Основы педагогики и психологии
Как жить после психической травмы.
СТУДЕНТКИ ФАКУЛЬТЕТА ССМК
Введение. Стресс - общие понятия.
1.Что такое посттравматический стресс ?
1.1. Посттравматическое стрессовое расстройство.
1.2. Симптомы ПТСР и их проявления.
2. Как обрести внутреннее равновесие .
3.Как повысить устойчивость к болезням.
4. Как справиться с тяжелыми воспоминаниями .
4.2. Непрошеные воспоминания
5. Как примириться с «призраками прошлого» .
Список использованной литературы.
Введение. Стресс - общие понятия.
Данная работа посвящена анализу посттравматического стресса, причин его возникновения, влияния его на организм человека, а также изучению способов борьбы со стрессами и методов профилактики стрессов.
Для начало нужно определить в общих чертах что же такое "стресс9quot;.
Трудно найти научный термин, который использовался бы так же часто, как слово "стресс9quot;. Употребляя этот термин, люди обычно подразумевают, что они находятся в состоянии нервного напряжения, что они утомлены или подавлены. Между тем, стресс - вовсе не "болезненное9quot; состояние, а средство, при помощи которого организм борется с нежелательными воздействиями.
Иногда стресс может быть полезным, так как помогает в случае необходимости задействовать ресурсы организма. Но чрезмерные стрессы приводят к истощению, которое может вызвать физические и психические заболевания. Очень часто люди обращаются к врачу с жалобами на физические недомогания, тогда как реальной причиной их состояния является стресс. Стрессы входят в первую десятку причин, вызывающих болезни.
Неправильно думать, что стресс вызывается только неприятными событиями. Чрезмерная радость также может привести к состоянию стресса. Например, стресс от успешной сдачи сессии может вызывать в организме такие же изменения, как стресс, вызванный сильным испугом.
Наиболее болезненным и опасным является травматический стресс, который наступает в результате таких опасных для жизни событий, как войны, стихийные бедствия, автокатастрофы, криминальное насилие и т.д.
Теперь следует указать возможные психологические последствия стресса
· чувство, что должно произойти что-то плохое
· постоянное беспричинное беспокойство и нервозность
· чувство бессилия или беспомощности
· ослабление памяти и внимания
Зачастую люди пытаются преодолеть последствия стресса, прибегая к алкоголю или лекарственным препаратам, но, принося временное облегчение, эти средства лишь ухудшают общее состояние. Если человек постоянно испытываете какие-то из вышеперечисленных симптомов или замечает за собой привычку бороться со стрессом при помощи алкоголя, ему возможно необходимо обратиться за помощью к психиатру или психологу.
Также существуют различные заблуждения, связанные со стрессом.
Оказывая влияние на психику, стресс воздействует на организм в целом. Например, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки часто являются следствием стрессов. Существует понятие "психосоматические заболевания", под которыми понимаются вполне реальные "физические9quot; болезни.
Трудно определить, кто из нас является "слабым9quot;, а кто "сильным9quot;. Если исходить из того, что наиболее активный образ жизни ведут сильные люди с высоким уровнем притязаний, то они подвержены стрессу в большей степени, чем слабые, ни за что не отвечающие тихони.
Дело в том, что стресс - это не то, что происходит в реальности, а наша реакция на происходящее. То, как мы реагируем, связано с нашей психикой и зависит от нас. Поэтому нужно развивать в себе навыки управления стрессом.
Каждый из нас отличается от других. То, что является стрессом для одного, может быть совершенно безболезненным для другого. Простой пример - двоечник, получающий тройку, вполне доволен, а у отличника эта оценка может вызвать болезненное стрессовое состояние. Формы реакции на стресс также могут быть разными: один испытает мимолетное сожаление, а другой, при тех же обстоятельствах - глубокое отчаяние.
И также краткие рекомендации - Что нужно делать, чтобы справиться со стрессом?
Навыки релаксации, или расслабления, являются одним из наиболее эффективных средств борьбы со стрессом.
Держать проблему в себе, не обсуждая ее с близкими и друзьями, означает накапливать болезненное напряжение. Нужно найти человека, умеющего слушать и сопереживать.
Соблюдение режима дня, правильное питание и регулярные занятия спортом создают основу для нормальной работы организма. Людям, которые придерживаются принципов здорового образа жизни, гораздо легче справляться с повседневными проблемами и травмирующими воздействиями
Жизнь состоит не только из работы. Умение отдыхать так же необходимо, как и умение трудиться. Если у человека нет хобби, было бы совсем неплохо завести его.
Каждый нормальный человек стремится к лучшему. Но, как это не печально, наши желания часто расходятся с возможностями. Достигнуть всего желаемого сложно, да и необязательно.
Стабильность является одним из основных условий нормального здоровья. Любые перемены, как плохие, так и хорошие, могут вызвать стрессовую реакцию, если они происходят слишком часто.
1.Что такое посттравматический стресс ?
1.1Посттравматическое стрессовое расстройство.
. меня изнасиловали, когда мне было шестнадцать. Прошло много лет, и мне казалось, что я смогла справиться с этим, но с некоторых пор все возвращается. Я стала плохо спать по ночам, у нас с мужем постоянно возникают ссоры из-за того что он не может понять меня. Воспоминания не дают мне покоя.
. почему все думают, что я должен быть таким же, как они? Какое они имеют право осуждать меня за черствость и эгоизм? Ведь их там не было. Они не знают, что такое терять товарищей. Не знают, что такое в течении двух лет не знать, доживешь ли до завтра. Они не просыпаются среди ночи от одного и того же кошмара.
Анализ накопленного в течение многих лет огромного клинического опыта по психическим расстройствам после выраженного стресса (боевые действия, природные и транспортные катастрофы, пытки, физическое и сексуальное насилие, присутствие при насильственной смерти других, разбойные нападения, пожар и др.) позволили установить, что у пострадавших отмечается ряд общих и повторяющихся симптомов психических расстройств с выраженной очерченностью и специфическими чертами.
Учитывая то, что ни одной из принятых нозологических форм эти расстройства не соответствовали, было предложено выделить их в качестве самостоятельного синдрома под названием "посттравматическое стрессовое расстройство" (ПТСР). Этот термин активно внедряется в медицинскую практику с 1980 г. Он включен в официальную американскую номенклатуру психических заболеваний DSМ-III, как состояние, вызванное тяжелым стрессом психических расстройств.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) развивается у людей, переживших событие, которое является в высшей степени травмирующим практически для любого человека. Это расстройство может развиться у 50-80 % людей, испытавших такое воздействие.
Наиболее часто психологическая травма связана со следующими событиями:
Многие люди, подверженные ПТСР, постоянно переживают травмировавшее их событие в форме ночных кошмаров, навязчивых воспоминаний и образов. Нередки также проблемы со сном, депрессия и злоупотребление алкоголем.
Они становятся обособленными и кажутся эмоционально черствыми, что связано с иррациональным страхом перед сильной привязанностью. Став свидетелем (возможно, неоднократно) гибели или непосредственной угрозы для собственной жизни и жизни своих товарищей, они не хотят сближаться с теми, кого, по их мнению, могут потерять.
Интерес к вещам, ранее приносившим им удовольствие, теряется. Эти люди становятся более агрессивными, иногда - склонными к насилию. Многие из них испытывают "вину выжившего".
Состояние жертв травматического стресса часто обостряется при столкновении с чем-либо, напоминающем им о пережитом, а также в годовщины таких событий.
Подобная эмоциональная реакция на травматический стресс является вполне нормальной. Людям, пережившим экстремальные воздействия, не стоит думать, что они "не такие как все", но профессиональная помощь психолога часто бывает им необходима. Нужно научиться жить с полученным опытом, находя смысл в сегодняшнем дне, а не оглядываясь назад.
А теперь хотелось бы конкретнее остановиться на понятие ПТСР.
По каким же признакам можно распознать присутствие посттравматического стресса? Если мы говорим, что тот или иной человек “болен” посттравматическим стрессом, - что именно мы подразумеваем? Прежде всего то, что этот человек пережил травмирующее событие, т.е. испытал нечто ужасное, что не часто случается с людьми. По определению психиатров, травмирующим называют событие, «выходящее за пределы нормального человеческого опыта”.
Война в Юго-Восточной Азии, в ходе которой было взорвано больше боеприпасов, чем всеми воюющими сторонами во Второй мировой войне, породила более чем достаточно травмирующих переживаний. Происходившие там события просто не укладывались в голове, не имели ничего общего с нормальной человеческой жизнью.
Но посттравматический стресс - это не только наличие травмирующего события в прошлом. Такое событие - только часть общей картины, внешнее обстоятельство, которое сыграло свою роль в болезненном процессе.
Другая сторона посттравматического стресса относится к внутреннему миру личности и связана с реакцией человека на пережитые события. Все мы реагируем по-разному: трагическое происшествие может нанести тяжелую травму одному и почти не затронет психику другого. Очень важно также, в какой момент происходит событие: один и тот же человек в разное время может реагировать по-разному.
