Рак шейки матки и молочных желез при беременности. Реферат рак шейки матки и беременность

Рак шейки матки, сочетающийся с беременностью | Современные технологии

Диагностика рака у беременных трудна. Лишь при некоторых новообразованиях наблюдаются характерные симптомы. У большинства беременных специфические симптомы отсутствуют либо симулируют токсикоз. Наиболее сложны для распознавания ранние стадии опухолевого процесса любой локализации.

В профилактике рака шейки матки особое внимание уделяется выявлению и лечению видимых невооруженным глазом патологических изменений на шейке матки — типа эрозий или эрозированных эктропионов.

В лечении больных с эрозиями шейки матки широко используется диатермоэлектрокоагуляция (ДЭК). Однако доказано, что ее весьма существенными недостатками являются воздействие на процесс лишь в поверхностных слоях плоского эпителия, и отсутствие возможности получения полноценного материала для гистологического исследования патологической ткани. Электрокоагуляцией достигается только косметический эффект, тогда как в глубоких слоях эпителия патологические процессы остаются неразрушенными. При этом, после отторжения струпа и завершения эпителизации, граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием шейки матки перемещается в шеечный канал, что в некоторых случаях сопровождается проникновением и вглубь цервикального.

Приведу наблюдение запущенного РШМ при беременности, анализ его развития подтверждает необоснованность ДЭК при эрозии шейки матки.

Больная С., 26 лет. Переведена в институт из областного роддома для лечения РШМ, диагностированного на фоне беременности.

Болезнь началась более 5 месяцев назад. Появились постоянно мажущие кровянистые выделения из половой щели, далее присоединились боли в крестце, пояснице и внизу живота. В большей степени они беспокоили по ночам. Обратилась к гинекологу, обнаружены РШМ и беременность 29 недель. Беременной себя не считала, так как, по мнению пациентки, «месячные» не прекращались и были беспорядочными на протяжении полугода. Нарушение менструального цикла связывала с эрозией, выявленной 5 лет назад. Со слов С., лечение по этому поводу проводилось трижды методом ДЭК, и последний раз — во время предыдущей, третьей по счету, беременности.

После третьих родов при посещении женской консультации у нее вновь обнаружена эрозия. Обратилась в платную консультацию в Польше, где без углубленного обследования (биопсии из эрозированной шейки матки и выскабливания цервикального канала) проведена криодеструкция незаживающей эрозии. Спустя 3 месяца возникло маточное кровотечение, и женщина госпитализирована в областную клиническую больницу. Выполнено выскабливание слизистой эндометрия. Патологии не выявлено.

После выписки кровомазание не прекратилось. Врачом женской консультации оно оценено как дисфункция яичников. Последующие 6 месяцев, несмотря на такие выделения, больная за медпомощью не обращалась, пока не возникли постоянные тупые ноющие боли в пояснице и внизу живота. Во время гинекологического осмотра обнаружена беременность 29 недель, сочетающаяся с РШМ IV стадии. Направлена в роддом, проведено кесарево сечение. Извлечен жизнеспособный плод, осуществлена надвлагалищная ампутация матки. Оставлена ракоизмененная шейка матки, удаление которой не представлялось возможным из-за плотных параметральных инфильтратов, опухолевого поражения паравезикальной клетчатки и вовлечения в процесс влагалища по всей верхней и средней третям. В ходе операции, помимо повреждения клетчатки малого таза, обнаружены метастазы в подвздошных и парааортальных лимфатических узлах, мелкие диссеминанты опухоли по париетальной и висцеральной брюшине.

При осмотре больной в поликлинике института отмечены высокая температура тела, озноб, низкое содержание гемоглобина. Из распадающейся опухоли шейки матки наблюдалось кровотечение. В малом тазу пальпировались инфильтраты, выступающие над лоном. Опухоль поражала все стенки влагалища и достигла уровня introitus vaginae. С кровоостанавливающей целью проводилось переливание крови, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, использовались поликапроновые гемостатические губки. Но процесс прогрессировал, появились метастазы в печени и легких. Спасти больную не удалось.

