Грудная клетка является вместилищем таких важных органов, как сердце и лёгкие, и играет первостепенную роль в акте дыхания. Поэтому повреждения грудной клетки могут представлять большую опасность для жизни. Все повреждения грудной клетки делятся на открытые и закрытые, на травмы с повреждением и без повреждения костей, с повреждением плевры и внутренних органов и без такового.
Закрытые повреждения грудной клетки являются основным видом повреждений мирного времени. От силы, с какой нанесено повреждение, места приложения этой силы и механизма травмы (удар, сдавление грудной клетки ударная волна и т.д.) зависят тяжесть, глубина, характер повреждения и соответственно его клинические проявления (ушибы, гематомы грудной стенки, отслойка кожи и т.д.). По степени травматизации стенки грудной клетки нельзя судить о серьёзности повреждения внутренних органов. Так, неправильно считать, что обычный перелом рёбер не может быть связан с серьёзным повреждением лёгких. Наиболее частым повреждением грудной клетки являются переломы рёбер. Среди всех закрытых травм грудной клетки они составляют от 40 до 80%.
У детей и подростков повреждения грудной клетки в виде переломов встречаются очень редко, но с возрастом, когда грудная клетка делается более ригидной, частота этих повреждений увеличивается. Редкость переломов рёбер у детей объясняется эластичностью и гибкостью у них грудной клетки. Однако это одновременно увеличивает возможность повреждения висцеральных (внутренних) органов.
По механизму травмы переломы рёбер можно разделить на прямые, непрямые и отрывные. При прямом переломе ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. При отдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический — подвижный и длинный — смещается кнутри.
Двойной перелом одного ребра происходит по типу сочетанного перелома (одновременное воздействие прямого и непрямого воздействия). Множественный перелом рёбер обычно сопровождается значительным смещением отломков, особенно при двойных переломах. Отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра.
При переломе рёбер их отломки могут повредить плевру и лёгкое, а также межрёберные сосуды, что сопровождается кровотечением в полость плевры (пневмоторакс). Кроме того, возможны кровоизлияния в лёгкие (чаще в нижние доли) от мелких поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долю. Не исключены также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением сосудов и бронхов.
Перелом рёбер всегда отягощает и без того тяжёлое общее состояние больного вследствие развития гипоксии (недостатка кислорода) и гиперкапнии (избытка углекислоты).
Симптомы. Боль на месте повреждения, болезненность при сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении. Дыхательные движения короткие и поверхностные. Болевой синдром резко усиливается при кашле. Больной лучше себя чувствует в положении сидя, чем лёжа.
Лечение. Первая помощь пострадавшим с переломами рёбер и их дальнейшее лечение направлены на купирование (устранение) болевого синдрома, облегчение внешнего дыхания и профилактику пневмонии, которая очень часто развивается при множественных переломах рёбер у пожилых людей. Перелом одного ребра без других повреждений органов грудной клетки не относится к разряду тяжёлых травм и лечится, как правило, амбулаторно.
Пострадавшим с переломом 2 и более рёбер может потребоваться стационарное лечение. У таких больных в течение 1-2 недель, а иногда и дольше наблюдаются боли при дыхательных экскурсиях грудной клетки: боли можно уменьшить, рекомендовав больному полусидячее положение положение в постели, применив тугое бинтование грудной клетки или же наложение лейкопластырной повязки (в момент выдоха). Можно обернуть грудную клетку широким полотенцем или куском полотна. При этом необходимо помнить, что грудная клетка имеет форму конуса и поэтому без дополнительной фиксации повязки быстро смещаются. Лучше всего фиксировать повязки сверху небольшими лямками.
Следует категорически предостеречь от против наложения давящих повязок пожилым людям. очень хорошо снижают болевой синдром новокаиновые блокады в место перелома 0,5% раствором новокаина в количестве 10-20 мл. У пожилых людей вместо новокаина лучше вводить 1% раствор лидокаина как менее токсичный препарат (до 20 мл). Иногда приходится назначать болеутоляющие средства. Полное выздоровление происходит при этом через 4-6 недель.
Реже встречаются другие повреждения грудной клетки: ушибы, сотрясения и сдавления. При ударе по грудной клетке тупым предметом возможны её ушиб и сотрясение; другим повреждением является сдавление грудной клетки тупыми, но твёрдыми предметами. Механизм этих повреждений разный, но клиническая картина и патогенез сходные. Они могут быть вызваны падением, прижатием тела каким-либо твёрдым предметом, обвалами сыпучих и твёрдых пород, а также сильным сотрясением воздуха.
При сотрясениях в тканях организма не находят каких-либо анатомических изменений, однако при этом развивается чрезвычайно тяжёлая картина шока. Дыхательные движения крайне неравномерны и болезненны. Облегчить это состояние можно только вдыханием кислорода под повышенным давлением и обеспечением полного покоя.
Клиническая картина сотрясения грудной клетки характеризуется следующими признаками: тяжёлым общим состоянием, цианозом, похолоданием конечностей, едва уловимым неровным пульсом, затруднённым дыханием, неровным, частым, поверхностным при достаточно ясном сознании.
Ушибы грудной клетки небольшой силы характеризуются только болезненностью и небольшой гематомой (кровоизлиянием) в месте ушиба; практически они не требуют никакого лечения. При сильных ушибах наступают обширные кровоизлияния в ткани и полости. Может произойти также массивный разрыв тканей и органов со смертельным исходом. Лёгкое при контузии может быть разорвано во многих местах.
Сдавления грудной клетки тела тупыми, но не твёрдыми предметами напоминают собой по своей клинической картине ушибы. При них на посиневшей коже груди, головы и шеи отмечаются точечные кровоизлияния (экхимозы), однако последние не бывают обширными и нередко напоминают петехиальную сыпь. Такие же точечные экхимозы появляются на конъюнктивах глаз, на коже ушных раковин и барабанной перепонке.
Редким повреждением являются переломы грудины. Переломы грудины могут полными и неполными, прямыми и непрямыми. Прямой перелом грудины может возникнуть в результате удара тяжёлым предметом в грудь, при автомобильных катастрофах, особенно при ударе груди водителя о руль, сдавления грудной клетки в передне-заднем направлении. Непрямой перелом грудины бывает обусловлен чрезмерной мышечной тягой в 2 противоположных направлениях. Подобные переломы иногда происходят при переразгибании позвоночника или, наоборот, при резком его сгибании. Переломы грудины чаще всего локализуются на границе рукоятки и тела и значительно реже на самом теле. Иногда происходит смещение тела грудины кзади, подчас один фрагмент находит на другой. Решающую роль в диагностике переломов грудины играет боковая рентгенография.
При переломах грудины больные жалуются на боли, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Пальпация всегда болезненна. Иногда отмечаются крепитация, деформация и гематома. Лечение изолированных переломов грудины без смещения отломков сводится к покою и назначению анальгетиков. При смещении отломков производят репозицию на жёсткой постели в положении больного на спине с подкладыванием жёсткого валика (умеренное сгибание позвоночника) с одновременным вытяжением в глиссоновой петле в течение 2-3 недель. Во всех случаях необходимо произвести новокаином места перелома или ваго-симпатическую блокаду, назначить болеутоляющие средства.
Открытые повреждения грудной клетки в мирных условиях встречаются редко, но частота их резко возрастает в военное время. Различают повреждения грудной клетки огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением костей (рёбер, грудины, ключицы, лопатки) и без такового, по характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные повреждения.
При изолированных ранениях грудной клетки без повреждения скелета пострадавшие находятся в удовлетворительном состоянии. Первая помощь заключается в наложении им асептической или давящей (если есть кровотечение) повязки.
Среди проникающих ранений грудной клетки выделяют ранения без открытого пневмоторакса, с открытым пневмотораксом и с клапанным пневмотораксом. При прочих равных условиях тяжесть повреждения при проникающих ранениях грудной клетки в значительной степени связана с сопутствующими нарушениями целости скелета грудной клетки, при которых масштабы повреждения увеличиваются за счёт действия костных осколков, внедряющихся в ткань лёгкого и способствующих развитию гнойной инфекции.
При проникающих ранениях грудной клетки наблюдается проникновение воздуха и кровотечение в область плевры (гемопневмоторакс). Источником кровотечения являются повреждённые сосуды грудной стенки или лёгкого, либо того и другого вместе.
Проникающие ранения грудной клетки чаще всего сопровождаются ранением лёгкого. Это последнее характеризуется прежде всего кровохарканием, подкожной эмфиземой и гемотораксом. Каждый из этих симптомов в отдельности не играет решающей роли в диагностике. Диагностическое значение имеет лишь сочетание нескольких симптомов.
Наиболее постоянным симптомом является кровохаркание. Подкожная эмфизема часто появляется в результате нагнетания воздуха в подкожную клетчатку из полости плевры, куда он в свою очередь попадает через рану или раненый бронх. Обширная быстро распространяющаяся эмфизема свидетельствует о наличии клапанного пневмоторакса. В диагностике этих состояний важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.
Пневмоторакс. Травматическим пневмотораксом называется патологическое состояние грудной клетки, характеризующееся скоплением воздуха в полости плевры. Этот воздух может попасть в плевральную полость через рану грудной стенки или повреждённого бронха. Воздух раздвигает листки плевры и лёгкое спадается. Травматический пневмоторакс встречается в 55-80% случаев всех проникающих ранений грудной клетки. Он может быть открытым, закрытым и клапанным.
Закрытым пневмотораксом называют такое состояние, когда рана грудной клетки закрывается сместившимися тканями, а поступивший в плевральную полость воздух не сообщается с внешней средой. При попадании небольших порций воздуха в плевральную полость последний быстро рассасывается. Умеренное скопление воздуха в плевральной полости не вызывает значительных функциональных нарушений.
Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом характеризуются тем, что воздух при вдохе всасывается через рану, а при выдохе выходит из неё наружу. Этот воздух вызывает спадение лёгкого и смещение органов средостения в здоровую сторону.
Опасной разновидностью пневмоторакса является клапанный (нарастающий) пневмоторакс, который образуется, если особенности раны таковы, что возможно вхождение воздуха в полость плевры и невозможно его обратное выдыхание. Клиническая картина при клапанном пневмотораксе характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания. На первое место выступают удушье, цианоз, тахикардия. при перкуссии определяется коробочный звук.
Клиническая картина при пневмотораксе вообще характеризуется одышкой, тахикардией, цианозом кожи и слизистых оболочек. К этим основным явлениям вскоре могут присоединиться симптомы наступающего гемоторакса.
При пневмотораксе происходит смещение органов средостения в здоровую сторону при каждом вдохе и выдохе — баллотирование средостения. Это затрудняет вентиляцию лёгкого, приток крови к смещённому сердцу в результате перегиба сосудов средостения и вызывает значительное раздражение рецепторов плевры. В момент вдоха при пневмотораксе в здоровое лёгкое поступает наружный воздух через трахею, но наряду с этим в него частично засасывается и воздух из спавшегося лёгкого, которое в этой фазе ещё более сжимается.
При выдохе лёгкое на стороне повреждения немного расправляется, захватывая часть отработанного воздуха из здорового лёгкого. так возникает парадоксальное дыхание лёгкого на стороне повреждения и маятникообразное передвижение воздуха между обеими лёгкими. Всё это вместе с нарастающей кровопотерей постепенно ухудшает состояние пострадавшего. Поэтому раненые с открытыми повреждениями грудной клетки, особенно при клапанном пневмотораксе, нуждаются в срочном оказании медицинской помощи. Первая помощь пострадавшим с ранениями грудной клетки при наличии пневмоторакса заключается в наложении повязки на рану. Повязка должна быть герметизирующей (окклюзионной). Для этого можно использовать прорезиненную оболочку пакета первой помощи, которую внутренней (стерильной) стороной накладывают непосредственно на рану, либо заклеивают рану липким пластырем. Поверх них накладывают массивную давящую повязку в фазе выдоха, иммобилизирующую грудную клетку.
При выраженных явлениях пневмоторакса, особенно клапанного, производят плевральную пункцию и отсасывают попавший в плевральную полость воздух до того момента, когда оттянутый поршень шприца самостоятельно не возвращается в исходное положение (отрицательное давление в плевральной полости). Если этого не удаётся достигнуть, пострадавшего эвакуируют, не вынимая иглы (последнюю фиксируют к коже с помощью нитей и закрывают повязкой).
Напряжённый закрытый пневмоторакс может вызвать образование подкожной эмфиземы в силу механического действия мышц, проталкивающих воздух через разрыв париетальной плевры. Травматическая эмфизема может возникнуть от сдавления грудной клетки любой этиологии. При этом она может распространяться на значительное расстояние, доходя до мошонки и верхней части бёдер. Эмфизема средостения наблюдается при напряжённом пневмотораксе с разрывом медиастинальной плевры либо вследствие разрыва первичных бронхов или трахеи. Воздух проходит в средостение и эмфизема распространяется на верхнюю часть груди, шею и лицо. Гемоторакс — скопление излившейся свободной крови в плевральную полость — может наблюдаться при повреждении лёгкого, межрёберных артерий или внутренней грудной артерии. Открытые повреждения грудной клетки сопровождаются гемотораксом до 50%, закрытые — до 7,7% случаев.
