Реферат: Спинальная и эпидуральная анестезия:. Спинальная анестезия реферат

Реферат - Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении

Шурыгин И.А.СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Данной электронной публикацией мы открываем дискуссию о применении спинальной анестезии в акушерской практике и приглашаем принять в ней участие всех, кто уже использует этот метод или намерен освоить его. Для затравки мы приводим детальное описание собственного опыта в этой области, где откровенно рассказываем о своих взглядах на предмет, трудностях, проблемах, достижениях и планах. В процессе освоения этого метода и далее, при постоянном использовании его в практической работе нам довелось открыть для себя огромный пласт интереснейших и разнообразных проблем, которые редко попадают в поле зрения анестезиологов, не знакомых с нейроаксиальными методами обезболивания. Мы поделимся с Вами ответами на многие вопросы, которые возникали у нас как в процессе освоения метода, так и при использовании его в повседневной работе. Мы отдаем себе ясный отчет в том, что наша точка зрения на многие спорные аспекты спинальной анестезии - всего лишь одна из многих.

Присоединяйтесь.

В тексте Вы встретите обозначения  - это контекстные гиперссылки на те фрагменты публикации, где содержатся более подробные сведения о тех или иных аспектах темы. В связи с тем, что мы намерены публиковать работу по частям по мере их готовности, гиперссылки на неопубликованные части временно остаются неактивным: заранее приносим извинения за это неудобство. В ближайшее время появятся и гиперссылки на иллюстрации.

Регионарной анестезии в нашей стране не очень то повезло. Начало было, как обычно, многообещающим, конец оказался, как водится, бесславным. В начале 20-го века, когда спинальная, а несколько позже и эпидуральная анестезия еще только появились на свет, российские врачи с энтузиазмом восприняли новые идеи, пришедшие из Германии, и в течение первой половины века внесли свой солидный вклад в развитие регионарного обезболивания. Достаточно вспомнить такую фигуру, как С.С.Юдин, чье капитальное руководство "Спинномозговая анестезия", обобщившее 25-летний мировой опыт применения метода, и сейчас читается с огромным наслаждением. Однако в течение последних пяти десятилетий сначала инфильтрационная, а затем и сделавшая мощный рывок в своем развитии общая анестезия вытеснили регионарные методы операционного обезболивания на глухие задворки отечественной медицины. Фактически возникла своего рода негласная традиция считать эпидуральную, и тем более, спинальную анестезию замшелым, второсортным и малоинтеллектуальным делом. Я хорошо помню, как однажды, в начале 80-х годов, был поражен, узнав, что одна моя знакомая была оперирована в Ленинграде в условиях спинальной анестезии. "Есть же еще на свете дикари..." - такой была моя первая реакция на это известие. Думаю, что абсолютное большинство моих коллег в те годы ответили бы подобным же образом. Такая реакция полностью соответствовала официальному отношению к этим методам, получить представление о котором можно, полистав отечественную анестезиологическую литературу того времени, включая немногочисленные и столь дефицитные в те годы руководства и учебники по анестезиологии, не содержащие даже упоминания об СА и ЭА. Справедливости ради стоит заметить, что и в те времена "кто-то кое-где у нас порой" занимался спинальными методами обезболивания в основном в урологии и в акушерстве, но эти редкие, и потому достойные особого уважения случаи не делали общей погоды на просторах нашей Родины. Так и получилось, что в России, никогда и ни в чем не знающей меры, последние 30-40 лет составили эпоху безраздельного господства наркоза, которая продолжается и поныне, а спинальная анестезия, когда-то столь любовно взрощенная С.С.Юдиным и многими другими первоклассными специалистами, была попросту уничтожена как класс. Эпидуральной повезло чуть больше, но и ее судьбу в нашей стране удачной не назовешь.

Возврат спинальной анестезии на лихие просторы отечественной медицины пришелся на начало-середину 90-х годов. Причин тому было несколько: открылся широкий доступ к зарубежной литературе, некоторым врачам удалось "скататься за бугор" и посмотреть, как работают там, появилась возможность пользоваться импортными иглами и хорошими местными анестетиками, претерпели кардинальные изменения фармакологические основы метода. Но главное, проблема просто созрела, и не замечать ее дальше стало уже невозможно.

Если я ошибаюсь, поправьте меня, но, насколько мне известно, в отечественном акушерстве ближайшая родственница СА - эпидуральная анестезия - как метод обезболивания родов получила определенное распространение, начиная с начала 70-х годов. К сожалению, судя даже по самым свежим публикациям, сами акушеры до сих пор толком не понимают потенциальных возможностей этого метода, и все описания ЭА в отечественных акушерских руководствах даже последних лет отличаются узостью взглядов, примитивностью запросов и явной отсталостью подходов. Впрочем, ЭА в современном акушерстве - это отдельная тема, требующая большого разговора, который обязательно состоится на нашем сайте.

Спинальная же анестезия (СА) в нашей стране внедряется в практику единичных родильных домов только в последние годы, и исключительно усилиями энтузиастов.

Между тем, за рубежом СА является стандартным методом анестезиологического пособия при КС. Число публикаций на эту тему исчисляется многими тысячами, и в каждом руководстве по акушерской анестезиологии проблемам СА посвящается солидный раздел. Этот метод рекомендуется в качестве оптимального для развивающихся стран, но он же состоит на вооружении самых престижных клиник Америки и Азии, Западной Европы и Австралии.

Однако лучше всяких слов об этом говорит статистика. В 1997 г. в мире 16,7% беременных были родоразрешены операцией КС. В условиях регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии было выполнено:

в США: 84% всех КС,

в Норвегии: 60%

в Великобритании: 52%

в Венгрии: 37%

в Германии: 37%

в России: я думаю, нет такого микроскопа, чтобы разглядеть эту цифру

Что же мешает широкому распространению этого метода в нашем отечестве? С нашей точки зрения, тому есть несколько причин.

Во-первых, невероятная инертность нашего здравоохранения во всем, что касается нормальных инициатив, лежащих в основе любого развития. Однажды привыкнув выполнять любые, даже простейшие вмешательства в условиях наркоза, и узаконив это положение во всех руководствах и методических рекомендациях, наше акушерство с трудом воспринимает альтернативные возможности, а чаще попросту встречает их в штыки.

Второй причиной является исключительная бедность отечественных традиций в области регионарной анестезии в целом. Опыт систематического применения этих методов имеется лишь в отдельных лечебных учреждениях, и лишь в отдельных областях медицины. В целом же ниша, которую должны на нормальных, законных основаниях занимать нейроаксиальные методы обезболивания в общей структуре методов анестезии до сих пор не определена, и нет даже намеков на то, что это будет когда либо сделано. Во многих лечебных учреждениях эпидуральная или спинальная анестезия воспринимаются как экзотические штучки, а не как нормальная рутина. В одном из последних акушерских руководств (Е.А.Чернуха: Родовой блок. М.,Триада-Х, 1999 г.) прямо говорится: "По нашим данным в отдельных клиниках нашей страны частота эпидуральной аналгезии в родах составляет 5%.". Заметьте, "в отдельных клиниках"! И это - эпидуральная аналгезия для которой любой роддом должен быть заповедником, инкубатором, полигоном! Я не сомневаюсь, что если подсчитать частоту применения в нашей стране спинальной анестезии на операциях кесарева сечения, то речь, в лучшем случае, пойдет о сотых долях процента.В нормальных странах нейроаксиальными методами обеспечивают 40-70% абдоминальных родоразрешений (регулярно и обильно публикуемая статистика).

В-третьих, может быть кто-нибудь сможет сообщить, в каком медицинском учебном центре заинтересованный специалист имеет возможность официально обучиться спинальной анестезии в акушерстве не на словах, а на деле? На своем опыте мы хорошо усвоили, что практика СА в акушерстве содержит массу нюансов, без знания которых в эту область лучше не соваться - расплата будет быстрой и жестокой. И эти нюансы желательно постигать не ценой проб и ошибок, а перенимая опыт у компетентных специалистов в операционной. Весь позор ситуации заключается в том, что когда то наша страна располагала множеством превосходных профессионалов, тонко понимавших СА и применявших этот метод на уровне лучших мировых стандартов. Но однажды каток тоталитарной медицины проехался по этим достижениям, не оставив от них и следа. В результате нынешнее поколение анестезиологов большей частью даже не представляет себе, зачем нужны эти методы, а редкие желающие им обучиться вынуждены искать информацию в зарубежных книгах и статьях. Без помощи профессионала и свободного доступа к специальной литературе процесс самостоятельного освоения метода может оказаться затянутым, рыхлым, со многими издержками и неоправданными разочарованиями.

