Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания включает в себя несколько этапов. В обязанности медицинской сестры входит проведение сестринского обследования больных. Есть определенная схема, которой должны руководствоваться медсестры.
Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания включает следующее:
Органы, участвующие в дыхательном процессе человека, — дыхательные пути, легкие и плевра — предназначены для обеспечения кислородом и выведения углекислого газа. Дыхательные пути включают в себя начальный отдел — полость носа человека, гортань — отдел соединения глотки с трахеей, трахею — дыхательный отдел (трубку), ведущий от гортани к бронхам, и бронхи — отдел, соединяющий трахею с легкими. Основную функцию дыхания выполняют легкие, а плевра — это оболочка легких.
Для лечения заболеваний органов дыхания, как и любых других болезней, необходимо обследование, то есть первый этап — субъективный опрос больного.
Какие жалобы могут быть у пациентов:
Изучение истории болезни, а именно давность начала заболевания, при каких обстоятельствах, с какой интенсивностью болезнь развивается, частота рецидивов, виды обследований — вся эта информация помогает поставить правильный диагноз.
Помимо истории болезни опрос должен строиться на анамнезе, а именно информации о возможных патологиях дыхательных органов, какие больной перенес заболевания в детстве и на протяжении всей жизни, какова наследственность пациента, похожие хронические заболевания у близких родственников. О вредных привычках — курении, употреблении спиртного — пациент должен рассказать при субъективном опросе. Условия проживания, как семейные, так и материальные, должны быть раскрыты пациентом. Наличие аллергии, в том числе и на внешние факторы — пыль, пыльца и т.д.
После опроса сестринский процесс переходит непосредственно к физическому осмотру пациента. Прежде всего, в положении лежа больному проводят осмотр на набухание вен в шейном отделе, обследуют пациента на наличие цианоза, осматривают форму пальцев и ногтей, грудную клетку.
Места выслушивания легких.Следующий этап при осмотре — пальпация: пациенту давят на места локализации болезни, прослушивают голосовое дрожание и пр. Далее идет перкуссия — анализ звуков при простукивании больных мест пациента.При заболевании органов дыхания сестринский процесс включает процесс аускультации — наблюдение характера дыхания, наличия хрипов, их характера, шума трения плевры и определение участка трения.
Сестринское обследование включает в себя анализ лабораторных исследований. Для этого необходимо сделать общий анализ крови пациента, анализ выделений (мокроты) общий и бактериологический, определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, биохимический анализ крови и прочие анализы.
Помимо лабораторных исследований пациенту делают рентгеноскопию, рентгенографию, флюорографию, томографию, бронхоскопию и прочие исследования, проведение которых требует применения специальных аппаратов.
Оценка болевых ощущений пациента.После сестринского обследования медицинская сестра имеет полную картину всех проблем пациента, после чего она может поставить сестринский диагноз больному. Диагноз медицинской сестры — это ее клиническое предположение, в котором обычно предоставляется описание особенностей имеющейся проблемы или реакции больного на заболевание.
В отличие от врачебного, сестринский диагноз может представить общую картину о состоянии пациента. То есть не только физиологическую, но и социальную, моральную и внутреннюю. В сестринском диагнозе указана проблема пациента и причина этой проблемы.
В чем заключается сестринский уход при заболеваниях?
Следующая ступень сестринского процесса — разработка методики сестринской поддержки и ухода за больным.
Медицинская сестра на этом этапе определяет приоритеты оказания помощи, осуществляет выбор сестринских вмешательств, разрабатывает план ухода за пациентом и предполагаемое выздоровление. В своей стратегии медсестра должна консультироваться со специалистами и старшими опытными сотрудниками. Свое вмешательство в процесс лечения медсестра согласовывает с врачом и с пациентом, обсуждая с последним все мелочи.
Видео рассказывает об особенностях ухода за больными.
Функции медсестры при дыхательных болезнях должны реализовываться с особым вниманием к стадии развития болезни и характеру воспалительных процессов. В обязанности медсестры входит обучение пациента самоконтролю за течением болезни и описание методов лечения с выполнением всех предписаний врача.
stronglung.ru
План:
1. Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов дыхания.
a) Анатомо-физиологические особенности органов дыхания.
b) Порядок обследования больных с заболеваниями органов дыхания.
c) Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов дыхания.
2. Бронхиальная астма.
a) Эпидемиология.
b) Классификация.
c) Этиология.
d) Патогенез.
e) Патоморфология.
f) Клиническая картина и диагностика.
g) Жалобы и анамнез.
h) Физическое обследование.
i) Лабораторные исследования.
j) Инструментальные исследования.
k) Варианты и особые формы бронхиальной астмы.
l) Осложнения.
m) Дифференциальная диагностика.
n) Лечение.
o) Образовательные программы.
p) Медикаментозная терапия.
q) Принципы лечения обострений бронхиальной астмы.
r) Лечение при астматическом статусе.
s) Прогноз.
t) Диспансеризация.
3. Сестринский процесс.
a) Сестринский диагноз.
b) Уход и лечение.
c) Обучение.
d) Профилактика.
Особенности сестринского обследования при заболеваниях органов дыхания
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания.
Органы дыхания обеспечивают газообмен: поступление в организм кислорода и выведение углекислого газа. К органам дыхания относятся: дыхательные пути, легкие, плевра. Дыхательные пути включают полость носа, гортань, трахею и бронхи. На уровне 4-5-го грудных позвонков трахея делится на главные правый и левый бронхи, которые вместе с крупными кровеносными сосудами входят в легкие с их внутренней поверхности. В легких главные бронхи делятся неоднократно на более мелкие до мельчайших бронхов диаметром 0,3-0,4 мм, так называемых бронхиол. Трахея и бронхи имеют хрящевые кольца, мелкие бронхи в диаметре 2 мм и менее их не имеют.
Внутренняя поверхность слизистой бронхов покрыта мерцательным эпителием, ворсинки которого колеблются по направлению крупных бронхов с частотой около 20-30 движений в секунду. В подслизистом слое мелких бронхов заложены гладкие мышцы, благодаря которым происходит сужение (спазм) и расширение бронхов.
Бронхиолы переходят в альвеолярные ходы, стенки которых состоят из легочных альвеол диаметром 0,2-0,3 мм, выстланных одним рядом плоского эпителия. Альвеолы соеденины между собой тонкой прослойкой эластичной соединительной ткани, в толще которой проходят мельчайшие артериолы и капилляры. Альвеолы вместе с эластичной тканью составляют паренхиму легкого или легочную ткань, которая, в свою очередь, пронизана бронхами и кровеносными сосудами разных калибров. Группа альвеол составляет дольку легкого, а из долек составляются доли легкого (правое имеет три доли, левое – две). Каждое легкое имеет десять сегментов, отделенных друг от друга соединительнотканной перегородкой, имеет самостоятельный бронх и самостоятельную легочную артерию.
Легкие покрыты плеврой, которая имеет два листка. Внутренний листок покрывает оба легких, выстилая их между долями, затем переходит в наружный листок в виде двух мешков, в которых находятся оба легких. Внутренний листок прочно соединен с легочной тканью, наружный – с внутренней поверхностью грудной клетки и диафрагмой. Прилегающие друг к другу листки плевры покрыты серозной оболочкой и эндотелием, продуцирующими около 2 л плевральной жидкости в сутки. Вдох происходит благодаря сокращению межреберных мышц и диафрагмы, когда грудная клетка расширяется и поднимается. Выдох происходит пассивно: мышцы расслабляются, грудная клетка опускается, диафрагма поднимается, легкие спадаются. Акт дыхания происходит автоматически благодаря раздражению дыхательного центра повышенным содержанием в крови углекислоты (гиперкапния). При спокойном дыхании человек вдыхает и выдыхает по 500 мл воздуха.
Порядок обследования больных с заболеваниями органов дыхания.
Жалобы больного. 1. Кашель сухой, с мокротой. Характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, цвет, запах, количество. 2. Боль в грудной клетке, связь с дыханием, кашлем, локализация, иррадиация, длительность. 3. Одышка (постоянная, периодическая, связь с нагрузкой). 4. Приступы удушья, редко, постоянно. 5. Кровохарканье. 6. Лихорадка. 7. Повышенная потливость. 8. Другие жалобы.
История болезни . 1. Когда началось заболевание. 2. Причины. №. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся обследование и лечение: выписки из истории болезни, лекарственные средства, частота госпитализаций.
История жизни. 1. Факторы риска (патология носоглотки, затрудняющая дыхание через нос). 2. Перенесенные простудные заболевания. 3. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная). 4. Вредные привычки. 5. Семейно-бытовые условия. 6. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний). 7. Профессиональные вредности (пыль, сквозняки, перепады температуры).
Физикальное обследование. 1. Осмотр: положение в постели, цианоз, одышка, набухание шейных вен, форма пальцев и ногтей («барабанные палочки», «часовые стекла»), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (приподнимание плечевого пояса, западание межреберных промежутков, надключичных и подключичных ямок), форма грудной клетки. У здоровых людей грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При эмфиземе она становится бочкообразной, вздутой, надключичные области выбухают. При пневмосклерозе отмечается западение и/или отставание пораженной половины грудной клетки в акте вдоха. 2. Пальпация: голосовое дрожание (равномерное, ослаблено, усилено), эластичность грудной клетки, болезненность (локализация). 3. Перкуссия сравнительная: изменение перкуторного звука (притупление, тупость, коробочный оттенок, тимпанит, локализация). 4. Аускультация: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, резко ослабленное, жесткое, бронхофония, локализация), хрипы (сухие, влажные, постоянные, переходящие, локализация), шум трения плевры (локализация).
Лабораторные методы исследования. 1. Клинический анализ крови. 2. Общий анализ мокроты. 3. Бактериологический анализ мокроты. 4. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. 5. Исследование мокроты на БК. 6. Исследование мокроты на атипичные клетки. 7. Биохимическое исследование крови (альфа-, бета-, гамма-фракции белка, фибриноген, С-реактивный белок).
Инструментальные методы исследования. 1. Рентгеноскопия, рентгенография, бронхография, томография, флюрография, компьютерная томография. 2. Бронхоскопия.
Основные жалобы и симптомы при заболеваниях органов дыхания.
К основным жалобам и симптомам относятся: кашель, одышка, выделение мокроты, кровохарканье, легочное кровотечение, боль в грудной клетке. Повышение температуры тела (лихорадка), слабость, недомогание, понижение аппетита, повышенная потливость также являются симптомами при заболеваниях органов дыхания. В некоторых случаях они могут быть приоритетными. Эти жалобы в основном обусловлены явлениями интоксикации, степень их выраженности у разных больных при одних и тех же заболеваниях различна.
Кашель – один из основных симптомов при заболеваниях органов дыхания, но может встречаться у здоровых людей. Это рефлекторный защитный акт. Чаще всего причиной кашля является избыточное количество слизи, образующееся при вдыхании дыма, пыли, газов и др. Если слизи образуется мало, то кашель бывает сухим.
Мокрота – продукт нарушенной функции слизистой бронхов. Слизистая дыхательных путей ниже голосовой щели у здоровых людей стерильна, поэтому у них мокроты нет. По характеру мокрота бывает слизистой, слизисто-гнойной и гнойной. Слизистая мокрота прозрачна, иногда белесоватого цвета из-за примеси фибрина, отмечается при катаральном воспалении. Слизисто-гнойная и гнойная мокрота содержит большое количество бактерий (стафилококки, стрептококки, хламидии, вирусы и др.). По количеству мокроты можно судить о распространенности процесса в легких, выделение большого количества мокроты одномоментно свидетельствует о наличии полости в легких или бронхоэктазах.
Кровохарканье – выделение (откашливание) мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений вследствие диапедеза эритроцитов при повышенной проницаемости стенок сосудов или разрыва капилляров. Иногда мокрота равномерно окрашена в розовый цвет. Кровохарканье бывает при пневмонии, митральном стенозе, геморрагическом диатезе, системных заболеваниях.
Легочное кровотечение – выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови в количестве 5-50 мл и более. Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Легочное кровотечение возникает в результате разрыва сосудистых стенок в очагах некроза (туберкулез, рак, абсцесс, инфаркт легкого), варикозном расширении сосудов, при бронхоэктазах. Кровохарканье и легочное кровотечение могут провоцироваться резкими перепадами температуры окружающего воздуха и атмосферного давления, гиперинсоляцией, курением, алкоголем и др.
Одышка – нарушение ритма, частоты и глубины дыхания. При заболеваниях легких она тесно связана с изменением механики дыхания, нарушением и усилением работы дыхательной мускулатуры. При наличии препядствия для прохождения воздуха в верхних дыхательных путях (гортань, трахея) затруднен вдох и развивается инспираторная одышка. При спазме бронхов развивается экспираторная одышка, когда вдох короткий, а выдох затруднен и очень продолжительный. Чаще всего это происходит при спазме мелких бронхов, их отеке и набухании слизистой. При заболеваниях, сопровождающихся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких (пневмонии, эмфиземе легких, пневмотораксе и др.), развивается смешанная одышка.
Боль в грудной клетке при кашле, глубоком вдохе. Бронхи и легочная ткань не содержат болевых рецепрторов. При заболеваниях органов дыхания боли в груди возникают при раздражении плевры, особенно диафрагмальной и реберной. Раздражение плевры возможно при воспалении (сухой плеврит), заболеваниях легких (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез), при раке плевры или метастазах в нее, при травме. Боль в грудной клетке при дыхании может быть связана с межреберной невралгией, воспалении межреберных мышц или значительном перенапряжением межреберных мышц при сильном мучительном кашле. Здесь важно определить наличие болезненности при пальпации грудной клетки.
mirznanii.com
В бронхах выявляют воспаление, слизистые пробки, отек слизистой оболочки, гиперплазию гладких мышц, утолщение базальной мембраны, признаки ее дезорганизации. В период приступа выраженность указанных патоморфологических изменений значительно усиливается. Возможны признаки эмфиземы легких. При эндобронхиальной биопсии больных со стабильной хронической (персистирующей) бронхиальной астмой выявляют слущивание эпителия бронхов, эозинофильную инфильтрацию слизистой оболочки, утолщение базальной мембраны эпителия. При бронхоальвеолярном лаваже обнаруживают большое количество эпителиальных и тучных клеток в промывной жидкости. У больных с ночными приступами бронхиальной астмы наиболее высокое содержание нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов в промывной жидкости бронхов отмечено в ранние утренние часы. Для бронхиальной астмы, в отличие от других заболеваний нижних дыхательных путей, характерно отсутствие бронхиолита, фиброза, гранулематозной реакции.
Клиническая картина и диагностика
Бронхиальная астма характеризуется крайне нестабильными клиническими проявлениями, поэтому необходимы тщательный сбор анамнеза и исследование параметров внешнего дыхания. У 3 из 5 больных бронхиальную астму диагностируют лишь на поздних стадиях заболевания, поскольку в межприступный период клинические проявления болезни могут отсутствовать.
Жалобы и анамнез
Наиболее характерные симптомы – эпизодические приступы экспираторной одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке. Важный диагностический показатель заболевания – купирование симптомов спонтанно или после приема лекарственных средств (бронходилятаторов, глюкокортикоидов). При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие повторных обострений, обычно после воздействия триггеров, а также сезонную вариабельность симптомов и наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников. Необходим также тщательный сбор аллергологического анамнеза для установления связи возникновения затруднения выдоха или кашля с потенциальными аллергенами (например, контакт с животными, употребление в пищу цитрусовых, рыбы, мяса курицы и т.п.).
Физическое обследование
В связи с тем, что выраженность симптомов заболевания изменяется в течении дня, при первом осмотре пациента характерные признаки болезни могут отсутствовать. Для обострения бронхиальной астмы характерны приступ удушья или экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, постоянный или эпизодический кашель, при аускультации – удлиненный (затрудненный) выдох, могут быть сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые на расстоянии (дистанционные хрипы). При тяжелом течении приступа пациент сидит, нагнувшись вперед, опираясь руками на колени (или спинку кровати, край стола). При легком течении заболевания пациент сохраняет нормальную активность и спит в обычном положении.
При развитии эмфиземы легких отмечают коробочный перкуторный звук (гипервоздушность легочной ткани). При аускультации наиболее часто выслушивают сухие хрипы, однако они могут отсутствовать даже в период обострения и даже при наличии подтвержденной значительной обструкции, что предположительно связано с преобладающим вовлечением в процесс мелких бронхов. Характерно удлинение фазы выдоха.
Оценка аллергологического статуса
При первичном обследовании используют скарификационные, внутрикожные и уколочные («прик-тест») провокационные тесты с вероятными аллергенами. Следует учитывать, что иногда кожные тесты дают ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Более достоверно обнаружение специфических IgEв сыворотке крови. На основании оценки аллергологического статуса с высокой вероятностью можно разграничить атопическую и неатопическую бронхиальную астму.Некоторые критерии диагностики атопической и неатопической бронхиальной астмы
Признаки
Атопическая
Неатопическая
Возраст в начале заболевания
До 18 лет
Старше 18 лет
Сезонные колебания
Часто
Редко
Определяемые внешние провокаторы
Часто
Редко
Атопия (например, положительные кожные провокационные тесты)
Часто
Редко
Семейный анамнез
Часто
Редко
Лабораторные исследования
Ø В общем анализе крови характерна эозинофилия. В период обострения выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ, при этом выраженность изменений зависит от тяжести заболевания. Лейкоцитоз может быть также следствием приема преднизолона. Исследование газового состава артериальной крови на поздних стадиях заболевания обнаруживает гипоксемию с гипокапнией, которая сменяется гиперкапнией.
Ø При микроскопическом анализе мокроты обнаруживают большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов). При первичном обследовании и при неаллергической астме целесообразно бактериологическое исследование мокроты на патогенную микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.
Инструментальные исследования
· Пикфлуметрия (измерение ПСВ) – наиболее важная и доступная методика в диагностике и контроле обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой. Это исследование, проводимое ежедневно 2 раза в день, позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания и степень гиперреактивности бронхов, прогнозировать обострения, определить профессиональную бронхиальную астму, оценить эффективность лечения и провести его коррекцию. Пикфлуометр должен быть у каждого больного бронхиальной астмой.
· Исследование ФВД: важным диагностическим критерием служит значительное увеличение ОФВ1 более чем на 12% и ПСВ более чем на 15% от должных величин после ингаляции β2-адреномиметиков короткого действия (сальбутамол, фенотерол). Рекомендована также оценка гиперреактивности бронхов – провокационные пробы с ингаляциями гистамина, метахолина (при нетяжелом течении заболевания). Стандарт изменения бронхиальной реактивности – доза и концентрация провоцирующего агента, вызывающая снижение ОФВ1 на 20%. На основании изменения ОФВ1 и ПСВ, а также суточных колебаний ПСВ определяют ступени бронхиальной астмы.
· Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят в первую очередь для исключения других заболеваний органов дыхания. Наиболее часто обнаруживают повышенную воздушность легких, иногда – быстро исчезающие инфильтраты.
Ø При появлении плевритической боли у больного с приступом бронхиальной астмы необходимо проведение рентгенографии для исключения спонтанного пневмоторакса и пневмомедиасинума, особенно при ворзникновении подкожной эмфиземы.
Ø При сочетании приступов удушья с повышенной те6мпературой тела проводят рентгенологическое исследование для исключения пневмонии.
Ø При наличии синуситов целесообразно рентгенологическое исследование носовых пазух для обнаружения полипов.
·Бронхоскопию проводят для исключения каких-либо других причин обструкции бронхов. При первичном обследовании целесообразна оценка клеточного состава жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже. Необходимость лечебной бронхоскопии и лечебного бронхиального лаважа при этом заболевании оценивается неоднозначно.
·ЭКГ информативна при тяжелом течении бронхиальной астмы и выявляет перегрузку или гипертрофию правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса. Характерна также синусовая тахикардия, уменьшающаяся в межприступный период. Наджелудочковая тахикардия может быть побочным эффектом теофиллина.Необходимые исследования на разных ступенях бронхиальной астмы
· Ступень 1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, кожные провокационные пробы для выявления аллергии, определение общего и специфических IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами.
· Ступень 2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, кожные провокационные пробы, определение общего и специфических IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты. Желательна ежедневная пикфлоуметрия. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами.
· Ступени 4 и 4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, ежедневная пикфлоуметрия, кожные провокационные пробы, при необходимости – определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты; в специализированных учреждениях – исследование газового состава крови.Варианты и особые формы бронхиальной астмы
Существует несколько вариантов (инфекционно-зависимый, дисгормональный, дизовариальный, ваготонический, нервно-психический, вариант с выраженным адренергическим дисбалансом, кашлевой вариант, а также аутоиммунная и аспириновая бронхиальная астма) и особых форм (профессиональная, сезонная, бронхиальная астма у пожилых) бронхиальной астмы.