Совокупность ретроспективно оцененных клинических данных позволяет утверждать, что ДЭК в описанном случае применялась без должного основания и предварительного полноценного обследования. Поскольку на диагностическом этапе не выполнены биопсия из эрозированной поверхности шейки матки, кюретаж цервикального канала и морфологическое исследование биоптата, оставался нераспознанным патологический процесс, перемещенный после ДЭК в цервикальный канал и проявившийся раком. Даже тот факт, что молодая женщина, беременевшая в прошлом и имевшая 3 детей, не могла знать о беременности, следует объяснить не ее низкой санитарной культурой, а наличием длительных (более 5 месяцев) кровянистых выделений из половой щели, расцениваемых как дисфункция яичников, развившаяся на фоне эрозии шейки матки, неизлеченной после 4-кратных вмешательств. Вследствие ошибочного диагноза проводилась неадекватная характеру заболевания терапия, которая если не усугубляла течение патологического процесса, то из-за потери времени не могла не способствовать прогрессии опухоли.

Из представленных данных четко вырисовывается направление, обеспечивающее уменьшение частоты РШМ у беременных. Оно включает качественную диспансеризацию больных с фоновыми и предопухолевыми заболеваниями шейки матки, правильное их обследование с использованием цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований биоптата из эрозированной поверхности шейки матки, и по показаниям — выскабливание цервикального канала с заключением морфолога.

Адекватная диагностика и лечение больных с фоновыми и предопухолевыми заболеваниями шейки матки является надежным способом предупреждения инвазивного РШМ у беременных.

Заключение

Рак во время беременности составляет 0,8% всех онкозаболеваний у женщин. В США ежегодно регистрируется 3500 новых случаев злокачественных новообразований, сочетающихся с беременностью, — одно наблюдение на 1000 беременностей. В нашей стране такие статистические данные отсутствуют.

Мнения ученых о влиянии беременности на рак противоречивы. Sauniaux (1993) считает, что прогноз при незапущенном раке любой локализации в сочетании с беременностью такой же, как и при раке без нее, и что рак не влияет на беременность. У вынашивающих ребенка с запущенными стадиями заболевания встречаются преждевременные роды, случаи гипотрофии плода, либо его гибель.

Большинство клиницистов сходятся на том, что в послеродовом периоде и во время лактации рост злокачественной опухоли усиливается.

Наличие РШМ у беременных, в особенности при микрокарциноме, не имеет специфических симптомов. Появление при этом белей или кровянистых выделений из половой щели вначале почти всегда интерпретируется неправильно и чаще всего оценивается как угрожающий выкидыш или аномальный вариант расположения плаценты. Для улучшения диагностики этого новообразования у беременных неукоснительным должно быть правило — проводить осмотр шейки матки в зеркалах при взятии женщины на учет в любом сроке беременности не только при наличии жалоб на патологические выделения из влагалища, но и без таковых. При визуальном выявлении изменений на влагалищной порции шейки матки, необходимо использовать кольпоскопию для прецизионной биопсии и определения морфологической структуры биоптата.

У беременных РШМ диагностируется на более ранних стадиях. Однако в послеродовом периоде либо после искусственного прерывания чаще выявляются запущенные формы, составляющие 17%. Этот показатель свидетельствует о недостаточно внимательном осмотре шейки матки при аборте, в родах, послеродовом периоде и неправильном определении клинических признаков рака, проявляющегося длительными кровянистыми выделениями, трактуемыми как послеродовый эндометрит либо затянувшаяся инволюция матки. Кровомазание на фоне беременности во II и III триместрах, в основном, ошибочно расценивается как отслойка аномально расположенной плаценты.

Наиболее сложна постановка правильного диагноза в случаях преинвазивного и микроинвазивного РШМ. Обследование больных с подозрением на эту форму рака должно проводиться комплексно с применением клинико-лабораторных методов. Отсутствие патогномоничных (для рака) жалоб у больных данной категории, а также абсолютно бессимптомное течение заболевания у более 70% женщин, указывают на возможность выявления микрокарциномы шейки матки только активным путем. Полному углубленному обследованию подлежат все, обратившиеся в женскую консультацию по поводу беременности, с жалобами на бели, зуд, боли внизу живота, пояснице и др. Выявление визуальных изменений на шейке матки (в виде эрозии, эктропионов, лейкоплакий, разрывов, деформаций), а также наличие атипии во влагалищных мазках, даже при отсутствии подобных изменений на шейке матки, должны служить поводом к тщательному обследованию пациентки у онкогинеколога.

Лечебную тактику у больных РШМ, сочетающимся с беременностью, необходимо строить по индивидуальному плану с учетом срока беременности и стадии заболевания.

При выборе метода лечения на ранних стадиях заболевания и в ранние сроки беременности на первое место должны быть поставлены интересы матери, в III триместре беременности интересы матери и плода равны.