Количество излившейся крови в плевральную полость может быть весьма различным и колебаться от нескольких миллилитров, скопляющихся в синусах до 1 литра и более. Если крови излилось немного (до 150 мл), то гемоторакс часто остаётся нераспознанным. Количество крови, излившейся в плевральную полость, всегда связано с характером и локализацией раны. При поверхностном повреждении лёгкого большого гемоторакса не бывает.
В отдельных случаях гемоторакс сочетается с пневмотораксом. Это патологическое состояние называется гемопневмотораксом. Клиническая картина гемоторакса характеризуется сочетанием следующих патологических состояний: внутриполостного кровотечения, ателектаза (сморщивания) лёгкого, смещения органов средостения, нарушения гемодинамики и шока.
Различаю малый гемоторакс (уровень излившейся крови доходит до середины лопатки) и большой. При большом гемотораксе состояние больного всегда бывает крайне тяжёлым. Больной находится в вынужденном сидячем положении, опираясь телом на руки, взгляд страдальческий, дыхание учащено и поверхностно, отмечается цианоз, пульс напряжён и учащен, сознание ясное, т.е. имеется клиническая картина II или III степени. Часто бывает выражена подкожная эмфизема. При повреждении лёгкого при гемотораксе наблюдается кровохаркание. Необходимы рентгенологическое исследование и диагностическая плевральная пункция.
При малом пневмотораксе, а нередко и при среднем, необходимо проводить консервативное лечение. Излившаяся в плевральную полость кровь рассасывается. Однако иногда средний гемоторакс и почти всегда большой требуют максимального удаления крови из плевральной полости с помощью плевральной пункции в 1 — 2-е сутки. При переломе рёбер и шоке рекомендуется ваго-симпатическая блокада. Одновременно следует применять антибиотики, увлажнённый кислород, искусственное аппаратное дыхание, проводить противошоковые мероприятия и т.д. В случаях нарастающего гемоторакса рекомендуется торакотомия с целью ревизии и остановки кровотечения.
Травматический шок. При травмах грудной клетки без повреждения лёгких и плевры клиническая картина развивающегося шока является типичной, как при любом травматическом шоке. При проникающих ранениях грудной клетки клиническая картина шока несколько отличается от обычной и носит название плевропульмонального шока. Важнейшая патогенетическая особенность плевропульмонального шока заключается в том, что при нём наблюдается не только транспортная гипоксемия, связанная с уменьшением объёма циркулирующей крови, как при других формах шока, но и вентиляционная гипоксемия. Часто возникающая на этом фоне кровопотеря особенно плохо переносится больными и ухудшает их состояние.
У раненых в грудь с открытым пневмотораксом обычно на первый план выступают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, явления резкой гипоксемии. Артериальное давление падает, пульс становится нитевидным, частым и мягким, дыхание — частым и поверхностным. резкое удушье, кашель, боли в грудной клетке утяжеляют состояние больного.
Терапию шока необходимо проводить наряду с другими мероприятиями на первом этапе оказания первой помощи. Оно включает введение наркотиков, перевязку больных, внутривенное капельное введение растворов полиглюкина или других кровезаменителей. В больнице таких пострадавших помещают или в противошоковую палату, или в реанимационное отделение и проводят у них полный комплекс мер борьбы с шоком, при необходимости прибегают к оперативному лечению. Переломы происходят в наиболее тонких местах таза — лобковые и седалищные кости. При более тяжелых травмах разрывают-лонное и крестцово-подвздошные сочленения.
Переломы костей таза подразделяются на следующие.
Изолированные переломы таза, не участвующие в образова-нии тазового кольца:
отрывы передней верхней и нижних остей подвздошной кости;
переломы крыла и гребня подвздошной кости;
перелом одной из ветвей лобковой и седалищной костей;
перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения;
перелом копчика.
Перелом костей тазового кольца без нарушения его непрерывности:
односторонний или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой или седалищной костей;
переломы лобковой ветви с одной стороны и седалищной — с другой.
Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности и разрывов сочленений.
Переднего отдела:
односторонний или двусторонний перелом обеих ветвей лобковой кости;
односторонний или двусторонний переломы лобковой и седалищной костей;
разрывы симфиза.
Заднего отдела:
продольный перелом подвздошной кости;
разрыв крестцово-подвздошного сочленения.
Комбинированные переломы переднего и заднего отделов:
односторонний и двусторонний перелом типа Мальгеня;
диагональный перелом;
множественные переломы.
Симптоматика повреждений костей таза определяется локализацией и характером переломов, а также сопутствующими повреждениями. Обычно положение больного при переломах таза вынужденное — на спине, с вытянутыми, едва разведенными и ротированными кнаружи нижними конечностями; при переломах переднего отдела тазового кольца — ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лап»)- В случае разрыва лобкового сочленения ноги согнуты в тазобедренных суставах, соединены пассивно, разведение вызывает резкую боль. Типичным симптомом является боль постоянного характера в области перелома. Она усиливается при незначительно активных движениях ног, а также при попытках пассивных ижений, интенсивность болевого синдрома определяется тяжестью повреждений таза.
При переломах таза наблюдается ряд симптомов:
1) симптом Вернеля — усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей; 2) симптом Ларрея — усиление боли при растяжении таза за гребни подвздошных костей; 3) симптом Мыша — боль при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бедру; 4) симптом Драчука — симптом «баллотированного крестца» — появление болевых ощущений при острожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведенной под него руки.
В большинстве переломов таза нарушаются функции нижних конечностей. Для перелома переднего полукольца характерен симптом «прилипшей пятки»: больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздошно-поясничной мышцы на сломанную кость, но сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая ее в тазобедренном суставе. При двусторонних переломах симптом «прилипшей пятки» появляется с обеих сторон.
Косвенно на место перелома могут указывать припухлость, кровоподтеки, ссадины на коже.
Открытые переломы костей таза наблюдаются редко. Открытые разрывы крестцово-подвздошного сочленения иногда сопровождаются отслойкой кожи, подкожно-жировой клетчатки поясничной и ягодичной областей. Необходимо исключить поражение внутренних органов малого таза.
www.ronl.ru
Грудная клетка является вместилищем таких важных органов, как сердце и лёгкие, и играет первостепенную роль в акте дыхания. Поэтому повреждения грудной клетки могут представлять большую опасность для жизни. Все повреждения грудной клетки делятся на открытые и закрытые, на травмы с повреждением и без повреждения костей, с повреждением плевры и внутренних органов и без такового.
Закрытые повреждения грудной клетки являются основным видом повреждений мирного времени. От силы, с какой нанесено повреждение, места приложения этой силы и механизма травмы (удар, сдавление грудной клетки ударная волна и т.д.) зависят тяжесть, глубина, характер повреждения и соответственно его клинические проявления (ушибы, гематомы грудной стенки, отслойка кожи и т.д.). По степени травматизации стенки грудной клетки нельзя судить о серьёзности повреждения внутренних органов. Так, неправильно считать, что обычный перелом рёбер не может быть связан с серьёзным повреждением лёгких. Наиболее частым повреждением грудной клетки являются переломы рёбер. Среди всех закрытых травм грудной клетки они составляют от 40 до 80%.
У детей и подростков повреждения грудной клетки в виде переломов встречаются очень редко, но с возрастом, когда грудная клетка делается более ригидной, частота этих повреждений увеличивается. Редкость переломов рёбер у детей объясняется эластичностью и гибкостью у них грудной клетки. Однако это одновременно увеличивает возможность повреждения висцеральных (внутренних) органов.
По механизму травмы переломы рёбер можно разделить на прямые, непрямые и отрывные. При прямом переломе ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. При отдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический — подвижный и длинный — смещается кнутри.
Двойной перелом одного ребра происходит по типу сочетанного перелома (одновременное воздействие прямого и непрямого воздействия). Множественный перелом рёбер обычно сопровождается значительным смещением отломков, особенно при двойных переломах. Отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра.
При переломе рёбер их отломки могут повредить плевру и лёгкое, а также межрёберные сосуды, что сопровождается кровотечением в полость плевры (пневмоторакс). Кроме того, возможны кровоизлияния в лёгкие (чаще в нижние доли) от мелких поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долю. Не исключены также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением сосудов и бронхов.
Перелом рёбер всегда отягощает и без того тяжёлое общее состояние больного вследствие развития гипоксии (недостатка кислорода) и гиперкапнии (избытка углекислоты).
Симптомы. Боль на месте повреждения, болезненность при сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении. Дыхательные движения короткие и поверхностные. Болевой синдром резко усиливается при кашле. Больной лучше себя чувствует в положении сидя, чем лёжа.
Лечение. Первая помощь пострадавшим с переломами рёбер и их дальнейшее лечение направлены на купирование (устранение) болевого синдрома, облегчение внешнего дыхания и профилактику пневмонии, которая очень часто развивается при множественных переломах рёбер у пожилых людей. Перелом одного ребра без других повреждений органов грудной клетки не относится к разряду тяжёлых травм и лечится, как правило, амбулаторно.
Пострадавшим с переломом 2 и более рёбер может потребоваться стационарное лечение. У таких больных в течение 1-2 недель, а иногда и дольше наблюдаются боли при дыхательных экскурсиях грудной клетки: боли можно уменьшить, рекомендовав больному полусидячее положение положение в постели, применив тугое бинтование грудной клетки или же наложение лейкопластырной повязки (в момент выдоха). Можно обернуть грудную клетку широким полотенцем или куском полотна. При этом необходимо помнить, что грудная клетка имеет форму конуса и поэтому без дополнительной фиксации повязки быстро смещаются. Лучше всего фиксировать повязки сверху небольшими лямками.
Следует категорически предостеречь от против наложения давящих повязок пожилым людям. очень хорошо снижают болевой синдром новокаиновые блокады в место перелома 0,5% раствором новокаина в количестве 10-20 мл. У пожилых людей вместо новокаина лучше вводить 1% раствор лидокаина как менее токсичный препарат (до 20 мл). Иногда приходится назначать болеутоляющие средства. Полное выздоровление происходит при этом через 4-6 недель.
Реже встречаются другие повреждения грудной клетки: ушибы, сотрясения и сдавления. При ударе по грудной клетке тупым предметом возможны её ушиб и сотрясение; другим повреждением является сдавление грудной клетки тупыми, но твёрдыми предметами. Механизм этих повреждений разный, но клиническая картина и патогенез сходные. Они могут быть вызваны падением, прижатием тела каким-либо твёрдым предметом, обвалами сыпучих и твёрдых пород, а также сильным сотрясением воздуха.
При сотрясениях в тканях организма не находят каких-либо анатомических изменений, однако при этом развивается чрезвычайно тяжёлая картина шока. Дыхательные движения крайне неравномерны и болезненны. Облегчить это состояние можно только вдыханием кислорода под повышенным давлением и обеспечением полного покоя.
Клиническая картина сотрясения грудной клетки характеризуется следующими признаками: тяжёлым общим состоянием, цианозом, похолоданием конечностей, едва уловимым неровным пульсом, затруднённым дыханием, неровным, частым, поверхностным при достаточно ясном сознании.
Ушибы грудной клетки небольшой силы характеризуются только болезненностью и небольшой гематомой (кровоизлиянием) в месте ушиба; практически они не требуют никакого лечения. При сильных ушибах наступают обширные кровоизлияния в ткани и полости. Может произойти также массивный разрыв тканей и органов со смертельным исходом. Лёгкое при контузии может быть разорвано во многих местах.
Сдавления грудной клетки тела тупыми, но не твёрдыми предметами напоминают собой по своей клинической картине ушибы. При них на посиневшей коже груди, головы и шеи отмечаются точечные кровоизлияния (экхимозы), однако последние не бывают обширными и нередко напоминают петехиальную сыпь. Такие же точечные экхимозы появляются на конъюнктивах глаз, на коже ушных раковин и барабанной перепонке.
Редким повреждением являются переломы грудины. Переломы грудины могут полными и неполными, прямыми и непрямыми. Прямой перелом грудины может возникнуть в результате удара тяжёлым предметом в грудь, при автомобильных катастрофах, особенно при ударе груди водителя о руль, сдавления грудной клетки в передне-заднем направлении. Непрямой перелом грудины бывает обусловлен чрезмерной мышечной тягой в 2 противоположных направлениях. Подобные переломы иногда происходят при переразгибании позвоночника или, наоборот, при резком его сгибании. Переломы грудины чаще всего локализуются на границе рукоятки и тела и значительно реже на самом теле. Иногда происходит смещение тела грудины кзади, подчас один фрагмент находит на другой. Решающую роль в диагностике переломов грудины играет боковая рентгенография.
