Сужение устья аорты (аортальный стеноз). Аортальный стеноз реферат

Реферат: Аортальный стеноз

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Зав. кафедрой – профессор Маев Игорь Вениаминович

Преподаватель – Шестаков Вячеслав Александрович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание – стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь

Осложнения – ИБС, стенокардия III ф. к., постинфарктный кардиосклероз

Сопутствующие заболевания – желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит

Куратор – студентка 3 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Возраст69 лет

Семейное положениезамужем

Образованиесреднее

Профессия, должность, место работыпенсионерка

Место жительстваг. Москва

Время поступления в клинику24 ноября 2006

Жалобы при поступлении

Основные жалобы – больная жалуется на приступообразные сжимающие боли за грудиной, иррадирующую в левую руку, сердцебиение, одышку, возникающую при физической нагрузке

Дополнительные жалобы – головокружение, головные боли в затылочной области

История настоящего заболевания(anamnesismorbi)

Считает себя больной в течение десяти лет. Наблюдались ежедневные головные боли, головокружение. В 1996 году был поставлен диагноз – ИБС, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз. В 2001 году был поставлен диагноз – острый инфаркт миокарда. 24 ноября 2006 года была госпитализирована с повышенным давлением (240/140), тахикардией (100 уд/мин)

Диагноз – стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия III ф. к., постинфарктный кардиосклероз

Лечение – кордафлекс, кардикет, верошпирон. В настоящее время проходит лечение в стационаре

История жизни(anamnesisvitae)

Краткие биографические данные – родилась 24 января 1937 года в Москве, первым ребенком (2 ребенка в семье), росла и развивалась без отклонений. Образование – среднее

Семейно-половой анамнез – первые менструации начались в возрасте 14 лет, периодичность 28 дней, продолжительность 5-6 дней, количество выделений – умеренное. Характеризовались регулярностью, безболезненностью. Возраст вступления в брак – 25 лет. Первый ребенок родился в возрасте 26 лет, второй в 28 лет. Климакс с 48 лет. В настоящее время вдова, имеет двух детей

Трудовой анамнез – с 1964 по 1992 год работала инженером в радиоцентре № 1. На пенсии с 1992 года

Бытовой анамнез – проживает в блочном доме, в двухкомнатной квартире, на 4 этаже 12-этажного дома. Общая площадь жилого помещения 50 м2. На данной жилой площади проживают 2 человека, в хороших климатических условиях. Дом расположен в экологически чистом районе

Питание – регулярное, разнообразное, умеренно калорийное

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания – переболела детскими инфекциями. Венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает. Перенесла острый инфаркт миокарда в 2001 году. Переливаний крови и кровезаменителей не было. В 1985 году перенесла операцию по поводу миомы матки

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток отрицает

Страховой анамнез – инвалид IIгруппы с 2001 года в связи с поставленным диагнозом – ИБС, стенокардия

Наследственность – родители умерли – отец – 60 лет по причине инфаркта миокарда, мать – 82 года после перенесенного инсульта

Настоящее состояние больного(statuspraesens)

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение правильное

Конституция гиперстеник

Осанка прямая

Походка медленная, спастическая

Рост 150 см, вес 73 кг, температура тела 36,7°С

Осмотр лица – у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Патологических масок нет

Осмотр глаз и век – отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет

Осмотр головы и шеи – при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены

Кожные покровы – бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены

Придатки кожи – оволосение по женскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружены

Подкожно-жировая клетчатка – развитие чрезмерное, толщина кожной складки на животе (около пупка) – 7 см, на спине (под углом лопатки) – 5 см. Наибольшее отложение жира наблюдается в области живота и бедер. Внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются

Мышечная система – степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено

Костная система – кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений

Суставы – конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки – правильная, симметричная

Тип грудной клетки – гиперстенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 106 см, на вдохе – 110 см, на выдохе – 104 см. Экскурсия грудной клетки 6 см

Дыхание – грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогатель­ная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспираторная одышка

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия – при перкуссии по срединно-ключичной линии в над- и подключичных ямках, ключице, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках отмечается ясный легочный звук. Аналогичный звук прослушивается по средней подмышечной линии на уровне с III по VII межреберья включительно в симметричных отделах. В надлопаточных, межлопаточных областях и на уровне VII, VIII и IX межреберий также отмечается ясный легочный звук

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 6 см 6 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии VI ребро

По срединно-ключичной линии VI ребро

По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

По лопаточной линии X ребро X ребро

По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см

выдох 4 см 4 см

Аускультация

Основные дыхательные шумы – спереди по срединно-ключичной линии в над- и подключичных ямках, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Аналогичное дыхание выслушивается при аускультации по средней подмышечной линии, на уровне с III по VII межреберья включительно в симметричных отделах грудной клетки. В надлопаточных, межлопаточных областях и на уровне VII, VIII и IX межреберий также выслушивается везикулярное дыхание

Побочные дыхательные шумы – не выявлены

Бронхофония – над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации артерий, пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены

Пальпация

Верхушечный толчок – локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности

Сердечный толчок – не определяется

Дрожание в области сердца – не определяется

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Правая – по правому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя – III ребро по левому краю грудины

Поперечник относительной тупости сердца

Правый – 3 см

Левый – 11 см

Общий – 14 см

Ширина сосудистого пучка – во II межреберье составляет 7 см

Конфигурация сердца – аортальная

Границы абсолютной тупости сердца

Правая – по левому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя – V ребро по левому краю грудины

Аускультация

Тоны – сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 66 в минуту

Аускультация в первой точке – громкость I и II тона одинаковая. Наблюдается ослабление I тона. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет

Аускультация во второй точке – громкость I и II тона одинаковая. Наблюдается ослабление IIтона. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Наблюдается систолический шум, громкий, низкий, продолжительный, нарастающе-убывающий, проводится на

сонные артерии, лучше выслушивается на выдохе

Аускультация в третьей точке – соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в

2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения II

тона не обнаружено. Шумов нет

Аускультация в четвертой точке – соотношение тонов правильное, так как I тон больше II

в 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения I

тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет

Аускультация в пятой точке – громкость I и IIтонов одинаковая. Шумов нет

Шум трения перикарда отсутствует

Исследование сосудов

Осмотр сосудов

При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается

Пальпация

При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 66 ударов в минуту, твердый, полный, большой, медленный, рав­номерный, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях

Аускультация

При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации бедренных артерий выслушивается 1 тон. Двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье над бедренными артериями не обнаружено

Артериальное давление на плечевых артериях 180/100 мм рт ст

Исследование вен

При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта – язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налета, трещин и язв нет, десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, геморрагии и изъязвлений нет

Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, выбуханий и рисунка подкожных вен нет. Пупок диаметром 1 см, не выбухает. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Выбуханий и пульсации в правом подреберье нет, выбуханий в левом подреберье нет. Выбуханий в подложечной области нет, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка отсутствует. По ходу толстой кишки видимая перистальтика и антиперистальтика отсутствует. Окружность живота на уровне пупка 87 см

Пальпация живота

Поверхностная пальпация – живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Грыжевые кольца не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет

Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются из-за чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки

Перкуссия живота

При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет

Аускультация живота

Выслушивается перистальтика кишечника. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет

Пальпация

Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Захарьина, Василенко, Ортнера отрицательные

Перкуссия

Верхняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии – VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги

По передней срединной линии – на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком

По левой реберной дуге – VIII ребро

Размеры печени по Курлову

По правой срединно-ключичной линии – 9 см

По передней срединной линии – 8 см

По левой реберной дуге – 7 см

Аускультация

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует

Селезенка

Осмотр

Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет

Пальпация

Край селезенки острый, безболезненный

Перкуссия

Продольный размер – 7 см

Поперечный размер – 5 см

Аускультация

Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание 1500 мл в сутки. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет

Осмотр

Поясничная область – гиперемии кожи и припухлости не наблюдается Надлобковая область – ограниченного выбухания не наблюдается

Пальпация

Почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается тупой перкуторный звук

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Гемоглобин 128 г/л

Эритроциты 4,8 млн/л

Лейкоциты 5,7 тыс/л

Палочкоядерные 1 %

Сегментоядерные 53 %

Эозинофилы 3 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 41 %

Моноциты 2 %

СОЭ 30 мм/ч

Биохимический анализ крови

Общий белок 67

АЛТ18, ACT 41

Креатинин 105

Билирубин 10,8

Холестерин 6,59

Триглицериды 2,43

К 4,78 Na 145,7 Са 1,2

Глюкоза 5,4

Общий анализ мочи

Цвет – светло-желтый, прозрачная

Относительная плотность 1008

Реакция щелочная

Лейкоциты 5,6

Белок – нет

Глюкоза – нет

ЭКГ

Ритм правильный, синусовый ЭОС горизонтальная

Гипертрофия левого желудочка, выраженные изменения миокарда в верхушечной и боковой области

Обоснование клинического диагноза

Диагноз стеноз устья аорты можно поставить на основании

– жалоб на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, головокружение, сердцебиение, одышку при физической нагрузке

– наличия в анамнезе стенокардии, тахикардии, гипертонической болезни

– при осмотре – выраженная пульсация в области верхушечного толчка

– при перкуссии – смещение левой границы относительной тупости кнаружи, увеличение поперечника сердца за счет левого компонента, аортальная конфигурация сердца

– при аускультации – ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте, систолический шум на аорте, который проводится на сонные артерии

– на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка – ЭОС горизонтальная, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6, смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-V6

Диагноз гипертоническая болезнь можно поставить на основании

– жалоб на головокружение и головные боли в затылочной области

– при пальпации – сильный, резистентный верхушечный толчок

– при аускультации – ослабление I тона на верхушке

– при исследовании пульса – пульс твердый, напряженный, медленный

– на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка – ЭОС горизонтальная, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6, смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-V6

superbotanik.net

Реферат аортальный стеноз

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии

Зав. кафедрой - профессор Маев Игорь Вениаминович

Преподаватель - Шестаков Вячеслав Александрович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание - стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь

Осложнения - ИБС, стенокардия III ф. к., постинфарктный кардиосклероз

Сопутствующие заболевания - желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит

Куратор - студентка 3 курса 22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Возраст69 лет

Семейное положениезамужем

Образованиесреднее

Профессия, должность, место работыпенсионерка

Место жительстваг. Москва

Время поступления в клинику24 ноября 2006

Жалобы при поступлении

Основные жалобы - больная жалуется на приступообразные сжимающие боли за грудиной, иррадирующую в левую руку, сердцебиение, одышку, возникающую при физической нагрузке

Дополнительные жалобы - головокружение, головные боли в затылочной области

История настоящего заболевания(anamnesismorbi)

Считает себя больной в течение десяти лет.

Клиническая картина. В стадии компенсации у больных аортальным стенозом жалоб нет и данная патология выявляется случайно. При более выраженном аортальном стенозе вследствие меньшего поступления крови в аорту возникают нарушения кровообращения в различных сосудистых участках. Например, при ухудшении мозгового кровообращения появляются головная боль, головокружение, обморок, при уменьшении коронарного кровообращения боль в области сердца, за грудиной, часто стенокардической характера. При снижении сократительной функции миокарда левого желудочка у больных возникает одышка, а иногда приступы сердечной астмы. При стенозе устья аорты наблюдается бледность кожных покровов. Пульс редкий (50-60 ударов в минуту), замедленный, малый (rarus, tardus, parvus). Систолическое давление немного снижен, а диастолическое не изменен. Верхушечный толчок резистентный, смещен влево и вниз, часто в VI мижрсберьи. Относительная сердечная тупость также смещена влево и вниз. При аускультации выслушивается ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте, грубый систолический шум - во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина. На верхушке иногда выслушивается систолический шум вследствие относительной недостаточности митрального клапана.

