Перельман М. И., Корякин В. А.Проблема туберкулеза, алкоголизма и наркомании не была решена в нашей стране за предшествующие полвека развития фтизиатрической науки. Вместе с тем распространение нарко- и токсикомании является серьезным препятствием для лечения туберкулеза.
Патогенетическими факторами, способствующими развитию туберкулеза у алкоголиков и наркоманов, являются застойные явления в легких, поражения альвеолярного эпителия, нарушение питания легочной ткани, снижение иммунитета, нарушение питания, изменения личности и неадекватные реакции.
Тяжесть туберкулезного процесса зависит от стадии алкоголизма; преобладают хронические формы со склонностью к прогрессированию. Нервно-психические и соматические заболевания при алкоголизме и наркомании создают предпосылки для возникновения, обострения, неблагоприятного течения и исхода туберкулеза органов дыхания. Особенно отрицательно влияют на течение туберкулеза хронические заболевания печени, которые при комбинированной патологии наблюдаются в 3—10 раз чаще, чем без нее.
Важное значение в повышенной заболеваемости туберкулезом лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, имеет резкое снижение общей и специфической резистентности организма под влиянием длительной экзогенной интоксикации. Подавление реактивности организма проявляется в угнетении фагоцитоза, уменьшении
снижении синтеза иммуноглобулинов и других факторов неспецифического и специфического иммунитета.
Наряду с этим нарушается местный иммунитет. Поражение бронхо-легочной системы при алкоголизме и наркомании (в основном опиумной) обусловлено непосредственным токсическим действием выделяющихся через дыхательные пути алкоголя и наркотиков, в том числе продуктов их метаболизма, на эпителий бронхов, что нарушает функ- цию мукоцилиарного аппарата и способствует развитию пневмосклеро- за, эмфиземы, бронхита. Этот процесс усугубляется еще и тем, что, как правило, пациенты, страдающие алкоголизмом и наркоманией, являются злостными курильщиками. Под действием перечисленных выше факто- ров отмечается также разрушение других компонентов местной защиты легких: растворение сурфактанта, снижение функции альвеолярных мак- рофагов. значение и снижение синтеза вследствие токсического поражения печени.
Особенностью впервые выявленного туберкулеза у больных алкоголизмом и наркоманией является преобладание диссеминированных процессов, распространенных инфильтративных лобитов и казеозной пневмонии и массивным бактериовыделением. Высокая частота деструктивных форм туберкулеза у данного контингента больных обусловлена поздним обращением за медицинской помощью. В силу своей дезадаптации эти больные являются крайне эпидемиологически опасными источниками туберкулезной инфекции, что ставит вопрос о принудительном активном выявлении и лечении.
У больных с сочетанной патологией отмечается чаще острое и подо-строе начало заболевания, но по поводу него они обращаются к врачу в сроки более одного, а то и шести месяцев. Частыми осложнениями являются кровохарканье и легочное кровотечение.
Алкоголизм и наркомания способствуют формированию хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза как в связи с несвоевременным и поздним выявлением туберкулеза, и неполноценным его лечением из-за досрочной выписки за нарушение режима, непереносимости противотуберкулезных препаратов, нередким возникновением рецидивов заболевания. Частота последних и их возникновение в ближайшие 2—3 года после клинического лечения связаны, в первую очередь, с отказом от лечения.
Лечение проводят по общим принципам, но обычно оно малоэффективно как по объективным — медицинским причинам, так и из-за отсутствия мотивации к выздоровлению и «нережимности» больных. Перерывы в лечении и незаконченный основной курс лечения являются основными факторами формирования у этих больных множественной лекарственной устойчивости
Взаимоотягощающее влияние алкоголизма, наркомании и туберкулеза при их сочетании требует осуществления у данного контингента комплексной антиалкогольной, дезинтоксикационной и противотуберкулезной химиотерапии. высокоэффективных режимов
химиотерапии позволяет одновременнр проводить активную антиалко- гольную терапию и лечение наркомании без серьезных осложнений. Это дает возможность продлить сроки больных в стационаре за
счет ремиссии сопутствующей патологии и тем самым повысить эффек- тивность химиотерапии туберкулеза. эффективности ком- плексного лечения возможно только при совместной работе фтизиатра и нарколога.
