детей как основного будущего ресурса нации.

^ 2.1.Понятие о рациональном питании

Характерной причиной дисбаланса питания у детей является огромное потребление белого хлеба и сдобных хлебопродуктов, картофеля и жиров животного происхождения и недостаточное потребление настоящего животного белка (рыба, мясо, яйца), растительных масел, зерна злаковых культур, свежих овощей и фруктов. Так, по данным исследования 2001 года, дефицит полноценного белка в пище составляет - 25-30%, витаминов группы В - 30-40%, витамина А - 30%, основных природных антиоксидантов - витамина Е и витамина С - 70-90%. Повседневный рацион большинства россиян - это пища "бедняков" – углеводисто-жировая, с недостаточным количеством животного белка, дефицитом витаминов и микроэлементов.

Именно изменением статуса и состава питания, объясняется столь стремительный рост людей с избыточной массой тела и ожирением - основной причиной таких заболеваний, как сахарный диабет, атеросклероз, гипертоническая и ишемическая болезни сердца. С отказом от правильного здорового питания, связано и увеличение заболеваний щитовидной железы, железодефицитной анемии и остеопороза.

Очень важно, чтобы правильное отношение к питанию и здоровому образу жизни формировалось с раннего детского возраста в семье, детских дошкольных учереждениях, в школе (в идеале, в тех же СМИ). При правильной организации питания в школе ребенок очень быстро поймет, для чего нужно соблюдать режим питания и быстро самостоятельно сформирует индивидуальный стереотип пищевого поведения. Именно с учетом индивидуальных требований ребенка необходимо выстроить рекомендации по рациональному питанию детей. Некоторые детиосвоит принципы индивидульной , он легко принимает условия этой игры так же, как и любой другой.

Становление новых пищевых привычек : питание в фаст-фудах, употребление высокожировых рафинированных продуктов, огромное количество газированных напитков, состоящих целиком из химикатов, чипсы, гамбургеры, хот-доги, супы и лапша быстрого приготовления, "бутербродный" стиль питания, различные разбавленные концентраты под видом молока и сока - вот реалии нашего времени. Но только к здоровому питанию ничто из вышеперечисленного никакого отношения не имеет . Если бы все те средства, которые тратятся на агрессивную рекламу пива и энергетических напитков потратить на пропаганду здорового рационального питания и здорового образа жизни, мы бы были самой здоровой нацией - у нас все для этого есть.

Проведенные в России, по запросу института здорового питания, исследования информированности различных групп населения выявили достаточно низкий уровень знаний в вопросах касающихся рационального здорового питания, как неотъемлемой составляющей здорового образа жизни. Отмечается плохая осведомленность основной массы населения в области культуры питания и, как следствие этого, нерациональные семейные традиции организации питания. Основные знания по культуре питания люди получают из рекламных роликов и рекламных статей в средствах массовой информации (далее СМИ). Как показал опрос, информацию о здоровом питании (как и о питании вообще) и о полезных продуктах они получают :

в СМИ - 70% опрошенных

от коллег по работе - 25%

от врачей и из медицинской литературы - 5%

При этом уровень знаний о правильном сбалансированном здоровом питании достаточно низок. К сожалению знания основ диетологии и рационального питания, и у многих медицинских работников оставляют желать лучшего. Причем, эти же исследования показывают, что структура питания всего нашего общества претерпевает серьезные изменения в сторону уменьшения употребления наиболее биологически ценных пищевых продуктов и увеличения количества неполноценной мягкой рафинированной пищи. В питании современного жителя большого города ощущается катастрофическая нехватка клетчатки и грубых пищевых волокон, природных витаминов и микроэлементов. Такое питание, здоровым не назовешь.

Основными элементами здорового питания являются жиры, белки, углеводы, витамины, минералы и активные микроэлементы.

^ 2.2. Энергетическая оценка пищевого рациона.

Поскольку в процессе питания организм прежде всего по­лучает энергию, необходимую для жизненных процессов, то интегральной количественной мерой для оценки потребляемой пищи служит ее энергетическая стоимость, или калорийность. Как известно, затраты энергии складываются из расходов на основной обмен, специфически динамическое действие пи­щевых веществ и мышечную работу. Для взрослого трудоспо­собного населения важнейшее значение имеет характер трудо­вой деятельности, определяющий в свою очередь энерготраты организма, напряжение нервных процессов и т. д. Исходя из данного принципа, выделяются 4 группы профессий, или групп интенсивности труда. В первую входят люди, работа которых не связана с затратой физических усилий; в после­дующие две относят работников механизированного труда и сферы обслуживания, деятельность которых требует опреде­ленного мышечного напряжения, более значительного в треть­ей группе; наконец, в четвертую объединяют профессии, свя­занные с немеханизированной физической работой средней и большой тяжести. Соответственно величине энерготрат, ха­рактерной для каждой из указанных групп, установлены нормы калорийности суточного пищевого рациона (табл. 1). При этом соответствующие нормативы для женщин в связи с менее интенсивным течением обменных процессов и мень­шей массой тела в среднем на 15% ниже, чем у мужчин. При расчете же на 1 кг идеальной массы данный показатель прак­тически одинаков у лиц обоего пола и составляет для первой группы 40 ккал, для второй – 43, для третьей – 45 – 46 и для четвертой – 53 ккал.