Диагноз - стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия III ф. к., постинфарктный кардиосклероз

Лечение - кордафлекс, кардикет, верошпирон.

История жизни(anamnesisvitae)

Краткие биографические данные - родилась 24 января 1937 года в Москве, первым ребенком (2 ребенка в семье), росла и развивалась без отклонений.

Семейно-половой анамнез - первые менструации начались в возрасте 14 лет, периодичность 28 дней, продолжительность 5-6 дней, количество выделений - умеренное.

Небольшое сужение аортального отверстия не вызывает заметных нарушений кровообращения. При более значительном сужении увеличивается продолжительность систолы. Левый желудочек, для преодоления препятствия кровотоку вынужден совершать усиленную работу, что постепенно приводит к его гипертрофии. Эта гипертрофия длительное время компенсирует возникающее нарушение гемодинамики. Однако при прогрессировании сужения аортального отверстия или в результате ослабления сократительной способности левого желудочка развивается неполное опорожнение левого желудочка в систолу. При этом в его полости накапливается остаточный объем крови, который приводит к перерастяжению левого желудочка и повышению давления сначала в полости левого желудочка, а затем и в полости левого предсердия. Формируется застой в малом круге кровообращения, а в последующем и развитием правожелудочковой сердечной недостаточности.

Трудовой анамнез - с 1964 по 1992 год работала инженером в радиоцентре № 1. На пенсии с 1992 года

Бытовой анамнез - проживает в блочном доме, в двухкомнатной квартире, на 4 этаже 12-этажного дома. Общая площадь жилого помещения 50 м2. На данной жилой площади проживают 2 человека, в хороших климатических условиях. Дом расположен в экологически чистом районе

Питание - регулярное, разнообразное, умеренно калорийное

Вредные привычки - вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания - переболела детскими инфекциями.

Клиническая картина. При аортальной недостаточности в стадии компенсации больные в большинстве случаев не выказывают жалоб, поэтому заболевание длительное время остается нераспознанным. Общее состояние у таких больных не нарушен, они часто могут выполнять тяжелую физическую работу. Умеренная аортальная недостаточность обнаруживается случайно при обследовании. В стадии декомпенсации больные жалуются на пульсацию в области шеи, голове, усиленное сердцебиение, обусловленное значительным выбросом крови из левого желудочка и резкими колебаниями АД. У некоторых больных возникают головокружение, обморок, боль стенокардической характера, что связано с ухудшением мозгового и коронарного кровообращения. При снижении сократительной функции миокарда левого желудочка появляется одышка, а в тяжелых случаях - приступы сердечной астмы.

Аллергический анамнез - непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток отрицает

Страховой анамнез - инвалид IIгруппы с 2001 года в связи с поставленным диагнозом - ИБС, стенокардия

Наследственность - родители умерли - отец - 60 лет по причине инфаркта миокарда, мать - 82 года после перенесенного инсульта

Настоящее состояние больного(statuspraesens)

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение правильное

Конституция гиперстеник

Осанка прямая

Походка медленная, спастическая

Рост 150 см, вес 73 кг, температура тела 36,7°С

Осмотр лица - у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка.

Наиболее важным и надежным признаком аортальной недостаточности является диастолический шум над аортой, который хорошо проводится по току крови влево и вниз вплоть до верхушки. Он мягкий, дующий, льющийся, возникает непосредственно за II тоном сердца и ослабевает к концу диастолы. Лучше всего он выслушивается непосредственно ухом, плотно прижатым к грудной стенке. Сила шума ослабевает при декомпенсации, тахикардии, при обострении ревматизма. Иногда при аортальной недостаточности диастолический шум не выслушивается вообще. Диагностика такого порока достаточно сложна и должна опираться на донные пальпации, перкуссии, рентгенологического и ультразвукового исследования сердца. Местом наилучшего выслушивания диастоличесокго шума обычно является II межреберье справа от грудины. В ряде случаев он более четко слышен в II-IV межреберье слева от грудины ( точка Боткина). Иногда шум хорошо выслушивается у мечевидного отростка. В 25% случаев диастолический шум проводится на область верхушки сердца и может быть принят за шум при митральном стенозе. Шум выслушивается лучше в вертикальном положении больного, облегчающем патологический ток крови из аорты в желудочек. В некоторых случаях он усиливается в положении обследуемого стоя с приподнятыми руками или наклоненным вперед туловищем после глубокого выдоха. Достаточно редко аортальный диастолический шум бывает грубым, громким, скребущим и даже сопровождаться диастолическим "кошачьим мурлыканьем". Чаще это наблюдается при сифилитическом пороке, травме клапана, иногда септическом эндокардите.

Осмотр глаз и век - отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет

Осмотр головы и шеи - при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены

Кожные покровы - бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ.

При осмотре отмечается бледность кожи, пульсация сонных артерий (пляска каротид), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке (дуга аорты), пульсация височных артерий. Иногда может наблюдаться пульсаторного колебания головы (симптом Мюссе), размеров зрачков. При аортальной недостаточности проявляется так называемый капиллярный пульс ритмичное побледнение и покраснение после потирание кожи или после легкого нажатия на ногтевое ложе. Пульс большой, высокий, скачкообразный (magnus, cеlеr, altus). Систолическое давление нормальное или повышенное, диастолическое снижено в зависимости от степени аортальной недостаточности. Сердечный толчок усилен, поднимая, смещен влево и вниз (VI-VII мижрсберья, кнаружи от среднеключичной линии). Границы сердца расширены влево и вниз, а при тотальной сердечной недостаточности также вправо. При аускультации выслушивается ослабление I тона на верхушке и II тона на аорте; последний может вообще отсутствовать. Основным аускультативным симптомом является диастолический шум, который выслушивается во II мижрсберьи и дело в точке Боткина (шум возникает вследствие обратного течения крови из аорты в левый желудочек). На верхушке может выслушиваться систолический шум вследствие относительной недостаточности митрального клапана. На бедренной артерии при легком надавливании стетоскопом выслушивается двойной шум Дюрозье и двойной тон Траубе. Рентгенологическое обследование грудной клетки позволяет выявить расширение восходящей части аорты, левого желудочка (аортальный конфигурация). На ЭКГ наблюдаются явления гипертрофии левого желудочка (высокий зубец R1, глубокий SIII, низкий RIII, снижение интервала S-Т ниже изолинии и т.д.). На фонокардиограмме отмечается диастолический шум, который начинается после II тона: И тон на верхушке и II тон на основании сердца ослаблены. С помощью эхокардиографии при недостаточности аортального клапана можно выявить наличие патологии примерно в 50% случаев.

Придатки кожи - оволосение по женскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет

Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружены

Подкожно-жировая клетчатка - развитие чрезмерное, толщина кожной складки на животе (около пупка) - 7 см, на спине (под углом лопатки) - 5 см. Наибольшее отложение жира наблюдается в области живота и бедер.

Вышеуказанные сосудистые признаки могут наблюдаться при тереотоксикозе, параксизмальной тахикардии, открытом боталловом протоке, лихорадке, выраженной НЦД. Поэтому они имеют диагностическое значение в тех случаях, когда обнаруживается аортальный диастолический шум, характерный верхушечный толчок и конфигурация сердца.

Лимфатические узлы - околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются

Мышечная система - степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая.

Для недостаточности аортального клапана характерна появление быстрого подскакивающего короткого быстро исчезающего и в тоже время высокого и большого пульса (пульс Коррегена). Пульс Коррегена кроме аортальной недостаточности может наблюдаться при открытом баталовом протоке, тиреотоксикозе, тяжелой анемии, лихорадке, понижении тонуса сосудов. Такой пульс возникает вследствие резких колебаний давления в аорте, которые отражаются и на периферических артериях. Быстрый подъем и спадение при пальпации пульса лучше улавливается на поднятой вверх руке при легком сдавлении предплечья непосредственно под запястьем. При пальпации пульса на сонной или подключичной артерии в некоторых случаях можно уловить раздвоение пульсовой волны. При легком сдавлении плеча пальцами иногда ощущается дрожание плечевой артерии.

Костная система - кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений

Суставы - конфигурация не изменена.

Если несколько придавить бедренную артерию стетоскопом, можно услышать продолжительный и громкий систолический шум, вызванный сдавлением артерии и более короткий и слабый диастолический шум, который является патологическим и обусловлен обратным током крови из аорты в левый желудочек ( двойной шум Дюрозье). Для лучшего его выявления можно сдавливать бедренную артерию указательным пальцем, располагая его проксимальнее места приложения стетоскопа, так как палец легче прилегает к исследуемому месту и позволяет лучше регулировать давление для выявления диастолического шума.

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки - правильная, симметричная

Тип грудной клетки - гиперстенический.

При осмотре почти всегда обнаруживаются характерные симптомы порока. Отмечается бледность кожных покровов, связанная с рефлекторным понижением кровенаполнения сосудов кожи. Она сохраняется и в стадии декомпенсации порока, когда кожа приобретает пепельно-бледный оттенок. Всегда заметно энергичное сотрясение грудной стенки в области сердца, вызываемая значительно увеличенным левым желудочком. Верхушечный толчок всегда усилен и заметен на глаз, при этом он смещен влево и вниз в VI-VII межреберье. В случаях значительного увеличения сердца становится заметным систолическое втяжение передней грудной стенки медиальнее верхушечного толчка. Это происходит в результате присасывающего влияния левого желудочка, выбрасывающего в аорту большой объем крови. Иногда в начальной стадии систолы могут наблюдаться массивное выпячивание левой половины предсердечной области и западение правой половины. Если же при этом к концу систолы отмечается выбухание во II-III межреберных промежутках справа, вызываемое растяжением аорты, возникает особое волнообразное движение передней грудной стенки (признак Дресслера). Сердечный горб отмечается только в случаях развития порока в молодом возрасте.

Лечение недостаточности аортальных клапанов не является специфическим. Прежде нужно своевременно и правильно лечить ревматизм, сифилис, септический эндокардит. При развитии сердечной недостаточности используют сердечные гликозиды, мочегонные препараты и т.д.. При выраженной недостаточности клапана аорты необходимо оперативное вмешательство имплантация клапана.

Дыхание - грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогатель­ная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспираторная одышка

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненных участков не выявлено.

Максимум шума обычно выслушивается во II межреберье справа от грудины, реже на рукоятке грудины, или в I межреберье справа. Систолический шум при АС - один из самых сильных сердечных шумов. Иногда он настолько громкий, что слышен даже на расстоянии. При развитии декомпенсации и резкой тахикардии, а так же при значительном сужении устья аорты шум ослабляется и может исчезнуть. В таких ситуациях для выявления шума больного нужно выслушивать сидя или стоя с наклоном туловища в перед, с задержкой дыхания после интенсивного выдоха, в коленно-локтевом положении больного и на правом боку.

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия - при перкуссии по срединно-ключичной линии в над- и подключичных ямках, ключице, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках отмечается ясный легочный звук.

У некоторых больных боли локализуются по правому краю грудины на уровне I-II межреберье и имеют черты аорталгии.

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 6 см 6 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии VI ребро

По срединно-ключичной линии VI ребро

По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

По лопаточной линии X ребро X ребро

По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см выдох 4 см 4 см

Аускультация

Основные дыхательные шумы - спереди по срединно-ключичной линии в над- и подключичных ямках, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.

Систолический шум при АС отличается большой проводимостью во всех направлениях - к верхушке, по грудине до мечевидного отростка, к ключицам, в межлопаточное пространство. Иногда он выслушивается в области лопатки, плеча, а в некоторых случаях в локтевой ямке и даже на лучевой артерии.

Побочные дыхательные шумы - не выявлены

Бронхофония - над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено.

