(Новости лучевой диагностики 2001 1-2: 4-10)
Лучевая диагностика периферического рака легкого.
Голуб Г. Д., Серова Т. Н.
НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.
Периферический рак составляет от 12 до 37,5 % всех опухолей легких. Опухоль развивается из эпителия бронхов IV-VI порядка и более мелких ветвей и постепенно разрастается в виде узла. Макроскопически он имеет вид сероватого округлого образования с более или менее четкими границами. Нередко в центре опухоли (независимо от ее величины) имеется размягчение ткани – некроз или полость распада. Раковый узел может располагаться в кортикальной (субплевральная форма), в центральной и в срединной зонах. Наиболее частой локализацией периферического рака легкого является верхняя доля (70%), реже это заболевание встречается в нижней доле (23%) и еще реже - в средней (7%).
Клиническое течение периферического рака бессимптомно до тех пор, пока опухоль не войдет в соприкосновение с соседними структурами или более крупными бронхами, сдавление или прорастание которых может повлечь за собой появление тех или иных симптомов. В связи с этим своевременное выявление периферического рака - в первую очередь прерогатива рентгенологического исследования.
Классическая рентгенологическая картина периферического рака общеизвестна: шаровидной или сферической формы неоднородная тень с неровными, часто волнистыми (бугристыми), нечеткими контурами.Важно, однако, подчеркнуть, что общепринятое мнение о шаровидной форме периферического рака справедливо только по отношению к относительно большим узлам, диаметр которых превышает 3-4 см. Большинство более мелких опухолей не имеет шаровидной формы и приобретает таковую только по мере роста новообразования.
Важным скиалогическим признаком периферического рака являются нечеткие контуры опухолевого узла и наличие лучистых теней, направленных от него в легочную ткань. Образование “лучистого венчика”, “шипов” вокруг опухоли связано с распространением ее вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов и отражает инфильтративный характер роста.
Следует обратить внимание на нежный, радиально направленный рисунок “лучистого венчика” при периферическом раке в отличие от неравномерных и неодинаковых по толщине тяжей, которые являются отображением рубцовых процессов. Примером может служить фокус хронической пневмонии, который, имея шаровидную форму, на фоне подобных тяжей может напоминать злокачественную опухоль. В связи с этим анализ “венчика” должен быть проведен очень тщательно.
Контуры опухоли не только нечеткие, но и волнистые, что является отображением бугристой поверхности опухолевого узла. При анализе рентгенологической картины периферического рака существенное значение имеет симптом многоузловатости, заключающийся в отсутствии единой однородной тени опухоли; она состоит как бы из нескольких небольших образований, сливающихся в общий конгломерат (Б.К. Шаров, 1974).
В редких случаях, когда контуры раковой опухоли могут быть четкими, а не бугристыми, дифференциальная диагностика с доброкачественными опухолями представляет значительные трудности.
Интенсивность тени зависит в основном от размеров опухолевого узла и степени его плотности. Структура тени при периферическом раке чаще неоднородная. Нередко она представляет собой как бы слившиеся между собой отдельные, прилежащие друг к другу плотные округлые тени. По-видимому, неравномерность роста отдельных участков опухоли, бугристость поверхности, различные сроки возникновения распада обусловливают подобную неоднородную структуру теневого изображения.
Почти у 30 % больных периферическим раком легкого встречается распад в опухолевом узле, связанный в основном с несоответствием медленного образования сосудов и интенсивного роста опухоли, в результате чего наступает некроз опухолевой ткани. Это не единственная причина, поскольку наблюдаются очень большие узлы без выраженного распада и значительно меньшего размера – с наличием распада.
Полости распада бывают мелкими, одиночными и множественными. Они имеют причудливую форму с неровными и нечеткими очертаниями. Мелкофокусный распад может переходить в крупнофокусный и заканчиваться образованием крупной солитарной, центрально расположенной полости, стенки которой имеют различную толщину – полостная, кавернозная форма рака. В редких случаях стенки опухоли могут быть тонкими, а сама опухоль напоминать кисту (Рис. 1).
Периферический рак может иметь различные размеры, что зависит от сроков выявления новообразования и темпов его роста, отражающих агрессивность опухолевых клеток.
В последние годы появилось большое число работ, посвященных скорости роста опухоли, при этом для учета ее используют показатель времени удвоения объема (ВУО) новообразования. При периферическом раке этот показатель колеблется, по данным разных авторов, от 20 до 300-400 дней, при доброкачественных опухолях ВУО превышает 500 дней.
Величина ВУО при раке легкого зависит от многих факторов, в том числе и, возможно, в значительной степени от гистологической структуры опухоли и даже степени дифференцировки клеток.
По данным K. Kerr и D. Jamb (1984), ВУО при плоскоклеточном раке составляет в среднем 146 дней, тогда как при аденокарциноме - 72 дня, при мелкоклеточном – только 66 дней, а по некоторым данным даже 29 дней.
Имеется определенная связь скорости роста опухоли и возраста больных: быстрорастущие опухоли чаще отмечаются у лиц более молодого возраста. Среди больных с медленным ростом периферического рака легкого преобладают лица пожилого возраста.
Быстрое увеличение размеров тени узла в легком в большинстве случаев является признаком злокачественности опухоли, в то же время медленное ее увеличение не позволяет исключить рак. Опыт показывает, что у больных периферическим раком, не оперированных по различным причинам, на протяжении многих месяцев можно наблюдать почти стабильную картину без заметного увеличения размеров опухолевого узла или на протяжении нескольких лет - незначительное, постепенное увеличение размеров тени опухоли.
Распространение опухоли по сосудам по ходу лимфооттока в сторону корня дает картину “дорожки к корню легкого”.
Различают два вида дорожек: одна из них - в виде неоднородной тяжистости за счет периобронхиальной и периваскулярной опухолевой инфильтрации, вторая – однородная, широкая, связанная с цепочкой метастатически измененных лимфоузлов или с ростом самой опухоли.
Симптом “дорожки к корню” для постановки диагноза периферического рака самостоятельного значения не имеет, т.к. может встречаться и при других заболеваниях (туберкулезе, хронической пневмонии). Отмечается, что при раке (в отличие от туберкулеза) в дорожке редко виден дренирующий бронх.
Окружающая опухоль легочная ткань может быть совершенно нормальной или измененной предшествующими воспалительными заболеваниями. В настоящее время считают, что у 4/5 больных периферическим раком опухоль развивается на фоне старого гиалинизированного рубца (Рис. 2).
Установлена определенная зависимость между рентгенологической картиной и гистоструктурой периферического рака легкого.
Для плоскоклеточного рака характерна неоднородная структура, полость распада, лучистые контуры. Такназываемые “шипы” либо вовсе не образуются, либо бывают короткими – не более 6 мм (Рис. 3).
При железистом раке отмечается многоконтурность тени опухоли, длина шипов превышает 6 мм (Рис. 4).По данным НИИО и МР им. Н.Н. Александрова, 5-тилетняя выживаемость больных раком легкого, получивших радикальные лечение, составляет при I стадии заболевания 60,5-60,8 % (в зависимости от характера лечения), при II стадии 41,0-52,7% при III стадии 20,5-27,5 % соответственно (В.В. Жарков, В.П. Курчин, П.И. Моисеев, 1999).
Поэтому основной задачей рентгенологического исследования является выявления и диагностика ранних и малых форм рака легкого.
К раннему периферическому раку (согласно TNM классификации злокачественных опухолей) относятся новообразования не более 3 см в наибольшем измерении, без признаков инвазии в плевру и при отсутствии метастазов в лимфоузлах (T1N0M0). Термин “малый рак” уточняет только размеры первичного очага опухоли. Однако, чем меньше размеры новообразования, тем, как правило, меньше вероятность метастазирования.Только у 30% больных начальный рак с самого начала имеет округлую форму. Чаще всего это небольшая, малоинтенсивная тень неправильной, полигональной формы (Рис. 5) с нечеткими или с не совсем четкими контурами. В некоторых случаях тень удлиненной формы напоминает участок фиброза легочной ткани. Первыми признаками рака могут быть грубые тяжистые тени и (или) резкая деформация и сгущение легочного рисунка на ограниченном участке (Рис. 6).
При полостной форме начального рака опухоль может определяться в виде полости небольших размеров с относительно тонкими, неровными контурами. С течением времени отмечается увеличение размеров как самой тени, так и полости, а стенки ее приобретают бугристый внутренний контур. Периодически полость может заполняться опухолевыми массами, а затем появляться вновь (Рис. 7).
Бронхиолоальвеолярный рак на начальной стадии развития имеет вид инфильтративной тени, на фоне которой выявляются небольшие, округлые просветления с четкими контурами.
Изображения маленьких (не более 1-1,5 см в диаметре) раковых опухолей часть накладываются на тени ребер. При этом небольшой участок ребра оказывается более интенсивным (Рис. 8). При такой картине необходимо выполнить контрольную рентгеноскопию.
Ведущее значение в детализации скиалогической картины при подозрении на периферический рак имеет томография, особенно прицельная под визуальным контролем на современных аппаратах с цифровой обработкой изображения типа Siregraph СF фирмы Siemens.
С помощью этого метода более четко, чем на обычной рентгенограмме, выявляется структура тени, ее контуры, состояние окружающих тканей, а также удается выявить метастазы в лимфоузлах корней легких и частично средостения. На томограммах хорошо определяется тень междолевой плевры, что позволяет уточнить локализацию опухоли, переход ее на соседние доли и поражение междолевой плевры. С помощью томографии можно более четко установить связь периферического рака, расположенного в плащевом слое, с висцеральной плеврой. Следует лишь отметить, что, по данным рентгенологического исследования, не всегда можно разграничить опухолевое поражение висцеральной плевры и воспалительный или фиброзный процесс.При размерах новообразования более 3 см, а также при поражении висцеральной или междолевой плевры опухоль обозначается символом Т2.
По мере роста периферического рака опухоль метастазирует в регионарные (N1) и медиастианальные (N 2) лимфоузлы с той же стороны, а также лимфоузлы с противоположной стороны (N3), отдаленные органы (М1), может прорастать окружающие ткани, структуры средостения (Т3, Т4), а также бронхи разного калибра (централизация опухоли), вызывая все клинико-рентгенологические признаки центрального рака, что значительно усложняет проведение лечения, а в некоторых случаях делает его невозможным.
Значительно более информативным методом определения степени распространения опухолей является компьютерная томография. Только с помощью этого неинвазивного метода можно выявить небольшие (2 см и больше) метастазы в лимфоузлах средостения, прорастание опухоли в крупные сосуды, перикард и сердце.
К периферическому раку относятся также верхушечный и кортико-плевральный рак, имеющие характерные клинико-рентгенологические проявления.
Верхушечный рак легкого (опухоль Пэнкоста).
В современном понимании - это стелющийся периферический рак I сегмента легкого, прорастающий окружающие ткани, приводящий к разрушению I, II, иногда III ребер и верхних грудных позвонков.
В начале заболевания клиническая картина скудна и проявляется болями в верхней конечности без других неврологических симптомов, что приводит к диагностическим ошибкам и безуспешному лечению по поводу плексита или бурсита.
Рентгенологическая картина опухоли Пэнкоста в этот период также не характерна. В некоторых случаях отмечается лишь понижение прозрачности верхушки легкого, в других - малоинфонсивная плоская тень без четких контуров, симулирующая апикальные плевральные наложения.
На определенном этапе роста опухоли нижний край затемнения на верхушке становится более четким, а сама тень более интенсивной и оформленной. Изменения со стороны ребер не выявляются. Клинически отмечаются нарастающие боли в верхней конечности и грудной клетке.
Для уточнения характера поражения у больных с такой клинико-рентгенологической картиной необходимо использовать томографию.
В дальнейшем опухоль прорастает ребра, позвонки, плечевое сплетение. Сдавление подключичных сосудов может вызвать отек конечности, при поражении пограничного симпатического ствола развивается синдром Горнера - птоз, энофтальм, миоз.
В этой стадии заболевания на рентгенограммах выявляется интенсивное затемнение верхушки легкого с дугообразной нижней границей. Очертания верхней части тени четко не выявляются. Определяется разрушение I-III ребер - от узурации небольших участков до полной деструкции на большом протяжении, а также поражение боковых поверхностей тел и поперечных отростков позвонков.
Важно подчеркнуть, что при наличии интенсивного затемнения верхушек легких, необходимо тщательно изучать состояние ребер, особенно их задних отрезков.
Кортико-плевральный рак (этот термин признается не всеми онкологами, но, с нашей точки зрения, имеет право на существование) также является периферическим раком, но исходящим из плащевого слоя легкого непосредственно у позвоночника. Опухоль растет не узлом, а стелется по плевре, врастая в поперечные отростки, дужки и тела позвонков. По нашим данным, основным симптомом такой опухоли являются нарастающие боли в грудном отделе позвоночника, не поддающиеся терапии. В последующем может развиваться клиника, обусловленная поражением спинного мозга.
Поражения легких и позвоночника на стандартных рентгенограммах вначале могут вообще не выявляться, а болевые ощущения рассматриваются как следствие дегенеративно-дистрофических изменений в позвонках (Рис. 9).
Только на компьютерных томограммах определяется небольшая дополнительная мягкотканная тень бугристого образования в виде "нашлепки" на боковой поверхности тела позвонка (Рис. 10).
В дальнейшем на рентгенограммах появляется деструкция тела позвонков, поперечных отростков, а иногда и ребер, которая (без данных продольной или компьютерной томографии) расценивается как метастатическое поражение. В других случаях опухоль стелется вдоль позвоночника на значительном протяжении. При этом интенсивная гомогенная, расположенная парамедиастинально (паравертебрально) тень с довольно четким наружным контуром может на передне-задних рентгенограммах легких симулировать картину плеврита.
