Начальная

Windows Commander

Far
WinNavigator
Frigate
Norton Commander
WinNC
Dos Navigator
Servant Salamander
Turbo Browser

Winamp, Skins, Plugins
Необходимые Утилиты
Текстовые редакторы
Юмор

File managers and best utilites

Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии. Реферат на тему методы обследования стоматологического больного


Обследование стоматологических больных и требования к заполнению медицинской документации

ФГБУ “ЦНИИСиЧЛХ ” Минздрава России

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат по теме: “Обследование стоматологических больных и требования к заполнению медицинской документации”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Выполнила:

ординатор Ковригина А.А.

 

Проверила:

зав.отделением госпитальной ортодонтии,

к.м.н. Старикова Н.В.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2014

 

 

 

 

 

Методы обследования стоматологического больного

 

Цель обследования любого больного - установление диагноза на основании тщательного анализа жалоб, сбора анамнеза и объективного обследования.

Обследование стоматологического больного включает этот комплекс исследований, проводимых врачом для оценки как его общего состояния, так и выявления наличия заболеваний. На основании полученных данных исследований устанавливается диагноз, определяются общие и местные этиологические и патогенетические факторы заболевания. Диагностика заболевания является одной из важнейшей составляющей врачебной специальности. От умения обследовать стоматологического больного зависит в дальнейшем постановка диагноза по различным нозологическим формам заболевания.

При обследовании стоматологического больного акцент делают на важности последовательности методов его проведения.

Обследование больного, как правило, начинается с опроса, выяснения жалоб и анамнеза заболевания, перенесенных и сопутствующих заболеваний, аллергического статуса. Данные опроса позволяют врачу с самого начала предположить правильный диагноз (предварительный) и наметить дальнейшие методы обследования.

Опрос. Выясняют жалобы и анамнез болезни. Во время опроса необходимо установить доверительный контакт с больным, определить его нервно-психический статус, интеллект и на этом основании проанализировать жалобы, ход развития болезни. Врач наводящими вопросами должен помочь больному изложить историю болезни.

Методы клинического исследования разделяют на основные и дополнительные. Основные состоят из выяснения жалоб, сбора анамнеза, в том числе развития настоящего заболевания, проводимого ранее лечения, его эффекта. Важны все данные анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих болезней. Объективное обследование больного включает наружный осмотр лица и шеи, пальпаторное исследование околочелюстных мягких тканей, органов и костей лице-

вого и мозгового отделов черепа, определение функций открывания и закрывания рта, движений в височно-нижнечелюстных суставах, осмотр, пальпацию полости рта и ее составляющих, пальпацию и перкуссию зубов. К дополнительным относятся различные инструментальные и лабораторные методы исследования.

Жалобы больных. Больные могут предъявлять жалобы, связанные с процессом в челюстно-лицевой области и относящиеся к сопутствующим заболеваниям. Тщательный и целенаправленный опрос больного позволяет врачу выделить основные и второстепенные жалобы, профессионально оценить их.

Наиболее характерными из них являются жалобы на болевые ощущения, которые могут быть постоянными или временными, острыми или тупыми, локализованными или разлитыми, самопроизвольными или связанными с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей и с другими раздражениями. Такой характер болей, как острота, специфичность, периодичность и другие особенности, может быть достаточным, чтобы квалифицированному врачу на первом этапе опроса сделать диагностическое предположение. Патологические процессы, развивающиеся в челюстно-лицевой области, в большинстве случаев бывают признаками воспаления, чаще одонтогенной природы. Они отличаются определенным характером болей, что может служить основанием для дифференциальной диагностики некоторых заболеваний.

Пациенты могут предъявлять жалобы на болезненность и припухлость слюнных желез, сухость в полости рта, неприятный солоноватый привкус, связанный с приемом пищи, что характерно для заболеваний слюнных желез.

Пациенты нередко жалуются на нарушение симметрии лица. Это может происходить вследствие припухлости, новообразования тканей лица, челюстей, органов полости рта. Сопоставляя жалобы на боли с характером припухлости, в одних случаях можно говорить о заболеваниях воспалительного характера, в других - об опухоли или опухолеподобном образовании.

Пациенты могут предъявлять жалобы по поводу дефекта или деформации лица, вызывающих функциональные и эстетические нарушения. В таких случаях следует выяснить природу дефекта или деформации (врожденная или приобретенная). При приобретенном дефекте важно установить причину его (травма, воспалительный, онкологический процессы, ранее проводимые операции и др.).

Анамнез болезни. Важно уяснить, что стоматологические заболевания являются болезнями целостного организма, и диагностика их должна основываться на общеклинических принципах. Это требует глубоких и разносторонних знаний как в области стоматологии, так и в других разделах медицины. Методология распознавания заболеваний полости рта и челюстно-лицевой области базируется на анамнестическом и объективном исследованиях, которые могут усложняться в зависимости от характера болезни, требовать более сложных приемов и использования новых технологий диагностических исследований.

 

При диагностике должен быть соблюден единый врачебный подход и выделение нозологических форм заболеваний согласно Международной классификации стоматологических болезней, травм и причин смерти на основе МКБ-10 (1997). По ней следует различать следующие классы болезней.

Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни с проявлениями в полости рта и челюстно-лицевой области; протозойные болезни.

Класс II. Новообразования, исходящие из слизистой оболочки рта, слюнных желез и др.

Класс III. Болезни крови, кроветворной системы и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм с поражениями в полости рта.

Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, при которых наблюдаются проявления в полости рта.

Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (расстройства психологического развития).

Класс VI. Болезни нервной системы. Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений.

Класс IX. Болезни системы кровообращения.

Класс X. Болезни органов дыхания.

Класс XI. Болезни органов пищеварения.

Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки.

Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Класс XVII. Врожденные аномалии [пороки развития] деформации и хромосомные нарушения. Класс XIX. Травмы головы.

При диагностике следует иметь в виду общие и местные симптомы, связанные с отравлениями лекарственными средствами, медикаментами, биологическими веществами, токсическим действием веществ, внешних причин, а также возникающих при хирургических, терапевтических вмешательствах, при последствиях травм.

В процессе опроса уточняют динамику заболевания: когда появились первые симптомы, какими они были, кто их заметил (больной, окружающие, врач), куда обращался пациент за помощью, какое лечение проводилось и с каким результатом. Следует ознакомиться с имеющейся у пациента документацией по поводу проведенного обследования (выписка из истории болезни, данные лабораторных и других исследований, рентгенограммы, заключения консультантов).

 

Анамнез жизни. Собирают сведения об особенностях родов, здоровье родителей, условиях труда, быта, питания, отдыха, занятиях физической культурой, злоупотреблении алкоголем, курением, приеме наркотиков и т.д. Это позволяет получить правильное представление о физическом и нравственном здоровье. Следует выяснить, какие заболевания перенес больной, как они протекали, какое проводилось лечение и его результаты.

Необходимо выявить наследственные болезни и в дальнейшем, при диагностике стоматологического заболевания учитывать генетические факторы. Большое значение генетический анамнез имеет при врожденных пороках развития, особенно множественных. Следует уточнить отягощенный акушерский анамнез и обратить внимание на такие факты, как бесплодие, выкидыши, мертворождение, ранняя детская смертность, вредные факторы воздействия на организм матери во время беременности: курение, прием алкоголя, наркотиков.

При сборе анамнеза надо выяснить, не наблюдались ли у близких родственников аллергические, аутоиммунные, иммунопролиферативные болезни, не было ли злокачественных опухолей в нескольких поколениях, а также психических болезней, в том числе шизофрении.

 

Необходимо уточнить у пациента возможную связь болезни с укусами насекомых или животных, нахождением в природных условиях, предрасполагающих к редким инфекциям, эпидемии их в местности, где пребывал пациент.

Внешний осмотр

При внешнем осмотре обращают внимание на общий вид больного, наличие припухлости, асимметрии, образований на красной кайме губ. Так, при воспалительных процессах челюстно-лицевой области, опухолях, травме изменяется конфигурация лица. Она может меняться и при некоторых эндокринных заболеваниях, в частности при микседеме (слизистый отек), акромегалии. При гиперфункции щитовидной железы (базедова болезнь) отмечается выпячивание глазного яблока (экзофтальм), увеличение щитовидной железы (зоб). Конфигурация лица может меняться за счет отечности при нефрите, заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Цвет, отечность кожных покровов, а также наличие пигментации и состояние волосяного покрова и ногтей нередко помогают врачу в выборе правильного пути дифференциальной диагностики.

Цвет кожи зависит не только от количества гемоглобина крови,

Отмечают температуру тела: субфебрильную (колебания в пределах 37 - 38 °С), фебрильную (от 38 до 39 °С), пиретическую (от 39 до 41 °С), гиперпиретическую (выше 41 °С). С учетом жалоб, анамнеза, индивидуальных особенностей органов и систем организма, сопутствующих заболеваний и характера хирургического стоматологического заболевания и температурной реакции определяют состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое).

 

Обследование челюстно-лицевой области включает внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, инструментальное исследование (зондами, тупыми и острыми иглами и др.). Клиническое обследование при необходимости может быть дополнено взятием соскоба, проведением пункции или биопсии, биохимическими, микробиологическими, иммунологическими исследованиями, рентгенографией, томографией и др.

Осмотр пациента проводят в стоматологическом кресле. Его голова должна быть хорошо фиксирована на подголовнике; можно поднимать и опускать кресло, менять положение спинки (прямо, под тупым углом) и подголовника (голова больного запрокинута или подбородок приближен к груди). При состоянии средней тяжести и тяжелом больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение.

Для обследования используют лоток со стерильными инструментами: шпателем (для отведения губ, щек и осмотра преддверия рта и собственно полости рта, отведения языка и осмотра подъязычной области, тела языка, миндалин, глотки) и стоматологическим или анатомическим пинцетом (для определения подвижности зубов и их перкуссии). В ходе обследования пользуются стоматологическим зеркалом (для осмотра зубов, подъязычной области, неба), зубным зондом, чаще под углом (для зондирования дефектов коронки зубов, десневых сосочков, десневого края ручкой зонда можно также проводить перкуссию зубов), тонким зондом Баумана, специальными слюнными зондами (для зондирования протоков, свищевых ходов), пуговчатым зондом (для зондирования ран, свищей, перфорационных сообщений с верхнечелюстной пазухой, дефектов неба и др.). Полость носа, глотки, наружного уха лучше осматривать с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркал.

