Любая форма туберкулеза может осложниться расплавлением казеоза, выделением казеозных масс через бронхи и формированием полости, т. е. переходом процесса в деструктивную форму. При расплавлении казеоза по краю туберкулезного очага казеозные массы могут отделяться по типу секвестра. Такая каверна называется секвестирующей. При расплавлении масс казеоза по типу аутолиза каверна имеет характер аутолитической. Сформированная каверна характеризуется трехслойным строением стенок: внутренний казеозно-некротический слой обращен в просвет полости; за ним идет слой специфических грануляций, содержащий эпителиоидные, лимфоидные и гигантские клетки Пирогова—Лангханса; наружный фиброзный слой граничит с окружающей легочной тканью и состоит из волокон соединительной ткани, инфильтрированных лимфоидными клетками и содержащих в большем или меньшем количестве кровеносные и лимфатические сосуды. Казеозно-некротические массы и туберкулезные грануляции со стенок каверн переходят на стенки дренирующих бронхов. Интенсивность воспалительных изменений в бронхах уменьшается по мере удаления их от просвета каверны, а в области долевых и главных бронхов наблюдаются обычно лишь лимфоидная инфильтрация в эпителиоидно-гигантоклеточные бугорки в подслизистом слое.
По генезу каверны могут быть пневмониогенными, образующимися на месте очага туберкулезной пневмонии, бронхоген-ными, формирующимися на месте пораженных туберкулезом бронхов, гематогенными, возникающими при гематогенно-диссеминированном туберкулезе. В зависимости от строения стенок, выраженности фиброзного слоя каверны могут быть эластическими, легко спадающимися, со слабо развитым фиброзом, и ригидными с плотными фиброзными стенками. По величине различают каверны малые — диаметром до 2 см, средние — от 2 до 4 см, большие — от 4 до 6 см и гигантские — больше 6 см. При заживлении каверн казеозно-некрютический слой отторгается, просвет полости уменьшается за счет сморщивания стенок, а также разрастания грануляций и фиброза. В конечном итоге на месте каверны может образоваться рубец, в центре которого иногда имеется небольшая остаточная полость, выстланная эпителием и содержащая прозрачную жидкость.
В процессе заживления каверны просвет дренирующих бронхов может облитерироваться; в таком случае на месте каверны, образуется инкапсулированный очаг казеоза типа туберкулемы (см. выше). При неблагоприятных условиях казеоз в таком очаге может вновь подвергнуться расплавлению с открытием; просвета бронха и снова образуется каверна, поэтому такой тип. заживления является неполноценным.
Ригидные каверны при заживлении чаще всего трансформируются в кистоподобную полость. В этих случаях наблюдается, отторжение казеозно-некротического слоя и замещение слоя специфических грануляций неспецифической соединительной тканью. Каверна превращается в кистоподобную полость. Процесс этот длительный, и в стенках подобного рода каверн долгое время могут сохраняться участки специфической грануляционной ткани.
В динамике каверны при развитии в ней процессов заживления большое значение имеет состояние крово- и лимфообращения в ее стенках. Еще В. Г. Штефко (1938) подчеркивал роль, лимфооттока в удалении продуктов распада и очищении полости. Большое внимание уделяется в настоящее время процессам микроциркуляции в стенке каверны при ее прогрессирова-нии или заживлении.
Вокруг каверны нередко образуется зона перифокального-воспаления, выраженного с различной интенсивностью. Эта зона представляет собой участки полиморфной пневмонии и лимфоцитарной инфильтрации. При отграничении каверны, стабилизации патологического процесса, особенно при применении специфических противотуберкулезных препаратов, пневмонические участки рассасываются. В то же время нарастают фиброзные изменения в виде тяжей коллагеновых волокон, тянущихся от фиброзного слоя стенки каверны в окружающую легочную ткань. В такой каверне обычно выявляется большое количество лимфоцитарных скоплений и узелков вплоть до появления типичных лимфоидных фолликулов, располагающихся как между соединительнотканными волокнами капсулы, так и особенно на границе фиброзной стенки каверны и окружающей легочной ткани. Эти лимфоцитарные узелки и инфильтраты в настоящее время, как уже было сказано, рассматриваются как проявления иммунных реакций организма, играющих, по-видимому, большую роль в процессах заживления.
Прогрессирование деструктивного туберкулеза выражается в увеличении казеозно-некротиче-ского слоя, который может переходить на слой специфических грануляций и фиброза. В окружающей легочной ткани наблюдается перифокаль-ное воспаление, формируются очаги специфической пневмонии. Прогрессируют изменения и в бронхах с появлением очагов острой бронхогенной диссеминации.
Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием изолированной сформированной каверны без выраженных фиброзных изменений в ее стенках и окружающей легочной ткани. Чаще всего каверна располагается в одном бронхо-легочном сегменте, непосредственно под плеврой или в более глубоких отделах легкого. Казеозно-некротичеокий слой в ее стенках тонкий. Основную часть стенки составляет грануляционный слой, обильно инфильтрированный лимфоидными клетками; в нем хорошо представлены сосуды, нередко пронизывающие всю толщину грануляций и доходящие до внутренней поверхности. Возможна небольшая диссеминация процесса по-бронхам, ограниченная, как правило, пределами пораженного сегмента (рис. 13). Такая каверна в связи с отсутствием выраженного фиброза в ее стенках может под влиянием лечения-спадаться и заживать рубцом. Если каверна расположена непосредственно под плеврой, с которой срастается ее наружная» стенка, заживление может происходить по типу очищения внутренней поверхности каверны и перехода ее в кистоподобную полость.
