1. Паспортная часть Ф.И.О. Чулкин Анатолий Вениаминович Пол мужской Возраст 51 год Профессия инженер Дата и час поступления в клинику 19 марта 1996 года 2. Жалобы при поступлении : на тошноту которая как правило заканчивается рвотой, возникающую через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной пищи и алкоголя. (Рвотные массы без примеси крови и желчи.) Жалобы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем: на одышку, сердцебиение, слабость в ногах при физической нагрузке ( подъем на второй этаж, ходьба быстрым шагом). Одышка и сердцебиение в покое проходят через 10 - 15 минут. Также предъявляет жалобы на перебои сердцебиения в покое возникающие один два раза в день. Жалоб со стороны нервной и мочеполовой системы нет.
3. История болезни. Считает себя больным с начала декабря 1995 года, когда впервые отметил повышение температуры до 38,8 С, общую слабость, быструю утомляемость во время работы, больной расценил это состояние как грипп и лечился самостоятельно ( анальгин 2 таблетки в день, эритромицин 2 таблетки 2 раза в день, витамин С по 2-3 драже в день). Состояние несколько улучшилось: температура стала 37,2, общая слабость несколько уменьшилась однако больной отмечал быструю утомляемость во время работы и снижение работоспособности. Через 1- 2 дня возникали подобные эпизоды повышения температуры однако больной лечился самостоятельно при этом температура ниже 37,0 никогда не снижалась. Примерно 1- 2 января спустя 1 час после приема алкоголя и острой пищи больной почувствовал чувство дискомфорта в эпигастральной области, вскоре появилась тошнота которая закончилась рвотой. Рвотные массы были без примеси крови и желчи, рвота принесла облегчение. При более детальном опросе выяснилось что подобные эпизоды имели место у пациента в течение последних двух лет, однако он связывал их с переходом на грубую пищу и не придавал этому особого значения.(за последние 2 года потерял в весе на 15 кг, без видимых причин.) В это же время заметил что кал приобрел темно черную окраску. В последующем возникали подобные эпизоды, больной расценивал это как переедание острой пищей и не придавал этому особого значения. 19 февраля во время очередного ухудшения общего состояния: помимо слабости и быстрой утомляемости во время работы появилось чувство тяжести в ногах, сердцебиение одышка которые возникали при небольшой физической нагрузке ( подъем на 1 этаж).Пациент вызвал на дом участкового врача, который поставил диагноз ОРЗ рекомендовал постельный режим в течение 3 дней, анальгетики, витамин С, антигриппин. Больной улучшение состояния не отмечал поэтому через пять дней обратился в поликлинику по месту жительства с теми же жалобами. В поликлинике больному были сделаны клинический анализ крови и анализ мочи. На основании данных клинического анализа крови ( СОЭ 65 мм\ч, гемоглобин 65 г/ л) была заподозрена миеломная болезнь. Больной был госпитализирован в клинику внутренних болезней ( 16-3) больницы Петра Великого для подтверждения диагноза. В течение 2 недель пребывания в клинике были произведены лабораторные ( клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи) и инструментальные исследования ( рентгенография черепа, легких, ректороманоскопия, фиброгастроскопия, стернальная пункция и исследование клеточного состава красного костного мозга ). В ходе обследования на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных диагноз миеломная болезнь был отвергнут. Однако при фиброгастродуоденоскопии была выявлена опухоль желудка. С диагнозом карциноматоз желудка пациент был переведен в факультетскую хирургическую клинику им. проф. В.А. Оппеля для дальнейшего лечения.
4. История жизни больного. Родился в 1950 году в городе Ленинграде, третьим ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания средней школы поступил в ЛИАП который успешно закончил. с 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии офицером. С 1972 года и по настоящее время работает в институте имени Бонч-Бруевича заведующим лаборатории. Семейный анамнез: женат с 1967 года имеет сына 26 лет. Второй раз женат с 1986 года, от второго брака детей нет. Наследственность: родной дядя страдает язвенной болезнью желудка, сестра страдает язвой двенадцатиперстной кишки с 13 летного возраста. Мать пациента страдает сахарным диабетом. Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 22 года, работал в лаборатории ЛИАПа по специальности инженер. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой и гиподинамией однако имеется постоянная эмоциональная нагрузка. Контакта с вредными веществами и воздействием неблагоприятных физических факторов нет. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время. Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома. Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал Эмоционально-нервно психический анамнез : отмечает постоянные стрессы на работе. Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Привычные интоксикации: курит с 25 лет по пол пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет. Гемотрансфузионный анамнез: группа крови, резус положительная. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает. Страховой анамнез : больничный лист с 19 февраля 1996 года.
5. Объективное исследование состояния больного. Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной бледные, чистые. На лице в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки по краям расслаиваются. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости Граница местонахождение правая на 2см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя на 4 ребре у левого края грудины
левая на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина отчетливо прослушивается систолический шум. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины ( при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным ).Частота дыхания 24 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезне4744нная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется выраженный коробочный звук. Топографическая перкуссия легких: линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких: слева справа
спереди 5 см 5 см сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев справа 3 см слева 2 см
Аускультация легких: дыхание ослабленное, что более выражено при аускультации в нижних отделах легочных полей. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие атрофичные, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области слева определяется образование округлой формы размером примерно 3 на 5 см, безболезненное, легко смещаемое. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. ЖЕЛУДОК. границы не определяются,отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается. СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. ПРЯМАЯ КИШКА. Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений. Отмечаются 2 наружных геморроидальных, спавшихся узла. Обследование кишки до 5 см. Болезненности при прохождении пальца нет. Тонус сфинктера сохранен. Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается. Предстательная железа не пальпируется. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
7.Предварительный клинический диагноз. На основании жалоб больного на тошноту которая возникает через 1-2 часа после приема острой, соленой пищи или алкоголя, сопровождается чувством дискомфорта в эпигастральной области. Тошнота как правило заканчивается рвотой которая приносит облегчение, рвота без примеси крови и желчи; а также на основании жалоб со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы: резкую слабость, одышку, сердцебиение, тяжесть в ногах которые возникают при легкой физической нагрузке ( при поступлении больной отмечал данные явления при подъеме на 1 этаж, в настоящее время при подъеме на 2 этажа) и проходят в покое через 10-15 минут, а также на основании жалоб общего характера: слабость которая нарастает к вечеру, быстрая утомляемость во время работы; также на основании анамнеза заболевания: чувство дискомфорта и тяжести в эпигастральной области после приема пищи которые впервые появились в 1993 год, снижение веса на 15 кг за два последних года) в начале декабря 1995 года стойкое повышение температуры, которая не купировалась противовоспалительными средствами, лишь периодически больной отмечал снижение температуры до 37,0 однако через 1-2 дня температура опять поднималась до 38,7 - 39. Примерно с того же времени пациент отмечает периодическое появление тупой боли наряду с тошнотой и чувством дискомфорта в эпигастральной области которые возникают после приема острой, соленой или жареной пищи и алкоголя (даже в небольших количествах), тошнота как правило заканчивалась рвотой приносящей облегчение, периодически больной отмечает черный стул; на основании объективного исследования: при исследовании сердечно -сосудистой системы выявлено: пульс 89 ударов в минуту, ненапряженный, удовлетворительного наполнения, низкий; приглушение сердечных тонов, систолический шум в точке Боткина, при исследовании дыхательной системы выявлено: при перкуссии грудной клетки выявляется коробочный звук над всей поверхностью легочных полей, ослабление голосового дрожания при пальпации грудной клетки и ослабление проведения голосовых шумов при бронхофонии. При ииследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено образование в эпигастральной области размером 5 на 3 см плотное, не смещаемое, безболезненное( возможно увеличенная левая доля печени ). На основании данных лабораторных исследований которые были проведены во время нахождения больного в клинике внутренних болезней 16-3 пав.: снижение гемоглобина до 56 г\л, эритроцитов до 1.9 на 10 в 12 степени на литр крови, увеличение СОЭ до 45 мм в час, увеличение количества тромбоцитов до 600, а также на основании проведенного инструментального исследования: при фиброэзофагогастроскопии выявлено: карцинома желудка на фоне атрофического гатсрита; поставлен предварительный диагноз: карцинома антрального отдела желудка, 3 стадии, на фоне атрофического гастрита. Сопуствующие заболевания : ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Лабораторные исследования 1. клинический и биохимический анализ крови 2.анализ мочи 3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь. Инструментальные исследования 1. фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза 2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости 3. ректороманоскопия
8.Данные анализов и специальных исследований. Клинический анализ крови от 24.02.96. гемоглобин 56 г\л эритроциты 1.97 10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.86 количество лейкоцитов 5.7 10 в 9 степени на литр эозинофилы 1 сегментеоядерные 4 лимфоциты 20 моноциты 15 СОЭ 25 мм\ч анизоцитоз ++, пойкилоцитоз+++ гипохромия ++ Клинический анализ крови от 16.03.96 гемоглобин 60 г\л эритроциты 3.1 тромбоциты 600 10 в 8 степени на литр анизо и пойкилоцитоз +++ Клинический анализ крови от 24.03.96 гемоглобин 86 г\л эритроциты 3.01 цветной показатель 0.82 количество лейкоцитов 11.6 палочкоядерные 5 сегментоядерные 74 СОЭ 50 мм\ч анизо и пойкилоцитоз +++ гипохромия+
Анализ мочи 19.03.96. цвет светло-желтый реакция кислая удельный вес 1012 белок 0.033 г\л сахар 0 лейкоциты 1-4 в поле зрения эритроциты свежие 0-2 в поле зрения эпителий плоский 1-3 в поле зрения Биохимический анализ крови от 27.03.96. белок общий 64 альбумин 38 альфа 1 глобулин 6 альфа 2 глобулин 16 гамма глобулин 19 тимоловая проба 17 сулемовая проба 2.0 АСТ 0.20 АЛТ 0.26 общий билирубин 6 мочевина 5.0 холестерин и креатинин в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 28.03.96 белок общий 63 альбумин 36 тимоловая проба 11 сулемовая проба 5.1 калий 5.1 липопротеиды 43
Данные инструментальных исследований Ректороманоскопия: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет,складки слизистой обычные,слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы, спавшиеся. Заключение: наружные геморрой, хронический проктосигмоидит.
Рентгенография черепа 11.03.96. костно-деструктивных изменений не выявлено.
ЭКГ от 7.03.96 : неполная блокада ножки пучка Гисса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки.
Фиброгастроскопия: пищевод не изменен, кардиальный жом смыкается полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости, складки слизистой желудка располагаются хаотично, местами не прослеживаются, слизистая желудка бледно-розовая, на 51-52 см от края резцов, примерно на 11 см ниже кардии выявляется бугристое образование, покрытое гиперемированной ранимой слизистой с изязвлениями плотное при биопсии, распространяется до привратника. Биопсия из выходного желудка и тела. Через привратник пройти не удалось. Перистальтика не прослеживается. Заключение: эндоскопическая картина карциномы желудка на фоне атрофического гастрита.
9. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальную диагностику рака желудка необходимо провести с хроническим атрофическим гастритом, стенозом привратника как осложнения язвы пилорического отдела желудка, полипозом желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания у пациента являются тошнота возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита.Потеря в весе на 15 кг в течение последних 2-х лет, а также отвращение от жирной пищи появившееся примерно с того же времени. Стеноз пилорического отдела желудка как осложнение язвенной болезни. Жалобы больного при стенозе как осложнения язвы пилорического отдела и стеноза возникшего в результате стенозирования опухолью аналогичны. Однако в первом случае характерен длительный язвенный анамнез предшествующий возникновению стеноза(анамнез при этом будет включать жалобы больного на голодные,ночные боли, возникающие через 1.5 - 3 часа после приема пищи,изжога, имеющая суточный ритм возникновения, рвота возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, прием антацидов также облегчает состояние больного. обострения заболевания в осенне-весенние периоды.) Клиника стеноза у нашего пациента развивалась без предшествующего язвенного анамнеза, постепенно, без каких либо резких обострений в осенне-весенние периоды. Решающим диффернецильно-диагностическим моментом является фиброгастроскопия при которой обнаружена опухоль выходного отдела желудка.Следовательно стеноз возникший как осложнение язвы пилорического отдела также как и язвенная болезнь желудка должны быть исключены из ряда возможных заболеваний у пациента. на основании как клинических данных так и данных инструментального исследования. Полипы и полипоз желудка. полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований,расположенных на тонкой ножке или широком основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка,примерно у половины больных бывают множественными. Заболевание часто протекает бессимптомно, в других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита.Больных беспокоит боль в эпигастральной области,иногда она связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации. Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога,отрыжка пищей или воздухом. Эти признаки также имеют место у нашего больного однако в клинике заболевания у нашего больного имеется выраженная анемия ( снижение гемоглобина до 70 г на л, повышение СОЭ до 65 мм\ч, увеличение количества тромбоцитов - патогномоничные изменения крови для рака желудка), снижение веса на 15 килограмм втечение 2 лет, лихорадка без видимых причин, общая слабость и повышенная утомляемость которые не характерны для полипоза. При фиброгастроскопии у нашего больного выявлен бугристое образование с неровными краями, складки над ним не прослеживаются не прослеживаются в то время как при эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальных образований с гладкой поверхностью,четко отграничены от окружающей ткани, цвет их обычно краснее, чем слизистая оболочка желудка. Таким образом диагноз полипоз желудка следует исключить из ряда возможных заболеваний у нашего пациента. Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью, выраженными в различной степени. Для этого заболевания характерно развитие желудочной и кишечной диспепсии ( неприятный вкус во рту, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы), ощущение давления и распирания в эпигастральной области после еды. Эти симптомы в невыраженной степени ( пациент связывал их с переходом на прием более грубой пищи) имели место у нашего больного в течение последних лет, однако за последний год они несколько видоизменились ( ощущение распирания, давления в эпигастральной области усилилось, после обильной пищи стала появляться тошнота которая как правило заканчивалась рвотой, вне приема пищи эти ощущения не беспокоили больного, аппетит был сохранен однако больной начал терять постепенно в весе, вскоре стали проявляться признаки анемии ( одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке, быстрая утомляемость во время работы, слабость)). Таким образом этот диагноз не может быть отвергнут и скорее всего хронический атрофический гастрит протекавший в невыраженной форме явился основой для развития рака желудка у нашего больного, в пользу этого свидетельствуют данные фиброгастроскопии при которой обнаружены атрофические изменения слизистой желудка.
12.Окончательный диагноз: рак желудка 3 стадия, Осложнения основного заболевания: хроническая постгеморрагическая анемия Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. Обоснование окончательного клинического диагноза в сравнении с обоснованием предварительного клинического диагноза без изменений.
11. Изложение данных о сущности заболевания. Анатомия и физиология желудка. По международной анатомической номенклатуре в желудке различают кардиальную часть, дно, тело и привратниковую часть. В клинической литературе употребляется иное деление. Принято делить желудок на трети: верхнюю - кардиальный отдел, среднюю - тело желудка и нижнюю - пилорический отдел. Границами между ними считают условные линии, делящие малую и большую кривизну на 3 примерно равных отрезка. Кардиальный отдел состоит из 3 функционально различных участков. Различают собственно кардию - место перехода пищевода в желудок, субкардиальный отрезок протяженностью около 5 см и дно - куполообразное выпячивание, расположенное под диафрагмой. Злокачественные опухоли возникают в области кардиального отверстия в субкардиальном отделе и в дне желудка с неодинаковой частотой и различаются по клинической картине. В пилорическом отделе различают широкую часть - привратниковую пещеру, или антральный отдел, и более узкую - канал привратника. Опухоли, возникающие в канале привратника или распространяющиеся на этот участок, приводят к стенозу привратника или нарушению эвакуации из желудка. Поступающая в желудок пища проходит по так называемой желудочной дорожке, представляющей собой желобок на малой кривизне, ограниченный продольными складками слизистой оболочки. Не исключено, что с этим связана большая часть опухолей в области малой кривизны. Кровоснабжение осуществляется за счет желудочных и желудочно-сальниковых артерии. Левые и правые желудочные артерии и вены проходят в малом сальнике вдоль малой кривизны желудка. Вдоль большой кривизны между листками желудочно-ободочной связки располагаются правые и левые желудочно-сальниковые сосуды. Короткие желудочные сосуды, являющиеся ветвями селезеночной артерии, принимают участие в кровоснабжении дна желудка. Лимфатические сосуды вне желудка расположены вдоль кровеносных и образуют 4 ( по некоторым авторам 3) коллектора, по которым осуществляется лимфоотток и лимфогенное метастазирование рака желудка. Поскольку кровеносные и лимфатические сосуды и лимфатические узлы располагаются между листками сальников, последние при радикальной операции удаляются вместе с резецируемой частью пораженного желудка. Структура и функции слизистой оболочки. Стенка желудка имеет неровную внутреннюю поверхность из-за большого количества складок, состоящих из слизистой оболочки и подслизистой основы. При рентгенологическом исследовании промежутки между складками заполняются контрастной взвесью, что дает возможность изучить рельеф слизистой оболочки. Слизистая оболочка желудка выстлана цилиндрическим железистым эпителием. Эпителий формирует железки, разделенные прослойками соединительной тканью Наибольшее количество желез расположено в дне и теле желудка. Эти железы получили название собственных желез желудка. Формирующие их клетки продуцируют пепсиногены ( главные клетки), соляную кислоту ( париетальные клетки) и мукоид ( слизистые клетки). Пепсиногены в кислой среде превращаются в пепсины, которые расщепляют белки до крупных полипептидов. Соляная кислота активирует пепсиногены, вызывает денатурацию и набухание белков. облегчает действие ферментов, обеспечивает антибактериальное действие желудочного сока, регулирует двигательную функцию желудка. Снижение секреции соляной кислоты при атрофическом гастрите приводит к повышению рН и уменьшению бактерицидных свойств желудочного сока. Слизь содержащая мукоиды, защищает слизистую оболочку от механических и химических повреждений. К числу продуцируемых железами мукоидов относится гастромукопротеид ( внутренний фактор Касла), нарушение синтеза которого приводит к В - 12 дефицитной анемии. Такая анемия может явиться результатом наследственно обусловленного атрофического гастрита ( пернициозная анемия) ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Вопрос о факторах, оказывающих влияние на возникновение рака желудка, сложен и пока еще окончательно не разрешен. Наибольшее значение придают характеру питания и поступлению с пищей в желудок канцерогенных веществ, а также витаминов, оказывающих защитное действие. Зависимость уровня заболеваемости раком желудка от характера питания обусловлена наличием в пищевых продуктах канцерогенных веществ. К их числу относятся ароматические углеводороды, нитрозосоединения, ароматические амины и другие химические вещества. Особое значение придают нитрозаминам. В естественных пищевых продуктах их обнаруживают редко и в небольших количествах, практически безвредных для человека. Большая часть нитрозаминов синтезируется эндогенно из поступающих с пищей нитритов и нитратов. Этот процесс под влиянием ферментов, выделяемых микробной флорой. Последнюю в большом количестве обнаруживают у людей с пониженной кислотностью желудочного сока. В возникновении рака желудка имеет значение потребление поваренной соли. Последняя вызывает гиперплазию слизистой желудка, снижает кислотность желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчается контакт канцерогенов с клетками желудка. В странах с высокой заболеваемостью раком желудка ( Япония) уровень потребления соли значительно выше чем в странах с низкой заболеваемостью (США). Важное значение имеет курение табака и злоупотребление алкогольными напитками. Существенную роль в патогенезе рака желудка играют эндогенные факторы, в частности заброс желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Желчные кислоты повреждают слизистую оболочку,приводят к усиленной пролиферации и кишечной метаплазии эпителия, что способствует возникновению злокачественно опухоли. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Опухоль может возникнуть в любом отделе желудка. Постепенно увеличиваясь, новообразование распространяется на смежные отделы и даже на весь желудок. Определить место возникновения опухоли значительных размеров затруднительно, поэтому принято относить ее к тому отделу желудка в котором расположена большая часть новообразования хотя это не всегда соответствует месту его возникновения. Чаще рак располагается в антральном отделе желудка реже - в средней трети на малой кривизне и в кардиальном отделе. Опухоли большой кривизны,передней и задней стенок дна желудка, а также диффузное поражение органа наблюдаются редко. Макроскопические формы. Злокачественное новообразование может расти экзофитно, выступая в просвет желудка или эндофитно, распространяясь преимущественно по стенке органа. Независимо от особенностей роста центральная часть опухоли нередко подвергается изъязвлению. Характер роста и выраженность некротических процессов определяют внешний вид новообразования. Предложены различные классификации макроскопических форм рака желудка. При раннем раке широко используется классификация, предложенная японской ассоциацией эндоскопистов согласно которой различают три макроскопические формы: полиповидную, бляшковидную и изъязвленную. Полиповидный или возвышенный, рак выступает в просвет желудка на широком основании и напоминающего полип. Бляшковидный или поверхностный рак имеет вид плоской поверхностной язвочки со слегка выступающими над поверхностью слизистой оболочки краями. Опухоли больших размеров по внешнему виду делят на 4 основные формы: грибовидную, блюдцеообразную, инфильтративную и язвенно-инфильтративную. Грибовидный или полиповидный, экзофитный рак представляет собой выступающее в просвет желудка образование, четко отграниченное от окружающих тканей. Опухоль имеет неровную бугристую поверхность, иногда напоминающую цветную капусту. Блюдцеобразный рак имеет вид обширной язвы с плотным неровным дном, покрытым некротическим налетом, и валикообразными краями. При инфильтративном раке бугристого образования не видно, инфильтрированная раковыми клетками стенка желудка утолщена и уплотнена на большом протяжении. В отдельных случаях инфильтрация может распространяться на весь желудок. Язвенно-инфильтративный рак характеризуется наличием плоской язвы,постепенно переходящей в инфильтрированную стенку желудка. Края язвы мало выступают над поверхностью слизистой оболочки. Инфильтрация стенки захватывает большую площадь, граница между инфильтрированной и неизмененной слизистой отчетливо не прослеживается. Гистологическое строение. Рак желудка обычно имеет строение аденокарциномы. Редко встречаются недифференцированные опухоли, еще реже - другие гистологические формы ( плоскоклеточный рак, аденокарционоид). В последние годы широко используют деление рака желудка на интестинальный и диффузные типы. Опухоль интестинального типа состоит из атипического эпителия с хорошо выраженным железистым рисунком, напоминающим рак кишечника. Такой рак встречается преимущественно у мужчин, обычно в пожилом возрасте. Новообразование часто располагается в антральном или кардиальном отделе, не склонно к распаду. Семейной предрасположенности и связи с группой крови А(2) не отмечается. Опухоль часто возникает на фоне атрофического гастрита. В окружности ее обнаруживают выраженную дисплазию кишечного типа, с которой она по-видимому, патогенетически связана. Интестинальный тип распространен в регионах с повышенной заболеваемостью раком желудка. Частота его зависит от характера питания и факторов внешней среды, он выше у лиц, относящихся к группам повышенного риска. При диффузном типе железистый рисунок отсутствует. Клетки напоминающие перстневидные,равномерно заполняют все поля зрения. Диффузный рак отличается инфильтративным характером роста и частым изъязвлением опухоли. Нередко встречается у лиц молодого возраста, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. К этой форме рака имеется генетическая предрасположенность, среди заболевших преобладают лица с А(2) группой крови. Связь с кишечной метаплазией отсутствует, хронический атрофический гастрит в окружности опухоли обнаруживают редко. Зависимость диффузного рака от факторов внешней среды, в частности от характера питания, не выявлена. Этим объясняется одинаковая частота его в регионах с высокой и низкой заболеваемостью населения раком желудка. Рост и распространение опухоли. Клетки рака желудка распространяются по стенке органа, путем прорастания за пределы желудка, лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазирования. Рост вдоль стенки желудка происходит главным образом в богатом лимфатическими сосудами подслизистом слое, преимущественно в проксимальном направлении. Тяжи и комплексы раковых клеток обнаруживают за пределами видимых границ новообразования при инфильтрированных опухолях на расстоянии до 7-8 см, а при экзофитных до 2-3 см. Рак кардиального отдела желудка может распространяться на абдоминальный и даже на наддиафрагмальный отрезки пищевода. реже наблюдается переход опухоли в дистальном направлении на двенадцатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз. Распространяясь за пределы стенки желудка, опухоли малой кривизны могут прорастать в малый сальник, левую долю печени, забрюшинную клетчатку и поджелудочную железу. Опухоли,расположенные на передней или задней стенках ближе к большой кривизне.прорастают в поперечную ободочную кишку,ее брыжейку, желудочно-ободочную связку и поджелудочную железу. Рак кардиального отдела и в особенности дна желудка распространяется на диафрагму. Поражение опухолью окружающих желудок органов ухудшает прогноз, но у многих больных не исключает возможности радикального излечения. Лимфогенное метастазирование. Вначале поражаются лимфатические узлы,расположенные вблизи желудка. Чаще всего метастазы обнаруживают в лимфатических узлах вдоль левой желудочной артерии, несколько реже в пилорических лимфатических узлах и в лимфатических узлах в окружности правой желудочно-сальниковой артерии. Метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречаются главным образом при опухолях верхней трети желудка. При раке антрального отдела может наблюдаться поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки. Поражение метастазами этих групп лимфатических узлов не препятствует излечению больных при условии, что клетчатка с заключенными в ней кровеносными сосудами и лимфатическими узлами во время операции удалена одним блоком с резецируемой частью желудка. Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе приводит к поражению лимфатических узлов,расположенных в забрюшинном пространстве, в окружности поджелудочной железы, корне брыжейки и в воротах печени. У некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных лимфатических узлах, в том числе надключичных, а также в пупке и яичниках. Метастазы в надключичные лимфатические узлы ( Вирхова) располагаются в левой надключичной области у ножек грудинно-сосцевидной мышцы. Пораженные лимфатические узлы имеют округлую форму, плотную консистенцию, подвижны, безболезненные при пальпации, конгломератов не образуют. Размер их колеблется от просяного зерна до 2 см в диаметре. Метастазы в пупок представляют собой безболезненное уплотнение величиной от горошины до 1.5 - 2 см в диаметре. Встречается редко. Наличие метастаза в пупок, так же как и в надключичные лимфатические узлы,свидетельствует о запущенности процесса. Метастазы в яичники ( крукенберговские) имеют лимфогенное происхождение. Поражение чаще двусторонее. При вагинальном исследовании пораженные яичники прощупываются в виде округлых безболезненных образований с гладкой поверхностью. Крукенберговские метастазы нередко бывают изолированными. Наличие изолированных метастазов в яичники не является свидетельством запущенности опухоли. В таких случаях больных оперируют, удаляя пораженные придатки одновременно с резекцией желудка. Гематогенные метастазы чаще всего поражают печень, реже - легкие, плевру, поджелудочную железу и почки. Имплантационные метастазы представляют собой мелкие уплотнения,рассеянные по париетальной и висцеральной брюшине. Они нередко сопровождаются асцитом. Шницлеровский метастаз - имплантационный метастаз в околопрямокишечную клетчатку. Они прощупываются при пальцевой исследовании прямой кишки в виде плотных безболезненных образований. Стадии рака желудка. 1 стадия - опухоль размерами до 3 см, локализованная в слизистой оболочке и подслизистой основе без регионарных метастазов. 2 стадия - опухоль размерами более 3 см без прорастания мышечного слоя или опухоль любых размеров,прорастающая в мышечный слой, но без поражения серозного. В том числе: 2а - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют. 2б - имеются одиночные ( не более) метастазы в регионарные лимфатические узлы. 3 стадия - опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка или переходящая на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Возможно спаяние с соседними органами или прорастание связочного аппарата желудка или верхнего листка брыжейки. В том числе: 3а - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют 3б - имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы 4 стадия - опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани, или опухоль с отдаленными метастазами. Клинические проявления рака желудка чрезвычайно разнообразны и сходны с признаками других желудочных заболеваний. Характерного симптома не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль достигает значительных размеров. В этот период возможность излечения больного становится сомнительной. Боль является наиболее частым симптомом. При развитых формах опухоли она встречается у 85 - 90% больных. Иногда она обусловлена сопутствующими раку желудочными заболеваниями, в других случаях непосредственно связана с наличием опухоли и вызывается прорастанием или сдавливанием ею нервных стволов. Боль при раннем раке мало выражена,ощущается как неопределенное чувство давления, тяжести или полноты в эпигастральной области, возникающее после приема обильной или трудноперевариваемой пищи. Эти ощущения столь незначительны и непостоянны,что больной не обращает на них внимания и, описывая динамику развития заболевания,нередко упускает из вида этот период. При развитых формах рака желудка болевые ощущения приобретают более типичный характер. Они становятся постоянными,тупыми,довольно стойкими, но не очень интенсивными,не связаны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаются после еды и даже при употреблении привычных блюд. Иногда такой характер боли сохраняется длительное время,вплоть до летального исхода. В других случаях интенсивность боли постепенно нарастает и при распространении опухоли за пределы желудка она становится настолько сильной и мучительной,что с трудом снимается лекарственными средствами. Почти как правило,боль ощущается в эпигастральной области; чаще отмечается разлитой характер боли, но она может локализоваться на небольшом участке вблизи средней линии, под мечевидным отростком, в правом или левом подреберье. Изредка при расположении новообразования в области дна желудка или в кардиальном отделе возникает боль в области сердца,которую ошибочно трактуют как стенокардию. Боль чаще всего не иррадиирует,но может отдавать в спину, лопатку,грудину, левую руку. Иррадиация наблюдается при распространении опухоли за пределы желудка. Для рака характерна постоянная боль,но интенсивность ее может меняться в течении суток. На некоторое время боль может ослабевать или даже полностью исчезнуть,но затем возникает вновь. В других случаях,особенно при изъязвленных формах, она может появляться только после еды,быть интенсивной и мучительной,напоминая по характеру боль при язвенной болезни. Снижение аппетита при раке желудка встречается довольно часто,но характер и степень выраженности этого симптома неодинаковы. Некоторые больные утрачивают чувство голода и не получают от еды удовлетворения, у других возникает отвращение к определенному виду пищи, чаще привычной, иногда - мясной или жирной. Иногда у больных появляется аппетит,но потребность в еде исчезает после приема первых порций пищи. Другие симптомы,свойственные заболеваниям желудка - отрыжка,изжога,тошнота встречаются при раке желудка часто,но каких- либо характерных особенностей при раке желудка не имеют. Симптомами, которые должны насторожить врача, являются чувство переполнения желудка и стойкая отрыжка вначале воздухом, а в дальнейшем - тухлым. Рвота наблюдается редка, но закономерно возникает при значительном сужении просвета желудка опухолью. Кроме местных проявлений, рак желудка характеризуется рядом общих симптомов, таких как похудание,слабость, немотивированная утомляемость, психическая лабильность или депрессия, состояние тревоги или потеря интереса к окружающему. Патогенез этих симптомов сложен. Возникновение их зависит не только от интоксикации, вызванной злокачественным новообразованием, но и от нарушения желудочного пищеварения. Похудание наблюдается при различных заболеваниях желудка, но при злокачественных новообразованиях оно встречается в несколько раз чаще и нередко возникает без видимой причины. В далеко зашедших стадиях, а также при стенозирующих процессах похудание может достигнуть высокой степени,вплоть до исчезновения подкожно-жировой клетчатки и кахексии. Резкое похудание больного, как правило,заставляет врача заподозрить злокачественную опухоль. Однако симптом этот характерен для опухолей больших размеров. При раннем раке потеря массы наблюдается реже,примерно у 20-30% больных. Учитывая редкость похудания при неопухолевых заболеваниях желудка, этот симптом следует признать достаточно информативным. Немотивированная слабость, повышенная утомляемость нередко наблюдается у больных раком желудка. Трудоспособность снижается. Привычная работа, которую больной раньше легко осуществлял,выполняется им с трудом. В процессе работы или в конце для больной ощущает разбитость,сильную усталость,потребность прилечь,отдохнуть. А.И. Савицкий в 1947 году выделил синдром малых признаков рака желудка в который входят: 1. изменение самочувствия больного,выражающееся в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости 2. психическая депрессия, проявляющееся утратой радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатией и отчужденностью 3.немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище 4.явления "желудочного дискомфорта" т.е. потеря физиологического чувства довольства от принятой пищи, в особенности если это сопровождается неприятными местными желудочными симптомами - ощущением тяжести или болезненностью в подложечной области 5. беспричинное прогрессирующее похудание,замечаемое либо больным,либо его окружающими,сопровождающееся бледностью кожных и слизистых покровов и другими проявлениям анемизации. Клинические формы развитого рака желудка: рак тела желудка, рак кардиального отдела, опухоли дна желудка, рак пилорического отдела. При раке пилорического отдела (имеет место у пациента) на первый план выступают симптомы стеноза привратника, развивающегося в течение короткого времени. Проявляется чувство тяжести,отрыжка с неприятным запахом, рвота пищей,съеденной за несколько часов или накануне. Больные часто сами вызывают рвоту, которая приносит им временное облегчение. При пальпации живота удается обнаружить шум плеска, а иногда прощупать плотное образование справа от позвоночника. ДИАГНОСТИКА клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включает опрос,объективное и лабораторное исследование, рентгенографию и рентгеноскопию желудка и(или) комплексное эндоскопическое обследование. Лабораторные исследования: В общем анализе крови наиболее постоянным признаком является повышение СОЭ, преимущественно при опухолях значительных размеров. Повышенная СОЭ служит дополнительным диагностическим признаком,поскольку при неопухолевых заболеваниях желудка вне обострения скорость оседания эритроцитов обычно не повышена. Анемия имеет гипохромный характер,возникает в результате кровотечений при распаде опухоли. В других случаях она зависит от предшествующего раку хронического гастрита с атрофией слизистой оболочки желудка. Анемия нарастает постепенно,медленно,возникает чаще при новообразованиях значительных размеров. При раннем раке наблюдается редко. Желудочный сок характеризуется снижением кислотности вплоть до ахилии. Диагностическое значение ахилии невысоко так как она обычно является следствием атрофического гастрита. К тому же нормальная или повышенная кислотность не исключает наличия рака желудка. Анализ кала на скрытую кровь: скрытую кровь обнаруживают с большим постоянством при изъязвленных и экзофитных формах опухоли. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ. Рентгенологическое исследование включает рентгеноскопию грудной клетки и желудка и рентгенографию желудка. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет исключить редко встречающиеся метастазы в легкие. Для рака наиболее характерны: 1. дефект наполнения,обусловленный наличием опухоли 2. деформации контуров желудка 3.патологические изменения рельефа слизистой оболочки 4. отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражения Дефект наполнения при экзофитной опухоли имеет вид округлого или овального просветления с ровными или полициклическими контурами,глубоко вдающегося в просвет желудка. При блюдцеобразном раке в центре дефекта видно широкое округлое депо, заполненное бариевой взвесью,окруженное приподнятыми в виде валика краями опухоли.Деформации контуров желудка имеют вид краевого дефекта наполнения при экзофитных опухолях,растущих на малой или большой кривизне желудка.При эндофитном характере роста просвет органа может оказаться неравномерно или циркулярно суженным в антральном отделе, теле и даже на протяжении всего желудка. В других случаях наблюдаются уступы и подрытость контуров,укорочение малой кривизны или распрямление угла желудка. Патологические изменения рельефа слизистой оболочки проявляются отсутствием складок, их беспорядочным расположением, появлением извилистых и обрывистых теневых полосок,мелких изолированных вкраплений бариевой взвеси. Особенно большое значение имеет обрыв складок слизистой оболочки у края дефекта. Нарушение перистальтики обусловлено инфильтрацией опухолью мышечного слоя желудка. При этом желудочная стенка становится неподатливой и ригидной. Перистальтические волны, идущие сверху вниз, гаснут у верхнего края пораженного участка. Этот признак хорошо улавливается при опухоли малой кривизны.
Эндоскопическое исследование у многих больных является решающим методом исследования. Оно включает осмотр слизистой желудка с помощью фиброгастроскопа и взятие материала для гистологического строения.Обнаруживаемые при осмотре картины разнообразны и соответствуют описанным выше макроскопическим формам рака желудка.
ПРОФИЛАКТИКА. Первичная профилактика рака желудка сводится к рациональному питанию, своевременному выявлению и диспансеризации лиц группы повышенного риска. Рациональное питание заключается в уменьшении приема солений, копченостей и маринадов,снижении доли перегретых жиров в пищевом рационе,увеличении потребления фруктов и овощей,богатых витаминами А и С. Существенной мерой является отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Большое значение в комплексе профилактических мероприятий имеет диспансеризация группы повышенного риска, в которую относят больных с предраковыми заболеваниями желудка, а также кровных родственников больных диффузной формой рака желудка, особенно с А (2) группой крови.Повышенное внимание следует уделять людям старше 50 лет со сниженной кислотностью желудочного сока.
ЛЕЧЕНИЕ. Рак желудка может быть излечен только хирургическим путем. С помощью химиотерапии или лучевого лечения добиться излечения невозможно. Радикальными считаются два типа оперативных вмештельств: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия.При раннем раке и экзофитных опухолях производят субтотальную резекцию желудка,при инфильтративном росте новообразования - гастрэктомию. Экономные резекции даже при минимальных размерах опухоли недопустимы из-за возможности мультицентрического роста и диссеминации клеток на значительное расстояние от видимого края новообразования. Субтотальная резекция желудка. При субтотальной резекции малую кривизну пересекают, отступя на 1.5 - 3.0 см от пищевода, большую - на уровне нижнего полюса селезенки. В дистальном направлении линия пересечения проходит через двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1.0 - 1.5 см за привратником. При субтотальной резекции и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. С этой целью одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальники с заключенными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии. После удаления препарата анастомоз между культей желудка и кишечником обычно накладывают по одному из вариантов Бильрот - 2. Часто отдают предпочтение антирефлюксному анастомозу по Витебскому, при котором тощая кишка пересекается в поперечном направлении. При таком анастомозе уменьшается заброс желчи в культю желудка, что рассматривается как мера профилактики рака резецированного желудка. Резекция желудка по Бильрот -1 с прямым анастомозом между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой возможна при достаточно длинной двенадцатиперстной кишке.Необходимыми условиями являются соблюдение радикализма оперативного вмешательства и отсутствие натяжения между сшиваемыми тканями при наложении анастомоза. Резекцию кардиального отдела желудка выполняют при экзофитных опухолях верхней трети, нижний полюс которых не распространяется дистальнее угла желудка. Проксимальная линия пересечения проходит по пищеводу,отступя не менее 3-5 см от верхнего края опухоли, в дистальном направлении иссекается вся малая кривизна желудка, а передняя и задняя стенки его пересекаются на расстоянии 5 см ниже опухоли. Анастомоз между пищеводом и оставшейся культей желудка накладывают по типу конец в конец либо культю желудка ушивают наглухо, а для наложения анастомоза проделывают дополнительное отверстие в передней стенке желудка ( конец в бок). Обязательным является удаление всех групп регионарных лимфатических узлов. Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях,расположенных по обе стороны от угла желудка. Во время операции удаляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. линии пересечения органов проходят на расстоянии не менее 3-5 см от края опухоли,проксимальная - по пищеводу, дистальная - по двенадцатиперстной кишке. Комбинированные операции применяют при прорастании опухоли за пределы желудка в соседние органы и ткани. Операция заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одним блоком с пораженной частью соседнего органа: поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, левой доли печени и др. В связи с тем что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдается метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки,некоторые авторы считают спленэктомию обязательным элементом радикальной операции по поводу опухолей верхнего отдела желудка. ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ. Паллиативная резекция желудка показана при технически легко удалимой опухоли. Во время операции вместе с желудком удаляют сальники с лимфатическим узлами. операция ликвидирует тягостные симптомы и продлевает жизнь больных на несколько месяцев. Последующая адъювантная химиотерапия иногда позволяет увеличить продолжительность жизни оперированных. Обходной гастроэнтероанастомоз показан при неоперабельном раке желудка,осложненном стенозом привратника. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка,ликвидирует мучительную рвоту и улучшает состояние больных.Из-за возможного сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с дополнительным брауновским соустьем. Реканализацию кардии, гастро- и еюностомию выполняют при неоперабельном раке с целью устранения дисфагии. Как и при раке пищевода,наложение стомы должно производиться до наступления тяжелых дистрофических нарушений. В противном случае технически простая операция сопровождается высокой послеоперационной летальностью.
