Главная » Реферат » Способы оперативных вмешательств при раке толстой кишки реферат

Реферат: «Выбор метода хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки». Способы оперативных вмешательств при раке толстой кишки реферат


При раке толстой кишки

Количество просмотров публикации При раке толстой кишки - 274

Хирургические вмешательства

NX- до операции, поскольку состояние регионарных внутрибрюшинных лимфатических узлов оценить без операции не представляется возможным. После операции и последующего гистологического исследования лимфатических узлов в случае обнаружения метастазов обозначают NX+,а при отсутствии ихNX-.

Классификация опухоли толстой кишки по стадиям

I стадия - небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в слизистой оболочке стенки кишки и в подслизистом ее слое, без регионарных метастазов.

IIа стадия - опухоль больших размеров, занимающая меньше ½ окружности стенки кишки, не выходящая за пределы органа и не переходящая на сосœедние органы, без регионарных метастазов.

IIб стадия - опухоль таких же или меньших размеров с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IIIа стадия - опухоль занимает больше ½ окружности кишки, прорастает всю стенку кишки или сосœеднюю брюшину, метастазов нет.

IIIб стадия - опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в сосœедние органы, с множественными регионарными метастазами, или опухоль любого размера с отдаленными метастазами.

Международная классификация по системе TNM

T -первичная опухоль (категории T не определœены).

N -регионарные лимфатические узлы.

M -отдаленные метастазы.

M0- нет признаков отдаленного метастазирования.

М1- имеются отдаленные метастазы.

Р- гистопатологические (определяемы после операции).

Р1- рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку толстой кишки.

Р2- рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не прорастающий в мышечный слой.

Р3- рак, инфильтрирующий мышечный слой или прорастающий до субсерозного слоя толстой кишки.

Р4- рак, инфильтрирующий серозную оболочку толстой кишки или выходящий за ее пределы.

G- делœение по степени клеточной дифференнцировки.

G1- аденокарционома с высокой степенью дифференцировки клеток.

G2- аденокарционома со средней степенью дифференцировки клеток.

G3 -анапластическая карцинома.

Единственным методом лечения больных раком ободочной кишки является хирургическое вмешательство. Характер и объём хирургического вмешательства при раке толстой кишки определяются локализацией опухолевого процесса, макроскопическим типом роста опухоли, ее гистологической структурой, наличием или отсутствием метастазов, а также общим состоянием больного и возникающими осложнениями (перфорация опухоли, кишечная непроходимость, кровотечение).

Как при любом злокачественном опухолевом процессе, оперативные вмешательства при раке толстой кишки делятся на две группы - радикальные и паллиативные. По данным Института экспериментальной и клинической онкологии АМН РФ, радикальное оперативное лечение при раке толстой кишки оказывается возможным в 70,8% случаев.

При раке слепой и любого отдела восходящей ободочной кишки в качестве радикального оперативного вмешательства выполняется правосторонняя гемиколэктомия, которая предусматривает удаление 20-25 см подвздошной кишки (в соответствии с особенностями метастазирования опухолей этой локализации), слепой, восходящего отдела и правой половины поперечной ободочной кишки до уровня среднекишечной артерии. Вместе с кишкой иссекают задний листок брюшины с кровеносными сосудами, лимфатическими узлами и всœей клетчаткой, располагающейся за ободочной кишкой единым блоком.

При локализации опухоли в области печеночного угла толстой кишки и правой трети поперечной ободочной кишки также крайне важно выполнять правостороннюю гемиколэктомию, так как при этих локализациях опухоли бывают поражены метастатическим процессом лимфатические узлы, располагающиеся по ходу всœех трех толстокишечных артерий. В этом случае пересекать поперечную ободочную кишку нужно по границе средней и левой ее трети.

В случае если небольших размеров опухоль располагается в средней трети поперечной ободочной кишки, и регионарных метастазов нет, можно выполнить резекцию поперечной ободочной кишки, отступая от края опухоли на 5-6 см в обе стороны. При этом крайне важно пересечь среднюю толстокишечную артерию и вену, удалить лимфатические узлы, расположенные в брыжейке, путем иссечения последней. При этом в связи с тем, что при этой локализации опухоли часто имеют место метастазы в регионарные лимфоузлы по ходу толстокишечной артерии и в илеоцекальные лимфоузлы, лучшим вариантом операции следует также считать правостороннюю гемиколэктомию с резекцией поперечной ободочной кишки в левой ее трети.

В случае если опухоль локализуется в средней трети поперечной ободочной кишки, селœезеночном изгибе толстой кишки и в нисходящем ее отделœе, следует производить левостороннюю гемиколэктомию, при которой поперечную ободную кишку пересекают в средней трети. Мобилизацию левой половины толстой кишки производят до подвижной части верхней трети сигмовидной кишки с пересечением левой толстокишечной артерии, рассечением и иссечением листка задней брюшины с расположенными там лимфатическими узлами и забрюшинной клетчаткой одним блоком. При раке проксимального отдела сигмовидной кишки, в случае если опухоль небольших размеров и нет метастазов в лимфоузлы, можно выполнить резекцию сигмовидной кишки.

Во время операции крайне важно тщательно соблюдать правила абластики. Линия пересечения кишки должна находиться в пределах здоровых тканей (не менее 5-7 см от опухоли). В случаях инфильтративной формы опухолевого роста это расстояние должно быть увеличено в пределах разумного радикализма. В случае если опухоль прорастает в сосœедние органы, но метастатический процесс не выявлен, крайне важно выполнение комбинированных операций - резекции пораженных органов.