По мере роста опухоль может распространяться и на верхушку легкого. Деструкция ребер и позвонков к этому времени выявляется уже на обычных рентгенограммах и продольных томограммах.
Как видно из приведенных данных, диагностика периферического рака представляет подчас значительные трудности. Поэтому больных с выявленными округлыми тенями в легких, без достоверных признаков туберкулеза (типичный инфильтрат, очаговые изменения) следует направлять в онкологические учреждения для уточнения диагноза и назначения адекватного лечения. Направлению в онкологические учреждения подлежат также больные с достаточно большим распространением опухоли и метастазами в лимфоузлах средостения. Успехи хирургии и химио-лучевой терапии значительно расширяют возможности лечения даже таких больных. Однако основной задачей лучевой диагностики является выявление ранних форм рака легкого.
radiomed.ru
Анестезия при операциях на груди
Показаниями для неотложной операции у раненных в грудь являются продолжающееся внутриплевральное кровотечение и прогрессирующая дыхательная недостаточность...
Гимнастика для глаз
Поскольку через периферическое зрение проходит большая часть информации, развитие его приобретает большое значение. Одно из несложных специальных упражнений, развивающих периферическое зрение...
Комплексная лучевая диагностика периферического рака легкого
Периферический рак составляет от 12 до 37,5 % всех опухолей легких. Опухоль развивается из эпителия бронхов IV-VI порядка и более мелких ветвей и постепенно разрастается в виде узла...
Комплексная лучевая диагностика периферического рака легкого
...
Комплексная лучевая диагностика периферического рака легкого
Таблица 1 - Группировка по стадиям Occult carcinoma TX N0 М0 Стадия 0 Tis N0 М0 Стадия IA T1 N0 М0 Стадия IB T2 N0 М0 Стадия IIА T1 N1 М0 Стадия II В T2 T3 N1 N0 М0 М0 Стадия IIIA T1 T2 T3 N2 N2 N1...
Комплексная лучевая диагностика периферического рака легкого
В алгоритм лучевой диагностики при установлении рака легкого, определении его регионарного распространения, лимфогенного и отдаленного метастазирования, входят следующие методы: Первичные: 1. Флюорография. 2. Рентгенография в 2-х проекциях...
Особенности деятельности медицинской сестры при уходе за пациентами со злокачественными заболеваниями легких
В последние годы рак лёгкого рассматривают как собирательное понятие, объединяющее совокупность нескольких клинически по-разному протекающих заболеваний. Диагностика рака лёгкого на основании клинических проявлений...
Особенности деятельности медицинской сестры при уходе за пациентами со злокачественными заболеваниями легких
В последние десятилетия благодаря использованию рентгенологических, бронхологических, морфологических (гистологических, цитологических), радионуклидных, ультразвуковых...
Особенности деятельности медицинской сестры при уходе за пациентами со злокачественными заболеваниями легких
Выбор метода и характера лечения определяется рядом наиболее важных местных прогностических факторов, особенностями общего состояния организма, а также возможностями и эффективностью избранного метода...
Особенности деятельности медицинской сестры при уходе за пациентами со злокачественными заболеваниями легких
Проблема пациента - это продуманный вывод, полученный при обследовании пациента, который отражает его реакцию на болезнь. Выделяют следующие виды проблем пациента: Размещено на http://www.allbest.ru/ Размещено на http://www.allbest.ru/ Рис.1. Проблемы пациентов...
Рак легких
Согласно отечественной классификации, рак лёгкого подразделяется на следующие стадии: I стадия -- опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет...
Рак легкого
...
Рак легкого
рак легкое онкологический клинический Рак лёгкого -- собирательное понятие, включающее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли...
Рак легкого
1. Курение является наиболее важным фактором химически индуцированного рака легкого. На конференциях, проведенных под эгидой Международного агентства по изучению рака, посвященных проблеме курения, сделано заключение...
Рак легкого
Учитывая высокую и всё нарастающую частоту рака лёгкого, проблемы предупреждения этого заболевания приобретают исключительно большое значение. Необходимо уделять самое серьёзное внимание профилактике тех заболеваний...
med.bobrodobro.ru
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»
Медикодиагностический факультет
Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии
Курсовая работа
КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО
Исполнитель: студент 503 группы
Кравченко Е.В.
Научный руководитель: к. м. н. Юрковский А. М.
Гомель 2010
Реферат
Курсовая работа ____ страниц, 11 рисунков, 3 таблицы, 10 источников, 1 приложение.
Перечень ключевых слов: периферический рак легкого, рентгенологическое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, трансторакальное ультразвуковое исследование, лабораторная диагностика.
Рак легкого является социальной и научной проблемой, важность которой не уменьшается со временем, несмотря на научно-технический прогресс и возрастающие возможности диагностики. Это наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование у мужчин.
В Беларуси заболеваемость раком легкого занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них.
Высокий удельный вес данной формы рака и отсутствие надежных лучевых критериев, позволяющих своевременно диагностировать данную патологию является одной из основных медицинских проблем, поэтому в данной работе главной целью будет являться выделение наиболее информативных лучевых критериев, позволяющих диагностировать периферический рак легкого и проведение сравнительного анализа методов исследования данного заболевания.
Содержание
Перечень условных обозначений
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
РИ — рентгенологическое исследование
ТТУЗИ — трансторакальное ультразвуковое исследование
УЗИ — ультразвуковое исследование
Введение
Рак легкого является актуальнейшей социальной и научной проблемой, важность которой не уменьшается со временем, несмотря на научно-технический прогресс и возрастающие возможности диагностики. Заболеваемость раком легкого неуклонно растет во всех развитых странах мира. Параллельно с этим наблюдается и увеличение показателей смертности от рака легкого. Эти статистические показатели повышаются каждые 5 лет на 8−10%. В большинстве промышленно развитых стран мира в последнее десятилетие в структуре общей онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место.
По данным официальной статистики, в 1997 году заболеваемость раком органов дыхания составила 45 на 100 тысяч населения. Среди всех заболевших злокачественными опухолями рак легкого составил 15%. В то же время больные с 1−2 стадиями составили всего лишь 19,6%. Несмотря на определенные достижения в области диагностики, пятилетняя выживаемость не превышает 7%, причем 60% больных погибает в течение первого года с момента установления диагноза.
Главной причиной запущенности рака легкого является поздняя диагностика, в основе которой лежит плохое знание клинико-рентгенологических проявлений рака легкого и несоблюдение правильной диагностической технологии, отказ от своевременного применения адекватных диагностических средств [1].
Одной из сложнейших проблем современной онкологии является улучшение диагностики рака легкого, так как у каждого второго больного это заболевание выявляется в поздней стадии, что препятствует его радикальному лечению. В диагностическом плане наиболее сложным является распознавание периферического рака легкого, поскольку стандартные методы бронхоскопической или пункционной верификации этого заболевания исчерпали свои возможности, морфологическое подтверждение диагноза периферического рака легкого получают у 48,2% больных [2]. Кроме того, имеются большие трудности в дифференциальной диагностике периферического рака легкого и других шаровидных теней в легких в связи со сходством рентгенологических признаков при традиционном рентгенологическом исследовании.
Второй не менее важной проблемой является необходимость дооперационного определения степени распространенности опухолевого роста и путей возможного метастазирования. Сроки жизни больного раком легкого, как известно, находятся в прямой зависимости от стадии заболевания к моменту начала лечения. Так, по данным Sagawa M. et al. (1990), пятилетняя выживаемость при стадии заболевания T1N0M0 имеет место у 80% больных, при стадии T1−2N1M0 — у 35−40%, при наличии метастазов в средостении — у 2%. Многие исследователи указывают на то, что после гистологического изучения оперированных органов стадия рака, установленная на основе совокупности клинических, рентгенологических и эндоскопических данных, в 36−45% случаев оказывается ошибочной.
Несмотря на обширный комплекс диагностических методов, используемых в дооперационном обследовании (рентгенологический, эндоскопический, морфологический, радиоизотопный), у значительной части пациентов операция ограничивается пробной торакотомией, так как не была установлена инвазия злокачественной опухоли в структуры средостения, сосуды.
Неоправданные оперативные вмешательства в 20−29,5% случаев ведут к послеоперационным осложнениям и в 10−14% - к летальному исходу. В связи с этим оценка распространенности рака легкого клинико-рентгенологическими методами нуждается в коррекции [2].
Поэтому главной целью является выделить наиболее информативные лучевые критерии, позволяющие диагностировать периферический рак легкого.
Глава 1. Периферический рак легкого
Периферический рак составляет от 12 до 37,5% всех опухолей легких. Опухоль развивается из эпителия бронхов IV-VI порядка и более мелких ветвей и постепенно разрастается в виде узла. Макроскопически он имеет вид сероватого округлого образования с более или менее четкими границами. Нередко в центре опухоли (независимо от ее величины) имеется размягчение ткани — некроз или полость распада. Раковый узел может располагаться в кортикальной (субплевральная форма), в центральной и в срединной зонах.
Наиболее частой локализацией периферического рака легкого является верхняя доля (70%), реже это заболевание встречается в нижней доле (23%) и еще реже — в средней (7%) [3].
1.1 Эпидемиология
Рак легкого — наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование у мужчин. В Беларуси заболеваемость раком легкого занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. За 35 лет в республике зарегистрировано 112 139 случаев рака легкого, из них 96 987 у мужчин и 15 152 у женщин.
В 1970 г. раком легкого заболело 1046 мужчин (16,4% от общего числа заболевших злокачественными новообразованиями у мужчин) и уступает по числу только заболевшим раком желудка. К середине 1990-х гг. XX в. число ежегодно выявляемых новых случаев рака легкого достигло 4089 и волнообразно снизилось до 3886 в 2004 г., составив 21% в структуре онкологической заболеваемости мужчин. Таким образом, число новых случаев рака легкого в 1995 г. по сравнению с 1970 г. возросло в 3,9 раза, а в 2004 г. — в 3,7.
рак периферический легкое диагностический
В начале 1970-х гг. среди женского населения ежегодно регистрировалось около 300 (277−310) случаев рака легкого (3,7% в структуре онкологической заболеваемости женского населения), с начала 1990-х гг. и до настоящего времени — 490−550 (3,0−4,1% женской онкологической патологии). Число заболевших за 35 лет возросло практически в 2 раза.
Таким образом, отмеченный рост числа больных, страдающих данным заболеванием, обусловлен главным образом увеличением заболеваемости мужчин. Если соотношение числа заболевших раком легкого мужчин к числу заболевших женщин в начале 1970-х гг. составило 3,8: 1, то в начале нынешнего века возросло до 7,4: 1.
В связи с разнонаправленностью динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями отдельных локализаций и ее иногда существенными различиями у мужчин и женщин рак легкого в отдельные промежутки указанного срока наблюдения занимал разные ранговые места в структуре онкологической патологии. Так, у мужчин на протяжении всех 35 лет злокачественные новообразования легкого наряду с раком желудка и раком кожи составляли три самые распространенные локализации. Однако если до 1981−1984 гг. рак легкого уступал по частоте раку желудка, то в последующие годы он прочно занял лидирующее положение среди других локализаций злокачественных новообразований у мужчин. У женщин на долю рака легкого в начале 1970-х гг. приходилось 3,7% (7е ранговое место в структуре женской онкопатологии), а к 2004 г. — 3,0% (11е ранговое место).
Для оценки реального уровня заболеваемости раком легкого приводится анализ грубых интенсивных показателей заболеваемости с разделением заболевших по полу и месту жительства (город — село) за 1970−2004 гг.
Уровень заболеваемости мужчин городского и сельского населения в 1970—1972 гг. был практически одинаков (23,1 и 27,6 соответственно). Однако данные, характеризующие динамику показателей заболеваемости, свидетельствуют о том, что в течение 20 лет (начиная с середины 1970-х гг.) она увеличивалась с большим среднегодовым темпом прироста у мужчин села. В 1995 г. заболеваемость мужчин города составила 65,0%000 (увеличилась в 2,8 раза), а села — 131,2%000 (увеличилась в 4,6 раза), т. е. частота рака легкого у сельских мужчин в середине 1990-х гг. превысила его частоту у городских мужчин в 2 раза.
Последние 10 лет характеризуются практически стабильными показателями заболеваемости у мужчин города на уровне 65,0 — 69,5%000 и снижением заболеваемости у мужчин, проживающих в сельской местности, со 131,2 до 120,0%000. У женщин за 35 лет частота рака легкого возросла с 5,9 до 10,4%000 (в 1,8 раза), причем рост заболеваемости был более выражен в период с 1970 по 1990 г. Различия между показателями заболеваемости женщин городского и сельского населения выражены незначительно, при некотором превышении их у женщин села.
Естественно, что указанные различия в динамике показателей у мужчин и женщин изменили и соотношение заболеваемости. Если в начале 1970-х гг. соотношение заболеваемости мужчин и женщин в целом составило 4,3: 1, городских жителей — 3,7: 1, сельских — 4,9: 1, то в конце описываемого периода — 8,1: 1; 7,2: 1 и 9,8: 1 соответственно.
Возрастное распределение заболевших раком легкого у мужчин практически не отличается от особенностей возрастной частоты рака других локализаций, т. е. заболевание у лиц до 35 лет встречается крайне редко. В каждой последующей возрастной группе происходит увеличение показателей заболеваемости, которая достигает максимума в группе 65−74 года и составляет в 1970-е гг. около 200,0 на 100 000 населения соответствующей возрастной группы и около 500,0 к середине 1990-х гг.