13. План лечения курируемого больного и его обоснование. Планируется выполнить операцию: субтотальную резекцию желудка, как единственное возможное лечение данного заболевания.
14. Дневник 22.03.96 Температура вечером 37.2, температура утром 36,8 Жалобы на слабость, тяжесть в ногах, при ходьбе быстрым шагом, сердцебиение возникающее без видимых причин, повышенную температуру тела. Физиологические отправления в норме. АД 130\ 80 мм.рт.ст. Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту, ненапряжен,удовлетворительного наполнения. Дыхание ослабленное,хрипов нет, тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина. Других изменений во внутренних органах и в области заболевания нет. Назначения: режим 3, диета 10. Исследования: клинический и биохимических анализ крови, анализ мочи, анализ кала, анализ крови на RW, определение группы крови.
23.03.96 Температура вечером 36.8, утром 36.9. Жалобы : без изменений. Физиологические отправления в норме.АД 130\90. Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 87 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен,одинаковый на левой и правой руках, частота дыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов нет,тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина. На 24 и 25 марта больной был отпущен домой. 26.03.96. Температура вечером 36.6, утром 36.5 Жалобы: без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 120\ 90 мм.рт.ст. Общее состояние относительно удовлетворительно. Пульс 90 ударов в минуту, ненапряженный удовлетворительного наполнения. Дыхание 20 раз в минуту, при аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, в точке Боткина систолический шум.
Мотивированный диагноз. В связи с тем что у больного имеется стенозирующий рак выходного отдела желудка 3 стадии, клиническая картина стеноза антрального отдела, выраженные общие проявления опухоли ( лихорадка, тромбоцитоцитоз, постгеморрагическая хроническая анемия) больному после терапии направленной на коррекцию анемии, показана радикальная операция: субтотальная резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Бильрот 2. Оперативное лечение является единственным возможным в данном случае, радикальная операция в данном случае позволит устранить причину общих проявлений заболевания и предупредить декомпенсацию стеноза желудка, а также дальнейшее прогрессирование процесса. В случае обнаружения при операции отдаленных метастазов и пересмотра диагноза во время операции, невозможности выполнения радикальной операции больному будет произведена паллиативная операция: обходной гастроэнтероанастомоз, которая предотвратит появление декомпенсации стеноза в будущем. Согласие больного операцию получено. Группа крови определена А(2), резус положительная. План операции 1. Премедикация ( атропина сульфат, дроперидол, фентанил) 2.Вводный наркоз 3. Интубация трахеи 4. Выполнение средней срединной лапаротомии. 5. Ревизия органов брюшной полости. 6.Мобилизация желудка 7. Отсечение двенадцатиперстной кишки и формирование ее культи. 8.Резекция желудка единым блоком с большим и малым сальником. 9.Наложение гастроэнтероанастомоза 10. Дренирование брюшной полости 11.Послойное зашивание раны брюшной полости 12. Экстубация трахеи Выбор обезболивания: общая анестезия ( премедикация : дроперидол, фентанил, атропин, вводный масочный наркоз - эфир, интубация трахеи и перевод на ИВЛ смесью эфира и кислорода)
Дата 27.03.96. Операция: субтотальная резекция желудка по Бильрот 2 Начало операции 11 ч. 25 минут. Окончание операции 13 ч. 25 минут.
Хирург: проф. Пострелов Н.А. Ассистент: асс.Токарев С.С. Анестезиолог : Фадеев Вид обезболивания: премедикация: 1 мл 1% атропина, дроперидол 2 мл, фентанил 2 мл, вводный внутривенный наркоз : тиопентал натрия 50 мг, масочный эфирный наркоз, интубация трахеи и перевод на ИВЛ эфир и кислород. Описание операции: после обработки операционного поля иодной настойкой, произведена верхняя срединная лапаротомия ( рассечены кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз прямой мышцы живота, париетальная брюшина). При ревизии обнаружены единичные,подозрительные на метастазы образования на поверхности правой доли печени и брюшине, опухоль выходного отдела желудка с распадом размерами 10 на 10 см, стеноз выходного отдела желудка,конгломераты лимфатических узлов в зоне артерии гастродуоденалис. Опухоль прорастает в мезоколон,асцита нет.Удалось провести мобилизации желудка одним блоком с конгломератом метастазов. Двенадцатиперстная кишка ушита кисетным и z-образными швами.Желудок резецирован с большим сальником, наложен гастроэнтероанастомоз по Бильрот 2, брюшная полость осушена. Произведен счет марли и инструментов. Через анастомоз в двенадцатиперстную кишку проведен трансназальный зонд, дренажная трубка культи двенадцатиперстной кишки. Рана передней брюшной стенки зашита наглухо. Резецированный желудок с конгломератом узлов и большим сальником направлены на гистологическое исследование. Во время операции перелито жидкости: Эритроцитарная масса 500 мл Кровезамещающие растворы 1400 мл Кристаллоидные растворы 400 мл Всего перелито 2300 мл Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. 27.03.96.Жалобы на боли в области послеоперационного рубца, резкую слабость, головную боль, тупые боли в животе. Общее состояние тяжелое. Пульс 89 ударов в минуту, ослаблен, ритмичный, ненапряжен. Тоны сердца приглушены, дыхание ослабленное, хрипов нет.Живот мягкий,болезненный в области послеоперационного рубца, газы не отходят. По дренажам получено 900 мл. Лабораторные данные:гемоглобин 100 г\л, гематокрит 25%, калий плазмы 3.98, креатинин 110 ммоль\л, билирубин 17.0, амилаза 10.7, общий белок 65 г\л. Анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, удельный вес 1016, белок О, лейкоциты 1-2-3 в поле зрения
Назначения: пенициллин натриевая соль 1 млн. ЕД 4 раза в сутки, витамин В12 2 мл 1 раз в день, дицинон 2 мл 4 раза в день, викасол 2 мл в день, корглюкон 1 мл развести в 10 мл физиологического раствора 1 раз в день, 400 мл изотонического раствора, раствора кальция хлорида 1% 200 мл, раствор полиамина 400 мл, мафусол 400 мл, раствор глюкозы 5% 400 мл вместе с раствором кальция хлорида 1% 200 мл и 6ЕД инсулина, гемодез 400 мл, фентанил 2мл внутримышечно, дроперидол 2 мл, прозерин 2 мл подкожно,
Внутривенно за сутки перелито 2800мл Суточный диурез 1700 мл По зонду 400 мл По дренажам - следы. Перелита кровь 350 О(1).
28.03.96.Жалобы на боли в области послеоперационного рубца, слабость, головную боль. Общее состояние тяжелое. Пульс 90 ударов в минуту,ослабленный, ритмичный. Тоны сердца приглушены, дыхание ослаблено 20 раз в минуту, хрипов нет. При пальпации живота брюшная стенка мягкая, болезненная в области послеоперационного рубца, газы не отходят.
Лабораторные данные: Биохимический анализ крови: гематокрит 22%, калий плазмы 3.16, общий белок 62 г\л, амилаза 15.5 мг\мл\ час, креатинин 97;Клинический анализ крови:гемоглобин 60 г\л лейкоциты 10,палочки 1, сегментоядерные 75, лимфоциты 21, моноциты 3, СОЭ 51 мм\ч. Коагулограмма: гипокоагуляция Анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, удельный вес 1016, белок О, лейкоциты 1-2-3 в поле зрения Назначения: пенициллин натриевая соль 1 млн. ЕД 4 раза в сутки, витамин В12 2 мл 1 раз в день, дицинон 2 мл 4 раза в день, викасол 2 мл в день, корглюкон 1 мл развести в 10 мл физиологического раствора 1 раз в день, 400 мл изотонического раствора вместе с 5 мл эуфиллина
раствор Рингера-Локка 400 мл и раствор витамина С 5 мл раствор глюкозы 5% 400 мл вместе с раствором кальция хлорида 1% 200 мл и 6ЕД инсулина, гемодез 400 мл, фентанил 2мл внутримышечно, дроперидол 2 мл, прозерин 2 мл подкожно,
Всего перелито 3200 мл. Перелита кровь 500 мл 0(1) Диурез 1600 мл.
15. Эпикриз пациент Чулкин А.В. поступил в клинику факультетской хирургии имени В.А. Оппеля 19 марта 1996 года с жалобами на резковыраженную слабость после физической нагрузки,лихорадку в течение последнего месяца, чувство дискомфорта в эпигастральной области после приема пищи, тошноту и рвоту после приема острой пищи, похудание на 15 кг в течение 2 последних лет. Считает себя больным с декабря 95 года, когда впервые появилась температура без видимых причин, пациент лечился самостоятельно,но безуспешно, после чего вызвал врача поликлиники на дом, врач поставил диагноз миеломная болезнь под вопросом. Для дальнейшего обследования больной был направлен в клинику внутренних болезней 16-3 больницы Петра Великого, где диагноз миеломная болезнь был исключен на основании объективных и инструментальных данных, и при фиброгастроскопии была обнаружена опухоль выходного отдела желудка, больной был переведен в клинику факультетской хирургии имени В.А. Оппеля 13-2 для дальнейшего лечения. В клинике на основании клинических данных: жалобы на тошноту и рвоту возникающие после еды, лихорадку, резкую слабость,сердцебиение и одышку при легкой физической нагрузке( подъем на 1 этаж), с учетом данных лабораторного исследования ( в клиническом анализе крови гемоглобин 60 г\л, СОЭ 65 мм\ч, анизо и пойкилоцитоз, лейкоцитоз до 12, в биохимическом анализе крови: снижение белковый фракций крови, небольшое повышение общего билирубина, в анализах мочи: постоянная протеинурия 0.033 г\л) и инструментального исследования (при фиброгастроскопии : изъязвившийся рак антрального отдела желудка, на фоне атрофического гастрита, складки сглажены. был установлен диагноз : рак желудка 3 стадии. Было решено произвести радикальную операцию: субтотальную резекцию желудка с гастроэнтероанастомозом по Бильрот 2 так как это является единственным возможным лечением данного заболевания, позволяет устранить причину общих проявлений и предупредить декомпенсацию стеноза антрального отдела желудка в последующем.Операция произведена 27.03.96.В настоящее время пациент находится в отделении интенсивной терапии и реанимации, состояние средней тяжести. Рекомендовано дальнейшее продолжение лечения в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.
Диагноз: Рак желудка 3 стадия. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 1 функциональный класс.
Подпись куратора:
16. Использованная литература: 1. Н.Н. Трапезников. Онкология. учебник для медицинских Вузов, Москва, Медицина 1992, стр. 5- 18, 72-86, 219-266. 2. Диагностика рака желудка.Сборник научных трудов. Ленинград 1988.НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова. стр. 49-54 3. А.В.Мельников Клиника рака желудка. Медгиз 1960, стр. 241-265. 4. Лекционный материал.
www.ronl.ru
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ХИРУРГИИ.
1. Паспортная часть
Ф.И.О. Чулкин Анатолий Вениаминович
Пол мужской
Возраст 51 год
Профессия инженер
Дата и час поступления в клинику 19 марта 1996 года
2. Жалобы при поступлении : на тошноту которая как правило заканчивается рвотой, возникающую через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной пищи и алкоголя. (Рвотные массы без примеси крови и желчи.)
Жалобы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем: на одышку, сердцебиение, слабость в ногах при физической нагрузке ( подъем на второй этаж, ходьба быстрым шагом). Одышка и сердцебиение в покое проходят через 10 - 15 минут. Также предъявляет жалобы на перебои сердцебиения в покое возникающие один два раза в день.
Жалоб со стороны нервной и мочеполовой системы нет.
3. История болезни. Считает себя больным с начала декабря 1995 года , когда впервые отметил повышение температуры до 38,8 С, общую слабость, быструю утомляемость во время работы, больной расценил это состояние как грипп и лечился самостоятельно ( анальгин 2 таблетки в день, эритромицин 2 таблетки 2 раза в день, витамин С по 2-3 драже в день). Состояние несколько улучшилось: температура стала 37,2 , общая слабость несколько уменьшилась однако больной отмечал быструю утомляемость во время работы и снижение работоспособности. Через 1- 2 дня возникали подобные эпизоды повышения температуры однако больной лечился самостоятельно при этом температура ниже 37,0 никогда не снижалась. Примерно 1- 2 января спустя 1 час после приема алкоголя и острой пищи больной почувствовал чувство дискомфорта в эпигастральной области, вскоре появилась тошнота которая закончилась рвотой. Рвотные массы были без примеси крови и желчи, рвота принесла облегчение. При более детальном опросе выяснилось что подобные эпизоды имели место у пациента в течение последних двух лет, однако он связывал их с переходом на грубую пищу и не придавал этому особого значения.(за последние 2 года потерял в весе на 15 кг, без видимых причин.) В это же время заметил что кал приобрел темно черную окраску . В последующем возникали подобные эпизоды , больной расценивал это как переедание острой пищей и не придавал этому особого значения. 19 февраля во время очередного ухудшения общего состояния: помимо слабости и быстрой утомляемости во время работы появилось чувство тяжести в ногах, сердцебиение одышка которые возникали при небольшой физической нагрузке ( подъем на 1 этаж).Пациент вызвал на дом участкового врача, который поставил диагноз ОРЗ рекомендовал постельный режим в течение 3 дней, анальгетики, витамин С, антигриппин. Больной улучшение состояния не отмечал поэтому через пять дней обратился в поликлинику по месту жительства с теми же жалобами. В поликлинике больному были сделаны клинический анализ крови и анализ мочи. На основании данных клинического анализа крови ( СОЭ 65 мм\ч, гемоглобин 65 г/ л) была заподозрена миеломная болезнь. Больной был госпитализирован в клинику внутренних болезней ( 16-3) больницы Петра Великого для подтверждения диагноза. В течение 2 недель пребывания в клинике были произведены лабораторные ( клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи) и инструментальные исследования ( рентгенография черепа, легких, ректороманоскопия, фиброгастроскопия, стернальная пункция и исследование клеточного состава красного костного мозга ). В ходе обследования на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных диагноз миеломная болезнь был отвергнут. Однако при фиброгастродуоденоскопии была выявлена опухоль желудка. С диагнозом карциноматоз желудка пациент был переведен в факультетскую хирургическую клинику им. проф. В.А. Оппеля для дальнейшего лечения.
4. История жизни больного.
Родился в 1950 году в городе Ленинграде, третьим ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания средней школы поступил в ЛИАП который успешно закончил. с 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии офицером. С 1972 года и по настоящее время работает в институте имени Бонч-Бруевича заведующим лаборатории.
Семейный анамнез: женат с 1967 года имеет сына 26 лет.
Второй раз женат с 1986 года, от второго брака детей нет.
Наследственность: родной дядя страдает язвенной болезнью желудка, сестра страдает язвой двенадцатиперстной кишки с 13 летного возраста. Мать пациента страдает сахарным диабетом.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 22 года, работал в лаборатории ЛИАПа по специальности инженер. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой и гиподинамией однако имеется постоянная эмоциональная нагрузка. Контакта с вредными веществами и воздействием неблагоприятных физических факторов нет. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал
Эмоционально-нервно психический анамнез : отмечает постоянные стрессы на работе.
Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: курит с 25 лет по пол пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.
Гемотрансфузионный анамнез: группа крови , резус положительная. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Страховой анамнез : больничный лист с 19 февраля 1996 года.
5. Объективное исследование состояния больного.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной бледные, чистые. На лице в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки по краям расслаиваются. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Граница местонахождение
правая на 2см кнаружи от правого края
грудины в 4 межреберье
верхняя на 4 ребре у левого края грудины
левая на 2 см кнаружи от среднеключичной
линии в 5 межреберье.
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина отчетливо прослушивается систолический шум.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины ( при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным ).Частота дыхания 24 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезне4744нная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется выраженный коробочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7
шейного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 3 см
слева 2 см
Аускультация легких: дыхание ослабленное, что более выражено при аускультации в нижних отделах легочных полей.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие атрофичные, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области слева определяется образование округлой формы размером примерно 3 на 5 см, безболезненное, легко смещаемое.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
ЖЕЛУДОК. границы не определяются,отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается.
КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.
Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.
СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
ПРЯМАЯ КИШКА. Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений. Отмечаются 2 наружных геморроидальных, спавшихся узла. Обследование кишки до 5 см.
Болезненности при прохождении пальца нет. Тонус сфинктера сохранен. Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается. Предстательная железа не пальпируется.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички , плотноэластической консистенции.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
7.Предварительный клинический диагноз.
На основании жалоб больного на тошноту которая возникает через 1-2 часа после приема острой, соленой пищи или алкоголя, сопровождается чувством дискомфорта в эпигастральной области. Тошнота как правило заканчивается рвотой которая приносит облегчение, рвота без примеси крови и желчи; а также на основании жалоб со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы: резкую слабость, одышку, сердцебиение, тяжесть в ногах которые возникают при легкой физической нагрузке ( при поступлении больной отмечал данные явления при подъеме на 1 этаж, в настоящее время при подъеме на 2 этажа) и проходят в покое через 10-15 минут,
а также на основании жалоб общего характера: слабость которая нарастает к вечеру, быстрая утомляемость во время работы; также на основании анамнеза заболевания: чувство дискомфорта и тяжести в эпигастральной области после приема пищи которые впервые появились в 1993 год, снижение веса на 15 кг за два последних года) в начале декабря 1995 года стойкое повышение температуры, которая не купировалась противовоспалительными средствами, лишь периодически больной отмечал снижение температуры до 37,0 однако через 1-2 дня температура опять поднималась до 38,7 - 39 . Примерно с того же времени пациент отмечает периодическое появление тупой боли наряду с тошнотой и чувством дискомфорта в эпигастральной области которые возникают после приема острой, соленой или жареной пищи и алкоголя (даже в небольших количествах), тошнота как правило заканчивалась рвотой приносящей облегчение, периодически больной отмечает черный стул; на основании объективного исследования: при исследовании сердечно -сосудистой системы выявлено: пульс 89 ударов в минуту, ненапряженный, удовлетворительного наполнения, низкий; приглушение сердечных тонов, систолический шум в точке Боткина, при исследовании дыхательной системы выявлено: при перкуссии грудной клетки выявляется коробочный звук над всей поверхностью легочных полей, ослабление голосового дрожания при пальпации грудной клетки и ослабление проведения голосовых шумов при бронхофонии. При ииследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено образование в эпигастральной области размером 5 на 3 см плотное, не смещаемое, безболезненное( возможно увеличенная левая доля печени ). На основании данных лабораторных исследований которые были проведены во время нахождения больного в клинике внутренних болезней 16-3 пав.: снижение гемоглобина до 56 г\л , эритроцитов до 1.9 на 10 в 12 степени на литр крови, увеличение СОЭ до 45 мм в час, увеличение количества тромбоцитов до 600, а также на основании проведенного инструментального исследования: при фиброэзофагогастроскопии выявлено: карцинома желудка на фоне атрофического гатсрита; поставлен предварительный диагноз: карцинома антрального отдела желудка, 3 стадии, на фоне атрофического гастрита.
Сопуствующие заболевания : ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения .
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Лабораторные исследования
1. клинический и биохимический анализ крови
2.анализ мочи
3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
Инструментальные исследования
1. фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза
2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости
3. ректороманоскопия
8.Данные анализов и специальных исследований.
Клинический анализ крови от 24.02.96.
гемоглобин 56 г\л
эритроциты 1.97 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.86
количество лейкоцитов 5.7 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментеоядерные 4
лимфоциты 20
моноциты 15
СОЭ 25 мм\ч
анизоцитоз ++, пойкилоцитоз+++
гипохромия ++
Клинический анализ крови от 16.03.96
гемоглобин 60 г\л
эритроциты 3.1
тромбоциты 600 10 в 8 степени на литр
анизо и пойкилоцитоз +++
Клинический анализ крови от 24.03.96
гемоглобин 86 г\л
эритроциты 3.01
цветной показатель 0.82
количество лейкоцитов 11.6
палочкоядерные 5
сегментоядерные 74
СОЭ 50 мм\ч
анизо и пойкилоцитоз +++
гипохромия+
Анализ мочи 19.03.96.
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
белок 0.033 г\л
сахар 0
лейкоциты 1-4 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови от 27.03.96.
белок общий 64
альбумин 38
альфа 1 глобулин 6
альфа 2 глобулин 16
гамма глобулин 19
тимоловая проба 17
сулемовая проба 2.0
АСТ 0.20
АЛТ 0.26
общий билирубин 6
мочевина 5.0
холестерин и креатинин в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 28.03.96
белок общий 63
альбумин 36
тимоловая проба 11
сулемовая проба 5.1
калий 5.1
липопротеиды 43
Данные инструментальных исследований
Ректороманоскопия: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет,складки слизистой обычные,слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.
Заключение: наружные геморрой, хронический проктосигмоидит.
Рентгенография черепа 11.03.96. костно-деструктивных изменений не выявлено.
ЭКГ от 7.03.96 : неполная блокада ножки пучка Гисса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки.
Фиброгастроскопия: пищевод не изменен, кардиальный жом смыкается полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости, складки слизистой желудка располагаются хаотично, местами не прослеживаются, слизистая желудка бледно-розовая, на 51-52 см от края резцов, примерно на 11 см ниже кардии выявляется бугристое образование, покрытое гиперемированной ранимой слизистой с изязвлениями плотное при биопсии, распространяется до привратника. Биопсия из выходного желудка и тела. Через привратник пройти не удалось. Перистальтика не прослеживается. Заключение: эндоскопическая картина карциномы желудка на фоне атрофического гастрита.
9. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальную диагностику рака желудка необходимо провести с хроническим атрофическим гастритом, стенозом привратника как осложнения язвы пилорического отдела желудка, полипозом желудка .
Ведущими симптомами в картине заболевания у пациента являются тошнота возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита .Потеря в весе на 15 кг в течение последних 2-х лет, а также отвращение от жирной пищи появившееся примерно с того же времени.
Стеноз пилорического отдела желудка как осложнение язвенной болезни. Жалобы больного при стенозе как осложнения язвы пилорического отдела и стеноза возникшего в результате стенозирования опухолью аналогичны. Однако в первом случае характерен длительный язвенный анамнез предшествующий возникновению стеноза(анамнез при этом будет включать жалобы больного на голодные,ночные боли, возникающие через 1.5 - 3 часа после приема пищи,изжога, имеющая суточный ритм возникновения, рвота возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, прием антацидов также облегчает состояние больного. обострения заболевания в осенне-весенние периоды.) Клиника стеноза у нашего пациента развивалась без предшествующего язвенного анамнеза, постепенно, без каких либо резких обострений в осенне-весенние периоды. Решающим диффернецильно-диагностическим моментом является фиброгастроскопия при которой обнаружена опухоль выходного отдела желудка.Следовательно стеноз возникший как осложнение язвы пилорического отдела также как и язвенная болезнь желудка должны быть исключены из ряда возможных заболеваний у пациента. на основании как клинических данных так и данных инструментального исследования.
Полипы и полипоз желудка. полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований,расположенных на тонкой ножке или широком основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка,примерно у половины больных бывают множественными. Заболевание часто протекает бессимптомно, в других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита.Больных беспокоит боль в эпигастральной области,иногда она связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации. Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога,отрыжка пищей или воздухом. Эти признаки также имеют место у нашего больного однако в клинике заболевания у нашего больного имеется выраженная анемия ( снижение гемоглобина до 70 г на л, повышение СОЭ до 65 мм\ч, увеличение количества тромбоцитов - патогномоничные изменения крови для рака желудка), снижение веса на 15 килограмм втечение 2 лет, лихорадка без видимых причин, общая слабость и повышенная утомляемость которые не характерны для полипоза. При фиброгастроскопии у нашего больного выявлен бугристое образование с неровными краями, складки над ним не прослеживаются не прослеживаются в то время как при эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальных образований с гладкой поверхностью,четко отграничены от окружающей ткани, цвет их обычно краснее , чем слизистая оболочка желудка. Таким образом диагноз полипоз желудка следует исключить из ряда возможных заболеваний у нашего пациента.
Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью, выраженными в различной степени. Для этого заболевания характерно развитие желудочной и кишечной диспепсии ( неприятный вкус во рту, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы) , ощущение давления и распирания в эпигастральной области после еды.
Эти симптомы в невыраженной степени ( пациент связывал их с переходом на прием более грубой пищи) имели место у нашего больного в течение последних лет, однако за последний год они несколько видоизменились ( ощущение распирания, давления в эпигастральной области усилилось, после обильной пищи стала появляться тошнота которая как правило заканчивалась рвотой, вне приема пищи эти ощущения не беспокоили больного, аппетит был сохранен однако больной начал терять постепенно в весе, вскоре стали проявляться признаки анемии ( одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке, быстрая утомляемость во время работы, слабость)). Таким образом этот диагноз не может быть отвергнут и скорее всего хронический атрофический гастрит протекавший в невыраженной форме явился основой для развития рака желудка у нашего больного, в пользу этого свидетельствуют данные фиброгастроскопии при которой обнаружены атрофические изменения слизистой желудка.
12.Окончательный диагноз: рак желудка 3 стадия,
Осложнения основного заболевания: хроническая постгеморрагическая анемия
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.
Обоснование окончательного клинического диагноза в сравнении с обоснованием предварительного клинического диагноза без изменений.
11. Изложение данных о сущности заболевания.
Анатомия и физиология желудка.
По международной анатомической номенклатуре в желудке различают кардиальную часть, дно, тело и привратниковую часть. В клинической литературе употребляется иное деление. Принято делить желудок на трети: верхнюю - кардиальный отдел, среднюю - тело желудка и нижнюю - пилорический отдел. Границами между ними считают условные линии, делящие малую и большую кривизну на 3 примерно равных отрезка. Кардиальный отдел состоит из 3 функционально различных участков. Различают собственно кардию - место перехода пищевода в желудок, субкардиальный отрезок протяженностью около 5 см и дно - куполообразное выпячивание, расположенное под диафрагмой. Злокачественные опухоли возникают в области кардиального отверстия в субкардиальном отделе и в дне желудка с неодинаковой частотой и различаются по клинической картине.
В пилорическом отделе различают широкую часть - привратниковую пещеру, или антральный отдел, и более узкую - канал привратника. Опухоли , возникающие в канале привратника или распространяющиеся на этот участок, приводят к стенозу привратника или нарушению эвакуации из желудка.
Поступающая в желудок пища проходит по так называемой желудочной дорожке, представляющей собой желобок на малой кривизне, ограниченный продольными складками слизистой оболочки. Не исключено, что с этим связана большая часть опухолей в области малой кривизны.
Кровоснабжение осуществляется за счет желудочных и желудочно-сальниковых артерии. Левые и правые желудочные артерии и вены проходят в малом сальнике вдоль малой кривизны желудка. Вдоль большой кривизны между листками желудочно-ободочной связки располагаются правые и левые желудочно-сальниковые сосуды. Короткие желудочные сосуды, являющиеся ветвями селезеночной артерии, принимают участие в кровоснабжении дна желудка.
Лимфатические сосуды вне желудка расположены вдоль кровеносных и образуют 4 ( по некоторым авторам 3) коллектора, по которым осуществляется лимфоотток и лимфогенное метастазирование рака желудка.
Поскольку кровеносные и лимфатические сосуды и лимфатические узлы располагаются между листками сальников, последние при радикальной операции удаляются вместе с резецируемой частью пораженного желудка.
Структура и функции слизистой оболочки. Стенка желудка имеет неровную внутреннюю поверхность из-за большого количества складок, состоящих из слизистой оболочки и подслизистой основы. При рентгенологическом исследовании промежутки между складками заполняются контрастной взвесью, что дает возможность изучить рельеф слизистой оболочки.
Слизистая оболочка желудка выстлана цилиндрическим железистым эпителием. Эпителий формирует железки, разделенные прослойками соединительной тканью Наибольшее количество желез расположено в дне и теле желудка. Эти железы получили название собственных желез желудка. Формирующие их клетки продуцируют пепсиногены ( главные клетки), соляную кислоту ( париетальные клетки) и мукоид ( слизистые клетки).
Пепсиногены в кислой среде превращаются в пепсины, которые расщепляют белки до крупных полипептидов. Соляная кислота активирует пепсиногены, вызывает денатурацию и набухание белков. облегчает действие ферментов, обеспечивает антибактериальное действие желудочного сока, регулирует двигательную функцию желудка.
Снижение секреции соляной кислоты при атрофическом гастрите приводит к повышению рН и уменьшению бактерицидных свойств желудочного сока.
Слизь содержащая мукоиды, защищает слизистую оболочку от механических и химических повреждений. К числу продуцируемых железами мукоидов относится гастромукопротеид ( внутренний фактор Касла), нарушение синтеза которого приводит к В - 12 дефицитной анемии. Такая анемия может явиться результатом наследственно обусловленного атрофического гастрита ( пернициозная анемия)
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Вопрос о факторах, оказывающих влияние на возникновение рака желудка, сложен и пока еще окончательно не разрешен. Наибольшее значение придают характеру питания и поступлению с пищей в желудок канцерогенных веществ, а также витаминов, оказывающих защитное действие.
Зависимость уровня заболеваемости раком желудка от характера питания обусловлена наличием в пищевых продуктах канцерогенных веществ. К их числу относятся ароматические углеводороды, нитрозосоединения, ароматические амины и другие химические вещества.
Особое значение придают нитрозаминам. В естественных пищевых продуктах их обнаруживают редко и в небольших количествах, практически безвредных для человека. Большая часть нитрозаминов синтезируется эндогенно из поступающих с пищей нитритов и нитратов. Этот процесс под влиянием ферментов, выделяемых микробной флорой. Последнюю в большом количестве обнаруживают у людей с пониженной кислотностью желудочного сока.
В возникновении рака желудка имеет значение потребление поваренной соли. Последняя вызывает гиперплазию слизистой желудка, снижает кислотность желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчается контакт канцерогенов с клетками желудка. В странах с высокой заболеваемостью раком желудка ( Япония) уровень потребления соли значительно выше чем в странах с низкой заболеваемостью (США). Важное значение имеет курение табака и злоупотребление алкогольными напитками.
Существенную роль в патогенезе рака желудка играют эндогенные факторы, в частности заброс желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Желчные кислоты повреждают слизистую оболочку,приводят к усиленной пролиферации и кишечной метаплазии эпителия, что способствует возникновению злокачественно опухоли.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Опухоль может возникнуть в любом отделе желудка. Постепенно увеличиваясь, новообразование распространяется на смежные отделы и даже на весь желудок. Определить место возникновения опухоли значительных размеров затруднительно, поэтому принято относить ее к тому отделу желудка в котором расположена большая часть новообразования хотя это не всегда соответствует месту его возникновения.
Чаще рак располагается в антральном отделе желудка реже - в средней трети на малой кривизне и в кардиальном отделе. Опухоли большой кривизны,передней и задней стенок дна желудка, а также диффузное поражение органа наблюдаются редко.
Макроскопические формы. Злокачественное новообразование может расти экзофитно, выступая в просвет желудка или эндофитно, распространяясь преимущественно по стенке органа. Независимо от особенностей роста центральная часть опухоли нередко подвергается изъязвлению. Характер роста и выраженность некротических процессов определяют внешний вид новообразования.
Предложены различные классификации макроскопических форм рака желудка. При раннем раке широко используется классификация , предложенная японской ассоциацией эндоскопистов согласно которой различают три макроскопические формы: полиповидную, бляшковидную и изъязвленную.
Полиповидный или возвышенный , рак выступает в просвет желудка на широком основании и напоминающего полип.
Бляшковидный или поверхностный рак имеет вид плоской поверхностной язвочки со слегка выступающими над поверхностью слизистой оболочки краями.
Опухоли больших размеров по внешнему виду делят на 4 основные формы: грибовидную, блюдцеообразную, инфильтративную и язвенно-инфильтративную.
Грибовидный или полиповидный, экзофитный рак представляет собой выступающее в просвет желудка образование, четко отграниченное от окружающих тканей. Опухоль имеет неровную бугристую поверхность, иногда напоминающую цветную капусту.
Блюдцеобразный рак имеет вид обширной язвы с плотным неровным дном, покрытым некротическим налетом, и валикообразными краями.
При инфильтративном раке бугристого образования не видно, инфильтрированная раковыми клетками стенка желудка утолщена и уплотнена на большом протяжении. В отдельных случаях инфильтрация может распространяться на весь желудок.
Язвенно-инфильтративный рак характеризуется наличием плоской язвы,постепенно переходящей в инфильтрированную стенку желудка. Края язвы мало выступают над поверхностью слизистой оболочки. Инфильтрация стенки захватывает большую площадь, граница между инфильтрированной и неизмененной слизистой отчетливо не прослеживается.
Гистологическое строение. Рак желудка обычно имеет строение аденокарциномы. Редко встречаются недифференцированные опухоли, еще реже - другие гистологические формы ( плоскоклеточный рак, аденокарционоид).
В последние годы широко используют деление рака желудка на интестинальный и диффузные типы.
Опухоль интестинального типа состоит из атипического эпителия с хорошо выраженным железистым рисунком, напоминающим рак кишечника. Такой рак встречается преимущественно у мужчин, обычно в пожилом возрасте . Новообразование часто располагается в антральном или кардиальном отделе , не склонно к распаду. Семейной предрасположенности и связи с группой крови А(2) не отмечается. Опухоль часто возникает на фоне атрофического гастрита. В окружности ее обнаруживают выраженную дисплазию кишечного типа, с которой она по-видимому, патогенетически связана.
Интестинальный тип распространен в регионах с повышенной заболеваемостью раком желудка. Частота его зависит от характера питания и факторов внешней среды, он выше у лиц, относящихся к группам повышенного риска.
При диффузном типе железистый рисунок отсутствует. Клетки напоминающие перстневидные,равномерно заполняют все поля зрения. Диффузный рак отличается инфильтративным характером роста и частым изъязвлением опухоли. Нередко встречается у лиц молодого возраста, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. К этой форме рака имеется генетическая предрасположенность, среди заболевших преобладают лица с А(2) группой крови. Связь с кишечной метаплазией отсутствует, хронический атрофический гастрит в окружности опухоли обнаруживают редко. Зависимость диффузного рака от факторов внешней среды, в частности от характера питания, не выявлена. Этим объясняется одинаковая частота его в регионах с высокой и низкой заболеваемостью населения раком желудка.
Рост и распространение опухоли. Клетки рака желудка распространяются по стенке органа, путем прорастания за пределы желудка, лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазирования.
Рост вдоль стенки желудка происходит главным образом в богатом лимфатическими сосудами подслизистом слое, преимущественно в проксимальном направлении. Тяжи и комплексы раковых клеток обнаруживают за пределами видимых границ новообразования при инфильтрированных опухолях на расстоянии до 7-8 см, а при экзофитных до 2-3 см. Рак кардиального отдела желудка может распространяться на абдоминальный и даже на наддиафрагмальный отрезки пищевода. реже наблюдается переход опухоли в дистальном направлении на двенадцатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз.
Распространяясь за пределы стенки желудка, опухоли малой кривизны могут прорастать в малый сальник, левую долю печени, забрюшинную клетчатку и поджелудочную железу. Опухоли,расположенные на передней или задней стенках ближе к большой кривизне.прорастают в поперечную ободочную кишку,ее брыжейку, желудочно-ободочную связку и поджелудочную железу. Рак кардиального отдела и в особенности дна желудка распространяется на диафрагму. Поражение опухолью окружающих желудок органов ухудшает прогноз, но у многих больных не исключает возможности радикального излечения.
Лимфогенное метастазирование. Вначале поражаются лимфатические узлы,расположенные вблизи желудка. Чаще всего метастазы обнаруживают в лимфатических узлах вдоль левой желудочной артерии, несколько реже в пилорических лимфатических узлах и в лимфатических узлах в окружности правой желудочно-сальниковой артерии. Метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречаются главным образом при опухолях верхней трети желудка. При раке антрального отдела может наблюдаться поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки.
Поражение метастазами этих групп лимфатических узлов не препятствует излечению больных при условии, что клетчатка с заключенными в ней кровеносными сосудами и лимфатическими узлами во время операции удалена одним блоком с резецируемой частью желудка.
Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе приводит к поражению лимфатических узлов,расположенных в забрюшинном пространстве, в окружности поджелудочной железы, корне брыжейки и в воротах печени.
У некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных лимфатических узлах, в том числе надключичных , а также в пупке и яичниках.
Метастазы в надключичные лимфатические узлы ( Вирхова) располагаются в левой надключичной области у ножек грудинно-сосцевидной мышцы. Пораженные лимфатические узлы имеют округлую форму, плотную консистенцию, подвижны, безболезненные при пальпации , конгломератов не образуют. Размер их колеблется от просяного зерна до 2 см в диаметре.
Метастазы в пупок представляют собой безболезненное уплотнение величиной от горошины до 1.5 - 2 см в диаметре. Встречается редко. Наличие метастаза в пупок, так же как и в надключичные лимфатические узлы ,свидетельствует о запущенности процесса.
Метастазы в яичники ( крукенберговские) имеют лимфогенное происхождение. Поражение чаще двусторонее. При вагинальном исследовании пораженные яичники прощупываются в виде округлых безболезненных образований с гладкой поверхностью.
Крукенберговские метастазы нередко бывают изолированными. Наличие изолированных метастазов в яичники не является свидетельством запущенности опухоли. В таких случаях больных оперируют, удаляя пораженные придатки одновременно с резекцией желудка.
Гематогенные метастазы чаще всего поражают печень, реже - легкие, плевру, поджелудочную железу и почки.
Имплантационные метастазы представляют собой мелкие уплотнения ,рассеянные по париетальной и висцеральной брюшине. Они нередко сопровождаются асцитом.
Шницлеровский метастаз - имплантационный метастаз в околопрямокишечную клетчатку. Они прощупываются при пальцевой исследовании прямой кишки в виде плотных безболезненных образований.
Стадии рака желудка.
1 стадия - опухоль размерами до 3 см, локализованная в слизистой оболочке и подслизистой основе без регионарных метастазов.
