Жалобы, осмотр, анамнез и дополнительные методы обследования. Диагноз.
11 июня 2010 года в клинику обратилась пациентка 34 лет с жалобами на неудовлетворённость результатом восстановления верхних резцов в эстетическом аспекте и постоянную неинтенсивную боль в области проекции корней 12 и 11 зубов.
Анамнез. Со слов пациентки до 2007 года верхние резцы были интактными. В результате автомобильной аварии в 2007 году произошла травма нижнего отдела лица и переломы коронковой части верхних резцов. Проведённое комплексное лечение закончилось заживлением мягких тканей и восстановлением верхних резцов безметалловыми керамическими реставрациями. Через некоторое время (пациентка затруднялась указать точно — какое) самопроизвольно произошёл перелом реставрации 22 и было произведено восстановление реставрации 22 зуба без замены керамического винира. Причин повреждения реставрации 22 зуба пациентка не указывает, повторную травму или другие механические повреждения отрицает.
При осмотре было выявлено следующее:
На визиограмме 12 и 11 от 11.06.2010 определяется:
На визиограмме от 14.06.2007 определяется сходная картина, с той лишь разницей, что разрежение костной ткани у апекса 11 меньших размеров (≈2*3мм)
На основании анамнеза, осмотра и анализа визиограмм был поставлен диагноз по МКБ-10: «11; 12 — К04.5 хронический апикальный периодонтит.11; 12; 21; 22 — К05.1 хронический гингивит.»
План лечения.
На основании жалоб и диагноза пациентке был предложен следующий план лечения:
1. Снятие реставраций (коронок) с 12 и 11.
2. Изготовление временных искусственных коронок на 11 и 12 на время лечения.
3. Снятие пломб с 11 и 12, извлечение штифтов из каналов, распломбировка каналов 11 и 12, механическая и медикаментозная обработка каналов с их последующим заполнением препаратом Кальция гидроксида на 2-3 недели.
4. Пломбирование каналов 11 и 12 с восстановлением коронковой части вкладками из драгоценного сплава или стекловолоконными штифтами и композитным материалом в зависимости от состояния зубов после снятия коронок и повторного эндодонтического лечения.
5. Контрольные рентгенограммы через 2-3 месяца после эндодонтического лечения. В случае положительной рентгенологической динамики — повторное протезирование безметалловыми керамическими конструкциями 12 11 21 22 с учётом эстетических требований пациентки.
6. Была определена приблизительная стоимость лечения.
Лечение.
После консультации 11 июня 2010 года пациентка должна была обдумать предложенный план лечения, принять решение о его целесообразности, сопоставить финансовые затраты с потенциальным результатом. Также пациентка была проинформирована о том, что она никак на ограничена в праве проконсультироваться у нескольких врачей в различных клиниках и выбрать тот план лечения, который она посчитает оптимальным.
28 июня 2010 года.
Пациентка обратилась в клинику с жалобой на отсутствие фрагмента винира 22 зуба. Учитывая эстетический аспект дефекта и, как следствие, — затруднение пациентки в общении с окружающими, отсутствующая часть винира 22 была восстановлена с использованием силан-праймера, бондинговой системы Single Bond и материала Filtek Supreme XT. В тот же день пациентка приняла решение о начале лечения, план которого был ей предложен ранее. Учитывая возможные сложности при снятии безметалловых керамических коронок, посещение было спланировано на 2,5 часа приёма. Интересно, что скол винира ускорил принятие пациенткой решения о начале серьёзного лечения.
4 июля 2010 года.
Начато лечене. В первое посещение было проведено:
Снята коронка 11
При извличении штифта из канала 11 ультразвуком измельчаются остатки композита и цемент.
Штифт после извлечения из 11. Следы гуттаперчи на резьбе штифта свидетельствуют об отсутствии герметичности восстановления. Неприятный запах после извлечения штифта чувствовался на расстоянии.
11 Канал распломбирован, промыт и заполнен «Каласептом»
05.07.2010.
Временная коронка 11 состоятельна. Проведены те же манипуляции с 12, что и 04.07.2010 с 11. Штифт также удалось извлечь при помощи ультразвука. Так же как и в 11 апикальная часть была избыточно расширена в ходе предыдущего лечения, и сужение не сохранилось. Рабочая длина канала была так же невелика — 16 мм.
Подобным же образом композитом был восстановлен 12. Изготовлены и фиксированы две временные коронки на 11 и 12.
Штифт, извлечённый из канала 12
12 Канал распломбирован, расширен, промыт и заполнен «Каласептом». В апикальной части 12 остаются следовые количества старой корневой пломбы. Дальнейшая механическая очистка апикальной части канала представлялась опасной, поскольку и без того канал избыточно расширено время предыдущего лечения.
Временные коронки фиксированы. Край десны розовый. Отёков и гиперемии нет. Временные коронки были изготовлены в условиях дефицита времени и на короткий срок, поэтому эстетические их свойства в расчёт не принимались. Пациентку они вполне устроили.
12.07.2010. Контрольный осмотр.
Жалоб нет. Пациентка отмечает, полное исчезновение болезненных ощущений в области 11 и 12 зубов.
Сочетание тщательного промывания каналов после их распломбировки с устранением раздражающего действия нависающих краёв коронок позволило добиться исчезновения симптоматики за одну неделю.
На основании того, что жалобы исчезли, а внешний вид временных коронок устраивал пациентку, было принято решение о закрытии избыточно раскрытых ранее апикальных отверстий материалом MTA Proroot, пломбировании каналов и восстановлении коронковой части 11 и 12 зубов с использованием стекловолоконных штифтов и композитного восстановительного материала. Выбор способа восстановления зубов стекловолоконным штифтом был продиктован небольшой для фронтальной группы зубов рабочей длиной каналов. Изготовление культевых вкладок потребовало бы углубиться в канал, как минимум, на 10 мм, что сделало бы чрезвычайно сложным адекватное пломбирование каналов с предварительным закрытием апикальных отверстий MTA. Следующее посещение назначено на 19.07.2010.
19.07.2010.
С момента распломбировки каналов и заполнения их «Каласептом» прошло 14 дней. Пациентка не предъявляет никаких жалоб. Десна в области 11 и 12 розовая, гиперемиии и отёков нет. Десневой край ровный, зондирование безболезненное. Перкуссия 11 и 12 безболезненная.
Десневой край в области 11 и 12 не отёчен, пальпация безболезненная. Восстановленный 22 имеет удовлетворительный внешний вид.
Под инфильтрационной анестезией Ultracain D-S forte (1,8 мл) сняты временные коронки с 11 и 12 зубов, раскрыты полости, каналы промыты «Гипохлораном-3». С большой осторожностью была произведена попытка закрытия апикальных отверстий 11 и 12 препаратом «MTA Proroot». В каналах оставлены влажные турунды. Поставлены временные пломбы «Cimpat», фиксированы временные коронки.
Результат закрытия апикальных отверстий 11 и 12. Было принято решение остановиться на достигнутом результате, поскольку апикальные отверстия при такой рентгенологической картине можно было посчитать закрытыми или значительно суженными.
21.07.2010.
Жалоб нет. Временные коронки состоятельны. Перкуссия безболезенная. Десневой край и десна в области проекции корней 11 и 12 розовая, гиперемии и отёков нет.
Были проведены следующие манипуляции:
Пациентке в соответствии с первоначальным планом лечения было предложено наблюдение и рентгенографический контроль в течение 2-3 месяцев.
11 и 12 Каналы запломбированы и зубы готовы к восстановлению.
Каналы распломбированы для фиксации стекловолоконных штифтов.
11 и 12 восстановлены стекловолоконными штифтами и композитным материалом
Снимок после восстановления.
30.07.2010.
Осмотр. Жалоб нет. 11 и 12 временные корнки состоятельны. Перкуссия безболезненная. Десна розовая, плотно прилежит к тканям зуба. Зондирование безболезненное.
В течении сентября и ноября 2010 года пациентка не обращалась в клинику. В начале ноября я сам вызвал её на приём для осмотра и контрольной рентгенографии.
15.11.2010.
Жалоб нет. 11 и 12 временные корнки состоятельны. Перкуссия безболезненная. Десна розовая. Около десневого края 12 и 22 узкий (до 1 мм цианотичный венчик. На рентгенограмме разрежения у апексов 11 и 12 нет.
Состояние периодонтальных тканей и пародонта оценено как «положительная динамика». Принято решение о продолжении лечения в соответствии с первоначальным планом. Посещение назначено на 22.11.10
Контрольная рентгенограмма от 15.11.2011. Разрежения костной ткани 11 и 12 нет. На медиальной поверхности корня 11 у средней и апикальной трети поверхности корня расширение периодонтальной щели до 1*3 мм.
Внешний вид фронтальных зубов 15.11.2011
22.11.2010.
Жалоб нет. Проведены следующие манипуляции:
Сняты виниры с 21 и 22. Зубы витальны и готовы к повторному протезированию.