 

Наружный осмотр заключается в определении симметрии лица: его рельефа, обусловленного соединением костей лицевого скелета, уровнем развития подкожного жирового слоя, состояния хрящевого отдела носа, ротовой и глазных щелей, ушных раковин и кожного

покрова. Лицо в норме чаще бывает симметрично. Важно определить нарушение его симметрии вследствие воспалительных, травматических, опухолевых и других изменений. При заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области следует обратить внимание на характер нарушения пропорций лица и шеи (отек, инфильтрат, опухолевидное образование, деформация и т.д.).

Пальпаторное исследование позволяет уточнить границы патологических изменений, консистенцию тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, свищевых ходов. При наличии припухлости околочелюстных мягких тканей определяют ее консистенцию, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет. Если тупой конец инструментов при давлении оставляет след, то это указывает на отек воспалительной природы. Он может иметь место при различных воспалительных заболеваниях и травме лица и челюстей.

Важное значение имеет пальпация регионарных лимфатических узлов: поднижнечелюстных, подподбородочных, шейных, лицевых и др. Для пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов врач правой рукой наклоняет голову больного вниз, а левой последовательно ощупывает их тремя пальцами, наклоняя голову больного в соответствующую сторону; подподбородочные ощупывает в таком же положении указательным пальцем, а сосцевидные - II пальцем, двигая их вперед к заднему краю ветви нижней челюсти и кзади - к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лицевые лимфатические узлы (щечный, носогубный, скуловой, нижнечелюстной) пальпируют бимануально - пальцами правой руки со стороны полости рта и левой - снаружи. Околоушные лимфатические узлы пальпируют в проекции поверхности ветви нижней челюсти, в позадичелюстной области - в толще слюнной железы и бимануально - по переднему краю околоушной слюнной железы. Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируют 2 - 3 пальцами кпереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы, от сосцевидного отростка книзу - к ключице. Далее, став позади больного, тремя пальцами (II, III, IV), помещенными на ключице, ощупывают надключичные лимфатические узлы.

 

Осмотр полости рта

Начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия - выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета.

student.zoomru.ru

Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии

Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии

Увеличение курса предклинической подготовки по ортопедической стоматологии ставит своей целью не только изучение анатомии и физиологии органов зубочелюстной системы, но и направлено на более глубокое овладение практическими навыками, а тем самым и на общее улучшение качества подготовки студентов-стоматологов.

Ортопедическое лечение больных проводится с целью окончательного восстановления зубочелюстной системы, воссоздания утраченной формы отдельных органов этой системы, их функциональных взаимоотношений.

Зубочелюстная система — совокупность органов и тканей, взаимосвязанных анатомическими функционально, выполняющих различные, но соподчиненные функции. В нее входят твердые ткани — кости лицевого скелета, включая верхнюю и нижнюю челюсти, жевательные и мимические мышцы, слюнные железы, височно-нижнечелюстной сустав — парный орган — подвижное соединение нижней челюсти с височной костью черепа.

В правильно сформированной зубочелюстной системе структура каждого органа четко скоординирована с функцией. При повреждении зубочелюстной системы, например, при воздействии на организм факторов внешней среды: физических, химических, биологических, социальных, с генетическим дефектом или под действием местных факторов вначале развивается компенсаторный процесс, то есть возмещение нарушенной функции за счет деятельности неповрежденных органов. Но компенсаторный процесс имеет предел, за которым наступает относительно устойчивое отклонение от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма, развивается болезнь.

Каждая болезнь характеризуется определенным признаком или группой таковых, их называют симптомами. Различают субъективные и объективные симптомы.

Субъективные симптомы — это симптомы, выявленные при опросе больного, те необычные ощущения, которые стал испытывать больной. Например, затруднение разжевывания пищи, боль, зуд в деснах, сухость во рту, задержка пищи между зубами и т. д.

Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе обследования: осмотра, пальпации, инструментального и аппаратурного исследования.

Для выяснения функции зубочелюстного аппарата иногда приходится прибегать к функциональным методам исследования — жевательным пробам, графическим записям движений нижней челюсти, исследований биотоков мышц и др.

Заболевание может проявляться одним или несколькими объективными симптомами, один из которых характерен только для данного вида заболевания, а остальные наблюдаются и при других болезнях. Обследование больного и ставит своей целью выяснение симптомов, этиологии и патогенеза, течения болезни, его физического и психического состояния, функции зубочелюстного аппарата. Тщательное и всестороннее клиническое обследование больного будет способствовать правильной постановке диагноза, целенаправленному ортопедическому лечению.

Обследуя больного, врач должен четко представлять значение физиологических норм, возможные варианты строения и функционирования отдельных органов зубочелюстной системы, топографию и функциональные взаимоотношения. При этом он должен не только вскрыть явления, но и уметь логически их осмыслить, определить ведущие симптомы, опираясь на данные по изучению больного. Для этого он должен четко представлять значение всех разделов стоматологии, клиническую картину каждой нозологической формы зубочелюстной системы.

Обследование больного производится последовательно по определенному плану и включает: анамнез (опрос больного), внешний осмотр, осмотр и обследование органов полости рта; обследование височно-нижнечелюстного сустава; обследование мышц головы и шеи, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Субъективные методы исследования

Собирание анамнеза является первым этапом исследования больного. Анамнез складывается из следующих разделов: № жалоб и субъективного состояния больного; № анамнез данного заболевания; № анамнез жизни больного.

В первое посещение больного внимательно выслушивается рассказ больного о тех необычных ощущениях (жалобах), которые он стал испытывать. Важно выяснить при этом самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, узнать, что сам больней считает причиной появления необычных ощущений. В одних случаях анамнез может быть очень краток и нет необходимости вдаваться в подробности истории жизни больного, в других случаях, например, при обращении больного с жалобами на чувство жжения в слизистой оболочке полости рта под протезом, анамнез и все исследования будут подробными с использованием аппаратурного и лабораторного методов с привлечением к этому врачей других специальностей.

Больного необходимо выслушивать внимательно и терпеливо, в то же время концентрируя его внимание на основных, с его точки зрения, ощущениях, корректно уточняя отдельные моменты путем целенаправленно поставленных вопросов. Все это сможет определить круг вопросов, требующихся для постановки диагноза, специальных или дополнительных методов исследования.

При выслушивании жалоб больного следует обратить внимание на реакцию пациента при изложении жалоб. Это поможет составить представление о типе его нервной деятельности, что имеет большое значение в выборе конструкции протеза и последующем привыкании пользования им, более быстрому установлению взаимного контакта между врачом и больным.

В ходе обследования важно получить данные о начале заболевания, причинах его возникновения, как оно протекало до прихода к врачу, применялось ли какое лечение, если применялось, то выяснить вид и объем проведенного лечения.

При некоторых заболеваниях трудно установить причину их возникновения. Так, например, появление боли, жжения в слизистой оболочке полости рта под протезом может быть вызвано некачественно изготовленным протезом, механической травмой или аллергической реакцией на базисный материал. Такого же характера боли наблюдаются и при глоссалгии, нарушении теплообмена тканей протезного ложа, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следовательно, боль по своему характеру может быть вызвана различными причинами, различен и механизм ее возникновения.

Иногда при расспросе удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило в период какого-то общего заболевания или после перенесения его. Тогда возникает вопрос, является ли выявленное заболевание самостоятельной нозологической формой или является одним из симптомов других заболеваний (язвенной болезни, гастрита, диабета и др.)- Поэтому важно оценить общее состояние исследуемого.

Анамнез жизни. Анамнез жизни — это "медицинская биография" больного. Он имеет важное значение для понимания причин, условий развития настоящего заболевания. Например, данные о питании (искусственное вскармливание, употребление мягкой протертой пищи в период формирования молочного и сменного прикуса) могут предположительно указать причину аномалий развития зубочелюстной системы. Место рождения, особенности природных условий (недостаток или избыток фтора в воде) может явиться причиной некоторых некариозных поражений зубов.

Вредные условия труда, такие как работа, связанная с производством кислот, щелочей, в угледобывающем производстве могут способствовать развитию патологической стираемости зубов.

Важно выяснить перенесенные болезни и наличие общесоматических заболеваний на день обследования, так как они также могут способствовать развитию патологических изменений в зубочелюстной системе. Знание особенностей их течения также поможет врачу выбрать правильную тактику при ортопедическом лечении. Так, при заболевании сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, инсульт) с целью снятия травмирующего эту систему такого фактора, как препарирование зубов, лучше рекомендовать протезирование съемными протезами. При наличии у больного бронхиальной астмы, нельзя применять для снятия слепков материалы, имеющие запах (репин, тиодент, дентафоль). Им также не следует проводить перебазировку протеза непосредственно в полости рта. В противном случае она может вызвать приступ астмы. Таким образом, на основании анамнеза и субъективных данных больного, врач делает предположительный вывод о характере и форме заболевания. Это рабочая диагностическая гипотеза, которая будет способствовать дальнейшему целенаправленному исследованию, чтобы уточнить возникшие предположения.

www.coolreferat.com

Обследование стоматологических больных

Целевая установка. Научиться методам клинического обследования стоматологического больного, применяемым в поликлинике и стационаре. Клиническое обследование больного проводят с целью постановки диагноза. В настоящее время наметилась тенденция к использованию ряда сложных лабораторных и инструментальных методов. Однако, несмотря на это, правильно проведенный расспрос больного во многом определяет успех постановки правильного диагноза. Расспрос начинают с выявления жалоб в момент обращения пациента в медицинское учреждение. При этом выясняют характер, длительность, интенсивность болей, давность и причину их возникновения, выявляют характер ранее проведенного лечения и его эффективность. Необходимо выяснить перенесенные и сопутствующие заболевания. В ряде случаев важно установить точное время перенесенного заболевания, так как изменения в полости рта могут быть проявлением этого заболевания. Во время опроса необходимо выяснить переносимость лекарственных веществ, условия жизни и труда. Следует помнить, что характер жалоб и боли будет различный в зависимости от поражения органа или ткани челюстно-лицевой области (зуб, ткани пародонта, слизистая оболочка, слюнные железы, состояние прикуса и др.). При подозрении на новообразование, особенно злокачественное, важно выяснить быстроту его роста, наличие болезненности. Следует обратить внимание на слюноотделение (нормальное, сухость или избыток слюны). Нередко больные жалуются на кровоточивость десен, запах изо рта, нарушение жевания вследствие отсутствия или подвижности зубов, жжение слизистой оболочки, нарушение вкуса.