Четвертой проблемой является почти полный информационный вакуум, в котором находятся эти методы в нашей стране. Это особенно касается спинальной анестезии, по которой в современной отечественной литературе невозможно найти не то, чтобы руководства - хоть какой-нибудь завалящей журнальной статьи. Единичные публикации, в которых можно обнаружить упоминания или скудный набор сведений об этом методе написаны либо не анестезиологами(!), либо анестезиологами, никогда не державшими в руках спинальной иглы (это очень сильно чувствуется по множеству ляп в тексте, которые профессионал никогда бы не сделал), либо анестезиологами, не имеющими ни малейшего понятия о специфике обезболивания в акушерстве.

Вообще, знакомство с отечественной акушерско-анестезиологической литературой - неплохой способ понять, почему наша страна находится на одном из самых позорных мест в мире по материнской и перинатальной смертности. Россия, видимо, остается последним в мире заповедником, где руководства, методические рекомендации и прочие наставления по акушерской анестезии и интенсивной терапии сочиняются по старинке исключительно акушерским начальством так же, как это делали их отцы и деды в те времена, когда один хирург капал эфир на маску Эсмарха, а другой выполнял чревосечение. Читая даже самые последние руководства и монографии, трудно отделаться от мысли, что они пишутся людьми, для которых время остановилось в 60 - 70-х годах, и никакая косметика типа кокетливых упоминаний о препаратах гидроксиэтилкрахмала, диприване, длительной эпидуральной инфузии или спинальной анестезии не в состоянии замазать это впечатление.

Правила жизни в нашем отечестве не позволяют надеяться на то, что однажды, насосавшись дармовых грантов, одурев от презентаций, и утомившись от лоббирования крахмально-гелофузиновых интересов фармацевтических фирм, акушерско-анестезиологическая администрация всея Руси займется наконец настоящим, серьезным и полезным делом - приведением отечественной акушерской анестезиологии и интенсивной терапии в мало-мальское соответствие нормам и стандартам передовых стран. Но это не значит, что таким делом не займутся и те, на чьи головы периодически стекают продукты жизнедеятельности нашей элиты.

Часть 1.^ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Несколько слов о терминах.

Нейроаксиальная анестезия - общее название группы методов обезболивания, воздействующих непосредственно на спинной мозг и его корешки (axis - ось). Другие названия этой группы - "методы центральной блокады", спинальные методы обезболивания" или "центральная сегментарная блокада".

^ Эпидуральная анестезия (ЭА) - блокада всех видов чувствительности, соматической и вегетативной (проприоцептивной, болевой, температурной и др.), которая достигается введением местного анестетика в эпидуральное пространство. Другими компонентами блокады являются сегментарная миорелаксация и десимпатизация. ЭА вызывается концентрированными растворами местных анестетиков (МА). Синонимы: перидуральная, экстрадуральная, эпитекальная анестезия.

^ Эпидуральная аналгезия, в отличие от анестезии - блокада болевой чувствительности при сохранении или незначительном угнетении остальных видов чувствительности и мышечного тонуса. Достигается введением в эпидуральное пространство наркотических аналгетиков, клофелина, кетамина, слабоконцентрированных растворов местных анестетиков или различных комбинаций этих препаратов. При использовании разбавленных растворов МА наряду с блокадой соматической боли прерывается импульсация по тонким волокнам симпатической системы &

^ Спинальная анестезия (СА) - блокада всех видов чувствительности, которая достигается введением местного анестетика в цереброспинальную жидкость (ликвор), заполняющую субарахноидальное пространство. Спинальной анестезии сопутствует регионарная миорелаксация и десимпатизация, а в отдельных случаях и некоторые церебральные эффекты, обусловленные миграцией препаратов в краниальном направлении (седативный эффект, подавление кашля и дыхания, центральная рвота, угнетение сосудодвигательного центра, нарушение терморегуляции и некоторые другие). Синонимы: спинномозговая, субарахноидальная, интратекальная анестезия. Иногда этот вид обезболивания неправильно называют "субдуральной анестезией", хотя для того, чтобы преднамеренно ввести анестетик в субдуральное пространство (между твердой и паутинной оболочками, плотно прилежащими друг к другу), надо по меньшей мере иметь в голове аппарат для ЯМР. Во всем мире повсеместное распространение получил термин "спинальная анестезия", поэтому мы будем пользоваться им, хотя в России с начала 20-го века традиционно более популярен термин "спинномозговая анестезия".

^ Спинальная аналгезия - прочитав предыдущие определения, о значении этого термина догадаться несложно. В отличие от эпидуральной, при спинальной аналгезии риск миграции препарата по ликворным путям в полость черепа и развития церебральных симптомов оказывается существенно выше. Применяется для обезболивания родов или в послеоперационном периоде.

Следует иметь в виду, что приведенная классификация основана на способе введения препаратов - и только. Вместе с тем, при эпидуральной анестезии часть препарата (нередко - весьма значительная) проникает через твердую мозговую и паутинную оболочки в ликвор и действует непосредственно на спинной мозг и его корешки, т.е. возникает спинальный компонент блока. И наоборот, вскоре после введения анестетика в ликвор можно обнаружить его присутствие в клетчатке эпидурального пространства. Кроме того, при спинальной анестезии часть препарата может мигрировать в краниальные отделы субарахноидального пространства, воздействуя на бульбарные и церебральные структуры, в результате чего анестезия по сути может оказаться далеко не только спинномозговой.

^ Преимущества нейроаксиальных методов операционной анестезии

Перечислим основные достоинства СА и ЭА как методов операционного обезболивания в акушерстве. В целом я определил бы их как достижение максимального эффекта минимальными средствами и с минимальными издержками. Об этом когда-то прекрасно сказал С.С.Юдин: "Только самые глубокие общие наркозы в состоянии столь полно уничтожить болевые ощущения, как это достигается легко самыми небольшими дозами алкалоида.".

На сегодняшний день это единственные методы анестезии, способные обеспечить надежную, близкую к 100% антиноцицептивную защиту. Имеется в виду не только их противоболевой эффект (он может быть достигнут и общими анестетиками), но, что не менее важно, их способность прерывать всю патологическую импульсацию из зоны операции, в том числе и неболевую. Регионарная анестезия не пытается "копаться в мозгах" пациентов, она просто обрывает всю связь зоны операции и прилегающих областей с центром, лишая последний информации о происходящем. Использование нейроаксиальной анестезии как самостоятельного метода или в качестве компонента комбинированного обезболивания обеспечивает самую надежную защиту пациента от операционного стресса.

Применение СА или ЭА позволяет избежать многих вынужденных действий, которые сами по себе могут стать причиной мелких и крупных неприятностей (применение миорелаксантов, интубация трахеи, ИВЛ, использование общих анестетиков, вызывающих депрессию новорожденного, гипотензивных препаратов и проч.).

Сводится практически к нулю риск аспирационных осложнений.

Операции, выполненные в условиях СА или ЭА отличаются значительно меньшим объемом кровопотери (на 20 - 40% по сравнению с общей анестезией). Механизм прост: отсутствие эпизодов артериальной гипертензии, депонирование большого объема крови в нижерасположенных областях и относительное "обескровливание" зоны операции (блокируются рефлексы симпатической системы, регулирующие справедливое распределение кровотока между регионами и обеспечивающие относительную независимость этого распределения от гравитации).

В акушерстве использование СА или ЭА позволяет обеспечить качественную анестезию в пренатальном периоде КС, в отличие от кастрированных вариантов барбитурово-закисного наркоза, до сих пор пропагандируемых мастодонтами отечественного акушерства. Исчезает необходимость в форсированной лапаротомии и быстром извлечении плода, чтобы предотвратить его депрессию общими анестетиками. Доступ выполняется хирургами спокойно, с качественным гемостазом и аккуратной препаровкой тканей. Депрессия новорожденных, обусловленная анестезией, практически отсутствует.

Отличное самочувствие оперированных женщин в послеоперационном периоде, возможность ранней их активизации, резкое снижение риска появления многих классических послеоперационных проблем и осложнений кроме тех, которые обусловлены техническими особенностями операции и сопутствующей патологией. Остается интактной перистальтика кишечника.

