КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Костно-мышечный аппарат
Знание анатомо-физиологических особенностей челюстно-лицевой области необходимо для понимания тех патологических процессов (травма, инфекция, опухоли), развитие и проявление которых находятся в прямой зависимости от строения и характера окружающих органов и тканей.
Лицевой скелет состоит из парных неподвижных костей — верхней челюсти, скуловых, небных и подвижной кости — нижней челюсти. Костные швы между костями лицевого скелета и основанием черепа более податливы, чем сами кости, поэтому переломы часто проходят по линии костных швов.
Верхняя челюсть состоит из тела челюсти и четырех отростков: лобного, небного, скулового и альвеолярного (рис. 1).
Тело челюсти содержит верхнечелюстную пазуху или гайморову полость (sinus maxillaris). Стенки тела верхней челюсти представлены на большей части ее поверхности тонкими костными пластинками, содержащими небольшой слой костномозгового вещества. Тело верхней челюсти костным швом соединяется с телом противоположной одноименной кости по средней линии лица. При помощи отростков — небного, лобного и скулового — верхняя челюсть соединяется с костями черепа и скуловой костью. В альвеолярном отростке расположены лунки зубов. Следует учитывать, что верхушки корней моляров, особенно шестых зубов, а также премоляров располагаются очень близко ко дну пазухи, а иногда непосредственно контактируют со слизистой оболочкой пазухи (рис. 2).
Такая близость зубов с верхнечелюстной пазухой создает возможность возникновения в ней воспалительного процесса. Кроме того, при удалении указанных зубов возможна перфорация дна полости с образованием постоянного свищевого хода.
На передней стенке тела верхней челюсти имеется подглазничное отверстие (for. infraorbitale), служащее местом выхода сосудисто-нервного пучка.
Анатомо-топографические особенности верхней челюсти предопределяют характер развивающихся в ней патологических процессов. Остеомиелит верхней челюсти, например, чаще бывает ограниченным, так как тонкая кортикальная пластинка не является серьезным препятствием для проникновения экссудата из внутрикостного очага воспаления. Этому же способствуют относительно небольшое содержание в челюсти костного мозга.
Полость рта
Нижняя челюсть — подвижная кость, напоминающая по форме подкову. В нижней челюсти различают тело и ветви. Кроме альвеолярного отростка, нижняя челюсть имеет на каждой стороне еще суставной и венечный отростки (рис. 3).
Суставной отросток заканчивается суставной головкой. Между суставным и венечным отростками ветви челюсти имеется вырезка нижней челюсти. Альвеолярный отросток располагается по верхнему краю вдоль тела челюсти.
На внутренней поверхности ветви нижней челюсти располагается отверстие (for. mandibulare), которое является началом нижнечелюстного канала. Через этот канал проходит сосудисто-нервный пучок (нижнеальвеолярные артерия, вена и нерв). На уровне премоляров с наружной поверхности нижнечелюстной канал открывается подбородочным отверстием (for. mentale). В отличие от верхней челюсти нижняя челюсть содержит большое количество костного мозга, сосредоточенного главным образом в теле челюсти. Плотные и сравнительно толстые кортикальные пластинки, затрудняя прорыв гноя на наружную поверхность кости, способствуют диффузному поражению челюсти при воспалительном процессе.
Развитие патологического процесса в нижней челюсти часто приводит к нарушению указанных функций.
Движения нижней челюсти, обеспечивающие жевание и речь, осуществляются при помощи височно-нижнечелюстного сустава и мышц. Височно-нижнечелюстной сустав состоит из суставной головки, суставной ямки височной кости, хрящевого мениска, суставной сумки и связочного аппарата.
Соответственно выполняемой функции и строению мышцы челюстно-лицевой области делятся на жевательные и мимические.
Жевательные мышцы, обеспечивающие движение нижней челюсти, делятся на группу мышц, опускающих челюсть, и группу мышц, поднимающих ее. Поскольку мышцы, опускающие челюсть, прикрепляются в переднем отделе (в области подбородка), а поднимающие — в заднем отделе челюсти, их также делят на переднюю и заднюю группу.
К группе мышц, опускающих челюсть, относятся переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), подбородочно-подъязычная (m. geniohyoideus) и челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus).
К группе мышц, поднимающих челюсть, относятся жевательная (m. masseter), височная (m. temporalis) и медиальная крыловидная (т. pterygoideus medialis). Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) обеспечивает выдвигание челюсти вбок, а при двустороннем сокращении — вперед.
Мимическиe мышцы лица представлены большой группой мышц, обеспечивающих сложную функцию, которая определяет не только индивидуальные особенности лица каждого человека, но и воплощает психологические реакции соответствующими изменениями выражения лица (радость, грусть, испуг и др.).
Для человека характерна игра мимической мускулатуры, отражающая психологическую настроенность субъекта в данный момент. Иннервация мускулатуры осуществляется лицевым нервом, поэтому оперативные вмешательства, проводимые на тканях лица, должны предусматривать сохранение ветвей лицевого нерва.
terastom.com
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Область лица и полости рта состоит из органов и тканей, анатомо-топографические и функциональные особенности которых характеризуются тесной взаимосвязью и даже взаимозависимостью. По протяженности и объему большая доля анатомической области приходится на жевательный аппарат, представляющий собой начальный отдел пищеварительной системы. Остальная часть челюстно-лицевой области представлена органами чувств, речи, верхних дыхательных путей.
Наличие в пределах сравнительно небольшой анатомической зоны столь важных и в то же время таких разнообразных по выполняемой функции органов составляет ее существенную особенность. Сложным взаимоотношением характеризуется и строение лицевого скелета, связочного аппарата. Топографоанатомическое и функциональное разнообразие мышц, покровных тканей, обильно представленные иннервация, кровоснабжение и пути лимфооттока органов и тканей — все это позволяет выделить челюстно-лицевую область как одну из наиболее сложных и требующих от врача клинической специальности ее глубокого познания.
Костный скелет лица состоит из 6 парных и 2 непарных костей: 2 верхнечелюстных (os maxilla), 2 акуловых (os zigomaticus), 2 небных (os palatinum), 2 носовых (os nasalis), 2 слезных (os lacrimale), 2 носовых раковин (concha nasalis), 1 сошника (vomer) и нижней челюсти (os maxilla). Кости, образующие лицевой скелет, связаны неподвижно костными швами между собой и с основанием черепа. Нижняя челюсть является единственной подвижной костью лицевого скелета. Она связана с основанием черепа сложно устроенным височно-нижнечелюстным суставом. Нижняя челюсть благодаря особенностям височно-нижнечелюстного сустава перемещается в трех плоскостях и состоит из тела с альвеолярным отростком и двух ветвей, отходящих от тела под различным углом и заканчивающихся мыщелковым и венечными отростками. Тело челюсти образовано 2 пластинками (наружной и внутренней) компактного костного вещества, пространство между которыми заполнено губчатой костью. По всему телу челюсти проходит нижнечелюстной канал, имеющий различное положение по отношению к нижнему краю челюсти и корням зубов. Внутри альвеолярного отростка расположены корни выпадающих (молочных) или постоянных зубов, коронки которых свободно выстоят в полость рта. Желобоватое углубление, находящееся между зубом и свободным краем десны, называется десневым карманом.
Зуб (dens) состоит из зубной коронки (corona dentis), шейки (collum dentis) и корня (radix dentis). Корень оканчивается верхушкой (apex radicis), на которой имеется маленькое отверстие— foramen apicis. Через это отверстие в зуб входят сосуды и нервы.
Мышцы челюстно-лицевой области делятся на мимические и жевательные.
Мимические мышцы расположены сравнительно поверхностно под кожными покровами. Функция их связана с физическим и психическим состоянием человека. Часть их участвует в расширении или сужении естественных щелей лица: ротовой, носовой, глазной.
К группе жевательных мышц относятся собственно жевательная (m. masseter), височная (т. temporalis), наружная и внутренняя крыловидные мышцы (mm. pterygoideus medialis et lateralis). Эта группа мышц поднимает нижнюю челюсть вверх, выдвигает ее вперед и в сторону. Три мышцы надподъязычной области—переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastricus), подбородочно-подъязычная (m. geniohyoideus) и челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus) —осуществляют движение нижней челюсти вниз.
Группу мышц, поднимающих нижнюю челюсть, условно относят к задней группе, а отпускающих — к передней группе жевательных мышц, или мышц нижней челюсти.
Покровы челюстно-лицевой области, как кожа, так и слизистые оболочки, отличаются большой подвижностью. Эта подвижность обусловлена их эластичностью, а также наличием хорошо выраженного слоя рыхлой подкожной и под-слизистой жировой клетчатки. Слизистая оболочка не везде одинаково подвижна. В области альвеолярных отростков и твердого неба она совершенно лишена подслизистой жировой клетчатки, и, следовательно, в этих анатомических областях отсутствует подвижность слизистых оболочек. Слизистая оболочка полости рта и ротоглотки покрыта многослойным плоским эпителием, в котором (в отличие от эпителия кожи) отсутствуют волосяные фолликулы, потовые железы и блестящий слой. Толщина этого эпителия обычно больше, чем эпителия кожи. Только в областях, которые активно участвуют в акте жевания, эпителий подвергается ороговению. Слизистые и серозные железы располагаются главным образом под неороговевающим эпителием. Собственный слой слизистой оболочки состоит из рыхлой соединительной ткани, располагающейся поверхностно между эпителиальными выростами и в более глубоких отделах переходящей в волокнисто-жировую ткань подслизистой.
Организация работы отделения хирургической стоматологии
Цвет красной каймы губ обусловлен наличием длинных эпителиальных выростов, между которыми располагаются высокие, богато васкуляризованные соединительнотканные сосочки собственного слоя слизистой оболочки.
Подслизистая щек содержит значительное количество жировой ткани; слой собственно слизистой оболочки имеет рыхлую консистенцию. Эпителий неороговевающий.
Эпителий десны с вестибулярной стороны отличается более выраженными признаками ороговения, чем с язычной. При наличии зубов многослойный плоский эпителий переходит в рудиментарный одонтогенный эпителий, который прикрепляется к круговой связке; после выпадения зубов эта особенность исчезает.
В передней части твердого неба ороговение более выражено, отдельные эпителиальные жемчужины располагаются вдоль срединной линии, указывая на место эмбрионального слияния. Подслизистая твердого неба плотная, содержит много коллагена и малых слюнных желез, особенно на границе с мягким небом.
Спинка языка покрыта толстым эпителием, и на ней расположены специальные сосочковые возвышения и вкусовые почки. Вентральная поверхность гладкая и похожа на слизистую оболочку дна ротовой полости и щек.
Полость рта (cavum oris) делится на два отдела: преддверие рта (vestibulum oris) и собственно полость рта (cavum pros proprium). Преддверие рта расположено между губами и щеками снаружи, зубами и деснами изнутри. Посредством ротового отверстия (rama oris) преддверие рта открывается наружу.
Язык (lingua) является мышечным органом. Различают тело языка (corpus lingua), кончик (apex) и задненижнюю часть — корень языка (radix lingua). В полость рта открываются выводные протоки трех пар больших слюнных желез: околоушной (glandula parotis), подчелюстной (glandula submandibularis) и подъязычной (glandula sublingualis).
Кровоснабжение. Богатая васкуляризация челюстно-лицевой области играет важную роль в смысле повышения регенеративной способности тканей. Обильное кровоснабжение осуществляется от наружной сонной артерии, дающей густую сеть сосудов, которые сообщаются между собой. Некоторые из них с довольно крупным просветом проходят непосредственно под кожей: лицевая артерия (a. facialis), поверхностная височная артерия (a. temporalis superficial) и лицевая вена (v. facialis). Необходимо отметить, что отдельные анатомические органы челюстно-лицевой области, в частности нижняя челюсть, имеют несколько источников кровоснабжения.
Венозная система лица построена по типу артериальной. Основными ветвями ее являются лицевая и позадинижне-челюстная вены (vv. facialis et retromandibularis), которые собирают кровь из более мелких вен. В подвисочной ямке расположено крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus). Венозные сосуды лица широко анастомозируют между собой и имеют связи с полостью черепа и пещеристым синусом (sinus cavernosus).
Лимфатическая система лицевой области хорошо развита, обеспечивает отток лимфы из тканей и органов полости рта и лица. Лимфа на своем пути проходит через Лимфатические лицевые, подчелюстные и шейные узлы, через нижние глубокие шейные узлы и попадает в truncus jugularis.
Иннервация челюстно-лицевой области. Осуществляется в основном тройничным (n. trigeminus), подъязычным (n. hypo-glossus), лицевым (n. facialis), языкоглоточным (n. glossopharingeus) нервами и нервами, отходящими от шейного сплетения.
Организация работы хирургического стоматологического стационара
Функции полости рта. Полость рта и окружающие ее органы имеют большое значение в осуществлении важнейших жизненных функций. Она участвует в пищеварении, дыхании, образовании голоса и речи. Слюнные железы являются не только железами внешней секреции, но также органами выделения и внутренней секреции. В слизистой оболочке расположены разнообразные органы чувств — рецепторы.
При поступлении пищи в полость рта происходят сложные двигательные акты: жевание, сосание и секреторный акт — слюноотделение. Пища, находясь в полости рта человека, подвергается механической и химической обработке, после чего наступает третий акт —глотание.
Жевание представляет собой рефлекторный двигательный компонент акта еды. Во время жевания у человека совершается много разнообразных движений нижней челюсти. Обеспечиваются эти движения особым строением височно-нижнечелюстного сустава, расположением и направлением тяги отдельных групп жевательных мышц. Учет движений нижней челюсти играет важную роль при общей оценке акта еды и функции жевательного аппарата.
Сосание у взрослого человека имеет значение главным образом при приеме жидкостей. Герметическое закрытие полости рта происходит благодаря тому, что кончик языка приподнимается с обеих сторон, прижимаясь к задним зубам и соответствующим частям верхней челюсти, нижняя поверхность языка ложится на край нижней челюсти, а мягкое небо вытягивается книзу над корнем языка.
После пережевывания и перемешивания со слюной пищевой комок проходит в желудок. Это происходит в результате сложного двигательного акта — глотания.
