Заражение человека кишечными инфекциями происходит при попадании выделяемых больным или носителем возбудителей к здоровому человеку. Холерой и дизентерией можно заразиться через воду, в которую попали возбудители этих заболеваний, поэтому в профилактике этих тяжелых инфекций важнейшую роль играет доброкачественное водоснабжение (или употребление кипяченой воды при его отсутствии).
Сальмонеллезом можно заразиться через продукты животноводства — мясо скота или птицы. Поскольку ветеринарный контроль не всегда в состоянии выявить зараженное мясо, важнейшая мера профилактики — разделение на кухне посуды и утвари, используемой для обработки сырых продуктов и готовых блюд.
Профилактика кишечных инфекций требует неукоснительного соблюдения общегигиенических мер в быту, при приготовлении пищи и во время еды. В летнее время все пищевые продукты следует закрывать от мух.
Готовая пища должна храниться в холодильнике: при низкой температуре, даже в случае попадания в пищу микробов, они не смогут размножаться. К заболеванию может привести и неразборчивость при покупке продуктов, употребляемых в пищу без термической обработки — с рук, вне рынков, где они проходит санитарный контроль.
Первая помощь ребенку с пищевым отравлением состоит в освобождении желудка от всего съеденного — собственно, на это и направлен защитный рвотный рефлекс. Ребенку надо промыть желудок. После каждого эпизода рвоты ребенку надо дать выпить достаточно большой объем воды (грудному ребенку — 100мл, ребенку 2–7 лет — 400–500 мл), в воде лучше растворить питьевую соду (3–4 чайных ложки на 1 литр). Другие лекарственные средства в раствор вводить не следует, так как это не поможет больному, но может вызвать побочные эффекты. Надо уложить ребенка, согреть его и помочь при рвоте. Рвотные массы желательно собрать в стерильную (прокипяченную) банку — они могут понадобиться для бактериологического исследования с целью установления источника инфекции.
Поскольку рвота может вести к обезвоживанию, по ее окончании важно напоить ребенка (дробными порциями) сладковатым чаем, морсом. Важно усвоить, что при любой кишечной инфекции ребенок должен много пить; не стоит бояться, что он выпьет больше, чем надо.
^ Если рвота прекратилась, то через 4–6 часов можно предложить ребенку поесть. Старшим детям лучше дать легкие полужидкие блюла (суп, кашу).
Прекращение рвоты еще не означает выздоровления; после нее может развиться понос, что также потребует лечения.
Ребенка с любым видом диареи следует показать врачу, который оценит не только тяжесть болезни, но и ее возможную природу, заразность, необходимость противоэпидемических мер и т.д. Врач решает вопрос о госпитализации. Детей, особенно старшего возраста, с нетяжелыми формами заболевания возможно лечить в домашних условиях. Родителям, однако, надо четко знать и уметь выполнять те лечебные меры, которые проводятся при лечении на дому, в том числе и до прихода врача.
Доказано, что большинство водянистых поносов вызывается вирусами, и лечить их с помощью антибиотиков бесполезно. Во всем мире при кишечных инфекциях и пищевых отравлениях применяются препараты-адсорбенты. Признанный в педиатрии препарат Смекта используется в комплексной терапии диарей, независимо от причины, вызвавшей нарушение стула
В России стали популярны биопрепараты, содержащие полезную микрофлору. Их применяют при лечении дисбактериозов. При диареях особой нужды в этих препаратах нет, поскольку после короткой болезни нормальная микрофлора кишечника быстро восстанавливается без помощи извне, тем более Смекта уже позаботилась о создании благоприятных условий для восстановления нормальной микрофлоры.
При этом ни эффективность препарата, ни свойства пищи не изменяется. Необходимо иметь ввиду, что курс приема Смекты составляет не менее 3-х дней. За это время бактерии и их токсины будут выведены из организма, а защитный слизистый барьер кишечника — полностью восстановлен.
Что касается диеты, то нет оснований полностью лишать ребенка в кишечной инфекцией пищи, как это иногда практиковалось раньше. Надо лишь уменьшить объем пищи до 1/2 — 1/3 от нормы и увеличить частоту кормлений. Грудных детей надо продолжать кормить (грудью или смесями) так же, как и до болезни. При остром начале заболевания иногда приходится пропускать одно кормление из-за беспокойства ребенка и отказа его от еды. Это не страшно, однако в течение всего времени болезни ребенку необходимо вводить жидкость. Последующие кормления проводят, несколько уменьшив объем пищи и увеличив число кормлений. Дети, которых не прекращают кормить, меньше теряют в весе.
Старшим детям с водянистой диареей также не следует делать большого перерыва в питании. Им на время острого периода следует давать более легкие нежирные овощные блюда, каши, кисели, со второго-третьего дня следует вводить и вареное мясо.
Однако если у ребенка резко понижен аппетит и от еды он отказывается, насильно кормить его не надо.
В настоящее время заболеваемость кишечными инфекциями в России остается достаточно высокой. Родители не только сами должны приложить усилия к соблюдению стандартов гигиены дома, на даче, в походе, но и внедрить это в сознание детей.
Будьте здоровы!
www.ronl.ru
Педиатрия. Лекция№2
ТЕМА: ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ.
Актуальность проблемы: острые кишечные инфекции занимают в структуре детской смертности 4-е место, в структуре детских инфекционных заболеваний острые кишечные инфекции занимают 2-е место.
. Острые кишечные инфекции характеризуются не только высокой заболеваемостью, частотой случаев, но и к сожалению высокой летальностью. Особенно высока летальность у детей 1-го года жизни.
Острые кишечные инфекции - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых патогенным энтеробактериями, представителями условно-патогенной флоры (УПФ), многочисленными вирусами и характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта с развитием симптомов токсикоза и дегидратации ( обезвоживания, эксикоза).
Классификация острых кишечных инфекций у детей.
По структуре ( этиологии)
Дизентерия ( шигеллез). Занимает первое место среди заболеваний у детей, особенно дошкольного и школьного возраста.
Сальмонеллезы. Занимают 2-е место в структуре острых кишечных инфекций по частоте. Поражаются дети всех возрастных групп.
Коли инфекции ( эшерихиозы).