Длительная послеоперационная аналгезия. Резкое снижение потребности в наркотиках после операции &

Низкая по сравнению с наркозом стоимость обезболивания. Существенное снижение трудозатрат персонала как в операционной, так и в восстановительной палате (СА).

Недостатки СА и ЭА

Следует помнить и о недостатках нейроаксиальных методов обезболивания. Они есть, и достаточно серьезны.

Трудности при пункции субарахноидального или эпидурального пространства встречаются чаще, чем трудности при интубации трахеи. Минимальный вред, который они причиняют - задержка с началом операции. В отдельных случаях технические трудности вынуждают отказаться от нейроаксиального обезболивания в пользу наркоза. Правда, и СА или ЭА в свою очередь могут крепко выручить анестезиолога, когда не удается интубировать трахею.

Всегда существующий риск развития некачественного блока (односторонний, мозаичный, недостаточный по распространенности или по глубине). Эти проблемы значительно более характерны для ЭА, чем для СА.

Ограниченная продолжительность СА. В настоящее время эта проблема решается двумя способами: (1) техническим - катетеризацией субарахноидального пространства или комбинированной спинально-эпидуральной методикой и (2) фармакологическим - применением местных анестетиков длительного действия или специальных адъювантов, усиливающих и продляющих анестезию, вызванную основным препаратом &

Высокий риск развития неблагоприятных гемодинамических реакций & Кстати, может показаться странным, но до сих пор не сделаны окончательные выводы о том, как влияют колебания параметров гемодинамики при СА на состояние плода. В тех статьях, которые мне удалось разыскать, утверждается, что артериальная гипотония у матери во время СА не приводит к изменению пуповинного кровотока, развитию фетального ацидоза и снижению баллов Апгар, но крупномасштабных исследований этой проблемы, похоже, не проводилось.

Нерешенность проблемы профилактики гемодинамических расстройств &

Применение некоторых адъювантов связано с риском депрессии дыхания пациентки &&

Проблема постпункционного синдрома, который в большинстве случаев реализуется постпункционной головной болью (ППГБ). Эта проблема особенно актуальна именно в акушерской анестезиологии &

^ Сравнительная оценка СА и ЭА

Сравним ЭА и СА как методы операционной анестезии при кесаревом сечении.

Преимущества ЭА перед СА

Более плавное развитие блока, и соответственно, менее резкое действие на кровообращение

Неограниченная длительность операционной анестезии

Обеспечение продолжительной послеоперационной аналгезии

Эти преимущества существенно возрастают при толковом использовании современных адъювантов.

Недостатки ЭА в сравнении с СА

В большинстве случаев при ЭА качество обезболивания заметно ниже, чем при СА

Существенно больший процент неудач (недостаточная анестезия и/или релаксация, монолатеральный, мозаичный блок и т.д.)

Медленное развитие анестезии (резко ограничивает, а иногда и полностью исключает применение в срочных случаях)

Тяжелые последствия непреднамеренного внутривенного введения местного анестетика (вплоть до остановки сердца). Особенно это относится к бупивакаину, кардиотоксичность которого особенно высока при беременности.

Тяжелейшие последствия непреднамеренного введения эпидуральной дозы препарата в субарахноидальное или в субдуральное пространство.

Риск развития эпидуральной гематомы или абсцесса (осложнения из разряда редчайших)

Более трудоемкий и дорогой метод

Преимущества СА перед ЭА

Проще в техническом отношении. Выполняется быстрее. Эффект развивается в течение нескольких минут: пригодна для обеспечения большинства срочных операций.

Значительно более высокое качество блока. Безупречный обезболивающий эффект наблюдается в абсолютном большинстве случаев.

Максимальная релаксация мускулатуры в блокированных сегментах.

Использование современных местных анестетиков и адъювантов позволяет существенно увеличивать продолжительность операционной спинальной анестезии и обеспечивает длительную послеоперационную аналгезию &

Использование препаратов в малых дозах исключает возможность развития системных токсических реакций даже при непреднамеренном внутривенном введении.

При разумном подходе к делу СА значительно дешевле общей и эпидуральной анестезии. Разумеется, если применять для подготовки гидроксиэтилкрахмал и пользоваться иглами карандашного типа, то на этом преимуществе метода можно поставить жирный крест.

Недостатки СА

Более жесткое влияние на кровообращение и дыхание.

Неуправляемость и ограниченная длительность анестезии.

Постпункционная головная боль (ППГБ). &

Приступая к освоению спинальной анестезии без которой сейчас мы не представляем свою работу, мы уже располагали успешным опытом выполнения КС в условиях эпидуральной анестезии, а также имели в своем активе несколько случаев проведения продленной спинальной анестезии как в родах, так и при КС, после случайного прокола твердой мозговой оболочки (ТМО) с последующей преднамеренной катетеризацией канала. Поэтому весь период освоения нового для нас метода занял около полугода и прошел относительно бескровно как для пациенток, так и для врачей.

В настоящее время общая частота применения СА при кесаревых сечениях (срочных и плановых) у нас составляет 70 - 72%. Методом полноценно владеют все врачи, работающие в акушерском стационаре. Эпидуральная анестезия, не выдержав конкуренции, полностью сошла со сцены нашего операционного театра, уступив место своей неувядающей старшей сестре. Даже в тех случаях, когда кесареву сечению предшествует продленная эпидуральная аналгезия в родах, операцию мы всегда обеспечиваем методом СА, а эпидуральный катетер используем в послеоперационном периоде.

Недавно довелось полистать переведенное на русский язык капитальное руководство по анестезиологии, составленное А.Р.Эйткенхедом и Г.Смитом (М., Мед., 1999), кстати, весьма удачное, где в разделе, посвященном вопросам акушерской анестезиологии с удовольствием прочитал : "Применение локальной блокады при КС продолжает возрастать. ... Процент плановых КС осуществляемых при экстрадуральной аналгезии быстро снижается вследствие ... совершенствования методов субарахноидального блока." (том 2, стр. 256).

Следует заметить, что столь высокая частота применения СА может показаться непривычной для многих российских анестезиологов, но в некоторых странах дальнего зарубежья считается признаком нормального положения дел в акушерском стационаре. Кстати, мы с самого начала не ставили перед собой цель вывести этот показатель на определенный уровень к определенному сроку - он сложился естественным образом из формулы "показание есть необходимость при отсутствии неприемлимого риска или более удачной альтернативы". Мы с удовольствием наблюдали за тем, как по мере накопления опыта круг противопоказаний для СА неуклонно суживался, пока не стабилизировался в своем нынешнем виде.

Мы рассматриваем спинальную анестезию в акушерстве не только и не столько как свою новую любимую игрушку: она является важнейшей составной частью программы ранней активизации пациентки в послеоперационном периоде. Эта программа включает:

Раннее установление контакта между матерью и новорожденным (в обязательном порядке начинается с прикладывания ребенка к материнской груди во время операции и возобновляется почти сразу после доставки больной в послеоперационную палату &

Сведение к абсолютному минимуму медикаментозной агрессии в отношении родильницы; резкое снижение потребности в наркотических препаратах при гарантии удовлетворительного качества послеоперационного обезболивания &

Уменьшение операционной кровопотери (свойственно методу СА) и резкое сокращение формальных поводов для бича отечественного акушерства - безудержной и безмозглой инфузии коллоидов и компонентов крови.

Сокращение периоперационной инфузионной терапии до объема физиологической потребности &&

Раннее, сразу после поступления в восстановительную палату, разрешение пить минеральную воду без ограничения количества выпитой жидкости (кстати, углекислый газ минеральных вод является отличным стимулятором перистальтики и секреции).

Раннее, через 4-10 часов после КС, кормление женщины полноценной пищей (стол 10). Любопытно, что во многих случаях в первые же часы после операции, выполненной в условиях СА, женщины отмечают появление хорошего аппетита. Но, зная, что традиционно в первые сутки послеоперационного периода больных кормить не положено, пациентки просто не считают нужным сообщать об этом врачу и терпеливо голодают.

Ранний подъем с кровати (после исчезновения симпатического блока) &

Отказ от инфузионной терапии на вторые сутки после операции за ненадобностью (кормление и питье в полном объеме).