Пациентке было предложено изготовить виниры и коронки из полевошпатной керамики E-Max. Технология их изготовления подразумевает фрезерование изделий на аппарате «Cerec» с последующим обжигом в вакуумной зуботехнической печи. Учитывая, что пациентка сама не имеет возможности выбрать материал для изготовления протезов, всю ответственность за результат протезирования я взял на себя. Пожелания пациентки по цвету и форме коронок были по возможности учтены и переданы в лабораторию. Пациентка смогла предоставить фотографию, сделанную задолго до травмы, на которой достаточно хорошо видны её интактные верхние фронтальные зубы.
Фрагмент фотографии, предоставленной пациенткой.
17.12.2010.
Дата приёма была выбрана пациенткой. Срок изготовления коронок и виниров был заведомо короче. Керамические реставрации были готовы через 5 рабочих дней после снятия слепков.
Манипуляции:
Реставрации не модели.
При ретракции десны, а также фиксации коронок и виниров, произошло небольшое повреждение десневого края, что практически неизбежно. Поэтому результат, и особенно его косметическая составляющая, не мог быть полностью оценен в то же посещение.
Повреждения десневого края при фиксации керамических реставрации. 24.12.2010.
Повторное посещение для оценки качества протезирования. Жалобы на «неодинаковую длину» центральных резцов. Десна розовая. Отёков и гиперемии нет. Десна прилежит к керамическим реставрациям плотно. Отмечается небольшое количество фиксационного материала в местах соединения тканей зубов с керамикой. Пациентка оценивает результат в целом хорошо.
Полировочными борами удалены излишки цемента. Полировочными дисками Sof-Lex постепенно под тщательным зрительным контролем выровнена длина коронки 11. После удаления цемента возникли небольшие повреждения десневого края.
29.12.2010.
Повторное посещение для оценки качества протезирования. Жалоб нет. Пациентка полностью удовлетворена проведённым лечением и протезированием. Рекомендовано наблюдение и контрольные рентгеновские снимки.
Окончательный вид реставраций.
Контрольный рентгеновский снимок после фиксации керамики.
Анализ клинического случая и выводы о причинах развития осложнений лечения и протезирования.
В течение трёх лет с момента лечения и протезирования пациентка не чувствовала себя полностью комфортно, она всё время испытывала какие-либо неприятные ощущения. Кроме того, эстетическая составляющая не устраивала пациентку с момента протезирования. Следует отметить, что данная оценка дана пациенткой в ходе повторного лечения и представляется крайне субъективной. Возможно, что в течение этих трёх лет были периоды ремиссии и обострения воспалительных процессов, и состояние пациентки менялось. По всей видимости менялась и оценка ситуации пациенткой. В ходе лечения степень доверия пациентки ко мне повышалась, а оценка предыдущего лечения снижалась.
Перед лечением важно было проанализировать ситуацию и установить все причины неудачи предыдущего лечения. Только при устранении всех причин возможно успешное повторное лечение.
На основании клинической картины, анамнеза и данных рентгенографического (визиографического) обследования причинами апикального периодонтита 11 12 зубов можно было посчитать:
Причиной же локализованного гингивита явилось, без всякого сомнения, наличие нависающих краёв коронок 11 и 12 зубов. Положительным моментом явилось отсутствие патологических карманов, вследствие чего прогноз выглядел благоприятным со стороны пародонта.
В ходе лечения не все предполагаемые причины неудачи лечения нашли подтверждение. Разработка каналов в апикальных частях оказалась даже избыточной, верхушечные сужения не были сохранены. Это не позволило во время предыдущего лечения создать герметичную корневую пломбу. Реставрации коронковых частей после снятия коронок представлялись герметичными, однако это не повлияло на развитие периодонтита. Количества микроорганизмов в негерметично закрытых корневых каналах было достаточно для развития воспалительного процесса. По всей видимости, дезинфекция каналов во время предыдущего лечения тоже была проведена не достаточно тщательно. В остальном предположения о причинах неудачи предыдущего лечения подтвердились.
Лечение удалось провести, практически не отклоняясь от первоначального плана. Манипуляции и сроки не отличались от предложенных пациентке. Результат лечения подтвердил правильность выводов о неудачах предыдущего лечения. Негативный опыт предыдущего лечения несколько повлиял на отношение пациентки к к лечению как таковому. Некоторая настороженность в оценках и ожиданиях прослеживалась на протяжении всего срока лечения. Однако, она практически полностью была удовлетворена результатом лечения. Примечательно, что эстетическая составляющая лечения была оценена пациенткой гораздо выше, чем лечебная, что характерно для большинства людей, получивших лечение у стоматолога. С профессиональной же точки зрения, эффективно вылечить хронический апикальный периодонтит с несохранённым апикальным сужением было намного сложнее, чем восстановить зубы безметалловыми коронками. Повторное лечение и протезирование в подобных случаях требует высокой степени согласованности в действиях терапевта-стоматолога и ортопеда-стоматолога, поскольку многие ортопедические и тарaпевтические манипуляции проводились в одно посещение (снятие постоянной коронки, извлечение штифта, распломбировка канала, изготовление и фиксация временной коронки). Кроме того, важна роль каждого из специалистов в постановке диагноза, анализе причин неудачи прошлого лечения и разработке плана повторного лечения. Лучше, если найдётся специалист, способный самостоятельно провести эндодонтическое и ортопедическое лечение, как и было в данном клиническом случае.
romandoctor.ru
Внутренняя корневая резорбция обычно бессимптомна и очень редко возникает в постоянных зубах. Такие поражение обычно обнаруживаются случайно на прицельных рентгеновских снимках в виде единичного круглого или овального рентгенопрозрачного увеличения каналов и пульпового пространства. Края гладкие и четко очерченные с нарушением линии протяженности канала. Эта резорбция характеризуется прогрессивной убылью тканей зуба, начиная от стенки корневого канала, иногда доходя до перфорации.
Отмечается много этиологических факторов, но наиболее частыми причинами являются инфекция, травма, трещина зуба или процесс лечения. Резорбционные процессы могут развиваться при сдвиге pH уровня в кислую сторону, при инфекции пульпы, что приводит к растворению дентина и эмалевых структур хелатами. В случаях травмы внтурипульпарное кровотечение с образованием сгустков, замещаемых грануляционной ткаью с гигантскими многоядерными клетками, которые резорбируют дентин. Очень часто, причина внутренней резорбции унифицируется и классифицируется как «идиопатическая внутренняя резорбция».
Нелеченная внутренняя резорбция может перейти во внешнюю или вызвать перелом зуба. Перфорации также являются следствием внутренней резорбции. Однако ранняя диагностика и лечение такой патологии все же возможна. Полное удаление резорбированных тканей из корневого канала является обязательной процедурой для предотвращения дальней потери структур. Однако эндодонтическое лечение с очисткой, формированием и обтурацией канала подходящим материалом в таких случаях остается сложностью, особенно если поражение зуба обширно. Во многих случаях, удаление – это единственное решение.
MTA изначально был разработан для таких целей, так как обычный материал на обладал нужными характеристиками. MTA также рекомендуют для покрытия пульпы, пульпотомии, апексификации при открытом апексе, лечении перфораций и пломбировании корневых каналов. MTA обладает удовлетворительными характеристиками, включая биосовместимость, рентгеноконтрастность, его сложнее пропитать, у него высокие биологические показатели, благодаря гидроксиапатиту, высокая устойчивость к перелому, устойчивость к компрессионным силам и микротвердость.
Клинический случай 1
Прицельный рентгеновский снимок, сделанный в 2009, асимптомотичного верхних резцов 14-летней девочки с травмой в анамнезе выявил наличие обширной внутренней и внешней резорбции, поразившей оба верхних центральных резца (Фото 1).
Фото 1: Рентгенограмма, показывающая наличие обширной внешней и внутренней резорбции верхних центральных резцов у 14-летней девочки.
Изначально оба зуба планировали удалить из-за обширной утраты ткани. Однако учитывая хорошее состояние пародонта и юный возраст пациентки была рассмотрена возможность сохранения 11 и 21 до достижения возраста 18-летия, чтобы заменить пораженные зубы имплантатами.
Зубы изолированы при помощи раббердама без наложения клампа, чтобы избежать вероятность горизонтального перелома. Через коронковый доступ удалена ткань пульпы. Крупное сообщение между резорбированной полостью и периодонтом выглядело как область геморрагии. После определения рабочей длины, каналы препарированы H-файлом размера 70.
Апикальный стоп был создан при помощи H-файла 140 техникой степ-бэк. Все процедуры проводились при обильной ирригации свежим раствором 5,25% гипохлорита натрия (Farmacia Amazon, Brazil). Наложена паста гидроксида кальция (Calen, SSW, Brazil) для создания щелочной среды, растворения оставшихся фрагментов пульпы и контроля кровотечения у перфорации.
Спустя 7 дней прокладочный материал удален при помощи ирригации раствором 5,25% гипохлорита натрия. Корневые каналы промыты в течение 3-х минут буферным раствором ЭДТА pH 7,4 (Odahcam, Dentsply, Brazil) с агитацией инструментом. Затем замешан МТА на стерильной воде до зернистой, песковатой смеси. Полученный материал конденсирован в открытый апекс при помощи ручного плаггера, Hu Friedy #11. MTA, будучи гидрофильным, требует увлажнения, поэтому абсолютная сухость поля не только не обязательна, но и противопоказана. После этого в просвет канала введен прозрачный пластиковый штифт размера 3 (Luminex post, Dentatus, USA) покрытый вазелином. Спустя 24 часа штифт удален и открывшееся пространство запломбировано гуттаперчей (Dentsply Maillefer Switzerland). Пломбирование проведено не доходя 3 мм до апекса с использованием силлера Pexit Plus (Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein). Все излишки пломбировочного материала удалены из пульповой камеры, которая затем была обтурирована цементом. Окончательно коронка восстановлена композитным материалом.