Фиброзно-кавернозный туберкулез. Типичным для этой формы является наличие в одном (чаще правом) или в обоих легких каверны или каверн, расположенных среди фиброзно измененной легочной ткани. В стенках каверн в отличие от кавернозного туберкулеза фиброзный слой резко выражен и превалирует над казеозно-некротическим и грануляционным (рис. 14). Форма каверны различна. Множественные полости распада могут образовать сообщающуюся систему каверн. Внутренняя поверхность каверн обычно бывает неровной в связи с неравномерно выраженным казеозно-некротическим слоем. Иногда на ней обнаруживаются «балки», представляющие собой основы облитерированных кровеносных сосудов, идущих через «полость. Вблизи каверн обычно располагаются ацинозные или лобулярные очаги бронхогенной диссеминации, инкапсулированные или свежие, не имеющие капсулы. При прогрессировали процесса в стенке каверн преобладает экссудативно-некротическая реакция и бывает выражена бронхогенная диссеминация, имеющая апико-каудальное распространение, наиболее интенсивная в средних и убывающих к нижним отделам легких. Отличительной особенностью бронхогенных диссеминаций настоящего времени является их четкое отграничение от окружающей ткани, препятствующее переходу процесса на альвеолы. Однако и в современных условиях процесс может принять остро прогрессирующий характер с появлением очагов своеобразной полиморфной пневмонии, казеозом стенок бронхов, формированием острых полостей распада с тонкими, плохо сформированными стенками и большой перифокальной реакцией.
Фиброзно-кавернозный туберкулез отличается волнообразным течением, и в период стабилизации или затихания процесса нарастают явления фиброза и деформации легочной ткани. Фиброзно-кавернозный туберкулез значительно хуже подвергается заживлению, чем кавернозный. Фиброз препятствует циркуляции крови и лимфы в стенках подобных каверн, при нарастании фиброза в туберкулезных грануляциях снижается мак-рофагальная реакция, а фиброзные изменения в корне легких, плевре и окружающей легочной ткани препятствуют спадению и рубцеванию полостей. Поэтому только фиброзные каверны малых размеров могут заживать с развитием рубца. Крупные фиброзные каверны чаще заживают по типу очищения их стенок и формирования кистоподобной полости.
Цирротический туберкулез легких характеризуется развитием в легочной ткани грубого, деформирующего орган склероза (цирроза), бронхоэктатических, посткавернозных типа кист полостей, эмфизематозных булл или каверн без признаков про-трессирования. Между рубцами могут определяться разного размера и строения очаги. Цирротические изменения в легких бывают одно- и двусторонними, сегментарными, лобарными или занимающими все легкое. Цирротически измененное легкое резко деформировано, уменьшено в объеме, плотное. Плевра утолщена, иногда значительно, панцырем покрывает все легкое, в ней может происходить окостенение. В связи с массивными фиброзными тяжами воздушность легочной ткани резко снижена, участки ателектаза чередуются с участками эмфиземы. Резко деформировано бронхиальное дерево, имеются бронхоэк-тазы различных размеров и формы. В кровеносных сосудах наблюдается перестройка с перекалибровкой их просвета, появлением сосудов замыкающего типа, множеством зияющих арте-риовенозных анастомозов (рис. 15).
Среди резко выраженного фиброза могут определяться туберкулезные очаги с различно выраженными признаками активности процесса. Нередко они образуются в стенках эктази-рованных бронхов или формируются на месте каверн при облитерации дренирующих бронхов. В стенках расширенных бронхов, бронхоэктатических полостей и очищенных каверн обычно выражено неспецифическое воспаление. При значительном склерозе и отсутствии в нем активных туберкулезных изменений имеет место цирроз легкого как последствие перенесенного туберкулеза.
Посттуберкулезный пневмосклероз относится к остаточным изменениям после излеченного туберкулеза. Остаточные изменения характеризуются наличием в органах, пораженных ранее туберкулезом, рубцов различной протяженности, кальцинированных очагов, кистовидных полостей. Заживление туберкулезных очагов или каверн, в каком бы органе они не локализовались, приводит к повышенному развитию соединительной ткани, замещающей туберкулезные грануляции. При этом наблюдается деформация пораженного органа. Оценивая рубцовые изменения в легких, необходимо различать фиброз, склероз и цирроз. Пневмофиброз является общим понятием развития соединительной ткани в легком. Под склерозом понимают развитие коллагеновых волокон, ограниченное по протяженности, но не ведущее к большей деформации бронхов и ткани легкого. Под циррозом понимают выраженные склеротические изменения с деформацией бронхов и ткани легкого, уменьшением его размеров.
tuberkulez.org
Деструктивный туберкулез легких представляет собой заболевание, главным отличием которого считается присутствие в тканях легких изолированной полости распада. Клиническая картина такой формы заболевания обычно не вызывает появления большого количества симптомов и больной жалуется лишь на повышенную утомляемость, снижение аппетита и редкое появление кашля с мокротой. Кроме этого, свидетельствовать о прогрессировании в организме человека такого недуга может появление беспричинного кровохаркания либо кровотечения. Диагностирование кавернозной формы туберкулеза проводится с помощью рентгенодиагностики, и туберкулинодиагностики, также путем выявления микобактерий в исследуемых выделениях больного.