У больных РШМ in situ возможно донашивание беременности до полного срока созревания плода, а спустя 6–8 недель после родов — повторное обследование и тактика ведения — в зависимости от морфологических находок.

В случае микроинвазивного РШМ, при желании матери, допустимо сохранение беременности. А после родов — хирургическое вмешательство в редуцированном объеме, в виде гистерэктомии без лимфаден- и аднексэктомии.

Внимание акушеров-гинекологов должна привлекать тактика лечения инвазивного РШМ, диагностированного в I триместре, когда больная обращается по поводу запланированного прерывания беременности. При подозрении на РШМ необходимо воздержаться от прерывания беременности, провести углубленное обследование и при подтверждении заболевания — безотлагательно осуществить операцию Вертгейма. Аборт в подобной клинической ситуации ошибочен, поскольку его травматичность чревата опасностью распространения опухолевого процесса гематогенным путем.

У больных инвазивным РШМ I–IIA стадии при сроках беременности до 20 недель беременность не сохраняется, матка с плодом удаляются одномоментно с раковопораженной шейкой в объеме операции Вертгейма.

В III триместре при III и IV не-операбельных стадиях рака шейки матки у беременных с жизнеспособным плодом показано кесарево сечение. При полной неоперабельности в периоде после вмешательства сочетанная лучевая терапия проводится по методике расщепления дозы во времени.

Родоразрешение и хирургическое лечение РШМ целесообразно выполнить одновременно. Операцию следует начинать с лапаротомии и классического кесарева сечения, ребенка передавать специальной педиатрической бригаде, а на следующем этапе — радикальная операция в объеме расширенной гистерэктомии по Вертгейму.

По технической сложности она сопоставима с таковой у небеременных. Частота и виды интра- и послеоперационных осложнений у беременных не выше. Выживаемость их почти аналогична таковой как и у небеременных.

При обсуждении плана лечения беременных с РШМ особый интерес представляет возможность сохранения беременности до полного созревания плода, т. е. о вынужденном промедлении с началом лечения рака, поскольку такая ситуация может стать, с одной стороны, причиной конфликта в семье и возникновения стрессовых ситуаций, а с другой — продолжением роста опухоли до некурабельности опухолевого процесса. Вопрос о сохранении беременности при РШМ до момента созревания плода не может решаться однозначно, поскольку число наблюдений по благополучному исходу этого заболевания у беременных после отсрочки в лечении невелико. Четких доказательств того, что беременность не оказывает стимулирующего влияния на прогрессию опухоли, не имеется. Поэтому при обсуждении такого ответственного вопроса, как запланированное промедление в лечении рака до достижения плодом жизнеспособности, врачу следует проявлять гибкость.

Суммируя характер ошибок в распознавании РШМ, сочетающегося с беременностью, приходится констатировать, что в их основе лежат те же причины, что и у небеременных. В значительной мере погрешности связаны с неполным обследованием.

К причинам, порождающим несвоевременное выявление РШМ у беременных, следует отнести взятие мазка или биопсии без кольпоскопического контроля, не из основного опухолевого очага, а за его пределами, где ткань имеет структуру не свойственную истинному характеру заболевания. Важное значение придается кольпоскопии потому, что прицельная биопсия с использованием этого метода для морфологического исследования достигает 95% верификации диагноза, а при бесприцельной точность лишь 40–60%.

Следует обращать внимание на длительность фоновых или предопухолевых патологических процессов на шейке матки, вид и сроки проводившегося лечения. Рецидивирующее течение патологических процессов на шейке матки косвенно указывает на возможную малигнизацию ее эпителия.

Наибольшие трудности возникают при эндоцервикальной локализации опухоли у беременных. Важную роль в ее распознавании играет конизация, позволяющая получить полноценный материал для гистологического исследования.

Среди женщин наблюдаются и такие, у которых за год или менее до распознавания РШМ клинически выявлялись предопухолевые заболевания шейки матки, природа которых морфологически не уточнялась и лечение не проводилось. Уменьшить частоту РШМ у беременных можно повышением качества диспансеризации больных с указанной патологией, исключив недочеты в их лечении задолго до беременности, определив морфологический характер заболевания.

Лечение пациентов с фоновыми и предопухолевыми заболеваниями шейки матки с использованием адекватных их характеру методов является надежным способом предупреждения рака у беременных.

Обязательный селективный цитологический скрининг у беременных — реальная основа раннего выявления РШМ.