При переломах грудины больные жалуются на боли, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Пальпация всегда болезненна. Иногда отмечаются крепитация, деформация и гематома. Лечение изолированных переломов грудины без смещения отломков сводится к покою и назначению анальгетиков. При смещении отломков производят репозицию на жёсткой постели в положении больного на спине с подкладыванием жёсткого валика (умеренное сгибание позвоночника) с одновременным вытяжением в глиссоновой петле в течение 2-3 недель. Во всех случаях необходимо произвести новокаином места перелома или ваго-симпатическую блокаду, назначить болеутоляющие средства.
Открытые повреждения грудной клетки в мирных условиях встречаются редко, но частота их резко возрастает в военное время. Различают повреждения грудной клетки огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением костей (рёбер, грудины, ключицы, лопатки) и без такового, по характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные повреждения.
При изолированных ранениях грудной клетки без повреждения скелета пострадавшие находятся в удовлетворительном состоянии. Первая помощь заключается в наложении им асептической или давящей (если есть кровотечение) повязки.
Среди проникающих ранений грудной клетки выделяют ранения без открытого пневмоторакса, с открытым пневмотораксом и с клапанным пневмотораксом. При прочих равных условиях тяжесть повреждения при проникающих ранениях грудной клетки в значительной степени связана с сопутствующими нарушениями целости скелета грудной клетки, при которых масштабы повреждения увеличиваются за счёт действия костных осколков, внедряющихся в ткань лёгкого и способствующих развитию гнойной инфекции.
При проникающих ранениях грудной клетки наблюдается проникновение воздуха и кровотечение в область плевры (гемопневмоторакс). Источником кровотечения являются повреждённые сосуды грудной стенки или лёгкого, либо того и другого вместе.
Проникающие ранения грудной клетки чаще всего сопровождаются ранением лёгкого. Это последнее характеризуется прежде всего кровохарканием, подкожной эмфиземой и гемотораксом. Каждый из этих симптомов в отдельности не играет решающей роли в диагностике. Диагностическое значение имеет лишь сочетание нескольких симптомов.
Наиболее постоянным симптомом является кровохаркание. Подкожная эмфизема часто появляется в результате нагнетания воздуха в подкожную клетчатку из полости плевры, куда он в свою очередь попадает через рану или раненый бронх. Обширная быстро распространяющаяся эмфизема свидетельствует о наличии клапанного пневмоторакса. В диагностике этих состояний важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.
Пневмоторакс. Травматическим пневмотораксом называется патологическое состояние грудной клетки, характеризующееся скоплением воздуха в полости плевры. Этот воздух может попасть в плевральную полость через рану грудной стенки или повреждённого бронха. Воздух раздвигает листки плевры и лёгкое спадается. Травматический пневмоторакс встречается в 55-80% случаев всех проникающих ранений грудной клетки. Он может быть открытым, закрытым и клапанным.
Закрытым пневмотораксом называют такое состояние, когда рана грудной клетки закрывается сместившимися тканями, а поступивший в плевральную полость воздух не сообщается с внешней средой. При попадании небольших порций воздуха в плевральную полость последний быстро рассасывается. Умеренное скопление воздуха в плевральной полости не вызывает значительных функциональных нарушений.
Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом характеризуются тем, что воздух при вдохе всасывается через рану, а при выдохе выходит из неё наружу. Этот воздух вызывает спадение лёгкого и смещение органов средостения в здоровую сторону.
Опасной разновидностью пневмоторакса является клапанный (нарастающий) пневмоторакс, который образуется, если особенности раны таковы, что возможно вхождение воздуха в полость плевры и невозможно его обратное выдыхание. Клиническая картина при клапанном пневмотораксе характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания. На первое место выступают удушье, цианоз, тахикардия. при перкуссии определяется коробочный звук.
Клиническая картина при пневмотораксе вообще характеризуется одышкой, тахикардией, цианозом кожи и слизистых оболочек. К этим основным явлениям вскоре могут присоединиться симптомы наступающего гемоторакса.
При пневмотораксе происходит смещение органов средостения в здоровую сторону при каждом вдохе и выдохе — баллотирование средостения. Это затрудняет вентиляцию лёгкого, приток крови к смещённому сердцу в результате перегиба сосудов средостения и вызывает значительное раздражение рецепторов плевры. В момент вдоха при пневмотораксе в здоровое лёгкое поступает наружный воздух через трахею, но наряду с этим в него частично засасывается и воздух из спавшегося лёгкого, которое в этой фазе ещё более сжимается.
При выдохе лёгкое на стороне повреждения немного расправляется, захватывая часть отработанного воздуха из здорового лёгкого. так возникает парадоксальное дыхание лёгкого на стороне повреждения и маятникообразное передвижение воздуха между обеими лёгкими. Всё это вместе с нарастающей кровопотерей постепенно ухудшает состояние пострадавшего. Поэтому раненые с открытыми повреждениями грудной клетки, особенно при клапанном пневмотораксе, нуждаются в срочном оказании медицинской помощи. Первая помощь пострадавшим с ранениями грудной клетки при наличии пневмоторакса заключается в наложении повязки на рану. Повязка должна быть герметизирующей (окклюзионной). Для этого можно использовать прорезиненную оболочку пакета первой помощи, которую внутренней (стерильной) стороной накладывают непосредственно на рану, либо заклеивают рану липким пластырем. Поверх них накладывают массивную давящую повязку в фазе выдоха, иммобилизирующую грудную клетку.
При выраженных явлениях пневмоторакса, особенно клапанного, производят плевральную пункцию и отсасывают попавший в плевральную полость воздух до того момента, когда оттянутый поршень шприца самостоятельно не возвращается в исходное положение (отрицательное давление в плевральной полости). Если этого не удаётся достигнуть, пострадавшего эвакуируют, не вынимая иглы (последнюю фиксируют к коже с помощью нитей и закрывают повязкой).
Напряжённый закрытый пневмоторакс может вызвать образование подкожной эмфиземы в силу механического действия мышц, проталкивающих воздух через разрыв париетальной плевры. Травматическая эмфизема может возникнуть от сдавления грудной клетки любой этиологии. При этом она может распространяться на значительное расстояние, доходя до мошонки и верхней части бёдер. Эмфизема средостения наблюдается при напряжённом пневмотораксе с разрывом медиастинальной плевры либо вследствие разрыва первичных бронхов или трахеи. Воздух проходит в средостение и эмфизема распространяется на верхнюю часть груди, шею и лицо. Гемоторакс — скопление излившейся свободной крови в плевральную полость — может наблюдаться при повреждении лёгкого, межрёберных артерий или внутренней грудной артерии. Открытые повреждения грудной клетки сопровождаются гемотораксом до 50%, закрытые — до 7,7% случаев.
Количество излившейся крови в плевральную полость может быть весьма различным и колебаться от нескольких миллилитров, скопляющихся в синусах до 1 литра и более. Если крови излилось немного (до 150 мл), то гемоторакс часто остаётся нераспознанным. Количество крови, излившейся в плевральную полость, всегда связано с характером и локализацией раны. При поверхностном повреждении лёгкого большого гемоторакса не бывает.
В отдельных случаях гемоторакс сочетается с пневмотораксом. Это патологическое состояние называется гемопневмотораксом. Клиническая картина гемоторакса характеризуется сочетанием следующих патологических состояний: внутриполостного кровотечения, ателектаза (сморщивания) лёгкого, смещения органов средостения, нарушения гемодинамики и шока.
Различаю малый гемоторакс (уровень излившейся крови доходит до середины лопатки) и большой. При большом гемотораксе состояние больного всегда бывает крайне тяжёлым. Больной находится в вынужденном сидячем положении, опираясь телом на руки, взгляд страдальческий, дыхание учащено и поверхностно, отмечается цианоз, пульс напряжён и учащен, сознание ясное, т.е. имеется клиническая картина II или III степени. Часто бывает выражена подкожная эмфизема. При повреждении лёгкого при гемотораксе наблюдается кровохаркание. Необходимы рентгенологическое исследование и диагностическая плевральная пункция.
При малом пневмотораксе, а нередко и при среднем, необходимо проводить консервативное лечение. Излившаяся в плевральную полость кровь рассасывается. Однако иногда средний гемоторакс и почти всегда большой требуют максимального удаления крови из плевральной полости с помощью плевральной пункции в 1 — 2-е сутки. При переломе рёбер и шоке рекомендуется ваго-симпатическая блокада. Одновременно следует применять антибиотики, увлажнённый кислород, искусственное аппаратное дыхание, проводить противошоковые мероприятия и т.д. В случаях нарастающего гемоторакса рекомендуется торакотомия с целью ревизии и остановки кровотечения.
Травматический шок. При травмах грудной клетки без повреждения лёгких и плевры клиническая картина развивающегося шока является типичной, как при любом травматическом шоке. При проникающих ранениях грудной клетки клиническая картина шока несколько отличается от обычной и носит название плевропульмонального шока. Важнейшая патогенетическая особенность плевропульмонального шока заключается в том, что при нём наблюдается не только транспортная гипоксемия, связанная с уменьшением объёма циркулирующей крови, как при других формах шока, но и вентиляционная гипоксемия. Часто возникающая на этом фоне кровопотеря особенно плохо переносится больными и ухудшает их состояние.
У раненых в грудь с открытым пневмотораксом обычно на первый план выступают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, явления резкой гипоксемии. Артериальное давление падает, пульс становится нитевидным, частым и мягким, дыхание — частым и поверхностным. резкое удушье, кашель, боли в грудной клетке утяжеляют состояние больного.
Терапию шока необходимо проводить наряду с другими мероприятиями на первом этапе оказания первой помощи. Оно включает введение наркотиков, перевязку больных, внутривенное капельное введение растворов полиглюкина или других кровезаменителей. В больнице таких пострадавших помещают или в противошоковую палату, или в реанимационное отделение и проводят у них полный комплекс мер борьбы с шоком, при необходимости прибегают к оперативному лечению. Переломы происходят в наиболее тонких местах таза — лобковые и седалищные кости. При более тяжелых травмах разрывают-лонное и крестцово-подвздошные сочленения.
Переломы костей таза подразделяются на следующие.
Изолированные переломы таза, не участвующие в образова-нии тазового кольца:
отрывы передней верхней и нижних остей подвздошной кости;
переломы крыла и гребня подвздошной кости;
перелом одной из ветвей лобковой и седалищной костей;
перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения;
перелом копчика.
Перелом костей тазового кольца без нарушения его непрерывности:
односторонний или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой или седалищной костей;
переломы лобковой ветви с одной стороны и седалищной — с другой.
Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности и разрывов сочленений.
Переднего отдела:
односторонний или двусторонний перелом обеих ветвей лобковой кости;
односторонний или двусторонний переломы лобковой и седалищной костей;
разрывы симфиза.
Заднего отдела:
продольный перелом подвздошной кости;
разрыв крестцово-подвздошного сочленения.
Комбинированные переломы переднего и заднего отделов:
односторонний и двусторонний перелом типа Мальгеня;
диагональный перелом;
множественные переломы.
Симптоматика повреждений костей таза определяется локализацией и характером переломов, а также сопутствующими повреждениями. Обычно положение больного при переломах таза вынужденное — на спине, с вытянутыми, едва разведенными и ротированными кнаружи нижними конечностями; при переломах переднего отдела тазового кольца — ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лап»)- В случае разрыва лобкового сочленения ноги согнуты в тазобедренных суставах, соединены пассивно, разведение вызывает резкую боль. Типичным симптомом является боль постоянного характера в области перелома. Она усиливается при незначительно активных движениях ног, а также при попытках пассивных ижений, интенсивность болевого синдрома определяется тяжестью повреждений таза.
При переломах таза наблюдается ряд симптомов:
1) симптом Вернеля — усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей; 2) симптом Ларрея — усиление боли при растяжении таза за гребни подвздошных костей; 3) симптом Мыша — боль при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бедру; 4) симптом Драчука — симптом «баллотированного крестца» — появление болевых ощущений при острожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведенной под него руки.
В большинстве переломов таза нарушаются функции нижних конечностей. Для перелома переднего полукольца характерен симптом «прилипшей пятки»: больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздошно-поясничной мышцы на сломанную кость, но сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая ее в тазобедренном суставе. При двусторонних переломах симптом «прилипшей пятки» появляется с обеих сторон.
Косвенно на место перелома могут указывать припухлость, кровоподтеки, ссадины на коже.
Открытые переломы костей таза наблюдаются редко. Открытые разрывы крестцово-подвздошного сочленения иногда сопровождаются отслойкой кожи, подкожно-жировой клетчатки поясничной и ягодичной областей. Необходимо исключить поражение внутренних органов малого таза.
www.ronl.ru
Атрезия пищевода - тяжелый порок развития, который формируется на ранних стадиях эмбриогенеза, когда пищевод образует полую трубку и отделяется от дыхательной системы.