Заметное увеличение заболеваемости произошло в возрастных группах начиная с 45 лет, и за 30 лет заболеваемость в каждой возрастной группе возросла в среднем в 2,5 раза. За последние 10 лет произошло снижение числа ежегодно выявляемых больных раком легкого. В это время у мужчин отмечено уменьшение числа заболевших практически во всех возрастных группах до 70 лет. Однако среди лиц старше 70 лет повозрастные показатели заболеваемости находятся на уровне предыдущих лет, который является максимальным.
Возрастное распределение заболеваемости раком легкого у женщин в общих чертах аналогично таковому у мужчин (хотя показатели заболеваемости у женщин на порядок ниже), т. е. рост заболеваемости происходит с увеличением возраста. Однако по сравнению с мужчинами пик заболеваемости смещен в более старшие возрастные группы (70−79 лет) и максимальные повозрастные показатели заболеваемости находятся в интервале 40,0−50,0. Это особенно заметно проявилось в середине 1980-х гг., когда в этих возрастных группах произошло увеличение заболеваемости в 1,5−2,0 раза. В то же время небольшое число заболевших женщин этих возрастных групп существенно не отразилось на общем показателе заболеваемости.
Таким образом, в Беларуси после продолжительного постоянного увеличения заболеваемости раком легкого у мужчин наметилась тенденция к ее стабилизации и даже снижению. Однако рак легкого по-прежнему занимает лидирующее место в структуре онкологической заболеваемости, что ставит его в разряд основных медицинских и социальных проблем и требует углубленных эпидемиологических исследований по выявлению причин, влияющих на характер заболеваемости [4].
1.2 Этиология
Основные этиологические факторы:
Генетические факторы.
— Три и более случаев развития рака лёгкого в семье (у ближайших родственников).
Первичная множественность опухолей (наличие злокачественной опухоли в анамнезе).
Модифицируемые факторы.
1) Экзогенные:
курение,
радон-222.
загрязнение окружающей среды канцерогенными веществами.
профессиональные вредности (асбест).
2) Эндогенные:
возраст старше 50 лет,
хронические лёгочные заболевания (туберкулёз, пневмония, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.),
эндокринные заболевания [5].
1.3 Патогенез
В патогенезе рака легкого можно условно выделить 3 этапа.
I этап связан с первичным контактом канцерогенного агента и легких, его активацией, взаимодействием с ДНК эпителиальной клетки, что приводит к изменению ее генома и фенотипа, образованию латентной раковой клетки.
II этап характеризуется хроническим повторным контактом канцерогенов или некоторых других повреждающих агентов (промоторов) с клетками; происходят дополнительные генные изменения, вызывающие размножение раковых клеток с образованием опухолевого узла.
III этап — нарастание различных признаков злокачественности (атипии, инвазивного роста, метастазирования, хромосомных аберраций и др.), часто независимо друг от друга.
1.4 Классификация периферического рака легкого
1.4.1 Клиникоанатомическая классификация
1) Центральная форма, возникающая в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном).
Экзофитный (эндобронхиальный) рак, растущий в просвет бронха.
Эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу лёгочной паренхимы.
Разветвлённый (перибронхиальный) рак с муфтообразным перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике чаще наблюдают смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.
2) Периферическая форма развивается из эпителия мелких бронхов или локализуется в паренхиме лёгкого.
Узловой (круглая опухоль).
Пневмониеподобный.
Рак Пенкоста (рак верхушки лёгкого).
Полостной рак.
3) Медиастинальная форма — множественное метастатическое поражение средостенных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли в лёгком (Приложение, А рисунок 10).
4) Диссеминированная форма (первичный канцероматоз) — множественное поражение лёгких без установленной локализации первичной опухоли в других органах.
Рак чаще возникает в правом лёгком (56%), преимущественно в верхней доле.
1.4.2 Гистологическая классификация
Для рака лёгкого характерно большое разнообразие гистологической структуры. В настоящее время принята Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 1999).
1) Мелкоклеточный рак:
Овсяноклеточный.
Рак из клеток промежуточного типа.
Комбинированный овсяноклеточный рак.
2) Немелкоклеточный рак:
Плоскоклеточный (эпидермоидный, веретеноклеточный) рак.
Железистый рак (аденокарцинома).
Ацинарная аденокарцинома.
Папиллярная аденокарцинома.
Бронхиолоальвеолярный рак.
Солидный рак с образованием слизи.
Крупноклеточный рак.
Гигантоклеточный.
Светлоклеточный.
Железистоплоскоклеточный (диморфный) рак.
Рак бронхиальных желёз.
Аденокистозный рак.
Мукоэпидермоидный рак.
Другие типы.
Карциноид: типичный, атипичный.
Неклассифицируемый рак.
Другие.
Плоскоклеточный рак происходит из метаплазированного бронхиального эпителия. Это наиболее частый гистологический вариант заболевания. Его особенностью является склонность к спонтанному распаду.
Аденокарцинома обычно является периферической субплевральной опухолью. Развивается из железистых клеток слизистой бронха или из рубцовой ткани после перенесенного туберкулеза. Протекает более агрессивно, чем плоскоклеточный рак. Интенсивно метастазирует в регионарные лимфатические узлы, кости и головной мозг, образует имплантационные метастазы, часто сопровождается злокачественным плевритом.
Бронхиоло-альвеолярный рак возникает из пневмоцитов, всегда расположен в легочной паренхиме и не связан с бронхом. Выделяют две разновидности этой опухоли: солитарную (60%) и мультицентрическую (40%).
Крупноклеточный рак считается недифференцированным с высокой потенциальной злокачественностью.
Железисто-плоскоклеточный рак состоит из железистых и эпидермоидных элементов, встречается редко.
Рак бронхиальных желез — редкая опухоль. Гистологически выделяют мукоэпидермоидную и аденокистозную карциномы.
Мелкоклеточный рак развивается из нейроэктодермальных клеток Кульчицкого, расположенных в базальном слое бронхиального эпителия. Это самая злокачественная разновидность легочного рака, характеризующаяся интенсивным метастазированием и высокой метаболической активностью [6].
1.4.3 TNМклассификация
В настоящее время принята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002).
Т — первичная опухоль.
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, о наличии которой судят только на основании обнаружения раковых клеток в мокроте или смыве из бронхов, а рентгенологически и бронхоскопически опухоль не обнаруживают.
ТО — первичную опухоль определить не удаётся.
Tis — внутриэпителиальный (преинвазивный) рак (carcinoma in situ).
T1 — микроинвазивный рак, или опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении, окружённая лёгочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения последней и бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевого бронха.
Т2 — опухоль размером более 3 см в наибольшем измерении или распространяющаяся на главный бронх не менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи (carina trachealis), или прорастающая в висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого.
ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард или опухоль, распространяющаяся на главный бронх менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи, но без вовлечения последнего, или опухоль с ателектазом всего лёгкого.
Т4 — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на средостение, сердце (миокард), магистральные сосуды (аорта, общий ствол лёгочной артерии, верхняя полая вена), трахею, пищевод, тела позвонков, киль трахеи или опухоль со злокачественным цитологически подтверждённым плевральным выпотом.
N — регионарные лимфатические узлы.
NX — регионарные лимфатические узлы невозможно оценить.
NO — нет метастазов во внутригрудных лимфатических узлах.
N1 — метастатическое поражение ипсилатеральных пульмональных, бронхопульмональных и/или лимфатических узлов корня лёгкого, включая их вовлечение при непосредственном распространении самой опухоли.
N2 — метастатическое поражение ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов.
N3 — поражение контралатеральных средостенных и/или корневых
лимфатических узлов, прескаленных и/или надключичных на стороне поражения или противоположной стороне.
М — отдалённые метастазы.
MX — отдалённые метастазы невозможно оценить.
МО — нет отдалённых метастазов.
M1 — отдалённые метастазы имеются.
G — гистопатологическая градация (обычно определяют в послеоперационном периоде).
GX — степень дифференцировки клеток не может быть оценена.
G1 — высокая степень дифференцировки.
G2 — умеренная степень дифференцировки.
G3 — низкодифференцированная опухоль.
G4 — недифференцированная опухоль [5].
1.4.4 Классификация по стадиям рака легкого
Таблица 1 — Группировка по стадиям
Occult carcinoma | TX | N0 | М0 | |
Стадия 0 | Tis | N0 | М0 | |
Стадия IA | T1 | N0 | М0 | |
Стадия IB | T2 | N0 | М0 | |
Стадия IIА | T1 | N1 | М0 | |
Стадия II В | T2 T3 | N1 N0 | М0 М0 | |
Стадия IIIA | T1 T2 T3 | N2 N2 N1, N2 | М0 М0 М0 | |
Стадия IIIB | ЛюбаяT T4 | N3 Любая N | М0 М0 | |
Стадия IV | Любая T | Любая N | М1 | |
Глава 2. Диагностика периферического рака легкого
В алгоритм лучевой диагностики при установлении рака легкого, определении его регионарного распространения, лимфогенного и отдаленного метастазирования, входят следующие методы:
Первичные:
1. Флюорография.
2. Рентгенография в 2-х проекциях, рентгеноскопия.
Дополнительные:
3. КТ грудной клетки, при необходимости КТ брюшной полости и головного мозга.
По специальным показаниям:
4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Трансторакальное ультразвуковое исследование (ТТУЗИ).
5. Магнитнорезонансная томография (МРТ).
6. Дополнительно могут быть использованы ангиография (аортография, венокаваграфия, ангиопульмонография), рентгенография костей, остеосцинтиграфия, перфузионная сцинтиграфия легких, эхокардиоскопия.
7. Обязательными являются бронхоскопия с биопсией и морфологические методы верификации диагноза.
8. Лабораторная диагностика.
2.1 Рентгенодиагностика периферического рака легкого
Периферический рак составляет 20−30% от общего числа случаев рака легкого и около половины всех солитарных узловых образований.
Периферический рак длительное время развивается скрыто. Клинические симптомы обычно появляются в том случае, когда опухоль распространяется на соседние органы, на средостение, грудную стенку. Тогда больные предъявляют жалобы на боли в груди. При прорастании опухоли в крупный бронх появляется кашель и кровохарканье. В поздних стадиях появляются признаки интоксикации: слабость, утомляемость, потеря аппетита. В связи с этим своевременное выявление периферического рака — в первую очередь прерогатива рентгенологического исследования.
Одной из причин ошибочной диагностики периферического рака является неправильная трактовка рентгенологической картины. В сознании врачей периферический рак часто ассоциируется с округлым «шаровидным» образованием. Между тем периферический рак на разных этапах развития имеет разную макроморфологическую и и рентгенологическую картину.
Общепринятое мнение о шаровидной форме периферического рака справедливо только по отношению к относительно большим узлам, диаметр которых превышает 3−4 см. Большинство более мелких опухолей не имеет шаровидной формы и приобретает таковую только по мере роста новообразования. Сравнительно маленькие опухоли имеют вид очага уплотнения неправильной, амебовидной или звездчатой формы, неоднородной структуры с нечеткими, неровными контурами.
Иногда опухоль имеет несколько центров роста и выглядит в виде конгломерата сливающихся очагов уплотнения. Большое значение в диагностике периферического рака имеет симптом лучистости в виде веерообразно расходящихся отростков по периферии опухоли, так называемая Corona maligna (Приложение, А рисунок 1). Этот симптом наблюдается примерно в 2/3 случаев периферического рака. Считается, что лучистость легочного рисунка вокруг опухоли, так же как и втяжение прилежащей утолщенной плевры, является выражением не только ракового лимфангита, но и сморщивания опухоли. Одновременно с ростом опухоли в ней развиваются некробиотические процессы, которые стимулируют реактивную и стромогенную реакцию соединительной ткани. Вследствие этого в зоне опухоли формируется нечто, подобное звездчатому рубцу.
Опухолевый очаг на ранних стадиях развития обычно имеет неоднородную структуру. Основной причиной неоднородности является мультицентричность и неправильная форма роста, реже она объясняется распадом опухоли. На рентгенограммах впечатление неоднородности структуры раковой опухоли усиливается за счет наслоения нормального или патологически измененного легочного рисунка, в особенности, если он по тем или иным причинам усилен.
L. G. Rigler в 1955 г. описал характерный для злокачественных опухолей легких симптом зарубки или вырезки — локальное втяжение медиального контура опухоли, обусловленное, вероятно, обрастанием опухолью прилежащего крупного сосуда (Приложение, А рисунок 4,5). Этот симптом встречается относительно редко, не более чем у 8−10% больных.
Когда опухоль прилежит к междолевой щели, можно видеть легкое втяжение утолщенной плевры (симптом паруса).
Контуры сравнительно небольших периферических опухолей в большинстве случаев нечеткие. Это свидетельствует о том, что на ранних стадиях развития раковый процесс имеет склонность к инфильтративному росту. Позднее, когда размеры опухоли превышают 2,5 см диаметром, ее контуры становятся бугристыми, но более четкими.
На более поздних этапах развития появляется дорожка ракового лимфангита, связывающая опухоль с корнем. Различают два вида дорожек: одна из них — в виде неоднородной тяжистости за счет периобронхиальной и периваскулярной опухолевой инфильтрации, вторая — однородная, широкая, связанная с цепочкой метастатически измененных лимфоузлов или с ростом самой опухоли. В корне появляются увеличенные лимфоузлы. В этих случаях говорят о фазе биполярности. Распространение опухолевого процесса на крупный бронх вызывает его обструкцию, присоединяется ателектаз — происходит так называемая централизация периферического рака. Однако симптом «дорожки к корню» для постановки диагноза периферического рака самостоятельного значения не имеет, т.к. может встречаться и при других заболеваниях (туберкулезе, хронической пневмонии). Отмечается, что при раке (в отличие от туберкулеза) в дорожке редко виден дренирующий бронх.