При наличии неоперабельной стадии опухолевого процесса, сопровождающегося явлениями хронической кишечной непроходимости или хронического кровотечения, показано выполнение паллиативных вмешательств - наложения обходного анастомоза или паллиативной резекции участка кишки с опухолью. Как крайний вариант паллиативного вмешательства должна быть выполнено формирование наружной цекостомы.

В случае если опухолевый процесс в толстом кишечнике сопровождается развитием острых осложнений (перфорации стенки кишки в зоне расположения опухоли и развития перитонита͵ острой кишечной непроходимости), а по стадии заболевания случай оказывается операбельным, хирургическое вмешательство следует расчленить на два этапа для предупреждения опасности несостоятельности швов межкишечного анастомоза. Следует отметить, что двухмоментные операции чаще выполняются при локализации опухолевого процесса в левой половинœе толстой кишки. На первом этапе выполняется минимальное вмешательство, направленное на устранение осложнения опухолевого процесса и создание условий для наружного отведения кишечного содержимого. После соответствующей подготовки больного выполняется второй этап - радикальное оперативное вмешательство.

Одним из вариантов двухмоментной резекции толстого кишечника является способ Mikulicz (1902), суть которого состоит в следующем. Пораженный опухолью участок кишки мобилизуется с клиновидным иссечением брыжейки. Весь отрезок кишки, подлежащий удалению, выводится за пределы брюшной полости. Приводящая и отводящая петли кишки сшиваются между собой двумя рядами швов и в виде шпоры подшиваются к брюшинœе таким образом, чтобы большая часть ее располагалась в брюшной полости. Рана брюшной стенки выше и ниже шпоры ушивается наглухо. Через 2-3 дня выведенную петлю кишки вместе с опухолью резецируют. Отводящий конец кишки перевязывают прочной лигатурой, а приводящий используют для отведения кишечного содержимого. Через 10-14 дней выполняется второй этап операции, который сводится к восстановлению проходимости кишечной трубки.

В 1928 ᴦ. И.И.Греков предложил способ двухмоментной резекции толстой кишки, который сочетает в себе принцип наружного и внутреннего отведения кишечного содержимого. Суть его состоит по сути в том, что после мобилизации участка кишки, пораженного опухолью, накладывается боковой анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки. Участок кишки с опухолью выше анастомоза резецируют. После этого отводящий участок кишки ушивается, а приводящий выводится наружу в виде одноствольного кишечного свища.

При раке сигмовидной кишки, осложненном кишечной непроходимостью, Hartmann (1922) предложил свой вариант двухмоментной операции резекции толстой кишки. При этом варианте на первом этапе производится резекция пораженного отрезка толстой кишки с удалением регионарных лимфоузлов в пределах пересечения сигмовидных сосудов. Дистальный конец кишки зашивается наглухо, а проксимальный выводится наружу в виде одноствольного кишечного свища (противоестественного заднего прохода) через отдельный разрез в левой подвздошной области. Восстановление непрерывности толстой кишки откладывается на неопределœенный срок, который зависит от состояния больного и уверенности в полном отсутствии отдаленных метастазов.

Исходы оперативного вмешательства при раке толстой кишки во многом зависят от предоперационной подготовки толстого кишечника. В случае если операция производится в плановом порядке, и у больного нет симптомов кишечной непроходимости, предоперационную подготовку кишечника начинают за несколько дней до операции. Больному назначают 5% раствор сернокислой магнезии до 300 мл в сутки или вазелиновое масло по 120-150 мл в сутки. Наряду с этим с целью профилактики инфекционных осложнений внутрь назначают энтеросœептол в течение 7-10 дней.

За 3-4 дня до операции назначается бесшлаковая диета. За 2 суток до операции начинают механическую подготовку кишечника, ставя больному очистительную клизму. При этом внутрь больному дают колимицин по 0,5-1,0 через 6 ч в течение 2 суток. Очистительная клизма ставится вечером и утром перед операцией. Вариантов предоперационной подготовки толстого кишечника много. Οʜᴎ зависят от опыта работы клинического учреждения.

referatwork.ru

Реферат - «Выбор метода хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки»

«Выбор метода хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки»

Ю.Л.Шевченко, Ю.М.Стойко, А.Л.Левчук, И.В.Степанюк

Несмотря на внедрение новых медицинских технологий и значительные достижения в колопроктологии, по-прежнему продолжается рост числа больных с осложненными формами колоректального рака (32,7% от общего числа онкологических больных за последние 10 лет) [2,5,10,13]. Это неблагоприятно сказывается в первую очередь на непосредственные результаты лечения, т.к. частота послеоперационных осложнений у данной категории пациентов составляет 31,5%, а показатели ежегодной летальности достигают 16,3% [3,11,12]. Причиной этому, как указывалось на II Всероссийском съезде колопроктологов (2007), является отсутствие программ раннего выявления злокачественных заболеваний толстой кишки и лечебно-диагностического алгоритма, применяемого в различных стационарах при осложненных формах колоректального рака [1,7,9]. Наряду с этим отдельные тактические вопросы и объем оперативных вмешательств при осложненных формах рака толстой кишки требуют дальнейшей разработки и обсуждения [4,6,8,11].