Кишечные заболевания, вызванные стафилококком ( в основном патогенным штаммом Staphilococcus aureus), иерсиниями ( в частности Yersinia enterocolitica), энтерококком, кампилобактер, представителями условно-патогенной флоры ( протей, клебсиелла - абсолютно нечувствительна к антибиотикам, цитробактер), грибы рода Candida ( поражение всего ЖКТ вследствие того что у детей имеется физиологический иммунодефицит).
Вирусные кишечные инфекции. По данным американских авторов наибольшее значение имеют такие вирусы как: ротавирус. Также имеют значение в возникновении кишечного синдрома: аденовирус - тропен ко всем слизистым - поэтому одномоментно может быть ряд симптомов: насморк, кашель, конъюнктивит, выраженный понос и т.д. Энтеровирус это возбудитель энтеровирусных заболеваний которые могут протекать с менингитом, полиомиелитоподобным синдромом , в том числе с диарейным синдромом и сыпью. В основном инфицирование энтеровирусом идет при купании в водоемах в которые идет коммунально-бытовой сток.
По клинической форме заболевания ( посиндромный диагноз).
Острый гастрит, когда заболевание характеризуется только синдромом рвоты, нет расстройств со стороны кишечника. Это бывает у детей старшего возраста при пищевых отравлениях.
Острый энтерит: отсутствует синдром рвоты, но есть синдром диареи - стул частый, жидкий.
Острый гастроэнтерит встречает чаще всего: есть синдром рвоты, обезвоживания, диареи.
В ряде случаев когда ребенок заболевает тяжелой формой дизентерии симптомокомплекс реализуется в нижних отделах и характеризуется острым колитом: тенезмы, бескаловый стул с примесью крови.
Острый энтероколит - поражение всего кишечника
ПО ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Типичные формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Критерии определения тяжести: тяжесть определяется по:
высоте температуры
частоте рвоты
частоте стула
выраженности симптомом интоксикации и обезвоживания
Атипичные формы
Стертые формы: скудный симптомокомплекс - кашицеобразный стул 1-2 раза, субфебрильное однократное повышение температуры отсутствие рвоты, состояние удовлетворительное. Диагноз ставится по бактериологическому и серологическому подтверждению.
Бессимптомная форма: полная отсутствие каких-либо симптомов. Диагноз ставят по высеву ребенка.
Бактерионосительство. Многие педиатры когда не хотят иметь неприятностей с СЭС ( с выпускниками санитарного факультета) ставят диагноз бактерионосительство. Следовательно, к этому диагнозу надо относится осторожно: бактерионосительство - это полное отсутствие клинических проявлений, имеется лишь транзиторное, однократное выделение микроба. Ставить такой диагноз достаточно рискованно потому что возможности обследования в амбулаторных условиях нет, и лучше поставить диагноз - легкая форма.
Гипертоксическая форма. Заболевание развивается очень бурно, остро, с развитием иногда инфекционно-токсического шока (1-3 степени), характеризующееся выраженными токсическими симптомами и практически отсутствием местных изменений (кишечник интактен так как изменения не успевают развиться). При острых кишечных инфекциях инфекционно-токсический шок встречается редко.
ДИЗЕНТЕРИЯ (ШИГЕЛЛЕЗ). В нашей стране очень распространенное заболевание. С 1980 по 1990 год заболеваемость шла на убыль, если дети и заболевали, то это были легкие монотонные формы, единственное что было неприятно - это высевы ( носительство). Но начиная с 1991-92 гг., в том числе и в Санкт-Петербурге катастрофически выросла заболеваемость дизентерией и утяжелились проявления заболевания. Смертность среди взрослых составляет 200 на 100 тыс.
ЭТИОЛОГИЯ: дизентерия вызывается:
Shigella Sonnei (в основном 2-й ферментативный тип) - в предыдущие годы преобладал этот штамм. Shigella Flexneri (штаммы 2а и 4в. Штамм 2а более злобный и преобладает.)
вызывает наиболее тяжелые формы дизентерии.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ДИЗЕНТЕРИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.
Дети первого года жизни дизентерией болеют достаточно редко, что связано с отсутствием контактов, грудным вскармливанием и антительной защитой матери. Следовательно, если у грудного ребенка отмечается диарейный синдром, то о дизентерии надо думать в последнюю очередь.
Заболевание протекает преимущественно в среднетяжелой или легкой форме, достаточно монотонно, температура чаще субфебрильная, рвота редка (вообще рвота не очень характерна для дизентерии) стул носит характер энтеритного ( высокий стул - жидкий, с мелкой слизью, зеленого цвета, калового характера) - неклассический, с разной частотой.
У детей раннего возраста отсутствует такой классический симптом дизентерии как тенезмы ( позыв на низ). Вместо этого симптома имеет место эквиваленты тенезм: перед актом дефекации ребенок резко возбужден, стучит ножками, кричит, гиперемия лица, выражена потливость, тахикардия, иногда напряжен живот, а после акта дефекации все эти явления проходят.
Наслоение интеркурентных заболеваний: если ребенок заболевает дизентерией, то не так сама дизентерия истощает его, сколько интеркурентные заболевания: гнойные отиты, ОРВИ, пневмонии, гнойничковые поражения кожи, инфекция мочевыводящих путей и так далее.
Течение дизентерии характеризуется медленным (нередко затяжным - свыше 1.5 мес.) монотонным течением, в связи с частым развитием (до 90% случаев) дисбактериоза, что приводит к длительному выделению микроба (месяцами), что трудно поддается лечению ( лечение должно быть вариабельным).
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОЙ ДИЗЕНТЕРИИ:
Чаще вызывается Shigella Flexneri и преимущественно у детей школьного возраста (так как маленький ребенок в силу недоразвитости иммунной системы не может так отреагировать на инфекцию). Начало острое: повышение температуры до 39-40 градусов (молниеносно), выраженная головная боль, резкое возбуждение в первые часы сопровождающееся клонико-тоническими судорогами. В ряде случае возможна потеря сознания, может быть рвота и при объективном осмотре положительны менингеальные симптомы. Это типичная клиника серозного или гнойного менингита, и лучше такого ребенка госпитализировать. Сложность диагностики заключается в более позднем ( через несколько часов или суток) появлении характерного кишечного синдрома - частого характерного стула, тенезм, болей в животе , что способствует неправильной госпитализации ребенка. В диагностике помогает:
указание на наличие контакта с больным острой кишечной инфекцией
ссылка на употребление молочных продуктов накануне заболевания. Так как именно молочные продукты занимают первое место в причинах возникновения инфекции так как молочная Среда является лучшей средой для развития Shigella Flexneri.