Сразу же после пломбирования в феврале 2009 выполнен рентгеновский снимок (Фото 2), подтверждающий удовлетворительную пломбировку корневых каналов и резорбтивных дефектов. Клинический и рентгенологический мониторинг проведен спустя 24 месяца после лечения (Фото 3), продемонстрировав функциональность зубов без эндодонтической патологии. Несмотря на устойчивость зубов и их функциональность, появился дисколорит до серого оттенка. Пациенту изготовлены композитные виниры.
Фото 2: Рентгеновский снимок после лечения
Фото 3: Спустя 24 месяца
Клинический случай 2
Прицельный рентгеновский снимок асимптоматичного верхнего правого центрального резца у 26-летнего мужчины с травмой в анамнезе, выполненного в июне 2009, выявил обширную внутреннюю корневую резорбцию (Фото 4).
Фото 4: Рентгеновский снимок до вмешательства: обширный резорбтивный процесс в верхнем правом центральном резце у 26-летнего мужчины
Зуб изолирован раббердамом без клампы. Через коронковый доступ удалена ткань пульпы. Малое сообщение между резорбированной полостью и периодонтом выглядело как зона геморрагии. После определения рабочей длины канал подготовлен и обтурирован аналогично вышеописанному случаю.
В конечном итоге коронка восстановлена композитом. После лечения выполнен рентгеновский снимок, подтверждающий удовлетворительное пломбирование корневого канала и резорбтивного дефекта (Фото 5). Спустя 2 недели, изготовлена коронка (Фото 6).
Фото 5: Рентгеновский снимок сразу же после лечения
Фото 6: Вестибулярный вид спустя 1 месяц после фиксации коронки
Клинический и рентгенологический осмотр спустя 24 месяца в феврале 2001 (Фото 7 и 8) продемонстрировал функциональность зуба без патологии в эндодонте.
Фото 7: Рентгеновский снимок спустя 24 месяца
Фото 8: Вид спустя 24 месяца после лечения
Клинический случай 3
Прицельный рентгеновский снимок асимптоматичного верхнего правого центрального резца у 23-летней женщины с травмой в анамнезе выявил обширную внутреннюю корневую резорбцию (Фото 9). Зуб изолирован раббердамом без клампы. Через коронковый доступ удалена ткань пульпы. Крупное сообщение между резорбированной полостью и периодонтом выглядело как зона геморрагии.
Фото 9: Рентгеновский снимок до лечения: обширная внутренняя корневая резорбция у верхнего правого центрального резца
После определения рабочей длины, канал пройден H-файлом 25 размера. Апикальный стоп создан при помощи Н-файла 40 техникой степ-бэк. Все процедуры проводились при обильной ирригации свежим раствором 5,25% гипохлорита натрия и пьезо-ультразвука. Наложена паста гидроксида кальция (Calen, SSW, Brazil) для создания щелочной среды, растворения оставшихся фрагментов пульпы и контроля кровотечения у перфорации.
Спустя 7 дней проведена обтурация точно по схеме с предыдущими двумя случаями. Коронка восстановлена композитом. Выполнен рентгеновский снимок (Фото 10), подтверждающий удовлетворительное пломбирование корневого канала и резорбтивного дефекта. Спустя 2 недели изготовлена коронка. Клинический и рентгенологический осмотр проведен спустя 38 месяцев в феврале 2011 (Фото 11), продемонстрировавший функциональность зуба и отсутствие патологии в тканях эндодонта.
Фото 10: Рентгеновский снимок сразу после пломбирования
Фото 11: Спустя 38 месяцев после лечения
Обсуждение
Прогноз внутренней резорбции весьма благоприятен в случаях, когда резорбция не поразило большинство объема зуба. Однако при применении качественных армирующих материалов, даже зуб с крупным дефектом может быть спасен.
Лечение заключается в полном удалении всех пораженных тканей. Для пломбирования резорбтивных дефектов применялось несколько материалов: гидрофильный полимеры, цинк-оксид эвгеноловая паста, цинк-ацетатный цемент, амальгамный сплав и термопластичная гуттаперча, нагнетаемая инъекцией или конденсацией. Некоторые из этих материалов не способны придать нужную прочность зубу. Для описанных же случаев применен МТА из-за его обтурационных и репаративных качеств, а также механической прочности. Он сделан из гидрофильных частиц, которые затвердевают в присутствии жидкости и крови. Единственный минус МТА – это сложность его удаления при повторном эндодонтическом лечении, а также постановке штифта. Для предотвращения этих нежелательных явлений центральный сегмент обтурирован гуттаперчей.
Точный механизм усиления корня при помощи МТА остается не выясненным. По изучению качеств МТА имеется весьма мало материала.
Нет достоверных данных по вопросу пломбирования и коронки МТА. Для выяснения этого необходимы дальнейшие исследования.
Зубы меняют свой оттенок после применения МТА, поэтому после работы с данным материалом, как правило, требуется изготовление коронки. Для преодоления этого недостатка требуются дальнейшие исследования.
Заключение
МТА может с успехом применяться для механического укрепления ослабленных зубов и лечения внутренней резорбции корня.
Автор: Salma B. A. Abdo
stomatologclub.ru
Транзиторная резорбция корня часто возникает после травмы, ортодонтического и пародонтологического лечения, а также в зубах с выраженной стираемостью и другими некариозными поражениями.
Транзиторная резорбция корня не имеет каких-либо клинических симптомов, при этом дефекты, образующиеся в результате резорбции, бывают настолько малы, что не видны рентгенологически.
Резорбция корня может возникать в ответ на раздражение содержимым десневого кармана или в результате поникновения инфекции из корневых каналов, а также под действием давления прорезывающегося зуба или ортодонтического лечения.
Механическое раздражение приводит к резорбции, например в зубах с переломами корней, где происходит выборочная резорбция острых частей фрагментов корня. После сглаживания костных фрагментов механическое раздражение окружающих тканей уменьшается и резорбция прекращается (см. рис. 8.2).
Рис. 8.1. Транзиторная резорбция корня (А) на наружной поверхности корня; (В) со стороны корневого канала. В обоих случаях в лакунах происходит отложение цементоподобной ткани.
Резорбция под действием давления в постоянных зубах возникает в процессе прорезывания зуба, особенно в области клыков верхней челюсти и третьих моляров нижней челюсти. Резорбция под действием давления также нередко наблюдается в процессе ортодонтического лечения.
При этом развивается резорбция в области верхушки корня, приводящая к уменьшению длины зубов (рис. 8.3). В случае несвоевременной диагностики резорбция под действием давления может привести к значительным деструктивным процессам. Однако после устранения раздражающего фактора резорбция прекращается.
Инфекционная резорбция — резорбция, поддерживаемая инфекцией, — является наиболее важным клиническим состоянием с точки зрения эндодонтии. Она может возникать как со стороны корневого канала (внутренняя резорбция; рис. 8.4), так и с наружной поверхности зуба (цервикальная резорбция; рис. 8.5 и наружная воспалительная резорбция; рис. 8.6).
Это зависит от того, локализуется источник инфекции в зубодесневом кармане или в корневом канале. Инфекционный воспалительный процесс сопровождается образованием и выделением таких цитотоксинов, как интерлейкин-1 и лимфотоксин, факторов некроза опухолей, являющихся медиаторами резорбции твердых тканей. Кроме того, в очаге воспаления присутствуют простагландин Е2 и продукты жизнедеятельности бактериальных клеток, в том числе эндотоксины. В связи с этим инфекционная резорбция, развивается достаточно быстро и может приводить к полной деструкции корня за короткий промежуток времени (рис. 8.6).
Заместительная резорбция, или эндостоз, наблюдается в зубах с явлениями зубоальвеолярного анкилоза, возникающего в результате гибели периодонтальной связки и замещения корня зуба костной тканью (рис. 8.7).
Ранее внутреннюю резорбцию корня считали следствием длительно существующего хронического воспаления в пульпе зуба (рис. 8.8). Это справедливо в отношении описанной выше транзиторной резорбции, когда разрушение одонтобластического слоя приводит к минерализации предентина. Однако прогрессирующая внутренняя резорбция с образованием лакун, достаточно крупных, чтобы выявить их рентгенологически, поддерживается инфекцией и некрозом тканей в коронковой части канала. При этом по дентинным трубочкам продукты жизнедеятельности бактериальных клеток могут достигать тех частей канала, пульпа в которых еще сохранила свою жизнеспособность (рис. 8.9). Таким образом, для прогрессирования внутренней резорбции корня требуется особое случайное направление дентинных трубочек.
Одним концом они должны открываться в области, где произошел некроз тканей, таким образом, чтобы микроорганизмы могли проникнуть в трубочку. Другой конец трубочек должен находиться в той части корневого канала, где сохранились жизнеспособные ткани пульпы. Это бывает достаточно редко, и, возможно, с этим связан тот факт, что прогрессирующая внутренняя резорбция корня в постоянных зубах встречается не так часто.