Итак, говоря о посттравматическом стрессе, мы имеем в виду, что человек пережил одно или несколько травмирующих событий, которые глубоко затронули его психику. Эти события так резко отличаются от всего предыдущего опыта или причиняли настолько сильные страдания, что человек ответил на них бурной отрицательной реакцией. Нормальная психика в такой ситуации естественно стремится смягчить дискомфорт: человек, переживший подобную реакцию, коренным образом меняет свое отношение к окружающему миру, чтобы жить стало хоть немного легче.
Чтобы убедиться, насколько это естественно и насколько важно для душевного комфорта, обратимся еще раз к психиатрическому определению: врачи считают, что событие, которое обладает всеми признаками травмирующего, окажет свое действие практически на любого человека. А это значит, что потеря душевного равновесия, бурные психические проявления в этом случае совершенно нормальны.
Если травма была сравнительно небольшой, то повышенная тревожность и другие симптомы стресса постепенно пройдут в течение нескольких часов, дней или недель. Если же травма была сильной или травмирующие события повторялись многократно, болезненная реакция может сохраниться на многие годы.
Например, у современных боевых ветеранов гул низколетящего вертолета или звук, напоминающий взрыв, может вызвать острую стрессовую реакцию, «как на войне». В то же время человек стремиться думать, чувствовать и действовать так, чтобы избежать тяжелых воспоминаний.
Подобно тому, как мы приобретаем иммунитет к определенной болезни, наша психика вырабатывает особый механизм для защиты от болезненных переживаний. Например, человек, переживший трагическую потерю близких, в дальнейшем подсознательно избегает устанавливать с кем-либо тесный эмоциональный контакт.
«Боевые рефлексы» не казались чем-то необычным, пока человек находился в районе военных действий. Но возвращаясь домой, попадал в такую среду, где подобные рефлексы производили, по меньшей мере, странное впечатление. Тысячу раз, прямо и косвенно, множеством различных способов человеку указывали, что пора прекратить вести себя как на войне. Но никто так и не объяснил ветерану, каким образом это сделать.
Для тех немногих ветеранов, кому повезло, дом стал местом, где их ждала любовь, где они чувствовали себя в безопасности и могли спокойно осмыслить пережитое, обсудить его с близкими. Такая атмосфера позволяет проанализировать свои ощущения, а затем внутренне принять свой опыт и примириться с прошлым, чтобы двигаться по жизни дальше.
1.2. Симптомы ПТСР и их проявления.
Когда у человека нет возможности разрядить внутреннее напряжение, его тело и психика находят способ как-то примениться к этому напряжению. В этом, в принципе, и состоит механизм посттравматического стресса. Его симптомы - которые в комплексе выглядят как психическое отклонение - на самом деле не что иное, как глубоко укоренившиеся способы поведения, связанные с экстремальными событиями в прошлом. При ПТСР наблюдаются следующие клинические симптомы.
1. Немотивированная бдительность . Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность.
2. «Взрывная» реакция . При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения (бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается к нему из-за спины).
3. Притупленность эмоций. Бывает, что человек полностью или частично утратил способность к эмоциональным проявлениям. Ему трудно устанавливать близкие и дружеские связи с окружающими, ему недоступны радость, любовь, творческий подъем, игривость и спонтанность.
4. Агрессивность . Стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной.
5. Нарушения памяти и концентрации внимания. Человек испытывает трудности, когда требуется сосредоточиться или что-то вспомнить, по крайней мере, такие трудности возникают при определенных обстоятельствах. В некоторые моменты концентрация может быть великолепной, но стоит появиться какому-либо стрессовому фактору, как человек уже не в силах сосредоточиться.
6. Депрессия . В состоянии посттравматического стресса депрессия достигает самых темных и беспросветных глубин человеческого отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Этому чувству депрессии сопутствуют нервное истощение, апатия и отрицательное отношение к жизни.
7. Общая тревожность . Проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, “параноидальные” явления - например, необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины).
8. Приступы ярости. Не приливы умеренного гнева, а именно взрывы ярости, по силе подобные извержению вулкана. Многие пациенты сообщают, что такие приступы чаще возникают под действием наркотических веществ, особенно алкоголя. Однако бывают и в отсутствие алкоголя или наркотиков, так что было бы неверно считать опьянение главной причиной этих явлений.
9. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами . В попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов многие пациенты, особенно вьетнамские ветераны, употребляют марихуану, алкоголь и (в меньшей степени) другие наркотические вещества. Важно отметить, что среди ветеранов — жертв ПТСР существуют еще две большие группы: те, кто принимает только лекарственные препараты, прописанные врачом, и те, кто вообще не принимает ни лекарств ни наркотиков
10. Непрошеные воспоминания. Пожалуй, это наиболее важный симптом, дающий право говорить о присутствии ПТСР. В памяти пациента внезапно всплывают жуткие, безобразные сцены, связанные с травмирующим событием. Эти воспоминания могут возникать как во сне, так и во время бодрствования.
Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся «в то время», т.е. во время травмирующего события: запах, зрелище, звук, словно бы пришедшие из той поры. Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что посттравматические “непрошеные воспоминания” сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха. Непрошеные воспоминания, приходящие во сне, называют ночными кошмарами. Сны такого рода бывают, как правило, двух типов: первые, с точностью видеозаписи, передают травмирующее событие так, как оно запечатлелось в памяти пережившего его человека; в снах второго типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но по крайней мере некоторые из элементов (лицо, ситуация, ощущение) подобны тем, которые имели место в травмирующем событии. Человек пробуждается от такого сна совершенно разбитым; его мышцы напряжены, он весь в поту.
11. Галлюцинаторные переживания . Это особая разновидность непрошеных воспоминаний о травмирующих событиях с той разницей, что при галлюцинаторном переживании память о случившемся выступает настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными, чем воспоминания. В этом “галлюцинаторном”, отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему пришлось спасать свою жизнь.
Галлюцинаторные переживания свойственны не всем пациентам: это всего лишь разновидность непрошеных воспоминаний, для которых характерна особая яркость и болезненность. Они чаще возникают под влиянием наркотических веществ, в частности алкоголя, однако галлюцинаторные переживания могут появиться у человека и в трезвом состоянии, а также у того, кто никогда не употребляет наркотических веществ.
12. Бессонница (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Когда человека посещают ночные кошмары, есть основания считать, что он сам невольно противится засыпанию, и именно в этом причина его бессонницы: человек боится заснуть и вновь увидеть это. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняет картину симптомов посттравматического стресса. Бессонница также бывает вызвана высоким уровнем тревожности, неспособностью расслабиться, а также
Доступные файлы (1):
Психологи, работающие с посттравматическим синдромом, едины в главном: физические травмы можно залечить, в то время как боевая психическая травма не заживает никогда. Максимум, чего можно добиться – это научить человека жить, как-то с ней справляясь.
villaromania.info
Материал и методы Нами обследовано 200 пациентов (120 мужчин и 80 женщин) ввозрасте от 21 года до 47 лет (средний возраст 31,2 года). Среди них 110 больных (45 мужчин и 65 женщин) соответствовали диагностическим критериямрасстройств адаптации (РА), клинической картиной, отвечающей симптоматологии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), а 90 пациентов – отвечаликритериям хронического ПТСР. Из них 65 участвовали в боевых действиях. У 38 пациентов имелась в анамнезе закрытая черепно-мозговая травма с явлениямисотрясения головного мозга; у 26 больных с ПТСР на первый план в клинической картине выступали соматоформные нарушения, не нашедшие подтверждения в видеорганной патологии, а сама клиническая картина ПТСР отчетливо проявилась лишь спустя 6 мес после психотравмирующего события, что позволило говорить оботставленном варианте хронического ПТСР. По характеру психотравмирующих ситуаций больныераспределились следующим образом: боевые действия (боевой стресс) – 65 наблюдений; смерть близкого человека – 25 наблюдений; развод (неожиданный ухододного из супругов) – 54 наблюдения; угроза увольнения (неожиданное увольнение с работы) – 56 больных. Длительность психопатологических расстройств варьировала от 6 мес до 1,5 года и в среднем составила 8,9 мес, причем у больных с РА – от 6 до14 мес (в среднем – 7,8 мес). Преморбидные качества личности в 23% наблюдений характеризовались чертами тревожной мнительности, в 35% случаях можно былоговорить о сенситивных и одновременно эмоционально-ригидных больных, у 18% исследуемых обнаруживались акцентуированные истеровозбудимые черты характера, ав 24% личность представлялась синтонной. Оценка преморбидных качеств у больных с хроническим ПТСР,развившемся в результате боевого стресса, не выявила патологических черт характера в 58% случаев. В 48% наблюдений можно было говорить о незначительнойакцентуации характера по возбудимому (26%) и психастеническому (22%) типам. Подавляющее большинство обследованных определяющими чертами своего характерасчитали "доброту, жизнерадостность", "уравновешенность", что позволило отнести их к синтонным личностям. Длительность ПТСР составляли от6–8 мес до 2 лет: в среднем – 1,2 года. У 60% обследуемых в анамнезе был предтравматический опыт (опыт участия в боевых действиях до развитияПТСР).