обязательная госпитализация ребенка для проведения дифференциального диагноза с менингитом, и при необходимости проведение люмбальной пункции.
проведение комплексного лабораторного обследования :
копрограмма
посев кала на дизгруппу, колипатогенную флору, тифопаратифозную группу . Проводится 3-х кратно в первые часы, сутки заболевания до начала антибактериальной терапии. Подтверждение бактериологическое бывает в 30% случаев поэтому нужно обследовать как минимум трижды.
на 5-7 день от начала заболевания надо провести серологическое исследование: РНГА с дизентерийным диагностикумом, с повторным исследованием через 7-10 дней.
Диагностический титр при дизентерии вызванной Shigella Flexneri 1/200, при дизентерии вызванной Shigella Sonnei - 1/100. Диагностически важным является нарастание титра антител в динамике.
При необходимости проводят ректороманоскопию, которая очень актуальна при дизентерии.
ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМы ДИЗЕНТЕРИИ с преобладанием местных явлений ( колитический или гемоколитический синдром). Современная дизентерия протекает как правило в такой форме. Начало острое: на первый план выступают жалобы на схваткообразные интенсивные боли в нижней части живота. Преимущественно слева в проекции сигмовидной кишки. Боли усиливаются перед актом дефекации - тенезмы. Наряду с этим болевым синдромом появляются и нарастают симптомы интоксикации ( температура от субфебрильной до высоких цифр, что определяет тяжесть течения заболевания) возможна рвота, в том числе повторная, возможно появление в первые часы диарейного синдрома - это главный доминирующий синдром - это частый, жидкий стул, содержащий примесь грубой тяжистой слизи, достаточно часто с примесью крови, что и называется гемоколитом. В копрограмме больше количество слизи, форменные элемент крови: масса лейкоцитов (30-40) , увеличение эритроцитов не подлежащих счету. С развитием эрозивно-язвенного процесса в кале практически одна алая кровь (надо исключить хирургическую патологию).
САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ.
По частоте занимают 2-е место, после дизентерии в структуре заболеваемости. В природе существует более 2000 возбудителей сальмонеллеза. По классификации Кауфмана-Уайта преобладают возбудители входящие в группы В ( Salmonella typhimurium), группе D ( Salmonella typhi abdominalis), группе С в меньшей степени, группе Е - практически единичные случаи.
Сальмонеллезами болеют в развитых странах чаще. Сейчас очень часто возбудителем является Salmonella enteritidis .
Инфицирование происходит двумя путями:
1. Пищевой путь: при употреблении инфицированных продуктов - чаще всего это мясные продукты - фарш мясной, студни, вареные колбасы, яйца, кура, гусь, мясные консервы, рыба). Salmonella очень устойчива во внешней среде.
2.Контакто-бытовой путь.
По клиническому течению и путям заражения выделяют 2 клинических варианта течения сальмонеллезов:
1. Сальмонеллезы, протекающие по типу токсико-инфекций.
2. Контактные (“госпитальные” ) сальмонеллезы.
САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ ПО ТИПУ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ.
КЛИНИКА: заболевают преимущественно дети старшего возраста - школьники. Характеризуется острым бурным началом: первый симптом который появляется это повторная, многократная рвота, тошнота, отвращение к пище, возможно повышение температуры ( от 38 и выше), и параллельно такому началу появляются боли в животе: преимущественно в эпигастрии, вокруг пупка, в ряде случаев без определенной локализации, сопровождаются урчанием, метеоризмом, живот резко вздут и чрез несколько часов появляется жидкий, слизистый стул, достаточно зловонный, с большим количеством газов. Слизь в отличие от дизентерии очень мелкая, смешана с каловыми массами ( так как поражаются верхние отделы кишечника). Стул типа “болотной тины”. Частота стула разная: возможно до 10 и более раз в сутки. Обезвоживание развивается достаточно быстро при отсутствии лечения ( надо сделать промывание желудка, дать питье) или при очень тяжелой форме.
Течение пищевой токсикоинфекции различное: может быть очень коротким, но может быть достаточно длительным с выделением из испражнений возбудителя.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА в отличие от дизентерии, при сальмонеллезе идет прорыв возбудителя в кровь и имеет место бактериемия, поэтому диагностика заключается:
На высоте лихорадки посев крови в желчный бульон. Кровь из вены в количестве 3-5 мл назначить в приемном покое при поступлении.
Копрограмма на наличие воспалительного процесса и ферментативных изменений .
Бактериологический посев кала на тифопаратифозную группу.
Посев мочи ( при выписке обязательно надо сделать так как часто из кала Salmonella не высевается, а в моче обнаруживается в больших количествах). Делать в период реконвалесценции и при выписке.
Серологическое исследование: РНГА с сальмонеллезным антигеном.
Можно и нужно сделать посев рвотных масс или промывных вод желудка. Если сделать сразу, то ответ чаще положительный.
Этот вариант сальмонеллеза лечится достаточно легко.
ГОСПИТАЛЬНЫЙ САЛЬМОНЕЛЛЕЗ. Регистрируется у детей преимущественно первого года жизни, часто болеющих, ослабленных ( то есть с плохим преморбидным фоном), новорожденных, недоношенных. Протекает в виде вспышки в детских отделениях в том числе в родильных домах, реанимационных отделениях, хирургических отделениях. Источником инфекции является больной или бактерионоситель среди персонала, ухаживающих матерей. Когда возбудитель попадает к ребенку контактно-бытовым путем. Вспышка охватывает до 80-90% находящихся детей в отделении, в связи с чем отделение следует закрыть и провести заключительную дезинфекцию.