При пальпации области сердца почти всегда обнаруживается энергичный приподнимающий резистентный куполообразный верхушечный толчок в VI, и даже VII межреберье. При развитии сердечной недостаточности он смещается влево. Верхушечный толчок часто расширен по площади и иногда бывает настолько мощным, что приподнимает ребра в области верхушки сердца. Такой характер верхушечного толчка сразу позволяет предположить наличие у больного аортальной недостаточности. В некоторых случаях верхушечный толчок определяется в виде двух толчков ( бисистолия). В надгрудинной ямке может прощупываться пульсирующая дуга аорты.

Пальпация

Верхушечный толчок - локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности

Сердечный толчок - не определяется

Дрожание в области сердца - не определяется

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца

Правая - по правому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая - на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя - III ребро по левому краю грудины

Поперечник относительной тупости сердца

Правый - 3 см

Левый - 11 см

Общий - 14 см

Ширина сосудистого пучка - во II межреберье составляет 7 см

Конфигурация сердца - аортальная

Границы абсолютной тупости сердца

Правая - по левому краю грудины на уровне IV межреберья

Левая - на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя - V ребро по левому краю грудины

Аускультация

Тоны - сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 66 в минуту

Аускультация в первой точке - громкость I и II тона одинаковая.

Диагностика недостаточности аортального клапана базируется на субъективных данных (боль в области сердца, головокружение, обморок), результатах объективного обследования (высокий, ускоренный пульс, низкое диастолическое давление; усиленный, смещен влево и вниз сердечный толчок, расширенная относительная сердечная тупость влево; диастолический шум, ослаблен II тон или его отсутствие), а также данных дополнительных методов обследования.

Аускультация во второй точке - громкость I и II тона одинаковая. Наблюдается ослабление IIтона. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено.

Аускультация сердца и сосудов наиболее важный метод диагностики АС. I тон на верхушке в половине случаев ослаблен, у остальных больных он имеет нормальную интенсивность или усилен. У 10% больных отмечается расщепление или раздвоение I тона, который лучше выслушивается не на верхушке, а ближе к левому краю грудины в IV-V межреберье.

Аускультация в третьей точке - соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается.

Этиология. Недостаточность аортального клапана появляется после перенесенного ревматизма (до 80%), что вызывает его расширение и гипертрофию стенок. Благодаря усиленной работы левого желудочка вся кровь выбрасывается в аорту, что в течение длительного времени обеспечивает компенсацию. При ослаблении сократительной функции миокарда левого желудочка в его полости задерживается определенный объем крови, что, в свою очередь, постепенно препятствует полному опорожнению также левого предсердия, вследствие чего оно расширяется, гипертрофируются его стенки. Дальнейшем застой крови охватывает малый круг кровообращения, развивается сердечная недостаточность по левожелудочковой типу, а затем присоединяется и правожелудочковая недостаточность.

тона не обнаружено. Шумов нет

Аускультация в четвертой точке - соотношение тонов правильное, так как I тон больше II

в 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается.

Диагностика аортального стеноза базируется на субъективных данных (головокружение, обморок, боль стенокардической характера), результатах объективных и инструментальных методов исследования (усиленный и смещенный вниз и влево сердечный толчок, расширение относительной сердечной тупости влево, систолический шум и ослабление II тона на аорте, изменения клапанов на схокардиограми).

тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет

Аускультация в пятой точке - громкость I и IIтонов одинаковая. Шумов нет

Шум трения перикарда отсутствует

Исследование сосудов

Осмотр сосудов

При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается

Пальпация

При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается.

Характерна усиленная пульсация артерий. На шее видна более или менее выраженная пульсация сонных артерий, сопровождающаяся синхронными ритмичными покачиваниями головы (с каждой систолой голова отклоняется кзади, а затем кпереди (признак Мюссе)). Иногда можно обнаружить усиленную пульсацию всех поверхностно расположенный артерий (пульсирующий человек). При осмотре полости рта отмечается пульсация язычка и миндалин (признак Мюллера). При надавливании на корень языка также обнаруживается его пульсация. Иногда можно отметить систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков (признак Ландольфи). При исследовании глазного дна обнаруживается пульсация сосудов сетчатки.

При выраженном АС пульс имеет характерные особенности: он малой амплитуды, медленно нарастает и также медленно снижается. Эти особенности пульса считаются патогномоничными для данного порока. Кошлаков еще в 1864 году писал, что "... при весьма значительном стенозе пульс бывает в вышей степени мал и не соответствует громадной гипертрофии сердца".

Аускультация

При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона.

При аускультации сонных артерий у здоровых людей слышно два тона - систолический, связанный с растяжением артериальных стенок, и тон закрытия клапана аорты. При аортальной недостаточности I тон становится значительно громче, а II тон как правило не выслушивается.

Артериальное давление на плечевых артериях 180/100 мм рт ст

Исследование вен

При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается.

Перкуссия обычно помогает выявить увеличение сердечной тупости влево. Определяется характерная аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией (силуэт утки или сапога). Развитие сердечной недостаточности сопровождается дилятацией левого предсердия , что несколько сглаживает талию сердца. При развитие правожелудочковой недостаточности наблюдается расширение границ сердечной тупости вправо.

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта - язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налета, трещин и язв нет, десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, геморрагии и изъязвлений нет

Живот - правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, выбуханий и рисунка подкожных вен нет.

Особенностью систолического шума при АС является его распространение из области аорты по току крови в крупные артериальные сосуды. Обычно он проводится в сонные, подключичные артерии, выслушивается в яремной ямке. Шум лучше проводится на правую сонную и правую подключичную артерии. Иногда сосудистые шумы выражены слабо и улавливаются только при задержке больным дыхания. Следует избегать надавливания стетоскопом на сосудистую стенку во избежании возникновения добавочного систолического шума.

Пальпация живота

Поверхностная пальпация - живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Грыжевые кольца не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет

Глубокая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются из-за чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки

Перкуссия живота

При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет

Аускультация живота

Выслушивается перистальтика кишечника. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет.

Различают клапанную и относительную недостаточность клапана аорты. В первом случае наблюдается органическое поражение аортального клапана (сморщивание, укорочение створок, отложения солей кальция), а во втором изменения в клапанном аппарате не отличаются, однако в результате расширения восходящей части аорты (атеросклероз аорты, артериальная гипертензия, аневризма аорты и др.) во время диастолы створки аортального клапана плотно НЕ смыкаются. В изолированной форме недостаточность клапана аорты встречается в 14% случаев и чаще (50-60%) в сочетании с аортальным стенозом.

Печень и желчный пузырь

Осмотр

Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет

Пальпация

Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Захарьина, Василенко, Ортнера отрицательные

Перкуссия

Верхняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии - VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени

По правой срединно-ключичной линии - по краю реберной дуги

По передней срединной линии - на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком

По левой реберной дуге - VIII ребро

Размеры печени по Курлову

По правой срединно-ключичной линии - 9 см

По передней срединной линии - 8 см

По левой реберной дуге - 7 см

Аускультация

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует

Селезенка

Осмотр

Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет

Пальпация

Край селезенки острый, безболезненный

Перкуссия

Продольный размер - 7 см

Поперечный размер - 5 см

Аускультация

Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание 1500 мл в сутки.

Рентгенография и электрокардиография выявляют признаки гипертрофии левого желудочка. Эхокардиография позволяет наиболее точно диагностировать стеноз аортального клапана. Ею можно определить не только размер полости левого желудочка и толщину его стенки, но и оценить состояние аортального клапана и устья аорты. Допплерография позволяет оценить градиент давления между левым желудочком и аорты.

Осмотр

Поясничная область - гиперемии кожи и припухлости не наблюдается Надлобковая область - ограниченного выбухания не наблюдается

Пальпация

Почки и мочевой пузырь не пальпируются

Перкуссия

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается тупой перкуторный звук

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Гемоглобин 128 г/л

Эритроциты 4,8 млн/л

Лейкоциты 5,7 тыс/л

Палочкоядерные 1 %

Сегментоядерные 53 %

Эозинофилы 3 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 41 %

Моноциты 2 %

СОЭ 30 мм/ч

Биохимический анализ крови

Общий белок 67

АЛТ18, ACT 41

Креатинин 105

Билирубин 10,8

Холестерин 6,59

Триглицериды 2,43

К 4,78 Na 145,7 Са 1,2

Глюкоза 5,4

Общий анализ мочи

Цвет - светло-желтый, прозрачная

Относительная плотность 1008

Реакция щелочная

Лейкоциты 5,6

Белок - нет

Глюкоза - нет

ЭКГ

Ритм правильный, синусовый ЭОС горизонтальная

Гипертрофия левого желудочка, выраженные изменения миокарда в верхушечной и боковой области

Обоснование клинического диагноза

Диагноз стеноз устья аорты можно поставить на основании

- жалоб на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, головокружение, сердцебиение, одышку при физической нагрузке

- наличия в анамнезе стенокардии, тахикардии, гипертонической болезни

- при осмотре - выраженная пульсация в области верхушечного толчка

- при перкуссии - смещение левой границы относительной тупости кнаружи, увеличение поперечника сердца за счет левого компонента, аортальная конфигурация сердца

- при аускультации - ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте, систолический шум на аорте, который проводится на сонные артерии

- на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - ЭОС горизонтальная, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6, смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-V6

Диагноз гипертоническая болезнь можно поставить на основании

- жалоб на головокружение и головные боли в затылочной области

- при пальпации - сильный, резистентный верхушечный толчок

- при аускультации - ослабление I тона на верхушке

- при исследовании пульса - пульс твердый, напряженный, медленный

- на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - ЭОС горизонтальная, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6, смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-V6

unit.photogdz.ru

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ | Бесплатные курсовые, рефераты и дипломные работы

Стеноз устья аорты (синоним — стеноз аортального клапана или стеноз аортального отверстия, аортальный стеноз) составляет около 16% среди других клапанных ППС. Изолированный аортальный стеноз несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин. При этом соотношение мужчин к женщинам составляет 2,4 — 1,0. Нередко этот порок сочетается с недостаточностью аортального клапана и другими клапанными ППС. В 1960 году Дуайт Харкен (Dwight Harken) впервые успешно произвел протезирование аортального клапана с помощью шарового протеза. В России первую подобную успешную операцию выполнил в 1964 году выдающийся хирург Глеб Михайлович Соловьев.

Аортальный стеноз создаёт препятствие току крови из левого желудочка в аорту. Наиболее часто отмечаются клапанные стенозы, когда сужение аортального отверстия обусловлено сращенными между собой … створками. Чаще это происходит вследствие ревматического вальвулита и отложения фибрина на клапане. Как правило, спаяние створок начинается в области комиссур у фиброзного кольца и постепенно распространяется к центру. Во время систолы левого желудочка вследствие стеноза около аортального клапана происходят завихрения крови, что также способствует отложению фибрина и формированию фиброза клапанов. При выраженной деформации и сморщивании створок к стенозу присоединяется аортальная недостаточность. Нередко на тканях клапанах откладываются соли кальция. При этом кальциноз иногда переходит на стенку левого желудочка, переднюю створку митрального клапана и даже на межжелудочковую перегородку. Суженное аортальное отверстие чаще расположено эксцентрично и имеет различную форму: треугольную, щелевидную или округлую. Иногда встречаются подклапанные стенозы, обусловленные гипертрофией выводного отдела левого желудочка. К надклапанным стенозам относятся врожденные пороки. При них тяж или мембрана, расположенная дистальнее устья коронарных артерий, вызывает аортальный стеноз. В норме площадь аортального отверстия составляет около 3 см2 (2,5 –3,5 см2), а длина окружности — 7,5 см. При аортальном стенозе площадь отверстия может быть менее 0,5 см2. При формировании стеноза включаются компенсаторные механизмы: уд­линяется систола левого желудочка и повышается давление в его полости. В норме разница (градиент) давления в полости левого желудочка и аорте равна нулю. Левожелудочковое давление повышается для того, чтобы протолкнуть кровь в аорту через суженное отверстие. По мере прогрессирования стеноза градиент давления достигает 50-100 мм рт. ст., а в дальнейшем может превышать 150 мм рт ст. Для обеспечения адекватного минутного объема крови при выраженном аортальном стенозе давление в левом желудочке во время систолы может достигать 200-250 мм рт. ст. Перегрузка левого желудочка приводит к его резкой гипертрофии. Ни при каком другом пороке сердца не развивается такая значительная гипертрофия миокарда левого желудочка, как при стенозе устья аорты. При этом масса сердца может достигать 1200 граммов, вместо нормы 250 – 300 граммов. В результате несоответствия между возросшей потребностью в кислороде гипертрофированного миокарда и его кровоснабжением, возникает относительная коронарная недостаточность. В то же время, отмечается и абсолютное уменьшение коронарного кровотока вследствие затруднения наполнения коронарных артерий. В связи с тем, что левый желудочек обладает мощными компенсаторными возможностями, этот порок может длительное время протекать без расстройства кровообращения. Минутный объем сердца может оставаться в пределах нормы. Постепенно происходит расширение полости левого желудочка вследствие увеличения диастолического наполнения. Вначале возникает его тоногенная дилатация, что приводит к дополнительной мобилизации функции левого желудочка путем включения механизма Франка-Старлинга (увеличение длины мышечных волокон приводит к усилению сокращения). Но как только ослабляется сократительная функция миокарда левого желудочка, быстро наступает миогенная дилатация с увеличением его полости и значительным повышением диастолического давления. Это приводит к подъему давления в левом предсердии и легочных венах. В итоге возникает легочная гипертензия. В дальнейшем страдают правые отделы сердца и наступают измене­ния в большом круге кровообращения.