Химиотерапию больных с сочетанной патологией, часто уклоняющихся от приема препаратов, следует строго контролировать: препараты вводятся парентерально, а если внутрь, то в однократной суточной дозе. Нужно соблюдать осторожность три назначении изониазида, ри-фампицина, пиразинамида и протионамида пациентам, страдающим алкоголизмом и алкогольным циррозом печени, а также изониазида, этамбутола, фторхинолонов больным, страдающим алкоголизмом и наркоманией, так как у них повышен риск нейротоксических и психических реакций.
В результате совместного действия алкоголя и этам-
бутола на зрительный нерв внезапно может наступить слепота. Цикло-серин противопоказан при алкоголизме и наркомании; эти больные лучше переносят феназид и
Эффективность лечения туберкулеза органов дыхания при сочетании его с алкоголизмом и наркоманией можно повысить путем коллапсоте-рапии. При этом искусственный пневмоторакс по показаниям является основным методом лечения впервые выявленных больных. Имеются также данные о высоких результатах оперативного лечения больных с комбинированной патологией, несмотря н$ вынужденную кратковременную химиотерапию перед операцией и сохраняющуюся активность процесса в легких.
studfiles.net
Туберкулез и алкоголизм представляют серьезную и актуальную социально-медицинскую проблему. Лица, страдающие алкоголизмом, заболевают туберкулезом легких в 4–6 раз, а по некоторым данным – в 12–21 раз чаще остального взрослого населения. К этому добавим, что истинное число алкоголиков, больных туберкулезом легких, не установлено.
Обусловленность частого сочетания алкоголизма и туберкулеза, остается неясной. Одни авторы полагают, что в основе подобного патологического состояния лежат нарушение обмена веществ, депрессивные состояния, часто наблюдаемые при алкоголизме, психическое угнетение, антисанитарные условия жизни. Другие полагают, что помимо сложных социально-психологических факторов между ними существует нейрогенетическое родство.
Нельзя исключить и нарушение локальной защиты легких. Поражение бронхолегочной системы при алкоголизме обусловлено непосредственным токсическим воздействием выделяемого через дыхательные пути алкоголя и продуктов его распада на эпителий бронхов, что нарушает функцию мукоцилиарного аппарата, бронхиальный эффективный дренаж. Отмечается также угнетающее действие алкоголя на другие механизмы защиты легких: растворение сурфактанта, снижение функции альвеолярных макрофагов, а также синтеза α1-антитрипсина из-за алкогольного поражения печени. При злоупотреблении алкоголем подавляется общая реактивность организма, что проявляется в токсической депрессии гранулолимфопоэза, угнетении фагоцитоза, антителообразования, снижении уровня иммуноглобулинов и факторов неспецифического иммунитета.
Снижение иммунитета при алкоголизме обусловливает тяжелое течение заболевания легких, в том числе и туберкулеза. Высказывается также мнение, что алкоголь вызывает токсическое поражение печени, нарушение иммунных процессов и обмена веществ, особенно белкового и витаминного. Все это ведет к падению резистентности организма к инфекциям и способствует развитию туберкулеза.
Во всех разноплановых положениях о повреждающем действии алкоголя на организм человека поражение печени является доминирующим с учетом его многофункциональности. В основе алкогольного поражения печени нужно выделить следующие составляющие:
• дезорганизацию липидов клеточных мембран, ведущую к адаптивным изменениям их структуры;
• повреждающий эффект ацетальдегида;
• нарушение обезвреживающей функции печени по отношению к экзогенным токсинам;
• нарушение иммунных реакций.
Хроническое употребление алкоголя влияет на синтез белков в печени: резко тормозит окислительное дезаминирование аминокислот и ингибирует синтез альбумина. Этанол нарушает метаболизм кофакторов ферментов – пиридоксина, фосфата холина, цинка, витамина Е – и подавляет секрецию печеночных белков.
Нарушение иммунных реакций при алкогольных повреждениях печени – это хорошо известное последствие злоупотребления алкоголем. На несомненное патогенетическое значение нарушений системы клеточного иммунитета указывают сенсибилизация Т-клеток ацетальдегидом, повышенная продукция цитотоксических лимфоцитов.
Клиницистам хорошо известны общеклинические проявления хронического алкоголизма, обусловленные нарушением функциональной способности печени или токсическим поражением других органов: острая интоксикация, делириозный тремор, периферическая нейропатия, кардиомиопатия, хронический гастрит, холецистопанкреатит, анорексия, боль и дискомфорт в подложечной области. Установлено также, что алкогольные заболевания печени составляют 30%, вирусные – 60 и 10% – метаболические заболевания. Таким образом, хронический алкоголизм, особенно во II и III стадиях, создает благоприятный фон для развития туберкулеза легких.
