Опыт лечения больных кератоконусом и кератэктазиями. Реферат кератоконус

"Опыт лечения больных кератоконусом и кератэктазиями"

Выдержка из работы

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛ КЕРАТОКОНУСОМ ИУДК 617. 713−007. 64−08 Поступила 2. 10. 2012 г.А. В. Золоторевский, д.м.н., профессор, руководитель компании К А Золоторевский, аспирант кафедры глазных болезней2-Э.Э. «_. № МВД, СЕВГ. директор «о кл"""че"му _» и «сслед-1ООО «АйЛаб». Москва. 127 273, Березовая аллея. 5а-2Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства. Москва. 125 371, Волоколамское шоссе. 91-international Sight Restoration. Inc. Тампа. Флорида. США. 33 618. 3808 Gunn HighwayЦель исследования — анализ экспериментальных и клинико-функциональных результатов лечения больных кератоконусом и вто-ми кератэктазиями с использованием современных методов.1атериалы и методы. Экспериментальные исследования проведены на 15 глазах лабораторных животных, которым выполняли корнеальный кросслинкинг по цюрихскому протоколу. Были использованы мощности лазерного излучения в 0,37 Дж. Впоследствии, в сроки от 3 до 10 сут, животных забивали и осуществляли световую и электронную микроскопию оперированных роговиц.Клинико-функциональные исследования проведены на 108 глазах 54 пациентов с первичным кератоконусом и вторичными кератэктазиями.Заключение. Результаты исследования позволяют нам сформулировать следующий подход к лечению больных первичным кератоконусом и хирургически индуцированными кератэктазиями:1) больным с I и II стадиями первичного конуса и I-III стадиями кератэктазий — персонализированный кросслинкинг и не ранее чем через 4 мес имплантация внутрироговичных имплантатов- после операции — коррекция мягкими контактными линзами-2) при III стадии кератоконуса — кросслинкинг по цюрихскому протоколу и без гарантии существенного повышения остроты зрения, имплантация стромальных колец через 4 мес- коррекция мягкими контактными линзами. Больной должен быть предупрежден о возможности кератопластики-3) при осложненном кератоконусе III-IV стадии и вторичной эктазии — плановая сквозная кератопластика.Ключевые слова: кератоконус- кератэктазии- корнеальный кросслинкинг.EnglishExperience in Treatment of Patients with Keratoconus and KeratectasiaA.V. Zolotorevsky, D. Med. Sc., Professor, Company Executive1- KA Zolotorevsky, Postgraduate, the Department of Eye Diseases2- E. Abdullayev, MD, MBA, CEBT, Director of Clinical Development and Research41 iLab, Berezovaya alleya, 5a, Moscow, Russian Federation, 127 273-institute of Advanced Training of Federal Medical-Biological Agency, Volokolamskoe shosse, 91, Moscow, Russian Federation, 125 371-international Sight Restoration, Inc., 3808 Gunn Highway, Tampa, Florida, USA, 33 618The aim of the investigation was to analyze experimental and clinical functional results of treatment of patients with keratoconus and secondary keratectasia using modern techniques.Materials and Methods. We carried out experimental researches on 15 eyes of experimental animals. The animals underwent corneal cross-linking according to Zurich protocol. We used laser radiation of 0. 37 J. Further, on day 3 to 10, the animals were sacrificed, and we performed light and electron microscopy of the operated corneas.Clinical functional study was carried out on 108 eyes of 54 patients with primary keratoconus and secondary keratectasia.Conclusion. The findings suggest the following approach to treatment of patients with primary keratoconus and surgery-induced keratectasias:1) patients with I and II stages of primary keratoconus and stages I-III keratectasias — personalized cross-linking, and no earlier than 4 months later — implantation of intracorneal implants- after surgery — correction by soft contact lenses-2) stage III keratoconus patients — cross-linking according to Zurich protocol, with no guarantee of significant improvement of acuity of vision — implantation of stromal rings in 4 months- correction by soft contact lenses. A patient is to be warned of possible keratoplasty-Для контактов: Золоторевский Андрей Валентинович, тел. моб. +7 916−324−04−05- e-mail: avz148@yandex. ru3) in complicated lll-IV stage keratoconus and secondary ectasia — planned penetrating keratoplasty. Key words: keratoconus- keratectasia- corneal cross-linking.В настоящее время практически во всех странах мира наблюдается неуклонный рост числа больных ке-ратоконусом [1]. Причем данная закономерность обусловлена не только увеличением распространенности первичной заболеваемости этой патологией, но и появлением пациентов с вторичными эктазиями роговицы после ранее проведенных операций по технологии Lasik. Таких пациентов на основании сходных клинических и функциональных расстройств также относят к больным кератоконусом (вторичным). Появление новых методов физиотерапевтического лечения кератокону-са (корнеальный кросслинкинг — ККЛ) [2], расширение возможностей контактной коррекции и внутрирогович-ной имплантации обусловливают актуальность формирования новых подходов к лечению данных групп пациентов [3−5].Цель исследования — анализ экспериментальных и клинико-функциональных результатов лечения больных кератоконусом и вторичными кератэктазиями с использованием современных методов.Материалы и методы. Экспериментальные исследования проведены на 15 глазах лабораторных животных, которым выполняли ККЛ по цюрихскому протоколу. При проведении исследования неукоснительно соблюдались этические принципы, установленные Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (принятой в Страсбурге 18. 03. 1986 г. и подтвержденной в Страсбурге 15. 06. 2006 г.).Были использованы мощности лазерного излучения в 0,37 Дж. Впоследствии, в сроки от 3 до 10 сут, животных забивали и осуществляли световую и электронную микроскопию оперированных роговиц.Клинико-функциональные исследования проведены на 108 глазах 54 пациентов с первичным кератоконусом и вторичными кератэктазиями (см. таблицу). Большинство оперированных пациентов с первичным кератоконусом (40%) были в возрасте от 21 до 40 лет- с вторичными кератэктазиями (70%) — от 31 до 40.Всем пациентам проводили рутинные и специальные клинико-функциональные обследования. К специальным мы относили: оптическую и ультразвуковую кератопахиметрию, кератотопографию, определение роговичного гистерезиса. Последний показатель позволяет в условных единицах определить значение проч-ностно-механических характеристик роговицы: в норме значение показателя — 9 ед.Результаты и обсуждение. Анализ экспериментальных данных показал, что при заявленной мощности облучения в роговицах исследуемых животных на 3−5-е сутки начинали формироваться структурные изменения в коллагеновых фибриллах стромы, которые локализовались во всех отделах стромы и касались создания межволоконных «мостиков» по типу «конец в конец», «конец в бок» и «бок в бок». При этом мы не обнаружили в оперированных тканях изменений ожогового или дистрофического характера [6].