Реферат: История болезни - Рожа (Хирургия). Заболевание рожа реферат

Рожа — реферат

Рожа (рожистое воспаление)

Рожистое воспаление (рожа) - это заболевание, которое вызывается микроорганизмом - стрептококком и характеризуется местным воспалительным процессом кожи и слизистых оболочек, повышением температуры и проявлениями интоксикации организма.

Греческое название заболевания "erysipelas", что дословно переводится как красная кожа. Это определение очень точно характеризует внешний вид кожных покровов в острой стадии заболевания. Название «рожа» - исконно русское. Считается, что оно связано с изменением черт лица из-за припухлости и покраснения в разгаре заболевания.

Рожистое воспаление - это широко распространенное инфекционное заболевание с низкой степенью заразности. Болезнь встречается повсеместно, ежегодно диагностируется 15-20 случаев заболевания на 10000 населения. До 70% процентов всех случаев заболевания приходятся на летние и осенние месяцы.

Причины развития рожистого воспаления

Рожу вызывает особый микроорганизм - бета-гемолитический стрептококк группы А. При неосложненном течении заболевания он играет основную роль. В условиях сниженного иммунитета к стрептококковому воспалению может присоединяться и представители другой флоры, в частности, стафилококк. Тогда заболевание протекает более тяжело за счет развития гнойных осложнений, хуже поддается лечению.

Бета-гемолитический стрептококк обладает большой устойчивостью к факторам внешней среды. Он надолго остается жизнеспособным при высушивании, замораживании, при повышении температуры до 560° С гибнет только через 30 минут. В то же время стандартные дезинфицирующие растворы полностью уничтожают возбудителя.

К факторам, которые способствуют заражению рожей, относятся:

• имеющиеся заболевания, связанные с повреждением целостности кожных покровов и нарушением питания кожи: грибковое поражение кожи, сахарный диабет, ожирение, хроническая венозная недостаточность;

• постоянная травматизация кожных покровов при выполнении профессиональных обязанностей, работа, связанная с постоянным загрязнением кожи (шахтеры), длительное ношение резиновой обуви и т. д.;

• снижение иммунитета после перенесенного заболевания, переохлаждения, гиповитаминоза;

• наличие источников хронической инфекции (тонзиллит, кариес зубов, отит и др.).

Источником инфицирования является больной человек с признаками рожи или носитель. Носителем называется тот пациент,  в организме которого постоянно присутствует стрептококк без появления характерных симптомов рожи.

С грязными руками, одеждой, обувью, а также при несоблюдении правил стерилизации с перевязочным материалом и медицинскими инструментами стрептококк попадает в организм человека. Для проникновения микроорганизма нужны так называемые «ворота инфекции». Это может быть ссадина, потертость, трещина, укусы насекомых, особенно, если они были расчесаны, а иногда даже невидимые глазом микроскопические повреждения кожи. Рожистое воспаление формируется только у лиц со сниженным иммунитетом. У остальных людей собственные защитные системы организма справляются с микроорганизмами и заболевание не возникает. Поэтому наиболее часто рожистое воспаление диагностируется у пожилых людей,  женщин в период беременности и послеродовом периоде, а также у лиц с длительно текущими хроническими заболеваниями.

После проникновения в кожные покровы возбудитель начинается процесс интенсивного размножения микроорганизмов. При этом выделяется большое количество токсинов, которые, попадая в кровоток, вызывают повышение температуры, озноб и другие проявления интоксикации организма. В дальнейшем стрептококк оседает в лимфатических узлах, где и уничтожается с помощью естественных защитных факторов организма либо под действием антибактериальной терапии. У лиц со сниженным иммунитетом возможно не полная гибель возбудителя, что приводит к возврату заболевания через некоторое время.

Иммунитет после выздоровления не развивается. Наоборот, из-за повышенной чувствительности организма к стрептококку, у пациентов после перенесенного рожистого воспаления более часто развивается рецидив заболевания.

Возможные симптомы рожистого воспаления

От заражения до появления первых симптомов рожи проходит несколько часов, реже 2-3 суток. Как правило, заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39-40° С, появления головной боли, боли в мышцах, слабости, тошноты, в некоторых случаях рвоты в момент повышения температуры. Очень быстро увеличиваются лимфатические узлы, в первую очередь наиболее близко расположенные к зоне поражения.

На коже в области поражения в начале заболевания появляется зуд, жжение. Приблизительно в течение суток в этом месте развивается боль, жар, покраснение, которое буквально за несколько часов значительно увеличивается в размерах. Классическое рожистое воспаление представляет собой участок кожи ярко красного цвета с четкими границами, неровными краями в виде «языков пламени», несколько возвышается над поверхностью здоровой кожи.

При ощупывании кожа в этой области горячая, болезненная. На коже возможно образование пузырей с прозрачным, кровянистым или гнойным содержимым.

Нередко в области покраснения формируются кровоизлияния, похожие на мелкие синяки.

Наиболее часто воспаление возникает в области носа, на щеках в виде бабочки, у углов рта, в зоне наружного слухового прохода. Реже патологический процесс формируется в зоне роста волос на голове, на коже нижних конечностей. В минимальном проценте случаев рожистое воспаление диагностируется в других областях. Рожистое воспаление в зоне лица характеризуется выраженным отеком и болезненностью.

Повышенная температура тела сохраняется на фоне лечения до 10 дней. Кожные проявления держатся несколько дольше - до 15 суток. Рецидив заболевания может возникнуть в период до 2-х лет после выздоровления. Обычно при возврате болезни самочувствие пациента не ухудшается, заболевание диагностируется при появлении на коже неярких красных пятен, отек, как правило, не выражен.

Диагностика рожистого воспаления

Лабораторные методы исследования не имеют самостоятельного значения при роже, и диагноз «рожистое воспаление», в большинстве случаев, ставится при обнаружении характерных клинических признаков заболевания:

• внезапное начало болезни с повышения температуры тела, выраженных симптомов интоксикации.