Выявление на рентгенограмме лакун резорбции является показанием к эндодонтическому лечению. Клинически в пульпарной камере таких зубов, а часто и в корневом канале выше уровня резорбции обнаруживаются некротизированные ткани.
Рис. 8.10. А— Рентгенограмма резца верхней челюсти с очагом рентгенологического просветления в области шейки зуба, образовавшимся в результате цервикальной резорбции корня. Лакуны цервикальной резорбции, располагающиеся на вестибулярной и лингвальной поверхностях зуба, часто ошибочно принимают за внутреннюю резорбцию. В — рентгенограмма удаленного зуба с дефектом, сформировавшимся в результате наружной резорбции.
В зоне резорбции и в апикальной части канала сохраняется жизнеспособная пульпа. Но иногда может наблюдаться тотальный некроз пульпы.
В этом случае патологический процесс прекращается, поскольку для резорбции твердых тканей требуются живые клетки. В случае сохранения жизнеспособности пульпы удаление тканей из лакун с помощью эндодонтических инструментов представляет определенную сложность.
Относительно хороший результат может быть получен при тщательном промывании канала 5% гипохлоритом натрия, однако оптимальным методом является пломбирование канала в области резорбции пастой на основе гидроокиси кальция. К следующему посещению под действием гидроокиси кальция происходит некроз тканей в лакунах, после чего тканевые остатки легко удаляются путем ирригации канала гипохлоритом натрия.
Очень часто во второе посещение в корневом канале в зоне резорбции определяется кровоточивость и образование грануляционных тканей. Это свидетельствует о наличии сообщения между полостью зуба и периодонтальной связкой.
Сообщение может быть результатом перфорации корня за счет прогрессирующей внутренней резорбции. Однако иногда перфорация в канале является следствием наружной резорбции корня.
При этом нередки диагностические ошибки, когда наружную цервикальную резорбцию корня принимают за внутреннюю (рис. 8.10).
Лейф Тронстад Клиническая эндодонтия
medbe.ru
Цель исследования:
Одонтогенные очаги инфекции и их устранение - одна из актуальных проблем стоматологии, так как периодонтит после кариеса и пульпита занимает третье место. Проблема актуальна также в связи с тем, что имеющийся у больного одонтогенный очаг инфекции может привести к воз
никновению очаговообусловленных заболеваний, сопровожда
ющихся иммунодефицитом. В связи с этим устранение хронических очагов одонтогенной инфекции является первоочередной задачей в работе врача-стоматолога.
Существующие традиционные методы лечения хроническо
го периодонтита, которые позволяют уст
ранять очаги инфекции консервативным способом.
Однако определенные сложности вызывает пломбирование корневых каналов при их искривлении, облитерации, непрохо
димости, наличия значительных очагов деструкции у верхушки корня и т. Д. Согласно проведенным исследованиям Левковича А. Н., Бажанова Н. Н. с соавторами (1996), Sandera В. (1978), Kirner А. (1978), Черкашина С. И. (1991) и др., у 31% больных, нерадикально проведенное лечение периодонтита, вследствие ряда причин, является провоцирующим моментом для разви
тия хронического очага одонтогенной инфекции, а при опреде
ленных условиях может привести к его обострению. У таких больных после удаления зуба была исследована микрофлора с верхушки корня зуба. Во всех случаях исследования высеяны стрептококки и стафилококки в различных сочетаниях (Левко- вич А. Н„ 1986, 1987 и др.). Показательны исследования Vigil с соавторами, которые выявили инфицированность периапикальных зон в 79% случа
ев. При этом авторы определили, что 65% ассоциаций были полимикробными; обнаружили 53 различных вида микроорганиз
мов, из них 29 анаэробов, 19 факультативных анаэробов и 5 аэ
робов. Отмечена также высокая инфицированность пульпы, дентина, бактерии проникали в цемент и способствовали рецедивному течению (Vigil V. V., 1997). Следует отметить, что большое внимание исследователей уделяется обоснованию методики оперативного лечения хро
нического периодонтита. Важное значение придается сохране
нию анатомической формы зуба, топографоанатомическим осо
бенностям расположения зубов в альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей, соотношению их к дну верхнече
люстной полости и нижнечелюстному каналу. Таким образом, по мнению многих как отечественных, так и зарубежных исследователей, каждый инфекционный очаг, не поддающийся медикаментозному лечению, должен быть удален из организма оперативным путем.
Материалы и ход исследования:
Для выполнения данной исследовательской работы, было взято 284 карты амбулаторных стоматологических больных поликлиники города Белогорска, которым было проведено хирургическое лечение хронических форм периодонтита. Данные пациенты были классифицированы по возрастным группам, по методу проведенного хирургичесого лечения
группам в связи с локализацией кариеса( классификация кариеса по Блэку), возрастом пациентов, применением различных пломбировочных материалов.
При сборов данных исследования и их систематизации, мы базировались на классификации А.К. Иорданашвили, который, в свою очередь, разделил хирургические методы лечения хронических форм периодонтитов на следующие группы:
Классификация больных по возрастным группам:
Группа Юношеского возраста: 16-30 – 22 больных
Группа Зрелого возраста I период: 31-45 – 137 больных
Группа Зрелого возраста II период: 46-60 – 107 больных
Группа Пожилого возраста: 61-75 – 18 больных
Мы рассмотрим наиболее встречаемые методы, а именно:
Резекция верхушки корня.
С целью сохранения зубов при хирургическом лечении разных форм хронического периодонтита используются различные оперативные вмешательства и, в первую очередь, резекция верхушки корня. Предложенный метод лечения не нов, но он не потерял сво
ей значимости и в настоящее время. С появлением новых ме
дикаментозных средств и инструментария изменились показа
ния и противопоказания к операции, ее методика; выбор зна
чительно увеличившегося ассортимента медикаментозных средств, пломбировочных материалов, а также эндодонтического инструментария позволил ограничить показания к оперативному лече
нию хронического периодонтита. И только развитие грануле
мы или кистогранулемы у верхушки зуба, искривление канала, облитерация его, а также отлом инструментария в канале явля
ются основными показаниями к резекции верхушки корня.
Широкое внедрение в практику стоматолога методов эндодонтического лечения периодонтитов позволило обосновать целесообразность применения этой операции в основном, при развитии кисты или кистогранулемы, а также отломе инструментария в канале.
В повседневной стоматологической практике показания к операции резекции верхушки корня остаются бо
лее расширенными. Чаще всего, это: хронический гранулематозный периодонтит, хро
нический периодонтит с развившейся кистогранулемой, радикулярной кистой; хронический гранулирующий периодонтит, дающий при обтурации корневого канала обострение; хрониче
ский периодонтит гранулематозный или гранулирующий, ос
ложненный субпериостальной гранулемой; обострение хрони
ческого воспаления в результате продвижения пломбировочно
го материала или штифта за верхушку корня зуба, а также при переломе инструментария в нижней части канала или перфора
ции его.
Гемисекция зубов, ампутация корней и
короно-радикулярная сепарация зубов.
Вопросам хирургического лечения многокорневых зубов с хроническим воспалительным процессом, поражающим об
ласть бифуркации или трифуркации моляров, посвящен целый ряд работ (Крупник М. PL, 1969; Крекшина В. Е., 1973; Рыбаков А. И., Иванов В. С., 1973; Reetz U., 1979 и др.). Для устранения этих патологических состояний широкое признание получили методы радикального лечения: метод гемисекции, ампутации корня, коронарорадикулярной сепарации.
Основными показаниями для этих операций являлись: наличие глубоких внутрикостных карма
нов в области одного из корней нижнего моляра, одного или двух щечных корней или небного корня верхнего моляра, пора
жение пародонта в области бифуркации или трифуркации, об
нажение всей длины корня в результате рассасывания стенки лунки, резорбция межкорневой перегородки, перфорация в об
ласти бифуркации или стенки канала, непроходимость одного из каналов в результате его облитерации или искривления, об
разование корневых кист или резорбция корня, переломы зу
бов. К противопоказаниям относятся: значительная резорбция костной ткани, которая ведет к подвижности зуба, наличие сросшихся корней, наличие непроходимости всех каналов, если зуб является концевой опорой протеза.
Реплантация зуба
Одним из методов лечения хронического периодонтита яв
ляется метод реплантации зуба у взрослых и у детей. Несмотря на то, что метод реплантации известен и разрабо
тан давно, в последнее время он применялся редко, поэтому ис
следования последних лет в литературе единичные. Авторы предлагают проводить первичную (срочную) ре
плантацию или отсроченную - от 1 до 8-10 дней. Двухэтапная реплантация применялась при развитии воспалительного про
цесса в периодонте или периосте. Предла
гается операция реплантации с сохранением круговой связки зуба, а также как один из этапов лечения пародонтита. Показаниями к операции являются хронический и острый воспалительный процесс в периодонте и пародонте. Методика операции предусматривает щадящее как для стенок лунки, так и для зуба, удаление его. Изменились только средства для обра
ботки зуба и лунки и пломбирования корневых каналов.