При анализе возраста оперированных лиц обращает на себя внимание рост числа больных первичным кератоконусом старше 50 лет. Подобная тенденция «старения» нозологии наметилась в последнее десятилетие. Особенностью клинического течения заболевания у таких больных является длительное сохранение нормального или субнормального значений толщины роговицы в центре (470−530 мкм), формирование оси регулярного астигматизма (& gt-3,5 Д по данным кератотопографии) при отсутствии выраженного локального очага эктазии, существенное снижение остроты зрения, не связанное с характером и выраженностью рефракционных расстройств.Рост или снижение роговичного гистерезиса свидетельствуют об увеличении или понижении упругости и эластичности роговичной ткани. Из результатов изменения его величины у оперированных больных до и после проведенного кросслинкинга следует, что в ближайшем постоперационном периоде после проведенного ККЛ значения роговичного гистерезиса возрастали (рис. 1). По нашему мнению, это связано с максимальным уплотнением волокон коллагена и увеличением механической прочности всей роговицы [7]. В отдаленном послеоперационном периоде значения роговичного гистерезиса оставались неизменными либо незначительно снижались по сравнению с аналогичными показателями в ближайшем послеоперационном периоде. Мы считаем, что такие изменения могли быть связаны с незначительным разволокнением волокон коллагена роговицы и снижением ее механической прочности [7, 8].Следует особо подчеркнуть, что значения рогович-ного гистерезиса как в ближайшем, так и отдаленном постоперационных периодах после проведенного ККЛ были у всех больных больше, чем аналогичный показатель до операции. Этот факт, по нашему мнению, является дополнительным подтверждением эффектив-возрастной и половой состав оперированных больныхВозраст, летВид патологии & gt-20 21−30 31−40 41−50 51−60 61−70 & gt-70МЖМЖМЖМЖМЖМЖМЖПервичный кератоконус 54 654 274 301 020Вторичная эктазия роговицы 123 500 000 000о 4.9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 Время после проведения процедуры кросслинкинга, месРис. 1. Изменения роговичного гистерезиса у больных до операции, в ближай шем и отдаленном послеоперационных периодах после проведенного кросслин кинга0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0До операции4 8 12Время после ККЛ, мес¦ у больных кератоконусом-¦ у больных вторичными эктазиями& gt- операцииВремя после ККЛ, мес¦ минимальная кератопахиметрия бности проведенного лечения у таких больных.ККЛ был выполнен на глазах больных первичным кератоконусом и вторичными кератэктазиями. Мы использовали персонализированный ККЛ. Эта модификация технологии за счет формирования оптических масок позволяет проводить облучение только эктазированных участков роговицы, сохраняя интактными перифокальные зоны, что снижает травматичность вмешательства.Анализ данных максимальной остроты зрения у всех пациентов после проведенного ККЛ свидетельствует о росте этого показателя (рис. 2). Однако статистически значимо лучше острота зрения восстанавливалась у больных вторичными эктазиями роговицы. Максимальных значений показатель достигал к 4−6-му месяцу после процедур ы, т. е. после полного исчезновения хейза и оптимизации состояния передней поверхности роговицы. Толщина роговицы непосредственно после ККЛ (до 2 мес) существенно увеличивалась, что, вероятно, могло быть связано с кратковременным межуточным отеком стромы. Однако в дальнейшем этот показатель стабилизировался на повышенных значениях по сравнению с исходными: от 12 до 25%. Следует отметить, что при сроках наблюдения до 36 мес после проведенного ККЛ рефракционные показатели роговицы были стабильны.Имплантация стромальных имплантатов была проведена на 52 глазах 37 больных. Имплантировали полукольца 120о толщиной 180−240 мкм. Формирование тоннеля осуществляли вручную по принятой технологии [9]. Оценка степени восстановления остроты зрения у оперированных больных (рис. 3) показала, что максимальное повышение остроты зрения произошло в0,9 0,8 0,7 0,6 ¦ 0,5 0,4 '- 0,3 0,2 0,1 01 2 3¦ - до операции: ¦ - через 3 мес после операцииРис. 2. Динамика изменения максимальной остроты зрения после ККЛ (а) и минимальной кератопахиметрии (б) у оперированных больных. Минимальная кератопахиметрия — значение параметра на вершине эктазииРис. 3. Максимальная острота зрения в сроки более 2 мес после имплантации стромальных сегментов: 1 — у больных кератоконусом I-II стадии- 2 — у больных кератоконусом III стадии- 3 — у больных вторичными кератэктазиями765320агруппах с I-II стадиями кератоконуса и вторичными ке-ратэктазиями. При III стадии кератоконуса имплантация стромальных сегментов была недостаточно эффективной. К осложнениям данного метода лечения следует отнести оголение стромальных сегментов в сроки от 1 до 5 мес (9 глаз). Во всех случаях протрузия имплан-тата была у пациентов с первичным кератоконусом. Мы считаем, что удаление имплантата в сроки более 3−4 мес после имплантации не является осложнением. Это связано с тем, что за указанный период вокруг им-плантатов формируется рубцовый футляр, который самостоятельно удерживает заданную форму роговицы даже при отсутствии имплантата.Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что первичный кератоконус и вторичные эктазии роговицы — это разные нозологические формы. Несмотря на то, что клинически и функционально обе патологии проявляются одинаково, они имеют различный этиопатогенез. Первичный кератоконус — это врожденное дистрофическое заболевание роговицы, вероятно, генетически детерминированное. У этих больных нарушается структура всей стромы роговицы и ее прочностно-механичес-кие характеристики по всей поверхности. В зоне наибольших изменений формируется вершина эктазии конуса. Проведение ККЛ и внедрение стромальных имплантатов не способны существенно повысить остроту зрения у таких больных, особенно при развитом конусе III стадии. Пациенты с вторичными эктазиями имеют практически мало измененную структуру роговицы. Изменение формы роговицы у них хирургически индуцированное, в то время как перифокальная часть практически не изменяется. Этим обусловлена выявленная закономерность более эффективного лечения кератэктазий по сравнению с первичным кера-токонусом.