Преимущественно основной причиной развития деструктивной формы патологии становится инфильтративный туберкулез. В самом начале развития болезни инфильтрат включает в себя фокус воспаления и в самом его центре наблюдается некротизированная ткань легких. В том случае, если имеет место перифокальный инфильтрат, то выявляется повышенная концентрация лимфоцитов, лейкоцитов и макрофагов.
После отмирания таких клеток происходит образование большой концентрации протеаз, которому удается без проблем расплавить казеоз. Результатом этого становится вытекание казеоза сквозь дренирующий бронх, что вызывает появление полости распада. Во время диагностики больному ставится такой диагноз, как инфильтративный туберкулез, находящийся в стадии распада. При не проведении эффективной медикаментозной терапии происходит рассасывание перифокальной инфильтрации вокруг очага распада. В итоге остается полость, вокруг которой все время присутствуют элементы воспаления, преобразующиеся в казеозную ткань.Еще одной причиной развития деструктивной формы патологии считается трансформация туберкулеза в каверну.
В ситуации, если возникает каверна, то это значительно усугубляет характеристики туберкулезного заболевания, и повышает опасность неблагоприятного исхода. Это объясняется тем, что возникают идеальные условия для попадания инфицированных выделений из полости в здоровую легочную ткань. Процесс заживления каверны становится слишком затруднительным, поскольку воспаление тканей органа создает препятствия к его заживлению.
Медицинская практика показывает, что особенностью деструктивной формы недуга считается ее односторонняя локализация. Чаще всего патология начинает свое развитие примерно на 3-4 месяц после начала проведения неэффективной медикаментозной терапии иных форм туберкулеза. Особой яркости клиническая картина достигает именно в период распада и отмечается появление сильного кашля с мокротой. Кроме этого, во время прослушивания обнаруживаются влажные хрипы, местом локализации которых становится полость распада. После того, как заканчивается процесс формирования каверны, признаки болезни заметно уменьшаются и становятся маловыраженными.СЕНСАЦИЯ ! Перейди по ссылке:
В этот фазе для такой формы туберкулеза характерно появление следующих симптомов:
На самом деле, пациенты с кавернозным туберкулезом считаются источником инфекции и распространителем микобактерий. В том случае, если такое заболевание переходит в скрытую форму, то свидетельствовать об этом может кровотечение из легких, которое может возникать без каких-либо причин и у внешне здорового человека.
При переходе деструктивной формы заболевания в осложненную возможен прорыв каверны в плевральную полость, и развитие следующих патологий:В зависимости от размера каверны специалисты выделяют полости малых, средних и больших размеров. Обычно течение кавернозной формы туберкулеза составляет около двух лет, после чего происходит заживление каверн. Чаще всего это процесс протекает в виде рубцевания ткани, образования туберкулемы и туберкулезного очага.
Диагностика кавернозного туберкулеза проводится с применением бактериологических методов и клинико-рентгенологических исследований. Пациенты с кавернозным туберкулезом требуют помещения в стационар противотуберкулезного диспансера. Это связано с тем, что такие больные являются источником активного выделения бактерий, что представляет серьезную опасность для окружающих.
СЕНСАЦИЯ ! Перейди по ссылке:
При первичном выявлении кавернозного процесса назначается медикаментозное лечение с использованием следующих противотуберкулезных препаратов:
С целью высокой концентрации таких химиотерапевтических препаратов назначается внутривенное и внутрибронхиальное введение их в организм больного, а также в полость вены. Медикаментозная терапия с применением лекарственных средств дополняется проведением лечебной гимнастики для органов дыхания и туберкулинотерапии.
Кроме этого, назначаются следующие физиотерапевтические процедуры:В том случае, если возникает высокая опасность формирования устойчивости микобактерий к препаратам, то к назначенному курсу терапии добавляют Канамицин и Фторхилоны.
При неотягощенном течении деструктивной формы заболевания уже через 5-6 месяцев у больного отмечаются положительные результаты лечения. У пациента прекращается выделение микобактерий, уменьшается полость, и даже возникает ее полное закрытие. В том случае, если после определенного времени не получается добиться заживления каверны, то специалисты принимают решение о проведении хирургического вмешательства. Врачами выполняются такие виды операции, как резекция ткани легких и наложение искусственного пневмоторакса.
На самом деле, кавернозная форма туберкулеза довольно успешно поддается медикаментозному лечению. При диагностировании у больного каверн маленького размера с помощью противотуберкулезного лечения удается добиться их закрытия и рубцевания ткани.
Каверны постепенно снова наполняются казеозными массами, и результатом этого становится появление псевдотуберкулемы.
В некоторых случаях могут развиваться различные осложнения, но такое диагностируется крайне редко. У некоторых больных, несмотря на проведение медикаментозной терапии, наблюдается нагноение легочной ткани и дальнейшее прогрессирование туберкулезного процесса.
tuberkulez03.ru
На правах рукописи
Асанов
Баймурат Мусаевич
Малоинвазивные методы хирургического лечения двустороннего деструктивного туберкулеза легких.
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН
(Директор – член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Ерохин В.В.) и ГУЗ Ульяновском ОПТД (гл. врач – Асанов Б.М.).