Анализ рентгенограмм показал, что изменения в периапи
кальных тканях начинают определяться уже через 2-3 месяца после операции и заканчиваются в основном через 3-4 года.
Продолжительность функциональной деятельности зуба - от 8 месяцев до 15-25 лет. Восстановление нормальной выносливо
сти пародонта к жевательной нагрузке после операции реплантации, как показали результаты гнатодинамометрии, наступает через 6 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ду, под проводниковым или инфильтрационным обезболиванием. При необходимости производили ретроградное пломбирование корневого канала серебряной амальгамой или фосфат-цементом. Операции резекции верхушки корня было подвергнуто 205 больных, из них у 172 (83,9%) операция производилась с обра
зованием в послеоперационной полости кровяного сгустка, с применением анестетиков как отечественного, так и зарубеж
ного производства. У 172 больных оперировано 212 зубов.
После операции больным назначали холод в первые сутки, обезболивающее при болях, полоскания отварами трав. Если операция производилась по поводу обострения хрони
ческого гранулирующего периодонтита или нагноения радикулярной кисты, больным назначали антибиотикотерапию, гипосенсибилизирующую и противовоспалительную терапию.
В послеоперационном периоде на 5-6 день после операции назначали фонофорез 5% метилурациловой мази в количестве 8-10 сеансов. В дальнейшем рекомендовали давать нагрузку на оперированный зуб через 2-3 месяца.
Причинами, по поводу которых произведена операция ре
зекции верхушки корня зубов, являлись не только воспали
тельные заболевания, но и погрешности пломбирования корне
вых каналов.
Как можно видеть из таблицы, наиболее частой причиной операции являлся хронический гранулематозный периодонтит со значительным выведением пломбировочного материала за верхушку корня зуба - 89 чел. (36,3%), хронический гранули
рующий или гранулематозный периодонтит, осложненный субпериостальной гранулемой и кистогранулема были у равно
го количества больных - 34 чел. (13,9%). Довольно частой при
чиной (30 чел. - 7,3%) операции явилась недопломбировка кор
невого канала, что периодически вызывало обострение хрони
ческого воспалительного процесса.
Противопоказаниями к операции являлись: подвижность зу
ба, оголение шейки на 1 /3 корня в результате резорбции стенки лунки; перфорация корневого канала в верхней его части. Операция резекции верхушки корня производилась как на однокорневых, так и на многокорневых зубах верхней и нижней челюстей. Количество произведенных операций приведено в таблице 2.
Представленные в таблице результаты оперативных вмеша
тельств позволяют сделать вывод о том, что чаще операция ре
зекции верхушки корня производилась на верхней челюсти (169 чел. - 82,4%), на однокорневых зубах (148 чел. - 72,2%). Многокорневые зубы оперированы у 57 чел., что составля
ет 27,8%. Кроме того, операция производилась как на одном зубе, так и одновременно на нескольких зубах: 2-х, 3-х и даже 4-х. Опе
рированных зубов у 205 больных - 245.
Операция резекции верхушки корня или корней была про
изведена 205 больным на 245 зубах: из них у 13 (6,3%) человек оперированы одновременно центральный и боковой резцы верхней челюсти, у 7 (3,4%) - оба центральных резца нижней или верхней челюстей, у 3 (1,5%) - оба премоляра верхней че
люсти, у 2 (0,9%) - боковой резец и клык верхней челюсти, клык и первый премоляр, боковой резец и премоляр и первый премоляр верхней челюсти оперированы в единичных наблю
дениях каждая пара зубов; четыре верхних резца одновременно оперированы у 2 (0,09%) больных, и оба резца и клык - у 1 (0,5%) больной.
В анамнезе жизни из 284 больных у 49,2% выявлены сопут
ствующие или перенесенные заболевания (таблица 3), чаще па
циенты страдали простудными (59 чел. - 20,8%), сердечно-со- судистыми заболеваниями (17 чел. - 5,9%), патологией, резко снижающей защитные силы организма: гепатит, энцефалит, ревматизм, язва желудка и 12-перстной кишки у небольшого количества больных.
Причины, по поводу которых произведена операция резекции верхушки корня зубов больных разных возрастных групп
| ПРИЧИНЫ ЯВИВШИЕСЯ ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИИ | ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ | ВСЕГО | ||||||||
| 16-30 | 31-45 | 46-60 | 61-75 | |||||||
| Кол-во. | % | Кол-во. | % | Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | |
| Хронический гранулематозный периодонтит с выведением материала за верхушку. | 12 | 4,9 | 34 | 13,9 | 41 | 16,8 | 2 | 0,8 | 89 | 36,4 |
| кистогранулёма | 5 | 2,0 | 15 | 6,2 | 12 | 4,9 | 2 | 0,8 | 34 | 13,9 |
| радикулярная киста | 2 | 0,8 | 3 | 1,2 | 9 | 3,7 | 2 | 0,8 | 17 | 6,9 |
| хронический гранулирующий периодонтит в стадии обострения | 1 | 0,4 | 8 | 3,3 | 9 | 3,7 | 6 | 2,4 | 24 | 9,8 |
| хронический периодонтит, осложненный субпериостальной гранулемой | 24 | 9,8 | 7 | 2,9 | 3 | 1,2 | 34 | 13,9 | ||
| недопломбирование корневого канала | 2 | 0,8 | 13 | 5,4 | 9 | 3,7 | 7 | 2,4 | 30 | 12,3 |
| поломка инструмента в корневом канале | 2 | 0,8 | 3 | 1,2 | 5 | 2,0 | ||||
| выведение гуттаперчевого штифта зa верхушку | 6 | 2,4 | 5 | 2,0 | 1 | 0,4 | 12 | 4,8 | ||
| Итого: | 22 | 8,9 | 105 | 12,9 | 90 | 36,0 | 23 | 6,9 | 245 | 100 |
К
К
| ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПЕРАЦИИ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХУШКИ КОРНЯ | ВОЗ РА СТНЫЕ ГРУППЫ | ВСЕГО | ||||||||
| 16-30 | 31-45 | 46-60 | 61-75 | |||||||
| Кол-во. | % | Кол-во. | % | Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | |
| однокорневые зубы верхней челюсти | 12 | 5,8 | 52 | 25,4 | 53 | 25,9 | 10 | 4,9 | 127 | 62,0 |
| многокорневые зубы верхней челюсти | 1 | 0,5 | 24 | 11,7 | 13 | 6,3 | 4 | 1,9 | 42 | 20,5 |
| однокорневые зубы нижней челюсти | 2 | 0,9 | 10 | 4,9 | 7 | 3,4 | 2 | 1,0 | 21 | 10,2 |
| многокорневые зубы нижней челюсти | 9 | 4,4 | 5 | 2,4 | 1 | 0,5 | 15 | 7,3 | ||
| Итого: | 15 | 7,3 | 95 | 46,3 | 78 | 38,1 | 16 | 7,8 | 205 | 100 |
Количество оперативных вмешательств с частично или пол
ностью разрушенной фуркацией и разрушенной связкой зуба в разные возрастные периоды представлено в таблице.
| ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ | ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ | ВСЕГО | ||||||||
| 16-30 | 31-45 | 46-60 | 61-75 | |||||||
| Кол-во. | % | Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во. | % | Кол-во | % | |
| ампутация корня | 5 | 6,4 | И | 13,9 | 2 | 2,5 | 18 | 22,8 | ||
| гемисекция зуба | 4 | 3,8 | 9 | 11,4 | 8 | 10,1 | 21 | 25,3 | ||
| коронарорадикулярная сепарация зуба | 2 | 2,5 | 13 | 16,5 | 2 | 2,5 | 17 | 21,5 | ||
| реплантация зуба | 1 | 1,3 | 15 | 19,0 | 8 | 10,1 | 24 | 30,4 | ||
| Итого: | 7 | 7,6 | 42 | 53,2 | 29 | 36,7 | 2 | 2,5 | 79 | |
ные вмешательства проводились чаще у больных зрелого воз
раста как I, так и II периодов - 71 человек (89,9%) и только в единичных случаях в юношеском и пожилом возрасте (6 чел. - 7,6% и 2 чел. - 2,5%).
ция стенок лунки корня, а также обнажение корня с поражени
ем пародонта, перфорация в области бифуркации или стенки канала, облитерация корневого канала. Не производилась опе
рация при подвижности зуба, значительном оголении корней, недопломбированных корневых каналах корней, которые должны быть сохранены.
Через 3 недели после проведённой операции коронка зуба восстанавливалась пломбировочным материалом или зуб ис
пользовали в качестве опоры для мостовидного протеза.
Операция ампутации одного корня многокорневых зубов верхней челюсти произведена у 18 человек (6,3%). Из них у 6 (33,3%) мужчин и 12 (66,7%) женщин. Что касается возраста, то в основном это были пациенты зрелого возраста - 15 человек (83,3%), 2 чел. (11,1%) пожилого возрастай 1 - (5,6%) юношес
кого возраста.
Из сопутствующих заболеваний следует отметить язву же
лудка у 2 чел. (11,1%), гипертоническую болезнь у 1 (5,6%) больного и хронический аднексит у 1 больной (5,6%).