Екатерина ВИШНЕВСКАЯ, доктор мед. наук профессор, РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, лауреат Госпремии Беларуси

www.medvestnik.by

Рак шейки матки и беременность: рекомендации врачей

Злокачественное новообразование, сформировавшееся из тканей шейки матки – рак. Патологический процесс вполне может быть выявлен у женщины в период вынашивания ею малыша. Такая ситуация диагностируется редко, не более, чем в 1-3 % от общего числа беременных. Однако и к такому необходимо быть готовой. В группе риска по онкопатологии женщины в возрасте 28–35 лет, когда шансы оплодотворения яйцеклетки максимально высоки.

Рак шейки матки при беременности начинает быстро прогрессировать, и может потребоваться ее прервать. Решение принимается специалистами в каждом случае индивидуально.

Эпидемиология

Раковое поражение матки в ее шеечном отделе диагностируется в момент вынашивания малыша с частотой от 10 до 100 случаев на каждые 100 000 беременностей. Это около 12-15 % всех злокачественных новообразований у беременных.

Форма преинвазивного РШМ – тяжелая дисплазия. Выявляется гораздо чаще, поэтому объединение ее с дисплазией CIN III в одну категорию объяснимо значительным сходством клинических проявлений и подходами к тактике лечения.

Опыт акушеров свидетельствует, что более 65-75 % поражений раковыми процессами в момент вынашивания плода – это именно преинвазивный тип онкопатологии, то есть первая ее стадия.

Основные причины

На сегодня первопричины формирования очагов атипии в районе шейки матки достоверно специалистами не установлены. Теорий существует множество, однако, в большинстве случаев в организме женщины удается выявить вирус папилломы человека (ВПЧ). Его агенты проникают в ткани влагалища, а оттуда – в шейку при незащищенных половых сношениях.

Но бывают случаи диагностирования вирусной патологии у девственниц. Поэтому утверждать, что именно вышеназванный вирус является главной первопричиной мутации в клетках, будет ошибочно. При прочих равных условиях опухоль у одних женщин с ВПЧ формируется, а у других – нет.

Помимо всего прочего специалисты указывают на ряд негативных факторов, которые усугубляют ситуацию:

• присутствие в женском организме сразу нескольких подтипов ВПЧ;
• существенно пониженные в силу ряда причин иммунные барьеры, к примеру, из-за хронических соматических заболеваний, продолжительного вынужденного приема медикаментов;
• имеющиеся «плохие» привычки – злоупотребление табачной, алкогольной, наркотической продукцией;
• раннее начало половой жизни;
• беременность до 16 лет и раньше;
• беспорядочная половая жизнь, чересчур частая смена сексуальных партнеров;
• перенесенные в анамнезе заболевания, передаваемые при половых сношениях.

Вовсе не обязательно, что какой-либо из вышеперечисленных факторов приведет к появлению рака, но на их фоне риск многократно возрастает.

Классификация

По гистологическому признаку специалисты подразделяют рак шейки матки на следующие варианты:

• плоскоклеточный;
• аденокарцинома;
• иные смешанные варианты.

В большинстве случаев опухоль является плоскоклеточной. Однако установить истинное строение помогают современные методы диагностики. Пренебрегать взятием биоматериала и ранней постановкой на учет беременной женщине не стоит. Своевременная диагностика помогает вовремя принять адекватные меры по купированию патологического процесса и перевода заболевания в стадию стойкой ремиссии.

Симптоматика

На первых этапах своего появления опухолевый очаг в районе шейки матки никоим образом себя не проявляет. Его можно выявить при проведении профилактических гинекологических осмотров путем взятия биоматериала с подозрительных участков органа. Он часто произрастает на фоне имеющихся у женщины эндоцервицитов, полипов либо эктропиона, лейкоплакий, а также иных воспалительных и посттравматических процессов.

Для инвазивного течения рака шейки матки характерны контактные выделения с кровянистыми прожилками в них, реже они могут иметь гноевидный или зловонный характер. Помимо этого, женщину начинают беспокоить болевые импульсы в нижних отделах живота и нижней области поясницы, колебания температуры. Все эти симптомы вовсе не специфичны для беременности. Около 25-30 % женщин и вовсе не испытывают никаких отклонений в своем самочувствии.

Формирование клинической симптоматики в период беременности при раке шейки матки напрямую зависит от структуры и скорости распространения опухолевого очага. К примеру, при экзофитном течении рака будут наблюдаться больше кровянистые выделения у сексуально активных женщин – именно из-за полового контакта, травмирующего и без того видоизмененную шейку матки.