2 стадия - опухоль размерами более 3 см без прорастания мышечного слоя или опухоль любых размеров,прорастающая в мышечный слой, но без поражения серозного. В том числе:
2а - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют.
2б - имеются одиночные ( не более) метастазы в регионарные лимфатические узлы.
3 стадия - опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка или переходящая на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Возможно спаяние с соседними органами или прорастание связочного аппарата желудка или верхнего листка брыжейки. В том числе:
3а - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют
3б - имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы
4 стадия - опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани , или опухоль с отдаленными метастазами.
Клинические проявления рака желудка чрезвычайно разнообразны и сходны с признаками других желудочных заболеваний. Характерного симптома не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль достигает значительных размеров. В этот период возможность излечения больного становится сомнительной.
Боль является наиболее частым симптомом. При развитых формах опухоли она встречается у 85 - 90% больных. Иногда она обусловлена сопутствующими раку желудочными заболеваниями , в других случаях непосредственно связана с наличием опухоли и вызывается прорастанием или сдавливанием ею нервных стволов.
Боль при раннем раке мало выражена,ощущается как неопределенное чувство давления, тяжести или полноты в эпигастральной области, возникающее после приема обильной или трудноперевариваемой пищи. Эти ощущения столь незначительны и непостоянны ,что больной не обращает на них внимания и, описывая динамику развития заболевания,нередко упускает из вида этот период.
При развитых формах рака желудка болевые ощущения приобретают более типичный характер. Они становятся постоянными,тупыми,довольно стойкими, но не очень интенсивными,не связаны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаются после еды и даже при употреблении привычных блюд. Иногда такой характер боли сохраняется длительное время,вплоть до летального исхода. В других случаях интенсивность боли постепенно нарастает и при распространении опухоли за пределы желудка она становится настолько сильной и мучительной,что с трудом снимается лекарственными средствами.
Почти как правило ,боль ощущается в эпигастральной области; чаще отмечается разлитой характер боли, но она может локализоваться на небольшом участке вблизи средней линии, под мечевидным отростком , в правом или левом подреберье. Изредка при расположении новообразования в области дна желудка или в кардиальном отделе возникает боль в области сердца,которую ошибочно трактуют как стенокардию.
Боль чаще всего не иррадиирует,но может отдавать в спину, лопатку,грудину, левую руку. Иррадиация наблюдается при распространении опухоли за пределы желудка.
Для рака характерна постоянная боль,но интенсивность ее может меняться в течении суток. На некоторое время боль может ослабевать или даже полностью исчезнуть,но затем возникает вновь. В других случаях,особенно при изъязвленных формах, она может появляться только после еды,быть интенсивной и мучительной,напоминая по характеру боль при язвенной болезни.
Снижение аппетита при раке желудка встречается довольно часто,но характер и степень выраженности этого симптома неодинаковы. Некоторые больные утрачивают чувство голода и не получают от еды удовлетворения, у других возникает отвращение к определенному виду пищи, чаще привычной, иногда - мясной или жирной. Иногда у больных появляется аппетит,но потребность в еде исчезает после приема первых порций пищи.
Другие симптомы,свойственные заболеваниям желудка - отрыжка,изжога,тошнота встречаются при раке желудка часто ,но каких- либо характерных особенностей при раке желудка
не имеют. Симптомами, которые должны насторожить врача, являются чувство переполнения желудка и стойкая отрыжка вначале воздухом, а в дальнейшем - тухлым. Рвота наблюдается редка, но закономерно возникает при значительном сужении просвета желудка опухолью.
Кроме местных проявлений, рак желудка характеризуется рядом общих симптомов, таких как похудание,слабость, немотивированная утомляемость, психическая лабильность или депрессия, состояние тревоги или потеря интереса к окружающему. Патогенез этих симптомов сложен. Возникновение их зависит не только от интоксикации, вызванной злокачественным новообразованием, но и от нарушения желудочного пищеварения.
Похудание наблюдается при различных заболеваниях желудка, но при злокачественных новообразованиях оно встречается в несколько раз чаще и нередко возникает без видимой причины. В далеко зашедших стадиях, а также при стенозирующих процессах похудание может достигнуть высокой степени,вплоть до исчезновения подкожно-жировой клетчатки и кахексии.
Резкое похудание больного, как правило,заставляет врача заподозрить злокачественную опухоль. Однако симптом этот характерен для опухолей больших размеров. При раннем раке потеря массы наблюдается реже,примерно у 20-30% больных. Учитывая редкость похудания при неопухолевых заболеваниях желудка, этот симптом следует признать достаточно информативным.
Немотивированная слабость, повышенная утомляемость нередко наблюдается у больных раком желудка. Трудоспособность снижается. Привычная работа, которую больной раньше легко осуществлял,выполняется им с трудом. В процессе работы или в конце для больной ощущает разбитость,сильную усталость,потребность прилечь,отдохнуть.
А.И. Савицкий в 1947 году выделил синдром малых признаков рака желудка в который входят:
1. изменение самочувствия больного,выражающееся в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости
2. психическая депрессия, проявляющееся утратой радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатией и отчужденностью
3.немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище
4.явления "желудочного дискомфорта" т.е. потеря физиологического чувства довольства от принятой пищи, в особенности если это сопровождается неприятными местными желудочными симптомами - ощущением тяжести или болезненностью в подложечной области
5. беспричинное прогрессирующее похудание,замечаемое либо больным,либо его окружающими,сопровождающееся бледностью кожных и слизистых покровов и другими проявлениям анемизации.
Клинические формы развитого рака желудка: рак тела желудка, рак кардиального отдела, опухоли дна желудка, рак пилорического отдела.
При раке пилорического отдела (имеет место у пациента) на первый план выступают симптомы стеноза привратника, развивающегося в течение короткого времени. Проявляется чувство тяжести,отрыжка с неприятным запахом, рвота пищей,съеденной за несколько часов или накануне. Больные часто сами вызывают рвоту, которая приносит им временное облегчение. При пальпации живота удается обнаружить шум плеска, а иногда прощупать плотное образование справа от позвоночника.
ДИАГНОСТИКА клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включает опрос,объективное и лабораторное исследование, рентгенографию и рентгеноскопию желудка и(или) комплексное эндоскопическое обследование.
Лабораторные исследования:
В общем анализе крови наиболее постоянным признаком является повышение СОЭ, преимущественно при опухолях значительных размеров. Повышенная СОЭ служит дополнительным диагностическим признаком,поскольку при неопухолевых заболеваниях желудка вне обострения скорость оседания эритроцитов обычно не повышена. Анемия имеет гипохромный характер,возникает в результате кровотечений при распаде опухоли. В других случаях она зависит от предшествующего раку хронического гастрита с атрофией слизистой оболочки желудка. Анемия нарастает постепенно,медленно,возникает чаще при новообразованиях значительных размеров. При раннем раке наблюдается редко.
Желудочный сок характеризуется снижением кислотности вплоть до ахилии. Диагностическое значение ахилии невысоко так как она обычно является следствием атрофического гастрита. К тому же нормальная или повышенная кислотность не исключает наличия рака желудка.
Анализ кала на скрытую кровь: скрытую кровь обнаруживают с большим постоянством при изъязвленных и экзофитных формах опухоли.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ.
Рентгенологическое исследование включает рентгеноскопию грудной клетки и желудка и рентгенографию желудка. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет исключить редко встречающиеся метастазы в легкие.
Для рака наиболее характерны:
1. дефект наполнения,обусловленный наличием опухоли
2. деформации контуров желудка
3.патологические изменения рельефа слизистой оболочки
4. отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражения
Дефект наполнения при экзофитной опухоли имеет вид округлого или овального просветления с ровными или полициклическими контурами,глубоко вдающегося в просвет желудка. При блюдцеобразном раке в центре дефекта видно широкое округлое депо, заполненное бариевой взвесью,окруженное приподнятыми в виде валика краями опухоли.Деформации контуров желудка имеют вид краевого дефекта наполнения при экзофитных опухолях,растущих на малой или большой кривизне желудка.При эндофитном характере роста просвет органа может оказаться неравномерно или циркулярно суженным в антральном отделе, теле и даже на протяжении всего желудка. В других случаях наблюдаются уступы и подрытость контуров,укорочение малой кривизны или распрямление угла желудка.
Патологические изменения рельефа слизистой оболочки проявляются отсутствием складок , их беспорядочным расположением, появлением извилистых и обрывистых теневых полосок,мелких изолированных вкраплений бариевой взвеси. Особенно большое значение имеет обрыв складок слизистой оболочки у края дефекта.
Нарушение перистальтики обусловлено инфильтрацией опухолью мышечного слоя желудка. При этом желудочная стенка становится неподатливой и ригидной. Перистальтические волны, идущие сверху вниз, гаснут у верхнего края пораженного участка. Этот признак хорошо улавливается при опухоли малой кривизны.
Эндоскопическое исследование у многих больных является решающим методом исследования. Оно включает осмотр слизистой желудка с помощью фиброгастроскопа и взятие материала для гистологического строения.Обнаруживаемые при осмотре картины разнообразны и соответствуют описанным выше макроскопическим формам рака желудка.
ПРОФИЛАКТИКА. Первичная профилактика рака желудка сводится к рациональному питанию, своевременному выявлению и диспансеризации лиц группы повышенного риска.
Рациональное питание заключается в уменьшении приема солений, копченостей и маринадов ,снижении доли перегретых жиров в пищевом рационе,увеличении потребления фруктов и овощей,богатых витаминами А и С. Существенной мерой является отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Большое значение в комплексе профилактических мероприятий имеет диспансеризация группы повышенного риска, в которую относят больных с предраковыми заболеваниями желудка, а также кровных родственников больных диффузной формой рака желудка, особенно с А (2) группой крови.Повышенное внимание следует уделять людям старше 50 лет со сниженной кислотностью желудочного сока.
ЛЕЧЕНИЕ. Рак желудка может быть излечен только хирургическим путем. С помощью химиотерапии или лучевого лечения добиться излечения невозможно. Радикальными считаются два типа оперативных вмештельств: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия .При раннем раке и экзофитных опухолях производят субтотальную резекцию желудка,при инфильтративном росте новообразования - гастрэктомию. Экономные резекции даже при минимальных размерах опухоли недопустимы из-за возможности мультицентрического роста и диссеминации клеток на значительное расстояние от видимого края новообразования.
Субтотальная резекция желудка. При субтотальной резекции малую кривизну пересекают, отступя на 1.5 - 3.0 см от пищевода, большую - на уровне нижнего полюса селезенки. В дистальном направлении линия пересечения проходит через двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1.0 - 1.5 см за привратником. При субтотальной резекции и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. С этой целью одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальники с заключенными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии.
После удаления препарата анастомоз между культей желудка и кишечником обычно накладывают по одному из вариантов Бильрот - 2. Часто отдают предпочтение антирефлюксному анастомозу по Витебскому, при котором тощая кишка пересекается в поперечном направлении. При таком анастомозе уменьшается заброс желчи в культю желудка, что рассматривается как мера профилактики рака резецированного желудка.
Резекция желудка по Бильрот -1 с прямым анастомозом между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой возможна при достаточно длинной двенадцатиперстной кишке.Необходимыми условиями являются соблюдение радикализма оперативного вмешательства и отсутствие натяжения между сшиваемыми тканями при наложении анастомоза.
Резекцию кардиального отдела желудка выполняют при экзофитных опухолях верхней трети, нижний полюс которых не распространяется дистальнее угла желудка. Проксимальная линия пересечения проходит по пищеводу,отступя не менее 3-5 см от верхнего края опухоли, в дистальном направлении иссекается вся малая кривизна желудка, а передняя и задняя стенки его пересекаются на расстоянии 5 см ниже опухоли. Анастомоз между пищеводом и оставшейся культей желудка накладывают по типу конец в конец либо культю желудка ушивают наглухо, а для наложения анастомоза проделывают дополнительное отверстие в передней стенке желудка ( конец в бок). Обязательным является удаление всех групп регионарных лимфатических узлов.
Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях ,расположенных по обе стороны от угла желудка. Во время операции удаляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. линии пересечения органов проходят на расстоянии не менее 3-5 см от края опухоли,проксимальная - по пищеводу, дистальная - по двенадцатиперстной кишке.
Комбинированные операции применяют при прорастании опухоли за пределы желудка в соседние органы и ткани. Операция заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одним блоком с пораженной частью соседнего органа: поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, левой доли печени и др. В связи с тем что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдается метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки,некоторые авторы считают спленэктомию обязательным элементом радикальной операции по поводу опухолей верхнего отдела желудка.
ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ.
Паллиативная резекция желудка показана при технически легко удалимой опухоли. Во время операции вместе с желудком удаляют сальники с лимфатическим узлами. операция ликвидирует тягостные симптомы и продлевает жизнь больных на несколько месяцев. Последующая адъювантная химиотерапия иногда позволяет увеличить продолжительность жизни оперированных.
Обходной гастроэнтероанастомоз показан при неоперабельном раке желудка ,осложненном стенозом привратника. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка,ликвидирует мучительную рвоту и улучшает состояние больных.Из-за возможного сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с дополнительным брауновским соустьем.
Реканализацию кардии, гастро- и еюностомию выполняют при неоперабельном раке с целью устранения дисфагии. Как и при раке пищевода,наложение стомы должно производиться до наступления тяжелых дистрофических нарушений. В противном случае технически простая операция сопровождается высокой послеоперационной летальностью.
13. План лечения курируемого больного и его обоснование.
Планируется выполнить операцию: субтотальную резекцию желудка , как единственное возможное лечение данного заболевания.
14. Дневник
22.03.96 Температура вечером 37.2 , температура утром 36,8
Жалобы на слабость, тяжесть в ногах, при ходьбе быстрым шагом, сердцебиение возникающее без видимых причин, повышенную температуру тела. Физиологические отправления в норме. АД 130\ 80 мм.рт.ст.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту, ненапряжен,удовлетворительного наполнения. Дыхание ослабленное ,хрипов нет, тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина. Других изменений во внутренних органах и в области заболевания нет.
Назначения: режим 3, диета 10. Исследования: клинический и биохимических анализ крови, анализ мочи, анализ кала, анализ крови на RW, определение группы крови.
23.03.96 Температура вечером 36.8, утром 36.9.
Жалобы : без изменений. Физиологические отправления в норме.АД 130\90.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 87 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен,одинаковый на левой и правой руках, частота дыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов нет ,тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина.
На 24 и 25 марта больной был отпущен домой.
26.03.96. Температура вечером 36.6, утром 36.5
Жалобы: без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 120\ 90 мм.рт.ст.
Общее состояние относительно удовлетворительно. Пульс 90 ударов в минуту, ненапряженный удовлетворительного наполнения. Дыхание 20 раз в минуту, при аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, в точке Боткина систолический шум.
Мотивированный диагноз. В связи с тем что у больного имеется стенозирующий рак выходного отдела желудка 3 стадии, клиническая картина стеноза антрального отдела, выраженные общие проявления опухоли ( лихорадка, тромбоцитоцитоз, постгеморрагическая хроническая анемия)
больному после терапии направленной на коррекцию анемии, показана радикальная операция: субтотальная резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Бильрот 2. Оперативное лечение является единственным возможным в данном случае, радикальная операция в данном случае позволит устранить причину общих проявлений заболевания и предупредить декомпенсацию стеноза желудка, а также дальнейшее прогрессирование процесса . В случае обнаружения при операции отдаленных метастазов и пересмотра диагноза во время операции , невозможности выполнения радикальной операции больному будет произведена паллиативная операция: обходной гастроэнтероанастомоз, которая предотвратит появление декомпенсации стеноза в будущем. Согласие больного операцию получено. Группа крови определена А(2), резус положительная.
План операции
1. Премедикация ( атропина сульфат, дроперидол, фентанил)
2.Вводный наркоз
3. Интубация трахеи
4. Выполнение средней срединной лапаротомии.
5. Ревизия органов брюшной полости.
6.Мобилизация желудка
7. Отсечение двенадцатиперстной кишки и формирование ее культи.
8.Резекция желудка единым блоком с большим и малым сальником.
9.Наложение гастроэнтероанастомоза
10. Дренирование брюшной полости
11.Послойное зашивание раны брюшной полости
12. Экстубация трахеи
Выбор обезболивания: общая анестезия ( премедикация : дроперидол, фентанил, атропин, вводный масочный наркоз - эфир, интубация трахеи и перевод на ИВЛ смесью эфира и кислорода)
Дата 27.03.96.
Операция: субтотальная резекция желудка по Бильрот 2
Начало операции 11 ч. 25 минут. Окончание операции 13 ч. 25 минут.
Хирург: проф. Пострелов Н.А.
Ассистент: асс.Токарев С.С.
Анестезиолог : Фадеев
Вид обезболивания: премедикация: 1 мл 1% атропина, дроперидол 2 мл, фентанил 2 мл, вводный внутривенный наркоз : тиопентал натрия 50 мг, масочный эфирный наркоз, интубация трахеи и перевод на ИВЛ эфир и кислород.
Описание операции: после обработки операционного поля иодной настойкой, произведена верхняя срединная лапаротомия ( рассечены кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз прямой мышцы живота, париетальная брюшина). При ревизии обнаружены единичные,подозрительные на метастазы образования на поверхности правой доли печени и брюшине, опухоль выходного отдела желудка с распадом размерами 10 на 10 см, стеноз выходного отдела желудка ,конгломераты лимфатических узлов в зоне артерии гастродуоденалис. Опухоль прорастает в мезоколон,асцита нет.Удалось провести мобилизации желудка одним блоком с конгломератом метастазов. Двенадцатиперстная кишка ушита кисетным и z-образными швами .Желудок резецирован с большим сальником, наложен гастроэнтероанастомоз по Бильрот 2, брюшная полость осушена. Произведен счет марли и инструментов. Через анастомоз в двенадцатиперстную кишку проведен трансназальный зонд, дренажная трубка культи двенадцатиперстной кишки. Рана передней брюшной стенки зашита наглухо. Резецированный желудок с конгломератом узлов и большим сальником направлены на гистологическое исследование.
Во время операции перелито жидкости:
Эритроцитарная масса 500 мл
Кровезамещающие растворы 1400 мл
Кристаллоидные растворы 400 мл
Всего перелито 2300 мл
Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.
27.03.96.Жалобы на боли в области послеоперационного рубца, резкую слабость, головную боль, тупые боли в животе. Общее состояние тяжелое. Пульс 89 ударов в минуту, ослаблен, ритмичный, ненапряжен. Тоны сердца приглушены, дыхание ослабленное, хрипов нет.Живот мягкий,болезненный в области послеоперационного рубца, газы не отходят. По дренажам получено 900 мл.
Лабораторные данные:гемоглобин 100 г\л, гематокрит 25%, калий плазмы 3.98, креатинин 110 ммоль\л, билирубин 17.0 , амилаза 10.7 , общий белок 65 г\л.
Анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, удельный вес 1016, белок О, лейкоциты 1-2-3 в поле зрения
Назначения: пенициллин натриевая соль 1 млн. ЕД 4 раза в сутки,
витамин В12 2 мл 1 раз в день,
дицинон 2 мл 4 раза в день,
викасол 2 мл в день,
корглюкон 1 мл развести в 10 мл физиологического раствора 1 раз в день,
400 мл изотонического раствора,
раствора кальция хлорида 1% 200 мл, раствор полиамина 400 мл, мафусол 400 мл,
раствор глюкозы 5% 400 мл вместе с раствором кальция хлорида 1% 200 мл и 6ЕД инсулина,
гемодез 400 мл,
фентанил 2мл внутримышечно, дроперидол 2 мл, прозерин 2 мл подкожно,
Внутривенно за сутки перелито 2800мл
Суточный диурез 1700 мл
По зонду 400 мл
По дренажам - следы.
Перелита кровь 350 О(1).
28.03.96.Жалобы на боли в области послеоперационного рубца, слабость, головную боль. Общее состояние тяжелое. Пульс 90 ударов в минуту,ослабленный, ритмичный. Тоны сердца приглушены, дыхание ослаблено 20 раз в минуту, хрипов нет. При пальпации живота брюшная стенка мягкая, болезненная в области послеоперационного рубца, газы не отходят.
Лабораторные данные:
Биохимический анализ крови: гематокрит 22%, калий плазмы 3.16 , общий белок 62 г\л, амилаза 15.5 мг\мл\ час, креатинин 97;Клинический анализ крови:гемоглобин 60 г\л лейкоциты 10,палочки 1, сегментоядерные 75, лимфоциты 21, моноциты 3, СОЭ 51 мм\ч. Коагулограмма: гипокоагуляция
Анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, удельный вес 1016, белок О, лейкоциты 1-2-3 в поле зрения
Назначения: пенициллин натриевая соль 1 млн. ЕД 4 раза в сутки,
витамин В12 2 мл 1 раз в день,
дицинон 2 мл 4 раза в день,
викасол 2 мл в день,
корглюкон 1 мл развести в 10 мл физиологического раствора 1 раз в день,
400 мл изотонического раствора вместе с 5 мл эуфиллина
раствор Рингера-Локка 400 мл и раствор витамина С 5 мл
раствор глюкозы 5% 400 мл вместе с раствором кальция хлорида 1% 200 мл и 6ЕД инсулина,
гемодез 400 мл,
фентанил 2мл внутримышечно, дроперидол 2 мл, прозерин 2 мл подкожно,
Всего перелито 3200 мл.
Перелита кровь 500 мл 0(1)
Диурез 1600 мл.
15. Эпикриз пациент Чулкин А.В. поступил в клинику факультетской хирургии имени В.А. Оппеля 19 марта 1996 года с жалобами на резковыраженную слабость после физической нагрузки,лихорадку в течение последнего месяца , чувство дискомфорта в эпигастральной области после приема пищи, тошноту и рвоту после приема острой пищи, похудание на 15 кг в течение 2 последних лет. Считает себя больным с декабря 95 года, когда впервые появилась температура без видимых причин, пациент лечился самостоятельно,но безуспешно, после чего вызвал врача поликлиники на дом, врач поставил диагноз миеломная болезнь под вопросом. Для дальнейшего обследования больной был направлен в клинику внутренних болезней 16-3 больницы Петра Великого, где диагноз миеломная болезнь был исключен на основании объективных и инструментальных данных, и при фиброгастроскопии была обнаружена опухоль выходного отдела желудка, больной был переведен в клинику факультетской хирургии имени В.А. Оппеля 13-2 для дальнейшего лечения. В клинике на основании клинических данных: жалобы на тошноту и рвоту возникающие после еды, лихорадку, резкую слабость,сердцебиение и одышку при легкой физической нагрузке( подъем на 1 этаж), с учетом данных лабораторного исследования ( в клиническом анализе крови гемоглобин 60 г\л , СОЭ 65 мм\ч , анизо и пойкилоцитоз,
лейкоцитоз до 12, в биохимическом анализе крови: снижение белковый фракций крови, небольшое повышение общего билирубина, в анализах мочи: постоянная протеинурия 0.033 г\л) и инструментального исследования (при фиброгастроскопии : изъязвившийся рак антрального отдела желудка, на фоне атрофического гастрита, складки сглажены.
был установлен диагноз : рак желудка 3 стадии. Было решено произвести радикальную операцию: субтотальную резекцию желудка с гастроэнтероанастомозом по Бильрот 2 так как это является единственным возможным лечением данного заболевания, позволяет устранить причину общих проявлений и предупредить декомпенсацию стеноза антрального отдела желудка в последующем.Операция произведена 27.03.96.В настоящее время пациент находится в отделении интенсивной терапии и реанимации, состояние средней тяжести. Рекомендовано дальнейшее продолжение лечения в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.
Диагноз: Рак желудка 3 стадия.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 1 функциональный класс.
Подпись куратора:
16. Использованная литература:
1. Н.Н. Трапезников. Онкология. учебник для медицинских Вузов, Москва, Медицина 1992, стр. 5- 18, 72-86, 219-266.
2. Диагностика рака желудка.Сборник научных трудов. Ленинград 1988.НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова. стр. 49-54
3. А.В.Мельников Клиника рака желудка . Медгиз 1960, стр. 241-265.
4. Лекционный материал.
Теги: История болезни по хирургии - рак желудка Реферат Антикризисный менеджмент
dodiplom.ru
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ХИРУРГИИ.
1. Паспортная часть
Ф.И.О. Чулкин Анатолий Вениаминович
Пол мужской
Возраст 51 год
Профессия инженер
Дата и час поступления в клинику 19 марта 1996 года
2. Жалобы при поступлении : на тошноту которая как правило заканчивается рвотой, возникающую через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной пищи и алкоголя. (Рвотные массы без примеси крови и желчи.)
Жалобы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем: на одышку, сердцебиение, слабость в ногах при физической нагрузке ( подъем на второй этаж, ходьба быстрым шагом). Одышка и сердцебиение в покое проходят через 10 - 15 минут. Также предъявляет жалобы на перебои сердцебиения в покое возникающие один два раза в день.
Жалоб со стороны нервной и мочеполовой системы нет.
3. История болезни. Считает себя больным с начала декабря 1995 года , когда впервые отметил повышение температуры до 38,8 С, общую слабость, быструю утомляемость во время работы, больной расценил это состояние как грипп и лечился самостоятельно ( анальгин 2 таблетки в день, эритромицин 2 таблетки 2 раза в день, витамин С по 2-3 драже в день). Состояние несколько улучшилось: температура стала 37,2 , общая слабость несколько уменьшилась однако больной отмечал быструю утомляемость во время работы и снижение работоспособности. Через 1- 2 дня возникали подобные эпизоды повышения температуры однако больной лечился самостоятельно при этом температура ниже 37,0 никогда не снижалась. Примерно 1- 2 января спустя 1 час после приема алкоголя и острой пищи больной почувствовал чувство дискомфорта в эпигастральной области, вскоре появилась тошнота которая закончилась рвотой. Рвотные массы были без примеси крови и желчи, рвота принесла облегчение. При более детальном опросе выяснилось что подобные эпизоды имели место у пациента в течение последних двух лет, однако он связывал их с переходом на грубую пищу и не придавал этому особого значения.(за последние 2 года потерял в весе на 15 кг, без видимых причин.) В это же время заметил что кал приобрел темно черную окраску . В последующем возникали подобные эпизоды , больной расценивал это как переедание острой пищей и не придавал этому особого значения. 19 февраля во время очередного ухудшения общего состояния: помимо слабости и быстрой утомляемости во время работы появилось чувство тяжести в ногах, сердцебиение одышка которые возникали при небольшой физической нагрузке ( подъем на 1 этаж).Пациент вызвал на дом участкового врача, который поставил диагноз ОРЗ рекомендовал постельный режим в течение 3 дней, анальгетики, витамин С, антигриппин. Больной улучшение состояния не отмечал поэтому через пять дней обратился в поликлинику по месту жительства с теми же жалобами. В поликлинике больному были сделаны клинический анализ крови и анализ мочи. На основании данных клинического анализа крови ( СОЭ 65 мм\ч, гемоглобин 65 г/ л) была заподозрена миеломная болезнь. Больной был госпитализирован в клинику внутренних болезней ( 16-3) больницы Петра Великого для подтверждения диагноза. В течение 2 недель пребывания в клинике были произведены лабораторные ( клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи) и инструментальные исследования ( рентгенография черепа, легких, ректороманоскопия, фиброгастроскопия, стернальная пункция и исследование клеточного состава красного костного мозга ). В ходе обследования на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных диагноз миеломная болезнь был отвергнут. Однако при фиброгастродуоденоскопии была выявлена опухоль желудка. С диагнозом карциноматоз желудка пациент был переведен в факультетскую хирургическую клинику им. проф. В.А. Оппеля для дальнейшего лечения.
4. История жизни больного.
Родился в 1950 году в городе Ленинграде, третьим ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания средней школы поступил в ЛИАП который успешно закончил. с 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии офицером. С 1972 года и по настоящее время работает в институте имени Бонч-Бруевича заведующим лаборатории.
Семейный анамнез: женат с 1967 года имеет сына 26 лет.
Второй раз женат с 1986 года, от второго брака детей нет.
Наследственность: родной дядя страдает язвенной болезнью желудка, сестра страдает язвой двенадцатиперстной кишки с 13 летного возраста. Мать пациента страдает сахарным диабетом.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 22 года, работал в лаборатории ЛИАПа по специальности инженер. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой и гиподинамией однако имеется постоянная эмоциональная нагрузка. Контакта с вредными веществами и воздействием неблагоприятных физических факторов нет. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал
Эмоционально-нервно психический анамнез : отмечает постоянные стрессы на работе.
Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: курит с 25 лет по пол пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.
Гемотрансфузионный анамнез: группа крови , резус положительная. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Страховой анамнез : больничный лист с 19 февраля 1996 года.
5. Объективное исследование состояния больного.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной бледные, чистые. На лице в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки по краям расслаиваются. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Граница местонахождение
правая на 2см кнаружи от правого края
грудины в 4 межреберье
верхняя на 4 ребре у левого края грудины
левая на 2 см кнаружи от среднеключичной
линии в 5 межреберье.
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина отчетливо прослушивается систолический шум.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины ( при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным ).Частота дыхания 24 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезне4744нная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется выраженный коробочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7
шейного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 3 см
слева 2 см
Аускультация легких: дыхание ослабленное, что более выражено при аускультации в нижних отделах легочных полей.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие атрофичные, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области слева определяется образование округлой формы размером примерно 3 на 5 см, безболезненное, легко смещаемое.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
ЖЕЛУДОК. границы не определяются,отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается.
КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.
Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.
СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
ПРЯМАЯ КИШКА. Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений. Отмечаются 2 наружных геморроидальных, спавшихся узла. Обследование кишки до 5 см.
Болезненности при прохождении пальца нет. Тонус сфинктера сохранен. Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается. Предстательная железа не пальпируется.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички , плотноэластической консистенции.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
7.Предварительный клинический диагноз.
На основании жалоб больного на тошноту которая возникает через 1-2 часа после приема острой, соленой пищи или алкоголя, сопровождается чувством дискомфорта в эпигастральной области. Тошнота как правило заканчивается рвотой которая приносит облегчение, рвота без примеси крови и желчи; а также на основании жалоб со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы: резкую слабость, одышку, сердцебиение, тяжесть в ногах которые возникают при легкой физической нагрузке ( при поступлении больной отмечал данные явления при подъеме на 1 этаж, в настоящее время при подъеме на 2 этажа) и проходят в покое через 10-15 минут,
а также на основании жалоб общего характера: слабость которая нарастает к вечеру, быстрая утомляемость во время работы; также на основании анамнеза заболевания: чувство дискомфорта и тяжести в эпигастральной области после приема пищи которые впервые появились в 1993 год, снижение веса на 15 кг за два последних года) в начале декабря 1995 года стойкое повышение температуры, которая не купировалась противовоспалительными средствами, лишь периодически больной отмечал снижение температуры до 37,0 однако через 1-2 дня температура опять поднималась до 38,7 - 39 . Примерно с того же времени пациент отмечает периодическое появление тупой боли наряду с тошнотой и чувством дискомфорта в эпигастральной области которые возникают после приема острой, соленой или жареной пищи и алкоголя (даже в небольших количествах), тошнота как правило заканчивалась рвотой приносящей облегчение, периодически больной отмечает черный стул; на основании объективного исследования: при исследовании сердечно -сосудистой системы выявлено: пульс 89 ударов в минуту, ненапряженный, удовлетворительного наполнения, низкий; приглушение сердечных тонов, систолический шум в точке Боткина, при исследовании дыхательной системы выявлено: при перкуссии грудной клетки выявляется коробочный звук над всей поверхностью легочных полей, ослабление голосового дрожания при пальпации грудной клетки и ослабление проведения голосовых шумов при бронхофонии. При ииследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено образование в эпигастральной области размером 5 на 3 см плотное, не смещаемое, безболезненное( возможно увеличенная левая доля печени ). На основании данных лабораторных исследований которые были проведены во время нахождения больного в клинике внутренних болезней 16-3 пав.: снижение гемоглобина до 56 г\л , эритроцитов до 1.9 на 10 в 12 степени на литр крови, увеличение СОЭ до 45 мм в час, увеличение количества тромбоцитов до 600, а также на основании проведенного инструментального исследования: при фиброэзофагогастроскопии выявлено: карцинома желудка на фоне атрофического гатсрита; поставлен предварительный диагноз: карцинома антрального отдела желудка, 3 стадии, на фоне атрофического гастрита.
Сопуствующие заболевания : ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения .
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Лабораторные исследования
1. клинический и биохимический анализ крови
2.анализ мочи
3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
Инструментальные исследования
1. фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза
2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости
3. ректороманоскопия
8.Данные анализов и специальных исследований.
Клинический анализ крови от 24.02.96.
гемоглобин 56 г\л
эритроциты 1.97 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.86
количество лейкоцитов 5.7 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментеоядерные 4
лимфоциты 20
моноциты 15
СОЭ 25 мм\ч
анизоцитоз ++, пойкилоцитоз+++
гипохромия ++
Клинический анализ крови от 16.03.96
гемоглобин 60 г\л
эритроциты 3.1
тромбоциты 600 10 в 8 степени на литр
анизо и пойкилоцитоз +++
Клинический анализ крови от 24.03.96
гемоглобин 86 г\л
эритроциты 3.01
цветной показатель 0.82
количество лейкоцитов 11.6
палочкоядерные 5
сегментоядерные 74
СОЭ 50 мм\ч
анизо и пойкилоцитоз +++
гипохромия+
Анализ мочи 19.03.96.
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
белок 0.033 г\л
сахар 0
лейкоциты 1-4 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови от 27.03.96.
белок общий 64
альбумин 38
альфа 1 глобулин 6
альфа 2 глобулин 16
гамма глобулин 19
тимоловая проба 17
сулемовая проба 2.0
АСТ 0.20
АЛТ 0.26
общий билирубин 6
мочевина 5.0
холестерин и креатинин в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 28.03.96
белок общий 63
альбумин 36
тимоловая проба 11
сулемовая проба 5.1
калий 5.1
липопротеиды 43
Данные инструментальных исследований
Ректороманоскопия: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет,складки слизистой обычные,слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.
Заключение: наружные геморрой, хронический проктосигмоидит.
Рентгенография черепа 11.03.96. костно-деструктивных изменений не выявлено.
ЭКГ от 7.03.96 : неполная блокада ножки пучка Гисса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки.
Фиброгастроскопия: пищевод не изменен, кардиальный жом смыкается полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости, складки слизистой желудка располагаются хаотично, местами не прослеживаются, слизистая желудка бледно-розовая, на 51-52 см от края резцов, примерно на 11 см ниже кардии выявляется бугристое образование, покрытое гиперемированной ранимой слизистой с изязвлениями плотное при биопсии, распространяется до привратника. Биопсия из выходного желудка и тела. Через привратник пройти не удалось. Перистальтика не прослеживается. Заключение: эндоскопическая картина карциномы желудка на фоне атрофического гастрита.
9. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальную диагностику рака желудка необходимо провести с хроническим атрофическим гастритом, стенозом привратника как осложнения язвы пилорического отдела желудка, полипозом желудка .
Ведущими симптомами в картине заболевания у пациента являются тошнота возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита .Потеря в весе на 15 кг в течение последних 2-х лет, а также отвращение от жирной пищи появившееся примерно с того же времени.
Стеноз пилорического отдела желудка как осложнение язвенной болезни. Жалобы больного при стенозе как осложнения язвы пилорического отдела и стеноза возникшего в результате стенозирования опухолью аналогичны. Однако в первом случае характерен длительный язвенный анамнез предшествующий возникновению стеноза(анамнез при этом будет включать жалобы больного на голодные,ночные боли, возникающие через 1.5 - 3 часа после приема пищи,изжога, имеющая суточный ритм возникновения, рвота возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, прием антацидов также облегчает состояние больного. обострения заболевания в осенне-весенние периоды.) Клиника стеноза у нашего пациента развивалась без предшествующего язвенного анамнеза, постепенно, без каких либо резких обострений в осенне-весенние периоды. Решающим диффернецильно-диагностическим моментом является фиброгастроскопия при которой обнаружена опухоль выходного отдела желудка.Следовательно стеноз возникший как осложнение язвы пилорического отдела также как и язвенная болезнь желудка должны быть исключены из ряда возможных заболеваний у пациента. на основании как клинических данных так и данных инструментального исследования.
Полипы и полипоз желудка. полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований,расположенных на тонкой ножке или широком основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка,примерно у половины больных бывают множественными. Заболевание часто протекает бессимптомно, в других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита.Больных беспокоит боль в эпигастральной области,иногда она связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации. Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога,отрыжка пищей или воздухом. Эти признаки также имеют место у нашего больного однако в клинике заболевания у нашего больного имеется выраженная анемия ( снижение гемоглобина до 70 г на л, повышение СОЭ до 65 мм\ч, увеличение количества тромбоцитов - патогномоничные изменения крови для рака желудка), снижение веса на 15 килограмм втечение 2 лет, лихорадка без видимых причин, общая слабость и повышенная утомляемость которые не характерны для полипоза. При фиброгастроскопии у нашего больного выявлен бугристое образование с неровными краями, складки над ним не прослеживаются не прослеживаются в то время как при эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальных образований с гладкой поверхностью,четко отграничены от окружающей ткани, цвет их обычно краснее , чем слизистая оболочка желудка. Таким образом диагноз полипоз желудка следует исключить из ряда возможных заболеваний у нашего пациента.
Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью, выраженными в различной степени. Для этого заболевания характерно развитие желудочной и кишечной диспепсии ( неприятный вкус во рту, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы) , ощущение давления и распирания в эпигастральной области после еды.
Эти симптомы в невыраженной степени ( пациент связывал их с переходом на прием более грубой пищи) имели место у нашего больного в течение последних лет, однако за последний год они несколько видоизменились ( ощущение распирания, давления в эпигастральной области усилилось, после обильной пищи стала появляться тошнота которая как правило заканчивалась рвотой, вне приема пищи эти ощущения не беспокоили больного, аппетит был сохранен однако больной начал терять постепенно в весе, вскоре стали проявляться признаки анемии ( одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке, быстрая утомляемость во время работы, слабость)). Таким образом этот диагноз не может быть отвергнут и скорее всего хронический атрофический гастрит протекавший в невыраженной форме явился основой для развития рака желудка у нашего больного, в пользу этого свидетельствуют данные фиброгастроскопии при которой обнаружены атрофические изменения слизистой желудка.
12.Окончательный диагноз: рак желудка 3 стадия,
Осложнения основного заболевания: хроническая постгеморрагическая анемия
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.
Обоснование окончательного клинического диагноза в сравнении с обоснованием предварительного клинического диагноза без изменений.
11. Изложение данных о сущности заболевания.
Анатомия и физиология желудка.
По международной анатомической номенклатуре в желудке различают кардиальную часть, дно, тело и привратниковую часть. В клинической литературе употребляется иное деление. Принято делить желудок на трети: верхнюю - кардиальный отдел, среднюю - тело желудка и нижнюю - пилорический отдел. Границами между ними считают условные линии, делящие малую и большую кривизну на 3 примерно равных отрезка. Кардиальный отдел состоит из 3 функционально различных участков. Различают собственно кардию - место перехода пищевода в желудок, субкардиальный отрезок протяженностью около 5 см и дно - куполообразное выпячивание, расположенное под диафрагмой. Злокачественные опухоли возникают в области кардиального отверстия в субкардиальном отделе и в дне желудка с неодинаковой частотой и различаются по клинической картине.