В случае неэффективности названных способов лечения, непереносимости контактной коррекции пациентам проводили сквозную субтотальную кератопластику [10]. В качестве донорского материала использовали консервированную ткань. Доноров отбирали среди лиц, умерших в возрасте не более 75 лет, не страдавших глазными заболеваниями. Срок забора материала — до 12 ч после смерти. Одновременно с энуклеацией забирали венозную кровь для проведения экспресс-диагностики на ВИЧ, гепатит В и С, RW. Консервации подвергались исключительно ткани, изъятые у неинфицированных доноров. Процесс консервации осуществляли после стерилизации глазного яблока в 1% растворе бетадина, в стерильных условиях, стерильным хирургическим инструментарием. Иссекали роговично-склеральный комплекс диаметром 14−15 мм. Последний помещали в особый контейнер с ложем для лоскута и заливали синтетическим консервирующим раствором Eusol-C. Контейнер герметично упаковывали и хранили при температуре +2… +8°С до 14 дней.Проведенные исследования трансплантата показали, что в течение всего периода хранения не происходило набухания ткани: по данным кератопахиметрии,толщина была не более 600 мкм (587,00±0,11). Кроме того, сохранялась высокая эндотелиальная плотность трансплантата — 2578,0±136,0 кл. /мм2.Всего выполнено 53 операции сквозной кератопластики больным первичным кератоконусом. Все операции проводили по принятой технологии с использованием трепанов типа Baron диаметром 4,5−6,5 мм [11]. Операции прошли без осложнений. В одном случае развилась острая болезнь трансплантата и на 3-и сутки было выполнено повторное вмешательство. При сроках наблюдения до 1,5 года у всех оперированных пациентов отмечено прозрачное приживление трансплантата.Развитие проблемы кератопластики в нашей стране сдерживается отсутствием донорского материала. Преодолению подобных трудностей, по нашему мнению, служит создание глазных банков, которые осуществляют консервацию ткани. Консервированная роговица, так же как и склера, могут найти свое клиническое применение в любом офтальмологическом стационаре.Заключение. Результаты исследования позволяют нам сформулировать следующий подход к лечению больных первичным кератоконусом и хирургически индуцированными кератэктазиями:1) больным с I и II стадиями первичного конуса и I-III стадиями кератэктазий — персонализированный кросс-линкинг и не ранее чем через 4 мес — имплантация внутрироговичных имплантатов- после операции — коррекция мягкими контактными линзами-2) при III стадии кератоконуса — кросслинкинг по цюрихскому протоколу и без гарантии существенного повышения остроты зрения — имплантация стромаль-ных колец через 4 мес- коррекция мягкими контактными линзами. Больной должен быть предупрежден о возможности кератопластики-3) при осложненном кератоконусе III-IV стадии и вторичной эктазии — плановая сквозная кератопластика.Литература1. Stephen Tuft. Epidemiology of keratoconus. In: EuroKeratoConus II congress. Abstracts. France- 2011- p. 84−86.2. Caporossi A., Baiocchi S., Mazzotta C., Traversi C., Caporossi T. Parasurgical therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross-linking of corneal collagen: preliminary refractive results in an Italian study. J Cataract Refract Surg 2006 May- 32(5): 837−845.3. Michael Belin. Role of corneal tomography and biomechanics for diagnosis, prognosis and treatment planning of ectactic diseases. In: EuroKeratoConus II congress. Abstracts. France- 2011- p. 35−37.4. Егорова Г. Б. Контактная коррекция кератоконуса и оценка ее эффективности. Вестник оптометрии 2004- 2: 31−33.5. Мурова Л. Х. Коррекция кератоконуса жесткими контактными линзами. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа- 2005.6. Wollensak G., Spoerl E., Wilsch M., Seiler T. Keratocyte apoptosis after corneal collagen cross-linking using riboflavin/UVA treatment. Cornea 2004 Jan- 23(1): 43−49.7. Spoerl E., Wollensak G., Seiler T. Increased resistance of crosslinked cornea against enzymatic digestion. Curr Eye Ress 2004 Jul- 29(1): 35−40.8. Seiler T. Corneal cross-linking-induced stromal demarcation line. Cornea 2006 Oct- 25(9): 1057−1059.9. Jorge Alio. Refractive surgery in the keratoconic patients. In: EuroKeratoConus II. Congress. Abstracts. France- 2011.10. Горскова Е. Н., Севостьянов Е. Н. Визуальные исходы сквозной кератопластики у больных кератоконусом на разных стадиях заболевания. Глаз 1998- 3: 6−11.11. Каспарова Е. А. Особенности постоперационной терапии у пациентов, перенесших сквозную кератопластику по поводу кера-токонуса. В кн.: Актуальные вопросы офтальмологии. Материалы юбил. всерос. конф., посвящ. 100-летию городской глазной больницы им. Алексеевых. М: НИИ глазных болезней им. Гельмгольца- 2002- Ч. 2- с. 17−20.References1. Stephen Tuft. Epidemiology of keratoconus. In: EuroKeratoConus II congress. Abstracts. France- 2011- p. 84−86.2. Caporossi А., Baiocchi S., Mazzotta C., Traversi C., Caporossi T. Parasurgical therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross-linking of corneal collagen: preliminary refractive results in an Italian study. J Cataract Refract Surg 2006 May- 32(5): 837−845.3. Michael Belin. Role of corneal tomography and biomechanics for diagnosis, prognosis and treatment planning of ectatic diseases. In: EuroKeratoConus II congress. Abstracts. France- 2011- p. 35−37.4. Egorova G.B. Kontaktnaya korrektsiya keratokonusa i otsenka ee effektivnosti [Contact correction of keratoconus and its efficiency assessment]. Vestnik optometrii — Optometry Reporter 2004- 2: 31−33.5. Murova L. Kh. Korrektsiya keratokonusa zhestkimi kontaktnymi linzami. Avtoref. dis. … kand. med. nauk [Keratoconus correction by rigid contact lenses. Abstract for Dissertation for the degree of Candidate of Medical Science]. Ufa- 2005.6. Wollensak G., Spoerl E., Wilsch M., Seiler T. Keratocyte apoptosis after corneal collagen cross-linking using riboflavin/UVA treatment. Cornea 2004 Jan- 23(1): 43−49.7. Spoerl E., Wollensak G., Seiler T. Increased resistance of crosslinked cornea against enzymatic digestion. Curr Eye Ress 2004 Jul- 29(1): 35−40.8. Seiler T. Corneal cross-linking-induced stromal demarcation line. Cornea 2006 Oct- 25(9): 1057−1059.9. Jorge Alio. Refractive surgery in the keratoconic patients. In: EuroKeratoConus II. Congress. Abstracts. France- 2011.10. Gorskova E.N., Sevost'-yanov E.N. Vizual'-nye iskhody skvoznoy keratoplastiki u bol'-nykh keratokonusom na raznykh stadiyakh zabolevaniya [Visual outcomes of penetrating keratoplasty in patients with keratoconus at various stages of the disease]. Glaz — Eye 1998- 3: 6−11.11. Kasparova E.A. Osobennosti postoperatsionnoy terapii u patsientov, perenesshikh skvoznuyu keratoplastiku po povodu keratokonusa. V kn.: Aktual'-nye voprosy oftal'-mologii. Materialy yubil. Vseros. konf, posvyashch. 100-letiyu gorodskoy glaznoy bol'-nitsy im. Alekseevykh [Characteristics of postoperative therapy in patients after penetrating keratoplasty for keratoconuc. In: Topical ophthalmological issues. Proceedings of jubilee all-Russian conference on centenary of city eye hospital named after V.A. and A.A. Alekseev]. Moscow: NII glaznykh bolezney im. Gel'-mgol'-tsa- 2002- Part 2- p. 17−20.уттттт^тттттттттттттттттм44 СТМ J 2013 — 5(1)А. В. Золоторевский, К. А. Золоторевский, Э.Э. Абдуллаев