Клиническая типология ПТСРУдельный вес и значимость соотношения коморбидныхсимптомов и осевых симптомов ПТСР позволяет выделить несколько типов ПТСР, что имеет практическую терапевтическую значимость. Тревожный тип ПТСР (наблюдается у 32% больных) характеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированнойтревоги на гипотимно-окрашенном аффективном фоне с переживанием, не реже нескольких раз в сутки, непроизвольных, с оттенком навязчивости представлений,отражающих психотравматическую ситуацию. Характерна дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта, раздражительности,напряженности. Расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии, опасениями закачество и продолжительность сна, страхом перед мучительными сновидениями (эпизоды боевых действий, насилия, зачастую расправ с самими больными). Больныечасто намеренно отодвигают наступление сна и засыпают лишь под утро. Характерны пароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха,сердцебиением, потливостью, ознобом либо приливами жара. Больные самостоятельно обращаются за помощью, и хотя доминирует стремление избежать ситуаций,напоминающих о психотравме, стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, получая облегчение от активности. Астенический тип ПТСР (27% наблюдаемых) отличается доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения снижен с переживаниембезразличия к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушия к проблемам семьи и рабочим вопросам. Поведение отличается пассивностью, характернопереживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В течение недели несколько раз возникаютнепроизвольные представления эпизодов психотравмирующей ситуации. Однако в отличие от тревожного типа в данных случаях представления лишены яркости,детальности, эмоциональной окрашенности и определяются больными как "возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости".Расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня. Избегающее поведениенехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью.Дисфорический тип ПТСР (21% исследуемых) характеризуется постоянным переживанием внутреннего недовольства, раздражения,вплоть до вспышек злобы и ярости, на фоне угнетенно-мрачного настроения. Больные отмечают высокий уровень агрессивности, стремления выместить наокружающих обуревающие их раздражительность и вспыльчивость. В сознании диминируют представления агрессивного содержания в виде картин наказания мнимыхобидчиков, драк, споров с применением физической силы, что пугает больных и заставляет сводить свои контакты с окружающими к минимуму. Зачастую сдержатьсяне могут и на замечания окружающих дают бурные реакции, о которых впоследствии сожалеют. Наряду с этим возникают непроизвольные представления психотравмирующихситуаций, сценоподобного характера. Нередки сцены насилия с активным участием самих больных. Внешне больные мрачные, мимика с оттенком недовольства ираздражительности, поведение отличается отгороженностью. Типично избегающее поведение, замкнутость, малословность. Активно жалоб не предъявляют и попадаютв поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, регистрируемыми близкими или сослуживцами.Соматоформный тип ПТСР (20% наблюдений) характеризуется массивными соматоформными расстройствами с преимущественнойлокализацией телесных сенсаций в кардиологической (54%), гастроэнтерологической (36%) и церебральной (20%) анатомических областях, сочетающиеся спсиховегетативными пароксизмами. Собственно симптомы ПТСР возникают у данных больных спустя 6 мес после психотравмирующего события, что позволяет эти случаиобозначить как отставленный вариант ПТСР. Типично формирование избегающего поведения на фоне панических атак, а симптомы эмоционального оцепенения ифеномены "флэш-бэк" встречаются достаточно редко и не носят столь тягостного эмоционального характера. Депрессивный аффект представленнедифференцированной гипотимией с отчетливыми тревожно-фобическими включениями. Идеаторный компонент симптомокомплекса больше представлен ипохондрическойфиксацией на телесных сенсациях и пароксизмальных приступах с выраженной тревогой ожидания их возникновения, чем симптомами гипервозбуждения ипереживанием психотравмирующей ситуации.
Дифференцированная психофармакотерапияВыделенные типы ПТСР имеют непосредственную практическуюзначимость, так как современная психофармакотерапия исповедует принцип синдромов-мишеней, а дифференцированная оценка симптомокомплекса ПТСРопределяет выбор психофармакологических препаратов либо их сочетаний. В соответствии с указанными наиболее часто встречающимисятипами ПТСР проводилась дифференцированная психофармакотерапия. Учитывая тот факт, что ПТСР является мультисистемнымнейробиологическим расстройством, разработка терапевтических программ, разделенных на его биологические подтипы, также согласуется с принципомсиндромонаправленной терапии. Так, при тревожном типе ПТСР наиболее эффективнымпрепаратом оказался коаксил, назначение которого в стандартной суточной дозировке 37,5 мг в 3 приема приводило к достаточно быстрой редукции тревоги,особенно к 14-му и 21-му дням терапии, тогда как редукция депрессии ко 2-й неделе лечения была более плавной, а к 21-му дню составила около 50% отпервоначальной выраженности. При приеме коаксила к концу 2-й недели уменьшались расстройства сна в фазе засыпания и сглаживалась эмоциональная окраска ночныхкошмарных сновидений. Присоединение к терапии коаксилом пролонгированной формы тегретола в вечернее и ночное время способствовало нормализации сна и полнойредукции ночных кошмаров. В меньшей степени поддавались терапевтической редукции избегающее поведение и феномены "флэш-бэк", что подтверждаетболее сложный характер данных расстройств.Дисфорический вариант ПТСР определял назначениемонотерапии карбамазепином (тегретолом) как в виде обычной, так и ретардированной формы. Отмечалась быстрая редукция (уже к 7-му дню)дистимических и дисфорических аффективных расстройств, к концу 2-й недели – выраженное снижение интенсивности и чувственной окраски агрессивных представлений,а воспоминания связанные с психотравмирующей ситуацией возникали крайне редко и не носили травмирующей, чувственной окраски. Оценка терапевтической редукции симптома мгновенного возврата в психотравмирующую ситуацию показала его терапевтическую резистентность. Можнобыло говорить о незначительной редукции данного феномена, а к периоду окончания лечения признак ("флэш-бэк") оценивался нами как симптом среднейвыраженности, что подтверждает его глубинную бессознательную природу и требует дальнейшей коррекции на последующих этапах лечения и реабилитации. На фоне проводимой терапии уже к концу 1-й недели выраженность и частота кошмарных сновидений значительно уменьшались, а кпериоду окончания лечения можно было говорить об эпизодических, слабо эмоционально окрашенных сновидениях, которые вспоминались в утренние часы, но недоминировали в сознании и не определяли ночных побуждений. Оценка симптомов тревоги и депрессии у больных с ПТСР иособенности терапевтической динамики эмоциональных расстройств позволяют сказать, что значительно выраженная тревога до лечения включала преобладающуюсоматическую составляющую и значительно ей уступающую психическую. В конце лечения соматическая тревога практически полностью редуцировалась, однако слабовыраженные симптомы психической тревоги оставались. В этой связи можно также говорить о значительной степени выраженности депрессии у больных с ПТСР долечения и редукции депрессивных расстройств до степени легких нарушений к окончанию терапии. Нами получены данные об эффективности в случае затяжноготечения ПТСР флюанксола – тимонейролептика, обладающего в дозах до 3,0 мг в сутки энергизирующим и собственно тимоаналептическим действием. Препаратособенно показан при астеническом с затяжным течением типе ПТСР.Все выше сказанное подтверждает необходимость дальнейшегоцеленаправленного дифференцированного лечения у больных с ПТСР с учетом синдромальной структуры расстройств и удельного веса коморбиднойсимптоматологии. По данным мировой литературы, терапия ПТСР не должна быть меньше 6 мес непрерывного лечения. Особо следует остановиться на поведенческом тимоаналептическом и в целом стрессопротективном действии ретардированной формыкарбамазепина (тегретол CR-200). Препарат назначался как в виде монотерапии, в дозах до 400 мг в сутки в 2 приема (утро, вечер), так и всочетании с альпразоламом. В последнем случае за счет комбинированной терапии удавалось обходиться меньшей суточной дозировкой ксанакса, а вечерне-ночныеназначения тегретола-ретард определяли глубокий сон без сновидений, с хорошим пробуждением в утренние часы. Препарат оказался особенно эффективным притерапии расстройств сна у лиц с органически измененной почвой либо последствиями закрытой черепно-мозговой травмой и контузией. Влияние наповеденческую активность тегретола CR-200 выражалось в быстрой редукции дисфорического оттенка настроения, раздражительности, агрессивности. К 5-му днюотмечали регрессию слезливости и эмоциональной лабильности. Собственно тимоаналептическая составляющая психотропной активности карбамазепинапроявлялась в значительной редукции депрессии, ангедонии, гипотимии, а также эмоциональной гиперестезии. На фоне приема препарата вынужденные воспоминания отравмирующей ситуации в процессе общения с сослуживцами не носили столь яркого эмоционально окрашенного стрессогенного характера, что позволяет считать егопрепаратом выбора при терапии дисфорического типа ПТСР. Эффективность терапии серотонинергическим антидепрессантомсертралином отмечена при различных типах ПТСР, но наиболее эффективен препарат при тревожном и маскированном (соматоформном) типе ПТСР.Терапевтическая редукция тревоги в структуре ПТСР на фоне терапии золофтом (сертралин) носит неоднозначный характер. К 7-му днюотмечается углубление тревожных расстройств, особенно за счет соматической тревоги, которая к 10-му дню терапии становится несколько меньше: а к 14-муможно говорить о выраженной обратной динамике тревожных нарушений. Пик анксиолитического эффекта сертралина приходится на период с 14-го по 15-й деньтерапии. На 60-е сутки тревожные симптомы минимальны. Редукция феномена "флэш-бэк" и кошмарныхсновидений: с 7-го по 14-й день отмечается значительное обратное развитие, но максимальным оно становится к 45-му дню (полная редукция кошмарных сновидений),а с 14-го по 28-й день отмечается уменьшение феномена "флэш-бэк", который, однако, не подвергается полной редукции и к концу второго месяцалечения. Редукция феномена "избегающего поведения" начинает проявляться в незначительной степени к 14-му дню лечения и становитсяотчетливой к 45-му дню терапии. К концу 2-го месяца можно говорить о легкой степени расстройств, но не об их редукции. И, наконец, обратная динамика "эмоционального оцепенения" носит как бы двухфазный характер, нарастая к 28-му дню, азатем к 45-му и 60-му, но не исчезая полностью. Следует особо подчеркнуть, что среди пролеченных больных былилица, как с острыми, так и с хроническими расстройствами, что, вероятно и нашло отражение на результатах психофармакотерапии сертралином. В случаях с затяжными хроническим течением необходима терапия не менее 6 мес и, возможно, с присоединением мягких энергезирующих тимонейролептиков.