КЛИНИКА развивается исподволь, постепенно. Инкубационный период может удлиняться до 5-10 дней. Появляется срыгивание, отказ ребенка от груди, питья, вялость, адинамия, потеря в весе, сначала появляется кашицеобразный стул, а далее жидкий стул впитывающийся в пеленку, с частотой до 10-20 раз в сутки. Развивается дегидратация. В связи с неэффективностью антибиотикотерапии ( микроб часто резистентен) происходит генерализация процесса с возникновением множественных очагов инфекции:
- инфекция мочевыводящих путей
- гнойный менингит
- пневмония
Самый главный очаг это энтероколит.
Особенностью данного сальмонеллеза в отличие от дизентерии является:
длительная лихорадка ( от нескольких дней до недель)
длительность интоксикации
увеличение печени и селезенки ( гепатолиенальный синдром)
Может наступить летальный исход от септического дистрофического состояния ребенка.
ПРОФИЛАКТИКА
Обязательное обследование всего персонала
Обязательное обследование всех ухаживающих матерей
Немедленная изоляция ребенка из отделения в отдельный бокс
Наблюдение во время вспышки
С целью профилактики во время вспышки эффективно фагирование поливалентным жидким сальмонеллезным бактериофагом персонала, ухаживающих матерей, детей. Курс 3-5 дней.
ЭШЕРИХИОЗЫ (КОЛИ ИНФЕКЦИЯ)
Вызывается группой возбудителей ЭПКП (энтеропатогенная кишечная палочка). Рядом с названием E.Coli ставят вариант серотипа ( по О-антигену).
Категории эшерихий:
Первая категория (группа) - очень патогенная для детей до 2-х лет ( особенно для детей первого полугодия)
О-111, О-119, О-20, О-18
Эта группа вызывает тяжелейшие кишечные расстройства с развитием токсикоза и дегидратацией.
Вторая категория вызывает заболевания у детей старшего возраста и у взрослых
О-151 ( “Крым”), О-124
Эти возбудители называются “дизентерийноподобные” так как по клиническое течение заболевания похоже на дизентерию.
Третья категория “холероподобные” возбудители: штаммы О-1, О-9
Вызывают кишечные заболевания у детей раннего возраста, по клинике напоминающей холеру.
ИСТОЧНИК ИНФИЦИРОВАНИЯ чаще являются взрослые мать, отец, персонал для которых данный возбудитель не патогенен.
ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ: контактно-бытовой, возможен пищевой ( при технологическом заражении эшерихии могут сохраняться в продуктах годами).
КЛИНИКА: инкубационный период от 1-2 до 7 дней. Начало заболевания может быть различным: острое, бурное: многократная рвота, особенно характерна фонтанирующая рвота, параллельно дисфункция кишечника. Появление жидкого стула оранжевого цвета с белыми комочками, впитывающегося в пеленку, с примесью слизи ( в отличие от дизентерии кровь не характерна). Очень часто наблюдается выраженный метеоризм, что вызывает беспокойство ребенка, категорический отказ от еды и питья, в связи с потерей жидкости возникает дегидратация с выраженными электролитными нарушениями ( сначала потеря натрия , затем калия). В этой связи появляются выраженные гемодинамические расстройства в виде: холодных конечностей, бледно-мраморной кожи, нередко с сероватым колоритом, мышечная гипотония, заостренные черты лица, резко снижен тургор кожи. Западение большого родничка, сухие слизистые: иногда шпатель прилипает к языку.
Грозным симптомом дегидратации является снижение диуреза вплоть до анурии, падения АД, тахикардия, переходящая в брадикардию, патологический пульс.
studfiles.net
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ© Коллектив авторов, 2014 УДК 616. 34−022.3 — 053. 2ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА СТАРУЮ ПРОБЛЕМУЮ.В. Лобзин1, В.А. Анохин2, С.В. Халиуллина2ФГУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций федерального медико-биологического агентства», г. Санкт-Петербург (1) Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохраненияРоссийской Федерации, г. Казань (2)В статье представлен обзор современных представлений об этиологической структуре, диагностике и принципах терапии острых кишечных инфекций у детей. Авторы комментируют особенности ведения этих пациентов, существующие на сегодня в отечественной и зарубежной практике. В рамках доказательной медицины определено отношение к различным препаратам, традиционно включаемым в комплекс лечения детей с инфекционными диареями. Авторами используются результаты собственных исследований, обосновывающих их позицию в обсуждении ряда вопросов совершенствования диагностических и терапевтических подходов в работе с больными острыми кишечными инфекциями.Ключевые слова: острые кишечные инфекции, этиология, терапия, профилактика, дети.Проблему острых кишечных инфекций (ОКИ) не без основания можно считать одной из самых острых и широко обсуждаемых медицинской общественностью. Действительно, смерть от ОКИ входит в десятку основных причин смертности в мире, составляя по данным ВОЗ на 2012 год порядка 1,5 млн. случаев (примерно столько же людей погибают от рака легкого, трахеи и бронхов, сахарного диабета, ВИЧ/СПИД) [26]. Ежедневно от диа-рейных заболеваний в мире умирает более 5000 детей [11]. Эти инфекции занимают 4 место в «рейтинге значимости» глобального бремени болезней (ОББ, данные 2010 года). [3]. Справедливости ради следует отметить, что столь серьезные цифры характеризуют ситуацию, в первую очередь, в развивающихся странах. В России она не столь катастрофична, но социально-экономический ущерб от острых инфекционных диарей без преувеличения огромный.Этиологическая структура острых инфекционных диарей у детей меняется с течением времени. Причем эта динамика сегодня становится все более очевидной. Тому есть ряд причин: глобализация производства пищевых продуктов, ужесточение требований к их безопасности, консервация и пастеризация большинства продуктов детского питания, естественные экологические причины, определенные успехи в лечении и профилактике ОКИ (введение вакцинации против ротавирусной инфекции в ряде развитых стран) и т. п.