^ Материалы и методы

С 1995 года по 2007 год в ФГУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» пролечено 226 больных по поводу осложненных форм рака ободочной кишки. Мужчин было 120 (53,1%), женщин – 106 (46,9%) в возрасте от 30 до 89 лет. Анализ возрастного состава больных показал, что 139 (61,5%) пациентов были пожилого и старческого возраста, опухолевый процесс у которых был отягощен сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и мочевыделительной системы, а также нарушениями обменных процессов. 85 (37,6%) пациентов были молодого и среднего возраста. Наличие опухолевых маркеров (CA-19-9, PЭА) в крови в 77% случаев оказалось высоким, несмотря на отсутствие генерализации ракового процесса. Причиной этому, по мнению отдельных авторов, являются не стадия опухоли ободочной кишки, а сопутствующие осложнения злокачественных заболеваний [4,12,13]. Диагностика распространенности рака ободочной кишки, выявление осложнений опухолевого процесса, а также сопутствующих заболеваний, - основывались на комплексе клинико-инструментальных обследований, который включал лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, морфологические методы диагностики с применением трансректальной и трансвагинальной ультрасонографии, компьютерной и магнитной резонансной томографии.

Наиболее информативными в диагностике кишечной непроходимости оказались рентгенологические и эндоскопические методы исследования. Патогномоничным рентгенологическим признаком явились наличие горизонтальных уровней жидкости и скопление газа в кишечнике в виде «чаш Клойбера». Они наблюдались у 97% больных как в ободочной, так и в тонкой кишке. Проведение и интерпретация ультразвуковой диагностики при вздутии живота и переполнении кишечника были затруднительны, что позволило лишь в 27% случаев подтвердить диагноз непроходимости кишечника с локализацией опухолевого процесса. Наиболее информативным методом явилась компьютерная томография с болюсным контрастированием, которая в 85% случаев позволило диагностировать уровень обтурации толстой кишки, локализацию опухолевого процесса, его размеры, степень генерализации онкологического процесса в брюшной полости. В диагностике формирования внутрибрюшного абсцесса вследствие перфорации опухоли или параканкрозного воспаления у 19 (19,6%) пациентов наиболее ценной явилась магнитно-резонансная томография. Экстренное эндоскопическое исследование, выполненное 83 (85,6%) больным, позволило установить факт наличия опухоли и ее локализацию лишь в 50% случаев из-за невозможности адекватной подготовки кишечника к исследованию.

В зависимости от осложнений злокачественных опухолей толстой кишки было выделено четыре группы пациентов, в клинической картине которых преобладали симптомы: толстокишечной непроходимости - 97 (42,9%), воспалительные параканкрозные осложенения с элементами абсцедирования – 51 (22,6%), перфорация опухоли с развитием перитонита различной распространенности - 43 (19%), профузное кишечное кровотечение - 35 (15,5%). Большая часть выявленных осложнений отмечена у пациентов с раком сигмовидной и слепой кишок - 64,7%. Осложненные опухоли в 38% случаев (n=86) локализовались в правой половине ободочной кишки, в 57,1% (n=129) - в левой, в поперечной ободочной кишке у 4,9% (n=11) больных. При распределении больных в зависимости от онкологической стадии заболевания и клинической картины возникшего осложнения использовали классификацию НИИ проктологии (2004) [2,10]. У большинства оперированных пациентов - 143 (63%) выявлена III стадия, у 56 (25%) – IY стадия рака ободочной кишки, у 27 (12%) – II стадия.

При анализе данных обследования и клинической картины, изучении операционных находок и морфологического материала не было обнаружено зависимости распространения процесса от пола и возраста больных. Во всех группах больных по данным гистологического исследования основное место занимали аденокарциномы различной степени дифференциации – 78,8%, гораздо реже встречались перстневидно-клеточные и недифференцированные формы рака (9,1% и 12,1% соответственно). Было отмечено некоторое преобладание низкодифференцированных форм рака у больных с отдаленными метастазами. В 44% наблюдений во время оперативного вмешательства было обнаружено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, отдаленные метастазы выявлены у 27% обследованных с наиболее частой локализацией в печени (61,4%), легких (12,6%), а также в виде имплантационных метастазов в других отделах ободочной кишки и органах брюшной полости (2,9%), карцероматоз брюшины выявлен в 17,1% наблюдений.

^ Результаты и обсуждение

Острая обтурационная толстокишечная непроходимость (n=97 (42,9%)) являлась самой частой формой осложнений рака ободочной кишки. Причем в 72,4% это были больные старше 60 лет. Преобладающее число пациентов с этим осложнением составили больные с опухолями сигмовидной (n=51 (52,6%) и слепой (n=29 (29,9%)) кишок. В 17,5% случаев (n=17) онкологический процесс локализовался в селезеночном изгибе и нисходящей ободочной кишке. В эту группу вошли больные с декомпенсированным нарушением проходимости ободочной кишки и при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий, направленных на разрешение непроходимости кишечника. Клинически у всех были отмечены анемия, интоксикация, гипопротеинемия и нарушение водно-электролитного баланса. В 56% наблюдений отмечены проявления токсико-анемичного синдрома преимущественно у пациентов с локализацией опухоли в правых отделах ободочной кишки. Неблагоприятным явился тот факт, что у 19 (19,6%) больных обтурационная непроходимость сочеталась с опухолевым перифокальным воспалением, у 10 (10,3%) – имели место перфорация опухоли в свободную брюшную полость и развитием разлитого перитонита, у 3 (3,1%) – с пенетрацией опухоли в брыжейку тонкой кишки с развитием абсцесса. Предоперационная подготовка заключалась в проведении лечебных мероприятий, направленных на коррекцию водного и белково-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, купирования интоксикации.

