рис. 1 — выделена аневризма (слева вверху — линия разреза)
рис. 2 — закончен дистальный анастомоз протеза и аорты, коронарная перфузия продолжается
рис. 3 — наложение проксимального анастомоза
Статья является дополнением к ст. АНЕВРИЗМА АОРТЫ
Успехи, достигнутые в области сосудистой хирургии, дают возможность проводить радикальное лечение аневризм любого отдела аорты так как прогноз для жизни при аневризме аорты плохой (около 90% больных погибают в ближайшие 2 года), операции показаны практически всем больным, у которых поставлен диагноз аневризма аорты.
Локализация аневризмы имеет определенное значение для решения вопроса о показаниях к операции: при аневризмах брюшной аорты расположенных ниже уровня отхождения почечных артерий, и аневризмах грудной аорты показания к операции ставят более широко; при аневризмах восходящей аорты и ее дуги, а также торако-абдоминальных аневризмах показания к хирургическому вмешательству возникают главным образом при угрозе жизни больного (возможность разрыва, тромбоз, тромбоэмболии).
Абсолютными показаниями к неотложному вмешательству являются разрывы аневризмы и расслоение аорты.
Операции противопоказаны при наличии тяжелой сердечной недостаточности, при нарушении функции почек и печени.
Операции при аневризме аорты могут быть паллиативными и радикальными. Паллиативные вмешательства направлены на профилактику разрыва аневризмы или на устранение отдельных симптомов (боли, дисфагии и так далее). Для этой цели в полость аневризмы вводят металлическую проволоку или препараты, способные вызвать тромбоз, окутывают стенку аневризмы синтетической тканью, производят диафрагмотомию или декомпрессионную стернотомию. Паллиативные операции в наст, время практически не производятся, за исключением окутывания аневризмы аорты синтетической тканью при угрожающих разрывах в случаях, когда имеются абсолютные противопоказания к выполнению радикальной операции.
Радикальное лечение заключается в резекции измененного участка аорты с последующей аллопластикой.
Все вмешательства по поводу аневризмы аорты производят под интубационным наркозом.
В зависимости от расположения аневризмы операцию производят или с применением искусственного кровообращения (аневризмы восходящей и нисходящей аорты и ее дуги), или с использованием различных методов шунтирования. При вмешательствах на дуге аорты иногда комбинируют искусственное кровообращение с обходным шунтированием для обеспечения кровоснабжения головы.
(рис. 1-3). Оперативный доступ - продольная стернотомия. После вскрытия перикарда и подключения аппарата искусственного кровообращения выделяют аневризму восходящей аорты и на аорту накладывают поперечно зажим проксимальнее места отхождения ветвей брахицефального ствола.
рис. 1 — выделена аневризма (слева вверху — линия разреза)
рис. 2 — закончен дистальный анастомоз протеза и аорты, коронарная перфузия продолжается
рис. 3 — наложение проксимального анастомоза
При искусственном кровообращении с постепенным охлаждением крови до t° 28-30° аневризму вскрывают поперечным разрезом, в устья обеих коронарных артерии вводят специальные канюли для проведения коронарной перфузии. После этого производят резекцию самой аневризмы Дефект аорты замещают алло-трансплантатом. Ввиду того что операция выполняется в условиях искусственного кровообращения (гепаринизированная кровь), трансплантат должен быть непроницаемым для крови.
Вначале выполняют дистальный анастомоз аорты с протезом, а затем проксимальный. На этом этапе операции в случае необходимости может быть произведена коррекция недостаточности аортальных клапанов. После наложения швов больного согревают до обычной температуры и продолжают искусственное кровообращение до того момента, когда левый желудочек оказывается в состоянии поддерживать кровообращение. Перед зашиванием операционной раны правую медиастинальную плевру широко вскрывают и устанавливают дренажи в правой плевральной полости и перикарде.
В некоторых случаях аневризма восходящей аорты бывает мешковидной с относительно узкой шейкой. Операция в таких случаях не требует искусственного кровообращения. Накладывают пристеночно зажим на стенку аорты у основания шейки аневризмы (рис. 4-6). Последнюю отсекают, а шейку аневризмы ушивают рядом непрерывных матрацных швов с дополнительным наложением по свободному краю 8-образных швов.
рис. 4 — выделена аневризма с относительно узкой шейкой (слева вверху — линия разреза)
рис. 5 — сжатие и иссечение аневризматического мешка
рис. 6 — ушивание шейки мешка (слева вверху — на аорту наложена манжета из синтетической ткани)
В ряде случаев вместо искусственного кровообращения может быть применен временный обходной шунт из пластмассового протеза.
Аневризма дуги аорты (рис. 7, 1). Операция требует широкого доступа и обычно выполняется из левосторонней торакотомии с косым пересечением грудины и переходом на правую сторону во II—III межреберье.
Рис. 7. Операция при аневризме дуги аорты без искусственного кровообращения с временным шунтом. Протезирование дуги аорты и ее ветвей (1 - аневризма дуги аорты, 2—4 - этапы операции) На фоне искусственного кровообращения между нисходящей аортой и сонными артериями накладывают обходной шунт с помощью пластмассового бифуркационного протеза (рис. 7, 2).
Перфузия сосудов головы осуществляется ретроградным путем из нисходящей аорты. В редких случаях возможно перфузировать правую сонную артерию ретроградно через правую подключичную артерию. Далее резецируют аневризму. Дефект дуги аорты замещают протезом. Анастомоз ветвей дуги аорты с этим трансплантатом может быть выполнен как изолированно для каждого сосуда (с «превращением» левой общей сонной и подключичной артерий как бы во вторую безымянную артерию), так и с использованием общего основания для устьев всех трех брахицефальных сосудов (рис. 7, 3). После имплантации в протез ветвей брахицефального ствола выполняют сначала дистальный а затем и проксимальный анастомозы аорты с протезом, а временный аорто-каротидный обходной шунт-протез удаляют (рис. 7, 4).