При преимущественно эндофитном течении онкопроцесса эпителиальная ткань, покрывающая поверхность шейки, может оставаться целой довольно большой промежуток времени. А кровянистые выделения будут наблюдаться только после того, как поперечный диаметр шейки органа не достигнет 5-6 см.

Обратите внимание! Некроз, имеющий место быть в подобной ситуации, при увеличении параметров злокачественного новообразования и нарушением кровообращения будет обуславливать появление отчетливого гнилостного запаха выделений.

Болевые импульсы не столь характерны для поражения раком структур шейки матки. Они появляются при вовлечении в воспалительный процесс соседних органов либо с массивным некрозом центральной части опухоли. Распространение же рака с шейки в параметральное пространство влечет за собой фиксацию к стенке таза, что проявляется выраженной болезненностью в районе крестца. А при вовлечении в патологическую ситуацию вен и лимфососудов обязательно спровоцирует отечность нижних конечностей.

Подобная триада – болевые импульсы в районе спины, интенсивные отеки на голенях и стопах, а также гипофункция почечных структур – обязательно скажет высококвалифицированному специалисту о сформировавшемся локально распространенном опухолевом процессе.

Диагностика

Рак шейки матки и беременность требуют от специалиста особо пристального внимания к проведению диагностических процедур. В этой ситуации особенно важно не упустить момент, когда патологию еще можно излечить либо перевести в состояние длительной ремиссии.

Для того чтобы диагностика была максимально информативной, беременной женщине рекомендуется к проведению следующий комплекс процедур:

1. Тщательный сбор анамнеза:

• личного – как протекали предыдущие беременности, не было ли перенесенных инфекционных заболеваний женской половой сферы, как часто посещает личного гинеколога;
• соматического – когда отметились сбои в самочувствии, что этому предшествовало, какие имеются хронические патологии;
• трудового – в какой сфере деятельности занята, имеются ли негативные факторы на рабочем месте, какой распорядок труда и отдыха, переведена ли в связи с беременностью на облегченный труд;
• семейного – имелись ли по женской линии онкопатологии.

2. Гинекологический осмотр, в том числе ректовагинальный.
3. Забор биоматериала на цитологическое исследование с поверхности шейки матки и из цервикального канала. Не стоит опасаться, что будет причинен вред ребенку или спровоцирован выкидыш. Оборудование на сегодняшний момент выполняется из стерильных и высококачественных материалов.
4. Проведенная высококвалифицированным специалистом кольпоскопия помогает уточнить, имеются ли патологические изменения в тканях шейки матки у беременной. Однако ее необходимость определяется результатом цитологического исследования. Негативного воздействия на малыша не происходит.

Расставить все по своим местам и помочь провести адекватную дифференциальную диагностику помогает прицельная биопсия. При беременности предпочтение отдается клиновидному ее варианту, поскольку для шейки органа он менее травматичен и практически не дает кровотечений. Из дополнительных методик указываются УЗИ, рентгенография грудной клетки с экранизацией района живота, различные анализы крови, в том числе на онкомаркеры.

Тактика лечения

В момент вынашивания малыша лечебные манипуляции в случае диагностирования у женщины злокачественного новообразования существенно ограничиваются. На определение тактики действий будут оказывать непосредственное влияние несколько факторов:

• стадия и структура опухоли;
• размеры очага;
• сроки внутриутробного развития малыша на момент выставления подобного диагноза;
• пожелания самой женщины в отношении продолжения беременности.

Необходим индивидуальный для каждого случая подход, однако, специалисты придерживаются следующей схемы ведения пациентов при комбинации рака шейки матки с вынашиванием плода:

1. При онкопроцессе 0-й–1-й стадии в 1-м триместре и после момента родоразрешения будет показан медицинский аборт в комбинации с конусовидной эксцизией шейки матки. При установлении диагноза на период 2-го–3-го триместра осуществляется лишь кольпоскопическое, а также цитологическое исследование – конусовидная эксцизия будет проведена через 2,5-3 месяца после родоразрешения.
2. При 2-й стадии онкопроцесса во 2-м–3-м триместре, а также после момента родов производится экстерпация не только самой матки, но и верхней трети влагалища. При широком распространении опухолевых клеток в регионарные лимфоузлы требуется комбинация с дистанционным облучением. В 3-м триместре возможно проведение кесарева извлечения плода с последующей максимально расширенной экстерпацией матки. Лучевая терапия также применяется.
3. В первой трети беременности при диагностировании атипии 3-й стадии тактика лечения начинается с сочетанной лучевой терапии. Тогда как при 2-м–3-м триместре ее целесообразнее проводить после кесарева сечения.