В пилорическом отделе различают широкую часть - привратниковую пещеру, или антральный отдел, и более узкую - канал привратника. Опухоли , возникающие в канале привратника или распространяющиеся на этот участок, приводят к стенозу привратника или нарушению эвакуации из желудка.
Поступающая в желудок пища проходит по так называемой желудочной дорожке, представляющей собой желобок на малой кривизне, ограниченный продольными складками слизистой оболочки. Не исключено, что с этим связана большая часть опухолей в области малой кривизны.
Кровоснабжение осуществляется за счет желудочных и желудочно-сальниковых артерии. Левые и правые желудочные артерии и вены проходят в малом сальнике вдоль малой кривизны желудка. Вдоль большой кривизны между листками желудочно-ободочной связки располагаются правые и левые желудочно-сальниковые сосуды. Короткие желудочные сосуды, являющиеся ветвями селезеночной артерии, принимают участие в кровоснабжении дна желудка.
Лимфатические сосуды вне желудка расположены вдоль кровеносных и образуют 4 ( по некоторым авторам 3) коллектора, по которым осуществляется лимфоотток и лимфогенное метастазирование рака желудка.
Поскольку кровеносные и лимфатические сосуды и лимфатические узлы располагаются между листками сальников, последние при радикальной операции удаляются вместе с резецируемой частью пораженного желудка.
Структура и функции слизистой оболочки. Стенка желудка имеет неровную внутреннюю поверхность из-за большого количества складок, состоящих из слизистой оболочки и подслизистой основы. При рентгенологическом исследовании промежутки между складками заполняются контрастной взвесью, что дает возможность изучить рельеф слизистой оболочки.
Слизистая оболочка желудка выстлана цилиндрическим железистым эпителием. Эпителий формирует железки, разделенные прослойками соединительной тканью Наибольшее количество желез расположено в дне и теле желудка. Эти железы получили название собственных желез желудка. Формирующие их клетки продуцируют пепсиногены ( главные клетки), соляную кислоту ( париетальные клетки) и мукоид ( слизистые клетки).
Пепсиногены в кислой среде превращаются в пепсины, которые расщепляют белки до крупных полипептидов. Соляная кислота активирует пепсиногены, вызывает денатурацию и набухание белков. облегчает действие ферментов, обеспечивает антибактериальное действие желудочного сока, регулирует двигательную функцию желудка.
Снижение секреции соляной кислоты при атрофическом гастрите приводит к повышению рН и уменьшению бактерицидных свойств желудочного сока.
Слизь содержащая мукоиды, защищает слизистую оболочку от механических и химических повреждений. К числу продуцируемых железами мукоидов относится гастромукопротеид ( внутренний фактор Касла), нарушение синтеза которого приводит к В - 12 дефицитной анемии. Такая анемия может явиться результатом наследственно обусловленного атрофического гастрита ( пернициозная анемия)
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Вопрос о факторах, оказывающих влияние на возникновение рака желудка, сложен и пока еще окончательно не разрешен. Наибольшее значение придают характеру питания и поступлению с пищей в желудок канцерогенных веществ, а также витаминов, оказывающих защитное действие.
Зависимость уровня заболеваемости раком желудка от характера питания обусловлена наличием в пищевых продуктах канцерогенных веществ. К их числу относятся ароматические углеводороды, нитрозосоединения, ароматические амины и другие химические вещества.
Особое значение придают нитрозаминам. В естественных пищевых продуктах их обнаруживают редко и в небольших количествах, практически безвредных для человека. Большая часть нитрозаминов синтезируется эндогенно из поступающих с пищей нитритов и нитратов. Этот процесс под влиянием ферментов, выделяемых микробной флорой. Последнюю в большом количестве обнаруживают у людей с пониженной кислотностью желудочного сока.
В возникновении рака желудка имеет значение потребление поваренной соли. Последняя вызывает гиперплазию слизистой желудка, снижает кислотность желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчается контакт канцерогенов с клетками желудка. В странах с высокой заболеваемостью раком желудка ( Япония) уровень потребления соли значительно выше чем в странах с низкой заболеваемостью (США). Важное значение имеет курение табака и злоупотребление алкогольными напитками.
Существенную роль в патогенезе рака желудка играют эндогенные факторы, в частности заброс желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Желчные кислоты повреждают слизистую оболочку,приводят к усиленной пролиферации и кишечной метаплазии эпителия, что способствует возникновению злокачественно опухоли.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Опухоль может возникнуть в любом отделе желудка. Постепенно увеличиваясь, новообразование распространяется на смежные отделы и даже на весь желудок. Определить место возникновения опухоли значительных размеров затруднительно, поэтому принято относить ее к тому отделу желудка в котором расположена большая часть новообразования хотя это не всегда соответствует месту его возникновения.
Чаще рак располагается в антральном отделе желудка реже - в средней трети на малой кривизне и в кардиальном отделе. Опухоли большой кривизны,передней и задней стенок дна желудка, а также диффузное поражение органа наблюдаются редко.
Макроскопические формы. Злокачественное новообразование может расти экзофитно, выступая в просвет желудка или эндофитно, распространяясь преимущественно по стенке органа. Независимо от особенностей роста центральная часть опухоли нередко подвергается изъязвлению. Характер роста и выраженность некротических процессов определяют внешний вид новообразования.
Предложены различные классификации макроскопических форм рака желудка. При раннем раке широко используется классификация , предложенная японской ассоциацией эндоскопистов согласно которой различают три макроскопические формы: полиповидную, бляшковидную и изъязвленную.
Полиповидный или возвышенный , рак выступает в просвет желудка на широком основании и напоминающего полип.
Бляшковидный или поверхностный рак имеет вид плоской поверхностной язвочки со слегка выступающими над поверхностью слизистой оболочки краями.
Опухоли больших размеров по внешнему виду делят на 4 основные формы: грибовидную, блюдцеообразную, инфильтративную и язвенно-инфильтративную.
Грибовидный или полиповидный, экзофитный рак представляет собой выступающее в просвет желудка образование, четко отграниченное от окружающих тканей. Опухоль имеет неровную бугристую поверхность, иногда напоминающую цветную капусту.
Блюдцеобразный рак имеет вид обширной язвы с плотным неровным дном, покрытым некротическим налетом, и валикообразными краями.
При инфильтративном раке бугристого образования не видно, инфильтрированная раковыми клетками стенка желудка утолщена и уплотнена на большом протяжении. В отдельных случаях инфильтрация может распространяться на весь желудок.
Язвенно-инфильтративный рак характеризуется наличием плоской язвы,постепенно переходящей в инфильтрированную стенку желудка. Края язвы мало выступают над поверхностью слизистой оболочки. Инфильтрация стенки захватывает большую площадь, граница между инфильтрированной и неизмененной слизистой отчетливо не прослеживается.
Гистологическое строение. Рак желудка обычно имеет строение аденокарциномы. Редко встречаются недифференцированные опухоли, еще реже - другие гистологические формы ( плоскоклеточный рак, аденокарционоид).
В последние годы широко используют деление рака желудка на интестинальный и диффузные типы.
Опухоль интестинального типа состоит из атипического эпителия с хорошо выраженным железистым рисунком, напоминающим рак кишечника. Такой рак встречается преимущественно у мужчин, обычно в пожилом возрасте . Новообразование часто располагается в антральном или кардиальном отделе , не склонно к распаду. Семейной предрасположенности и связи с группой крови А(2) не отмечается. Опухоль часто возникает на фоне атрофического гастрита. В окружности ее обнаруживают выраженную дисплазию кишечного типа, с которой она по-видимому, патогенетически связана.
Интестинальный тип распространен в регионах с повышенной заболеваемостью раком желудка. Частота его зависит от характера питания и факторов внешней среды, он выше у лиц, относящихся к группам повышенного риска.
При диффузном типе железистый рисунок отсутствует. Клетки напоминающие перстневидные,равномерно заполняют все поля зрения. Диффузный рак отличается инфильтративным характером роста и частым изъязвлением опухоли. Нередко встречается у лиц молодого возраста, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. К этой форме рака имеется генетическая предрасположенность, среди заболевших преобладают лица с А(2) группой крови. Связь с кишечной метаплазией отсутствует, хронический атрофический гастрит в окружности опухоли обнаруживают редко. Зависимость диффузного рака от факторов внешней среды, в частности от характера питания, не выявлена. Этим объясняется одинаковая частота его в регионах с высокой и низкой заболеваемостью населения раком желудка.
Рост и распространение опухоли. Клетки рака желудка распространяются по стенке органа, путем прорастания за пределы желудка, лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазирования.
Рост вдоль стенки желудка происходит главным образом в богатом лимфатическими сосудами подслизистом слое, преимущественно в проксимальном направлении. Тяжи и комплексы раковых клеток обнаруживают за пределами видимых границ новообразования при инфильтрированных опухолях на расстоянии до 7-8 см, а при экзофитных до 2-3 см. Рак кардиального отдела желудка может распространяться на абдоминальный и даже на наддиафрагмальный отрезки пищевода. реже наблюдается переход опухоли в дистальном направлении на двенадцатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз.
Распространяясь за пределы стенки желудка, опухоли малой кривизны могут прорастать в малый сальник, левую долю печени, забрюшинную клетчатку и поджелудочную железу. Опухоли,расположенные на передней или задней стенках ближе к большой кривизне.прорастают в поперечную ободочную кишку,ее брыжейку, желудочно-ободочную связку и поджелудочную железу. Рак кардиального отдела и в особенности дна желудка распространяется на диафрагму. Поражение опухолью окружающих желудок органов ухудшает прогноз, но у многих больных не исключает возможности радикального излечения.
Лимфогенное метастазирование. Вначале поражаются лимфатические узлы,расположенные вблизи желудка. Чаще всего метастазы обнаруживают в лимфатических узлах вдоль левой желудочной артерии, несколько реже в пилорических лимфатических узлах и в лимфатических узлах в окружности правой желудочно-сальниковой артерии. Метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречаются главным образом при опухолях верхней трети желудка. При раке антрального отдела может наблюдаться поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки.
Поражение метастазами этих групп лимфатических узлов не препятствует излечению больных при условии, что клетчатка с заключенными в ней кровеносными сосудами и лимфатическими узлами во время операции удалена одним блоком с резецируемой частью желудка.
Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе приводит к поражению лимфатических узлов,расположенных в забрюшинном пространстве, в окружности поджелудочной железы, корне брыжейки и в воротах печени.
У некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных лимфатических узлах, в том числе надключичных , а также в пупке и яичниках.
Метастазы в надключичные лимфатические узлы ( Вирхова) располагаются в левой надключичной области у ножек грудинно-сосцевидной мышцы. Пораженные лимфатические узлы имеют округлую форму, плотную консистенцию, подвижны, безболезненные при пальпации , конгломератов не образуют. Размер их колеблется от просяного зерна до 2 см в диаметре.
Метастазы в пупок представляют собой безболезненное уплотнение величиной от горошины до 1.5 - 2 см в диаметре. Встречается редко. Наличие метастаза в пупок, так же как и в надключичные лимфатические узлы ,свидетельствует о запущенности процесса.
Метастазы в яичники ( крукенберговские) имеют лимфогенное происхождение. Поражение чаще двусторонее. При вагинальном исследовании пораженные яичники прощупываются в виде округлых безболезненных образований с гладкой поверхностью.
Крукенберговские метастазы нередко бывают изолированными. Наличие изолированных метастазов в яичники не является свидетельством запущенности опухоли. В таких случаях больных оперируют, удаляя пораженные придатки одновременно с резекцией желудка.
Гематогенные метастазы чаще всего поражают печень, реже - легкие, плевру, поджелудочную железу и почки.
Имплантационные метастазы представляют собой мелкие уплотнения ,рассеянные по париетальной и висцеральной брюшине. Они нередко сопровождаются асцитом.
Шницлеровский метастаз - имплантационный метастаз в околопрямокишечную клетчатку. Они прощупываются при пальцевой исследовании прямой кишки в виде плотных безболезненных образований.
Стадии рака желудка.
1 стадия - опухоль размерами до 3 см, локализованная в слизистой оболочке и подслизистой основе без регионарных метастазов.
2 стадия - опухоль размерами более 3 см без прорастания мышечного слоя или опухоль любых размеров,прорастающая в мышечный слой, но без поражения серозного. В том числе:
2а - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют.
2б - имеются одиночные ( не более) метастазы в регионарные лимфатические узлы.
3 стадия - опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка или переходящая на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Возможно спаяние с соседними органами или прорастание связочного аппарата желудка или верхнего листка брыжейки. В том числе:
3а - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют
3б - имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы
4 стадия - опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани , или опухоль с отдаленными метастазами.
Клинические проявления рака желудка чрезвычайно разнообразны и сходны с признаками других желудочных заболеваний. Характерного симптома не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль достигает значительных размеров. В этот период возможность излечения больного становится сомнительной.
Боль является наиболее частым симптомом. При развитых формах опухоли она встречается у 85 - 90% больных. Иногда она обусловлена сопутствующими раку желудочными заболеваниями , в других случаях непосредственно связана с наличием опухоли и вызывается прорастанием или сдавливанием ею нервных стволов.
Боль при раннем раке мало выражена,ощущается как неопределенное чувство давления, тяжести или полноты в эпигастральной области, возникающее после приема обильной или трудноперевариваемой пищи. Эти ощущения столь незначительны и непостоянны ,что больной не обращает на них внимания и, описывая динамику развития заболевания,нередко упускает из вида этот период.
При развитых формах рака желудка болевые ощущения приобретают более типичный характер. Они становятся постоянными,тупыми,довольно стойкими, но не очень интенсивными,не связаны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаются после еды и даже при употреблении привычных блюд. Иногда такой характер боли сохраняется длительное время,вплоть до летального исхода. В других случаях интенсивность боли постепенно нарастает и при распространении опухоли за пределы желудка она становится настолько сильной и мучительной,что с трудом снимается лекарственными средствами.
Почти как правило ,боль ощущается в эпигастральной области; чаще отмечается разлитой характер боли, но она может локализоваться на небольшом участке вблизи средней линии, под мечевидным отростком , в правом или левом подреберье. Изредка при расположении новообразования в области дна желудка или в кардиальном отделе возникает боль в области сердца,которую ошибочно трактуют как стенокардию.
Боль чаще всего не иррадиирует,но может отдавать в спину, лопатку,грудину, левую руку. Иррадиация наблюдается при распространении опухоли за пределы желудка.
Для рака характерна постоянная боль,но интенсивность ее может меняться в течении суток. На некоторое время боль может ослабевать или даже полностью исчезнуть,но затем возникает вновь. В других случаях,особенно при изъязвленных формах, она может появляться только после еды,быть интенсивной и мучительной,напоминая по характеру боль при язвенной болезни.
Снижение аппетита при раке желудка встречается довольно часто,но характер и степень выраженности этого симптома неодинаковы. Некоторые больные утрачивают чувство голода и не получают от еды удовлетворения, у других возникает отвращение к определенному виду пищи, чаще привычной, иногда - мясной или жирной. Иногда у больных появляется аппетит,но потребность в еде исчезает после приема первых порций пищи.
Другие симптомы,свойственные заболеваниям желудка - отрыжка,изжога,тошнота встречаются при раке желудка часто ,но каких- либо характерных особенностей при раке желудка
не имеют. Симптомами, которые должны насторожить врача, являются чувство переполнения желудка и стойкая отрыжка вначале воздухом, а в дальнейшем - тухлым. Рвота наблюдается редка, но закономерно возникает при значительном сужении просвета желудка опухолью.
Кроме местных проявлений, рак желудка характеризуется рядом общих симптомов, таких как похудание,слабость, немотивированная утомляемость, психическая лабильность или депрессия, состояние тревоги или потеря интереса к окружающему. Патогенез этих симптомов сложен. Возникновение их зависит не только от интоксикации, вызванной злокачественным новообразованием, но и от нарушения желудочного пищеварения.
Похудание наблюдается при различных заболеваниях желудка, но при злокачественных новообразованиях оно встречается в несколько раз чаще и нередко возникает без видимой причины. В далеко зашедших стадиях, а также при стенозирующих процессах похудание может достигнуть высокой степени,вплоть до исчезновения подкожно-жировой клетчатки и кахексии.
Резкое похудание больного, как правило,заставляет врача заподозрить злокачественную опухоль. Однако симптом этот характерен для опухолей больших размеров. При раннем раке потеря массы наблюдается реже,примерно у 20-30% больных. Учитывая редкость похудания при неопухолевых заболеваниях желудка, этот симптом следует признать достаточно информативным.
Немотивированная слабость, повышенная утомляемость нередко наблюдается у больных раком желудка. Трудоспособность снижается. Привычная работа, которую больной раньше легко осуществлял,выполняется им с трудом. В процессе работы или в конце для больной ощущает разбитость,сильную усталость,потребность прилечь,отдохнуть.
А.И. Савицкий в 1947 году выделил синдром малых признаков рака желудка в который входят:
1. изменение самочувствия больного,выражающееся в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости
2. психическая депрессия, проявляющееся утратой радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатией и отчужденностью
3.немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище
4.явления "желудочного дискомфорта" т.е. потеря физиологического чувства довольства от принятой пищи, в особенности если это сопровождается неприятными местными желудочными симптомами - ощущением тяжести или болезненностью в подложечной области
5. беспричинное прогрессирующее похудание,замечаемое либо больным,либо его окружающими,сопровождающееся бледностью кожных и слизистых покровов и другими проявлениям анемизации.
Клинические формы развитого рака желудка: рак тела желудка, рак кардиального отдела, опухоли дна желудка, рак пилорического отдела.
При раке пилорического отдела (имеет место у пациента) на первый план выступают симптомы стеноза привратника, развивающегося в течение короткого времени. Проявляется чувство тяжести,отрыжка с неприятным запахом, рвота пищей,съеденной за несколько часов или накануне. Больные часто сами вызывают рвоту, которая приносит им временное облегчение. При пальпации живота удается обнаружить шум плеска, а иногда прощупать плотное образование справа от позвоночника.
ДИАГНОСТИКА клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включает опрос,объективное и лабораторное исследование, рентгенографию и рентгеноскопию желудка и(или) комплексное эндоскопическое обследование.
Лабораторные исследования:
В общем анализе крови наиболее постоянным признаком является повышение СОЭ, преимущественно при опухолях значительных размеров. Повышенная СОЭ служит дополнительным диагностическим признаком,поскольку при неопухолевых заболеваниях желудка вне обострения скорость оседания эритроцитов обычно не повышена. Анемия имеет гипохромный характер,возникает в результате кровотечений при распаде опухоли. В других случаях она зависит от предшествующего раку хронического гастрита с атрофией слизистой оболочки желудка. Анемия нарастает постепенно,медленно,возникает чаще при новообразованиях значительных размеров. При раннем раке наблюдается редко.
Желудочный сок характеризуется снижением кислотности вплоть до ахилии. Диагностическое значение ахилии невысоко так как она обычно является следствием атрофического гастрита. К тому же нормальная или повышенная кислотность не исключает наличия рака желудка.
Анализ кала на скрытую кровь: скрытую кровь обнаруживают с большим постоянством при изъязвленных и экзофитных формах опухоли.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ.
Рентгенологическое исследование включает рентгеноскопию грудной клетки и желудка и рентгенографию желудка. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет исключить редко встречающиеся метастазы в легкие.
Для рака наиболее характерны:
1. дефект наполнения,обусловленный наличием опухоли
2. деформации контуров желудка
3.патологические изменения рельефа слизистой оболочки
4. отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражения
Дефект наполнения при экзофитной опухоли имеет вид округлого или овального просветления с ровными или полициклическими контурами,глубоко вдающегося в просвет желудка. При блюдцеобразном раке в центре дефекта видно широкое округлое депо, заполненное бариевой взвесью,окруженное приподнятыми в виде валика краями опухоли.Деформации контуров желудка имеют вид краевого дефекта наполнения при экзофитных опухолях,растущих на малой или большой кривизне желудка.При эндофитном характере роста просвет органа может оказаться неравномерно или циркулярно суженным в антральном отделе, теле и даже на протяжении всего желудка. В других случаях наблюдаются уступы и подрытость контуров,укорочение малой кривизны или распрямление угла желудка.
Патологические изменения рельефа слизистой оболочки проявляются отсутствием складок , их беспорядочным расположением, появлением извилистых и обрывистых теневых полосок,мелких изолированных вкраплений бариевой взвеси. Особенно большое значение имеет обрыв складок слизистой оболочки у края дефекта.
Нарушение перистальтики обусловлено инфильтрацией опухолью мышечного слоя желудка. При этом желудочная стенка становится неподатливой и ригидной. Перистальтические волны, идущие сверху вниз, гаснут у верхнего края пораженного участка. Этот признак хорошо улавливается при опухоли малой кривизны.
Эндоскопическое исследование у многих больных является решающим методом исследования. Оно включает осмотр слизистой желудка с помощью фиброгастроскопа и взятие материала для гистологического строения.Обнаруживаемые при осмотре картины разнообразны и соответствуют описанным выше макроскопическим формам рака желудка.
ПРОФИЛАКТИКА. Первичная профилактика рака желудка сводится к рациональному питанию, своевременному выявлению и диспансеризации лиц группы повышенного риска.
Рациональное питание заключается в уменьшении приема солений, копченостей и маринадов ,снижении доли перегретых жиров в пищевом рационе,увеличении потребления фруктов и овощей,богатых витаминами А и С. Существенной мерой является отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Большое значение в комплексе профилактических мероприятий имеет диспансеризация группы повышенного риска, в которую относят больных с предраковыми заболеваниями желудка, а также кровных родственников больных диффузной формой рака желудка, особенно с А (2) группой крови.Повышенное внимание следует уделять людям старше 50 лет со сниженной кислотностью желудочного сока.
ЛЕЧЕНИЕ. Рак желудка может быть излечен только хирургическим путем. С помощью химиотерапии или лучевого лечения добиться излечения невозможно. Радикальными считаются два типа оперативных вмештельств: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия .При раннем раке и экзофитных опухолях производят субтотальную резекцию желудка,при инфильтративном росте новообразования - гастрэктомию. Экономные резекции даже при минимальных размерах опухоли недопустимы из-за возможности мультицентрического роста и диссеминации клеток на значительное расстояние от видимого края новообразования.
Субтотальная резекция желудка. При субтотальной резекции малую кривизну пересекают, отступя на 1.5 - 3.0 см от пищевода, большую - на уровне нижнего полюса селезенки. В дистальном направлении линия пересечения проходит через двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1.0 - 1.5 см за привратником. При субтотальной резекции и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. С этой целью одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальники с заключенными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии.
После удаления препарата анастомоз между культей желудка и кишечником обычно накладывают по одному из вариантов Бильрот - 2. Часто отдают предпочтение антирефлюксному анастомозу по Витебскому, при котором тощая кишка пересекается в поперечном направлении. При таком анастомозе уменьшается заброс желчи в культю желудка, что рассматривается как мера профилактики рака резецированного желудка.
Резекция желудка по Бильрот -1 с прямым анастомозом между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой возможна при достаточно длинной двенадцатиперстной кишке.Необходимыми условиями являются соблюдение радикализма оперативного вмешательства и отсутствие натяжения между сшиваемыми тканями при наложении анастомоза.
Резекцию кардиального отдела желудка выполняют при экзофитных опухолях верхней трети, нижний полюс которых не распространяется дистальнее угла желудка. Проксимальная линия пересечения проходит по пищеводу,отступя не менее 3-5 см от верхнего края опухоли, в дистальном направлении иссекается вся малая кривизна желудка, а передняя и задняя стенки его пересекаются на расстоянии 5 см ниже опухоли. Анастомоз между пищеводом и оставшейся культей желудка накладывают по типу конец в конец либо культю желудка ушивают наглухо, а для наложения анастомоза проделывают дополнительное отверстие в передней стенке желудка ( конец в бок). Обязательным является удаление всех групп регионарных лимфатических узлов.
Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях ,расположенных по обе стороны от угла желудка. Во время операции удаляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. линии пересечения органов проходят на расстоянии не менее 3-5 см от края опухоли,проксимальная - по пищеводу, дистальная - по двенадцатиперстной кишке.
Комбинированные операции применяют при прорастании опухоли за пределы желудка в соседние органы и ткани. Операция заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одним блоком с пораженной частью соседнего органа: поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, левой доли печени и др. В связи с тем что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдается метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки,некоторые авторы считают спленэктомию обязательным элементом радикальной операции по поводу опухолей верхнего отдела желудка.
ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ.
Паллиативная резекция желудка показана при технически легко удалимой опухоли. Во время операции вместе с желудком удаляют сальники с лимфатическим узлами. операция ликвидирует тягостные симптомы и продлевает жизнь больных на несколько месяцев. Последующая адъювантная химиотерапия иногда позволяет увеличить продолжительность жизни оперированных.
Обходной гастроэнтероанастомоз показан при неоперабельном раке желудка ,осложненном стенозом привратника. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка,ликвидирует мучительную рвоту и улучшает состояние больных.Из-за возможного сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с дополнительным брауновским соустьем.
Реканализацию кардии, гастро- и еюностомию выполняют при неоперабельном раке с целью устранения дисфагии. Как и при раке пищевода,наложение стомы должно производиться до наступления тяжелых дистрофических нарушений. В противном случае технически простая операция сопровождается высокой послеоперационной летальностью.
13. План лечения курируемого больного и его обоснование.
Планируется выполнить операцию: субтотальную резекцию желудка , как единственное возможное лечение данного заболевания.
14. Дневник
22.03.96 Температура вечером 37.2 , температура утром 36,8
Жалобы на слабость, тяжесть в ногах, при ходьбе быстрым шагом, сердцебиение возникающее без видимых причин, повышенную температуру тела. Физиологические отправления в норме. АД 130\ 80 мм.рт.ст.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту, ненапряжен,удовлетворительного наполнения. Дыхание ослабленное ,хрипов нет, тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина. Других изменений во внутренних органах и в области заболевания нет.
Назначения: режим 3, диета 10. Исследования: клинический и биохимических анализ крови, анализ мочи, анализ кала, анализ крови на RW, определение группы крови.
23.03.96 Температура вечером 36.8, утром 36.9.
Жалобы : без изменений. Физиологические отправления в норме.АД 130\90.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 87 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен,одинаковый на левой и правой руках, частота дыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов нет ,тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина.
На 24 и 25 марта больной был отпущен домой.
26.03.96. Температура вечером 36.6, утром 36.5
Жалобы: без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 120\ 90 мм.рт.ст.
Общее состояние относительно удовлетворительно. Пульс 90 ударов в минуту, ненапряженный удовлетворительного наполнения. Дыхание 20 раз в минуту, при аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, в точке Боткина систолический шум.
Мотивированный диагноз. В связи с тем что у больного имеется стенозирующий рак выходного отдела желудка 3 стадии, клиническая картина стеноза антрального отдела, выраженные общие проявления опухоли ( лихорадка, тромбоцитоцитоз, постгеморрагическая хроническая анемия)
больному после терапии направленной на коррекцию анемии, показана радикальная операция: субтотальная резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Бильрот 2. Оперативное лечение является единственным возможным в данном случае, радикальная операция в данном случае позволит устранить причину общих проявлений заболевания и предупредить декомпенсацию стеноза желудка, а также дальнейшее прогрессирование процесса . В случае обнаружения при операции отдаленных метастазов и пересмотра диагноза во время операции , невозможности выполнения радикальной операции больному будет произведена паллиативная операция: обходной гастроэнтероанастомоз, которая предотвратит появление декомпенсации стеноза в будущем. Согласие больного операцию получено. Группа крови определена А(2), резус положительная.
План операции
1. Премедикация ( атропина сульфат, дроперидол, фентанил)
2.Вводный наркоз
3. Интубация трахеи
4. Выполнение средней срединной лапаротомии.
5. Ревизия органов брюшной полости.
6.Мобилизация желудка
7. Отсечение двенадцатиперстной кишки и формирование ее культи.
8.Резекция желудка единым блоком с большим и малым сальником.
9.Наложение гастроэнтероанастомоза
10. Дренирование брюшной полости
11.Послойное зашивание раны брюшной полости
12. Экстубация трахеи
Выбор обезболивания: общая анестезия ( премедикация : дроперидол, фентанил, атропин, вводный масочный наркоз - эфир, интубация трахеи и перевод на ИВЛ смесью эфира и кислорода)
Дата 27.03.96.
Операция: субтотальная резекция желудка по Бильрот 2
Начало операции 11 ч. 25 минут. Окончание операции 13 ч. 25 минут.
Хирург: проф. Пострелов Н.А.
Ассистент: асс.Токарев С.С.
Анестезиолог : Фадеев
Вид обезболивания: премедикация: 1 мл 1% атропина, дроперидол 2 мл, фентанил 2 мл, вводный внутривенный наркоз : тиопентал натрия 50 мг, масочный эфирный наркоз, интубация трахеи и перевод на ИВЛ эфир и кислород.
Описание операции: после обработки операционного поля иодной настойкой, произведена верхняя срединная лапаротомия ( рассечены кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз прямой мышцы живота, париетальная брюшина). При ревизии обнаружены единичные,подозрительные на метастазы образования на поверхности правой доли печени и брюшине, опухоль выходного отдела желудка с распадом размерами 10 на 10 см, стеноз выходного отдела желудка ,конгломераты лимфатических узлов в зоне артерии гастродуоденалис. Опухоль прорастает в мезоколон,асцита нет.Удалось провести мобилизации желудка одним блоком с конгломератом метастазов. Двенадцатиперстная кишка ушита кисетным и z-образными швами .Желудок резецирован с большим сальником, наложен гастроэнтероанастомоз по Бильрот 2, брюшная полость осушена. Произведен счет марли и инструментов. Через анастомоз в двенадцатиперстную кишку проведен трансназальный зонд, дренажная трубка культи двенадцатиперстной кишки. Рана передней брюшной стенки зашита наглухо. Резецированный желудок с конгломератом узлов и большим сальником направлены на гистологическое исследование.
Во время операции перелито жидкости:
Эритроцитарная масса 500 мл
Кровезамещающие растворы 1400 мл
Кристаллоидные растворы 400 мл
Всего перелито 2300 мл
Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.
27.03.96.Жалобы на боли в области послеоперационного рубца, резкую слабость, головную боль, тупые боли в животе. Общее состояние тяжелое. Пульс 89 ударов в минуту, ослаблен, ритмичный, ненапряжен. Тоны сердца приглушены, дыхание ослабленное, хрипов нет.Живот мягкий,болезненный в области послеоперационного рубца, газы не отходят. По дренажам получено 900 мл.
Лабораторные данные:гемоглобин 100 г\л, гематокрит 25%, калий плазмы 3.98, креатинин 110 ммоль\л, билирубин 17.0 , амилаза 10.7 , общий белок 65 г\л.
Анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, удельный вес 1016, белок О, лейкоциты 1-2-3 в поле зрения
Назначения: пенициллин натриевая соль 1 млн. ЕД 4 раза в сутки,
витамин В12 2 мл 1 раз в день,
дицинон 2 мл 4 раза в день,
викасол 2 мл в день,
корглюкон 1 мл развести в 10 мл физиологического раствора 1 раз в день,
400 мл изотонического раствора,
раствора кальция хлорида 1% 200 мл, раствор полиамина 400 мл, мафусол 400 мл,
раствор глюкозы 5% 400 мл вместе с раствором кальция хлорида 1% 200 мл и 6ЕД инсулина,
гемодез 400 мл,
фентанил 2мл внутримышечно, дроперидол 2 мл, прозерин 2 мл подкожно,
Внутривенно за сутки перелито 2800мл
Суточный диурез 1700 мл
По зонду 400 мл
По дренажам - следы.
Перелита кровь 350 О(1).
28.03.96.Жалобы на боли в области послеоперационного рубца, слабость, головную боль. Общее состояние тяжелое. Пульс 90 ударов в минуту,ослабленный, ритмичный. Тоны сердца приглушены, дыхание ослаблено 20 раз в минуту, хрипов нет. При пальпации живота брюшная стенка мягкая, болезненная в области послеоперационного рубца, газы не отходят.
Лабораторные данные:
Биохимический анализ крови: гематокрит 22%, калий плазмы 3.16 , общий белок 62 г\л, амилаза 15.5 мг\мл\ час, креатинин 97;Клинический анализ крови:гемоглобин 60 г\л лейкоциты 10,палочки 1, сегментоядерные 75, лимфоциты 21, моноциты 3, СОЭ 51 мм\ч. Коагулограмма: гипокоагуляция
Анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, удельный вес 1016, белок О, лейкоциты 1-2-3 в поле зрения
Назначения: пенициллин натриевая соль 1 млн. ЕД 4 раза в сутки,
витамин В12 2 мл 1 раз в день,
дицинон 2 мл 4 раза в день,
викасол 2 мл в день,
корглюкон 1 мл развести в 10 мл физиологического раствора 1 раз в день,
400 мл изотонического раствора вместе с 5 мл эуфиллина
раствор Рингера-Локка 400 мл и раствор витамина С 5 мл
раствор глюкозы 5% 400 мл вместе с раствором кальция хлорида 1% 200 мл и 6ЕД инсулина,
гемодез 400 мл,
фентанил 2мл внутримышечно, дроперидол 2 мл, прозерин 2 мл подкожно,
Всего перелито 3200 мл.
Перелита кровь 500 мл 0(1)
Диурез 1600 мл.
15. Эпикриз пациент Чулкин А.В. поступил в клинику факультетской хирургии имени В.А. Оппеля 19 марта 1996 года с жалобами на резковыраженную слабость после физической нагрузки,лихорадку в течение последнего месяца , чувство дискомфорта в эпигастральной области после приема пищи, тошноту и рвоту после приема острой пищи, похудание на 15 кг в течение 2 последних лет. Считает себя больным с декабря 95 года, когда впервые появилась температура без видимых причин, пациент лечился самостоятельно,но безуспешно, после чего вызвал врача поликлиники на дом, врач поставил диагноз миеломная болезнь под вопросом. Для дальнейшего обследования больной был направлен в клинику внутренних болезней 16-3 больницы Петра Великого, где диагноз миеломная болезнь был исключен на основании объективных и инструментальных данных, и при фиброгастроскопии была обнаружена опухоль выходного отдела желудка, больной был переведен в клинику факультетской хирургии имени В.А. Оппеля 13-2 для дальнейшего лечения. В клинике на основании клинических данных: жалобы на тошноту и рвоту возникающие после еды, лихорадку, резкую слабость,сердцебиение и одышку при легкой физической нагрузке( подъем на 1 этаж), с учетом данных лабораторного исследования ( в клиническом анализе крови гемоглобин 60 г\л , СОЭ 65 мм\ч , анизо и пойкилоцитоз,
лейкоцитоз до 12, в биохимическом анализе крови: снижение белковый фракций крови, небольшое повышение общего билирубина, в анализах мочи: постоянная протеинурия 0.033 г\л) и инструментального исследования (при фиброгастроскопии : изъязвившийся рак антрального отдела желудка, на фоне атрофического гастрита, складки сглажены.
был установлен диагноз : рак желудка 3 стадии. Было решено произвести радикальную операцию: субтотальную резекцию желудка с гастроэнтероанастомозом по Бильрот 2 так как это является единственным возможным лечением данного заболевания, позволяет устранить причину общих проявлений и предупредить декомпенсацию стеноза антрального отдела желудка в последующем.Операция произведена 27.03.96.В настоящее время пациент находится в отделении интенсивной терапии и реанимации, состояние средней тяжести. Рекомендовано дальнейшее продолжение лечения в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.
Диагноз: Рак желудка 3 стадия.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 1 функциональный класс.
Подпись куратора:
16. Использованная литература:
1. Н.Н. Трапезников. Онкология. учебник для медицинских Вузов, Москва, Медицина 1992, стр. 5- 18, 72-86, 219-266.
2. Диагностика рака желудка.Сборник научных трудов. Ленинград 1988.НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова. стр. 49-54
3. А.В.Мельников Клиника рака желудка . Медгиз 1960, стр. 241-265.
4. Лекционный материал.
www.referatmix.ru
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ХИРУРГИИ.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">1. Паспортная часть
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Ф.И.О. Чулкин Анатолий Вениаминович
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Пол мужской
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Возраст 51 год
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Профессия инженер
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Дата и час поступления вклинику 19 марта 1996 года
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">2. Жалобы при поступлении : на тошнотукоторая как правило заканчиваетсярвотой, возникающую через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной пищии алкоголя. (Рвотные массы без примеси крови и желчи.)