Таким образом, периферический рак на разных стадиях эволюции имеет разную рентгенологическую картину, и, следовательно, дифференциально-диагностический ряд в каждом случае иной. На ранних стадиях развития периферический рак чаще всего похож на очаг воспаления или пневмосклероза и гораздо реже напоминает доброкачественную опухоль или кисту.
Периферический рак довольно часто распадается. Распад в опухолевом узле встречается примерно у трети больных периферическим раком. В некоторых случаях опухоль распадается полностью, приобретая вид тонкостенного кистозного образования. При полостной форме начального рака опухоль определяется в виде полости небольших размеров с относительно тонкими, неровными контурами. С течением времени отмечается увеличение размеров как самой тени, так и полости, а стенки ее приобретают бугристый внутренний контур. Периодически полость может заполняться опухолевыми массами, а затем появляться вновь (Приложение, А рисунок 3), [1].
К периферическому раку относятся также верхушечный (Приложение, А рисунок 6) и кортикоплевральный рак, имеющие характерные клинико-рентгенологические проявления.
Верхушечный рак легкого (опухоль Пэнкоста).
В современном понимании — это стелющийся периферический рак I сегмента легкого, прорастающий окружающие ткани, приводящий к разрушению I, II, иногда III ребер и верхних грудных позвонков.
В начале заболевания клиническая картина скудна и проявляется болями в верхней конечности без других неврологических симптомов, что приводит к диагностическим ошибкам и безуспешному лечению по поводу плексита или бурсита.
Рентгенологическая картина опухоли Пэнкоста в этот период также не характерна. В некоторых случаях отмечается лишь понижение прозрачности верхушки легкого, в других — малоинфонсивная плоская тень без четких контуров, симулирующая апикальные плевральные наложения.
На определенном этапе роста опухоли нижний край затемнения на верхушке становится более четким, а сама тень более интенсивной и оформленной. Изменения со стороны ребер не выявляются. Клинически отмечаются нарастающие боли в верхней конечности и грудной клетке.
Для уточнения характера поражения у больных с такой клинико-рентгенологической картиной необходимо использовать томографию (Приложение, А рисунок 7).
В дальнейшем опухоль прорастает ребра, позвонки, плечевое сплетение. Сдавление подключичных сосудов может вызвать отек конечности, при поражении пограничного симпатического ствола развивается синдром Горнера — птоз, энофтальм, миоз.
В этой стадии заболевания на рентгенограммах выявляется интенсивное затемнение верхушки легкого с дугообразной нижней границей. Очертания верхней части тени четко не выявляются. Определяется разрушение IIII ребер — от узурации небольших участков до полной деструкции на большом протяжении, а также поражение боковых поверхностей тел и поперечных отростков позвонков.
Важно подчеркнуть, что при наличии интенсивного затемнения верхушек легких, необходимо тщательно изучать состояние ребер, особенно их задних отрезков.
Кортико-плевральный рак (этот термин признается не всеми онкологами, но, с нашей точки зрения, имеет право на существование) также является периферическим раком, но исходящим из плащевого слоя легкого непосредственно у позвоночника. Опухоль растет не узлом, а стелется по плевре, врастая в поперечные отростки, дужки и тела позвонков. По нашим данным, основным симптомом такой опухоли являются нарастающие боли в грудном отделе позвоночника, не поддающиеся терапии. В последующем может развиваться клиника, обусловленная поражением спинного мозга.
Поражения легких и позвоночника на стандартных рентгенограммах в начале могут вообще не выявляться, а болевые ощущения рассматриваются как следствие дегенеративно-дистрофических изменений в позвонках. В дальнейшем на рентгенограммах появляется деструкция тела позвонков, поперечных отростков, а иногда и ребер, которая (без данных продольной или компьютерной томографии) расценивается как метастатическое поражение. В других случаях опухоль стелется вдоль позвоночника на значительном протяжении. При этом интенсивная гомогенная, расположенная парамедиастинально (паравертебрально) тень с довольно четким наружным контуром может на переднезадних рентгенограммах легких симулировать картину плеврита. По мере роста опухоль может распространяться и на верхушку легкого. Деструкция ребер и позвонков к этому времени выявляется уже на обычных рентгенограммах и продольных томограммах [3].
Бронхиоло-альвеолярный рак (аденоматоз легких) составляет около 5% от всех оперированных по поводу рака легкого. Многие вопросы, связанные с природой этого заболевания неизвестны, однако хорошо изучена его гистологическая картина и клинико-рентгенологические проявления. Принято считать, что бронхиоло-альвеолярный рак возникает из эпителия альвеол или бронхиол. Для гистологической картины характерно формирование папилломатозных структур, распространяющихся внутри просвета бронхиального дерева на более или менее обширные участки легкого без разрушения межальвеолярных и междольковых перегородок. Опухоль отличается медленными темпами роста. В некоторых случаях опухоль на протяжении нескольких лет не обнаруживает динамики роста.
Клинические проявления бронхиоло-альвеолярного рака на ранних стадиях развития отсутствуют. С прогрессированием процесса появляется кашель с мокротой, одышка, повышение температуры, слабость. Наиболее характерным, правда, редко встречающимся, признаком бронхиоло-альвеолярного рака считается выделение большого количества пенистой слизистоводянистой мокроты.
Характерной рентгенологической картины этого заболевания не существует, как не существует и предпочтительной локализации (Приложение, А рисунок 8). При бронхиоло-альвеолярном раке встречаются, пожалуй, все известные в рентгенологии синдромы: это может быть солитарный периферический узел или пневмониеподобный инфильтрат, группа очагов, симулирующих туберкулез, прикорневое уплотнение, долевое или субдолевое уплотнение, уплотнение всего легкого, мелкоузелковая диссеминация и т. д. Среди этого многообразия наиболее часто встречаются три формы: узловая, пневмониеподобная и диссеминированная. Процесс может быть односторонним и двусторонним. Наиболее характерная картина наблюдается при пневмониеподобном солитарном образовании. При этой форме в рентгенологическом изображении определяется фокус понижения пневматизации неправильной формы, с нечеткими очертаниями, неоднородной структуры с наличием мелких участков просветления округлой или овальной формы, придающих картине опухоли ноздреватый вид. Подобные просветления не являются отображением деструктивного процесса, они обусловлены чередованием участков опухолевой инфильтрации с участками легочной ткани, сохранившей воздушность. Учитывая многообразие рентгенологических проявлений, решающее значение в диагностике бронхиоло-альвеолярного рака приобретает цитологическое исследование мокроты или пункционная и катетеризационная биопсия.
В дифференциально-диагностический ряд с периферическим раком можно поставить десятки заболеваний, сопровождающихся формированием уплотнения в легком. Однако практически в подавляющем большинстве случаев приходится иметь дело с ограниченным кругом патологических процессов. На первом месте по частоте и сходству рентгенологической картины стоит туберкулема. В дифференциальной диагностике периферического рака и туберкулемы следует учитывать клиническую картину. Периферический рак на ранних стадиях развития обычно протекает бессимптомно, в то время как при обострении туберкулемы появляется ряд общих и клинических признаков интоксикации: слабость, утомляемость, понижение аппетита, небольшая потеря массы тела, субфебрилитет, анемия, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ. Следует, правда, иметь в виду, что описанные симптомы на ранних стадиях развития туберкулеза непостоянны и выражены слабо. Микобактерии туберкулеза обнаруживают лишь у части больных, нередко лишь при многократных исследованиях.
Основной упор в дифференциальной рентгенологической диагностике туберкулем и периферического рака делается на выявление туберкулезного фона — пневмосклероза, очагов, кальцинированных включений. Лишь в 17% туберкулем на обычных томограммах отсутствуют кальцинированные включения. У большинства больных с туберкулемами выявляются туберкулезные изменения в окружающей легочной ткани или в другом легком. Правда, у некоторых больных туберкулемы являются единственным патологическим образованием в легочной ткани.
Как уже отмечалось выше, фактор локализации процесса не имеет значения в дифференциальной диагностике рака и туберкулеза. Опухолевый узел может располагаться в любом сегменте легкого. Как и при центральном раке отмечается некоторое преобладание частоты в верхних долях.
Несмотря на отмеченные трудности, общее рентгенологическое дообследование, включающее рентгенографию и томографию с учетом клинических данных, не менее чем в 80% случаев позволяет установить правильный диагноз периферического рака легкого. Сомнения остаются в тех редких случаях, когда туберкулез и рак имеют атипичную картину. Непреодолимые трудности возникают в тех случаях, когда периферический рак имеет вид солитарного узла округлой формы однородной структуры с четкими контурами, расположенного на фоне неизмененной окружающей легочной ткани при полном отсутствии клинических проявлений. Общее рентгенологическое дообследование в подобных случаях оказывается нерезультативным в дифференцировании периферического рака, туреркулемы, доброкачественной опухоли или кисты. В этих случаях программу дообследования больного завершает чрескожная трансторакальная и эндоскопическая трансбронхиальная пункция.
В дифференцировании периферического рака с другими узловыми образованиями определенные трудности вызывают так называемые шаровидные пневмонии. Подобные образования в рентгенологическом изображении, включая компьютерную томографию, имеют вид довольно крупных фокусов — инфильтратов диаметром 5−7 см округлой или неправильно округлой формы с довольно четкими неровными «лохматыми» контурами. Нередко наблюдается также конвергенция окружающих фиброзных тяжей и сосудистого рисунка в сторону фокуса с формированием спикулообразной тяжистости, схожей с периферическим раком. В отличие от обычной очаговой пневмонии эти образования создают затемнение более высокой оптической плотности. Структура таких образований неоднородна. На томограммах (особенно на КТ) в области, инфильтрата обычно выявляются множественные полости деструкции неправильной, иногда щелевидной формы, различного размера, придающие инфильтрату вид ноздреватости наподобие «швейцарского сыра». В рентгенологическом изображении подобные образования весьма похожи на периферический рак.
Шаровидная пневмония постепенно рассасывается, однако для этого обычно требуется длительное время, иногда проходит несколько месяцев прежде чем инфильтрат подвергается полной регрессии. В конечном счете, на месте пневмонического фокуса остается звездчатый рубец весьма похожий на периферический рак.
В литературе подобные постпневмонические образования описываются под различными наименованиями: инфекционная гранулема, локальная организующаяся пневмония, узловой фиброз, воспалительная псевдоопухоль. В трудных случаях в целях исключения рака приходится выполнять трансторакальную пункцию с биопсией.
В оценке стадийности рака легкого и выработке рациональной лечебной тактики, в частности, целесообразности и объема предполагаемой операции большое значение имеет оценка распространенности злокачественного процесса.
Таким образом, запущенность рака легкого и неудовлетворительные результаты его лечения в значительной мере зависят от неправильной тактики ведения больных на ранних этапах заболевания — от первых клинических проявлений, обнаружения неспецифических изменений, выявляемых при рентгенологическом исследовании, до верификации диагноза.
Рак легкого на ранних стадиях развития не имеет патогномоничных клинических признаков и специфичной рентгенологической картины. Наиболее часто рак легкого приходится дифференцировать с затянувшейся пневмонией, инфильтративным туберкулезом, туберкулемой, шаровидной пневмонией, узловым фиброзом.
Ранняя диагностика рака легкого должна строиться на основе выполнения стандартизованной программы комплекса диагностических средств, включающего рентгенологическое исследование.
При подозрении на периферический рак средством верификации диагноза является трансторакальная пункция [1].
2.2 Компьютерная томография
Большая разрешающая способность КТ, возможность получения поперечного сечения и одномоментная оценка всех анатомических структур позволяют дифференцировать целый ряд образований, которые нечетко определяются на обычных рентгенограммах и томограммах. Применение К Т у больных раком легкого позволило сократить число диагностических методов, направленных на установление распространенности опухолевого процесса. Из диагностического алгоритма исключены инвазивные методы (пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, ангиография), сокращены сроки обследования больных. В то же время существуют разные точки зрения относительно информативности КТ в обнаружении метастазов в бронхопульмональных лимфатических узлах, не уделено должного внимания оптимизации компьютерно-томографического исследования с целью повышения эффективности метода и уменьшения лучевой нагрузки на пациента.
В связи с этим оценка регионарного метастазирования и степени инвазии опухоли в структуры средостения и грудной стенки, т. е. дескрипторов Т, N, М, с помощью КТ нуждается в дальнейшей детализации.
Методика исследования: обследование больного проводят в горизонтальном положении на спине, при задержанном вдохе. Толщина среза 8 мм, шаг томографии 8−16 мм, при уточнении изменений эти параметры уменьшаются. Зону сканирования выбирают в зависимости от распространенности процесса по топограмме в прямой проекции, исследование обычно начинают от уровня яремной ямки.
На томограммах определяются легочная паренхима, элементы средостения, мягкие ткани и ребра грудной стенки. Поскольку они имеют разные показатели коэффициента поглощения, резко отличающиеся друг от друга, каждый срез необходимо просматривать на двух режимах: (окна 520−1000 и 120−300). Наличие режима «двух окон» позволяет одновременно оценивать все структуры на срезе.