gugn.ru

Кератоконус все современные методы лечения, симптомы, советы

По сравнению с близорукостью и дальнозоркостью, кератоконус встречается гораздо реже. Но эта глазная болезнь очень опасна, она быстро прогрессирует, тяжело протекает. А методы лечения кератоконуса весьма сложны и не всегда приводят к желаемым результатам.

Отчего возникает эта болезнь?

Проявляется недуг в том, что в роговице глаза развивается дегенеративный процесс невоспалительного характера. Роговица теряет упругость и под давлением внутриглазной жидкости начинает вытягиваться, становясь все тоньше и тоньше. Со временем роговица обретает форму конуса и мутнеет, преграждая путь лучам света. Но полностью зрение не утрачивается.

Кератоконус нередко обнаруживается в подростковом возрасте, но чаще всего болезнь поражает молодых людей 20-40 лет. Если она запущена и результат ее лечения неутешителен, зрение может упасть настолько, что этот недуг и спорт становятся несовместимыми, человек признается непригодным к службе в армии, обрекается на инвалидность.

Поначалу болезнь поражает один глаз, но со временем заболевает и другой. Патологический процесс обычно развивается медленно и чередуется с длительными периодами относительного затишья (ремиссии). Некоторые пациенты воспринимают такие периоды улучшения состояния как факт выздоровления и бросают лечить болезнь, чего делать ни в коем случае нельзя!

При кератоконусе причины возникновения патологического процесса могут быть самыми разными, ведь его природа окончательно пока не разгадана. Часть ученых поддерживают гипотезу о наследственном характере нарушения обмена веществ, при котором частично или полностью теряют свою активность ферменты, необходимые зрительному аппарату, в первую очередь роговице. Кератоконус может возникнуть при ряде заболеваний, которые передаются по наследству. Например, при врожденных дефектах роговицы, радужной оболочки, склеры, сетчатки, синдроме Дауна.

Кератоконус может быть осложнением не только таких глазных болезней, как кератоконъюнктивиты, кератиты, но и аутоиммунных заболеваний, а также длительных курсов лечения препаратами-кортикостероидами. Причины могут скрываться и в сбоях обменных процессов, в нарушениях деятельности надпочечников, желез внутренней секреции и даже в затяжных стрессах, депрессиях.

Данному недугу больше подвержены южане и жители высокогорья, так как в этих условиях роговица глаза постоянно подвергается воздействию жесткого ультрафиолета, повышенной радиации. Причины поражения роговицы могут крыться в контактных линзах, если они неверно подобраны, в запыленных помещениях, поскольку микрочастицы пыли незаметно травмируют нежную роговицу, и даже в дурной привычке тереть глаза руками.

Симптомы заболевания

Оно бывает острым и хроническим. Острый кератоконус из-за отека роговицы проявляется прежде всего сильной болью в глазных яблоках. При этом внезапно может наступить потеря зрения. В очень тяжелых случаях, когда роговица отекает очень сильно, происходит ее разрыв. Стихает острый кератоконус медленно, примерно в течение 3 недель, зрение при этом постепенно улучшается, роговица заживает, но на ней остаются рубцы.

При хроническом кератоконусе картина несколько иная. Поначалу зрение ухудшается только в сумеречное и ночное время, но затем и днем, при хорошем освещении. Причем человек существенно хуже видит одним из глаз, в котором изображение двоится, пульсирует.

Очки практически не помогают, даже при замене сферических стекол цилиндрическими. А пользоваться мягкими контактными линзами невозможно, поскольку из-за роговичного конуса они плохо держатся. Глаза не только быстро устают, в них появляется зуд, жжение, сильные рези, вызывающие слезы и светобоязнь.