Научный консультант: доктор медицинских наук
^ Гиллер Дмитрий Борисович.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Приймак Алексей Алексеевич;
доктор медицинских наук, профессор
^ Паршин Владимир Дмитриевич;
доктор медицинских наук
Нефедов Анатолий Викторович.
Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий».
Защита состоится « » 2010 г. в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ ЦНИИТ РАМН по адресу:
г. Москва, Яузская аллея, 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН.
Автореферат разослан «___» 2009г.
Ученый секретарь диссертационного
совета, заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор В.А. Фирсова.
^ Актуальность исследования:
Среди всех заболеваний легких, для которых характерно двустороннее поражение, туберкулез имеет наибольшее значение в связи с высокой смертностью и эпидемической опасностью этого заболевания (Богуш Л.К., 1980).
Увеличение в течение последних двух десятилетий заболеваемости туберкулезом отмечено как в России, так и во всем мире (Ерохин В.В., 2006; Перельман М.И., 2001; Machida K., 2005).
Особую тревогу вызывает рост выявления лекарственно-устойчивых форм заболевания (Дорожкова И.Г., 2000; Мишин В.Ю., 2002; Raviglione M.C., 1995), зачастую протекающих с явлениями острого, неподдающегося медикаментозному воздействию, прогрессирования (Гиллер Д.Б., 2004; Ерохин В.В., 2008; Кибрик Б.С., 2001).
При этом рост заболеваемости, смертности и изменение патоморфоза туберкулеза отмечается во всех возрастных группах, включая детей и подростков (Ерохин В.В., 2006; Шилова М.В., 2008).
Применение полихимиотерапии, имевшей высокую эффективность в конце 20 века, становится год от года все менее надежным в излечении туберкулеза, что большинство авторов связывает с нарастанием частоты ЛУ МБТ (Наумов В.Н., 2001; Dermot M., 1998; Ufferidi M.L., 1999).
Так эффективность консервативного лечения по критерию абациллирования и закрытия полостей распада у впервые выявленных больных в России составила в 2000г. – 68%; в 2001г. – 67,6%; в 2002г. – 66,6%; в 2003г. – 61,4%; в 2004 – 58,6% и в 2005 – 57,2%; снизившись за указанные 6 лет на 11% (Какорина Е.П., 2007).
Однако нельзя не согласиться с мнением Шиловой М.В. (2007), что «оценка результатов лечения впервые выявленных больных по критериям прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, как это проводилось многие годы, создавало ложную иллюзию успешного лечения».
Так эффективность лечения этой же категории больных по критерию клинического излечения, опубликованная в 2007 году, составила всего 29,3% (Шилова М.В., 2007).
В результате отмечается накопление контингентов хронически болеющих бациллярных больных, в частности фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, имеющих высочайшую эпидемиологическую опасность в связи с формированием вторичной лекарственной устойчивости (Приймак А.А., 1989; Шилова М.В., 2005).
Прогноз консервативного лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза остается самым мрачным. Закрытия каверн благодаря массированной химиотерапии препаратами резерва удается достичь лишь в 3-7% случаев (Мишин В.Ю., 2002). В то же время большинство пациентов умирает в течение года с момента взятия на учет с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез. По данным Шиловой М.В. (2008) из 29400 больных ФКТ, находящихся в России на учете на начало 1998 года умерло к концу года 17900 (61%), в 2003 из 35600 умерло 25800 (73%), в 2006 из 35400 – 22300 (63%).
Несмотря на то, что хирургический метод лечения у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом позволяет добиваться эффекта в 70 – 85% случаев (Краснов В.А., 2002; Перельман М.И., 2000; Стрельцов В.П., 2003), частота его применения остается крайне низкой. Среди всех контингентов больных туберкулезом легких в 2007 году хирургическое лечение было применено в 4,4% случаев, а среди больных ФКТ в 4,3% (Шилова М.В., 2008).
Одной из основных причин отказа от оперативного лечения является распространенный двусторонний характер поражения легких и функциональная неспособность ослабленных инфекционным процессом больных перенести оперативные вмешательства из стандартных торакотомных доступов, отличающихся высокой травматичностью.
В связи с изложенным выше, особую актуальность приобретает разработка и внедрение малоинвазивных методов хирургического лечения туберкулеза легких и, особенно, при его двустороннем распространении.
^ Цель настоящего исследования:
Повышение эффективности лечения двустороннего деструктивного туберкулеза легких за счет разработки малоинвазивной техники операций и совершенствования послеоперационного ведения этой категории больных.
^ Задачи исследования:
Уточнить частоту возникновения показаний к хирургическому лечению у больных с двусторонним деструктивным туберкулезом легких.
Разработать и апробировать в клинике методику локальной управляемой экстрапериостальной коллапсотерапии с использованием силиконовых баллонов.
Разработать и апробировать в клинике методику ВАТС экстраплевральной торакопластики с закрытой кавернопластикой и экстрапериостальной пломбировкой.
Разработать и апробировать в клинике метод резекции легкого с одномоментным экстраплевральным пневмолизом и пломбировкой экстраплевральной полости.
Разработать и апробировать в клинике методику ВАТС отсроченной экстраплевральной корригирующей торакопластики, сочетающейся с резекциями легких.
Изучить непосредственные результаты применения малоинвазивных методов операций в лечении двустороннего деструктивного туберкулеза легких в сравнении с операциями, выполненными стандартными методами.