Выводы1. ПТСР является сложным транснозографическим образованием, проходящим через тревожные и депрессивные расстройства,отличающимся от хорошо известных психогенных нарушений (невротической депрессии, неврозов, постреактивных развитий личности) стойкостью и многолетнейактуальностью психогенно сформированной симптоматики, ограниченностью симптоматики, отражающей стрессовые события, но с тенденцией к формированиюагорафобических расстройств и депрессивных коморбидных симптомов. 2. В зависимости от типа доминирующего депрессивного аффектаформируется определенный тип ПТСР, что определяет структурирование тревожного, астенического, дисфорического и соматоформного типов ПТСР. 3. Типы ПТСР и закономерности их формирования определяют выбор дифференцированной терапии. Синдромально направленная психофармакотерапияПТСР определяет выбор психотропных препаратов и их конечную терапевтическую эффективность как в виде монотерапии, так и в виде различных сочетаний. 4. Наличие тревожного типа ПТСР обусловливает назначение атипичных трициклических антидепрессантов (тианептин) в сочетании сальпрозоламом или карбамазепином. 5. Астенический тип ПТСР требует назначения серотонинергических антидепрессантов (сертралина) в сочетании стимонейролептиками (флюанксолом) в малых энергезирующих и тимоаналетически действующих дозировках. 6. Дисфорический тип ПТСР определяет назначение ретардированной формы карбамазепина в сочетании с альпрозоламом, а впоследующем –присоединение к терапии сертралина. 7. Маскированный (соматоформный) тип ПТСР с отставленнымначалом определяет терапию сертралином с последующим присоединением флюанксола.
www.referatmix.ru
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………………….3
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ
СТРЕССОВЫХ СОСТОЯНИЙ ………………………………………………….5
1.1. Причины посттравматического стрессового расстройства………5
1.2. Симптоматика посттравматического стрессового
расстройства …………………………………………………………….8
1.3. Социально-стрессовые расстройства …………………………….16
ГЛАВА 2. КОРРЕКЦИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ …….19
2.1. Методы коррекции травматического стресса……………………19
2.2.Направления помощи на различных этапах процесса переживания
посттравматического расстройства ………………………………….20
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………………………….25
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………………26
ВВЕДЕНИЕ
Резко возросшее количество жертв чрезвычайных ситуаций (стихийные бедствия, крупномасштабные аварии и катастрофы, локальные войны и связанные с ними события: пленение, взятие в заложники, депортация, вынужденное переселение и др.), противоправных действий (террор, грабежи, разбои, изнасилования), серьёзных конфликтов в обществе и микросоциуме привело к увеличению распространённости посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) среди населения и повысило интерес исследователей к этой проблеме.
В работах отечественных учёных первые упоминания о ПТСР со ссылкой на зарубежные исследования появились в начале 90-х годов прошлого столетия. До этого чаще пользовались понятием «последствия боевой психической травмы, стихийных бедствий и катастроф». Интенсивное изучение различных аспектов проблемы посттравматических стрессовых расстройств отечественными исследователями началось после выхода в свет русского перевода «Классификации психических и поведенческих расстройств» МКБ-10 (Россия, СПб, 1994). Информация, содержащаяся в литературных источниках, посвященных клинике ПТСР, отличается противоречивостью, что связано с неоднородностью объектов исследования, использованием различных методических подходов.
В свете проведённых в последние годы исследований, посвящённых посттравматическим стрессовым расстройствам, представляется совершенно очевидным, что многие аспекты этой важной проблемы клинической и социальной психиатрии далеки от своего разрешения. Речь, прежде всего, идёт о факторах, предрасполагающих к развитию и хроническому течению ПТСР, клинико-динамических и прогностических особенностях посттравматических стрессовых расстройств, сочетающихся с коморбидными состояниями, комплексных программах медицинской реабилитации больных, страдающих этим заболеванием.
Целью курсовой работы явилось изучение посттравматических стрессовых расстройств.
Задачи исследования:
1. Рассмотреть причины посттравматического стрессового расстройства
2. Изучить симптоматику посттравматических стрессовых
расстройств.
3. Исследовать методы коррекции посттравматического стресса.
4. Изучить направления помощи на различных этапах процесса переживания
посттравматического расстройства.
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ СОСТОЯНИЙ
1.1.Причины посттравматического стрессового расстройства
Последствия психологических травм, особенно с социальным компонентом, известны с давних времен. Как при всяком стрессе, они могут быть положительными, т. е. полезными или даже приятными (эустрессовыми), и отрицательными — это эмоционально-психические и психосоматические расстройства. Положительные последствия некоторых психотравм используются в медицинской практике (шоковая терапия и т. п.) и для психологической рекреации (экстремальный спорт и др.). Однако они не выделены в единый синдром. А вот отрицательные последствия психотравм всегда были объектом внимательного изучения.
Что становится причиной посттравматического стресса? У него многофакторные истоки. Нередко основная причина — «травма прошлым», т. е. ни как не забываемое событие, чрезвычайно выводящее за пределы обычного (раньше привычного) опыта жизни человека. «Травма прошлым» могла быть нанесена переживанием ужаса или боли. Ею начат, запущен своеобразный процесс посттравматического стресса.
Причиной посттравматического стресса может оказаться и «травма нынешней жизнью». Это бывает у человека, который адаптировался, привык к одним условиям существования. Но вот он оказывается в совершенно иной обстановке, казалось бы, более легкой, чем та, к которой он привык. Такая новая нынешняя жизнь может стать нетерпимой, психотравмирующей. И, как болезненная защита от нее, формируется посттравматический стресс, хотя в таких случаях это название не вполне корректно, т. к. психику уязвляет не предшествующая, а текущая травматизация.
Действительность может травмировать психику не только своей нетерпимой новизной, необычностью, но и психологическими невзгодами. В начале прошлого века Карл Ясперс развил суждения о том, что психогении могут быть, по словам 3. Фрейда, «бегством в болезнь из непереносимой реальности» [Jaspers К., 1965]. Посттравматический стресс может оказаться своеобразным ускользанием от травм, наносимых реальностью.
Наконец, источником посттравматического стресса часто бывает «травма ожидаемым будущим », когда человек страшится трагедий, случавшихся раньше и оставивших ужасный след в его душе. Однако, еще хуже незнакомые опасности, надвигающиеся из будущего. «Травма ожидаемым будущим» часто самая нехорошая. Человек живет здесь и сейчас, т. е. в каждый «момент жизни», и живет он для будущего. Для какого? Хорошего! А если оно ужасно, то омрачает, уродуется каждый момент текущей жизни. И у человека (в его психике, в его организме) формируются процессы, характерные для посттравматического стресса.
Возможны разные формы патологического развития ПТСР: преимущественная — психосоматизация заболевания, либо наиболее заметным становится регресс психики, или же начинает проявляться диссоциация сознания и подсознания.
1. Психосоматические расстройства актуализируются как:
а) «уничтожение» болезненным процессом внутри организма локусов, пораженных, якобы «захваченных» гипотетическим врагом. Тогда страдают отдельные органы и физиологические системы; б) «уничтожение» психосоматическим заболеванием субъекта (самого себя), как поля, где развивается мучительный стресс (с его неразрешимыми проблемами). Возникает тотальное, губительное расстройство организма, т. е. невольный психосоматический «суицид».