Клиническая картина зависит от степени выраженности аортального стеноза. В период компенсации, который чаще продолжается долго, жалоб может не быть. Известны спортсмены, добившиеся значительных результатов и не знавшие о существовании у них этого порока. Первоначальным симптомом аортального стеноза бывает одышка, которая, прежде всего, возникает при физических нагрузках. По мере нарастания стеноза, когда минутный объем сердца в ответ на нагрузку не увеличивается, возникают жалобы на выраженную одышку, боли в области сердца, головокружения, обмороки. Часто боли локализуются за грудиной по типу стенокардитических приступов. Они обусловлены недостаточностью коронарного кровообращения. Головокружения и обмороки возникают вследствие ухудшения мозгового кровообращения из-за малого сердечного выброса и нарушений ритма сердца. Отмечаются слабость и повышенная утомляемость. Сочетание головокружений, обмороков и стенокардитических болей при стенозе устья аорты означает, что порок резко выражен и прогноз для жизни на ближайшие годы может быть неблагоприятным. Постепенно одышка усиливается, появляются приступы сердечной астмы. В дальнейшем возникают застойные изменения в большом круге кровообращения, увеличивается печень и появляется асцит.

При осмотре заметна выраженная бледность кожных покровов. Это обусловлено спастической реакцией кожных сосудов в ответ на малый сердечный выброс. Наблюдается усиленный, смещенный влево и вниз, верхушечный толчок. Следует отметить несоответствие между усиленным верхушечным толчком и малым наполнением периферического пульса на лучевых и бедренных артериях. Часто пальпаторно определяется систолическое дрожание по ходу сосудов шеи, в яремной ямке и во втором межреберье справа от грудины. Систолическое дрожание обусловлено турбуленцией крови при прохождении через узкий участок. При аускультации первый тон сохранен или ослаблен, что объясняется удлинением систолы левого желудочка. Выслушивается ослабление или полное исчезновение второго тона. Основным аускультативным признаком аортального стеноза является грубый систолический шум над проекцией сердца с эпицентром во втором межреберье справа от грудины.

Рис. 101. Рентгенограмма больного со стенозом аортального клапана.

Этот шум проводится на сосуды шеи, в яремную и надключичные ямки. Для выраженного аортального стеноза характерно снижение пульсового давления. Это обусловлено тем, что систолическое давление понижено, а диастолическое давление остается нормальным. При этом пульс малый со склонностью к брадикардии. При рентенологическом обследовании имеет место, так называемая аортальная конфигурация сердца. Для нее характерно резкое увеличение левого желудочка по левому контуру с подчеркнутой талией сердца. Отмечается постстенотическое расширение восходящей аорты, четко выявляемое в левой косой проекции (рис. 101). Во время электрокардиографического исследования определяется гипертрофия левого желудочка (левограмма, увеличение зубца Р в 5-м и 6-м грудных отведениях, смещение вниз интервала ST в левых отведениях). Регистрация отрицательных зубцов Т в 1-ом и 2-ом стандартных отведениях является показателем относительной коронарной недостаточности. На фонокардиограмме фиксируется ромбовидный или веретенообразный систолический шум над аортой во втором межреберье справа. При ЭхоКГ выявляется степень сужения аортального отверстия, состояние створок, объемы полостей сердца, а также выраженная гипертрофия левого желудочка. У пациентов в возрасте старше 40 лет, страдающих аортальным стенозом, показано проведение коронарографии для исключения ИБС.

Хирургическое лечение аортального стеноза должно осуществляться по принципу: не раньше, чем нужно и не позже чем необходимо. При этом учитывается степень стеноза, клиника, функциональный класс. В 3-ем и 4-ом классах операция абсолютно показана. Наличие хотя бы одного из триады признаков (обмороки, сердечная астма, ангинозные боли) служит прямым показанием к оперативному лечению. Кардиомегалия, выраженные электрокардиографические признаки гипертрофии левого жедудочка, систолический аортальный градиент более 50 мм рт.ст., даже при незначительных жалобах и невыраженной клинике, являются показаниями к операции. Проводится протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения. Существует группа больных с аортальным стенозом, относящихся к 4-му функциональному классу по NYHA с застойной сердечной недостаточностью, рефрактерной к медикаментозному лечению, у которых риск операции крайне высокий. Эти пациенты считаются неоперабельными. Известно, что при тотальной сердечной недостаточности продолжительность их жизни составляет 7-8 месяцев. К тому же остается высоким риск внезапной смерти. У ряда этих больных, как единственно возможный вариант вмешательства на данном этапе, можно выполнить катетерную баллонную вальвулопластику для декомпрессии левого желудочка. Применяется методика "дробного" расширения аортального отверстия с использованием катетеров типа "Meadox" или "Schnieder medintug", а также – одномоментного расширения баллонными катетерами диаметром 23-28 мм. В случаях успешности вальвулопластики увеличивается площадь аортального отверстия, снижается градиент давления, а также конечное диастолическое давление в левом желудочке и увеличивается фракция выброса. Главными достоинствами баллонной вальвулопластики является, то, что у ряда больных отмечается выраженное клиническое улучшение и они переводятся в 3-ий, а иногда и во 2-ой функциональный класс, что позволяет в дальнейшем выполнить операцию протезирования клапана.

1. Аневризмы аорты
2. Аневризмы аорты
3. Аневризмы аорты
4. Аневризмы аорты
5. Аневризмы аорты
6. Аортальный стеноз
7. Аортальный стеноз

refac.ru

Сужение устья аорты (Аортальный стеноз)

Этиология: наиболее частая причина – бикуспидальный аортальный клапан (в 60%, это врожденный порок), дегенеративный кальциноз (5-10%), хроническая ревматическая болезнь сердца (15%) и др. При этом пороке срастаются и сморщиваются створки аортального клапана, суживая аортальное отверстие (клапанный стеноз) или имеется выраженная гипертрофия выходного отдела левого желудочка (субклапанный стеноз), либо возникло сужение устья аорты дистальнее устья коронарных артерий (надклапанный стеноз).

Нарушения гемодинамики.

В систолу левого желудочка на пути течения крови находится суженное аортальное отверстие. Это увеличивает нагрузку на левый желудочек, особенно если площадь аортального отверстия суживается на 40-50% и более. Поэтому он гипертрофируется. При резком сужении аортального отверстия в систолу не вся кровь изгоняется в аорту, часть ее остается в левом желудочке. В связи с этим левый желудочекрасширяется (дилятируется). Так как в аорту в систолу кровь поступает медленно, а со временем и меньшее количество, чем в норме, тоснижается систолическое АД. При снижении сократительной способности левого желудочка развивается застой крови в малом круге кровообращения и присоединяются одышка, иногда приступы сердечной астмы.

Клиническая картина

Жалобыобусловлены недостаточным поступлением крови в сосуды сердца и мозга. Больных беспокоят периодическиезагрудинные, давящие, сжимающиеболи, возникающие при физической нагрузке. Они напоминают стенокардию, но часто без иррадиации. Возникают они из-за повышения систолического сдавления коронарных сосудов и ухудшения коронарного кровообращения. Беспокоятголовные боли,головокружения, ортостатическиеобморочные состояния. В дальнейшем при снижении сократительной способности левого желудочка появляется одышка и сердечная астма, но это на поздних стадиях порока.

Объективно при осмотревыявляется бледность кожных покровов. При осмотре и пальпации области сердца верхушечный толчоксмещен влево,иногда вниз до 6-го межреберья. Он разлитой, высокий и очень сильный, приподнимающийся. Определяетсясистолическое дрожание грудной клеткинад аортой - систолическое "кошачье мурлыканье"

Пульс и АД.Пульсмалый(p. рarvus) имедленный(p.tardus).Систолическое АД понижено, адиастолическое остаетсянормальнымили несколько повышенным. Пульсовое давление малое.

Перкуссия области сердца. Из-за увеличения левого желудочка смещается левая граница относительной сердечной тупости в 4, 5 межреберье влево. Сердечная талия выражена. Сердце приобретаетаортальную конфигурацию.

Аускультация.Iтон на верхушке сердца часто нормален, однако, со временем, особенно при тяжелом течении порока он приглушен из-за удлинения систолы и увеличения диастолического наполнения левого желудочка. Над аортойослабленII тониз-за резкого изменения аортального клапана и снижения давления в аорте. На аорте выслушивается грубый, "пилящий"систолический шум. Он нарастающе-убывающий, проводится на сосуды шеи (сонные артерии), в подключичную область, иногда даже в межлопаточную область, лучше выслушивается в горизонтальном положении больного и на фазе выдоха.

Инструментальная диагностика. Рентгенологически определяется аортальная конфигурация сердца, гипертрофия левого желудочка, расширение, увеличение, пульсация аорты.

На ЭКГ: левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой, нередко блокада левой ножки пучка Гиса.

ЭХО-КГ: Утолщение створок клапана аорты, уменьшение просвета ее начальной части, утолщение стенок аорты, постстенотическое ее расширение, концентрическая гипертрофия левого желудочка. В допплеровском режиме определяют градиент давления между левым желудочком и аортой и площадь аортального отверстия.

Катетеризация полостей сердцапозволяет напрямую определить градиент давления между аортой и левым желудочком и степень выраженности стеноза. Конечное диастолическое давление в полости левого желудочка повышено. Выделяют три степени аортального стеноза:

• Незначительный стеноз (Iст.) диагностируется при среднем значении градиента менее 25 мм. рт.ст., что соответствует площади аортального отверстия 1,5-2 см2.

• Умеренный стеноз – средний градиент давления 25-40 мм. рт. ст., площадь аортального отверстия 1,0-1,5 см2.