Изучить эффективность применения малоинвазивных методов хирургического лечения двустороннего деструктивного туберкулеза в отдаленный период.
Научная новизна.
Впервые клинически апробирован метод локальной управляемой экстраперикостальной коллапсотерапии с использованием надувных силиконовых баллонов.
- Разработана и апробирована методика ВАТС экстраплевральной торакопластики с закрытой кавернопластикой и экстрапериостальной пломбировкой (приоритетная справка №2009126422 от 10.07.09).
- Разработан и апробирован оригинальный метод резекции легкого с одномоментным экстраплевральным пневмолизом и пломбировкой экстраплевральной полости.
- Разработана и апробирована оригинальная методика ВАТС отсроченной экстраплевральной корригирующей торакопластики (приоритетная справка №2009115407 от 23.04.09).
- Усовершенствована хирургическая тактика и уточнены показания к хирургическому лечению двустороннего деструктивного туберкулеза легких.
Практическая значимость работы.
Разработанные малотравматичные методы хирургического лечения деструктивного туберкулеза и предложенная тактика их применения будут способствовать расширению операбильности больных с двусторонним деструктивным туберкулезом и повышению эффективности хирургического лечения этой категории пациентов.
^ Внедрение результатов исследования:
Разработанные методики и тактика их применения, а также методы послеоперационного ведения внедрены в практическую работу ГУ ЦНИИТ РАМН, Ульяновского и Пензенского ОПТД. Основные научно-практические положения используются при обучении слушателей кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО РМАПО.
^ Апробация работы и публикации:
Основные результаты исследования были доложены на международном конгрессе по кардио-торакальной хирургии в Санкт-Петербурге в 2009г., VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007).
По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ, получены патент РФ на изобретение № 2354306 от 10.05.2009., патент РФ на полезную модель № 75933 от 07.05.2008., приоритетная справка на выдачу патента РФ по заявке № 2009115407 от 23.04.09., приоритетная справка на выдачу патента РФ по заявке № 2009126422 от 10.07.09.
Структура и объем диссертации:
Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 302 источника, из которых 194 отечественных и 108 иностранных. Текст иллюстрирован таблицами и рисунками.
^ Основные положения, выносимые на защиту:
Предложенные нами методы операций по поводу деструктивного туберкулеза менее травматичны, чем операции из стандартных торакальных доступов.
- Использование видеоторакоскопической техники при фтизиохирургических операциях снижает риск интраоперационных осложнений и ускоряет операции, за счет лучшей визуализации тканей.
- Применение миниинвазивных доступов при резекционных операциях на легких у больных двусторонним деструктивным туберкулезом позволяет чаще прибегать к радикальным двусторонним вмешательствам.
- Применение миниинвазивных доступов под контролем видеоторакоскопии позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и повысить эффективность лечения двустороннего деструктивного туберкулеза.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материл и методы исследования
Были изучены истории болезней 234 пациентов оперированных в Ульяновском ОПТД и Центральном НИИ туберкулеза РАМН за последние 5 лет по поводу двухстороннего деструктивного туберкулеза легких. Основную группу исследуемых составили 156 больных в возрасте от 16 до 72 лет, у которых были использованы малоинвазивные методы хирургического лечения с применением минидоступов под контролем видеоторакоскопии. В группу сравнения вошли 78 пациентов оперированных из стандартных доступов по общепринятым методикам. В зависимости от характера выполняемых вмешательств, степени их радикальности и прогноза последующего консервативного лечения обе группы были подразделены на несколько подгрупп.
В подгруппу А мы включили больных, у которых легочные деструкции с обеих сторон не имели благоприятного прогноза консервативного лечения (сформированные фиброзные каверны, или туберкулемы с распадом), но по распространенности процесса и функциональному состоянию было возможно выполнение радикальных двусторонних операций.
В подгруппу Б мы включили пациентов у которых сформированные деструктивные процессы одного легкого, требовали резекционных операций, а в контрлатеральном легком имелись ограниченные, чаще всего свежие деструктивные изменения, консервативное лечение которых представлялось перспективным.
В подгруппу В были включены больные показанные для двусторонних коллапсохирургических вмешательств, либо односторонних при сохранении терапевтических резервов лечения контрлатерального легкого. К деструктивным процессам, имеющим терапевтические резервы излечения, мы отнесли очаговый туберкулез с распадом, инфильтративный с распадом и кавернозный туберкулез легких при длительности существования каверны менее 10 месяцев и сохранении чувствительности МБТ к 3 и более химиопрепаратам.
В подгруппу Г мы включили пациентов с двусторонними сформированными деструктивными процессами (в основном фиброзно-кавернозными) не имеющими терапевтических резервов излечения, которым были выполнены односторонние операции (резекционные, плевросанационные или коллапсохирургические) имевшие заведомо паллиативный характер. У части этих пациентов радикальные двусторонние операции были невозможны из-за распространенности процесса и низких функциональных резервов, но большая часть больных отказалась от операции на второй стороне.
Большинство пациентов в обеих группах были оперированы по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, частота которого составила 71,3% в I и 79,5% во II группе (Таблица 1). С диагнозом кавернозный туберкулез получали лечение 5% больных первой и 2,6% второй группы, туберкулемы с распадом 12,1% и 11,5% соответственно. Другие формы туберкулеза встречались редко.
^ Таблица 1. Формы туберкулеза, по поводу которых были оперированы больные основной группы и группы сравнения.