Расспрос позволяет врачу изучить жалобы, установить время возникновения субъективных ощущений и развитие последних, влияние различных моментов на их течение (включая предшествующее лечение), перенесенные ранее заболевания, а также влияние факторов внешней среды на организм обследуемого. Особого выяснения требуют те факторы, которые могли неблагоприятно воздействовать на организм в целом и на зубочелюстную систему в частности. Данные анамнеза и субъективные симптомы (жалобы) при внимательном их изучении позволяют установить первые (различной степени достоверности) признаки заболевания, на основе которых можно целенаправленно проводить дальнейшее обследование больного. На основании данных анамнеза и субъективных симптомов врач приходит к определенным предположениям об этиологических факторах, характере заболевания (острое или хроническое течение), его локализации, форме. Вполне естественно, что на этом этапе врач предполагает несколько заболеваний. Диагностические рабочие гипотезы способствуют целенаправленному проведению исследования и получению наиболее исчерпывающих данных. В процессе объективного исследования необходимо уточнить все возникшие предположения. Следует провести детальное объективное обследование больного. На данном этапе должны быть исследованы все органы, входящие в зубочелюстную систему. Наиболее полное выявление объективных симптомов, детальное изучение клинической картины заболевания — основные цели диагностики. Даже составив на основании данных анамнеза предварительное мнение о поражении того или иного органа, надо не только проверить его, но и убедиться в том, что другие органы не вовлечены в данный процесс и нет сопутствующих заболеваний. При осмотре, который является первым приемом объективного исследования, обращают внимание на внешний вид больного, конфигурацию лица, цвет кожи, наличие асимметрии и дефектов. Изменение конфигурации лица возможно при травме, воспалительных процессах, новообразованиях, эндокринных заболеваниях и пр. Отек мягких тканей лица наблюдается при нарушении функции почек, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, аллергических состояниях (отек Квинке). Ограниченная гиперемия кожных покровов характерна для абсцессов, флегмон, рожистого воспаления. Обращают внимание на состояние глаз, так как при пузырчатке и многоформной экссудативной эритеме наряду с поражением слизистой оболочки рта может иметь место поражение слизистых оболочек носа и глаз. При внешнем осмотре обращают внимание на западение щек, губ, что указывает на нарушение целостности зубного ряда, а также на выраженность носогубных складок, свидетельствующих о снижении размера нижней трети лица больного за счет патологической стираемости зубов или их отсутствия. Большое значение имеет исследование лимфатических узлов лица и шеи. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы пальпируют пальцами правой руки при слегка наклоненной голове и полном расслаблении мышц дна полости рта и шеи (рис. 1). При этом врач находится перед больным. Лимфатические узлы шеи, располагающиеся по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, определяют пальцами обеих рук. Во время пальпации выясняют размер, подвижность, болезненность лимфатических узлов. При воспалительных процессах лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненны, что является проявлением реактивности организма.

 

 

 

 

Обследование лимфатических узлов челюстно-лицевой областиРис. 1. Обследование лимфатических узлов челюстно-лицевой области, а - поднижнечелюстных; б - подбородочных; в, г - шейных.

 

Значительное увеличение лимфатических узлов при резкой болезненности характерно для туберкулеза слизистой оболочки рта. При твердом шанкре лимфатические узлы также увеличены, плотные, подвижные и малоболезненные. Наличие плотных увеличенных регионарных лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях свидетельствует о метастазировании опухоли, поздней стадии заболевания.

 

 

Исследование полости рта

После внешнего осмотра приступают к исследованию полости рта, которое производят с помощью стоматологического зеркала, шпателя, зонда и пинцета. Вначале определяют степень открывания рта, функцию височно-нижнечелюстных суставов (экскурсии суставных головок, движение челюсти при открывании и закрывании рта, совпадение срединной линии зубов верхней и нижней челюстей). При контрактуре нижней челюсти выявляют локализацию, размер и место прикрепления рубцов. Осмотр полости рта при сомкнутых челюстях начинают с преддверия, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или отводят щеку стоматологическим зеркалом. Видом прикуса называют особенности соотношений жевательных поверхностей зубов верхней и нижней челюстей при их смыкании (рис. 2). При определении вида прикуса следует руководствоваться соотношением жевательных поверхностей при смыкании зубных рядов в центральной окклюзии и положением нижней челюсти при физиологическом покое жевательной и мимической мускулатуры. Центральная окклюзия характеризуется максимальным по площади контактом окклюзионных поверхностей зубов с характерным в зависимости от вида прикуса соотношением жевательных и фронтальных зубов верхней и нижней челюстей. Различают физиологические и аномалийные прикусы. К физиологическим видам прикуса относят ортогнатический, прямой (ор- тогенический), бипрогнатический, физиологические прогению и прогнатию; к аномалийным — глубокий, открытый и перекрестный. Как правило, при физиологических прикусах каждый зуб смыкается с двумя антагонистами, за исключением центральных резцов нижней челюсти и зуба мудрости верхней челюсти, которые имеют по одному антагонисту. Каждый зуб верхней челюсти имеет контакт со своим антагонистом на нижней челюсти и позади стоящим зубом (часть его окклюзионной поверхности). Каждый зуб нижней челюсти смыкается с одноименным и впереди стоящим зубом верхней челюсти. Для всех видов физиологических прикусов характерно совпадение линии, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей. При ортогнатическом прикусе передние зубы нижней челюсти своими режущими краями контактируют с бугорками верхних зубов. Передние ^зубы верхней челюсти перекрывают нижние на одну треть их вертикального размера. Щечные бугорки верхних премоляров и моляров как бы накрывают одноименные зубы нижней челюсти, бугорки которых входят в продольные бороздки верхних. Передний щечный бугорок первого верхнего моляра располагается в бороздке между щечными бугорками одноименного зуба нижней челюсти. Для прямого прикуса характерны отсутствие перекрытия в группе передних зубов и смыкание их режущих краев встык. Смыкание боковых зубов не отличается от смыкания их при ортогнатическом прикусе, как правило, эти зубы имеют слабовыраженные бугорки. Физиологическая прогнатия отличается отсутствием в передней группе зубов контакта, большим наклоном режущих краев передних зубов верхней челюсти кпереди. В группе жевательных зубов окклюзионные контакты характеризуются смыканием одноименных щечных бугорков; встречаются случаи, когда медиально-щечный бугорок первого моляра верхней челюсти размещается между вторым премоляром и первым моляром нижней челюсти. Физиологическая прогения характеризуется вестибулярным выстоянием фронтальной группы зубов нижней челюсти, а режущие края передних зубов верхней челюсти находятся в контакте с язычной поверхностью той же группы зубов нижней челюсти. Окклюзионное соотношение в группе жевательных зубов характеризуется тем, что медиально-щечный бугорок первого моляра верхней челюсти контактирует с дистально-щечным бугорком первого моляра нижней челюсти или располагается на дистальном скате его.Бипрогнатическое соотношение зубных рядов характеризуется значительным наклоном передних зубов верхней и нижней челюстей кпереди с сохранением в группе жевательных зубов окклюзионных контактов, как при ортогнатическом прикусе.Отклонение окклюзионных соотношений от описанных специфично для различных вариантов аномалийных видов прикуса. Для патологических видов прикуса характерны симптомы, связанные с заболеванием пародонта, нарушением окклюзионных контактов и деформацией окклюзионной поверхности, наличие патологической стертости, наклон зубов при частичной адентии и т. д. При обследовании необходимо установить не только вид прикуса, но и определить сохранность окклюзионных поверхностей, которые в норме вписываются в компенсационную кривую Шпее.

 

 

 

 

 

 

 

Виды физиологических (а, б, в, г, д) и аномалийных (е, ж, з) прикусов

Виды физиологических (а, б, в, г, д) и аномалийных (е, ж, з) прикусов

 

Рис. 2. Виды физиологических (а, б, в, г, д) и аномалийных (е, ж, з) прикусов.а — ортогнатический; б —прямой; в — бипрогнатический; г — прогнатический; д — прогенический; е —глубокий; ж — открытый; з — перекрестный (односторонний).

 

 

Основными антропометрическими ориентирами при этом являются: глубина резцового перекрытия при  центральной окклюзии (центральное соотношение челюстей) в норме при ортогнатическом прикусе составляет 3 — 5 мм, определяющая величину резцового переднего и бокового путей.Выявление участков, на которых концентрируется давление при движениях нижней челюсти, проводят визуально при поэтапном смещении нижней челюсти из положения в центральной окклюзии в одно из крайних положений боковых окклюзий или вперед — до смыкания режущих краев передней группы зубов (фронтальных). Уточненные данные об участках концентрации давления по всему пути смещения получают с помощью копировальной бумаги. При обследовании зубных рядов необходимо обратить внимание на положение зубов в зубной дуге, на оси наклона коронковой части зуба, так как угол наклона резко меняет характер нагрузки на ткани пародонта и может вызвать патологическую перестройку в пародонте. Неправильное расположение зуба, не вписывающегося в элиптическую или параболическую форму нормальной зубной дуги, может быть обусловлено аномалией развития зубочелюстной системы или являться признаком развития деструктивных процессов в тканях пародонта. В том и другом случаях меняется ось наклона зуба, что приводит к изменению направления сил жевательного давления, а это в свою очередь влияет на сосудистую реакцию тканей пародонта и нарушает их трофику.