Классификация заболевания

Выбор тактики лечения определяется точно классифицированным вариантом болезни. В зависимости от состояния пораженной роговицы, различают следующие ее стадии:

• I, II стадии — когда изменения ее структуры незначительны;
• при III стадии отмечается помутнение в центре конуса или образование в оболочке роговицы трещины;
• при IV стадии — значительное истончение и помутнение роговицы;
• при V стадии — полное ее помутнение.

По форме патологической роговицы заболевание может быть сосцевидным, когда конус меньше 5 мм и близок к ее центру; овальным, если конус не больше 5-6 мм и располагается ниже центра роговицы; шаровидным, когда размер конуса превышает 6 мм, а роговица уже поражена на 75%.

Кроме того, болезнь классифицируется и по степени кривизны роговицы:

• меньше 45 диоптрий — легкая степень;
• от 45 до 52 — средняя;
• от 52 до 62 — развитая;
• больше 62 диоптрий — тяжелая степень.

Диагностика болезни

Процесс постановки диагноза включает в себя поэтапное получение информации, которая позволит определить тип, разновидность, степень тяжести кератоконуса, а также выявить, на какой стадии развития находится заболевание. Изучение жалоб пациента и визуальный осмотр дают возможность увидеть патологию роговицы. Проверка остроты зрения и рефрактометрия позволяют выявить степень ее поражения, наличие астигматизма и близорукости.

Затем с помощью биомикроскопии можно рассмотреть, насколько истончилась и помутнела роговица, имеются ли в ней трещины, органические отложения, а на ее поверхности — полосы Вогта, линии, исчезающие при легком нажатии на глазное яблоко. Классический симптом развившегося кератоконуса — признак Мюнсена, выемка от выпяченной роговицы на нижнем веке в форме латинской буквы V.

Методы УЗИ, кератоскопии, скиаскопии, офтальмоскопии, диафаноскопии дают возможность проанализировать состояние больной роговицы, глазного дна, радужки. Словом, получить ясную картину офтальмологического статуса пациента. А компьютерные методы: кератопахиметрия и фотокератометрия — позволяют измерить толщину роговицы и обнаружить ее патологию, когда болезнь только начинает развиваться.

Очень информативны такие современные диагностические инструменты, как когерентная томография, кератотопография. Первая методика дает полную картину состояния сетчатой оболочки и зрительного нерва, а с помощью второй можно определить параметры роговицы на всех участках. Наконец, особые виды микроскопии позволяют исследовать ее на клеточном уровне и выявить кератоконус, когда он только начинает проявляться.

Консервативное лечение

Выбор лечения, консервативного или хирургического, зависит от того, как быстро кератоконус прогрессирует, насколько длительны периоды ремиссии, часто ли случаются рецидивы. Консервативное лечение эффективно лишь на начальных его стадиях. Больной должен носить контактные линзы. Они поддерживают и вдавливают конус роговицы, как своеобразный корсет. Но линзы не устраняют патологию, не лечат, а только корректируют зрение.

Оптическая коррекция

При кератоконусе чаще необходимо назначение жестких контактных линз, легко пропускающих воздух. Верно подобранные врачом и изготовленные по индивидуальному заказу, они эффективно выправляют форму больной роговицы. Кроме того, пространство между ними и роговицей заполняется слезной жидкостью, благодаря чему изображение начинает фокусироваться именно на сетчатке. Мягкие же линзы принимают искаженную конфигурацию деформированной роговицы. К тому между ними нет пространства, заполненного слезной жидкостью, поэтому преломление световых лучей роговицей не становится более эффективным.

Однако у жестких линз есть существенный минус: они оказывают значительное механическое давление на нежную роговицу. Из-за этого пациенты нередко с трудом привыкают к ним, а при ношении у них часто возникают сильные боли в глазах. Гораздо комфортнее гибридные линзы: они жесткие, но с мягкими гидрогелевыми краями. Хотя их ношение нередко дает осложнения в виде отека роговицы, конъюнктивита.

Более щадящие для глаз комбинированные линзы. Они сконструированы по принципу «два в одном»: внутри — мягкий слой, а снаружи — жесткий. Правда, их назначают в особо сложных случаях, например при помутнении центра роговицы, ее эрозии, очень тонкой верхушке конуса.

Склеральные и полусклеральные линзы — большие по величине, поскольку держатся не на роговице, а на склере. Полностью закрывая роговицу, они не так давят и оберегают ее от травмирования. Несомненный плюс таких линз при кератоконусе в том, что они стабильно держатся на склере и надежно защищают их от частиц пыли. Важен и косметический эффект: они практически совсем незаметны, поскольку их края скрывают веки.

Лазерная и кросслинкинговая коррекция

Эксимерлазерная коррекция роговицы позволяет повысить остроту зрения без помощи линз. Методика LASIK благодаря воздействию лазерного луча на глубокие слои роговицы дает возможность укрепить ее передние слои, чтобы она не выпячивалась. Такая коррекция проводится на ранних стадиях кератоконуса. Значительное улучшение зрения обычно отмечается через несколько дней.

Все более широко применяется в офтальмологической практике кросслинкинг. Эта технология «сшивания» роговицы заключается в том, что после насыщения витамином В2 ее слои облучаются ультрафиолетом, и затем на глаз надевается лечебная линза. В результате такого лечения кератоконуса происходят биохимические процессы, в результате которых коллагеновая структура роговицы становится более прочной, твердой, и болезнь перестает резко прогрессировать.

Кросслинкинг отличается тем, что эта методика вполне безопасна и малотравматична. Проводится она, аналогично эксимерлазерной процедуре, тоже под легкой анестезией глазного яблока. После того как сделан кросслинкинг, зрение пациента дополнительно корректируется или линзами, или очками.

У подавляющего большинства больных в результате такого вмешательства оно существенно улучшается. Однако это улучшение весьма нестабильно и чаще всего носит временный характер, а потом кератоконус снова продолжает прогрессировать. Кроме того, кросслинкинг может вызывать небольшое помутнение роговицы и ощущение тумана перед глазами. Это осложнение нередко возникает при нарушениях предписанного режима. В период восстановления зрения после лечения нельзя поднимать тяжести, на время надо забыть и про спорт. Правда, осложнение это со временем обычно проходит.