2. Стойкий регресс психики из-за ПТСР можно рассматривать, как «уход» от понимания и переживания неустранимых (незабываемых) последствий психотравмы. Так могут возникать:
а) инфантилизация, возврат к детскому сознанию, еще не понимающему и потому не переживающему в полной мере мучительной психотравмы;
б) дебилизация, т. е. «уничтожение» психических потенций субъекта, как «чувствилища» и «переживалища» мучений стресса.
3. Диссоциация (расщепление, разведение) сознания и подсознания может происходить как формирование психического «аварийного клапана», либо «защитного убежища»:
а) возникновение такого «аварийного клапана» происходит для выпускания накапливающегося дискомфортного психического перенапряжения. Его источник — все еще не излеченная (не забытая, не зажившая) психотравма. Диссоциация продуцирует приступы доминирования («властвования») подсознания над сознанием. Тогда подавляются осознаваемые нормы поведения, этические ограничения, традиционные запреты. Такие приступы проявляются как необузданные крики, скандалы, агрессия и т. п. Это как бы борьба против образа врага, причинившего некогда психотравму;
б) приступы самоагрессии (попытки суицида), тоже как борьба с таким «врагом» внутри себя самого;
в) периодический уход, прятание себя в «защищенный мир» подсознательных образов, представлений, переживаний.Это припадки благодушия, не адекватного реальной действительности, либо экстаза, либо летаргической дремотности;
г) «проваливания» человека в хранящиеся в подсознании яркие образы событий, травмировавших его психику когда-то: припадки страха, приступы боязни окружающих людей, тревоги перед текущими или предстоящими событиями.
Глубоко зашедшая диссоциация без возможности вытеснения последствий психотравмы создает «дробление» личности с формированием множественности характеров в одном человеке.
Можно видеть еще и иные «пути» развития ПТСР.
Основываясь на собственных клинических данных, Е.О.Александров высказал предположение, что ПТСР не только ухудшает качество последующей жизни человека, но может сокращать ее. Однако, ведущим фактором оказывается то, каким смыслом он наполняет ее: мудростью жизненного опыта, либо болезненными переживаниями. В первом варианте — пережитый стресс может продлять жизнь человека. Это суждение согласуется с концепцией Н. Я. Пэрна, видевшего в жизни человека два основных периода: первый — накопление опыта жизни и знаний о созиданиях и разрушениях, второй — завершающий период, — передача жизненной мудрости молодым поколениям, либо руководство ими. Может ли невостребованность окружающими людьми жизненного опыта, жизненной мудрости человека с незаживающими ранами души, с неотомщенными и не прощенными обидами, со своими не искупленными грехами (все это глубинные причины ПТСР) укорачивать жизнь страдальца посттравматическим стрессовым расстройством?
1.2. Симптоматика посттравматического стрессового расстройства
При всяком внезапном остром стрессе, даже очень интенсивном, нельзя предугадать, станет ли он в дальнейшем причиной ПТСР, т. е. будет ли продолжаться стрессовое расстройство, когда уже не будет психотравмирующего стрессора. Таким образом, ПТСР имеет две существенные особенности, отличающие его от обычного стресса.
Первая состоит в том, что психологические, физиологические и социально-психологические расстройства продолжаются после устранения стрессора, когда вокруг человека, ранее психотравмированного, уже спокойная, привычная жизнь.
Вторая особенность — это то, что ПТСР может возникать спустя несколько месяцев, даже лет, после пережитой психотравмы, т. е. когда стрессовое состояние, возникшее из-за нее, казалось бы, давно закончилось.
Различают разные виды ПТСР:
—острое его развитие с яркими проявлениями, продолжающееся не больше трех месяцев;
—хроническое, продолжающееся больше трех месяцев;
—отсроченное, когда проявление заболевания возникает спустя месяцы и годы после психологической травмы и вызванного ею давно закончившегося острого стресса;
—без ярких проявлений, но с деформацией характера, самочувствия и поведения человека, изменяющих его жизнь: его склонности, пристрастия и, соответственно, отношение к нему окружающих людей, когда изменение личности сказывается на всем образе его существования.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), как и другие формы стресса, имеет активные и пассивные проявления. Активные — это неадекватная агрессивность, повышенная реактивность в ситуациях, чем-либо напоминающих психотравмировавшее событие и многое другое, что рассмотрим ниже. Пассивные проявления ПТСР (они названы М.Дж. Горовицем «избегание» [HorwitzM.J., SolomonG.F., 1975; HorowitzM.J., 1986]), т. е. уклонение от напоминания о травме: разговоров и мест, связанных с ней, блокировка эмоциональных реакций, снижение интереса к жизни, чувство отстраненности от происходящего вокруг и др. В картине заболевания могут преобладать активные либо пассивные симптомы; они могут перемежаться.
Исследователи психических болезней стресса и Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) упоминают большой ряд условий возникновения ПТСР и его симптомов[1]:
- Человек пережил событие, угрожающее жизни.
- Реакция в виде страха, ужаса, беспомощности.
- Навязчивые воспоминания о событии.
- Сны о пережитом событии.
- Действия или ощущения, воссоздающие пережитое.
- Психологическое напряжение при напоминании о травмирующих событиях.
- Избегание разговоров, связанных с травмой.
- Избегание мест и людей, связанных с травмой.
- Запамятование аспектов травмы.
- Снижение интереса к значимой деятельности.
- Чувство отчуждения от окружающих
- Неспособность испытывать любовь.
- Неспособность ориентироваться на перспективу
- Трудности при засыпании.
- Раздражительность или вспышки гнева.
- Трудности концентрации внимания.
- Сверхнастороженность.
- Усиленная реакция на испуг.
- Стойкое психическое напряжение.
Наличие у человека одновременно шести или более из этих симптомов позволяют диагностировать развернутый синдром ПТСР. Если выявлены пять или меньше симптомов, то это свидетельствует о компонентах ПТСР как последствии психологического травмирования.
Для посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) характерно постоянное чувство тревоги, частые навязчивые воспоминания о пережитых событиях, неспособность к поддержанию адекватных контактов с близкими. Такие больные предпочитают общаться с бывшими комбатантами. Они начинают злоупотреблять алкоголем, наркотиками, быстро теряют социальную адаптацию, нередко совершают самоубийства[2].
Многообразие посттравматического стресса, т. е. его многочисленные проявления можно свести к двум видам навязчивости, они могут сочетаться. Более заметна — «навязчивость прошлого».Другим основанием посттравматического стресса является «навязчивость будущего», т. е. не вполне осознаваемое, часто беспричинное предвиденье психотравмирующих событий, аналогичных тем, что были.
Наиболее важным симптомом, дающим право говорить о наличии ПТСР, — по мнению известного американского психолога Б. Колодзина, бывают «непрошенные воспоминания». В памяти человека внезапно всплывают жуткие, безобразные сцены, когда-то травмировавшие душу. Из-за малейшего напоминания (звука, запаха, соответствующих ситуации и пр.) яркие образы прошлого обрушиваются на психику. Главное отличие их от обычных воспоминаний в том, что посттравматические воспоминания сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха.
Особая форма «непрошенных воспоминаний» — галлюцинаторные переживания.При них воспоминания о случившемся, не управляемые сознанием, навязчиво и очень ярко проходят перед взором бодрствующего человека, так что события текущей реальности отходят на второй план и кажутся менее реальными, чем воспоминания. И человек склонен чувствовать, думать, действовать так же, как он вел себя во время той страшной или постыдной ситуации, которую не может забыть. Галлюцинаторные посттравматические переживания провоцируются наркотиками и алкоголем, но бывают и без них. Психотерапия избавляет от этой навязчивости прошлого.
Ночные кошмарыу людей, страдающих от ПТСР, так же можно рассматривать как «непрошенные воспоминания». Жуткие сновидения бывают двух типов. Первые с точностью видеозаписи воспроизводят травмировавшее событие. Перед тем, как оно приснилось первый раз, человек его совершенно не помнит, вместо него провал в памяти. Но вот оно поднялось во сне из памяти, мучает потом и во снах, и помнится наяву. Кошмарные сны второготипа не связаны с реальностью. И обстановка, и персонажи в них могут сменяться раз от раза. Однако методами психоанализа можно обнаружить их связь с психотравмой.
Навязчивость прошлого, напоминающая о себе в снах, как замечает Б. Колодзин, — самый пугающий симптом посттравматического стресса. Бывает, человек мечется во сне, сонный выкрикивает угрозы или мольбы и просыпается усталый, как после борьбы, но не помнит сна, это тоже напоминания о прошлой психологической травме, болезненно хранящиеся в памяти. Навязчивое психотравмирующее прошлое раскрепощается во время сна, вызывая бессонницу.Человек страшится кошмаров и не может заснуть. Ночные кошмары и пробуждения из-за сновидений, которые каждый раз создают новые психотравмы. Может возникать особая форма ПТСР - просоночный стресс. Либо его агрессивная форма с опасностью суицида, или гиперактивная с неконтролируемой агрессивной жестокостью.