Глотание является двусторонним, координированным актом, в котором участвует большое количество мышц, сокращающихся строго согласованно и в определенной последовательности. Механизм глотания состоит в перистальтическом движении мускулатуры, посредством которого пищевой комок постепенно продвигается вперед, попадая в пищевод и желудочно-кишечный тракт.
Из полости рта как начального отдела пищеварительного тракта осуществляются рефлекторные влияния на секрецию слюнных желез и желез, расположенных в брюшной полости, на двигательную работу гладкой мускулатуры желудка и кишечника. При участии ротовой и носовой полостей происходит газообмен между организмом и внешней средой. Через полость рта в организм поступают вещества, необходимые для сохранения и развития жизни. Органы полости рта принимают участие в образовании голоса и членораздельной речи.
stomekspert.ru
Детские врачи любого профиля в своей работе обязательно должны учитывать анатомо-физиологические особенности растущего организма.
С момента рождения и до 14-18 лет в организме происходят резкие изменения, связанные с его ростом и развитием. Оно и обуславливает анатомо-физиологические особенности растущего организма ребенка. Наиболее выражены эти особенности у новорожденных и грудных детей, но ив большей или меньшей степени они отмечаются в течение всего периода формирования и роста детского организма.
Пропорции лица новорожденного и взрослого человека различны. В основном это определяется соотношением размеров мозговой и лицевой частей черепа. Голова новорожденного больших размеров и составляет ¼ длины его тела, в 2 года -1/5, в 6 лет-1/6,в 12 лет-1/7 и, наконец, у взрослых -1/8 длины тела. У новорожденного кости свода черепа больше лицевого. Отчетливо выдающийся лобно-носовой валик и некоторое недоразвитие нижней челюсти характерны для лица новорожденного.
Рост лицевого скелета носит волнообразный характер. Периоды активного роста: от рождения до 6 мес., от 3 до 4 лет, от 7 до 11 лет и от 16 до 19 лет. В эти периоды лицо увеличивается особенно значительно.
1.1.1.Челюстные кости.
Челюстные кости маленьких детей богаты органическими веществами и содержат меньше твердых минеральных веществ, чем у взрослых. Этим объясняется большая мягкость, эластичность и меньшая ломкость детских костей по сравнению с костями взрослых.
Остеокластические и остебластические процессы челюстных костей у детей протекают особенно энергично, что, возможно, связано с хорошо развитой, у них системой кровообращения. В свою очередь, у детей кости челюстей, имея обильное кровообращение, легче, чем у взрослых, подвергаются инфицированию. Этому также способствуют широкие гаверсовы каналы, тонкое и нежное строение костных перекладин, между которыми располагается большое количество миелиновой ткани и красный костный мозг, менее устойчивый к различным раздражителям, чем желтый костный мозг взрослых. Надкостница челюстных костей в детском возрасте толстая.
У новорожденного верхняя челюсть слабо развита, коротка, широка и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти незначительного размера, поэтому зачатки временных зубов лежат непосредственно под орбитами. Лишь по мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы.
Верхнечелюстная пазуха представлена в виде небольшой ямки вдавления в наружную стенку носа, обнаружимой лишь на 5-м месяце внутриутробного развития. Верхнечелюстные пазухи особенно интенсивно увеличиваются в течении первых 5 лет жизни ребенка. В возрасте 5-15 лет их развития замедляется.
Дно верхнечелюстной пазухи в детском возрасте располагается над зачатками постоянных зубов. Оно гладкое, до 8-9 лет лежит у дна носовой полости, по мере прорезывания всех постоянных зубов стабилизируется, а затем начинает слегка уменьшаться.
Нижняя челюсть новорожденного имеет развитый альвеолярный отросток, узкую полоску кости под ним, представляющую тело челюсти. Высота альвеолярного отростка 8,5 мм, а тела челюсти 3-4мм. У взрослого наоборот, высота альвеолярного отростка составляет 1,5 мм, тела челюсти – 18мм. Ветви короткие, но сравнительно широкие с выраженным и суставными и венечными отростками; углы челюсти абсолютно тупые.
Особенность кровоснабжения нижней челюсти новорожденного состоит в том, что нижняя альвеолярная артерия идет непосредственно под зубными фолликулами, отходящие от нижней альвеолярной артерии веточки подходят к зубным фолликулам и в виде пучка окружают их. В дальнейшем по мере прорезывания зуба он верхушкой коронки раздвигает артериальный пучок, отодвигая артерии в сторону. Прорезывающийся зуб постепенно поднимается от прилежащей к нему нижней альвеолярной артерии, которая остается на месте.
В возрасте от 9 мес. до 1,5 нижнечелюстной отверстие располагается в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярного отростка. У детей 3,5-4 лет отверстие находится в среднем на 1мм ниже жевательной поверхности зубов. В возрасте 6-9 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 6 мм выше жевательной поверхности зубов, а в 12 лет и позже – примерно на 3 мм над жевательной поверхностью зубов.
Знание возрастных особенностей топографии нижнечелюстного отверстия имеет большое значение при мандибулярной анестезии у детей.
Рост челюстных костей осуществляется не только путем простой аппозиции, нарастания костного вещества со стороны надкостницы, но и за счет перестройки. Изменение и усложнение функции челюстей обуславливают соответствующую реорганизацию, появление новой структуры, обеспечивающей возрастающую функциональную нагрузку.
В детстве челюсти, как и все кости скелета, состоят из грубоволокнистой кости. Кортикальный слой значительно тонок, а структура губчатого вещества представлена в основном мелкопетлистым рисунком.
Структурные особенности нижней челюсти находятся в тесной зависимости от возрастных, функциональных и других факторов.
У новорожденного и грудного ребенка можно видеть на рентгенограммах хорошо выраженную структуру тела челюсти и ее ветвей, однако различить костные балки, расположенные по силовым линиям, не удается. Акт сосания не представляет столь сложной функциональной нагрузки, чтобы обусловить дифференцировку в костной структуре челюстей. Губчатое вещество челюстей у 6-месячногоребенка находится в области зачатков временных моляров, в области альвеолярного отростка оно отступает. Участок губчатой кости невелик; само вещество мало дифференцировано. Усиленный рост губчатого вещества происходит в возрасте от 6 мес. до 3 лет( в период прорезывания временных зубов).
В 1-2 года появляются признаки функциональной структуры, обусловленной включением акта жевания. Челюстные кости заметно увеличиваются, структура уплотняется, и уже отчетливо видны группы основных костных балок, идущих продольно в теле челюсти и от него вертикально к альвеолярному краю. С 3 до 9 лет происходит перестройка губчатого вещества. Костные балочки приобретают более стройное направление. В области резцов кость имеет среднепетлистое строение, в альвеолярном отростке губчатое вещество отсутствует.
Соотношение компактного и губчатого вещества челюстной кости в разные возрастные периоды неодинаково: до рождения оно составляет 1:3, после рождения 1:4. По мере роста челюсти толщина компактного вещества кости челюсти ребенка увеличивается и к 6 годам достигает 2 мм. К 13-15 годам количество компактного вещества увеличивается 2-3 раза. С этого возраста соотношение компактного вещества кости начинает меняться в сторону увеличения компактного вещества.
Рост челюстных костей происходит неравномерно. Наиболее интенсивно он протекает в периоды прорезывания зубов.. Выраженный рост нижней челюсти отмечается в возрасте от 2,5 до 4 лет и с 9 до 12 лет. Ветвь нижней челюсти интенсивно увеличивается в возрасте от 3 до 4 и в 9 до 12 лет. Рост фронтальных отделов альвеолярных отростков в основном заканчивается к 6-7 годам, когда завершается формирование, а затем начинается прорезывание постоянных зубов. Функциональная структура переднего отдела челюсти и альвеолярного отростка в этом возрасте отчетлива, выражена и хорошо определяется на рентгенограмме.
Дальнейший рост челюсти происходит главным образом в боковых отделах и в области ветвей и заканчивается, в основном, 15-17 годам, когда завершается формирование постоянного прикуса. В это время костная структура челюсти достигает высшей степени дифференцировки.
Ко времени прорезывания третьих постоянных моляров челюсти уже заканчивается. Поэтому нередко, особенно на нижней челюсти, отмечается позднее прорезывание этих зубов, которое сопровождается осложнениями, связанными с недостатком места в задних отделах альвеолярной дуги.
По мере формирования челюстных пазух и носовых ходов ограничивающие их костные стенки превращаются в костные пластинки. Обе половины челюсти соединяются прочным швом.
Твердое небо, почти плоское у новорожденных, у взрослого приобретает форму купола. Форма нижней челюсти также значительно изменяется в процессе роста. После рождения происходит усиленный рост тела челюсти, размер его увеличивается примерно в 4 раза, в то время как размер альвеолярного отростка – менее чем в 2 раза.
Наибольшие изменения претерпевают ветви нижней челюсти, рост которых в дину сопровождается изменением угла между ними и телом челюсти; очень тупой у ребенка, этот угол становится более острым у взрослого, изменяясь в пределах примерно от 140° до 105-110°.
Основными зонами роста нижней челюсти являются задние отделы тела челюсти (в области больших коренных зубов), углы и верхние отделы ветви, а также суставные отростки. Чем активнее хрящевой рост в суставной головке, тем больше ветвь нижней челюсти и длиннее лицо. И наоборот, чем слабее рост суставной головки, тем короче ветвь и лицо.
Рост верхней челюсти особенно интенсивен за счет швов (срединного небного и соединяющих верхнюю челюсть с другими костями черепа).
1.1.2.Альвеолярный отросток.
Строение кости альвеолярного отростка в период прорезывания зубов отличается от его строения после прорезывания. В период прорезывания вершины альвеолярных перегородок как бы срезаны в сторону прозывающего зуба, располагаются вблизи или на уровне его эмалево-цементной границы. При этом создается впечатление, что у коронки прорезавшегося зуба имеется костный карман. Компактная пластинка в верхнем отделе межальвеолярной перегородки на стороне, обращенной к прорезавшемуся зубу, шире. Рисунок губчатого вещества нечеткий. По мере прорезывания зуба линия среза на вершине межальвеолярной перегородки уменьшается и с окончанием прорезывания принимает очертания, характерные для данного индивидуума.
У прорезавшихся передних зубов вершины межальвеолярных перегородок принимают острые или круглые очертания с четко выраженной кортикальной пластинкой, имеющей одинаковую ширину на всем протяжении. Иногда межальвеольрная перегородка, расположенная между центральными резцами нижней челюсти, может быть раздвоена; на верхней челюсти она всегда раздвоена.Раздвоение межальвеолярной перегородки, наблюдаемое на рентгенограмме, имеет различную протяженность. При этом образовавшиеся в результате этого две вершины (острой и округлой формы) могут располагаться на разных уровнях эмалево-цементной границы или вблизи нее. При диастеме и треме между передними зубами наблюдаются межальвеолярные перегородки с плоской вершиной и четкой компактной пластинкой. В области премоляров и моляров вершины межальвеолярных перегородок, как правило плоские.
Рисунок губчатого вещества межальвеолярных перегородок каждой группы зубов нижней челюсти различен. В области передних зубов он чаще крупнопетлистый, реже средне- и мелкопетлистый. При узких межальвеолярных перегородках губчатое вещество проецируется в виде полоски между компактными пластинками. Иногда губчатое вещество совершенно не выявляется, а вместо этого проецируется одна компактная пластинка. В области премоляров и моляров превалирует четко выраженное укрупнение петель губчатого вещества в направлении от вершины межальвеолярной перегородки к верхушкам корней зубов. На верхней челюсти губчатое вещестов межальвеолярной перегородки чаще имеет нежный мелкопетлистый рисунок с вертикальным расположением костных балочек.
У детей с 7-14 лет межальвеолярные перегородки иногда более узкие по сравнению с перегородками у этих же детей в старшем возрасте. В 12-18 лет выраженных изменений в строении альвеолярного отростка нет. Это говорит о том, что у большинства детей к 8-9 годам заканчивается формирование альвеолярного отростка в области передних зубов. Изменение ширины межальвеолярных прегородок меняется в связи с возрастными изменениями кривизны челюсти.
Анатомия детских зубов.
Под понятием детские зубы подразумевается не только зубы временного, но также сменного и постоянного прикуса. Большинство данных по анатомии зубов имеет скорее теоретическое значение. Важными для практики являются главным образом те данные, которые имеют непосредственное отношение к лечению зубов. Это в первую очередь признаки, отличающие временный зуб от постоянного, число корней и анатомические условия, характеризующие коронковую и корневую пульпу. У постоянных зубов необходимо знать различие между зубом с незакончены и развитием и уже сформировавшимся.
Главное различие между временными и постоянными зубами заключается в числе зубов. Во временном прикусе насчитывается 20 зубов: 8 резцов, 4 клыка 8 коренных зубов, тогда, как в постоянном прикусе имеется 32 зуба: 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров и 12 моляров.
Временные зубы отличаются от постоянных не только размером, но и формой. Верным признаком отличия временного зуба от постоянного являются подушечкообразное утолщение эмали пришеечной части зуба. Продольная ось коронок у временных зубов имеет небный или язычный наклон. Контур пульповой камеры соответствует, подобно картине у постоянных зубов, в общих чертах форме коронки, лишь рога пульпы больше выдаются. Последнее относится главным образом к медиальному углу, что важно принимать внимание при лечении. Корни временных зубов бывают значительно миниатюрнее и в то же время длиннее по соотношению с коронкой зубов, чем в постоянном прикусе. У моляров корни сильно искривлены и расходятся (между ними бывают расположены на более поздних стадиях развития зачатки премоляров). Корневые каналы по отношению к толщине корня бывают узкими, часто уплощенными, причем их часто уплощенными, причем их число и разветвления (в особенности у моляров) значительно варьируют.
Кроме указанных анатомических различий имеются еще некоторые клинические признаки, помогающие отличить временный зуб от постоянного. Временные зубы имеют белый цвет с синеватым оттенком, тогда как постоянные зубы отличаются желтоватым или сероватым цветом. Шейки временных зубов не отличаются в цветовом отношении, тогда как у постоянных зубов шейка имеет более темную окраску. Временные зубы отличаются также меньшей транспарентностью, чем постоянные. Данное явление особенно бросается в глаза в сменном прикусе. Из других признаков следует указать также меньшую твердость временных зубов, ввиду чего они легче поддаются абразии.