Медикаментозная терапия

Если кератоконус требует операции, перед ней закапывают препараты, расширяющие зрачки. При угрозе перфорации роговицы накладывают повязки с применением мази, содержащей хлористый натрий. Хорошо укрепляют зрительный аппарат глазные инъекции препаратов «Эмоксипин», «АТФ».

Широко используются различные капли: противовоспалительные, антибактериальные, понижающие внутриглазное давление. Очень важны препараты-иммуномодуляторы, антиоксиданты, улучшающие обменные процессы. В ходе комплексного лечения применяют и физиотерапевтические процедуры, например фонофорез с витамином Е или сеансы магнитотерапии.

Оперативное лечение болезни

Если зрение не улучшают контактные линзы или роговица сильно помутнела, то неизбежна хирургическая операция. Уплощения роговицы позволяет добиться термокератопластика — технология точечных прижиганий с помощью лазерного луча или радиочастотного излучения. При радиальной кератотомии делают серию несквозных надрезов, расходящихся из центра роговицы. Но из-за большого риска ее повреждения и частых осложнений эта операция практикуется редко.

Чаще всего выполняется кератопластика — замена истонченной роговицы донорской. Такая операция высокоэффективна: лечебный эффект достигается в 90% случаев. При частичной кератопластике, эпикератофакии, вживляется только фрагмент донорской роговицы в форме линзы.

Альтернативный кератопластике метод — имплантация внутрироговичных (интракорнеальных) колец. По периметру роговицы вводятся миниатюрные прозрачные полукруглые элементы из пластика. Они помогают ей принять более плоскую форму, за счет чего улучшается зрение. Но такая операция выполняется не везде.

Так что наибольшее распространение получила кератопластика. Благодаря значительному улучшению зрения качество жизни пациента резко возрастает. Выходит из-под запрета вождение автомобиля, многие профессии, виды работ. При излеченном кератоконусе и спорт становится доступным.

zrenieglaz.ru

описание болезни, симптомы, рекомендации по лечению

Описание

Кератоконус — дегенеративное невоспалительное заболевание глаза, при котором роговица истончается и принимает коническую форму. Кератоконус может привести к серьёзному ухудшению зрения. Чаще всего пациенты предъявляют жалобы на светобоязнь, двоение, размазывание изображения. Заболевание является наиболее распространённой формой дистрофии роговицы. Кератоконус — генетически обусловленное заболевание роговичной ткани, приводящее к ее дистрофии и истончению. В результате чего, роговица, вместо сферической (как это должно быть в норме), принимает неправильную (коническую) форму, что вызывает значительные и необратимые искажения в оптике глаза. Из-за конусовидной формы роговицы лучи света в ее различных точках преломляются неравномерно, поэтому острота зрения снижается (так же, как при близорукости), человек видит предметы искаженными, линии — изломанными (также, как при астигматизме). В развитых стадиях кератоконуса происходит истончение роговицы (вплоть до разрыва), сопровождающееся выраженным болевым синдромом. Это заболевание встречается не часто, но в последние годы, согласно статистике, количество случаев возникновения кератоконуса резко возросло. До сих пор точно не выяснено, что же является причиной возникновения этого заболевания. Симптомы На начальной стадии жалобы больного с кератоконусом не очевидны, они напоминают симптомы, возникающие при многих других заболеваниях: близорукости, астигматизме, синдроме сухого глаза, компьютерном зрительном синдроме и т.п. Больной предъявляет жалобы на нечеткость зрения, двоение в глазах, повышенную утомляемость глаз, появление засветов вокруг предметов в ночное время суток. Прогрессирование симптомов может происходить постепенно в течение длительного времени, но в некоторых случаях может наблюдаться быстрое ухудшение зрения с появлением характерного выпячивания роговой оболочки глаза. Характерным признаком кератоконуса является т.н. монокулярная полиопия, которая проявляется в появлении множества двоящихся изображений предметов, особенно отчетливо заметных при рассмотрении светлого объекта на темном поле. При взгляде на источник света больные могут отмечать размытость и неровность его контуров. По мере прогрессирования кератоконуса острота зрения снижается, больной вынужден достаточно часто менять очки на более сильные, что создает впечатление прогрессирующей близорукости в не характерном для нее возрасте (после 20 лет). Диагностика Такие симптомы как прогрессирующая близорукость, усиливающийся астигматизм, двоение предметов у пациентов в возрасте 20 – 30 лет могут навести доктора на мысль о кератоконусе еще до того, как он приступит к осмотру глаз с использованием специальных инструментов. Характерная коническая форма роговицы становится заметной в далеко зашедших стадиях заболевания, когда имеется выраженное истончение роговой оболочки. Для оценки состояния роговицы и кривизны ее поверхности используются специальные методы исследования, такие как осмотр при помощи щелевой лампы, кератопахиметрия (определение толщины роговицы при помощи ультразвука), кератотопография (составление графической карты рельефа роговицы), скиаскопия (определение рефракции при помощи пучка света, отраженного от зеркала). Лечение Различают консервативные и хирургические методы лечения кератоконуса. Целью лечения на начальных стадиях заболевания является не столько восстановление остроты зрения, сколько профилактика прогрессирования процесса истончения роговицы и стабилизация течения кератоконуса. Для улучшения остроты зрения на начальной стадии кератоконуса применяются сложные цилиндрические очки (как при астигматизме), по мере прогрессирования заболевания больному рекомендуется использовать специальные жесткие газопроницаемые контактные линзы. Больным назначают капли, улучшающие обменные процессы в тканях глаза (тауфон, эмоксипин, квинакс и другие витаминные капли), показана физиотерапия (магнитотерапия, фонофорез), в том числе с использованием различных приборов в домашних условиях (очки Сидоренко и т.д.). Кератоконус операцияДля того чтобы укрепить роговицу и остановить процесс ее деформации, применяют методики роговичного кросслинкинга (неоперативное «сшивание» волокон коллагена) и интрастромальной кератопластики (имплантация специальных пластиковых роговичных сегментов). В некоторых случаях хороший эффект обеспечивает применение эксимерлазерного лечения с целью укрепления боуменовой мембраны (ФРК), а также лазерной термокератопластики. В далеко зашедших стадиях кератоконуса, осложненных помутнением и рубцеванием роговицы, применяется пересадка донорской роговицы (сквозная кератопластика). Отсутствие в роговице кровеносных сосудов упрощает подбор донора для пересадки роговицы и обеспечивает благоприятный прогноз для приживания трансплантата.