К-Т картина периферического рака легкого характеризуется такими же признаками, как и в традиционной рентгенодиагностике: образование неправильной округлой формы с нечеткими неровными контурами. Эти отличия периферического рака от доброкачественных образований и метастазов проявляются в виде широкой (более 3−4 мм) зоны увеличения плотности вокруг опухоли (от — 550 до — 250 ед. Н), а плотность самой злокачественной опухоли расположена в диапазоне от +30 до + 60 ед.Н. КТ позволяет выявить возможный распад опухоли с образованием полости при пересмотре срезов на более низком «окне» (Приложение, А рисунок 5). При помощи КТ удается обнаружить и явления регионарного лимфангита в виде «дорожки» между корнем легкого и опухолью. В отличие от сосудов «дорожка» уменьшается по ширине от образования к корню легкого.
К-Т исследование позволяет изучить взаимоотношение между периферическим раком и органами средостения, а также элементами грудной стенки.
Прорастание опухоли проявляется, в первую очередь, в том, что:
а) опухоль локализуется как в легком, так и в средостении с вовлечением в процесс крупных сосудистых структур;
б) между опухолью, средостением и плеврой отсутствует жировая клетчатка;
в) имеется наличие жидкости в полости перикарда и утолщение его стенки;
г) при непосредственной близости опухоли к плевре последняя утолщена и подтянута к узлу.
Увеличенные свыше 10 мм лимфоузлы, что указывает на их метастазирование, особенно в области бифуркации трахеи и легочных корней, имеют тенденцию к слиянию. В то же время в неувеличенных лимфоузлах в 20−25% случаев выявляются скрытые метастазы рака легкого.
Исходя из этих данных, степени операбельности рака легкого при КТ исследовании определяют по таким признакам: вовлечение в опухолевый процесс смежных элементов средостения (перикарда, верхней полой вены), а также плевры и других структур грудной стенки (Приложение, А рисунок 6). Метастатическое поражение лимфоузлов средостения.
В оценке стадийности рака легкого и выработке рациональной лечебной тактики, в частности, целесообразности и объема предполагаемой операции большое значение имеет оценка распространенности злокачественного процесса.
Широкие возможности в этом плане открывает компьютерная томография. Этот метод позволяет оценивать вовлечение в опухолевый процесс главного бронха, легочных сосудов и структур средостения. Выявляемая при компьютерной томографии ограниченная инвазия перикарда, медиастинальной плевры и пограничной жировой ткани, легочных вен и диафрагмальных нервов свидетельствует о возможности радикальной операции. Распространение же опухолевого процесса на сердце, крупные сосуды, пищевод, трахею и тела позвонков является противопоказанием к операции. Компьютерная томография позволяет оценить состояние лимфатических узлов средостения, что является важным и для определения стадии процесса, оценки операбельности и прогноза заболевания. По мнению большинства авторов, при размерах лимфатического узла менее 7 мм, метастазы в них, как правило, отсутствуют [2].
2.3 Магнитнорезонансная томография периферического рака легкого
Распространенность опухоли в грудной клетке в настоящее время устанавливается с помощью рентгенологических методик (рентгенография, линейная томография, КТ). В последнее время в диагностике периферического рака все чаще используется мультиспиральная КТ и метод трансторакальной пункционной биопсии под контролем КТ. Роль МРТ в диагностическом алгоритме обследования больных с периферическим раком легкого в настоящее время не определена. В тоже время, анализируя результаты наблюдений и данные литературы, можно заключить, что МРТ является высокочувствительным методом визуализации неизмененных анатомических структур грудной клетки и патологических образований в легких и средостении.
По данным исследования, проведенного авторами (Гамова Е.В., Нуднов Н. В., Межведомственная клиническая больница № 38, г. Москва), МРТ предлагается как один из методов в комплексной диагностике периферического рака легкого. Целью исследования являлось уточнение MP-семиотики периферического рака легкого и возможностей МРТ в оценке распространенности опухолевого процесса в грудной клетке.
Авторами был проведен анализ данных МРТ грудной клетки 121 пациента с наличием на рентгенограммах симптома периферического затемнения в легком. У 44 из них морфологически подтвержден диагноз — периферический рак легкого. Эпителиальные опухоли верифицированы в 43 случаях (аденокарцинома — 22, плоскоклеточный рак — 12, мелко клеточный рак — 6, карциноид — 3), в 1 случае имела место лейомиосаркома.
МРТ выполнялась на магнитно — резонансном томографе с постоянным сверхпроводящим магнитом напряженностью поля 0,5 Т на приемно-излучающей катушке, встроенной в корпус томографа, с применением двойной синхронизации по ЭКГ и дыханию. При анализе томограмм оценивались локализация, размеры опухоли, ее форма, характер контуров, внутренняя структура, перифокальная реакция легочной ткани, наличие сателлитных поражений (реакция корня легкого, состояние лимфатических узлов средостения, вовлечение плевры, мягких тканей грудной стенки).
В наблюдениях чаще отмечалась правосторонняя локализация периферического рака (29 случаев из 44). В большинстве случаев опухолевый узел располагался в нижней доле (25 наблюдений), у 15 больных отмечено поражение верхней доли, у 3 — средней, в 1 случае имел место периферический рак, распространяющийся на 2 доли легкого.
На MP-томограммах периферический рак легкого на фоне слабо выраженной ячеистости легочного поля имел вид участка средне или слабо повышенной интенсивности MP-сигнала на Т1 — взвешенных изображениях (ВИ) и повышенной на Т2 ВИ. Размеры выявляемых узлов в наблюдениях варьировали в широких пределах 7 — 160 мм. Форма опухолевого узла была различной, от правильной шаровидной до причудливой. Контуры опухоли чаще характеризовались четкостью и неровностью.
Структура опухоли чаще была негомогенной. Неоднородность опухолевого узла объясняется как различными релаксационными свойствами ткани опухоли, так и наличием участков некроза в опухолевом узле.
Интенсивность MP — сигнала от опухолевого узла был средне или слабо повышенной на Т1 — и повышенной на Т2 ВИ. Относительная интенсивность MP — сигнала определялась при сравнении с мягкими тканями грудной стенки, абсолютная измерялась в единицах яркости, аналогично измерению плотности объекта при КТ. Интенсивность MP — сигнала в абсолютных единицах на Т1 ВИ варьировала от 104 до 482., на Т2 ВИ от 60 до 225. Несмотря на большой разброс показателей яркости, наблюдалась определенная закономерность соотношения абсолютных показателей яркости MP — сигнала от эпителиальных опухолей на Т1 — и Т2 ВИ. Коэффициент отношения Т1/Т2 в среднем составлял 1,9 — 2,7.
В большинстве случаев наблюдаемого рака отмечалась перифокальная реакция со стороны легочной ткани (corona maligna), лишь в 4 наблюдениях изменений со стороны прилежащей к раковому узлу легочной паренхимы отмечено не было. Образование лучистого венчика, коротких тяжей, уходящих в легочную ткань, обусловлено распространением опухоли вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов, вдоль междольковых перегородок. Нередко на MP-томограммах можно было видеть «дорожку «к плевре или корню легкого. Симптом «дорожки» может быть обусловлен явлениями лимфостаза в блокированных опухолью лимфатических сосудах с воспалением и фиброзом различной степени зрелости, либо перибронхиально-периваскулярным ростом опухоли. Надо помнить, что наличие дорожки не всегда является отражением опухолевой инфильтрации, так как может быть следствием воспалительных изменений, сопутствующих раковому процессу.
Индикатором злокачественности периферической опухоли является метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Выявление метастазов имеет важное значение при определении стадии опухолевого процесса, кроме того, обнаруженные лимфатические узлы могут быть удалены во время торакотомии. Поражение лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения было отмечено у 43,2% больных, поражение лимфатических узлов средостения — у 54,5%. Лимфатические узлы корня легкого в норме на MP-томограммах отображения не имеют. Из медиастинальных лимфатических узлов на MP-томограммах могут получать отображение лимфатические узлы паратрахеальной и бифуркационной областей, аортальнолегочного окна. Размеры узлов указанной локализации в норме не превышают 4 — 8 мм по длинной оси, форма их овальная. Пораженные лимфатические узлы на MP-томограммах имели вид дополнительных образований с четкими очертаниями, форма их ближе к сферической. Размеры пораженных лимфатических узлов варьировали от 3−4мм до 20 мм, структура в большинстве наблюдений была гомогенной, интенсивность MP-сигнала средней на Т1 ВИ и Т2 ВИ. В ряде случаев отмечалась конгломерация и неоднородность пораженных медиастинальных лимфатических узлов за счет развития в них вторичных изменений. При патоморфологическом сопоставлении данных, полученных при операции, и данных МРТ удалось разделить МР-признаки метастатического поражения и признаки реактивной гиперплазии лимфатических узлов. При ретроспективном анализе лимфатические узлы без признаков опухолевого поражения на МР-томограммах либо не были видны, либо размеры видимых в норме узлов не превышали 10 мм. Таким образом, можно сделать вывод, что появление лимфатических узлов, не видимых в норме на пути регионарного оттока, конгломерация узлов, увеличение видимых в норме лимфатических узлов более 10 мм должно расцениваться как метастатическое поражение.
Показать Свернутьreferat.bookap.info
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»
Медикодиагностический факультет
Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии
Курсовая работа
КОМПЛЕКСНАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО
Исполнитель: студент 503 группы
Кравченко Е.В.
Научный руководитель: к. м. н. Юрковский А. М.
Гомель 2010
Реферат
Курсовая работа ____ страниц, 11 рисунков, 3 таблицы, 10 источников, 1 приложение.
Перечень ключевых слов: периферический рак легкого, рентгенологическое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, трансторакальное ультразвуковое исследование, лабораторная диагностика.
Рак легкого является социальной и научной проблемой, важность которой не уменьшается со временем, несмотря на научно-технический прогресс и возрастающие возможности диагностики. Это наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование у мужчин.
В Беларуси заболеваемость раком легкого занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них.
Высокий удельный вес данной формы рака и отсутствие надежных лучевых критериев, позволяющих своевременно диагностировать данную патологию является одной из основных медицинских проблем, поэтому в данной работе главной целью будет являться выделение наиболее информативных лучевых критериев, позволяющих диагностировать периферический рак легкого и проведение сравнительного анализа методов исследования данного заболевания.
Содержание
Перечень условных обозначений
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
РИ — рентгенологическое исследование
ТТУЗИ — трансторакальное ультразвуковое исследование
УЗИ — ультразвуковое исследование
Введение
Рак легкого является актуальнейшей социальной и научной проблемой, важность которой не уменьшается со временем, несмотря на научно-технический прогресс и возрастающие возможности диагностики. Заболеваемость раком легкого неуклонно растет во всех развитых странах мира. Параллельно с этим наблюдается и увеличение показателей смертности от рака легкого. Эти статистические показатели повышаются каждые 5 лет на 8−10%. В большинстве промышленно развитых стран мира в последнее десятилетие в структуре общей онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место.
По данным официальной статистики, в 1997 году заболеваемость раком органов дыхания составила 45 на 100 тысяч населения. Среди всех заболевших злокачественными опухолями рак легкого составил 15%. В то же время больные с 1−2 стадиями составили всего лишь 19,6%. Несмотря на определенные достижения в области диагностики, пятилетняя выживаемость не превышает 7%, причем 60% больных погибает в течение первого года с момента установления диагноза.
Главной причиной запущенности рака легкого является поздняя диагностика, в основе которой лежит плохое знание клинико-рентгенологических проявлений рака легкого и несоблюдение правильной диагностической технологии, отказ от своевременного применения адекватных диагностических средств [1].
Одной из сложнейших проблем современной онкологии является улучшение диагностики рака легкого, так как у каждого второго больного это заболевание выявляется в поздней стадии, что препятствует его радикальному лечению. В диагностическом плане наиболее сложным является распознавание периферического рака легкого, поскольку стандартные методы бронхоскопической или пункционной верификации этого заболевания исчерпали свои возможности, морфологическое подтверждение диагноза периферического рака легкого получают у 48,2% больных [2]. Кроме того, имеются большие трудности в дифференциальной диагностике периферического рака легкого и других шаровидных теней в легких в связи со сходством рентгенологических признаков при традиционном рентгенологическом исследовании.
Второй не менее важной проблемой является необходимость дооперационного определения степени распространенности опухолевого роста и путей возможного метастазирования. Сроки жизни больного раком легкого, как известно, находятся в прямой зависимости от стадии заболевания к моменту начала лечения. Так, по данным Sagawa M. et al. (1990), пятилетняя выживаемость при стадии заболевания T1N0M0 имеет место у 80% больных, при стадии T1−2N1M0 — у 35−40%, при наличии метастазов в средостении — у 2%. Многие исследователи указывают на то, что после гистологического изучения оперированных органов стадия рака, установленная на основе совокупности клинических, рентгенологических и эндоскопических данных, в 36−45% случаев оказывается ошибочной.
Несмотря на обширный комплекс диагностических методов, используемых в дооперационном обследовании (рентгенологический, эндоскопический, морфологический, радиоизотопный), у значительной части пациентов операция ограничивается пробной торакотомией, так как не была установлена инвазия злокачественной опухоли в структуры средостения, сосуды.
Неоправданные оперативные вмешательства в 20−29,5% случаев ведут к послеоперационным осложнениям и в 10−14% - к летальному исходу. В связи с этим оценка распространенности рака легкого клинико-рентгенологическими методами нуждается в коррекции [2].
Поэтому главной целью является выделить наиболее информативные лучевые критерии, позволяющие диагностировать периферический рак легкого.
Глава 1. Периферический рак легкого
Периферический рак составляет от 12 до 37,5% всех опухолей легких. Опухоль развивается из эпителия бронхов IV-VI порядка и более мелких ветвей и постепенно разрастается в виде узла. Макроскопически он имеет вид сероватого округлого образования с более или менее четкими границами. Нередко в центре опухоли (независимо от ее величины) имеется размягчение ткани — некроз или полость распада. Раковый узел может располагаться в кортикальной (субплевральная форма), в центральной и в срединной зонах.