Возможны различные формы атрезии. Чаще встречается атрезия с образованием слепого верхнего сегмента пищевода и нижнего сегмента, сообщающегося с трахеей свищевым ходом. Клинические симптомы атрезии пищевода выявляются фазу после рождения: приступы цианоза, апноэ вследствие скопления слизи в области глотки, пенистых выделений изо рта. При попытке кормления нарастают явления дыхательной недостаточности, обусловленные аспирацией молока. Ребенок становится беспокойным, усиливается цианоз, одышка, появляется клокочущее дыхание, в легких прослушивается большое количество влажных хрипов. Как правило, возникает пневмония, обусловленная аспирацией молока, слюны и забрасыванием желудочного содержимого в трахею через трахеопищеводный свищ.
При наличии указанных симптомов показано зондирование пищевода. Если имеется атрезия, катетер упирается в слепой конец пищевода; при введении воздуха он с шумом выходитчерез рот и нос ребенка. Для установления уровня атрезии проводят рентгенологическое исследование с катетером без контрастного вещества. Наличие на рентгенограмме газового пузыря в желудке указывает на сообщение нижнего отрезка пищевода с трахеей. Редко встречается бессвищевая форма атрезии пищевода, при которой газ в желудке не определяется.
Лечение атрезии пищевода хирургическое. Подготовку к операции следует начинать еще в родильном доме: отсасывают слизь изо рта, дают увлажненный кислород, исключают кормление через рот и проводят посиндромную терапию. Метод оперативного вмешательства зависит от формы атрезии и величины диастаза между слепыми концами пищевода. Лучшие результаты получены при выполнении прямого анастомоза пищевода конец в конец при условии своевременного поступления ребенка в стационар.
Врожденная диафрагмальная грыжа. При этом пороке развития еще внутриутробно происходит перемещение органов брюшной полости в грудную через дефект в диафрагме. Различают истинные и ложные грыжи собственно диафрагмы. При истинных грыжах имеется грыжевой мешок, стенкой которого является истонченный, лишенный мышечных волокон участок диафрагмы. При ложных грыжах грыжевой мешок отсутствует. Встречается у новорожденных также релаксация диафрагмы, возникающая в результате повреждения диафрагмального нерва во время родов.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сравнительно редко проявляют себя в период новорожденное™, однако в тяжелых случаях имеют место выраженные симптомы желу-дочно-пищеводного рефлюкса, как правило, вызывающего пептический эзофагит и аспирационную пневмонию, что приводит ребенка в состояние гипотрофии.
Симптомы диафрагмальной грыжи (особенно ложной) появляются сразу после рождения; возникновение их связано с развитием синдрома внутригрудного напряжения. Характерны одышка, распространенный цианоз, втяжение межреберных промежутков, тахикардия. При осмотре отмечают запавший живот, некоторое увеличение в объеме грудной клетки, чаще асимметричное. В зависимости от степени наполнения кишечника газами обнаруживают коробочный оттенок перкуторного звука или его укорочение. Дыхательные шумы не выслушиваются. В связи с тем, что ложные и истинные грыжи диафрагмы имеют в основном левостороннюю локализацию, сердце смещается вправо и тоны его лучше выслушиваются над правой половиной грудной клетки. Иногда над поверхностью грудной клетки можно выслушать перистальтические шумы кишечника, резко усиливающиеся после кормления.
Обзорное рентгенологическое исследование с введением в желудок зонда позволяет поставить диагноз. На рентгенограмме определяются ячеистые тени в одной из половин грудной клетки, образуемые петлями кишечника. Сердце смещено в противоположную сторону. Легочный рисунок на стороне поражения не определяется. Дифференциальный диагноз проводят с врожденной локализованной эмфиземой, киотами легкого. При сомнении прибегают к исследованию желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом. Последнее вводят через катетер в желудок или выполняют ирриго-графию.
В случаях релаксации диафрагмы при рентгеноскопии отмечают его высокое стояние. Диафрагма выявляется в виде четкой высокорасположенной дугообразной линии. Отмечают ее парадоксальные движения, связанные с потерей тонуса.
Лечение. При наличии выраженного синдрома внутри-грудного напряжения показана экстренная операция. При ложных грыжах доступ лапаротомный. После низведения органов, перемещенных из грудной полос™ в брюшную, производят пластику дефекта диафрагмы. При истинных диафраг-мальных грыжах, особенно правосторонних, более удобен трансторакальный доступ.
При выполнении оперативного вмешательства необходимо помнить, чтодиафрагмальные грыжи могут сопровождаться наличием незавершенного поворота кишечника. Прогноз зависит от степени гипоплазии легких, выраженности гипер-тензии в малом круге кровообращения, наличия других порсков развития, а также своевременности выполнения оперативного вмешательства.
Врожденные кисты легких. Кисты могут быть воздушными или заполненными жидкостью, одиночными или множественными. Они возникают в том периоде эмбриогенеза, когда формируются бронхи и альвеолы. При нарушении органогенеза на ранних стадиях образуются одиночные кисты, на поздних- множественные мелкие.
Клиническая симптоматика во многом зависит от наличия или отсутствия осложнений: нагноения кисты, прорыва ее в плевральную полость, развития синдрома внутри-грудного напряжения. При нагноении кисты нарастают симптомы интоксикации, повышается температура тела. Напряжение кисты возникает при наличии клапанного механизма в местах сообщения ее с бронхом. Клиническая картина напряженной кисты характеризуется симптомами нарастающей сердечно-легочной недостаточности. На стороне поражения отмечают коробочный оттенок звука и ослабление дыхания. Сходная картина имеет место и при возникновении пневмоторакса.
На рентгенограммах и особенно на томограммах можно выявить контуры кисты, симптомы внутригрудного напряжения.
Лечение оперативное; иногда можно выполнить иссечение оболочек кисты, чаще приходится прибегать к резекции доли или сегмента легкого. В неосложненных случаях прогноз благоприятный.
Пневмотораксу детей первых дней жизни чаще всего возникает в результате разрыва ткани легкого при проведении искусственной вентиляции легких. Причиной разрыва легкого может также служить повышенное внутрибронхиальное давление, возникающее в процессе родов, или порок развития легких (кисты, буллы). Возможно развитие пневмоторакса и при осложненном течении воспалительных процессов в легких, например, прорыве абсцесса легкого в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса.
Клиническая картина определяется характером и тяжестью патологического процесса в легких и выраженностью внутригрудного напряжения. В случае напряженного (клапанного) пневмоторакса состояние ребенка прогрессивно ухудшается, появляются и быстро нарастают беспокойство, затрудненное дыхание, одышка, цианоз. Выявляются коробочный перкуторный оттенок звука, смещение границ сердца и средостения в сторону, противоположную напряжению; дыхательные шумы над стороной поражения не выслушиваются, отмечается выраженная тахикардия. Рентгенологически определяют коллапс легкого, смещение границ сердца и средостения в здоровую сторону. При разрывах легочной ткани может также развиться эмфизема средостения. В этих случаях к указанным симптомам присоединяется одутловатость лица, подкожная крепитация на шее и туловище вплоть до мошонки. На рентгенограмме обнаруживают пнев-момедиастинум, четко контурируются границы вилочковой железы.
Лечение пневмоторакса консервативное: плевральная пункция, дренирование плевральной полости. В тяжелых случаях при неэффективности указанных манипуляций выполняют бронхоскопию и временную окклюзию бронха поврежденной доли. При наличии нарастающей эмфиземы средостения показано оперативное вмешательство, заключающееся в дренировании переднего средостения силиконовой трубкой через разрез над вырезкой грудины.
Прогноз обычно зависит от степени выраженности симптомов родовой травмы, исходного состояния ткани легкого к моменту развития пневмоторакса, своевременности оказания лечебных мероприятий, особенно при клапанном его характере.
Трахеопищеводный свищ. Возникновение его связывают с неправильным делением так называемой первичной кишки в стадии эмбриогенеза на дыхательную и пищеводную трубки. Располагается свищ, как правило, высоко-на уровне 1 -то грудного позвонка.
Клиническая симптоматика зависит от диаметра свища. В связи с забросом пищи из пищевода в дыхательные пути появляются приступы кашля и цианоза в момент кормления ребенка, особенно в горизонтальном положении. Диагноз устанавливается при бронхоскопическом
исследовании. Свищ располагается на заднебоковой поверхности трахеи, несколько выше бифуркации. В момент исследования можно пользоваться введением в пищевод 1% раствора метипенового синего, который при наличии свища попадает в просвет трахеи. Применяют также контрастное ис-следование пищевода водорастворимыми контрастными веществами в положении лежа. Однако отсутствие контрас-тирования трахеи не исключает наличие свища.
Лечение только оперативное: выделение, перевязка и пересечение свища. В период диагностики, предоперационной подготовки и после операции в течение нескольких дней ребенка кормят через зонд и создают постоянно возвышенное положение, проводят лечение аспирационной пневмонии. Прогноз благоприятный.
studfiles.net
Грудная клетка является вместилищем таких важных органов, как сердце и лёгкие, и играет первостепенную роль в акте дыхания. Поэтому повреждения грудной клетки могут представлять большую опасность для жизни. Все повреждения грудной клетки делятся на открытые и закрытые, на травмы с повреждением и без повреждения костей, с повреждением плевры и внутренних органов и без такового.
Закрытые повреждения грудной клетки являются основным видом повреждений мирного времени. От силы, с какой нанесено повреждение, места приложения этой силы и механизма травмы (удар, сдавление грудной клетки ударная волна и т.д.) зависят тяжесть, глубина, характер повреждения и соответственно его клинические проявления (ушибы, гематомы грудной стенки, отслойка кожи и т.д.). По степени травматизации стенки грудной клетки нельзя судить о серьёзности повреждения внутренних органов. Так, неправильно считать, что обычный перелом рёбер не может быть связан с серьёзным повреждением лёгких. Наиболее частым повреждением грудной клетки являются переломы рёбер. Среди всех закрытых травм грудной клетки они составляют от 40 до 80%.
У детей и подростков повреждения грудной клетки в виде переломов встречаются очень редко, но с возрастом, когда грудная клетка делается более ригидной, частота этих повреждений увеличивается. Редкость переломов рёбер у детей объясняется эластичностью и гибкостью у них грудной клетки. Однако это одновременно увеличивает возможность повреждения висцеральных (внутренних) органов.
По механизму травмы переломы рёбер можно разделить на прямые, непрямые и отрывные. При прямом переломе ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. При отдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический — подвижный и длинный — смещается кнутри.
Двойной перелом одного ребра происходит по типу сочетанного перелома (одновременное воздействие прямого и непрямого воздействия). Множественный перелом рёбер обычно сопровождается значительным смещением отломков, особенно при двойных переломах. Отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра.
При переломе рёбер их отломки могут повредить плевру и лёгкое, а также межрёберные сосуды, что сопровождается кровотечением в полость плевры (пневмоторакс). Кроме того, возможны кровоизлияния в лёгкие (чаще в нижние доли) от мелких поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долю. Не исключены также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением сосудов и бронхов.
Перелом рёбер всегда отягощает и без того тяжёлое общее состояние больного вследствие развития гипоксии (недостатка кислорода) и гиперкапнии (избытка углекислоты).
Симптомы. Боль на месте повреждения, болезненность при сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении. Дыхательные движения короткие и поверхностные. Болевой синдром резко усиливается при кашле. Больной лучше себя чувствует в положении сидя, чем лёжа.
Лечение. Первая помощь пострадавшим с переломами рёбер и их дальнейшее лечение направлены на купирование (устранение) болевого синдрома, облегчение внешнего дыхания и профилактику пневмонии, которая очень часто развивается при множественных переломах рёбер у пожилых людей. Перелом одного ребра без других повреждений органов грудной клетки не относится к разряду тяжёлых травм и лечится, как правило, амбулаторно.
Пострадавшим с переломом 2 и более рёбер может потребоваться стационарное лечение. У таких больных в течение 1-2 недель, а иногда и дольше наблюдаются боли при дыхательных экскурсиях грудной клетки: боли можно уменьшить, рекомендовав больному полусидячее положение положение в постели, применив тугое бинтование грудной клетки или же наложение лейкопластырной повязки (в момент выдоха). Можно обернуть грудную клетку широким полотенцем или куском полотна. При этом необходимо помнить, что грудная клетка имеет форму конуса и поэтому без дополнительной фиксации повязки быстро смещаются. Лучше всего фиксировать повязки сверху небольшими лямками.
Следует категорически предостеречь от против наложения давящих повязок пожилым людям. очень хорошо снижают болевой синдром новокаиновые блокады в место перелома 0,5% раствором новокаина в количестве 10-20 мл. У пожилых людей вместо новокаина лучше вводить 1% раствор лидокаина как менее токсичный препарат (до 20 мл). Иногда приходится назначать болеутоляющие средства. Полное выздоровление происходит при этом через 4-6 недель.
Реже встречаются другие повреждения грудной клетки: ушибы, сотрясения и сдавления. При ударе по грудной клетке тупым предметом возможны её ушиб и сотрясение; другим повреждением является сдавление грудной клетки тупыми, но твёрдыми предметами. Механизм этих повреждений разный, но клиническая картина и патогенез сходные. Они могут быть вызваны падением, прижатием тела каким-либо твёрдым предметом, обвалами сыпучих и твёрдых пород, а также сильным сотрясением воздуха.