Объем оперативных вмешательств при обтурационной непроходимости ободочной кишки зависел от локализации опухоли, степени непроходимости и состояния толстой кишки, тяжести общего состояния и наличия сопутствующих заболеваний. Из 97 оперированных пациентов с локализацией опухоли в правых отделах ободочной кишки в 23,7% (n=23) случаев выполнили правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзанастомоза и интраоперационную декомпрессию тонкой кишки. Шести (6,2%) пациентам с локализацией нерезектабильной опухоли в печеночном изгибе и восходящем отделе ободочной кишки были выполнены паллиативные симптоматические операции - наложение илеотрансверзанастомоза с обязательной назоинтестинальной декомпрессией зондом Миллера-Эббота. При IY стадии онкологического процесса с наличием отдаленных метастазов, но при технически возможной резектабельности опухоли считали правомочным выполнение паллиативной санационной правосторонней гемиколэктомии с первичным наложением анастамоза. Результаты выполнения многоэтапных оперативных вмешательств (операция Цейдлера-Шлоффера, декомпрессионная цеко- или асцендостома) с локализацией опухоли в правых отделах ободочной кишки у пожилых больных с повышенным операционным риском и декомпенсацией сопутствующих заболеваний (n=11) наиболее неблагоприятны вследствие прогрессирования интоксикации на фоне кишечной непроходимости и не удаленной опухоли.

При раке левой половины и поперечно-ободочной кишок, осложненных кишечной непроходимостью у 61 (63%) пациента выполнены резекции сегмента кишки со стенозирующей опухолью с последующим ушиванием дистального отрезка кишки и выведением проксимального конца в виде одноствольной колостомы на переднюю брюшную стенку по типу операции Гартмана. При неоперабильности опухоли 7 (7,2%) пациентам были наложены разгрузочные трансверзо- и сигмостомы.

В послеоперационном периоде осложнения развились у 13 (13,4%) больных: острая сердечная недостаточность (n=4), гнойно-септические осложнения (n=6), тромбоэмболия легочной артерии (n=1), пневмания (n=2), при этом несостоятельности швов илеотрансверзанастомоза не наблюдали. Умерли после операции 4 (4,1%) пациента от прогрессирующей раковой интоксикации и декомпенсации сопутствующей патологии.

Параканкрозные воспалительные процессы осложняют клиническое течение рака ободочной кишки. По нашим данным воспалительные изменения в опухоли, выходящие за пределы кишечной стенки, составили 22,6% (n=51). Ведущее этиопатогенетическое значение при этом имела степень распространения опухолевого процесса (III-IY стадии заболевания) и наличие вирулентной микрофлоры толстой кишки. У большинства пациентов (n=39 (76,5%) опухоль с перифокальным воспалением локализовалась в правой половине ободочной кишки, что клинически проявлялось токсико-анемичным синдромом. И только у 12 (23,5%) пациентов воспалительный процесс локализовался при опухолях селезеночного изгиба и сигмовидной кишки.

Клинические проявления в этой группе зависели от степени выраженности и характера воспалительной реакции тканей вокруг опухоли (стадии развития опухолевого процесса, локализации опухоли, реактивности организма больного). В 87% случаев эти больные поступали по неотложным показаниям с симптоматикой острых хирургических заболеваний органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Трое пациентов (5,9%) доставлены в стационар с распространением воспалительного процесса на брюшную стенку с формированием флегмоны и калового свища. Почти у половины больных (48,7%) отмечались признаки динамической частичной кишечной непроходимости, которая сопутствовала воспалительному процессу. Ультразвуковая диагностика и компьютерная томография органов брюшной полости в 97% позволили верифицировать диагноз. Сложность дифференцировки перифокального воспаления, обусловленного опухолью или доброкачественной воспалительной инфильтрацией стенки ободочной кишки (при дивертикулите, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите) позволяло разрешить эндоскопическое исследование. При ирригоскопии определялся суженный участок ободочной кишки, неровность рельефа слизистой, выход контрастного вещества за пределы кишечной стенки, что не позволяло отдифференцировать опухолевое поражение от доброкачественного воспалительного процесса. По данным УЗИ и КТ выявляли локализацию и размеры опухолевого инфильтрата, степень его распространенности на окружающие ткани и органы, наличие отдаленных метастатических очагов, воспалительного экссудата в брюшной полости, формирование параканкрозных абсцессов. В сомнительных случаях при наличии положительных симптомов раздражения брюшины, а также в связи с дифференциальной диагностикой острой хирургической патологии органов брюшной полости, - у 19 (37,2%) пациентов была выполнена диагностическая лапароскопия, которая позволила определить характер воспалительного процесса и его распространенность. Однако в 33% случаях лапароскопия не позволила выявить опухоль ободочной кишки, расположенную забрюшинно. У 37 больных (72,5%) этой группы при отсутствии симптомов перитонита и прогрессирования воспалительного процесса, предпринята выжидательная тактика, позволяющая выполнить операцию в плановом порядке после купирования воспалительного процесса путем проведения курса антибактериальной и детоксикационной терапии. Однако у 10 (19,6%) из 51 больных с клиникой прогрессирования перитонита и кишечной непроходимости пришлось выполнить экстренные оперативные вмешательства. Четырем (7,8%) пациентам предварительно выполнены дренирование параканкрозных абсцессов под УЗИ-наведением с последующим купированием воспалительного процесса и выполнением операции в плановом порядке.

При локализации опухоли в правых отделах, печеночном изгибе, правой трети поперечной ободочной кишки с распространением воспалительной инфильтрации на брыжейку в 39 (76,5%) случаях была выполнена расширенная правосторонняя гемиколэктомия с адекватным дренированием забрюшинной клетчатки и брюшной полости в зоне оперативного пособия. При левосторонней локализации (n=12 (23,5%)) выполняли операцию типа Гартмана, так как наличие даже умеренного перифокального воспаления тканей в зоне оперативного вмешательства не создают условия для безопасного наложения первичного толстокишечного анастамоза, тем более при наличии параканкрозных абсцессов. У 5 (9,8%) пациентов пришлось выполнить расширенные операции с резекцией вовлеченной в опухолевый процесс петли тонкой кишки. После купирования воспалительного процесса у 17 (33,3%) больных в плановом порядке выполнены оперативные вмешательства в объеме левосторонней гемиколэктомии (n=7) с наложением первичного анастамоза.