У представительниц прекрасной части населения, имеющих микроинвазивную форму рака шейки матки и планирующих затем иметь еще малышей, вполне допустимо осуществление максимально функционально-щадящих методик терапии. К примеру, криодеструкции либо электроконизации, а также лазерной ампутации шейки матки.

Тактика ведения беременности после терапии рака шейки матки

После минимально инвазивных лечебных мероприятий по поводу диагностированного ракового очага в районе шейки матки планирование наступления следующей беременности допустимо не ранее, чем через 18-24 месяца. В этот период оптимальный метод контрацепции – прием пероральных медикаментов. Частота наступления желаемой беременности достигает 20-48 %. А вот рецидивы наступают в 3,5-4 % случаев.

Если у женщины проводилась конизация либо ампутация шейки матки, ведение родовой деятельности в последующем может осуществляться естественным путем. При этом наблюдается некоторое увеличение числа случаев преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей.

Для предотвращения подобных осложнений, женщина в момент вынашивания плода посещает акушера чаще, ей проводится обязательное УЗИ в 16 недель беременности. При длине шейки матки менее 22-25 мм накладывается вагинальный шов серкляж.

Прогноз и профилактика

Практика специалистов онкологов-акушеров показывает: нет никаких различий между выживаемостью женщин с имеющейся у нее беременностью и без таковой. На пятилетнюю выживаемость оказывают влияние лишь стадия онкозаболевания, исходное состояние здоровье женщины, а также размеры злокачественного новообразования.

К факторам неблагоприятного прогноза, однако, относят:

• понижение дифференцировки и сосудистая инвазия опухоли;
• молодая возрастная подгруппа женщины;
• двустороннее раковое поражение параметрия;
• маточный вариант распространения очага;
• гигантский размер опухоли;
• наличие отдаленных метастазов;
• имеющиеся у женщины иные новообразования.

У большинства беременных с первой стадией рака шейки матки прогноз благоприятный. Из профилактических мероприятий специалистами называются предупреждение передачи ВПЧ и своевременный цитологический скрининг, а также адекватное пролечивание предраковых патологий и посещение своего личного гинеколога несколько раз за год.

pro-rak.ru

Рак шейки матки и молочных желез при беременности — доклад

Рак шейки матки и беременность.

У 72(20,8%) рак шейки матки диагностирован во время беременности: в первом триместре – у 47 больных, во втором триместре – у 14, в третьем – у 111 больных. У 102(20,9%) больных рак диагностирован через 1-12 месяцев после родов. Третью группу составили 169 (58,3%) больных, у которых рак шейки матки был выявлен спустя 1-12 месяцев после аборта.

   Клинико-морфологический статус.

Однако из ведущих проявлений прогрессирования опухолей – снижение степени дифференцировки опухоли. Низкодифференцированный рак выявляется в 2 раза чаще у беременных, чем у небеременных. Это свидетельствует о высокой злокачественности опухолевого процесса у беременных, так пятилетняя выживаемость с низкодифференцированными формами рака составляет 49,2%, а плоскоклеточным- 60,6%.

Другой прогностически неблагоприятный фактор – глубокая инвазия опухоли в ткани шейки матки. Так например , у 70-73% с первой клинической стадией, оперированных  во время или после беременности, глубина прорастания опухоли в строму превышает 1 см, тогда как в контрольной группе глубокая инвазия опухоли была обнаружена лишь у 30% больных.

Снижение дифференцировки опухоли и ее глубокая инвазия способствовали быстрому распространению процесса за пределы органа. Так, при сочетании рака  шейки матка первой стадии и беременности метастазы в регионарных  лимфоузлах обнаруживались в 2 раза чаще, чем в контрольной группе.Высокая частота отмечается уже в первом триместре ,постепенно увеличиваясь со сроком беременности. По мнению многих авторов (Я.В.Бохман 1976), потенции опухоли к метастазированию реализуется уже на ранних сроках  беременности , тогда как на более поздних сроках  нарастает степень поражения регионарного лимфатического аппарата матки.

Диагностика.

У пациенток с раком шейки матки во время беременности преобладают экзофитные и смешанные формы роста опухоли с расположением в области эктоцервикса, кровоточащие при осмотре.