• поражение кожи лица и нижних конечностей.

• типичные проявления рожистого воспаления на коже.

• увеличение лимфатических узлов.

• в покое отсутствие болей в зоне поражения.

Лечение рожистого воспаления

Больные с рожей, несмотря на ведущую роль инфекции в возникновении заболевания, как правило, не представляют опасности для окружающих.  Поэтому госпитализация в инфекционное отделение рекомендована только при тяжелом течении заболевания с выраженным проявлением интоксикации, при значительном распространении воспаления, при частых рецидивах, а также в любом случае при развитии заболевания у детей и пожилых людей.

При повышении температуры тела рекомендуется усиленное потребление жидкости. Жаропонижающие препараты (аспирин) показаны только при повышении температуры до 39° С и выше. В период лихорадки, а также при развитии рожистого воспаления кожи нижних конечностей всем пациентам необходим постельный режим.

Лекарственная терапия рожи включает в себя следующие составляющие:

• Антибактериальные препараты.  Для лечения дома назначаются препараты в форме таблеток. Предпочтение отдается таким лекарственным средствам, как эритромицин, доксициклин, азитромицин, ципрофлоксацин. В больнице внутримышечно вводятся препараты пенициллинового ряда и цефалоспорины. Курс лечения антибиотиками составляет 7-10 дней. После этого при улучшения состояния больной считается незаразным для окружающих, и может быть выписан.

• Противовоспалительные средства рекомендуются при выраженном отеке и болезненности кожи пораженной области. Наиболее распространенными являются такие препараты, как бутадион, хлотазол, которые назначаются на 10-15 дней. При выраженных симптомах интоксикации показано внутривенное капельное введение растворов (гемодез, изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы) в сочетании с мочегонными и противовоспалительными препаратами.

• Местное лечение рожи необходимо только при возникновении пузырьков в зоне воспаления. В противном случае применение мазей и компрессов будет не только бесполезным, но и вредным. При наличии неповрежденных пузырей их аккуратно вскрывают, а после выхода содержимого применяются повязки с риванолом или фурацилином. Смена повязок осуществляется несколько раз в день. При местных кровоизлияниях рекомендуются аппликации с дибунолом.

• Из физиотерапевтических методов лечения в остром периоде может быть рекомендовано ультрафиолетовое облучение на пораженную зону, а также на область лимфатических узлов. Для скорейшего выздоровления назначается озокерит, нафталановая мазь, аппликации парафина, электрофорез лидазы, хлорида кальция.

Рожистое воспаление - это заболевание с доказанным механизмом развития, которое при несвоевременном лечении может привести к гибели пациента. Поэтому использование народных методов лечения, а также заговоров при уже развившемся поражении кожи противопоказано.

После перенесенного заболевания пациенты находятся под наблюдением инфекциониста поликлиники в течение трех месяцев, после рецидива рожи в течение двух лет.

Возможные осложнения рожистого воспаления

Осложнения рожи, как правило, возникают в области поражения, и встречаются в 5-8% случаев. При присоединении сопутствующей инфекции развиваются абсцессы, флегмоны, тромбофлебиты вен, лимфангиты (воспаление лимфатических сосудов). Лечение данных осложнений производится в отделении гнойной хирургии. Системные осложнения рожи развиваются крайне редко, только у лиц со значительным снижением защитных свойств организма. К таким состояниям относятся сепсис, инфекционно-токсический шок, тромбоэмболия легочной артерии и др. В этом случае больной госпитализируется в реанимационное отделение.

Прогноз при рожистом воспалении

При своевременном лечении возможно полное выздоровление. В некоторых случаях возникают рецидивы заболевания.

Профилактика рожистого воспаления

Общие профилактические мероприятия заключаются в соблюдении правил личной гигиены, лечении заболеваний кожи. При нарушении целостности кожи рекомендуется своевременная дезинфекция и наложение изолирующей повязки.

При рецидивирующем воспалении с профилактической целью внутримышечно вводится антибактериальный препарат бициллин.  Доза препарата и  кратность введения рассчитывается индивидуально для каждого больного в зависимости от частоты и степени тяжести рецидивов.

yaneuch.ru

Заболевание рожей — реферат

Министерство здравоохранения Российской Федерации

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

           ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени  И.М. СЕЧЕНОВА

Кафедра  инфекционных болезней

Факультет высшего сестринского образования и психолого-социальной работы

Реферат:

«Заболевание рожей»

Выполнила:

 студентка 2 курса, 06-12 группы

Кромкина Юлия Алексеевна

Преподаватель:

Паевская Ольга Александровна

Москва 2014

Содержание:

1.Этиология;

2. Патогенез;

3. Клиническая картина;

4. Лабораторная диагностика;

5. Диагностические критерии и дифференциальная диагностика;

6. Лечение;

7. Местная терапия;

8. Физиотерапия;

9. Бициллинопрофилактика рецидивов  рожи.

Рожа - это инфекционное заболевание характеризующееся появлением на коже или слизистых оболочках очагов четко отграниченного острого серозного или серозно-геморрагического воспаления, лихорадкой и явлениями общей интоксикации.

Этиология

Первичная, повторная рожа и так называемые поздние рецидивы болезни (спустя 6 - 12 месяцев и позже) являются острым циклическим инфекционным процессом, возникающим в результате экзогенного инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А.

Источником инфекции при этом являются как больные с разнообразными стрептококковыми инфекциями, так и здоровые бактерионосители стрептококка. Основной механизм передачи – контактный (микротравмы, потертости, опрелость кожи и др.). Определенное значение имеет и воздушно-капельный механизм передачи стрептококка с первичным поражением носоглотки и последующим занесением микроба на кожу руками, а также лимфогенным и гематогенным путем.