Больной все это время находится на искусственном кровообращении.
При операции требуется защита спинного мозга от ишемии, связанной с пережатием аорты. Применяют различные способы шунтирования крови: с помощью аппарата искусственного кровообращения или пластмассового протеза.
Пластмассовый шунт накладывают в обход аневризмы между участками аорты выше и ниже нее, по типу конец в бок. После наложения такого шунта производят иссечение аневризмы аорты.
Операция может быть закончена либо замещением дефекта аорты другим протезом по типу конец в конец (тогда ранее наложенный обходной протез снимают, рис. 8—10), либо концы резецированной аорты зашивают наглухо, а временный обходной шунт остается постоянно, приняв на себя кровоток.
рис. 8 - наложен дистальный анастомоз шунта-протеза с нисходящей аортой
рис. 9 - наложен анастомоз боковой ветви шунта-протеза между восходящей и нисходящей аортой. Производится иссечение аневризмы
рис. 10 - наложен проксимальный анастомоз с другой аорты. Справа вверху - временный шунт снят. Левая подключная артерия анастомозированна с протезом
При травматических аневризмах аорты и ряде врожденных изменений нисходящей аорты обычно применяют наложение обходного экстракорпорального шунта из левого предсердия в бедренную артерию, что при травматических аневризмах нередко позволяет восстановить целость аорты без применения трансплантата, так как в этих случаях нет потери тканей. Производится левосторонняя боковая торакотомия в IV межреберье. Выделяют аорту в области левой подключичной и левой общей сонной артерии выше аневризмы, а также участок аорты ниже аневризмы. Сама аневризма на этом этапе выделяется лишь частично. Далее устанавливается обходной шунт (с насосом) из левого предсердия в бедренную артерию. Для защиты спинного мозга от ишемии требуется лишь половина того объемного кровотока по аорте, который имеется в нормальных условиях. Далее пережимают аорту дистальнее аневризмы, а саму аневризму вскрывают и иссекают.
Если при травматической аневризме аорты имеется полный циркулярный разрыв интимы и медии, то аорту на месте разрыва полностью пересекают и сшивают конец в конец через все слои. Если же разрыв интимы и медии лишь частичный, на половину окружности, то производится поперечное ушивание аорты после резекции аневризмы. При невозможности наложить анастомоз конец в конец дефект аорты замещают протезом (рис. 11—13).
рис. 11 - схема экстракорпорального шунтирования крови с помощью насоса
рис. 12 - выделение аневризмы (слева вверху - линия разреза, справа вверху - схема аневризмы)
рис. 13 - замещение дефекта нисходящей аорты протезом после удаления аневризмы (слева вверху - схема операции, справа вверху - на протез наложены остатки аневризматического мешка)
Рис. 14. Резекция аневризмы торако-абдоминальной аорты: 1 — аорта с аневризмой; 2 — аневризма удалена, дефект аорты и ее ветвей замещен протезом Хирургический доступ — торакофренолюмботомия. Для сохранения кровотока по висцеральным ветвям аорты предпочтительнее использовать или метод обходного шунта-протеза, который накладывают конец в бок между грудной аортой выше аневризмы и брюшной аортой ниже аневризмы (ниже почечных артерий), или шунт с насосом (левое предсердие — бедренная артерия). Аневризма иссекается, и висцеральные ветви аорты (чревная, верхняя брыжеечная, почечные артерии) по очереди анастомозируются по типу конец в конец с боковыми ветвями протеза-шунта (рис. 14).
Почти в 90% случаев аневризма располагается ниже почечных артерий, нередко распространяется и на бифуркацию аорты.
Доступ — срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. По вскрытии брюшной полости кишечник отодвигают вправо, вскрывают задний листок брюшины, выделяют третий отдел двенадцатиперстной кишки у plica duodenojejunalis. Выделяют левую подвздошную артерию и мочеточник. Далее выделяют нижнюю брыжеечную артерию и пересекают ее, при этом освобождается верхний полюс аневризмы. Иногда приходится оставить часть нижней брыжеечной артерии на аневризме. Далее окончательно выделяют проксимальный отдел аорты и левую почечную вену. Осматривают подвздошные артерии и выбирают место для будущего анастомоза с протезом. Желательно сохранить внутреннюю подвздошную артерию, чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение сигмовидной кишки и пещеристых тел полового члена (профилактика импотенции). Нередко приходится выбирать место анастомоза на наружной подвздошной артерии. Если же она поражена атеросклеротическим процессом и стенозирована, то надо сделать туннель под паховой связкой и использовать для анастомоза бедренную артерию. Нижнюю полую вену отделяют от аневризмы аорты сначала сверху, в том месте, где проходит левая почечная вена.
Следует при этом опасаться повредить левую яичниковую или яичковую вену. Если она лежит очень близко к аневризме, лучше ее перевязать и пересечь. Случайно может быть повреждена аномальная двойная левая почечная вена, один из стволов которой идет в глубине, позади аорты. После выделения аорты ее пережимают выше аневризмы. В аорту выше зажима вводят гепарин. Накладывают зажимы на подвздошные артерии. Ниже их вводят 3—4 мл разведенного гепарина (1 мл гепарина на 20 мл физиологического раствора).
Поскольку всегда существуют сращения аневризмы со стенкой нижней полой вены, нет необходимости иссекать полностью всю аневризму. Ее широко вскрывают, удаляют пристеночные тромбы и аневризматическую чашку. Устье каждой люмбальной артерии на задней стенке прошивают шелком.
После хорошего гемостаза избыток стенки аневризмы иссекают, концы сосудов промывают гепарином и накладывают проксимальный анастомоз протеза с аортой. Сначала накладывают задний ряд швов, стежки накладывают на аорте изнутри кнаружи атравматической иглой с синтетической нитью. Если есть несоответствие в калибрах аорты и протеза, необходим дополнительный второй ряд швов.