Инфекционно-зависимый вариант
Инфекционно-зависимый вариант бронхиальной астмы присущ прежде всего лицам старше 35-40 лет. У больных с этим вариантом течения болезнь протекает более тяжело, чем у больных с атопической астмой. Причиной обострения бронхиальной астмы при этом клинико-патогенетическом варианте являются воспалительные заболевания органов дыхания (острый бронхит и обострение хронического бронхита, пневмонии, тонзиллит, гайморит, острые респираторные вирусные инфекции и др.).
Клиническая картина
Приступы удушья у таких больных характеризуются меньшей остротой развития, продолжаются дольше, хуже купируются β₂-адреномиметиками. Даже после купирования приступа в легких остаются жесткое дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы. Часто симптомы бронхиальной астмы сочетаются с симптомами хронического бронхита. У таких больных присутствует постоянный кашель, иногда со слизисто-гнойной мокротой, температура тела повышается до субфебрильных значений. Нередко вечером появляется озноб, чувство зябкости между лопатками, а ночью – потливость, преимущественно в области верхней части спины, шеи и затылка. У этих больных часто выявляют полипозно-аллергический риносинусит. Обращают на себя внимание выраженность и стойкость обструкивных изменений вентиляции, которые не восстанавливаются полностью после ингаляции β₂- адреномиметиков и купирования приступа удушья. У больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой значительно быстрее, чем у больных атопической астмой, развивается эмфизема легких, легочное сердце с ХСН.
Лабораторные и инструментальные исследования
· Рентгенологически по мере прогрессирования заболевания у больных появляются и нарастают признаки повышенной воздушности легких: повышенная прозрачность легочных полей, расширение ретростернальных и ретрокардиальных пространств, уплощение диафрагмы, могут выявляться признаки пневмонии.
· При наличии активного инфекционно-воспалительного процесса в органах дыхания возможны лейкоцитоз на фоне выраженной эозинофилии крови, увеличение СОЭ, появление СРБ, увеличение содержания в крови α- и γ-глобулинов, повышение активности кислой фосфатазы более 50 ед/мл.
· При цитологическом исследовании мокроты подтверждается ее гнойный характер по преобладанию в мазке нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, хотя также наблюдается эозинофилия.
· При бронхоскопии обнаруживают признаки воспаления слизистой оболочки, гиперемию, слизисто-гнойный характер секрета; в смывах из бронхов при цитологическом исследовании преобладают нейтрофилы и альвеолярные макрофаги.
Необходимые лабораторные исследования
Необходимые лабораторные исследования для установления наличия и выявления роли инфекции в патологическом процессе.
· Определение в сыворотке крови АТ к хламидиям, моракселе, микоплазме.
· Высев из мокроты, мочи и кала грибковых микроорганизмов в диагностических титрах.
· Положительные кожные пробы с грибковыми аллергенами.
· Выявление вирусных Аr в эпителии слизистой оболочки носа методом иммунофлюоресценции.
· Четырехкратный прирост в сыворотке крови титров АТ к вирусам, бактериям и грибам при наблюдении в динамике.
Дисгормональный (гормонозависимый) вариант
При этом варианте для лечения больных обязательно системное применение ГК, а их отмена или уменьшение дозировки приводит к ухудшению состояния.
Как правило, больные с гормонозависимым вариантом течения болезни принимают ГК, причем формирование гормональной зависимости существенно не связано с длительностью приема и дозой этих препаратов. У больных получавших ГК, необходимо проверять наличие осложнений терапии (угнетение функции коры надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, остеопороз и переломы костей, АГ, повышение контрацепции глюкозы в крови, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, миопатии, изменения психики).
Гормональная зависимость может быть следствием ГК недостаточности и/или ГК резистентности.
· Глюкокортикоидная недостаточность, в свою очередь, может быть надпочечниковой и вненадпочечниковой.
§ Надпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность возникает при снижении синтеза корой надпочечников кортизола, при преобладании синтеза корой надпочечников гораздо менее биологически активного кортикостерона.
§ Вненадпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность возникает при повышенном связывании кортизола траскортином, альбумином, нарушениях в системе регуляции «гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников», при повышенном клиренсе кортизола и т. д.
· ГК-резистентность может развиваться у больных с наиболее тяжелым течением бронхиальной астмы; при этом снижается способность лимфоцитов адекватно реагировать на кортизол.
Необходимые лабораторные исследования
Необходимые лабораторные исследования для выявления механизмов, формирующих гормонозависимый вариант бронхиальной астмы.
· Определение уровня суммарных 11-оксикортикостероидов и/или кортизола в плазме крови.
· Определение концентрации 17-оксикортикостероидов и кетостероидов в моче.
· Суточный клиренс кортикостероидов.
· Поглощение кортизола лимфоцитами и или количество глюкокортикоидных рецепторов в лимфоцитах.
· Малый дексаметазоновый тест.
Дозированный вариант
Дозированный вариант бронхиальной астмы, как правило, сочетается с другими клинико-патогенетическими вариантами (чаще всего с атопическим) и диагностируется в тех случаях, когда обострения бронхиальной астмы связаны с фазами менструального цикла (обычно обострения возникают в предменструальный период).
Клиническая картина
Обострение бронхиальной астмы (возобновление или учащение приступов удушья, нарастание одышки, кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой и т.д.) перед менструацией у таких больных часто сопровождается симптомами предменструального напряжения: мигренью, сменой настроения, пастозностью лица и конечностей, альгоменореей. Этот вариант бронхиальной астмы характеризуется более тяжелым и прогностически неблагоприятным течением.
Необходимые лабораторные исследования
Необходимые лабораторные исследования для диагностики нарушений гормональной функции яичников у больных бронхиальной астмой женщин.
· Тест базальной термометрии в сочетании с цитологическим исследованием влагалищных мазков (кольпоцитологический метод).
· Определение содержания эстрадиола и прогестерона в крови радиоиммунным методом в определенные дни менструального цикла.Выраженный адренергический дисбаланс
Адренергический дисбаланс – нарушение соотношения между β- и α-адренергическими реакциями. Помимо передозировки β-адреномиметиков, факторами, способствующими формированию адренергического дисбаланса, являются гипоксемия и изменения кислотно-щелочного состояния.
Клиническая картина
Адренергический дисбаланс наиболее часто формируется у больных с атопическим вариантом бронхиальной астмы и при наличии вирусной и бактериальной инфекции в остром периоде. Клинические данные, позволяющие предполагать наличие адренергического баланса или склонность к его развитию:
· Усугубление или развитие бронхиальной обструкции при введении или ингаляции β-адреномиметика;
· Отсутствие или прогрессирующее уменьшение эффекта при введении или ингаляции β-адреномиметика;
· Длительный прием (парентерально, внутрь, ингаляционно, интраназально) β-адреномиметиков.
Необходимые лабораторные исследования
К наиболее простым и доступным критериям диагностики адренергического дисбаланса относится уменьшение реакции бронходилатации (по показаниям ОФВ₁, мгновенной объемной скорости (МОС) вдоха, МОС выдоха и максимальной вентиляции легких) в ответ на ингаляцию β-адреномиметиков или парадоксальная реакция (нарастание обструкции бронхов более чем на 20% после ингаляции β-адреномиметика).
Холинергический (ваготонический) вариант
Этот вариант течения бронхиальной астмы связан с нарушением обмена ацетилхолина и повышенной активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Клиническая картина
Холинергический вариант характеризуется следующими особенностями клинической картины.
· Возникает преимущественно у пожилых людей.
· Формируется через несколько лет после заболевания бронхиальной астмой.
· Ведущий клинический симптом – одышка не только при физической нагрузке, но и в покое.
· Наиболее ярким клиническим проявлением холинергического варианта течения бронхиальной астмы является продуктивный кашель с отделением большого количества слизистой, пенистой мокроты (300 – 500 мл и более в сутки), что дало повод назвать этот вариант бронхиальной астмы «влажная астма».
· Быстро наступающий бронхоспазм под влиянием физической нагрузки, холодного воздуха, резких запахов.
· Нарушение бронхиальной проводимости на уровне средних и крупных бронхов, что проявляется обилием сухих хрипов над всей поверхностью легких.
· Проявлением гиперваготонии являются ночные приступы удушья и кашля, повышенная потливость, гипергидроз ладоней, синусовая брадикардия, аритмия, артериальная гипотензия, частое сочетание бронхиальной астмы с язвенной болезнью.
Нервно-психический вариант
Этот клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы диагностируется в тех случаях, когда нервно-психические факторы способствуют провокации и фиксации астматических симптомов, а изменения функционирования нервной системы становятся механизмами патогенеза бронхиальной астмы. У некоторых больных бронхиальная астма является своеобразной формой патологической адаптации больного к окружающей среде и решения социальных проблем.
Известны следующие клинические варианты нервно-психической бронхиальной астмы.
·Неврастеноподобный вариант развивается на фоне сниженной самооценки, завышенных требований к себе и тягостного сознания своей несостоятельности, от чего и «защищает» приступ бронхиальной астмы.
·Истероподобный вариант может развиваться на фоне повышенного уровня притязаний больного к значимым лицам микросоциального окружения (семья, производственный коллектив и др.). В этом случае с помощью приступа бронхиальной астмы больной пытается достигнуть удовлетворения своих желаний.
·Психастенический вариант течения бронхиальной астмы отличает повышенная тревожность, зависимость от значимых лиц микросоциального окружения и низкая способность к самостоятельным решениям. «Условная приятность» приступа заключается в том, что он «избавляет» больного от необходимости принимать ответственное решение.
·Шунтовый механизм приступа обеспечивает разрядку невротической конфронтации членов семьи и получение внимания и заботы во время приступа со стороны значимого окружения.
Диагностика нервно-психического вариантаоснована на анамнестических и тестовых данных, полученных при заполнении специальных опросников и анкет.
Аутоиммунная астма
Аутоиммунная астма возникает в результате сенсибилизации больных к Аr легочной ткани и встречаются у 0,5 – 1% больных бронхиальной астмой. Вероятно, развитие этого клинико-патогенетического варианта обусловлено аллергическими реакциями IIIи IVтипов по классификации Кумбса и Джелла (1975).
Основные диагностические критерии аутоиммунной астмы:
· Тяжелое, непрерывно рецидивирующее течение.
· Формирование у больных ГК-зависимости и ГК-резистентности.
· Выявление противолегочных АТ, повышение концентрации ЦИК и активности кислой фосфатазы сыворотки крови.
Аутоиммунная бронхиальная астма – редкий, но наиболее тяжелый вариант течения бронхиальной астмы.
«Аспириновая» бронхиальная астма
Происхождение аспиринового варианта бронхиальной астмы связывают с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и повышением выработки лейкотриенов. В этом случае формируется так называемая аспириновая триада, включающая бронхиальную астму, полипоз носа (околоносовых пазух), непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. Наличие аспириновой триады отмечается у 4,2% больных с бронхиальной астмой. В ряде случаев один из компонентов триады – полипоз носа – не выявляется. Возможно наличие сенсибилизации к инфекционным или неинфекционным аллергенам. Важное значение имеют данные анамнеза о развитии приступа удушья после приема ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. В условиях специализированных учреждений этим больным проводят пробу с ацетилсалициловой кислотой с оценкой динамики ОФВ₁.
Особые формы бронхиальной астмы
·Бронхиальная астма у пожилых. У пациентов пожилого возраста затруднены как диагностика бронхиальной астмы, так и оценка тяжести ее течения из-за большого количества сопутствующих заболеваний, например хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких, ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности. Кроме того, с возрастом в бронхах уменьшается количество β₂-адренорецепторов, поэтому применение β-адреномиметиков у пожилых менее эффективно.
·Профессиональная бронхиальная астма составляет в среднем 2% всех случаев этого заболевания. Известно более 200 веществ, используемых в производстве (от высокоактивных низкомолекулярных соединений, например изоцианатов, до известных иммуногенов, таких как соли платины, растительные комплексы и продукты животного происхождения), способствующих возникновению бронхиальной астмы. Профессиональная астма может быть как аллергической, так и неаллергической. Важным критерием диагностики считают отсутствие симптомов заболевания до начала данной профессиональной деятельности, подтвержденная связь между их появлением на рабочем месте и исчезновением после ухода с него. Диагноз подтверждают результаты измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, специфических провокационных тестов. Необходимо как можно раньше диагностировать профессиональную астму и прекратить контакт с повреждающим агентом.
·Сезонная бронхиальная астма обычно сочетаетсч с сезонным аллергическим ренитом. В период между временами года, когда происходит обострение, проявления бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать.
·Кашлевой вариант бронхиальной астмы: сухой приступообразный кашель является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. Он часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами.
Астматический статус
Астматический статус (угрожающее жизни обострение) – необычный по тяжести для данного больного терапии бронходилататорами. Под астматическим статусом понимают также тяжелое обострение бронхиальной астмы, требующее оказания медицинской помощи в условиях стационара. Одной из причин развития астматического статуса может быть блокада β₂-адренорецепторов вследствие передозировки β₂-адреномиметиков.
Развитию астматического статуса могут способствовать недоступность постоянной медицинской помощи, отсутствие объективного мониторинга состояния, включая пикфлоуметрию, неспособность больного к самоконтролю, неадекватное предшествующее лечение (обычно отсутствие базисной терапии), тяжелый приступ бронхиальной астмы, отягощенный сопутствующими заболеваниями.
Клинически астматический статусхарактеризуется резко выраженной экспираторной одышкой, чувством тревоги вплоть до страха смерти. Больной принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки (плечи приподняты). В акте дыхания принимают участие мышцы плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса. Продолжительность выдоха резко удлинена, выслушиваются сухие свистящие и гудящие хрипы, при прогрессировании дыхание становится ослабленным вплоть до «немых легких» (отсутствие дыхательных шумов при аускультации), что отражает крайнюю степень бронхиальной обструкции. продолжение --PAGE_BREAK--Осложнения
Пневмоторакс, пневмомедиастиум, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, легочное сердце.
Дифференциальная диагностика
Диагноз бронхиальной астмы следует исключить, если при мониторировании параметров внешнего дыхания не обнаруживают нарушений бронхиальной проходимости, отсутствуют суточные колебания ПСВ, гиперактивность бронхов и приступы кашля.
При наличии бронхообструктивного синдрома проводят дифференциальную диагностику между основными нозологическими формами, для которых характерен этот синдром.
· При проведении дифференциальной диагностики бронхообструктивных состояний необходимо помнить, что бронхоспазм и кашель способны вызвать некоторые химические вещества, в том числе ЛС: НПВС (наиболее часто ацетилсалициловая кислота), сульфиты (содержатся, например, в чипсах, креветках, сушеных фруктах, пиве, винах, а также в метоклопрамиде, инъекционных формах эпинефрина, лидокаина), β-адреноблокаторы (включая глазные капли), тартразин (желтый пищевой краситель), ингибиторы АПФ. Кашель вызванный ингибиторами АПФ, обычно сухой, плохо купируемый противокашлевыми средствами, β-адреномиметиками и ингаляционными ГК, полностью исчезает после отмены ингибиторов АПФ.Таблица. Дифференциально-диагностические критерии бронхиальной астмы, хронического бронхита и эмфиземы легких
· Бронхоспазм также может быть спровоцирован желудочно-пищеводным рефлюксом. Рациональное лечение последнего сопровождается устранением приступов экспираторной одышки.
· Симптомы, сходные с бронхиальной астмой, возникают при дисфункции голосовых связок («псевдоастма»). В этих случаях необходима консультация отоларинголога и фониатра.
· Если при рентгенографии грудной клетки у больных бронхиальной астмой выявляют инфильтраты, следует провести дифференциальную диагностику с типичными и атипичными инфекциями, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, легочными эозинофильными инфильтратами различной этиологии, аллергическим гранулематозом в сочетании с ангиитом (синдром Черджа-Стросс).
Лечение
Бронхиальная астма – заболевание неизлечимое. Основная цель терапии – поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность.
Тактика лечения
Цели лечения:
· Достижение и поддержание контроля над симптомами болезни.
· Предотвращение обострения заболевания.
· Поддержание функции легких, по возможности близкой к нормальным величинам.
· Поддержание нормального уровня активности, в том числе физической.
· Исключение побочных эффектов противоастматических ЛС.
· Предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции.
· Предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.
Контроля бронхиальной астмы можно достигнуть у большинства пациентов, его можно определить следующим образом:
· Минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные.
· Минимальные (нечастые) обострения.
· Отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи.
· Минимальная потребность (в идеале отсутствие) в применении β-адреномиметиков (по мере необходимости).
· Отсутствие ограничений активности, в том числе физической.
· Суточные колебания ПСВ менее 20%.
· Нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ.
· Минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов ЛС.
Ведение больных бронхиальной астмой предусматривает шесть основных компонентов.
1.Обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения
2.Оценка и мониторинг тяжести заболевания как с помощью записи симптомов, так и, по возможности, измерения функции легких; для больных со среднетяжелым и тяжелым течением оптимально проведение суточной пикфлоуметрии.
3.Устранение воздействия факторов риска.
4.Разработка индивидуальных планов лекарственной терапии для длительного ведения пациента (с учетом степени тяжести заболевания и доступности противоастматических препаратов).
5.Разработка индивидуальных планов купирования обострений.
6.Обеспечение регулярного динамического наблюдения.
Образовательные программы
Основа образовательной системы для больных в пульмонологии – «Школы» астмы. По специально разработанным программам пациентам в доступной форме разъясняют суть заболевания, методы профилактики приступов (устранение воздействия триггеров, превентивное применение ЛС). В ходе реализации обязательным считают научить больного самостоятельно управлять течением бронхиальной астмы в различных ситуациях, разработать для него письменный план выхода из тяжелого приступа, обеспечить доступность обращения к медицинскому работнику, научить пользоваться в домашних условиях пикфлоуметром и вести суточную кривую ПСВ, а также правильно использовать дозирующие ингаляторы. Работа школ астмы наиболее результативна среди женщин, некурящих пациентов и пациентов с высоким социально-экономическим положением.
Медикаментозная терапия
Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, для лечения применяют бронхорасширяющие средства (β₂-адреномиметики, м-холиноблокаторы, ксантины) и противовоспалительные противоастматические препараты (ГК, стабилизаторы мембран тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов).
Противовоспалительные противовоспалительные препараты (базисная терапия)
· ГК: терапевтический эффект препаратов связан, в частности, с их способностью увеличивать количество β₂-адренорецепторов в бронхах, тормозить развитие аллергической реакции немедленного типа, уменьшить выраженность местного воспаления, отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, улучшать мукоцилиарный транспорт, снижать реактивность бронхов.
· Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и недокромил, а также комбинированные с β₂-адреномиметиками короткого действия препараты) действуют местно, предотвращая дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистомина; подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическую реакцию на вдыхаемый Аr, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или при физической нагрузке. При длительном приеме они уменьшают гиперактивность бронхов, снижают частоту и длительность приступов бронхоспазма. Они более эффективны в детском и молодом возрасте. Препараты этой группы не применяют для лечения приступа бронхиальной астмы.
· Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических аппаратов. Препараты уменьшают потребность в β₂-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики приступов бронхоспазма. Применяют внутрь. Уменьшают потребность в ГК («спарринг-эффект»).
Бронхорасширяющие препараты
Следует помнить, что все бронхолитические препараты при лечении бронхиальной астмы оказывают симптоматический эффект; частота их использования служит индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии.
· β₂-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) вводят ингаляционно, их считают средством выбора для купирования приступов (точнее – обострения) бронхиальной астмы. При ингаляционном введении действие начинается быстро в первые 4 минуты. Препараты выпускают в виде дозируемых аэрозолей, сухой пудры и растворов для ингаляторов (при необходимости длительной ингаляции растворы вдыхают через небулайзер).
§ Для введения ЛС применяют дозирующие ингаляторы, порошковые ингаляторы и распыление через небулайзер. Для правильного применения дозирующих ингаляторов пациенту необходимы определенные навыки, так как в противном случае лишь 10-15% аэрозоля попадает в бронхиальное дерево. Правильная техника применения состоит в следующем.
Ø Снять колпачек с мундштука и хорошо встряхнуть болончик.
Ø Сделать полный выдох.
Ø Перевернуть баллончик вверх дном.
Ø Расположить мундштук перед широко открытым ртом.
Ø Начать медленный вдох, в это же время нажать на ингалятор и продолжить глубокий вдох до конца (вдох не должен быть резким!).
Ø Задержать дыхание не менее чем на 10 секунд.