Наиболее частой локализацией периферического рака легкого является верхняя доля (70%), реже это заболевание встречается в нижней доле (23%) и еще реже — в средней (7%) [3].
1.1 Эпидемиология
Рак легкого — наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование у мужчин. В Беларуси заболеваемость раком легкого занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. За 35 лет в республике зарегистрировано 112 139 случаев рака легкого, из них 96 987 у мужчин и 15 152 у женщин.
В 1970 г. раком легкого заболело 1046 мужчин (16,4% от общего числа заболевших злокачественными новообразованиями у мужчин) и уступает по числу только заболевшим раком желудка. К середине 1990-х гг. XX в. число ежегодно выявляемых новых случаев рака легкого достигло 4089 и волнообразно снизилось до 3886 в 2004 г., составив 21% в структуре онкологической заболеваемости мужчин. Таким образом, число новых случаев рака легкого в 1995 г. по сравнению с 1970 г. возросло в 3,9 раза, а в 2004 г. — в 3,7.
рак периферический легкое диагностический
В начале 1970-х гг. среди женского населения ежегодно регистрировалось около 300 (277−310) случаев рака легкого (3,7% в структуре онкологической заболеваемости женского населения), с начала 1990-х гг. и до настоящего времени — 490−550 (3,0−4,1% женской онкологической патологии). Число заболевших за 35 лет возросло практически в 2 раза.
Таким образом, отмеченный рост числа больных, страдающих данным заболеванием, обусловлен главным образом увеличением заболеваемости мужчин. Если соотношение числа заболевших раком легкого мужчин к числу заболевших женщин в начале 1970-х гг. составило 3,8: 1, то в начале нынешнего века возросло до 7,4: 1.
В связи с разнонаправленностью динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями отдельных локализаций и ее иногда существенными различиями у мужчин и женщин рак легкого в отдельные промежутки указанного срока наблюдения занимал разные ранговые места в структуре онкологической патологии. Так, у мужчин на протяжении всех 35 лет злокачественные новообразования легкого наряду с раком желудка и раком кожи составляли три самые распространенные локализации. Однако если до 1981−1984 гг. рак легкого уступал по частоте раку желудка, то в последующие годы он прочно занял лидирующее положение среди других локализаций злокачественных новообразований у мужчин. У женщин на долю рака легкого в начале 1970-х гг. приходилось 3,7% (7е ранговое место в структуре женской онкопатологии), а к 2004 г. — 3,0% (11е ранговое место).
Для оценки реального уровня заболеваемости раком легкого приводится анализ грубых интенсивных показателей заболеваемости с разделением заболевших по полу и месту жительства (город — село) за 1970−2004 гг.
Уровень заболеваемости мужчин городского и сельского населения в 1970—1972 гг. был практически одинаков (23,1 и 27,6 соответственно). Однако данные, характеризующие динамику показателей заболеваемости, свидетельствуют о том, что в течение 20 лет (начиная с середины 1970-х гг.) она увеличивалась с большим среднегодовым темпом прироста у мужчин села. В 1995 г. заболеваемость мужчин города составила 65,0%000 (увеличилась в 2,8 раза), а села — 131,2%000 (увеличилась в 4,6 раза), т. е. частота рака легкого у сельских мужчин в середине 1990-х гг. превысила его частоту у городских мужчин в 2 раза.
Последние 10 лет характеризуются практически стабильными показателями заболеваемости у мужчин города на уровне 65,0 — 69,5%000 и снижением заболеваемости у мужчин, проживающих в сельской местности, со 131,2 до 120,0%000. У женщин за 35 лет частота рака легкого возросла с 5,9 до 10,4%000 (в 1,8 раза), причем рост заболеваемости был более выражен в период с 1970 по 1990 г. Различия между показателями заболеваемости женщин городского и сельского населения выражены незначительно, при некотором превышении их у женщин села.
Естественно, что указанные различия в динамике показателей у мужчин и женщин изменили и соотношение заболеваемости. Если в начале 1970-х гг. соотношение заболеваемости мужчин и женщин в целом составило 4,3: 1, городских жителей — 3,7: 1, сельских — 4,9: 1, то в конце описываемого периода — 8,1: 1; 7,2: 1 и 9,8: 1 соответственно.
Возрастное распределение заболевших раком легкого у мужчин практически не отличается от особенностей возрастной частоты рака других локализаций, т. е. заболевание у лиц до 35 лет встречается крайне редко. В каждой последующей возрастной группе происходит увеличение показателей заболеваемости, которая достигает максимума в группе 65−74 года и составляет в 1970-е гг. около 200,0 на 100 000 населения соответствующей возрастной группы и около 500,0 к середине 1990-х гг.
Заметное увеличение заболеваемости произошло в возрастных группах начиная с 45 лет, и за 30 лет заболеваемость в каждой возрастной группе возросла в среднем в 2,5 раза. За последние 10 лет произошло снижение числа ежегодно выявляемых больных раком легкого. В это время у мужчин отмечено уменьшение числа заболевших практически во всех возрастных группах до 70 лет. Однако среди лиц старше 70 лет повозрастные показатели заболеваемости находятся на уровне предыдущих лет, который является максимальным.
Возрастное распределение заболеваемости раком легкого у женщин в общих чертах аналогично таковому у мужчин (хотя показатели заболеваемости у женщин на порядок ниже), т. е. рост заболеваемости происходит с увеличением возраста. Однако по сравнению с мужчинами пик заболеваемости смещен в более старшие возрастные группы (70−79 лет) и максимальные повозрастные показатели заболеваемости находятся в интервале 40,0−50,0. Это особенно заметно проявилось в середине 1980-х гг., когда в этих возрастных группах произошло увеличение заболеваемости в 1,5−2,0 раза. В то же время небольшое число заболевших женщин этих возрастных групп существенно не отразилось на общем показателе заболеваемости.
Таким образом, в Беларуси после продолжительного постоянного увеличения заболеваемости раком легкого у мужчин наметилась тенденция к ее стабилизации и даже снижению. Однако рак легкого по-прежнему занимает лидирующее место в структуре онкологической заболеваемости, что ставит его в разряд основных медицинских и социальных проблем и требует углубленных эпидемиологических исследований по выявлению причин, влияющих на характер заболеваемости [4].
1.2 Этиология
Основные этиологические факторы:
Генетические факторы.
— Три и более случаев развития рака лёгкого в семье (у ближайших родственников).
Первичная множественность опухолей (наличие злокачественной опухоли в анамнезе).
Модифицируемые факторы.
1) Экзогенные:
курение,
радон-222.
загрязнение окружающей среды канцерогенными веществами.
профессиональные вредности (асбест).
2) Эндогенные:
возраст старше 50 лет,
хронические лёгочные заболевания (туберкулёз, пневмония, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.),
эндокринные заболевания [5].
1.3 Патогенез
В патогенезе рака легкого можно условно выделить 3 этапа.
I этап связан с первичным контактом канцерогенного агента и легких, его активацией, взаимодействием с ДНК эпителиальной клетки, что приводит к изменению ее генома и фенотипа, образованию латентной раковой клетки.
II этап характеризуется хроническим повторным контактом канцерогенов или некоторых других повреждающих агентов (промоторов) с клетками; происходят дополнительные генные изменения, вызывающие размножение раковых клеток с образованием опухолевого узла.
III этап — нарастание различных признаков злокачественности (атипии, инвазивного роста, метастазирования, хромосомных аберраций и др.), часто независимо друг от друга.
1.4 Классификация периферического рака легкого
1.4.1 Клиникоанатомическая классификация
1) Центральная форма, возникающая в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном).
Экзофитный (эндобронхиальный) рак, растущий в просвет бронха.
Эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу лёгочной паренхимы.
Разветвлённый (перибронхиальный) рак с муфтообразным перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике чаще наблюдают смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.
2) Периферическая форма развивается из эпителия мелких бронхов или локализуется в паренхиме лёгкого.
Узловой (круглая опухоль).
Пневмониеподобный.
Рак Пенкоста (рак верхушки лёгкого).
Полостной рак.
3) Медиастинальная форма — множественное метастатическое поражение средостенных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли в лёгком (Приложение, А рисунок 10).
4) Диссеминированная форма (первичный канцероматоз) — множественное поражение лёгких без установленной локализации первичной опухоли в других органах.
Рак чаще возникает в правом лёгком (56%), преимущественно в верхней доле.
1.4.2 Гистологическая классификация
Для рака лёгкого характерно большое разнообразие гистологической структуры. В настоящее время принята Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 1999).
1) Мелкоклеточный рак:
Овсяноклеточный.
Рак из клеток промежуточного типа.
Комбинированный овсяноклеточный рак.
2) Немелкоклеточный рак:
Плоскоклеточный (эпидермоидный, веретеноклеточный) рак.
Железистый рак (аденокарцинома).
Ацинарная аденокарцинома.
Папиллярная аденокарцинома.
Бронхиолоальвеолярный рак.
Солидный рак с образованием слизи.
Крупноклеточный рак.
Гигантоклеточный.
Светлоклеточный.
Железистоплоскоклеточный (диморфный) рак.
Рак бронхиальных желёз.
Аденокистозный рак.
Мукоэпидермоидный рак.
Другие типы.
Карциноид: типичный, атипичный.
Неклассифицируемый рак.
Другие.
Плоскоклеточный рак происходит из метаплазированного бронхиального эпителия. Это наиболее частый гистологический вариант заболевания. Его особенностью является склонность к спонтанному распаду.
Аденокарцинома обычно является периферической субплевральной опухолью. Развивается из железистых клеток слизистой бронха или из рубцовой ткани после перенесенного туберкулеза. Протекает более агрессивно, чем плоскоклеточный рак. Интенсивно метастазирует в регионарные лимфатические узлы, кости и головной мозг, образует имплантационные метастазы, часто сопровождается злокачественным плевритом.
Бронхиоло-альвеолярный рак возникает из пневмоцитов, всегда расположен в легочной паренхиме и не связан с бронхом. Выделяют две разновидности этой опухоли: солитарную (60%) и мультицентрическую (40%).
Крупноклеточный рак считается недифференцированным с высокой потенциальной злокачественностью.
Железисто-плоскоклеточный рак состоит из железистых и эпидермоидных элементов, встречается редко.
Рак бронхиальных желез — редкая опухоль. Гистологически выделяют мукоэпидермоидную и аденокистозную карциномы.
Мелкоклеточный рак развивается из нейроэктодермальных клеток Кульчицкого, расположенных в базальном слое бронхиального эпителия. Это самая злокачественная разновидность легочного рака, характеризующаяся интенсивным метастазированием и высокой метаболической активностью [6].
1.4.3 TNМклассификация
В настоящее время принята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002).
Т — первичная опухоль.
ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, о наличии которой судят только на основании обнаружения раковых клеток в мокроте или смыве из бронхов, а рентгенологически и бронхоскопически опухоль не обнаруживают.
ТО — первичную опухоль определить не удаётся.
Tis — внутриэпителиальный (преинвазивный) рак (carcinoma in situ).
T1 — микроинвазивный рак, или опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении, окружённая лёгочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения последней и бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевого бронха.
Т2 — опухоль размером более 3 см в наибольшем измерении или распространяющаяся на главный бронх не менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи (carina trachealis), или прорастающая в висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого.
ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард или опухоль, распространяющаяся на главный бронх менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи, но без вовлечения последнего, или опухоль с ателектазом всего лёгкого.
Т4 — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на средостение, сердце (миокард), магистральные сосуды (аорта, общий ствол лёгочной артерии, верхняя полая вена), трахею, пищевод, тела позвонков, киль трахеи или опухоль со злокачественным цитологически подтверждённым плевральным выпотом.
N — регионарные лимфатические узлы.
NX — регионарные лимфатические узлы невозможно оценить.
NO — нет метастазов во внутригрудных лимфатических узлах.
N1 — метастатическое поражение ипсилатеральных пульмональных, бронхопульмональных и/или лимфатических узлов корня лёгкого, включая их вовлечение при непосредственном распространении самой опухоли.
N2 — метастатическое поражение ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов.
N3 — поражение контралатеральных средостенных и/или корневых
лимфатических узлов, прескаленных и/или надключичных на стороне поражения или противоположной стороне.
М — отдалённые метастазы.
MX — отдалённые метастазы невозможно оценить.
МО — нет отдалённых метастазов.
M1 — отдалённые метастазы имеются.
G — гистопатологическая градация (обычно определяют в послеоперационном периоде).
GX — степень дифференцировки клеток не может быть оценена.
G1 — высокая степень дифференцировки.
G2 — умеренная степень дифференцировки.
G3 — низкодифференцированная опухоль.
G4 — недифференцированная опухоль [5].
1.4.4 Классификация по стадиям рака легкого
Таблица 1 — Группировка по стадиям
Occult carcinoma | TX | N0 | М0 | |
Стадия 0 | Tis | N0 | М0 | |
Стадия IA | T1 | N0 | М0 | |
Стадия IB | T2 | N0 | М0 | |
Стадия IIА | T1 | N1 | М0 | |
Стадия II В | T2 T3 | N1 N0 | М0 М0 | |
Стадия IIIA | T1 T2 T3 | N2 N2 N1, N2 | М0 М0 М0 | |
Стадия IIIB | ЛюбаяT T4 | N3 Любая N | М0 М0 | |
Стадия IV | Любая T | Любая N | М1 | |
Глава 2. Диагностика периферического рака легкого
В алгоритм лучевой диагностики при установлении рака легкого, определении его регионарного распространения, лимфогенного и отдаленного метастазирования, входят следующие методы:
Первичные:
1. Флюорография.