Изменение положения зуба является не только симптомом патологических процессов, протекающих в пародонте, но и показанием к ортодонтическому лечению или служит основанием для депульпации зуба с последующим сошлифовыванием твердых тканей с целью изменения его положения в дуге и изменения оси коронки зуба. Концентрация жевательного давления на отдельных зубах может создаваться за счет неправильного наложения пломб, коронок, мостовидных протезов, которые «завышают» окклюзионные соотношения как при центральной окклюзии, так и при других окклюзионных движениях. Поэтому при обследовании соотношений зубных рядов у лиц, которым ранее проводилось ортопедическое лечение, требуется обязательное изучение окклюзионных контактов при всех окклюзионных соотношениях. Установление при этом наличия контактов на отдельных участках протезов, наличия участков стертости металла на искусственных коронках или теле протеза, стертости твердых тканей зубов-антагонистов позволяет предположить о действии одного из патогенетических факторов — повышенной нагрузки. При обследовании зубных рядов и определении окклюзионных контактов можно установить контакты на отдельных зубах и отсутствие их на других за счет локализованной стертости твердых тканей зубов, стертости окклюзионной поверхности и искусственных зубов в зубных протезах (если они изготовлены из пластмассы) или неправильного изготовления тела мостовидного протеза. Такие нарушения окклюзионных контактов ведут к перемещению функционального центра откусывания или разжевывания пищи на зубы с хорошими окклюзионными контактами. Выяснение во время опроса, как и какими зубами обследуемый откусывает, на каких зубах разжевывает пищу, имеет важное значение для установления патогенетического механизма развития заболеваний пародонта, височно-нижнечелюстных суставов. Доказательством неучастия группы зубов в акте жевания является обильное отложение зубного камня и мягкого пищевого налета. Обследовав зубные ряды и установив характер окклюзионных контактов, переходят к оценке наличия контактов между зубами в зубном ряду, выраженности клинического экватора у зубов, состояния пломб, качества искусственных коронок. Это важно для выяснения причин, вызвавших локальное поражение пародонта, а также для понимания патогенетического механизма развития нескольких очагов воспаления и механизма развития генерализованного процесса. Исследование слизистой оболочки рта и пародонта начинают с осмотра слизистой оболочки десны. При этом обращают внимание на ее цвет, анатомическое состояние десневого желобка (щелевидное пространство между поверхностью зуба и прилегающей десной), наличие клинического десневого кармана (ранее называемого патологическим зубодесневым карманом), пародонтального кармана, характеризующегося вовлечением всех тканей, составляющих пародонт (десна, периодонт, кость), в процесс. Определяют наличие под- и наддесневого зубного камня, свищевого хода. Зондированием пародонтального кармана с четырех поверхностей зуба определяют его глубину и заносят в графы одонтопародонтограммы (рис. 3) наибольшее значение глубины погружения зонда. К глубине кармана прибавляют величину обнажения корней зубов («видимая» атрофия). Одонтопаро- донтограмма приобретает особое значение при повторных обследованиях, позволяя путем сопоставлений судить о динамике процесса и результатах лечения. Плохо выраженный экватор (вследствие аномалии формы зубов, клиновидных дефектов, плохой моделировки его на искусственных коронках) и исчезновение клинического экватора за счет наклона зуба (анатомический экватор исчезает на стороне, противоположной наклону зуба) являются причинами, вызывающими воспалительные явления в пародонте в результате постоянной механической травмы пищевым комком.

 

 

 

ОдонтопародонтограммаРис. 3. Одонтопародонтограмма.

 

 

Для определения состояния периодонта используют перкуссию — постукивание по режущему краю либо жевательной поверхности пинцетом или ручкой зонда. При наличии воспалительного процесса в периодонте от легких ударов, на которые нормальный периодонт не реагирует, возникает боль. Удары не должны быть сильными, а начинать следует с зубов с нормальным периодонтом.При обследовании полости рта необходимо осматривать все зубы, а не только тот, который беспокоит больного в данный момент. Необходимо обращать внимание на наличие кариозной полости, ее размер, положение, качество пломбирования, цвет зуба, его подвижность, наличие дефекта эмали (эрозия, гипоплазия).Продолжая осмотр, необходимо оценить состояние слизистой оболочки рта. При этом определяют цвет, увлажненность, особенно при наличии жалоб на изменение слюноотделения. Если имеются подозрения на заболевание слюнных желез, исследуют выводные протоки. Камень в протоках выявляют методом бимануальной пальпации. Функцию околоушных слюнных желез определяют по выделению секрета при легком массаже железы. Если секрет не выделяется или после длительного массажа появляется только одна капля мутного секрета, то это указывает на изменение функции железы.При осмотре языка обращают внимание на его размер, цвет, выраженность сосочков (гипертрофия, участки десквамации), наличие складчатости.В диагностике заболеваний слизистой оболочки рта важное значение принадлежит выявлению элементов поражения, которые подробно описаны в главе XI.Пальпация (ощупывание) применяется для определения состояния тканей лица и слизистой оболочки рта, границ опухоли и припухлости, спаянности участка поражения с подлежащими тканями. С помощью пальпации выявляют наличие воспалительного инфильтрата, болезненности, флюктуации, симптом «пергаментного хруста». Пальпация имеет важное диагностическое значение в оценке характера язвы: наличие плотных малоболезненных или безболезненных краев при условии длительного срока ее существования является признаком озлокачествления язвы. С помощью пальпации определяют подвижность зубов.Подвижность зубов может быть охарактеризована следующими параметрами: направлением отклонения зуба от занимаемого положения в оральную, вестибулярную, медиальную или дистальную сторону, а также вертикально. Зуб может отклоняться в различных направлениях по-разному. Степень отклонения выражается в миллиметрах и может быть занесена в одонтопародонтограмму. Различают три степени подвижности зубов: I — незначительное смещение в одном направлении; II — смещение в двух направлениях; III — смещение в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Подвижность зуба необходимо определить в день обследования и после ликвидации острых воспалительных явлений, так как именно воспаление в значительной мере определяет степень подвижности зубов. Дополнительные методы включают такие исследования, как рентгенологические, электроодонтометрия, термодиагностика, аллергологические, а также лабораторные, в частности морфологические, бактериологические, иммунологические, клинический и биохимический анализы крови-, мочи и других жидкостей организма. Рентгенологические методы исследования получили в стоматологии широкое распространение. Применяются внутри- и внеротовая рентгенография, панорамная рентгенография, когда на пленке получают изображение обеих челюстей и всех зубов, и ортопантография — увеличенное изображение верхней и нижней челюстей на одной пленке.

 

Методика чтения внутриротовых рентгенограмм включает: 1)   оценку качества рентгенограммы: контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зуба), полнота охвата исследуемой области;2)   определение объема исследования: какая челюсть, группа зубов;3)   анализ тени зуба: а)   состояние коронки — наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношения дна кариозной полости и полости зуба; б)   характеристика полости зуба: наличие пломбировочного материала, дентиклей; в)   состояние корней: количество, форма, величина, контуры; г)   характеристика корневых каналов: ширина, направление, степень пломбирования; д)   оценка периодонтальной щели: равномерность, ширина; состояние компактной пластинки лунки: сохранена, разрушена, истончена, утолщена; 4)   оценка окружающих тканей: а)   состояние межзубных перегородок: форма, высота, состояние замыка- тельной компактной пластинки; б)   наличие перестройки внутрикостной структуры; анализ патологической тени (участок деструкции или остеосклероза) включает определение локализации, формы, размера, характера контуров, интенсивности, структуры.

 

Электроодонтометрия — измерение минимальной силы тока, на которую реагирует пульпа или ткани пародонта. Реакция в норме возникает при воздействии электрическим током силой 2 — 6 мкА.

Термодиагностика — определение реакции зуба на температурные раздражители. В качестве раздражителя используют холодную или горячую воду. Перед исследованием зуб изолируют ватными валиками и высушивают, с помощью шприца в кариозную полость вводят холодную или горячую воду или смачивают ею поверхность зуба. Следует помнить, что на раздражитель может реагировать также и соседний зуб. Если пациент не может указать, на какой челюсти возникает боль в ответ на температурный раздражитель, орошение следует начинать с зубов нижней челюсти. Вместо струи воды можно использовать ватные тампоны, предварительно смоченные горячей или холодной водой.

Аллергологические методы специфической диагностики аллергических заболеваний условно можно разделить на три вида: 1) аллергический анализ; 2) кожные аллергические пробы; 3) лабораторные методы специфической аллергодиагностики. Очень важная роль, а возможно, основная, в диагностике аллергии принадлежит правильно собранному анамнезу — первому этапу обследования. Именно анамнез позволяет установить наличие аллергена и правильно обосновать последующие этапы обследования. При расспросе необходимо выяснить, страдает ли больной или его родственники каким-либо аллергическим заболеванием (бронхиальная астма, аллергический ринит, крапивница и пр.). Это важно потому, что лица с аллергической наследственностью чаще всего дают аллергическую реакцию на лекарства. Затем устанавливают, какими лекарственными средствами больной пользовался длительное время или какой препарат принимает часто, так как аллергическая реакция чаще всего может возникнуть на многократно применяемые препараты. Важно также узнать, имеются ли у больного грибковые заболевания кожи и ногтей (эпидермофития, трихофития и пр.): известно, что у 8 — 10% больных с грибковыми заболеваниями наблюдаются острые аллергические реакции на первое введение антибиотика. Выясняют также наличие профессионального контакта с медикаментами и какими. Собранный таким образом анамнез врач должен оценить критически, так как информация больного не всегда объективна. При выявлении в анамнезе тех или иных проявлений лекарственной аллергии врач на лицевой стороне медицинской карты обязан сделать соответствующую отметку красным карандашом. Назначать больному медикамент-аллерген ни в коем случае нельзя. Второй вид аллергологического обследования — кожные аллергические пробы с лекарствами. Такой вид не может быть широко рекомендован, так как такие пробы нельзя считать абсолютно специфическими и безопасными. В стоматологической практике применяется внутрикожная проба с бактериальными аллергенами. Третий вид обследования — лабораторная диагностика аллергии — имеет значение только с учетом данных аллергологического анамнеза и клинической картины заболевания. К этим методам относят: радиоаллергосорбентный тест, тест специфического освобождения гистамина лейкоцитами, непрямой и прямой базофильные тесты (тест Шелли), реакция торможения миграции лейкоцитов, тест бласттрансформации лимфоцитов. Для диагностики микробной аллергии используют реакцию лейкоцитолиза, показатель повреждаемости нейтрофилов.

 

Морфологическое исследование — исследование клеточного состава раневой поверхности, экссудата, лимфатического узла или участка ткани. Применяется с целью дифференциальной диагностики воспалительных и гиперпластических процессов. Различают цитологический и гистологический (биопсия) методы. Цитологический метод исследования основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов.