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Жалобы со стороны сердечно-сосудистой идыхательной систем: на одышку,сердцебиение, слабость в ногах прифизической нагрузке ( подъем на второй этаж, ходьба быстрым шагом). Одышка исердцебиение в покое проходят через 10 — 15 минут. Также предъявляетжалобы на перебои сердцебиения в покоевозникающие один два раза в день.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Жалоб со стороны нервной и мочеполовой системынет.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">3. История болезни. Считает себябольным с начала декабря 1995 года, когда впервые отметил повышениетемпературы до 38,8 С, общую слабость, быструю утомляемость во время работы,больной расценил это состояние как гриппи лечился самостоятельно ( анальгин 2 таблетки в день, эритромицин2 таблетки 2 раза в день, витамин С по 2-3 драже в день). Состояние несколькоулучшилось: температура стала 37,2, общая слабость несколько уменьшиласьоднако больной отмечал быструю утомляемость во время работы и снижениеработоспособности. Через 1- 2 дня возникали подобные эпизоды повышениятемпературы однако больной лечился самостоятельно при этом температура ниже 37,0 никогда не снижалась. Примерно 1- 2января спустя 1 час после приема алкоголя и острой пищи больной почувствовал чувство дискомфорта в эпигастральной области, вскоре появилась тошнота котораязакончилась рвотой. Рвотные массы были без примеси крови и желчи, рвотапринесла облегчение. При более детальном опросе выяснилось что подобные эпизодыимели место у пациента в течение последних двух лет, однако он связывал их спереходом на грубую пищу и не придавал этому особого значения.(за последние 2года потерял в весе на 15 кг, без видимых причин.) В это же время заметил что кал приобрел темно черную окраску. В последующем возникали подобныеэпизоды, больной расценивал это как переедание острой пищей и не придавал этому особого значения. 19 февраля во время очередного ухудшения общего состояния: помимо слабости и быстройутомляемости во время работы появилось чувство тяжести в ногах, сердцебиениеодышка которые возникали при небольшой физической нагрузке ( подъем на 1этаж).Пациент вызвал на дом участковоговрача, который поставил диагноз ОРЗ рекомендовал постельный режим в течение 3дней, анальгетики, витамин С, антигриппин. Больнойулучшение состояния не отмечал поэтому через пять дней обратился в поликлиникупо месту жительства с теми же жалобами. В поликлинике больному были сделаны клинический анализ кровии анализ мочи. На основании данныхклинического анализа крови ( СОЭ 65 ммч, гемоглобин65 г/ л) была заподозрена миеломная болезнь. Больнойбыл госпитализирован в клинику внутренних болезней ( 16-3) больницы ПетраВеликого для подтверждения диагноза. В течение 2 недель пребывания в клинике были произведены лабораторные ( клинический и биохимическийанализы крови, анализ мочи) и инструментальные исследования ( рентгенографиячерепа, легких, ректороманоскопия,фиброгастроскопия, стернальная пункция иисследование клеточного состава красного костного мозга ). В ходе обследованияна основании клинических, лабораторных и инструментальных данных диагноз миеломная болезнь был отвергнут. Однако при фиброгастродуоденоскопии была выявлена опухоль желудка. Сдиагнозом карциноматоз желудка пациент был переведен в факультетскую хирургическую клинику им. проф.В.А. Оппеля для дальнейшего лечения.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">4. История жизни больного.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Родился в 195
0 году в городе Ленинграде, третьимребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, послеокончания средней школы поступил в ЛИАП который успешно закончил. с 1970 по 1972 служил в рядах Советской армииофицером. С 1972 года и по настоящее время работает в институте имени Бонч-Бруевича заведующим лаборатории.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Семейный анамнез: женат с 1967 года имеет сына 26 лет.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Второй раз женат с 1986 года, от второго бракадетей нет.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Наследственность: родной дядястрадает язвенной болезнью желудка, сестра страдает язвой двенадцатиперстнойкишки с 13 летного возраста. Матьпациента страдает сахарным диабетом.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Профессиональный анамнез: трудовуюдеятельность начал в 22 года, работал влаборатории ЛИАПа по специальности инженер. Рабочийдень нормирован, работа не связана с физической нагрузкой и гиподинамиейоднако имеется постоянная эмоциональная нагрузка. Контакта с вреднымивеществами и воздействием неблагоприятных физических факторов нет. Отпуск предоставлялся ежегодно,как правило в летнее время.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Бытовой анамнез: проживает в отдельнойквартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Эпидемиологический анамнез:инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает.Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской областипоследние 6 месяцев не выезжал
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Эмоционально-нервно
психический анамнез: отмечаетпостоянные стрессы на работе.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерическиезаболевания отрицает.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Привычные интоксикации: курит с 25 летпо пол пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Гемотрансфузионный анамнез: группа крови , резус положительная. Гемотрансфузий не было.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Аллергологический
анамнез: непереносимость лекарственных средств ибытовых веществ не отмечает.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Страховой анамнез: больничный лист с19 февраля 1996 года.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">5. Объективное исследование состояния больного.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелетанет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировойскладки над пупком 2 см). Кожные покровыобычной бледные, чистые. На лице вобласти скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии.Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичностьнесколько снижена. Ногтевые пластинки по краям расслаиваются. Видимые слизистыебледно-розового цвета.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее,болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности приощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивнаяподвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая.Форма грудной клетки правильная.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Лимфатические узлы не пальпируются.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Щитовидная железа не увеличена, мягкоэластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный,ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Пальпация области сердца: верхушечныйтолчок на пальпируется.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Перкуссия сердца: границыотносительной сердечной тупости
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Граница местонахождение
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">правая на 2см кнаружи от правогокрая
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> грудины в 4 межреберье
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">верхняя на 4 ребре у левого края грудины
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">левая на 2 см кнаружи отсреднеключичной
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> линии в 5 межреберье.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Перкуторные
границы абсолютной сердечной тупости<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">правая левого края грудины в 4 межреберье
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">верхняя у левого края грудины на 4 ребре
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">левая на 2см кнутриот среднеключичной линии в 5
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> межреберье
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Аускультация
сердца: тоны сердца приглушены,ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина отчетливо прослушивается систолический шум.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется накрупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных исонных артерий.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Система органов дыхания. Форма груднойклетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыханиеритмичное небольшой глубины ( при сменеположения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным ).Частота дыхания 24 вминуту.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Пальпация грудной клетки: груднаяклетка безболезне4744нная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всейповерхностью легких.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Перкуссия легких: при сравнительнойперкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется выраженный коробочный звук.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Топографическая перкуссия легких:
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> линия справа слева
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.parasternalis
5 ребро -<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.medioclavicularis
6 ребро -<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.axillaris
anterior 7 ребро 7<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.axillaris
media 8 ребро 9 ребро<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.axillaris
posterior 9ребро 9 ребро<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l
. scapulars 10 межреберье 10 межреберье<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.paravertebralis
на уровне остистого отростка<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 11 грудного позвонка
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Высота стояния верхушек легких:
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> слева справа
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">спереди 5 см 5 см
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">сзади на уровне остистогоотростка 7
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> шейного позвонка
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Подвижность легочных краев
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> справа 3 см
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> слева 2см
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Аускультация
легких: дыхание ослабленное, что более выражено приаускультации в нижних отделах легочных полей.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> При бронхофониивыявлено ослабление проведения голоса внижних отделах легочных полей.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Система органов пищеварения.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Осмотр ротовой полости: губы сухие атрофичные, красная кайма губ бледная, сухая переход вслизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Деснырозовые, не кровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины за небные дужки невыступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ЖИВОТ. Осмотр живота: животсимметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует.При поверхностной пальпации брюшнаястенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> При глубокой пальпации в левой подвздошнойобласти определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенциисигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области слева определяется образованиеокруглой формы размером примерно 3 на 5см, безболезненное, легко смещаемое.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> При ориентировочной перкуссии свободный газ ижидкость в брюшной полости не определяются.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Аускультация
: перистальтика кишечника обычная.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> ЖЕЛУДОК. границы не определяются, отмечаетсяшум плеска видимой перистальтики неотмечается.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочнойкишки безболезненно, шум плеска не определяется.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний крайпечени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Желчный пузырь не прощупывается.Симптом Ортнера отрицательный. Френикуссимптом отрицательный.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберьепо средней подмышечной линии.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ПРЯМАЯ КИШКА. Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений. Отмечаются 2 наружных геморроидальных,спавшихся узла. Обследование кишки до 5 см.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Болезненности при прохождении пальцанет. Тонус сфинктера сохранен.Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается. Предстательная железа непальпируется.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание попоясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируютсяяички, плотноэластической консистенции.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознаниеясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени.Сон и память сохранены. Со стороныдвигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка безособенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомыотрицательные. Зрачки расширены, живореагируют на свет.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">7.Предварительный клинический диагноз.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> На основании жалоб больного на тошноту которая возникает через 1-2 часапосле приема острой, соленой пищи или алкоголя, сопровождается чувствомдискомфорта в эпигастральной области. Тошнота какправило заканчивается рвотой которая приносит облегчение, рвота без примесикрови и желчи; а также на основании жалоб со стороны сердечно-сосудистой идыхательной системы: резкую слабость,одышку, сердцебиение, тяжесть в ногахкоторые возникают при легкой физической нагрузке ( при поступлении больнойотмечал данные явления при подъеме на 1 этаж, в настоящее время при подъеме на 2 этажа) и проходят в покое через 10-15минут,
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> а также на основании жалоб общего характера:слабость которая нарастает к вечеру,быстрая утомляемость во время работы; также на основании анамнеза заболевания: чувство дискомфорта и тяжести в эпигастральнойобласти после приема пищи которыевпервые появились в 1993 год, снижение веса на 15 кг за два последнихгода) в начале декабря 1995 года стойкоеповышение температуры, которая не купировалась противовоспалительными средствами, лишьпериодически больной отмечал снижение температуры до 37,0 однако через 1-2 днятемпература опять поднималась до 38,7 — 39. Примерно с того же времени пациентотмечает периодическое появление тупой боли наряду с тошнотой и чувствомдискомфорта в эпигастральной области которыевозникают после приема острой, соленойили жареной пищи и алкоголя (даже в небольших количествах), тошнота как правилозаканчивалась рвотой приносящей облегчение, периодически больной отмечает черныйстул; на основании объективного исследования: при исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено: пульс 89 ударов в минуту, ненапряженный,удовлетворительного наполнения, низкий; приглушение сердечных тонов, систолический шум в точке Боткина, при исследовании дыхательной системывыявлено: при перкуссии грудной клеткивыявляется коробочный звук над всей поверхностью легочных полей, ослаблениеголосового дрожания при пальпации грудной клетки и ослабление проведенияголосовых шумов при бронхофонии. При ииследовании органов брюшной полости и забрюшинногопространства выявлено образование в эпигастральной области размером 5 на 3 см плотное, несмещаемое, безболезненное( возможно увеличенная левая доля печени ). На основании данных лабораторных исследований которые былипроведены во время нахождения больного в клинике внутренних болезней 16-3пав.: снижение гемоглобина до 56 гл, эритроцитов до 1.9 на 10 в 12 степени на литр крови, увеличение СОЭ до 45 ммв час, увеличение количества тромбоцитовдо 600, а также на основании проведенногоинструментального исследования: при фиброэзофагогастроскопиивыявлено: карцинома желудка на фоне атрофического гатсрита;поставлен предварительный диагноз: карцинома антрального отдела желудка, 3стадии, на фоне атрофического гастрита.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Сопуствующие
заболевания: ишемическая болезньсердца, стенокардия напряжения .<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Лабораторные исследования
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 1. клинический и биохимический анализ крови
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 2.анализ мочи
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Инструментальные исследования
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 1. фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 3. ректороманоскопия
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">8.Данные анализов и специальныхисследований.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Клинический анализ крови от 24.02.96.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гемоглобин 56 гл
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">эритроциты 1.97 10 в 12 степени на литр
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">цветной показатель 0.86
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">количество лейкоцитов 5.7 10 в 9 степени на литр
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> эозинофилы 1
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">сегментеоядерные
4<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">лимфоциты 20
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">моноциты 15
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">СОЭ 25 ммч
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">анизоцитоз ++, пойкилоцитоз+++
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гипохромия ++
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Клинический анализ крови от 16.03.96
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гемоглобин 60 гл
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">эритроциты 3.1
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">тромбоциты 600 10 в 8 степени на литр
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">анизо
и пойкилоцитоз +++<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Клинический анализ крови от 24.03.96
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гемоглобин 86 гл
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">эритроциты 3.01
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">цветной показатель 0.82
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">количество лейкоцитов 11.6
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">палочкоядерные
5<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">сегментоядерные 74
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">СОЭ 50 ммч
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">анизо
и пойкилоцитоз +++<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гипохромия+
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Анализ мочи 19.03.96.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">цвет светло-желтый
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">реакция кислая
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">удельный вес 1012
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">белок 0.033 гл
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">сахар 0
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">лейкоциты 1-4 в поле зрения
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">эпителий плоский 1-3 в поле зрения
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Биохимический анализ крови от 27.03.96.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">белок общий 64
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">альбумин 38
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">альфа 1 глобулин 6
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">альфа 2 глобулин 16
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гамма глобулин 19
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">тимоловая проба 17
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> сулемовая проба 2.0
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">АСТ 0.20
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">АЛТ 0.26
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> общий билирубин 6
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">мочевина 5.0
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">холестерин и креатининв пределах нормы.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Биохимический анализ крови от 28.03.96
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">белок общий 63
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">альбумин 36
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">тимоловая проба 11
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">сулемовая проба 5.1
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">калий 5.1
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">липопротеиды
43<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Данные инструментальных исследований
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Ректороманоскопия
: стенки кишки эластичные, цвет кишкиобычный, патологического содержимого нет, складкислизистой обычные, слизистая бледно-розовая, ранимостьслизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей,наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Заключение: наружные геморрой,хронический проктосигмоидит.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Рентгенография черепа 11.03.96.костно-деструктивных изменений не выявлено.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ЭКГ от 7.03.96: неполная блокада ножкипучка Гисса, возможны нарушения питания миокардапередней стенки.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Фиброгастроскопия
: пищевод не изменен, кардиальный жомсмыкается полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости, складкислизистой желудка располагаются хаотично, местами не прослеживаются, слизистаяжелудка бледно-розовая, на 51-52 см от края резцов, примерно на 11 см ниже кардии выявляется бугристое образование, покрытое гиперемированной ранимой слизистой с изязвлениямиплотное при биопсии, распространяется до привратника. Биопсия из выходногожелудка и тела. Через привратник пройти не удалось. Перистальтика непрослеживается. Заключение: эндоскопическая картина карциномы желудка на фонеатрофического гастрита.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">9. Дифференциальный диагноз.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Дифференциальную диагностику рака желудка необходимо провести схроническим атрофическим гастритом, стенозом привратника как осложнения язвыпилорического отдела желудка, полипозом желудка .
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Ведущими симптомами в картине заболевания у пациента являются тошнота возникающая после еды, и заканчивающаясярвотой, а также чувство дискомфорта в эпигастральнойобласти, мелена, а также проявленияанемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающегоатрофического гастрита.Потеря в весе на 15 кг в течение последних 2-х лет, атакже отвращение от жирной пищи появившееся примерно с того же времени.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Стеноз пилорического отдела желудка как осложнение язвенной болезни.Жалобы больного при стенозе какосложнения язвы пилорического отдела и стеноза возникшего в результате стенозирования опухолью аналогичны. Однако в первом случае характерен длительный язвенныйанамнез предшествующий возникновению стеноза(анамнез при этом будет включатьжалобы больного на голодные, ночные боли, возникающиечерез 1.5 — 3 часа после приема пищи, изжога, имеющаясуточный ритм возникновения, рвота возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, прием антацидов также облегчает состояние больного. обострения заболевания в осенне-весенние периоды.) Клиника стеноза унашего пациента развивалась без предшествующего язвенного анамнеза, постепенно, без каких либо резких обострений восенне-весенние периоды. Решающим диффернецильно-диагностическиммоментом является фиброгастроскопия прикоторой обнаружена опухоль выходного отдела желудка.Следовательно стеноз возникший как осложнение язвы пилорического отдела также как и язвенная болезньжелудка должны быть исключены из рядавозможных заболеваний у пациента. на основании как клинических данных так и данных инструментальногоисследования.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Полипы и полипоз желудка. полипы имеют вид выступающих в просвет желудкаокруглых образований, расположенных на тонкой ножкеили широком основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка, примерно у половины больных бывают множественными.Заболевание часто протекает бессимптомно, в других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита.Больныхбеспокоит боль в эпигастральной области, иногдаона связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации.Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога, отрыжка пищей или воздухом. Эти признаки также имеют место у нашегобольного однако в клинике заболевания унашего больного имеется выраженная анемия ( снижение гемоглобина до 70 г на л,повышение СОЭ до 65 ммч, увеличение количестватромбоцитов — патогномоничные изменения крови длярака желудка), снижение веса на 15 килограмм втечение2 лет, лихорадка без видимых причин,общая слабость и повышенная утомляемость которые не характерны для полипоза. При фиброгастроскопии у нашего больного выявлен бугристое образование с неровнымикраями, складки над ним непрослеживаются не прослеживаются в товремя как при эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальныхобразований с гладкой поверхностью, четко отграниченыот окружающей ткани, цвет их обычно краснее, чем слизистая оболочка желудка.Таким образом диагноз полипоз желудка следует исключить из ряда возможныхзаболеваний у нашего пациента.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическимиизменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью,выраженными в различной степени. Для этого заболевания характерно развитиежелудочной и кишечной диспепсии ( неприятный вкус во рту, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчаниеи переливание в животе, запоры или поносы), ощущение давления и распирания в эпигастральнойобласти после еды.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Эти симптомы в невыраженной степени( пациент связывал их с переходом наприем более грубой пищи) имели место у нашего больного в течение последних лет,однако за последнийгод они несколько видоизменились ( ощущение распирания, давленияв эпигастральной области усилилось, после обильнойпищи стала появляться тошнота которая как правило заканчивалась рвотой, вне приема пищи эти ощущения не беспокоилибольного, аппетит был сохранен однако больной начал терять постепенно в весе,вскоре стали проявляться признаки анемии ( одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке, быстрая утомляемость во время работы,слабость)). Таким образом этот диагноз не может быть отвергнут и скореевсего хронический атрофический гастрит протекавший в невыраженной формеявился основой для развития рака желудкау нашего больного, в пользу этогосвидетельствуют данные фиброгастроскопии при которойобнаружены атрофические измененияслизистой желудка.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">12.Окончательный диагноз: рак желудка 3стадия,
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Осложнения основного заболевания:хроническая постгеморрагическая анемия
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Сопутствующие заболевания: ишемическаяболезнь
www.ronl.ru
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ХИРУРГИИ.
1. Паспортная часть
Ф.И.О. Чулкин Анатолий Вениаминович
Пол мужской
Возраст 51 год
Профессия инженер
Дата и час поступления в клинику 19 марта 1996 года
2. Жалобы при поступлении : на тошноту которая как правило заканчивается рвотой, возникающую через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной пищи и алкоголя. (Рвотные массы без примеси крови и желчи.)
Жалобы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем: на одышку, сердцебиение, слабость в ногах при физической нагрузке ( подъем на второй этаж, ходьба быстрым шагом). Одышка и сердцебиение в покое проходят через 10 - 15 минут. Также предъявляет жалобы на перебои сердцебиения в покое возникающие один два раза в день.
Жалоб со стороны нервной и мочеполовой системы нет.
3. История болезни. Считает себя больным с начала декабря 1995 года , когда впервые отметил повышение температуры до 38,8 С, общую слабость, быструю утомляемость во время работы, больной расценил это состояние как грипп и лечился самостоятельно ( анальгин 2 таблетки в день, эритромицин 2 таблетки 2 раза в день, витамин С по 2-3 драже в день). Состояние несколько улучшилось: температура стала 37,2 , общая слабость несколько уменьшилась однако больной отмечал быструю утомляемость во время работы и снижение работоспособности. Через 1- 2 дня возникали подобные эпизоды повышения температуры однако больной лечился самостоятельно при этом температура ниже 37,0 никогда не снижалась. Примерно 1- 2 января спустя 1 час после приема алкоголя и острой пищи больной почувствовал чувство дискомфорта в эпигастральной области, вскоре появилась тошнота которая закончилась рвотой. Рвотные массы были без примеси крови и желчи, рвота принесла облегчение. При более детальном опросе выяснилось что подобные эпизоды имели место у пациента в течение последних двух лет, однако он связывал их с переходом на грубую пищу и не придавал этому особого значения.(за последние 2 года потерял в весе на 15 кг, без видимых причин.) В это же время заметил что кал приобрел темно черную окраску . В последующем возникали подобные эпизоды , больной расценивал это как переедание острой пищей и не придавал этому особого значения. 19 февраля во время очередного ухудшения общего состояния: помимо слабости и быстрой утомляемости во время работы появилось чувство тяжести в ногах, сердцебиение одышка которые возникали при небольшой физической нагрузке ( подъем на 1 этаж).Пациент вызвал на дом участкового врача, который поставил диагноз ОРЗ рекомендовал постельный режим в течение 3 дней, анальгетики, витамин С, антигриппин. Больной улучшение состояния не отмечал поэтому через пять дней обратился в поликлинику по месту жительства с теми же жалобами. В поликлинике больному были сделаны клинический анализ крови и анализ мочи. На основании данных клинического анализа крови ( СОЭ 65 мм\ч, гемоглобин 65 г/ л) была заподозрена миеломная болезнь. Больной был госпитализирован в клинику внутренних болезней ( 16-3) больницы Петра Великого для подтверждения диагноза. В течение 2 недель пребывания в клинике были произведены лабораторные ( клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи) и инструментальные исследования ( рентгенография черепа, легких, ректороманоскопия, фиброгастроскопия, стернальная пункция и исследование клеточного состава красного костного мозга ). В ходе обследования на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных диагноз миеломная болезнь был отвергнут. Однако при фиброгастродуоденоскопии была выявлена опухоль желудка. С диагнозом карциноматоз желудка пациент был переведен в факультетскую хирургическую клинику им. проф. В.А. Оппеля для дальнейшего лечения.
4. История жизни больного.
Родился в 1950 году в городе Ленинграде, третьим ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания средней школы поступил в ЛИАП который успешно закончил. с 1970 по 1972 служил в рядах Советской армии офицером. С 1972 года и по настоящее время работает в институте имени Бонч-Бруевича заведующим лаборатории.
Семейный анамнез: женат с 1967 года имеет сына 26 лет.
Второй раз женат с 1986 года, от второго брака детей нет.
Наследственность: родной дядя страдает язвенной болезнью желудка, сестра страдает язвой двенадцатиперстной кишки с 13 летного возраста. Мать пациента страдает сахарным диабетом.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 22 года, работал в лаборатории ЛИАПа по специальности инженер. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой и гиподинамией однако имеется постоянная эмоциональная нагрузка. Контакта с вредными веществами и воздействием неблагоприятных физических факторов нет. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал
Эмоционально-нервно психический анамнез : отмечает постоянные стрессы на работе.
Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: курит с 25 лет по пол пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.
Гемотрансфузионный анамнез: группа крови , резус положительная. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Страховой анамнез : больничный лист с 19 февраля 1996 года.
5. Объективное исследование состояния больного.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной бледные, чистые. На лице в области скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность несколько снижена. Ногтевые пластинки по краям расслаиваются. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Граница местонахождение
правая на 2см кнаружи от правого края
грудины в 4 межреберье
верхняя на 4 ребре у левого края грудины
левая на 2 см кнаружи от среднеключичной
линии в 5 межреберье.
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина отчетливо прослушивается систолический шум.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное небольшой глубины ( при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным ).Частота дыхания 24 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезне4744нная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется выраженный коробочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7
шейного позвонка
Подвижность легочных краев
справа 3 см
слева 2 см
Аускультация легких: дыхание ослабленное, что более выражено при аускультации в нижних отделах легочных полей.
При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие атрофичные, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области слева определяется образование округлой формы размером примерно 3 на 5 см, безболезненное, легко смещаемое.
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
ЖЕЛУДОК. границы не определяются,отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается.
КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.
Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.
СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
ПРЯМАЯ КИШКА. Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений. Отмечаются 2 наружных геморроидальных, спавшихся узла. Обследование кишки до 5 см.
Болезненности при прохождении пальца нет. Тонус сфинктера сохранен. Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается. Предстательная железа не пальпируется.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички , плотноэластической консистенции.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
7.Предварительный клинический диагноз.
На основании жалоб больного на тошноту которая возникает через 1-2 часа после приема острой, соленой пищи или алкоголя, сопровождается чувством дискомфорта в эпигастральной области. Тошнота как правило заканчивается рвотой которая приносит облегчение, рвота без примеси крови и желчи; а также на основании жалоб со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы: резкую слабость, одышку, сердцебиение, тяжесть в ногах которые возникают при легкой физической нагрузке ( при поступлении больной отмечал данные явления при подъеме на 1 этаж, в настоящее время при подъеме на 2 этажа) и проходят в покое через 10-15 минут,
а также на основании жалоб общего характера: слабость которая нарастает к вечеру, быстрая утомляемость во время работы; также на основании анамнеза заболевания: чувство дискомфорта и тяжести в эпигастральной области после приема пищи которые впервые появились в 1993 год, снижение веса на 15 кг за два последних года) в начале декабря 1995 года стойкое повышение температуры, которая не купировалась противовоспалительными средствами, лишь периодически больной отмечал снижение температуры до 37,0 однако через 1-2 дня температура опять поднималась до 38,7 - 39 . Примерно с того же времени пациент отмечает периодическое появление тупой боли наряду с тошнотой и чувством дискомфорта в эпигастральной области которые возникают после приема острой, соленой или жареной пищи и алкоголя (даже в небольших количествах), тошнота как правило заканчивалась рвотой приносящей облегчение, периодически больной отмечает черный стул; на основании объективного исследования: при исследовании сердечно -сосудистой системы выявлено: пульс 89 ударов в минуту, ненапряженный, удовлетворительного наполнения, низкий; приглушение сердечных тонов, систолический шум в точке Боткина, при исследовании дыхательной системы выявлено: при перкуссии грудной клетки выявляется коробочный звук над всей поверхностью легочных полей, ослабление голосового дрожания при пальпации грудной клетки и ослабление проведения голосовых шумов при бронхофонии. При ииследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено образование в эпигастральной области размером 5 на 3 см плотное, не смещаемое, безболезненное( возможно увеличенная левая доля печени ). На основании данных лабораторных исследований которые были проведены во время нахождения больного в клинике внутренних болезней 16-3 пав.: снижение гемоглобина до 56 г\л , эритроцитов до 1.9 на 10 в 12 степени на литр крови, увеличение СОЭ до 45 мм в час, увеличение количества тромбоцитов до 600, а также на основании проведенного инструментального исследования: при фиброэзофагогастроскопии выявлено: карцинома желудка на фоне атрофического гатсрита; поставлен предварительный диагноз: карцинома антрального отдела желудка, 3 стадии, на фоне атрофического гастрита.
Сопуствующие заболевания : ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения .
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Лабораторные исследования
1. клинический и биохимический анализ крови
2.анализ мочи
3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
Инструментальные исследования
1. фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза
2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости
3. ректороманоскопия
8.Данные анализов и специальных исследований.
Клинический анализ крови от 24.02.96.
гемоглобин 56 г\л
эритроциты 1.97 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.86
количество лейкоцитов 5.7 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментеоядерные 4
лимфоциты 20
моноциты 15
СОЭ 25 мм\ч
анизоцитоз ++, пойкилоцитоз+++
гипохромия ++
Клинический анализ крови от 16.03.96
гемоглобин 60 г\л
эритроциты 3.1
тромбоциты 600 10 в 8 степени на литр
анизо и пойкилоцитоз +++
Клинический анализ крови от 24.03.96
гемоглобин 86 г\л
эритроциты 3.01
цветной показатель 0.82
количество лейкоцитов 11.6
палочкоядерные 5
сегментоядерные 74
СОЭ 50 мм\ч
анизо и пойкилоцитоз +++
гипохромия+
Анализ мочи 19.03.96.
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
белок 0.033 г\л
сахар 0
лейкоциты 1-4 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови от 27.03.96.
белок общий 64
альбумин 38
альфа 1 глобулин 6
альфа 2 глобулин 16
гамма глобулин 19
тимоловая проба 17
сулемовая проба 2.0
АСТ 0.20
АЛТ 0.26
общий билирубин 6
мочевина 5.0
холестерин и креатинин в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 28.03.96
белок общий 63
альбумин 36
тимоловая проба 11
сулемовая проба 5.1
калий 5.1
липопротеиды 43
Данные инструментальных исследований
Ректороманоскопия: стенки кишки эластичные, цвет кишки обычный, патологического содержимого нет,складки слизистой обычные,слизистая бледно-розовая, ранимость слизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей, наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.
Заключение: наружные геморрой, хронический проктосигмоидит.
Рентгенография черепа 11.03.96. костно-деструктивных изменений не выявлено.
ЭКГ от 7.03.96 : неполная блокада ножки пучка Гисса, возможны нарушения питания миокарда передней стенки.
Фиброгастроскопия: пищевод не изменен, кардиальный жом смыкается полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости, складки слизистой желудка располагаются хаотично, местами не прослеживаются, слизистая желудка бледно-розовая, на 51-52 см от края резцов, примерно на 11 см ниже кардии выявляется бугристое образование, покрытое гиперемированной ранимой слизистой с изязвлениями плотное при биопсии, распространяется до привратника. Биопсия из выходного желудка и тела. Через привратник пройти не удалось. Перистальтика не прослеживается. Заключение: эндоскопическая картина карциномы желудка на фоне атрофического гастрита.
9. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальную диагностику рака желудка необходимо провести с хроническим атрофическим гастритом, стенозом привратника как осложнения язвы пилорического отдела желудка, полипозом желудка .
Ведущими симптомами в картине заболевания у пациента являются тошнота возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающего атрофического гастрита .Потеря в весе на 15 кг в течение последних 2-х лет, а также отвращение от жирной пищи появившееся примерно с того же времени.
Стеноз пилорического отдела желудка как осложнение язвенной болезни. Жалобы больного при стенозе как осложнения язвы пилорического отдела и стеноза возникшего в результате стенозирования опухолью аналогичны. Однако в первом случае характерен длительный язвенный анамнез предшествующий возникновению стеноза(анамнез при этом будет включать жалобы больного на голодные,ночные боли, возникающие через 1.5 - 3 часа после приема пищи,изжога, имеющая суточный ритм возникновения, рвота возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, прием антацидов также облегчает состояние больного. обострения заболевания в осенне-весенние периоды.) Клиника стеноза у нашего пациента развивалась без предшествующего язвенного анамнеза, постепенно, без каких либо резких обострений в осенне-весенние периоды. Решающим диффернецильно-диагностическим моментом является фиброгастроскопия при которой обнаружена опухоль выходного отдела желудка.Следовательно стеноз возникший как осложнение язвы пилорического отдела также как и язвенная болезнь желудка должны быть исключены из ряда возможных заболеваний у пациента. на основании как клинических данных так и данных инструментального исследования.
Полипы и полипоз желудка. полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований,расположенных на тонкой ножке или широком основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка,примерно у половины больных бывают множественными. Заболевание часто протекает бессимптомно, в других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита.Больных беспокоит боль в эпигастральной области,иногда она связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации. Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога,отрыжка пищей или воздухом. Эти признаки также имеют место у нашего больного однако в клинике заболевания у нашего больного имеется выраженная анемия ( снижение гемоглобина до 70 г на л, повышение СОЭ до 65 мм\ч, увеличение количества тромбоцитов - патогномоничные изменения крови для рака желудка), снижение веса на 15 килограмм втечение 2 лет, лихорадка без видимых причин, общая слабость и повышенная утомляемость которые не характерны для полипоза. При фиброгастроскопии у нашего больного выявлен бугристое образование с неровными краями, складки над ним не прослеживаются не прослеживаются в то время как при эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальных образований с гладкой поверхностью,четко отграничены от окружающей ткани, цвет их обычно краснее , чем слизистая оболочка желудка. Таким образом диагноз полипоз желудка следует исключить из ряда возможных заболеваний у нашего пациента.
Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью, выраженными в различной степени. Для этого заболевания характерно развитие желудочной и кишечной диспепсии ( неприятный вкус во рту, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы) , ощущение давления и распирания в эпигастральной области после еды.
Эти симптомы в невыраженной степени ( пациент связывал их с переходом на прием более грубой пищи) имели место у нашего больного в течение последних лет, однако за последний год они несколько видоизменились ( ощущение распирания, давления в эпигастральной области усилилось, после обильной пищи стала появляться тошнота которая как правило заканчивалась рвотой, вне приема пищи эти ощущения не беспокоили больного, аппетит был сохранен однако больной начал терять постепенно в весе, вскоре стали проявляться признаки анемии ( одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке, быстрая утомляемость во время работы, слабость)). Таким образом этот диагноз не может быть отвергнут и скорее всего хронический атрофический гастрит протекавший в невыраженной форме явился основой для развития рака желудка у нашего больного, в пользу этого свидетельствуют данные фиброгастроскопии при которой обнаружены атрофические изменения слизистой желудка.
12.Окончательный диагноз: рак желудка 3 стадия,
Осложнения основного заболевания: хроническая постгеморрагическая анемия
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения.
Обоснование окончательного клинического диагноза в сравнении с обоснованием предварительного клинического диагноза без изменений.
11. Изложение данных о сущности заболевания.
Анатомия и физиология желудка.
По международной анатомической номенклатуре в желудке различают кардиальную часть, дно, тело и привратниковую часть. В клинической литературе употребляется иное деление. Принято делить желудок на трети: верхнюю - кардиальный отдел, среднюю - тело желудка и нижнюю - пилорический отдел. Границами между ними считают условные линии, делящие малую и большую кривизну на 3 примерно равных отрезка. Кардиальный отдел состоит из 3 функционально различных участков. Различают собственно кардию - место перехода пищевода в желудок, субкардиальный отрезок протяженностью около 5 см и дно - куполообразное выпячивание, расположенное под диафрагмой. Злокачественные опухоли возникают в области кардиального отверстия в субкардиальном отделе и в дне желудка с неодинаковой частотой и различаются по клинической картине.
В пилорическом отделе различают широкую часть - привратниковую пещеру, или антральный отдел, и более узкую - канал привратника. Опухоли , возникающие в канале привратника или распространяющиеся на этот участок, приводят к стенозу привратника или нарушению эвакуации из желудка.
Поступающая в желудок пища проходит по так называемой желудочной дорожке, представляющей собой желобок на малой кривизне, ограниченный продольными складками слизистой оболочки. Не исключено, что с этим связана большая часть опухолей в области малой кривизны.
Кровоснабжение осуществляется за счет желудочных и желудочно-сальниковых артерии. Левые и правые желудочные артерии и вены проходят в малом сальнике вдоль малой кривизны желудка. Вдоль большой кривизны между листками желудочно-ободочной связки располагаются правые и левые желудочно-сальниковые сосуды. Короткие желудочные сосуды, являющиеся ветвями селезеночной артерии, принимают участие в кровоснабжении дна желудка.
Лимфатические сосуды вне желудка расположены вдоль кровеносных и образуют 4 ( по некоторым авторам 3) коллектора, по которым осуществляется лимфоотток и лимфогенное метастазирование рака желудка.
Поскольку кровеносные и лимфатические сосуды и лимфатические узлы располагаются между листками сальников, последние при радикальной операции удаляются вместе с резецируемой частью пораженного желудка.
Структура и функции слизистой оболочки. Стенка желудка имеет неровную внутреннюю поверхность из-за большого количества складок, состоящих из слизистой оболочки и подслизистой основы. При рентгенологическом исследовании промежутки между складками заполняются контрастной взвесью, что дает возможность изучить рельеф слизистой оболочки.
Слизистая оболочка желудка выстлана цилиндрическим железистым эпителием. Эпителий формирует железки, разделенные прослойками соединительной тканью Наибольшее количество желез расположено в дне и теле желудка. Эти железы получили название собственных желез желудка. Формирующие их клетки продуцируют пепсиногены ( главные клетки), соляную кислоту ( париетальные клетки) и мукоид ( слизистые клетки).
Пепсиногены в кислой среде превращаются в пепсины, которые расщепляют белки до крупных полипептидов. Соляная кислота активирует пепсиногены, вызывает денатурацию и набухание белков. облегчает действие ферментов, обеспечивает антибактериальное действие желудочного сока, регулирует двигательную функцию желудка.
Снижение секреции соляной кислоты при атрофическом гастрите приводит к повышению рН и уменьшению бактерицидных свойств желудочного сока.
Слизь содержащая мукоиды, защищает слизистую оболочку от механических и химических повреждений. К числу продуцируемых железами мукоидов относится гастромукопротеид ( внутренний фактор Касла), нарушение синтеза которого приводит к В - 12 дефицитной анемии. Такая анемия может явиться результатом наследственно обусловленного атрофического гастрита ( пернициозная анемия)
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Вопрос о факторах, оказывающих влияние на возникновение рака желудка, сложен и пока еще окончательно не разрешен. Наибольшее значение придают характеру питания и поступлению с пищей в желудок канцерогенных веществ, а также витаминов, оказывающих защитное действие.
Зависимость уровня заболеваемости раком желудка от характера питания обусловлена наличием в пищевых продуктах канцерогенных веществ. К их числу относятся ароматические углеводороды, нитрозосоединения, ароматические амины и другие химические вещества.
Особое значение придают нитрозаминам. В естественных пищевых продуктах их обнаруживают редко и в небольших количествах, практически безвредных для человека. Большая часть нитрозаминов синтезируется эндогенно из поступающих с пищей нитритов и нитратов. Этот процесс под влиянием ферментов, выделяемых микробной флорой. Последнюю в большом количестве обнаруживают у людей с пониженной кислотностью желудочного сока.
В возникновении рака желудка имеет значение потребление поваренной соли. Последняя вызывает гиперплазию слизистой желудка, снижает кислотность желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчается контакт канцерогенов с клетками желудка. В странах с высокой заболеваемостью раком желудка ( Япония) уровень потребления соли значительно выше чем в странах с низкой заболеваемостью (США). Важное значение имеет курение табака и злоупотребление алкогольными напитками.
Существенную роль в патогенезе рака желудка играют эндогенные факторы, в частности заброс желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки. Желчные кислоты повреждают слизистую оболочку,приводят к усиленной пролиферации и кишечной метаплазии эпителия, что способствует возникновению злокачественно опухоли.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Опухоль может возникнуть в любом отделе желудка. Постепенно увеличиваясь, новообразование распространяется на смежные отделы и даже на весь желудок. Определить место возникновения опухоли значительных размеров затруднительно, поэтому принято относить ее к тому отделу желудка в котором расположена большая часть новообразования хотя это не всегда соответствует месту его возникновения.
Чаще рак располагается в антральном отделе желудка реже - в средней трети на малой кривизне и в кардиальном отделе. Опухоли большой кривизны,передней и задней стенок дна желудка, а также диффузное поражение органа наблюдаются редко.
Макроскопические формы. Злокачественное новообразование может расти экзофитно, выступая в просвет желудка или эндофитно, распространяясь преимущественно по стенке органа. Независимо от особенностей роста центральная часть опухоли нередко подвергается изъязвлению. Характер роста и выраженность некротических процессов определяют внешний вид новообразования.
Предложены различные классификации макроскопических форм рака желудка. При раннем раке широко используется классификация , предложенная японской ассоциацией эндоскопистов согласно которой различают три макроскопические формы: полиповидную, бляшковидную и изъязвленную.
Полиповидный или возвышенный , рак выступает в просвет желудка на широком основании и напоминающего полип.
Бляшковидный или поверхностный рак имеет вид плоской поверхностной язвочки со слегка выступающими над поверхностью слизистой оболочки краями.
Опухоли больших размеров по внешнему виду делят на 4 основные формы: грибовидную, блюдцеообразную, инфильтративную и язвенно-инфильтративную.
Грибовидный или полиповидный, экзофитный рак представляет собой выступающее в просвет желудка образование, четко отграниченное от окружающих тканей. Опухоль имеет неровную бугристую поверхность, иногда напоминающую цветную капусту.
Блюдцеобразный рак имеет вид обширной язвы с плотным неровным дном, покрытым некротическим налетом, и валикообразными краями.
При инфильтративном раке бугристого образования не видно, инфильтрированная раковыми клетками стенка желудка утолщена и уплотнена на большом протяжении. В отдельных случаях инфильтрация может распространяться на весь желудок.
Язвенно-инфильтративный рак характеризуется наличием плоской язвы,постепенно переходящей в инфильтрированную стенку желудка. Края язвы мало выступают над поверхностью слизистой оболочки. Инфильтрация стенки захватывает большую площадь, граница между инфильтрированной и неизмененной слизистой отчетливо не прослеживается.
Гистологическое строение. Рак желудка обычно имеет строение аденокарциномы. Редко встречаются недифференцированные опухоли, еще реже - другие гистологические формы ( плоскоклеточный рак, аденокарционоид).
В последние годы широко используют деление рака желудка на интестинальный и диффузные типы.
Опухоль интестинального типа состоит из атипического эпителия с хорошо выраженным железистым рисунком, напоминающим рак кишечника. Такой рак встречается преимущественно у мужчин, обычно в пожилом возрасте . Новообразование часто располагается в антральном или кардиальном отделе , не склонно к распаду. Семейной предрасположенности и связи с группой крови А(2) не отмечается. Опухоль часто возникает на фоне атрофического гастрита. В окружности ее обнаруживают выраженную дисплазию кишечного типа, с которой она по-видимому, патогенетически связана.