Наибольшее количество (12,5%) послеоперационных осложнений (нагноение ран, послеоперационный парез кишечника, пневмония) отмечено в группе пациентов, оперированных в ургентном порядке. Следует отметить, что воспалительные изменения в опухоли и вокруг нее являются самой частой причиной диагностических и тактических ошибок, так как воспалительная перифокальная инфильтрация принимается за опухолевую и этих больных ошибочно считают неоперабильными. Несмотря на значительную местную распространенность опухолевого процесса, метастазы в регионарных лимфотических узлах были обнаружены лишь у 32,6% пациентов, чаще увеличение регионарных лимфатических узлов носило воспалительный характер, что определяло возможность выполнения радикальной операции. Троим пациентам, в том числе, которым в других лечебных учреждениях ограничились паллиативными симптоматическими операциями, ошибочно приняв воспалительную инфильтрацию за неоперабильный местно-распространенный раковый процесс.

Тяжелым осложнением при раке ободочной кишки является перфорация кишечной стенки. Перфорацию кишечной стенки в зоне опухоли и диастатическую перфорацию проксимальнее опухоли мы наблюдали у 43 (19%) больных. Значительно чаще это осложнение развивалось при поражении левых отделов ободочной кишки (n=39 (90,7%)), с перфорацией опухоли вследствие ее распада (n=31 (72,1%)). Перфорация вне зоны опухоли от пролежня каловым камнем или перерастяжения кишечной стенки при обтурационной непроходимости выявлена у 8 (18,6%) больных. Обнаруженные осложнения позволяют предполагать, что ведущим этиологическим фактором при диастатической перфорации кишки являются сосудистые расстройства и дистрофические изменения стенки кишки, тогда как основной причиной перфорации самой опухоли явились нарушения кровоснабжения с последующей ишемией и некрозом. Чаще (77,8%) мы наблюдали перфорации при эндофитном росте опухоли. Во всех случаях перфорации обнаружены при III и IY стадии заболевания, преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Клиническая картина при этом виде осложнения характеризуется развитием тяжелых форм перитонита. Особенно тяжело протекает перитонит при диастатических разрывах стенки толстой кишки, обусловливая крайне неблагоприятный прогноз. Так из 6 (14%) пациентов, поступивших с клиникой разлитого перитонита вследствие диастатической перфорации стенки толстой кишки, четверо больных, несмотря на выполненные оперативные вмешательства, погибли на фоне прогрессирования абдоминального сепсиса. У больных с «прикрытой» перфорацией (n=14 (32,6%)) боли носили локальный характер или ограничивались правой или левой половиной живота. При перфорации в свободную брюшную полость (n=29 (67,4%)) боли локализовались по всему животу, носили интенсивный характер. Таким образом, ведущими симптомами данного осложнения являются сочетание болевого синдрома с признаками распространенного или ограниченного перитонита. Среди специальных диагностических методов исследования, позволяющих установить правильный диагноз перфорации опухоли, выполнялась обзорная рентгенография и КТ органов брюшной полости, которые позволили выявить наличие свободного газа в брюшной полости в 63% случаев, а диагностическая лапароскопия в сомнительных случаях с высокой степенью достоверности подтверждала наличие перитонита и определяла степень его распространенности.

Все пациенты этой группы были оперированы в экстренном порядке. При перфорации самой опухоли, располагающейся в левой половине ободочной кишки, 37 пациентам (86%) выполнили обструктивные резекции типа операции Гартмана. «Прикрытые» перфорации опухоли и ограниченный характер перитонита при правосторонней локализации позволили у двух (4,7%) пациентов выполнить правостороннюю гемиколэктомию. Троим (7%) больным с распространенным раковым процессом (IY стадия) произведены паллиативные симптоматические операции (наложение трансверзостомы с выведением участка диастатической перфорации стенки кишки). При запущенном распространенном каловом перитоните вследствие перфорации опухоли слепой кишки и печёночного изгиба двум (4,7%) больным выполнена санационная правосторонняя гемоколэктомия с выведением обоих резецированных концов кишки на переднюю брюшную стенку в виде трансверзо- и илеостомы. Всем оперированным больным в обязательном порядке выполнялась назоинтестинальная интубация тонкой кишки зондом Миллера-Эббота. В случаях запущенного распространенного калового перитонита у 14 (32,6%) пациентов операция завершена временным закрытием лапаротомной раны на «вентрофилах» с последующим осуществлением программных санирующих релапаротомий. Наложение первичных межкишечных анастамозов у этой категории больных считаем ошибочным и недопустимым. Все больные с этим грозным осложнением требовали длительного интенсивного дезинтаксиционного и массивного антибактериального лечения в условиях реанимации с подключением методов экстракорпоральной детоксикации.

Исходы лечения в этой группе пациентов характеризовались наибольшим количеством осложнений (n=21 (48,8%)) и летальных исходов (n=8 (18,6%)).

Кишечные кровотечения являются нередким осложнением рака ободочной кишки. Мы наблюдали 35 (15,5%) больных с профузными (n=13 (37,1%)) и рецидивирующими (n=22 (62,9%)) кровотечениями из опухолей толстой кишки. Локализация опухолей, явившихся источником профузного кровотечения, по нашим данным была преимущественно в левой половине ободочной кишки (92%), тогда как для рецидивирующих кровотечений более характерна правосторонняя локализация опухоли (87%) [5,10]. По данным Стадия опухолевого процесса, форма роста опухоли (эндофитная и экзофитная), гистологическая её структура - существенно не влияли на частоту и выраженность этого осложнения. Как правило, возникновение обильных кровотечений связано с аррозией сосудов при распаде опухолевой ткани.