 

Материал для микроскопического исследования получают путем отпечатка, соскоба или пункции. Отпечатки с раневой поверхности могут быть получены двумя способами. Первый способ: сухое, хорошо обезжиренное стекло (после хранения в этиловом 96% спирте в течение 10 дней) прикладывают к эрозии или язве слизистой оболочки рта, красной каймы губ или кожи. Второй способ: столбик ученической резинки размером 5x5 мм, предварительно простерилизованной кипячением, прикладывают к раневой поверхности, а затем к обезжиренному предметному стеклу. По сравнению с первым способом получение отпечатка с использованием резинки более удобно. Следует, однако, помнить, что методом отпечатка не всегда удается получить достаточное количество материала, необходимого для исследования, так как на стекло или резинку попадают только поверхностные клетки. Для получения материала с глубоких участков язвы, гиперпластических и опухолевых разрастаний делают соскоб. В таких случаях после удаления распада с поверхности язвы металлическим стоматологическим шпателем или гладилкой производят соскоб. Может быть использована также кюретажная ложечка (с ее помощью удобно получать материал из свищевых ходов). При получении материала следует избегать попадания крови на предметное стекло. Методом пункции пользуются при необходимости получения материала с участка уплотнения, из увеличенных лимфатических узлов, расположенных в глубине тканей. В таких случаях применяют шприц вместимостью 5 — 10 мл с иглой длиной 6 — 8 см. Если необходимо произвести трепанацию кости, пользуются иглами Куликовского и Бира. Шприц с иглой после обычной стерилизации обезвоживают 96% этиловым спиртом. Путь пункционной иглы должен быть наиболее коротким и безопасным. При необходимости пункции поверхностно расположенных новообразований и лимфатических узлов небольшого размера их фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а затем конец иглы вводят на нужную глубину. После этого участок ткани, зажатый пальцами левой руки, слегка разминают, что способствует получению большего количества материала. Затем поршень отводят на 1 — 1,5 см, шприц с иглой разъединяют, после чего поршень приводят в исходное положение и повторяют все сначала 2 — 3 раза. После получения пунктата шприц с иглой разъединяют и последнюю извлекают из ткани или шприц с отведенным на 1 — 1,5 см поршнем извлекают вместе с иглой, а затем содержимое иглы выдавливают на предметное стекло. Двух капель полученного материала обычно достаточно для изучения клеточного состава исследуемого участка. При значительном количестве крови мазки делают незамедлительно, так как из свернувшегося пунктата трудно приготовить препараты удовлетворительного качества. Полученные препараты высушивают при комнатной температуре (во избежание деформации и разрушения клеток нельзя сушить материал над пламенем горелки и при высокой температуре).. Фиксируют препараты в этиловом спирте или смеси Никифорова, после чего их окрашивают азур-эозином в течение 25 мин. Для срочной окраски азур и эозин берут в десятикратной концентрации и окрашивают препараты в течение 5 мин.

 

Биопсия — иссечение участков ткани для микроскопического исследования с диагностической целью. К биопсии прибегают, если установить диагноз другими методами не удается или если клинический диагноз требует подтверждения в процессе оперативного вмешательства. Для биопсии достаточно взять кусочек ткани размером 5 — 6 мм, но он должен быть получен с участка наиболее выраженных изменений, с частью окружающих на вид не измененных тканей. Взятый для гистологического исследования материал необходимо сразу же фиксировать в 10 — 20% растворе формалина, а в направлении нужно указать краткие клинические данные и предположительный диагноз. В случае расхождения клинического диагноза с результатами гистологического исследования ведущими являются данные клиники. В подобных случаях нередко проводят повторную биопсию.

 

Бактериологическое исследование производят для выявления возбудителя заболевания слизистой оболочки дрожжеподобными грибами. Иммунобиологическое исследование — реакция Вассермана или реакция связывания комплемента — применяется при диагностике вторичного сифилиса. Однако отрицательная реакция Вассермана еще не свидетельствует об отсутствии сифилиса. Серологическая реакция становится положительной через 2 — 3 нед после возникновения твердого шанкра (через 5 — 6 нед после заражения). Клинический анализ крови должен проводиться каждому больному с заболеванием слизистой оболочки рта и при воспалительных процессах челюстно-лицевой области. Биохимическое исследование крови и мочи на содержание сахара проводят при подозрении на диабет. При необходимости исследуют также желудочный сок, слюну. Данные, полученные при обследовании больного, записывают в медицинскую карту стоматологического больного (уч. ф. № 0.43/У). В дополнение к общепринятой формуле зубов целесообразно использовать международную, в соответствии с которой полость рта делится на 4 квадранта в следующей последовательности. Нумерация зубов общепринятая, а принадлежность к челюсти обозначается не знаком, а цифрой, и эта цифра стоит на первом месте, например: 11 — это 1 L 12— 2 L 14— 4 L 21 —11 , 27—[7_, 31-рГ, 33-JT, 41 -Т\ 44—4]   — —1 —г

 

18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

medpuls.net

Методы обследования стоматологического больного

001 – 1а,б,в,г,д; 2е,ж,з

031 – 2

061 – 2

002 – 1, 2, 3

032 – 2

062 – 2

003 – 1

033 – 3

063 – 3

004 – 2

034 – 2

064 – 3

005 – 1, 3

035 – 4

065– 3

006 – 1в,г,д,ж; 2а,б,е

036 – 2

066 – 1

007 – 1, 2

037 – 3

067 – 4

008 – 2

038 – 2

068 – 3

009 – 3

039 – 1

069 – 3

010 – 2

040 – 3

070 – 2

011 – 2

041 – 2

071 – 4

012 – 2

042 – 3

072 – 3

013 – 1

043 – 1

073 – 4

014 – 2

044 – 2

074 – 3

015 – 1

045 – 3

075 – 1

016 – 2

046 – 1

076 – 2

017 – 2

047 – 4

077 – 1

018 – 1

048 – 2

078 – 3

019 – 3

049 – 1

079 – 3

020 – 3

050 – 2

080 – 3

021 – 1

051 – 3

081 – 1

022 – 2

052 – 3

082 – 2

023 – 1

053 – 3

083 – 3

024 – 2

054 – 2

084 – 2

025 – 2

055 – 3

085 – 3

026 – 3

056 – 1

086 – 1

027 – 2

057 – 2

087 – 1

028 – 2

058 – 3

088 – 3

029 – 2

059 – 3,4

030 – 3

060 – 2

Элементы поражения сопр и красной каймы губ

001 – 1,4,5,6,7,8

008 – 2,3,4

015 – 1

002 – 1,2,3,6,9

009 – 1

016 – 1,2,3

003 – 1

010 – 2

017 – 2

004 – 4

011 – 1

018 – 1,2

005 – 1,2,5

012 – 3

019 – 2

006 – 2

013 – 1,2

007 – 2

014 – 2

ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Раздел 1. Основные направления профилактики стоматологических заболеваний

001 – 3

004 – 1

007 – 1

010 – 1

002 – 1

005 – 2

008 – 2

011 – 4

003 – 2

006 – 3

009 – 3

Раздел 2. Эпидемиологическое стоматологическое обследование населения

001 – 4

006 – 1

011 – 2

016 – 3

002 – 2

007 – 2

012 – 1

017 – 2

003 – 3

008 – 2

013 – 2

018 – 2

004 – 4

009 – 4

014 – 1

019 – 3

005 – 3

010 – 1

015 – 2

Раздел 3. Гигиена полости рта

001 – 2

013 – 3

025 – 3

037 – 3

002 – 3

014 – 2

026 – 1

038 – 3

003 – 2

015 – 3

027 – 3

039 – 3

004 – 2

016 – 3

028 – 2

040 – 3

005 – 2

017 – 3

029 – 3

041 – 3

006 – 3

018 – 2

030 – 2

042 – 2

007 – 2

019 – 1

031 – 3

043 – 2

008 – 1

020 – 4

032 – 2

044 – 2

009 – 4

021 – 3

033 – 2

045 – 1

010 – 2

022 – 2

034 – 2

046 – 2

011 – 2

023 – 2

035 – 3

047 – 2

012 – 2

024 – 3

036 – 4

studfiles.net

Методы обследования больного — реферат

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Общая схема обследования3...............................................................................................

Симптомы при  поражении твердых тканей зуба4.............................................................

Обследование  зубных рядов 6.......................................................................................................

Индексная оценка стоматологического статуса 6........................................................................

Обследование  области поражения 

.................................................................................

 

 

 

Обследование  стоматологического больного

 

 

 

ОБЩАЯ СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

Согласно требованиям  Всемирной организации здравоохранения, в процессе обследования стоматологического больного необходимо соблюдать ряд этапов. Любые манипуляции врача должны быть направлены на нивелирование негативных симптомов, заставивших пациентов обратиться к стоматологу, и оптимизацию диагностических и лечебных мероприятий, цель которых заключается в излечении больного.

Первым этапом работы врача  является сбор фактического материала, то есть выявление симптомов отклонения от нормы. Далее идет уточнение полученных сведений вплоть до постановки окончательного диагноза.

 

Применяемые в стоматологии методы исследования могут быть разделены  на следующие группы: опрос больного (его близких), осмотр, пальпация, инструментальное обследование (зондирование, перкуссия  зубов, термодиагностика), оценка индексов состояния десны и налета, физические методы (электрические, рентгенологические), лабораторные исследования (биохимическое, бактериологическое, цитологическое), специальные тесты (волдырная, гистаминовая, проба Ковецкого, кожная аллергическая проба и т.д.).

Опрос начинается с выявления  жалоб. Наводящими вопросами врач направляет рассказ пациента об истории заболевания. При этом прежде всего важно расспросить о самых ранних проявлениях, о течении болезни, динамике ее развития — начальных симптомах и изменениях очагов поражения.

 

 

 

 

 

 

При выяснении анамнеза заболевания  оценивается лечение, которое проводилось  ранее. Пациент не всегда может точно  определить начало и причину нарушений  стоматологического статуса, поэтому  задача врача — найти возможную  связь с перенесенными или  сопутствующими заболеваниями. Выясняется общее самочувствие больного, состояние других органов и систем, жалобы на изменения их деятельности (желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая и эндокринная системы и т.д.).

При опросе устанавливаются  не только анамнез заболевания, но также  условия жизни и труда, так  как профессиональные вредности  могут способствовать изменению  цвета эмали (соли тяжелых металлов), повышенной стираемости тканей зуба (пары кислот), увеличению кариозного поражения (углеводы при работе на кондитерской фабрике), возникновению воспаления десен, периодонтита и пр.

Выясняются вредные привычки, благоприятствующие поражению органов  полости рта.

 

 

 

 

 

 

 

 СИМПТОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

 

При обследовании пациента оценивается состояние всего  зубного ряда, в том числе учитываются  характер и выраженность болевых  ощущений.

Как известно, боли могут  возникать под влиянием слабого  или сильного раздражителя (термического, механического, химического), что характерно для кариеса и пульпита, а также без воздействия внешних факторов, самопроизвольно (воспаление пульпы, апикального периодонта).

Опытный врач-стоматолог знает, что продолжительность болей  зависит от степени изменений  в пульпе зуба. Нормальная пульпа не реагирует на обычные механические, химические и температурные раздражители. Боль от воздействий, которая быстро возникает, но с устранением причины  сразу исчезает, характерна для заболеваний, при которых пульпа зуба не воспалена (кариес, стирание твердых тканей, гиперестезия — повышенная чувствительность зуба).