2. Рентгенография в 2-х проекциях, рентгеноскопия.
Дополнительные:
3. КТ грудной клетки, при необходимости КТ брюшной полости и головного мозга.
По специальным показаниям:
4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Трансторакальное ультразвуковое исследование (ТТУЗИ).
5. Магнитнорезонансная томография (МРТ).
6. Дополнительно могут быть использованы ангиография (аортография, венокаваграфия, ангиопульмонография), рентгенография костей, остеосцинтиграфия, перфузионная сцинтиграфия легких, эхокардиоскопия.
7. Обязательными являются бронхоскопия с биопсией и морфологические методы верификации диагноза.
8. Лабораторная диагностика.
2.1 Рентгенодиагностика периферического рака легкого
Периферический рак составляет 20−30% от общего числа случаев рака легкого и около половины всех солитарных узловых образований.
Периферический рак длительное время развивается скрыто. Клинические симптомы обычно появляются в том случае, когда опухоль распространяется на соседние органы, на средостение, грудную стенку. Тогда больные предъявляют жалобы на боли в груди. При прорастании опухоли в крупный бронх появляется кашель и кровохарканье. В поздних стадиях появляются признаки интоксикации: слабость, утомляемость, потеря аппетита. В связи с этим своевременное выявление периферического рака — в первую очередь прерогатива рентгенологического исследования.
Одной из причин ошибочной диагностики периферического рака является неправильная трактовка рентгенологической картины. В сознании врачей периферический рак часто ассоциируется с округлым «шаровидным» образованием. Между тем периферический рак на разных этапах развития имеет разную макроморфологическую и и рентгенологическую картину.
Общепринятое мнение о шаровидной форме периферического рака справедливо только по отношению к относительно большим узлам, диаметр которых превышает 3−4 см. Большинство более мелких опухолей не имеет шаровидной формы и приобретает таковую только по мере роста новообразования. Сравнительно маленькие опухоли имеют вид очага уплотнения неправильной, амебовидной или звездчатой формы, неоднородной структуры с нечеткими, неровными контурами.
Иногда опухоль имеет несколько центров роста и выглядит в виде конгломерата сливающихся очагов уплотнения. Большое значение в диагностике периферического рака имеет симптом лучистости в виде веерообразно расходящихся отростков по периферии опухоли, так называемая Corona maligna (Приложение, А рисунок 1). Этот симптом наблюдается примерно в 2/3 случаев периферического рака. Считается, что лучистость легочного рисунка вокруг опухоли, так же как и втяжение прилежащей утолщенной плевры, является выражением не только ракового лимфангита, но и сморщивания опухоли. Одновременно с ростом опухоли в ней развиваются некробиотические процессы, которые стимулируют реактивную и стромогенную реакцию соединительной ткани. Вследствие этого в зоне опухоли формируется нечто, подобное звездчатому рубцу.
Опухолевый очаг на ранних стадиях развития обычно имеет неоднородную структуру. Основной причиной неоднородности является мультицентричность и неправильная форма роста, реже она объясняется распадом опухоли. На рентгенограммах впечатление неоднородности структуры раковой опухоли усиливается за счет наслоения нормального или патологически измененного легочного рисунка, в особенности, если он по тем или иным причинам усилен.
L. G. Rigler в 1955 г. описал характерный для злокачественных опухолей легких симптом зарубки или вырезки — локальное втяжение медиального контура опухоли, обусловленное, вероятно, обрастанием опухолью прилежащего крупного сосуда (Приложение, А рисунок 4,5). Этот симптом встречается относительно редко, не более чем у 8−10% больных.
Когда опухоль прилежит к междолевой щели, можно видеть легкое втяжение утолщенной плевры (симптом паруса).
Контуры сравнительно небольших периферических опухолей в большинстве случаев нечеткие. Это свидетельствует о том, что на ранних стадиях развития раковый процесс имеет склонность к инфильтративному росту. Позднее, когда размеры опухоли превышают 2,5 см диаметром, ее контуры становятся бугристыми, но более четкими.
На более поздних этапах развития появляется дорожка ракового лимфангита, связывающая опухоль с корнем. Различают два вида дорожек: одна из них — в виде неоднородной тяжистости за счет периобронхиальной и периваскулярной опухолевой инфильтрации, вторая — однородная, широкая, связанная с цепочкой метастатически измененных лимфоузлов или с ростом самой опухоли. В корне появляются увеличенные лимфоузлы. В этих случаях говорят о фазе биполярности. Распространение опухолевого процесса на крупный бронх вызывает его обструкцию, присоединяется ателектаз — происходит так называемая централизация периферического рака. Однако симптом «дорожки к корню» для постановки диагноза периферического рака самостоятельного значения не имеет, т.к. может встречаться и при других заболеваниях (туберкулезе, хронической пневмонии). Отмечается, что при раке (в отличие от туберкулеза) в дорожке редко виден дренирующий бронх.
Таким образом, периферический рак на разных стадиях эволюции имеет разную рентгенологическую картину, и, следовательно, дифференциально-диагностический ряд в каждом случае иной. На ранних стадиях развития периферический рак чаще всего похож на очаг воспаления или пневмосклероза и гораздо реже напоминает доброкачественную опухоль или кисту.
Периферический рак довольно часто распадается. Распад в опухолевом узле встречается примерно у трети больных периферическим раком. В некоторых случаях опухоль распадается полностью, приобретая вид тонкостенного кистозного образования. При полостной форме начального рака опухоль определяется в виде полости небольших размеров с относительно тонкими, неровными контурами. С течением времени отмечается увеличение размеров как самой тени, так и полости, а стенки ее приобретают бугристый внутренний контур. Периодически полость может заполняться опухолевыми массами, а затем появляться вновь (Приложение, А рисунок 3), [1].
К периферическому раку относятся также верхушечный (Приложение, А рисунок 6) и кортикоплевральный рак, имеющие характерные клинико-рентгенологические проявления.
Верхушечный рак легкого (опухоль Пэнкоста).
В современном понимании — это стелющийся периферический рак I сегмента легкого, прорастающий окружающие ткани, приводящий к разрушению I, II, иногда III ребер и верхних грудных позвонков.
В начале заболевания клиническая картина скудна и проявляется болями в верхней конечности без других неврологических симптомов, что приводит к диагностическим ошибкам и безуспешному лечению по поводу плексита или бурсита.
Рентгенологическая картина опухоли Пэнкоста в этот период также не характерна. В некоторых случаях отмечается лишь понижение прозрачности верхушки легкого, в других — малоинфонсивная плоская тень без четких контуров, симулирующая апикальные плевральные наложения.
На определенном этапе роста опухоли нижний край затемнения на верхушке становится более четким, а сама тень более интенсивной и оформленной. Изменения со стороны ребер не выявляются. Клинически отмечаются нарастающие боли в верхней конечности и грудной клетке.
Для уточнения характера поражения у больных с такой клинико-рентгенологической картиной необходимо использовать томографию (Приложение, А рисунок 7).
В дальнейшем опухоль прорастает ребра, позвонки, плечевое сплетение. Сдавление подключичных сосудов может вызвать отек конечности, при поражении пограничного симпатического ствола развивается синдром Горнера — птоз, энофтальм, миоз.
В этой стадии заболевания на рентгенограммах выявляется интенсивное затемнение верхушки легкого с дугообразной нижней границей. Очертания верхней части тени четко не выявляются. Определяется разрушение IIII ребер — от узурации небольших участков до полной деструкции на большом протяжении, а также поражение боковых поверхностей тел и поперечных отростков позвонков.
Важно подчеркнуть, что при наличии интенсивного затемнения верхушек легких, необходимо тщательно изучать состояние ребер, особенно их задних отрезков.
Кортико-плевральный рак (этот термин признается не всеми онкологами, но, с нашей точки зрения, имеет право на существование) также является периферическим раком, но исходящим из плащевого слоя легкого непосредственно у позвоночника. Опухоль растет не узлом, а стелется по плевре, врастая в поперечные отростки, дужки и тела позвонков. По нашим данным, основным симптомом такой опухоли являются нарастающие боли в грудном отделе позвоночника, не поддающиеся терапии. В последующем может развиваться клиника, обусловленная поражением спинного мозга.
Поражения легких и позвоночника на стандартных рентгенограммах в начале могут вообще не выявляться, а болевые ощущения рассматриваются как следствие дегенеративно-дистрофических изменений в позвонках. В дальнейшем на рентгенограммах появляется деструкция тела позвонков, поперечных отростков, а иногда и ребер, которая (без данных продольной или компьютерной томографии) расценивается как метастатическое поражение. В других случаях опухоль стелется вдоль позвоночника на значительном протяжении. При этом интенсивная гомогенная, расположенная парамедиастинально (паравертебрально) тень с довольно четким наружным контуром может на переднезадних рентгенограммах легких симулировать картину плеврита. По мере роста опухоль может распространяться и на верхушку легкого. Деструкция ребер и позвонков к этому времени выявляется уже на обычных рентгенограммах и продольных томограммах [3].
Бронхиоло-альвеолярный рак (аденоматоз легких) составляет около 5% от всех оперированных по поводу рака легкого. Многие вопросы, связанные с природой этого заболевания неизвестны, однако хорошо изучена его гистологическая картина и клинико-рентгенологические проявления. Принято считать, что бронхиоло-альвеолярный рак возникает из эпителия альвеол или бронхиол. Для гистологической картины характерно формирование папилломатозных структур, распространяющихся внутри просвета бронхиального дерева на более или менее обширные участки легкого без разрушения межальвеолярных и междольковых перегородок. Опухоль отличается медленными темпами роста. В некоторых случаях опухоль на протяжении нескольких лет не обнаруживает динамики роста.
Клинические проявления бронхиоло-альвеолярного рака на ранних стадиях развития отсутствуют. С прогрессированием процесса появляется кашель с мокротой, одышка, повышение температуры, слабость. Наиболее характерным, правда, редко встречающимся, признаком бронхиоло-альвеолярного рака считается выделение большого количества пенистой слизистоводянистой мокроты.
Характерной рентгенологической картины этого заболевания не существует, как не существует и предпочтительной локализации (Приложение, А рисунок 8). При бронхиоло-альвеолярном раке встречаются, пожалуй, все известные в рентгенологии синдромы: это может быть солитарный периферический узел или пневмониеподобный инфильтрат, группа очагов, симулирующих туберкулез, прикорневое уплотнение, долевое или субдолевое уплотнение, уплотнение всего легкого, мелкоузелковая диссеминация и т. д. Среди этого многообразия наиболее часто встречаются три формы: узловая, пневмониеподобная и диссеминированная. Процесс может быть односторонним и двусторонним. Наиболее характерная картина наблюдается при пневмониеподобном солитарном образовании. При этой форме в рентгенологическом изображении определяется фокус понижения пневматизации неправильной формы, с нечеткими очертаниями, неоднородной структуры с наличием мелких участков просветления округлой или овальной формы, придающих картине опухоли ноздреватый вид. Подобные просветления не являются отображением деструктивного процесса, они обусловлены чередованием участков опухолевой инфильтрации с участками легочной ткани, сохранившей воздушность. Учитывая многообразие рентгенологических проявлений, решающее значение в диагностике бронхиоло-альвеолярного рака приобретает цитологическое исследование мокроты или пункционная и катетеризационная биопсия.
В дифференциально-диагностический ряд с периферическим раком можно поставить десятки заболеваний, сопровождающихся формированием уплотнения в легком. Однако практически в подавляющем большинстве случаев приходится иметь дело с ограниченным кругом патологических процессов. На первом месте по частоте и сходству рентгенологической картины стоит туберкулема. В дифференциальной диагностике периферического рака и туберкулемы следует учитывать клиническую картину. Периферический рак на ранних стадиях развития обычно протекает бессимптомно, в то время как при обострении туберкулемы появляется ряд общих и клинических признаков интоксикации: слабость, утомляемость, понижение аппетита, небольшая потеря массы тела, субфебрилитет, анемия, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ. Следует, правда, иметь в виду, что описанные симптомы на ранних стадиях развития туберкулеза непостоянны и выражены слабо. Микобактерии туберкулеза обнаруживают лишь у части больных, нередко лишь при многократных исследованиях.
Основной упор в дифференциальной рентгенологической диагностике туберкулем и периферического рака делается на выявление туберкулезного фона — пневмосклероза, очагов, кальцинированных включений. Лишь в 17% туберкулем на обычных томограммах отсутствуют кальцинированные включения. У большинства больных с туберкулемами выявляются туберкулезные изменения в окружающей легочной ткани или в другом легком. Правда, у некоторых больных туберкулемы являются единственным патологическим образованием в легочной ткани.
Как уже отмечалось выше, фактор локализации процесса не имеет значения в дифференциальной диагностике рака и туберкулеза. Опухолевый узел может располагаться в любом сегменте легкого. Как и при центральном раке отмечается некоторое преобладание частоты в верхних долях.
Несмотря на отмеченные трудности, общее рентгенологическое дообследование, включающее рентгенографию и томографию с учетом клинических данных, не менее чем в 80% случаев позволяет установить правильный диагноз периферического рака легкого. Сомнения остаются в тех редких случаях, когда туберкулез и рак имеют атипичную картину. Непреодолимые трудности возникают в тех случаях, когда периферический рак имеет вид солитарного узла округлой формы однородной структуры с четкими контурами, расположенного на фоне неизмененной окружающей легочной ткани при полном отсутствии клинических проявлений. Общее рентгенологическое дообследование в подобных случаях оказывается нерезультативным в дифференцировании периферического рака, туреркулемы, доброкачественной опухоли или кисты. В этих случаях программу дообследования больного завершает чрескожная трансторакальная и эндоскопическая трансбронхиальная пункция.