Возникновение заболевания определяет, вероятно, генетически обусловленная индивидуальная предрасположенность. Среди заболевших преобладают женщины. У лиц с хроническим тонзиллитом и другими стрептококковыми инфекциями рожа возникает в 5-6 раз чаще. Местные факторы, предрасполагающие к развитию рожи лица, - хронические болезни ротовой полости, кариес, болезни ЛОР-органов. Рожа грудной клетки и конечностей чаще возникает при лимфедеме, лимфовенозной недостаточности, отеках различного генеза, микозе стоп, трофических нарушениях. Посттравматические и послеоперационные рубцы предрасполагают к локализации очага в месте своего расположения. Повышение восприимчивости к роже может быть вызвано длительным приемом стероидных гормонов.

Рожу относят к наиболее распространенным инфекциям бактериальной природы.

Инфекция может развиваться как по экзогенному, так и по эндогенному типу. Рожа лица может быть результатом лимфогенного заноса возбудителя из первичного очага в миндалинах или внедрения стрептококка в кожу. Несмотря на достаточно широкое распространение возбудителя заболевание наблюдают лишь в виде спорадических случаев. Наибольшую заболеваемость наблюдают во второй половине лета или начале осени. Рожей болеют лица разных профессий: часто страдают строители, работники «горячих» цехов и люди, работающие в холодных помещениях; для рабочих металлургических и коксохимических предприятий стрептококковая инфекция становится профессиональным заболеванием.

Патогенез

При экзогенном заражении возбудитель внедряется через поврежденную кожу (ссадины, царапины, опрелости и др.), а также слизистые оболочки. При наличии в организме очагов хронической стрептококковой  инфекции с периодической реверсией L-форм стрептококка в бактериальные возможен эндогенный занос возбудителя в кожу с током крови. Размножаясь в кожных лимфатических капиллярах, стрептококк обусловливает формирование активного воспалительного или латентного очага инфекции в дерме.

При активном размножении стрептококков в дерме их токсические продукты проникают в кровоток. Токсинемия становится причиной развития инфекционно-токсического синдрома с высокой лихорадкой, ознобом и другими проявлениями интоксикации. Одновременно развивается кратковременная бактериемия.

В коже или на слизистых оболочках формируется очаг инфекционно-аллергического серозного или серозно-геморрагического воспаления.

Рецидивирующая рожа, при которой возникают ранние и частые рецидивы болезни, формируется после перенесенной первичной или повторной рожи вследствие неполноценного лечения, наличия неблагоприятных фоновых и сопутствующих заболеваний (варикозная болезнь вен, микозы, сахарный диабет, хронические тонзиллиты, синуситы и др.), развития вторичной иммунной недостаточности, дефектов неспецифической защиты организма.

Образуются очаги хронической эндогенной инфекции в коже, регионарных лимфатических узлах. Наряду с бактериальными формами стрептококка группы А при хронизации процесса большое значение имеют также L-формы возбудителя, длительное время персистирующие в макрофагах кожи и органов мононуклеарно-фагоцитарной системы. Реверсия L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы приводит к возникновению очередного рецидива болезни.

Рожа протекает обычно на фоне выраженной сенсибилизации к β-гемолитическому стрептококку, сопровождается формированием фиксированных иммунных комплексов в дерме, в том числе и периваскулярно. При инфицировании стрептококком болезнь развивается лишь у лиц, имеющих к ней врожденную или приобретенную предрасположенность. Инфекционно-аллергический и иммунокомплексный механизмы воспаления при роже обусловливают его серозный или серозно-геморрагический характер. Присоединение гнойного воспаления свидетельствует об осложненном течении болезни.

Больные рожей малоконтагиозны. Женщины болеют рожей чаще мужчин, особенно рецидивирующей формой заболевания. Более чем в 60% случаев рожу переносят люди в возрасте 40 лет и старше. В отличие от других стрептококковых инфекций рожа характеризуется отчетливой летне-осенней сезонностью. В последние годы отмечается увеличение числа случаев геморрагической рожи, для которой характерны медленная репарация тканей в очаге воспаления, тенденция к затяжному (хроническому) течению инфекционного процесса, большая частота осложнений.

Клиническая картина.

Инкубационный период - от нескольких часов до 3 - 5 дней. У больных с рецидивирующим течением рожи развитию очередного приступа заболевания часто предшествуют переохлаждение, стресс. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается остро.

Начальный период болезни характеризуется быстрым развитием симптомов интоксикации, которые более чем у половины больных (обычно при локализации рожи на нижних конечностях) на срок от нескольких часов до 1 - 2 суток опережают возникновение местных проявлений болезни. Отмечаются головная боль, общая слабость, озноб, мышечные боли. У 25 - 30% больных появляются тошнота и рвота. Уже в первые часы болезни температура повышается до 38 - 40°С. На участках кожи в области будущих локальных проявлений у ряда больных появляются парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли. Нередко возникают также боли в области увеличенных регионарных лимфатических узлов.

Разгар заболевания наступает в сроки от нескольких часов до 1 - 2 суток после первых проявлений болезни. Достигают своего максимума общетоксические проявления и лихорадка. Возникают характерные местные проявления рожи. Чаще всего воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (60 - 70%), реже на лице (20 - 30%) и верхних конечностях (4 - 7%), очень редко лишь на туловище, в области молочной железы, промежности, наружных половых органов.

При своевременно начатом лечении и неосложненном течении рожи длительность лихорадки обычно не превышает 5 сут. У 10 - 15% больных лихорадка сохраняется дольше 7 суток, что наблюдается обычно при распространенном процессе и недостаточно полноценной этиотропной терапии. Наиболее длительный лихорадочный период отмечают при буллезно-геморрагической роже. Более чем у 70% больных рожей возникает регионарный лимфаденит, развивающийся при всех формах болезни.