Формы туберкулеза
Число оперированных
I группа
II группа
А
Б
В
Г
Всего
А
Б
Г
Всего
Фиброзно-кавернозный туберкулез
44
37
15
15
111 (71,3%)
5
32
25
62
(79,5%)
Кавернозный туберкулез
3
2
3
8 (5,0%)
1
1
2 (2,6%)
Инфильтративный туберкулез с распадом
7
7 (4,5%)
Казеозная пневмония
1
3
4 (2,6%)
1
1 (1,3%)
Туберкулемы с распадом
15
4
19 (12,1%)
4
5
9 (11,5%)
Эмпиема плевры в сочетании с деструктивным туберкулезом легких
1
1
5
7 (4,5%)
1
1
2
4 (5,1%)
ИТОГО
64
47
25
20
156 (100%)
11
34
33
78
(100%)
Множественные легочные деструкции на стороне основного поражения имели 66,7% больных первой группы и 64,1% второй, а в контрлатеральном легком 33,3% и 25,6% соответственно.
Размер каверны у большинства оперированных обеих групп на стороне основного поражения составлял от 2 до 6 см и лишь у 21,8% пациентов основной группы и 11,5% группы сравнения превышал 6 см. Легочные деструкции в контрлатеральном легком, напротив, у большинства оперированных были мелкими. Размер деструкций менее 2 см имели в контрлатеральном легком 53,2% пациентов I и 73,1% II группы, причем наличие гигантской каверны (более 6 см) отмечено лишь в одном случае у пациента I группы.
У подавляющего большинства оперированных I группы было поражено более 7 сегментов (86%). Во II группе такую распространенность имела достоверно меньшее число пациентов (76,9%), (p<0,05).
На момент поступления в хирургические отделения выделяли микобактерии туберкулеза 93,6% больных I и 92,3% II группы. В связи с отсутствием МБТ или другими причинами не удалось установить чувствительность микобактерий к химиопрепаратам в 26 (16,7%) случаях у пациентов основной и в 14 (17,9%) случаях контрольной группы.
Частота множественной лекарственной устойчивости и обширной лекарственной устойчивости (XDR) в обеих группах была сходной (65,4% в I и 70,5% во II группе).
Дыхательная недостаточность до операции отмечена у 84,6% пациентов основной группы и 78,2% группы сравнения, при этом ДН II или ДН III степени у 66% и 61,5% соответственно.
Всего в первой группе было выполнено 280 операций у 156 больных (Таблица 2). У 78 больных группы сравнения были выполнены 169 операций. Резекционные операции составили 61% всех вмешательств у пациентов первой и 51% второй группы.
^ Таблица 2. Характер выполненных операций у больных двусторонним деструктивным туберкулезом.
Характер операций
I группа
II группа
А
Б
В
Г
Всего
А
Б
Г
Всего
пневмонэктомия
18
22
8
48
27
13
40
лоб+сегментэктомия, билобэктомия
19
10
1
30
2
2
5
9
лобэктомия
11
6
1
1
19
3
4
4
11
комбинированные полисегментэктомии
12
3
15
2
1
5
8
сегментарные и субсегментарные резекции
50
7
57
15
2
17
отсроченные торакопластики
8
6
14
экстраплевральные лечебные торакопластики
3
8
11
1
1
торакомиопластики
6
1
1
8
2
12
11
25
экстраплевральный пневмолиз
11
1
12
видеоторакокаустика
4
21
4
29
плеврэктомия, гер-метизация легкого
3
2
5
10
2
2
трансстернальная окклюзия элементов корня
2
2
4
6
1
7
трансплевральная окклюзия культи бронха
1
1
2
2
прочие операции
14
2
1
5
22
3
29
15
47
итого операций
161
57
33
29
280
27
81
61
169
Всего оперированных больных
64
47
25
20
156
11
34
33
78
У 44 больных I группы (29%) и 11 пациентов II группы (15%) были выполнены двусторонние резекции. Малый травматизм видеоторакоскопических доступов позволил выполнить двусторонние резекции в основной группе достоверно чаще, причем у 11 пациентов (7,1%) одномоментно.
В группе сравнения одномоментно двусторонняя резекция легкого была произведена лишь у одного пациента (1,3%).
Объемы выполнявшихся в первой группе двусторонних резекций также были значительно большими, чем в группе сравнения, где резекции объемом более 7 сегментов не выполнялись. У пациентов же основной группы с применением малоинвазивных доступов удалось выполнить резекции от 8 до 14 сегментов в 19 случаях. В 43 случаях для выполнения операций у больных первой группы использовался торакоскопический доступ, из которого производились видеоторакокаустики, санационные видеоторакоскопии, частичные плеврэктомии, в том числе с герметизацией или краевой резекцией легочной ткани.
При всех пневмон- и плевропневмонэктомиях главный бронх обрабатывался по предложенной Д.Б. Гиллером и нами бескультевой методике (патент РФ на изобретение №2354306). Все резекции легких большого объема (более 3-х сегментов), а также все случаи резекций легких при остающихся в резецированном легком очагах сопровождались одномоментной или отсроченной коррекцией объема гемиторакса.
При этом у больных группы сравнения применялась одномоментная с резекцией легкого интраплевральная торакопластика (в 12 случаях) и пневмоперитонеум.