Все эти принципы нам удалось реализовать и поставить "на конвейер". Разумеется, особенности конкретных больных иногда вынуждают отступать от перечисленных выше правил, но таких случаев - явное меньшинство.

Следует отметить, что мы не признаем никакого диктата врачей в отношении пациенток, предпочитая вести с ними конструктивный диалог. В тех случаях, когда это допустимо (а таких - большинство), всегда стараемся давать больным максимальную свободу выбора. Все перечисленные выше принципы (кроме 3, 4 и 8) носят разрешительный, а не приказной характер. Это означает, что женщины, ориентируясь на собственное самочувствие, сами решают, нуждаются ли они в инъекции аналгетика, хватит ли у них сил и желания активно заниматься ребенком, и стоит ли сегодня вставать с кровати. Мы не помним ни одного случая, чтобы такая тактика причинила какой либо вред.

^ Общие неформальные впечатления от СА при КС:

Анестезиологи:

СА подкупает высочайшим, обычно безупречным качеством обезболивания. В типичных случаях при СА пациентка узнает о том, что операция уже выполняется, только если ей об этом сообщают. Имея в своем активе большой и весьма положительный опыт применения эпидуральной анестезии, мы по-настоящему поняли, что такое регионарное обезболивание, только занявшись СА, и сравнения здесь оказались не в пользу ЭА. Основной недостаток СА - высокая частота потенциально неблагоприятных гемодинамических реакций && Проблема ограниченной длительности операционной анестезии радикально и без труда решается рациональным выбором комбинации доступных препаратов &

Акушеры:

Отличная релаксация, отчетливое снижение кровопотери. Возможность спокойного, неспешного доступа с качественным гемостазом и аккуратной препаровкой тканей. Идеальный метод для обучения технике операции интернов. Высокие баллы Апгар. Ранняя активизация пациентки после операции. Раннее начало кормления привело к почти полному исчезновению пареза кишечника.

Основной показатель: своих знакомых наши акушеры весьма настойчиво предпочитают оперировать в условиях СА.

Основной минус - во время операции акушерам приходится сдерживать свои эмоции, выбирать слова и ограничивать себя в разговорах.

Возникновение в редких случаях постпункционной головной боли омрачает течение послеоперационного периода, приковывает пациентку к кровати, лишает возможности активно заниматься ребенком. & Проблема радикально решается методом пломбировки эпидурального пространства аутокровью. Процедура из разряда простейших, результативность близка к 100%, с осложнениями встречаться не доводилось. &

Неонатологи:

Отсутствие медикаментозной депрессии новорожденных. Это особенно ценно при преждевременных родах, случаях гипоксии плода и ЗВУР. Возможность прикладывания ребенка к груди в операционной (раннее грудное вскармливание) & Женщина начинает активно заниматься ребенком вскоре после окончания операции (совместное пребывание в восстановительной палате).

Приступая к освоению метода, мы четко определили свои предварительные требования к нему. Наша принципиальная позиция заключается в том, что врач не должен оказаться в положении заложника метода, идя на все ради возможности его применять.

Мы были готовы отказаться от СА, если ценой должно было стать систематическое и существенное увеличение общего объема инфузионной терапии и, тем более, включение в ее состав препаратов специального назначения, которые в принципе не должны применяться без особой необходимости (декстраны, ГЭК и проч.).

Методика должна быть предельно простой (максимальный эффект минимальными средствами).

Из финансовых соображений метод мог быть поставлен на конвейер только при условии использования недорогих отечественных препаратов.

Новый метод должен помогать решать некоторые существующие проблемы, а не добавлять неприемлимые новые.

Вместе с тем, мы прекрасно понимали, что безупречных методов анестезии не существует, и что нам обязательно придется столкнуться с некоторыми неприятными особенностями СА. Вопрос заключался лишь в том, насколько эффективными и малозатратными окажутся наши ответные меры.

^ В период освоения метода мы усвоили несколько простых истин.

Во-первых, не следует безоговорочно верить всему, что написано в руководствах, статьях, методических рекомендациях и прочих публикациях (включая и ту, что вы читаете в настоящий момент). Сейчас, имея опыт применения СА, мы понимаем, как дорого могла бы обойтись нам слепая вера в печатное слово. Сведения по спорным вопросам, содержащиеся в литературе, следует воспринимать лишь как личные впечатления авторов, которые могут подтвердиться, а могут и не подтвердиться Вашей личной практикой. СА относится к тем методам, относительно которых в литературе нередко имеются диаметрально противоположные, взаимоисключающие мнения, впрочем, в каждом случае подкрепленные солидной статистикой. Поэтому никогда не делайте окончательные выводы по одному-единственному литературному источнику. К примеру, рекомендуемые в разных источниках дозы клофелина для субарахноидального применения находятся в диапазоне от 30 до 700 мкг (!), и список подобных несообразностей и противоречий можно продолжить до бесконечности. Окончательно установленных истин в области СА не так уж и много.

Во-вторых,как и в любом другом деле, успех приходит с опытом. Различные неудачи и шероховатости в начале освоения СА неизбежны, но не должны приводить в отчаяние. К сожалению, в нашей стране отсутствуют тренировочные или учебно-методические центры, поэтому расчитывать здесь приходится на свои силы. При этом все решения, принимаемые анестезиологом в любой неоднозначной ситуации должны быть подчинены идее безопасности пациентки: вопросы личного престижа, амбиции, усталость, конфликты в бригаде и прочие парамедицинские проблемы не должны иметь никакого значения. Следует также помнить, что по мере накопления опыта проблемы имеют свойство рассасываться.

В-третьих, главным ключом к успеху мы считаем удачную рецептуру. Качество, продолжительность и безопасность СА на 2/3 определяются качественным и количественным составом применяемой комбинации препаратов. Все остальное - преинфузия, премедикация с вазопрессором и прочие превентивные действия, вычурное операционное положение и другие ухищрения не позволяют радикально предотвратить появление проблем, типичных для СА. Более того, во многих случаях перечисленные выше, и некоторые другие ритуалы являются в конечном итоге неосознанными попытками нивелировать дефекты рецептуры. Применяя ту или иную смесь, врач становится ее заложником. Например, включение в состав комбинации клофелина позволяет существенно продлить операционную анестезию и седацию, а также обеспечить многочасовую послеоперационную аналгезию, но при этом заметно возрастает частота возникновения артериальной гипотонии и брадикардии, для борьбы с которыми иногда приходится применять достаточно агрессивные меры. Ниже мы представим свой вариант комбинации препаратов и обсудим его в деталях &

В-четвертых, наша жизнь значительно облегчилась, когда мы, наконец, осознали, что норма здорового человека может существенно отличаться от нормы пациента во время спинномозгового блока &Например, о показателях гемодинамики (пульс, АД) следует судить не только по абсолютным значениям, но и по их реальному влиянию на минутный объем кровообращения и распределение кровотока , а также на общее состояние пациентки. У нас создалось впечатление, что понятие "нормальный" при СА следует заменить на "приемлимый" или "допустимый". Кстати, подобный взвешенный подход в том или ином виде встретился нам во многих публикациях, исходящих от практиков. Примером может служить распространенная рекомендация не стремиться во что бы то ни стало ликвидировать брадикардию эфедрином или атропином, если частота пульса остается больше 50 в мин, и больная при этом чувствует себя удовлетворительно. Формальная трактовка показателей (напр., "гипотония - это снижение АДсист более чем на 20% от исходного уровня") во многих случаях является стимулом для коррекции отклонений, не влияющих на здоровье пациентки и плода и потому не требующих нашего вмешательства. Словом, при СА необходимо уметь отличать изменения параметров, к которым можно относиться спокойно от тех, с которыми следует решительно и энергично бороться. Кстати, этим отличается опытный охотник, стреляющий только в ценную дичь, от новичка, который палит по всему, что двигается.

В-пятых, реакция кровообращения и дыхания на внезапную десимпатизацию и/или блокаду опиоидных рецепторов - штука столь же индивидуальная, как и форма носа, голос

www.ronl.ru

Реферат: Эпидуральная и спинальная анестезия

Реферат

Тема:

Эпидуральная и спинальная анестезия

План

Эпидуральная и спинальная анестезия

Техника выполнения эпидуральной и спинальной анестезии

Неудачи, осложнения и их профилактика

Резорбтивное действие местных анестетиков

Показания к эпидуральной и спинальной анестезии

Литература

Эпидуральная и спинальная анестезия

Эти методы по их сущности можно отнести к проводниковой анестезии, так как обезболивание достигается за счет блокады корешков спинного мозга.