Период реконвалесценции. Нормализация температуры и исчезновение симптомов интоксикации наблюдаются при роже раньше, чем исчезновение местных проявлений. Острые местные проявления болезни сохраняются до 5 - 8 суток, при геморрагических формах - до 12 - 18 суток и более. К остаточным явлениям рожи, сохраняющимся на протяжении нескольких недель и месяцев, относятся пастозность и пигментация кожи, застойная гиперемия на месте угасшей эритемы, плотные сухие корки на месте булл, отечный синдром.

Неблагоприятное прогностическое значение (вероятность развития раннего рецидива) имеют сохраняющиеся увеличенные и болезненные лимфатические узлы, инфильтраты кожи в области угасшего очага воспаления, субфебрильная температура. Прогностически неблагоприятно также длительное сохранение лимфатического отека (лимфостаза), который следует рассматривать как раннюю стадию вторичной слоновости. Гиперпигментация участков кожи на нижних конечностях у больных, перенесших буллезно-геморрагическую рожу, может сохраняться пожизненно.

Эритематозная рожа может быть как самостоятельной клинической формой рожи, так и начальной стадией развития других форм рожи. На коже появляется небольшое красное или розовое пятно, которое в течение нескольких часов превращается в характерную рожистую эритему. Эритема представляет собой четко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков.

Кожа в области эритемы инфильтрирована, напряжена, горячая на ощупь, умеренно болезненная при пальпации (больше по периферии эритемы). В ряде случаев можно обнаружить "периферический валик" в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы. Наряду с гиперемией и инфильтрацией кожи развивается ее отек, распространяющийся за пределы эритемы.

Эритематозно-буллезная рожа развивается в сроки от нескольких часов до 2 - 5 суток на фоне рожистой эритемы. Развитие пузырей связано с повышенной экссудацией в очаге воспаления и отслойкой эпидермиса от дермы скопившейся жидкостью. При повреждении поверхностей пузырей или их самопроизвольном разрыве происходит истечение экссудата, нередко в большом количестве на месте пузырей возникают эрозии. При сохранении целостности пузырей они постепенно ссыхаются с образованием желтых или коричневых корок.

Эритематозно-геморрагическая рожа развивается на фоне эритематозной рожи в сроки 1 - 3 суток от начала заболевания, иногда позднее. Появляются кровоизлияния различных размеров - от небольших петехий до обширных сливных геморрагий, иногда на протяжении всей эритемы.

Буллезно-геморрагическая рожа трансформируется из эритематозно-буллезной или эритематозно-геморрагической формы и возникает в результате глубокого повреждения капилляров и кровеносных сосудов сетчатого и сосочкового слоев дермы. Буллезные элементы заполняются геморрагическим и фибринозно-геморрагическим экссудатом, возникают обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы. Образовавшиеся пузыри бывают разных размеров, имеют темную окраску с просвечивающими желтыми включениями фибрина.

Пузыри могут содержать и преимущественно фибринозный экссудат. Возможно появление обширных уплощенных пузырей, плотных при пальпации вследствие значительного отложения в них фибрина. У больных с активной репарацией в очаге поражения на месте пузырей быстро образуются бурые корки. В других случаях покрышки пузырей разрываются и отторгаются вместе со сгустками фибринозно-геморрагического содержимого, обнажая эрозированную поверхность. У большинства больных происходит ее постепенная эпителизация. При значительных кровоизлияниях в дно пузыря и толщу кожи возможно развитие некроза, иногда с присоединением вторичного нагноения, образованием язв.

Критериями тяжести рожи являются выраженность интоксикации и распространенность местного процесса.

К легкой (I) форме рожи относятся случаи с незначительной интоксикацией, субфебрильной температурой, локализованным (чаще эритематозным) местным процессом.

Среднетяжелая (II) форма заболевания характеризуется выраженной интоксикацией. Отмечаются общая слабость, головная боль, озноб, мышечные боли, иногда тошнота, рвота, повышение температуры до 38 - 40°С, тахикардия, почти у половины больных - гипотензия. Местный процесс может иметь как локализованный, так и распространенный (захватывает две анатомические области) характер.

К тяжелой (III) форме рожи относятся случаи болезни с сильно выраженной интоксикацией: интенсивной головной болью, повторной рвотой, гипертермией (выше 40°С), иногда затмением сознания, явлениями менингизма, судорогами. Отмечаются значительная тахикардия, часто гипотензия, у лиц пожилого и старческого возраста при поздно начатом лечении возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Распространенную буллезно-геморрагическую рожу с обширными пузырями следует считать тяжелой и при отсутствии резко выраженного токсикоза и гипертермии.

При различной локализации рожи клиническое течение болезни и ее прогноз имеют свои особенности. Рожа нижних конечностей - самая распространенная локализация болезни (60 - 70%). Характерны геморрагические формы болезни с развитием обширных геморрагий, больших пузырей с последующим образованием эрозий, других дефектов кожи. Для данной локализации процесса наиболее типичны поражения лимфатической системы в виде лимфангитов, периаденитов, хронически-рецидивирующее течение заболевания. Последнему во многом способствуют фоновые сопутствующие состояния - хроническая венозная недостаточность, первичные нарушения лимфообращения, микозы и др.