Этиологический диагноз, как показывают многочисленные наблюдения, зависит от места и времени развития заболевания, возраста больных. Так, в развивающихся странах, у детей до 5 лет наряду с вирусными агентами значительную долю в структуре возбудителей острых диарей занимают бактериальные и паразитарные инфекции [11]. В экономически развитых странахлидирующие позиции в этиологии ОКИ занимают вирусы [13]. Безусловный лидер среди них — ротавирус. Он является причиной более 70% госпитализаций, связанных с ОКИ [11] и его чаще всего выделяют из фекалий больных детей (у 10−35%). Кроме того, достаточно часто, причинами развития острых водянистых диарей у детей первых 5 лет становятся норо- (2−10%), адено-(2−10%) и астровирусы (2−3%) [11, 13].Самой частой причиной бактериальных ОКИ у детей экономически развитых стран являются сальмонеллы (5−8%) и кампилобактеры (4−13%) [11, 13]. Шигел-лы вызывают клинику ОКИ нечасто: 0,31,4% всех заболевших детей до 5 лет [4, 25]. Менее чем у 5% больных ОКИ детей из фекалий выделяют Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histo-lytica и др. [4, 13].Показатель заболеваемости ОКИ у детей до 17 лет в Российской Федерации в 2013 году составил 671,1 на 100 тыс. (2012 г. — 670,9, а в 2011 г. — 649,3), при этом наиболее пораженными группами были дети первого (2654,3 на 100 тыс.) и второго годов жизни (2175,9 на 100 тыс.) [6]. Этиологическая структура, в целом, совпадает с европейской: преобладают вирусные диареи, из бактериальных — на первом месте стоят сальмонеллезы [10, 13]. По данным собственных исследований [10], среди этиологически расшифрованных ОКИ преобладают ротавирусные гастроэнтериты (59,4%). Сальмонеллы из фекалий детей, госпитализированных по поводу ОКИ, выделяли в 49,4% всех бактериальных диарей, шигеллы Флекснера и Зонне — в 10,3% и E. coli О143 — в 0,3% случаев.Описывая этиологическую структуру ОКИ нельзя не вспомнить ряд хорошо известных любому инфекционисту сложностей лабораторной диагностики этой группы заболеваний. Как показывают многолетние и многочисленные наблюдения, рутинное, «поголовное» обследование всех детей с дисфункцией кишечника сравнительно малоинформативно. Более того, оно очень дорого. Известно, что частота положительных результатов бактериологического исследования фека-лий больных ОКИ детей, колеблется в пределах 1,5−5,6% [24]. Стоимость полной лабораторной идентификации одного изолята в таких условиях составляет в среднем $ 952-$ 1200 [24]. По данным собственных исследований частота выделения возбудителей бактериальных диарей в отечественном стационаре еще ниже: для Salmonella spp. она составила всего 3 -4,7%, для Shigella spp. 0,07−1,5%% (результаты исследования более 35 000 фекальных образцов от детей, госпитализированных с клиникой ОКИ, данные ранее не публиковались). Voetsch A. с соавт. показали, что на каждый документально подтвержденный случай сальмонеллеза приходится около 39 случаев не подтвержденного [14]. Неудачам бактериологической диагностики есть много объяснений. В первую очередь, это, конечно же, быстрое сокращение доли этих инфекций в современной структуре острых детских диарей (о чем уже указывалось выше). Невысокой чувствительности бактериологической диагностики способствует широкая доступность кишечных антисептиков и антибиотиков, используемых в практике т.н. «самолечения» амбулаторных пациентов. Не секрет, что получение положительного результата исследования в немалой мере зависит и от техники забора материала. Все так. Кроме того, до сегодняшнего дня бытует прежнее представление о проблемах качества сред ба-клабораторий. Оно, это представление настолько устоялось, что уже стало «общим местом» в обсуждениях проблем диагностики бактериальных инфекций. Но сегодня ситуация в этом вопросе существенно изменилась. Современные производственные технологии обеспечивают должное качество селективных питательных сред и высокий уровень положительного результата в работе врача-бактериолога. В этом, как нам кажется, не раз убеждался любой практикующий врач инфекционного стационара. По-видимому, пришло время попробовать найти иное объяснение большому проценту т.н. «кишечных инфекций неустановленной этиологии», а не пытатьсянаращивать объемы рутинных лабораторных исследований.Эффективность лабораторной диагностики инфекционных диарей можно достаточно успешно изменить. Так, она значимо возрастает при целенаправленном сборе эпиданамнеза и корректном клиническом обследовании пациента. К примеру, вероятность выделения возбудителя при гемоколите инфекционной природы возрастает с 1,5% до 87%, а среди причин этого патологического состояния, по данным американских исследователей, чаще всего выявляют шигеллы (49% изолятов), кампилобактеры (20%), сальмонеллы (19%) и энтерогеморрагические кишечные палочки (ЭГКП) О157: Н7 (8%) [12]. В РФ причиной этого клинического варианта ОКИ в 17,1% являются сальмонеллы, реже кампилобактеры и клебсиеллы (по 8,6%) [8]. Если же клиника гемоколита не сопровождается лихорадочной реакцией, то в подавляющем большинстве случаев это связано с ЭГКП О157: Н7 [12].Тем не менее, сегодня основной причиной острых диарей у детей являются кишечные вирусы. И в нашей стране доминирующим возбудителем на протяжении уже нескольких лет остается ротавирус [6, 10]. Наблюдения за детьми, госпитализированными по поводу вирусных диарей, показали, что именно рота-вирусные гастроэнтериты формируют тяжелые варианты детских ОКИ с высокой лихорадкой, интоксикацией, частой рвотой и обезвоживанием [20]. Респираторная симптоматика регистрируется примерно у 30−50% больных детей.Норовирусы ответственны, преимущественно, за вспышечный характер заболеваемости среди взрослых и детей старшего возраста [6, 17]. Норовирусные гастроэнтериты занимают лидирующие позиции в этиологической структуре водянистых диарей на территориях, где вакцинация против ротавирусной инфекции включена в обязательный календарь прививок.К сожалению, развернутая лабораторная диагностика вирусных диарей (определение РНК и ДНК методом PCR, антигенов вирусов экспресс-тестами)ограниченно доступна. Да, собственно говоря, в практической работе педиатра этого и не требуется. Грамотно организованного и проведенного комплекса кли-нико-эпидемиологической диагностики в совокупности с параклиническими методами исследования вполне достаточно для проведения адекватной терапии.