Первым шагом на пути разработки рассматриваемых методов следует считать результаты исследований, проведенных Корнингом, научавшим в 1881 г. влияние растворов кокаина на спинномозговые нервы. При операциях в клинических условиях спинальную анестезию впервые использовал М. Вир в 1898 г. В нашей стране первым ее применил Я.Б. Зельдович в 1899 г. Широкому внедрению спинальной анестезии во многом способствовали труды советских хирургов С.С. Юдина, А.Г. Савиных, Б.А. Петрова, Б. К. Франкенберга.

Эпидуральное обезболивание входило в клиническую практику значительно медленнее, чем спинальная анестезия, что было обусловлено в основном более сложной техникой его выполнения. В клинических условиях эпидуральная анестезия впервые была использована Паже в 1921 г. Но значительный интерес хирургов к методу проявился лишь после того, как в 1931 г. Долиотти описал детально разработанную им технику ее выполнения. В нашей стране первым эпидуральную анестезию применил Б.Н. Хольцов в 1933 г. Практическое значение этого метода стало быстро возрастать после разработки техники катетеризации эпидурального пространства. В таком виде у эпидуральной анестезии оказались преимущества перед спинальной.

Для использования того и другого метода анестезии врачу необходимы определенные знания анатомии спинного мозга и его оболочек

Техника выполнения эпидуральной и спинальной анестезии

Эпидуральная и спинальная анестезия имеет много общего как в подготовке к проведению, так и в технике их выполнения. Прежде всего это относится к премедикации. При выборе ее следует руководствоваться общими принципами, предусматривающими в первую очередь предупреждение эмоционального напряжения. Наряду с этим премедикация должна в той или иной степени повышать эффективность самой анестезии. Как и при других методах, лекарственные средства для премедикации выбирают с учетом особенностей исходного состояния больных и характера операции.

Один из вариантов непосредственной медикаментозной подготовки может быть следующим. На ночь назначают внутрь фенобарбитал (0,1—0,15 г) и при необходимости один из транквилизаторов — хлозепид (5—10 мг) или диазепам (10 мг). За 40-60 мин до начала анестезии внутримышечно вводят диазепам (10—15 мг) или дипразин (25 мг), атропин (0,5 мг) и морфин (10 мг) или фентанил (0,05 мг). В тех случаях, где предусмотрено эпидуральное введение наркотического анальгетика, его исключают из премедикации.

Важным условием при эпидуральной и спинальной анестезии является наличие заранее подготовленной стерильной укладки. В нее должны входить несколько больших и маленьких салфеток, марлевые шарики, резиновые перчатки, два стаканчика для растворов анестетика, два пинцета, шприцы, иглы, катетеры для введения в эпидуральное пространство. Из двух закладываемых шприцев один должен быть объемом 5 мл, а другой 10 мл. Иголок должно быть не менее четырех, из которых две — для анестезии кожи, одна для – «ведения анестетика и проведения катетера и одна для забора в шприц раствора анестетика.

В связи с тем что при рассматриваемых методах анестезии нельзя полностью исключить возможность осложнений в виде тяжелых нарушений дыхания и кровообращения, нужно предусмотреть все необходимое для устранения этих расстройств.

Пункцию центрального канала спинного мозга осуществляют в положении больного сидя или лежа на боку. Последнее положение используют чаще. Спина больного должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожу в области пункции обрабатывают также тщательно, как для операции, после чего обкладывают стерильными салфетками. Анестезируют кожу в точке, намеченной для пункции. Чтобы облегчить проведение иглы через кожу, рекомендуется предварительно сделать маленький прокол ее кончиком узкого скальпеля. Существуют два доступа к центральному каналу спинного мозга — срединный и парамедиальный. При первом иглу вводят в промежутке между остистыми отростками с учетом угла, образуемого ими по отношению к оси позвоночника в грудном и поясничном отделах. Пройдя кожу и подкожную жировую клетчатку, игла встречает сопротивление сначала надостистой, а затем межостистой связок. У больных пожилого и старческого возраста эти связки обычно очень плотные и даже кальцинированные, что может затруднять подведение иглы к промежутку между дужками позвонков.

Боковой доступ предусматривает введение иглы в области границы между позвонками из точки, находящейся в 1,5—2 см от линии остистых отростков. При этом иглу направляют несколько медиально с таким расчетом, чтобы ее острие вышло к междужковому промежутку по средней линии. К этому доступу обычно прибегают тогда, когда не удается пунктировать спинномозговой канал из срединного доступа. Он имеет преимущества у больных с резко склерозированными связками остистых отростков и при ожирении.

Рассмотренные элементы техники одинаковы при эпидуральной и спинальной анестезии. Последующее выполнение ее при этих методах имеет определенные особенности.

Эпидуральная анестезия

Прежде чем проводить иглу через желтую связку, необходимо удалить мандрен и подсоединить шприц, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида с пузырьком воздуха. После того как острие иглы внедрится в желтую связку, оказывающую ей значительное сопротивление, продвигать иглу следует очень осторожно. При этом пузырек воздуха выглядит сдавленным. Как только игла проходит связку, пузырек расправляется и ощущается свободное поступление раствора из шприца. Обычно это свидетельствует о том, что конец иглы вошел в эпидуральное пространство.

Помимо описанного приема определения правильного положения иглы, нужно учитывать и другие признаки. К ним относятся отсутствие поступления цереброспинальной жидкости через иглу после проверки ее проходимости мандреном, отрицательная аспирационная проба, отсутствие обратного поступления введенного в небольшом количестве (2—4 мм) изотонического раствора натрия хлорида после отсоединения шприца, подсасывание в просвет иглы «подвешенной» к ее павильону капли раствора. Хотя каждый из этих признаков не является абсолютным, в совокупности они обычно позволяют правильно определить положение иглы.

В тех случаях, когда после пункции эпидурального пространства предусматривается его катетеризация, нередко используют иглы со своеобразным срезом (игла Туохи).

Введение катетера при правильной технике его выполнения не представляет существенных трудностей. До начала катетеризации на катетере намечают с учетом длины иглы уровень, до которого его следует продвинуть. Затем придают игле положение, при котором срез ее обращен вверх или вниз. Мосле того как катетер выбран и проверен на проходимость, начинают продвигать его через иглу. На уровне выхода катетера из просвета иглы в эпидуральное пространство возникает некоторое сопротивление, которое следует преодолевать осторожными поступательными движениями. Если сопротивление непреодолимо, то нужно ввести через катетер 5 мл изотонического раствора натрия хлорида с целью расширения эпидурального пространства в месте продвижения катетера. Выведение катетера обратно после безуспешной попытки продвинуть его дальше связано с опасностью отсечения краем острия иглы той его части, которая находится за пределами просвета иглы.

Достигнув намеченного уровня продвижения катетера в эпидуральное пространство, иглу постепенно извлекают и по мере выведения в просвет ее продвигают катетер. Как только дистальный конец иглы выходит из кожи, катетер фиксируют пальцами или пинцетом, а иглу удаляют. Катетер закрепляют к коже, место его выхода закрывают стерильной наклейкой или бактерицидным пластырем. Затем катетер выводят на переднюю поверхность тела и на всем протяжении фиксируют к коже липким пластырем. Убедившись еще раз, что из катетера не поступает цереброспинальная жидкость или кровь и он проходим, вводят пробную дозу (3—5 мл) раствора анестетика. Если через 5—7 мин не появляются признаки спинальной анестезии, то вводят расчетную дозу анестетика. Конец катетера должен находится в строго асептических условиях.

Раствор анестетика, введенный в эпидуральное пространство, распространяется по нему вверх, вниз и частично через боковые межпозвоночные отверстия проникает в паравертебральную клетчатку. Чем больше раствора, выше концентрация и интенсивнее его введение, тем шире зона анестезии. При расчете необходимого объема раствора анестетика учитывают возраст больного, с которым связаны состояние эпидуральной клетчатки и размеры межпозвоночных отверстий. У людей молодого и среднего возраста для блокады иннервации в одном сегменте нужно 2 мл, а у больных пожилого возраста — от 1 до 1,5 мл раствора анестетика. Максимальная доза тримекаина и ксикаина 25—30 мл 2% раствора [Лунд П.К., 1975; Щелкунов В.В., 1976]. Уровень введения анестетика в эпидуральное пространство зависит от области планируемой операции и ее объема (табл. 18.2). Помимо тримекаина и ксикаина, используют растворы маркаина (0,5%) и дикаина (0,2%). Необходимость при эпидуральной анестезии более высоких доз и концентраций растворов местных анестетиков, чем при спинальной анестезии, обусловлена тем, что в зоне дейтвия их нервные корешки частично покрыты твердой мозговой оболочкой.