Ø Через 1-2 минуты сделать повторную ингаляцию (за 1 вдох на ингалятор нужно нажать только 1 раз)
§ При применении системы «легкое дыхание» (используется в некоторых лекарственных формах сальбутамола и беклометазона) пациент должен открыть колпачок мундштука и сделать глубокий вдох. Нажимать на баллончик и координировать вдох не требуется.
§ Если пациент не способен выполнить вышеперечисленные рекомендации, следует использовать спейсер (специальную пластиковую колбу, в которую распыляют аэрозоль перед вдохом) или спейсер с клапаном – аэрозольную камеру, из которойбольной вдыхает препарат. Правильная техника применения спейсера состоит в следующем.
Ø Снять крышечку с ингалятора и встряхнуть его, затем вставить ингалятор в специальное отверстие прибора.
Ø Взять мундштук в рот.
Ø Нажать на баллончик для получения дозы препарата.
Ø Сделать медленный и глубокий вдох.
Ø Задержать дыхание на 10 с, а затем выдохнуть в мундштук.
Ø Вдохнуть еще раз, но не нажимая на баллончик.
Ø Отодвинуть прибор ото рта.
Ø Подождать 30 с перед приемом следующей ингаляционной дозы.
· β₂-Адреномиметики длительного действия применяют ингаляционно (салметерол, формотерол) или перорально (лекарственные формы сальбутамола с замедленным высвобождением). Длительность их действия около 12 часов. Препараты вызывают расширение бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, а также ингибируют высвобождение веществ, обусловливающих бронхоспазм (например, гистамина). β₂-адреномиметики эффективны для предупреждения приступов удушья, особенно ночных. Их часто применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.
· м-Холиноблокаторы (ипратропия бромид) после ингаляции действуют через 20-40 минут. Способ введения ингаляционный из баллончика или через спейсер. Специально выпускаемые растворы вдыхают через небулайзер.
· Комбинированные бронхорасширяющие препараты, содержащие β₂-адреномиметик и м-холиноблокатор (баллончик и раствор для небулайзера).
· Препараты теофиллина короткого действия (теофиллин, аминофиллин) как бронходилататоры менее эффективны, чем ингаляционные β₂-адреномиметики. Они часто вызывают выраженные побочные эффекты, которых можно избежать, назначив оптимальную дозу и контролируя концентрацию теофиллина в крови. Если больной уже принимает препараты теофиллина пролонгированного действия, введение аминофиллина внутривенно возможно только после определения концентрации теофиллина в плазме крови!
· Препараты теофиллина пролонгированного действия применяют внутрь. Метилкаснтины вызывают расширение бронхов, тормозят высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов. В связи с длительным действием препараты уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Препараты теофиллина могут вызвать серьезные побочные эффекты, особенно у пациентов старшего возраста; лечение рекомендовано проводить под контролем содержания теофиллина в крови.
Принципы лечения обострений бронхиальной астмы
Обострение бронхиальной астмы – эпизоды прогрессивного нарастания частоты приступов экспираторного удушья, одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или сочетания этих симптомов, продолжающихся от нескольких часов до нескольких недель и более. Тяжелые обострения, иногда со смертельным исходом, обычно связаны с недооценкой врачом тяжести состояния пациента, неверной тактикой в начале обострения. Принципы лечения обострения следующие.
· Больной бронхиальной астмой должен знать ранние признаки обострения заболевания и начать самостоятельно купировать их.
· Оптимальный путь введения ЛС – ингаляционный с использованием небулайзеров.
· Препараты выбора для быстрого купирования бронхиальной обструкции – ингаляционные β₂-адреномиметики короткого действия.
· При неэффективности ингаляционных β₂-адреномиметиков, а также при тяжелых обострениях применяют системные ГК перорально или внутривенно.
· Для уменьшения гипоксемии проводят оксигенотерапию.
· Эффективность терапии определяют с помощью спирометрии и/или пикфлуометрии по изменению показателей ОФВ₁ или ПСВ.
Лечение при астматическом статусе
Необходимо исследовать ФВД каждые 15-30 мин (как минимум), ПСВ и кислородный пульс. Полная стабилизация состояния больного может быть достигнута за 4 ч интенсивной терапии в отделении неотложной помощи, если в течении этого периода она не достигнута, продолжают наблюдение в течение 12-24 ч либо госпитализируют в общее отделение или отделение интенсивной терапии (при гипоксемии и гиперкапнии, признаках утомления дыхательной мускулатуры.
При астматическом статусе, как правило, сначала проводят ингаляцию β₂-адреномиметиков (при отсутствии в анамнезе данных о передозировке), можно в комбинации с м-холиноблокатором и лучше через небулайзер. Большинству пациентов с тяжелым приступом показано дополнительное назначение ГК. Ингаляция β₂-адреномиметиков через небулайзеры в сочетании с системными ГК, как правило, купирует приступ в течении 1 часа. При тяжелом приступе необходима оксигенотерапия. Пациент остается в стационаре до исчезновения ночных приступов и снижения субъективной потребности в бронходилататорах короткого действия до 3-4 ингаляций в сутки.
Если состояние не улучшилось, но и нет необходимости в ИВЛ, показаны ингаляции кислородно-гелиевой смеси (вызывает снижение сопротивления газовым потокам в дыхательных путях, турбулентные потоки в мелких бронхах становятся ламинарными), введение магния сульфата внутривенно, вспомогательная неинвазивная ингаляция. Перевод больного с астматическим статусом на ИВЛ проводят по жизненным показаниям в любых условиях (вне лечебного учреждения, в отделении неотложной помощи, в общем отделении или отделении интенсивной терапии). Процедуру проводит анестезиолог или реаниматолог. Цель ИВЛ при бронхиальной астме – поддержка оксигенации, нормализация рН крови, предупреждение ятрогенных осложнений. В ряде случаев при механической вентиляции легких необходима внутривенная инфузия раствора натрия гидрокарбоната. продолжение --PAGE_BREAK--
www.ronl.ru
В бронхах выявляют воспаление, слизистые пробки, отек слизистой оболочки, гиперплазию гладких мышц, утолщение базальной мембраны, признаки ее дезорганизации. В период приступа выраженность указанных патоморфологических изменений значительно усиливается. Возможны признаки эмфиземы легких. При эндобронхиальной биопсии больных со стабильной хронической (персистирующей) бронхиальной астмой выявляют слущивание эпителия бронхов, эозинофильную инфильтрацию слизистой оболочки, утолщение базальной мембраны эпителия. При бронхоальвеолярном лаваже обнаруживают большое количество эпителиальных и тучных клеток в промывной жидкости. У больных с ночными приступами бронхиальной астмы наиболее высокое содержание нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов в промывной жидкости бронхов отмечено в ранние утренние часы. Для бронхиальной астмы, в отличие от других заболеваний нижних дыхательных путей, характерно отсутствие бронхиолита, фиброза, гранулематозной реакции.
Клиническая картина и диагностика
Бронхиальная астма характеризуется крайне нестабильными клиническими проявлениями, поэтому необходимы тщательный сбор анамнеза и исследование параметров внешнего дыхания. У 3 из 5 больных бронхиальную астму диагностируют лишь на поздних стадиях заболевания, поскольку в межприступный период клинические проявления болезни могут отсутствовать.
Жалобы и анамнез
Наиболее характерные симптомы – эпизодические приступы экспираторной одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке. Важный диагностический показатель заболевания – купирование симптомов спонтанно или после приема лекарственных средств (бронходилятаторов, глюкокортикоидов). При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие повторных обострений, обычно после воздействия триггеров, а также сезонную вариабельность симптомов и наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников. Необходим также тщательный сбор аллергологического анамнеза для установления связи возникновения затруднения выдоха или кашля с потенциальными аллергенами (например, контакт с животными, употребление в пищу цитрусовых, рыбы, мяса курицы и т.п.).
Физическое обследование
В связи с тем, что выраженность симптомов заболевания изменяется в течении дня, при первом осмотре пациента характерные признаки болезни могут отсутствовать. Для обострения бронхиальной астмы характерны приступ удушья или экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, постоянный или эпизодический кашель, при аускультации – удлиненный (затрудненный) выдох, могут быть сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые на расстоянии (дистанционные хрипы). При тяжелом течении приступа пациент сидит, нагнувшись вперед, опираясь руками на колени (или спинку кровати, край стола). При легком течении заболевания пациент сохраняет нормальную активность и спит в обычном положении.
При развитии эмфиземы легких отмечают коробочный перкуторный звук (гипервоздушность легочной ткани). При аускультации наиболее часто выслушивают сухие хрипы, однако они могут отсутствовать даже в период обострения и даже при наличии подтвержденной значительной обструкции, что предположительно связано с преобладающим вовлечением в процесс мелких бронхов. Характерно удлинение фазы выдоха.
Оценка аллергологического статуса
При первичном обследовании используют скарификационные, внутрикожные и уколочные («прик-тест») провокационные тесты с вероятными аллергенами. Следует учитывать, что иногда кожные тесты дают ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Более достоверно обнаружение специфических IgEв сыворотке крови. На основании оценки аллергологического статуса с высокой вероятностью можно разграничить атопическую и неатопическую бронхиальную астму.Некоторые критерии диагностики атопической и неатопической бронхиальной астмы
Признаки
Атопическая
Неатопическая
Возраст в начале заболевания
До 18 лет
Старше 18 лет
Сезонные колебания
Часто
Редко
Определяемые внешние провокаторы
Часто
Редко
Атопия (например, положительные кожные провокационные тесты)
Часто
Редко
Семейный анамнез
Часто
Редко
Лабораторные исследования
Ø В общем анализе крови характерна эозинофилия. В период обострения выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ, при этом выраженность изменений зависит от тяжести заболевания. Лейкоцитоз может быть также следствием приема преднизолона. Исследование газового состава артериальной крови на поздних стадиях заболевания обнаруживает гипоксемию с гипокапнией, которая сменяется гиперкапнией.
Ø При микроскопическом анализе мокроты обнаруживают большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов). При первичном обследовании и при неаллергической астме целесообразно бактериологическое исследование мокроты на патогенную микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.
Инструментальные исследования
· Пикфлуметрия (измерение ПСВ) – наиболее важная и доступная методика в диагностике и контроле обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой. Это исследование, проводимое ежедневно 2 раза в день, позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания и степень гиперреактивности бронхов, прогнозировать обострения, определить профессиональную бронхиальную астму, оценить эффективность лечения и провести его коррекцию. Пикфлуометр должен быть у каждого больного бронхиальной астмой.
· Исследование ФВД: важным диагностическим критерием служит значительное увеличение ОФВ1 более чем на 12% и ПСВ более чем на 15% от должных величин после ингаляции β2-адреномиметиков короткого действия (сальбутамол, фенотерол). Рекомендована также оценка гиперреактивности бронхов – провокационные пробы с ингаляциями гистамина, метахолина (при нетяжелом течении заболевания). Стандарт изменения бронхиальной реактивности – доза и концентрация провоцирующего агента, вызывающая снижение ОФВ1 на 20%. На основании изменения ОФВ1 и ПСВ, а также суточных колебаний ПСВ определяют ступени бронхиальной астмы.
· Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят в первую очередь для исключения других заболеваний органов дыхания. Наиболее часто обнаруживают повышенную воздушность легких, иногда – быстро исчезающие инфильтраты.
Ø При появлении плевритической боли у больного с приступом бронхиальной астмы необходимо проведение рентгенографии для исключения спонтанного пневмоторакса и пневмомедиасинума, особенно при ворзникновении подкожной эмфиземы.
Ø При сочетании приступов удушья с повышенной те6мпературой тела проводят рентгенологическое исследование для исключения пневмонии.
Ø При наличии синуситов целесообразно рентгенологическое исследование носовых пазух для обнаружения полипов.
·Бронхоскопию проводят для исключения каких-либо других причин обструкции бронхов. При первичном обследовании целесообразна оценка клеточного состава жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже. Необходимость лечебной бронхоскопии и лечебного бронхиального лаважа при этом заболевании оценивается неоднозначно.
·ЭКГ информативна при тяжелом течении бронхиальной астмы и выявляет перегрузку или гипертрофию правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса. Характерна также синусовая тахикардия, уменьшающаяся в межприступный период. Наджелудочковая тахикардия может быть побочным эффектом теофиллина.Необходимые исследования на разных ступенях бронхиальной астмы
· Ступень 1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, кожные провокационные пробы для выявления аллергии, определение общего и специфических IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами.
· Ступень 2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, кожные провокационные пробы, определение общего и специфических IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты. Желательна ежедневная пикфлоуметрия. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами.
· Ступени 4 и 4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, ежедневная пикфлоуметрия, кожные провокационные пробы, при необходимости – определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты; в специализированных учреждениях – исследование газового состава крови.Варианты и особые формы бронхиальной астмы
Существует несколько вариантов (инфекционно-зависимый, дисгормональный, дизовариальный, ваготонический, нервно-психический, вариант с выраженным адренергическим дисбалансом, кашлевой вариант, а также аутоиммунная и аспириновая бронхиальная астма) и особых форм (профессиональная, сезонная, бронхиальная астма у пожилых) бронхиальной астмы.
Инфекционно-зависимый вариант
Инфекционно-зависимый вариант бронхиальной астмы присущ прежде всего лицам старше 35-40 лет. У больных с этим вариантом течения болезнь протекает более тяжело, чем у больных с атопической астмой. Причиной обострения бронхиальной астмы при этом клинико-патогенетическом варианте являются воспалительные заболевания органов дыхания (острый бронхит и обострение хронического бронхита, пневмонии, тонзиллит, гайморит, острые респираторные вирусные инфекции и др.).
Клиническая картина
Приступы удушья у таких больных характеризуются меньшей остротой развития, продолжаются дольше, хуже купируются β₂-адреномиметиками. Даже после купирования приступа в легких остаются жесткое дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы. Часто симптомы бронхиальной астмы сочетаются с симптомами хронического бронхита. У таких больных присутствует постоянный кашель, иногда со слизисто-гнойной мокротой, температура тела повышается до субфебрильных значений. Нередко вечером появляется озноб, чувство зябкости между лопатками, а ночью – потливость, преимущественно в области верхней части спины, шеи и затылка. У этих больных часто выявляют полипозно-аллергический риносинусит. Обращают на себя внимание выраженность и стойкость обструкивных изменений вентиляции, которые не восстанавливаются полностью после ингаляции β₂- адреномиметиков и купирования приступа удушья. У больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой значительно быстрее, чем у больных атопической астмой, развивается эмфизема легких, легочное сердце с ХСН.
Лабораторные и инструментальные исследования
· Рентгенологически по мере прогрессирования заболевания у больных появляются и нарастают признаки повышенной воздушности легких: повышенная прозрачность легочных полей, расширение ретростернальных и ретрокардиальных пространств, уплощение диафрагмы, могут выявляться признаки пневмонии.
· При наличии активного инфекционно-воспалительного процесса в органах дыхания возможны лейкоцитоз на фоне выраженной эозинофилии крови, увеличение СОЭ, появление СРБ, увеличение содержания в крови α- и γ-глобулинов, повышение активности кислой фосфатазы более 50 ед/мл.
· При цитологическом исследовании мокроты подтверждается ее гнойный характер по преобладанию в мазке нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, хотя также наблюдается эозинофилия.
· При бронхоскопии обнаруживают признаки воспаления слизистой оболочки, гиперемию, слизисто-гнойный характер секрета; в смывах из бронхов при цитологическом исследовании преобладают нейтрофилы и альвеолярные макрофаги.
Необходимые лабораторные исследования
Необходимые лабораторные исследования для установления наличия и выявления роли инфекции в патологическом процессе.
· Определение в сыворотке крови АТ к хламидиям, моракселе, микоплазме.
· Высев из мокроты, мочи и кала грибковых микроорганизмов в диагностических титрах.
· Положительные кожные пробы с грибковыми аллергенами.
· Выявление вирусных Аr в эпителии слизистой оболочки носа методом иммунофлюоресценции.
· Четырехкратный прирост в сыворотке крови титров АТ к вирусам, бактериям и грибам при наблюдении в динамике.
Дисгормональный (гормонозависимый) вариант
При этом варианте для лечения больных обязательно системное применение ГК, а их отмена или уменьшение дозировки приводит к ухудшению состояния.
Как правило, больные с гормонозависимым вариантом течения болезни принимают ГК, причем формирование гормональной зависимости существенно не связано с длительностью приема и дозой этих препаратов. У больных получавших ГК, необходимо проверять наличие осложнений терапии (угнетение функции коры надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, остеопороз и переломы костей, АГ, повышение контрацепции глюкозы в крови, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, миопатии, изменения психики).
Гормональная зависимость может быть следствием ГК недостаточности и/или ГК резистентности.
· Глюкокортикоидная недостаточность, в свою очередь, может быть надпочечниковой и вненадпочечниковой.
§ Надпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность возникает при снижении синтеза корой надпочечников кортизола, при преобладании синтеза корой надпочечников гораздо менее биологически активного кортикостерона.
§ Вненадпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность возникает при повышенном связывании кортизола траскортином, альбумином, нарушениях в системе регуляции «гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников», при повышенном клиренсе кортизола и т. д.
· ГК-резистентность может развиваться у больных с наиболее тяжелым течением бронхиальной астмы; при этом снижается способность лимфоцитов адекватно реагировать на кортизол.
Необходимые лабораторные исследования
Необходимые лабораторные исследования для выявления механизмов, формирующих гормонозависимый вариант бронхиальной астмы.
· Определение уровня суммарных 11-оксикортикостероидов и/или кортизола в плазме крови.
· Определение концентрации 17-оксикортикостероидов и кетостероидов в моче.
· Суточный клиренс кортикостероидов.
· Поглощение кортизола лимфоцитами и или количество глюкокортикоидных рецепторов в лимфоцитах.
· Малый дексаметазоновый тест.
Дозированный вариант
Дозированный вариант бронхиальной астмы, как правило, сочетается с другими клинико-патогенетическими вариантами (чаще всего с атопическим) и диагностируется в тех случаях, когда обострения бронхиальной астмы связаны с фазами менструального цикла (обычно обострения возникают в предменструальный период).
Клиническая картина
Обострение бронхиальной астмы (возобновление или учащение приступов удушья, нарастание одышки, кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой и т.д.) перед менструацией у таких больных часто сопровождается симптомами предменструального напряжения: мигренью, сменой настроения, пастозностью лица и конечностей, альгоменореей. Этот вариант бронхиальной астмы характеризуется более тяжелым и прогностически неблагоприятным течением.
Необходимые лабораторные исследования
Необходимые лабораторные исследования для диагностики нарушений гормональной функции яичников у больных бронхиальной астмой женщин.
· Тест базальной термометрии в сочетании с цитологическим исследованием влагалищных мазков (кольпоцитологический метод).
· Определение содержания эстрадиола и прогестерона в крови радиоиммунным методом в определенные дни менструального цикла.Выраженный адренергический дисбаланс
Адренергический дисбаланс – нарушение соотношения между β- и α-адренергическими реакциями. Помимо передозировки β-адреномиметиков, факторами, способствующими формированию адренергического дисбаланса, являются гипоксемия и изменения кислотно-щелочного состояния.
Клиническая картина
Адренергический дисбаланс наиболее часто формируется у больных с атопическим вариантом бронхиальной астмы и при наличии вирусной и бактериальной инфекции в остром периоде. Клинические данные, позволяющие предполагать наличие адренергического баланса или склонность к его развитию:
· Усугубление или развитие бронхиальной обструкции при введении или ингаляции β-адреномиметика;
· Отсутствие или прогрессирующее уменьшение эффекта при введении или ингаляции β-адреномиметика;
· Длительный прием (парентерально, внутрь, ингаляционно, интраназально) β-адреномиметиков.
Необходимые лабораторные исследования
К наиболее простым и доступным критериям диагностики адренергического дисбаланса относится уменьшение реакции бронходилатации (по показаниям ОФВ₁, мгновенной объемной скорости (МОС) вдоха, МОС выдоха и максимальной вентиляции легких) в ответ на ингаляцию β-адреномиметиков или парадоксальная реакция (нарастание обструкции бронхов более чем на 20% после ингаляции β-адреномиметика).
Холинергический (ваготонический) вариант
Этот вариант течения бронхиальной астмы связан с нарушением обмена ацетилхолина и повышенной активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Клиническая картина
Холинергический вариант характеризуется следующими особенностями клинической картины.
· Возникает преимущественно у пожилых людей.
· Формируется через несколько лет после заболевания бронхиальной астмой.
· Ведущий клинический симптом – одышка не только при физической нагрузке, но и в покое.
· Наиболее ярким клиническим проявлением холинергического варианта течения бронхиальной астмы является продуктивный кашель с отделением большого количества слизистой, пенистой мокроты (300 – 500 мл и более в сутки), что дало повод назвать этот вариант бронхиальной астмы «влажная астма».