Определенное снижение метаболизма и значительное изме­нение трудовой деятельности обычно наблюдается у людей пожилого и особенно преклонного возраста, что должно обус­ловливать закономерное уменьшение калорийности их рацио­на. Известные различия в суточном калораже находятся в зависимости от бытовых условий жизни населения, причем в городах с развитым коммунальным обслуживанием отме­чается понижение энергетических трат организма благодаря наличию водопровода, канализации, центрального отопления, системы общественного транспорта и др. Это объясняет боль­шую величину соответствующих показателей, рекомендуемых для сельских жителей. Наконец, при оценке калорийности пи­тания взрослого населения учитывают занятия физкультурой и спортом, а также другие формы активного отдыха, повы­шающие энергетическую потребность человека примерно на 200-300 ккал.Таблица 1

Наибольшей возрастной спецификой отличаются детские контингенты, для 7 групп которых разработан пищевой ра­цион (табл. 2). Он зависит от интенсивности энергетических и пластических процессов, обеспечивающих рост и развитие организма, причем для детей до 5 лет относительная калорий­ность питания составляет 80 – 100 ккал/кг. Соответствующие же цифры для взрослых достигают всего лишь 53 ккал.

Таблица 2

Следует подчеркнуть, что при установлении рекомендаций по калорийности и качественному составу пищевого рациона за основу была принята средняя идеальная масса тела, равная для мужчин 70 кг, для женщины 6.0 кг. Таким образом, эти ус­редненные показатели не учитывают (и не могут учитывать) детальных особенностей труда различных профессиональных групп работающих. Для указанных целей были проведены спе­циальные исследования, результатом которых явилось более точное определение затрат энергии при выполнении тех или иных видов работы (табл. 3). Для примера можно привести следующие данные: слушая и записывая лекцию, студент в об­щей сложности затрачивает до 120 ккал/ч, а при проведении практических занятий в стоячем положении – около 180 ккал/ч, лектор же при чтении лекции в большой аудитории расходует 140 – 270 ккал/ч. Однако даже эти детализиро­ванные показатели величины энергетического обмена нельзя рассматривать как постоянные и неизменные, ибо расход энергии во многом зависит от квалификации работающего, условий труда, индивидуальных особенностей организма и не­которых других факторов. В частности, установлено, что энер­готраты у квалифицированного рабочего всегда меньше, чем у нетренированного, так как первый выполняет аналогичные производственные операции с, меньшим напряжением, про­изводя только необходимые движения.

Таблица 3

Как уже указывалось, энергетическая ценность пищи дол­жна быть сбалансирована с соответствующими затратами ор­ганизма. Недостаточная ее калорийность (недоедание) приво­дит к потере массы тела у взрослого человека, к расстройству функционального состояния и к возникновению ряда патоло­гических проявлений. У ребенка же это обусловливает наруше­ние всех процессов роста и развития.

Так называемое избыточное питание (переедание) вызывает излишнее увеличение жировой ткани. Примерные подсчеты показывают, что при регулярном превышении энергетических потребностей на 200 ккал/день количество резервного жира может приблизительно возрастать на 10 – 20 г/сут, т. е. на 3,6 – 7,2 кг/год. По величине избыточной массы тела принято различать четыре степени ожирения: первая степень - избы­ток не превышает 30% нормальной, вторая - 50%, третья -100% и четвертая - 200% и более. При этом наблюдаются значительные нарушения, в первую очередь со стороны сер­дечно-сосудистой системы, печени и почек, что выражается в повышенной заболеваемости атеросклерозом, гипертониче­ской болезнью, нефритом, диабетом, а по данным некоторых авторов, и злокачественными новообразованиями. В результа­те среди страдающих ожирением смертность от сердечной не­достаточности почти в два раза выше, чем среди людей с нор­мальной массой. По статистике, средняя продолжи­тельность жизни людей с избыточной массой почти на 5 лет меньше средней. Вместе с тем последствием избыточного пи­тания могут быть ослабление памяти, понижение работоспо­собности, сонливость и уменьшение общей сопротивляемости организма.