www.prostodoctor.com.ua

"Кросслинкинг как метод лечения прогрессирующего кератоконуса"

Выдержка из работы

З.И. МОРОЗ, С.Б. ИЗМАЙЛОВА, С.Л. ЛЕГКИХ, Д.Е. МЕРЗЛОВ уДК 617. 713-оо7. 64МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова" М3 РФ, г. МоскваКросслинкинг как метод лечения прогрессирующего кератоконусаI Мороз Зинаида Ивановнадоктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока127 486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а, тел. (499) 906−50−01, e-mail: orgconf@mntk. ruВ настоящие время единственным методом лечения прогрессирующего кератоконуса является кросслинкинг. Цель исследования: оценить отдаленные результаты у пациентов с кератоконусом после процедуры кросслинкинга. В исследовании принимали участие пациенты с 1−111 стадиями кератоконуса (76 глаз). Срок наблюдения составил 16 месяцев. У всех пациентов отмечалось улучшение функциональных показателей: НКОЗ и КОЗ увеличилась на 1−2 строчки таблицы, астигматизм уменьшился на 1,0−2,0й и силы роговицы на 1,0−1,5й. Наш опыт применения ПСК дает возможность предположить, что происходит стабилизация прогрессирования кератоконуса.Ключевые слова: кросслинкинг, кератоконус, лечение кератоконуса.Z.I. MOROZ, S.B. IZMAILOVA, S.L. LEGKICH, D.E. MERZLOVIRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov" MH of RF, MoscowKrosslinking as a method for treatment of advanced keratoconusAt the present time corneal cross linking is the only method of keratoconus treatment. Our purpose was to evaluate long-term results of cross linking in keratoconus patients. 76 eyes of patients with I, II and III stage keratoconus were included in the study. Mean follow-up period was 16 months. All patients noticed improvement of functional results: UCVA and BCVA improved by 1−2 lines, astigmatism decreased by 1,0−2,0 D, mean keratometry readings decreased by 1,0−1,5 D. Our experience of using cross linking in keratoconus patients gives us an opportunity to suppose stabilization of keratoconus progression after the procedure.Keywords:oss linking, keratoconus, treatment of keratoconus.Дегенеративная, невоспалительная патология роговицы, называемая кератоконусом, начинает проявляться в 10−18летнем возрасте. Заболевание всегда носит прогрессирующий характер. Процесс может затянуться на долгие годы [1, 2]. Развитие кератоконуса сопровождается истончением и конусовидным выпячиванием роговицы, снижением остроты зрения, появлением миопической рефракции. Эти изменения являются следствием нарушения каркасной функции роговицы за счет снижения ее биомеханических свойств.В центральной зоне роговицы нарушается регулярность расположения волокон, многие из которых ориентированы в косых меридианах [3]. Такие нарушения обусловлены анатомическими особенностями, так как в центральных отделах роговицы поперечные связи между коллагеновыми волокнами выражены слабее [3−6].Одним из эффективных методов лечения прогрессирующего кератоконуса на сегодня является методика перекрестного связывания коллагена (кросслинкинг) по технологии профессораО. Wollensak (2003) [4]. Перекрестное связывание коллагена (ПСК) придает жесткость роговице путем образования новых химических связей между молекулами коллагена.ЦельОценить отдаленные результаты у пациентов с кератокону-сом после процедуры кросслинкинга.Материалы и методыПроцедура ПСК произведена на 76 глазах 62 пациентов с кератоконусом: I стадии — 9 глаз (11,8%), II стадии — 51 (67,1%), III стадии — 16 глаз (21,1%). Срок наблюдения 16 месяцев.'-4 (59) август 2012 г.ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 105Показанием к ПСК был кератоконус I-III стадии по классификации Amsler (1961).Всем пациентам до и после операции определяли остроту зрения без коррекции (НКОЗ) и с максимальной очковой коррекцией (КОЗ), рефракцию и преломляющую силу роговицы на кератотопографе Nidek OPD-scan (Япония). Проводили конфокальную и эндотелиальную микроскопию на конфоскане Confoscan-4 (Япония). Толщину роговицы по всей ее площади оценивали при помощи оптического когерентного томографа «OCT Visante» фирмы Carl Zeiss (Германия).Процедуру ПСК проводили под капельной анестезией. После удаления эпителия в диаметре S, G (7,5) мм закапывали раствор «Декстралинк» в течение 3G минут с интервалом 2−4 минуты. Далее проводили облучение роговицы УФ светодиодами с длиной волны 36G нм (прибор UV-X™, Швейцария). Обязательным условием процедуры являлось измерение толщины роговицы в центре до начала процедуры, после удаления эпителия, после инстилляции раствора «Декстралинк» и после облучения. Данные обследования пациентов с кератоконусом до ПСК представлены в таблице 1.Конфокальная микроскопия при I стадии заболевания выявила минимальные изменения со стороны роговичных структур в виде начальной эпителтопатии. При II стадии отмечалась эпителиопатия большей степени выраженности, изменения в боуменовой мембране, утолщения стромальных нервов, уменьшение количества кератоцитов. В III стадии кератоко-нуса присутствовали все перечисленные изменения, но были более выражены как в количественном, так и в качественном отношении. Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) при I стадии заболевания была в пределах нормы 2S3G±11, при II и III стадии наблюдали снижение ПЭК до 2465±21.