· Быстро наступающий бронхоспазм под влиянием физической нагрузки, холодного воздуха, резких запахов.
· Нарушение бронхиальной проводимости на уровне средних и крупных бронхов, что проявляется обилием сухих хрипов над всей поверхностью легких.
· Проявлением гиперваготонии являются ночные приступы удушья и кашля, повышенная потливость, гипергидроз ладоней, синусовая брадикардия, аритмия, артериальная гипотензия, частое сочетание бронхиальной астмы с язвенной болезнью.
Нервно-психический вариант
Этот клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы диагностируется в тех случаях, когда нервно-психические факторы способствуют провокации и фиксации астматических симптомов, а изменения функционирования нервной системы становятся механизмами патогенеза бронхиальной астмы. У некоторых больных бронхиальная астма является своеобразной формой патологической адаптации больного к окружающей среде и решения социальных проблем.
Известны следующие клинические варианты нервно-психической бронхиальной астмы.
·Неврастеноподобный вариант развивается на фоне сниженной самооценки, завышенных требований к себе и тягостного сознания своей несостоятельности, от чего и «защищает» приступ бронхиальной астмы.
·Истероподобный вариант может развиваться на фоне повышенного уровня притязаний больного к значимым лицам микросоциального окружения (семья, производственный коллектив и др.). В этом случае с помощью приступа бронхиальной астмы больной пытается достигнуть удовлетворения своих желаний.
·Психастенический вариант течения бронхиальной астмы отличает повышенная тревожность, зависимость от значимых лиц микросоциального окружения и низкая способность к самостоятельным решениям. «Условная приятность» приступа заключается в том, что он «избавляет» больного от необходимости принимать ответственное решение.
·Шунтовый механизм приступа обеспечивает разрядку невротической конфронтации членов семьи и получение внимания и заботы во время приступа со стороны значимого окружения.
Диагностика нервно-психического вариантаоснована на анамнестических и тестовых данных, полученных при заполнении специальных опросников и анкет.
Аутоиммунная астма
Аутоиммунная астма возникает в результате сенсибилизации больных к Аr легочной ткани и встречаются у 0,5 – 1% больных бронхиальной астмой. Вероятно, развитие этого клинико-патогенетического варианта обусловлено аллергическими реакциями IIIи IVтипов по классификации Кумбса и Джелла (1975).
Основные диагностические критерии аутоиммунной астмы:
· Тяжелое, непрерывно рецидивирующее течение.
· Формирование у больных ГК-зависимости и ГК-резистентности.
· Выявление противолегочных АТ, повышение концентрации ЦИК и активности кислой фосфатазы сыворотки крови.
Аутоиммунная бронхиальная астма – редкий, но наиболее тяжелый вариант течения бронхиальной астмы.
«Аспириновая» бронхиальная астма
Происхождение аспиринового варианта бронхиальной астмы связывают с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и повышением выработки лейкотриенов. В этом случае формируется так называемая аспириновая триада, включающая бронхиальную астму, полипоз носа (околоносовых пазух), непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. Наличие аспириновой триады отмечается у 4,2% больных с бронхиальной астмой. В ряде случаев один из компонентов триады – полипоз носа – не выявляется. Возможно наличие сенсибилизации к инфекционным или неинфекционным аллергенам. Важное значение имеют данные анамнеза о развитии приступа удушья после приема ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. В условиях специализированных учреждений этим больным проводят пробу с ацетилсалициловой кислотой с оценкой динамики ОФВ₁.
Особые формы бронхиальной астмы
·Бронхиальная астма у пожилых. У пациентов пожилого возраста затруднены как диагностика бронхиальной астмы, так и оценка тяжести ее течения из-за большого количества сопутствующих заболеваний, например хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких, ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности. Кроме того, с возрастом в бронхах уменьшается количество β₂-адренорецепторов, поэтому применение β-адреномиметиков у пожилых менее эффективно.
·Профессиональная бронхиальная астма составляет в среднем 2% всех случаев этого заболевания. Известно более 200 веществ, используемых в производстве (от высокоактивных низкомолекулярных соединений, например изоцианатов, до известных иммуногенов, таких как соли платины, растительные комплексы и продукты животного происхождения), способствующих возникновению бронхиальной астмы. Профессиональная астма может быть как аллергической, так и неаллергической. Важным критерием диагностики считают отсутствие симптомов заболевания до начала данной профессиональной деятельности, подтвержденная связь между их появлением на рабочем месте и исчезновением после ухода с него. Диагноз подтверждают результаты измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, специфических провокационных тестов. Необходимо как можно раньше диагностировать профессиональную астму и прекратить контакт с повреждающим агентом.
·Сезонная бронхиальная астма обычно сочетаетсч с сезонным аллергическим ренитом. В период между временами года, когда происходит обострение, проявления бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать.
·Кашлевой вариант бронхиальной астмы: сухой приступообразный кашель является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. Он часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами.
Астматический статус
Астматический статус (угрожающее жизни обострение) – необычный по тяжести для данного больного терапии бронходилататорами. Под астматическим статусом понимают также тяжелое обострение бронхиальной астмы, требующее оказания медицинской помощи в условиях стационара. Одной из причин развития астматического статуса может быть блокада β₂-адренорецепторов вследствие передозировки β₂-адреномиметиков.
Развитию астматического статуса могут способствовать недоступность постоянной медицинской помощи, отсутствие объективного мониторинга состояния, включая пикфлоуметрию, неспособность больного к самоконтролю, неадекватное предшествующее лечение (обычно отсутствие базисной терапии), тяжелый приступ бронхиальной астмы, отягощенный сопутствующими заболеваниями.
Клинически астматический статусхарактеризуется резко выраженной экспираторной одышкой, чувством тревоги вплоть до страха смерти. Больной принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки (плечи приподняты). В акте дыхания принимают участие мышцы плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса. Продолжительность выдоха резко удлинена, выслушиваются сухие свистящие и гудящие хрипы, при прогрессировании дыхание становится ослабленным вплоть до «немых легких» (отсутствие дыхательных шумов при аускультации), что отражает крайнюю степень бронхиальной обструкции. продолжение --PAGE_BREAK--Осложнения
Пневмоторакс, пневмомедиастиум, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, легочное сердце.
Дифференциальная диагностика
Диагноз бронхиальной астмы следует исключить, если при мониторировании параметров внешнего дыхания не обнаруживают нарушений бронхиальной проходимости, отсутствуют суточные колебания ПСВ, гиперактивность бронхов и приступы кашля.
При наличии бронхообструктивного синдрома проводят дифференциальную диагностику между основными нозологическими формами, для которых характерен этот синдром.
· При проведении дифференциальной диагностики бронхообструктивных состояний необходимо помнить, что бронхоспазм и кашель способны вызвать некоторые химические вещества, в том числе ЛС: НПВС (наиболее часто ацетилсалициловая кислота), сульфиты (содержатся, например, в чипсах, креветках, сушеных фруктах, пиве, винах, а также в метоклопрамиде, инъекционных формах эпинефрина, лидокаина), β-адреноблокаторы (включая глазные капли), тартразин (желтый пищевой краситель), ингибиторы АПФ. Кашель вызванный ингибиторами АПФ, обычно сухой, плохо купируемый противокашлевыми средствами, β-адреномиметиками и ингаляционными ГК, полностью исчезает после отмены ингибиторов АПФ.Таблица. Дифференциально-диагностические критерии бронхиальной астмы, хронического бронхита и эмфиземы легких
· Бронхоспазм также может быть спровоцирован желудочно-пищеводным рефлюксом. Рациональное лечение последнего сопровождается устранением приступов экспираторной одышки.
· Симптомы, сходные с бронхиальной астмой, возникают при дисфункции голосовых связок («псевдоастма»). В этих случаях необходима консультация отоларинголога и фониатра.
· Если при рентгенографии грудной клетки у больных бронхиальной астмой выявляют инфильтраты, следует провести дифференциальную диагностику с типичными и атипичными инфекциями, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, легочными эозинофильными инфильтратами различной этиологии, аллергическим гранулематозом в сочетании с ангиитом (синдром Черджа-Стросс).
Лечение
Бронхиальная астма – заболевание неизлечимое. Основная цель терапии – поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность.
Тактика лечения
Цели лечения:
· Достижение и поддержание контроля над симптомами болезни.
· Предотвращение обострения заболевания.
· Поддержание функции легких, по возможности близкой к нормальным величинам.
· Поддержание нормального уровня активности, в том числе физической.
· Исключение побочных эффектов противоастматических ЛС.
· Предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции.
· Предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.
Контроля бронхиальной астмы можно достигнуть у большинства пациентов, его можно определить следующим образом:
· Минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные.
· Минимальные (нечастые) обострения.
· Отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи.
· Минимальная потребность (в идеале отсутствие) в применении β-адреномиметиков (по мере необходимости).
· Отсутствие ограничений активности, в том числе физической.
· Суточные колебания ПСВ менее 20%.
· Нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ.
· Минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов ЛС.
Ведение больных бронхиальной астмой предусматривает шесть основных компонентов.
1.Обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения
2.Оценка и мониторинг тяжести заболевания как с помощью записи симптомов, так и, по возможности, измерения функции легких; для больных со среднетяжелым и тяжелым течением оптимально проведение суточной пикфлоуметрии.
3.Устранение воздействия факторов риска.
4.Разработка индивидуальных планов лекарственной терапии для длительного ведения пациента (с учетом степени тяжести заболевания и доступности противоастматических препаратов).
5.Разработка индивидуальных планов купирования обострений.
6.Обеспечение регулярного динамического наблюдения.
Образовательные программы
Основа образовательной системы для больных в пульмонологии – «Школы» астмы. По специально разработанным программам пациентам в доступной форме разъясняют суть заболевания, методы профилактики приступов (устранение воздействия триггеров, превентивное применение ЛС). В ходе реализации обязательным считают научить больного самостоятельно управлять течением бронхиальной астмы в различных ситуациях, разработать для него письменный план выхода из тяжелого приступа, обеспечить доступность обращения к медицинскому работнику, научить пользоваться в домашних условиях пикфлоуметром и вести суточную кривую ПСВ, а также правильно использовать дозирующие ингаляторы. Работа школ астмы наиболее результативна среди женщин, некурящих пациентов и пациентов с высоким социально-экономическим положением.
Медикаментозная терапия
Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, для лечения применяют бронхорасширяющие средства (β₂-адреномиметики, м-холиноблокаторы, ксантины) и противовоспалительные противоастматические препараты (ГК, стабилизаторы мембран тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов).
Противовоспалительные противовоспалительные препараты (базисная терапия)
· ГК: терапевтический эффект препаратов связан, в частности, с их способностью увеличивать количество β₂-адренорецепторов в бронхах, тормозить развитие аллергической реакции немедленного типа, уменьшить выраженность местного воспаления, отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, улучшать мукоцилиарный транспорт, снижать реактивность бронхов.
· Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и недокромил, а также комбинированные с β₂-адреномиметиками короткого действия препараты) действуют местно, предотвращая дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистомина; подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическую реакцию на вдыхаемый Аr, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или при физической нагрузке. При длительном приеме они уменьшают гиперактивность бронхов, снижают частоту и длительность приступов бронхоспазма. Они более эффективны в детском и молодом возрасте. Препараты этой группы не применяют для лечения приступа бронхиальной астмы.
· Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических аппаратов. Препараты уменьшают потребность в β₂-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики приступов бронхоспазма. Применяют внутрь. Уменьшают потребность в ГК («спарринг-эффект»).
Бронхорасширяющие препараты
Следует помнить, что все бронхолитические препараты при лечении бронхиальной астмы оказывают симптоматический эффект; частота их использования служит индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии.
· β₂-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) вводят ингаляционно, их считают средством выбора для купирования приступов (точнее – обострения) бронхиальной астмы. При ингаляционном введении действие начинается быстро в первые 4 минуты. Препараты выпускают в виде дозируемых аэрозолей, сухой пудры и растворов для ингаляторов (при необходимости длительной ингаляции растворы вдыхают через небулайзер).
§ Для введения ЛС применяют дозирующие ингаляторы, порошковые ингаляторы и распыление через небулайзер. Для правильного применения дозирующих ингаляторов пациенту необходимы определенные навыки, так как в противном случае лишь 10-15% аэрозоля попадает в бронхиальное дерево. Правильная техника применения состоит в следующем.
Ø Снять колпачек с мундштука и хорошо встряхнуть болончик.
Ø Сделать полный выдох.
Ø Перевернуть баллончик вверх дном.
Ø Расположить мундштук перед широко открытым ртом.
Ø Начать медленный вдох, в это же время нажать на ингалятор и продолжить глубокий вдох до конца (вдох не должен быть резким!).
Ø Задержать дыхание не менее чем на 10 секунд.
Ø Через 1-2 минуты сделать повторную ингаляцию (за 1 вдох на ингалятор нужно нажать только 1 раз)
§ При применении системы «легкое дыхание» (используется в некоторых лекарственных формах сальбутамола и беклометазона) пациент должен открыть колпачок мундштука и сделать глубокий вдох. Нажимать на баллончик и координировать вдох не требуется.
§ Если пациент не способен выполнить вышеперечисленные рекомендации, следует использовать спейсер (специальную пластиковую колбу, в которую распыляют аэрозоль перед вдохом) или спейсер с клапаном – аэрозольную камеру, из которойбольной вдыхает препарат. Правильная техника применения спейсера состоит в следующем.
Ø Снять крышечку с ингалятора и встряхнуть его, затем вставить ингалятор в специальное отверстие прибора.
Ø Взять мундштук в рот.
Ø Нажать на баллончик для получения дозы препарата.
Ø Сделать медленный и глубокий вдох.
Ø Задержать дыхание на 10 с, а затем выдохнуть в мундштук.
Ø Вдохнуть еще раз, но не нажимая на баллончик.
Ø Отодвинуть прибор ото рта.
Ø Подождать 30 с перед приемом следующей ингаляционной дозы.
· β₂-Адреномиметики длительного действия применяют ингаляционно (салметерол, формотерол) или перорально (лекарственные формы сальбутамола с замедленным высвобождением). Длительность их действия около 12 часов. Препараты вызывают расширение бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, а также ингибируют высвобождение веществ, обусловливающих бронхоспазм (например, гистамина). β₂-адреномиметики эффективны для предупреждения приступов удушья, особенно ночных. Их часто применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.
· м-Холиноблокаторы (ипратропия бромид) после ингаляции действуют через 20-40 минут. Способ введения ингаляционный из баллончика или через спейсер. Специально выпускаемые растворы вдыхают через небулайзер.
· Комбинированные бронхорасширяющие препараты, содержащие β₂-адреномиметик и м-холиноблокатор (баллончик и раствор для небулайзера).
· Препараты теофиллина короткого действия (теофиллин, аминофиллин) как бронходилататоры менее эффективны, чем ингаляционные β₂-адреномиметики. Они часто вызывают выраженные побочные эффекты, которых можно избежать, назначив оптимальную дозу и контролируя концентрацию теофиллина в крови. Если больной уже принимает препараты теофиллина пролонгированного действия, введение аминофиллина внутривенно возможно только после определения концентрации теофиллина в плазме крови!
· Препараты теофиллина пролонгированного действия применяют внутрь. Метилкаснтины вызывают расширение бронхов, тормозят высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов. В связи с длительным действием препараты уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Препараты теофиллина могут вызвать серьезные побочные эффекты, особенно у пациентов старшего возраста; лечение рекомендовано проводить под контролем содержания теофиллина в крови.
Принципы лечения обострений бронхиальной астмы
Обострение бронхиальной астмы – эпизоды прогрессивного нарастания частоты приступов экспираторного удушья, одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или сочетания этих симптомов, продолжающихся от нескольких часов до нескольких недель и более. Тяжелые обострения, иногда со смертельным исходом, обычно связаны с недооценкой врачом тяжести состояния пациента, неверной тактикой в начале обострения. Принципы лечения обострения следующие.
· Больной бронхиальной астмой должен знать ранние признаки обострения заболевания и начать самостоятельно купировать их.
· Оптимальный путь введения ЛС – ингаляционный с использованием небулайзеров.
· Препараты выбора для быстрого купирования бронхиальной обструкции – ингаляционные β₂-адреномиметики короткого действия.
· При неэффективности ингаляционных β₂-адреномиметиков, а также при тяжелых обострениях применяют системные ГК перорально или внутривенно.
· Для уменьшения гипоксемии проводят оксигенотерапию.
· Эффективность терапии определяют с помощью спирометрии и/или пикфлуометрии по изменению показателей ОФВ₁ или ПСВ.
Лечение при астматическом статусе
Необходимо исследовать ФВД каждые 15-30 мин (как минимум), ПСВ и кислородный пульс. Полная стабилизация состояния больного может быть достигнута за 4 ч интенсивной терапии в отделении неотложной помощи, если в течении этого периода она не достигнута, продолжают наблюдение в течение 12-24 ч либо госпитализируют в общее отделение или отделение интенсивной терапии (при гипоксемии и гиперкапнии, признаках утомления дыхательной мускулатуры.
При астматическом статусе, как правило, сначала проводят ингаляцию β₂-адреномиметиков (при отсутствии в анамнезе данных о передозировке), можно в комбинации с м-холиноблокатором и лучше через небулайзер. Большинству пациентов с тяжелым приступом показано дополнительное назначение ГК. Ингаляция β₂-адреномиметиков через небулайзеры в сочетании с системными ГК, как правило, купирует приступ в течении 1 часа. При тяжелом приступе необходима оксигенотерапия. Пациент остается в стационаре до исчезновения ночных приступов и снижения субъективной потребности в бронходилататорах короткого действия до 3-4 ингаляций в сутки.
Если состояние не улучшилось, но и нет необходимости в ИВЛ, показаны ингаляции кислородно-гелиевой смеси (вызывает снижение сопротивления газовым потокам в дыхательных путях, турбулентные потоки в мелких бронхах становятся ламинарными), введение магния сульфата внутривенно, вспомогательная неинвазивная ингаляция. Перевод больного с астматическим статусом на ИВЛ проводят по жизненным показаниям в любых условиях (вне лечебного учреждения, в отделении неотложной помощи, в общем отделении или отделении интенсивной терапии). Процедуру проводит анестезиолог или реаниматолог. Цель ИВЛ при бронхиальной астме – поддержка оксигенации, нормализация рН крови, предупреждение ятрогенных осложнений. В ряде случаев при механической вентиляции легких необходима внутривенная инфузия раствора натрия гидрокарбоната. продолжение --PAGE_BREAK--
www.ronl.ru
Государственное образовательное учреждение
среднего и профессионального образования
«Архангельский медицинский колледж»
Т. Г. Леонтьева
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ПЕДИАТРИИ.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ.
Учебно – методическое пособие
Для студентов отделения «Сестринское дело», очная форма обучения
г. Архангельск 2009
Рецензент: Евграфова Л. Э., преподаватель педиатрии АМК первой квалификационной категории
Леонтьева Т. Г. Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания у детей: Учебно – методическое пособие. – Архангельск; ГОУ СПО «Архангельский медицинский колледж», 2 009.
Учебно – методическое пособие составлено в соответствии с Государственным стандартом по специальности 060109 «Сестринское дело». Пособие содержит вопросы для подготовки по теме, практическую информацию в виде схем базисного ухода при заболеваниях органов дыхания, алгоритмов практических манипуляций; примеры решения ситуационных задач, задания для самоконтроля различных вариантов, терминологический глоссарий.