Соединение правой подвздошной артерии и протеза производят конец в конец или конец в бок. Для шва используют нить «5 нулей». Нужно накладывать швы при некотором натяжении протеза. При наложении анастомоза с наружной подвздошной артерией протез следует провести под мочеточником. По окончании наложения этого анастомоза восстанавливают постепенно кровоток из аорты в правую нижнюю конечность, снимая зажим с аорты. Производят непрерывное переливание крови в соответствии с артериальным давлением у больного. Для этого может потребоваться около 20—30 минут. Пальпация аорты позволяет определить, не слишком ли быстро идет восстановление кровотока по аорте.
Рис. 15. Операция при аневризме брюшной аорты (1—4 — этапы операции) После гемостаза накладывают анастомоз с левой подвздошной артерией и восстанавливают кровоток полностью. После тщательного контроля за гемостазом участок брыжейки сигмовидной кишки вместе со стенкой аневризмы накладывают на протез (рис. 15). Правый листок париетальной брюшины подшивают к покрывающим слоям и plica duodenojejunalis так, что двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки укладываются в нормальном положении. Таз и ретроперитонеальное пространство закрывают двумя слоями париетальной брюшины. Это полностью отделяет кишечник от протеза аорты по всем линиям швов и предохраняет от поздних осложнений в виде аорто-дуоденальных свищей. Поскольку в послеоперационном периоде всегда развивается выраженная динамическая кишечная непроходимость, рекомендуется для зашивания раны брюшной стенки применять проволоку или же крепкую найлоновую нить (во избежание расхождения швов при резком вздутии кишечника).
При операции требуются специальные мероприятия. При продолжающемся кровотечении и необходимости пережать аорту выше почечных артерий применяют гипотермию. При сильном кровотечении, когда нет времени для налаживания гипотермии, используют местную гипотермию почек путем обкладывания их стерильным льдом.
Нужно пережать, насколько это возможно, крупные сосуды еще до того, как будет вскрыта ретроперитонеальная гематома. После вскрытия брюшной полости выбирают форму контроля за проксимальным концом аорты. Если кровотечение не слишком интенсивное, а аневризма имеет обычную локализацию, то аорта ниже почечных артерий может быть обведена тесьмой обычным способом. Если же гематома распространяется вверх на двенадцатиперстную кишку или уходит в брыжейку поперечной ободочной кишки, или же она очень плотна и напряжена, попытки окружить аорту тесьмой в области отхождения почечных артерий могут привести к разрыву гематомы и смерти больного. В таких случаях lig. coronarium hepatis может быть пересечена, печень отведена вправо и обнажен пищевод, как для трансабдоминальной ваготомии. Аорту тогда удается обнажить кзади от пищевода и подвести под нее полоску, введенную в турникет.
С такими мерами предосторожности можно войти в гематому ниже почечных артерий и тупым путем обойти аорту. Если телосложение больного затрудняет доступ к проксимальному отделу аорты или же гематома распространяется вверх к диафрагме, то необходимо произвести торакотомию и пережать аорту выше диафрагмы. Далее аорту выделяют возможно быстрее пальцами на участке ниже почечных артерий. Имеющаяся забрюшинная гематома помогает отслоению стенки аневризмы аорты от нижней полой вены. Немедленно накладывают зажим на аорту выше аневризмы и начинают переливание крови с целью поднять артериальное давление до физиологического уровня и вывести больного из состояния геморрагического шока. Далее операция выполняется, как описано выше.
Рис. 16. Сравнительный прогноз для жизни оперированных и неоперированных больных с аневризмой брюшной аорты: I — после резекции аневризмы; II — неоперированных больных Оценивая показания к операции при аневризме брюшной аорты, нужно учесть, что без хирургического лечения больной имеет значительно меньше шансов на продолжительную жизнь (рис. 16).
При операциях по поводу разрыва аневризмы аорты чаще всего наступает острая почечная недостаточность вследствие длительной гипотензии с ишемией почек.
Во время радикальных операций и в ближайшем послеоперационном периоде наиболее тяжелые осложнения — кровотечение, падение артериального давления после включения в кровоток протеза, шок, сердечная и почечная недостаточность, тромбоз протеза и так далее. Общая летальность после резекции неосложненных аневризм варьирует от 10 до 15%, а при осложненных — до 60%.
В отдаленном периоде наиболее грозными осложнениями являются образование ложных аневризм по линии анастомозов и их пенетрация в просвет кишечника (при вмешательствах на брюшной аорте) и в просвет пищевода или бронхов (при вмешательстве на грудной аорте). В этих случаях показано повторное хирургическое вмешательство.
Успехи, достигнутые в хирургическом лечении аневризм, позволяют сохранить жизнь 70% больных.
См. также Аневризма расслаивающая.
Библиография: Бакулев А. Н. и Комаров Б. Д. Хирургическое лечение больных с аневризмой грудной аорты, Грудн. хир., № 1, с. 65, 1963; Петровcкиq Б. В. Некоторые вопросы хирургии аорты, Хирургия, № 10, с. 21, 1960; он же, О хирургическом лечении аневризм брюшной аорты, там же, № 9, с. 3, 1962; Покровский А. В. и Ермолюк Р. С. Диагностика аневризм брюшной аорты, Клин, хир., № 5, с. 27, 1967; Покровский А. В., Работников В. С. и Ермолюк Р. С. Хирургия аневризм брюшной аорты, Хирургия, № 12, с. 31, 1971; Углов Ф. Г. и Цакадзе Л. О. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты,Вести, хир., т. 100, № 3, с. 18, 1968; Austen W. G. Management of thoracic aortic aneurysms, Proc. Joint meeting Amer. Coll. Surg. a. Dtsch. Gesellsch. Ghir., p. 67, В. а. о., 1969; Cooley D. A. a. De Bakey M. E. Resection of entire ascending aorta in fusiform aneurysm using cardiac bypass, J. Amer. med. Ass., v. 162, p. 1158, 1956; Cooley D. A. а. о. Aneurysm of the ascending aorta complicated by aortic valve incompetence, surgical treatment, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 8, p. 1, 1967, bibliogr.; De Bakey M. E., Cooley D. A. a. Creech O. Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta, Ann. Surg., v. 142, p. 586, 1955; Duhuost C. Cnirurgie des affections acquises de Paorte, de Parterie pulmonaire et de la veine cave, Handb. d. Thoraxchir., hrsg. v. E. Derra, Bd 2, S. 516, B. u. a., 1959, Bibliogr.; Heberer G. a. Giessler R. The treatment of abdominal aortic aneurysms, Proc. Joint meeting Amer. Coll. Surg. a. Dtsch. Gesellsch. Chir., p. 61, B. a. o., 1969; McAllister F. F. Abdominal aortic aneurysm, в кн.: Craft Surg., ed. by P. Cooper, v. 2, p. 729, Boston, 1964; Schatz I. J., Fairbairn J. F. a. Juergens J. L. Abdominal aortic aneurysms, Circulation, v. 26, p. 200, 1962; Spezielle Ghirurgie, hrsg. v. H. J. Serfling u. a., Lpz., 1971.