Клиническая картина кишечного кровотечения проявляется значительной слабостью пациентов, анемией и кровянистыми выделениями или кратковременными периодическими кровотечениями из прямой кишки. Длительность существования этих признаков у 20 пациентов (57,1%) превышала несколько месяцев. Эти больные длительно лечились и обследовались по поводу анемии, которая, в определенной степени, была связана не только с кровотечением, но и с раковой интоксикацией. Половина пациентов этой группы (n=18 (51%)) поступила в стационар с анемией тяжелой степени и требовала заместительных гемотрасфузий.

В диагностический алгоритм этой группы пациентов нами включены: эндоскопия, ультразвуковая диагностика и компьютерная томография органов брюшной полости, которые в 72% случаев помогли поставить правильный диагноз. Проведение экстренной диагностической фиброколоноскопии у 14 (40%) больных было затруднительным вследствие невозможности адекватной подготовки кишечника к исследованию из-за наличия сгустков крови и поступления её из проксимальных отделов кишки, затрудняющих визуализацию и идентификацию источника кровотечения. Временный эндоскопический гемостаз был выполнен у 21 (60%) пациента препаратом «капрофер». Гемостатическая терапия оказалась эффективной у большинства этих больных (n=29 (82,9%)), что позволило подготовить их к плановым радикальным одномоментным операциям (правосторонняя гемиколэктомия (n=20 (57,1%)), левосторонняя гемиколэктомия (n=5 (14,3%), резекция сигмовидной кишки (n=4 (11,4%)).

В связи отсутствием эффекта от гемостатической терапии и невозможностью выполнения эндоскопического гемостаза 6 пациентов с профузным кишечным кровотечением опухолевого генеза были оперированы по жизненным показаниям в ургетном порядке (правосторонняя гемиколэктомия выполнена 2 пациентам, резекция сигмовидной кишки – 4). Крайне тяжелое состояние двух пациентов старческого возраста с анемией тяжелой степени позволило выполнить только паллиативные резекции сигмовидной кишки с кровоточащей опухолью по типу операции Гартмана.

Эта группа пациентов с геморрагическими осложнениями опухолей ободочной кишки характеризовалась наименьшим количеством послеоперационных осложнений (n=2 (5,7%)) и отсутствием летальных исходов.

Таким образом, применение современных методов обследования, включающих УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопию и эндовидеохирургию, позволяет у большинства больных (91,4%) в ранней стадии заболевания диагностировать не только локализацию и распространенность опухолевого процесса, но и связанные с ним осложнения. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с осложненным течением рака ободочной кишки находится в прямой зависимости от своевременной диагностики основного заболевания и его осложнения, обоснованной хирургической тактики, выбора способа и техники выполнения оперативного вмешательства, а также от полноценной профилактики и терапии послеоперационных осложнений.

Литература

Александров Н.Н., Лыткин М.И., Петров В.П. и др. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. Минск: Беларусь, 1980. – С. 18 – 27.

Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Жученко А.П., Кузьминов А.М., Шамсиев Г.Х., Корняк Б.С.. Диагностика перифокального воспаления при раке ободочной кишки. // Вопросы онкологии. – 1991. – т. 37. - № 9 - 10. – С. 973 - 977.

Ермолов А.С., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки. // Хирургия. – 2004. - № 2. – С. 4-7.

Жученко А.П.. Комбинированное лечение распространенных форм рака ободочной кишки. // Автореф. дисс…докт. Мед. наук. – М., 2007. – 47 с.

Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев А.В. и др. Современные подходы к хирургическому лечению колоректального рака. В сб.: Проблемы колопроктологии. Вып. 18. М. – 2002. – С. 329 - 394.

Резолюция Всероссийской конференции «Современные возможности хирургического, комбинированного и комплексного лечения колоректального рака». // Хирургия. – 2004. - № 6. – С. 56 – 57.

Резолюция II Всероссийского съезда колопроктологов. // Клинические технологии. – 2007. – С. 8 – 9.

Топузов Э.Г., Плотников Ю.В., Абдулаев М.А. Осложненный рак ободочной кишки: Диагностика, лечение, реабилитация. – СПб. – 1997. – 154 с.

Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология. М.: Медицина. 1994. – С. 29 – 34.

Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В. Опухоли толстой кишки. – М.: Медгиз, 2004. – С. 153- 201.

Berger A., Tiret E., Cunnigham C. et al. Rectal excision and colonie pouch-anal- anastomosis for rectal cancer. // Dis. Colon Rectum. – 1999/ - Vol. 42, N 10. – P. 1265 - 1271.

Borner M. Phase II study of capecitabin + oxaliplatin in first line and second line treatment of advanced or metastatic colorectal cancer. // Proc. ASCO. – 2001. – Vol. 20. – Abstr. 67.

Kopponen K., Eskelinen M., Kosma V. et al. Comparison of classic and quantitative prognostic factors in colorectal cancer. // Anticancer Res. – 1996. – Vol. 16, N 66. – P. 3875 – 3882.

www.ronl.ru

62.Рак толстой кишки. Клиника, диагностика. Осложнения. Радикальные и паллиативные операции. Выбор метода хирургического лечения в зависимости от локализации опухоли в толстой кишке.

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в струк­туре онкологических заболеваний. В возникновении рака ободочной кишки большая роль при­надлежит предраковым заболеваниям, к которым относят полипы и полипоз толстой кишки, ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Развитие рака толстой кишки может быть связано с характером пищи (малое количество клет­чатки).