Интестинальный тип распространен в регионах с повышенной заболеваемостью раком желудка. Частота его зависит от характера питания и факторов внешней среды, он выше у лиц, относящихся к группам повышенного риска.
При диффузном типе железистый рисунок отсутствует. Клетки напоминающие перстневидные,равномерно заполняют все поля зрения. Диффузный рак отличается инфильтративным характером роста и частым изъязвлением опухоли. Нередко встречается у лиц молодого возраста, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. К этой форме рака имеется генетическая предрасположенность, среди заболевших преобладают лица с А(2) группой крови. Связь с кишечной метаплазией отсутствует, хронический атрофический гастрит в окружности опухоли обнаруживают редко. Зависимость диффузного рака от факторов внешней среды, в частности от характера питания, не выявлена. Этим объясняется одинаковая частота его в регионах с высокой и низкой заболеваемостью населения раком желудка.
Рост и распространение опухоли. Клетки рака желудка распространяются по стенке органа, путем прорастания за пределы желудка, лимфогенного, гематогенного и имплантационного метастазирования.
Рост вдоль стенки желудка происходит главным образом в богатом лимфатическими сосудами подслизистом слое, преимущественно в проксимальном направлении. Тяжи и комплексы раковых клеток обнаруживают за пределами видимых границ новообразования при инфильтрированных опухолях на расстоянии до 7-8 см, а при экзофитных до 2-3 см. Рак кардиального отдела желудка может распространяться на абдоминальный и даже на наддиафрагмальный отрезки пищевода. реже наблюдается переход опухоли в дистальном направлении на двенадцатиперстную кишку, что существенно ухудшает прогноз.
Распространяясь за пределы стенки желудка, опухоли малой кривизны могут прорастать в малый сальник, левую долю печени, забрюшинную клетчатку и поджелудочную железу. Опухоли,расположенные на передней или задней стенках ближе к большой кривизне.прорастают в поперечную ободочную кишку,ее брыжейку, желудочно-ободочную связку и поджелудочную железу. Рак кардиального отдела и в особенности дна желудка распространяется на диафрагму. Поражение опухолью окружающих желудок органов ухудшает прогноз, но у многих больных не исключает возможности радикального излечения.
Лимфогенное метастазирование. Вначале поражаются лимфатические узлы,расположенные вблизи желудка. Чаще всего метастазы обнаруживают в лимфатических узлах вдоль левой желудочной артерии, несколько реже в пилорических лимфатических узлах и в лимфатических узлах в окружности правой желудочно-сальниковой артерии. Метастазы в лимфатических узлах ворот селезенки встречаются главным образом при опухолях верхней трети желудка. При раке антрального отдела может наблюдаться поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки.
Поражение метастазами этих групп лимфатических узлов не препятствует излечению больных при условии, что клетчатка с заключенными в ней кровеносными сосудами и лимфатическими узлами во время операции удалена одним блоком с резецируемой частью желудка.
Дальнейшее распространение раковых клеток по лимфатической системе приводит к поражению лимфатических узлов,расположенных в забрюшинном пространстве, в окружности поджелудочной железы, корне брыжейки и в воротах печени.
У некоторых больных лимфогенные метастазы обнаруживают в отдаленных лимфатических узлах, в том числе надключичных , а также в пупке и яичниках.
Метастазы в надключичные лимфатические узлы ( Вирхова) располагаются в левой надключичной области у ножек грудинно-сосцевидной мышцы. Пораженные лимфатические узлы имеют округлую форму, плотную консистенцию, подвижны, безболезненные при пальпации , конгломератов не образуют. Размер их колеблется от просяного зерна до 2 см в диаметре.
Метастазы в пупок представляют собой безболезненное уплотнение величиной от горошины до 1.5 - 2 см в диаметре. Встречается редко. Наличие метастаза в пупок, так же как и в надключичные лимфатические узлы ,свидетельствует о запущенности процесса.
Метастазы в яичники ( крукенберговские) имеют лимфогенное происхождение. Поражение чаще двусторонее. При вагинальном исследовании пораженные яичники прощупываются в виде округлых безболезненных образований с гладкой поверхностью.
Крукенберговские метастазы нередко бывают изолированными. Наличие изолированных метастазов в яичники не является свидетельством запущенности опухоли. В таких случаях больных оперируют, удаляя пораженные придатки одновременно с резекцией желудка.
Гематогенные метастазы чаще всего поражают печень, реже - легкие, плевру, поджелудочную железу и почки.
Имплантационные метастазы представляют собой мелкие уплотнения ,рассеянные по париетальной и висцеральной брюшине. Они нередко сопровождаются асцитом.
Шницлеровский метастаз - имплантационный метастаз в околопрямокишечную клетчатку. Они прощупываются при пальцевой исследовании прямой кишки в виде плотных безболезненных образований.
Стадии рака желудка.
1 стадия - опухоль размерами до 3 см, локализованная в слизистой оболочке и подслизистой основе без регионарных метастазов.
2 стадия - опухоль размерами более 3 см без прорастания мышечного слоя или опухоль любых размеров,прорастающая в мышечный слой, но без поражения серозного. В том числе:
2а - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют.
2б - имеются одиночные ( не более) метастазы в регионарные лимфатические узлы.
3 стадия - опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка или переходящая на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Возможно спаяние с соседними органами или прорастание связочного аппарата желудка или верхнего листка брыжейки. В том числе:
3а - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют
3б - имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы
4 стадия - опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани , или опухоль с отдаленными метастазами.
Клинические проявления рака желудка чрезвычайно разнообразны и сходны с признаками других желудочных заболеваний. Характерного симптома не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль достигает значительных размеров. В этот период возможность излечения больного становится сомнительной.
Боль является наиболее частым симптомом. При развитых формах опухоли она встречается у 85 - 90% больных. Иногда она обусловлена сопутствующими раку желудочными заболеваниями , в других случаях непосредственно связана с наличием опухоли и вызывается прорастанием или сдавливанием ею нервных стволов.
Боль при раннем раке мало выражена,ощущается как неопределенное чувство давления, тяжести или полноты в эпигастральной области, возникающее после приема обильной или трудноперевариваемой пищи. Эти ощущения столь незначительны и непостоянны ,что больной не обращает на них внимания и, описывая динамику развития заболевания,нередко упускает из вида этот период.
При развитых формах рака желудка болевые ощущения приобретают более типичный характер. Они становятся постоянными,тупыми,довольно стойкими, но не очень интенсивными,не связаны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаются после еды и даже при употреблении привычных блюд. Иногда такой характер боли сохраняется длительное время,вплоть до летального исхода. В других случаях интенсивность боли постепенно нарастает и при распространении опухоли за пределы желудка она становится настолько сильной и мучительной,что с трудом снимается лекарственными средствами.
Почти как правило ,боль ощущается в эпигастральной области; чаще отмечается разлитой характер боли, но она может локализоваться на небольшом участке вблизи средней линии, под мечевидным отростком , в правом или левом подреберье. Изредка при расположении новообразования в области дна желудка или в кардиальном отделе возникает боль в области сердца,которую ошибочно трактуют как стенокардию.
Боль чаще всего не иррадиирует,но может отдавать в спину, лопатку,грудину, левую руку. Иррадиация наблюдается при распространении опухоли за пределы желудка.
Для рака характерна постоянная боль,но интенсивность ее может меняться в течении суток. На некоторое время боль может ослабевать или даже полностью исчезнуть,но затем возникает вновь. В других случаях,особенно при изъязвленных формах, она может появляться только после еды,быть интенсивной и мучительной,напоминая по характеру боль при язвенной болезни.
Снижение аппетита при раке желудка встречается довольно часто,но характер и степень выраженности этого симптома неодинаковы. Некоторые больные утрачивают чувство голода и не получают от еды удовлетворения, у других возникает отвращение к определенному виду пищи, чаще привычной, иногда - мясной или жирной. Иногда у больных появляется аппетит,но потребность в еде исчезает после приема первых порций пищи.
Другие симптомы,свойственные заболеваниям желудка - отрыжка,изжога,тошнота встречаются при раке желудка часто ,но каких- либо характерных особенностей при раке желудка
не имеют. Симптомами, которые должны насторожить врача, являются чувство переполнения желудка и стойкая отрыжка вначале воздухом, а в дальнейшем - тухлым. Рвота наблюдается редка, но закономерно возникает при значительном сужении просвета желудка опухолью.
Кроме местных проявлений, рак желудка характеризуется рядом общих симптомов, таких как похудание,слабость, немотивированная утомляемость, психическая лабильность или депрессия, состояние тревоги или потеря интереса к окружающему. Патогенез этих симптомов сложен. Возникновение их зависит не только от интоксикации, вызванной злокачественным новообразованием, но и от нарушения желудочного пищеварения.
Похудание наблюдается при различных заболеваниях желудка, но при злокачественных новообразованиях оно встречается в несколько раз чаще и нередко возникает без видимой причины. В далеко зашедших стадиях, а также при стенозирующих процессах похудание может достигнуть высокой степени,вплоть до исчезновения подкожно-жировой клетчатки и кахексии.
Резкое похудание больного, как правило,заставляет врача заподозрить злокачественную опухоль. Однако симптом этот характерен для опухолей больших размеров. При раннем раке потеря массы наблюдается реже,примерно у 20-30% больных. Учитывая редкость похудания при неопухолевых заболеваниях желудка, этот симптом следует признать достаточно информативным.
Немотивированная слабость, повышенная утомляемость нередко наблюдается у больных раком желудка. Трудоспособность снижается. Привычная работа, которую больной раньше легко осуществлял,выполняется им с трудом. В процессе работы или в конце для больной ощущает разбитость,сильную усталость,потребность прилечь,отдохнуть.
А.И. Савицкий в 1947 году выделил синдром малых признаков рака желудка в который входят:
1. изменение самочувствия больного,выражающееся в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости
2. психическая депрессия, проявляющееся утратой радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатией и отчужденностью
3.немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к пище
4.явления "желудочного дискомфорта" т.е. потеря физиологического чувства довольства от принятой пищи, в особенности если это сопровождается неприятными местными желудочными симптомами - ощущением тяжести или болезненностью в подложечной области
5. беспричинное прогрессирующее похудание,замечаемое либо больным,либо его окружающими,сопровождающееся бледностью кожных и слизистых покровов и другими проявлениям анемизации.
Клинические формы развитого рака желудка: рак тела желудка, рак кардиального отдела, опухоли дна желудка, рак пилорического отдела.
При раке пилорического отдела (имеет место у пациента) на первый план выступают симптомы стеноза привратника, развивающегося в течение короткого времени. Проявляется чувство тяжести,отрыжка с неприятным запахом, рвота пищей,съеденной за несколько часов или накануне. Больные часто сами вызывают рвоту, которая приносит им временное облегчение. При пальпации живота удается обнаружить шум плеска, а иногда прощупать плотное образование справа от позвоночника.
ДИАГНОСТИКА клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включает опрос,объективное и лабораторное исследование, рентгенографию и рентгеноскопию желудка и(или) комплексное эндоскопическое обследование.
Лабораторные исследования:
В общем анализе крови наиболее постоянным признаком является повышение СОЭ, преимущественно при опухолях значительных размеров. Повышенная СОЭ служит дополнительным диагностическим признаком,поскольку при неопухолевых заболеваниях желудка вне обострения скорость оседания эритроцитов обычно не повышена. Анемия имеет гипохромный характер,возникает в результате кровотечений при распаде опухоли. В других случаях она зависит от предшествующего раку хронического гастрита с атрофией слизистой оболочки желудка. Анемия нарастает постепенно,медленно,возникает чаще при новообразованиях значительных размеров. При раннем раке наблюдается редко.
Желудочный сок характеризуется снижением кислотности вплоть до ахилии. Диагностическое значение ахилии невысоко так как она обычно является следствием атрофического гастрита. К тому же нормальная или повышенная кислотность не исключает наличия рака желудка.
Анализ кала на скрытую кровь: скрытую кровь обнаруживают с большим постоянством при изъязвленных и экзофитных формах опухоли.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ.
Рентгенологическое исследование включает рентгеноскопию грудной клетки и желудка и рентгенографию желудка. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет исключить редко встречающиеся метастазы в легкие.
Для рака наиболее характерны:
1. дефект наполнения,обусловленный наличием опухоли
2. деформации контуров желудка
3.патологические изменения рельефа слизистой оболочки
4. отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражения
Дефект наполнения при экзофитной опухоли имеет вид округлого или овального просветления с ровными или полициклическими контурами,глубоко вдающегося в просвет желудка. При блюдцеобразном раке в центре дефекта видно широкое округлое депо, заполненное бариевой взвесью,окруженное приподнятыми в виде валика краями опухоли.Деформации контуров желудка имеют вид краевого дефекта наполнения при экзофитных опухолях,растущих на малой или большой кривизне желудка.При эндофитном характере роста просвет органа может оказаться неравномерно или циркулярно суженным в антральном отделе, теле и даже на протяжении всего желудка. В других случаях наблюдаются уступы и подрытость контуров,укорочение малой кривизны или распрямление угла желудка.
Патологические изменения рельефа слизистой оболочки проявляются отсутствием складок , их беспорядочным расположением, появлением извилистых и обрывистых теневых полосок,мелких изолированных вкраплений бариевой взвеси. Особенно большое значение имеет обрыв складок слизистой оболочки у края дефекта.
Нарушение перистальтики обусловлено инфильтрацией опухолью мышечного слоя желудка. При этом желудочная стенка становится неподатливой и ригидной. Перистальтические волны, идущие сверху вниз, гаснут у верхнего края пораженного участка. Этот признак хорошо улавливается при опухоли малой кривизны.
Эндоскопическое исследование у многих больных является решающим методом исследования. Оно включает осмотр слизистой желудка с помощью фиброгастроскопа и взятие материала для гистологического строения.Обнаруживаемые при осмотре картины разнообразны и соответствуют описанным выше макроскопическим формам рака желудка.
ПРОФИЛАКТИКА. Первичная профилактика рака желудка сводится к рациональному питанию, своевременному выявлению и диспансеризации лиц группы повышенного риска.
Рациональное питание заключается в уменьшении приема солений, копченостей и маринадов ,снижении доли перегретых жиров в пищевом рационе,увеличении потребления фруктов и овощей,богатых витаминами А и С. Существенной мерой является отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Большое значение в комплексе профилактических мероприятий имеет диспансеризация группы повышенного риска, в которую относят больных с предраковыми заболеваниями желудка, а также кровных родственников больных диффузной формой рака желудка, особенно с А (2) группой крови.Повышенное внимание следует уделять людям старше 50 лет со сниженной кислотностью желудочного сока.
ЛЕЧЕНИЕ. Рак желудка может быть излечен только хирургическим путем. С помощью химиотерапии или лучевого лечения добиться излечения невозможно. Радикальными считаются два типа оперативных вмештельств: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия .При раннем раке и экзофитных опухолях производят субтотальную резекцию желудка,при инфильтративном росте новообразования - гастрэктомию. Экономные резекции даже при минимальных размерах опухоли недопустимы из-за возможности мультицентрического роста и диссеминации клеток на значительное расстояние от видимого края новообразования.
Субтотальная резекция желудка. При субтотальной резекции малую кривизну пересекают, отступя на 1.5 - 3.0 см от пищевода, большую - на уровне нижнего полюса селезенки. В дистальном направлении линия пересечения проходит через двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1.0 - 1.5 см за привратником. При субтотальной резекции и других радикальных операциях вместе с резецируемой частью желудка должны быть удалены регионарные лимфатические узлы. С этой целью одним блоком с желудком удаляют большой и малый сальники с заключенными в них лимфатическими узлами, а левую желудочную артерию пересекают в желудочно-поджелудочной связке непосредственно у места отхождения от чревной артерии.
После удаления препарата анастомоз между культей желудка и кишечником обычно накладывают по одному из вариантов Бильрот - 2. Часто отдают предпочтение антирефлюксному анастомозу по Витебскому, при котором тощая кишка пересекается в поперечном направлении. При таком анастомозе уменьшается заброс желчи в культю желудка, что рассматривается как мера профилактики рака резецированного желудка.
Резекция желудка по Бильрот -1 с прямым анастомозом между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой возможна при достаточно длинной двенадцатиперстной кишке.Необходимыми условиями являются соблюдение радикализма оперативного вмешательства и отсутствие натяжения между сшиваемыми тканями при наложении анастомоза.
Резекцию кардиального отдела желудка выполняют при экзофитных опухолях верхней трети, нижний полюс которых не распространяется дистальнее угла желудка. Проксимальная линия пересечения проходит по пищеводу,отступя не менее 3-5 см от верхнего края опухоли, в дистальном направлении иссекается вся малая кривизна желудка, а передняя и задняя стенки его пересекаются на расстоянии 5 см ниже опухоли. Анастомоз между пищеводом и оставшейся культей желудка накладывают по типу конец в конец либо культю желудка ушивают наглухо, а для наложения анастомоза проделывают дополнительное отверстие в передней стенке желудка ( конец в бок). Обязательным является удаление всех групп регионарных лимфатических узлов.
Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях ,расположенных по обе стороны от угла желудка. Во время операции удаляется весь желудок с обоими сальниками и заключенными в них лимфатическими узлами. линии пересечения органов проходят на расстоянии не менее 3-5 см от края опухоли,проксимальная - по пищеводу, дистальная - по двенадцатиперстной кишке.
Комбинированные операции применяют при прорастании опухоли за пределы желудка в соседние органы и ткани. Операция заключается в резекции желудка по описанным выше принципам одним блоком с пораженной частью соседнего органа: поперечной ободочной кишки, поджелудочной железы, левой доли печени и др. В связи с тем что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдается метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки,некоторые авторы считают спленэктомию обязательным элементом радикальной операции по поводу опухолей верхнего отдела желудка.
ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ.
Паллиативная резекция желудка показана при технически легко удалимой опухоли. Во время операции вместе с желудком удаляют сальники с лимфатическим узлами. операция ликвидирует тягостные симптомы и продлевает жизнь больных на несколько месяцев. Последующая адъювантная химиотерапия иногда позволяет увеличить продолжительность жизни оперированных.
Обходной гастроэнтероанастомоз показан при неоперабельном раке желудка ,осложненном стенозом привратника. Операция восстанавливает эвакуацию содержимого из желудка,ликвидирует мучительную рвоту и улучшает состояние больных.Из-за возможного сдавления анастомоза метастазами в забрюшинные лимфатические узлы обычно накладывают передний впередиободочный анастомоз на длинной петле с дополнительным брауновским соустьем.
Реканализацию кардии, гастро- и еюностомию выполняют при неоперабельном раке с целью устранения дисфагии. Как и при раке пищевода,наложение стомы должно производиться до наступления тяжелых дистрофических нарушений. В противном случае технически простая операция сопровождается высокой послеоперационной летальностью.
13. План лечения курируемого больного и его обоснование.
Планируется выполнить операцию: субтотальную резекцию желудка , как единственное возможное лечение данного заболевания.
14. Дневник
22.03.96 Температура вечером 37.2 , температура утром 36,8
Жалобы на слабость, тяжесть в ногах, при ходьбе быстрым шагом, сердцебиение возникающее без видимых причин, повышенную температуру тела. Физиологические отправления в норме. АД 130\ 80 мм.рт.ст.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту, ненапряжен,удовлетворительного наполнения. Дыхание ослабленное ,хрипов нет, тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина. Других изменений во внутренних органах и в области заболевания нет.
Назначения: режим 3, диета 10. Исследования: клинический и биохимических анализ крови, анализ мочи, анализ кала, анализ крови на RW, определение группы крови.
23.03.96 Температура вечером 36.8, утром 36.9.
Жалобы : без изменений. Физиологические отправления в норме.АД 130\90.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс 87 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряжен,одинаковый на левой и правой руках, частота дыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов нет ,тоны сердца приглушены, систолический шум в точке Боткина.
На 24 и 25 марта больной был отпущен домой.
26.03.96. Температура вечером 36.6, утром 36.5
Жалобы: без изменений. Физиологические отправления в норме. АД 120\ 90 мм.рт.ст.
Общее состояние относительно удовлетворительно. Пульс 90 ударов в минуту, ненапряженный удовлетворительного наполнения. Дыхание 20 раз в минуту, при аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, в точке Боткина систолический шум.
Мотивированный диагноз. В связи с тем что у больного имеется стенозирующий рак выходного отдела желудка 3 стадии, клиническая картина стеноза антрального отдела, выраженные общие проявления опухоли ( лихорадка, тромбоцитоцитоз, постгеморрагическая хроническая анемия)
больному после терапии направленной на коррекцию анемии, показана радикальная операция: субтотальная резекция желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Бильрот 2. Оперативное лечение является единственным возможным в данном случае, радикальная операция в данном случае позволит устранить причину общих проявлений заболевания и предупредить декомпенсацию стеноза желудка, а также дальнейшее прогрессирование процесса . В случае обнаружения при операции отдаленных метастазов и пересмотра диагноза во время операции , невозможности выполнения радикальной операции больному будет произведена паллиативная операция: обходной гастроэнтероанастомоз, которая предотвратит появление декомпенсации стеноза в будущем. Согласие больного операцию получено. Группа крови определена А(2), резус положительная.
План операции
1. Премедикация ( атропина сульфат, дроперидол, фентанил)
2.Вводный наркоз
3. Интубация трахеи
4. Выполнение средней срединной лапаротомии.
5. Ревизия органов брюшной полости.
6.Мобилизация желудка
7. Отсечение двенадцатиперстной кишки и формирование ее культи.
8.Резекция желудка единым блоком с большим и малым сальником.
9.Наложение гастроэнтероанастомоза
10. Дренирование брюшной полости
11.Послойное зашивание раны брюшной полости
12. Экстубация трахеи
Выбор обезболивания: общая анестезия ( премедикация : дроперидол, фентанил, атропин, вводный масочный наркоз - эфир, интубация трахеи и перевод на ИВЛ смесью эфира и кислорода)
Дата 27.03.96.
Операция: субтотальная резекция желудка по Бильрот 2
Начало операции 11 ч. 25 минут. Окончание операции 13 ч. 25 минут.
Хирург: проф. Пострелов Н.А.
Ассистент: асс.Токарев С.С.
Анестезиолог : Фадеев
Вид обезболивания: премедикация: 1 мл 1% атропина, дроперидол 2 мл, фентанил 2 мл, вводный внутривенный наркоз : тиопентал натрия 50 мг, масочный эфирный наркоз, интубация трахеи и перевод на ИВЛ эфир и кислород.
Описание операции: после обработки операционного поля иодной настойкой, произведена верхняя срединная лапаротомия ( рассечены кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз прямой мышцы живота, париетальная брюшина). При ревизии обнаружены единичные,подозрительные на метастазы образования на поверхности правой доли печени и брюшине, опухоль выходного отдела желудка с распадом размерами 10 на 10 см, стеноз выходного отдела желудка ,конгломераты лимфатических узлов в зоне артерии гастродуоденалис. Опухоль прорастает в мезоколон,асцита нет.Удалось провести мобилизации желудка одним блоком с конгломератом метастазов. Двенадцатиперстная кишка ушита кисетным и z-образными швами .Желудок резецирован с большим сальником, наложен гастроэнтероанастомоз по Бильрот 2, брюшная полость осушена. Произведен счет марли и инструментов. Через анастомоз в двенадцатиперстную кишку проведен трансназальный зонд, дренажная трубка культи двенадцатиперстной кишки. Рана передней брюшной стенки зашита наглухо. Резецированный желудок с конгломератом узлов и большим сальником направлены на гистологическое исследование.
Во время операции перелито жидкости:
Эритроцитарная масса 500 мл
Кровезамещающие растворы 1400 мл
Кристаллоидные растворы 400 мл
Всего перелито 2300 мл
Больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.
27.03.96.Жалобы на боли в области послеоперационного рубца, резкую слабость, головную боль, тупые боли в животе. Общее состояние тяжелое. Пульс 89 ударов в минуту, ослаблен, ритмичный, ненапряжен. Тоны сердца приглушены, дыхание ослабленное, хрипов нет.Живот мягкий,болезненный в области послеоперационного рубца, газы не отходят. По дренажам получено 900 мл.
Лабораторные данные:гемоглобин 100 г\л, гематокрит 25%, калий плазмы 3.98, креатинин 110 ммоль\л, билирубин 17.0 , амилаза 10.7 , общий белок 65 г\л.
Анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, удельный вес 1016, белок О, лейкоциты 1-2-3 в поле зрения
Назначения: пенициллин натриевая соль 1 млн. ЕД 4 раза в сутки,
витамин В12 2 мл 1 раз в день,
дицинон 2 мл 4 раза в день,
викасол 2 мл в день,
корглюкон 1 мл развести в 10 мл физиологического раствора 1 раз в день,
400 мл изотонического раствора,
раствора кальция хлорида 1% 200 мл, раствор полиамина 400 мл, мафусол 400 мл,
раствор глюкозы 5% 400 мл вместе с раствором кальция хлорида 1% 200 мл и 6ЕД инсулина,
гемодез 400 мл,
фентанил 2мл внутримышечно, дроперидол 2 мл, прозерин 2 мл подкожно,
Внутривенно за сутки перелито 2800мл
Суточный диурез 1700 мл
По зонду 400 мл
По дренажам - следы.
Перелита кровь 350 О(1).
28.03.96.Жалобы на боли в области послеоперационного рубца, слабость, головную боль. Общее состояние тяжелое. Пульс 90 ударов в минуту,ослабленный, ритмичный. Тоны сердца приглушены, дыхание ослаблено 20 раз в минуту, хрипов нет. При пальпации живота брюшная стенка мягкая, болезненная в области послеоперационного рубца, газы не отходят.
Лабораторные данные:
Биохимический анализ крови: гематокрит 22%, калий плазмы 3.16 , общий белок 62 г\л, амилаза 15.5 мг\мл\ час, креатинин 97;Клинический анализ крови:гемоглобин 60 г\л лейкоциты 10,палочки 1, сегментоядерные 75, лимфоциты 21, моноциты 3, СОЭ 51 мм\ч. Коагулограмма: гипокоагуляция
Анализ мочи: цвет светло-желтый, реакция кислая, удельный вес 1016, белок О, лейкоциты 1-2-3 в поле зрения
Назначения: пенициллин натриевая соль 1 млн. ЕД 4 раза в сутки,
витамин В12 2 мл 1 раз в день,
дицинон 2 мл 4 раза в день,
викасол 2 мл в день,
корглюкон 1 мл развести в 10 мл физиологического раствора 1 раз в день,
400 мл изотонического раствора вместе с 5 мл эуфиллина
раствор Рингера-Локка 400 мл и раствор витамина С 5 мл
раствор глюкозы 5% 400 мл вместе с раствором кальция хлорида 1% 200 мл и 6ЕД инсулина,
гемодез 400 мл,
фентанил 2мл внутримышечно, дроперидол 2 мл, прозерин 2 мл подкожно,
Всего перелито 3200 мл.
Перелита кровь 500 мл 0(1)
Диурез 1600 мл.
15. Эпикриз пациент Чулкин А.В. поступил в клинику факультетской хирургии имени В.А. Оппеля 19 марта 1996 года с жалобами на резковыраженную слабость после физической нагрузки,лихорадку в течение последнего месяца , чувство дискомфорта в эпигастральной области после приема пищи, тошноту и рвоту после приема острой пищи, похудание на 15 кг в течение 2 последних лет. Считает себя больным с декабря 95 года, когда впервые появилась температура без видимых причин, пациент лечился самостоятельно,но безуспешно, после чего вызвал врача поликлиники на дом, врач поставил диагноз миеломная болезнь под вопросом. Для дальнейшего обследования больной был направлен в клинику внутренних болезней 16-3 больницы Петра Великого, где диагноз миеломная болезнь был исключен на основании объективных и инструментальных данных, и при фиброгастроскопии была обнаружена опухоль выходного отдела желудка, больной был переведен в клинику факультетской хирургии имени В.А. Оппеля 13-2 для дальнейшего лечения. В клинике на основании клинических данных: жалобы на тошноту и рвоту возникающие после еды, лихорадку, резкую слабость,сердцебиение и одышку при легкой физической нагрузке( подъем на 1 этаж), с учетом данных лабораторного исследования ( в клиническом анализе крови гемоглобин 60 г\л , СОЭ 65 мм\ч , анизо и пойкилоцитоз,
лейкоцитоз до 12, в биохимическом анализе крови: снижение белковый фракций крови, небольшое повышение общего билирубина, в анализах мочи: постоянная протеинурия 0.033 г\л) и инструментального исследования (при фиброгастроскопии : изъязвившийся рак антрального отдела желудка, на фоне атрофического гастрита, складки сглажены.
был установлен диагноз : рак желудка 3 стадии. Было решено произвести радикальную операцию: субтотальную резекцию желудка с гастроэнтероанастомозом по Бильрот 2 так как это является единственным возможным лечением данного заболевания, позволяет устранить причину общих проявлений и предупредить декомпенсацию стеноза антрального отдела желудка в последующем.Операция произведена 27.03.96.В настоящее время пациент находится в отделении интенсивной терапии и реанимации, состояние средней тяжести. Рекомендовано дальнейшее продолжение лечения в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.
Диагноз: Рак желудка 3 стадия.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 1 функциональный класс.
Подпись куратора:
16. Использованная литература:
1. Н.Н. Трапезников. Онкология. учебник для медицинских Вузов, Москва, Медицина 1992, стр. 5- 18, 72-86, 219-266.
2. Диагностика рака желудка.Сборник научных трудов. Ленинград 1988.НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова. стр. 49-54
3. А.В.Мельников Клиника рака желудка . Медгиз 1960, стр. 241-265.
4. Лекционный материал.
nreferat.ru
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ ПОХИРУРГИИ.
1.Паспортнаячасть
Ф.И.О.Чулкин АнатолийВениаминович
Пол мужской
Возраст51 год
Профессия инженер
Датаи час поступления в клинику 19марта 1996 года
2. Жалобы припоступлении: на тошнотукоторая какправило заканчиваетсярвотой, возникающуючерез 1- 2 часапосле приемаострой, соленой, жареной пищии алкоголя.(Рвотные массыбез примесикрови и желчи.)
Жалобысо сторонысердечно-сосудистойи дыхательнойсистем: на одышку, сердцебиение, слабость вногах при физическойнагрузке ( подъемна второй этаж, ходьба быстрымшагом). Одышкаи сердцебиениев покое проходятчерез 10 — 15 минут.Также предъявляетжалобы на перебоисердцебиенияв покое возникающиеодин два разав день.
Жалобсо сторонынервной и мочеполовойсистемы нет.
3.История болезни.Считает себябольным с началадекабря 1995 года, когда впервыеотметил повышениетемпературыдо 38,8 С, общуюслабость, быструюутомляемостьво время работы, больной расценилэто состояниекак грипп илечился самостоятельно( анальгин 2 таблеткив день, эритромицин2 таблетки 2 разав день, витаминС по 2-3 драже вдень). Состояниенесколькоулучшилось: температурастала 37,2, общаяслабость несколькоуменьшиласьоднако больнойотмечал быструюутомляемостьво время работыи снижениеработоспособности.Через 1- 2 днявозникалиподобные эпизодыповышениятемпературыоднако больнойлечился самостоятельнопри этом температура ниже 37,0 никогдане снижалась. Примерно 1- 2января спустя1 час после приемаалкоголя и острой пищибольной почувствовалчувство дискомфортав эпигастральнойобласти, вскорепоявиласьтошнота котораязакончиласьрвотой. Рвотныемассы были безпримеси кровии желчи, рвотапринесла облегчение.При более детальномопросе выяснилосьчто подобныеэпизоды имелиместо у пациентав течение последнихдвух лет, однакоон связывалих с переходомна грубую пищуи не придавалэтому особогозначения.(запоследние 2года потерялв весе на 15 кг, без видимыхпричин.) В этоже время заметилчто кал приобрелтемно чернуюокраску. Впоследующемвозникалиподобные эпизоды, больной расценивалэто как переедание острой пищейи не придавалэтому особогозначения. 19 февраляво время очередного ухудшенияобщего состояния: помимо слабостии быстройутомляемостиво время работыпоявилосьчувство тяжестив ногах, сердцебиениеодышка которыевозникали принебольшойфизическойнагрузке ( подъемна 1 этаж).Пациентвызвал на домучастковоговрача, которыйпоставил диагнозОРЗ рекомендовалпостельныйрежим в течение3 дней, анальгетики, витамин С, антигриппин.Больной улучшениесостояния неотмечал поэтомучерез пять днейобратился вполиклиникупо месту жительствас теми же жалобами.В поликлинике больному были сделаны клиническийанализ кровии анализ мочи.На основанииданных клиническогоанализа крови( СОЭ 65 мм\ч, гемоглобин65 г/ л) была заподозренамиеломнаяболезнь. Больнойбыл госпитализированв клинику внутреннихболезней ( 16-3)больницы ПетраВеликого дляподтверждениядиагноза. Втечение 2 недель пребыванияв клинике былипроизведены лабораторные( клиническийи биохимическийанализы крови, анализ мочи)и инструментальныеисследования( рентгенографиячерепа, легких, ректороманоскопия, фиброгастроскопия, стернальнаяпункция иисследованиеклеточногосостава красногокостного мозга). В ходе обследованияна основанииклинических, лабораторныхи инструментальныхданных диагнозмиеломнаяболезнь былотвергнут.Однако прифиброгастродуоденоскопиибыла выявленаопухоль желудка.С диагнозомкарциноматозжелудка пациентбыл переведенв факультетскуюхирургическуюклинику им.проф. В.А. Оппелядля дальнейшеголечения.
4.История жизнибольного.
Родилсяв 1950году в городеЛенинграде, третьим ребенкомв семье. В школупошел в 7 лет, в умственноми физическомразвитии отсверстниковне отставал, после окончаниясредней школыпоступил в ЛИАПкоторый успешнозакончил. с 1970 по 1972 служил врядах Советскойармии офицером.С 1972 года и понастоящее времяработает винституте имениБонч-Бруевича заведующимлаборатории.
Семейныйанамнез: женатс 1967 года имеетсына 26 лет.
Второйраз женат с1986 года, от второгобрака детейнет.
Наследственность: родной дядястрадает язвеннойболезнью желудка, сестра страдаетязвой двенадцатиперстнойкишки с 13 летноговозраста. Матьпациента страдаетсахарным диабетом.
Профессиональныйанамнез: трудовуюдеятельностьначал в 22 года, работал влабораторииЛИАПа по специальностиинженер. Рабочийдень нормирован, работа не связанас физическойнагрузкой игиподинамиейоднако имеетсяпостояннаяэмоциональнаянагрузка. Контактас вреднымивеществамии воздействиемнеблагоприятныхфизических факторов нет.Отпуск предоставлялсяежегодно, какправило в летнеевремя.
Бытовойанамнез: проживаетв отдельнойквартире совсеми удобствами, материальнообеспеченудовлетворительно.Питается 3 разав день горячейпищей в достаточномколичестве, дома.
Эпидемиологическийанамнез: инфекционныйгепатит, брюшнойи сыпной тифы, кишечные инфекциизаболеванияотрицает.Внутримышечных, внутривенных, подкожныхинъекции небыло. За пределыЛенинградскойобласти последние6 месяцев невыезжал
Эмоционально-нервнопсихическийанамнез: отмечаетпостоянныестрессы наработе.
Перенесенныезаболевания: туберкулез, сифилис, ивенерическиезаболеванияотрицает.
Привычныеинтоксикации: курит с 25 летпо пол пачкисигарет в день, алкоголем незлоупотребляет.
Гемотрансфузионныйанамнез: группакрови, резусположительная.Гемотрансфузийне было.
Аллергологическийанамнез: непереносимостьлекарственныхсредств и бытовыхвеществ неотмечает.
Страховойанамнез: больничныйлист с 19 февраля1996 года.
5.Объективноеисследование состояниябольного.
Состояниебольногоудовлетворительное.Положениеактивное. Телосложениеправильное, деформацийскелета нет.Рост 175 см, вес69.5 кг. Подкожно-жироваяклетчаткавыражена умеренно( толщина кожно-подкожно-жировойскладки надпупком 2 см). Кожныепокровы обычной бледные, чистые.На лице в областискуловых дугс обеих сторонотмечаютсятелеангиоэктазии.Тургор кожисохранен, кожасуховата, эластичностьнесколькоснижена. Ногтевыепластинки покраям расслаиваются.Видимые слизистыебледно-розовогоцвета.
Костно-мышечнаясистема. Общееразвитие мышечнойсистемы хорошее, болезненностипри ощупываниимышц нет. Деформацийкостей, болезненностипри ощупываниисуставов нет.Суставы обычнойконфигурации.Активная ипассивнаяподвижностьв суставах вполном объеме.Форма черепамезоцефалическая.Форма груднойклетки правильная.
Лимфатическиеузлы не пальпируются.
Щитовиднаяжелеза не увеличена, мягко эластическойконсистенции.Симптомытиреотоксикозаотсутствуют.
Сердечно-сосудистаясистема. Пульс80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.Одинаковыйна правой илевой руке.
Пальпацияобласти сердца: верхушечныйтолчок напальпируется.
Перкуссиясердца: границыотносительной сердечнойтупости
Граница местонахождение
правая на 2см кнаружиот правого края
грудиныв 4 межреберье
верхняя на 4 ребре улевого краягрудины
левая на 2 см кнаружиот среднеключичной
линиив 5 межреберье.
Перкуторныеграницы абсолютнойсердечнойтупости
правая левого краягрудины в 4межреберье
верхняя у левого краягрудины на 4ребре
левая на 2см кнутриот среднеключичнойлинии в 5
межреберье
Аускультациясердца: тонысердца приглушены, ослаблены наверхушке, ритмичные.В точке Боткина отчетливопрослушивается систолическийшум.
Приаускультациикрупных артерий шумов не выявлено.Пульс пальпируетсяна крупныхартериях верхнихи нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных исонных артерий.
Системаорганов дыхания.Форма груднойклетки правильная, обе половиныравномерноучаствуют вдыхании. Дыханиеритмичное небольшойглубины ( присмене положенияиз горизонтальногов вертикальноедыхание становится более поверхностным).Частота дыхания24 в минуту.
Пальпациягрудной клетки: грудная клеткабезболезне4744нная, неэластичная, голосовоедрожание ослабленонад всей поверхностьюлегких.
Перкуссиялегких: присравнительнойперкуссиилегких над всейповерхностьюлегочных полей определяется выраженныйкоробочныйзвук.
Топографическаяперкуссиялегких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро -
l.medioclavicularis6 ребро -
l.axillarisanterior 7 ребро 7
l.axillarismedia 8 ребро 9ребро
l.axillarisposterior 9 ребро 9ребро
l.scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровнеостистогоотростка
11грудного позвонка
Высотастояния верхушеклегких:
слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровнеостистогоотростка 7
шейногопозвонка
Подвижностьлегочных краев
справа 3 см
слева 2 см
Аускультациялегких: дыханиеослабленное, что более выраженопри аускультациив нижних отделахлегочных полей.
Прибронхофониивыявлено ослаблениепроведенияголоса в нижнихотделах легочныхполей.
Системаорганов пищеварения.