Б. В. Петровский, В. С. Крылов.
xn--90aw5c.xn--c1avg
Автор: абдоминальный хирург Денисов М.М.
Аневризма аорты представляет собой расширение просвета сосуда, которое превышает нормальный диаметр минимум в два раза. Чаще аневризма развивается на фоне атеросклероза.
В зависимости от строения стенки сосуда аневризмы подразделяются на истинные и ложные. При истинных структура стенки сохранена. Их образование связывают с различными патологическими процессами (сифилис, атеросклероз). В отличие от ложных аневризм, при которых нормальная стенка замещена рубцово-измененный тканью (чаще развивается на фоне оперативных вмешательств на сердце и травмах).
Если происходит увеличение объема сосуда по всей окружности, то такая аневризма называется веретенообразная. Если происходит лишь выпячивание в каком-либо месте, то мешотчатая.
Необходимо рассматривать аневризмы аорты в зависимости от локализации – грудной и брюшной частей аорты.
Аневризма грудной аорты.
Аневризма грудной аорты составляет 1% от всех видов аневризм. К основным причинам развития относят врожденные пороки (синдром Марфана, коарктация аорты, извитость дуги аорты) и приобретенные заболевания (сифилис, ревматизм, синдром Такаясу, атеросклероз), травмы грудной клетки. Часто возникает на фоне оперативного вмешательства на сердце в области сосудистого шва.
При образовании аневризмы происходит нарушение нормального кровотока в аорте, возрастание нагрузки на левый желудочек. Может развиться аортальная недостаточность, которая еще более усугубляет состояние больного.
Клиническая картина.
Клиническая картина определяется размерами расширения сосуда. Если аневризмы среднего или большого размера, то в результате растяжения нервных сплетений и давления на окружающие ткани развивается боль. Боль локализуется в груди, загрудинном пространстве, межлопаточной области, иррадиирует в плечо, спину, шею. Если происходит сдавление верхней полой вены, то появляется отечность лица, головная боль, удушье.
При больших размерах аневризм развивается осиплость голоса, из-за сдавления возвратного нерва, а также дисфагия – затрудненное глотание, в результате сдавления пищевода. Часто наблюдается затруднение дыхания при переходе больного с вертикального положения в горизонтальное.
При осмотре таких больных выявляется синюшный оттенок кожи лица и шеи, отечность лица, набухшие шейные вены. Иногда можно определить на передней поверхности грудной клетки пульсирующее выпячивание, которое является аневризмой грудной части аорты.
Как было указано выше, часто аневризма развивается на фоне синдрома Марфана. Такие больные имеют высокий рост, длинные конечности, паукообразные пальцы, узкое лицо, сколиоз, подвывих хрусталика.
Для диагностики проводится рентгенологическое исследование, которое позволяет обнаружить не только аневризму, но и смещение органов грудной клетки (трахея, бронхи, пищевод).
Кроме того большим успехом пользуется проведение компьютерной томографии, эхокардиографии.
Диагностика.
В диагностике основу составляют ультразвуковой и рентгенологический методы, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Благодаря этим методам создается возможность определить протяженность расслоения, наличие осложнений.
Медикаментозное лечение.
В остром периоде проводится консервативное лечение, которое направлено на снижение артериального давления и боли. Это позволяет перевести острое расслоение в хроническое, а в последующем провести в более благоприятных условиях операцию. Но в случае развития аортальной недостаточности, при сдавлении жизненно важных ветвей сосудов, угрозе разрыва аневризмы проводится экстренное оперативное вмешательство (удаление аневризмы с последующим протезирование, ушивание поврежденной стенки, при недостаточности клапана – его протезирование).
Инвазивное лечение.
Применяется хирургическое лечение. Оперативное вмешательство представляет собой удаление (резекцию) аневризмы с последующим протезированием аорты. В последние годы все большую распространенность получило закрытое эндолюминальное эндопротезирование. При этом виде операции в просвет аневризмы вводится с помощью проводника специальный эндопротез, который фиксируется крючками.
Прогноз при аневризмах грудной части аорты неблагоприятный. В большинстве случаев больные умирают от разрыва аневризмы или сердечной недостаточности в течении трех лет.
Осложнением аневризмы этой локализации является расслаивающаяся аневризма. При этом происходит расслоение стенки сосуда потоком крови, чаще на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии, синдроме Марфана.
Выделяют три типа подобных аневризм. 1 тип характеризуется локализацией процесса в восходящей части аорты с тенденцией к распространению на другие части. 2 тип – поражена только восходящая часть. 3 тип – происходит переход процесса на брюшной отдел аорты.
Симптомы заболевания отличаются большим разнообразием, имитируя при этом урологические, неврологические и сердечно - сосудистые заболевания. Начинается заболевание остро, боли локализуются за грудиной, иррадиируют в лопатку, шею. В зависимости от длительности периода расслоения он подразделяется на острый (до 2х суток), подострый (до 1го месяца) и хронический (продолжительностью несколько месяцев).