В основной группе помимо выполняемой по оригинальной методике (патент РФ на изобретение № 2218107) интраплевральной торакопластики и пневмоперитонеума, у 50 пациентов применены предложенные нами малоинвазивные методы коррекции объема гемиторакса – перемещение диафрагмы без ее пересечения (патент РФ №2305503), одномоментный с резекцией экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой экстраплевральной полости и ВАТС отсроченная экстраплевральная торакопластика.
Таким образом, нами впервые были применены 4 новых малоинвазивных коллапсохирургических методики у 69 пациентов I группы. Технических сложностей потребовавших расширения малоинвазивных доступов на нашем опыте ни разу не возникло.
^ Результаты исследования
Показания к хирургическому лечению двустороннего деструктивного туберкулеза возникли на нашем опыте в 38 % случаев. Чаще всего они возникали у больных с двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом (53 %) и двусторонними туберкулемами с распадом (55 %).
У подавляющего большинства больных были показаны односторонние (62%) или последовательные двусторонние вмешательства и лишь в 5% случаев оказывались возможны одномоментные двусторонние операции.
Чаще всего при двустороннем деструктивном туберкулезе возникают показания к резекционным одно- или двусторонним операциям (78%), подавляющая часть которых может быть выполнена из малоинвазивных доступов под контролем видеоторакоскопии.
Особую трудность вызывает лечение больных с тотальным поражением одного легкого при наличии в контрлатеральном легком сформированных каверн, не имеющих тенденции к консервативному излечению. По нашему мнению, обширные двусторонние резекции легких, включающие пневмонэктомию на одной стороне, при использовании малоинвазивных доступов возможны в ряде случаев, даже при выраженной кардиореспираторной недостаточности, однако они требуют этапного применения методов коррекции объема гемиторакса для профилактики перерастяжения остающейся части легочной паренхимы. Хирургическая тактика при этом должна быть гибкой. Общепринятое выполнение первой операции на стороне большего поражения, у пациентов с низкими резервами часто делает операцию на второй стороне невозможной или чрезмерно рискованной.
При сохранении даже небольшой остаточной функции наиболее пораженного легкого рационально проводить первым этапом видеоассистированную резекцию на стороне меньшего поражения, затем коррекцию объема плевральной полости, и, в последнюю очередь, удаление разрушенного легкого.
Показания к применению коллапсохирургических методов в лечении двустороннего деструктивного туберкулеза возникают реже, чем к резекционной хирургии (34%), но использование разработанных нами малоинвазивных методик делает их применение менее рискованным и возможным у пациентов с низкими функциональными резервами.
Отказ от более радикальной резекции и выбор экстраплевральной видеоассистированной торакопластики диктуется, как правило, густым обсеменением легочной ткани и невозможностью выполнить резекцию легкого с наложением линии шва вне зоны очагового поражения.
При этом торакопластика может сочетаться с резекционными операциями на другой стороне, но с более длительным интервалом между операциями, чем при двусторонних резекциях легких (не менее 3 – 4 месяцев).
Показания к ВАТС экстраплевральному пневмолизу с управляемым коллапсом возникли на нашем опыте чаще всего у больных с прогрессированием кавернозного туберкулеза единственного легкого в раннем послеоперационном периоде после пневмонэктомии, когда более радикальные и травматичные методы лечения были функционально непереносимы или слишком рискованны.
Для определения эффективности и хирургического риска малоинвазивных операций у больных двусторонним деструктивным туберкулезом мы проанализировали длительность операций, интраоперационную кровопотерю, кровоплазмопотерю по дренажам в I сутки после операции, частоту и характер интраоперационных осложнений, частоту потребности в гемотрансфузиях, частоту и характер послеоперационных осложнений, частоту и причины послеоперационной летальности, непосредственную эффективность операций по критериям абациллирования и закрытия полостей распада; а также отдаленные результаты с определением частоты послеоперационных рецидивов, летальности от туберкулеза в отдаленный период и окончательной эффективности лечения.
Все полученные результаты мы сравнили с данными группы сравнения. Продолжительность операций I группы в среднем составила 129 минут (от 20 до 500) и была меньшей, чем во II группе (210 минут).
За счет хорошей видеоторакоскопической визуализации тканей и сосудов у пациентов I группы удавалось выполнить более качественный гемостаз. Средняя интраоперационная кровопотеря в I группе была достоверно меньшей, чем во II (216 и 815 мл соответственно).
В итоге интраоперационные гемотрансфузии потребовались в группе сравнения в 14 раз чаще (25,4% во II и 1,9% в I группе).
Интраоперационные осложнения развились в основной группе у 4 (2,6%) больных и в 4 раза чаще у больных второй группы (10,3%). Примечательно, что наиболее опасных осложнений в виде ранения магистральных сосудов при видеоторакоскопической визуализации удалось избежать во всех случаях, в то время как при стандартных операциях это осложнений возникло у 3 пациентов.
Средняя крово- и плазмопотеря по дренажам в первые сутки после операции составила в основной группе 211мл, в группе сравнения этот показатель был почти в 3 раза больше (554мл).
Послеоперационные осложнения развились у 18 (11,5%) пациентов I группы и у 33 (42,3%) II группы. При этом частота наиболее тяжелых бронхоплевральных осложнений в группе сравнения в 6 раз превысила этот показатель в основной группе (40% и 7 % соответственно). В I группе консервативно были излечены осложнения у 4 пациентов, у 14 (9%) потребовались повторные операции, благодаря которым осложнения были ликвидированы у 13 больных. Во II группе операции, направленные на лечение послеоперационных осложнений, потребовались более, чем в 4 раза чаще и были выполнены у 31 (39,8%) пациентов.