Временные резцы.
Коронки временных резцов сходны по форме с постоянными резцами, однако являются сравнительно более широкими и низкими. Так же как и при постоянном росте зубов, у всех резцов имеется по одному корню, поперечное сечение которого отличается слегка овальной формой.
Временные клыки.
У временных клыков коронка также является сравнительно более широкой и короткой, сохраняя сходство по форме с постоянными клыками. Клыки обладают одним мощным корнем почти кругообразного сечения.
Временные коренные зубы.
Первый коренной зуб. Его коронка не похожа по форме ни на один из постоянных зубов. У него обычно три бугорка, жевательная поверхность отличается треугольной формой. У верхнего коренного зуба имеется три корня: два щечных и один небный, у нижнего коренного зуба два корня – медиальный и дистальный. Корневые каналы временных зубов значительно больше варьируют в отношении их числа и прохождения, чем каналы постоянных зубов.
Второй коренной зуб. Коронка данного зуба напоминает по своей форме первый постоянный моляр соответствующей челюсти, но более объемна. Данное обстоятельство имеет значение при включении первых постоянных моляров в правильный прикус. У нижнего второго моляра имеется два корня, у верхнего-три. Число и строение корней временных и постоянных коренных зубов имеют, следовательно, аналогичный характер.
Наиболее значительное анатомическое различие представляет крупная пульповая камера.
Морфологические отличия временных и постоянных зубов заключается в следующем:
Анатомическое строение слизистой оболочки полости рта.
Слизистая оболочка полости рта имеет три слоя: эпителиальный, собственно слизистый и подслизистый. Соотношение этих слоев в разных участках полости рта разное. В одних больше выражен эпителиальный (спинка носа, твердое небо, десна), в других – собственно слизистый (губы и щеки), в третьих - подслизистый слой (переходная складка, дно ротовой полости), что соответствует особенностям функции слизистой оболочки. Соединение эпителия с подлежащим соединительнотканным слоем осуществляется с помощью базальной мембраны.
СОПР покрыта многослойным плоским эпителием, которой состоит из базального и шиповидного слоев. В местах повышенной травматизации в эпителии есть зоны неполного или полного ороговения (твердое небо, язык, десна). Здесь эпителий имеет несколько слоев с ороговевшими или лишенными ядер клетками. К ним примыкают клетки зернистого слоя с зернами кератогиалина в цитоплазме. Ниже в нескольких слоях располагается слой шиловидных клеток, которые имеют полигональную форму с выступами, склеенными веществом мукополосахаридного происхождения. Еще ниже располагается ростковый (маточный, герминативный) слой, в котором есть цилиндрические и кубовидные клетки в одном ряду, примыкающий к базальной мембране. Клетки росткового слоя имеют округлые ядра с ядрышками и цитоплазму с многочисленными митохондриями. Здесь же могут встречаться звездчатые клетки с длинными отростками – клетки Лангерганса. Обновление эпителия происходит за счет клеточного деления росткового слоя. Базальная мембрана складывается из многочисленных аргирофильных волокон и связывает собственно слизистую оболочку с эпителием. Между клетками базального слоя располагаются лейкоциты, которые мигрируют через десну в ротовую полость.
Толщина эпителия 200-1000 мкм.
Собственный слой СОПР – это соединительная ткань в виде основного (межклеточного) вещества, волокнистых структур и клеточных элементов. Этот слой волнообразно ( в форме сосочков) входит в эпителиальный и содержит капиллярную сеть. В межклеточном веществе соединительной ткани собственного слоя определяет гликопротеиды и мукополисахариды. Основная функция этого слоя защитная за сет создания механического барьера. Проницаемость соединительной ткани собственного слоя СОПР обеспечивается активизацией гиалуроновой кислоты под действием ферментных систем, в том числе микробной и тканевой гуалуронидазой.
Клеточные элементы соединительной ткани собственного слоя - это фибробласты, гистиоциты, а также тучные и плазматические клетки. Основным клеточным элементом являются фибробласты, продуцирующие клетки. Основным клеточным элементом являются фибробласты, продуцирующие проколлаген и проэластин – составные элементы соединительной ткани. Гистиоциты – функционально- активные клетки соединительной ткани. Основная функция макрофагов – защита путем фагоцитоза бактерий, инородных тел, погибших клеток. Макрофаги – активные участники иммунных и воспалительных реакций в слизистой оболочке. Гиперчувствительность замедленного типа обеспичивают также тучные клетки, одновременно принимающие участие в регуляции проницаемости , микроциркуляции, выделении биологически активных веществ (гистамин, гепарин).
Коллагеновые и аргрофильные волокна собственного слоя слизистой оболочки
Составляют волокнистые структуры, их особенно много в твердом небе и деснах. В СОПР аргрофильных волокон больше, а коллагеновые меньше, чем в коже. В собственной СОПР залегают сосудистые и нервные сплетения и лимфатичесие сосуды.
Подслизистый слой представляет собой рыхлую соединительную ткань. В некоторых участках слизистой оболочки полностью отсутствует (язык, десна, твердое небо) и хорошо развит на подвижных местах (дно полости рта, переходные складки). В толщине слоя расположены мелкие слюнные, слизистые, белковые и смешанные железы. К подслизистому слою близко примыкают пучки волокнистых волокон. Тут же располагаются более крупного калибра кровеносные сосуды и лимфатические сосуды, нервные волокна. В СОПР отмечается наличие большого количество кровеносных и лимфатических сосудов. Структура (выраженность эпитетелиального и подслизистого слоев) отдельных участков, таких как губы, щеки, десны, дно полости рта и переходные складки, мягкое и твердре небо, язык, зависит от функциональных особенностей. В строении губ имеется особенность , которая заключается в том, что мышечный слой, обеспечивающий высокую подвижность ткани, порыт кожей, слизистой оболочкой и красной каймой губ между ними. При этом ороговевающий эпителий незаметно переходит в неороговевающий. Собственная оболочка имеет хорошо выраженный сосочковый слой, но отсутствует подслизистый слой. На границе с мышцами губ располагаются мелкие слюнные и сальные железы. Хорошо выраженные губные уздечки могут стать причиной смещения резцов при коротком их креплении к десне.
Эпителий слизистой оболочки щек без признаков ороговения, а в собственном слое большое количество эластических волокон, хорошо развитый подслизистый слой с многочисленными мелкими слюнными и сальными железами (Фордайса).
Особенностью строения десен является то, что их эпителий имеет склонность к ороговению, а в стенках зубодесневого кармана не имеется рогового слоя. Соединительнотканные сосочки собственного слоя глубоко пронизывают слой эпителия. Подслизистый слой отсутствует.
Дно полости рта и переходные складки щек и губ имеет эпителий без склонности к ороговению, равномерно выраженный собственный слой и хорошо развитый подслизистый слой. Тут расположены выводные протоки больших слюнных желез.
На твердом небе многослойный плоский эпителий проявляет тенденцию к орговению. Волокнистые структуры собственного слоя прочно соединены с костной тканью, особенно в переднем отделе. В заднем отделе слизистая оболочка более податлива, в своем строении имеет некоторое количество мелких слизистых железок Особенностью слизистой оболочки твердого неба является наличие выступа небного шва, 3-4 поперечных складок и резцового сосочка между центральными резцами. Необычное строение покровных тканей имеет самый подвижный мышечный орган полости рта – язык. Нижняя поверхность языка покрыта ровной и гладкой слизистой оболочкой, напоминающей таковую у переходных складок и дна полости рта. Верхняя поверхность имеет эпителиальные выступы – сосочки языка: нитевидные, грибовидные, листовидные и валикообразные (желобоватые). Нитевидные сосочки покрывают всю спинку языка и имеют постоянно ороговевающий и слущивающийся эпителий. Грибовидные в виде красных точек вывляются чаще на кончике и реже на других участках языка. Поверхность покрыта неороговевающим эпителием, в них находятся вкусовые луковицы. Листовидные расположены на боковых поверхностях языка ближе к корню в виде 4-8 складок симметрично с обеих сторон и также содержат вкусовые луковицы. Желобоватые сосочки отделяют тело языка от корня, в количестве 9-11, напоминают латинскую букву «V» со слепы углублением в центре ее угла.
Эпителий боковых поверхностей сосочков имеет вкусовые луковицы. У корня языка нет сосочков, но на нем расположены скопления лимфоидной ткани. Боковые поверхности имеют значительное количество сосудистых (венозных) сплетений. Подслизистый слой на языке практически отсутствует. Поверхность зыка покрыта многочисленными вкусовыми сосочками, рецепторами и нервными окончаниями, воспринимающими боль, температуру прикосновение. А заднем отделе языка размещаются многочисленные мелкие слюнные, серозные, слизистые и смешанные железы. Различные виды чувствительности СОПР обеспечивается отростками нервных клеток тройничного, языкоглоточного и лицевого нервов, а также симпатическими волокнами верхнего шейного узла, одновременного действующего на кровообращение и секрецию железистого аппарата.
Выделяют три типа слизистой оболочки слизистой оболочки: покровная, жевательная и специализированная.Первый тип характеризуется отсутствием ороговения и выраженным подслизистым слоем (губы, щеки, переходные складки, дно полости рта). Второй – с признаками ороговения , тесно связан к надкостницей, с минимальным подслизистым слоем (десна, твердое небо). Третий тип имеет специализированные нервные приборы(спинка языка).
znakka4estva.ru
Пропорции лица новорожденного и взрослого человека различны. В основном это определяется соотношением размеров мозговой и лицевой частей черепа. Голова новорожденного больших размеров и составляет ¼ длины его тела, в 2 года голова равна 1/5, в 6 лет – 1/6, в 12 лет – 1/7 и, наконец, у взрослого – 1/8 длины тела.
Для лица новорожденного характерны отчетливо выдающийся лобно-носовой валик и некоторое недоразвитие нижней челюсти.
Размер мозговой части черепа увеличивается значительно меньше, чем лицевой. Рост лицевых костей и окончательное формирование очертаний лица завершаются к 18-20 годам.
Кожа. У детей раннего возраста роговой слой тонок, состоит из 2-3 рядов слабо связанных между собой клеток, сильно развит основной слой. Более толстый ростковый слой кожи и большая наклонность детского организма к пролиферативным процессам объясняют повышенную способность к эпителизации ран. Базальная мембрана у новорожденных недоразвита, очень нежная и рыхлая, связь между эпидермисом и дермой слабая. В последней отмечается недостаточное количество эластических, соединительнотканных и мышечных элементов. Для детской кожи особенно характерно хорошее кровоснабжение, сильно развитая сеть капилляров.
Сальные железы хорошо функционируют. Потовые железы недоразвиты и начинают функционировать к 3-4 месяцу жизни. Эта особенность делает кожу легко ранимой и склонной к воспалению. По мере роста и развития утолщается эпителиальный слой, уменьшается капиллярная сеть, совершенствуется функция кожи, повышаются ее защитная роль и значение в процессах теплорегуляции и обмена.
Полость рта сравнительно мала у новорожденного и отделяется от преддверия полости рта десневыми валиками, являющимися уплотнением слизистой оболочки. Большей частью слабо или очень умеренно выражен свод твердого неба, с хорошо видимыми поперечными складками. Дно полости рта мелкое. В сравнительно небольшой полости рта помещается относительно большой язык. Жевательные мышцы развиты хорошо. В толще щек имеются довольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жировой ткани – комочки Биша. Комочки Биша долго не исчезают даже при сильном истощении ребенка. Они придают упругость щекам новорожденного, что важно для сосания. Эпителий слизистой оболочки полости рта отличается нежностью и некоторой сухостью. Окраска слизистой из-за богатства кровеносными сосудами яркая. По краю десневого валика тянется плотный, волнообразный валик, особенно отчетливо выделяющийся после сосания. Это складка Робена-Мажито, наиболее хорошо выраженная на участке между местами прорезывания в будущем клыков. Наружная часть слизистой оболочки губ имеет поперечную исчерченность в виде маленьких подушечек беловатого цвета, разделенных между собой довольно глубокими бороздками, идущими поперечно по отношению к длиннику губы (валики Пфаундлера-Люшка). Указанные анатомические особенности позволяют ребенку схватывать губами сосок материнской груди. Сосание – это безусловный врожденный рефлекс. Сосательный центр находится в продолговатом мозге по обе стороны corpus restiforme. Сосательный акт слагается из трех фаз: аспирации, сдавления соска и проглатывания аспирированного молока.
Вкус. Чувство вкуса у новорожденных развито хорошо. На третьем месяце жизни ребенок уже достаточно точно дифференцирует основные вкусовые раздражители.
Слюнные железы. В полости рта пища смешивается со слюной, выделяемой большими и малыми слюнными железами. Слюнные железы функционируют с момента рождения, но в первое время секреция слюны незначительна, что и обусловливает некоторую сухость слизистой оболочки полости рта у детей первых месяцев жизни. Однако с 5-6-го месяца жизни слюноотделение значительно усиливается. Иногда дети могут не успевать своевременно проглатывать слюну, и она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюнотечение). У детей с расстройствами питания, при лихорадочных заболеваниях и заболеваниях, сопровождающихся поносом, количество выделяемой слюны значительно снижено. Наоборот, при различных воспалительных процессах, возникающих в полости рта, саливация значительно увеличивается.
Реакция слюны нейтральная. Проекция протока околоушной слюнной железы (Стенонов проток) у новорожденных и детей раннего возраста иная, чем у взрослых. Проток расположен низко, имеет непрямой ход и открывается на расстоянии 0.8-1 см от переднего края жевательной мышцы. Околоушная железа более округлой формы, мало заходит вперед и доходит до угла нижней челюсти.
Челюстные кости у детей находятся в состоянии роста и постоянной перестройки. Это во многом связано с формированием и прорезыванием зубов. Например, по времени периоды усиленного роста челюстей совпадают с завершением формирования коронки и прорезыванием коренных зубов.