• Выраженный стеноз – градиент давления более 40 мм. рт. ст., что соответствует площади аортального отверстия менее 1,0 см2.

studfiles.net

Доклад - Аортальный стеноз - Медицина

МосковскийГосударственныйМедико-Стоматологический

Университет

Кафедра пропедевтикивнутреннихболезней игастроэнтерологии

Зав. кафедрой– профессорМаев ИгорьВениаминович

Преподаватель– ШестаковВячеславАлександрович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клиническийдиагноз

Основное заболевание– стеноз устьяаорты, гипертоническаяболезнь

Осложнения– ИБС, стенокардияIII ф. к., постинфарктныйкардиосклероз

Сопутствующиезаболевания– желчекаменнаяболезнь, хроническийкалькулезныйхолецистит

Куратор – студентка3 курса

22 группы лечебногофакультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Возраст 69 лет

Семейное положениезамужем

Образованиесреднее

Профессия, должность, место работыпенсионерка

Место жительстваг. Москва

Время поступленияв клинику 24 ноября2006

Жалобы припоступлении

Основные жалобы– больная жалуетсяна приступообразныесжимающие болиза грудиной, иррадирующуюв левую руку, сердцебиение, одышку, возникающуюпри физическойнагрузке

Дополнительныежалобы – головокружение, головные болив затылочнойобласти

История настоящегозаболевания(anamnesis morbi)

Считает себябольной в течениедесяти лет.Наблюдалисьежедневныеголовные боли, головокружение.В 1996 году былпоставлендиагноз – ИБС, стенокардия, постинфарктныйкардиосклероз.В 2001 году былпоставлендиагноз – острыйинфаркт миокарда.24 ноября 2006 годабыла госпитализированас повышеннымдавлением(240/140), тахикардией(100 уд/мин)

Диагноз – стенозустья аорты, гипертоническаяболезнь, ИБС, стенокардияIII ф. к., постинфарктныйкардиосклероз

Лечение – кордафлекс, кардикет, верошпирон.В настоящеевремя проходитлечение в стационаре

История жизни(anamnesis vitae)

Краткие биографическиеданные – родилась24 января 1937 годав Москве, первымребенком (2 ребенкав семье), рослаи развиваласьбез отклонений.Образование– среднее

Семейно-половойанамнез – первыеменструацииначались ввозрасте 14 лет, периодичность28 дней, продолжительность5-6 дней, количествовыделений –умеренное.Характеризовалисьрегулярностью, безболезненностью.Возраст вступленияв брак – 25 лет.Первый ребенокродился в возрасте26 лет, второйв 28 лет. Климаксс 48 лет. В настоящеевремя вдова, имеет двухдетей

Трудовой анамнез– с 1964 по 1992 годработала инженеромв радиоцентре№ 1. На пенсиис 1992 года

Бытовой анамнез– проживаетв блочном доме, в двухкомнатнойквартире, на4 этаже 12-этажногодома. Общаяплощадь жилогопомещения 50м2. На даннойжилой площадипроживают 2человека, вхороших климатическихусловиях. Домрасположенв экологическичистом районе

Питание – регулярное, разнообразное, умеренно калорийное

Вредные привычки– вредных привычекне имеет

Перенесенныезаболевания– переболеладетскими инфекциями.Венерическиеболезни, туберкулез, желтуху отрицает.Перенеслаострый инфарктмиокарда в 2001году. Переливанийкрови и кровезаменителейне было. В 1985 годуперенеслаоперацию поповоду миомыматки

Аллергическийанамнез –непереносимостьпищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сыворотокотрицает

Страховойанамнез – инвалидII группыс 2001 года в связис поставленнымдиагнозом –ИБС, стенокардия

Наследственность– родителиумерли – отец– 60 лет по причинеинфаркта миокарда, мать – 82 годапосле перенесенногоинсульта

Настоящеесостояниебольного (statuspraesens)

Общее состояниебольной удовлетворительное

Состояниесознания ясное

Положениебольной активное

Телосложениеправильное

Конституциягиперстеник

Осанка прямая

Походка медленная, спастическая

Рост 150 см, вес73 кг, температуратела 36,7°С

Осмотр лица– у больнойспокойноевыражение лица, правильнаяформа носа, симметрическаяносогубнаяскладка. Патологическихмасок нет

Осмотр глази век – отечности, птоза, темнойокраски векне наблюдается; ширина глазнойщели среднихразмеров, одинаковас обеих сторон; экзофтальмаи энофтальманет; бледно-розоваяокраска конъюнктив, склеры белые, расширениесосудов склерне наблюдается; зрачки правильнойформы, равномерные, реакция на светсохранена, пульсациязрачков отсутствует, колец вокругзрачков нет

Осмотр головыи шеи – при осмотреголовы и шеиизменениядвижения, размераи формы головы, искривлениешеи, деформацияшеи в переднемотделе, пульсациисонных артерий, пульсации инабуханиеяремных вен, воротник Стоксане обнаружены

Кожные покровы– бледно-розовогоцвета, умеренновлажные, наблюдаетсяцианоз губ.Тургор кожиснижен. Во времяосмотра кожныхпокровов пигментациии депигментациикожи, лихорадочныевысыпания, сыпь, сосудистыеи трофическиеизменения невыявлены

Придатки кожи– оволосениепо женскомутипу, волосыблестящие, мягкие, сухие, не ломкие, неистончены, очагового илигенерализованноговыпадения волосне отмечается.Ногти правильнойформы, бледно-розовогоцвета, продольнаяили поперечнаяисчерченностьотсутствует, ломкости ногтейне наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения ивогнутостинет

Видимые слизистые– видимые слизистыеротовой полости, глотки, конъюнктивыбледно-розовогоцвета, склерыбелого цвета, умеренно влажные, патологическиеизменения ивыраженностьсосудистогорисунка необнаружены

Подкожно-жироваяклетчатка –развитие чрезмерное, толщина кожнойскладки наживоте (околопупка) – 7 см, наспине (под угломлопатки) – 5 см.Наибольшееотложение жиранаблюдаетсяв области животаи бедер. Внешнихотеков и пастозностинет

Лимфатическиеузлы – околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенныегруппы лимфатическихузлов не пальпируются

Мышечная система– степень развитияудовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричныхмышц одинаковая.Болезненностипри ощупываниине выявлено

Костная система– кости правильнойформы, деформацийнет, болезненностикостей приощупываниии поколачиваниине наблюдается.Концевые фалангипальцев руки ног без патологическихизменений

Суставы –конфигурацияне изменена.Припухлостии видимых деформацийнет. Кожа надсуставами негиперемирована.Температуранад суставамиодинаковаяс окружающимитканями. Активныеи пассивныедвижения всуставах сохраненыв полном объеме, безболезненны

Система органовдыхания

Осмотр груднойклетки

Форма груднойклетки – правильная, симметричная

Тип груднойклетки – гиперстенический.Переднезадниеразмеры груднойклетки находятсяв правильномсоотношениис боковыми, над- и подключичныеямки умеренновыражены, межреберныепромежуткиузкие, эпигастральныйугол тупой, лопатки и ключицыне выступают.Искривленияпозвоночникане выявлено.Окружностьгрудной клетки106 см, на вдохе– 110 см, на выдохе– 104 см. Экскурсиягрудной клетки6 см

Дыхание – груднойтип дыхания, дыхательныедвижениясимметричные, вспомогатель­наямускулатурав дыхании неучаствует.Частота дыхательныхдвижений 19 вминуту. Дыханиесредней глубины, ритмичное, осуществляетсячерез нос, наблюдаетсяинспираторнаяодышка

Пальпациягрудной клетки

При пальпацииболезненныхучастков невыявлено. Груднаяклетка эластичная.Голосовоедрожание насимметричныхучастках одинаковое

Перкуссиялегких

Сравнительнаяперкуссия –при перкуссиипо срединно-ключичнойлинии в над- иподключичныхямках, ключице, на уровне I,II, IIIмежреберийв симметричныхучастках отмечаетсяясный легочныйзвук. Аналогичныйзвук прослушиваетсяпо среднейподмышечнойлинии на уровнес III по VIIмежреберьявключительнов симметричныхотделах. Внадлопаточных, межлопаточныхобластях и науровне VII,VIII и IXмежреберийтакже отмечаетсяясный легочныйзвук

Топографическаяперкуссия

Верхняя границалегких справаслева

Высота стоянияверхушек спереди4 см 4 см

Высота стоянияверхушек сзади7 шейный позвонок

Ширина полейКренига 6 см 6см

Нижняя границалегких

По окологрудиннойлинии VIребро

По срединно-ключичнойлинии VIребро

По переднейподмышечнойлинии VIIребро VIIребро

По среднейподмышечнойлинии VIIIребро VIIIребро

По задней подмышечнойлинии IXребро IXребро

По лопаточнойлинии X реброX ребро

По околопозвоночнойлинии XIребро XIребро

Дыхательнаяэкскурсиянижнего краялегких

По среднейподмышечнойлинии вдох 6 см6 см

выдох 4 см 4 см

Аускультация

Основные дыхательныешумы – спередипо срединно-ключичнойлинии в над- иподключичныхямках, на уровнеI, II, IIIмежреберийв симметричныхучастках груднойклетки выслушиваетсявезикулярноедыхание. Аналогичноедыхание выслушиваетсяпри аускультациипо среднейподмышечнойлинии, на уровнес III по VIIмежреберьявключительнов симметричныхотделах груднойклетки. В надлопаточных, межлопаточныхобластях и науровне VII,VIII и IXмежреберийтакже выслушиваетсявезикулярноедыхание

Побочные дыхательныешумы – не выявлены

Бронхофония– над симметричнымиучасткамигрудной клеткиодинаковаяс обеих сторон

Система органовкровообращения

Осмотр областисердца

При осмотреобласти сердцавыпячивания, верхушечногои сердечноготолчков, пульсацииво II межреберьяхоколо грудиныне обнаружено.Пульсацииартерий, пульсациии набуханиявен шеи, патологическойпрекардиальнойи эпигастральнойпульсации нет.Вены в областигрудины нерасширены

Пальпация

Верхушечныйтолчок – локализованв V межреберьепо левой срединно-ключичнойлинии, шириной2 см, сильный, низкий, умереннойрезистентности

Сердечныйтолчок – неопределяется

Дрожание вобласти сердца– не определяется

Перкуссия

Границы относительнойтупости сердца

Правая – поправому краюгрудины науровне IVмежреберья

Левая – на 2 смкнаружи отсрединно-ключичнойлинии на уровнеV межреберья

Верхняя – IIIребро по левомукраю грудины

Поперечникотносительнойтупости сердца

Правый – 3 см

Левый – 11 см

Общий – 14 см

Ширина сосудистогопучка – во IIмежреберьесоставляет7 см

Конфигурациясердца – аортальная

Границы абсолютнойтупости сердца

Правая – полевому краюгрудины науровне IVмежреберья

Левая – на 1 смкнутри отсрединно-ключичнойлинии на уровнеV межреберья

Верхняя – Vребро по левомукраю грудины

Аускультация

Тоны – сердечныесокращенияритмичные, ЧСС66 в минуту

Аускультацияв первой точке– громкостьI и II тонаодинаковая.НаблюдаетсяослаблениеI тона. Расщепленияили раздвоенияI тона необнаружено.Дополнительныхтонов, шумовнет

Аускультацияво второй точке– громкостьI и II тонаодинаковая.НаблюдаетсяослаблениеII тона.Расщепленияили раздвоенияII тона необнаружено.Наблюдаетсясистолическийшум, громкий, низкий, продолжительный, нарастающе-убывающий, проводитсяна

сонные артерии, лучше выслушиваетсяна выдохе

Аускультацияв третьей точке– соотношениетонов правильное, так как IIтон больше Iв

2 раза. Ослабленияили усиленияII тона ненаблюдается.Расщепленияили раздвоенияII

тона не обнаружено.Шумов нет

Аускультацияв четвертойточке – соотношениетонов правильное, так как Iтон больше II

в 2 раза. Ослабленияили усиленияI тона ненаблюдается.Расщепленияили раздвоенияI

тона не обнаружено.Дополнительныхтонов, шумовнет

Аускультацияв пятой точке– громкостьI и IIтонов одинаковая.Шумов нет

Шум тренияперикардаотсутствует

Исследованиесосудов

Осмотр сосудов

При осмотрепульсациисонных артерий, капиллярногопульса Квинкене наблюдается

Пальпация

При пальпациисонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренныхи подколенныхартерий локальногорасширения, сужения и уплотненияне наблюдается.Стенка лучевойартерии эластичная, однородная.Пульс синхронный, одинаковыйна обеих лучевыхартериях, ритмичный,66 ударов в минуту, твердый, полный, большой, медленный, рав­номерный, дефицита пульсанет. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных иподколенныхартериях пульсациясохранена, одинаковаяна симметричныхартериях