Послеоперационная летальность в основной группе составила 0,6% (1 случай), а в группе сравнения 2,6% (2 случая).
Полного клинического эффекта (абациллирования и закрытия полостей распада) на момент выписки из хирургического отделения удалось добиться у пациентов I группы в 1,5 раза чаще (88,5% и 59,0% соответственно) (Таблица 3).
Абациллирование при сохраняющейся в одном из легких деструкции наступило у 9 (5,8%) больных I группы и 23 (29,5%) II группы. Остались бактериовыделителями 8 (5,1%) пациентов основной группы и 7 (8,9%) группы сравнения.
^ Таблица 3. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с двусторонним деструктивным туберкулезом.
Исход
I группа
II группа
А
Б
В
Г
всего
А
Б
Г
всего
CV- ВК-
64
47
22
5
138
(88,5%)*
10
26
10
46
(59,0%)*
CV+ ВК-
2
7
9
(5.8%)*
6
17
23
(29,5%)*
CV+ ВК+
1
7
8 (5.1%)
1
2
4
7 (8,9%)
Смерть
1
1 (0.6%)
2
2 (2,6%)
Итого
64
47
25
20
156 (100%)
11
34
33
78 (100%)
* - разница достоверна, р < 0,05.
Большинству пациентов обеих групп с неудовлетворительными результатами лечения были выполнены односторонние паллиативные вмешательства. В подгруппе А и Б у больных основной группы хирургическое лечение было полностью эффективно во всех случаях.
Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с двусторонним деструктивным туберкулезом были изучены в сроки от 1 до 5 лет у 72 больных первой и 25 – второй группы.
Несмотря на то, что частота рецидивов и прогрессирования в обеих группах достоверно не отличалась (в I группе 30,6%, во II – 28%), тяжесть течения рецидивов у пациентов II группы была большей, а летальность в отдаленный период в группе сравнения более чем в 2 раза превысила летальность у больных основной группы (16% и 6,9% соответственно). Полный клинический эффект с учетом излечения послеоперационных рецидивов в отдаленный период сохранялся у 79,2% пациентов основной и 68% группы сравнения. Таким образом, наш опыт выполнения малоинвазивных операций у пациентов с двусторонним деструктивным туберкулезом доказывает их техническую выполнимость и высокую эффективность. Операции основной группы при меньшей длительности сопровождались меньшей кровопотерей, меньшей потребностью в переливании препаратов крови, меньшей частотой и тяжестью интраоперационных осложнений. Послеоперационные осложнения после малоинвазивных операций возникали в 4 раза реже, а послеоперационная летальность была в 5 раз меньшей, чем в группе сравнения.
Полный клинический эффект на момент выписки из хирургического стационара при использовании малоинвазивных методов был достигнут в 1,5 раза чаще и в отдаленный период был более стойким.
Выводы.
На основании анализа лечения 715 больных с двусторонним деструктивным туберкулезеом установлено, что показания к хирургическому лечению возникают у 38% пациентов, причем чаще всего при туберкулемах с распадом (55% от числа больных с этой формой туберкулеза) и фиброзно-кавернозном туберкулезе (53%).
Разработанная методика локального экстраплеврального пневмолиза с управляемой коллапсотерапией надувными силиконовыми баллонами успешно применена у 12 больных, в том числе у 10 при наличии каверны в единственном легком, что позволило достичь закрытия полостей распада и абациллирования у всех оперированных.
Предложенная методика ВАТС экстраплевральной торакопластики с закрытой кавернопластикой и экстраплевральной пломбировкой, при ее использовании у 11 пациентов с двусторонним деструктивным туберкулезом, позволила получить полный клинический эффект у всех больных при этом интра- и послеоперационных осложнений не отмечалось.
Использование при 32 обширных резекциях легких предложенного метода одномоментного экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой экстраплевральной полости коллагеном, позволило во всех случаях эффективно коррегировать объем плевральной полости избежать бронхоплевральных осложнений у всех оперированных больных.
Применение разработанной ВАТС отсроченной экстраплевральной корригирующей торакопластики через 3-4 недели после резекций легких по поводу двустороннего деструктивного туберкулеза у 14 пациентов не сопровождалось техническими трудностями и позволило избежать послеоперационных осложнений и рецидивов у всех оперированных.
Применение малоинвазивных методов хирургического лечения, предложенной нами хирургической тактики и методики послеоперационного ведения позволило снизить частоту послеоперационных осложнений в 4 раза, по сравнению с группой оперированных традиционными методами (11,5% и 42,3% соответственно) и частоту послеоперационной летальности в 5 раз (0,6% и 2,6% соответственно).
Применение малоинвазивных методов хирургического лечения и разработанной нами методики послеоперационного ведения при лечении двустороннего деструктивного туберкулеза легких позволило повысить эффективность лечения в 1,5 раза (в сравнении с пациентами второй группы), при этом абациллирование и закрытие полостей распада на момент выписки отмечено у 88,5% пациентов основной группы и у 59,0% группы сравнения.
Изучение отдаленных результатов показало высокую эффективность хирургического лечения двустороннего деструктивног
www.ronl.ru