У новорожденного верхняя челюсть слабо развита, короткая, широкая и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет незначительные размеры, поэтому зачатки молочных зубов лежат непосредственно под орбитами. Лишь по мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы. Верхнечелюстные пазухи слабо развиты, интенсивно увеличиваются в течение первых пяти лет жизни, затем их рост замедляется. Характерную для взрослых форму пазухи принимают только по окончании прорезывания всех постоянных зубов, т.е. в 13-15 лет. По мере формирования верхнечелюстных пазух и носовых ходов ограничивающие их костные стенки превращаются в тонкие пластинки. Обе челюсти (верхняя челюсть – парная кость) соединяются прочным швом. Твердое небо, почти плоское у новорожденных, у взрослого приобретает форму купола.
Нижняя челюсть новорожденного имеет развитый альвеолярный отросток, узкую полоску кости под ним, представляющую тело челюсти. Ветви короткие, но сравнительно широкие, с выраженными суставными и венечными отростками; углы челюсти очень тупые.
Челюстные кости у детей находятся в состоянии роста и постоянной перестройки. Это во многом связано с формированием и прорезыванием зубов. Основными зонами роста нижней челюсти являются задние отделы тела челюсти (в области больших коренных зубов), углы, суставные отростки. Рост ветви нижней челюсти в высоту происходит в основном по энходральному типу. Зона роста располагаются под суставным хрящом мыщелкового отростка. Ко времени прорезывания третьих постоянных моляров рост челюстей уже заканчивается. Поэтому отмечается позднее прорезывание этих зубов, особенно на нижней челюсти, которое сопровождается осложнениями, связанными с недостатком места в задних отделах альвеолярной дуги (перикоронарит). Рост верхней челюсти особенно интенсивно идет за счет срединного небного шва и швов, соединяющих верхнюю челюсть с другими костями черепа. Поражение зон роста (травма, остеомиелит, лучевая терапия и др.) в детском возрасте ведет к нарушениям роста челюстей и образованию деформаций.
В челюстях новорожденных губчатое вещество заметно преобладает над компактным, костные перекладины тонкие, компактные пластинки порозны за счет густой сети широких питательных каналов и каналов остеонов. Минерализация основного вещества кости выражена в меньшей мере, чем у взрослых. Этим объясняется большая мягкость и эластичность, и меньшая ломкость детских костей по сравнению с костями взрослых. Челюсти богато васкуляризованы, причем между сосудами зубных зачатков и сосудами челюсти, сосудами экстра - и интраоссальных систем кровоснабжения челюстей имеются множественные анастомозы. Потенциал репаративного остеогенеза у детей высок, остеокластические и остеобластические процессы в челюстных костях протекают особенно энергично. В свою очередь, у детей кости челюстей, имея обильное кровообращение, легче, чем у взрослых, подвергаются инфицированию. Инфицированию челюстей также способствует большое количество миелиновой ткани, и красный костный мозг, который менее устойчив к различным раздражителям, чем желтый костный мозг взрослых. Надкостница челюстных костей в детском возрасте толстая.
Зубы у детей находятся в состоянии постоянного развития, а у молочных зубов выделяют еще и период рассасывания корней. До завершения формирования корня и в период его рассасывания полость зуба (пульпа) имеет тесную связь с тканями пародонта, что способствует быстрому переходу воспалительного процесса из пульпы зуба в периапекальные ткани.
Околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневрозов, ограничивающих то или иное анатомическое пространство, большей рыхлостью подкожножировой и мышечной клетчатки. Эти анатомические особенности обусловливают сравнительно низкие барьерные свойства околочелюстных мягких тканей у детей.
studfiles.net
Пропорции лица новорожденного и взрослого человека различны. В основном это определяется соотношением размеров мозговой и лицевой частей черепа. Голова новорожденного больших размеров и составляет ¼ длины его тела, в 2 года голова равна 1/5, в 6 лет – 1/6, в 12 лет – 1/7 и, наконец, у взрослого – 1/8 длины тела.
Для лица новорожденного характерны отчетливо выдающийся лобно-носовой валик и некоторое недоразвитие нижней челюсти.
Размер мозговой части черепа увеличивается значительно меньше, чем лицевой. Рост лицевых костей и окончательное формирование очертаний лица завершаются к 18-20 годам.
Кожа.У детей раннего возраста роговой слой тонок, состоит из 2-3 рядов слабо связанных между собой клеток, сильно развит основной слой. Более толстый ростковый слой кожи и большая наклонность детского организма к пролиферативным процессам объясняют повышенную способность к эпителизации ран. Базальная мембрана у новорожденных недоразвита, очень нежная и рыхлая, связь между эпидермисом и дермой слабая. В последней отмечается недостаточное количество эластических, соединительнотканных и мышечных элементов. Для детской кожи особенно характерно хорошее кровоснабжение, сильно развитая сеть капилляров.
Сальные железы хорошо функционируют. Потовые железы недоразвиты и начинают функционировать к 3-4 месяцу жизни. Эта особенность делает кожу легко ранимой и склонной к воспалению. По мере роста и развития утолщается эпителиальный слой, уменьшается капиллярная сеть, совершенствуется функция кожи, повышаются ее защитная роль и значение в процессах теплорегуляции и обмена.
Полость ртасравнительно мала у новорожденного и отделяется от преддверия полости рта десневыми валиками, являющимися уплотнением слизистой оболочки. Большей частью слабо или очень умеренно выражен свод твердого неба, с хорошо видимыми поперечными складками. Дно полости рта мелкое. В сравнительно небольшой полости рта помещается относительно большой язык. Жевательные мышцы развиты хорошо. В толще щек имеются довольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жировой ткани – комочки Биша. Комочки Биша долго не исчезают даже при сильном истощении ребенка. Они придают упругость щекам новорожденного, что важно для сосания. Эпителий слизистой оболочки полости рта отличается нежностью и некоторой сухостью. Окраска слизистой из-за богатства кровеносными сосудами яркая. По краю десневого валика тянется плотный, волнообразный валик, особенно отчетливо выделяющийся после сосания. Это складка Робена-Мажито, наиболее хорошо выраженная на участке между местами прорезывания в будущем клыков. Наружная часть слизистой оболочки губ имеет поперечную исчерченность в виде маленьких подушечек беловатого цвета, разделенных между собой довольно глубокими бороздками, идущими поперечно по отношению к длиннику губы (валики Пфаундлера-Люшка). Указанные анатомические особенности позволяют ребенку схватывать губами сосок материнской груди. Сосание – это безусловный врожденный рефлекс. Сосательный центр находится в продолговатом мозге по обе стороны corpus restiforme. Сосательный акт слагается из трех фаз: аспирации, сдавления соска и проглатывания аспирированного молока.
Вкус.Чувство вкуса у новорожденных развито хорошо. На третьем месяце жизни ребенок уже достаточно точно дифференцирует основные вкусовые раздражители.
Слюнные железы.В полости рта пища смешивается со слюной, выделяемой большими и малыми слюнными железами. Слюнные железы функционируют с момента рождения, но в первое время секреция слюны незначительна, что и обусловливает некоторую сухость слизистой оболочки полости рта у детей первых месяцев жизни. Однако с 5-6-го месяца жизни слюноотделение значительно усиливается. Иногда дети могут не успевать своевременно проглатывать слюну, и она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюнотечение). У детей с расстройствами питания, при лихорадочных заболеваниях и заболеваниях, сопровождающихся поносом, количество выделяемой слюны значительно снижено. Наоборот, при различных воспалительных процессах, возникающих в полости рта, саливация значительно увеличивается.
Реакция слюны нейтральная. Проекция протока околоушной слюнной железы (Стенонов проток) у новорожденных и детей раннего возраста иная, чем у взрослых. Проток расположен низко, имеет непрямой ход и открывается на расстоянии 0.8-1 см от переднего края жевательной мышцы. Околоушная железа более округлой формы, мало заходит вперед и доходит до угла нижней челюсти.
Челюстные костиу детей находятся в состоянии роста и постоянной перестройки. Это во многом связано с формированием и прорезыванием зубов. Например, по времени периоды усиленного роста челюстей совпадают с завершением формирования коронки и прорезыванием коренных зубов.
У новорожденного верхняя челюсть слабо развита, короткая, широкая и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет незначительные размеры, поэтому зачатки молочных зубов лежат непосредственно под орбитами. Лишь по мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы. Верхнечелюстные пазухи слабо развиты, интенсивно увеличиваются в течение первых пяти лет жизни, затем их рост замедляется. Характерную для взрослых форму пазухи принимают только по окончании прорезывания всех постоянных зубов, т.е. в 13-15 лет. По мере формирования верхнечелюстных пазух и носовых ходов ограничивающие их костные стенки превращаются в тонкие пластинки. Обе челюсти (верхняя челюсть – парная кость) соединяются прочным швом. Твердое небо, почти плоское у новорожденных, у взрослого приобретает форму купола.
Нижняя челюсть новорожденного имеет развитый альвеолярный отросток, узкую полоску кости под ним, представляющую тело челюсти. Ветви короткие, но сравнительно широкие, с выраженными суставными и венечными отростками; углы челюсти очень тупые.
Челюстные костиу детей находятся в состоянии роста и постоянной перестройки. Это во многом связано с формированием и прорезыванием зубов. Основными зонами роста нижней челюсти являются задние отделы тела челюсти (в области больших коренных зубов), углы, суставные отростки. Рост ветви нижней челюсти в высоту происходит в основном по энходральному типу. Зона роста располагаются под суставным хрящом мыщелкового отростка. Ко времени прорезывания третьих постоянных моляров рост челюстей уже заканчивается. Поэтому отмечается позднее прорезывание этих зубов, особенно на нижней челюсти, которое сопровождается осложнениями, связанными с недостатком места в задних отделах альвеолярной дуги (перикоронарит). Рост верхней челюсти особенно интенсивно идет за счет срединного небного шва и швов, соединяющих верхнюю челюсть с другими костями черепа. Поражение зон роста (травма, остеомиелит, лучевая терапия и др.) в детском возрасте ведет к нарушениям роста челюстей и образованию деформаций.
В челюстях новорожденных губчатое вещество заметно преобладает над компактным, костные перекладины тонкие, компактные пластинки порозны за счет густой сети широких питательных каналов и каналов остеонов. Минерализация основного вещества кости выражена в меньшей мере, чем у взрослых. Этим объясняется большая мягкость и эластичность, и меньшая ломкость детских костей по сравнению с костями взрослых. Челюсти богато васкуляризованы, причем между сосудами зубных зачатков и сосудами челюсти, сосудами экстра - и интраоссальных систем кровоснабжения челюстей имеются множественные анастомозы. Потенциал репаративного остеогенеза у детей высок, остеокластические и остеобластические процессы в челюстных костях протекают особенно энергично. В свою очередь, у детей кости челюстей, имея обильное кровообращение, легче, чем у взрослых, подвергаются инфицированию. Инфицированию челюстей также способствует большое количество миелиновой ткани, и красный костный мозг, который менее устойчив к различным раздражителям, чем желтый костный мозг взрослых. Надкостница челюстных костей в детском возрасте толстая.
Зубы у детей находятся в состоянии постоянного развития, а у молочных зубов выделяют еще и период рассасывания корней. До завершения формирования корня и в период его рассасывания полость зуба (пульпа) имеет тесную связь с тканями пародонта, что способствует быстрому переходу воспалительного процесса из пульпы зуба в периапекальные ткани.
Околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневрозов, ограничивающих то или иное анатомическое пространство, большей рыхлостью подкожножировой и мышечной клетчатки. Эти анатомические особенности обусловливают сравнительно низкие барьерные свойства околочелюстных мягких тканей у детей.
cyberpedia.su
1 образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ РЕБЕНКА В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ. Методическое пособие для врачей интернов, врачей ординаторов Иркутск 2008
2 Данное методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки врачей интернов, ординаторов стоматологического факультета по теме «Анатомо-физиологические особенности строения челюстно-лицевой области ребенка в различные возрастные периоды». Составители Заведующая кафедрой стоматологии ФПК и ППС ИГМУ к.м.н., доцент Виноградова А.В. Ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС ИГМУ Кешикова И.А.. Рецензенты Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ИГМУ д.м.н., профессор Вязьмин А.Я. Ассистент кафедры стоматологии детского возраста ИГМУ, к.м.н. Шкавро Т.К.
3 Содержание: Часть 1.Фило- и онтогенез зубочелюстной системы 2. Часть 2. Строение и функциональная характеристика органов полости рта новорожденных детей, детей в возрасте 3 6 месяцев, 6 12 месяцев. Динамика формирования зубных рядов и прикуса у детей до 3-х лет, от 3-х до 6 лет. Часть 3. Морфологическая и функциональная характеристика зубочелюстной системы в период смены зубов, в период постоянного прикуса. Часть 4. Физиология основных функций челюстно лицевой области. Миофункциональные нарушения у детей.