Параклинические методы исследования могут помочь в решении вопросов дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных диарей: лейкоцитоз в общем анализе крови — классический признак бактериальной инфекции- обнаружение лейкоцитов при копроцитоскопии также косвенно подтверждает диагноз бактериальной/инвазивной диареи (чувствительность этого метода 0,73, специфичность 0,84) [21]. Однако, в ранние сроки обследования регистрация умеренного лейкоцитоза, относительного нейтрофиле-за возможна и при вирусной природе диареи, что нередко является основной причиной необоснованного назначения антибактериальной терапии. В развитых странах достаточно широко используется метод определения фекального лактоферрина (чувствительность метода 0,92, специфичность 0,79) [11, 13, 21]. Сдвиг рН кала в кислую сторону (рН& lt-5,5) обычно свидетельствует о дисахаридазной недостаточности, а значит, в большинстве случаев, о вирусной природе заболевания [2].Развитие дополнительных синдромов, «утяжеляющих» ОКИ может косвенно помочь в выяснении природы заболевания. Так, наличие выраженного синдрома рвоты и, соответственно, умеренного и тяжелого обезвоживания чаще всего сопровождает течение ротавирусной инфекции [1]. Как показали собственные наблюдения, причиной повторной рвоты, как правило, является вторичный ацетонемический синдром. Гемолитико-уремический синдром, в первую очередь ассоциирован с Шига-токсин-продуцирующими штаммами диа-реегенных Е. соИ (в подавляющем большинстве случаев это ЭГКП О157: Н7) [15].Непростую в дифференциально -диагностическом плане проблему представляют собой неинфекционные заболе-вания ЖКТ у детей, особенно, среди пациентов раннего возраста. Известно, что поражения кишечника занимают второе место в структуре патологии, вызываемой пищевыми аллергенами [7, 19]. Это и эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастроэнтерит, и энтеропатия-, энтероколит (FPIES)-, проктит/проктоколит, индуцированные пищевыми белками, целиакия, и пр. [7, 19]. Разграничить инфекционную и неинфекционную патологию ЖКТ порой бывает достаточно сложно. При постановке диагноза следует обращать внимание на связь активности клинических проявлений с приемами определенной пищи. В первую очередь это касается коровьего молока и продуктов его содержащих. Отсутствие лихорадочной реакции, продолжительность болезни, сочетание симптомов поражения ЖКТ с атопическими заболеваниями другой локализации и, конечно, эффект от элиминационной диеты должны ориентировать врача на неинфекционный генез диареи [7, 19].Современное лечение ОКИ у детей проводится с соблюдением диеты и адекватной регидратации. «Осмотическая составляющая» самой частой в педиатрии вирусной диареи, формируемая за счет вторичной лактазной недостаточности, позволяет рекомендовать перевод пациентов первого года жизни с выраженными проявлениями мальабсорбции на низко- или без-лактозные смеси. Во всех остальных случаях сохранение грудного вскармливания у детей этого возраста — неотъемлемое условие эффективности лечения.Многолетний опыт показал, что введение в педиатрическую практику оральной регидратационной терапии позволило снизить детскую смертность с 4,6 до 1,5 млн. в год [4, 13]. Пероральная регидра-тация при острых диарейных заболеваниях рекомендована экспертами в качестве основной, базовой терапии (уровень доказательности 1А). Оральная регидратация при легком и умеренном обезвоживании -наиболее физиологичный и патогенетически оправданный способ коррекции состояния. Для этого необходимо частое, дробное питье регидратирующего раство-ра чайными ложками (по 5 мл каждые 12−5 минут), позволяющее избежать рвоты и ввести за час до 150−300 мл жидкости [11, 13]. В качестве регидратирующего средства желательно (а у детей раннего возраста обязательно!) использование готовых форм регидратационных солей для получения раствора с низкой осмо-лярностью (& lt-245 мосмол/кг) [4].Необходимость назначения этио-тропной терапии достаточно активно обсуждается. Учитывая высокий процент вирусных диарей, назначение антибактериальной терапии ОКИ в качестве стартовой всем пациентам лишено смысла. Согласно рекомендациям ВОЗ, препараты этой группы целесообразно использовать только детям с тяжелыми формами инвазивных диарей (шигеллез, амебиаз), пациентам с подозрением на холеру, при наличии выраженного обезвоживания, тяжелыми внекишечными проявлениями инфекции (например, при развитии пневмонии) и пациентам с иммунодефицит-ными состояниями [4, 11, 13]. В остальных случаях антибактериальная терапия может быть не только неэффективной, но даже нанести вред ребенку. Ряд исследований показал, что применение антибиотиков в качестве этиотропной терапии гастроинтестинальных форм сальмонел-лезов может стать непосредственной причиной развития постинфекционного но-сительства сальмонелл достаточно длительное время (около 7 недель) у 40% пациентов [16]. Известно, что использование антибактериальных препаратов при энтерогеморрагическом эшерихиозе может спровоцировать развитие гемолити-ко-уремического синдрома [4, 11].Если необходимость назначения этой группы препаратов все же возникает, эксперты WHO и WGO рекомендуют ориентироваться на антибиотикочувстви-тельность штаммов, циркулирующих на данной территории [4, 11, 13, 21].По результатам наших исследований (данные не опубликованы) сальмонеллы по-прежнему доминируют в структуре бактериальных диарей у детей. С учетом их (сальмонелл) антибиотикочувствитель-ности мы можем рекомендовать в качестве средств стартовой/эмпирической терапии внебольничного (зоонозного) сальмонел-леза препараты групп аминопеницилли-нов, цефалоспоринов III и аминогликози-дов также III поколения. Антибиотиками резерва у детей следует числить фторхи-нолоны. Широко используемые нитрофу-рановые препараты, к сожалению, оказались неэффективными в отношении выделенных штаммов сальмонелл. В качестве кишечного антисептика можно применять ко-тримоксазол. В случаях шигеллеза, протекающего с явлениями классического дистального колита, аминопенициллины, ко-тримоксазол и хлорамфеникол не показали своей эффективности и, исходя из этого, не должны включаться в схему этиотропной терапии до определения чувствительности штамма. В последнее время появились рекомендации по использованию азитромицина в качестве перорально-го препарата первой линии в лечении бактериальной дизентерии у детей младше 18 лет, особенно на территориях с высокой устойчивостью шигелл к ко-тримоксазолу и ампициллину [25].