Аневризма брюшной аорты.
Аневризма брюшной аорты встречается также редко, как и грудной. Основная причина – атеросклероз.
Если расширение просвета составляет до 6 см, то такие аневризмы называются малые, если более 6 см – большие. Врачами выделена определенная зависимость между размером аневризмы и ее склонностью к разрыву: чем больше размер – тем меньше выживаемость.
Клиническая картина.
Постоянный симптом при аневризме брюшной аорты – боли в животе. Чаще они располагаются в левой половине живота, околопупочной области. Могут быть как приступообразными, так и постоянными ноющими. Возможна иррадиация в паховую область, поясницу. Возникновение болей связывают с давлением аневризмы на расположенные вокруг нее нервные сплетения и нервные корешки спинного мозга.
Довольно часто больные предъявляют жалобы на вздутие живота, ощущение тяжести, чувство распирания в эпигастрии, ощущение пульсации в животе. Наблюдается похудание, снижение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, запоры. Данные симптомы обусловлены тем, что происходит сдавление желудочно-кишечного тракта.
Диагностика.
В некоторых случаях аневризма протекает бессимптомно. Осматривать больного необходимо в горизонтальном положении при этом выявляется пульсация в определенном месте брюшной полости, чаще локализующейся в верхней левой половине живота. Врач может принять это образование за опухоль, поэтому для подтверждения диагноза используется ультразвуковой метод исследования и магнитно-резонансная томография.
Довольно грозным осложнением аневризмы брюшной аорты является ее расслоение. При этом наблюдается кровотечение в забрюшинное пространство, брюшную полость.
При разрыве больные предъявляют жалобы на резко возникшую боль, общую слабость, тошноту и рвоту. В случае, если гематома сдавливает мочевой пузырь, почки, то происходит иррадиация боли в паховую область.
За разрывом следует шоковое состояние, сопровождающееся нарушением кровообращения в нижних конечностях, проявляющееся онемением и похолоданием. В случае прорыва аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта развивается кровавая рвота и кровавый кал.
У больных отмечается вздутие живота, возможно развитие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, а также пальпируемое в брюшной области пульсирующее образование.
Лечение.
Лечение хирургическое. Врачи прибегают к удалению аневризмы с последующим протезированием брюшной аорты. В случае, если аневризма достигает больших размеров, то она плотно спаяна с окружающими органами. При этом производится вскрытие расширенной части аорты, удаление тромботических масс, протезирование сосуда.
Довольно распространенным стало применение эндоваскулярного протезирования. Через отверстие в бедренной артерии в аорту вводится эндопротез. При введении эндопротеза врачи добиваются выключения из кровообращения аневризматического мешка. Применяется данный метод у лиц с высоким риском операционных вмешательств.
Прогноз при данном заболевании неблагоприятный. 95% больных погибают в первые 3 года после постановки диагноза.
hirurgs.ru
Аневризмы. Аневризма грудной аорты. Аневризма брюшной аорты. Аневризма периферических сосудов
Аневризма расширение артерии, обусловленное слабостью стенки или ее разрушением. Она может быть одиночной или множественной. Аневризма может быть обусловлена врожденным заболеванием стенки сосуда, атеро и артериосклерозом, травмой, сифилитическим и микотическим поражением. Иногда аневризма возникает за суженным участком сосуда (постстенотическая). По форме различают мешковидную и веретенообразную аневризму, ложную (стенка представлена фиброзной тканью) и истинную (в аневризме сохранена внутренняя оболочка сосуда). При одновременном поражении артерии и вены может развиться артериовенозная аневризма. В ряде случаев происходит отслойка внутренней оболочки артерии, при этом кровь расслаивает стенки сосуда, образуя скопление крови.расслаивающая аневризма.
Ложная аневризма. После разрыва артерии чаще травматического генеза в окружающих тканях образуется периваскулярная пульсирующая гематома.
Симптомы: припухлость, изменение цвета кожи, боль и ощущение пульсации. Возможно сдавление рядом расположенных венозных сосудов. Ложная аневризма может стать источником тромбоэмболии периферических сосудов, проявляющейся внезапным ослаблением пульса и симптомами ишемии тканей.
Лечение. Если коллатеральное кровообращение обеспечивает сохранение функции конечности и в ране нет нагноения, с оперативным лечением можно не торопиться; в таком случае операцию выполняют через несколько недель после заживления раны. При ишемии периферического отдела конечности, опасности разрыва и увеличении гематомы, а также при развитии тромбоэмболических осложнений показана немедленная операция.
Истинные аневризмы. Аневризма грудного отдела аорты чаще обусловлена дегенеративными изменениями средней оболочки аортальной стенки (кистозная дегенерация, синдром Марфана, сифилис, атеросклероз). Чаще развивается в проксимальном отделе восходящей аорты, сопровождается расширением створок аортального клапана.
Симптомы, течение. Возраст больных 4060 лет. Первым симптомом часто является недостаточность аортального клапана (см. Пороки сердца). Реже мешковидная аневризма может обусловить сдавление верхней полой вены, трахеи. При исследовании обнаруживают характерные признаки недостаточности аортального клапана с типичным диастопическим шумом. При рентгенологическом исследовании выявляют значительное расширение восходящей аорты. Причиной смерти таких больных может быть прогрессирующая левожелудочковая недостаточность. Оперативное лечение показано при нарастающих гемодинамических нарушениях, обусловленных недостаточностью аортального клапана и/или прогрессирующим расширением восходящей аорты. Операция заключается в протезировании восходящей аорты и аортальных клапанов.
Аневризма дуги аорты чаще является следствием ее атеросклеротического поражения, реже она возникает в результате закрытой травмы грудной клетки. При этом от момента травмы до развития аневризмы может пройти значительный срок (от 3 мес до 20 лет).