Рассмотрено и одобрено на заседании цикловой методической комиссии педиатрии
Леонтьева Т. Г., 2 009
Государственное образовательное учреждение среднего профессионального
образования «Архангельский медицинский колледж»
Усл. печ. л. 7,4
СОДЕРЖАНИЕ
Введение
5
I. Сестринский процесс при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме
6
1. Цели самоподготовки
6
I.2. Исходный уровень знаний
6
I.3. Требования к знаниям и умениям
7
I.4. Порядок подготовки к занятию
8
II. Дополнительная информация
9
II.1 Сестринское обследование
9
II. 2. Выявление нарушенных потребностей и проблем пациента
12
III. Схемы базисного ухода
14
III. 1.План сестринского ухода при обструктивном бронхите, бронхиолите, пневмонии
14
III. 2.План сестринского ухода при бронхиальной астме
16
III. 3. Дыхательная недостаточность
III. 3. 1. Дыхательная недостаточность при острой бронхопневмонии
III. 3. 2. Дыхательная недостаточность при стенозирующем ларинготрахеите
21
21
22
IV. Алгоритмы практических манипуляций
25
IV. 1. Исследование дыхательных движений и их оценка
25
IV.2.Техника выпаивания лекарственных препаратов через рот
27
IV.3.Техника разведения антибиотиков
28
IV.4. Техника внутримышечной инъекции
30
IV. 5. Техника внутривенной инъекции
31
IV. 6 Техника подачи увлажнённого кислорода
33
IV. 7.Техника сбора мокроты на посев
35
IV.8. Техника применения карманного ингалятора, спинхайлера и спейсера
39
IV. 9. Техника проведения пикфлоуметрии
41
IV. 10. Техника применения небулайзера
44
IV. 11. Алгоритм оценки общего анализа крови у детей различного возраста
47
V. Примеры решения задач с эталоном ответов
49
VI. Рецептотека
53
VII. Тестовые задания для самоконтроля
54
VIII. Эталон ответа тестов самоконтроля
60
IX. Глоссарий
61
X. Эталон ответа определения терминов
62
Сестринский процесс при болезнях верхних дыхательных путей, ОРВИ. Активное посещение больного ребёнка
63
I. 1. Требования к знаниям и умениям
63
I.2. Исходный уровень знаний
64
I. 3. Порядок подготовки к занятию
65
II. Дополнительная информация
66
II.1. Схема активного посещения больного ребёнка
66
II. 2. Пример записи патронажа в «Истории развития ребёнка»
67
II.3.Выявление нарушенных потребностей и проблем пациента
69
II. 4. Схема базисного ухода
71
III. Помощь при неотложных состояниях
77
III.1. Неотложная помощь при дыхательной недостаточности при стенозирующем ларинготрахеите на догоспитальном этапе
77
III.2. Неотложная помощь при гипертермии
80
IV. Алгоритмы практических манипуляций
81
IV. 1. Теплые ножные ванны
81
IV. 2. Особенности введения капель в нос, глаза, ухо
82
IV. 3. Введение лекарственных средств в виде аэрозолей (ингаляционная терапия)
82
IV. 4. Техника взятия мазка из носа и зева на бактериологическое (вирусологическое) исследование
84
IV.5. Техника постановки горчичников детям разного возраста
87
IV. 6.Применение физических методов охлаждения
IV. 6.1. Техника применения пузыря со льдом
IV. 6. 2. Техника физического охлаждения с помощью спирта
90
90
91
V. Примеры решения задач с эталоном ответов
93
VI. Рецептотека
102
VII. Тестовые задания для самоконтроля
109
VIII. Эталоны ответов к тестам самоконтроля
115
IX. Глоссарий
116
X. Эталон ответов к терминам
117
Заключение
118
Список использованных источников
119
ВВЕДЕНИЕ
^ Уважаемый студент!
Вы приступаете к изучению одного из важных разделов в педиатрии.
В структуре заболеваемости острая патология органов дыхания у детей занимает первое место, поэтому Вы неизбежно встретитесь с ней в своей работе.
Наблюдение за детьми со стороны среднего медицинского персонала особенно важно для контроля эффективности лечения, предупреждения и раннего выявления возможных осложнений.
Цель методического пособия - помочь Вам применить имеющиеся базовые знания по данной теме в практической деятельности.
Изучив материал пособия, Вы овладеете сестринским процессом, сможете выполнить все необходимые манипуляции по обследованию и лечению ребёнка, закрепите навыки оформления, выписки рецептов на лекарственные препараты, грамотно их применять и рассчитывать дозы, научитесь определять симптомы неотложных состояний, освоите мероприятия доврачебной помощи.
Пособие составлено в соответствии с Государственным стандартом по специальности 060109 «Сестринское дело» и рекомендовано для самостоятельной подготовки студентов к занятиям по темам: «Сестринский уход при бронхитах, пневмонии, бронхиальной астме», «Сестринский уход при болезнях верхних дыхательных путей, ОРВИ. Активное посещение к больному ребёнку».
Эти темы входят в раздел программы «Заболевания детей старшего возраста». В пособии освещены мероприятия ухода и за детьми раннего возраста с острой патологией респираторного тракта, так как в разделе «Болезни детей грудного и раннего возраста» эти вопросы не рассматриваются.
Информация данного методического пособия будет полезной для Вас при подготовке к промежуточной и итоговой государственной аттестации по педиатрии. Материалы пособия могут применяться и студентами отделений «Лечебное дело» и «Акушерское дело» при подготовке к занятиям по соответствующим темам
^ Семинарско – практическое занятие № 1.
Тема: «Сестринский процесс при бронхите, пневмонии,
бронхиальной астме»
Форма организации учебного процесса: семинарско – практическое занятие.
Продолжительность: 270 минут.
Место проведения: детское отделение.
I.1. Цели самоподготовки:
Уяснить этиологию, клинику, принципы лечения и ухода при бронхитах, пневмониях, бронхиальной астме у детей.
Уметь провести объективный осмотр ребёнка и выявить симптомы поражений бронхиального дерева и лёгких.
Уметь определять симптомы возможных осложнений и неотложных состояний.
Научиться выявлять нарушенные потребности и проблемы больного ребёнка, составлять план сестринского вмешательства при данной патологии.
Знать алгоритмы манипуляций, применяемых для диагностики, лечения и оказания неотложной помощи.
Уметь выписать рецепты лекарственных препаратов.
^ I.2. Исходный уровень знаний:
При изучении данной темы Вам пригодятся знания, полученные на дисциплинах:
Строение и функции дыхательной системы (анатомия),
Возбудители респираторных инфекций, их характеристика (микробиология)
Эпидемиология ОРВИ (инфекционные болезни)
Правила оформления и выписки рецептов (фармакология и латинский язык)
Техника выполнения манипуляций (манипуляционная техника)
Методика сестринского обследования пациента, этапы сестринского процесса (сестринский процесс)
Оценка лабораторных показателей (анатомия, основы лабораторной диагностики)
Общение с врачом, родителями и пациентом (психология)
Заболевания органов дыхания у взрослых (терапия)
Расчёт дозы лекарственных препаратов (математика)
^ I.3. При подготовке к занятию Вы должны
знать:
1.АФ0 дыхательной системы.
2.Острый бронхит, причины, предрасполагающие факторы, классификация.
3.Острый простой бронхит, клиника, диагностика, лечение, уход.
4.Острый обструктивный бронхит, клиника, диагностика, лечение, уход.
5.Острый бронхиолит, клиника, диагностика, лечение, уход.
6.Профилактика бронхитов.
7.Острая пневмония этиология, патогенез, классификация.
8.Острая очаговая пневмония (бронхопневмония), клиника, диагностика, лечение, уход.
9.Острая сегментарная пневмония, клиника, диагностика, лечение, уход.
10.Осложнения острой пневмонии, профилактика, диспансерное наблюдение.
11.Особенности течения пневмонии у новорожденных и недоношенных детей.
12.Бронхиальная астма, причины, клиника, лечение, уход, помощь в приступном периоде.
13.Характеристика степеней дыхательной недостаточности, принципы оказания неотложной помощи.
уметь:
1.Собрать анамнез
2.Провести объективное обследование ребенка (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), оценить его состояние, определить симптомы осложнений.
3.Выявить нарушенные потребности, поставить сестринские диагнозы, определить цели сестринского вмешательства.
3.Составить план сестринского вмешательства с мотивацией.
4.Осуществить уход и наблюдение за больными с пневмонией, бронхитом, бронхиальной астмой.
5.Выявить одышку, провести подсчёт частоты дыхания, пульса, определить соотношение частоты дыхания и пульса.
6.Наблюдать за характером кашля, создать дренажное положение.
7.Ввести лекарственные препараты через рот, внутримышечно и внутривенно, подать увлажненный кислород, провести методы отвлекающей терапии, термометрию, пользоваться карманным ингалятором, рассчитать и развести антибиотик
8.Провести беседу с матерью об особенностях ухода и вскармливания больного ребёнка
9.Заполнить лист наблюдения за больным
10. Провести анализ рентгенограмм грудной клетки, клинического анализа периферической крови больных.
^ I.4. Порядок подготовки к занятию:
Изучите теоретический материал по лекции и по учебнику.
Проанализируйте информацию методического пособия по теме.
Разберите схемы базисного ухода при острых бронхитах, острой пневмонии, бронхиальной астме.
Повторите и проверьте знания техники манипуляций.
Проверьте знания терминов, лекарственных форм, изучив рецептотеку.
Проверьте и закрепите изученный материал при ответах на задания тестового контроля.
Выполните самостоятельную работу – составьте беседу по теме: «Профилактика пневмонии у детей раннего возраста», оформив запись в дневнике
^ II. Дополнительная информация
II.1 Сестринское обследование
1.Анамнез больного
когда и при каких обстоятельствах заболел ребёнок
как протекало заболевание с первого дня и до момента курации
общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, вялость, беспокойство, настроение, тошнота, рвота, срыгивания, жидкий стул, судороги, потеря массы тела, головная боль, головокружения, отказ от груди)
2.Жалобы (подчеркните соответствующие показатели)
голос (звучный, осиплость, охриплость, афония)
заложенность носа (есть, нет), ощущение сухости, жжения в носу, снижение обоняния, гнусавый голос
насморк (когда появился, характер отделяемого, чихание)
боли, першение, чувство зуда, инородного тела в горле
жжение, резь, ощущение инородного тела в глазах, наличие отделяемого из глаз
кашель (грубый, «лающий», сухой или влажный)
характер кашля (слабый, умеренный, сильный, упорный, приступообразный)
время появления кашля (утром, днём, ночью, во время засыпания)
мокрота (характер, цвет, количество, как откашливается)
боли в спине, груди, чувство жжения за грудиной (характер боли, локализация, связь с дыханием, кашлем)
дыхание (свободное, затруднено, стонущее)
одышка (затруднён вдох или выдох), когда появляется
наличие приступов удушья, апноэ
^ 3.Аллергологический анамнез
какие пищевые продукты плохо переносит, в чём это проявляется
как часто болеет ОРВИ, клинические симптомы
какие медикаменты плохо переносит, в чём это проявляется
какими ингаляторами пользовался
Основное заболевание –
когда началось, с какого возраста
клинические проявления,
связь начала болезни и обострений с временем года, временем суток, с физическими или эмоциональными нагрузками, с резкими запахами, с охлаждением, с инфекционными заболеваниями (какими), с пребыванием в определённых бытовых условиях (кабинет химии, биологии, на уроке физкультуры), приёмом медикаментов (каких), прививкой (какой), введением гамма – глобулина, приёмом пищевых продуктов (каких)
аллергопробы, выявленная сенсибилизация, специфическая иммунотерапия аллергенами
какие процедуры и медикаменты купируют обострение основного заболевания
где чаще возникают обострения – дома, в детском учреждении, на улице, в деревне, в городе, в поле, в лесу
жилищно – бытовые условия-
дом каменный, деревянный, новый, старый
квартира (комната) – сухая, сырая, тёплая, холодная
есть ли в квартире (комнате) ковры, старая мягкая мебель, цветы, певчие птицы, аквариум, кошка, собака, другие домашние животные (какие)
постель ребёнка – подушка перовая, ватная
одеяло – шерстяное, ватное, перина
матрац – волосяной, ватный
метраж квартиры (комнаты), количество проживающих членов семьи
семейный анамнез (бронхиальная астма, поллиноз, экзема, крапивница, отёк Квинке, вазомоторный насморк, пищевая аллергия, лекарственная аллергия, ревматизм, туберкулёз, сахарный диабет) – по линии отца и матери
^ 4.Данные объективного исследования
Осмотр
состояние больного, самочувствие
положение (активное, пассивное, вынужденное - мечется, возбуждён, с приподнятым головным концом, с упором на руки, судороги)
сознание (ясное, затемнённое, отсутствует)
кожа (окраска - обычная, гиперемирована, бледная, общий цианоз или цианоз носогубного треугольника, цианоз периоральный, мраморность, серо – землистый цвет; влажность – обычная, повышена; температура - обычная, горячая на ощупь, холодные конечности; чистота – наличие участков раздражения выделениями из носа;)
видимые слизистые зева, конъюнктивы глаз (окраска – обычная, гиперемирована; чистота, влажность – обычная, сухость)
лимфатические узлы – определяемые группы, величина, количество, консистенция, подвижность, чувствительность
голос, крик, кашель, мокрота, пенистые выделения изо рта и носа
дыхание носом или ртом, шумный вдох, удлинённый «свистящий выдох», стонущее, «охающее», «кряхтящее», кивание головой в такт дыханию, раздувание щёк, губ, напряжение крыльев носа
тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)
ритм дыхания, число дыханий в 1 минуту, соотношение пульса и дыхания
наличие и вид одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)
грудная клетка (вздутие, бочкообразная форма, симметричность участия в акте дыхания, участие вспомогательной мускулатуры (яремная область, межреберья, над – и подключичные пространства)
пальпация - голосовое дрожание
3) сравнительная перкуссия лёгких (звук ясный лёгочный, притупление, коробочный оттенок)
4) аускультация лёгких, определение характера дыхания (пуэрильное, везикулярное, ослабленное везикулярное, жёсткое, бронхиальное)
хрипы - сухие (жужжащие, свистящие), влажные (крупно -, средне-, мелкопузырчатые, крепитирующие, разнокалиберные), локализация, количество, звучность, проводимость,
шум трения плевры
5.Данные диагностических и лабораторных методов исследования (общий анализ крови, рентгенография грудной клетки, микробиологическое исследование мокроты – по возможности).
^ II. 2. Выявление нарушенных потребностей и проблем пациента.
Нарушены потребности
Проблемы пациента
Острый простой бронхит
Обструктивный бронхит
Бронхиолит
Бронхиальная астма – приступный период
Острая пневмония
очаговая
сегментарная
1. Дышать
к а ш е л ь
нехватка воздуха
сдавление в груди
одышка
одышка
апноэ
кашель
боли в груди
шумное
дыхание
одышка
апноэ
2. Адекватно питаться
рвота
необходимость соблюдения гипоаллергенной диеты
снижение аппетита
отказ от груди
отставание в весе
боли в животе
3. Выделять
выделение мокроты
неэффективное очищение дыхательных путей
рвота
выделение мокроты
рвота
срыгивание
жидкий стул
мокрота
4. Двигаться
недомогание
разбитость
возбуждение
возбуждение
вялость
адинамия
судороги
вынужденное положение
5. Спать
нарушение сна
6. Личная гигиена
потливость
затруднения при самоуходе
7.Поддерживать нормальную t0
повышение температуры тела
8.Поддержание безопасности собственной и окружающих
дефицит знаний ребёнка и родителей о заболевании, осложнениях, способах лечения и профилактики; дефицит общения со сверстниками
9. Адаптации
беспокойство, тревога по поводу заболевания, страх по поводу исхода болезни
10. Общаться
капризность
плохой контакт
11. Труд, учёба
быстрая утомляемость
12. Приоритетная проблема
кашель
удушье, одышка
одышка
13. Потенциальные проблемы
риск развития осложнений
риск развития астматического статуса
риск развития осложнений
^ III. Схемы базисного ухода.
III. 1.План сестринского ухода при обструктивном бронхите, бронхиолите, пневмонии.
Цели:
Краткосрочная – не допустить развития выраженной клинической картины заболевания, развития осложнений, уменьшить выраженность одышки в течение недели
Долгосрочная – устранить симптомы болезни к моменту выписки.
^ План сестринского вмешательства
Мотивация
Независимые вмешательства
- Информировать больного и его родственников о заболевании и возможных осложнениях
- Обеспечение права пациента на информацию
- Осознанное участие ребёнка и его родственников в мероприятиях ухода
- При организации амбулаторного лечения изолировать больного в отдельную комнату (за ширму) до исчезновения катаральных явлений
- Опасность заражения от больного ребёнка
- Ограничение контактов
- При госпитализации ребёнка обеспечить «цикличное» заполнение палат
- Опасность развития «перекрёстной» инфекции
- Организовать масочный режим
- Предотвращается воздушно - капельный путь передачи
- Организовать в острый период постельный режим
- Предупреждение развития осложнений
- Обеспечить доступ свежего воздуха
- Устранение гипоксии
- Создать ребёнку возвышенное положение в постели
- Для облегчения дыхания (за счёт уменьшения притока крови к лёгким, опущения диафрагмы)
- Обеспечить в помещении, где находится ребёнок температуру 18 - 200
- Для облегчения отхождения мокроты, облегчения дыхания
- Организовать проведение влажной уборки (не менее 2 раз в день), проветривание помещения (не менее 4 раз в день), кварцевание
- Для улучшения чистоты воздуха, уменьшения концентрации возбудителей
- Организовать ребёнку двигательный режим, дренажное положение, удаление слизи и секрета верхних дыхательных путей
- Для улучшения отхождения мокроты, предупреждения застойных явлений в лёгких
- Проводить туалет кожи, слизистых оболочек носоглотки, глаз
- Для обеспечения выполнения кожей дыхательной функции и облегчения состояния больного
- Обеспечить регулярность физиологических отправлений
- Ослабление и устранение симптомов интоксикации
- Облегчения дыхания (при запорах отмечается подъём диафрагмы, что затрудняет экскурсию лёгких)
- При организации труда и отдыха уменьшить нагрузки
- Снижение дополнительных затрат кислорода и снижение риска развития дыхательной недостаточности
- Организовать питание малыми порциями (включать сок квашеной капусты, цитрусовые – лимоны, киви, мандарины, апельсины, грейпфруты, салат из свежей капусты)
- Для облегчения экскурсии лёгких
- Устранение симптомов интоксикации
- Организовать обильное питьё (горячий чай, клюквенный, брусничный морсы, щелочные минеральные воды с молоком и др.)
- Для устранения интоксикации
^ Зависимые вмешательства
- Выполнить назначения врача:
1) антибактериальные средства через рот, в/м, в/в (пенициллины, амоксициллины, макролиды, цефалоспорины 1, 2 , 3 поколений)
2) противовирусные средства
3) парацетамол 10 – 15 мг/кг через рот; анальгин 50% раствор – 0,1 мл/год жизни в/м)
4) эуфиллин 2,4% раствор – 1 мл/год в/в, 2- 4 мг/кг через рот, 1% раствор – по 1 ч л 3 раза в день)
5) кальция пантотенат – по ½ - 1 драже 2 – 3 раза в день, кокарбоксилаза 50 – 100 мг в сутки в/м, 5% раствор аскорбиновой кислоты 200 – 400 мг в сутки в/м)
6) трава термопсиса, корень алтея, мукалтин, пертусин, грудной эликсир и др.
7) бромгексин, амброксол (лазолван) 8) гемодез 5 – 10 мл/кг в/в
9) коргликон 0,06% раствор, детям до 2 лет – 0,02 мл/кг, старше 2 лет 0,016 – 0,017 мл/кг)
10) витамины
11) преднизолон по показаниям
12) горчичники на грудную клетку, тёплые ножные ванны
13) оксигенотерапия
14) физиотерапия
15) вибромассаж, дыхательная гимнастика
16) иммунотерапия
- Для лечения заболевания
-При вирусной этиологии заболевания
- Жаропонижающие препараты
- Бронхолитическое действие
- Средства, улучшающие тканевое дыхание
- Отхаркивающие препараты
- Муколитические препараты
-Дезинтоксикационные
- Сердечное средство (при выраженной тахикардии)
- Противовоспалительное действие
- Снятие отёка со слизистой
- Устранение гипоксии
- противовоспалительное, рассасывающее действие
- Улучшение питания тканей
- Стимуляция защитных сил организма
^ III. 2.План сестринского ухода при бронхиальной астме.
Цели:
Краткосрочная – устранить приступ удушья при бронхиальной астме в течение 6 часов; уменьшить выраженность одышки в течение 3 – 5 дней.