При сотрясениях в тканях организма не находят каких-либо анатомических изменений, однако при этом развивается чрезвычайно тяжёлая картина шока. Дыхательные движения крайне неравномерны и болезненны. Облегчить это состояние можно только вдыханием кислорода под повышенным давлением и обеспечением полного покоя.
Клиническая картина сотрясения грудной клетки характеризуется следующими признаками: тяжёлым общим состоянием, цианозом, похолоданием конечностей, едва уловимым неровным пульсом, затруднённым дыханием, неровным, частым, поверхностным при достаточно ясном сознании.
Ушибы грудной клетки небольшой силы характеризуются только болезненностью и небольшой гематомой (кровоизлиянием) в месте ушиба; практически они не требуют никакого лечения. При сильных ушибах наступают обширные кровоизлияния в ткани и полости. Может произойти также массивный разрыв тканей и органов со смертельным исходом. Лёгкое при контузии может быть разорвано во многих местах.
Сдавления грудной клетки тела тупыми, но не твёрдыми предметами напоминают собой по своей клинической картине ушибы. При них на посиневшей коже груди, головы и шеи отмечаются точечные кровоизлияния (экхимозы), однако последние не бывают обширными и нередко напоминают петехиальную сыпь. Такие же точечные экхимозы появляются на конъюнктивах глаз, на коже ушных раковин и барабанной перепонке.
Редким повреждением являются переломы грудины. Переломы грудины могут полными и неполными, прямыми и непрямыми. Прямой перелом грудины может возникнуть в результате удара тяжёлым предметом в грудь, при автомобильных катастрофах, особенно при ударе груди водителя о руль, сдавления грудной клетки в передне-заднем направлении. Непрямой перелом грудины бывает обусловлен чрезмерной мышечной тягой в 2 противоположных направлениях. Подобные переломы иногда происходят при переразгибании позвоночника или, наоборот, при резком его сгибании. Переломы грудины чаще всего локализуются на границе рукоятки и тела и значительно реже на самом теле. Иногда происходит смещение тела грудины кзади, подчас один фрагмент находит на другой. Решающую роль в диагностике переломов грудины играет боковая рентгенография.
При переломах грудины больные жалуются на боли, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Пальпация всегда болезненна. Иногда отмечаются крепитация, деформация и гематома. Лечение изолированных переломов грудины без смещения отломков сводится к покою и назначению анальгетиков. При смещении отломков производят репозицию на жёсткой постели в положении больного на спине с подкладыванием жёсткого валика (умеренное сгибание позвоночника) с одновременным вытяжением в глиссоновой петле в течение 2-3 недель. Во всех случаях необходимо произвести новокаином места перелома или ваго-симпатическую блокаду, назначить болеутоляющие средства.
Открытые повреждения грудной клетки в мирных условиях встречаются редко, но частота их резко возрастает в военное время. Различают повреждения грудной клетки огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением костей (рёбер, грудины, ключицы, лопатки) и без такового, по характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные повреждения.
При изолированных ранениях грудной клетки без повреждения скелета пострадавшие находятся в удовлетворительном состоянии. Первая помощь заключается в наложении им асептической или давящей (если есть кровотечение) повязки.
Среди проникающих ранений грудной клетки выделяют ранения без открытого пневмоторакса, с открытым пневмотораксом и с клапанным пневмотораксом. При прочих равных условиях тяжесть повреждения при проникающих ранениях грудной клетки в значительной степени связана с сопутствующими нарушениями целости скелета грудной клетки, при которых масштабы повреждения увеличиваются за счёт действия костных осколков, внедряющихся в ткань лёгкого и способствующих развитию гнойной инфекции.
При проникающих ранениях грудной клетки наблюдается проникновение воздуха и кровотечение в область плевры (гемопневмоторакс). Источником кровотечения являются повреждённые сосуды грудной стенки или лёгкого, либо того и другого вместе.
Проникающие ранения грудной клетки чаще всего сопровождаются ранением лёгкого. Это последнее характеризуется прежде всего кровохарканием, подкожной эмфиземой и гемотораксом. Каждый из этих симптомов в отдельности не играет решающей роли в диагностике. Диагностическое значение имеет лишь сочетание нескольких симптомов.
Наиболее постоянным симптомом является кровохаркание. Подкожная эмфизема часто появляется в результате нагнетания воздуха в подкожную клетчатку из полости плевры, куда он в свою очередь попадает через рану или раненый бронх. Обширная быстро распространяющаяся эмфизема свидетельствует о наличии клапанного пневмоторакса. В диагностике этих состояний важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.
Пневмоторакс. Травматическим пневмотораксом называется патологическое состояние грудной клетки, характеризующееся скоплением воздуха в полости плевры. Этот воздух может попасть в плевральную полость через рану грудной стенки или повреждённого бронха. Воздух раздвигает листки плевры и лёгкое спадается. Травматический пневмоторакс встречается в 55-80% случаев всех проникающих ранений грудной клетки. Он может быть открытым, закрытым и клапанным.
Закрытым пневмотораксом называют такое состояние, когда рана грудной клетки закрывается сместившимися тканями, а поступивший в плевральную полость воздух не сообщается с внешней средой. При попадании небольших порций воздуха в плевральную полость последний быстро рассасывается. Умеренное скопление воздуха в плевральной полости не вызывает значительных функциональных нарушений.
Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом характеризуются тем, что воздух при вдохе всасывается через рану, а при выдохе выходит из неё наружу. Этот воздух вызывает спадение лёгкого и смещение органов средостения в здоровую сторону.
Опасной разновидностью пневмоторакса является клапанный (нарастающий) пневмоторакс, который образуется, если особенности раны таковы, что возможно вхождение воздуха в полость плевры и невозможно его обратное выдыхание. Клиническая картина при клапанном пневмотораксе характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания. На первое место выступают удушье, цианоз, тахикардия. при перкуссии определяется коробочный звук.
Клиническая картина при пневмотораксе вообще характеризуется одышкой, тахикардией, цианозом кожи и слизистых оболочек. К этим основным явлениям вскоре могут присоединиться симптомы наступающего гемоторакса.
При пневмотораксе происходит смещение органов средостения в здоровую сторону при каждом вдохе и выдохе — баллотирование средостения. Это затрудняет вентиляцию лёгкого, приток крови к смещённому сердцу в результате перегиба сосудов средостения и вызывает значительное раздражение рецепторов плевры. В момент вдоха при пневмотораксе в здоровое лёгкое поступает наружный воздух через трахею, но наряду с этим в него частично засасывается и воздух из спавшегося лёгкого, которое в этой фазе ещё более сжимается.
При выдохе лёгкое на стороне повреждения немного расправляется, захватывая часть отработанного воздуха из здорового лёгкого. так возникает парадоксальное дыхание лёгкого на стороне повреждения и маятникообразное передвижение воздуха между обеими лёгкими. Всё это вместе с нарастающей кровопотерей постепенно ухудшает состояние пострадавшего. Поэтому раненые с открытыми повреждениями грудной клетки, особенно при клапанном пневмотораксе, нуждаются в срочном оказании медицинской помощи. Первая помощь пострадавшим с ранениями грудной клетки при наличии пневмоторакса заключается в наложении повязки на рану. Повязка должна быть герметизирующей (окклюзионной). Для этого можно использовать прорезиненную оболочку пакета первой помощи, которую внутренней (стерильной) стороной накладывают непосредственно на рану, либо заклеивают рану липким пластырем. Поверх них накладывают массивную давящую повязку в фазе выдоха, иммобилизирующую грудную клетку.
При выраженных явлениях пневмоторакса, особенно клапанного, производят плевральную пункцию и отсасывают попавший в плевральную полость воздух до того момента, когда оттянутый поршень шприца самостоятельно не возвращается в исходное положение (отрицательное давление в плевральной полости). Если этого не удаётся достигнуть, пострадавшего эвакуируют, не вынимая иглы (последнюю фиксируют к коже с помощью нитей и закрывают повязкой).
Напряжённый закрытый пневмоторакс может вызвать образование подкожной эмфиземы в силу механического действия мышц, проталкивающих воздух через разрыв париетальной плевры. Травматическая эмфизема может возникнуть от сдавления грудной клетки любой этиологии. При этом она может распространяться на значительное расстояние, доходя до мошонки и верхней части бёдер. Эмфизема средостения наблюдается при напряжённом пневмотораксе с разрывом медиастинальной плевры либо вследствие разрыва первичных бронхов или трахеи. Воздух проходит в средостение и эмфизема распространяется на верхнюю часть груди, шею и лицо. Гемоторакс — скопление излившейся свободной крови в плевральную полость — может наблюдаться при повреждении лёгкого, межрёберных артерий или внутренней грудной артерии. Открытые повреждения грудной клетки сопровождаются гемотораксом до 50%, закрытые — до 7,7% случаев.
Количество излившейся крови в плевральную полость может быть весьма различным и колебаться от нескольких миллилитров, скопляющихся в синусах до 1 литра и более. Если крови излилось немного (до 150 мл), то гемоторакс часто остаётся нераспознанным. Количество крови, излившейся в плевральную полость, всегда связано с характером и локализацией раны. При поверхностном повреждении лёгкого большого гемоторакса не бывает.
В отдельных случаях гемоторакс сочетается с пневмотораксом. Это патологическое состояние называется гемопневмотораксом. Клиническая картина гемоторакса характеризуется сочетанием следующих патологических состояний: внутриполостного кровотечения, ателектаза (сморщивания) лёгкого, смещения органов средостения, нарушения гемодинамики и шока.
Различаю малый гемоторакс (уровень излившейся крови доходит до середины лопатки) и большой. При большом гемотораксе состояние больного всегда бывает крайне тяжёлым. Больной находится в вынужденном сидячем положении, опираясь телом на руки, взгляд страдальческий, дыхание учащено и поверхностно, отмечается цианоз, пульс напряжён и учащен, сознание ясное, т.е. имеется клиническая картина II или III степени. Часто бывает выражена подкожная эмфизема. При повреждении лёгкого при гемотораксе наблюдается кровохаркание. Необходимы рентгенологическое исследование и диагностическая плевральная пункция.
При малом пневмотораксе, а нередко и при среднем, необходимо проводить консервативное лечение. Излившаяся в плевральную полость кровь рассасывается. Однако иногда средний гемоторакс и почти всегда большой требуют максимального удаления крови из плевральной полости с помощью плевральной пункции в 1 — 2-е сутки. При переломе рёбер и шоке рекомендуется ваго-симпатическая блокада. Одновременно следует применять антибиотики, увлажнённый кислород, искусственное аппаратное дыхание, проводить противошоковые мероприятия и т.д. В случаях нарастающего гемоторакса рекомендуется торакотомия с целью ревизии и остановки кровотечения.
Травматический шок. При травмах грудной клетки без повреждения лёгких и плевры клиническая картина развивающегося шока является типичной, как при любом травматическом шоке. При проникающих ранениях грудной клетки клиническая картина шока несколько отличается от обычной и носит название плевропульмонального шока. Важнейшая патогенетическая особенность плевропульмонального шока заключается в том, что при нём наблюдается не только транспортная гипоксемия, связанная с уменьшением объёма циркулирующей крови, как при других формах шока, но и вентиляционная гипоксемия. Часто возникающая на этом фоне кровопотеря особенно плохо переносится больными и ухудшает их состояние.
У раненых в грудь с открытым пневмотораксом обычно на первый план выступают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, явления резкой гипоксемии. Артериальное давление падает, пульс становится нитевидным, частым и мягким, дыхание — частым и поверхностным. резкое удушье, кашель, боли в грудной клетке утяжеляют состояние больного.
Терапию шока необходимо проводить наряду с другими мероприятиями на первом этапе оказания первой помощи. Оно включает введение наркотиков, перевязку больных, внутривенное капельное введение растворов полиглюкина или других кровезаменителей. В больнице таких пострадавших помещают или в противошоковую палату, или в реанимационное отделение и проводят у них полный комплекс мер борьбы с шоком, при необходимости прибегают к оперативному лечению. Переломы происходят в наиболее тонких местах таза — лобковые и седалищные кости. При более тяжелых травмах разрывают-лонное и крестцово-подвздошные сочленения.
Переломы костей таза подразделяются на следующие.
Изолированные переломы таза, не участвующие в образова-нии тазового кольца:
отрывы передней верхней и нижних остей подвздошной кости;
переломы крыла и гребня подвздошной кости;
перелом одной из ветвей лобковой и седалищной костей;
перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения;
перелом копчика.
Перелом костей тазового кольца без нарушения его непрерывности:
односторонний или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой или седалищной костей;
переломы лобковой ветви с одной стороны и седалищной — с другой.
Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности и разрывов сочленений.
Переднего отдела:
односторонний или двусторонний перелом обеих ветвей лобковой кости;
односторонний или двусторонний переломы лобковой и седалищной костей;
разрывы симфиза.
Заднего отдела:
продольный перелом подвздошной кости;
разрыв крестцово-подвздошного сочленения.