Рожа лица (20 - 30%) обычно наблюдается при первичной и повторной формах болезни. При ней относительно редко имеет место часто рецидивирующее течение болезни. При своевременно начатом лечении рожа лица протекает легче, чем рожа других локализаций. Нередко ей предшествуют ангины, острые респираторные заболевания, обострения хронических синуситов, отитов, кариес.

referat911.ru

Реферат - История болезни - Рожа (Хирургия)

Дата и время поступления 29\XI 2000. Дата и время выписки. . Отделение 2 ХО палата № 412. Переведен в отделение. Проведено койко-дней. Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти Группа крови 0 ( I ) первая Резус-принадлежность - (отрицательный) Побочное действие лекарств (непереносимость) нет. Фамилия, Имя, Отчество Беликова Людмила Григорьевна. Пол женский. Возраст 48 лет (полных лет, для детей до 1 месяца - дней) Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) Брянская область город Унеча улица Суворова дом 10 квартира 4. Место работы, профессия или должность В/Д Брянск – Львовский, бухгалтер. Кем направлен больной МА Брянск II. Диагноз направившего учреждения Гнойно-некротическая форма рожистого воспаления левой стопы и голени. Диагноз при поступлении Гнойно-некротическая форма рожистого воспаления левой стопы и голени. Диагноз клинический Гнойно-некротическая форма рожистого воспаления левой стопы и голени, Сахарный диабет II тип средней степени тяжести, диабетическая нефропатия. Дата установления 29\XI 2000 г. Диагноз заключительный клинический а) основной:. . б) осложнение основного:. . в) сопутствующий. . Госпитализирована в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть) Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения. Название операции Дата, час Метод обезболивания осложнения 1 2 3 Оперировал

Другие виды лечения. . Отметка о выдаче листка нетрудоспособности № 5230809 с 10/VI 2000 по № с по. № с по № с по.

Исход заболевания; выписан- с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшение;

Особые отметки С внутрибольничным распорядком больная ознакомлена.

Жалобы больного:

Жалобы на постоянные жгучие интенсивные боли в области голени и стопы на левой ноге и в области голеностопного сустава на правой ноге. Больная жалуется на слабость, недомогание, сухость во рту, смешанную одышку (с затруднением вдоха и выдоха). Также больная предъявляет жалобы на отеки конечностей, тела и лица.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной со 2 ноября, когда появилась температура до 39 0С, сопровождаемая ознобом и проливными потами. Появилась гиперемия в области левого голеностопного сустава. Обратилась в больницу города Унеча, где провела одни сутки, и был поставлен диагноз Рожистое воспаление левой голени. Была переведена в больницу города Брянска, где находилась с 11 по 29 ноября с диагнозом гнойно-некротическая форма рожистого воспаления, сепсис, сахарный диабет II тип среднетяжелого течения в стадии декомпенсации, диабетическая нефропатия, острая почечная недостаточность. Проводилась инфузионная, детоксикационная и антибактериальная терапия, один сеанс гипербарической оксигенации (барокамеры) Проводились перевязки с антибиотиками и химотрипсином. Назначались в\м инъекции гентамицина. Образовалась гнойно-некротическая рана левой голени. 12.11 2000 г. – была проведена некрэктомия. Для прохождения дальнейшего лечения была направлена в Дорожную больницу им. Семашко Московской железной дороги.

История жизни (anamnesis vitae)

Родилась в г. Брянске, роды в срок. Врожденной патологии не имеет. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Окончила среднюю школу, затем техникум. Начала работать с 22 лет. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, несколько раз болела ОРЗ. Бытовой анамнез: условия жизни хорошие, питание регулярное, калорийное, разнообразное. Вредных привычек не имеет. Menses с 14 лет, цикл регулярный. Замужем с 24 лет. Беременности три, двое родов. Роды в срок, без особенностей. Травм и операций не было. Гемотрансфузии отрицает. Туберкулезом, вирусным гепатитом не болела. В контакте с инфекционными больными не была. Аллергические реакции на прием лекарств и пищевых продуктов не отмечает. Социальный анамнез благополучный: живот с семьей. Страдает сахарным диабетом 7 лет. Принимает инсулин внутримышечно, не регулярно. Наследственный анамнез не отягощен.

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общее состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное. Телосложение правильное, гиперстенического типа (эпигастральный угол больше 90 градусов). Рост 158 см., вес 70 кг., температура тела 37,2 градусов Цельсия. Кожные покровы бледные, сухие, тургор сохранен, гиперпигментации, депигментации, высыпаний, сосудистых изменений, шелушений нет. Грудные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются. Форма ногтей правильная. Видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет, влажные. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки на животе 4 см., на спине 3 см., наибольшее отложение жира на животе. Выраженные отеки конечностей, тела и лица - анасарка. Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Степень выраженности развития мускулатуры средняя, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаково выражена; болезненности и уплотнения при пальпации не выявлено. Визуально и пальпаторно деформации позвоночника не выявлено. Болезненности костной системы при пальпации и перкуссии не выявлено. Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричны, не горячие на ощупь. Окраска кожных покровов над суставами соответствует окраске всех кожных покровов, т.е. бледно-розового цвета. При пальпации суставы безболезненные, движения в суставах совершаются в полном объеме, активные; болезненности, контрактур и анкилозов нет.

Система органов дыхания:

Осмотр: Дыхание носом, затруднено, смешанная одышка. Дыхание ритмичное – 22 в минуту. Голос звонкий. Форма грудной клетки гиперстеническая. Над- и подключичные ямки сглажены, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол больше 90. Грудная клетка асимметрична, отмечается выбухание правой половины. Окружность грудной клетки 95 см. Экскурсия на уровне IV ребра - на вдохе 100, на выдохе 93 см. При пальпации надключичных областей, ключиц, надключичных областей, грудины, ребер, межреберных промежутков, боковых отделов грудной клетки, над-, меж- и подключичных областей болезненность не выявлена; грудная клетка ригидная. Перкуссия:

Верхняя граница легких Справа Слева Высота стояния верхушек спереди Высота стояния верхушек сзади 3 см C VII 3 см C VII Нижняя граница легких По окологрудинной линии По среднеключичной линии По передней подмышечной линии По средней подмышечной линии По задней подмышечной линии По лопаточной линии По околопозвоночной линии 4 ребро 5 ребро 6 ребро 6 ребро 7 ребро 7 ребро С VII ----- ----- 6 ребро 7 ребро 8 ребро 8 ребро С IX Дыхательная экскурсия нижнего края легких По средней подмышечной линии: вдох выдох 7 ребро 5 ребро 8 ребро 5 ребро

Перкуторный звук обычный. На правой стороне грудной клетки определяется уровень жидкости на уровне 5 ребра по среднеключичной линии.