С позиции современной сомнологии (науки о сне) не вполне понятен следующий феномен, нередко оказывающийся причиной суицида, людей, переживающих ПТСР. Их самочувствие днем во время работы, отдыха, общения, казалось бы, ничем не омрачены. Однако, они просыпаются под утро еще затемно из-за чувства теснения в груди и дрожи во всем теле, с частым сердцебиением и с невыносимо горестным ощущениемсебя негодяем или человеком, ни на что не годным и потому недостойным жить. Проснувшись, они отчетливо помнят, что сновидение, прерванное пробуждением, было эмоционально-индифферентным, не содержало никаких страшных, угнетающих и даже просто неприятных сцен, следовательно, не сновидение, а иной процесс, идущий одновременно с ним, создает мучительный дискомфорт у пробудившегося от сна человека. В поисках избавления от мучительного, безнадежного горя, от непереносимо тягостного ощущения, заполняющего грудь, человек в таком просоночном состоянии подвержен риску самоубийства, если рядом нет никого заботливо-успокаивающего. Приступы такого мучительно-горестного отчаяния бывают, когда у людей, занимающихся творческим трудом, возникает интеллектуальное изнурение, но нет условий для рекреации.
Память о прошлом часто терзает психику человека, пережившего смерть близких ему людей. Это может быть из-за не вполне осознаваемого отождествления себя с безвременно умершим.Горе его смерти и то, что оставшийся жить лишен полноты прошлой жизни, когда было общение с усопшим, разрушает целостность «Я», ломает привычное самосознание продолжающего жить. Возникает особая форма посттравматического стресса, называемая «работой горя». Даже без психотерапии должно наступать исцеление не позже, чем через год. Если горе не затихает, то надо специализированно лечить человека.
Гибель в бою сослуживцев-соратников нередко создает посттравматический стресс, при котором ведущим симптомом становится чувство вины выжившегов боях. Это особая форма горя. Оно побуждает одних ветеранов избегать любых напоминаний о войне и о погибших. Другие, напротив, стараясь уменьшить свое горе, почитают погибших, славят их, ставят памятники им, поют песни от их имени и тем самым как бы делают их участниками ныне идущей жизни.
«Непризнание обществом доблести погибших в боях резко усиливает посттравматический стресс у выживших и вернувшихся с войны ветеранов. Это утяжеляет чувство "вины выжившего" и может побуждать к суициду.После вьетнамской войны самоубийством закончили жизнь в три раза больше вернувшихся с нее солдат, чем погибло в боях во Вьетнаме. Американские психологи пытались объяснить: "Смерть догнала тех, кто приехал с войны с покалеченной на фронте душой". Это не так. В большинстве вернулись нормальные парни, осознавшие свою силу, способность жить энергичней, интенсивней других, успокоенных в мирном довольстве. Рутинно процветающая Америка не приняла их, "не востребовала" их фронтового задора. У вьетнамских ветеранов возникал "вторичный послевоенный синдром",добровольно уходя из жизни, они присоединялись к погибшим на фронте друзьям, героям, не признанным обществом, оставались верными фронтовому братству»[3].
«Эпидемия самоубийств» ветеранов, аналогичная той, что была в США после вьетнамской войны, прогнозировалась и в России после «чеченских войн» в конце XX в. Была создана и реализована программа предотвращения самоубийств у «возвращенцев» с этих войн. Статистические данные МВД РФ свидетельствовали о позитивных результатах реализации этой программы предотвращения суицидов у ветеранов «чеченских войн».
Замечено, что после дорожно-транспортных происшествий (ДТП) ПТСР интенсивней и дольше у виновников ДТП, чем у «безвинно» пострадавших, ПТСР усилено чувством вины. Однако это проявляется заметнее у людей с врожденной либо с «воспитанной» склонностью к переживанию чувства вины. Комплекс виновности может повышать виктимностьчеловека, т.е. вероятность стать жертвой неблагоприятных и даже трагических обстоятельств. У некоторых таких людей новые трагедии, как «оплата» своей вины, уменьшают выраженность симптомов ПТСР. Однако, и комплекс вины, и виктимность могут многократно восстанавливаться, «всплывая» из эмоциональной памяти[4].
При ПТСР в сложнейших механизмах памяти включаются процессы, препятствующие «всплыванию» тягостных, жутких воспоминаний. Эти препятствия часто не очень избирательны и могут создавать разные нарушения памяти.
Особым симптомом посттравматического стресса бывают приступы неспособности концентрировать вниманиена текущих событиях, на решении актуальных задач. Надо полагать, навязчивая память о прошлом «оттягивает» на себя внимание, когда что-то втекущий момент напоминает о былой психотравме.
В постоянно опасной, боевой обстановке выживают те, кто своевременно оказывался готовым отразить угрозу, т. е. те, кто бдителен. Это особое боевое состояние напряженной бодрости без экстаза, поначалу радостное или испуганное затем перерастающее в уверенность в себе с концентрацией внимания на текущеммоменте. Возвратившись в мирную жизнь, боевой ветеран ещедолго «оснащен» боевой бдительностью. Но в обыденной обстановке она нередко оказывается неуместной. Поведение такого ветерана кажется окружающим людям странным из-за его немотивированной бдительности. А он постоянно следит за всем вокруг, будто ему угрожает опасность.
Хуже если он не только готов заметить ее, не только готов отразить опасность, но сразу проявляет агрессивность, не дожидаясь активных действий против себя, т. е. при их малейшей вероятности. Плохо, когда человек агрессивен при кажущейся конфронтации окружающих людей. Из-за немотивированной бдительности многое может показаться ему угрожающим без реальных причин.
Болезненным проявлением посттравматического стресса бывают приступы ярости.Не неумение сдерживать свой гнев, а взрывы необузданной злости: ругань, драка, попытки убийства.
Такие приступы более вероятны после приема наркотических веществ и, особенно, алкоголя.
Под навязчивым давлением ожидания будущих опасностей психика человека, у которого посттравматический стресс, вырабатывает особые механизмы предотвращения болезненных переживаний при будущих трагедиях. Такой человек невольно избегает тесных эмоциональных контактов, чтобы потом не горевать об утрате; избегает ответственности за кого-то и за что-то.
Сложнейший процесс взаимовлияний навязчивых представлений о прошедших и предстоящих ужасах и невзгодах может мобилизовать волю и сознание, но может и обессилить их. Одним из проявлений последнего бывает депрессия. «В состоянии посттравматического стресса депрессия достигает самых темных и беспросветных глубин человеческого отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Этому чувству депрессии сопутствует нервное истощение, апатия и отрицательное отношение к жизни»[5]. Обессиливая человека, лишая его воли к защитным действиям, депрессия предотвращает неадекватную агрессивность, адресуемую против других людей и против себя самого. Однако свойственные посттравматическому стрессовому состоянию безответственная ярость и «воля к суициду», накапливаясь под покровом депрессии, могут вырываться как яростная месть или как тайное мщение[6].Объектом такой посттравматической мнительности могут стать люди, «замещающие» в сознании мстителя истинных виновников его психологической травматизации.
1.3.Социально-стрессовые расстройства
В 1991 г. на основе анализа состояния психического здоровья населения России и бывших республик Советского Союза было высказано предположение о наличии группы так называемых социально-стрессовых расстройств (ССР), определяемой складывающейся психогенно-актуальной для большого числа людей социально-экономической и политической ситуацией[7]. В течение последующих лет опыт работы по оказанию помощи лицам с психической дезадаптацией, возникшей в условиях социальных изменений в постсоциалистическом обществе, и больным с невротическими и соматическими расстройствами позволил дать более подробную характеристику ССР.
Достаточно детальные описания психических изменений у населения под влиянием макросоциальных кризисных ситуаций можно найти в ряде специальных публикаций, начиная со второй половины XIX в. В частности, русский психиатр Ф.Е. Рыбаков (1906) в докладе, сделанном на заседании Московского общества невропатологов и психиатров, отметил «причинную связь» между политическими событиями того времени (революция 1905 года) и психическими расстройствами.
Он обратил внимание на то, что погромы, забастовки, принудительное участие в стачках вызывают, особенно у лиц, «пассивно участвующих в политическом движении», тревогу, страх, «подавленность в действиях», острый бред и другие расстройства. В дальнейшем у этих лиц наблюдается изменение характера. ССР отмечаются, вероятно, в разных странах у большого числа жителей при изменении укоренившегося массового сознания, образа жизни, привычных образцов поведения.
Жизненная катастрофа в этих случаях несколько растягивается во времени, необходимом для осознания происходящего, что отличает такие расстройства от посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР - МКБ-10, F43) и острых реакций на стресс.
К основным социальным причинам возникновения ССР во многих бывших республиках СССР можно отнести две. Во-первых, последствия длительного господства тоталитарного режима, воспитавшего несколько поколений людей на псевдодемократических принципах, лишивших общепринятой в экономически развитых странах в XX столетии духовной, средовой, экологической основы организации жизни миллионов людей; во-вторых, развившийся экономический и политический хаос, безработицу, обострение межнациональных конфликтов, спровоцировавших локальные гражданские войны и появление миллионов беженцев, экономическое расслоение общества, рост гражданского неповиновения и преступности.