Аускультация

При аускультациисонных и подключичныхартерий выслушиваются2 тона. При аускультациибедренныхартерий выслушивается1 тон. Двойноготона Траубеи двойного шумаДюрозье надбедреннымиартериями необнаружено

Артериальноедавление наплечевых артериях180/100 мм рт ст

Исследованиевен

При осмотрепульсации инабуханияшейных вен, расширениявен груднойклетки, брюшнойстенки и конечностейне наблюдается.Уплотненияи болезненностивен нет. Приаускультациина яремныхвенах шум волчкане определяется

Система органовпищеварения

Осмотр

Полость рта– язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковыйслой умеренновыражен, налета, трещин и язвнет, десны, мягкоеи твердое неборозового цвета, налета, геморрагиии изъязвленийнет

Живот – правильнойформы, симметричный, участвует вакте дыхания, выбуханий ирисунка подкожныхвен нет. Пупокдиаметром 1 см, не выбухает.Расширениявен брюшнойстенки отсутствуют, венозный рисунокне выражен.Выбуханий ипульсации вправом подреберьенет, выбуханийв левом подреберьенет. Выбуханийв подложечнойобласти нет, видимая перистальтикаи антиперистальтикажелудка отсутствует.По ходу толстойкишки видимаяперистальтикаи антиперистальтикаотсутствует.Окружностьживота на уровнепупка 87 см

Пальпацияживота

Поверхностнаяпальпация –живот мягкий, безболезненный.Расхожденияпрямых мышцживота нет.Грыжевые кольцане пальпируются.Перитонеальныхсимптомов нет

Глубокая пальпация– сигмовиднаякишка цилиндрическойформы, с гладкойповерхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивнойподвижностью, не урчит припальпации.Слепая кишкацилиндрическойформы, с гладкойповерхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивнойподвижностью, урчит при пальпации.Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящаякишки, большаякривизна ипилорическийотдел желудкане пальпируютсяиз-за чрезмерногоразвитияподкожно-жировойклетчатки

Перкуссияживота

При перкуссиинад всей поверхностьюживота отмечаетсятимпаническийзвук. Свободнойили осумкованнойжидкости вбрюшной полостинет

Аускультацияживота

Выслушиваетсяперистальтикакишечника.Шумов со стороныбрюшной аортыи почечныхартерий нет.Шум трениябрюшины отсутствует

Печень и желчныйпузырь

Осмотр

Выпячиванийи ограничениядыхания в областиправого подреберьянет

Пальпация

Край печениострый, ровный, мягкий, безболезненный.Желчный пузырьне пальпируется.Симптомы Кера, Захарьина, Василенко, Ортнера отрицательные

Перкуссия

Верхняя границаабсолютнойтупости печени

По правойсрединно-ключичнойлинии – VIребро

Нижняя границаабсолютнойтупости печени

По правойсрединно-ключичнойлинии – по краюреберной дуги

По переднейсрединной линии– на расстоянии1/3 между пупкоми мечевиднымотростком

По левой ребернойдуге – VIIIребро

Размеры печенипо Курлову

По правойсрединно-ключичнойлинии – 9 см

По переднейсрединной линии– 8 см

По левой ребернойдуге – 7 см

Аускультация

Шум трениябрюшины в областиправого подреберьяотсутствует

Селезенка

Осмотр

Выпячиванийи ограничениядыхания в областилевого подреберьянет

Пальпация

Край селезенкиострый, безболезненный

Перкуссия

Продольныйразмер – 7 см

Поперечныйразмер – 5 см

Аускультация

Шум трениябрюшины в областилевого подреберьяотсутствует

Система органовмочеотделения

Мочеиспускание1500 мл в сутки.Полиурии, олигурии, дизурическихрасстройствнет

Осмотр

Поясничнаяобласть – гиперемиикожи и припухлостине наблюдаетсяНадлобковаяобласть –ограниченноговыбухания ненаблюдается

Пальпация

Почки и мочевойпузырь непальпируются

Перкуссия

Симптом Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.В надлобковойобласти отмечаетсятупой перкуторныйзвук

Лабораторныеисследования

Общий анализкрови

Гемоглобин128 г/л

Эритроциты4,8 млн/л

Лейкоциты 5,7тыс/л

Палочкоядерные1 %

Сегментоядерные53 %

Эозинофилы3 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 41 %

Моноциты 2 %

СОЭ 30 мм/ч

Биохимическийанализ крови

Общий белок67

АЛТ18, ACT 41

Креатинин 105

Билирубин 10,8

Холестерин6,59

Триглицериды2,43

К 4,78 Na 145,7 Са 1,2

Глюкоза 5,4

Общий анализмочи

Цвет – светло-желтый, прозрачная

Относительнаяплотность 1008

Реакция щелочная

Лейкоциты 5,6

Белок – нет

Глюкоза – нет

ЭКГ

Ритмправильный, синусовый ЭОСгоризонтальная

Гипертрофиялевого желудочка, выраженныеизменениямиокарда вверхушечнойи боковой области

Обоснованиеклиническогодиагноза

Диагноз стенозустья аортыможно поставитьна основании

– жалоб на сжимающиеболи за грудиной, иррадиирующиев левую руку, головокружение, сердцебиение, одышку прифизическойнагрузке

– наличия ванамнезе стенокардии, тахикардии, гипертоническойболезни

– при осмотре– выраженнаяпульсация вобласти верхушечноготолчка

– при перкуссии– смещениелевой границыотносительнойтупости кнаружи, увеличениепоперечникасердца за счетлевого компонента, аортальнаяконфигурациясердца

– при аускультации– ослаблениеI тона наверхушке, ослаблениеII тона нааорте, систолическийшум на аорте, который проводитсяна сонные артерии

– на ЭКГ признакигипертрофиилевого желудочка– ЭОС горизонтальная, увеличениевысоты зубцаR в отведенияхV5-V6, увеличениеглубины зубцаS в отведенияхV1-V2, расширениекомплекса QRSв отведенияхV5-V6, смещениесегмента STниже изолиниив отведенияхV5-V6

Диагноз гипертоническаяболезнь можнопоставить наосновании

– жалоб наголовокружениеи головные болив затылочнойобласти

– при пальпации– сильный, резистентныйверхушечныйтолчок

– при аускультации– ослаблениеI тона наверхушке

– при исследованиипульса – пульствердый, напряженный, медленный

– на ЭКГ признакигипертрофиилевого желудочка– ЭОС горизонтальная, увеличениевысоты зубцаR в отведенияхV5-V6, увеличениеглубины зубцаS в отведенияхV1-V2, расширениекомплекса QRSв отведенияхV5-V6, смещениесегмента STниже изолиниив отведенияхV5-V6

www.ronl.ru

Сужение устья аорты (аортальный стеноз)

Изолированный аортальный стеноз встречается редко, но, в сочетании с другими поражениями клапанов, наблюдается в 15— 20% всех случаев порока сердца, чаще у мужчин. От собственно аортального стеноза следует отличать так называемый подклапанный мышечный стеноз, представляющий собой самостоятельную форму заболевания (гипертрофическая асимметричная кардиомиопатия). Аортальный стеноз может быть приобретенным и врожденным. Причинами приобретенного аортального стеноза являются ревматизм, атеросклеротическое поражение и первично-дегенеративные изменения клапанов с последующим их обызвествлением. Самостоятельность последней формы вызывает дискуссии. Некоторые авторы относят эту форму с первичным кальцинозом аортального клапана к последствиям атеросклеротического или нераспознанного ревматического процесса. Описаны отдельные наблюдения аортального стеноза при ревматоидном артрите и охронозе (алкаптонурии).

При аортальном стенозе затрудняется ток крови из левого желудочка в аорту, вследствие чего значительно увеличивается градиент систолического давления между полостью левого желудочка и аортой. Он превышает обычно 20 мм рт. ст., а иногда достигает 100 мм рт. ст. и более. Вследствие такой нагрузки давлением повышается функция левого желудочка и возникает его гипертрофия, которая зависит от степени сужения аортального отверстия. Так, если в норме площадь аортального отверстия около 3 см2, то ее уменьшение вдвое вызывает уже выраженное нарушение гемодинамики. Особенно тяжелые нарушения возникают при уменьшении площади отверстия до 0,5 см2. Конечное диастолическое давление может оставаться нормальным или слегка повышаться (до 10— 12 мм рт. ст.) вследствие нарушения расслабления левого желудочка, что связывают с выраженной гипертрофией его. Благодаря большим компенсаторным возможностям гипертрофированного левого желудочка, сердечный выброс долго остается нормальным, хотя при нагрузке он увеличивается меньше, чем у здоровых лиц. При появлении симптомов декомпенсации наблюдаются более выражен ное повышение конечного диастолического давления и дилатация левого желудочка.

Клиническая картина. Аортальный стеноз может долго не вызывать каких-либо субъективных ощущений. Несмотря на относительно благоприятный прогноз при этом пороке, у 5—15% больных наступает внезапная смерть. Первыми проявлениями порока могут стать приступы стенокардии, обмороки или одышка. Приступы стенокардии обусловлены нарушением кровоснабжения головного мозга, реже - преходящими нарушениями ритма сердца вплоть до коротких периодов мерцания желудочков. При исследовании сердца вы являют смещение верхушечного толчка вниз, шестое межреберье и влево. Во втором межреберье справа от грудины нередко ощущается характерное систолическое дрожание. При выслушивании определяется выраженный систолический шум, который ослабевает по направлению к верхушке cердца и отчетливо проводится на сосуды шеи; II тон на аорте бывает ослаблен. При фонокардиографии помимо описанных выше изменений, иногда удается зарегистрировать аортальный тон изгнания через 0,04— 0,08 с после I тона. Он лучше регистрируется у левого края грудины.

При выраженном стенозе пульс становится малым, мягким, с медленным подъемом. Есть склонность к снижению пульсового и систолического давления. ЭКГ долго может оставаться постоянной. Позднее выявляются отклонения электрической оси сердца влево и другие признаки гипертрофии левого желудочка: увеличение зубца R, снижение сегмента ST, изменение зубца Т в левых грудных отведениях. При рентгеновском исследовании определяется увеличение левого желудочка, позже может быть увеличено и левое предсердие. Характерны постстенотическое расширение восходящей части аорты, иногда кальцификация клапанов аорты. При эхокардиографии находят утолщение створок аортального клапана с множественным эхо-сигналом с них, уменьшение систолического расхождения створок клапанного отверстия в период систолы. Обнаруживается также гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка; конечный диастолический диаметр полости левого желудочка долго остается нормальным.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Для распознавания этого порока большое значение имеет обнаружение систолического шума во втором, а иногда в первом и третьем межреберьях справа у края грудины. Особенно характерно систолическое дрожание в той же области, но оно выявляется далеко не всегда; II тон на аорте бывает ослаблен. Иногда максимум систолического шума определяется на верхушке или у левого края грудины, что требует дифференциальной диагностики с недостаточностью митрального клапана, сужением легочной артерии и дефектом межжелудочковой перегородки. В таких случаях помогает тщательная аускультация сердца и запись фонокардиограммы. В отличие от митральной недостаточности, при аортальном стенозе I тон на верхушке сохранен, а II тон на аорте ослаблен. Систолический шум имеет более грубый тембр и ромбовидную форму на фонокардиограмме, в отличие от убывающего шума при митральной регургитации. При вдыхании амилнитрита аортальный систолический шум усиливается, а при митральной недостаточности - ослабевает. При рентгеноскопии у больных митральным пороком рано удается выявить отклонение пищевода на уровне левого предсердия.

В отличие от стеноза легочной артерии, при аортальном пороке ослаблен II тон на аорте, а не на легочной артерии. При рентгеновском исследовании обнаруживается преимущественное увеличение левого, а не правого желудочка. В отличие от дефекта межжелудочковой перегородки, при аортальном стенозе систолический шум проводится на сосуды шеи; II тон на аорте ослаблен.