Сакральная эпидуральная, или каудальная, анестезия отличается от рассмотренной выше своеобразной техникой выполнения и тем, что анестетик вводят в самую каудальную часть эпидурального пространства. Ее выполняют в одном из трех положений больного: на животе со свисающими со стола нижними конечностями, в коленно-локтевом положении или на боку с некоторым наклоном туловища кпереди при согнутой вышележащей ноге.

Иглу, используемую для спинальной анестезии, вводят после обезболивания кожи между рожками крестца, где пальпируется углубление, соответствующее входу в сакральный канал. Иглу направляют несколько краниально с отклонением приблизительно на 20° от условного перпендикуляра к поверхности кожи в области крестца. После прокола крестцово-копчиковой мембраны, прикрывающей отверстие сакрального канала, угол увеличивают до 40—50°. По сакральному каналу иглу продвигают на 4—4,5 см. Ориентиром служит расстояние от входа в сакральный канал до точки, находящейся на 1 см каудальнее линии, которая соединяет задние верхние ости подвздошных костей. На уровне указанной точки находится нижняя граница дурального мешка. Игла не должна достигать этого уровня, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку.

Перед введением анестетика нужно убедиться, что игла проходима, через нее не вытекает спинномозговая жидкость или кровь и аспирационная проба отрицательна. При подтекании крови добиваются прекращения поступления ее путем небольшого изменения глубины введения иглы. Анестезию проводят растворами тримекаина, ксикаина (1,5—2%) или маркаина (0,5%) с адреналином или без него. Сначала инъецируют пробную дозу в объеме 5 мл. Если в течение 5 мин не появляются признаки спинальной анестезии, то вводят всю дозу, составляющую для взрослых 20—25 мл раствора анестетика. При этом верхняя граница анестезии достигает уровня четвертого — пятого поясничных сегментов [Eriksson E., 1979].

Эпидуральная аналгезия морфином

Этот метод вошел в практику недавно. Появление его связано с открытием в организме человека антиноцицептивной опиатной системы. Опиатные рецепторы были обнаружены во многих структурах нервной системы, в том числе в спинном мозге. Оказалось, что введенный в центральный канал спинного мозга морфин относительно быстро достигает этих рецепторов, фиксируется ими и обеспечивает торможение передачи ноцицептивных импульсов с первичных афферентов на нейроны второго порядка в задних рогах спинного мозга.

На этой основе и был разработан рассматриваемый метод регионарной аналгезии, получивший значительное распространение в нашей стране и за рубежом. Результаты наблюдений свидетельствуют, что морфин, введенный эпидурально, в значительном количестве проникает в субарахноидальное пространство, откуда и оказывает основное действие на структуры спинного мозга [Витенбек И.А., 1987].

Накопленный опыт эпидуральной аналгезии морфином позволил усовершенствовать технику ее выполнения, определить показания, противопоказания и возможные осложнения [Семенихин А.А., 1984; Хапий X.X. и др., 1986; Blass J. et al., 1982]. Морфин можно вводить вместе с местными анестетиками и вне сочетания с ними. При первом варианте его используют в основном с целью анестезиологического обеспечения операций, при втором — для послеоперационного обезболивания. В том и другом случае обычно эпидуральное пространство катетеризируют в центре сегментов, болевую чувствительность которых необходимо выключить.

При больших, очень травматичных операциях эпидуральную аналгезию морфином сочетают с общей анестезией. Эта методика позволяет обеспечивать эффективную профилактику стресс-реакции на операционную травму меньшими дозами общих анестетиков.

Однократную дозу морфина определяют из расчета 0,08 0,1 мг/кг. Лишь у ослабленных и больных преклонного возраста дозу ограничивают 0,05 мг/кг. Морфин вводят в 8—10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Анальгетический эффект начинает проявляться через 10—15 мин, достигая максимума кфез 30—60 мин. Первая доза действует около 10 ч, а последующие до 20 ч [Семенихин А.А., 1984].

Спинальная анестезия

Элементы техники спинальной анестезии на первом этапе ее выполнения такие же, как и эпидуральной анестезии. Особенность техники относится к продвижению иглы непосредственно в центральный канал спинного мозга. При спинальной анестезии нет необходимости после прокола желтой связки уточнять положение иглы, как при эпидуральной анестезии. Следует лишь удалить мандрен и проверить, не поступает ли из иглы цереброспинальная жидкость. Если этого нет, то иглу с введенным в нее мандреном продвигают глубже. Преодоление сопротивления твердой мозговой оболочки обычно сопровождается ощущением провала иглы. Чтобы игла в связи этим не ушла глубоко и не повредила корешки спинного мозга, продвижение ее нужно надежно контролировать. Свидетельством проникновения иглы в субарахноидальное пространство является выделение цереброспинальной жидкости после удаления мандрена. Неустойчивое и недостаточное поступление ее может быть обусловлено тремя причинами: неполным проникновением острия иглы через твердую мозговую оболочку, прикрытием просвета иглы одним из нервных корешков, проникновением острия иглы в заднюю полуокружность твердой мозговой оболочки. Во всех этих случаях помотает небольшое изменение положения глубины введения иглы и вращения ее вокруг своей оси.

При спинальной анестезии пункцию обычно производят на уровне поясничного отдела позвоночника: при операциях на органах груди и живота —между остистыми отростками I и II, а при вмешательствах в области таза и нижних конечностей — между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков.

Анестетик вводят в виде гипо-, гипер- или изобарического раствора; чаще используют два последних. Основой гипербарического раствора служит 7,5% раствор глюкозы. Такой раствор применяют в тех случаях, когда анестетик в субарахноидальном пространстве необходимо переместить на значительное расстояние от места его введения или обеспечить анестезию преимущественно с одной стороны. Первое достигается наклоном головного или ножного конца операционного стола, а второе — приданием больному бокового положения после введения анестетика на период фиксации последнего тканями (около 3 мин). Стол выравнивают, как только анестезия распространится до необходимого уровня. Дозы гипербарических (5%) растворов: новокаина — не более 3 мл, тримекаина и ксикаина — 1,5 мл. Длительность анестезии при использовании новокаина около 1 ч, тримекаина и ксикаина— 1,5 ч.

Обычно 5% растворы тримекаина и ксикаина применяют в таких же дозах. При добавлении к ним 2—3 мл цереброспинальной жидкости они близки к изобарическим. Тем не менее наклон головного конца стола вниз после введения вызывает некоторое смещение их и соответственно анестезии краниально, что фи необходимости используется на практике.

Для спинальной анестезии с успехом может быть использован и дикаин в дозе до 15 мг как в изобарическом, гак и типербарическом растворах Он обепечивает анестезию в течение 2 ч.

Эпидуральная и спинальная анестезия имеет мною общего не только в технике выполнения и проявлении обезболивающею эффекта, но и во влиянии на и функциональные системы организма. При том и другом методе анестетик оказывает специфическое действие в основном на корешки спинного мозга. Поскольку заключенные в них волокна полиморфны, импульсация по ним прерывается неодномоментно. Сначала блокируются тонкие вегетативные волокна, а затем последовательно выключается температурная, болевая, тактильная чувствительность и блокируются двигательные волокна. В связи с тем что в эпидуральном пространстве в отличие от субдурального корешки покрыты плотной оболочкой, действие анестетиков в нем развивается медленнее и для блокады необходима более высокая концентрация их растворов.

Существенное значение имеют особенности распространения анестетика в центральном канале спинного мозга при эпидуральной и спинальной анестезиях. В эпидуральном пространстве, которое заполнено клетчаткой, по понятным причинам движение раствора от места введения в краниальном и каудальном направлениях происходит в весьма ограниченных пределах. В субарахноидальном пространстве раствор анестетика, смешиваясь с цереброспинальной жидкостью, может проникать сравнительно далеко от места инъекции. При этом зона его низкой концентрации, блокирующей лишь тонкие, в частности симпатические, волокна, оказывается шире зоны выключения болевой чувствительности на 3—4 сегмента. При эпидуральной анестезии этого не происходит, но при ней больше проявляется разница между зоной выключения болевой чувствительности и зоной блокады двигательных волокон [Lee J. A., Atkinson R., 1978].