При аускультации: Дыхание везикулярное, над зоной компрессионного аталектаза (выше уровня жидкости) справа - бронхиальное. Побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры – нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон, отсутствует ниже уровня жидкости справа.

Система органов кровообращения:

Осмотр области сердца: Патологической пульсации в области сердца, а также артерий и вен шей не обнаружено. При пальпации: Верхушечный толчок находится на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье, ширина 2 см., ограниченной площади, низкий, умеренной резистентности. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. При перкуссии Границы относительной тупости сердца: Правая – правая окологрудинная линия на уровне IV ребра. Левая – 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. Верхняя – на 3 ребре слева от грудины. Поперечник относительной тупости сердца: правый – 3 см., левый – 9 см., общий – 12 см. Границы абсолютной тупости сердца: Правая – левый край грудины. Левая – 2 см. кнутри от границы относительно тупости. Верхняя – на IV ребре. Ширина сосудистого пучка 6 см. Аусультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 82 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения, АД - 140/90 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения.

Язык розового цвета, без налета, влажный, сосочковый слой не изменен, трещин и язв нет. Слизистая десен розового цвета, налета, геморрагий и изъязвлений визуально не выявлено. Зубы требуют санации. Осмотр живота. Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут, окружность на уровне пупка 101 см. Рисунка подкожных вен нет, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует, грыжевые выпячивания отсутствуют. При перкуссии живота: Перкуторный звук громкий тимпанический, определяется уровень жидкости. : Живот мягкий, безболезненный. Выявляется симптом флюктуации. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Расхождения прямых мышц живота, наличие грыжи белой линии живота, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицателен. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не обнаружено. При глубокой пальпации живота: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Печень. При перкуссии: Границы печени по Курлову Верхняя граница абсолютной тупости печени: По правой срединно-ключичной линии VI ребро. Нижняя граница абсолютной тупости печени: По правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги. По передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины По левой реберной дуги на уровне левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: По правой срединно-ключичной линии 9 см. По передней срединной линии 8 см. По левой реберной дуге 8 см. Селезенка. Перкуторно размеры селезенки: Продольный размер располагается по Х ребру и составляет 6 см., поперечник – 4 см. Пальпации селезенка не доступна.

Система органов мочеотделения.

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание затруднено.

Нейропсихическая сфера:

Сознание ясное, настроение подавленное. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Слух в норме. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Местный статус (Status localis)

В области левой голени имеются циркулярная гнойно-некротическая рана от верхней трети вниз до тыльной поверхности стопы включительно. Форма раны неправильная. Размер раны на тыле стопы 6 Х 10 см. Края раны отечные, неровные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка, мышцы), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизация отсутствует. В области медиальной лодыжки правой нижней конечности имеется гнойно-некротическая рана, диаметром 8 см. Края раны неровные, отечные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизации нет. Движения в обоих голеностопных суставах отсутствуют. Движения в коленных суставах сохранены в полном объеме. Регионарные л\у не пальпируются.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной при осмотре: на постоянные жгучие боли в области голени и стопы на левой ноге и в области голеностопного сустава на правой ноге; Анамнеза заболевания: считает себя больной со 2 ноября, когда появилась температура до 39 0С, сопровождаемая ознобом и проливными потами. Появилась гиперемия в области левого голеностопного сустава. Обратилась в больницу города Унеча, где провела одни сутки, и был поставлен диагноз Рожистое воспаление левой голени. Была переведена в больницу города Брянска, где находилась с 11 по 29 ноября с диагнозом гнойно-некротическая форма рожистого воспаления, сепсис, сахарный диабет II тип среднетяжелого течения в стадии декомпенсации, диабетическая нефропатия, острая почечная недостаточность. Проводилась инфузионная, детоксикационная и антибактериальная терапия, один сеанс гипербарической оксигенации (барокамеры) Проводились перевязки с антибиотиками и химотрипсином. Назначались в\м инъекции гентамицина. Образовалась гнойно-некротическая рана левой голени. 12.11 2000 г. – была проведена некрэктомия; Анамнеза жизни: страдает инсулин зависимой формой сахарного диабета 7 лет; Данных объективного обследования: Выраженные отеки конечностей, тела и лица – анасарка. Затрудненное мочеиспускание. Местного статуса: в области левой голени имеются циркулярная гнойно-некротическая рана от верхней трети вниз до тыльной поверхности стопы включительно. Форма раны неправильная. Размер раны на тыле стопы 6 Х 10 см. Края раны отечные, неровные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка, мышцы), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизация отсутствует. В области медиальной лодыжки правой нижней конечности имеется гнойно-некротическая рана, диаметром 8 см. Края раны неровные, отечные, обрывистые, дно углубленное (глубина - все слои кожи, п\к клетчатка), покрыто некротическими тканями, грануляции отсутствуют, отделяемое гнойное со зловонным запахом. Эпителизации нет. Движения в обоих голеностопных суставах отсутствуют. Движения в коленных суставах сохранены в полном объеме; можно поставить диагноз: гнойно-некротическая форма рожистого воспаления правой стопы, левой стопы и голени. Диабетическая нефропатия, хроническая почечная недостаточность.

Результаты дополнительных методов исследования.

30\XI ЭКГ: Интервал PQ – 0.16, QRS – 0.07. Вольтаж снижен в стандартных отведениях. Продолжительность систолы QT 0,34. Заключение: Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 82 удара в минуту. Нормальная Электрическая Ось Сердца, признаки нагрузки на левый желудочек, умеренные диффузные изменения в миокарде.

Рентгенологическое исследование легких: Справа от третьего ребра снижена проводимость за счет инфильтрации легочной ткани в прекорневом отделе. Жидкость до пятого ребра.