Осмотрротовой полости: губы сухиеатрофичные, красная каймагуб бледная, сухая переходв слизистуючасть губывыражен, языквлажный, обложенсероватымналетом. Деснырозовые, некровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины за небные дужкине выступают.Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ.Осмотр живота: живот симметричныйс обеих сторон, брюшная стенкав акте дыханияне участвует.При поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная.
Приглубокой пальпациив левой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.В эпигастральнойобласти слеваопределяетсяобразованиеокруглой формыразмером примерно3 на 5 см, безболезненное, легко смещаемое.
Приориентировочнойперкуссиисвободный гази жидкость вбрюшной полостине определяются.
Аускультация: перистальтикакишечникаобычная.
ЖЕЛУДОК.границы неопределяются, отмечаетсяшум плеска видимой перистальтикине отмечается.
КИШЕЧНИК.Ощупываниепо ходу ободочнойкишки безболезненно, шум плеска неопределяется.
ПЕЧЕНЬИ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.Нижний крайпечени из подреберной дугине выходит.Границ печенипо Курлову 9,8,7.
Желчныйпузырь непрощупывается.Симптом Ортнераотрицательный.Френикус симптомотрицательный.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯЖЕЛЕЗА. непрощупывается.
СЕЛЕЗЕНКА.Селезенка непальпируется, перкуторныеграницы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберьепо среднейподмышечнойлинии.
ПРЯМАЯКИШКА. Кожа около анусаобычного цвета, без повреждений. Отмечаются2 наружныхгеморроидальных, спавшихся узла.Обследованиекишки до 5 см.
Болезненностипри прохождениипальца нет.Тонус сфинктера сохранен.Болезненностии нависаниястенок кишкине отмечается.Предстательнаяжелеза непальпируется.
МОЧЕПОЛОВАЯСИСТЕМА. Почки и область проекциимочеточниковне пальпируются, покалачиваниепо поясничнойобласти безболезненно.Наружные половыеорганы развитыправильно, вмошонке пальпируютсяяички, плотноэластическойконсистенции.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙСТАТУС. Сознаниеясное, речьвнятная. Больнойориентированв месте, пространствеи времени. Сон и память сохранены.Со стороныдвигательнойи чувствительныхсфер патологиине выявлено.Походка безособенностей.Сухожильныерефлексы безпатологии.Оболочечныесимптомыотрицательные.Зрачки расширены, живо реагируютна свет.
7.Предварительныйклиническийдиагноз.
Наосновании жалоббольного натошноту котораявозникает через1-2 часа послеприема острой, соленой пищиили алкоголя, сопровождаетсячувством дискомфортав эпигастральнойобласти. Тошнотакак правилозаканчиваетсярвотой котораяприносит облегчение, рвота без примесикрови и желчи; а также на основаниижалоб со сторонысердечно-сосудистойи дыхательнойсистемы: резкуюслабость, одышку, сердцебиение, тяжесть в ногахкоторые возникаютпри легкойфизическойнагрузке ( припоступлениибольной отмечалданные явленияпри подъемена 1 этаж, в настоящеевремя при подъемена 2 этажа) ипроходят впокое через10-15 минут,
атакже на основаниижалоб общегохарактера: слабость котораянарастает к вечеру, быстраяутомляемостьво время работы; также на основаниианамнеза заболевания: чувство дискомфортаи тяжести вэпигастральнойобласти послеприема пищи которые впервыепоявились в1993 год, снижениевеса на 15 кг задва последнихгода) в началедекабря 1995 годастойкое повышениетемпературы, которая не купироваласьпротивовоспалительнымисредствами, лишь периодическибольной отмечалснижение температурыдо 37,0 однако через1-2 дня температураопять поднималасьдо 38,7 — 39. Примернос того же временипациент отмечаетпериодическоепоявление тупойболи нарядус тошнотой ичувством дискомфортав эпигастральнойобласти которыевозникают послеприема острой, соленой илижареной пищии алкоголя(даже в небольшихколичествах), тошнота какправило заканчиваласьрвотой приносящейоблегчение, периодическибольной отмечаетчерный стул; на основанииобъективногоисследования: при исследованиисердечно -сосудистойсистемы выявлено: пульс 89 ударовв минуту, ненапряженный, удовлетворительногонаполнения, низкий; приглушениесердечныхтонов, систолическийшум в точкеБоткина, приисследованиидыхательнойсистемы выявлено: при перкуссиигрудной клеткивыявляетсякоробочныйзвук над всейповерхностьюлегочных полей, ослаблениеголосовогодрожания припальпациигрудной клеткии ослаблениепроведенияголосовых шумовпри бронхофонии.При ииследованииорганов брюшнойполости изабрюшинногопространствавыявлено образованиев эпигастральной области размером5 на 3 см плотное, не смещаемое, безболезненное(возможно увеличеннаялевая доляпечени ). Наоснованииданных лабораторныхисследованийкоторые былипроведены вовремя нахождениябольного вклинике внутреннихболезней 16-3 пав.: снижение гемоглобинадо 56 г\л, эритроцитовдо 1.9 на 10 в 12 степенина литр крови, увеличениеСОЭ до 45 мм в час, увеличение количестватромбоцитовдо 600, а также наосновании проведенногоинструментальногоисследования: при фиброэзофагогастроскопиивыявлено: карциномажелудка на фонеатрофическогогатсрита; поставленпредварительныйдиагноз: карциномаантральногоотдела желудка,3 стадии, на фонеатрофическогогастрита.
Сопуствующиезаболевания: ишемическаяболезнь сердца, стенокардиянапряжения.
ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯБОЛЬНОГО
Лабораторныеисследования
1. клинический и биохимическийанализ крови
2.анализмочи
3.анализ калана яйца глист, химическоеисследованиекала, реакция Грегерсенана скрытуюкровь.
Инструментальныеисследования
1.фиброгастроскопия, биопсия ицитологическоеисследованиебиоптата дляверификациидиагноза
2.ультразвуковоеисследованиеорганов брюшнойполости
3.ректороманоскопия
8.Данныеанализов испециальныхисследований.
Клиническийанализ кровиот 24.02.96.
гемоглобин56 г\л
эритроциты1.97 10 в 12 степенина литр
цветнойпоказатель0.86
количестволейкоцитов5.7 10 в 9 степенина литр
эозинофилы1
сегментеоядерные4
лимфоциты20
моноциты15
СОЭ25 мм\ч
анизоцитоз++, пойкилоцитоз+++
гипохромия++
Клиническийанализ кровиот 16.03.96
гемоглобин60 г\л
эритроциты3.1
тромбоциты600 10 в 8 степени налитр
анизои пойкилоцитоз+++
Клиническийанализ кровиот 24.03.96
гемоглобин86 г\л
эритроциты3.01
цветнойпоказатель0.82
количестволейкоцитов11.6
палочкоядерные5
сегментоядерные74
СОЭ50 мм\ч
анизои пойкилоцитоз+++
гипохромия+
--PAGE_BREAK--Анализмочи 19.03.96.
цветсветло-желтый
реакциякислая
удельныйвес 1012
белок0.033 г\л
сахар0
лейкоциты1-4 в поле зрения
эритроцитысвежие 0-2 в полезрения
эпителийплоский 1-3 в полезрения
Биохимическийанализ кровиот 27.03.96.
белокобщий 64
альбумин38
альфа1 глобулин 6
альфа2 глобулин 16
гаммаглобулин 19
тимоловаяпроба 17
сулемоваяпроба 2.0
АСТ0.20
АЛТ0.26
общийбилирубин 6
мочевина5.0
холестерини креатининв пределахнормы.
Биохимическийанализ кровиот 28.03.96
белокобщий 63
альбумин36
тимоловаяпроба 11
сулемоваяпроба 5.1
калий5.1
липопротеиды43
Данныеинструментальныхисследований
Ректороманоскопия: стенки кишкиэластичные, цвет кишкиобычный, патологическогосодержимогонет, складкислизистойобычные, слизистаябледно-розовая, ранимостьслизистойотсутствует, сосудистыйрисунок выражен, сфинктер безособенностей, наружныегеморроидальныеузлы, спавшиеся.
Заключение: наружные геморрой, хроническийпроктосигмоидит.
Рентгенографиячерепа 11.03.96.костно-деструктивныхизменений невыявлено.
ЭКГот 7.03.96: неполнаяблокада ножкипучка Гисса, возможны нарушенияпитания миокардапередней стенки.
Фиброгастроскопия: пищевод неизменен, кардиальныйжом смыкаетсяполностью, вжелудке небольшоеколичествосветлой жидкости, складки слизистойжелудка располагаютсяхаотично, местамине прослеживаются, слизистаяжелудка бледно-розовая, на 51-52 см от краярезцов, примернона 11 см ниже кардиивыявляетсябугристоеобразование, покрытоегиперемированнойранимой слизистойс изязвлениямиплотное прибиопсии, распространяетсядо привратника.Биопсия извыходногожелудка и тела.Через привратникпройти не удалось.Перистальтикане прослеживается.Заключение: эндоскопическаякартина карциномыжелудка на фонеатрофическогогастрита.
9.Дифференциальныйдиагноз.
Дифференциальнуюдиагностикурака желудканеобходимопровести схроническиматрофическимгастритом, стенозом привратникакак осложненияязвы пилорическогоотдела желудка, полипозомжелудка .
Ведущимисимптомамив картинезаболеванияу пациентаявляются тошнотавозникающаяпосле еды, изаканчивающаясярвотой, а такжечувство дискомфортав эпигастральнойобласти, мелена, а также проявленияанемии возникшейна фоне хроническойкровопотеривследствиеизъязвлениярака и возможнодлительнопротекающегоатрофическогогастрита.Потеряв весе на 15 кгв течение последних2-х лет, а такжеотвращениеот жирной пищипоявившеесяпримерно с тогоже времени.
Стенозпилорическогоотдела желудкакак осложнениеязвенной болезни.Жалобы больногопри стенозе как осложненияязвы пилорическогоотдела и стенозавозникшегов результатестенозированияопухолью аналогичны.Однако в первомслучае характерендлительныйязвенный анамнезпредшествующийвозникновениюстеноза(анамнезпри этом будетвключать жалобыбольного наголодные, ночныеболи, возникающиечерез 1.5 — 3 часапосле приемапищи, изжога, имеющая суточныйритм возникновения, рвота возникающаяна высоте болей и приносящаяоблегчение, прием антацидовтакже облегчаетсостояниебольного. обострениязаболеванияв осенне-весенниепериоды.) Клиникастеноза у нашегопациента развиваласьбез предшествующего язвенногоанамнеза, постепенно, без каких либорезких обостренийв осенне-весенниепериоды. Решающимдиффернецильно-диагностическиммоментом является фиброгастроскопияпри которойобнаруженаопухоль выходногоотдела желудка.Следовательно стеноз возникший как осложнениеязвы пилорическогоотдела такжекак и язвеннаяболезнь желудкадолжны быть исключены изряда возможныхзаболеванийу пациента. наосновании какклинических данных так иданных инструментальногоисследования.
Полипыи полипоз желудка.полипы имеютвид выступающихв просвет желудкаокруглыхобразований, расположенныхна тонкой ножкеили широкомосновании.Полипы локализуютсяпреимущественнов антральномотделе желудка, примерноу половиныбольных бываютмножественными.Заболеваниечасто протекаетбессимптомно, в других случаяхжалобы зависятот сопутствующегогастрита.Больныхбеспокоит больв эпигастральнойобласти, иногдаона связанас приемом пищи.Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации.Наблюдаетсячувство тяжестии давления вподложечнойобласти, тошнота, изжога, отрыжкапищей или воздухом. Эти признакитакже имеютместо у нашегобольного однако в клиникезаболеванияу нашего больногоимеется выраженнаяанемия ( снижениегемоглобинадо 70 г на л, повышениеСОЭ до 65 мм\ч, увеличениеколичестватромбоцитов- патогномоничныеизменения кровидля рака желудка), снижение весана 15 килограммвтечение 2 лет, лихорадка безвидимых причин, общая слабостьи повышеннаяутомляемостькоторые нехарактерныдля полипоза. При фиброгастроскопииу нашего больного выявлен бугристоеобразованиес неровнымикраями, складки над ним непрослеживаютсяне прослеживаются в то время какпри эндоскопическомисследованииполипы имеютвид шаровидныхили овальныхобразованийс гладкойповерхностью, четкоотграниченыот окружающейткани, цвет ихобычно краснее, чем слизистаяоболочка желудка.Таким образомдиагноз полипозжелудка следуетисключить изряда возможныхзаболеванийу нашего пациента.
Хроническийатрофическийгастрит характеризуетсяатрофическимиизменениямислизистойоболочки желудкаи его секреторнойнедостаточностью, выраженнымив различнойстепени. Дляэтого заболеванияхарактерноразвитие желудочнойи кишечнойдиспепсии (неприятныйвкус во рту, тошнота, особеннопо утрам, отрыжкавоздухом, урчаниеи переливаниев животе, запорыили поносы), ощущение давленияи распиранияв эпигастральнойобласти послееды.
Этисимптомы вневыраженнойстепени ( пациентсвязывал ихс переходомна прием болеегрубой пищи)имели местоу нашего больногов течение последнихлет, однако запоследний годони несколько видоизменились( ощущениераспирания, давления вэпигастральнойобласти усилилось, после обильнойпищи сталапоявлятьсятошнота котораякак правилозаканчиваласьрвотой, внеприема пищиэти ощущенияне беспокоилибольного, аппетитбыл сохраненоднако больнойначал терятьпостепеннов весе, вскорестали проявлятьсяпризнаки анемии( одышка и сердцебиениепри привычнойфизическойнагрузке, быстраяутомляемостьво время работы, слабость)). Такимобразом этотдиагноз неможет бытьотвергнут искорее всегохроническийатрофическийгастрит протекавшийв невыраженнойформе явился основой дляразвития ракажелудка у нашегобольного, впользу этогосвидетельствуютданные фиброгастроскопиипри которойобнаружены атрофическиеизмененияслизистойжелудка.
12.Окончательный диагноз: ракжелудка 3 стадия,
Осложненияосновногозаболевания: хроническаяпостгеморрагическаяанемия
Сопутствующиезаболевания: ишемическаяболезнь сердца, стенокардиянапряжения.
Обоснованиеокончательногоклиническогодиагноза всравнении собоснованиемпредварительногоклиническогодиагноза безизменений.
11.Изложениеданных о сущностизаболевания.
Анатомияи физиология желудка.
Помеждународнойанатомическойноменклатурев желудке различаюткардиальнуючасть, дно, телои привратниковуючасть. В клиническойлитературеупотребляетсяиное деление.Принято делитьжелудок натрети: верхнюю- кардиальныйотдел, среднюю- тело желудкаи нижнюю — пилорическийотдел. Границамимежду нимисчитают условныелинии, делящиемалую и большуюкривизну на3 примерно равныхотрезка. Кардиальныйотдел состоитиз 3 функциональноразличныхучастков. Различаютсобственнокардию — местоперехода пищеводав желудок, субкардиальныйотрезок протяженностьюоколо 5 см и дно- куполообразноевыпячивание, расположенноепод диафрагмой.Злокачественныеопухоли возникаютв областикардиальногоотверстия всубкардиальномотделе и в днежелудка снеодинаковойчастотой иразличаютсяпо клиническойкартине.
Впилорическомотделе различаютширокую часть- привратниковуюпещеру, илиантральныйотдел, и болееузкую — каналпривратника.Опухоли, возникающиев канале привратникаили распространяющиесяна этот участок, приводят кстенозу привратникаили нарушениюэвакуации изжелудка.
Поступающаяв желудок пищапроходит потак называемойжелудочнойдорожке, представляющейсобой желобокна малой кривизне, ограниченныйпродольнымискладкамислизистойоболочки. Неисключено, чтос этим связанабольшая частьопухолей вобласти малойкривизны.
Кровоснабжениеосуществляетсяза счет желудочныхи желудочно-сальниковыхартерии. Левыеи правые желудочныеартерии и веныпроходят вмалом сальникевдоль малойкривизны желудка.Вдоль большой кривизны междулисткамижелудочно-ободочнойсвязки располагаютсяправые и левыежелудочно-сальниковыесосуды. Короткиежелудочныесосуды, являющиесяветвями селезеночнойартерии, принимаютучастие вкровоснабжениидна желудка.
Лимфатическиесосуды внежелудка расположенывдоль кровеносныхи образуют 4 (по некоторымавторам 3) коллектора, по которымосуществляетсялимфооттоки лимфогенноеметастазированиерака желудка.
Посколькукровеносныеи лимфатическиесосуды и лимфатическиеузлы располагаютсямежду листкамисальников, последние прирадикальнойоперации удаляютсявместе с резецируемойчастью пораженногожелудка.
Структураи функции слизистойоболочки. Стенкажелудка имеетнеровную внутреннююповерхностьиз-за большогоколичестваскладок, состоящихиз слизистойоболочки иподслизистойосновы. Прирентгенологическомисследованиипромежуткимежду складкамизаполняютсяконтрастнойвзвесью, чтодает возможностьизучить рельефслизистойоболочки.
Слизистаяоболочка желудкавыстланацилиндрическимжелезистымэпителием.Эпителий формирует железки, разделенныепрослойкамисоединительнойтканью Наибольшееколичествожелез расположенов дне и тележелудка. Этижелезы получилиназвание собственныхжелез желудка.Формирующиеих клетки продуцируютпепсиногены( главные клетки), соляную кислоту( париетальныеклетки) и мукоид( слизистыеклетки).
Пепсиногеныв кислой средепревращаютсяв пепсины, которыерасщепляютбелки до крупныхполипептидов.Соляная кислотаактивируетпепсиногены, вызывает денатурациюи набуханиебелков. облегчаетдействие ферментов, обеспечиваетантибактериальноедействие желудочногосока, регулируетдвигательнуюфункцию желудка.
Снижениесекреции солянойкислоты приатрофическомгастрите приводитк повышениюрН и уменьшениюбактерицидныхсвойств желудочногосока.
Слизьсодержащаямукоиды, защищаетслизистуюоболочку отмеханическихи химическихповреждений.К числу продуцируемыхжелезами мукоидовотноситсягастромукопротеид( внутреннийфактор Касла), нарушениесинтеза которогоприводит к В- 12 дефицитнойанемии. Такаяанемия можетявиться результатомнаследственнообусловленногоатрофическогогастрита (пернициознаяанемия)
ЭТИОЛОГИЯИ ПАТОГЕНЕЗ.
Вопросо факторах, оказывающихвлияние навозникновениерака желудка, сложен и покаеще окончательноне разрешен.Наибольшеезначение придаютхарактерупитания и поступлениюс пищей в желудокканцерогенныхвеществ, а такжевитаминов, оказывающихзащитное действие.
Зависимостьуровня заболеваемостираком желудкаот характерапитания обусловленаналичием впищевых продуктахканцерогенныхвеществ. К ихчислу относятсяароматическиеуглеводороды, нитрозосоединения, ароматическиеамины и другиехимическиевещества.
Особоезначение придаютнитрозаминам.В естественных пищевых продуктахих обнаруживаютредко и в небольшихколичествах, практическибезвредныхдля человека.Большая частьнитрозаминовсинтезируетсяэндогенно изпоступающихс пищей нитритови нитратов.Этот процесспод влияниемферментов, выделяемыхмикробной флорой. Последнююв большом количествеобнаруживаюту людей с пониженнойкислотностьюжелудочногосока.
Ввозникновениирака желудкаимеет значениепотреблениеповареннойсоли. Последняявызывает гиперплазиюслизистойжелудка, снижаеткислотностьжелудочногосока, разрушаетслизистыйбарьер, в результатечего облегчается контакт канцерогеновс клеткамижелудка. В странахс высокойзаболеваемостьюраком желудка( Япония) уровеньпотреблениясоли значительновыше чем в странахс низкой заболеваемостью(США). Важноезначение имееткурение табакаи злоупотреблениеалкогольныминапитками.
Существеннуюроль в патогенезерака желудкаиграют эндогенныефакторы, в частностизаброс желчив желудок издвенадцатиперстнойкишки. Желчныекислоты повреждаютслизистуюоболочку, приводятк усиленнойпролиферациии кишечнойметаплазииэпителия, чтоспособствуетвозникновениюзлокачественноопухоли.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯАНАТОМИЯ. Опухольможет возникнутьв любом отдележелудка. Постепенноувеличиваясь, новообразованиераспространяетсяна смежныеотделы и дажена весь желудок.Определитьместо возникновенияопухоли значительныхразмеровзатруднительно, поэтому принятоотносить еек тому отделужелудка в которомрасположенабольшая частьновообразованияхотя это невсегда соответствуетместу еговозникновения.
Чащерак располагаетсяв антральномотделе желудкареже — в среднейтрети на малойкривизне и вкардиальномотделе. Опухолибольшой кривизны, переднейи задней стенокдна желудка, а также диффузноепоражениеоргана наблюдаютсяредко.
Макроскопическиеформы. Злокачественноеновообразованиеможет растиэкзофитно, выступая впросвет желудкаили эндофитно, распространяясьпреимущественнопо стенке органа.Независимоот особенностейроста центральнаячасть опухолинередко подвергаетсяизъязвлению.Характер ростаи выраженностьнекротическихпроцессовопределяютвнешний видновообразования.
Предложеныразличныеклассификациимакроскопическихформ рака желудка.При раннем ракешироко используетсяклассификация, предложеннаяяпонской ассоциациейэндоскопистовсогласно которойразличают тримакроскопическиеформы: полиповидную, бляшковиднуюи изъязвленную.
Полиповидныйили возвышенный, рак выступаетв просвет желудкана широкомосновании инапоминающегополип.
Бляшковидныйили поверхностныйрак имеет видплоской поверхностнойязвочки сослегка выступающиминад поверхностьюслизистойоболочки краями.
Опухолибольших размеровпо внешнемувиду делят на4 основные формы: грибовидную, блюдцеообразную, инфильтративнуюи язвенно-инфильтративную.
Грибовидныйили полиповидный, экзофитныйрак представляетсобой выступающеев просвет желудкаобразование, четко отграниченноеот окружающихтканей. Опухольимеет неровнуюбугристуюповерхность, иногда напоминающуюцветную капусту.
Блюдцеобразныйрак имеет видобширной язвыс плотным неровнымдном, покрытымнекротическимналетом, иваликообразнымикраями.
Приинфильтративномраке бугристогообразованияне видно, инфильтрированнаяраковыми клеткамистенка желудкаутолщена иуплотнена набольшом протяжении.В отдельныхслучаях инфильтрацияможет распространятьсяна весь желудок.
Язвенно-инфильтративныйрак характеризуетсяналичием плоскойязвы, постепеннопереходящейв инфильтрированнуюстенку желудка.Края язвы маловыступают надповерхностьюслизистойоболочки.Инфильтрациястенки захватываетбольшую площадь, граница междуинфильтрированнойи неизмененнойслизистойотчетливо непрослеживается.
Гистологическоестроение. Ракжелудка обычноимеет строениеаденокарциномы.Редко встречаютсянедифференцированныеопухоли, ещереже — другиегистологическиеформы ( плоскоклеточныйрак, аденокарционоид).
Впоследние годышироко используютделение ракажелудка наинтестинальныйи диффузныетипы.
Опухольинтестинальноготипа состоитиз атипическогоэпителия схорошо выраженнымжелезистымрисунком, напоминающимрак кишечника.Такой рак встречаетсяпреимущественноу мужчин, обычнов пожилом возрасте. Новообразованиечасто располагаетсяв антральномили кардиальномотделе, не склоннок распаду. Семейнойпредрасположенностии связи с группойкрови А(2) неотмечается.Опухоль частовозникает нафоне атрофическогогастрита. Вокружностиее обнаруживаютвыраженнуюдисплазиюкишечного типа, с которой онапо-видимому, патогенетическисвязана.
Интестинальныйтип распространенв регионах сповышеннойзаболеваемостьюраком желудка.Частота егозависит отхарактерапитания и фактороввнешней среды, он выше у лиц, относящихсяк группам повышенногориска.
Придиффузном типежелезистыйрисунок отсутствует.Клетки напоминающиеперстневидные, равномернозаполняют всеполя зрения.Диффузный ракотличаетсяинфильтративнымхарактеромроста и частымизъязвлениемопухоли. Нередковстречаетсяу лиц молодоговозраста, содинаковойчастотой умужчин и женщин.К этой формерака имеетсягенетическаяпредрасположенность, среди заболевшихпреобладаютлица с А(2) группойкрови. Связьс кишечнойметаплазиейотсутствует, хроническийатрофическийгастрит в окружностиопухоли обнаруживаютредко. Зависимостьдиффузногорака от фактороввнешней среды, в частностиот характерапитания, невыявлена. Этимобъясняетсяодинаковаячастота егов регионах свысокой и низкойзаболеваемостьюнаселения ракомжелудка.
Рости распространениеопухоли. Клеткирака желудкараспространяютсяпо стенке органа, путем прорастанияза пределыжелудка, лимфогенного, гематогенногои имплантационногометастазирования.
Роствдоль стенкижелудка происходитглавным образомв богатомлимфатическимисосудами подслизистомслое, преимущественнов проксимальномнаправлении.Тяжи и комплексыраковых клетокобнаруживаютза пределамивидимых границ новообразованияпри инфильтрированныхопухолях нарасстояниидо 7-8 см, а приэкзофитныхдо 2-3 см. Рак кардиальногоотдела желудкаможет распространятьсяна абдоминальныйи даже на наддиафрагмальныйотрезки пищевода.реже наблюдаетсяпереход опухолив дистальномнаправлениина двенадцатиперстнуюкишку, чтосущественноухудшает прогноз.
Распространяясьза пределыстенки желудка, опухоли малойкривизны могутпрорастатьв малый сальник, левую долюпечени, забрюшиннуюклетчатку иподжелудочнуюжелезу. Опухоли, расположенныена переднейили заднейстенках ближек большойкривизне.прорастаютв поперечнуюободочнуюкишку, ее брыжейку, желудочно-ободочнуюсвязку и поджелудочнуюжелезу. Раккардиальногоотдела и вособенностидна желудкараспространяетсяна диафрагму.Поражениеопухолью окружающихжелудок органовухудшает прогноз, но у многихбольных неисключаетвозможностирадикальногоизлечения.
Лимфогенноеметастазирование.Вначале поражаютсялимфатическиеузлы, расположенныевблизи желудка.Чаще всегометастазыобнаруживаютв лимфатическихузлах вдольлевой желудочнойартерии, несколькореже в пилорическихлимфатическихузлах и в лимфатическихузлах в окружностиправой желудочно-сальниковойартерии. Метастазыв лимфатическихузлах воротселезенкивстречаютсяглавным образомпри опухоляхверхней третижелудка. Прираке антральногоотдела можетнаблюдатьсяпоражениелимфатическихузлов печеночно-двенадцатиперстнойсвязки.
Поражениеметастазамиэтих групплимфатическихузлов не препятствуетизлечениюбольных приусловии, чтоклетчатка сзаключеннымив ней кровеноснымисосудами илимфатическимиузлами во времяоперации удаленаодним блокомс резецируемойчастью желудка.
Дальнейшеераспространениераковых клетокпо лимфатическойсистеме приводитк поражениюлимфатическихузлов, расположенныхв забрюшинномпространстве, в окружностиподжелудочнойжелезы, корнебрыжейки и вворотах печени.
Унекоторыхбольных лимфогенныеметастазыобнаруживаютв отдаленныхлимфатическихузлах, в томчисле надключичных, а также в пупкеи яичниках.
Метастазыв надключичныелимфатическиеузлы ( Вирхова)располагаютсяв левой надключичнойобласти у ножекгрудинно-сосцевидноймышцы. Пораженныелимфатическиеузлы имеютокруглую форму, плотную консистенцию, подвижны, безболезненныепри пальпации, конгломератовне образуют.Размер их колеблетсяот просяногозерна до 2 см вдиаметре.
Метастазыв пупок представляютсобой безболезненноеуплотнениевеличиной отгорошины до1.5 — 2 см в диаметре.Встречаетсяредко. Наличиеметастаза впупок, так жекак и в надключичныелимфатическиеузлы, свидетельствуето запущенностипроцесса.
Метастазыв яичники (крукенберговские)имеют лимфогенноепроисхождение.Поражение чащедвусторонее.При вагинальномисследованиипораженныеяичники прощупываютсяв виде округлыхбезболезненныхобразованийс гладкойповерхностью.
Крукенберговскиеметастазынередко бываютизолированными.Наличие изолированныхметастазовв яичники неявляетсясвидетельствомзапущенностиопухоли. В такихслучаях больныхоперируют, удаляя пораженныепридатки одновременнос резекциейжелудка.
Гематогенныеметастазы чащевсего поражаютпечень, реже- легкие, плевру, поджелудочнуюжелезу и почки.
Имплантационныеметастазыпредставляютсобой мелкиеуплотнения, рассеянныепо париетальнойи висцеральнойбрюшине. Онинередко сопровождаютсяасцитом.
Шницлеровскийметастаз — имплантационныйметастаз в околопрямокишечнуюклетчатку. Онипрощупываютсяпри пальцевойисследованиипрямой кишкив виде плотныхбезболезненныхобразований.
Стадиирака желудка.
1стадия — опухольразмерами до3 см, локализованнаяв слизистойоболочке иподслизистойоснове безрегионарныхметастазов.
2стадия — опухольразмерами более3 см без прорастаниямышечного слояили опухольлюбых размеров, прорастающаяв мышечныйслой, но безпоражениясерозного. Втом числе:
2а- метастазы врегионарные лимфатическиеузлы отсутствуют.
2б- имеются одиночные( не более) метастазыв регионарныелимфатическиеузлы.
3стадия — опухольлюбого размера, прорастающаявсю стенкужелудка илипереходящаяна пищевод илидвенадцатиперстнуюкишку. Возможноспаяние с соседнимиорганами илипрорастаниесвязочногоаппарата желудкаили верхнеголистка брыжейки.В том числе:
3а- метастазы врегионарныелимфатическиеузлы отсутствуют
3б- имеются множественныеметастазы врегионарныелимфатическиеузлы
4стадия — опухоль, прорастающаяв окружающиеорганы и ткани, или опухольс отдаленнымиметастазами.
Клиническиепроявлениярака желудкачрезвычайноразнообразныи сходны с признакамидругих желудочныхзаболеваний.Характерногосимптома несуществует.Выраженныесимптомы появляются, когда опухольдостигаетзначительныхразмеров. Вэтот периодвозможностьизлечениябольного становитсясомнительной.
Больявляется наиболеечастым симптомом.При развитыхформах опухолиона встречаетсяу 85 — 90% больных.Иногда онаобусловленасопутствующимираку желудочнымизаболеваниями, в других случаяхнепосредственносвязана с наличиемопухоли и вызываетсяпрорастаниемили сдавливаниемею нервныхстволов.
Больпри раннем ракемало выражена, ощущаетсякак неопределенноечувство давления, тяжести илиполноты вэпигастральнойобласти, возникающеепосле приемаобильной илитрудноперевариваемой пищи. Эти ощущениястоль незначительныи непостоянны, что больнойне обращаетна них вниманияи, описываядинамику развитиязаболевания, нередкоупускает извида этот период.
Приразвитых формахрака желудкаболевые ощущенияприобретают более типичныйхарактер. Онистановятсяпостоянными, тупыми, довольностойкими, ноне очень интенсивными, несвязаны с приемомпищи, возникаютбез видимыхпричин илиусиливаютсяпосле еды идаже при употреблениипривычных блюд.Иногда такойхарактер болисохраняетсядлительноевремя, вплотьдо летальногоисхода. В другихслучаях интенсивность боли постепеннонарастает ипри распространенииопухоли запределы желудкаона становитсянастолькосильной имучительной, чтос трудом снимаетсялекарственнымисредствами.
Почтикак правило, боль ощущаетсяв эпигастральнойобласти; чащеотмечаетсяразлитой характерболи, но онаможет локализоватьсяна небольшомучастке вблизисредней линии, под мечевиднымотростком, вправом илилевом подреберье.Изредка прирасположенииновообразованияв области днажелудка илив кардиальномотделе возникаетболь в областисердца, которуюошибочно трактуюткак стенокардию.
Больчаще всего неиррадиирует, номожет отдаватьв спину, лопатку, грудину, левую руку.Иррадиациянаблюдаетсяпри распространенииопухоли запределы желудка.
Длярака характернапостояннаяболь, но интенсивностьее может менятьсяв течении суток.На некотороевремя больможет ослабеватьили даже полностьюисчезнуть, нозатем возникаетвновь. В другихслучаях, особеннопри изъязвленныхформах, онаможет появлятьсятолько послееды, быть интенсивнойи мучительной, напоминаяпо характеруболь при язвеннойболезни.
Снижениеаппетита прираке желудкавстречаетсядовольно часто, нохарактер истепень выраженностиэтого симптоманеодинаковы.Некоторыебольные утрачиваютчувство голодаи не получаютот еды удовлетворения, у других возникаетотвращениек определенномувиду пищи, чащепривычной, иногда — мяснойили жирной.Иногда у больныхпоявляетсяаппетит, нопотребностьв еде исчезаетпосле приемапервых порцийпищи.
Другиесимптомы, свойственныезаболеваниямжелудка — отрыжка, изжога, тошнотавстречаютсяпри раке желудкачасто, но каких-либо характерныхособенностейпри раке желудка
неимеют. Симптомами, которые должнынасторожитьврача, являютсячувство переполненияжелудка и стойкаяотрыжка вначалевоздухом, а вдальнейшем- тухлым. Рвотанаблюдаетсяредка, но закономерновозникает призначительномсужении просветажелудка опухолью.
Кромеместных проявлений, рак желудкахарактеризуетсярядом общихсимптомов, таких какпохудание, слабость, немотивированнаяутомляемость, психическаялабильностьили депрессия, состояниетревоги илипотеря интересак окружающему.Патогенез этихсимптомовсложен. Возникновениеих зависит нетолько отинтоксикации, вызваннойзлокачественнымновообразованием, но и от нарушенияжелудочногопищеварения.
Похуданиенаблюдаетсяпри различныхзаболеванияхжелудка, но призлокачественныхновообразованияхоно встречаетсяв несколькораз чаще и нередковозникает безвидимой причины.В далеко зашедшихстадиях, а такжепри стенозирующихпроцессахпохудание можетдостигнутьвысокой степени, вплотьдо исчезновенияподкожно-жировойклетчатки икахексии.
Резкоепохуданиебольного, какправило, заставляетврача заподозритьзлокачественнуюопухоль. Однакосимптом этотхарактерендля опухолейбольших размеров.При раннем ракепотеря массынаблюдаетсяреже, примерноу 20-30% больных.Учитывая редкостьпохудания принеопухолевыхзаболеванияхжелудка, этотсимптом следуетпризнать достаточноинформативным.
Немотивированнаяслабость, повышеннаяутомляемостьнередко наблюдаетсяу больных ракомжелудка. Трудоспособностьснижается.Привычнаяработа, которуюбольной раньшелегко осуществлял, выполняетсяим с трудом. Впроцессе работыили в конце длябольной ощущаетразбитость, сильнуюусталость, потребностьприлечь, отдохнуть.
А.И.Савицкий в 1947году выделилсиндром малыхпризнаков ракажелудка в которыйвходят:
1.изменениесамочувствиябольного, выражающеесяв появлениина протяжениипоследнихнедель илимесяцев немотивированнойобщей слабости, снижениитрудоспособности, быстрой утомляемости
2.психическаядепрессия, проявляющеесяутратой радостижизни, интересак окружающему, к труду, апатиейи отчужденностью
3.немотивированноестойкое понижениеаппетита, иногдаполная потеряего вплоть доотвращенияк пище
4.явления«желудочногодискомфорта»т.е. потеряфизиологическогочувства довольстваот принятойпищи, в особенностиесли это сопровождаетсянеприятнымиместными желудочнымисимптомами- ощущениемтяжести илиболезненностьюв подложечнойобласти
5.беспричинноепрогрессирующеепохудание, замечаемоелибо больным, либоего окружающими, сопровождающеесябледностьюкожных и слизистыхпокровов идругими проявленияманемизации.
Клиническиеформы развитогорака желудка: рак тела желудка, рак кардиальногоотдела, опухолидна желудка, рак пилорическогоотдела.
Прираке пилорическогоотдела (имеетместо у пациента)на первый планвыступают симптомы стенозапривратника, развивающегосяв течение короткоговремени. Проявляетсячувство тяжести, отрыжкас неприятнымзапахом, рвотапищей, съеденнойза несколькочасов или накануне.Больные частосами вызывают рвоту, котораяприносит имвременноеоблегчение.При пальпацииживота удаетсяобнаружитьшум плеска, аиногда прощупатьплотное образованиесправа отпозвоночника.
ДИАГНОСТИКАклиническийминимум обследованияпри подозрениина рак желудкавключаетопрос, объективноеи лабораторноеисследование, рентгенографиюи рентгеноскопиюжелудка и(или)комплексноеэндоскопическоеобследование.
Лабораторные исследования:
Вобщем анализекрови наиболеепостояннымпризнакомявляется повышениеСОЭ, преимущественнопри опухоляхзначительныхразмеров. ПовышеннаяСОЭ служитдополнительнымдиагностическимпризнаком, посколькупри неопухолевыхзаболеванияхжелудка внеобостренияскорость оседанияэритроцитовобычно не повышена.Анемия имеетгипохромныйхарактер, возникаетв результатекровотеченийпри распадеопухоли. В другихслучаях оназависит отпредшествующегораку хроническогогастрита сатрофией слизистойоболочки желудка.Анемия нарастаетпостепенно, медленно, возникаетчаще при новообразованияхзначительныхразмеров. Прираннем ракенаблюдаетсяредко.
Желудочныйсок характеризуетсяснижениемкислотностивплоть до ахилии.Диагностическоезначение ахилииневысоко таккак она обычноявляется следствиематрофическогогастрита. Ктому же нормальнаяили повышеннаякислотностьне исключаетналичия ракажелудка.
Анализкала на скрытуюкровь: скрытуюкровь обнаруживаютс большимпостоянствомпри изъязвленныхи экзофитныхформах опухоли.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕМЕТОДЫ.
Рентгенологическоеисследованиевключаетрентгеноскопиюгрудной клеткии желудка ирентгенографиюжелудка. Рентгеноскопиягрудной клеткипозволяетисключить редковстречающиесяметастазы влегкие.
Длярака наиболеехарактерны:
1.дефект наполнения, обусловленныйналичием опухоли
2.деформацииконтуров желудка
3.патологическиеизменениярельефа слизистойоболочки
4.отсутствиеперистальтикив зоне опухолевогопоражения
Дефектнаполненияпри экзофитнойопухоли имеетвид округлогоили овальногопросветленияс ровными илиполициклическимиконтурами, глубоковдающегосяв просвет желудка.При блюдцеобразномраке в центредефекта видноширокое округлоедепо, заполненноебариевойвзвесью, окруженноеприподнятымив виде валикакраями опухоли.Деформацииконтуров желудкаимеют вид краевогодефекта наполненияпри экзофитныхопухолях, растущихна малой илибольшой кривизнежелудка.Приэндофитномхарактере ростапросвет органаможет оказатьсянеравномерноили циркулярносуженным вантральномотделе, телеи даже на протяжениивсего желудка.В других случаяхнаблюдаютсяуступы и подрытостьконтуров, укорочениемалой кривизныили распрямлениеугла желудка.