У 17 больных операции подверглись первые моляры верхней челюсти (94,4%) и у 1 (5,6%) - второй моляр верхней челюсти. У 7 (38,9%) удалялся дистальный щечный корень, у 12 (66,7%) - медиальный щечный корень. Показаниями к опера
ции явились: хронический гранулирующий периодонтит, при котором выявилась непроходимость корневого канала на всем протяжении. У 2-х (11,1%) пациентов на фоне хроническо
го гранулирующего периодонтита и непроходимости корневого канала развилась субпериостальная гранулема. У 1 (5,6%) боль
ной - непроходимость корневого канала и пародонтит с разви
тием глубокого патологического зубо-десневого кармана, и у 1 (5,6%) - перфорация дистального корня у фуркации.
После операции назначали полоскания, обезболивающие при болях. На следующий день после операции больные чувст
вовали себя удовлетворительно, болей не было.
При осмотре лунка удаленного корня была заполнена кро
вяным сгустком, десна обычной окраски, шов сохранен. В по
слеоперационном периоде дополнительных медикаментозных средств не назначали. Заживление у всех 16 (88,9%) больных было обычным - ушитая рана заживала первичным натяжени
ем, лунка - вторичным натяжением. В дальнейшем рекомендо
вали давать нагрузку на оперированный зуб не ранее 1-2 меся
цев.
У 2-х (11,1%) больных пожилого возраста в ближайшие сро
ки наблюдения появилась боль в оперированном зубе. У одной больной, которая страдала гипертонической болезнью, перио
донтит осложнился пародонтитом, с глубоким костным карма
ном. У одного больного выявлена язвенная болезнь в стадии обо
стрения. У обоих зубы были удалены из-за постоянных болей.
Таким образом, операция ампутации корня производилась в основном в зрелом возрасте, переносилась больными доста
точно хорошо, осложнений в послеоперационном периоде не выявлено, заживление было обычным, у лиц пожилого возрас
та могут быть осложнения, в основном из-за сопутствующих за
болеваний.
Если коронка оперированного зуба не была восстановлена до операции, рекомендовали её восстановление не ранее чем че
рез 3 недели. У всех 18 больных коронки были восстановлены: у 12 (66,7%) - пломбами из отечественного пломбировочного материала, а у 6 - фотополимерами.
ные корневые каналы, как правило медиального или реже -
дистального корня, наличие глубокого костного кармана у од
ного из корней, перфорация в области бифуркации или в верх
ней части корневого канала.
Не производилась операция при подвижности зуба, нару
шении соотношения величины коронки и корней, наличии глу
боких костных карманов у обоих корней или у корня, подлежа
щего сохранению.
У трех больных, у которых предстояло удалить медиальный корень (коронковая часть зуба была разрушена), техника опе
рации осуществлялась путем выкраивания слизисто-надкостничного лоскута, частично резецировалась стенка лунки, ко
рень удаляли элеватором после разделения бифуркации. Лос
кут укладывали на место и ушивали кетгутовыми швами.
Оперированные зубы после 3 недель служили опорой для несъёмных протезов.
Операция гемисекции нижних моляров произведена у 20 (7,1%) больных. Из них было 12 (60%) женщин и 8 (40%) муж
чин. Для исследуемой группы пациентов характерно увеличе
ние количества больных зрелого возраста - 17 человек (85%) и только 3 человека (15%) - юношеского возраста.
Операции подверглись у 13 (65%) больных первые моляры нижней челюсти, у 6 (30%) - вторые моляры и у 1 (5%) - тре
тий моляр нижней челюсти (по настоянию больной). У 18 чело
век (90%) подлежал удалению медиальный корень, у 2-х (10%) - дистальный корень моляров, у 1-й больной (5%) опера
ции подверглись 2 зуба: первый и второй моляры нижней челю
сти (фото 36-39). Перед операцией по рентгенограмме произво
дили измерение длины корней и коронок и устанавливали их соотношение. При выявлении нарушения правильного соотно
шения операцию отменяли.
В послеоперационном периоде больным назначали обезбо
ливающее при болях.
На следующий день обычно больные жалоб не предъявля
ли, состояние было удовлетворительным. При осмотре отека не было у тех пациентов, где удаление было без выкраивания лос
кута, и только у 3-х (15%), где производилось атипичное удале
ние корня, определялся небольшой отек мягких тканей и сли
зистой оболочки.
У всех 20 (100%) больных лунка зажила вторичным натяже
нием, а у 3 (15%) при дополнительно выкроенном лоскуте рана зажила первичным натяжением. У 5 (25%) больных с репланти
рованным корнем жалоб не было, корень слабо подвижен.
В дальнейшем рекомендовали восстанавливать дефекты по
сле удаления корня не ранее 3-х недель. У одной больной, у ко
торой была произведена операция на третьем нижнем моляре, через неделю появились жалобы на усилившуюся подвижность зуба, невозможность использовать его в качестве опоры, поэто
му оставшийся корень был удален.
Восстановление зубов после операции гемисекции было различным: у большинства из них, 17 чел (85%), коронка была восстановлена металлическим несъемным протезом с включе
нием в протез второго премоляра. У 2 (10%) пациентов корон
ка и дефект зубного ряда восстановлены фотополимерами, а у 1 (5%) пациентки, у которой операции подверглись оба мо
ляра нижней челюсти, коронки зубов и дефекты зубного ряда восстановлены конструкцией из металлокарамики.
Таким образом, операция гемисекции показана при разви
тии воспалительного процесса у одного из корней при невоз
можности его обтурации пломбировочным материалом, а также при отломе инструментария в канале. Операция может быть произведена в любом возрасте, как и операция удаления зуба, при устойчивых зубах и при наличии правильного соотноше
ния корней и коронок, так как нарушение этого соотношения (пример с третьим моляром) приводит к подвижности остав
шейся части зуба. Сочетанная операция гемисекции с реплантацией показана в молодом и зрелом возрасте, если пациенты не страдают забо
леваниями, снижающими защитные силы организма.
рах нижней челюсти. Причинами, по поводу которых произво
дилась эта операция, явились: деструкция межкорневой перего
родки при проходимости корневых каналов; перфорация би
фуркации; перелом коронки до бифуркации. Не производилась операция при подвижности зуба, недопломбировании корне
вых каналов.
Через 3 недели после операции оба фрагмента протезирова
ли двумя коронками и спаивали их между собой. В случае от
сутствия коронковой части, восстанавливали оба корня фото
полимерным материалом в виде двух премоляров.
Операция коронаррадикулярной сепарации произведена у 17 (6,9%) больных, 11 из них (64,7%) были женщины и 6 (35,3%) - мужчины. Что касается возрастной категории, то в основном операции подвергались пациенты зрелого возраста - 15 чел. (88,2%) и только 2 чел. (11,8%) юношеского возраста.
Показанием к операции явилось образование межкорневой гранулемы - 15 чел. (88,2%) и перфорация бифуркации - 2 чел. (11,8%).
В основном операция производилась на молярах нижней че
люсти: у 10 (58,8%) - на первом моляре и у 7 (41,2%) - на вто
ром моляре.
В послеоперационном периоде состояние больных было удовлетворительным, жалоб не было. При осмотре - отека и ги
перемии десны не определялось, оставшиеся фрагменты зубов устойчивы, перкуссия их была слабо болезненной или безбо
лезненной.
Рану в межкорневом пространстве промывали антисептиче
скими растворами в течение 2-3 дней. Затем назначали полос
кание отварами трав. Восстановление фрагментов рекомендо
вали не ранее 3-4 недель.
В тех наблюдениях, при которых фрагменты коронок сохра
нены полностью, больным рекомендовали восстанавливать ко
ронку зуба путем изготовления металлических коронок на каж
дый фрагмент в отдельности, в дальнейшем спаивая их между собой для хорошей фиксации коронки, такой вид протезирова
ния произведен у 14 человек (82,4%).
Если же один из фрагментов коронки разрушен или разру
шены оба фрагмента, восстанавливали фрагменты фотополи
мерным материалом, с предварительным введением штифта в оба фрагмента коронок. Такой метод восстановления приме
нен у 3 чел. (17,6%).
Таким образом, операция коронарорадикулярной сепарации показана при развитии воспалительного процесса между кор
нями моляров с разрушением межкорневой части лунки, при её перфорации. Но необходимым условием является пломбирова
ние корневых каналов до верхушки. Операция может быть про
изведена по показаниям у пациентов зрелого возраста, коронка в дальнейшем может служить опорой для протеза. Осложнений после операции не выявлено.
движные зубы с запломбированными корневыми каналами и с воспалительным процессом у верхушек корней; при недопломбировке каналов на 1 / 2; при недопломбировке корневых каналов и разрушении части лунки и подвижности зуба (когда резекция верхушки корня не показана).
Противопоказания к операции: значительная подвижность зуба, разрушение стенок лунки, перелом корня во время удале
ния, отлом стенки лунки.
Операция реплантации произведена 24 больным (8,5%), из них у 21 (87,5%) женщины и у 3 (12,5%) мужчин. Из 24 больных 23 (95,8%) пациента были зрелого возраста и только 1 больная (4,2%) - юношеского возраста.