Комбинированные переломы переднего и заднего отделов:
односторонний и двусторонний перелом типа Мальгеня;
диагональный перелом;
множественные переломы.
Симптоматика повреждений костей таза определяется локализацией и характером переломов, а также сопутствующими повреждениями. Обычно положение больного при переломах таза вынужденное — на спине, с вытянутыми, едва разведенными и ротированными кнаружи нижними конечностями; при переломах переднего отдела тазового кольца — ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лап»)- В случае разрыва лобкового сочленения ноги согнуты в тазобедренных суставах, соединены пассивно, разведение вызывает резкую боль. Типичным симптомом является боль постоянного характера в области перелома. Она усиливается при незначительно активных движениях ног, а также при попытках пассивных ижений, интенсивность болевого синдрома определяется тяжестью повреждений таза.
При переломах таза наблюдается ряд симптомов:
1) симптом Вернеля — усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей; 2) симптом Ларрея — усиление боли при растяжении таза за гребни подвздошных костей; 3) симптом Мыша — боль при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бедру; 4) симптом Драчука — симптом «баллотированного крестца» — появление болевых ощущений при острожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведенной под него руки.
В большинстве переломов таза нарушаются функции нижних конечностей. Для перелома переднего полукольца характерен симптом «прилипшей пятки»: больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздошно-поясничной мышцы на сломанную кость, но сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая ее в тазобедренном суставе. При двусторонних переломах симптом «прилипшей пятки» появляется с обеих сторон.
Косвенно на место перелома могут указывать припухлость, кровоподтеки, ссадины на коже.
Открытые переломы костей таза наблюдаются редко. Открытые разрывы крестцово-подвздошного сочленения иногда сопровождаются отслойкой кожи, подкожно-жировой клетчатки поясничной и ягодичной областей. Необходимо исключить поражение внутренних органов малого таза.
www.ronl.ru
Грудная клетка является вместилищем таких важных органов, как сердце и лёгкие, и играет первостепенную роль в акте дыхания. Поэтому повреждения грудной клетки могут представлять большую опасность для жизни. Все повреждения грудной клетки делятся на открытые и закрытые, на травмы с повреждением и без повреждения костей, с повреждением плевры и внутренних органов и без такового.
Закрытые повреждения грудной клетки являются основным видом повреждений мирного времени. От силы, с какой нанесено повреждение, места приложения этой силы и механизма травмы (удар, сдавление грудной клетки ударная волна и т.д.) зависят тяжесть, глубина, характер повреждения и соответственно его клинические проявления (ушибы, гематомы грудной стенки, отслойка кожи и т.д.). По степени травматизации стенки грудной клетки нельзя судить о серьёзности повреждения внутренних органов. Так, неправильно считать, что обычный перелом рёбер не может быть связан с серьёзным повреждением лёгких. Наиболее частым повреждением грудной клетки являются переломы рёбер. Среди всех закрытых травм грудной клетки они составляют от 40 до 80%.
У детей и подростков повреждения грудной клетки в виде переломов встречаются очень редко, но с возрастом, когда грудная клетка делается более ригидной, частота этих повреждений увеличивается. Редкость переломов рёбер у детей объясняется эластичностью и гибкостью у них грудной клетки. Однако это одновременно увеличивает возможность повреждения висцеральных (внутренних) органов.
По механизму травмы переломы рёбер можно разделить на прямые, непрямые и отрывные. При прямом переломе ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки. При отдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков. Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический — подвижный и длинный — смещается кнутри.
Двойной перелом одного ребра происходит по типу сочетанного перелома (одновременное воздействие прямого и непрямого воздействия). Множественный перелом рёбер обычно сопровождается значительным смещением отломков, особенно при двойных переломах. Отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра.
При переломе рёбер их отломки могут повредить плевру и лёгкое, а также межрёберные сосуды, что сопровождается кровотечением в полость плевры (пневмоторакс). Кроме того, возможны кровоизлияния в лёгкие (чаще в нижние доли) от мелких поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долю. Не исключены также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением сосудов и бронхов.
Перелом рёбер всегда отягощает и без того тяжёлое общее состояние больного вследствие развития гипоксии (недостатка кислорода) и гиперкапнии (избытка углекислоты).
Симптомы. Боль на месте повреждения, болезненность при сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении. Дыхательные движения короткие и поверхностные. Болевой синдром резко усиливается при кашле. Больной лучше себя чувствует в положении сидя, чем лёжа.
Лечение. Первая помощь пострадавшим с переломами рёбер и их дальнейшее лечение направлены на купирование (устранение) болевого синдрома, облегчение внешнего дыхания и профилактику пневмонии, которая очень часто развивается при множественных переломах рёбер у пожилых людей. Перелом одного ребра без других повреждений органов грудной клетки не относится к разряду тяжёлых травм и лечится, как правило, амбулаторно.
Пострадавшим с переломом 2 и более рёбер может потребоваться стационарное лечение. У таких больных в течение 1-2 недель, а иногда и дольше наблюдаются боли при дыхательных экскурсиях грудной клетки: боли можно уменьшить, рекомендовав больному полусидячее положение положение в постели, применив тугое бинтование грудной клетки или же наложение лейкопластырной повязки (в момент выдоха). Можно обернуть грудную клетку широким полотенцем или куском полотна. При этом необходимо помнить, что грудная клетка имеет форму конуса и поэтому без дополнительной фиксации повязки быстро смещаются. Лучше всего фиксировать повязки сверху небольшими лямками.
Следует категорически предостеречь от против наложения давящих повязок пожилым людям. очень хорошо снижают болевой синдром новокаиновые блокады в место перелома 0,5% раствором новокаина в количестве 10-20 мл. У пожилых людей вместо новокаина лучше вводить 1% раствор лидокаина как менее токсичный препарат (до 20 мл). Иногда приходится назначать болеутоляющие средства. Полное выздоровление происходит при этом через 4-6 недель.
Реже встречаются другие повреждения грудной клетки: ушибы, сотрясения и сдавления. При ударе по грудной клетке тупым предметом возможны её ушиб и сотрясение; другим повреждением является сдавление грудной клетки тупыми, но твёрдыми предметами. Механизм этих повреждений разный, но клиническая картина и патогенез сходные. Они могут быть вызваны падением, прижатием тела каким-либо твёрдым предметом, обвалами сыпучих и твёрдых пород, а также сильным сотрясением воздуха.
При сотрясениях в тканях организма не находят каких-либо анатомических изменений, однако при этом развивается чрезвычайно тяжёлая картина шока. Дыхательные движения крайне неравномерны и болезненны. Облегчить это состояние можно только вдыханием кислорода под повышенным давлением и обеспечением полного покоя.
Клиническая картина сотрясения грудной клетки характеризуется следующими признаками: тяжёлым общим состоянием, цианозом, похолоданием конечностей, едва уловимым неровным пульсом, затруднённым дыханием, неровным, частым, поверхностным при достаточно ясном сознании.
Ушибы грудной клетки небольшой силы характеризуются только болезненностью и небольшой гематомой (кровоизлиянием) в месте ушиба; практически они не требуют никакого лечения. При сильных ушибах наступают обширные кровоизлияния в ткани и полости. Может произойти также массивный разрыв тканей и органов со смертельным исходом. Лёгкое при контузии может быть разорвано во многих местах.
Сдавления грудной клетки тела тупыми, но не твёрдыми предметами напоминают собой по своей клинической картине ушибы. При них на посиневшей коже груди, головы и шеи отмечаются точечные кровоизлияния (экхимозы), однако последние не бывают обширными и нередко напоминают петехиальную сыпь. Такие же точечные экхимозы появляются на конъюнктивах глаз, на коже ушных раковин и барабанной перепонке.
Редким повреждением являются переломы грудины. Переломы грудины могут полными и неполными, прямыми и непрямыми. Прямой перелом грудины может возникнуть в результате удара тяжёлым предметом в грудь, при автомобильных катастрофах, особенно при ударе груди водителя о руль, сдавления грудной клетки в передне-заднем направлении. Непрямой перелом грудины бывает обусловлен чрезмерной мышечной тягой в 2 противоположных направлениях. Подобные переломы иногда происходят при переразгибании позвоночника или, наоборот, при резком его сгибании. Переломы грудины чаще всего локализуются на границе рукоятки и тела и значительно реже на самом теле. Иногда происходит смещение тела грудины кзади, подчас один фрагмент находит на другой. Решающую роль в диагностике переломов грудины играет боковая рентгенография.
При переломах грудины больные жалуются на боли, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Пальпация всегда болезненна. Иногда отмечаются крепитация, деформация и гематома. Лечение изолированных переломов грудины без смещения отломков сводится к покою и назначению анальгетиков. При смещении отломков производят репозицию на жёсткой постели в положении больного на спине с подкладыванием жёсткого валика (умеренное сгибание позвоночника) с одновременным вытяжением в глиссоновой петле в течение 2-3 недель. Во всех случаях необходимо произвести новокаином места перелома или ваго-симпатическую блокаду, назначить болеутоляющие средства.
Открытые повреждения грудной клетки в мирных условиях встречаются редко, но частота их резко возрастает в военное время. Различают повреждения грудной клетки огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением костей (рёбер, грудины, ключицы, лопатки) и без такового, по характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные повреждения.
При изолированных ранениях грудной клетки без повреждения скелета пострадавшие находятся в удовлетворительном состоянии. Первая помощь заключается в наложении им асептической или давящей (если есть кровотечение) повязки.
Среди проникающих ранений грудной клетки выделяют ранения без открытого пневмоторакса, с открытым пневмотораксом и с клапанным пневмотораксом. При прочих равных условиях тяжесть повреждения при проникающих ранениях грудной клетки в значительной степени связана с сопутствующими нарушениями целости скелета грудной клетки, при которых масштабы повреждения увеличиваются за счёт действия костных осколков, внедряющихся в ткань лёгкого и способствующих развитию гнойной инфекции.
При проникающих ранениях грудной клетки наблюдается проникновение воздуха и кровотечение в область плевры (гемопневмоторакс). Источником кровотечения являются повреждённые сосуды грудной стенки или лёгкого, либо того и другого вместе.
Проникающие ранения грудной клетки чаще всего сопровождаются ранением лёгкого. Это последнее характеризуется прежде всего кровохарканием, подкожной эмфиземой и гемотораксом. Каждый из этих симптомов в отдельности не играет решающей роли в диагностике. Диагностическое значение имеет лишь сочетание нескольких симптомов.
Наиболее постоянным симптомом является кровохаркание. Подкожная эмфизема часто появляется в результате нагнетания воздуха в подкожную клетчатку из полости плевры, куда он в свою очередь попадает через рану или раненый бронх. Обширная быстро распространяющаяся эмфизема свидетельствует о наличии клапанного пневмоторакса. В диагностике этих состояний важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.
Пневмоторакс. Травматическим пневмотораксом называется патологическое состояние грудной клетки, характеризующееся скоплением воздуха в полости плевры. Этот воздух может попасть в плевральную полость через рану грудной стенки или повреждённого бронха. Воздух раздвигает листки плевры и лёгкое спадается. Травматический пневмоторакс встречается в 55-80% случаев всех проникающих ранений грудной клетки. Он может быть открытым, закрытым и клапанным.
Закрытым пневмотораксом называют такое состояние, когда рана грудной клетки закрывается сместившимися тканями, а поступивший в плевральную полость воздух не сообщается с внешней средой. При попадании небольших порций воздуха в плевральную полость последний быстро рассасывается. Умеренное скопление воздуха в плевральной полости не вызывает значительных функциональных нарушений.
Проникающие ранения грудной клетки с открытым пневмотораксом характеризуются тем, что воздух при вдохе всасывается через рану, а при выдохе выходит из неё наружу. Этот воздух вызывает спадение лёгкого и смещение органов средостения в здоровую сторону.
Опасной разновидностью пневмоторакса является клапанный (нарастающий) пневмоторакс, который образуется, если особенности раны таковы, что возможно вхождение воздуха в полость плевры и невозможно его обратное выдыхание. Клиническая картина при клапанном пневмотораксе характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания. На первое место выступают удушье, цианоз, тахикардия. при перкуссии определяется коробочный звук.
Клиническая картина при пневмотораксе вообще характеризуется одышкой, тахикардией, цианозом кожи и слизистых оболочек. К этим основным явлениям вскоре могут присоединиться симптомы наступающего гемоторакса.
При пневмотораксе происходит смещение органов средостения в здоровую сторону при каждом вдохе и выдохе — баллотирование средостения. Это затрудняет вентиляцию лёгкого, приток крови к смещённому сердцу в результате перегиба сосудов средостения и вызывает значительное раздражение рецепторов плевры. В момент вдоха при пневмотораксе в здоровое лёгкое поступает наружный воздух через трахею, но наряду с этим в него частично засасывается и воздух из спавшегося лёгкого, которое в этой фазе ещё более сжимается.