При воспалительном процессе в пульпе боль, вызванная тем же раздражителем, продолжается и после  устранения причины в течение  более или менее длительного  времени.

Если боли возникают без  воздействия внешних факторов, самопроизвольно, то выясняется их характер и продолжительность. Они могут быть прерывистые (приступообразные) и непрерывные (постоянные). Непрерывные  ноющие или острые боли (дергающие, пульсирующие) типичны для верхушечного периодонтита, приступообразные — для пульпита. В последнем случае болевые приступы могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, но обязательно существуют периоды, когда боль прекращается или хотя бы незначительно утихает.

 

 

 

 

 

Важное значение имеет выяснение времени появления болевых приступов. Известно, что для пульпитов характерны приступы ночных болей. Отсутствие боли ночью и наличие приступов при воздействии на триггерные зоны свидетельствует о невралгии тройничного нерва. Боль в зубе при резком наклоне головы характеризует конкрементозный пульпит.

Большое значение в установлении диагноза имеет определение локализации болей, поскольку при некоторых заболеваниях или их начальных стадиях болевые ощущения носят локализованный характер, а при других — разлитой, что особенно характерно для гнойного воспаления мягких тканей зуба. Например, при остром пульпите боли могут иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва.

В то же время одинаковые жалобы могут встречаться при  различных заболеваниях, поэтому  определение диагноза только по опросу затруднено. Вот почему во всех случаях диагностики необходимо применять объективные методы клинического исследования (осмотр, зондирование, термометрия, перкуссия), а также способы, использующие современные достижения различных отраслей науки: физики, химии, биологии и пр.

 

Осмотр является первым приемом  объективного исследования.

Эксперты ВОЗ рекомендуют  следующий подход. Обследование включает три части: A — внеротовую область головы и шеи; B — околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; С — зубы и ткани периодонта.

Необходимое оборудование и  материалы (для всех этапов): адекватное освещение, два зубоврачебных зеркала и две марлевые салфетки. Не следует забывать о перчатках, маске, гигиеническом контроле.

Пациент находится в положении  сидя.

Первая часть обследования — A — требует ограниченного количества инструментов и занимает не более 5 мин. Осматривается голова, лицо, шея. Врач оценивает изменения в размерах, цвете и форме анатомической  области.

Часть вторая — B — включает 7 шагов: красная кайма губ; слизистая  и переходная складка губ; углы рта, слизистая и переходная складка  щек; десна и альвеолярный край; язык; дно полости рта; твердое и  мягкое небо.

B1 — губы осматривают при открытом и закрытом рте. Регистрируют цвет, блеск, консистенцию.

B2 — осматривают слизистую губ и переходной складки (цвет, консистенция, влажность и т.д.). На внутренней поверхности губы в норме иногда обнаруживаются небольшие возвышения за счет мелких слизистых желез, что не является патологией.

B3 — используя два зеркала, обследуют сначала правую, затем левую щеку (слизистую) от угла рта до небной миндалины (пигментация, изменение цвета и пр.). По линии смыкания зубов могут располагаться дериваты сальных желез, которые не следует принимать за патологию. Эти бледновато-желтого цвета узелки диаметром 1–2 мм не возвышаются над слизистой оболочкой. Нужно помнить, что на уровне 17 и 27 зубов имеются сосочки, на которых открывается выводной проток околоушной железы, иногда также принимаемый за отклонения.

B4 — десна — сначала осматривают щечную и губную область, начиная с правого верхнего заднего участка, и затем перемещаются по дуге влево. Опускаются на нижнюю челюсть слева сзади и перемещаются вправо по дуге. Затем обследуют язычную и небную области десен: справа налево на верхней челюсти и слева направо вдоль нижней челюсти. На десне могут встречаться изменения цвета, опухоли и отечность различной формы и консистенции. По переходной складке — свищевые ходы, которые возникают чаще всего в результате хронического воспалительного процесса в верхушечном периодонте.

B5 — язык — оценивают консистенцию, подвижность, все виды сосочков.

B6 — дно полости рта — регистрируют изменение цвета, сосудистого рисунка и т.д.

B7 — небо — осматривают при широко открытом рте и откинутой назад голове; широким шпателем осторожно прижимают корень языка, с помощью зубоврачебного зеркала осматривают твердое, затем мягкое небо. Если ткани отличаются по виду от нормы, их пальпируют.

Обследование  зубных рядов

Вначале производится осмотр всех зубов, а не только того, на который  указывает пациент. Обследование рекомендуется производить в одном и том же порядке, то есть по определенной системе с помощью стоматологического зеркала и зонда. Тщательно осматриваются и зондируются окклюзионные и проксимальные поверхности, на которых обнаружить полость, особенно небольших размеров, довольно трудно.

Обследование зубных рядов  завершается заполнением зубной формулы и подсчетом КПУ с  анализом его структуры.

После осмотра зубов переходят  к регистрации других объективных  показателей состояния полости  рта.

Индексная оценка стоматологического статуса

Оптимальное определение  параметров пародонта (периодонта) обеспечивается изучением специальных индексов.

Обследование  стоматологического больного CPITN (ВОЗ)

Комплексный пародонтальный (периодонтальный) индекс нуждаемости в лечении применяется для оценки состояния периодонта взрослого населения, для планирования профилактики и лечения, определения потребности в стоматологическом персонале, анализа и совершенствования лечебно-профилактических программ.

С целью определения показателя используется периодонтальный зонд специальной конструкции, имеющий на конце шарик диаметром 0,5 мм и черную полоску на расстоянии 3,5 мм от кончика зонда.

У лиц старше 20 лет исследуют  периодонт в области шести  групп зубов (17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47) на нижней и верхней челюстях. Если в названном секстанте нет ни одного индексного зуба, то в нем осматриваются все сохранившиеся зубы.

У молодых людей в возрасте до 19 лет исследуют 16, 11, 26, 36, 31, 46 зубы.

Регистрация результатов  исследования проводится согласно следующим  кодам:

0 — здоровая десна,  нет признаков патологии,

1 — после зондирования  наблюдается кровоточивость десны,

2 — зондом определяется  поддесневой зубной камень, черная полоска зонда не погружается в десневой карман,

3 — определяется карман 4–5 мм; черная полоска зонда  частично погружается в зубодесневой  карман,

4 — определяется карман  более 6 мм; черная полоска зонда  полностью погружена в десневой карман.

Индекс PMA (Schour, Massler)

Воспаление десневого сосочка (Р) оценивают как 1, воспаление края десны (М) — 2, воспаление слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти (А) — 3.

При суммировании оценок состояния  десны у каждого зуба получают индекс РМА. При этом число обследуемых зубов пациентов в возрасте от 6 до 11 лет составляет 24, от 12 до 14 лет — 28, а с 15 лет — 30.

Индекс РМА вычисляют  в процентах следующим образом:

РМА = (сумма показателей × 100) : (3 × число зубов).

Обследование  стоматологического больного В абсолютных числах РМА = сумма показателей : число зубов.

Десневой индекс GI (Loe, Silness)

У каждого зуба дифференцировано обследуют четыре участка: вестибулярно-дистальный десневой сосочек, вестибулярная краевая десна, вестибулярно-медиальный десневой сосочек, язычная (или небная) краевая десна.

Результаты оцениваются  следующим образом:

0 — нормальная десна,

1 — легкое воспаление, небольшое изменение цвета слизистой  десны, легкая отечность, нет  кровоточивости при пальпации,

2 — умеренное воспаление, покраснение, отек, кровоточивость  при пальпации,

3 — резко выраженное  воспаление с заметным покраснением  и отеком, изъязвлениями, тенденцией  к спонтанным кровотечениям.

Ключевые зубы, у которых  обследуется десна: 16, 21, 24, 36, 41, 44.

Для оценки результатов обследования сумма баллов делится на 4 и на количество зубов:

0,1–1,0 — легкий гингивит, 1,1–2,0 — гингивит средней тяжести, 2,1–3,0 — тяжелый гингивит.

Комплексный периодонтальный индекс (КПИ) (Леус П.А.)

У подростков и взрослых исследуют 17/16, 11, 26/27, 31, 36/37, 46/47 зубы.

Обследование пациента производится в стоматологическом кресле при  адекватном искусственном освещении. Используется обычный набор зубоврачебных  инструментов.

Результаты могут быть следующими: 0 — здоровый периодонт, 1 —зубной налет, 2 — кровоточивость, 3 — зубной камень, 4 — патологический карман, 5 — подвижность зуба.

При наличии нескольких признаков регистрируется более тяжелое поражение (более высокий балл). В случае сомнения предпочтение отдается гиподиагностике.

КПИ индивидуума рассчитывается по формуле:

 

Средний КПИ обследованной группы населения рассчитывается путем нахождения среднего числа индивидуальных значений КПИ.

Оценочные критерии интенсивности  болезней периодонта по индексу КПИ: 0,1–1,0 — риск заболевания, 1,1–2,0 — легкая, 2,1–3,5 — средняя, 3,6–5,0 — тяжелая.

Важную роль в диагностике  и прогнозировании эффективности  лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии играют индексы гигиены полости рта.

Коррекция нарушений цвета  зуба, независимо от избранного метода лечения, требует особого внимания к оценке гигиенического состояния зубов.

 

 

 

Индекс Грина  — Вермиллиона (Green, Vermillion)

Упрощенный индекс гигиены  полости рта (OHI-S) заключается в  визуальной оценке площади поверхности зуба, покрытой налетом и/или зубным камнем, не требует использования специальных красителей. Для определения OHI-S исследуют щечную поверхность 16 и 26, губную поверхность 11 и 31, язычную поверхность 36 и 46, перемещая кончик зонда от режущего края в направлении десны.

Отсутствие зубного налета обозначается как 0, зубной налет до 1/3 поверхности зуба — 1, зубной налет  от 1/3 до 2/3 — 2, зубной налет покрывает  более 2/3 поверхности эмали — 3. Затем определяется зубной камень по такому же принципу: 0 — нет (или любое количество плотного пигментированного налета), 1 — наддесневой камень на 1/3 коронки; 2 — наддесневой камень на 2/3 коронки, и/или поддесневой зубной камень в виде отдельных конгломератов; 3 — наддесневой камень >2/3 коронки или поддесневой зубной камень, окружающий пришеечную часть зуба.

yaneuch.ru

II.Дополнительные методы

ЭЛЕКТРОМЕТРИЯ И ТЕРМОМЕТРИЯ.