На сердечно-сосудистую систему при этих методах анестезии оказывает влияние ряд факторов. Основное значение имеет блокада симпатической иннервации в области действия анестетика на корешки спинного мозга. Результатом этого являются:

1) расширение кровеносных сосудов в области анестезии, что приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла;

2) при анестезии на уровне I—IV грудных позвонков блокируются эфферентные симпатические волокна, обеспечивающие стимуляцию деятельности сердца;

3) рефлекс Бейн-бриджа, вызываемый уменьшением притока крови к сердцу на фоне возросшей емкости сосудистого русла.

Помимо этого, могут иметь значение торможение бета-адренорецепторов сердца вследствие резорбтивного действия анестетика, а также влияние на функцию сердца и тонус сосудов добавляемого к раствору анестетика адреналина.

Таким образом, сердечно-сосудистая система при эпидуральной и спинальной анестезии испытывает влияния, которые в основном тормозят ее функцию. При этом вероятность неблагоприятных изменений гемодинамики больше при спинальной анестезии, что связано с более широкой, чем при эпидуральной анестезии, зоной действия анестетика на симпатическую иннервацию. Немаловажное значение имеет также относительно быстрое наступление блокирующего эффекта при спинальной анестезии, что не позволяет организму своевременно включить адаптивные механизмы сердечно-сосудистой системы.

Отмеченные моменты диктуют необходимость соответствующих профилактических мер, а также внимательного контроля за состоянием кровообращения в ближайшем периоде после введения анестетика и неотложной коррекции нарушений гемодинамики, если они возникают.

На внешнее дыхание эпидуральная и спинальная анестезия в условиях стабильной гемодинамики обычно не оказывает неблагоприятного влияния. Однако нужно иметь в виду, что при распространении анестетика до уровня шейных позвонков может произойти блокада диафрагмальных нервов [Lee J. A., Atkinson R., 1978], что ведет к значительному ограничению дыхательных экскурсий. Важно также учитывать, что при широкой анестезии в грудном отделе иннервация межреберных мышц блокируется в большей или меньшей части сегментов. Если при этом функция диафрагмальных нервов сохранена, то дыхательная недостаточность обычно не возникает.

Влияние эпидуральной и спинальной анестезий на функцию желудочно-кишечного тракта связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы и характеризуется усилением перистальтики и секреции желез. Предполагают, что это может быть причиной тошноты и рвоты, возникающей иногда при рассматриваемых видах анестезии.

Неудачи, осложнения и их профилактика

Техника эпидуральной и спинальной анестезии относительно сложна, поэтому не исключены трудности и даже неудачи, особенно в практике врачей, имеющих недостаточный опыт. В большей мере это относится к эпидуральной анестезии. В одних случаях оказывается трудным доступ к спинномозговому каналу, что чаще бывает в среднегрудном отделе, в других — сложно идентифицировать эпидуральное пространство и ввести в него катетер. В преодолении трудностей большое значение имеет правильное и неторопливое выполнение всех предусмотренных элементов техники. Поспешность и недостаточно скрупулезное следование общепринятой методике при многократных попытках достичь цели могут привести к повреждению твердой мозговой оболочки, сосудов эпидурального пространства, спинного мозга или его корешков, что иногда имеет серьезные последствия.

Наиболее опасным осложнением, возможным в ближайшем периоде после осуществления эпидуральной и спинальной анестезии, является глубокий коллапс. Вероятность возникновения его при правильной оценке исходного состояния больных, за редким исключением, можно предвидеть и успешно предупредить соответствующими мерами. Однако бывают случаи, когда это осложнение развивается неожиданно.

При эпидуральной анестезии причинами тяжелого коллапса чаще служат незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, периферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудистого русла, что быстро ведет к развитию тяжелой гипотензии.

Опасная гипотензия может возникнуть и при технически правильно выполненной анестезии. Это происходит в случаях введения относительно большой дозы анестетика в расчете на обеспечение анестезии в широкой зоне. К резкому снижению артериального давления предрасположены больные в преклонном возрасте, ослабленные, истощенные, с исходной гиповолемией, т.е. тогда, когда снижены компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы. При анестезии в верхнегрудных сегментах дополнительным неблагоприятным фактором является блокада симпатических нервов, иннервирующих сердце.

Следует иметь в виду, что на фоне эпидуральной анестезии значительная гипотензия, иногда создающая опасность остановки сердца, может возникать при резком изменении положения тела больного на операционном столе, а также при передозировке анестетика или случайном введении основной дозы его в одну из вен эпидурального пространства.

Связанные с эпидуральной и спинальной анестезией тяжелые нарушения кровообращения требуют оперативной и рациональной коррекции. Первоочередным, быстро выполняемым и довольно эффективным приемом является придание операционному столу положения с опущенным головным концом. Таким путем очень быстро достигается увеличение притока крови к сердцу. Наряду с этим важное значение имеют интенсивная инфузия растворов, введение кальция хлорида и вазопрессора. Поскольку глубокий коллапс нередко сопровождается резким угнетением или прекращением дыхания, необходима перевести больного на ИВЛ. В случаях остановки сердца предпринимаются реанимационное меры по общепринятой методике.

В послеоперационном периоде также возможны осложнения. Редким, но очень опасным осложнением является развитие гнойно-воспалительного процесса в центральном канале спинного мозга в виде эпидурита и менингита Причиной их обычно является нарушение асептики на каком-то этапе анестезии.

Ранняя диагностика этого осложнения затруднена. Для распознавания его имеют значение нарастающая боль в области пункции или введенного катетера, симптомы раздражения мозговых оболочек, общие проявления гнойной инфекции. Лечение обычно начинают с введения больших доз антибиотиков. Иногда прибегают к дренированию эпидурального пространства на соответствующем уровне. Аналогичную операцию, причем в неотложном порядке, предпринимают в случаях развития в эпидуральном пространстве гематомы, проявляющейся отчетливыми симптомами сдавления спинного мозга.

Такие осложнения, как боль в спине, парестезия, характерная для спинальной анестезии головная боль, в последние годы в связи с использованием более тонких игл и совершенствованием методики анестезии стали встречаться значительно реже, чем раньше. Описаны отдельные случаи развития «каудального синдрома», который характеризуется, помимо парестезии, парезом нижних конечностей и даже тазовых органов. Это расценивают как следствие прямого повреждения иглой корешков спинного мозга.

При использовании для эпидуральной аналгезии морфина самым опасным осложнением является депрессия дыхания, которая может наступить относительно рано (30—60 мин) или через 4—12 ч после введения препарата [Давыдов С.Б. и др., 1987]. Более опасно позднее угнетение дыхания, так как в этом периоде нередко за больным наблюдают менее внимательно. Вероятность возникновения рассматриваемого осложнения, как и других (тошнота, рвота, зуд, задержка мочеиспускания у мужчин), находится в прямой зависимости от дозы введенного морфина. Оптимальной дозой считают 4—5 мг [Шмаков А.М., 1987].

Резорбтивное действие местных анестетиков

Местное и регионарное обезболивание, проводимое любым методом, сопровождается поступлением местного анестетика из области введения в кровоток. Концентрация его в крови зависит от дозы, особенностей кровоснабжения области операции и от того, добавлен или не добавлен к раствору анестетика адреналин. Общее действие сводится к более или менее выраженному снижению способности клеточных мембран к возбуждению (внешние и внутренние чувствительные рецепторы, центральные и периферические синапсы, нейроны и их волокна [Killian H., 1979].

Наиболее изучено общее действие новокаина. Установлено, что он дает некоторый антигистаминный эффект, в частности уменьшает проницаемость капиллярных стенок и выраженность аллергических реакций, в эксперименте предупреждает развитие гистаминного бронхоспазма. Под влиянием новокаина снижаются тонус парасимпатической нервной системы и афферентная импульсация, исходящая из каротидного синуса. Этим объясняют нередко проявляющийся симпатотонический эффект новокаина. Есть данные о том, что новокаин сенсибилизирует организм к адреналину и в то же время имеет симпатиколитическое и антиадренергическое действие.