4 Часть 1. Фило- и онтогенез зубочелюстной системы Развитие эмбриона При широком рассмотрении вопросов роста и развития ЧЛО, все ткани лица и шеи берут свое начало в эктодерме. Сюда включаются и элементы мышц и скелета, которые в других частях организма образуются из мезодермы. Большинство этих тканей развиваются из клеток нервного валика, которые мигрируют вниз по нервной трубке и в стороны под поверхностью эктодермы. После того как клетки нервного валика завершают миграцию, лицевое развитие доминируется центрами участков роста, формируются системы органов и происходит окончательное различие тканей. Существует пять основных стадий черепно лицевого развития: Формирование зародышевого листка и начальная организация черепно лицевых структур; Формирование нервной трубки и начальное формирование ротовой части глотки; Зарождение, миграция и взаимодействие клеточных популяций, в особенности клеток нервного валика и их производных; Формирование систем органов, в особенности фарингеальных дуг и первичного и вторичного неба; Окончательная дифференциация тканей (скелетных, мышечных и нервных элементов). Некоторые специфичные отклонения от нормы в формировании лица и черепа могут прослеживаться на первой и второй стадиях. Например, характерный тип лица для плодного алкогольного синдрома появляется в результате недоразвития тканей нервной пластинки на ранней стадии эмбрионального развития, вследствии воздействия высокого уровня этанола (хронический алкоголизм), вытекающая отсюда лицевая деформация часто наблюдается при недостаточном развитии верхней
5 челюсти и средней части лица. Большинство проблем, приводящих к черепно лицевым аномалиям, возникают на третьем этапе развития, при зарождении и миграции клеток нервного ствола. Поскольку большинство структур лица формируется при миграции клеток нервного валика то помехи в этой миграции, приводят к лицевым деформациям. По завершении миграции клеток нервного валика, на 4 й неделе жизни человеческого эмбриона, они формируют практически все свободные мезенхимальные ткани лицевой области, находящиеся между поверхностью эктодермы и находящегося под ней переднего мозга и глаза. Сниженная миграция нервного валика определенно влечет за собой возникновение челюстно лицевого дизостоза (синдрома Тричера Коллинза) а также гемифациальной микросомии. При синдроме Тричера Коллинза наблюдается недоразвитие как верхней, так и нижней челюсти в результате общего недостатка мезенхимальной ткани. Гемифациальная микросомия, является односторонней и всегда асимметричной проблемой. Она характеризуется недостатком ткани на одной половине лица, наблюдается деформация наружного слухового уха и ветви нижней челюсти, а также деформированы или отсутствуют сопряженные мягкие ткани (мышцы, фасции). Недоразвитие половины лица возникает в данном случае в результате ранней потери клеток нервного валика. Наиболее частыми врожденными дефектами, занимающими второе место среди врожденных аномалий, являются расщелины губы и неба. Расщелины появляются на четвертом этапе развития эмбриона. Точное место их появления определяется теми участками, где не произошло сращение различных лицевых отростков, а на это в свою очередь оказали влияние аномалии эмбрионального развития. Расщелина губы появляется в результате недостаточного слияния среднего носового и бокового носового отростков, которое обычно
6 происходит у человека на 6 й неделе развития. Ширина рта определяется сращением боковых частей верхнечелюстных и нижнечелюстных отростков, а неполное сращение в этих участках может привести к чрезмерной ширине ротовой щели, или макростомии. Недостаток сращения отростков верхней и нижней челюстей может повлечь за собой возникновение косых расщелин лица. Другая большая группа черепо лицевых аномалий развивается на завершающей стадии лицевого развития плода (а не зародыша). Это синдромы дизостоза, вызванные преждевременным заращением швов между черепными и лицевыми костями. Синдром Крузона наиболее часто встречающийся в данной группе, он характеризуется недоразвитием средней части лица и глаз, и возникает в результате сращивания верхнего и заднего швов верхней челюсти вдоль стенок глазниц до рождения. Преждевременное сращение часто распространяется и на череп, вызывая также аномалии черепного свода. Так как сращение глазничных областей препятствует переносу верхней челюсти вперед и книзу, в результате возникает серьезное недоразвитие средней трети лица. Характерная выпуклость глаз лишь иллюзия, создаваемая недоразвитостью области глазниц. Может наблюдаться действительно частичное выпирание глазных яблок, поскольку при синостозе черепных швов возрастает внутричерепное давление. Хронология развития временных зубов Активное развитие зубов начинается на 3 м месяце внутриутробной жизни. Развитие всех временных зубов и первых моляров начинается задолго до рождения. Начало кальцификации зачатков Зубы Верхняя челюсть Нижняя челюсть Центральные резцы 14 нед. внутриутр. развития 14 нед. внутриутр. разв. Боковые резцы 16 нед. внутриутр. развития 16 нед. внутриутр. разв. Клыки 17 нед. внутриутр. развития 17 нед. внутриутр. разв. 1 й моляр 15 нед. внутриутр. развития 15. нед. внутриутр. разв.
7 2 й моляр 2 й моляр 19 нед. внутриутр. развития 18 нед. внутриутр. разв. 19 нед. внутриутр. развития 18 нед. внутриутр. разв. Формирование коронки Прорезывание Формирование корня Зубы Верхняя челюсть Нижняя челюсть Верхняя Челюсть Нижняя челюсть Верхняя челюсть Нижняя Челюсть Центральные 1,5 мес. 2,5 мес. 10 мес. 8 мес. 1,5 года 1,5 года Боковые 2,5 мес. 3 мес. 11 мес. 13 мес. 2 года 1,5 года Клыки 9 мес. 9 мес. 19 мес. 20 мес. 3 г. 3 мес. 3 г.3 мес. 1 й моляр 6 мес. 5,5 мес. 16 мес. 16 мес. 2,5 года 2 г. 3 мес. 2 й моляр 11 мес. 10 мес. 29 мес. 27 мес. 3 года 3 года Любые расстройства роста при рождении отражаются на зубной эмали, которая не реконструируется. В большинстве случаев у каждого ребенка на поверхности временных зубов наблюдается «линия новорожденного», меняющая свое положение от зуба к зубу в зависимости от степени развития в момент рождения. В норме эта линия так бледна, что ее можно увидеть через увеличительное стекло. При осложнениях в период рождения значительная часть эмали может быть окрашенной, разрушенной или недостаточно кальцинированной. Данные нарушения могут быть вызваны не только процессом рождения. Расстройства роста могут продолжаться от 1 до 2 недель. Осложнения при родах, а также замедления роста, вызванное более поздним воспалительным заболеванием, могут оставить след на эмали зубов, формирующихся в этот период. Временные и постоянные зубы могут подвергаться воздействию болезней в младенческом и детском возрасте. Развитие ротовых функций Главными ротовыми функциями ротовой полости являются дыхание, глотание, жевание и звукопроизношение.
8 Дыхание первоочередной определяющий фактор постановки нижней челюсти и языка. В момент рождения для того, чтобы новорожденный выжил, в течении нескольких минут необходимо обеспечить и поддержать воздушный канал. Для открытия этого канала нижняя челюсть должна быть отведена вниз, а язык перемещен вниз и вперед от задней фарингеальной стенки. Это позволяет воздуху проходить через нос и глотку в легкие. Новорожденные дети дышат только носом, позже появляется возможность дышать через рот. Дыхательные движения «практикуются еще в утробе», хотя легкие, конечно, не вдыхают воздух. Глотание также наблюдается в последние месяцы жизни плода. После установления воздушного потока следующим физиологическим приоритетом новорожденного является получение молока и попадание его в желудочно кишечный тракт. Это осуществляется с помощью двух действий: сосания груди и глотания. Для получения молока ребенку не требуется высасывать его из груди матери, и возможно, он не способен на это. Вместо этого ребенку требуется лишь стимулировать мягкие мышцы, чтобы сокращаясь, они выделили молоко ему в рот. В ходе вскармливания младенец осуществляет небольшие покусывающие движения губами, которые являются истинктивными действиями младенца. После попадания молока к нему в рот младенцу требуется лишь опустить язык, чтобы молоко протекло дальше в глотку и пищевод. Однако язык должен быть продвинут вперед до соприкосновения с нижней губой, так что молоко в действительности попадает на язык. Данная последовательность событий определяет младенческое глотание, которое характеризуется активными сокращениями мускулатуры губ, продвижением кончика языка вперед до контакта с нижней губой и небольшой активностью языка в соприкосновении с нижней губой является настолько обычным для
9 новорожденных, что считается положением покоя, и часто возможно, слегка потянув за губу новорожденного, заметить, что кончик языка двигается вместе с губой, как будто он к ней приклеен. Сосательный рефлекс и инфантильное глотание обычно исчезают в первый год жизни. С ростом новорожденного увеличивается активность мышц, поднимающих нижнюю челюсть в процессе глотания. По мере добавления в диету ребенка полужидких и почти твердых продуктов он вынужден использовать язык для более сложных действий по формированию пищевого комка, расположения его посередине языка и переноса его к глотке. Жевательные движения маленького ребенка обычно представляют собой движение нижней челюсти вбок при открытии, затем возвращение ее в область средней линии и закрытие для осуществления контакта зубов с пищей. Ко времени появления молочных моляров этот способ младенческого жевания уже хорошо развит. В это же время при помощи более сложных движений языка в задней части инфантильное глотание превращается в более сложный процесс. Созревание ротовых функций происходит последовательно от передних областей к задним. К моменту рождения губы развиты относительно хорошо и способны к активной сосательной деятельности, а структуры, расположенные в глубине ротовой полости, почти не развиты. С течением времени развивается потребность в усилении активности задних частей языка и более сложных движениях фарингеальных структур. Принцип созревания спереди назад хорошо иллюстрируется процессом развития речи. Первые произносимые звуки это губно губные ( м, п, б), некоторое время спустя появляются согласные, произносимые кончиком языка (т, б). Свистящие звуки (з, с) требующие постановки кончика языка близко к небу, появляются еще позже, а последний звук ( р ), требующий точной постановки задней части языка, часто не появляется до 4 5 лет. После прорезывания молочных зубов на 2 м году питье из чашки заменяет питье из бутылки и кормление грудью, и число детей с привычкой непищевого сосания уменьшается. Когда прекращается сосательная
10 деятельность, продолжающееся развитие модели глотания приводит к образованию взрослой модели. Этот тип глотания характеризуется отсутствием губной активности (т.е. губы расслаблены, кончик языка упирается в альвеолярный отросток за верхними резцами, а губы задней группы приводятся в состояние окклюзии во время глотания). Однако пока существует сосательная привычка, полного перехода к взрослой модели глотания не будет. После затухания сосательной привычки полный переход к взрослой модели глотания может потребовать нескольких месяцев. Однако это осложняется тем, что передний открытий прикус, который может наблюдаться при длительном сохранении сосательной привычки, может еще больше задержать переход к взрослой модели из за физиологической необходимости закрытия переднего промежутка. Модель жевания взрослого сильно отличается от модели, типичной для ребенка: взрослый обычно опускает нижнюю челюсть прямо вниз, а потом перемещает челюсть вбок и приводит зубы в соприкосновение, в то время как ребенок перемещает челюсть в бок уже при открытии. Изменение жевательной модели происходит в результате прорезывания постоянных клыков, в возрасте около 12 лет. Взрослые, у которых не была развита нормальная функция клыков из за сильно открытого переднего прикуса, сохраняет детскую жевательную модель. Часть 2. Строение и функциональная характеристика органов полости рта новорожденных детей, детей в возрасте 3 6 месяцев, 6 12 месяцев. Динамика формирования зубных рядов и прикуса у детей до 3-х лет, от 3-х до 6-ти лет Строение и функциональная характеристика органов полости рта новорожденных детей, детей в возрасте 3 6 месяцев, 6 12 месяцев. Пропорции лица новорожденного и взрослого человека различны. В основном это определяется соотношением размеров мозговой и лицевой
11 частей черепа. Отчетливо выдающийся лобно носовой валик и недоразвитие нижней челюсти характерны для лица новорожденного. По мере развития под влиянием функциональной нагрузки жевательных мышц и челюстей увеличиваются их объем и размеры по отношению к размерам других частей лица. Рост лицевого скелета носит волнообразный характер. Периоды активного роста: от рождения до 6 мес., от 3 до 4 лет и от 7 до 11 лет. Патологические состояния (травма, остеомиелит и др.), в результате которых возникло нарушение зон роста костей лица, особенно ярко выявляются в этом возрасте. Полость рта новорожденного ребенка сравнительно мала и отделяется от преддверия полости рта десневыми валиками, являющимися уплотнением слизистой оболочки. Слабо или умеренно выражен свод твердого неба с хорошо видимыми поперечными складками. Дно полости рта мелкое. В сравнительно небольшой полости рта помещается относительно большой язык. Жевательные мышцы развиты хорошо. В толще щек имеются довольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жира так называемые комочки Биша, или жировое тело щеки. Они придают упругость щекам новорожденного, что важно для сосания. Эпителиальный покров слизистой оболочки рта отличается нежностью и некоторой сухостью. Окраска слизистой оболочки из за обилия кровеносных сосудов яркая. Вдоль средней линии на твердом небе почти всегда заметны желтовато белые точки так называемые боновские узелки. По краю десневого валика тянется плотный волнообразный валик, особенно четко выделяюшийся после сосания. Это складка Робена Мажито, наиболее хорошо выраженная на участке между местами прорезывания в дальнейшем клыков. Наружная часть слизистой оболочки губ имеет поперечную исчерченность в виде маленьких подушечек беловатого цвета, разделенных между собой довольно глубокими бороздками, идущими поперечно по отношению к
12 длиннику губы (валики Пфаундлера Люшка). Указанные особенности позволяют ребенку захватывать губами сосок материнской груди. Слюнные железы функционируют с момента рождения, но в первое время секреция слюны незначительна, что и обусловливает некоторую сухость слизистой оболочки рта у детей в первые месяцы жизни. С 5 6 го месяца жизни слюноотделение значительно усиливается. Иногда дети не успевают своевременно проглатывать слюну, и она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюноотделение). У новорожденных верхняя челюсть слабо развита, коротка, широка и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки молочных зубов располагаются непосредственно под орбитами, только по мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы. Твердое небо, почти плоское у новорожденных, с возрастом приобретает форму купола. Рост продольных размеров нижней челюсти происходит путем энхондрального окостенения в мыщелковом отростке. На протяжении всего периода продольного роста в области ветви челюсти наблюдается сложная перестройка костеобразовательных процессов: по переднему краю ветви происходит моделирующая резорбция костной ткани, по заднему построение костной ткани надкостницей. Таким образом, постепенно увеличиваются продольные размеры ветви и тела челюсти. Увеличение толщины и формирование рельефа поверхности нижнечелюстной кости происходит оппозиционно за счет костеобразовательных процессов в надкостнице. Рост ветви челюсти в длину сопровождается изменением угла между ними и телом челюсти: очень тупой у ребенка угол становится более острым у взрослого и меняется примерно от 140 до градусов.