Наконец, целый ряд исследователей указывают на повы­шенную активность и даже агрессивность жировой ткани, за­ключающуюся в высокой ее способности образовывать новые количества жира и кумулировать токсические вещества. По­следнее, конечно, замедляет выведение ядов из организма и усиливает развитие процесса отравления.^ 2.3.Гигиеническое значение белков, жиров и углеводов в питании. Пищевыми веществами называют такие химические соеди­нения или отдельные элементы, которые необходимы организ­му для нормального хода его жизненно важных процессов. Общим свойством белков, жиров и углеводов является их спо­собность удовлетворять энергетические потребности. При этом они отличаются сравнительно высоким уровнем энергии, выделяющейся при воздействии на них пищеварительных ферментов.БЕЛКИ Важность правильного решения вопроса о показателях бел­кового питания бесспорна, так как достаточность белка в пи­щевом рационе и высокое его качество позволяют создать оптимальные условия внутренней среды, необходимые для ро­ста, развития, нормальной жизнедеятельности человека и его работоспособности. Вместе с тем организм, обладая незначи­тельными резервами белка, не в состоянии длительно обеспе­чивать процессы синтеза и ресинтеза за счет имеющихся запа­сов. В результате при пониженном его поступлении вместе с пищей быстро сокращается обновление клеток и тканей, за­медляется и полностью останавливается рост, резко умень­шается образование ферментов и гормонов. При этом необхо­димо отметить, что интенсивность белкового обмена очень велика и белки нашего тела, при средней продолжительности жизни, обновляются около 200 раз.

Давно известны такие тяжелые нарушения, возникающие под влиянием белковой недостаточности, как появление оте­ков, ожирение печени и некоторые другие. Кроме того, об­щая нехватка белка и качественная его неполноценность могут приводить к развитию патологических изменений в органах внутренней секреции, особенно в половых железах, гипофизе и надпочечниках. Белковое голодание сказывается также на состоянии центральной и периферической нервной системы, вызывает ослабление условно-рефлекторной деятельности и процессов внутреннего торможения. Кроме того, одним из наиболее ранних проявлений дефицита белка в пищевом ра­ционе является снижение защитных свойств организма, ко­торый становится значительно менее выносливым к воздей­ствию неблагоприятных факторов внешней среды, особенно к охлаждению и инфекции. Наконец, белковое голодание, не­сомненно, играет ведущую роль в развитии таких тяжелых за­болеваний, как алиментарная дистрофия1, маразм и квашиоркор2. Важно подчеркнуть и то обстоятельство, что на фоне недостатка белка получают более интенсивное развитие про­явления всех других видов пищевой недостаточности, в част­ности авитаминозы и гиповитаминозы.

Таким образом, изменения, возникающие в организме под влиянием белкового дефицита, весьма многообразны и ох­ватывают, по-видимому, все его органы и системы. Можно также сказать, что белок определяет характер всего питания и на фоне его оптимального уровня наиболее проявляются биологические свойства всех других пищевых веществ.

По вполне понятным причинам белковая недостаточность представляет особую опасность для растущего организма, где уменьшение количества белка в рационе до 3% вызывает по­лную остановку роста, снижение массы тела, изменение хими­ческого состава костей и др. Сравнительно высокий его уро­вень необходим и в питании пожилых людей, у которых восстановление тканей затруднено и замедлено, а процессы диссимиляции протекают достаточно интенсивно.

Вместе с тем установлено, что избыток белка может также неблагоприятно отражаться на функциональном состоянии ор­ганизма. Так, потребление слишком большого количества мя­са приводит к перегрузке организма экстрактивными веще­ствами (пуриновые основания3) и конечными продуктами азотистого метаболизма (аммиак). Все это обусловливает зна­чительную нагрузку на печень и почки и вызывает неблаго­приятную реакцию со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы. Кроме того, преимущественно мясной рацион в со­стоянии способствовать развитию в кишечнике гнилостных бактерий, нарушая тем самым состав обычной микрофлоры.

Основными структурными компонентами белковой моле­кулы служат различные аминокислоты. Часть из них является незаменимыми в том отношении, что они или совсем не могут синтезироваться в самом организме, или образуются в недо­статочном количестве. К этим аминокислотам, относящимся к незаменимым факторам питания, обычно относят триптофан, лизин, лейцин, изолейцин, метионин, фенилаланин, треонин и валин, в детском возрасте – также аргинин и гистидин.

Как уже указывалось, в ходе биохимических превращений различные пищевые вещества оказывают взаимное влияние, в результате чего наилучшая их усвояемость может быть до­стигнута только в случае оптимального сбалансирования ра­циона. В последние годы все большее внимание обращается на неблагоприятное воздействие не только дефицита, но и из­бытка какого-либо незаменимого фактора питания. В частно­сти, доказано снижение усвояемости белка под влиянием по­вышенного содержания в рационе отдельных аминокислот. Более того, установлено, что некоторые из них при изолиро­ванном введении могут оказывать токсическое влияние, осо­бенно на фоне общего голодания или диеты с пониженным со­держанием белка. Одной из возможных причин этого феноме­на является их быстрое дезаминировани

www.ronl.ru

Смотрите также

• 
  История развития семьи реферат
• 
  Реферат на тему опиливание
• 
  Рене декарт математика реферат
• 
  Реферат история создания компьютера
• 
  Реферат мышечная система человека
• 
  Реферат бо забони англиси
• 
  Методичка по написанию реферата
• 
  Подъемно транспортное оборудование реферат
• 
  Даосизм и конфуцианство реферат
• 
  Конфуцианство и даосизм реферат
• 
  Реферат информационно справочные системы