Кровотечение,лейкорея, боли чаще всего являются признаками глубокой инвазии опухоли.

Основой  выявления ранних форм рака шейки матки у беременных считается двухфазная  система диагностики:

1)цитологический  скрининг при гинекологическом  осмотре;

2)углубленная  комплексная диагностика при  выявлении визуальной или цитологической  патологии.

Алгоритм картинка!!!

Лечение.

При выявлении преинвазивного рака шейки матки и беременности в первом триместре рекомендовать ее прерывание с выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала с последущей конизацией шейки матки (через 1,5 месяца), которая у большинства больных является адекватным методом лечения.

При лечении инвазивных форм рака шейки матки в сочетании с беременностью возникает необходимость в расширении показаний к хирургическому или комбинированному лечению.Этот метод оправдан наличием беременности, что в свою очередь препятствует проведению лучевой терапии, и установленной высокой частотой метастазирования опухоли у беременных. У всех больных I и IIа  стадий в сочетании с беременностью рекомендуется операция Вертгейма с последующей химиотерапией по общепринятой схеме.

Наиболее сложные онкологические и акушерские ситуации возникают при лечении беременных IIb и III стадий рака шейки матки.Прерывание беременности рекомендуется проводить до или во время проведения лучевой терапии. Тем не менее, в этих клинических ситуациях отмечается малая эффективность лечения. Плохие отдаленные результаты объясняются с проявлением у больных в ближайшие сроки регионарных метастазов в лимфатических узлах таза.

Подитоживая все вышесказанное нужно с сожаление констатировать : беременность- несомненно    неблагоприятный фактор прогноза рака шейки матки.Начиная со второго триместра , каждый месяц промедления лечения ухудшает шансы беременной выжить на 4-5%.

Наибольшее значение в снижении материнской смертности от онкопатологии  имеет  ранняя пре- и микроинвазивного рака шейки матки в сочетании с беременностью в ранние сроки дает возможность проведения органосохраняющих операций.

             Рак молочной железы и беременность.

Рак молочной железы занимает второе место по частоте встречаемости после рака шейки матки среди всех злокачественных новообразований , диагностированных во время беременности . На 3000 беременностей приходится 1 случай РМЖ. Около 3 % всех случаев рака диагностируются во время беременности.

25% случаев заболевания  встречается в возрасте до 45 лет , в активный репродуктивный период. Заболевают преимущественно женщины в возрасте  32-38  лет. В возрасте до 35 лет на фоне беременности РМЖ заболевают 14% женщин , в возрасте до 40 лет – 11%, а возрасте 40 -45  лет – 7,3-10% .Средний возраст,  таким   образом, 33 года.

Этиология.

Помимо общеизвестных факторов ,влияющих на заболеваемость РМЖ (раннее начало менструаций, позднее менархе, нерегулярный менструальный цикл, поздняя первая беременность  и поздние первые роды, отсутствие или продолжительность лактации  менее 1 мес., наличие пролиферативной формы фиброзно-кистозной болезни и различных доброкачественных опухолей молочных желез, факторы риска внешней среды, питания и т.д.), большое значение имеют наследственные факторы.

В 5-10% наблюдений  случаи РМЖ связаны с наличием мутаций генов BRCA ½, что объясняет семейные случаи заболевания. Рожавшие женщины, носительницы мутаций BRCA ½, чаще ( в 1,71 раза ) заболевают РМЖ в возрасте до 40 лет , чем нерожавшие. Каждая беременность в этой группе ассоциируется с возрастанием риска возникновения РМЖ.

Ранний возраст первых родов в этой группе не снижает риск развития рака у женщин, имеющих мутации BRCA ½. Молодые пациентки , носители мутаций генов BRCA ½, заболевают РМЖ в 3 раза чаще в группе беременных и лактирующих пациенток , чем в группе небеременных больных (12,4% и 4,2%).

Диагностика.

В 82% случаев пациентки самостоятельно выявляют опухоль в I триместре. Наиболее характерной жалобой у 95% больных является  определение болезненных неоформленных масс в ткани молочной железы , изменение состояния всей молочной железы в виде ассиметричного набухания  и уплотнения, одностороннее  увеличение лимфатических узлов.

Поздняя диагностика рака молочной железы в период беременности приводит к отсрочке в лечении пациенток в среднем на 2-3,5 мес.дольше, чем в общей группе больных РМЖ. К моменту установления диагноза средние формы опухоли колеблются от 5-6 до 15 см, процент распространенных форм- от 72 до 85%, в 20% случаев выявляются метастазы во внутренние органы.