Патологическая анатомия: наиболее часто рак развивается в сигмовидной (у 50%) и слепой (у 15%) кишке, реже -- в ос­тальных отделах (восходящая кишка у 12%, печеночный изгиб у 8%, поперечная кишка у 5%, селезеночный изгиб у 5%, нисхо­дящая кишка у 5%).

Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, за­тем переходит на все слои кишечной стенки и выходит за ее пре­делы, прорастая в окружающие органы и ткани. Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки незначительное. Рас­пространение опухоли за пределы видимых границ ее по длин-нику кишки даже при эндофитном росте не превышает 4--5 см составляя чаще всего 1--2 см.

Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой поло­вине ободочной кишки, растут в ее просвет, бывают узловыми полипообразными и ворсинчато-папиллярными.

Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в пос­леднем случае нередко циркулярно охватывают кишку и сужи­вают ее просвет.

Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет строение аденокарциномы (примерно у 90%), реже -- перстневидноклеточного (слизистого), плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) или недифференцированного рака.

Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы. Метастазы в регио-нарные лимфатические узлы могут появиться довольно поздно.

Метастазирование опухоли происходит лимфогенным (у 30%), гематогенным (у 50%) и имплантационным (у 20%) путем. Мета­стазы чаще всего возникают в печени, реже -- в легких, костях, поджелудочной железе.

Выделяют четыре стадии рака ободочной кишки.

I стадия -- небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя. Метастазов в лимфатические узлы нет.

II стадия: а) опухоль больших размеров, но занимает не более полуокружности кишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайшие лимфатические узлы.

III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б) опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регио­нарные лимфатические узлы.

IV стадия: обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными метастазами в регионарные лимфа­тические узлы или любая опухоль при наличии отдаленных метастазов.

В настоящее время широкое распространение получила классификация TNM, разработанная комитетом Международного противоракового союза. Распространенность поражения кишки устанавливают на основании клинического и инструментальных способов исследования.

Т -- первичная опухоль

Т0 -- клинически первичная опухоль не выявляется, но выявляются ее метастазы

Т1 _ опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает слизистый и подслизистый слои, нс прорастая в мышечный.

Т2 -- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает и мышечный слой, может наблюдаться частичная кишечная непроходимость

ТЗ -- опухоль поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окружающую клетчатку, суживает кишку, выражены явления кишечной непроходимости.

Т4 -то же, что ТЗ, но с полным или почти полным стенозом кишки и (или) прорастанием опухоли в окружающие органы.

N -- лимфатические узлы

NX -- до операции. Наличие метастазов не известно

NX -- после операции (на основании гистологическою исследования препарата) при отсутствии метастазов

NX+ -- после операции при наличии метастазов в лимфатические узлы

М отдаленные метастазы

МО -- метастазов нет

Ml, 2, 3, 4-- метастазы есть, их количество

В 1967 г. было предложено ввести в классификацию признак Р, обозначающий глубину прорастания опухоли в стенку кишки, что определяют при гистологическом исследовании препарата.

Р1 опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку

Р2 -- опухоль инфильтрирует подслизистый и мышечный слои стенки кишки

Р3 -- опухоль прорастает весь мышечный слои без поражения серозной оболочки

Р4 -- опухоль прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы

Клиническая картина: зависит от локализации опу­холи, типа ее роста, размеров, наличия сложнений. Она включает болевые ощущения, кишечный дискомфорт, кишечные расстройства, патологические выделения, нарушения общего состояния больных и иногда наличие пальпируемой опухоли.

Боли в животе отмечают у 80--90% больных. Особенно часто боли возникают при локализации опухоли в правой половине обо­дочной кишки. Боли связаны с воспалением в зоне распадающейся опухоли и переходом воспалительного процесса на брюшину. Боли могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии кишечной непроходимости становятся очень интенсивными, схваткообразными. Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыж­кой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишеч­ные расстройства вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они прояв­ляются запорами, поносами, чередованием запоров и поноса, Урчанием в животе, вздутием живота. При резком сужении просве­та кишки развивается обтурационная непроходимость -- частичная или полная.

Патологические выделения: примесь крови, гноя, слизи в кале отмечается у 40--50% больных. Кровь в кале появляется в резуль­тате распада опухоли, а слизь и гной вследствие воспаления в зоне распада и сопутствующего колита.

Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма, проявляется чувством недомогания, повышенной утом­ляемостью, слабостью, похуданием, лихорадкой и анемией. Нару­шение общего состояния больных особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.

У некоторых больных единственным клиническим выражением заболевания является наличие пальпируемой опухоли (чаще при опухолях правой половины ободочной кишки).

Осложнения: кишечная непроходимость, воспаление в окружаю­щих опухоль тканях и перфорация опухоли, кишечные кровотече­ния, свищи между ободочной кишкой и соседними органами.

Кишечная непроходимость чаще является следствием обтурации просвета кишки опухолью. Она возникает у 10--15% больных. Изредка кишечная непроходимость может быть вызвана инвагинацией кишки при экзофитно растущей опухоли, заворотом петли кишки, пораженной опухолью.

Непроходимость более типична для локализации опухоли в ле­вой половине ободочной кишки или в сигмовидной кишке. При этой локализации кишечная непроходимость возникает в 2--3 раза чаще, чем при опухоли правой половины ободочной кишки.

Пред­вестниками развития острой кишечной непроходимости являются запоры, сменяющиеся иногда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота.

Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 8--10% больных, причем у 3--4% больных возникают параколические флегмоны и абсцессы. Воспаление является следствием про никновения патогенных микробов из просвета кишки через ее стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишки опухолью. Наиболее часто воспали тельные инфильтраты, флегмоны и абсцессы возникают в клетчато при опухолях слепой, восходящей, реже -- сигмовидной кишки.

Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опу холью развивается у 1--2% больных. Является частой причиной смерти больных раком ободочной кишки. К перфорации приводт изъязвление опухоли, ее распад, причем способствует перфорации появление кишечной непроходимости, приводящее к повышению давления в просвете кишки и растяжению ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию разлитого перито нита, а в клетчатку позади кишки (на участках, не покрытых брюшиной) -- к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.

К редким осложнениям рака ободочной кишки относят про растание опухоли в полые органы с развитием свищей (толстотой кокишечных, толстокишечно-желудочных,толстокишечно-пузырных). Кишечное кровотечение бывает, как правило, незначительным, проявляясь примесью крови в кале

Клинические формы рака зависят от локализации опухоли, ее размеров, формы роста,

наличия или отсутствия осложнений Выделяют шесть форм клинического течения рака

ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую).

Токсико-анемическая форма рака проявляется слабостью, по­вышенной утомляемостью, субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии. Прогрессирующая анемия является преобладающим проявлением развивающегося патологического процесса. Больных иногда длительное время обсле­дуют с целью выявления причины анемии и лишь возникновение кишечных расстройств наводит врача на мысль о возможности наличия у больного раковой опухоли ободочной кишки.

Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выра­женными кишечными расстройствами: вздутием живота, урчанием в животе, чувством распирания, запорами, поносами. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно есть примесь крови и слизи.

По клинической картине Энтероколитическая форма рака ободочной кишки сходна с таковой при колите, энтерите, дизенте­рии, что нередко является причиной диагностических ошибок.

Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхней половине живота. Все эти симптомы могут наблюдаться при многих заболеваниях органов брюшной полости и не являются строго специфичными для рака ободочной кишки.

Ведущий симптом обтурационной формы рака -- кишечная непроходимость. При этом возникают приступообразные боли в животе, урчание в животе, вздутие, чувство распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно прохо­дят, эпизодически повторяясь, что характерно для частичной ки­шечной непроходимости. С прогрессированием обтурации просвета кишки развивается острая кишечная непроходимость, при которой необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и повышением температуры тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе крови выявляют лейко­цитоз, повышение скорости оседания эритроцитов.

При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаружи­вает или сам больной, или врач при исследовании больного. При этом других проявлений опухоли ободочной кишки у больного нет или они выражены очень слабо.

Нередко у больных клинические проявления заболевания соот­ветствуют нескольким формам рака ободочной кишки. Однако для рака правой половины ободочной кишки более характерны токсико-анемическая, Энтероколитическая, псевдовоспалительная и опухолевая формы, а для рака левой половины -- обтурационная.

Диагностика: основывается на тщательной оценке анамне­стических данных, жалоб больного, результатах физикальных и социальных методов исследования.

Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При осмотре больного нередко обра­щает на себя внимание бледность кожных пок­ровов, похудание. Паль­пацию живота нужно проводить целенаправ­ленно в различных по­ложениях тела больно­го (стоя, лежа на спине, на правом и левом бо­ку)

Пальпация живота позволяет определить у 60% больных наличие опухоли, ее размеры, болезненность, подвижность. При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в

брюшной полости (асцита), увеличение печени, т.е. определяют в известной мере операбельность больного.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить наличие метастазов в клетчатку малого таза исключить наличие вто рой опухоли (в прямой кишке). При ректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовиднои кишки и взять материал для цитологического и гистологического исследования.

Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию (графию) толстой кишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой взвесью, а также двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от барие­вой взвеси. Рентгенологическое исследование позволяет выявить локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления опухоли, степень сужения просвета кишки.

Ценный метод исследования представляет собой колоноскопия, при которой возможно не только выявление опухоли, расположен­ной на любом участке толстой кишки, но и взятие биопсии для морфологической верификации диагноза. Рентгенологическое и колоноскопическое исследование допол­няют друг друга и позволяют получить наиболее полную информа­цию о заболевании.

Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются сканирование печени, лапароскопия, компьютерная томография.

Лечение: хирургическое. Рентгено- и химиотерапия при раке ободочной кишки малоэффективны.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2--3 дня до операции больной получает бесшлаковую диету, слабительные (вазелиновое масло по 30 г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для подавления кишечной микрофлоры применяют не все хирурги из-за возможного развития дисбактериоза. Иногда для подготовки ки­шечника используют метод промывания кишки. Для этого больному вводят зонд в двенадцатиперстную кишку и через него подают 4--6 л изотонического раствора хлорида натрия за 2--3 ч. После завершения промывания кишечника больной принимает трихопол (одну таблетку вечером и одну таблетку утром). Трихопол оказы­вает бактериостатическое действие на анаэробные бактерии.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от лока­лизации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного.

При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции -- удаление поражен­ных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарным лимфати­ческим аппаратом.

При раке правой половины ободочной кишки выполняют право­стороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел под­вздошной кишки протяженностью 15--20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая опера­цию наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке бедней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины

обо­дочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (уда­ляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую кишку и часть сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение кишечной непроходимости (илеотрансверзоанастомоз,

трансверзосигмоанастомоз и др.), противоестествен­ный задний проход.

Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки, составляет 6--8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли и среди радикально оперированных сос­тавляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы подслизистого слоя, то 5-летняя выживаемость приближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько лучше, чем при эндофитном. Важнейшим фактором прогноза является наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы. При наличии таких метастазов 5-летняя выживаемость сос­тавляет 40%, а при их отсутствии -- 80%.

studfiles.net

Смотрите также