Местные анестетики оказывают тормозящее влияние на интероцепторы, в частности на легочные, механо- и хеморецепторы сердца и др. Хеморецепторы блокируются быстрее и меньшими дозами, чем механорецепторы. Местные анестетики действуют на миокард, снижая его возбудимость, внутрисердечную проводимость, удлиняя рефрактерную фазу, ослабляя влияние медиаторов. На фоне общей анестезии указанные выше изменения обычно выражены несколько больше.

Резорбтивное действие общих анестетиков в отношении артериального давления и пульса проявляется неоднозначно: в одних случаях артериальное давление несколько снижается и пульс урежается, в других эффект оказывается обратным. Направление изменений связывают с исходным тонусом симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы [Кillian H., 1979].

В случае превышения допустимых доз местных анестетиков или повышенной чувствительности к ним обычно безопасные и даже в какой-то степени полезные эффекты могут перерастать в серьезные расстройства гомеостаза. Со стороны ЦНС это находит выражение в головокружении, беспокойстве, треморе, судорогах, симптомах торможения функции центров стволового отдела головного мозга. Нарушения кровообращения могут проявляться в виде нарастающей гипотонии, острого коллапса, остановки сердца. Возникающие дыхательные расстройства обусловлены судорогами и угнетением функции дыхательного центра.

Лечение такого рода тяжелых расстройств сводится к комплексу мер, направленных на поддержание кровообращения и дыхания. Они включают использование вазопрессоров и кардиотонических средств, интенсивную инфузионную терапию, ингаляцию кислорода или перевод больных на ИВЛ, введение барбитуратов, глюкокортикоидов.

Показания к эпидуральной и спинальной анестезии

Показания и противопоказания к рассматриваемым методам анестезии во многом аналогичны. Однако к выбору того или другого из них подходят неодинаково. Значение спинальной анестезии в анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств за последние десятилетия существенно не изменилось, в то время как эпидуральная анестезия приобрела очень широкое распространение. Преимущества ее отчетливо проявились после введения в практику катетеризации эпидурального пространства.

Возрастающее значение эпидуральной и спинальной анестезии объясняется убедительными данными, свидетельствующими о том, что блокада ноцицептивной импульсации из области операции на сегментарном уровне более избирательна и эффективна по сравнению с тем, что достигается общей анестезией.

Эпидуральную и спинальную анестезию применяют как отдельно, так и в сочетании с общей анестезией. Первый вариант используют преимущественно при операциях на нижних конечностях, в области таза и промежности. На фоне сильной премедикации во многих случаях он обеспечивает хорошие условия и для операций на органах брюшной полости при спонтанном дыхании больного. Для торакальных операций и при больших вмешательствах на органах брюшной полости более приемлемо сочетание общей анестезии с эпидуральной или с эпидуральной аналгезией морфином.

По мере того как анестезиологи овладевают техникой эпидуральной и спинальной анестезии, обнаруживается, что некоторые ранее установленные противопоказания недостаточно обоснованы. В частности, это относится к некоторым категориям больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также к больным с ожирением. В настоящее время абсолютными противопоказаниями считают воспалительные процессы в различных тканях спины, значительные деформации позвоночника, перенесенные повреждения его или заболевания ЦНС, тяжелый травматический и геморрагический шок, повышенную чувствительность к местным анестетикам. Относительными противопоказаниями являются резкое истощение, недостаточно компенсированная кровопотеря, резко выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Все отмеченные выше состояния не являются противопоказанием к проведению эпидуральной аналгезии морфином.

Список литературы

1. Витенбек И.А., Коваленко Г.А., Исангулова С.Г., Гиршан А.И., Качанов Н.М. Побочные реакции и осложнения эпидуральной анестезии местными анестетиками // Аанест. и реаниматол. – 1987 № 5. – С. 62—66.

2. Витенбек И.А. Механизм развития эпидуральной аналгезии опиатами и местными анестетиками // Вести хир.- 1988- №2.—С 110—115.

3. Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата — М: Медгиз, 1956.

4. Давыдов С.Б., Колюцкая О.Д., Хапий X.X. и др. Осложнения регионарных методов анестезии и их профилактика//Регионарная анестезия и аналгезия.— М., 1987.— С. 16—27.

5. Иванов В.С., Прянишникова Н. Т., Демина Л. М. О механизме действия местных анестетиков// Регионарная анестезия и аналгезия.— М., 1987.— С. 9— 14.

6. Кузин М.И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание.— М.: Медицина, 1982.

7. Кустов В.М. Опыт применения проводниковой анестезии при выполнении операций на конечностях// Регионарная аналгезия и анестезия.— М., 1987.— С. 14 -21.

8. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание.— М.: Медицина, 1987.

9. Семенихин А.А., Лебедев В.3., Левашов Е.В., Шуматов В.Б. Перидуральная аналгезия морфином как компонент анестезии//Анест. и реаниматол.— 1984.— № 3.— С. 41—43.

10. Хапий X.X. Регионарная анестезия и аналгезия.— М.: Медицина, 1987.

11. Щелкунов В.С. Перидуральная анестезия.— Л.: Медицина, 1976.

12. Юдин С.С. Вопросы обезболивания в хирургии//Избранные произведения.— М., 1960.— С. 356—359.

13. Blass J., Gerber H., Spelina К. Untersuchunge iiber epidurales Morphin//Scnmerzbenandlung epidurale Opiatanalgesie/Hrsg. von J. B. Bruchner.— Berlin, 1982.— Bd 153.— S. 60—65.

14. Wriksson E. Illustrated handbook in local anesthesia.— London, 1979.

15. Killian H. Lokalanasthesia und Lokalanastetika.— Stuttgart, 1979.

16. Lee A., Atkinson R. S. Synopsis der Anasthesie.— Berlin, 1978.— S. 356—411.

17. Renaud B. Ventilatory effects of continues epidural infusion of fentanil//Anaesth. Analg.— 1988.—Vol. 10.— P. 971—975.

18. Stromskag K. E., Steen P. A. Comparison of interpleural and epidural anaesthesia for extracorporal shock wave lithotripsy//Anaesth. Analg.— 1988.—Vol. 11.— P. 1181 — 1183.

19. Zanz M. C.f Panhans Nisei H. C., Kruscher H. Regional Anaesthesia. Jear Book: Medical Publichers// Wolf Medical, 1988.

www.referatmix.ru

Реферат Эпидуральная и спинальная анестезия

Реферат

Тема:

Эпидуральная и спинальная анестезия ПланЭпидуральная и спинальная анестезия

Техника выполнения эпидуральной и спинальной анестезии

Неудачи, осложнения и их профилактика

Резорбтивное действие местных анестетиков

Показания к эпидуральной и спинальной анестезии

Литература Эпидуральная и спинальная анестезия

Для использования того и другого метода анестезии врачу необходимы определенные знания анатомии спинного мозга и его оболочек Техника выполнения эпидуральной и спинальной анестезииЭпидуральная и спинальная анестезия имеет много общего как в подготовке к проведению, так и в технике их выполнения. Прежде всего это относится к премедикации. При выборе ее следует руководствоваться общими принципами, предусматривающими в первую очередь предупреждение эмоционального напряжения. Наряду с этим премедикация должна в той или иной степени повышать эффективность самой анестезии. Как и при других методах, лекарственные средства для премедикации выбирают с учетом особенностей исходного состояния больных и характера операции.

Рассмотренные элементы техники одинаковы при эпидуральной и спинальной анестезии. Последующее выполнение ее при этих методах имеет определенные особенности.Эпидуральная анестезия

Резорбтивное действие местных анестетиковМестное и регионарное обезболивание, проводимое любым методом, сопровождается поступлением местного анестетика из области введения в кровоток. Концентрация его в крови зависит от дозы, особенностей кровоснабжения области операции и от того, добавлен или не добавлен к раствору анестетика адреналин. Общее действие сводится к более или менее выраженному снижению способности клеточных мембран к возбуждению (внешние и внутренние чувствительные рецепторы, центральные и периферические синапсы, нейроны и их волокна [Killian H., 1979].

Список литературы1. Витенбек И.А., Коваленко Г.А., Исангулова С.Г., Гиршан А.И., Качанов Н.М. Побочные реакции и осложнения эпидуральной анестезии местными анестетиками // Аанест. и реаниматол. – 1987 № 5. – С. 62—66.