Говоря о симптоматическом лечении необходимо заметить, что распространенная в России практика широкого использования ферментных препаратов в комплексе лечения самых разных заболеваний не имеет аналогов в мире. Исследования отечественных ученых показали, что внешнесек-реторная функция поджелудочной железы существенно не страдает [5]. По всей видимости, корригировать ферментативную недостаточность имеет смысл только при очевидной мальабсорбции (выявление стеа-тореи, амилореи, креатореи), но не как с профилактической целью.Один из самых востребованных на сегодняшний день антидиарейных препаратов — лоперамида гидрохлорид. Его эффективность доказана при острых диареях у взрослых, особенно при нетяжелых формах диареи-путешественников [4, 11, 13, 21]. К сожалению, лоперамид противопоказан детям при инвазивных диареях, выраженном абдоминальном синдроме, фебрильной лихорадке [4, 11]. Возмож-ный вред от побочных явлений препарата превышает его пользу у детей, поэтому практически во всех руководящих принципах лечения острых диарей у детей (ESPGHAN, WHO, AAP и др.) назначение препаратов, тормозящих перистальтику кишечника не рекомендуется [4, 11, 13, 21].Достаточно новое направление в отечественной инфектологии — применение антисекреторных препаратов в качестве патогенетической терапии водянистых (секреторных) диарей. На мировом фармацевтическом рынке представлен доказано эффективный антисекреторный препарат рацекадотрил — ингибитор энкефалиназы с антисекреторной активностью, который, не действуя на моторику кишки, активно подавляет кишечную секрецию [11, 13].Сегодня за рубежом в качестве про-тиворвотной терапии у детей рекомендован к использованию сравнительно новый препарат, селективный антагонист 5HT3 серотонинергических рецепторов -ондансетрона гидрохлорид, имеющий достаточно благоприятный профиль безопасности [4, 11, 13, 21]. В России в качестве противорвотных средств при лечении ОКИ у детей используют домперидон и метоклопрамид. К сожалению, эффективность этих препаратов уступает ондансетрону, а частота побочных эффектов достаточно высока [13]. В любом случае, эксперты рекомендуют назначать антиэметики только в тех случаях, когда рвота препятствует проведению оральной регидратационной терапии [11, 13, 21].Адсорбенты входят в протоколы лечения острых диарей большинства стран Европы [13] и польза их назначения кажется очевидной. Тем не менее, в США они не рекомендованы для широкого применения в лечении ОКИ, поскольку доказательная база их использования недостаточно убедительна [11].Эффективность препаратов цинка в комплексном лечении ОКИ показана на территориях с распространенными цинк-дефицитными состояниями, преимущественно в развивающихся странах [4]. Результаты исследований, проведенных в Европе, где дефицит цинка встречаетсясравнительно редко, показали, что необходимости включения препаратов, содержащих этот микроэлемент в базовую терапию ОКИ пока нет [22].Собственные наблюдения также показали отсутствие необходимости в назначении препаратов цинка детям г. Казани при лечении ОКИ [9]. Выводы сделаны на основании результатов пилотного исследования, продемонстрировали отсутствие статистически значимых клинических, эпидемиологических, лабораторных различий ОКИ в группах детей с нормальными и сниженным показателями Zn сыворотки крови.На сегодняшний день показана эффективность пробиотиков в комплексе лечения гастроэнтеритов ротавирусной этиологии [11, 13, 23]. При этом необходимо помнить, что клинически значимые эффекты этих препаратов штаммозависи-мы и определяются целым рядом дополнительных условий: возрастом пациента (в первую очередь), наличием сопутствующей патологии ЖКТ ребенка, предшествующих оперативных вмешательств и проч. Экстраполяция результатов на штаммы микробов, даже близкие тем, что подтвердили ранее свою эффективность, некорректна. Имеются сообщения о различных эффектах их применения [23]. На сегодняшний день не подвергается сомнению эффективность только штаммов Lactobacillus GG Rhamnosus (LGG) и Saccharomyces boulardii при лечении острых диарейных заболеваний [23]. Во всех остальных случаях необходимы дальнейшие наблюдения и обобщение результатов.По-видимому, даже в этой статье нет необходимости доказывать целесообразность проведения активной профилактики инфекционных диарей. Те социально-экономические факторы, которые определяли спектр кишечных инфекций и заболеваемость среди детей еще в конце ХХ века, сегодня в значительной мере нивелировались. Потому дальнейший сдвиг в сложившейся ситуации возможен лишь при активном влиянии на экологию актуальных возбудителей ОКИ. Эффективность массовой, универсальной вакци-нации против ротавирусной инфекции в ряде стран мира подтверждают правоту выбранной стратегии [18]. Очевидно, что введение вакцинации против ротавирус-ной инфекции в Национальный календарь в ближайшие годы поставит Россию в этом контексте в один ряд с современными развитыми странами мира и внесет свой вклад в улучшение здоровья наших детей.Литература1. Анохин В. А. Ацетонемический синдром при острых кишечных инфекциях у детей / В. А. Анохин, С.