13 Нижняя челюсть новорожденного имеет развитую альвеолярную часть, узкую полоску кости под ней, представляющую тело челюсти. Высота альвеолярной части 8,5 мм., высота тела челюсти 3 4 мм. У взрослого, наоборот, высота альвеолярной части 11,5 мм, высота челюсти 18 мм. Ветви короткие, но сравнительно широкие, с выраженным мыщелковыми отростками и венечным отростками; углы челюсти очень тупые. В возрасте от 9 мес. до 1,5 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярной части. У детей 3 4 лет отверстие находится в среднем на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов. В возрасте от 6 до 9 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 6 мм выше жевательной поверхности зубов, а в 12 лет и позже примерно на 3 см. Структурные особенности нижней челюсти находятся в тесной зависимости от возрастных, функциональных и других факторов. В возрасте 1 2 лет появляются признаки функциональной структуры, обусловленной включением акта жевания. Челюстные кости заметно увеличиваются, структура уплотняется и уже отчетливо видны группы основных костных балочек, идущих продольно в теле челюсти и от него вертикально к альвеолярному краю. В возрасте от 3 до 9 лет идет перестройка губчатого вещества. Костные балочки получают более стройное направление. В области резцов кость приобретает среднепетлистое строение, в области временных моляров крупнопетлистое. Интенствный рост нижней челюсти отмечается в возрасте от 2,5 до 4 и с 9 до 12 лет. Ветвь нижней челюсти интенсивно растет с 3 до 4 и с 9 до 11 лет. Рост челюсти происходит главным образом в боковых отделах и в области ветвей и заканчивается в основном к годам, когда завершаются прорезывание зубов и формирование постоянного прикуса. Рост альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части тела нижней челюсти происходит синхронно с развитием и прорезыванием зубов. Количество и степень формирования зубов определяют возрастные размеры
14 этих отделов челюстных костей. У новорожденного в каждой челюсти залегает 18 фолликулов (10 молочных и 8 постоянных) различной стадии формирования и минерализации. Рентгенологически фолликул зуба выявляется в виде очага разряжения круглой формы с четко выраженным ободком кортикальной пластинки по периферии. Контуры будущего зуба можно проследить только с началом процесса минерализации, который начинается от эмалево дентинной границы. Во время формирования коронки зуба фолликул имеет округлую форму. С началом развития шейки зуба фолликул начинает вытягиваться, постепенно приближаясь к краю альвеолярного отростка. Параллельно развитию корня идет образование межальвеолярной перегородки и пародонта. В этот период на рентгенограмме можно увидеть фолликул с заложенной в нем коронкой зуба и ростковой зоной. Ростковая зона, имеющая форму сосочка, видна в виде участка просветления в области формирующегося зуба. К моменту рождения на верхнечелюстной, ни нижнечелюстной кости альвеолярные отростки окончательно не развиты. Иногда наблюдается «родовой зуб», хотя первые молочные зубы обычно не прорезывается до приблизительно 6 месячного возраста. Родовой зуб может быть дополнительным, сформированным в результате аберрации развитии тонкой зубной пластинки, но обычно это просто слишком рано прорезавшийся центральный резец. Поскольку существует возможность того, что этот зуб будет абсолютно нормальным, такой зуб удалять не рекомендуется. Время и последовательность прорезывания временных зубов показаны в таблице 2. Данные о прорезывании относительно различны: до 6 мес. Акселерации или задержки считаются в пределах нормы. Однако последовательность появления зубов обычно сохраняется. Можно ожидать, что первыми прорезываются центральные резцы, а сразу за ними остальные резцы. После 3 4 х месячного интервала появляются первые моляры на нижней и верхней челюстях, а спустя следующие 3 или 4 мес. верхние и
15 нижние клыки, которые практически заполняют промежуток между боковым резцом и первым моляром. Формирование прикуса временных зубов завершается к месяцам, когда появляются вторые моляры на нижней челюсти, а затем на верхней. Наличие промежутков между зубами нормально для фронтального отдела временного зубного ряда, но они особенно выделяются в двух местах, называемых тремами приматов. На верхней челюсти тремы приматов расположены между клыком и первым моляром. Тремы приматов обычно наблюдаются с самого начала появления зубов. Развивающиеся промежутки между резцами часто присутствуют с самого начала, но они несколько увеличиваются с ростом ребенка и расширением альвеолярных отростков. Наличие промежутков между временными зубами требуется для нормального размещения постоянных резцов Динамика формирования зубных рядов и прикуса у детей до 3 х лет, от 3 х до 6 ти лет. Прикус это смыкание зубных рядов при привычном положении нижней челюсти и ее статическом состоянии (Л.С. Персин), он является одним из важных параметров зубочелюстной системы. Различают физиологический прикус и аномальные виды прикуса. При физиологическом прикусе привычное положение нижней челюсти совпадает с ее центральным положением. При аномалиях окклюзии привычное положение нижнее челюсти не совпадает с ее центральным положением. В этих случаях вид прикуса определяется в том положении нижней челюсти, которое характерно для данного человека. Прорезывание молочных зубов заканчивается к 2,5 годам, но формирование корней зубов продолжается. Прикус временных зубов формируется, начиная с 6 месяцев до 3 3,5 лет и характеризуется количеством прорезавшихся зубов, последовательностью, сроками прорезывания, размерами зубов, формой зубных рядов и видом смыкания. Признаки физиологического смыкания зубных рядов в норме,
16 характерного для прикуса молочных зубов. 1. Дистальные (задние) поверхности временных зубов располагаются в одной вертикальной плоскости. 2. Верхние передние зубы перекрывают нижние и плотно с ними контактируют. В области боковых зубов отмечается плотное бугровофиссурное смыкание временных моляров. 3. Фронтальные зубы располагаются без трем (за исключением трем приматов). Период подготовки к смене временных зубов на постоянные (от 4 до 6 лет). В этом периоде наблюдается активный рост челюстных костей, для него характерны следующие признаки: Физиологические тремы и диастема, свидетельствующие о несоответствии между размерами молочных зубов и альвеолярных отростков челюстей; Наблюдается физиологическая стираемость режущих краев и жевательных поверхностей зубов, что способствует выдвижению нижней челюсти; Происходит рассасывание корней временных зубов и активный рост в позадимолярной области и в переднем отделе челюстных костей; заканчивается формирование элементов височно нижнечелюстных суставов; Нижняя челюсть в результате активного роста смещается вперед; Превалирует функция жевания; Формируется прямая скользящая окклюзия во фронтальном участке зубных рядов; Дистальные поверхности вторых временных моляров образуют мезиальную ступень.
17 Часть 3. Морфологическая и функциональная характеристика зубочелюстной системы в период смены зубов, в период постоянного прикуса. В целом развитие постоянных зубов происходит аналогично развитию молочных. Источником образования постоянных зубов является та же зубная пластинка, из которой развиваются зачатки молочных зубов. Начиная с 5 го месяца эмбриональной жизни вдоль нижнего края зубной пластинки постоянных резцов, клыков и премоляров. Прорезывание любого зуба можно разделить на несколько этапов. Это распространяется и на временные зубы: физиологический принцип прорезывания, одинаков для временных зубов, несмотря на резорбцию корней, являющуюся причиной их выпадения. Природа прорезывания и его контроль перед появлением зуба во рту несколько отличается от прорезывания после появления. Прорезывание перед появлением. Во время периода формирования коронки зуба наблюдается очень медленное лабиальное или щечное перемещение зубного фолликула внутри кости, однако это фолликулярное перемещение само по себе не относится к механизму прорезывания. Движение прорезывания начинается вскоре после начала формирования корня. Это подтверждает идею о том, что метаболическая активность внутри периодонтальной связки является основной частью механизма прорезывания. Для прорезывания перед появлением необходимы два процесса. Вопервых, должна происходить резорбция кости и корней временных зубов над коронкой прорезывающегося зуба; во-вторых механизм прорезывания должен перемещать зуб в том направлении, где путь уже расчищен. Оба эти механизма функционируют в совокупности, но при некоторых обстоятельствах этого не происходит. Дефекты костной резорбции приводит к невозможности прорезывания зуба, как, например при синдроме ключично черепной дисплазии. У детей с таким синдромом нормальному прорезыванию препятствуют не только
18 недостаточность резорбции временных зубов и кости, но и тяжелая волокнистая десна и избыточное количество зубов. Все это приводит к механической блокировке прорезывания постоянных зубов, заменяющих временные. При удалении препятствий зубы часто прорезываются и могут быть приведены в состояние окклюзии. На примере животных было экспериментально доказано, что степень костной резорбции и степень зубного прорезывания физиологически не контролируются одним и тем же механизмом. Например, при закреплении зубного зачатка премоляра у собаки на границе нижней челюсти прорезывание зуба будет механически прекращено, однако резорбция покрывающей его кости будет продолжаться в обычном темпе, приводя к образованию кистозного углубления над зафиксированным зубным зачатком. Подобная манипуляция была непреднамеренно произведена на ребенке, когда непрорезавшийся постоянный зуб по невнимательности был прикреплен проволокой к нижней границе нижней челюсти в ходе наложения костных швов при переломе нижней челюсти. Результат был тот же самый: костная резорбция продолжалась, а прорезывание зуба было остановлено. Таким образом, резорбция является ограничивающим фактором скорости прорезывания перед появлением. Обычно, покрывающая кость и молочный зуб рассасываются, а механизм прорезывания перемещает зуб в промежуток, появившийся в результате резорбции. Возможно, давление внутри фолликула или какой-либо химический индикатор является сигналом для костной резорбции. Несмотря на многие годы исследований, точный механизм, генерирующий силу прорезывания, остается неизвестным. Субстанции участвующие в развитии связей в созревающем коллагене, также участвуют и в прорезывании, что дает основание полагать, что связывание созревающего коллагена в периодонтальной связке обеспечивает прорезывающую силу. Другие возможности для механизма прорезывания, помимо коллагенового созревания, заложены в кровяном давлении или потоке, усилиях вызванных
19 взаимодействием фибробластов, а также в изменениях межклеточных субстанций периодонтальной связки. Зуб будет продолжать прорезывание после удаления его апикального части, так что разрастание клеток, связанное с удлинением корня, не является важной частью данного механизма. Обычно, прорезывание происходит в том случае, если апикальная область остается на месте, а коронка перемещается в сторону окклюзии, однако если прорезывание механически блокируется, пролиферирующая апикальная область будет двигаться в противоположном направлении, индуцируя резорбцию там, где она обычно не наблюдается. Это часто приводит к искажениям корня, что называется расщеплением. Прорезывание после появления. После появления зуба в ротовой полости происходит его быстрое прорезывание до уровня окклюзии, где он подвергается жевательной нагрузке. В это время его прорезывание замедляется, и, когда он доходит до уровня окклюзии с другими зубами, и начинается его полноценное функционирование. Прорезывание полностью останавливается. Стадия относительно быстрого прорезывания, начиная с внедрения зуба до достижения окклюзионного уровня, называется всплеском после появления, в отличие от следующей фазы очень медленного прорезывания, обозначенной как юношеское окклюзионное равновесие. С помощью современной техники, стало возможным проследить кратковременные перемещения зуба в ходе прорезывания после появления, и удалось выяснить, что прорезывание происходит только между 8 ч. вечера и 1 ч. Ночи. Утром и в течение дня прорезывание останавливается и у зуба часто наблюдается небольшая интрузия. Вероятно, что дневные и ночные различия в прорезывании являются отражением околосуточного ритма и связаны с циклом выброса гормонов. Эксперименты с приложением давления на прорезывающийся премоляр показали, что при этом прорезывание останавливается лишь на 1 3 мин. Поэтому контакт прорезывающегося зуба с пищей, даже при отсутствии контакта между зубами антагонистами, не может отражать суточный ритм прорезывания.
20 Механизм прорезывания после появления зуба несколько отличается от механизма до появления переплетение коллагеновых волокон становится более выраженным после того, как зуб подвергается окклюзионной функции. Так же изменяется и механизм контроля. Поскольку зуб подвергается жевательной нагрузке, направленной противоположно прорезыванию, общая скорость прорезывания замедляется. После того как зубы достигли окклюзионного уровня, прорезывание становится практически незаметным, хотя и продолжается. В ходе юношеского равновесия функционирующие зубы прорезываются со скоростью, параллельной вертикальному росту ветви нижней челюсти. В процессе роста верхняя челюсть отходит от верхней, создавая пространство для прорезывания зубов. Однако, как контролируется скорость прорезывания зубов с ростом нижней челюсти, пока неизвестно. Таким образом, при несовпадении прорезывания зубов с ростом нижней челюсти формируются серьезные ортодонтические аномалии. Степень прорезывания, которая необходима для компенсации роста челюсти, наилучшим образом может быть оценена при наблюдении того, что происходит с зубом после его слияния с альвеолярной костью (анкилозом). Зафиксированный в ходе анкилоза зуб через некоторое время «погружается», когда другие зубы продолжают прорезываться, а он остается на том же вертикальном уровне. Общее расстояние прорезывания первого постоянного моляра составляет около 2,5 см. Около половины этой дистанции зуб проходит после достижения окклюзионного уровня в ходе функционирования. Если первый моляр подвергается анкилозу в раннем возрасте, что, к счастью, случается довольно редко, он может «погрузиться» до такой степени, что будет полностью закрыт десной в ходе прорезывания остальных зубов и увеличения высоты альвеолярного отростка. Так как прорезывание идет параллельно с ростом челюстей, не удивительно, что всплеск прорезывания зубов в ходе полового созревания сопровождается также и всплеском роста челюстей. Данная модель прорезывания зубов в сочетании с ростом челюстей подтверждает концепцию
21 контроля скорости прорезывания усилиями, противоположными прорезыванию, а не способствующими ему. После появления зуба в полости рта на него оказывается усилие, противоположное прорезыванию, в процессе жевания, а также дополнительное давление мягкой ткани губ, щек или языка при контакте с зубами. Расстройства координации между челюстным ростом и прорезыванием зубов часто способствует развитию ортодонтических проблем. После завершения всплеска роста при половом созревании наступает завершающий этап прорезывания зубов, называемый окклюзионным равновесием у взрослых. В ходе взрослой жизни зубы продолжают прорезываться крайне медленно. При потере своего антагониста в любом возрасте зуб может ускорить свое прорезывание, демонстрируя тот факт, что механизм прорезывания остается активным и способным производить значительное перемещение зуба даже в старшем возрасте. С возрастом может наблюдаться стираемость зубов. При крайне сильной стираемости прорезывание может не справляться с компенсацией потери зубной структуры, что приводит к уменьшению вертикальных размеров лица. Однако у большинства индивидуумов любая стираемость зубов компенсируется дополнительным прорезыванием, так что высота лица остается неизменной и даже слегка увеличивается на четвертом, пятом и шестом десятках жизни. Последовательность и сроки прорезывания Прорезывание постоянных зубов начинается в возрасте 6 8 лет и заканчивается к годам. Этот процесс связан с постепенным рассасыванием корней временных зубов и их выпадением. Зачаток постоянного зуба находится в общей с временным зубом костной альвеоле. В ходе своего роста он начинает давить на корни соответствующего временного зуба. При этом в окружающих тканях появляются остеокласты, постепенно разрушающие корни временного зуба. В конце концов, от выпадающего зуба остается только пустая коронка, которая удаляется, и на ее место приходит растущий постоянный зуб.