Систолический шум над аортой может выслушиваться при других заболеваниях: ее атеросклерозе, расширении, вызванном гипертонией или сифилисом, недостаточности клапана аорты. В этих случаях систолический шум не бывает грубым или скребущим, обычно он более короткий и не имеет характерного для стеноза аорты усиления в середине систолы; II тон сохранен или даже усилен.

Иногда трудно исключить аортальный стеноз при обнаружении систолического шума на подюпочичной и сонной артерии, обусловленного их частичной окклюзией. При этом максимум шума определяется на шее или в надключичной ямке. Шум не занимает всей систолы и может исчезнуть при полной окклюзии артерии; II тон над аортой бывает сохранен.

Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике аортального стеноза с мышечным и мембранным субаортальном стенозом. Так же как в случаях сочетания аортального стеноза с другими пороками сердца, большое значение имеет эхокардиография.

Редкой причиной аортального стеноза является охроноз.

На аутопсии: створки мирального клапана утолщены у основания, имеются участки черного цвета, основание клапана и фиброзное кольцо кальцинированы. Аналогичные изменения в аортальных заслонках. В интиме аорты пятна черного цвета, в области которых - фиброзные бляшки с атероматозом и кальцинозом. В левой сонной артерии - аневризма. В суставах и хрящах ребер - синовия черного цвета.

Алкаптонурия - наследственное заболевание, характеризующееся отсутствием фермента оксидазы гомогентизиновой кислоты и, вследствие этого, нарушением обмена тирозина с накоплением в соединительной ткани и выделением с мочой промежуточного продукта обмена тирозина - гомогентизиновой кислоты (ГГК).

Образовавшаяся в избыточном количестве ГГК выделяется с мочой, что и придает ей темное окрашивание (в результате окисления ГГК). Аналогичное окрашивание мочи происходит при добавлении к ней растворов оснований нитрата серебра и др., что может обуславливать ложноположительную реакцию на наличие сахара в моче. До второго или третьего десятилетия жизни единственным клиническим проявлением алкоптонурии является темное окрашивание мочи и пота. В дальнейшем, по мере накопления ГГК и ее полимеров в соединительной ткани, происходит характерное окрашивание в черно-синий или черно-коричневый цвет хрящей, связок, склер. Возможно отложение пигмента в почках, надпочечниках, щитовидной железе, бронхах, сердце (на клапанах), в сердечной мышце, сосудах сердца, эндотелии сосудов. На первый план выступает темное окрашивание кожи в подмышечной области, паховой области (место большого скопления потовых желез), ушных раковин, кисти, кончика носа (в местах, где хрящевая ткань покрыта тонким слоем кожи). Накопление ГГК в суставах, хрящах, связках приводит к постепенным дегенеративным изменениям с развитием тяжелой суставной патологии, вплоть до анкилоза. Суставная патология присоединяется с третьего или четвертого десятилетия жизни больных. Поражение сердца при алкапто-нурии обусловлено дегенеративными изменениями сердечной мышцы, которые могут привести к нарушениям ритма. ГГК и ее полимеры откладываются на клапанах сердца, приводя к дальнейшей кальцификации с развитием кальцифицирующих пороков сердца. Прежде всего поражается аортальный клапан, а, в последующем, развивается и недостаточность кровообращения. Поражение почек проявляется нефропатией, мочекислым диатезом и мочекаменной болезнью.

Специального лечения алкаптонурии не существует. Считают, что назначение аскорбиновой кислоты в больших дозах не уменьшает образования ГГК, но тормозит ее связывание с соединительной тканью.

Особенностью нашего наблюдения явилось развитие (помимо аортального стеноза) выраженной недостаточности митрального клапана.

Прогноз зависит от выраженности стеноза. Основные, прогностически значимые симптомы— боли в сердце, обмороки, признаки левожелудочковой недостаточности. Длительность жизни после появления этих симптомов— в среднем 5 лет, в 5% всех случаев— 10— 20 лет.

studfiles.net

Реферат - Аортальный стеноз - Медицина

МосковскийГосударственныйМедико-Стоматологический

Университет

Кафедра пропедевтикивнутреннихболезней игастроэнтерологии

Зав. кафедрой– профессорМаев ИгорьВениаминович

Преподаватель– ШестаковВячеславАлександрович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клиническийдиагноз

Основное заболевание– стеноз устьяаорты, гипертоническаяболезнь

Осложнения– ИБС, стенокардияIII ф. к., постинфарктныйкардиосклероз

Сопутствующиезаболевания– желчекаменнаяболезнь, хроническийкалькулезныйхолецистит

Куратор – студентка3 курса

22 группы лечебногофакультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Возраст 69 лет

Семейное положениезамужем

Образованиесреднее

Профессия, должность, место работыпенсионерка

Место жительстваг. Москва

Время поступленияв клинику 24 ноября2006

Жалобы припоступлении

Основные жалобы– больная жалуетсяна приступообразныесжимающие болиза грудиной, иррадирующуюв левую руку, сердцебиение, одышку, возникающуюпри физическойнагрузке

Дополнительныежалобы – головокружение, головные болив затылочнойобласти

История настоящегозаболевания(anamnesis morbi)

Считает себябольной в течениедесяти лет.Наблюдалисьежедневныеголовные боли, головокружение.В 1996 году былпоставлендиагноз – ИБС, стенокардия, постинфарктныйкардиосклероз.В 2001 году былпоставлендиагноз – острыйинфаркт миокарда.24 ноября 2006 годабыла госпитализированас повышеннымдавлением(240/140), тахикардией(100 уд/мин)

Диагноз – стенозустья аорты, гипертоническаяболезнь, ИБС, стенокардияIII ф. к., постинфарктныйкардиосклероз

Лечение – кордафлекс, кардикет, верошпирон.В настоящеевремя проходитлечение в стационаре

История жизни(anamnesis vitae)

Краткие биографическиеданные – родилась24 января 1937 годав Москве, первымребенком (2 ребенкав семье), рослаи развиваласьбез отклонений.Образование– среднее

Семейно-половойанамнез – первыеменструацииначались ввозрасте 14 лет, периодичность28 дней, продолжительность5-6 дней, количествовыделений –умеренное.Характеризовалисьрегулярностью, безболезненностью.Возраст вступленияв брак – 25 лет.Первый ребенокродился в возрасте26 лет, второйв 28 лет. Климаксс 48 лет. В настоящеевремя вдова, имеет двухдетей

Трудовой анамнез– с 1964 по 1992 годработала инженеромв радиоцентре№ 1. На пенсиис 1992 года

Бытовой анамнез– проживаетв блочном доме, в двухкомнатнойквартире, на4 этаже 12-этажногодома. Общаяплощадь жилогопомещения 50м2. На даннойжилой площадипроживают 2человека, вхороших климатическихусловиях. Домрасположенв экологическичистом районе

Питание – регулярное, разнообразное, умеренно калорийное

Вредные привычки– вредных привычекне имеет

Перенесенныезаболевания– переболеладетскими инфекциями.Венерическиеболезни, туберкулез, желтуху отрицает.Перенеслаострый инфарктмиокарда в 2001году. Переливанийкрови и кровезаменителейне было. В 1985 годуперенеслаоперацию поповоду миомыматки

Аллергическийанамнез –непереносимостьпищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сыворотокотрицает

Страховойанамнез – инвалидII группыс 2001 года в связис поставленнымдиагнозом –ИБС, стенокардия

Наследственность– родителиумерли – отец– 60 лет по причинеинфаркта миокарда, мать – 82 годапосле перенесенногоинсульта

Настоящеесостояниебольного (statuspraesens)

Общее состояниебольной удовлетворительное

Состояниесознания ясное

Положениебольной активное

Телосложениеправильное

Конституциягиперстеник

Осанка прямая

Походка медленная, спастическая

Рост 150 см, вес73 кг, температуратела 36,7°С

Осмотр лица– у больнойспокойноевыражение лица, правильнаяформа носа, симметрическаяносогубнаяскладка. Патологическихмасок нет

Осмотр глази век – отечности, птоза, темнойокраски векне наблюдается; ширина глазнойщели среднихразмеров, одинаковас обеих сторон; экзофтальмаи энофтальманет; бледно-розоваяокраска конъюнктив, склеры белые, расширениесосудов склерне наблюдается; зрачки правильнойформы, равномерные, реакция на светсохранена, пульсациязрачков отсутствует, колец вокругзрачков нет

Осмотр головыи шеи – при осмотреголовы и шеиизменениядвижения, размераи формы головы, искривлениешеи, деформацияшеи в переднемотделе, пульсациисонных артерий, пульсации инабуханиеяремных вен, воротник Стоксане обнаружены

Кожные покровы– бледно-розовогоцвета, умеренновлажные, наблюдаетсяцианоз губ.Тургор кожиснижен. Во времяосмотра кожныхпокровов пигментациии депигментациикожи, лихорадочныевысыпания, сыпь, сосудистыеи трофическиеизменения невыявлены

Придатки кожи– оволосениепо женскомутипу, волосыблестящие, мягкие, сухие, не ломкие, неистончены, очагового илигенерализованноговыпадения волосне отмечается.Ногти правильнойформы, бледно-розовогоцвета, продольнаяили поперечнаяисчерченностьотсутствует, ломкости ногтейне наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения ивогнутостинет

Видимые слизистые– видимые слизистыеротовой полости, глотки, конъюнктивыбледно-розовогоцвета, склерыбелого цвета, умеренно влажные, патологическиеизменения ивыраженностьсосудистогорисунка необнаружены

Подкожно-жироваяклетчатка –развитие чрезмерное, толщина кожнойскладки наживоте (околопупка) – 7 см, наспине (под угломлопатки) – 5 см.Наибольшееотложение жиранаблюдаетсяв области животаи бедер. Внешнихотеков и пастозностинет

Лимфатическиеузлы – околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенныегруппы лимфатическихузлов не пальпируются

Мышечная система– степень развитияудовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричныхмышц одинаковая.Болезненностипри ощупываниине выявлено

Костная система– кости правильнойформы, деформацийнет, болезненностикостей приощупываниии поколачиваниине наблюдается.Концевые фалангипальцев руки ног без патологическихизменений

Суставы –конфигурацияне изменена.Припухлостии видимых деформацийнет. Кожа надсуставами негиперемирована.Температуранад суставамиодинаковаяс окружающимитканями. Активныеи пассивныедвижения всуставах сохраненыв полном объеме, безболезненны

Система органовдыхания

Осмотр груднойклетки

Форма груднойклетки – правильная, симметричная

Тип груднойклетки – гиперстенический.Переднезадниеразмеры груднойклетки находятсяв правильномсоотношениис боковыми, над- и подключичныеямки умеренновыражены, межреберныепромежуткиузкие, эпигастральныйугол тупой, лопатки и ключицыне выступают.Искривленияпозвоночникане выявлено.Окружностьгрудной клетки106 см, на вдохе– 110 см, на выдохе– 104 см. Экскурсиягрудной клетки6 см

Дыхание – груднойтип дыхания, дыхательныедвижениясимметричные, вспомогатель­наямускулатурав дыхании неучаствует.Частота дыхательныхдвижений 19 вминуту. Дыханиесредней глубины, ритмичное, осуществляетсячерез нос, наблюдаетсяинспираторнаяодышка

Пальпациягрудной клетки

При пальпацииболезненныхучастков невыявлено. Груднаяклетка эластичная.Голосовоедрожание насимметричныхучастках одинаковое

Перкуссиялегких

Сравнительнаяперкуссия –при перкуссиипо срединно-ключичнойлинии в над- иподключичныхямках, ключице, на уровне I,II, IIIмежреберийв симметричныхучастках отмечаетсяясный легочныйзвук. Аналогичныйзвук прослушиваетсяпо среднейподмышечнойлинии на уровнес III по VIIмежреберьявключительнов симметричныхотделах. Внадлопаточных, межлопаточныхобластях и науровне VII,VIII и IXмежреберийтакже отмечаетсяясный легочныйзвук