Указанные причины, а главное, их затянувшийся характер обусловили распад привычных социальных связей, множество мелких внутриличностных и межличностных конфликтов. В основе этого лежат не столько социально-нравственные, сколько общие социально-экономические и политические проблемы.
Переживания личного опыта в этих случаях становятся социальным фактором. Переосмысление жизненных целей и крушение устоявшихся идеалов и авторитетов, нередко приводящие к утрате «образа жизни», обнищание, затронувшее большую часть населения, неверие обещаниям руководства, отсутствие надежд на улучшение ситуации - все это породило тревожную напряженность и, по мнению некоторых авторов, способствовало развитию «кризиса идентичности личности». Кризис определяется ригидностью личностных установок и стереотипов поведения в условиях меняющихся общественных и экономических отношений.
Привнесенные перестройкой демократизация, гласность, снятие политической цензуры не смогли быть быстро реализованы в силу неподготовленности большей части населения к созидательной деятельности в новых условиях, отсутствия соответствующей политической культуры, а также активного противодействия длительно сохраняющихся структур тоталитарной власти. Утрата характерного для россиян чувства общности и коллективизма, массовые, индивидуальные конфликты создали огромный и трудноклассифицируемый конгломерат социально-психологической напряженности, на фоне которого у многих людей развиваются психологические (доклинические) и клинически оформившиеся варианты ССР.
Знание национальных традиций и культуры помогает предвидеть и вовремя купировать «невротизацию общества» и, наоборот, их недоучет может приводить к непредсказуемым последствиям развития ССР. Наряду с глобальными политическими и экономическими проблемами значительное место в комплексе причин ССР занимает организация жизни, характерная для той или иной популяции людей, эмоциональное и рациональное начало в их деятельности. В ряде особенностей социальных факторов, влияющих на развитие ССР, значительное место принадлежит «мотивации нации» или той или иной ее части.
ССР развиваются не только у людей, переживающих конкретные опасные ситуации, но и у находящихся под влиянием макросоциальных общегрупповых психогенных факторов.
ССР по своей феноменологии принципиально не отличаются от других нарушений, наблюдаемых в обычных и экстремальных условиях, однако они обусловлены общими причинами и одновременно развиваются у большого числа людей. Их выделение в качестве особой группы невротических расстройств может способствовать разработке дифференцированных дефиниций и социально-психологических, профилактических и лечебных мероприятий. При этом, однако, принципиальный вопрос о включении ССР в перечень болезней, сопровождающихся нетрудоспособностью человека и требующих его соответствующей социальной защиты (выплата пособий и др.), остается спорным.
ГЛАВА 2. КОРРЕКЦИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
2.1.Методы коррекции травматического стресса
Все методы психологической помощи можно разделить на четыре категории[8].
Образовательная категория
Пострадавшие могут иметь собственные ресурсы к восстановлению, которые они находят при помощи книг и статей, через знакомство с основными концепциями физиологии и психологии. Создание информационного поля позволяет пострадавшим осознать, что их переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации, и это дает им возможность надеяться на то, что при обращении к специалисту их страдания будут поняты, и они получат поддержку и помощь.
Целостное отношение к здоровью. Принцип холизма.
Предполагает относиться к человеку как единому целому. Целостность предполагает необходимость и важность задействовать все резервы человеческого организма и личности: физическая активность, правильное питание, духовное развитие, использование чувства юмора. Внимание ко всем сторонам человеческой личности позволяет активизировать такие способности к восстановлению человека, которые были скрыты даже от него самого. Человек заслуживает того, чтобы к нему относились к единому целому.
Социальная поддержка.
Для выхода человека из состояния посттравматическое стресса, имеет значение социальное окружение. На кого может человек рассчитывать в ситуации психологического расстройства, какие новые проблемы в отношениях в семье и на работе возникли после травматического события - все это следует учитывать при проведении кризисных мероприятий. Сюда следует отнести наличие сети самопомощи, формирование поддержки со стороны общественных организаций.
Собственно психологическая помощь.
Психологическая помощь включает в себя работу с проявлениями горя (группы поддержки взрослым и детям, переживающим горе), снятие фобических реакций посредством работы травматическим образами и многие индивидуальные методы психологической помощи и поддержки. Особое место в системе психологической помощи занимают специально созданные методы. Это, прежде всего Психологический дебрифинг - форма кризисной интервенции, применяемый сразу после кризисного события в групповой форме и психобиографический дебрифинг, который может быть использован при индивидуальной работе с отсроченным сроком травматизации.
2.2.Направления помощи на различных этапах процесса переживания посттравматического расстройства
Этапы при оказании психотерапевтической помощи в связи с переживанием утраты[9].
1.Установление контакта.
На этом этапе важно определить мотивацию клиента, его заинтересованность в результатах терапии, позитивное или негативное отношение к помощи вообще и к терапевту, в частности.
В этой связи следует отметить, что те пациенты, у которых утрата произошла сравнительно недавно достаточно легко идут на установление контакта, имеют сильную мотивацию на работу, просят выделить им дополнительное время, что по-видимому объясняется тяжестью состояния. Та же группа больных, у кого утрата произошла давно, часто настолько привыкают к своему состоянию, что выраженного запроса на помощь не предъявляют. Некоторые из них идут на контакт достаточно настороженно, демонстрируют выраженное сопротивление, часто обесценивают любые попытки психологической помощи. Этот феномен может быть обусловлен как появлением вторичных выгод от болезни, так и, часто неосознанным, но глубоким ощущением враждебности окружающего мира, чувством безнадежности и уверенностью, что никто им помочь не сможет.Поэтому, установление контакта с этой группой больных следует начинать именно с попыток формирования положительной установки на работу с психологом, психотерапевтом, создания мотивации на выздоровление. Эта задача может быть выполнена путем разъяснения, в чем заключается психологическая помощь, разграничения задач медикаментозной коррекции и психотерапии, проговаривании опасений и тревог со стороны пациентов.
2. «Работа горя» как жизненный этап.
На первых же психокоррекционных сессиях бывает целесообразным разъяснение пациентам сути происходящих с ними процессов, и основных стадий процесса горевания. Необходимость этого, по нашему мнению, обусловлена тем, что пациенты часто испуганы своим состоянием, спрашивают «почему так тяжело» и «закончится ли это когда-нибудь». Как бы отвечая на этот вопрос, они могут говорить, что теперь они никогда не смогут радоваться, возврат к прошлому невозможен и, следовательно, «это никогда не закончится», будущее видится в самом мрачном свете. Поэтому, объяснение им сути происходящего с ними, а также рассказ о психотерапевтической работе с другими клиентами, пережившими сходную ситуацию, позволяет им сориентироваться, увидеть свое состояние как бы в рамках конкретного этапа, с позиций жизненной перспективы, а значит сделать первый шаг на пути построения будущего.
Необходимость рассмотрения сущности процесса горевания может быть также обусловлена тем, что часто родственники и знакомые пациентов стараются изо всех сил отвлечь человека, говорить с ним на какие угодно темы, кроме темы утраты, сами избегают тяжелых эмоций. Они «из лучших побуждений» веселят горюющих, приглашают их в компании и т.д. Не разрешая таким пациентам проявлять свои чувства, родственники могут сердиться, что человек никак не может забыть о случившемся, дают понять, что поведение человека неадекватно, и, тем самым, только усиливают тяжесть состояния. В такой ситуации человек, переживший утрату, часто оказывается в изоляции, испытывает глубокий стыд и вину, чувствует себя в тягость окружающим.
Поэтому, задачей психолога является проведение совсем другой тактики беседы, позволение клиенту свободно и полно выражать свои эмоции, противодействие попыткам подавления и отрицания негативных чувств.Кроме этого, по нашему мнению, на этом этапе важно быть внимательным к фразам, которые могут означать формирование негативного жизненного сценария, своеобразного программирования себя на страдания («теперь я никогда не выйду замуж», «я никогда не смогу радоваться» и т.п.). Видимо, целесообразно конфронтировать эти высказывания, выражать несогласие, относить их за счет проделываемой работы горя, по окончании которой человек может быть свободен для новых контактов.
3.Проработка темы вины и агрессии.
Как указывалось выше, потребность в выражении чувства вины может иметь разные корни. Самым первым аспектом является то, что человеку в тяжелой ситуации легче признать виновность, чем беспомощность перед потерей. Проигрывая другие варианты поведения, он как бы справляется со смертью, отрицая ее неизбежность. Ведь, поведи он себя по-другому, этого могло бы не произойти, значит «что-то можно было сделать».
Вступать в конфронтацию с этими высказываниями следует, на наш взгляд очень осторожно, имея в виду, что чувство вины может служить защитой от другого, более разрушительного аффекта, связанного с ощущением беспомощности перед случившимся.
Другим важным аспектом является то, что вина может означать смещение агрессии в адрес происшедшего на себя, что может быть признаком подавления сильного гнева, обиды, разочарования. Часто именно неосознанные и невысказанные обиды не позволяют «отпустить», закончить отношения с утраченным объектом.