Принято считать, что температура в пределах от 5 до 55° не вызывает

болевых ощущений в зубе с живой пульпой. И. Г. Лукомский рекомендовал прикладывать к исследуемому зубу разогретую гуттаперчу, нагревать ее струей воды из шприца или охлаждать хлорэтилом.

Однако температурная проба неточная.

Более точные данные можно получить с помощью электродиагностики. Для этого пользуются прибором от универсальной стоматологической

установки (качественная реакция) или специальным прибором для определения электровозбудимости зуба в микроамперах (по Л. Р. Рубину).

Установлено, что зуб с живой пульпой реагирует на электроток в пределах от 2 до 6 мкА. Реакция пульпы на электроток свыше 6 мкА указывает на ее

заболевание, свыше 50 мкА т на ее некроз.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ТОМОГРАФИЯ, ПАНТОМОГРАФИЯ, ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАФИЯ).

Методы рентгенологического исследования делят на основные (внутри- и внеротовая рентгенография) и дополнительные (томография, панорамная томо- и рентгенография, телерентгенография, электрорентгенография, компьютерная томография и др.).

Рентгенография позволяет выявить наличие кист, гранулем и ретинированных зубов. Она дает возможность диагностировать доброкачественные и злокачественные опухоли, травматические повреждения зубов и челюстей, наличие инородных тел в челюстно-

лицевой области (пули, осколки снаряда, отломки инъекционной иглы, корневой иглы, бора и др.).

С помощью рентгенографии можно уточнить диагноз апикального или краевого поражения пародонта, дифференцировать хронический перио-донтит (фиброзный, Гранулематозный, гранулирующий), установить наличие остеомиелита и других нарушений костной ткани, диагностировать пародонтит или пародонтоз и его стадию.

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ И ЗУБНЫХ ДУГ

Антропометрические исследования проводят в полости рта и на моделях челюстей.

В первое посещение пациента какой-либо оттискной массой получают оттиски (слепки) с челюстей до переходной складки так, чтобы отчетливо

были видны альвеолярные отростки, апикальный базис, небо, подъязычная область, зубы, уздечки языка и губ.

АБСОЛЮТНАЯ СИЛА ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ, ЖЕВАТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ.

Напряжение, развиваемое мышцей при максимальном сокращении, называется абсолютной мышечной силой. Ее величина вычисляется путем умножения площади физиологического поперечного сечения мышцы на коэффициент Вебера.

ВЫНОСЛИВОСТЬ ПАРОДОНТА К НАГРУЗКЕ.

Выносливость пародонта к функциональной нагрузке определяется состоянием его сосудов и соединительнотканных структур, которые являются врожденными.

По Дюбуа-Раймонду ЖЕВАТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ НАЗЫВАЕТСЯ СИЛА, развиваемая мышцами, поднимающими нижнюю челюсть и действующая па определенную плоскость.

Жевательное же давление при одном и том же усилии мышц, поднимающих нижнюю челюсть, будет различным на коренных и передних зубах. Это объясняется тем, что нижняя челюсть представляет собой рычаг второго рода с центром вращения в суставе.

Среди исследователей жевательного давления следует упомянуть Блека (Black). Он создан для этих целей два аппарата: один для определения давления в полости рта (гнатодинамометр) и второй для определения силы, необходимой для раздавливания отдельных видов пищи вне полости рта.

Лабораторные методы:

Мастикациография — графический метод регистрации рефлекторных движений нижней челюсти. Для пользования этим методом были сконструированы аппараты, состоящие из регистрирующих приспособлений, датчиков и записывающих частей.

Применяются также лабораторные исследования:

1. Цитологическое.

2. Бактериологическое.

3. Гистологическое.

4. Биохимическое исследование крови и мочи.

5. Клинический анализ крови.

6. Ротовой жидкости.

7. Желудочного сока и другие исследования.

Методы проводятся по определенным показаниям.

С их помощью можно диагностировать заболевание слизистой оболочки полости рта, пародонта, слюнных желез, опухолей и др.

studfiles.net

Методы обследования стоматологических больных | Терапевтическая стоматология

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Врач любой специальности должен иметь представление о взаимосвязи и взаимообусловленности как физиологических, так и патологических процессов, протекающих в организме. В настоящее время хорошо известно, что патология зубочелюстной системы может быть причиной различного рода общих заболеваний (ревматизм, миокардит, нефрит, иридоциклит, бронхиальная астма и др.), а также фактором, ограничивающим проведение ряда лечебных вмешательств. Так, наличие зубов с хронической формой периодонтита (гранулирующая и гранулематозная формы), свищевых ходов при остеомиелите челюсти является противопоказанием к проведению «чистых» плановых операций в хирургической клинике, так как одонтогенная инфекция может послужить причиной гнойного осложнения в послеоперационном периоде. Поэтому каждый врач должен уметь правильно оценить состояние зубочелюстной системы больных. Это необходимо и в тех случаях, когда врач любой специальности должен оказать экстренную помощь больному с травмой челюстно-лицевой области, с кровотечением после удаления зуба, с флегмоной челюстно-лицевой области и т. д. Наконец, обследование полости рта, лица и шеи должно входить в план общего обследования всех больных. Разумеется, детальное обследование зубов специальными инструментами и аппаратами для решения вопроса о лечении не входит в задачу врача, не являющегося стоматологом.

Поскольку схема истории болезни соматического больного по существу отличается от таковой стоматологического больного только тем, что в последней акцентируется внимание на местном статусе (status localis), в дальнейшем будет излагаться только методика обследования челюстно-лицевой области.

Обследование челюстно-лицевой области (и изложение его результатов в истории болезни) слагается из нескольких моментов: опроса больного, внешнего осмотра, пальпаторного исследования мягких тканей и костей челюстно-лицевой области и шеи, осмотра полости рта, зубов и дополнительных методов исследования (лабораторные, функциональные, рентгенологические и др.).

При сборе анамнестических данных, касающихся истории настоящего заболевания и выяснении жалоб, особое внимание следует обращать на характер болей, которые, как правило, заставляют больного обратиться к врачу. Часто именно характер болевых ощущений дает первую информацию о патологическом процессе и предопределяет целенаправленное мышление врача. Как известно, характер болей, их интенсивность и периодичность, локализация и иррадиация бывают крайне разнообразными. Вместе с тем для определенного патологического процесса характер болей в основном бывает однотипным у различных больных.

Вполне естественно, что жалобы больных могут быть весьма разнообразными и касаться не только болевых ощущений. Сроки заболевания, факторы, предшествующие и сопутствующие ему, связь симптомов заболевания с функциональными нарушениями (разговор, прием пищи и т. д.) должны быть предметом тщательного изучения. Так, при воспалительном процессе, локализующемся в области дна полости рта, речь становится невнятной, голос — хриплым. Учитывая этот признак, даже при отсутствии четких данных при пальпации и осмотре, можно ориентироваться в локализации процесса.

Следующим этапом обследования является осмотр больного. Осмотр можно проводить в положении больного сидя, либо лежа на кровати или операционном столе. Обращают внимание на выражение и симметричность лица больного, окраску кожных покровов и т. д.

Осмотру кожных покровов следует уделять особое внимание, так как 90% поражений кожи раковой опухолью приходится на область лица. Поэтому при наличии различных новообразований кожи лица (папилломы, атеромы, фибромы и др.) следует выяснить срок проявления опухоли, темп ее роста и т. д. Малейшее подозрение на злокачественную природу опухоли кожи лица требует консультации онколога. Самое серьезное внимание следует обращать на цвет кожи, так как она может указать на характер заболевания. Гиперемия, лоснящаяся кожа обычно свидетельствуют о воспалительной природе инфильтрата; синюшно-багровый цвет кожи может наблюдаться при актиномикозе, сосудистой опухоли, а также при злокачественном новообразовании. Неизмененный цвет кожи в области припухлости возможен при доброкачественной опухоли, глубоко расположенной злокачественной опухоли, а также при заболевании слюнных желез и лимфатических узлов.

После внешнего осмотра приступают к пальпаторному исследованию челюстно-лицевой области и шеи. Удобнее пальпировать мягкие ткани и кости лица одновременно двумя руками, справа и слева. Пальпация позволяет определить характер изменений (пастозность, плотность, флюктуация, связь с подлежащими тканями, протяженность инфильтрата и т. д.).

Особое значение придают исследованию регионарных подчелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, лимфатических узлов шеи и подключичных областей (рис. 15).

рис. 15 Исследование подчелюстных регионарных лимфатических узлов

 

 В норме лимфатические узлы с трудом или совсем не определяются при пальпации. При инфекционном или опухолевом процессе лимфатические узлы увеличиваются и становятся доступными для пальпации. При банальном воспалительном процессе пальпация лимфатических узлов вызывает боль, а при метастазах злокачественной опухоли узлы бывают увеличены, но почти безболезненны. Определение увеличенных лимфатических узлов при опухолевом процессе на шее и тем более в надключичной области свидетельствует о запущенном раковом поражении. При этом лимфатические узлы часто неподвижны, что может явиться признаком инфильтрации метастатической опухоли лимфатического узла в окружающие ткани. Характерны изменения лимфатических узлов при специфическом их поражении (туберкулез, сифилис). Для подтверждения диагноза прибегают к пункционной или обычной биопсии.

Увеличенные лимфатические узлы, обнаруженные также в других частях тела больного, свидетельствуют о системном заболевании (лимфогранулематоз, болезни крови и т. д.).

Для осмотра слизистой оболочки полости рта и определения состояния зубочелюстной системы используют специальные инструменты, облегчающие обследование. К ним относятся стоматологические зеркала, пинцеты и зонды (рис. 16).

рис. 16 Стоматологические зеркало, зонды прямой и изогнутый под углом, пинцет 

Стоматологическое зеркало вследствие некоторой вогнутости сферической поверхности позволяет видеть обследуемый участок (зуб, слизистая оболочка) в увеличенном изображении. При помощи зеркала можно осмотреть поверхность зубных рядов с внутренней стороны и дистальные поверхности зубов, осмотр которых без зеркала часто невозможен. Зеркало позволяет лучше осветить исследуемый участок полости рта. В некоторых случаях зеркало может служить удобным инструментом для отведения губы, языка, щек.

Стоматологический пинцет благодаря изогнутой рабочей части позволяет вводить лекарства и ватный тампон в кариозную полость зуба. Хирургическим и анатомическим пинцетом это сделать значительно труднее.

Стоматологические зонды бывают прямыми и изогнутыми под углом. С их помощью удается обнаружить дефект твердых тканей зуба очень небольших размеров. Кроме того, при помощи углового зонда доступны обследованию поверхности зубов, обращенные друг к другу, и зубодесневые карманы.