Показанием к операции реплантации явились: хронический гранулематозный периодонтит с развитием гранулемы у верху
шек обоих корней и недопломбированными каналами на 1/2 - 16 человек (66,7%), хронический гранулирующий перио
донтит с недопломбированными каналами на 1/2 - 8 чел. (33,3%), причем у 1 пациента (4,2%) периодонтит был в стадии обострения, у 2 (25%) - периодонтит осложнился развитием субпериостальной гранулемы.
Как правило, операции реплантации подвергались много
корневые зубы нижней челюсти: у 15 чел. (62,5%) первые моля
ры нижней челюсти, у 4 (16,7%) - вторые моляры нижней че
люсти, у 3 (12,5%) - вторые премоляры нижней челюсти и у 1 (4,2%) - третий моляр нижней челюсти.
После проведенной операции в первые сутки назначали обезболивающее при болях, холод. На следующий день 23 чел. (95,8%) жалоб не предъявляли, общее состояние пациентов было удовлетворительным, болей не было. При осмотре определялась небольшая подвижность зуба, отек и гиперемия десны вокруг него у 3 (12,5%), у осталь
ных 20 чел. (83,3%) десна была бледно-розового цвета. У 1 пациентки (4,2%) с хроническим гранулирующим периодонтитом в стадии обострения третьего моляра были жа
лобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при наку
сывании. Несмотря на назначенное антимикробное, антигистаминное и противовоспалительное лечение, на 3-й день после операции по настоянию больной зуб был удален. Как выяснили из анамнеза, больная перенесла энцефалит и в день проведения операции находилась в стрессовой ситуации.
Если коронковая часть зуба на момент операции была уже восстановлена, нагрузку на зуб рекомендовали давать не ранее 1-2 месяцев после операции.
Таким образом, операцию реплантации возможно произво
дить только в тех наблюдениях, когда невозможно применить другие виды оперативных вмешательств: в основном невозмож
ность перепломбирования корневых каналов, при развитии хронического воспалительного процесса у верхушек одного или обоих корней многокорневых зубов и чаще на нижней че
люсти, так как на верхней челюсти технически легче выполни
мо ретроградное пломбирование корневого канала как одно-, так и многокорневых зубов при проведении операции резекции верхушки корня. Операция показана в юношеском и зрелом возрасте. Противопоказанием к ней могут явиться заболевания и состояния, резко снижающие защитные силы организма.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА
Результаты операции резекции верхушки корня
Из 205 пациентов, у которых была произведена операция резекции верхушки корня, 118 (57,6%) были исследованы в раз
ные сроки после операции - от 1 года до 6 лет. Причем, у 83 (70,3%) из них операция производилась на однокорневых зу
бах, а у 35 (29,7%) - на многокорневых зубах верхней или ниж
ней челюсти. Из обследованных 118 пациентов у 85 (72%) за
живление послеоперационного костного дефекта происходило в результате заполнения его кровяным сгустком, у 18 (15,3%) - после заполнения остаточного дефекта полимерной композицией с левамизолом («Левкин»), и у 15 (12,7%) кост
ный дефект заполнялся керамическим гидроксилапатитом («Кергап»),
При осмотре определялся едва замет
ный послеоперационный рубец. И только у 1 (0,8%) больного был обнаружен свищ с гнойным отделяемым, кото
рый, как выяснено из анамнеза, появился через месяц после операции, а оперирован больной был 1 год назад. Перенесенных сопутствующих заболеваний не отмечает.
У 28 (23,7%) пациентов коронки резцов были восстановле
ны пломбировочным материалом из эвикрола или кромлайта, у 19 (16,1%) - фотополимерным материалом призма, у 14 (11,9%) восстановление коронки произведено путем примене
ния штифта; у 6 (5,1%) - в результате значительного разруше
ния коронковой части зуба применены для их восстановления пластмассовые коронки, у 11 (9,3%) - металлокерамические протезы для восстановления дефектов зубного ря
да в переднем отделе. У 22 (18,5%) пациентов однокорневые или многокорневые зубы были восстановлены металлическими коронками и служили опорой для несъемного протеза, у 18 (15,3%) многокорневые зубы запломбированы пломбировоч
ным материалом эвикрол. У 2 пациентов (1,7%) с боковой ре
зорбцией, жалоб не выявлено. Рана зажила, определялся послеоперационный рубец белесоватой окраски, подвижный, безболезненный.
Рентгенологическое исследование оперированных зубов да
ло основание определить степень регенерации послеопераци
онного костного дефекта. Так, у всех 113 (95,8%) больных, оперированных регенерация костной тка
ни завершена полностью, и только у 5 чел. (4,2%) в возрасте 45-72 лет, оперированных 1 год назад, имелся оста
точный послеоперационный дефект костной ткани. Причем, у 2 из них операция была произведена на верхней челюсти по пово
ду радикулярной кисты, у 2 в возрасте 52-60 лет операция про
изводилась на нижней челюсти по поводу кистогранулемы, и у 1-й больной в возрасте 30 лет операция производилась по поводу радикулярной кисты нижней челюсти.
Больному, у которого обнаружен свищ с гнойным отделяе
мым, повторно произведено оперативное вмешательство.
Из 18 (15,3%) пациентов, оперированных с применением по
лимерной композиции «Левкин», отдаленные результаты про
слежены в сроки до 1 года. У 11 (61,1%) больных, у которых не было осложнений непосредственно после операции, «Левкин» не был удален, и у 2 (11,1%) из них, у которых свищевые ходы заруб
цевались на 2-3 день, жалоб не было. При осмотре ткани в облас
ти альвеолярного отростка не изменены, определялся послеопе
рационный рубец обычной окраски и плотности.
На рентгенограмме альвеолярного отростка выявлено вос
становление костной ткани у всех 11 (61,1%) больных. У 2-х из них в возрасте 60-69 лет, оперированных по поводу радикуляр- ной кисты верхней челюсти, на месте костных дефектов опреде
лялся дефект костной ткани, уменьшенный в размере на 1/2.
Из 15 (12,7%) пациентов, оперированных с применением керамического гидроксилапатита, отдаленные результаты про
слежены на протяжении 1 года.
При осмотре пациенты жалоб не предъявляли. Рана зажила первичным натяжением, определялся послеоперационный рубец обычной окраски и плотности. На рентгенограмме у 14 (93,3%) пациентов выявлено восстановление послеоперационного кост
ного дефекта, как на верхней, так и на нижней челюстях.
При оперативном вмешательстве у 1 (6,7%) больного в воз
расте 50 лет по поводу радикулярной кисты в области цент
рального и бокового резцов верхней челюсти на рентгенограм
ме послеоперационного дефекта почти не определялось.
Таким образом, результаты операции резекции верхушки корня по отдаленным наблюдениям положительны у 96,3% па
циентов, особенно при применении гидроксилапатита для пломбирования костных полостей (100%).
Результаты ампутации корня зуба
Операция ампутации корня зуба производилась у 18 паци
ентов в основном зрелого возраста.
Отдаленные результаты прослежены у 9 (50%) больных в следующие сроки: 3 человека (16,7%) оперированы 4 года на
зад, 3 (16,7%) - 2 года назад и 3 (16,7%) - 1 год тому назад. Опе
рация производилась на верхних первых молярах, ампутирован был медиальный корень.
Пациенты жалоб не предъявляли, при осмотре патологичес
ких изменений не выявлено, зубы устойчивы, перкуссия их без
болезненная.
У 1 (11,1%) больного 55 лет, болеющего язвой желудка, че
рез 2 месяца после операции появилась постоянная боль в зубе, усиливающаяся при накусывании, небольшая подвижность зу
ба. По настоянию больного зуб был удален.
Все оперированные зубы восстановлены пломбировочными материалами эвикрол, стомадент или фосфат-цемент. У 2 из них (22,2%) оперированный зуб явился опорой для несъемного мостовидного протеза, у 1 (11,1%) - изготовлена металличес
кая коронка.
Рентгенологическое исследование костных тканей альвео
лярного отростка показало, что лунка удаленного медиального корня полностью восстановлена.
Таким образом, результаты операции ампутации корня бы
ли положительными у 88,8% и показаны у пациентов молодого и зрелого возраста, не страдающих сопутствующими заболева
ниями.
Результаты операции гемисекции зуба
Операция гемисекции зуба была произведена у 20 (7,1%) пациентов. Оперированы первые и вторые моляры нижней че
люсти у больных зрелого возраста.
Отдаленные результаты прослежены у 12 чел. (60%) в сле
дующие сроки: 9 лет - 2 чел., 5 лет - 2 чел., 3 года - 2 чел., 2 го
да - 2 чел., 1 год - 3 человека. Жалоб пациенты не предъявля
ли. Оставшийся фрагмент зуба был устойчив.
Дефекты зубного ряда восстановлены у всех: у 1 (5%) боль
ной, оперированной 9 лет назад, дефект коронки восстановлен фотополимерным материалом с фиксацией в виде «лапки» на второй премоляр (фото 59), у 10 (50%) - также оперированны
ми 9, 5, 3, 2 и год назад, дефект коронки зуба восстановлен не
съемным протезом с металлическими коронками на остаток мо
ляра и премоляр и небольшой промежуточной частью.
У одной больной (5%), у которой произведено два оператив
ных вмешательства на первом и втором молярах нижней челю
сти справа дефекты коронок восстановлены конструкцией из металлокерамики с фиксацией коронки на втором премоляре.