Стратегической задачей работы с этими чувствами является преобразование самоагрессии в агрессию. Хотя, следует отметить, что это, как правило, сопровождается очень сильным сопротивлением. Пациенты не хотят признавать наличие негативных, социально неприемлемых качеств, протестуют против разрушения идеализации.
Поэтому в беседе с такими пациентами акцент, по нашему мнению, должен быть сделан не на разрушение идеализации, что так пугает пациентов, а на выявление и проговаривание того, что с ними произошло. Так, одна из пациенток, находящаяся в тяжелейшем состоянии после потери матери в ходе терапевтических сессий пришла к осознанию, что мать при всем ее идеальном образе недостаточно уделяла ей внимания, часто отвергала ее, не понимала дочь, не ценила ее попыток позаботиться о родителях. По-видимому, этот недостаток внимания, относящийся скорее всего к далекому детству, и не позволил ей вовремя отделиться от матери, построить нормальную семейную жизнь. Пациентка рассказывала, что отдыху с мужем она всегда предпочитала общение с родителями, что естественно привело к разводу, причем ситуация повторилась не один раз.Постепенно она оказалась способной выразить чувства обиды и гнева, которые в неосознанной форме существовали всегда, и были лишь обострены ситуацией потери.
Так же в терапевтических целях могут быть использованы методики, позволяющие выразить агрессию в косвенной форме, например методика символ драмы «Лев» и др.
4.Проработка травматических воспоминаний.
Часто пациенты жалуются, что их буквально преследуют воспоминания, связанные с потерей, которые являются особенно травматичными.Практика показывает, что к таким травматическим эпизодам относятся воспоминания о получении известия, что человек умер, или обнаружение человека мертвым, день похорон и т.д.
Для облегчения этой симптоматики может быть использована техника быстрых движений глаз (ДПДГ - десенсибилизация и переработка движениями глаз). Автор этой методики - американский психотерапевт Фрэнсин Шапиро.Одна из основных предпосылок ДПДГ состоит в том, что большая часть психопатологий основана на предшествующем жизненном опыте, восходящем обычно к раннему детству. Цель психотерапии с помощью ДПДГ состоит в быстрой переработке доставшегося нам от прошлого дисфункционального наследия и преобразовании этого наследия в нечто полезное для нас. С помощью ДПДГ дисфункциональная информация претерпевает спонтанные изменения своей формы и значимости.
Как правило, при удачном проведении техники глазодвигательной десенсибилизации исчезновение навязчивого характера травматических воспоминаний сопровождается чувством освобождения и притока энергии, так как бесконечная переработка травмы безусловно отнимает много сил, способствует астенизации. Это выражается также и в том, что пациенты в большей степени становятся способными к проявлению агрессии, как это можно проследить в последовательности терапевтических сессий.
5. Завершение работы.
Как уже было отмечено, в остром состоянии пациенты не видят будущего, отрицают, что в будущем возможно что-то хорошее.
Поэтому конечной целью работы с собеседником может стать превращение острого горя в это «обостренное чувство сознания».
Несмотря на тяжесть переживания, факт столкновения с травматичным событием может открыть человеку возможность жить по-другому, найти новый смысл и способ взаимодействия с окружающими, при том, что воспоминание о потере, если она значима, конечно, будет сохраняться. Часто через страдания человек приобретает уникально новый опыт, лучше узнает себя, а иногда и получает доступ к ресурсам, которые были до этого не востребованы.
Эти взгляды, если позволяет состояние собеседника, могут быть высказаны ему, однако именно на фазе интеграции, когда чувства гнева, обиды и др. каким-то образом выражены и прожиты, накал эмоций постепенно ослабевает, и происходит принятие потери.
На этом этапе становится возможен разговор о будущем. Человек ищет для себя новые смыслы и ценности, пересматривает ошибки из прошлого. И, если работа проходит успешно, обретает способность радоваться, и испытывать чувства любви и привязанности.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Посттравматическое стрессовое расстройство– это тревожное расстройство, вызванное воздействием травматического события. Травматическим событиям подвержена значительная часть населения нашей планеты, многие из них могут быть опасными для жизни. Травматические события включают террористические акты, транспортные аварии, акты насилия, сексуальные нападения, болезнь близкого человека и многое другое. Переживание такой ситуации или наблюдение за ней со стороны вызывает во многих из нас чувства страха, беспомощности, а иногда и гнева на весь мир за то, что он так опасен и непредсказуем.
ПТСР – это крайне тяжелое и угнетающее состояние как для человека, который его испытывает, так и для окружающих его людей. Знание различных симптомов посттравматического стресса может помочь понять, страдаете ли вы или ваши близкие этим недугом.
Эти события выходят за рамки обычного человеческого опыта. Иногда, стандартного резерва психики недостаточно для того, чтобы справиться с пережитым стрессом. Через одну или несколько недель после экстремальной ситуации может развиться ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) или, как его иначе называют, посттравматический стрессовый синдром.
Иногда люди, с симптомами ПТСР, избегают обращения к психотерапевту, т.к. боятся непонимания. Важно убедить в таких случаях, что врач-психотерапевт сможет понять страдающего и оказать ему помощь.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. - М.: Медицина, 1993. - 400 с.
2. Александровский Ю. А., Лобастов О. С., Спивак Л. И., Щукин В. П. Психогении в экстремальных условиях -- М.: Медицина, 1991. -- 96 с.
3. Ахмедова Х. Б. Посттравматические личностные изменения у гражданских лиц, переживших угрозу жизни/Х.Б. Ахмедова //Вопросы психологии.-2004.-№3/май-июнь/.-С.93-102.
4. Зеленова М.Е., Лазебная Е.О., Тарабрина Н.В.Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у участников войны вАфганистане // Психол. журн. 1997. № 2. С. 34-49.
5. Калмыкова Е.С., Комиссарова С.А., Падун М.А.,Агарков В.А. Взаимосвязь типа привязанности и признаков посттравматического стресса // Психол. журн. 2002. Т. 24. № 6. С. 89-97.
6. Б. Колодзин - Как жить после психической травмы: М, 2006
7. Конторович В. А., Анцупова Г. Л. Психологический дебрифинг как одна из форм помощи вскоре после участия в кризисной ситуации // Особенности проявления посттравматического стрессового расстройства у военнослужащих - участников боевых действий и членов их семей. Стратегия психологической помощи: Сборник статей. - г. Ростов-на-Дону, 2001.
8. Магомед-Эминов М. Ш. Экстремальная психология. Том 2. От психической травмы к психотрансформации. М.: Психоаналитическая ассоциация, 2006.
9. Колодзин Б
10. Методическое пособие по работе с посттравматическим стрессовым расстройством. - СПб., ин-т ГАРМОНИЯ, 2001.
11. Осухова Н. Г. Психологическая помощь в трудных и экстремальных ситуациях. М.: Издательский центр «Академия», 2005.
12. Патнем Ф.В. Диагностика и лечение расстройства множественной личности. -М.: Когито-Цент., 2008.
13. Попов Ю.В., Вид В.А. Современная клиническая психиатрия. -СПб.: Изд-во «Речь». -2008.
14. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии: Учебное пособие // Под общей ред. А.А. Крылова, С.А. Маничева. - СПб: Издательство «Питер», 2000. - 560 с.
15. Прохоров А.О. Психология неравновесных состояний.// М.: «Институт Психологии РАН», 2008.
16. Психиатрический тезаурус часть 1. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99). Класс V. МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации. СПб: СПбМАПО. -2009.
17. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2009.
18. Тарабрина Н.В., Соколова Е.Д., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е. Посттравматическое стрессовое расстройство 2002.
19. Щербатых Ю. В. Психология стресса и методы коррекции. СПб.: Питер, 2006.
[1]Александровский Ю. А., Лобастов О. С., Спивак Л. И., Щукин В. П. Психогении в экстремальных условиях -- М.: Медицина, 1991. -- 96 с.
[2]Зеленова М.Е., Лазебная Е.О., Тарабрина Н.В.Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у участников войны вАфганистане // Психол. журн. 1997. № 2. С. 34-49.
[3]Калмыкова Е.С., Комиссарова С.А., Падун М.А.,Агарков В.А. Взаимосвязь типа привязанности и признаков посттравматического стресса (сообщение 2) // Психол. журн. 2002. Т. 24. № 6. С. 89-97.
[4]Малкина-Пых И.Г.Экстремальные ситуации: М, 2005
[5]Колодзин Б. Как жить после психической травмы, М, 2003 с. 212
[6]Ахмедова Х. Б. Посттравматические личностные изменения у гражданских лиц, переживших угрозу жизни/Х.Б. Ахмедова //Вопросы психологии.-2004.-№3/май-июнь/.-С.93-102.
[7]Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. -- М.: Медицина, 1993. - 400 с.
[8]Магомед-Эминов М. Ш. Экстремальная психология. Том 2. От психической травмы к психотрансформации. М.: Психоаналитическая ассоциация, 2006.
[9]Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии: Учебное пособие // Под общей ред. А.А. Крылова, С.А. Маничева. - СПб: Издательство «Питер», 2000. - 560 с.
superbotanik.net