В послеоперационном периоде обследование проводилось через 1, 3, 6, 16 месяцев.РезультатыНа следующий день после ПСК все больные отмечали ухудшение зрения и туман перед глазом. Через неделю острота зрения начинала улучшаться, туман исчезал. При осмотре в щелевую лампу в первые дни после ПСК наблюдался отек наружных слоев стромы во всех случаях, который сохранялся до завершения эпителизации (3−5 дней). Эпителизация во всех случаях заканчивалась к 4−5-му дню и была беспроблемной, побочных эффектов не отмечали. При повторных осмотрах в течение месяца отмечалось легкое субэпителиальное помутнение роговицы в центре в диаметре 3−4 мм на 34 глазах (44,7%). К трем месяцам после ПСК роговица во всех случаях была прозрачной. Оптометрические и функциональные данные после ПСК приведены в таблице 2.Таблица 2.Результаты обследования больных через 16 месяцев после ПСКМетоды обследования и результаты Кол-во глаз %Повышение НКОЗ на 1−3 строчки 64 S4,2НКОЗ на дооперационном уровне 12 15, SУменьшение астигматизма на 1,0−2,0 диоптр 66 S6, SАстигматизм на дооперационном уровне 1G 13,2Уменьшение оптической силы роговицы на 1,0−2,5 дптр 63 S2,9Уменьшение сфероэквивалента на 1,01,5 дптр 59 77,6Увеличение толщины роговицы в центре на 10−15мкм 16 21, GТолщина роговицы в центре на дооперационном уровне 9 11, SУменьшение толщины роговицы в центре на 10−15 мкм 39 51,4Анализ результатов ПСК по стадиям кератоконуса не выявил каких-либо различий по представленным в таблице параметрам. Все оптометрические и функциональные показатели стабилизировались к трем месяцам наблюдения после ПСК и сохранились в течение 16 месяцев после процедуры. Тол -щина роговицы в центре у 50,4% больных незначительно (на 10−15 мкм) уменьшилась за счет уплотнение ткани роговицы, что подтверждено данными конфокальной микроскопии и па-химетрии.При конфокальной микроскопии в первые дни после ПСК был выявлен отек передних отделов стромы роговицы со снижением числа кератоцитов. В течение первых трех месяцев отмечалась регенерация кератоцитов и исчезновение отека. К 6 месяцам наблюдения отмечалось полное восстановление численности кератоцитов и повышение плотности коллагено-Таблица 1.Данные обследования до ПСК по стадиям заболеванияМетоды обследования I стадия II стадия III стадияНКОЗ G, 24±G, 11 G, 19±G, 13 G, G9±G, 12КОЗ G, 6G±G, 13 G, 43±G, 11 G, 2±G, 13Кератометрия, дптр 47, G5±G, 21 49,11±G, 1S 52,37±G, 3SРефрактометрия, дптр -3,25±G, 16 -4,2S±G, 14 -6,79±G, 19Астигматизм, дптр -3,45±G, 19 -6,12±G, 17 -7,15±G, 14Сфероэквивалент, дптр -4,25±G, 25 -5,2S±G, 13 -S, 96±G, 31Толщина роговице в центре, мкм 496±7 44S±S 416±9вых волокон стромы. Было выявлено значительное повышение прочности внеклеточного матрикса на глубину до 350 мкм за счет связывания коллагеновых волокон. Эндотелий во все сроки наблюдения оставался интактным.Осложнения в послеоперационном периоде были следующие.Длительный транзиторный отек роговицы наблюдали на двух глазах (2,6%) в первые дни после процедуры, длительность его составила 10−15 дней. Для его лечения использовали инстилляции баларпана, корнерегеля (регенеранты и репаран-ты) и витаминов.Специфическим осложнением процедуры ПСК являются фибропластические изменения в строме роговицы, которые наблюдались в 1-м глазу (1,3%). Этому пациенту после эпи-телизации роговицы потребовалось назначение инстилляций кортикостероидов.Заключениеперекрестное связывание коллагена (кросслинкинг) является процедурой, улучшающей функциональные показатели при кератоконусе 1−111 стадии заболевания. Небольшой опыт применения ПСК (76 глаз) и сроки наблюдения (16 месяцев) все-таки дают возможность предположить, что происходит остановка прогрессирования кератоконуса, так как все достигнутые показатели сохранились и через 16 месяцев после ПСК. Крометого, конфокальная микроскопия показала значительное повышение плотности внеклеточного матрикса стромы, что явилось косвенным показателем улучшения биомеханических свойств роговицы.ЛИТЕРАТУРА1. Бикбов М. М., Бикбова Г. М., Хабибулин А. Ф. «Кросслиникнг» роговичного коллагена в лечении кератоконуса // Вестник офтальмологии. — 2G11. — N 5. — С. 21−252. Bechrakis N., Blom M.L., Stark W.J. Recurrent keratoconus // Cornea. — 1994. — Vol. 13(1). — P. 73−7.3. Meek K.M., Tuft S.J., Huang Y. et al. Changes in Collagen Orientation and Distribution in Keratoconus Corneas // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2GG5. — Vol. 46, N. 6. — Р 194S-1956.4. Seiler T., Huhle S., Spoerl E. et al Manifest diabetes and keratoconus — a retrospective case-control study // Graefes Arch clin Exp Ophthalmol — 2GGG. — 23S. — Р S22-S25.5. Wollensak G., Spoerl E., Seiler Th. Riboflavin/Ultraviolet-A Induced Collagen Crosslinking for the Treatment of Keratoconus // Am. J. Ophthalmol. — 2GG3. — Vol. 135. — Р 62G-627.6. Wollensak G., Spoerl E., Seiler Th. Stress Strain Measurements of Human and Porcine Corneas after Riboflavin/Ultraviolet-A Induced Crosslinking // J. Cataract Refract. Surg. — 2GG3. — Vol. 29. — Р 17SG-17S5.

xn----8sbemlh7ab4a1m.xn--p1ai

Смотрите также

• 
  Реферат касатка
• 
  Диофант реферат
• 
  Гипотермия реферат
• 
  Реферат самомаркетинг
• 
  Реферат впч
• 
  Оптоволокно реферат
• 
  Реферат донателло
• 
  Реферат гиперпролактинемия
• 
  Solidworks реферат
• 
  Тимус реферат
• 
  Эвдемонизм реферат