Рентгенологическое исследование костных тканей показа
ло, что лунка удаленного медиального корня полностью восста
новлена. У оставшегося корня изменений костных тканей не выявлено.
У 3 (15%) пациентов, оперированных по разработанной на
ми методике: удаление медиального корня и возвращение его в лунку после ретроградного пломбирования, результаты опе
рации прослежены на протяжении 1 года. Жалоб пациенты не предъявляли. Медиальный корень неподвижен. Коронка зуба восстановлена у 1-й больной (5%) путем применения штифта на дистальный корень. У 2-х (10%) - при сохранившихся обоих фрагментах коронки зуба, были изготовлены металлические коронки на оба фрагмента и спаяны между собой.
Рентгенологическое исследование показало, что приживле
ние медиального корня произошло по периодонтальному типу. У одной (5%) больной, оперированной по поводу радикуляр- ной кисты, определялся небольшой костный дефект у верхуш
ки корня. У 2 (10%) остальных изменений костных дефектов не выявлено.
Таким образом, результаты операции гемисекции явились положительными у всех больных, независимо от возраста (100%).
Результаты коронарорадикулярной сепарации зуба
Операция коронарорадикулярной сепарации зуба произведе
на 17 больным.
Оперированы моляры нижней челюсти у больных зрелого возраста. Отдаленные результаты прослежены у 11 (64,7%) па
циентов в следующие сроки: от 1 года до 5 лет.
Жалоб пациенты не предъявляли. При осмотре выявлено, что у 9 пациентов (81,8%) оперированная коронка восстановле
на путем изготовления металлических коронок на оба фрагмен
та коронки и спаивания их вместе, что дает более устойчивую фиксацию обоим
фрагментам. У 2-х (18,2%) из них, при значи
тельном разрушении обоих фрагментов, после пломбирования корневых каналов в оба фрагмента введены штифты, а затем фо
тополимерным пломбировочным материалом произведено вос
становление частей коронки в виде двух премоляров.
Рентгенологическое исследование костных тканей дало ос
нование сделать заключение о том, что деструкция костной тка
ни в области межкорневой перегородки полностью восстанови
лась. У 2-х больных (18,2%), оперированных 1 год назад, на рентгенограмме определялся незначительный участок дест
рукции. Таким образом, результаты операции коронарорадикулярной сепарации были положительными у всех осмотренных больных (100%), независимо от возраста.
Результаты операции реплантации
Операция реплантации произведена 24 (8,5%) больным. Оперированы в основном моляры у 13 (54,2%) человек зрелого возраста. Результаты операции прослежены в сроки 4, 3 года и 1 год. Жалоб пациенты не предъявляли. Реплантированные зубы бы
ли неподвижны, пломбированы у всех 13 пациентов различны
ми пломбировочными материалами, активно участвовали в ак
те жевания.
Рентгенологическое исследование дало основание сделать заключение, что у 12 (50%) больных хорошо прослеживалась периодонтальная щель оперированного зуба, четко виден плом
бировочный материал, прикрывающий культю оперированного зуба. Изменений костных тканей не обнаружено. У 1 (1,7%) больной, оперированной 1 год назад, несмотря на то, что болей не было и зуб активно участвовал в акте жевания, на рентгено
грамме определялось расширение периодонтальной щели на всем протяжении, что, очевидно, объясняется тем, что до опера
ции периодонтальная щель была значительно расширена, в лун
ке определялось большое количество грануляционной ткани.
Таким образом, изучив отдаленные результаты хирургичес
ких вмешательств по поводу хронического периодонтита, мож
но сделать заключение, что во-первых, устраняется хроничес
кий очаг одонтогенной инфекции, во-вторых, сохраняется функция зуба при восстановлении его формы.
Причем, при проведении хирургического вмешательства на верхней челюсти заживление более благоприятно, протекает быстрее и лучше, что можно объяснить хорошим внутрикост- ным и наружным кровообращением верхней челюсти в отличие от нижней челюсти.
Лучше заживление костных тканей протекает у лиц молодо
го и зрелого возраста.
При применении препаратов для улучшения процессов ре
генерации костных тканей - «Левкина» и «Кергапа» лучшие результаты получены при применении «Кергапа».
Вывод:
Таким образом, настоящее исследование, проведенное на стоматологической поликлиники города Белогорска Амурской области, посвящено изучению применения различных хирургических методов лечения хронических форм периодонтита в разных возрастных группах больных. Исследование направлено на уточнение показаний к тому или иному методу лечения и выбору показанного оперативного вмешательства в разные возрастные периоды.
Изучены результаты лечения 284 больных, исследованы в динамике 1136 рентгенограмм.
Полученные нами результаты применения хирургических методов лечения хронических форм периодонтита у больных разных возрастных групп подтверждают литературные данные о
необ
ходимости проведения предложенного лечения.
Для хирургического лечения хронического периодонтита применялись но показаниям следующие операции: резекция верхушки корня, ампутация корня, гемисекция, коронароради
кулярная сепарация и реплантация зуба.
По особенностям заживления раны и процессов регенера
ции костной ткани больные были разделены на группы.
Больных, подвергшихся оперативному вмешательству, больше было в зрелом возрасте - 75 чел. (45,3%), т. е. в тот пе
риод, когда наиболее чаще поражаются зубы кариозным про
цессом.
Проведенные клинические наблюдения над 284 пациентами показали, что чаще применялась операция резекции верхушки корня - у 205 человек (72,2%), поскольку при этой операции не только устраняется очаг одонтогенной инфекции, но и сохраня
ется зуб вместе с зубной связкой, которая играет немаловаж
ную роль в поддержании иммунитета ротовой полости.
Операция резекции верхушки корня проводилась по следу
ющим показаниям: хронический грануломатозный периодон
тит со значительным выведениям пломбировочного материала за верхушку корня зуба - 89 (36,4%), кистогранулема и хрони
ческий периодонтит, осложненный субпериостальной грануле
мой - одинаковое количество больных - 34 (13,9%), хроничес
кий гранулирующий периодонтит, при котором после пломби
рования канала возникало обострение хронического воспале
ния - 24 человека (9,8%), недопломбировка 1/3 верхушки кор
невого канала - 30 человек (12,3%), раликулярная киста протя
женностью в области 1-2 зубов - 17 человек (6,9%), выведение пломбировочного материала или гуттаперчевого штифта за верхушку корня зуба при других видах воспаления периодон
та - у 12 человек (4,8%) и поломка инструментария у верхушки корня зуба - 5 человек (2,0%). -
Проведенные клинические наблюдения над 172 (83,9%) больными, у которых не применялись препараты, способствую
щие регенерации костной ткани для заполнения послеопераци
онной костной полости показали, что в юношеском возрасте (оперировано 16 - 9,3% больных) заживление костной раны было без осложнений, на верхней челюсти дефекты исчезали через 3 недели, а на нижней челюсти даже полости после радикулярных кист на рентгенограмме не определялись через 3-6 месяцев. Ближайшие и отдаленные результаты наблюдения были положительными.
Таким образом, на основании проведенных исследований, хирургическое лечение хронических форм периодонтита по показа
ниям является необходимым вмешательством, избавляющим больного от хронического очага одонтогенной инфекции.
По нашим данным, положительные результаты лечения от
мечены у 97,8%.
Сравнив результаты разных хирургических вмешательств, мы пришли к выводу, что операция резекции верхушки корня зуба является методом выбора хирургического лечения хронического периодонтита в основном у больных юношеского и зрелого возраста, так как при этом вмешательстве сохраняется зуб и, самое главное, не разрушается связочный аппарат зуба.
Другие виды операций: ампутация, коронарорадикулярная сепарация показаны в основном у лиц юношеского и зрелого возраста, когда процессы регенерации достаточно хорошо вы
ражены.
Операция гемисекции не имеет возрастных ограничений. Однако мы считаем, что для верхнего первого премоляра она не приемлема, так как коронка этого зуба имеет небольшие разме
ры и после гемисекции еще более уменьшится а также вследст
вие того, что корни часто бывают сросшимися у первого премо
ляра, поэтому для этого зуба более приемлема операция резек
ции верхушки корня.
Операция реплантации показана, в основном, у лиц юноше
ского и зрелого возраста на многокорневых зубах нижней челю
сти, так как на верхних зубах технически более удобно произве
сти операцию резекции верхушки корня с ретроградным плом
бированием по показаниям. Для однокорневых зубов более до
ступна и целесообразна операция резекции верхушки корня.
При подготовке больного к операции целесообразно вы
явить перенесенные и сопутствующие заболевания, которые мо
гут явиться противопоказанием к операции в любом возрасте.
Таким образом, выбор хирургического метода лечения хро
нического периодонтита зависит от характера патологического процесса, его локализации, качества пломбирования корневых каналов, возраста больного и сопутствующего заболевания.
Операция гемисекции может быть произведена по показа
ниям при лечении хронического периодонтита больным всех возрастных групп.
Операция ампутации, короно-радикулярной сепарации и реплантации рекомендуется по показаниям больным юноше
ского и зрелого возраста при отсутствии сопутствующих забо
леваний.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
bukvasha.ru