Долгосрочная - не допустить развития осложнений, повторных приступов; ребёнок (родственники) продемонстрируют знания о заболевании, способах лечения и профилактики
^ План сестринских вмешательств
Дозы лекарственных препаратов
Мотивация
В приступном периоде
^ Независимые вмешательства
- Информировать больного и его родственников о заболевании и возможных осложнениях
- Обеспечение права пациента на информацию
- Осознанное участие ребёнка и его родственников в мероприятиях ухода
- Устранить причинно - значимый аллерген
- Необходимое условие для ликвидации приступа удушья
- Обеспечить доступ свежего воздуха
- Устранение гипоксии
- Создать ребёнку возвышенное положение в постели или положение с упором на руки
- Для облегчения дыхания (за счёт уменьшения притока крови к лёгким, опущения диафрагмы)
^ Зависимые вмешательства
- Выполнить назначения врача:
при приступе лёгкой и средней степени тяжести:
- ингаляции (1 – 2 вдоха) 2 – агонистов короткого действия –
сальбутамол,
беротек,
атровент
беродуал
- через 15 – 20 минут провести пикфлоуметрию
- если есть эффект – продолжить ингаляции каждые 4 – 6 часов в течение 1 – 2 суток и давать обильное питьё, в том числе минеральная вода;
- если нет эффекта, через 20 минут повторить ингаляции бронхоспазмолитика двумя, максимум тремя вдохами
- между вдохами – увлажнённый кислород через маску по 15 – 20 минут
- провести пикфлоуметрию
- если нет эффекта -
пульмикорт (одновременно со 2 и 3 ингаляциями бронхолитика)
- при отсутствии пульмикорта или его неэффективности-
эуфиллин
- пациентам высокого риска – преднизолон
при приступе тяжёлой степени:
- ингаляционные бронхоспазмолитики (лучше беродуал)
- или беродуал + пульмикорт + физраствор
- если нет эффекта – без промедления –
преднизолон
эуфиллин
до 5 лет – 1 небула
старше 5 лет – 2 небулы (1 небула – 2,5 мл)
до 6 лет – 5 капель
6 – 12 лет – 5 – 8 капель
старше 12 лет – 10 капель
до 1 года – 1 капля/кг, но не более 10 капель
старше года – 10 – 20 капель
до 6 лет – 5 – 10 капель
6 – 14 лет – 10 – 15 капель
старше 14 лет – 20 капель
Примечание: до общего объёма 3 мл добавлять 0,9% раствор NaCl
250 – 500 мкг однократно
2,4% раствор – 0,15 мл/кг (4 мг/кг), разведённый в изотоническом растворе натрия хлорида, в/в медленно
3% раствор - 2 мг/кг в/м или в/в однократно
максимально 3 вдоха подряд каждые 20 минут в чередовании с увлажнённым кислородом
2 мг/кг (чаще 20 – 60 мг), в/м или в/в, при необходимости повторить через 6 часов
2,4% раствор – 4 – 5 мг/кг в/в капельно на физрастворе
- Снятие спазма гладкой мускулатуры бронхов.
- Комбинированный бронхоспазмолитик
- Контроль эффективности
- Достижение эффекта
- Устранение гипоксии
- Контроль эффективности
- Ингаляционный глюкокортикостероид
- Бронхолитическое действие
- Для усиления спазмолитического, бронхолитического эффекта; выраженное противовоспалительное и антиаллергическое действие
- Бронхоспазмолитическое действие
- Для усиления спазмолитического, бронхолитического эффекта; выраженное противовоспалительное и антиаллергическое действие
- Бронхоспазмолитическое действие
В фазу ремиссии болезни:
Зависимые вмешательства
медикаментозная терапия:
- беротек «по требованию»
- дитек или кромолин перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием аллергена
- ингакорт
- спиропент
- кортикостероиды через рот
- теолонг, ретард, теопек
- фитотерапия
* семена аниса – настой по ¼ стакана 3 – 4 раза в день за 30 минут до еды; * трава душицы – настой по ½ стакана 2 – 3 раза в день;
* лист мать – и мачехи – настой по ¼ стакана 4 раза в день
* лист подорожника – настой по 1/3 стакана 3 – 4 раза в день за 15 минут до еды;
* корень солодки голой – настой – по 1 столовой ложке 4 – 5 раз в день;
* трава чабреца – настой по ¼ стакана 4 – 5 раз в день;
* репа огородная – 2 столовые ложки измельчённого корнеплода на 1 стакан воды, кипятить на водяной бане 15 минут, принимать по 1/ стакана 4 раза в день
* сборы лекарственных растений:
льняное семя, трава тимьяна обыкновенного – по 1 части, плоды аниса обыкновенного – 1,5, настой принимать по 1/3 – ¼ стакана 3 раза в день
трава чабреца, лист мать - мачехи, трава фиалки трёхцветной, корень девясила высокого – поровну, настой принимать по ½ стакана 3 раза в день перед едой
трава чистотела большого, горца птичьего, фиалки трёхцветной, сосновые почки – по 1 части, трава крапивы двудомной, багульника болотного, исландский мох – по 2 части, настой принимать по ¼ стакана 4 раза в день пред едой
чага, корень солодки голой – по 1 части, лист подорожника большого, мяты перечной, шалфея лекарственного, цветки пижмы обыкновенной, корень аралии маньчжурской, трава тысячелистника обыкновенного – по 2 части, трава багульника болотного, зверобоя продырявленного – по 4, настой принимать по ¼ стакана 4 раза в день за 30 минут до еды.
* паровые ингаляции и полоскания с отваром ромашки, шалфея, календулы, тысячелистника, зверобоя, эвкалипта
^ Независимые вмешательства
оздоровление домашней обстановки
- ежедневная влажная уборка
- регулярное проветривание помещения
- устранение возможных аллергенов (домашняя пылЦель: обеспечить ребёнку введение назначенной врачом дозы. Оснащение: резиновые перчатки флакон с антибиотиком растворитель для антибиотика (0,25 – 0,5% раствор новокаина, изотонический раствор натрия хлорида, дистиллированная вода) разовый шприц с иглами 70% этиловый спирт стерильные - лоток, пелёнка, ватные шарики, пинцет лоток для отработанного материала ЭТАПЫ ОБОСНОВАНИЕ Подготовка к процедуре - Подготовить необходимое оснащение - Обеспечение чёткости выполнения процедуры - Прочитать надпись на флаконе и растворителе (наименование, доза, срок годности) - Исключение ошибочного ведения препарата, препарата с просроченным сроком годности - Определить необходимое количество растворителя для соответствующего растворения антибиотика - При растворении 1:1 (полное разведение) на 100 000ЕД антибиотика берётся 1 мл растворителя, при разведении 2:1 (половинное разведение) – 0,5 мл - Определить количество готового раствора, которое необходимо ввести ребёнку - При полном разведении в 1 мл готового раствора содержится 100 000 ЕД антибиотика, при половинном – в 1 мл содержится 200 000 ЕД антибиотика Выполнение процедуры - Надеть маску, вымыть и осушить руки, обработать концевые фаланги пальцев 70% спиртом, надеть перчатки - Обеспечение инфекционной безопасности - Обработать 70% спиртом упаковку шприца, вскрыть её, надеть на него иглу с колпачком, зафиксировать иглу на шприце, снять с иглы колпачок и сбросить его в лоток - Обеспечение инфекционной безопасности - Предупреждение падения иглы во время работы - Собранный шприц поместить в стерильный лоток или во вскрытую упаковку - Обеспечение инфекционной безопасности - Ватным шариком, смоченным 70% спиртом, обработать алюминиевую крышечку флакона с антибиотиком, снять её пинцетом, и вновь обработать спиртом резиновую крышечку; остатки металлической крышечки и ватный шарик сбросить в лоток - Протереть шейку ампулы с растворителем ватным шариком со спиртом, надрезать наждачным диском, накрыть стерильной салфеткой и надломить; ватный шарик и салфетку сбросить в лоток - Обеспечение профилактики инфицирования во время инъекции - Профилактика травмирования рук - Набрать в шприц рассчитанное количество растворителя (пустую ампулу сбросить в лоток) - Обеспечение необходимого соотношения растворения - Проколоть иглой резиновую пробку флакона, ввести растворитель во флакон с сухим антибиотиком - Снять флакон с подъигольного конуса и встряхнуть его - Достижение полного растворения антибиотика - Надеть иглу с флаконом на шприц, поднять флакон вверх дном и набрать в шприц необходимое количество раствора, снять флакон вместе с иглой с подъигольного конуса - При полном разведении в 1 мл готового раствора содержится 100 000 ЕД антибиотика, при половинном – в 1 мл содержится 200 000 ЕД антибиотика - Надеть и закрепить на шприце другую иглу для инъекций, снять с неё колпачок, сбросить его в лоток - Обеспечение профилактики инфицирования во время инъекции - У детей до 7 лет длина иглы 4 – 5 см, старше 7 лет – 6 – 8 см - Подняв шприц вверх иглой, выпустить через иглу 1 – 2 капли раствора - Вытеснение воздуха из шприца и иглы - Поместить шприц внутрь стерильного лотка, накрытого стерильной салфеткой - Обеспечение инфекционной безопасности IV.4. Техника внутримышечной инъекции. ЭТАПЫ ОБОСНОВАНИЕ Подготовка к процедуре - Проинформировать ребёнка/родственников о манипуляции, получить согласие - Обеспечение права на информацию, осознанное участие в манипуляции - Подготовить необходимое оснащение - Обеспечение чёткости выполнения процедуры Выполнение процедуры - Уложить ребёнка в удобную позу - Обеспечение профилактики осложнений - Обработать кожу области инъекции и место вкола разными ватными шариками, смоченными спиртом, сбросить их в лоток - Обеззараживание инъекционного поля - Взять третий ватный шарик, смочить его спиртом и оставить в правой руке - У новорождённых и детей раннего возраста пальцами левой руки собрать все мягкие ткани в складку, поднести шприц с иглой почти к самой коже и под углом 900 энергичным движением проколоть кожу и мышцы. Иглу ввести на 2/3 длины. У старших детей пальцами левой руки растянуть кожу в месте инъекции и ввести лекарственный препарат по той же методике - Условие выполнения манипуляции - Вести лекарственное средство первым пальцем левой руки - Не менять руки во избежание повреждения тканей - Приложить оставленный в руке тампон к месту инъекции - Профилактика осложнений, обеспечение инфекционной безопасности - Извлечь иглу быстрым движением. Ватный тампон и шприц сбросить в лоток Завершение процедуры - Шприц сбросить в контейнер - накопитель с дезраствором - Обеспечение инфекционной безопасности - Сбросить перчатки в ёмкость с дезраствором, вымыть и осушить руки IV. 5. Техника внутривенной инъекции. Цель: Струйное введение лекарственного раствора в кровеносное русло. Показания: Устранение явлений интоксикации, введение лекарственного средства непосредственно и быстро в кровеносное русло для получения эффекта действия. Оснащение: ампулы, флаконы с необходимыми лекарственными препаратами стерильные шприцы 10, 20 мл, система для внутривенного капельного ведения стерильный материал – ватные шарики, марлевые салфетки, пелёнки в биксах лоток для стерильного материала лоток для использованного материала пинцет в дезрастворе этиловый спирт 70% лейкопластырь стерильные перчатки ЭТАПЫ ОБОСНОВАНИЕ Подготовка к процедуре - Подготовить необходимое оснащение - Обеспечение чёткости выполнения процедуры - Проинформировать ребёнка/родителей, получить согласие - Обеспечение права на информацию, осознанное участие в процедуре - Вымыть и осушить руки, надеть перчатки - Обеспечение инфекционной безопасности - Придать ребёнку удобное положение - при использовании вен руки руку поместить на столик, маленького ребёнка запеленать, уложить на стол головой к себе. Положение помогает фиксировать медсестра – помощница. - Обеспечение правильности проведения манипуляции - Обработать кожу выбранной вены двумя шариками по ходу тока венозной крови - Обеззараживание инъекционного поля - Обработать руки спиртом - Соблюдение стерильности - Пережать вену выше места пункции жгутом или ватным тампоном (теменную вену) - Для наполнения вены кровью - Ввести иглу по току крови под острым углом к поверхности кожи, быстро прок
www.ronl.ru
В бронхах выявляют воспаление, слизистые пробки, отек слизистой оболочки, гиперплазию гладких мышц, утолщение базальной мембраны, признаки ее дезорганизации. В период приступа выраженность указанных патоморфологических изменений значительно усиливается. Возможны признаки эмфиземы легких. При эндобронхиальной биопсии больных со стабильной хронической (персистирующей) бронхиальной астмой выявляют слущивание эпителия бронхов, эозинофильную инфильтрацию слизистой оболочки, утолщение базальной мембраны эпителия. При бронхоальвеолярном лаваже обнаруживают большое количество эпителиальных и тучных клеток в промывной жидкости. У больных с ночными приступами бронхиальной астмы наиболее высокое содержание нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов в промывной жидкости бронхов отмечено в ранние утренние часы. Для бронхиальной астмы, в отличие от других заболеваний нижних дыхательных путей, характерно отсутствие бронхиолита, фиброза, гранулематозной реакции.
Клиническая картина и диагностика
Бронхиальная астма характеризуется крайне нестабильными клиническими проявлениями, поэтому необходимы тщательный сбор анамнеза и исследование параметров внешнего дыхания. У 3 из 5 больных бронхиальную астму диагностируют лишь на поздних стадиях заболевания, поскольку в межприступный период клинические проявления болезни могут отсутствовать.
Жалобы и анамнез
Наиболее характерные симптомы – эпизодические приступы экспираторной одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке. Важный диагностический показатель заболевания – купирование симптомов спонтанно или после приема лекарственных средств (бронходилятаторов, глюкокортикоидов). При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие повторных обострений, обычно после воздействия триггеров, а также сезонную вариабельность симптомов и наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников. Необходим также тщательный сбор аллергологического анамнеза для установления связи возникновения затруднения выдоха или кашля с потенциальными аллергенами (например, контакт с животными, употребление в пищу цитрусовых, рыбы, мяса курицы и т.п.).
Физическое обследование
В связи с тем, что выраженность симптомов заболевания изменяется в течении дня, при первом осмотре пациента характерные признаки болезни могут отсутствовать. Для обострения бронхиальной астмы характерны приступ удушья или экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, постоянный или эпизодический кашель, при аускультации – удлиненный (затрудненный) выдох, могут быть сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые на расстоянии (дистанционные хрипы). При тяжелом течении приступа пациент сидит, нагнувшись вперед, опираясь руками на колени (или спинку кровати, край стола). При легком течении заболевания пациент сохраняет нормальную активность и спит в обычном положении.
При развитии эмфиземы легких отмечают коробочный перкуторный звук (гипервоздушность легочной ткани). При аускультации наиболее часто выслушивают сухие хрипы, однако они могут отсутствовать даже в период обострения и даже при наличии подтвержденной значительной обструкции, что предположительно связано с преобладающим вовлечением в процесс мелких бронхов. Характерно удлинение фазы выдоха.
Оценка аллергологического статуса
При первичном обследовании используют скарификационные, внутрикожные и уколочные («прик-тест») провокационные тесты с вероятными аллергенами. Следует учитывать, что иногда кожные тесты дают ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Более достоверно обнаружение специфических IgEв сыворотке крови. На основании оценки аллергологического статуса с высокой вероятностью можно разграничить атопическую и неатопическую бронхиальную астму.Некоторые критерии диагностики атопической и неатопической бронхиальной астмы
Признаки
Атопическая
Неатопическая
Возраст в начале заболевания
До 18 лет
Старше 18 лет
Сезонные колебания
Часто
Редко
Определяемые внешние провокаторы
Часто
Редко
Атопия (например, положительные кожные провокационные тесты)
Часто
Редко
Семейный анамнез
Часто
Редко
Лабораторные исследования
Ø В общем анализе крови характерна эозинофилия. В период обострения выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ, при этом выраженность изменений зависит от тяжести заболевания. Лейкоцитоз может быть также следствием приема преднизолона. Исследование газового состава артериальной крови на поздних стадиях заболевания обнаруживает гипоксемию с гипокапнией, которая сменяется гиперкапнией.
Ø При микроскопическом анализе мокроты обнаруживают большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов). При первичном обследовании и при неаллергической астме целесообразно бактериологическое исследование мокроты на патогенную микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.
Инструментальные исследования
· Пикфлуметрия (измерение ПСВ) – наиболее важная и доступная методика в диагностике и контроле обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой. Это исследование, проводимое ежедневно 2 раза в день, позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания и степень гиперреактивности бронхов, прогнозировать обострения, определить профессиональную бронхиальную астму, оценить эффективность лечения и провести его коррекцию. Пикфлуометр должен быть у каждого больного бронхиальной астмой.
· Исследование ФВД: важным диагностическим критерием служит значительное увеличение ОФВ1 более чем на 12% и ПСВ более чем на 15% от должных величин после ингаляции β2-адреномиметиков короткого действия (сальбутамол, фенотерол). Рекомендована также оценка гиперреактивности бронхов – провокационные пробы с ингаляциями гистамина, метахолина (при нетяжелом течении заболевания). Стандарт изменения бронхиальной реактивности – доза и концентрация провоцирующего агента, вызывающая снижение ОФВ1 на 20%. На основании изменения ОФВ1 и ПСВ, а также суточных колебаний ПСВ определяют ступени бронхиальной астмы.
· Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят в первую очередь для исключения других заболеваний органов дыхания. Наиболее часто обнаруживают повышенную воздушность легких, иногда – быстро исчезающие инфильтраты.
Ø При появлении плевритической боли у больного с приступом бронхиальной астмы необходимо проведение рентгенографии для исключения спонтанного пневмоторакса и пневмомедиасинума, особенно при ворзникновении подкожной эмфиземы.
Ø При сочетании приступов удушья с повышенной те6мпературой тела проводят рентгенологическое исследование для исключения пневмонии.
Ø При наличии синуситов целесообразно рентгенологическое исследование носовых пазух для обнаружения полипов.
·Бронхоскопию проводят для исключения каких-либо других причин обструкции бронхов. При первичном обследовании целесообразна оценка клеточного состава жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже. Необходимость лечебной бронхоскопии и лечебного бронхиального лаважа при этом заболевании оценивается неоднозначно.
·ЭКГ информативна при тяжелом течении бронхиальной астмы и выявляет перегрузку или гипертрофию правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса. Характерна также синусовая тахикардия, уменьшающаяся в межприступный период. Наджелудочковая тахикардия может быть побочным эффектом теофиллина.Необходимые исследования на разных ступенях бронхиальной астмы
· Ступень 1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, кожные провокационные пробы для выявления аллергии, определение общего и специфических IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами.
· Ступень 2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, кожные провокационные пробы, определение общего и специфических IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты. Желательна ежедневная пикфлоуметрия. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами.
· Ступени 4 и 4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β₂-адреномиметиками, ежедневная пикфлоуметрия, кожные провокационные пробы, при необходимости – определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты; в специализированных учреждениях – исследование газового состава крови.Варианты и особые формы бронхиальной астмы
Существует несколько вариантов (инфекционно-зависимый, дисгормональный, дизовариальный, ваготонический, нервно-психический, вариант с выраженным адренергическим дисбалансом, кашлевой вариант, а также аутоиммунная и аспириновая бронхиальная астма) и особых форм (профессиональная, сезонная, бронхиальная астма у пожилых) бронхиальной астмы.
Инфекционно-зависимый вариант
Инфекционно-зависимый вариант бронхиальной астмы присущ прежде всего лицам старше 35-40 лет. У больных с этим вариантом течения болезнь протекает более тяжело, чем у больных с атопической астмой. Причиной обострения бронхиальной астмы при этом клинико-патогенетическом варианте являются воспалительные заболевания органов дыхания (острый бронхит и обострение хронического бронхита, пневмонии, тонзиллит, гайморит, острые респираторные вирусные инфекции и др.).
Клиническая картина
Приступы удушья у таких больных характеризуются меньшей остротой развития, продолжаются дольше, хуже купируются β₂-адреномиметиками. Даже после купирования приступа в легких остаются жесткое дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы. Часто симптомы бронхиальной астмы сочетаются с симптомами хронического бронхита. У таких больных присутствует постоянный кашель, иногда со слизисто-гнойной мокротой, температура тела повышается до субфебрильных значений. Нередко вечером появляется озноб, чувство зябкости между лопатками, а ночью – потливость, преимущественно в области верхней части спины, шеи и затылка. У этих больных часто выявляют полипозно-аллергический риносинусит. Обращают на себя внимание выраженность и стойкость обструкивных изменений вентиляции, которые не восстанавливаются полностью после ингаляции β₂- адреномиметиков и купирования приступа удушья. У больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой значительно быстрее, чем у больных атопической астмой, развивается эмфизема легких, легочное сердце с ХСН.
Лабораторные и инструментальные исследования
· Рентгенологически по мере прогрессирования заболевания у больных появляются и нарастают признаки повышенной воздушности легких: повышенная прозрачность легочных полей, расширение ретростернальных и ретрокардиальных пространств, уплощение диафрагмы, могут выявляться признаки пневмонии.
· При наличии активного инфекционно-воспалительного процесса в органах дыхания возможны лейкоцитоз на фоне выраженной эозинофилии крови, увеличение СОЭ, появление СРБ, увеличение содержания в крови α- и γ-глобулинов, повышение активности кислой фосфатазы более 50 ед/мл.
· При цитологическом исследовании мокроты подтверждается ее гнойный характер по преобладанию в мазке нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, хотя также наблюдается эозинофилия.
· При бронхоскопии обнаруживают признаки воспаления слизистой оболочки, гиперемию, слизисто-гнойный характер секрета; в смывах из бронхов при цитологическом исследовании преобладают нейтрофилы и альвеолярные макрофаги.
Необходимые лабораторные исследования
Необходимые лабораторные исследования для установления наличия и выявления роли инфекции в патологическом процессе.
· Определение в сыворотке крови АТ к хламидиям, моракселе, микоплазме.