При выдохе лёгкое на стороне повреждения немного расправляется, захватывая часть отработанного воздуха из здорового лёгкого. так возникает парадоксальное дыхание лёгкого на стороне повреждения и маятникообразное передвижение воздуха между обеими лёгкими. Всё это вместе с нарастающей кровопотерей постепенно ухудшает состояние пострадавшего. Поэтому раненые с открытыми повреждениями грудной клетки, особенно при клапанном пневмотораксе, нуждаются в срочном оказании медицинской помощи. Первая помощь пострадавшим с ранениями грудной клетки при наличии пневмоторакса заключается в наложении повязки на рану. Повязка должна быть герметизирующей (окклюзионной). Для этого можно использовать прорезиненную оболочку пакета первой помощи, которую внутренней (стерильной) стороной накладывают непосредственно на рану, либо заклеивают рану липким пластырем. Поверх них накладывают массивную давящую повязку в фазе выдоха, иммобилизирующую грудную клетку.
При выраженных явлениях пневмоторакса, особенно клапанного, производят плевральную пункцию и отсасывают попавший в плевральную полость воздух до того момента, когда оттянутый поршень шприца самостоятельно не возвращается в исходное положение (отрицательное давление в плевральной полости). Если этого не удаётся достигнуть, пострадавшего эвакуируют, не вынимая иглы (последнюю фиксируют к коже с помощью нитей и закрывают повязкой).
Напряжённый закрытый пневмоторакс может вызвать образование подкожной эмфиземы в силу механического действия мышц, проталкивающих воздух через разрыв париетальной плевры. Травматическая эмфизема может возникнуть от сдавления грудной клетки любой этиологии. При этом она может распространяться на значительное расстояние, доходя до мошонки и верхней части бёдер. Эмфизема средостения наблюдается при напряжённом пневмотораксе с разрывом медиастинальной плевры либо вследствие разрыва первичных бронхов или трахеи. Воздух проходит в средостение и эмфизема распространяется на верхнюю часть груди, шею и лицо. Гемоторакс — скопление излившейся свободной крови в плевральную полость — может наблюдаться при повреждении лёгкого, межрёберных артерий или внутренней грудной артерии. Открытые повреждения грудной клетки сопровождаются гемотораксом до 50%, закрытые — до 7,7% случаев.
Количество излившейся крови в плевральную полость может быть весьма различным и колебаться от нескольких миллилитров, скопляющихся в синусах до 1 литра и более. Если крови излилось немного (до 150 мл), то гемоторакс часто остаётся нераспознанным. Количество крови, излившейся в плевральную полость, всегда связано с характером и локализацией раны. При поверхностном повреждении лёгкого большого гемоторакса не бывает.
В отдельных случаях гемоторакс сочетается с пневмотораксом. Это патологическое состояние называется гемопневмотораксом. Клиническая картина гемоторакса характеризуется сочетанием следующих патологических состояний: внутриполостного кровотечения, ателектаза (сморщивания) лёгкого, смещения органов средостения, нарушения гемодинамики и шока.
Различаю малый гемоторакс (уровень излившейся крови доходит до середины лопатки) и большой. При большом гемотораксе состояние больного всегда бывает крайне тяжёлым. Больной находится в вынужденном сидячем положении, опираясь телом на руки, взгляд страдальческий, дыхание учащено и поверхностно, отмечается цианоз, пульс напряжён и учащен, сознание ясное, т.е. имеется клиническая картина II или III степени. Часто бывает выражена подкожная эмфизема. При повреждении лёгкого при гемотораксе наблюдается кровохаркание. Необходимы рентгенологическое исследование и диагностическая плевральная пункция.
При малом пневмотораксе, а нередко и при среднем, необходимо проводить консервативное лечение. Излившаяся в плевральную полость кровь рассасывается. Однако иногда средний гемоторакс и почти всегда большой требуют максимального удаления крови из плевральной полости с помощью плевральной пункции в 1 — 2-е сутки. При переломе рёбер и шоке рекомендуется ваго-симпатическая блокада. Одновременно следует применять антибиотики, увлажнённый кислород, искусственное аппаратное дыхание, проводить противошоковые мероприятия и т.д. В случаях нарастающего гемоторакса рекомендуется торакотомия с целью ревизии и остановки кровотечения.
Травматический шок. При травмах грудной клетки без повреждения лёгких и плевры клиническая картина развивающегося шока является типичной, как при любом травматическом шоке. При проникающих ранениях грудной клетки клиническая картина шока несколько отличается от обычной и носит название плевропульмонального шока. Важнейшая патогенетическая особенность плевропульмонального шока заключается в том, что при нём наблюдается не только транспортная гипоксемия, связанная с уменьшением объёма циркулирующей крови, как при других формах шока, но и вентиляционная гипоксемия. Часто возникающая на этом фоне кровопотеря особенно плохо переносится больными и ухудшает их состояние.
У раненых в грудь с открытым пневмотораксом обычно на первый план выступают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, явления резкой гипоксемии. Артериальное давление падает, пульс становится нитевидным, частым и мягким, дыхание — частым и поверхностным. резкое удушье, кашель, боли в грудной клетке утяжеляют состояние больного.
Терапию шока необходимо проводить наряду с другими мероприятиями на первом этапе оказания первой помощи. Оно включает введение наркотиков, перевязку больных, внутривенное капельное введение растворов полиглюкина или других кровезаменителей. В больнице таких пострадавших помещают или в противошоковую палату, или в реанимационное отделение и проводят у них полный комплекс мер борьбы с шоком, при необходимости прибегают к оперативному лечению.Переломы происходят в наиболее тонких местах таза — лобковые и седалищные кости. При более тяжелых травмах разрывают-лонное и крестцово-подвздошные сочленения.
Переломы костей таза подразделяются на следующие.
Изолированные переломы таза, не участвующие в образова-нии тазового кольца:
отрывы передней верхней и нижних остей подвздошной кости;
переломы крыла и гребня подвздошной кости;
перелом одной из ветвей лобковой и седалищной костей;
перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения;
перелом копчика.
Перелом костей тазового кольца без нарушения его непрерывности:
односторонний или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой или седалищной костей;
переломы лобковой ветви с одной стороны и седалищной — с другой.
Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности и разрывов сочленений.
Переднего отдела:
односторонний или двусторонний перелом обеих ветвей лобковой кости;
односторонний или двусторонний переломы лобковой и седалищной костей;
разрывы симфиза.
Заднего отдела:
продольный перелом подвздошной кости;
разрыв крестцово-подвздошного сочленения.
Комбинированные переломы переднего и заднего отделов:
односторонний и двусторонний перелом типа Мальгеня;
диагональный перелом;
множественные переломы.
Симптоматика повреждений костей таза определяется локализацией и характером переломов, а также сопутствующими повреждениями. Обычно положение больного при переломах таза вынужденное — на спине, с вытянутыми, едва разведенными и ротированными кнаружи нижними конечностями; при переломах переднего отдела тазового кольца — ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены (симптом «лягушачьих лап»)- В случае разрыва лобкового сочленения ноги согнуты в тазобедренных суставах, соединены пассивно, разведение вызывает резкую боль. Типичным симптомом является боль постоянного характера в области перелома. Она усиливается при незначительно активных движениях ног, а также при попытках пассивных ижений, интенсивность болевого синдрома определяется тяжестью повреждений таза.
При переломах таза наблюдается ряд симптомов:
1) симптом Вернеля — усиление боли при сдавлении гребней подвздошных костей;2) симптом Ларрея — усиление боли при растяжении таза за гребни подвздошных костей;3) симптом Мыша — боль при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бедру;4) симптом Драчука — симптом «баллотированного крестца» — появление болевых ощущений при острожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведенной под него руки.
В большинстве переломов таза нарушаются функции нижних конечностей. Для перелома переднего полукольца характерен симптом «прилипшей пятки»: больной не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и усиливающейся боли от давления сокращающейся подвздошно-поясничной мышцы на сломанную кость, но сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая ее в тазобедренном суставе. При двусторонних переломах симптом «прилипшей пятки» появляется с обеих сторон.
Косвенно на место перелома могут указывать припухлость, кровоподтеки, ссадины на коже.
Открытые переломы костей таза наблюдаются редко. Открытые разрывы крестцово-подвздошного сочленения иногда сопровождаются отслойкой кожи, подкожно-жировой клетчатки поясничной и ягодичной областей. Необходимо исключить поражение внутренних органов малого таза.
2dip.su
Уход за пациентами при хирургических заболеваниях органов грудной клетки. - Лекция, раздел Медицина, Тема: Введение. Этапы развития и становления хирургии
План лекции 1.Понятие о хирургии и хирургических болезнях. 2.Основные этапы истории развития мировой и оте
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ. В многовековой истории развития хирургии можно выделить четыре основных периода.Первый период-до открытия
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. Основной принцип организации хирургической помощи в нашей стране является – максимальное приближённость
План лекции 1. Понятие внутрибольничной инфекции и роль микробной флоры в развитии гнойной инфекции. 2. Входные вор
Виды антисептики Антисептика – комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию микроо
Основные группы химических антисептиков. Антисептические вещества относятся к группе противомикробных средств и обладают бактериостатическим (свя
Ртути дихлорид Синоним: сулема – тяжелый белый порошок. Является активным антисептическим средством и обладает высокой т
Спирт этиловый Относится к наркотическим веществам, но в качестве средства для наркоза не применяется из-за крайне малой ш
Сульфаниламидные препараты К ним относится большая группа химиотерапевтических средств, характеризующихся бактериостатическим дейс
План лекции 1. Понятие об асептике и ее цели. 2. Профилактика воздушной инфекции. 3. Профилактика капельной инфе
ПРОФИЛАКТИКА ВОЗДУШНОЙ ИНФЕКЦИИ. Под воздушной инфекцией понимают микроорганизмы, находящиеся в воздухе во взвешенном состоянии. Количеств
ПРОФИЛАКТИКА КАПЕЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ Инфекция в воздухе может находиться в капельках жидкости, находящихся во взвешенном состоянии. Она образуе
ПРОФИЛАКТИКА КОНТАКТНОЙ ИНФЕКЦИИ Это один из самых частых источников инфицирования ран. Инфекция может быть занесена в рану через л
Виды укладки бикса 1. Универсальная – в один бикс укладывают все, что нужно для одного операционного дня. Применяется
Методы контроля стерильности 1. Физический – основан на применении веществ , температура плавления которых меньше минимальной
Стерилизация эндоскопических инструментов Проводится в газовых стерилизаторах смесью оксида этилена с бромидом метилена от 3 до 24 часов в упаковке из
Обработка операционного поля 1. Способ Филончикова-Гроссиха состоит из четырех этапов: - кожа предполагаемого разреза широко обраба
Стерилизация шовного материала 1. Стерилизация синтетических нитей. - промыть нити в мыльном растворе; - намотать нити на стеклянн
Вопросы для закрепления 1. Дайте определение асептики и назовите автора этого метода. 2. В чем состоит профилактика воздушной ин
Кровотечение - истечение крови из кровеносного русла во внешнюю или внутреннюю среду. Причины кровотечений: 1. Прямая механическая травма кровеносного сосуда (разрез укол, размозжение, уда
Клинические проявления кровотечения и кровопотери. Любое кровотечение проявляется с определенной клинической картиной, обусловленной совокупностью общ
Осложнения кровотечений 1. Острое малокровие: бледность кожи и слизистых; лицо осунувшееся, глаза западают; тахикарди
Методы окончательного гемостаза. Окончательную остановку кровотечения проводят в условиях стационара. Практически все больные с ранениями
Первая помощь при наружных и внутренних кровотечениях. Всякое кровотечение - угроза жизни больного. Поэтому немедленная остановка его составляет главнейшую зада
Понятие о группах крови, резус-факторе. Способы переливания крови. Группа крови у человека постоянна в течение всей жизни, она не меняется с возрастом, под влиянием б
Правила заготовки, хранения и консервирования крови. Гемотрансфузия – это переливание донорской крови. Аутогемотрансфузия – перел
Посттрансфузионный гемолитический шок. Причины: переливание несовместимой крови по группе, резус фактору, переливание непригодной крови, индивиду
Посттрансфузионный цитратный шок. Возникает при переливании консервированной на глюкозоцитратном растворе крови. При переливании больших д
Компоненты крови. Эритроцитарная масса. Эритроцитарной массой условно называют взвесь эритроцитов цельной крови, из кот
Препараты крови. Человеческий альбумин в виде 5-10% раствора применяют при гипопротеинемии различного происхождения (при
Противошоковые средства. Противошоковые кровезаменители должны обладать следующими свойствами: иметь осмотическое давление и вязк
Дезинтоксикационные средства. 1)синтетические коллоидные Гемодез – 6% р-р низкомолекулярного поливинилпирролидона.
Средства для парентерального питания. Эта группа кровезаменителей употребляется при нарушении белкового равновесия и повышенной потребности ор
Уход за больными после переливания крови. 1.После переливания крови за больным устанавливается суточное наблюдение с оценкой всех объектив
Оценка результатов реакции. 0 (I) А (II) В (Ш) АВ(IV) Группа крови - - -
Тема: «Общее обезболивание». План лекции: 1. Понятие о боли и обезболивании. 2. Краткая история обезболивания.