При обследовании полости рта и зубов зеркало удобнее держать в левой руке, а зонд — в правой.

Осмотр начинают с исследования слизистой оболочки верхней и нижней губы, преддверия полости рта. Иногда так называемые заеды в углах рта, трещины по средней линии губы могут быть проявлением специфического или опухолевого процесса. Для лучшего осмотра слизистой оболочки преддверия полости рта зеркало используют как шпатель, которым отводят верхнюю и нижнюю губу, а затем щеку (рис. 17).

рис. 17 Обследование полости рта при помощи зеркала и зонда 

 При этом обращают внимание на цвет слизистой оболочки, ее поверхность, которая обычно бывает влажной и гладкой. Обнаружение различных пятен, афт, изъязвлений, участков белесоватого цвета указывает на наличие заболевания. Обращают также внимание на область выхода протока околоушной слюнной железы (стенонов проток). Выделение мутной слюны или гноевидной жидкости свидетельствует о наличии паротита или сиалодохита.

Функция зубов

Обследование зубов проводят визуально и при помощи зеркала и зонда. При осмотре определяют количество зубов, их цвет и положение в зубном ряду, наличие зубных протезов. Для краткости записи состояния зубных рядов обычно пользуются зубной формулой. Каждый зуб челюсти имеет свой номер. Нумерация начинается с центрального резца и кончается третьим моляром.

Левая половина формулы обозначает зубы правой стороны верхней и нижней челюсти обследуемого, правая половина — левой стороны. Существуют специальные условные знаки, позволяющие непосредственно в формуле обозначить выявленную патологию зубных рядов и каждого зуба в отдельности. Так, отсутствующий зуб обозначают «О». При кариесе у соответствующей цифры ставят букву «К», при пульпите — букву «П», при наличии только корня зуба — букву «Р» (радикс). Использование зубной формулы позволяет быстро отразить в истории болезни стоматологического больного состояние его зубных рядов. Вместо длинной фразы, указывающей на тот или иной зуб (например, второй моляр верхней челюсти слева), можно его обозначить верхний  |7 При этом следует помнить условное цифровое обозначение зуба и его расположение в зубной формуле.

Зубной ряд можно графически изобразить в виде дуги, где зубы одной челюсти соприкасаются боковыми поверхностями.

Неправильно прорезавшийся зуб (вне зубной дуги) затрудняет акт жевания и создает условия для хронической травмы слизистой оболочки щеки, губ или языка. Чаще других вне дуги встречаются клыки и третьи нижние моляры. По показаниям зубы, расположенные вне дуги, удаляют, особенно из косметических соображений.

В норме эмаль, покрывающая коронковую часть зуба, имеет белую окраску; при отражении света поверхность эмали создает эффект блеска. У некоторых лиц, особенно курильщиков, поверхность зубов имеет желтоватую окраску. Однако и при этом поверхность эмали остается гладкой, без каких-либо дефектов. Появление участка помутнения эмали (меловое пятно) свидетельствует о начальной стадии кариеса.

Для исследования сомнительных или недоступных для осмотра участков поверхности зуба используют стоматологический зонд. По здоровой поверхности эмали острие зонда скользит, не задерживаясь. Даже небольшая шероховатость, а тем более дефект эмали зондом установить легко, так как скольжение его оказывается затрудненным и даже невозможным. Зондом также определяют размеры кариозной полости, ее глубину, наличие размягченного дентина, болезненность при обследовании кариозной полости.

При исследовании зубов применяют также метод перкуссии: противоположным концом зонда (ручкой) осторожно постукивают в вертикальном направлении оси исследуемого зуба. При воспалении периодонта возникают болевые ощущения, острота которых находится в прямой зависимости от стадии процесса (острый или хронический).

В ряде случаев необходимо выяснить степень подвижности зубов. Для этого используют стоматологический пинцет, которым захватывают коронковую часть исследуемого зуба, и по амплитуде его бокового смещения определяют степень подвижности. Значительная подвижность зубов наблюдается при цинге, пародонтозе, остемиолите, опухолевом процессе и др.

При осмотре полости рта необходимо исследовать десневой край. В норме край десны имеет бледно-розовую окраску и плотно прилегает к шейкам зубов. Гиперемия слизистой оболочки десны, отечность, отстояние ее от зубов свидетельствуют о наличии воспалительного процесса, причиной которого чаще всего бывает пародонтоз. Для выяснения глубины зубодесневых карманов применяется исследование с помощью стоматологического зонда, или гладилки, которыми острожно проводят зондирование между зубом и десной. Проникновение инструмента на глубину более 0,3 см свидетельствует о наличии патологических десневых карманов, характерных, в частности, для пародонтоза. Выделение из-под десневого края гноевидной жидкости служит подтверждением заболевания пародонта.

Важным этапом обследования является выяснение соотношения зубных рядов — определение прикуса. Признаками физиологического прикуса являются: 1) соответствие средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей; 2) контакт между зубами-антагонистами (каждый зуб имеет два антагониста, кроме центральных нижних резцов и третьих моляров). Чаще при сомкнутых челюстях верхние резцы перекрывают на 1/3 нижние. Существуют четыре разновидности физиологического прикуса, для которых также характерны основные признаки, указанные выше (рис. 18).

рис. 18 Разновидность физиологического прикуса  

Выявление внезапного нарушения нормального прикуса имеет иногда ведущее значение в постановке диагноза перелома челюсти.

Исследование зубов и правильное распознавание их заболевания имеют существенное значение в практике врача-терапевта. Как указывалось выше, хронические околоверхушечные патологические процессы (хронический периодонтит), протекающие в ряде случаев длительное время без явлений обострения и потому не привлекающие внимания больных, иногда служат причиной некоторых тяжелых соматических заболеваний (ревматизм, нефрит и др.). Затруднение распознавания одонтогенного очага хронической интоксикации связано с локализацией его в толще челюсти, в то время как внешние проявления этого процесса часто отсутствуют.

Для выявления околоверхушечных очагов используют метод рентгенографии, с помощью которого можно довольно точно обнаружить патологически измененный в результате воспалительного процесса контур периодонта. При хроническом периодонте наблюдается деформация линии периодонта, определяемая в норме на рентгенограмме в виде тонкой и ровной линии просветления вокруг корня зуба. Поэтому в план обследования зубочелюстной системы должно быть обязательно включено рентгенологическое исследование.

Для определения состояния пульпы зуба широко используют метод электроодонтодиагностики. При здоровой пульпе раздражение ее электрическим током путем замыкания электрической цепи на коронке зуба вызывает болевые ощущения при минимальной силе тока (2—6 мА). В то же время при гибели пульпы ток даже значительно большей силы не вызывает боли. Этот метод часто является единственным для определения жизнеспособности пульпы. Повышение порога болевой чувствительности до 100 мА свидетельствует о полной гибели пульпы и дает основание предположить наличие патологического процесса в периодонте зуба (периодонтит). Для электродиагностики используют аппараты «ОД-1», «ИВН-1».

После обследования зубных рядов проводится осмотр слизистой оболочки твердого и мягкого неба, а также языка. Для осмотра неба в переднем отделе следует пользоваться стоматологическим зеркалом, а lистальные отделы можно осматривать без зеркала. Поверхность слизистой оболочки твердого неба неровная. В переднем ее отделе слизистая оболочка образует ряд поперечных складок, расположенных по обе стороны от срединного валика. Поверхность слизистой оболочки мягкого неба можно легко определить при осмотре.

На слизистой оболочке неба могут развиться патологические процессы, характерные для слизистой оболочки полости рта (афты, язвы при стоматите). Однако при заболевании печени, сопровождающемся желтухой, иктеричность слизистой оболочки в области границы твердого и мягкого неба возникает задолго до появления ее в других участках тела (склера, кожа и т. д.). На слизистой оболочке неба могут образоваться изъязвления специфической природы (сифилис, опухоли).

При исследовании языка необходимо обратить внимание на его форму и величину. Обычная форма языка может быть изменена в результате либо травмы, либо наличия опухоли, воспаления. Размер языка может изменяться вследствие заболевания желудка (гастрит). При гиперацидном гастрите возможно увеличение языка в основном за счет набухания его слизистой оболочки. При этом на боковых поверхностях языка обнаруживаются отпечатки зубов. Эндокринные расстройства также могут быть причиной макроглоссии (акромегалия). Уменьшение размера языка наблюдается при гипацидном гастрите, вследствие значительной атрофии слизистой оболочки. В норме слизистая оболочка языка имеет складчатую поверхность, однако появление складок нередко свидетельствует о заболевании тонкого или толстого кишечника.

Слизистая оболочка спинки языка обычно покрыта тонким налетом, состоящим из слущенного эпителия, остатков пищи, слюны. При некоторых заболеваниях, в основном желудочно-кишечного тракта, налет на языке становится более массивным и покрывает всю его поверхность. Для пернициозной анемии характерен так называемый полированный язык, когда слизистая оболочка его спинки становится блестящей при явной атрофии сосочков слизистой оболочки («гунтеровский язык»).

При показаниях проводят пальпацию языка. Для этого марлевой салфеткой удерживают язык за кончик, несколько вытягивают его и пальцами правой руки производят обследование языка. При пальпации области корня языка предварительно ее обрабатывают 5% раствором кокаина или 3—5% раствором дикаина для предупреждения рвотного рефлекса. При пальпации области корня языка следует помнить о наличии вкусовых сосочков, которые у некоторых субъектов бывают значительно выражены и создают впечатление новообразований.

Заканчивая осмотр полости рта, необходимо исследовать область зева и миндалины (величина, окраска, наличие гнойных пробок в криптах и т. д.).

Большое, а иногда даже решающее значение при обследовании больных имеет рентгенологическое исследование. Учитывая, что методика рентгенологического исследования челюстно-лицевой области изучается на лечебном и педиатрическом факультетах в недостаточном объеме, описание ее в данном учебнике выделено в отдельную главу.

terastom.com


Смотрите также

 

..:::Новинки:::..

Windows Commander 5.11 Свежая версия.

Новая версия
IrfanView 3.75 (рус)

Обновление текстового редактора TextEd, уже 1.75a

System mechanic 3.7f
Новая версия

Обновление плагинов для WC, смотрим :-)

Весь Winamp
Посетите новый сайт.

WinRaR 3.00
Релиз уже здесь

PowerDesk 4.0 free
Просто - напросто сильный upgrade проводника.

..:::Счетчики:::..

 

     

 

 

Карта Сайта