В дифференцировании периферического рака с другими узловыми образованиями определенные трудности вызывают так называемые шаровидные пневмонии. Подобные образования в рентгенологическом изображении, включая компьютерную томографию, имеют вид довольно крупных фокусов — инфильтратов диаметром 5−7 см округлой или неправильно округлой формы с довольно четкими неровными «лохматыми» контурами. Нередко наблюдается также конвергенция окружающих фиброзных тяжей и сосудистого рисунка в сторону фокуса с формированием спикулообразной тяжистости, схожей с периферическим раком. В отличие от обычной очаговой пневмонии эти образования создают затемнение более высокой оптической плотности. Структура таких образований неоднородна. На томограммах (особенно на КТ) в области, инфильтрата обычно выявляются множественные полости деструкции неправильной, иногда щелевидной формы, различного размера, придающие инфильтрату вид ноздреватости наподобие «швейцарского сыра». В рентгенологическом изображении подобные образования весьма похожи на периферический рак.
Шаровидная пневмония постепенно рассасывается, однако для этого обычно требуется длительное время, иногда проходит несколько месяцев прежде чем инфильтрат подвергается полной регрессии. В конечном счете, на месте пневмонического фокуса остается звездчатый рубец весьма похожий на периферический рак.
В литературе подобные постпневмонические образования описываются под различными наименованиями: инфекционная гранулема, локальная организующаяся пневмония, узловой фиброз, воспалительная псевдоопухоль. В трудных случаях в целях исключения рака приходится выполнять трансторакальную пункцию с биопсией.
В оценке стадийности рака легкого и выработке рациональной лечебной тактики, в частности, целесообразности и объема предполагаемой операции большое значение имеет оценка распространенности злокачественного процесса.
Таким образом, запущенность рака легкого и неудовлетворительные результаты его лечения в значительной мере зависят от неправильной тактики ведения больных на ранних этапах заболевания — от первых клинических проявлений, обнаружения неспецифических изменений, выявляемых при рентгенологическом исследовании, до верификации диагноза.
Рак легкого на ранних стадиях развития не имеет патогномоничных клинических признаков и специфичной рентгенологической картины. Наиболее часто рак легкого приходится дифференцировать с затянувшейся пневмонией, инфильтративным туберкулезом, туберкулемой, шаровидной пневмонией, узловым фиброзом.
Ранняя диагностика рака легкого должна строиться на основе выполнения стандартизованной программы комплекса диагностических средств, включающего рентгенологическое исследование.
При подозрении на периферический рак средством верификации диагноза является трансторакальная пункция [1].
2.2 Компьютерная томография
Большая разрешающая способность КТ, возможность получения поперечного сечения и одномоментная оценка всех анатомических структур позволяют дифференцировать целый ряд образований, которые нечетко определяются на обычных рентгенограммах и томограммах. Применение К Т у больных раком легкого позволило сократить число диагностических методов, направленных на установление распространенности опухолевого процесса. Из диагностического алгоритма исключены инвазивные методы (пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс, ангиография), сокращены сроки обследования больных. В то же время существуют разные точки зрения относительно информативности КТ в обнаружении метастазов в бронхопульмональных лимфатических узлах, не уделено должного внимания оптимизации компьютерно-томографического исследования с целью повышения эффективности метода и уменьшения лучевой нагрузки на пациента.
В связи с этим оценка регионарного метастазирования и степени инвазии опухоли в структуры средостения и грудной стенки, т. е. дескрипторов Т, N, М, с помощью КТ нуждается в дальнейшей детализации.
Методика исследования: обследование больного проводят в горизонтальном положении на спине, при задержанном вдохе. Толщина среза 8 мм, шаг томографии 8−16 мм, при уточнении изменений эти параметры уменьшаются. Зону сканирования выбирают в зависимости от распространенности процесса по топограмме в прямой проекции, исследование обычно начинают от уровня яремной ямки.
На томограммах определяются легочная паренхима, элементы средостения, мягкие ткани и ребра грудной стенки. Поскольку они имеют разные показатели коэффициента поглощения, резко отличающиеся друг от друга, каждый срез необходимо просматривать на двух режимах: (окна 520−1000 и 120−300). Наличие режима «двух окон» позволяет одновременно оценивать все структуры на срезе.
К-Т картина периферического рака легкого характеризуется такими же признаками, как и в традиционной рентгенодиагностике: образование неправильной округлой формы с нечеткими неровными контурами. Эти отличия периферического рака от доброкачественных образований и метастазов проявляются в виде широкой (более 3−4 мм) зоны увеличения плотности вокруг опухоли (от — 550 до — 250 ед. Н), а плотность самой злокачественной опухоли расположена в диапазоне от +30 до + 60 ед.Н. КТ позволяет выявить возможный распад опухоли с образованием полости при пересмотре срезов на более низком «окне» (Приложение, А рисунок 5). При помощи КТ удается обнаружить и явления регионарного лимфангита в виде «дорожки» между корнем легкого и опухолью. В отличие от сосудов «дорожка» уменьшается по ширине от образования к корню легкого.
К-Т исследование позволяет изучить взаимоотношение между периферическим раком и органами средостения, а также элементами грудной стенки.
Прорастание опухоли проявляется, в первую очередь, в том, что:
а) опухоль локализуется как в легком, так и в средостении с вовлечением в процесс крупных сосудистых структур;
б) между опухолью, средостением и плеврой отсутствует жировая клетчатка;
в) имеется наличие жидкости в полости перикарда и утолщение его стенки;
г) при непосредственной близости опухоли к плевре последняя утолщена и подтянута к узлу.
Увеличенные свыше 10 мм лимфоузлы, что указывает на их метастазирование, особенно в области бифуркации трахеи и легочных корней, имеют тенденцию к слиянию. В то же время в неувеличенных лимфоузлах в 20−25% случаев выявляются скрытые метастазы рака легкого.
Исходя из этих данных, степени операбельности рака легкого при КТ исследовании определяют по таким признакам: вовлечение в опухолевый процесс смежных элементов средостения (перикарда, верхней полой вены), а также плевры и других структур грудной стенки (Приложение, А рисунок 6). Метастатическое поражение лимфоузлов средостения.
В оценке стадийности рака легкого и выработке рациональной лечебной тактики, в частности, целесообразности и объема предполагаемой операции большое значение имеет оценка распространенности злокачественного процесса.
Широкие возможности в этом плане открывает компьютерная томография. Этот метод позволяет оценивать вовлечение в опухолевый процесс главного бронха, легочных сосудов и структур средостения. Выявляемая при компьютерной томографии ограниченная инвазия перикарда, медиастинальной плевры и пограничной жировой ткани, легочных вен и диафрагмальных нервов свидетельствует о возможности радикальной операции. Распространение же опухолевого процесса на сердце, крупные сосуды, пищевод, трахею и тела позвонков является противопоказанием к операции. Компьютерная томография позволяет оценить состояние лимфатических узлов средостения, что является важным и для определения стадии процесса, оценки операбельности и прогноза заболевания. По мнению большинства авторов, при размерах лимфатического узла менее 7 мм, метастазы в них, как правило, отсутствуют [2].
2.3 Магнитнорезонансная томография периферического рака легкого
Распространенность опухоли в грудной клетке в настоящее время устанавливается с помощью рентгенологических методик (рентгенография, линейная томография, КТ). В последнее время в диагностике периферического рака все чаще используется мультиспиральная КТ и метод трансторакальной пункционной биопсии под контролем КТ. Роль МРТ в диагностическом алгоритме обследования больных с периферическим раком легкого в настоящее время не определена. В тоже время, анализируя результаты наблюдений и данные литературы, можно заключить, что МРТ является высокочувствительным методом визуализации неизмененных анатомических структур грудной клетки и патологических образований в легких и средостении.
По данным исследования, проведенного авторами (Гамова Е.В., Нуднов Н. В., Межведомственная клиническая больница № 38, г. Москва), МРТ предлагается как один из методов в комплексной диагностике периферического рака легкого. Целью исследования являлось уточнение MP-семиотики периферического рака легкого и возможностей МРТ в оценке распространенности опухолевого процесса в грудной клетке.
Авторами был проведен анализ данных МРТ грудной клетки 121 пациента с наличием на рентгенограммах симптома периферического затемнения в легком. У 44 из них морфологически подтвержден диагноз — периферический рак легкого. Эпителиальные опухоли верифицированы в 43 случаях (аденокарцинома — 22, плоскоклеточный рак — 12, мелко клеточный рак — 6, карциноид — 3), в 1 случае имела место лейомиосаркома.
МРТ выполнялась на магнитно — резонансном томографе с постоянным сверхпроводящим магнитом напряженностью поля 0,5 Т на приемно-излучающей катушке, встроенной в корпус томографа, с применением двойной синхронизации по ЭКГ и дыханию. При анализе томограмм оценивались локализация, размеры опухоли, ее форма, характер контуров, внутренняя структура, перифокальная реакция легочной ткани, наличие сателлитных поражений (реакция корня легкого, состояние лимфатических узлов средостения, вовлечение плевры, мягких тканей грудной стенки).
В наблюдениях чаще отмечалась правосторонняя локализация периферического рака (29 случаев из 44). В большинстве случаев опухолевый узел располагался в нижней доле (25 наблюдений), у 15 больных отмечено поражение верхней доли, у 3 — средней, в 1 случае имел место периферический рак, распространяющийся на 2 доли легкого.
На MP-томограммах периферический рак легкого на фоне слабо выраженной ячеистости легочного поля имел вид участка средне или слабо повышенной интенсивности MP-сигнала на Т1 — взвешенных изображениях (ВИ) и повышенной на Т2 ВИ. Размеры выявляемых узлов в наблюдениях варьировали в широких пределах 7 — 160 мм. Форма опухолевого узла была различной, от правильной шаровидной до причудливой. Контуры опухоли чаще характеризовались четкостью и неровностью.
Структура опухоли чаще была негомогенной. Неоднородность опухолевого узла объясняется как различными релаксационными свойствами ткани опухоли, так и наличием участков некроза в опухолевом узле.
Интенсивность MP — сигнала от опухолевого узла был средне или слабо повышенной на Т1 — и повышенной на Т2 ВИ. Относительная интенсивность MP — сигнала определялась при сравнении с мягкими тканями грудной стенки, абсолютная измерялась в единицах яркости, аналогично измерению плотности объекта при КТ. Интенсивность MP — сигнала в абсолютных единицах на Т1 ВИ варьировала от 104 до 482., на Т2 ВИ от 60 до 225. Несмотря на большой разброс показателей яркости, наблюдалась определенная закономерность соотношения абсолютных показателей яркости MP — сигнала от эпителиальных опухолей на Т1 — и Т2 ВИ. Коэффициент отношения Т1/Т2 в среднем составлял 1,9 — 2,7.
В большинстве случаев наблюдаемого рака отмечалась перифокальная реакция со стороны легочной ткани (corona maligna), лишь в 4 наблюдениях изменений со стороны прилежащей к раковому узлу легочной паренхимы отмечено не было. Образование лучистого венчика, коротких тяжей, уходящих в легочную ткань, обусловлено распространением опухоли вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов, вдоль междольковых перегородок. Нередко на MP-томограммах можно было видеть «дорожку «к плевре или корню легкого. Симптом «дорожки» может быть обусловлен явлениями лимфостаза в блокированных опухолью лимфатических сосудах с воспалением и фиброзом различной степени зрелости, либо перибронхиально-периваскулярным ростом опухоли. Надо помнить, что наличие дорожки не всегда является отражением опухолевой инфильтрации, так как может быть следствием воспалительных изменений, сопутствующих раковому процессу.
Индикатором злокачественности периферической опухоли является метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Выявление метастазов имеет важное значение при определении стадии опухолевого процесса, кроме того, обнаруженные лимфатические узлы могут быть удалены во время торакотомии. Поражение лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения было отмечено у 43,2% больных, поражение лимфатических узлов средостения — у 54,5%. Лимфатические узлы корня легкого в норме на MP-томограммах отображения не имеют. Из медиастинальных лимфатических узлов на MP-томограммах могут получать отображение лимфатические узлы паратрахеальной и бифуркационной областей, аортальнолегочного окна. Размеры узлов указанной локализации в норме не превышают 4 — 8 мм по длинной оси, форма их овальная. Пораженные лимфатические узлы на MP-томограммах имели вид дополнительных образований с четкими очертаниями, форма их ближе к сферической. Размеры пораженных лимфатических узлов варьировали от 3−4мм до 20 мм, структура в большинстве наблюдений была гомогенной, интенсивность MP-сигнала средней на Т1 ВИ и Т2 ВИ. В ряде случаев отмечалась конгломерация и неоднородность пораженных медиастинальных лимфатических узлов за счет развития в них вторичных изменений. При патоморфологическом сопоставлении данных, полученных при операции, и данных МРТ удалось разделить МР-признаки метастатического поражения и признаки реактивной гиперплазии лимфатических узлов. При ретроспективном анализе лимфатические узлы без признаков опухолевого поражения на МР-томограммах либо не были видны, либо размеры видимых в норме узлов не превышали 10 мм. Таким образом, можно сделать вывод, что появление лимфатических узлов, не видимых в норме на пути регионарного оттока, конгломерация узлов, увеличение видимых в норме лимфатических узлов более 10 мм должно расцениваться как метастатическое поражение.
Показать Свернутьref.net.ua