22 При смене временных зубов на постоянные последовательность прорезывания такова: На верхней челюсти после прорезывания 4 го зуба может произойти прорезывание 5 го, и только потом клыка. Общая структура зачатка постоянных зубов не отличается от соответствующих зачатков выпадающих зубов. В таком зачатке имеются: эпителиальный эмалевый орган, зубной сосочек и зубной мешочек. Развитие твердых тканей постоянных зубов происходит в следующей последовательности: сначала образуется слой дентина, затем эмаль. Закладка и развитие постоянных моляров происходит в более поздние сроки: зачаток первого моляра закладывается в середине первого года жизни, зачаток третьего моляра на 4 м и даже 5 м году постнатальной жизни. Такая поздняя закладка указанных зубов объясняется тем, что для них не хватает места в челюсти плода. По мере роста челюсти и соответственно удлинения зубной пластинки появляются условия для закладки этих зубов. Поскольку эти зубы не имеют предшественников, то их называют дополнительными зубами. С этой точки зрения их можно рассматривать как поздно прорезавшиеся временные. Особенности прорезывания постоянных зубов Переход от временного к постоянному зубному ряду начинается в возрасте около 6 лет с прорезывания первых постоянных моляров и вскоре следуемых за ним постоянных резцов. Постоянные зубы обычно прорезываются группами, и не так важно знать наиболее распространенную последовательность прорезывания, как ожидаемые сроки этапов этого прорезывания. Эти этапы используются при расчете зубного ряда, что имеет большое значение в годы смешанного прикуса. Зубной возраст определяется по трем характеристикам. Во-первых, какие зубы прорезались. Во-вторых и в третьих следуют степень резорбции корней молочных зубов и степень развития постоянных зубов. Наиболее распространенной последовательностью является прорезывание центральных резцов нижней челюсти, за которым
23 практически сразу следуют первые постоянные моляры нижней челюсти и первые постоянные моляры верхней челюсти. Однако эти зубы обычно прорезываются с таким малым интервалом, что считается в пределах нормы для первых моляров слегка обогнать центральные резцы нижней челюсти или наоборот. Моляры нижней челюсти появляются раньше моляров верхней челюсти. Начальное прорезывание этой группы зубов происходит в возрасте 6 лет. На втором этапе прорезывания, в возрасте 7 лет, прорезываются центральные резцы верхней челюсти и боковые резцы нижней. В этом возрасте идет полным ходом формирование корней боковых резцов верхней челюсти, хотя до прорезывания остается один год, пока клыки и премоляры все еще находятся в стадии формирования коронки или в самом начале формирования корня. Восьмилетний зубной возраст характеризуется прорезыванием боковых резцов верхней челюсти, после чего проходит еще 2 3 года, прежде чем появляются другие постоянные зубы. Возраст 9 и 10 лет различается между собой степенью резорбции временных клыков и премоляров и степенью корневого развития их постоянных последователей. В возрасте 9 лет в ротовой полости присутствуют временные клыки, первые и вторые моляры. Полностью закончено формирование приблизительно одной трети корня нижнего клыка и нижнего первого премоляра. Развитие корня нижнего второго премоляра только начато. На верхнем зубном ряду начинается развитие корня первого премоляра, а также клыка и второго премоляра. Десятилетний зубной возраст характеризуется большей степенью корневой резорбции временных клыков и моляров, а также корневого развития их постоянных последователей. В возрасте 10 лет формирование приблизительно половины корней клыков и первых премоляров нижней челюсти завершено, кроме того, наблюдается значительное развитие второго премоляра нижней челюсти, а также клыка и второго премоляра верхней челюсти.
24 Зубы появляются обычно после завершения формирования трех четвертей от их корня. Сигналом к прорезыванию зуба является приближение развития его корня к данному уровню. После прорезывания зуба до уровня окклюзии корням требуется от 2 до 3 лет полного формирования. Другой характерной черной 10 летнего возраста является окончательное развитие корней нижних резцов и почти полное формирование корней верхних боковых зубов. К 11 летнему возрасту формирование корней всех резцов и первых постоянных моляров должно быть полностью завершено. Зубной возраст 11 лет характеризуется прорезыванием другой группы зубов: нижних клыков, нижних и верхних первых премоляров, которые прорезываются почти одновременно. На нижнечелюстной дуге клыки часто появляются немного раньше первых премоляров, одновременное прорезывание является важным фактором. На верхней челюсти первый премоляр прорезывается значительно раньше клыка. В зубном возрасте 11 лет из временных зубов остаются лишь клыки и вторые моляры верхней челюсти, а также вторые моляры нижней челюсти. В возрасте 12 лет прорезываются оставшиеся постоянные зубы. Зубами последователями называют постоянные зубы, сменяющие своих временных предшественников; таким образом, клык последующим зубом, а первый моляр нет. В этом возрасте начинается прорезывание вторых постоянных моляров. Последующие зубы завершают свое прорезывание до появления вторых моляров. Зубные возрасты 13,14,15 лет характеризуется дальнейшим формированием корней постоянных зубов. При формировании третьего моляра в возрасте 15 лет это будет видно на рентгеновских снимках, а корни всех постоянных зубов должны быть полностью сформированы. Как и все остальные возрасты развития, зубной возраст соотносится с хронологическим возрастом в самой меньшей степени. Зубы прорезываются со значительной степенью отклонения от стандартов хронологического возраста. Все же прорезывание зубов происходит по вышеописанным стадиям. У
25 ребенка с преждевременным зубным развитием нижние центральные резцы и первые моляры прорезываются в возрасте 5 лет и могут достичь зубного возраста 12 лет уже в десятилетнем хронологическом возрасте. Ребенок с замедленным зубным развитием может достичь зубного возраста 12 лет лишь в 14 летнем хронологическом возрасте, что считается в пределах нормального отклонения. Изменения последовательности прорезывания является намного более серьезным признаком отклонений от нормального развития, чем общая задержка или акселерация. Чем больше отклонение зуба от его места в последовательности, тем больше вероятность возникновения каких либо отклонений. Например, задержка в прорезывании верхних клыков до 14 летнего возраста является нормой, так же и в случае задержки вторых премоляров; а если вторые премоляры прорезались в возрасте 12 лет, а клыки нет, то, вероятно, существует какая-то аномалия. Необходимо распознать несколько нормальных отклонений в последовательности прорезывания, имеющих клиническую важность: 1) прорезывание вторых моляров до премоляров на нижнем зубном ряду; 2) прорезывание клыков до премоляров на верхнем зубном ряду; 3) асимметричность прорезывания между правой и левой стороной. Раннее прорезывание вторых моляров нижней челюсти может быть неблагоприятным для зубной дуги, где пространство для зубов ограничено. Прорезывание вторых моляров до вторых премоляров ведет к уменьшению пространства для вторых премоляров, и это может привести к частичному блокированию их прорезывания в зубном ряду, и может потребоваться некоторое вмешательство для расположения вторых премоляров в зубном ряду. Прорезывание клыка на нижней челюсти приблизительно в тоже время, что и первого премоляра нижней челюсти, является нормальной последовательностью прорезывания для нижнечелюстной дуги. Такое прорезывание на верхней челюсти является аномалийным, возможно приведет
26 к вынужденному перемещению клыков в вестибулярном направлении. Вестибулярное положение верхних клыков часто встречается при общем недостатке места в ряду, поскольку эти зубы обычно прорезываются последними; но иногда неправильное положение клыка может быть вызвано отклонениями в последовательности прорезывания. Асимметрия в степени прорезывания с обеих сторон зубной дуги является частым отклонением в нормальных рамках. Небольшие несоответствия между сторонами могут считаться нормальными, но крупные различия часто свидетельствуют об отклонениях. Особенности смены временных резцов на постоянные По данным рентгенологических методов исследования, как на верхнечелюстной так и на нижнечелюстной зубных дугах зачатки постоянных резцов находятся с лингвальной и апикальной сторон молочных резцов. В результате постоянные резцы нижней челюсти имеют тенденцию прорезываться с лингвальной стороны и в несколько неправильном положении, даже у детей с нормальными зубными дугами и нормальным расстоянием в зубном ряду. Постоянные клыки располагаются в ряду ближе к соседним зубам, чем временные. При недостатке места в зубной дуге эти зубы имеют лабиальное отклонение (реже лингвальное). Постоянные резцы значительно больше временных резцов, которые они заменяют, поэтому промежутки между временными резцами очень важны. Промежутки в области временных резцов равномерно распределены по всем резцам, а не только в области трем приматов. Временные моляры обычно расположены тесно друг к другу, так что в боковой группе дополнительных промежутков нет. При прорезывании центральных резцов эти зубы используют все дополнительное пространство, имеющееся во временном зубной ряду. В ходе прорезывания боковых резцов оба зубных ряда уплотняются. На верхнечелюстной дуге в среднем имеется достаточно пространства для
27 расположения постоянных боковых резцов после их прорезывания. Однако на нижнечелюстной дуге при прорезывании резцов обнаруживается недостаток пространства для идеального расположения четырех резцов, в среднем составляющая 1,6 мм. Это различие между количеством пространства, необходимого для резцов, и фактического пространства в зубном ряду называется «резцовая потребность». Благодаря резцовой потребности нормальный ребенок проходит этап нижнечелюстной скученности в возрасте 8 9 лет, даже если будет достаточно пространства для размещения всех постоянных зубов в нормальный зубной ряд. Следовательно, период небольшой скученности нижних резцов является нормальной стадией развития. Дальнейшее развитие челюстных дуг улучшает ситуацию с промежутками, и во время прорезывания клыков пространство возвращается в норму. Дополнительное пространство для слегка скученных нижних зубов появляется из трех источников: Незначительное увеличение ширины зубной дуги на клыках. С продолжением роста зубы прорезываются не только вверх, но и слегка наружу, в результате чего появляется свободное пространтсво 2 мм, способствующее устранению ранней скученности резцов. Увеличение ширины происходит в большей степени на верхней челюсти, чем на нижней, и оно больше у мальчиков, чем у девочек. Поэтому девочки имеют большую предрасположенность к резцовой скученности, особенно к скученности резцов нижней челюсти. Лабиальное расположение постоянных резцов относительно временных. Временные резцы имеют большое вертикальное расположение. При их замене постоянные резцы слегка наклоняются вперед и располагаются вдоль дуги по большому радиусу. Это отклонение приносит 1 2 мм дополнительного пространства. Перемещение клыков на нижнечелюстной дуге. При прорезывании постоянных резцов клыки смещаются не только вестибулярно, но и
28 слегка дистально в область тремы приматов. Это способствует небольшому увеличению ширины дуги в боковом отделе и обеспечивает дополнительный миллиметр пространства. На верхней челюсти тремы приматов расположены медиально от клыков, поэтому существует лишь небольшая возможность подобных изменений в переднезаднем положении верхнего клыка. Следует отметить, что эти изменения происходят без значительного скелетного роста в переднем отделе. Скученность может сохраниться и в постоянном зубном ряду, если она имела серьезную степень с самого начала. Постоянные центральные резцы нижней челюсти почти всегда находятся в проксимальном контакте со времени их прорезывания. Однако на верхнем зубном ряду промежуток между центральными резцами, называемый диастемой, может сохраняться и в период прикуса постоянных зубов. Обычно диастема закрывается после прорезывания постоянных резцов, но она может сохраняться и после этого, особенно при отсутствии временных клыков или вестибулярном наклоне центральных резцов. Эта ситуация является одним из вариантов нормальной модели и случается достаточно часто. Так как промежутки между верхними резцами выглядят не очень привлекательно, эта ситуация получила название «стадия развития гадкого утенка». Промежутки обычно закрываются в ходе прорезывания постоянных клыков. Чем больше расстояние, тем меньше вероятность полного закрытия верхнечелюстной диастемы. Обычно верхнечелюстная диастема шириной 2 мм или менее закрывается сама по себе, а полное закрытие диастемы шире 2 мм практически невозможно. Смена временных клыков и моляров. В отличие от зубов передней группы постоянные премоляры меньше, чем временные зубы, которые они заменяют. В результате, с каждой стороны нижнечелюстной дуги появляется около 2,5 мм, называемых резервным пространством, а на верхней челюсти это пространство в среднем равно 1,5 мм.