В. Ха-лиуллина, И. А. Гутор // Детские инфекции. — 2012. — Т. 11, № 1. — С. 6−12.2. Вторичная лактазная недостаточность в клинике ротавирусных кишечных инфекций у детей / С. В. Халиуллина [и др.] // Практическая медицина. -2010. — № 45. — С. 110−112.3. Глобальное бремя болезней (Global Burden of Disease): порождение доказательств направление политики — региональное издание для Европы и Центральной Азии [Электронный ресурс]. — Seattle, WA: IHME. — 2013 -Режим доступа: http: //www-wds. worldbank. org/external/default/WDSCon tentServer/IW3P/IB/2013/09/03/4 562 88_20 130 903 105 621/Rendered/PDF/808 480PUB0RUSS0Box0379820B00PUBLI C0. pdf.4. Лечение диареи: учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена [Электронный ресурс]. — Женева: ВОЗ, 2006. — Режим доступа: www. euro. who. int/document/ 924 459 3181R. pdf.5. Никулина Е. В. Состояние поджелудочной железы при острых кишечных инфекциях (по данным УЗИ) / Е. В. Никулина, М. И. Пыков, В. П. Тимина // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: материалы I конгресса педиатров-инфекционистов России. — М., 2002 — С. 136−137.6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году: Государственный доклад [Электронный ресурс]. — М.: Федеральная служ-ба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2014. — 191 с. — Режим доступа: http: //www. rospotrebnadzor. ru/upload/ iblock/3b8/gd_2013_dlya-sayta. pdf.7. Пампура А. М. Классификация и клинические проявления пищевой аллергии [Электронный ресурс] / А. М. Пампура, А. И. Хавкин // РМЖ. — 2003. — № 20. — Режим доступа: http: //www. rmj. ru/articles769. htm.8. Хаертынов Х. С. Клинико-эпидемио-логические особенности кишечных инфекций, протекающих с синдромом гемоколита, у детей / Х. С. Хаертынов, Д. Р. Семенова, К. В. Сушников // Казан. мед. журн. — 2013. — Т. 94, № 2. -С. 208−211.9. Халиуллина С. В. Острые инфекционные диареи и дефицит цинка в организме ребенка / С. В. Халиуллина, В. А. Анохин, В. С. Валиев // Вопр. детской диетологии. — 2014. — № 1. — С. 14−22.10. Этиологическая структура острых инфекционных диарей у детей и взрослых / С. В. Халиуллина [и др.] // Практическая медицина. — 2012. — № 56. -C. 13−15.11. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective / World Gastroenterology Organisation Global Guidelines [Электронный ресурс]. — 2012. — URL: http: //www. worldgastroenterology. org/as sets/export/userfiles/AcuteDiarr-hea_long_FINAL_120 604. pdf.12. Etiology of bloody diarrhea among patients presenting to United States emergency departments: prevalence of Escherichia coli O157: H7 and other enteropathogens /D. Talan [et al.] // Clin Infect Dis. — 2001. -Vol. 32, № 4. — P. 573−580.13. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology аМ Nutrition / European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe / A. Guarino [et al.] // J Pediatr Gastroenterol Nutr. -2008. — Vol. 46, № 2. — P. 81−122.14. FoodNet estimate of the burden of illness caused by nontyphoidal Salmonella in-fections in the United States / A.C. Voetsch [et al.] // Clin Infect Dis. — 2004. — Vol. 38 (Suppl 3). — P. 127−134.15. Grisaru S. Management of hemolytic-uremic syndrome in children / S. Grisaru // Int J Nephrol Renovasc Dis. — 2014. -Vol. 12, № 7. — P. 231−239.16. Hohmann E. Approach to the patient with nontyphoidal Salmonella in a stool culture [Электронный ресурс] / E. Hohmann // UpToDate. — 2014. — URL: http: //www. uptodate. com/.17. Matson D.O. Clinical manifestations and diagnosis of noroviruses and related viruses [Электронный ресурс] / D.O. Matson, M.G. O'-Ryan // UpToDate. -2014. — URL: http: //www. uptodate. com/ contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-noroviruses-and-related-viruses.18. Matson D.O. Rotavirus vaccines for infants [Электронный ресурс] / D.O. Matson // UpToDate. — 2014. — URL: http: //www. uptodate. com/contents/rotavi rus-vaccines-for-infants.19. Nowak-Wcgrzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) [Электронный ресурс] / A. Nowak-Wcgrzyn // UpToDate. — 2014. — URL: http: //www. uptodate. com/contents/food-protein-induced-enterocolitis-syndrome-fpies.20. O'-Ryan M.G. Clinical manifestations and diagnosis of rotavirus infection [Электронный ресурс] / M.G. O'-Ryan, D.O. Matson // UpToDate. — 2014. — URL: http: //www. uptodate. com/contents/clinic al-manifestations-and-diagnosis-of-rotavirus-infection.21. Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea / R.L. Guerrant [et al.] // Clin Infect Dis. — 2001. — Vol. 32, № 3. — P. 331−351.22. Review Article: The Management of Acute Gastroenteritis in Children / M. Piescik-Lech [et al.] // Aliment Pharmacol Ther. — 2013. — Vol. 37, № 3. -P. 289−303.23. Szajewska H. Advances and limitations of evidence-based medicine — impact for probiotics / H. Szajewska // Ann NutrMetab. — 2010. — № 57 (Suppl.). — P. 6−9.24. Thielman N.M. Clinical practice. Acute infectious diarrhea / N.M. Thielman, R.L. Guerrant // N Engl J Med. — 2004. — Vol. 350, № 1. — P. 38−47.25. Treatment and prevention of Shigella infections in children [Электронный ресурс] / R. Agha [et al.] // UpTpDate. -2014.- URL: http: //www. uptodate. com/contents/shigella-infection-treatment-and-prevention-in-children.26. WHO: The top 10 causes of death [Электронный ресурс] / Fact sheet № 310. -Updated May 2014. — URL: http: //www. who. int/mediacentre/factshee ts/fs310/en/.ACUTE INTESTINAL INFECTIONS IN CHILDREN.A NEW LOOK AT AN OLD PROBLEMYu. V. Lobzin, V.A. Anokhin, S. V. KhaliullinaThe article presents an overview of modern ideas about the etiological structure, principles of diagnosis and therapy of acute intestinal infections in children. The authors comment on the features of the diagnosis and treatment of these patients, existing today in the domestic and foreign practice. As part of evidence-based medicine shows the efficacy of various drugs for the treatment of children with infectious diarrhea. The authors used the results of their research to substantiate their position in discussions on several issues of improving diagnostic and therapeutic approaches in working with patients with acute intestinal infections.Keywords: acute intestinal infections, etiology, therapy, prevention, children.Лобзин Ю. В. — д.м.н., проф., академик РАМН, директор ФГУ НИИ детских инфекций ФМБА, г. Санкт-Петербург. E-mail: niidi@niidi. ru.Анохин В. А. — д.м.н., проф., зав. кафедрой детских инфекций ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» МЗ РФ.420 012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49. E-mail: аnokhin56@mail. ru.Халиуллина С. В. — к.м.н., докторант кафедры детских инфекций ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» МЗ РФ.420 012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49. E-mail: svekhal@mail. ru.
Показать Свернутьgugn.ru