Физикальное исследование.

Стандартное пальпаторное исследование неэффективнои в большинстве случаев, особенно на более поздних сроках гестации, не позволяет дифференцировать опухоль.

Инструментальное исследование.

Маммография при беременности существенного диагностического значения не имеет, т.к. в 25% случаев дает ложноотрицательную картину: опухолевые массы сливаются с гипертрофированными тканями, не позволяя четко дифференцировать злокачественную опухоль.

УЗИ позволяет провести дифференциальный диагноз между кистозными и солидными образованиями у 97% пациенток.

Цитологическое и гистологическое исследования являются самыми достоверными и ценными методами диагностики. Однако результат цитологического исследования у пациенток с существующей беременностью во многом зависит от опыта работы цитолога с аналогичными случаями.

Наиболее достоверным методом диагностики остается морфологическое исследование. Эксцизионная  биопсия, выполняемая под местной анестезией, является «золотым стандартным» при любой неясной патологии в МЖ.

При завершенной беременности для снижения риска развития лактационного свища рекомендуется прекратить лактацию приблизительно за неделю проведения манипуляции(бромкриптин,достинекса).После выполнения биопсии рекомендуется использование холода и тугое бинтование  МЖ. Современные методы позволяют выполнять эту процедуру с менее травматичным в психологическом отношении способом - диаметр  проникающего элемента иглы не превышает 2мм.

Core – биопсия с последующим морфологическим исследованием «столбика»  ткани позволяет получить достаточное количество материала для верификации диагноза.

Диф.

Дифференциальный диагноз следует проводить с «лактационным маститом», фиброаденомой, листовидной опухолью МЖ, галактоцеле, липомой, лимфомой, гамартомой, саркомой, туберкулезом.

Лечение.

Существует несколько вариантов лечения беременных пациенток .

В первом варианте приоритетом является защита и здоровье плода. Эффективность лечения матери снижается.

Второй вариант направлен на спасение матери .Беременность немедленно прекращается, и лечение проводится в полном адекватном распространенности процесса объеме.

Третий вариант, который применяется во всем мире последние 20 лет – проведение лечения без прерывания беременности. Этот вариант позволяет при сохранении плода начать лечение матери и предполагает применение как современных оперативных вмешательств , так и противоопухолевой лекарственной терапии, начиная со II триместра беременности.При начальных стадиях РМЖ возможно выполнение оперативного вмешательства в качестве первого этапа лечения . Радикальная мастэктомия или органосохраняющая операция во время беременности бесопасны, не несут в себе риска в отношении плода и не приводят к развитию самопроизвольного аборта.Общая анестезия во время операции также является безопасной для организма матери и плода. Радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц является наиболее рациональным хирургическим объемом при начальных (I,II) стадиях , когда  пациентка хочет сохранить беременность. Мастэктомия не нуждается в дополнительном применении лучевой  терапии .Органосохранные  операции (радикальная резекция) при сохранении беременности нежелательны, т.к. требуют дополнительной лучевой терапии , а она может проводится только после завершения беременности. При начальных сроках беременности органосохранная операция может быть дополнена полихимиотерапией, начиная со II триместра, и лучевой терапией после раннего родоразрешения.

При местнораспрстраненном РМЖ (стадии IIIA,IIIB,IIIC) и при отечно-инфильтративных формах РМЖ в I триместре , когда необходимо использовать химиотерапевтический метод , рекомендуется прерывание беременности в качестве первого этапа лечения. Если же пациентка обратилась к врачу в III триместре и больная считает приоритетом здоровье плода, - лечение начинается раннего родоразрешения (начиная с 32-34 нед.). В случае полной информированности больной о всех возможных осложнениях и при решении немедленно начать лечение , сохранив плод, во II и III триместрах возможно предложить предоперационный курс химиотерапии.

referat911.ru

Смотрите также

• 
  Реферат развитие самосознания в дошкольном возрасте
• 
  Реферат по физкультуре путь к долголетию
• 
  Реферат по физике генератор переменного тока
• 
  Реферат на тему романс 6 класс
• 
  Реферат на тему рисование с натуры
• 
  Реферат на тему почва 2 класс
• 
  Реферат на тему печенеги и русь
• 
  Реферат на тему исторические типы философии
• 
  Реферат завоевание римом италии 5 класс
• 
  Реферат деловой этикет в разных странах
• 
  Развитие самосознания в дошкольном возрасте реферат