· Высев из мокроты, мочи и кала грибковых микроорганизмов в диагностических титрах.
· Положительные кожные пробы с грибковыми аллергенами.
· Выявление вирусных Аr в эпителии слизистой оболочки носа методом иммунофлюоресценции.
· Четырехкратный прирост в сыворотке крови титров АТ к вирусам, бактериям и грибам при наблюдении в динамике.
Дисгормональный (гормонозависимый) вариант
При этом варианте для лечения больных обязательно системное применение ГК, а их отмена или уменьшение дозировки приводит к ухудшению состояния.
Как правило, больные с гормонозависимым вариантом течения болезни принимают ГК, причем формирование гормональной зависимости существенно не связано с длительностью приема и дозой этих препаратов. У больных получавших ГК, необходимо проверять наличие осложнений терапии (угнетение функции коры надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, остеопороз и переломы костей, АГ, повышение контрацепции глюкозы в крови, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, миопатии, изменения психики).
Гормональная зависимость может быть следствием ГК недостаточности и/или ГК резистентности.
· Глюкокортикоидная недостаточность, в свою очередь, может быть надпочечниковой и вненадпочечниковой.
§ Надпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность возникает при снижении синтеза корой надпочечников кортизола, при преобладании синтеза корой надпочечников гораздо менее биологически активного кортикостерона.
§ Вненадпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность возникает при повышенном связывании кортизола траскортином, альбумином, нарушениях в системе регуляции «гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников», при повышенном клиренсе кортизола и т. д.
· ГК-резистентность может развиваться у больных с наиболее тяжелым течением бронхиальной астмы; при этом снижается способность лимфоцитов адекватно реагировать на кортизол.
Необходимые лабораторные исследования
Необходимые лабораторные исследования для выявления механизмов, формирующих гормонозависимый вариант бронхиальной астмы.
· Определение уровня суммарных 11-оксикортикостероидов и/или кортизола в плазме крови.
· Определение концентрации 17-оксикортикостероидов и кетостероидов в моче.
· Суточный клиренс кортикостероидов.
· Поглощение кортизола лимфоцитами и или количество глюкокортикоидных рецепторов в лимфоцитах.
· Малый дексаметазоновый тест.
Дозированный вариант
Дозированный вариант бронхиальной астмы, как правило, сочетается с другими клинико-патогенетическими вариантами (чаще всего с атопическим) и диагностируется в тех случаях, когда обострения бронхиальной астмы связаны с фазами менструального цикла (обычно обострения возникают в предменструальный период).
Клиническая картина
Обострение бронхиальной астмы (возобновление или учащение приступов удушья, нарастание одышки, кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой и т.д.) перед менструацией у таких больных часто сопровождается симптомами предменструального напряжения: мигренью, сменой настроения, пастозностью лица и конечностей, альгоменореей. Этот вариант бронхиальной астмы характеризуется более тяжелым и прогностически неблагоприятным течением.
Необходимые лабораторные исследования
Необходимые лабораторные исследования для диагностики нарушений гормональной функции яичников у больных бронхиальной астмой женщин.
· Тест базальной термометрии в сочетании с цитологическим исследованием влагалищных мазков (кольпоцитологический метод).
· Определение содержания эстрадиола и прогестерона в крови радиоиммунным методом в определенные дни менструального цикла.Выраженный адренергический дисбаланс
Адренергический дисбаланс – нарушение соотношения между β- и α-адренергическими реакциями. Помимо передозировки β-адреномиметиков, факторами, способствующими формированию адренергического дисбаланса, являются гипоксемия и изменения кислотно-щелочного состояния.
Клиническая картина
Адренергический дисбаланс наиболее часто формируется у больных с атопическим вариантом бронхиальной астмы и при наличии вирусной и бактериальной инфекции в остром периоде. Клинические данные, позволяющие предполагать наличие адренергического баланса или склонность к его развитию:
· Усугубление или развитие бронхиальной обструкции при введении или ингаляции β-адреномиметика;
· Отсутствие или прогрессирующее уменьшение эффекта при введении или ингаляции β-адреномиметика;
· Длительный прием (парентерально, внутрь, ингаляционно, интраназально) β-адреномиметиков.
Необходимые лабораторные исследования
К наиболее простым и доступным критериям диагностики адренергического дисбаланса относится уменьшение реакции бронходилатации (по показаниям ОФВ₁, мгновенной объемной скорости (МОС) вдоха, МОС выдоха и максимальной вентиляции легких) в ответ на ингаляцию β-адреномиметиков или парадоксальная реакция (нарастание обструкции бронхов более чем на 20% после ингаляции β-адреномиметика).
Холинергический (ваготонический) вариант
Этот вариант течения бронхиальной астмы связан с нарушением обмена ацетилхолина и повышенной активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Клиническая картина
Холинергический вариант характеризуется следующими особенностями клинической картины.
· Возникает преимущественно у пожилых людей.
· Формируется через несколько лет после заболевания бронхиальной астмой.
· Ведущий клинический симптом – одышка не только при физической нагрузке, но и в покое.
· Наиболее ярким клиническим проявлением холинергического варианта течения бронхиальной астмы является продуктивный кашель с отделением большого количества слизистой, пенистой мокроты (300 – 500 мл и более в сутки), что дало повод назвать этот вариант бронхиальной астмы «влажная астма».
· Быстро наступающий бронхоспазм под влиянием физической нагрузки, холодного воздуха, резких запахов.
· Нарушение бронхиальной проводимости на уровне средних и крупных бронхов, что проявляется обилием сухих хрипов над всей поверхностью легких.
· Проявлением гиперваготонии являются ночные приступы удушья и кашля, повышенная потливость, гипергидроз ладоней, синусовая брадикардия, аритмия, артериальная гипотензия, частое сочетание бронхиальной астмы с язвенной болезнью.
Нервно-психический вариант
Этот клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы диагностируется в тех случаях, когда нервно-психические факторы способствуют провокации и фиксации астматических симптомов, а изменения функционирования нервной системы становятся механизмами патогенеза бронхиальной астмы. У некоторых больных бронхиальная астма является своеобразной формой патологической адаптации больного к окружающей среде и решения социальных проблем.
Известны следующие клинические варианты нервно-психической бронхиальной астмы.
·Неврастеноподобный вариант развивается на фоне сниженной самооценки, завышенных требований к себе и тягостного сознания своей несостоятельности, от чего и «защищает» приступ бронхиальной астмы.
·Истероподобный вариант может развиваться на фоне повышенного уровня притязаний больного к значимым лицам микросоциального окружения (семья, производственный коллектив и др.). В этом случае с помощью приступа бронхиальной астмы больной пытается достигнуть удовлетворения своих желаний.
·Психастенический вариант течения бронхиальной астмы отличает повышенная тревожность, зависимость от значимых лиц микросоциального окружения и низкая способность к самостоятельным решениям. «Условная приятность» приступа заключается в том, что он «избавляет» больного от необходимости принимать ответственное решение.
·Шунтовый механизм приступа обеспечивает разрядку невротической конфронтации членов семьи и получение внимания и заботы во время приступа со стороны значимого окружения.
Диагностика нервно-психического вариантаоснована на анамнестических и тестовых данных, полученных при заполнении специальных опросников и анкет.
Аутоиммунная астма
Аутоиммунная астма возникает в результате сенсибилизации больных к Аr легочной ткани и встречаются у 0,5 – 1% больных бронхиальной астмой. Вероятно, развитие этого клинико-патогенетического варианта обусловлено аллергическими реакциями IIIи IVтипов по классификации Кумбса и Джелла (1975).
Основные диагностические критерии аутоиммунной астмы:
· Тяжелое, непрерывно рецидивирующее течение.
· Формирование у больных ГК-зависимости и ГК-резистентности.
· Выявление противолегочных АТ, повышение концентрации ЦИК и активности кислой фосфатазы сыворотки крови.
Аутоиммунная бронхиальная астма – редкий, но наиболее тяжелый вариант течения бронхиальной астмы.
«Аспириновая» бронхиальная астма
Происхождение аспиринового варианта бронхиальной астмы связывают с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и повышением выработки лейкотриенов. В этом случае формируется так называемая аспириновая триада, включающая бронхиальную астму, полипоз носа (околоносовых пазух), непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. Наличие аспириновой триады отмечается у 4,2% больных с бронхиальной астмой. В ряде случаев один из компонентов триады – полипоз носа – не выявляется. Возможно наличие сенсибилизации к инфекционным или неинфекционным аллергенам. Важное значение имеют данные анамнеза о развитии приступа удушья после приема ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. В условиях специализированных учреждений этим больным проводят пробу с ацетилсалициловой кислотой с оценкой динамики ОФВ₁.
Особые формы бронхиальной астмы
·Бронхиальная астма у пожилых. У пациентов пожилого возраста затруднены как диагностика бронхиальной астмы, так и оценка тяжести ее течения из-за большого количества сопутствующих заболеваний, например хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких, ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности. Кроме того, с возрастом в бронхах уменьшается количество β₂-адренорецепторов, поэтому применение β-адреномиметиков у пожилых менее эффективно.
·Профессиональная бронхиальная астма составляет в среднем 2% всех случаев этого заболевания. Известно более 200 веществ, используемых в производстве (от высокоактивных низкомолекулярных соединений, например изоцианатов, до известных иммуногенов, таких как соли платины, растительные комплексы и продукты животного происхождения), способствующих возникновению бронхиальной астмы. Профессиональная астма может быть как аллергической, так и неаллергической. Важным критерием диагностики считают отсутствие симптомов заболевания до начала данной профессиональной деятельности, подтвержденная связь между их появлением на рабочем месте и исчезновением после ухода с него. Диагноз подтверждают результаты измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, специфических провокационных тестов. Необходимо как можно раньше диагностировать профессиональную астму и прекратить контакт с повреждающим агентом.
·Сезонная бронхиальная астма обычно сочетаетсч с сезонным аллергическим ренитом. В период между временами года, когда происходит обострение, проявления бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать.
·Кашлевой вариант бронхиальной астмы: сухой приступообразный кашель является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. Он часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами.
Астматический статус
Астматический статус (угрожающее жизни обострение) – необычный по тяжести для данного больного терапии бронходилататорами. Под астматическим статусом понимают также тяжелое обострение бронхиальной астмы, требующее оказания медицинской помощи в условиях стационара. Одной из причин развития астматического статуса может быть блокада β₂-адренорецепторов вследствие передозировки β₂-адреномиметиков.
Развитию астматического статуса могут способствовать недоступность постоянной медицинской помощи, отсутствие объективного мониторинга состояния, включая пикфлоуметрию, неспособность больного к самоконтролю, неадекватное предшествующее лечение (обычно отсутствие базисной терапии), тяжелый приступ бронхиальной астмы, отягощенный сопутствующими заболеваниями.
Клинически астматический статусхарактеризуется резко выраженной экспираторной одышкой, чувством тревоги вплоть до страха смерти. Больной принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед и упором на руки (плечи приподняты). В акте дыхания принимают участие мышцы плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса. Продолжительность выдоха резко удлинена, выслушиваются сухие свистящие и гудящие хрипы, при прогрессировании дыхание становится ослабленным вплоть до «немых легких» (отсутствие дыхательных шумов при аускультации), что отражает крайнюю степень бронхиальной обструкции. продолжение --PAGE_BREAK--Осложнения
Пневмоторакс, пневмомедиастиум, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, легочное сердце.
Дифференциальная диагностика
Диагноз бронхиальной астмы следует исключить, если при мониторировании параметров внешнего дыхания не обнаруживают нарушений бронхиальной проходимости, отсутствуют суточные колебания ПСВ, гиперактивность бронхов и приступы кашля.
При наличии бронхообструктивного синдрома проводят дифференциальную диагностику между основными нозологическими формами, для которых характерен этот синдром.
· При проведении дифференциальной диагностики бронхообструктивных состояний необходимо помнить, что бронхоспазм и кашель способны вызвать некоторые химические вещества, в том числе ЛС: НПВС (наиболее часто ацетилсалициловая кислота), сульфиты (содержатся, например, в чипсах, креветках, сушеных фруктах, пиве, винах, а также в метоклопрамиде, инъекционных формах эпинефрина, лидокаина), β-адреноблокаторы (включая глазные капли), тартразин (желтый пищевой краситель), ингибиторы АПФ. Кашель вызванный ингибиторами АПФ, обычно сухой, плохо купируемый противокашлевыми средствами, β-адреномиметиками и ингаляционными ГК, полностью исчезает после отмены ингибиторов АПФ.Таблица. Дифференциально-диагностические критерии бронхиальной астмы, хронического бронхита и эмфиземы легких
· Бронхоспазм также может быть спровоцирован желудочно-пищеводным рефлюксом. Рациональное лечение последнего сопровождается устранением приступов экспираторной одышки.
· Симптомы, сходные с бронхиальной астмой, возникают при дисфункции голосовых связок («псевдоастма»). В этих случаях необходима консультация отоларинголога и фониатра.
· Если при рентгенографии грудной клетки у больных бронхиальной астмой выявляют инфильтраты, следует провести дифференциальную диагностику с типичными и атипичными инфекциями, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, легочными эозинофильными инфильтратами различной этиологии, аллергическим гранулематозом в сочетании с ангиитом (синдром Черджа-Стросс).
Лечение
Бронхиальная астма – заболевание неизлечимое. Основная цель терапии – поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность.
Тактика лечения
Цели лечения:
· Достижение и поддержание контроля над симптомами болезни.
· Предотвращение обострения заболевания.
· Поддержание функции легких, по возможности близкой к нормальным величинам.
· Поддержание нормального уровня активности, в том числе физической.
· Исключение побочных эффектов противоастматических ЛС.
· Предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции.
· Предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.
Контроля бронхиальной астмы можно достигнуть у большинства пациентов, его можно определить следующим образом:
· Минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов, включая ночные.
· Минимальные (нечастые) обострения.
· Отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи.
· Минимальная потребность (в идеале отсутствие) в применении β-адреномиметиков (по мере необходимости).
· Отсутствие ограничений активности, в том числе физической.
· Суточные колебания ПСВ менее 20%.
· Нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ.
· Минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов ЛС.
Ведение больных бронхиальной астмой предусматривает шесть основных компонентов.
1.Обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения
2.Оценка и мониторинг тяжести заболевания как с помощью записи симптомов, так и, по возможности, измерения функции легких; для больных со среднетяжелым и тяжелым течением оптимально проведение суточной пикфлоуметрии.
3.Устранение воздействия факторов риска.
4.Разработка индивидуальных планов лекарственной терапии для длительного ведения пациента (с учетом степени тяжести заболевания и доступности противоастматических препаратов).
5.Разработка индивидуальных планов купирования обострений.
6.Обеспечение регулярного динамического наблюдения.
Образовательные программы
Основа образовательной системы для больных в пульмонологии – «Школы» астмы. По специально разработанным программам пациентам в доступной форме разъясняют суть заболевания, методы профилактики приступов (устранение воздействия триггеров, превентивное применение ЛС). В ходе реализации обязательным считают научить больного самостоятельно управлять течением бронхиальной астмы в различных ситуациях, разработать для него письменный план выхода из тяжелого приступа, обеспечить доступность обращения к медицинскому работнику, научить пользоваться в домашних условиях пикфлоуметром и вести суточную кривую ПСВ, а также правильно использовать дозирующие ингаляторы. Работа школ астмы наиболее результативна среди женщин, некурящих пациентов и пациентов с высоким социально-экономическим положением.
Медикаментозная терапия
Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, для лечения применяют бронхорасширяющие средства (β₂-адреномиметики, м-холиноблокаторы, ксантины) и противовоспалительные противоастматические препараты (ГК, стабилизаторы мембран тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов).
Противовоспалительные противовоспалительные препараты (базисная терапия)
· ГК: терапевтический эффект препаратов связан, в частности, с их способностью увеличивать количество β₂-адренорецепторов в бронхах, тормозить развитие аллергической реакции немедленного типа, уменьшить выраженность местного воспаления, отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, улучшать мукоцилиарный транспорт, снижать реактивность бронхов.
· Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и недокромил, а также комбинированные с β₂-адреномиметиками короткого действия препараты) действуют местно, предотвращая дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистомина; подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическую реакцию на вдыхаемый Аr, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или при физической нагрузке. При длительном приеме они уменьшают гиперактивность бронхов, снижают частоту и длительность приступов бронхоспазма. Они более эффективны в детском и молодом возрасте. Препараты этой группы не применяют для лечения приступа бронхиальной астмы.
· Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических аппаратов. Препараты уменьшают потребность в β₂-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики приступов бронхоспазма. Применяют внутрь. Уменьшают потребность в ГК («спарринг-эффект»).
Бронхорасширяющие препараты
Следует помнить, что все бронхолитические препараты при лечении бронхиальной астмы оказывают симптоматический эффект; частота их использования служит индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии.
· β₂-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) вводят ингаляционно, их считают средством выбора для купирования приступов (точнее – обострения) бронхиальной астмы. При ингаляционном введении действие начинается быстро в первые 4 минуты. Препараты выпускают в виде дозируемых аэрозолей, сухой пудры и растворов для ингаляторов (при необходимости длительной ингаляции растворы вдыхают через небулайзер).
§ Для введения ЛС применяют дозирующие ингаляторы, порошковые ингаляторы и распыление через небулайзер. Для правильного применения дозирующих ингаляторов пациенту необходимы определенные навыки, так как в противном случае лишь 10-15% аэрозоля попадает в бронхиальное дерево. Правильная техника применения состоит в следующем.
Ø Снять колпачек с мундштука и хорошо встряхнуть болончик.
Ø Сделать полный выдох.
Ø Перевернуть баллончик вверх дном.
Ø Расположить мундштук перед широко открытым ртом.
Ø Начать медленный вдох, в это же время нажать на ингалятор и продолжить глубокий вдох до конца (вдох не должен быть резким!).
Ø Задержать дыхание не менее чем на 10 секунд.
Ø Через 1-2 минуты сделать повторную ингаляцию (за 1 вдох на ингалятор нужно нажать только 1 раз)
§ При применении системы «легкое дыхание» (используется в некоторых лекарственных формах сальбутамола и беклометазона) пациент должен открыть колпачок мундштука и сделать глубокий вдох. Нажимать на баллончик и координировать вдох не требуется.
§ Если пациент не способен выполнить вышеперечисленные рекомендации, следует использовать спейсер (специальную пластиковую колбу, в которую распыляют аэрозоль перед вдохом) или спейсер с клапаном – аэрозольную камеру, из которойбольной вдыхает препарат. Правильная техника применения спейсера состоит в следующем.
Ø Снять крышечку с ингалятора и встряхнуть его, затем вставить ингалятор в специальное отверстие прибора.
Ø Взять мундштук в рот.
Ø Нажать на баллончик для получения дозы препарата.
Ø Сделать медленный и глубокий вдох.
Ø Задержать дыхание на 10 с, а затем выдохнуть в мундштук.
Ø Вдохнуть еще раз, но не нажимая на баллончик.
Ø Отодвинуть прибор ото рта.
Ø Подождать 30 с перед приемом следующей ингаляционной дозы.
· β₂-Адреномиметики длительного действия применяют ингаляционно (салметерол, формотерол) или перорально (лекарственные формы сальбутамола с замедленным высвобождением). Длительность их действия около 12 часов. Препараты вызывают расширение бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, а также ингибируют высвобождение веществ, обусловливающих бронхоспазм (например, гистамина). β₂-адреномиметики эффективны для предупреждения приступов удушья, особенно ночных. Их часто применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.
· м-Холиноблокаторы (ипратропия бромид) после ингаляции действуют через 20-40 минут. Способ введения ингаляционный из баллончика или через спейсер. Специально выпускаемые растворы вдыхают через небулайзер.
· Комбинированные бронхорасширяющие препараты, содержащие β₂-адреномиметик и м-холиноблокатор (баллончик и раствор для небулайзера).
· Препараты теофиллина короткого действия (теофиллин, аминофиллин) как бронходилататоры менее эффективны, чем ингаляционные β₂-адреномиметики. Они часто вызывают выраженные побочные эффекты, которых можно избежать, назначив оптимальную дозу и контролируя концентрацию теофиллина в крови. Если больной уже принимает препараты теофиллина пролонгированного действия, введение аминофиллина внутривенно возможно только после определения концентрации теофиллина в плазме крови!
· Препараты теофиллина пролонгированного действия применяют внутрь. Метилкаснтины вызывают расширение бронхов, тормозят высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов. В связи с длительным действием препараты уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Препараты теофиллина могут вызвать серьезные побочные эффекты, особенно у пациентов старшего возраста; лечение рекомендовано проводить под контролем содержания теофиллина в крови.