Симптомы, течение. Атеросклеротическоепоражение отмечается у больных в возрасте около 60 лет. Клиническая картина обусловлена атеросклеротическим поражением сосудов сердца, головного мозга, местно могут быть явления сдавления ветвей дуги аорты. При травматическом происхождении аневризмы характерны боль в грудной клетке, парез возвратного нерва, одышка. Важное значение имеет рентгенологическое исследование грудной клетки, выявляющее расширение и кальциноз дуги аорты. Аортография позволяет точно установить характер изменений стенки аорты.
Лечение оперативноепротезирование дум аорты и ее ветвей.
Прогноз серьезный.
Аневризма нисходящего отдела грудной аорты обусловлена атеросклерозом, сифилитическим поражением, травмой.
Симптомы. Чаще болеют мужчины в возрасте 5070 лет. Атеросклеротическая аневризма обычно локализуется в проксимальном отделе нисходящей аорты. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение аортымешковидное (чаще сифилитическая аневризма) или веретенообразное (атеросклеротическая аневризма).
Диагноз подтверждают с помощью компьютерной рентгеновской томографии грудной полости, а также аортографии.
Лечение оперативное иссечение аневризмы с аллопротезированием.
Расслаивающая аневризма обусловлена разрывом интимы, который возникает преимущественно в области восходящей части аорты. Способствуют расслоению аорты синдром Марфана, высокое АД, беременность, идиопатический кифосколиоз. Кровь через дефект внутренней оболочки устремляется в стенку аорты, разрушает среднюю оболочку и отделяет внутреннюю оболочку от наружной.
Осложнения: разрыв аневризмы, сужение просвета аорты и отходящих от нее сосудов.
Симптомы, течение. Основной симптом резкая нарастающая боль в грудной клетке. Болевой синдром очень выражен, иногда сопровождается шоком, причем усиление болевого синдрома совпадает с повышением АД.
Диагноз основывается на данных обзорного рентгенологического исследования органов грудной полости, компьютерной рентгеновской томографии и аортографии. В течение первых суток после возникновения расслоения аорты погибают 25% больных, в течение недели50%, месяца 75%. Более года живут только 10% больных. Причиной смерти является разрыв расслаивающей аневризмы и кровотечение в полость перикарда, средостение, плевральную полость.
Лечение. Экстренные мероприятия заключаются в снижении АД до 100120 мм рт. ст., уменьшении скорости вентрикулярного выброса с помощью бетаблокаторов. Эти мероприятия уменьшают распространение расслоения аневризмы. Оперативное вмешательство, при котором производят протезирование сегмента аорты, показано при выраженной недостаточности аортального клапана, возникшей на почве расслаивающей аневризмы, при увеличении расслаивающей гематомы и угрозе разрыва, при знлчительном сужении основных ветвей аорты, при доказанном поступлении крови в перикард и плевру, безуспешной консервативной терапии и некорригируемой артериальной гипертензии. Летальность при таких вмешательствах составляет 1020%, пятилетняя переживаемость около 50%.
Аневризма брюшной аорты возникает, как правило, в результате атеросклероза. Локализуется она преимущественно ниже места отхождения почечных артерий.
Симптомы, течение. Клиническая симптоматика скудная. Примерно 40% аневризм являются случайной находкой при клиническом или рентгенологическом исследовании. В начале заболевания больной может отмечать периодически возникающую боль в животе без четкой локализации и ощущение пульсации. Затем слева от позвоночника начинают определять пульсирующее образование, при аускультации стенотические шумы. Затем возникает боль в животе после приема пищи, отмечаются явления перемежающейся хромоты. Боль нарастает, если аневризматический мешок сдавливает спинапьные корешки.
Диагноз основывается на данных клинического оборудования (пульсирующая опухоль слева от позвоночника), обзорной рентгеноскопии брюшной полости (кальциноз анавризматического мешка), ультразвукового исследования, компьютерной рентгеновской томографии. Дифференциальный диагноз проводят с забрюшинной опухолью и опухолью поджелудочной железы.
Лечение только оперативное резекция аневризмы с протезированием.
Прогноз. 90% нелеченых больных погибают в течение года от разрыва аневризмы. Массивное кровотечение возникает в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, при наличии соустьяв просвет желудочнокишечного тракта или нижнюю полую вену. Летальность при этом составляет 90%. Реже возникают тромбоэмболические осложнения.
Аневризма периферических сосудов развивается в результате артериосклероза, травм, иногда аррозии сосуда, Возможны врожденные аневризмы. Редко аневризмы периферических артерий локализованы в висцеральных артериях, артериях головного мозга.
Симптомы, течение. Характерно нарушение артериального кровообращения периферических отделов конечности или органа. Одновременно может быть нарушение опока венозной крови за счет сдавления аневризмой вены. При длительном существовании аневризмы могут быть симптомы сдавления и оттеснения соседних органов с нарушением их функции. Местно определяется пульсирующая опухоль с типичным стенотическим шумом.
Диагноз подтверждается с помощью ультразвуковой доплерографии, компьютерной рентгеновской томографии, ангиографии.
Осложнения: тромбозы и эмболии периферических отделов сосуда, разрыв аневризмы с кровотечением. С увеличением диаметра аневризмы опасность ее разрыва возрастает.
Лечение. При увеличении аневризмы, развитии тромбоэмболических осложнений и угрозе ее разрыва показано оперативное лечение. Характер операции зависит от локализации аневризмы.