30\XI Кровь на сахар: 900 9,52 ммоль/л 1200 11,42 ммоль/л 1500 10,2 ммоль/л

30\XI группа крови О ( I ) первая Rh - отрицательный

30\XI Эндокринолог: 7 лет Сахарный диабет. Постоянно не принимает инсулин. Последние 3 недели (с 9\XI) больная на инсулине, дозировок не знает. Назначения СТОЛ № 9 Перед завтраком 8 ед Перед обедом 10 ед Перед ужином 6 ед В 22-00 и в 6-00 По 4 ед Итого 32 ед

1\XII Коагулограмма Протромбиновый индекс 0,88

2\XII Кровь на сахар: 1020 3,2 ммоль/л

4\XII Кровь на сахар: 1000 4,8 ммоль/л

4\XII Биохимический анализ крови: Билирубин общий 5,2 прямой 5,2

4\XII Общий анализ крови: Hb Эр ЦП Le Эо Пал Сегм Лимф Мон 2,6/л 0,9 8,1 г/л 1 1 74 20 4

СОЭ 70 мм/час Гематокрит 20%

4\XII Анализ мочи на флору: роста микрофлоры не получено

4\XII Суточный белок мочи: Общее кол-во 1500 за сутки 1,48 г. Белка

4\XII Общий анализ Мочи: Цвет соломенно-желтый белок 0,99 промилей сахар – нет прозрачная реакция щелочная удельный вес 1013 уробилин +

4\XII Эндокринолог:

Перед завтраком 6 ед Перед обедом 8 ед Перед ужином 6 ед В 22-00 и в 6-00 По 4 ед Итого 28 ед

4\XII Переливание плазмы: Без осложнений Донор Новиков О ( I ) первая Rh - отрицательный № 31508 кол. 270 мл. Взята 30\XI 2000 Дата заготовки 30\XI 2000

5\XII Кровь на сахар: 2000 2,8 ммоль/л 2200 6,6 ммоль/л 600 6,2 ммоль/л

5\XII Биохимический анализ крови: Мочевина 4,2 Холестерин 2,6 Креатинин 62 АсТ 11 ед. На литр АлТ 12 ед. На литр Fe 2,7 ммоль/л Са 1,91 ммоль/л

6\XII Общий анализ крови: Hb 55 г/л Гематокрит 17%

План лечения

1. Стол № 9 2. Режим палатный

3. Анальгин 50 % - 2,0 ? В/м Димедрол 1 % - 2,0 ? при болях

4. Реополиглюкин 400 ? В/м Трентал 5,0 ? капельно

5. Физ. раствор 200 ? В/м Новокаин 0,25 % - 80 капельно Гепарин 10.000 ед. ? отменить 9.02.98 г.

6. Гепарин 10.000 ед. 2 раза в день В/м 7. S. Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м 8. Кирзол 1,0 3 раза в день В/м 9. S. Insulini sim. 10 ЕД П/К ? утром lent. 20 ЕД П/К ?

sim. 10 ЕД П/К ? вечером lent. 20 ЕД П/К ? 10. Гепариновая мазь местно 11. Физиотерапия 12. Лазер В/В 13. Дицион 1,0 2 раза в день В/М 14. Диклонат 3,0 В/М № 5 15. Витамин В12 1000 ед В/М № 10 16. АТФ 1,0 В/М № 10

www.ronl.ru

Реферат - История болезни - Инфекционные болезни (буллезно-геморрагическая рожа)

История заболевания

Считает себя больной с 6.02.98 г.,когда на фоне повышения температуры до 39С появилась общая слабость,головокружение.Через сутки в нижней трети голени появилось покраснение и небольшой отек,сопровождающиеся болевыми ощущениями и чувством жжения. 9.02.98.температура повысилась до 40С,больная вызвала «скорую»,но от госпитализации отказалась. 10.02.98.увеличилась,достигнув колена,эритема,на фоне которой появились мелкие пузыри,при этом нарастала боль в правой ноге.Температура не снижалась,появилось отвращение к пище,больная повторно вызвала «скорую» и была госпитализирована с предварительным диагнозом:буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности. Больная страдает лимфо-венозной недостаточностью нижних конечностей с 30 лет Больная связывает заболевание с тщательным вытиранием пальцев стопы после ванны.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: детские инфекции.В 1957 г.-анафилактический шок на пенициллин.С 1983 г. ежегодно весной-рожа 6 раз с той же локализацией.В 1991 г.-перелом 2-х позвонков(инвалид 1 группы). Сопутствующие заболевания: Лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей. Микоз стоп.ИБС,кардиосклероз.Атеросклероз. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: непереносимость антибиотиков группы пенициллина. Вредные привычки отрицает.

Настоящее состояние больного.

Состояние средней тяжести,сознание ясное,положение пассивное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы бледные.Грибковое поражение стоп. Периферические отеки: систематически отеки нижних конечностей. Лимфатические узлы: увеличены и болезненны при пальпации паховые лимфоузлы. Суставы не изменены.

Дыхательная система. Форма грудной клетки коническая.При перкуссии над всей поверхностью - звук ясный,легочный.Нижние границы легких в норме.При аускультации дыхание жесткое,хрипов нет.ЧД - 16 в мин

Сердечно-сосудистая система. Верхушечный толчок не определяется из-за подкожно-жирового слоя.При перкуссии границы сердца в норме.При аускультации тоны сердца приглушены,ритмичны.Пульс - 72 в мин, АД - 130/70 мм рт.ст.

Пищеварительная система. Аппетит снижен,глотание не нарушено,сту отсутствует около 5 дней.Язык обложен беловато-серым налетом.Живот при пальпации мягкий,слегка вздут,безболезненный. Печень не увеличена.Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система. Олигурия в период заболевания.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система. Сон не нарушен,больная контактна.Память сохранена.