По многочисленным данным, хронический алкоголизм в 65–85% случаях является первичным заболеванием, при котором развивается туберкулез легких; у первично заболевших туберкулезом легких хронический алкоголизм наблюдается в 35–15% случаях, чаще у больных с запущенными формами туберкулеза с безуспешной предшествующей терапией, инвалидов по туберкулезу, не работающих, с низким жизненным уровнем.
Среди больных хроническим алкоголизмом и туберкулезом легких значительно преобладали мужчины в возрасте 30–59 лет (90–97%). В результате многочисленных наблюдений клиницистов разных стран (Венгрия, Чехия, Словения, Франция) установлено, что алкоголизмом страдают 80–85% больных туберкулезом.
В России этот показатель существенно ниже и составляет 24–26%. Данный показатель, безусловно, не отражает истинного положения, очевидно указывающего на установленные правила оказания психиатрической и наркологической помощи больным, а именно установление диагноза алкоголизма (только психиатры и наркологи).
Многие авторы утверждают, что характер течения туберкулезного процесса в определенной мере зависит от тяжести хронического алкоголизма: при алкоголизме II–III стадии преимущественно наблюдаются запущенные, деструктивные формы туберкулеза легких с прогрессирующим течением: хронический диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких. По характеру начала заболевания и клиническим проявлениям мнения клиницистов расходятся. Одни авторы утверждают, что более чем у 50% больных туберкулез характеризовался выраженными респираторным и интоксикационным синдромами, другие – наблюдали торпидное течение заболевания. Более чем у половины больных определялось бактериовыделение. В значительной мере клинические проявления туберкулеза определялись своевременностью и методом выявления больных. Выявление туберкулеза по обращаемости за медицинской помощью, как правило, характеризовалось более распространенным и деструктивным туберкулезом с бактериовыделением свыше 80%. Нередки у больных с сочетанной патологией кровохарканья и кровотечения, однако вариабельность этих осложнений достаточно велика – от 12 до 70%, что, вероятнее всего, можно объяснить различным контингентом наблюдавшихся больных, давностью туберкулезного процесса. Известно, что эти осложнения чаще наблюдаются при деструктивных формах туберкулеза на фоне пневмосклероза и повышенной проницаемости кровеносных сосудов.
На клиническое течение туберкулеза легких у больных хроническим алкоголизмом существенно влияют различные сопутствующие заболевания, утяжеляя его, усложняя проведение комплексного лечения. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были неспецифические хронические заболевания легких, печени, сердечно-сосудистой системы, нервно-психической сферы, мочеполовых органов. Причем установлено, что эти сопутствующие заболевания у больных туберкулезом легких без хронического алкоголизма диагностировались реже.
Безусловно, что частота сопутствующей патологии и характер течения определялись тяжестью алкоголизма и возрастным фактором: у лиц старше 60 лет частота сопутствующих заболеваний увеличивалась до 6–7 у каждого больного. Известно также, что симптомы сопутствующих заболеваний могут маскировать симптомы туберкулезного процесса, что удлиняет сроки диагностики туберкулеза и приводит к несвоевременному началу лечения.
Таким образом, течение туберкулеза легких, развившегося и прогрессирующего на фоне хронического алкоголизма, характеризуется склонностью к диссеминации и казеозно-некротическим реакциям, что в большей степени обусловлено несвоевременностью выявления туберкулеза в связи с уклонением этого контингента больных от своевременной медицинской помощи.
Большие трудности вызывает лечение больных туберкулезом легких и хроническим алкоголизмом, и обусловлены они следующими факторами:
1) уклонением больных от лечения;
2) нарушением режима химиотерапии туберкулеза;
3) большим процентом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза – 92–98%;
4) выраженными побочными реакциями противотуберкулезных препаратов как основного, так и резервного ряда.
Проводимая специфическая противотуберкулезная терапия больных туберкулезом легких с сопутствующим хроническим алкоголизмом дает низкий показатель эффективности: закрытие полостей наблюдается реже на 47,6% и на 58,9% – абациллирование. Принципиально лечение их должно проводиться общепринятыми методами. Однако предпочтение следует отдавать парентеральному введению препаратов, позволяющему обеспечить контроль приема лекарственных средств, а также капсулированным препаратам: майрин, майрин-П.