Принципы лечения обострений бронхиальной астмы
Обострение бронхиальной астмы – эпизоды прогрессивного нарастания частоты приступов экспираторного удушья, одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или сочетания этих симптомов, продолжающихся от нескольких часов до нескольких недель и более. Тяжелые обострения, иногда со смертельным исходом, обычно связаны с недооценкой врачом тяжести состояния пациента, неверной тактикой в начале обострения. Принципы лечения обострения следующие.
· Больной бронхиальной астмой должен знать ранние признаки обострения заболевания и начать самостоятельно купировать их.
· Оптимальный путь введения ЛС – ингаляционный с использованием небулайзеров.
· Препараты выбора для быстрого купирования бронхиальной обструкции – ингаляционные β₂-адреномиметики короткого действия.
· При неэффективности ингаляционных β₂-адреномиметиков, а также при тяжелых обострениях применяют системные ГК перорально или внутривенно.
· Для уменьшения гипоксемии проводят оксигенотерапию.
· Эффективность терапии определяют с помощью спирометрии и/или пикфлуометрии по изменению показателей ОФВ₁ или ПСВ.
Лечение при астматическом статусе
Необходимо исследовать ФВД каждые 15-30 мин (как минимум), ПСВ и кислородный пульс. Полная стабилизация состояния больного может быть достигнута за 4 ч интенсивной терапии в отделении неотложной помощи, если в течении этого периода она не достигнута, продолжают наблюдение в течение 12-24 ч либо госпитализируют в общее отделение или отделение интенсивной терапии (при гипоксемии и гиперкапнии, признаках утомления дыхательной мускулатуры.
При астматическом статусе, как правило, сначала проводят ингаляцию β₂-адреномиметиков (при отсутствии в анамнезе данных о передозировке), можно в комбинации с м-холиноблокатором и лучше через небулайзер. Большинству пациентов с тяжелым приступом показано дополнительное назначение ГК. Ингаляция β₂-адреномиметиков через небулайзеры в сочетании с системными ГК, как правило, купирует приступ в течении 1 часа. При тяжелом приступе необходима оксигенотерапия. Пациент остается в стационаре до исчезновения ночных приступов и снижения субъективной потребности в бронходилататорах короткого действия до 3-4 ингаляций в сутки.
Если состояние не улучшилось, но и нет необходимости в ИВЛ, показаны ингаляции кислородно-гелиевой смеси (вызывает снижение сопротивления газовым потокам в дыхательных путях, турбулентные потоки в мелких бронхах становятся ламинарными), введение магния сульфата внутривенно, вспомогательная неинвазивная ингаляция. Перевод больного с астматическим статусом на ИВЛ проводят по жизненным показаниям в любых условиях (вне лечебного учреждения, в отделении неотложной помощи, в общем отделении или отделении интенсивной терапии). Процедуру проводит анестезиолог или реаниматолог. Цель ИВЛ при бронхиальной астме – поддержка оксигенации, нормализация рН крови, предупреждение ятрогенных осложнений. В ряде случаев при механической вентиляции легких необходима внутривенная инфузия раствора натрия гидрокарбоната. продолжение --PAGE_BREAK--
www.ronl.ru
Государственное образовательное учреждение
среднего и профессионального образования
«Архангельский медицинский колледж»
Т. Г. Леонтьева
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ПЕДИАТРИИ.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ.
Учебно – методическое пособие
Для студентов отделения «Сестринское дело», очная форма обучения
г. Архангельск 2009
Рецензент: Евграфова Л. Э., преподаватель педиатрии АМК первой квалификационной категории
Леонтьева Т. Г. Сестринский процесс при заболеваниях органов дыхания у детей: Учебно – методическое пособие. – Архангельск; ГОУ СПО «Архангельский медицинский колледж», 2 009.
Учебно – методическое пособие составлено в соответствии с Государственным стандартом по специальности 060109 «Сестринское дело». Пособие содержит вопросы для подготовки по теме, практическую информацию в виде схем базисного ухода при заболеваниях органов дыхания, алгоритмов практических манипуляций; примеры решения ситуационных задач, задания для самоконтроля различных вариантов, терминологический глоссарий.
Рассмотрено и одобрено на заседании цикловой методической комиссии педиатрии
Леонтьева Т. Г., 2 009
Государственное образовательное учреждение среднего профессионального
образования «Архангельский медицинский колледж»
Усл. печ. л. 7,4
СОДЕРЖАНИЕ
| Введение | 5 |
| I. Сестринский процесс при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме | 6 |
| 1. Цели самоподготовки | 6 |
| I.2. Исходный уровень знаний | 6 |
| I.3. Требования к знаниям и умениям | 7 |
| I.4. Порядок подготовки к занятию | 8 |
| II. Дополнительная информация | 9 |
| II.1 Сестринское обследование | 9 |
| II. 2. Выявление нарушенных потребностей и проблем пациента | 12 |
| III. Схемы базисного ухода | 14 |
| III. 1.План сестринского ухода при обструктивном бронхите, бронхиолите, пневмонии | 14 |
| III. 2.План сестринского ухода при бронхиальной астме | 16 |
| III. 3. Дыхательная недостаточность III. 3. 1. Дыхательная недостаточность при острой бронхопневмонии III. 3. 2. Дыхательная недостаточность при стенозирующем ларинготрахеите | 21 21 22 |
| IV. Алгоритмы практических манипуляций | 25 |
| IV. 1. Исследование дыхательных движений и их оценка | 25 |
| IV.2.Техника выпаивания лекарственных препаратов через рот | 27 |
| IV.3.Техника разведения антибиотиков | 28 |
| IV.4. Техника внутримышечной инъекции | 30 |
| IV. 5. Техника внутривенной инъекции | 31 |
| IV. 6 Техника подачи увлажнённого кислорода | 33 |
| IV. 7.Техника сбора мокроты на посев | 35 |
| IV.8. Техника применения карманного ингалятора, спинхайлера и спейсера | 39 |
| IV. 9. Техника проведения пикфлоуметрии | 41 |
| IV. 10. Техника применения небулайзера | 44 |
| IV. 11. Алгоритм оценки общего анализа крови у детей различного возраста | 47 |
| V. Примеры решения задач с эталоном ответов | 49 |
| VI. Рецептотека | 53 |
| VII. Тестовые задания для самоконтроля | 54 |
| VIII. Эталон ответа тестов самоконтроля | 60 |
| IX. Глоссарий | 61 |
| X. Эталон ответа определения терминов | 62 |
| Сестринский процесс при болезнях верхних дыхательных путей, ОРВИ. Активное посещение больного ребёнка | 63 |
| I. 1. Требования к знаниям и умениям | 63 |
| I.2. Исходный уровень знаний | 64 |
| I. 3. Порядок подготовки к занятию | 65 |
| II. Дополнительная информация | 66 |
| II.1. Схема активного посещения больного ребёнка | 66 |
| II. 2. Пример записи патронажа в «Истории развития ребёнка» | 67 |
| II.3.Выявление нарушенных потребностей и проблем пациента | 69 |
| II. 4. Схема базисного ухода | 71 |
| III. Помощь при неотложных состояниях | 77 |
| III.1. Неотложная помощь при дыхательной недостаточности при стенозирующем ларинготрахеите на догоспитальном этапе | 77 |
| III.2. Неотложная помощь при гипертермии | 80 |
| IV. Алгоритмы практических манипуляций | 81 |
| IV. 1. Теплые ножные ванны | 81 |
| IV. 2. Особенности введения капель в нос, глаза, ухо | 82 |
| IV. 3. Введение лекарственных средств в виде аэрозолей (ингаляционная терапия) | 82 |
| IV. 4. Техника взятия мазка из носа и зева на бактериологическое (вирусологическое) исследование | 84 |
| IV.5. Техника постановки горчичников детям разного возраста | 87 |
| IV. 6.Применение физических методов охлаждения IV. 6.1. Техника применения пузыря со льдом IV. 6. 2. Техника физического охлаждения с помощью спирта | 90 90 91 |
| V. Примеры решения задач с эталоном ответов | 93 |
| VI. Рецептотека | 102 |
| VII. Тестовые задания для самоконтроля | 109 |
| VIII. Эталоны ответов к тестам самоконтроля | 115 |
| IX. Глоссарий | 116 |
| X. Эталон ответов к терминам | 117 |
| Заключение | 118 |
| Список использованных источников | 119 |
ВВЕДЕНИЕ
Уважаемый студент!
Вы приступаете к изучению одного из важных разделов в педиатрии.
В структуре заболеваемости острая патология органов дыхания у детей занимает первое место, поэтому Вы неизбежно встретитесь с ней в своей работе.
Наблюдение за детьми со стороны среднего медицинского персонала особенно важно для контроля эффективности лечения, предупреждения и раннего выявления возможных осложнений.
Цель методического пособия - помочь Вам применить имеющиеся базовые знания по данной теме в практической деятельности.
Изучив материал пособия, Вы овладеете сестринским процессом, сможете выполнить все необходимые манипуляции по обследованию и лечению ребёнка, закрепите навыки оформления, выписки рецептов на лекарственные препараты, грамотно их применять и рассчитывать дозы, научитесь определять симптомы неотложных состояний, освоите мероприятия доврачебной помощи.
Пособие составлено в соответствии с Государственным стандартом по специальности 060109 «Сестринское дело» и рекомендовано для самостоятельной подготовки студентов к занятиям по темам: «Сестринский уход при бронхитах, пневмонии, бронхиальной астме», «Сестринский уход при болезнях верхних дыхательных путей, ОРВИ. Активное посещение к больному ребёнку».
Эти темы входят в раздел программы «Заболевания детей старшего возраста». В пособии освещены мероприятия ухода и за детьми раннего возраста с острой патологией респираторного тракта, так как в разделе «Болезни детей грудного и раннего возраста» эти вопросы не рассматриваются.
Информация данного методического пособия будет полезной для Вас при подготовке к промежуточной и итоговой государственной аттестации по педиатрии. Материалы пособия могут применяться и студентами отделений «Лечебное дело» и «Акушерское дело» при подготовке к занятиям по соответствующим темам
Семинарско – практическое занятие № 1.
Тема: «Сестринский процесс при бронхите, пневмонии,
бронхиальной астме»
Форма организации учебного процесса: семинарско – практическое занятие.
Продолжительность: 270 минут.
Место проведения: детское отделение.
I.1. Цели самоподготовки:
Уяснить этиологию, клинику, принципы лечения и ухода при бронхитах, пневмониях, бронхиальной астме у детей.
Уметь провести объективный осмотр ребёнка и выявить симптомы поражений бронхиального дерева и лёгких.
Уметь определять симптомы возможных осложнений и неотложных состояний.
Научиться выявлять нарушенные потребности и проблемы больного ребёнка, составлять план сестринского вмешательства при данной патологии.
Знать алгоритмы манипуляций, применяемых для диагностики, лечения и оказания неотложной помощи.
Уметь выписать рецепты лекарственных препаратов.
I.2. Исходный уровень знаний:
При изучении данной темы Вам пригодятся знания, полученные на дисциплинах:
Строение и функции дыхательной системы (анатомия),
Возбудители респираторных инфекций, их характеристика (микробиология)
Эпидемиология ОРВИ (инфекционные болезни)
Правила оформления и выписки рецептов (фармакология и латинский язык)
Техника выполнения манипуляций (манипуляционная техника)
Методика сестринского обследования пациента, этапы сестринского процесса (сестринский процесс)
Оценка лабораторных показателей (анатомия, основы лабораторной диагностики)
Общение с врачом, родителями и пациентом (психология)
Заболевания органов дыхания у взрослых (терапия)
Расчёт дозы лекарственных препаратов (математика)
I.3. При подготовке к занятию Вы должны
знать:
1.АФ0 дыхательной системы.
2.Острый бронхит, причины, предрасполагающие факторы, классификация.
3.Острый простой бронхит, клиника, диагностика, лечение, уход.
4.Острый обструктивный бронхит, клиника, диагностика, лечение, уход.
5.Острый бронхиолит, клиника, диагностика, лечение, уход.
6.Профилактика бронхитов.
7.Острая пневмония этиология, патогенез, классификация.
8.Острая очаговая пневмония (бронхопневмония), клиника, диагностика, лечение, уход.
9.Острая сегментарная пневмония, клиника, диагностика, лечение, уход.
10.Осложнения острой пневмонии, профилактика, диспансерное наблюдение.
11.Особенности течения пневмонии у новорожденных и недоношенных детей.
12.Бронхиальная астма, причины, клиника, лечение, уход, помощь в приступном периоде.
13.Характеристика степеней дыхательной недостаточности, принципы оказания неотложной помощи.
уметь:
1.Собрать анамнез
2.Провести объективное обследование ребенка (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), оценить его состояние, определить симптомы осложнений.
3.Выявить нарушенные потребности, поставить сестринские диагнозы, определить цели сестринского вмешательства.
3.Составить план сестринского вмешательства с мотивацией.
4.Осуществить уход и наблюдение за больными с пневмонией, бронхитом, бронхиальной астмой.
5.Выявить одышку, провести подсчёт частоты дыхания, пульса, определить соотношение частоты дыхания и пульса.
6.Наблюдать за характером кашля, создать дренажное положение.
7.Ввести лекарственные препараты через рот, внутримышечно и внутривенно, подать увлажненный кислород, провести методы отвлекающей терапии, термометрию, пользоваться карманным ингалятором, рассчитать и развести антибиотик
8.Провести беседу с матерью об особенностях ухода и вскармливания больного ребёнка
9.Заполнить лист наблюдения за больным
10. Провести анализ рентгенограмм грудной клетки, клинического анализа периферической крови больных.
I.4. Порядок подготовки к занятию:
Изучите теоретический материал по лекции и по учебнику.
Проанализируйте информацию методического пособия по теме.
Разберите схемы базисного ухода при острых бронхитах, острой пневмонии, бронхиальной астме.
Повторите и проверьте знания техники манипуляций.
Проверьте знания терминов, лекарственных форм, изучив рецептотеку.
Проверьте и закрепите изученный материал при ответах на задания тестового контроля.
Выполните самостоятельную работу – составьте беседу по теме: «Профилактика пневмонии у детей раннего возраста», оформив запись в дневнике
II. Дополнительная информация
II.1 Сестринское обследование
1.Анамнез больного
когда и при каких обстоятельствах заболел ребёнок
как протекало заболевание с первого дня и до момента курации
общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, вялость, беспокойство, настроение, тошнота, рвота, срыгивания, жидкий стул, судороги, потеря массы тела, головная боль, головокружения, отказ от груди)
2.Жалобы (подчеркните соответствующие показатели)
голос (звучный, осиплость, охриплость, афония)
заложенность носа (есть, нет), ощущение сухости, жжения в носу, снижение обоняния, гнусавый голос
насморк (когда появился, характер отделяемого, чихание)
боли, першение, чувство зуда, инородного тела в горле
жжение, резь, ощущение инородного тела в глазах, наличие отделяемого из глаз
кашель (грубый, «лающий», сухой или влажный)
характер кашля (слабый, умеренный, сильный, упорный, приступообразный)
время появления кашля (утром, днём, ночью, во время засыпания)
мокрота (характер, цвет, количество, как откашливается)
боли в спине, груди, чувство жжения за грудиной (характер боли, локализация, связь с дыханием, кашлем)
дыхание (свободное, затруднено, стонущее)
одышка (затруднён вдох или выдох), когда появляется
наличие приступов удушья, апноэ
3.Аллергологический анамнез
какие пищевые продукты плохо переносит, в чём это проявляется
как часто болеет ОРВИ, клинические симптомы
какие медикаменты плохо переносит, в чём это проявляется
какими ингаляторами пользовался
Основное заболевание –
когда началось, с какого возраста
клинические проявления,
связь начала болезни и обострений с временем года, временем суток, с физическими или эмоциональными нагрузками, с резкими запахами, с охлаждением, с инфекционными заболеваниями (какими), с пребыванием в определённых бытовых условиях (кабинет химии, биологии, на уроке физкультуры), приёмом медикаментов (каких), прививкой (какой), введением гамма – глобулина, приёмом пищевых продуктов (каких)
аллергопробы, выявленная сенсибилизация, специфическая иммунотерапия аллергенами
какие процедуры и медикаменты купируют обострение основного заболевания
где чаще возникают обострения – дома, в детском учреждении, на улице, в деревне, в городе, в поле, в лесу
жилищно – бытовые условия-
дом каменный, деревянный, новый, старый
квартира (комната) – сухая, сырая, тёплая, холодная
есть ли в квартире (комнате) ковры, старая мягкая мебель, цветы, певчие птицы, аквариум, кошка, собака, другие домашние животные (какие)
постель ребёнка – подушка перовая, ватная
одеяло – шерстяное, ватное, перина
матрац – волосяной, ватный
метраж квартиры (комнаты), количество проживающих членов семьи
семейный анамнез (бронхиальная астма, поллиноз, экзема, крапивница, отёк Квинке, вазомоторный насморк, пищевая аллергия, лекарственная аллергия, ревматизм, туберкулёз, сахарный диабет) – по линии отца и матери
4.Данные объективного исследования
Осмотр
состояние больного, самочувствие
положение (активное, пассивное, вынужденное - мечется, возбуждён, с приподнятым головным концом, с упором на руки, судороги)
сознание (ясное, затемнённое, отсутствует)
кожа (окраска - обычная, гиперемирована, бледная, общий цианоз или цианоз носогубного треугольника, цианоз периоральный, мраморность, серо – землистый цвет; влажность – обычная, повышена; температура - обычная, горячая на ощупь, холодные конечности; чистота – наличие участков раздражения выделениями из носа;)
видимые слизистые зева, конъюнктивы глаз (окраска – обычная, гиперемирована; чистота, влажность – обычная, сухость)
лимфатические узлы – определяемые группы, величина, количество, консистенция, подвижность, чувствительность
голос, крик, кашель, мокрота, пенистые выделения изо рта и носа
дыхание носом или ртом, шумный вдох, удлинённый «свистящий выдох», стонущее, «охающее», «кряхтящее», кивание головой в такт дыханию, раздувание щёк, губ, напряжение крыльев носа
тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)
ритм дыхания, число дыханий в 1 минуту, соотношение пульса и дыхания
наличие и вид одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)
грудная клетка (вздутие, бочкообразная форма, симметричность участия в акте дыхания, участие вспомогательной мускулатуры (яремная область, межреберья, над – и подключичные пространства)
пальпация - голосовое дрожание
3) сравнительная перкуссия лёгких (звук ясный лёгочный, притупление, коробочный оттенок)
4) аускультация лёгких, определение характера дыхания (пуэрильное, везикулярное, ослабленное везикулярное, жёсткое, бронхиальное)
хрипы - сухие (жужжащие, свистящие), влажные (крупно -, средне-, мелкопузырчатые, крепитирующие, разнокалиберные), локализация, количество, звучность, проводимость,
шум трения плевры
5.Данные диагностических и лабораторных методов исследования (общий анализ крови, рентгенография грудной клетки, микробиологическое исследование мокроты – по возможности).
II. 2. Выявление нарушенных потребностей и проблем пациента.
| Нарушены потребности | Проблемы пациента | |||||
| Острый простой бронхит | Обструктивный бронхит | Бронхиолит | Бронхиальная астма – приступный период | Острая пневмония | ||
| очаговая | сегментарная | |||||
| 1. Дышать | к а ш е л ь | нехватка воздуха сдавление в груди одышка | одышка апноэ кашель боли в груди | |||
| шумное дыхание | ||||||
| одышка | апноэ | |||||
| 2. Адекватно питаться | рвота | необходимость соблюдения гипоаллергенной диеты | снижение аппетита отказ от груди отставание в весе боли в животе | |||
| 3. Выделять | выделение мокроты | неэффективное очищение дыхательных путей рвота | выделение мокроты | рвота срыгивание жидкий стул мокрота | ||
| 4. Двигаться | недомогание разбитость | возбуждение | возбуждение вялость адинамия судороги | |||
| вынужденное положение | ||||||
| 5. Спать | нарушение сна | |||||
| 6. Личная гигиена | потливость затруднения при самоуходе | |||||
| 7.Поддерживать нормальную t0 | повышение температуры тела | |||||
| 8.Поддержание безопасности собственной и окружающих | дефицит знаний ребёнка и родителей о заболевании, осложнениях, способах лечения и профилактики; дефицит общения со сверстниками | |||||
| 9. Адаптации | беспокойство, тревога по поводу заболевания, страх по поводу исхода болезни | |||||
| 10. Общаться | капризность плохой контакт | |||||
| 11. Труд, учёба | быстрая утомляемость | |||||
| 12. Приоритетная проблема | кашель | удушье, одышка | одышка | |||
| 13. Потенциальные проблемы | риск развития осложнений | риск развития астматического статуса | риск развития осложнений | |||
III. Схемы базисного ухода.
refdb.ru