Status localis Правая голень отечна. Бледно-розовая эритема,циркулярно охватывающая правую голень,теплая на ощупь,с четкими,неправильной формы очертаниями,с множественными геморрагиями.На задней поверхности голени - вскрывшиеся буллы с постоянной экссудацией,содержащей фибрин.Под вскрывшимися буллами - некротизированные участки.Паховый лимфаденит.

План обследования. 1) Общий анализ крови.Признаки воспаления(лейкоцитоз,нейтрофилез,повышение СОЭ) 2) Общий анализ мочи(олигурия,протеинурия,в осадке-лейкоциты,эритроциты,цилиндры) 3) Биохимический анализ крови(сахар - исключить диабет) 4) ЭКГ(выявление сопутствующих заболеваний) 5) УЗИ(выявление сопутствующих заболеваний) 6) Рентгенография грудной клетки(выявление сопутствующих заболеваний) 7) Общий анализ крови(13.02.98) Hb 21,2 г% Лейкоциты 15,3х109/л ПЯ 26% СЯ 68% Эозинофилы - Базофилы - Лимфоциты 4% Моноциты 2% СОЭ 17 мм/ч

Биохимический анализ крови(17.02.98) Сахар 7,1 Протромбиновый индекс 95

Общий анализ мочи(16.02.98) Цвет с/ж Отн.плотность 1014 Реакция кислая Белок abs Глюкоза отр. Билирубин отр. Эпителий переходный большое количество Лейкоциты 10-14 в п/зр Эритроциты ед.в пр-те Соли ураты

Электрокардиография Ритм синусовый,правильный.ЧСС - 65 в мин Горизонтальное положение ЭОС. Заключение: умеренные диффузные изменения миокарда.

Клинический диагноз: Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности,рецидивирующая(6 поздний рецидив).Сопутствующие заболевания:лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей,микоз стоп.ИБС,кардиосклероз.Атеросклероз.

Обоснование диагноза: 1)Наличие предрасполагающих заболеваний(лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей с 30 лет,грибковое поражение стоп). 2)В анамнезе - 6 случаев заболевания рожей в течение 6 лет(ежегодно весной). 3)При анализе данного заболевания важно отметить: -острое начало заболевания с признаками интоксикации(повышение температуры до 400С,общая слабость,снижение аппетита), -динамика местных изменений(появление четко отграниченной эритемы,отека,сопровождающиеся болевыми ощущениями и чувством жжения,появление пузырей и геморрагий на фоне эритемы), 4)При оценке настоящего состояния больной обращает на себя внимание следующее: -грибковое поражение стоп -систематические отеки нижних конечностей -болезненные при пальпации паховые лимфоузлы -приглушенные тоны сердца -сниженный аппетит,нарушен стул -олигурия в период заболевания 5)При осмотре пораженной конечности выявлены типичные для буллезно-геморрагической рожи изменения: -отек правой голени -четко отграниченная,неправильной формы эритема,теплая на ощупь -множественные геморрагии на фоне эритемы -вскрывшиеся пузыри на задней поверхности голени,под ними-некрозы -паховый лимфаденит 6)Лабораторные данные: -в общем анализе крови - признаки воспаления(лейкоцитоз,повышение СОЭ) -в общем анализе мочи - лейкоциты(10-14 в п/зр) 7)По данным ЭКГ - ИБС,кардиосклероз.

Дифференциальный диагноз: 1.Простой острый дерматит.В отличие от рожи воспалительный очаг по площади строго соответствует месту воздействия раздражителя(данная больная связывает заболевание с тщательным вытиранием пальцев стопы).Острому дерматиту,как правило,не предшествуют явления интоксикации,свойственна быстрая инволюция поражения после устранения раздражителя. 2.Аллергический дерматит.наличие контакта с аллергеном,положительные аллергические пробы. 3)Экзема.Для экземы характерны нечеткие границы,симметричность поражения,чаще лицо и конечности с чередованием участков здоровой и пораженной кожи(«архипелаг островков»),при этом отсутствуют симптомы интоксикации. 4)Абсцесс.Характерна флюктуация в центре плотной инфильтрированной зоны. 5)Флегмона.Местно-резкая боль,гиперемия,флюктуация. 6)Тромбофлебит поверхностных вен.Практически всегда возникает на фоне варикозного расширения вен.По ходу расширенной вены-болезненный инфильтрат с гиперемией кожи,температура субфебрильная. 7)Эризипелоид.При кожной и кожно-суставной формах симптомы интоксикации выражены нерезко,при генерализованной форме-эритематозная сыпь на различных участках туловища,гепатоспленомегалия.

Лечение 1.Антибиотикотерапия. Эритромицин по 0.3г 4р.в день Цефазолин по 1,5г 3р.в день(предотвращение развития флегмоны,входными воротами которой могут стать вскрывшиеся пузыри) 2.Антигистаминные ср-ва(профилактика аллергической реакции на антибактериальные препараты,у больной в анамнезе анафилактический шок на пенициллин) Супрастин по 1 т.3 р.в день 3.Неспецифическая стимулирующая терапия. Витамины группы В,аскорутин. 4.Физиотерапия. Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах,УВЧ с последующим применением озокерита и радоновых ванн. 5.Местное лечение. Повязка с фурациллином(1:5000) или с левомеколем на вскрывшиеся буллы. 6.Лечение ИБС(длительно действующие нитраты в сочетании с бета-адреноблокаторами). 7.Лечение микоза стоп(противогрибковые препараты). 8.Терапия лимфо-венозной недостаточности.

www.ronl.ru

Смотрите также

• 
  Гринпис россии реферат
• 
  Гай юрист реферат
• 
  Борная кислота реферат
• 
  Ан 2 реферат
• 
  Алоэ вера реферат
• 
  Реферат калорийность блюд
• 
  Реферат сельскохозяйственное природопользование
• 
  Реферат камерный портрет
• 
  Изотонический коэффициент реферат
• 
  Кавказская рысь реферат
• 
  Калорийность блюд реферат