29 При потере вторых временных моляров первые постоянные моляры смещаются вперед (мезиально), относительно быстро используя резервное пространство. Это уменьшает как длину дуги, так и дуговую полуокружность, которые являются взаимосвязанными понятиями. Даже при наличии скученности резцов резервное пространство обычно используется при медиальном перемещении постоянных моляров. В это время создается возможность для ортодонтического лечения, поскольку скученность может быть исправлена при использовании резервного пространства. Окклюзионные соотношения в смешанном прикусе параллельны соотношениям в постоянном прикусе, однако описательные термины немного различны. Нормальным соотношением временных моляров является прямая терминальная плоскость. Временный прикус класса 11 по Энглю характеризуется мезиальной ступенью. Мезиальная ступень соответствует соотношению класса 1. Эквивалент класса 111 почти никогда не встречается в временном прикусе благодаря нормальной модели черепно лицевого роста, когда нижняя челюсть отстает в развитии от верхней. Во время потери временных моляров верхние и нижние моляры смещаются в мезиальном направлении, однако мезиальное смещение нижнего моляра обычно больше его антагониста. Эта разница в перемещении способствует нормальному переходу от соотношения терминальной плоскости в смешанном прикусе к соотношению 1 класса в постоянном прикусе. Отличие роста нижней челюсти от верхней, является также важным фактором, влияющим на смену моляров. Как уже отмечалось ранее, характерной чертой модели роста в этом возрасте является большой рост нижней челюсти, чем верхней, так что относительно недоразвитая нижняя челюсть постепенно догоняет в развитии. Если у ребенка наблюдается соотношение терминальной плоскости моляров на раннем этапе смешанного прикуса, то для безпрепятственного перехода к классу 1 при постоянном прикусе требуется перемещение вперед нижних моляров относительно верхних, равное около 3,5 мм. Около половины
30 этого расстояния должно покрываться разницей роста нижней челюсти. Другая половина может быть компенсирована резервным пространством, обеспечивающим большее медиальное перемещение нижнего моляра, чем верхнего. Только небольшое изменение молярного соотношения может быть достигнуто данной комбинацией разницы роста челюстей и разницей переднего перемещения моляра нижней челюсти. Необходимо помнить, что данные изменения происходят у детей с нормальной моделью роста. Характеристика молярного соотношения от смешанного прикуса к раннему постоянному. Переход молярного соотношения от смешанного к раннему постоянному прикусу обычно сопровождается соответственным перемещением вперед нижнего моляра на половину бугра (3 4 мм), обеспечиваемого комбинацией разницы роста и зубного перемещения. Изначальное соотношение с дистальной ступенью у ребенка может меняться в процессе смены зубов на бугровое соотношение (бугровый класс 11), и вероятно не будет исправлено на класс 1, а также возможно, что модель роста не приведет к большему смещению нижней челюсти, в случае которого молярное соотношение постоянного прикуса может оставаться полнобугровым соотношением класса 11. Подобным же образом соотношение терминальной плоскости, переходящее в бугровое соотношение постоянных моляров, может перейти в класс 1 в постоянном зубном ряду, но также может оставаться и в бугровом положении в постоянном зубном ряду, если модель развития является благоприятной. Ребенок с мезиальной ступенью временных моляров на раннем этапе развития нижней челюсти может иметь соотношение моляров класса 1. Вполне возможно, что мезиальная ступень перейдет в полубугровое соотношение класса 111, а также далее в полное соотношение класса 111 в ходе дальнейшего развития нижней челюсти. А с другой стороны, если больше не
docplayer.ru
Пропорции лица новорожденного и взрослого человека различны. Это различие определяется соотношением размеров мозговой и лицевой частей черепа. У новорожденного кости свода черепа больше лицевого скелета. Отчетливо выдается лобно-носовой валик. Для лица новорожденного характерно некоторое недоразвитие нижней челюсти. По мере развития под влиянием функциональной нагрузки жевательных мышц и челюстей увеличиваются их объем и размеры по отношению к размерам других частей лица. Рост лицевого скелета носит волнообразный характер. Периоды активного роста: от рождения до 6 мес,
от 3 до 4 лет и от 7 до 11 лет. Травма, остеомиелит, лучевые повреждения, в результате которых возникает нарушение зон роста костей лица, особенно ярко выявляются в этом возрасте. Кожа закладывается из эктодермы на 5-й неделе внутриутробного развития. Состоит из эпидермиса и дермы. Эпидермис имеет только 2—3 слоя ороговевающих клеток, а дерма, состоящая из ретикулярного и сосочкового слоев, имеет слабо выраженную соединительнотканную основу и мышечные волокна, в результате чего эпидермис и дерма слабо связаны (в отличие от взрослых), эпидермис легко «слущивается», что способствует нарушению целости кожи, утрате защитных свойств. У детей раннего возраста кожа на ошупь бархатисто-мягкая с хорошим тургором, очень нежная. Она отличается морфологическими и физиологическими особенностями. Основной слой развит хорошо. Наличием более толстого слоя кожи и большей наклонностью детского организма к пролиферативным процессам объясняется повышенная способность к самостоятельной эпителизации ран у детей. Для детской кожи особенно характерно хрошее кровенаполнение, зависящее от хорошо развитой сети капилляров. Функциональная особенность кожи — защитная. но у новорожденных при слаборазвитом роговом слое, низком местном иммунитете эта функция недостаточная, вследствие чего кожа ранима и легко инфицируется. Развитая сосудистая сеть обеспечивает хорошую резорбционную функцию. Выделительная функция (потоотделение) слабо выражена. Функция терморегуляции не совершенна, что предрасполагает к проявлению нерегулируемой гипертермии. Дыхательная функция кожи хорошо развита, что обусловлено
анатомическим строением и богатой сосудистой сетью. Кожа ребенка первых лет жизни обеспечивает механическую, осязательную, температурную и болевую чувствительность за счет имеющихся в ней рецепторов. Кожа участвует в образовании меланина, витамина D, синтезирует некоторые ферменты. Подкожный жировой слой расположен довольно равномерно, придает телу ребенка, особенно лицу, характерную округлость. Нос и придаточные пазухи носа. У
ребенка нос относительно мал, носовые ходы очень узкие. Нижний носовой ход у новорожденного отсутствует. Слизистая оболочка полости носа нежная, богата кровеносными и лимфатическими сосудами. Хрящи носа, гортани и трахеи отличаются мягкостью, что также иногда служит причиной затрудненного дыхания. располагается медиальнее нижнеглазничного канала. К 5 годам ее полость расширяется в латеральную сторону и у детей в возрасте 8—9 лет достигает скулового отростка верхней челюсти. В связи с этим изменяется положение дна пазухи; у детей до 1 года уровень ее спереди находится выше дна носовой полости, у детей 9—10 лет дно верхнечелюстной пазухи и носовой полости расположено на одном уровне. Форма верхнечелюстной пазухи с возрастом становится более округлой и ее изменение связано с развитием и прорезыванием зубов. Лобная пазуха у новорожденного представляет собой незначительное выпячивание слизистой оболочки, которое к 2 годам частично проникает в толщу лобной кости, а к 5—6 годам достигает размера горошины и становится колбообразным, узкийконец его открывается в средний носовой ход. С возрастом по краям лобной пазухи образуются выпячивания, располагающиеся в толще лобной кости. В области покрововязык, небо, глотка, губы, щеки, дно рта хорошо развиты с раннего постнатального периода, так как участвуют в акте сосания, а после прорезывания зубов — в акте жевания, пищеварении, дыхании и речи. Сосательный рефлекс возникает с момента рождения ребенка, кусательный позднее, но до прорезывания зубов. По мере роста ребенка функции полости рта расширяются и усложняются: тактильная чувствительность появляется в первые месяцы жизни (более выражена в области губ, языка), термическая чувствительность отмечается по всей поверхности слизистой оболочки, вкусовая — по всей поверхности языка (особенно в области его кончика, боковых поверхностей). В ранний период возникают рвотный и кашлевой рефлексы. Полость рта сравнительно мала и отделяется от преддверия десневыми валиками — уплотнением слизистой оболочки. Наиболее часто слабо или очень умеренно выражен свод твердого неба с хорошо видимыми поперечными складками. Дно полости рта мелкое. В сравнительно небольшой полости рта помещается относительно большой язык. Жевательные мышцы хорошо развиты. В толще щек имеются довольно плотные и сравнительно четко отграниченные скопления жира — так называемые комочки Биша, или жировое тело щеки. Эти комочки долго не исчезают даже при сильном истощении ребенка. Они придают известную упругость щекам новорожденного, что важно для сосания. У новорожденного и детей раннего возраста полость рта располагается ближе к глазнице из-за слаборазвитой верхней челюсти, в частности из-за недоразвития верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка. Слизистая оболочка полости рта покрыта эпителием, который в течение первых дней слущивается, и поэтому у новорожденных отмечается сухость полости рта. На слизистой оболочке, покрывающей внутреннюю поверхность щек, имеется выводной проток околоушной слюнной железы. Эпителиальный покров слизистой оболочки полости рта ребенка отличается нежностью. Окраска слизистой оболочки рта яркая из-за обилия кровеносных сосудов. Вдоль средней линии на твердом небе почти всегда заметны желтовато-белые точки, называемые боновскими узелками. По краю десневого валика тянется плотный волнообразный валик, особенно часто выеляющийся после сосания. Это складка Робена—Мажито, наиболее хорошо выраженная на участке между местами прорезывания в дальнейшем клыков. Твердое небо плоское, так как свод его слабо выражен. Мягкое небо новорожденного лежит горизонтально; свод глотки от края альвеолярного отростка верхней челю- сти до кончика языка •— почти на уровне твердого и мягкого неба. Слюнные железы функционируют с момента рождения, но в первое время секреция слюны незначительная, что обусловливает некоторую сухость слизистой оболочки полости рта у детей в первые месяцы жизни. Однако с 5—6-го месяца жизни слюноотделение значительно усиливается. Проекция околоушного протока у новорожденных и детей раннего возраста иная, чем у взрослых. Проток расположен низко, имеет непрямой ход и открывается на расстоянии около 0,8—1 см от переднего края жевательной мышцы. Околоушная железа более округлой формы, мало заходит вперед и до ходит до угла нижней челюсти. Лицевой нерв лежит более поверхностно, особенно на расстоянии между шилососцевидным отверстием и околоушной железой. Развитие костей черепа и лицевого скелета. Закладка и образование кости происходят на 5—6-й неделе внутриутробного периода. После рождения интенсивно увеличиваются размеры скелета, нарастают масса и длина тела. Кроме того, одновременно происходит и перестройка структуры (перемоделирование) костной ткани: у плода и новорожденного она имеет волокнистое пучковое строение, к 3—4 годам — пластинчатое. На первом году жизни перемоделируется до 50—70 % костной ткани. Процессы образования и рассасывания кости совершаются более энергично, поэтому регенерация костей после переломов происходит быстрее. По химическому составу костная ткань ребенка отличается большим содержанием воды и органических веществ, меньшим — минеральных веществ. Волокнистое строение и химический состав обусловливают большую эластичность и податливость костей при сдавливании и сгибании, меньшую их хрупкость, чем у взрослыхЧелюстные кости у детей млад шего возраста богаты органическими веществами и содержат твердых минеральных веществ меньше, чем челюстные кости взрослых, поэтому они более мягки, эластичны и менее ломки. Остеокластические и остеобластические процессы челюстных костей у детей протекают особенно энергично, что объясняется хорошо развитой у них системой кровообращенияРост верхней челюсти осуществ- ляется путем перихондрального окостенения, протекающего в области срединного небного и соединяющих верхнюю челюсть с другими костями черепа. Увеличение переднезадних размеров верхней челюсти происходит за счет роста всех отделов сошника. У новорожденных верхняя челюсть слабо развита, коротка, широка и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти имеет небольшие размеры, поэтому зачатки молочных зубов располагаются непосредственно под орбитами. Лишь помере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы. Нижняя челюсть новорожденного имеет развитую альвеолярную часть, узкую полоску кости под ней, представляющую тело челюсти.
Высота альвеолярной части 8,5 мм, высота тела челюсти 3— 4 мм. У взрослого, наоборот, высота альвеолярной части 11,5 мм, а тела челюсти 18 мм. Ветви короткие, но сравнительно широкие, с выраженными мыщелковыми и венечными отростками; углы челюсти очень тупые. Структурные особенности нижней челюсти находятся в тесной зависимости от возрастных, функциональных и других факторов. У новорожденного и грудного ребенка можно видеть на рентгенограммах хорошо выраженную структуру тела челюсти и ее ветвей, однако различить основные костные балочки, расположенные по силовым линиям, не удается. Очевидно, акт сосания не представляет настолько сложной функциональной нагрузки, чтобы обусловить дифференци-ровку в костной структуре челюстей. Губчатое вещество челюстей у 6 месячного ребенка находится в области зачатков молочных моляров, а в альвеолярном отростке отсутствует. Участок губчатой кости невелик, само вещество малодифференцировано. Усиленный рост губчатого вещества происходит в возрасте от 6 мес до 3 лет, т.е. в пе-
риод прорезывания зубов. Строение кости альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в период прорезывания зубов отличается от такового после их прорезывания. В период прорезывания вершины межальвеолярных перегородок как бы срезаны в сторону прорезывающегося зуба, располагаются вблизи или на уровне его эмалевоцементной границы. При этом создается впечатление, что у коронки прорезавшегося зуба имеетс остный карман. Компактная пластинка в верхнем отделе межальвеолярной перегородки на стороне, обращенной к прорезавшемуся зубу, шире. Рисунок губчатого вещества нечеткий. По мере прорезывания зуба линия среза на вершине межальвеолярной перегородки уменьшается и с окончанием прорезывания принимает очертания, характерные для данного индивидуума.
Анатомо-физиологические особенности временных зубов
1. Малые анатомические размеры коронок. 2. Малая толщина эмали и дентина. Толщина эмали — 1 мм, причем на апроксимальной поверхности резцов и в области фиссур моляров толщина эмали не превышает 0,3—0,6 мм. Толщина дентина на контактных поверхностях от 0,5 до 1,5 мм, на окклюзионных поверхностях — 1,8 мм. 3. Меньшая степень минерализации характерна для всех временных зубов, так же, как и отсутствие иммунных зон. Кариесу в равной степени подвержены все поверхности зуба. 4. Относительно большой объем пульпы. Во временных молярах расстояние от рогов пульпы до поверхности зуба — 2,5 мм. Причем медиальные рога пульпы обычно выше чем дистальные. Особенно высокое стояние характерно для медиальных рогов пульпы верхних первых моляров, они находятся на расстоянии чуть больше 2 мм от поверхности эмали. 5. Широкие и короткие дентинные канальцы, которые обеспечивают быстрое и легкое проникновение микробов токсинов к пульпе зуба, также в пульпу зуба могут проникать и химические вещества (например, сильнодействующие антисептики). 6. В различные периоды формирования корня и резорбции его, функциональная активность пульпы различна.
В период резорбции пульпа теряет защитные и пластические свойства (т.е. не может образовывать склерозированный и заместительный дентин). Ухудшаются трофика и чувствительность твердых тканей. 7. У временных зубов очень выражен эмалевый валик в придесневой области, из-за чего корень в пришеечной
области выглядит суженным. Эмалевый валик, а не экватор является самой широкой частью коронки зуба. 8. Окклюзионный рельеф временных моляров выражен в меньшей степени чем у постоянных зубов. У молочных зубов отсутствуют слепые ямки. 9. В области шейки зуба эмалевые призмы ориентированы с отклонениями в сторону режущего края, а для постоянных зубов характерно отклонение к шейке зуба. 10. Корни молочных моляров широко расставлены. Корни резцов отклонены вестибулярно. Такое положениекорней обусловлено наличием зачатков постоянных зубов.
studfiles.net