Топографическаяперкуссия

Верхняя границалегких справаслева

Высота стоянияверхушек спереди4 см 4 см

Высота стоянияверхушек сзади7 шейный позвонок

Ширина полейКренига 6 см 6см

Нижняя границалегких

По окологрудиннойлинии VIребро

По срединно-ключичнойлинии VIребро

По переднейподмышечнойлинии VIIребро VIIребро

По среднейподмышечнойлинии VIIIребро VIIIребро

По задней подмышечнойлинии IXребро IXребро

По лопаточнойлинии X реброX ребро

По околопозвоночнойлинии XIребро XIребро

Дыхательнаяэкскурсиянижнего краялегких

По среднейподмышечнойлинии вдох 6 см6 см

выдох 4 см 4 см

Аускультация

Основные дыхательныешумы – спередипо срединно-ключичнойлинии в над- иподключичныхямках, на уровнеI, II, IIIмежреберийв симметричныхучастках груднойклетки выслушиваетсявезикулярноедыхание. Аналогичноедыхание выслушиваетсяпри аускультациипо среднейподмышечнойлинии, на уровнес III по VIIмежреберьявключительнов симметричныхотделах груднойклетки. В надлопаточных, межлопаточныхобластях и науровне VII,VIII и IXмежреберийтакже выслушиваетсявезикулярноедыхание

Побочные дыхательныешумы – не выявлены

Бронхофония– над симметричнымиучасткамигрудной клеткиодинаковаяс обеих сторон

Система органовкровообращения

Осмотр областисердца

При осмотреобласти сердцавыпячивания, верхушечногои сердечноготолчков, пульсацииво II межреберьяхоколо грудиныне обнаружено.Пульсацииартерий, пульсациии набуханиявен шеи, патологическойпрекардиальнойи эпигастральнойпульсации нет.Вены в областигрудины нерасширены

Пальпация

Верхушечныйтолчок – локализованв V межреберьепо левой срединно-ключичнойлинии, шириной2 см, сильный, низкий, умереннойрезистентности

Сердечныйтолчок – неопределяется

Дрожание вобласти сердца– не определяется

Перкуссия

Границы относительнойтупости сердца

Правая – поправому краюгрудины науровне IVмежреберья

Левая – на 2 смкнаружи отсрединно-ключичнойлинии на уровнеV межреберья

Верхняя – IIIребро по левомукраю грудины

Поперечникотносительнойтупости сердца

Правый – 3 см

Левый – 11 см

Общий – 14 см

Ширина сосудистогопучка – во IIмежреберьесоставляет7 см

Конфигурациясердца – аортальная

Границы абсолютнойтупости сердца

Правая – полевому краюгрудины науровне IVмежреберья

Левая – на 1 смкнутри отсрединно-ключичнойлинии на уровнеV межреберья

Верхняя – Vребро по левомукраю грудины

Аускультация

Тоны – сердечныесокращенияритмичные, ЧСС66 в минуту

Аускультацияв первой точке– громкостьI и II тонаодинаковая.НаблюдаетсяослаблениеI тона. Расщепленияили раздвоенияI тона необнаружено.Дополнительныхтонов, шумовнет

Аускультацияво второй точке– громкостьI и II тонаодинаковая.НаблюдаетсяослаблениеII тона.Расщепленияили раздвоенияII тона необнаружено.Наблюдаетсясистолическийшум, громкий, низкий, продолжительный, нарастающе-убывающий, проводитсяна

сонные артерии, лучше выслушиваетсяна выдохе

Аускультацияв третьей точке– соотношениетонов правильное, так как IIтон больше Iв

2 раза. Ослабленияили усиленияII тона ненаблюдается.Расщепленияили раздвоенияII

тона не обнаружено.Шумов нет

Аускультацияв четвертойточке – соотношениетонов правильное, так как Iтон больше II

в 2 раза. Ослабленияили усиленияI тона ненаблюдается.Расщепленияили раздвоенияI

тона не обнаружено.Дополнительныхтонов, шумовнет

Аускультацияв пятой точке– громкостьI и IIтонов одинаковая.Шумов нет

Шум тренияперикардаотсутствует

Исследованиесосудов

Осмотр сосудов

При осмотрепульсациисонных артерий, капиллярногопульса Квинкене наблюдается

Пальпация

При пальпациисонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренныхи подколенныхартерий локальногорасширения, сужения и уплотненияне наблюдается.Стенка лучевойартерии эластичная, однородная.Пульс синхронный, одинаковыйна обеих лучевыхартериях, ритмичный,66 ударов в минуту, твердый, полный, большой, медленный, рав­номерный, дефицита пульсанет. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных иподколенныхартериях пульсациясохранена, одинаковаяна симметричныхартериях

Аускультация

При аускультациисонных и подключичныхартерий выслушиваются2 тона. При аускультациибедренныхартерий выслушивается1 тон. Двойноготона Траубеи двойного шумаДюрозье надбедреннымиартериями необнаружено

Артериальноедавление наплечевых артериях180/100 мм рт ст

Исследованиевен

При осмотрепульсации инабуханияшейных вен, расширениявен груднойклетки, брюшнойстенки и конечностейне наблюдается.Уплотненияи болезненностивен нет. Приаускультациина яремныхвенах шум волчкане определяется

Система органовпищеварения

Осмотр

Полость рта– язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковыйслой умеренновыражен, налета, трещин и язвнет, десны, мягкоеи твердое неборозового цвета, налета, геморрагиии изъязвленийнет

Живот – правильнойформы, симметричный, участвует вакте дыхания, выбуханий ирисунка подкожныхвен нет. Пупокдиаметром 1 см, не выбухает.Расширениявен брюшнойстенки отсутствуют, венозный рисунокне выражен.Выбуханий ипульсации вправом подреберьенет, выбуханийв левом подреберьенет. Выбуханийв подложечнойобласти нет, видимая перистальтикаи антиперистальтикажелудка отсутствует.По ходу толстойкишки видимаяперистальтикаи антиперистальтикаотсутствует.Окружностьживота на уровнепупка 87 см

Пальпацияживота

Поверхностнаяпальпация –живот мягкий, безболезненный.Расхожденияпрямых мышцживота нет.Грыжевые кольцане пальпируются.Перитонеальныхсимптомов нет

Глубокая пальпация– сигмовиднаякишка цилиндрическойформы, с гладкойповерхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивнойподвижностью, не урчит припальпации.Слепая кишкацилиндрическойформы, с гладкойповерхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивнойподвижностью, урчит при пальпации.Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящаякишки, большаякривизна ипилорическийотдел желудкане пальпируютсяиз-за чрезмерногоразвитияподкожно-жировойклетчатки

Перкуссияживота

При перкуссиинад всей поверхностьюживота отмечаетсятимпаническийзвук. Свободнойили осумкованнойжидкости вбрюшной полостинет

Аускультацияживота

Выслушиваетсяперистальтикакишечника.Шумов со стороныбрюшной аортыи почечныхартерий нет.Шум трениябрюшины отсутствует

Печень и желчныйпузырь

Осмотр

Выпячиванийи ограничениядыхания в областиправого подреберьянет

Пальпация

Край печениострый, ровный, мягкий, безболезненный.Желчный пузырьне пальпируется.Симптомы Кера, Захарьина, Василенко, Ортнера отрицательные

Перкуссия

Верхняя границаабсолютнойтупости печени

По правойсрединно-ключичнойлинии – VIребро

Нижняя границаабсолютнойтупости печени

По правойсрединно-ключичнойлинии – по краюреберной дуги

По переднейсрединной линии– на расстоянии1/3 между пупкоми мечевиднымотростком

По левой ребернойдуге – VIIIребро

Размеры печенипо Курлову

По правойсрединно-ключичнойлинии – 9 см

По переднейсрединной линии– 8 см

По левой ребернойдуге – 7 см

Аускультация

Шум трениябрюшины в областиправого подреберьяотсутствует

Селезенка

Осмотр

Выпячиванийи ограничениядыхания в областилевого подреберьянет

Пальпация

Край селезенкиострый, безболезненный

Перкуссия

Продольныйразмер – 7 см

Поперечныйразмер – 5 см

Аускультация

Шум трениябрюшины в областилевого подреберьяотсутствует

Система органовмочеотделения

Мочеиспускание1500 мл в сутки.Полиурии, олигурии, дизурическихрасстройствнет

Осмотр

Поясничнаяобласть – гиперемиикожи и припухлостине наблюдаетсяНадлобковаяобласть –ограниченноговыбухания ненаблюдается

Пальпация

Почки и мочевойпузырь непальпируются

Перкуссия

Симптом Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.В надлобковойобласти отмечаетсятупой перкуторныйзвук

Лабораторныеисследования

Общий анализкрови

Гемоглобин128 г/л

Эритроциты4,8 млн/л

Лейкоциты 5,7тыс/л

Палочкоядерные1 %

Сегментоядерные53 %

Эозинофилы3 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 41 %

Моноциты 2 %

СОЭ 30 мм/ч

Биохимическийанализ крови

Общий белок67

АЛТ18, ACT 41

Креатинин 105

Билирубин 10,8

Холестерин6,59

Триглицериды2,43

К 4,78 Na 145,7 Са 1,2

Глюкоза 5,4

Общий анализмочи

Цвет – светло-желтый, прозрачная

Относительнаяплотность 1008

Реакция щелочная

Лейкоциты 5,6

Белок – нет

Глюкоза – нет

ЭКГ

Ритмправильный, синусовый ЭОСгоризонтальная

Гипертрофиялевого желудочка, выраженныеизменениямиокарда вверхушечнойи боковой области

Обоснованиеклиническогодиагноза

Диагноз стенозустья аортыможно поставитьна основании

– жалоб на сжимающиеболи за грудиной, иррадиирующиев левую руку, головокружение, сердцебиение, одышку прифизическойнагрузке

– наличия ванамнезе стенокардии, тахикардии, гипертоническойболезни

– при осмотре– выраженнаяпульсация вобласти верхушечноготолчка

– при перкуссии– смещениелевой границыотносительнойтупости кнаружи, увеличениепоперечникасердца за счетлевого компонента, аортальнаяконфигурациясердца

– при аускультации– ослаблениеI тона наверхушке, ослаблениеII тона нааорте, систолическийшум на аорте, который проводитсяна сонные артерии

– на ЭКГ признакигипертрофиилевого желудочка– ЭОС горизонтальная, увеличениевысоты зубцаR в отведенияхV5-V6, увеличениеглубины зубцаS в отведенияхV1-V2, расширениекомплекса QRSв отведенияхV5-V6, смещениесегмента STниже изолиниив отведенияхV5-V6

Диагноз гипертоническаяболезнь можнопоставить наосновании

– жалоб наголовокружениеи головные болив затылочнойобласти

– при пальпации– сильный, резистентныйверхушечныйтолчок

– при аускультации– ослаблениеI тона наверхушке

– при исследованиипульса – пульствердый, напряженный, медленный

– на ЭКГ признакигипертрофиилевого желудочка– ЭОС горизонтальная, увеличениевысоты зубцаR в отведенияхV5-V6, увеличениеглубины зубцаS в отведенияхV1-V2, расширениекомплекса QRSв отведенияхV5-V6, смещениесегмента STниже изолиниив отведенияхV5-V6

www.ronl.ru

Смотрите также

• 
  Реферат конспект определение
• 
  Понятие идентичности реферат
• 
  Киа рио реферат
• 
  Шуйский василий реферат
• 
  Философия спорта реферат
• 
  Спиноза бенедикт реферат
• 
  Римская юриспруденция реферат
• 
  Реферат этика студента
• 
  Реферат инженерная этика
• 
  Испанская кухня реферат
• 
  Инженерная этика реферат