Краткая история обезболивания Победить боль было мечтой врачей-хирургов многие века. И для этого использовали отвары, настои, алкоголь, хо
Общее обезболивание (наркоз). Виды наркоза. В зависимости от путей введения наркотических средств фармакологический наркоз при
Местная анестезия. Местное обезболивание - это локальная потеря чувствительности тканей, созданная искусственно с помощью хи
Мягкие повязки. Мягкие повязки очень разнообразны. По цели применения мягкие повязки делятся на: 1. Защитные –
Повязки на голову. Так как при ранениях головы состояние больных может быть очень тяжелым, медицинский работник накладывающи
Повязки на туловище. 1. Спиральная повязка применяется при ранении грудной клетки, переломе ребер, воспалительных процессах. Нак
Повязки на конечности. Повязки на верхнюю конечность. 1. Возвращающаяся повязка на палец при повреждении дистальной или с
Десмургия. Мягкие повязки». 1. Что такое десмургия? 2. Какой мягкий перевязочный материал вы знаете? 3. Перечислите основные вид
Гипсовые повязки. Из жестких повязок наибольшее распространение получили гипсовые повязки, которые были введены в практику
Правила наложения и снятия гипсовой повязки. Виды ГП 1) Циркулярная (сплошная) ГП покрывает конечность или туловище по окружности; 2) Окончат
Шинные повязки. Правила наложения транспортных шин. Специальные приспособления, обеспечивающие неподвижность (иммобилизацию) костей и суставов при их поврежд
Диагностика хирургических заболеваний. Эффективность лечения, а, следовательно, и выздоровление больного, прежде всего, зависят от точности диагно
Виды операций. Хирургическая операция – это механическое воздействие на ткани и органы больного с лечебной или диагности
Подготовка больного к плановым и экстренным операциям. Предоперационная подготовка больного – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возможн
Особенности предоперационной подготовки детей и лиц пожилого и старческого возраста. Особенности подготовки детей: · Последний прием пищи за 4-5 часов до операции, т.к. длительное голодание
Транспортировка пациента в операционную с учетом состояния. Транспортировка больных в операционную является важным этапом в лечении. Любое перемещение больных надо п
Лечение больного в отделении интенсивной терапии, послеоперационной палате. Интенсивная терапия – это комплекс лечебных мероприятий, направленных на нормализацию гомеостаза, предуп
Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение. Не всегда послеоперационный период протекает гладко. Послеоперационные осложнения делятся на: a) Ранн
Уход за пациентом в послеоперационном периоде. Наблюдение за повязкой и сроки снятия швов: У взрослых: - лицо, шея, пальцы кисти – 5-6 суток, - тулови
Ведение пациентов в послеоперационном периоде». 1. Дать определение понятию о послеоперационном периоде. 2. Рассказать о лечение больного в отделении и
Клиника сепсиса. Септический шок. Для септицемии характерно внезапное начало, резкое ухудшение состояния больного. Возникает по
Лечение сепсиса. Больные с сепсисом должны находиться на лечении в специализированных палатах ОРИТ. Современное ле
Уход за больными. Медсестра ОРИТ наблюдает за общим состоянием больного: кожными покровами, пульсом, дыханием, созна
Местная хирургическая инфекция». План лекции: 1. Местные и общие симптомы гнойного воспаления. 2. Принципы лечения больных
Принципы лечения больных с гнойной хирургической инфекцией. В стадии инфильтрации при остром процессе местно показаны влажно-высыхающие повязки с антисептич
Виды местных гнойных заболеваний. Фурункул. Фурункул – это острое гнойно-некротическое воспаление волосяной луковицы и ок
Синдром воспаления. Местная хирургическая инфекция». 3. Перечислите местные симптомы воспаления. 4. Какие принципы местного лечения гнойных ран вы з
Анаэробная хирургическая инфекция». План лекции: 1. Понятие об анаэробной инфекции. 2. Газовая гангрена: 3. Столбняк: &n
Газовая гангрена. Причины возникновения. Газовая гангрена развивается обычно при обширных размозжениях тканей (огн
Синдром воспаления. Анаэробная хирургическая инфекция». 1. Дать понятие об анаэробной инфекции. 2. Что такое газовая гангрена? 3. Какие клинические формы газ
Тема: «Синдром нарушения кровообращения. Омертвения». План лекции: 1. Понятие об омертвении. 2. Виды омертвений: · Инфаркт; · Сухая и вла
Виды омертвений. Инфаркт – это участок органа или ткани, подвергшийся некрозу вследствие внезапного прекращения ег
Облитерирующие заболевания артерии. Облитерирующий эндартериит. Развитию эндартериита способствуют длительные переохла
Заболевания вен, варикозная болезнь. Варикозное расширение вен – это заболевание, сопровождающееся увеличением длины и появлением змеевидной
Тема: «Хирургические заболевания и травмы головы, лица, полости рта». План лекции: 1. Особенности исследования больного с хирургической патологией лица, головы, по
Пороки развития головы. Среди хирургических заболеваний лицевого черепа детей наиболее часто встречаются пороки развити
Виды ран головы и доврачебная помощь при них. Ушибы. Возникают при ударе по голове твердым предметом. В результате травмы прои
Раны мягких тканей головы. Особенность ран мягких тканей головы состоит в их значительной кровоточивости даже при небольшом поврежде
Черепно-мозговые травмы. К черепно-мозговым травмам относятся: 1) Закрытые черепно-мозговые травмы (сотрясение, ушиб и сдавление
Воспалительные заболевания головы, особенности течения и ухода. Фурункулы и карбункулы. На лице они обычно располагаются в области верхней губы, у кончика носа
Тема: «Хирургические заболевания и травмы шеи, трахеи, пищевода». План лекции: 1. Методы исследования шеи, трахеи и пищевода. 2. Виды хирургической патологи
Виды хирургической патологии шеи, трахеи и пищевода и методы ее коррекции. Кисты шеи. Различают срединные и боковые кисты шеи. Срединные кисты шеи располагаются по средней ли
Ожоги пищевода. Редко могут быть термическими (прием горячей жидкости), чаще встречаются химические ожоги в результате слу
Инородные тела трахеи и пищевода. Инородные тела дыхательных путей. Может быть вызвана кусочками пищи, разнообразными предметами, зу
Травмы шеи. Ранения шеи. Различают колотые, резаные, огнестрельные ранения шеи. Резаные раны обычно наносятся п
Уход за больными с хирургическими заболеваниями шеи, трахеи и пищевода. Пациенты с ранениями шеи нуждаются в тщательном уходе и наблюдении в послеоперационном периоде. Их помещаю
Тема: «Хирургические заболевания и травмы органов грудной полости». План лекции: 1. Методы исследования грудной клетки и ее органов. 2. Пороки развития легких
Пороки развития легких и пищевода. Агенезия легкого – отсутствие всех структурных единиц легкого. Дети с таким пороком нежизнеспособ
Повреждения грудной клетки. Повреждения грудной клетки могут быть закрытыми и открытыми. К закрытым повреждениям относятся: ушиб, закр
Воспалительные заболевания легких. Абсцесс легкого – это ограниченное очаговое гнойно-деструктивное воспаление легочной ткани. Абсце
Заболевания молочной железы. Гиперплазия молочной железы и гинекомастия. Гиперплазия молочной железы – это дисгормональн
Тема: «Хирургические заболевания и травмы брюшной стенки и органов брюшной полости». План лекции: 1. Методы исследования больного с хирургическими заболеваниями и травма
Закрытые и открытые повреждения брюшной стенки и органов брюшной полости. Закрытые и открытые повреждения брюшной стенки. Закрытые повреждения передней брюшной стенки
Острый живот. Острый живот – термин, обозначающий сильную боль в животе длительностью несколько часов или более
Острый аппендицит. Острый аппендицит – это воспаление аппендикулярного отростка. Болеют с одинаковой частотой и мужчины и же
Перитонит. Перитонит – это воспаление брюшины. Он может быть ограниченным и разлитым, если инфекция распространяется
Уход за пациентами с заболеваниями и травмами живота. Уход за пациентом при травме живота. При повреждении живота пациент находится на
Тема: «Грыжи живота». План лекции: 1. Понятие о грыжах живота. 2. Основные симптомы грыж. 3. Виды гры
Основные симптомы грыж. Первый признак грыжи – боль, возникающая при ходьбе, кашле, работе, физических усилиях. Боль сильнее в начал
Виды грыж. Паховая грыжа. Паховыми называются грыжи, которые образуются в паховой области. Они могут быть
Общее лечение грыж. Радикальное излечение грыжи возможно только при помощи операции, во время которой производят вправление в
Уход за пациентами с грыжей. Перед плановой операцией пациенту проводится амбулаторное обследование. В стационаре накануне операции в
Тема: «Осложнения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки». План лекции: 1. Основные проявления рубцовых деформаций и стеноза, пенетрация язвы.
Прободная язва желудка и 12-ти перстной кишки. Прободная язва желудка или перфорация – это образование сквозного дефекта в стенке желудка. Язва желудка и
Желудочно-кишечное кровотечение. Гастродуоденальное кровотечение возникает внезапно среди полного здоровья. Началу кровотечения могут пре
Лечебная тактика при желудочно-кишечном кровотечении. При профузных кровотечениях выполняют экстренные хирургические вмешательства, т.к. установить источник мо
Уход за пациентом после резекции желудка. Большое влияние на исход лечения оказывает проводимое лечение и обеспечение хорошего ухода за больным. Пер
Тема: «Острый холецистит, панкреатит, аппендицит». План лекции: 1. Острый холецистит: причины, клиника, осложнения, лечение. 2. Острый
Острый панкреатит. Острый панкреатит – это своеобразный патологический процесс, включающий в себя отек, воспаление, геморраг
Острый аппендицит. Острый аппендицит – это воспаление аппендикулярного отростка. Болеют с одинаковой частотой и мужчины и же
Особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых, беременных женщин. Острый аппендицит протекает атипично у детей, пожилых и беременных. У больных пожилого возраста наблю
Особенности ухода за пациентами с острым холециститом, панкреатитом, аппендицитом. Уход за пациентом после холецистэктомии. Через 4-5 часов после выведения из общего наркоза пациента
Тема: «Кишечная непроходимость». План лекции: 1. Понятие о кишечной непроходимости, причины возникновения и виды кишеч
Клинические формы кишечной непроходимости. Динамическая непроходимость имеет нервно-рефлекторный характер. Спастическая кишечная не
Лечение больных с различными видами кишечной непроходимости. Лечение больных со спастической кишечной непроходимостью консервативное. Хороший эффект наблюдае
Тема: «Хирургические заболевания и травмы прямой кишки». План лекции: 1. Методы исследования больных с заболеванием прямой кишки. 2. Повре
Повреждения прямой кишки, первая помощь и лечение. Повреждения прямой кишки бывают при переломах костей таза, медицинских манипуляциях, введении инородного
Пороки развития прямой кишки. Среди пороков развития наиболее часто встречается атрезия – полное отсутствие просвета прямой кишки. Разл
Заболевания прямой кишки. Трещина заднего прохода Причиной трещины заднего прохода может быть чрезмерное растяжение ан
Особенности послеоперационного ухода за больными с заболеваниями и травмой прямой кишки. Послеоперационный уход за больными с трещинами заднего прохода. В послеоперационном периоде назна
Тема: «Хирургические заболевания и травмы позвоночника, спинного мозга и таза». План лекции: 1. Пороки развития позвоночника. 2. Повреждения позвоночника и спинн
Повреждения позвоночника и спинного мозга. Повреждение позвоночника может быть закрытым в результате тупой травмы и открытым при огнестрельных и нож
Туберкулез позвоночника. Туберкулезный спондилит – основная форма костного туберкулеза. Заболевают в основном дети, чаще в возраст
Повреждения таза. Переломы таза являются результатом тяжелой транспортной или производственной травмы, поэтому чаще наблюд
Сестринский уход за пациентами с заболеваниями и травмами позвоночника, спинного мозга и таза. Уход за пациентами при повреждении позвоночника и спинного мозга. Медсестра внимательно следит за
Тема: «Хирургические заболевания и травмы мочеполовых органов». План лекции: 1. Методы исследования больных с заболеванием мочеполовых органов.
Хирургические патологии мочевыделительной системы. Агенезия – отсутствие одной или двух почек. При отсутствии 2 почек ребенок погибает. Добавочная п
Травмы мочеполовых органов и первая помощь при них. Повреждения почки. Принято различать закрытые и открытые повреждения почек. Открытые повреждения
Мочекаменная болезнь и первая помощь при почечной колике. Мочекаменная болезнь – одно из наиболее частых заболеваний почек. Встречается с одинаковой часто
Первая медицинская помощь при задержке мочи. Острая задержка мочеиспускания – это непроизвольное прекращение опорожнения мочевого пузыря. Причиной мо
Особенности ухода за урологическими больными в послеоперационный период. Послеоперационный уход за пациентом при травме почки. После окончания операции на почке, независим
allrefers.ru