Артериовенозная аневризмапатологическое сообщение между артерией и веной. В отличие от физиологических артериовенозных анастомозов при артериовенозной аневризме нет замыкательного механизма и физиологической регуляции его функции. Артериовенозные аневризмы могут быть врожденными (боталпов проток1, болезнь Паркса Вебера с образованием между артерией и веной массивных гемангиоматозных зон и др.). Приобретенные аневризмы встречаются чаще (80%), они обусловлены травмой (чаше колющего или режущего характера) артерии и вены, разрывом артериальной аневризмы в сопровождающую вену, реже биопсией стенки сосуда или наложением артериовенозного шунта для проведения гемодиализа. Сообщение между артерией и веной может происходить с образованием или без образования аневризматического мешка. В последнем случае следует говорить об артериовенозном свище. Такие свищи могут быть одиночными и множественными. Они могут располагаться в непосредственной близости от сердца и на периферии. Функциональное влияние свища на сердце и крупные сосуды зависит от локализации и степени кровотока через него. Свищ обусловливает сброс крови с развитием гипоксии периферических тканей. Потери объема крови из артериального колена свища в венозное тем больше, чем больше диаметр свища и ближе ксердцу он расположен. Сброс крови из артерии в вену приводит к перегрузке правого сердца. Организм стремится компенсировать недостаточный кровоток на периферии увеличением сердечного выброса, спазмом периферических сосудов и увеличением объема циркулирующей крови («больной кровит в собственную венозную систему»).
Симптомы, течение. Пальпируемая пульсирующая опухоль, «машиноподобный» шум над свищом, расширение проксимальных вен с пульсацией варикозных узлов, расширение проксимапьного отдела артерии с образованием дополнительных петель на ангиограммз, периферические свищи приводят к развитию симптомов хронической артериальной недостаточности. При пережатии приводящей артерии или свища иногда исчезает шум, урежается пульс и повышается АД (симптом НиколадониДобровольской).
Осложнения: правожелудочковая недостаточность, варикозные или ишемичесдае язвы, отеки, застойный дерматит конечности.
Лечение только оперативное. Целью его является ликвидация свища с восстановлением кровотока по артерии и вене. Это достигается путем пересечения свища с укрытием дефектов стенки артерии и вены. Такая реконструкция производится при артериовенозных свищах, расположенных проксимальнее локтевого или коленного сустава. При локализации дистальнее этих суставов может быть произведена перевязка всех приводящих и отводящих артерий и вен.
Прогноз при своевременном оперативном лечении благоприятный. Чем раньше произведена оперативная коррекция, тем меньше и более обратимы нарушения кровообращения и изменения миокарда.
Аневризма сердца. Инфаркт миокарда в 1015% случаев осложняется развитием аневризмы. Большая часть постинфарктных аневризм располагается на передней стенке левого желудочка у верхушки сердца. Реже причиной аневризм являются травмы, ревматизм,
Симптомы, течение. Небольшие аневризмы (менее 4 см) могут протекать бессимптомно. Как правило, имеются нарушения функции миокарда, обусловленные основным заболеванием. Определяются увеличение границ сердца, прекордиальная пульсация, на ЭКГ характерная застывшая монофазная кривая, типичная для инфаркта миокарда. При рентгенологическом исследовании обнаруживают выбухание контура сердца. Размер и точную локализацию аневризмы устанавливают с помощью рентгенокимографии. Необходимо тщательное исследование функции миокарда катетеризация полостей сердца с исследованием диастолического давления и др. Показанием к операции является опасность разрыва аневризмы, нарастающая левожелудочковая недостаточность, тромбоэмболические осложнения, рецидивирующая желудочковая тахикардия.
Операция заключается, как правило, в субтотапьном иссечении аневризматического мешка. Послеоперационная летальность составляет 515%.
Список литературы
Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://max.1gb.ru/
topref.ru
Основная цель хирургического лечения при проксимальном типе А (тип I, II) расслаивающей аневризмы аорты - предотвращение разрыва аорты и развития перикардиального выпота с последующей тампонадой сердца и гибелью больного. Внезапное возникновение признаков недостаточности АК и обструкции коронарного кровотока требуют экстренного хирургического вмешательства, направленного на резекцию области надрыва интимы при расслоении, расположенной в восходящей аорте, и замещение ее композитным или интерпозиционным трансплантатом (если АК сохранены или их можно восстановить).
Когда расслоение распространяется на дугу аорты или нисходящую аорту, могут возникать технические затруднения при резекции всего лоскута интимы и необходимость частичной или полной замены дуги аорты. В одном из последних исследований решали вопрос выбора между резекцией надрывов интимы дуги аорты и нисходящей грудной аорты и оставлением надрывов без оперативного лечения. Причем последний подход (20-30% больных) сопровождался большим риском повторного вмешательства на дистальном отделе аорты.
Учитывая, что даже в лучших клиниках интраоперационная летальность у этой группы больных составляет 15-35%, при выполнении хирургической реконструкции дуги аорты и при открытом дистальном анастомозе показано применение дополнительных мер (глубокая гипотермическая остановка кровообращения, избирательная ретроградная перфузия сосудов головного мозга).
Хотя последний вариант защиты головного мозга становится все более распространенным вследствие того, что он обеспечивает улучшение клинических исходов (пятилетняя выживаемость составляет 73±6%), глубокая гипотермическая остановка кровообращения не обеспечивала снижение риска ранних осложнений, повышение выживаемости и уменьшение частоты повторной операции у больных с острой расслаивающей аневризмой типа А; тридцатидневная, однолетняя и пятилетняя выживаемость составляла 81±2, 74±3 и 63±3% соответственно, что не отличается от других подходов (по данным ретроспективного анализа методом отбора подобного по склонности). Ключ к успеху в лечении расслаивающей аневризмы лежит в скорейшем выполнении хирургического вмешательства до наступления признаков нарушения кровообращения или ухудшения состояния больного (табл. 1).