Больные с запущенными формами туберкулеза легких и массивным бактериовыделением, II–III стадиями хронического алкоголизма, злостно уклоняющиеся от лечения, представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающего населения. В течение года каждый такой больной может инфицировать до 50 человек.
Большинство больных умирает в возрасте 40–49 лет. Средняя продолжительность жизни от момента выявления туберкулеза до летального исхода составляет 6,7 года.
Основная причина таких показателей – позднее выявление больных туберкулезом легких. Поэтому лица, страдающие алкоголизмом, независимо от стадии процесса подлежат ежегодному рентгено-флюорографическому обследованию с исследованием мокроты на микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии.
litresp.ru
Перельман М. И., Корякин В. А.
Больные туберкулезом, страдающие алкоголизмом, составляют наиболее социально и эпидемиологически опасную группу больных, с трудом поддающихся полноценному излечению от туберкулеза.
Частота туберкулеза среди больных хроническим алкоголизмом так же, как и алкоголизма среди больных туберкулезом (особенно с запущенным), значительна.
Одновременно туберкулезом и хроническим алкоголизмом страдают главным образом мужчины в возрасте 30—60 лет. Туберкулезом заболевают и женщины, зло¬употребляющие алкоголем.
Чаще туберкулез присоединяется к алкоголизму, реже у больных туберкулезом развивается алкоголизм. Больных алкоголизмом относят к контингентам с высоким риском заболевания туберкулезом.
Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез туберкулеза у больных алкоголизмом не выяснен полностью. Алкоголь ведет к повреждению различных органов и систем, в том числе иммунной системы.
В легких алкоголь разрушает альвеолярный эпителий, вызывает гибель легочных макрофагов, воспалительную инфильтрацию стенок бронхов, сосудов, что приводит к угнетению местных защитных реакций против инфекций.
Длительная алкогольная интоксикация приводит к нарушению обменных процессов, дегенеративным и деструктивным изменениям внутренних органов, способствует прогрессированию туберкулеза.
Кроме того, больные хроническим алкоголизмом неадекватны в оценке своего здоровья, обычно игнорируют профилактические обследования, в связи с абстинентными состояниями утрачивают контроль за своим здоровьем, поздно обращаются за помощью к врачу.
Туберкулез у больных алкоголизмом развивается в результате эндогенной реактивации посттуберкулезных изменений, но, учитывая асоциальное поведение и несоблюдение санитарных норм, существенную роль в развитии туберкулеза играет и экзогенная суперинфекция.
У больных алкоголизмом могут выявляться различные по тяжести формы туберкулеза легких. Однако чаще, чем у других больных, обнаруживают фиброзно-кавернозный туберкулез, а у больных алкоголизмом III стадии — поликавернозный процесс, казеозную пневмонию.
Симптоматика. Больные с впервые выявленным туберкулезом нередко жалоб не предъявляют. При прогрессирующем туберкулезе отмечаются высокая температура тела, симптомы интоксикации, кашель с мокротой, одышка.
На характер клинической картины заболевания оказывают влияние сопутствующие алкоголизму заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта.
Хронический алкоголизм при осложнении туберкулезом часто приобретает злокачественное течение с частым развитием алкогольных психозов, длительными запоями, что утяжеляет течение туберкулеза.
Диагностика. Основывается на рентгенологической картине, которая по существу не отличается от таковой у больных туберкулезом, не страдающих алкоголизмом, а также на данных микробиологического исследования, почти всегда указывающих на наличие бактериовыделения.
Лечение. У больных алкоголизмом лечение туберкулеза осуществляют с применением комплекса противотуберкулезных и противоалкогольных средств.
Больные, страдающие алкоголизмом, часто нарушают режим лечения, поэтому химиотерапию целесообразно проводить с использованием парентерального введения препаратов. При алкоголизме III стадии противопоказаны препараты, воздействующие на ЦНС.
Противотуберкулезное лечение в стационаре должно быть интенсивным, предусматривать быструю негативацию мокроты и закрытие полости распада, после чего завершающее лечение продолжают в амбулаторных условиях.
Учитывая большую эпидемическую опасность больных туберкулезом и алкоголизмом, а также недостаточно высокую эффективность химиотерапии, показания к хирургическому лечению таких больных должны быть расширены, а сроки предоперационной химиотерапии сокращены.
1996
ftiza.su