Патологическиеизменениярельефа слизистойоболочки проявляютсяотсутствиемскладок, ихбеспорядочнымрасположением, появлениемизвилистыхи обрывистыхтеневых полосок, мелкихизолированныхвкрапленийбариевой взвеси.Особенно большоезначение имеетобрыв складокслизистойоболочки у краядефекта.
Нарушениеперистальтикиобусловленоинфильтрациейопухолью мышечногослоя желудка.При этом желудочнаястенка становитсянеподатливойи ригидной.Перистальтическиеволны, идущиесверху вниз, гаснут у верхнегокрая пораженногоучастка. Этотпризнак хорошоулавливаетсяпри опухолималой кривизны.
продолжение --PAGE_BREAK--Эндоскопическоеисследованиеу многих больныхявляется решающимметодом исследования.Оно включаетосмотр слизистойжелудка с помощьюфиброгастроскопаи взятие материаладля гистологическогостроения.Обнаруживаемыепри осмотрекартины разнообразныи соответствуютописанным вышемакроскопическим формам ракажелудка.
ПРОФИЛАКТИКА.Первичнаяпрофилактикарака желудкасводится крациональномупитанию, своевременномувыявлению идиспансеризациилиц группыповышенногориска.
Рациональноепитание заключаетсяв уменьшенииприема солений, копченостейи маринадов, снижении долиперегретыхжиров в пищевомрационе, увеличениипотребленияфруктов иовощей, богатыхвитаминамиА и С. Существенноймерой являетсяотказ от куренияи злоупотребленияалкоголем.Большое значениев комплексепрофилактическихмероприятийимеет диспансеризациягруппы повышенногориска, в которуюотносят больныхс предраковымизаболеваниямижелудка, а такжекровных родственниковбольных диффузнойформой ракажелудка, особеннос А (2) группойкрови.Повышенноевнимание следуетуделять людямстарше 50 летсо сниженнойкислотностьюжелудочногосока.
ЛЕЧЕНИЕ.Рак желудкаможет бытьизлечен толькохирургическимпутем. С помощьюхимиотерапииили лучевоголечения добитьсяизлеченияневозможно.Радикальнымисчитаются дватипа оперативныхвмештельств: субтотальнаярезекция желудкаи гастрэктомия.При раннемраке и экзофитныхопухолях производятсубтотальнуюрезекцию желудка, приинфильтративномросте новообразования- гастрэктомию.Экономныерезекции дажепри минимальныхразмерах опухолинедопустимыиз-за возможностимультицентрическогороста и диссеминацииклеток назначительноерасстояниеот видимогокрая новообразования.
Субтотальнаярезекция желудка.При субтотальнойрезекции малуюкривизну пересекают, отступя на 1.5- 3.0 см от пищевода, большую — науровне нижнегополюса селезенки.В дистальномнаправлениилиния пересеченияпроходит черездвенадцатиперстнуюкишку на расстоянии1.0 — 1.5 см за привратником.При субтотальнойрезекции идругих радикальныхоперацияхвместе с резецируемойчастью желудкадолжны бытьудалены регионарныелимфатическиеузлы. С этойцелью однимблоком с желудкомудаляют большойи малый сальникис заключеннымив них лимфатическимиузлами, а левуюжелудочнуюартерию пересекаютв желудочно-поджелудочнойсвязке непосредственноу места отхожденияот чревнойартерии.
Послеудаления препаратаанастомоз междукультей желудкаи кишечникомобычно накладываютпо одному извариантовБильрот — 2. Частоотдают предпочтениеантирефлюксномуанастомозупо Витебскому, при которомтощая кишкапересекаетсяв поперечномнаправлении.При таком анастомозеуменьшаетсязаброс желчив культю желудка, что рассматриваетсякак мера профилактикирака резецированногожелудка.
Резекцияжелудка поБильрот -1 с прямыманастомозоммежду культейжелудка идвенадцатиперстнойкишкой возможнапри достаточнодлинной двенадцатиперстной кишке.Необходимымиусловиямиявляются соблюдениерадикализмаоперативноговмешательстваи отсутствиенатяжения междусшиваемымитканями приналожениианастомоза.
Резекциюкардиальногоотдела желудкавыполняют приэкзофитныхопухолях верхнейтрети, нижнийполюс которыхне распространяетсядистальнееугла желудка.Проксимальнаялиния пересеченияпроходит попищеводу, отступяне менее 3-5 смот верхнегокрая опухоли, в дистальномнаправлениииссекаетсявся малая кривизнажелудка, а передняяи задняя стенкиего пересекаютсяна расстоянии5 см ниже опухоли.Анастомоз междупищеводом иоставшейсякультей желудканакладываютпо типу конецв конец либокультю желудкаушивают наглухо, а для наложенияанастомозапроделываютдополнительноеотверстие впередней стенкежелудка ( конецв бок). Обязательнымявляется удалениевсех группрегионарныхлимфатическихузлов.
Гастрэктомияпоказана приинфильтративныхформах рака, а также прибольших экзофитныхопухолях, расположенныхпо обе стороныот угла желудка.Во время операцииудаляется весьжелудок с обоимисальникамии заключеннымив них лимфатическимиузлами. линиипересеченияорганов проходятна расстояниине менее 3-5 смот края опухоли, проксимальная- по пищеводу, дистальная- по двенадцатиперстнойкишке.
Комбинированныеоперации применяютпри прорастании опухоли запределы желудкав соседниеорганы и ткани.Операция заключаетсяв резекциижелудка поописанным вышепринципам однимблоком с пораженнойчастью соседнегооргана: поперечнойободочнойкишки, поджелудочнойжелезы, левойдоли печении др. В связи стем что прираке кардиальногоотдела желудкачасто наблюдаетсяметастазы влимфатическиеузлы воротселезенки, некоторыеавторы считаютспленэктомиюобязательнымэлементомрадикальнойоперации поповоду опухолей верхнего отделажелудка.
ПАЛЛИАТИВНЫЕОПЕРАЦИИ.
Паллиативнаярезекция желудкапоказана притехническилегко удалимойопухоли. Вовремя операциивместе с желудкомудаляют сальникис лимфатическимузлами. операцияликвидируеттягостныесимптомы ипродлеваетжизнь больныхна несколькомесяцев. Последующаяадъювантнаяхимиотерапияиногда позволяетувеличитьпродолжительностьжизни оперированных.
Обходнойгастроэнтероанастомозпоказан принеоперабельномраке желудка, осложненномстенозом привратника.Операциявосстанавливаетэвакуациюсодержимогоиз желудка, ликвидируетмучительнуюрвоту и улучшаетсостояниебольных.Из-завозможногосдавленияанастомозаметастазамив забрюшинныелимфатическиеузлы обычнонакладываютпереднийвпередиободочныйанастомоз надлинной петлес дополнительнымбрауновскимсоустьем.
Реканализациюкардии, гастро-и еюностомиювыполняют принеоперабельномраке с цельюустранениядисфагии. Каки при ракепищевода, наложениестомы должнопроизводитьсядо наступлениятяжелых дистрофическихнарушений. Впротивномслучае техническипростая операциясопровождаетсявысокой послеоперационнойлетальностью.
13.План лечения курируемогобольного и егообоснование.
Планируетсявыполнить операцию: субтотальнуюрезекцию желудка, как единственноевозможноелечение данногозаболевания.
14.Дневник
22.03.96Температуравечером 37.2, температураутром 36,8
Жалобына слабость, тяжесть в ногах, при ходьбебыстрым шагом, сердцебиениевозникающеебез видимыхпричин, повышеннуютемпературутела. Физиологическиеотправленияв норме. АД 130\ 80мм.рт.ст.
Общеесостояниеотносительноудовлетворительное.Пульс 80 ударовв минуту, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.Дыхание ослабленное, хрипов нет, тоны сердцаприглушены, систолическийшум в точкеБоткина. Другихизменений вовнутреннихорганах и вобласти заболеваниянет.
Назначения: режим 3, диета10. Исследования: клиническийи биохимическиханализ крови, анализ мочи, анализ кала, анализ кровина RW, определениегруппы крови.
23.03.96Температуравечером 36.8, утром36.9.
Жалобы: без изменений.Физиологическиеотправленияв норме.АД 130\90.
Общеесостояниеотносительноудовлетворительное.Пульс 87 ударовв минуту, удовлетворительногонаполнения, ненапряжен, одинаковыйна левой и правойруках, частотадыхания 23 в минуту, дыхание ослабленное, хрипов нет, тоны сердцаприглушены, систолическийшум в точкеБоткина.
На24 и 25 марта больнойбыл отпущендомой.
26.03.96.Температуравечером 36.6, утром36.5
Жалобы: без изменений.Физиологическиеотправленияв норме. АД 120\ 90мм.рт.ст.
Общеесостояниеотносительноудовлетворительно.Пульс 90 ударовв минуту, ненапряженныйудовлетворительногонаполнения.Дыхание 20 разв минуту, приаускультации дыхание ослабленное, хрипов нет.Тоны сердцаприглушены, в точке Боткинасистолическийшум.
Мотивированныйдиагноз. В связис тем что у больногоимеется стенозирующийрак выходногоотдела желудка3 стадии, клиническаякартина стеноза антральногоотдела, выраженныеобщие проявления опухоли ( лихорадка, тромбоцитоцитоз, постгеморрагическая хроническаяанемия)
больномупосле терапиинаправленнойна коррекциюанемии, показанарадикальнаяоперация: субтотальнаярезекция желудка с наложениемгастроэнтероанастомозапо Бильрот 2.Оперативноелечение являетсяединственнымвозможным вданном случае, радикальнаяоперация вданном случаепозволит устранитьпричину общихпроявленийзаболеванияи предупредить декомпенсациюстеноза желудка, а также дальнейшеепрогрессирование процесса. Вслучае обнаруженияпри операции отдаленныхметастазови пересмотрадиагноза вовремя операции, невозможностивыполнениярадикальнойоперации больномубудет произведенапаллиативнаяоперация: обходнойгастроэнтероанастомоз, которая предотвратитпоявлениедекомпенсациистеноза в будущем.Согласие больногооперацию получено.Группа кровиопределенаА(2), резус положительная.
Планоперации
1.Премедикация( атропина сульфат, дроперидол, фентанил)
2.Вводныйнаркоз
3.Интубациятрахеи
4.Выполнение средней срединнойлапаротомии.
5.Ревизия органовбрюшной полости.
6.Мобилизацияжелудка
7.Отсечениедвенадцатиперстнойкишки и формированиеее культи.
8.Резекцияжелудка единымблоком с большим и малым сальником.
9.Наложениегастроэнтероанастомоза
10.Дренированиебрюшной полости
11.Послойноезашивание раныбрюшной полости
12.Экстубациятрахеи
Выборобезболивания: общая анестезия( премедикация: дроперидол, фентанил, атропин, вводный масочныйнаркоз — эфир, интубациятрахеи и переводна ИВЛ смесьюэфира и кислорода)
Дата 27.03.96.
Операция: субтотальнаярезекция желудкапо Бильрот 2
Началооперации 11 ч.25 минут. Окончаниеоперации 13 ч.25 минут.
Хирург: проф. ПостреловН.А.
Ассистент: асс.ТокаревС.С.
Анестезиолог: Фадеев
Видобезболивания: премедикация:1 мл 1% атропина, дроперидол2 мл, фентанил2 мл, вводныйвнутривенныйнаркоз: тиопенталнатрия 50 мг, масочный эфирныйнаркоз, интубациятрахеи и переводна ИВЛ эфир икислород.
Описаниеоперации: послеобработкиоперационногополя иоднойнастойкой, произведенаверхняя срединнаялапаротомия( рассеченыкожа, подкожнаяжировая клетчатка, апоневрозпрямой мышцыживота, париетальнаябрюшина). Приревизии обнаруженыединичные, подозрительныена метастазыобразованияна поверхностиправой долипечени и брюшине, опухоль выходногоотдела желудкас распадомразмерами 10 на10 см, стенозвыходногоотдела желудка, конгломератылимфатическихузлов в зонеартерии гастродуоденалис.Опухоль прорастаетв мезоколон, асцитанет.Удалосьпровести мобилизациижелудка однимблоком с конгломератомметастазов.Двенадцатиперстнаякишка ушитакисетным иz-образнымишвами.Желудокрезецирован с большим сальником, наложенгастроэнтероанастомозпо Бильрот 2, брюшная полостьосушена. Произведенсчет марли иинструментов.Через анастомоз в двенадцатиперстнуюкишку проведентрансназальныйзонд, дренажнаятрубка культидвенадцатиперстнойкишки. Ранапередней брюшнойстенки зашитанаглухо. Резецированныйжелудок сконгломератомузлов и большимсальникомнаправленына гистологическоеисследование.
Вовремя операцииперелито жидкости:
Эритроцитарнаямасса 500 мл
Кровезамещающиерастворы 1400 мл
Кристаллоидныерастворы 400 мл
Всегоперелито 2300 мл
Больнойпереведен вотделениереанимациии интенсивнойтерапии.
27.03.96.Жалобына боли в областипослеоперационногорубца, резкуюслабость, головнуюболь, тупыеболи в животе.Общее состояниетяжелое. Пульс89 ударов в минуту, ослаблен, ритмичный, ненапряжен.Тоны сердцаприглушены, дыхание ослабленное, хрипов нет.Животмягкий, болезненныйв областипослеоперационногорубца, газы неотходят. Подренажам получено900 мл.
Лабораторныеданные: гемоглобин100 г\л, гематокрит25%, калий плазмы3.98, креатинин110 ммоль\л, билирубин17.0, амилаза 10.7, общийбелок 65 г\л.
Анализмочи: цветсветло-желтый, реакция кислая, удельный вес1016, белок О, лейкоциты1-2-3 в поле зрения
Назначения: пенициллиннатриевая соль1 млн. ЕД 4 разав сутки,
витаминВ12 2 мл 1 раз в день,
дицинон2 мл 4 раза в день,
викасол2 мл в день,
корглюкон1 мл развестив 10 мл физиологическогораствора 1 разв день,
400мл изотоническогораствора,
растворакальция хлорида1% 200 мл, растворполиамина 400мл, мафусол 400мл,
растворглюкозы 5% 400 млвместе с растворомкальция хлорида1% 200 мл и 6ЕД инсулина,
гемодез400 мл,
фентанил2мл внутримышечно, дроперидол2 мл, прозерин2 мл подкожно,
Внутривенноза сутки перелито2800мл
Суточныйдиурез 1700 мл
Позонду 400 мл
Подренажам — следы.
Перелитакровь 350 О(1).
28.03.96.Жалобына боли в областипослеоперационногорубца, слабость, головную боль.Общее состояниетяжелое. Пульс90 ударов вминуту, ослабленный, ритмичный. Тонысердца приглушены, дыхание ослаблено20 раз в минуту, хрипов нет. Припальпацииживота брюшнаястенка мягкая, болезненнаяв областипослеоперационногорубца, газы неотходят.
Лабораторныеданные:
Биохимическийанализ крови: гематокрит22%, калий плазмы3.16, общий белок62 г\л, амилаза15.5 мг\мл\ час, креатинин97; Клиническийанализ крови: гемоглобин60 г\л лейкоциты10, палочки 1, сегментоядерные75, лимфоциты21, моноциты 3, СОЭ51 мм\ч. Коагулограмма: гипокоагуляция
Анализмочи: цветсветло-желтый, реакция кислая, удельный вес1016, белок О, лейкоциты1-2-3 в поле зрения
Назначения: пенициллиннатриевая соль1 млн. ЕД 4 разав сутки,
витаминВ12 2 мл 1 раз в день,
дицинон2 мл 4 раза в день,
викасол2 мл в день,
корглюкон1 мл развестив 10 мл физиологическогораствора 1 разв день,
400мл изотоническогораствора вместес 5 мл эуфиллина
растворРингера-Локка400 мл и растворвитамина С 5 мл
растворглюкозы 5% 400 млвместе с растворомкальция хлорида1% 200 мл и 6ЕД инсулина,
гемодез400 мл,
фентанил2мл внутримышечно, дроперидол2 мл, прозерин2 мл подкожно,
Всегоперелито 3200 мл.
Перелитакровь 500 мл 0(1)
Диурез1600 мл.
15.Эпикриз пациентЧулкин А.В. поступилв клиникуфакультетской хирургии имениВ.А. Оппеля 19 марта1996 года с жалобамина резковыраженнуюслабость послефизическойнагрузки, лихорадкув течение последнегомесяца, чувстводискомфортав эпигастральнойобласти послеприема пищи, тошноту и рвотупосле приема острой пищи, похудание на15 кг в течение2 последнихлет. Считаетсебя больнымс декабря 95 года, когда впервыепоявиласьтемпературабез видимыхпричин, пациентлечился самостоятельно, нобезуспешно, после чеговызвал врачаполиклиникина дом, врачпоставил диагнозмиеломнаяболезнь подвопросом. Длядальнейшего обследованиябольной былнаправлен вклинику внутреннихболезней 16-3больницы ПетраВеликого, где диагноз миеломнаяболезнь былисключен наоснованииобъективныхи инструментальныхданных, и прифиброгастроскопиибыла обнаруженаопухоль выходногоотдела желудка, больной былпереведен вклинику факультетскойхирургии имениВ.А. Оппеля 13-2 длядальнейшеголечения. В клиникена основании клиническихданных: жалобына тошноту ирвоту возникающиепосле еды, лихорадку, резкую слабость, сердцебиениеи одышку прилегкой физическойнагрузке( подъемна 1 этаж), с учетомданных лабораторногоисследования( в клиническоманализе кровигемоглобин60 г\л, СОЭ 65 мм\ч, анизо и пойкилоцитоз,
лейкоцитоздо 12, в биохимическоманализе крови: снижение белковыйфракций крови, небольшоеповышениеобщего билирубина, в анализахмочи: постояннаяпротеинурия0.033 г\л) и инструментальногоисследования(при фиброгастроскопии: изъязвившийсярак антральногоотдела желудка, на фоне атрофическогогастрита, складки сглажены.
былустановлендиагноз: ракжелудка 3 стадии.Было решенопроизвести радикальнуюоперацию: субтотальнуюрезекцию желудкас гастроэнтероанастомозомпо Бильрот 2 так как этоявляется единственнымвозможнымлечением данногозаболевания, позволяетустранитьпричину общихпроявленийи предупредитьдекомпенсациюстеноза антральногоотдела желудкав последующем.Операцияпроизведена27.03.96.В настоящеевремя пациентнаходится в отделенииинтенсивнойтерапии и реанимации, состояниесредней тяжести.Рекомендованодальнейшеепродолжениелечения в условияхотделенияинтенсивнойтерапии и реанимации.
Диагноз: Рак желудка3 стадия.
Сопутствующиезаболевания: ишемическаяболезнь сердца, стенокардиянапряжения, 1 функциональныйкласс.
Подписькуратора:
16.Использованнаялитература:
1.Н.Н. Трапезников.Онкология.учебник длямедицинскихВузов, Москва, Медицина 1992, стр.5- 18, 72-86, 219-266.
2.Диагностикарака желудка.Сборникнаучных трудов.Ленинград1988.НИИ онкологииимени Н.Н. Петрова.стр. 49-54
3.А.В.МельниковКлиника ракажелудка. Медгиз1960, стр. 241-265.
4.Лекционныйматериал.
www.ronl.ru
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ХИРУРГИИ.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">1. Паспортная часть
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Ф.И.О. Чулкин Анатолий Вениаминович
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Пол мужской
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Возраст 51 год
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Профессия инженер
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Дата и час поступления вклинику 19 марта 1996 года
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">2. Жалобы при поступлении : на тошнотукоторая как правило заканчиваетсярвотой, возникающую через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной пищии алкоголя. (Рвотные массы без примеси крови и желчи.)
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Жалобы со стороны сердечно-сосудистой идыхательной систем: на одышку,сердцебиение, слабость в ногах прифизической нагрузке ( подъем на второй этаж, ходьба быстрым шагом). Одышка исердцебиение в покое проходят через 10 — 15 минут. Также предъявляетжалобы на перебои сердцебиения в покоевозникающие один два раза в день.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Жалоб со стороны нервной и мочеполовой системынет.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">3. История болезни. Считает себябольным с начала декабря 1995 года, когда впервые отметил повышениетемпературы до 38,8 С, общую слабость, быструю утомляемость во время работы,больной расценил это состояние как гриппи лечился самостоятельно ( анальгин 2 таблетки в день, эритромицин2 таблетки 2 раза в день, витамин С по 2-3 драже в день). Состояние несколькоулучшилось: температура стала 37,2, общая слабость несколько уменьшиласьоднако больной отмечал быструю утомляемость во время работы и снижениеработоспособности. Через 1- 2 дня возникали подобные эпизоды повышениятемпературы однако больной лечился самостоятельно при этом температура ниже 37,0 никогда не снижалась. Примерно 1- 2января спустя 1 час после приема алкоголя и острой пищи больной почувствовал чувство дискомфорта в эпигастральной области, вскоре появилась тошнота котораязакончилась рвотой. Рвотные массы были без примеси крови и желчи, рвотапринесла облегчение. При более детальном опросе выяснилось что подобные эпизодыимели место у пациента в течение последних двух лет, однако он связывал их спереходом на грубую пищу и не придавал этому особого значения.(за последние 2года потерял в весе на 15 кг, без видимых причин.) В это же время заметил что кал приобрел темно черную окраску. В последующем возникали подобныеэпизоды, больной расценивал это как переедание острой пищей и не придавал этому особого значения. 19 февраля во время очередного ухудшения общего состояния: помимо слабости и быстройутомляемости во время работы появилось чувство тяжести в ногах, сердцебиениеодышка которые возникали при небольшой физической нагрузке ( подъем на 1этаж).Пациент вызвал на дом участковоговрача, который поставил диагноз ОРЗ рекомендовал постельный режим в течение 3дней, анальгетики, витамин С, антигриппин. Больнойулучшение состояния не отмечал поэтому через пять дней обратился в поликлиникупо месту жительства с теми же жалобами. В поликлинике больному были сделаны клинический анализ кровии анализ мочи. На основании данныхклинического анализа крови ( СОЭ 65 ммч, гемоглобин65 г/ л) была заподозрена миеломная болезнь. Больнойбыл госпитализирован в клинику внутренних болезней ( 16-3) больницы ПетраВеликого для подтверждения диагноза. В течение 2 недель пребывания в клинике были произведены лабораторные ( клинический и биохимическийанализы крови, анализ мочи) и инструментальные исследования ( рентгенографиячерепа, легких, ректороманоскопия,фиброгастроскопия, стернальная пункция иисследование клеточного состава красного костного мозга ). В ходе обследованияна основании клинических, лабораторных и инструментальных данных диагноз миеломная болезнь был отвергнут. Однако при фиброгастродуоденоскопии была выявлена опухоль желудка. Сдиагнозом карциноматоз желудка пациент был переведен в факультетскую хирургическую клинику им. проф.В.А. Оппеля для дальнейшего лечения.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">4. История жизни больного.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Родился в 195
0 году в городе Ленинграде, третьимребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, послеокончания средней школы поступил в ЛИАП который успешно закончил. с 1970 по 1972 служил в рядах Советской армииофицером. С 1972 года и по настоящее время работает в институте имени Бонч-Бруевича заведующим лаборатории.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Семейный анамнез: женат с 1967 года имеет сына 26 лет.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Второй раз женат с 1986 года, от второго бракадетей нет.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Наследственность: родной дядястрадает язвенной болезнью желудка, сестра страдает язвой двенадцатиперстнойкишки с 13 летного возраста. Матьпациента страдает сахарным диабетом.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Профессиональный анамнез: трудовуюдеятельность начал в 22 года, работал влаборатории ЛИАПа по специальности инженер. Рабочийдень нормирован, работа не связана с физической нагрузкой и гиподинамиейоднако имеется постоянная эмоциональная нагрузка. Контакта с вреднымивеществами и воздействием неблагоприятных физических факторов нет. Отпуск предоставлялся ежегодно,как правило в летнее время.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Бытовой анамнез: проживает в отдельнойквартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Эпидемиологический анамнез:инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает.Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской областипоследние 6 месяцев не выезжал
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Эмоционально-нервно
психический анамнез: отмечаетпостоянные стрессы на работе.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерическиезаболевания отрицает.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Привычные интоксикации: курит с 25 летпо пол пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Гемотрансфузионный анамнез: группа крови , резус положительная. Гемотрансфузий не было.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Аллергологический
анамнез: непереносимость лекарственных средств ибытовых веществ не отмечает.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Страховой анамнез: больничный лист с19 февраля 1996 года.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">5. Объективное исследование состояния больного.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелетанет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировойскладки над пупком 2 см). Кожные покровыобычной бледные, чистые. На лице вобласти скуловых дуг с обеих сторон отмечаются телеангиоэктазии.Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичностьнесколько снижена. Ногтевые пластинки по краям расслаиваются. Видимые слизистыебледно-розового цвета.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее,болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности приощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивнаяподвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая.Форма грудной клетки правильная.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Лимфатические узлы не пальпируются.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Щитовидная железа не увеличена, мягкоэластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный,ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Пальпация области сердца: верхушечныйтолчок на пальпируется.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Перкуссия сердца: границыотносительной сердечной тупости
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Граница местонахождение
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">правая на 2см кнаружи от правогокрая
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> грудины в 4 межреберье
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">верхняя на 4 ребре у левого края грудины
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">левая на 2 см кнаружи отсреднеключичной
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> линии в 5 межреберье.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Перкуторные
границы абсолютной сердечной тупости<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">правая левого края грудины в 4 межреберье
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">верхняя у левого края грудины на 4 ребре
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">левая на 2см кнутриот среднеключичной линии в 5
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> межреберье
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Аускультация
сердца: тоны сердца приглушены,ослаблены на верхушке, ритмичные. В точке Боткина отчетливо прослушивается систолический шум.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется накрупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных исонных артерий.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Система органов дыхания. Форма груднойклетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыханиеритмичное небольшой глубины ( при сменеположения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным ).Частота дыхания 24 вминуту.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Пальпация грудной клетки: груднаяклетка безболезне4744нная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всейповерхностью легких.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Перкуссия легких: при сравнительнойперкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется выраженный коробочный звук.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Топографическая перкуссия легких:
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> линия справа слева
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.parasternalis
5 ребро -<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.medioclavicularis
6 ребро -<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.axillaris
anterior 7 ребро 7<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.axillaris
media 8 ребро 9 ребро<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.axillaris
posterior 9ребро 9 ребро<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l
. scapulars 10 межреберье 10 межреберье<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">l.paravertebralis
на уровне остистого отростка<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 11 грудного позвонка
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Высота стояния верхушек легких:
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> слева справа
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">спереди 5 см 5 см
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">сзади на уровне остистогоотростка 7
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> шейного позвонка
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Подвижность легочных краев
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> справа 3 см
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> слева 2см
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Аускультация
легких: дыхание ослабленное, что более выражено приаускультации в нижних отделах легочных полей.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> При бронхофониивыявлено ослабление проведения голоса внижних отделах легочных полей.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Система органов пищеварения.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Осмотр ротовой полости: губы сухие атрофичные, красная кайма губ бледная, сухая переход вслизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Деснырозовые, не кровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины за небные дужки невыступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ЖИВОТ. Осмотр живота: животсимметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует.При поверхностной пальпации брюшнаястенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> При глубокой пальпации в левой подвздошнойобласти определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенциисигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. В эпигастральной области слева определяется образованиеокруглой формы размером примерно 3 на 5см, безболезненное, легко смещаемое.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> При ориентировочной перкуссии свободный газ ижидкость в брюшной полости не определяются.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Аускультация
: перистальтика кишечника обычная.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> ЖЕЛУДОК. границы не определяются, отмечаетсяшум плеска видимой перистальтики неотмечается.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочнойкишки безболезненно, шум плеска не определяется.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний крайпечени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Желчный пузырь не прощупывается.Симптом Ортнера отрицательный. Френикуссимптом отрицательный.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">СЕЛЕЗЕНКА. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберьепо средней подмышечной линии.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ПРЯМАЯ КИШКА. Кожа около ануса обычного цвета, без повреждений. Отмечаются 2 наружных геморроидальных,спавшихся узла. Обследование кишки до 5 см.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Болезненности при прохождении пальцанет. Тонус сфинктера сохранен.Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается. Предстательная железа непальпируется.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание попоясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируютсяяички, плотноэластической консистенции.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознаниеясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени.Сон и память сохранены. Со стороныдвигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка безособенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомыотрицательные. Зрачки расширены, живореагируют на свет.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">7.Предварительный клинический диагноз.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> На основании жалоб больного на тошноту которая возникает через 1-2 часапосле приема острой, соленой пищи или алкоголя, сопровождается чувствомдискомфорта в эпигастральной области. Тошнота какправило заканчивается рвотой которая приносит облегчение, рвота без примесикрови и желчи; а также на основании жалоб со стороны сердечно-сосудистой идыхательной системы: резкую слабость,одышку, сердцебиение, тяжесть в ногахкоторые возникают при легкой физической нагрузке ( при поступлении больнойотмечал данные явления при подъеме на 1 этаж, в настоящее время при подъеме на 2 этажа) и проходят в покое через 10-15минут,
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> а также на основании жалоб общего характера:слабость которая нарастает к вечеру,быстрая утомляемость во время работы; также на основании анамнеза заболевания: чувство дискомфорта и тяжести в эпигастральнойобласти после приема пищи которыевпервые появились в 1993 год, снижение веса на 15 кг за два последнихгода) в начале декабря 1995 года стойкоеповышение температуры, которая не купировалась противовоспалительными средствами, лишьпериодически больной отмечал снижение температуры до 37,0 однако через 1-2 днятемпература опять поднималась до 38,7 — 39. Примерно с того же времени пациентотмечает периодическое появление тупой боли наряду с тошнотой и чувствомдискомфорта в эпигастральной области которыевозникают после приема острой, соленойили жареной пищи и алкоголя (даже в небольших количествах), тошнота как правилозаканчивалась рвотой приносящей облегчение, периодически больной отмечает черныйстул; на основании объективного исследования: при исследовании сердечно-сосудистой системы выявлено: пульс 89 ударов в минуту, ненапряженный,удовлетворительного наполнения, низкий; приглушение сердечных тонов, систолический шум в точке Боткина, при исследовании дыхательной системывыявлено: при перкуссии грудной клеткивыявляется коробочный звук над всей поверхностью легочных полей, ослаблениеголосового дрожания при пальпации грудной клетки и ослабление проведенияголосовых шумов при бронхофонии. При ииследовании органов брюшной полости и забрюшинногопространства выявлено образование в эпигастральной области размером 5 на 3 см плотное, несмещаемое, безболезненное( возможно увеличенная левая доля печени ). На основании данных лабораторных исследований которые былипроведены во время нахождения больного в клинике внутренних болезней 16-3пав.: снижение гемоглобина до 56 гл, эритроцитов до 1.9 на 10 в 12 степени на литр крови, увеличение СОЭ до 45 ммв час, увеличение количества тромбоцитовдо 600, а также на основании проведенногоинструментального исследования: при фиброэзофагогастроскопиивыявлено: карцинома желудка на фоне атрофического гатсрита;поставлен предварительный диагноз: карцинома антрального отдела желудка, 3стадии, на фоне атрофического гастрита.
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Сопуствующие
заболевания: ишемическая болезньсердца, стенокардия напряжения .<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Лабораторные исследования
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 1. клинический и биохимический анализ крови
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 2.анализ мочи
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 3. анализ кала на яйца глист, химическое исследование кала, реакция Грегерсена на скрытую кровь.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Инструментальные исследования
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 1. фиброгастроскопия, биопсия и цитологическое исследование биоптата для верификации диагноза
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 2. ультразвуковое исследование органов брюшной полости
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> 3. ректороманоскопия
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">8.Данные анализов и специальныхисследований.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Клинический анализ крови от 24.02.96.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гемоглобин 56 гл
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">эритроциты 1.97 10 в 12 степени на литр
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">цветной показатель 0.86
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">количество лейкоцитов 5.7 10 в 9 степени на литр
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> эозинофилы 1
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">сегментеоядерные
4<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">лимфоциты 20
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">моноциты 15
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">СОЭ 25 ммч
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">анизоцитоз ++, пойкилоцитоз+++
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гипохромия ++
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Клинический анализ крови от 16.03.96
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гемоглобин 60 гл
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">эритроциты 3.1
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">тромбоциты 600 10 в 8 степени на литр
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">анизо
и пойкилоцитоз +++<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Клинический анализ крови от 24.03.96
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гемоглобин 86 гл
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">эритроциты 3.01
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">цветной показатель 0.82
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">количество лейкоцитов 11.6
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">палочкоядерные
5<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">сегментоядерные 74
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">СОЭ 50 ммч
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">анизо
и пойкилоцитоз +++<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гипохромия+
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Анализ мочи 19.03.96.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">цвет светло-желтый
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">реакция кислая
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">удельный вес 1012
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">белок 0.033 гл
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">сахар 0
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">лейкоциты 1-4 в поле зрения
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">эпителий плоский 1-3 в поле зрения
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Биохимический анализ крови от 27.03.96.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">белок общий 64
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">альбумин 38
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">альфа 1 глобулин 6
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">альфа 2 глобулин 16
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">гамма глобулин 19
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">тимоловая проба 17
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> сулемовая проба 2.0
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">АСТ 0.20
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">АЛТ 0.26
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> общий билирубин 6
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">мочевина 5.0
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">холестерин и креатининв пределах нормы.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Биохимический анализ крови от 28.03.96
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">белок общий 63
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">альбумин 36
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">тимоловая проба 11
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">сулемовая проба 5.1
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">калий 5.1
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">липопротеиды
43<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Данные инструментальных исследований
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Ректороманоскопия
: стенки кишки эластичные, цвет кишкиобычный, патологического содержимого нет, складкислизистой обычные, слизистая бледно-розовая, ранимостьслизистой отсутствует, сосудистый рисунок выражен, сфинктер без особенностей,наружные геморроидальные узлы, спавшиеся.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Заключение: наружные геморрой,хронический проктосигмоидит.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Рентгенография черепа 11.03.96.костно-деструктивных изменений не выявлено.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">ЭКГ от 7.03.96: неполная блокада ножкипучка Гисса, возможны нарушения питания миокардапередней стенки.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New";mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Фиброгастроскопия
: пищевод не изменен, кардиальный жомсмыкается полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости, складкислизистой желудка располагаются хаотично, местами не прослеживаются, слизистаяжелудка бледно-розовая, на 51-52 см от края резцов, примерно на 11 см ниже кардии выявляется бугристое образование, покрытое гиперемированной ранимой слизистой с изязвлениямиплотное при биопсии, распространяется до привратника. Биопсия из выходногожелудка и тела. Через привратник пройти не удалось. Перистальтика непрослеживается. Заключение: эндоскопическая картина карциномы желудка на фонеатрофического гастрита.<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">9. Дифференциальный диагноз.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Дифференциальную диагностику рака желудка необходимо провести схроническим атрофическим гастритом, стенозом привратника как осложнения язвыпилорического отдела желудка, полипозом желудка .
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Ведущими симптомами в картине заболевания у пациента являются тошнота возникающая после еды, и заканчивающаясярвотой, а также чувство дискомфорта в эпигастральнойобласти, мелена, а также проявленияанемии возникшей на фоне хронической кровопотери вследствие изъязвления рака и возможно длительно протекающегоатрофического гастрита.Потеря в весе на 15 кг в течение последних 2-х лет, атакже отвращение от жирной пищи появившееся примерно с того же времени.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Стеноз пилорического отдела желудка как осложнение язвенной болезни.Жалобы больного при стенозе какосложнения язвы пилорического отдела и стеноза возникшего в результате стенозирования опухолью аналогичны. Однако в первом случае характерен длительный язвенныйанамнез предшествующий возникновению стеноза(анамнез при этом будет включатьжалобы больного на голодные, ночные боли, возникающиечерез 1.5 — 3 часа после приема пищи, изжога, имеющаясуточный ритм возникновения, рвота возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, прием антацидов также облегчает состояние больного. обострения заболевания в осенне-весенние периоды.) Клиника стеноза унашего пациента развивалась без предшествующего язвенного анамнеза, постепенно, без каких либо резких обострений восенне-весенние периоды. Решающим диффернецильно-диагностическиммоментом является фиброгастроскопия прикоторой обнаружена опухоль выходного отдела желудка.Следовательно стеноз возникший как осложнение язвы пилорического отдела также как и язвенная болезньжелудка должны быть исключены из рядавозможных заболеваний у пациента. на основании как клинических данных так и данных инструментальногоисследования.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Полипы и полипоз желудка. полипы имеют вид выступающих в просвет желудкаокруглых образований, расположенных на тонкой ножкеили широком основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка, примерно у половины больных бывают множественными.Заболевание часто протекает бессимптомно, в других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита.Больныхбеспокоит боль в эпигастральной области, иногдаона связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации.Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога, отрыжка пищей или воздухом. Эти признаки также имеют место у нашегобольного однако в клинике заболевания унашего больного имеется выраженная анемия ( снижение гемоглобина до 70 г на л,повышение СОЭ до 65 ммч, увеличение количестватромбоцитов — патогномоничные изменения крови длярака желудка), снижение веса на 15 килограмм втечение2 лет, лихорадка без видимых причин,общая слабость и повышенная утомляемость которые не характерны для полипоза. При фиброгастроскопии у нашего больного выявлен бугристое образование с неровнымикраями, складки над ним непрослеживаются не прослеживаются в товремя как при эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальныхобразований с гладкой поверхностью, четко отграниченыот окружающей ткани, цвет их обычно краснее, чем слизистая оболочка желудка.Таким образом диагноз полипоз желудка следует исключить из ряда возможныхзаболеваний у нашего пациента.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»"> Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическимиизменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью,выраженными в различной степени. Для этого заболевания характерно развитиежелудочной и кишечной диспепсии ( неприятный вкус во рту, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчаниеи переливание в животе, запоры или поносы), ощущение давления и распирания в эпигастральнойобласти после еды.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Эти симптомы в невыраженной степени( пациент связывал их с переходом наприем более грубой пищи) имели место у нашего больного в течение последних лет,однако за последнийгод они несколько видоизменились ( ощущение распирания, давленияв эпигастральной области усилилось, после обильнойпищи стала появляться тошнота которая как правило заканчивалась рвотой, вне приема пищи эти ощущения не беспокоилибольного, аппетит был сохранен однако больной начал терять постепенно в весе,вскоре стали проявляться признаки анемии ( одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке, быстрая утомляемость во время работы,слабость)). Таким образом этот диагноз не может быть отвергнут и скореевсего хронический атрофический гастрит протекавший в невыраженной формеявился основой для развития рака желудкау нашего больного, в пользу этогосвидетельствуют данные фиброгастроскопии при которойобнаружены атрофические измененияслизистой желудка.
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">12.Окончательный диагноз: рак желудка 3стадия,
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Осложнения основного заболевания:хроническая постгеморрагическая анемия
<span Courier New"; mso-bidi-font-family:«Times New Roman»">Сопутствующие заболевания: ишемическаяболезнь
www.ronl.ru