Таблица 1
Хирургическое лечение острого расслоения аорты типа A (тип I и II)
|
Мероприятия |
Класс доказательности (I, IIa, IIb, III) |
|
Срочная операция для предотвращения тампонады сердца/разрыва аорты |
I |
|
Клапаносохраняющая операция с применением трубчатого имплантат в случае, если корень аорты нормального размера при отсутствии изменений створок АК |
I |
|
Замена аорты и клапана аорты (использование сложного трансплантата) при эктазии проксимальной аорты и/или изменениях клапана или стенки аорты |
I |
|
Клапаносохраняющие операции с ремоделированием корня аорты в случае изменения клапанов |
IIa |
|
Сохранение клапана и ремоделирование корня аорты у больных с синдромом Марфана |
IIa |
После включения экстракорпорального кровообращения и, предпочтительно, выполнения антеградной перфузии головного мозга, что обычно осуществляют после канюлирования одной бедренной артерии и ПП, выполняют мобилизацию аорты и оценивают плечеголовной ствол и корень аорты. Если створки клапана не повреждены, все большее распространение в сравнении с протезированием клапана получает реконструкция клапана аорты с использованием техники повторного подвешивания по David или по Yacoub (рис. 1).
Рис. 1. Снимок повторно установленного клапана аорты, сделанный во время операции (методика Дэвида).
При лечении острой расслаивающей аневризмы типа А (типы I, II), возникшей в ранее расширенной проксимальной аорте, требуется иной подход. В таких условиях (в основном у больных с синдромом Марфана) предпочитают установку композитного трансплантата (трансплантат аортальной трубки с клапаном) с последующей реимплантацией венечных артерий. Аллотрансплантаты и ксенотрансплантаты аорты в настоящее время не выходят за рамки эксперимента, поскольку они часто подвергаются перерождению в позднем послеоперационном периоде, что требует повторной операции на корне аорты.
Проведение клапаносохраняющих операций в неотложных случаях достаточно затруднительно, требует большого хирургического опыта. Их можно проводить в крупных клинических центрах по особым показаниям. Если в результате расслоения произошло нарушение проходимости устья левой или правой венечной артерии без разрыва соответствующей артерии, устье часто можно сохранить. Устье, полностью окруженное расслоившейся стенкой аорты, можно удалить по принципу "пуговицы". Расслоившиеся слои вокруг устья соединяют вместе с использованием адгезивного или многослойного шва до завершения создания анастомоза с трубчатым трансплантатом. Шунтирование венечных артерий с использованием участков п/к вены ограничивают случаями, в которых наличие маленького надорванного устья препятствует реконструкции.
Лечение острой расслаивающей аневризмы дуги аорты - трудноразрешимая задача. В настоящее время все более обоснованным становится представление о том, что любое расслоение дуги аорты необходимо оценивать при гипотермической остановке кровообращения. В отсутствие разрыва дуги оправданным подходом считают создание открытого дистального анастомоза трансплантата с воссоединенными слоями стенки аорты в месте соединения восходящей части и дуги аорты. Надрывы интимы дуги возникают у 30% больных с острой расслаивающей аневризмой.
В том случае, если у больного возникли протяженные надрывы, распространяющиеся за пределы соединения между поперечным и нисходящим сегментами аорты, либо произошло острое расслоение аневризматически измененной дуги аорты, может потребоваться субтотальная или тотальная замена дуги с последующим повторным присоединением некоторых из супрааортальных сосудов к трансплантату при гипотермической остановке кровообращения и антеградной перфузии головного мозга.
При расслаивающих и нерасслаивающих аневризмах, распространяющихся в дистальном направлении, одним из способов хирургического лечения может быть описанная Borst et al. операция трансплантации дуги аорты по принципу "хобота слона". Такой подход существенно облегчает последующие вмешательства на нисходящей аорте. Вместо создания общепринятого анастомоза между концом трансплантата и нисходящей аортой трансплантат при этом свободно плавает в просвете аорты. Во время позже проводимого вмешательства - рассечения "хобота слона" - трансплантат можно напрямую хирургически соединить с дистальным отделом нисходящей аорты или продлить с помощью другого трубчатого протеза. Кроме того, в его просвет внутрисосудистым путем можно установить изготовленный на заказ стент-графт, который затем соединяют анастомозом с любым необходимым уровнем дистального отдела аорты (рис. 2).
Рис. 2. А - 3D-реконструкция с помощью МРТ после чрескожной установки сделанного под заказ стент-графта для соединения вставленного хирургическим способом протеза "хобот слона" с верхней частью брюшной аорты с целью исключить аневризму, которая возникла на дистальном конце "хобота слона".
Б - после установки сделанного под заказ стент-графта аневризму грудной аорты успешно исключили из кровообращения с образованием тромба вокруг стент-графта (В).
Таким образом, при острой расслаивающей аневризме типа А (типы I и II) показано немедленное хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение разрыва аорты, тампонады сердца и смерти, а также на ослабление возникшей недостаточности АК. В отдельных случаях при высокой вероятности интраоперационной летальности с успехом можно осуществлять внутрисосудистое введение стент-графта с целью герметизации области проксимального входного надрыва в восходящей аорте (рис. 3).
Рис. 3. Установка стент-графта в восходящую аорту
В настоящее время показания для хирургического лечения больных с острой расслаивающей аневризмой типа В (тип III) ограничивают предотвращением или ослаблением таких опасных состояний, как неустранимая боль, быстрое расширение аорты и угрожающий разрыв аорты, хотя в последнем случае также можно установить стент-графт. Развитие таких осложнений, как снижение кровотока в жизненно важных органов, кровоснабжаемых из ветвей аорты, требует внутрисосудистой установки стент-графта с целью улучшения кровотока по дистальному участку истинного просвета или, в некоторых редких случаях, катетерной фенестрации окклюзирующего тканевого лоскута. В случае когда данный подход не приводит к быстрому устранению симптомов, по-прежнему может вставать вопрос о необходимости хирургического вмешательства.
В настоящее время неосложненные расслаивающие аневризмы типа В (тип III) обычно лечат консервативно, поскольку хирургическое лечение у больных без осложнений не имеет доказанного преимущества по сравнению с другими медикаментозными или внутрисосудистыми методами лечения. В осложненных случаях установка стент-графта сопровождается улучшением выживаемости по сравнению с выполнением открытого хирургического вмешательства.
Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel и Axel Haverich
Заболевания аорты. Травмы сердца и аорты
medbe.ru
