Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. Академика И.П.Павлова
Кафедра хирургических болезней
Реферат
Тема реферата: Рак ободочной и прямой кишки
Преподаватель: Проходцев И.И.
Студентка: Мелихова Е.В.
Санкт-Петербург
1998 год
ОглавлениеРак ободочной и прямой кишки____ 2
Клиническая картина и диагноз___ 2
Лечение и прогноз_ 4
Оглавление______ 6
Рак ободочной и прямой кишкиВ странах Запада на рак ободочной и прямой кишки приходится больше новых случаев раковых заболеваний в год, чем для любой другой локализации, за исключением рака легких. В США в 1989 г. от этих опухолей умерли около 75 тыс. человек; примерно у 70% из них был рак прямой или сигмовидной кишки, и у 95% – аденокарциномы. Колоректальный рак является наиболее частой причиной смерти среди злокачественных заболеваний внутренних органов, поражающих лиц обоего пола. Заболеваемость начинает расти к возрасту 40 лет и достигает максимума между 60 и 75 годами. Карцинома ободочной кишки чаше встречается у женщин, а прямой кишки – у мужчин. Сочетанные раки (более чем одна опухоль) отмечаются у 5% больных.
Генетическая предрасположенность к раку толстого кишечника низкая, но описаны семьи (синдром Гарднера, синдром Линча), в которых колоректальный рак отмечается в нескольких поколениях, обычно в возрасте до 40 лет, причем чаще в восходящей ободочной кишке. В числе других предрасполагающих факторов отмечаются хронический язвенный колит, гранулематозный колит и семейный полипоз, при которых риск развития рака связан с возрастом начала основной болезни и ее длительностью.
Для групп населения с высокой заболеваемостью колоректальным раком характерен рацион с малым содержанием волокон и высоким – животных белков, жиров и рафинированных углеводов. Хотя канцерогены могут присутствовать в потребляемых пишевых продуктах, более вероятно, что они образуются из компонентов пищи или желчных и кишечных секретов, возможно при участии бактерий; точный механизм этого неизвестен.
Рак ободочной и прямой кишки распространяется путем 1) прямого прорастания через кишечную стенку, 2) гематогенного метастазирования, 3) метастазирования в регионарные лимфатические узлы, 4) периневрально, 5) метастазирования внутри просвета кишки.
Клиническая картина и диагнозАденокарцинома ободочной и прямой кишки растет медленно, и проходит много времени, прежде чем она станет достаточно большой, чтобы вызвать симптомы. Для ранней диагностики важно регулярно проводить обычное обследование. Развивающиеся симптомы зависят от локализации, типа и протяжённости поражения, а также от осложнений. Восходящая ободочнаякишка имеет большой просвет, тонкую стенку и жидкое содержимое, поэтому непроходимость бывает лишь на поздних стадиях; карциномы
обычно грибовидные. Опухоли достигают больших размеров и тогда даже пальпируются через стенку живота. Кровотечение, как правило, скрытое. Жалобы могут ограничиваться утомляемостью и слабостью в связи с тяжелой анемией. Просвет нисходящей ободочной кишкименьше, фекалии полутвердые, и рак имеет тенденцию охватывать кишку по окружности, вызывая попеременно то запор, то частый стул. Клиническая картина бывает представлена симптомами частичной непроходимости с коликообразной болью в животе или полной непроходимости. В каловых массах может присутствовать кровь, прожилками или перемешанная с калом. Прираке прямой кпшки наиболее частый симптом – это кровотечение при дефекации. В любом случае ректального кровотечения, дажепри явных геморроидальных узлах или диагностированной дивертикулярной болезни, следует рассмотреть возможность сопутствующего рака. Отмечаются тенезмы или ощущение неполного опорожнения кишечника. Характерно, что боль отсутствует до тех пор, пока не затронута периректальная ткань.
Простое исследование кала на скрытую кровь рекомендуется как часть программ скрининга населения и наблюдения в случаях высокого риска рака ободочной и прямой кишки. При положительных результатах проверки требуются дальнейшие исследования. Для большей надежности данных пациент должен перед анализом 3 дня соблюдать диету с высоким содержанием волокон и без мясных продуктов.
Примерно в 65% случаях рак ободочной и прямой кишки локализуется в пределах досягаемостифибросигмоскопии. При подозрении на рак в любой части толстого кишечника во всех случаях наличия симптомов, которые могут быть связаны с ободочной кишкой, нужна фиброколоноскопия. Если путем сигмоскопии выявлено поражение, делают тотальную колоноскопию и полностью удаляют обнаруженные в ободочной кишке очаги. Эн-доскопическое исследование имеющихся полипов может уменьшить общую протяженность участка кишки, подлежащего обязательному удалению. Фракционная эндоскопическая биопсия полипов в 25% случаев вводит в заблуждение, и ее отрицательный результат не исключает полностью раковога перерождения полила. Если новообразование имеет широкое основание или не может бьпь удалено эндоскопически, прибегают к хирургическому иссечению.
Рентгенологическое исследование с бариевой клизмой ненадежно для выявления рака прямой кишки, но важно как первый шаг в диагностике рака ободочной кишки. При исследовании с воздушным контрастом видны более мелкие поражения (меньше 6 мм), чем при использовании бариевой клизмы с за-полнением просвета, но воздух в ободочной кишке (пневмоколон) в 20 – 30% случаев мешает заметить большие поражения (больше 2 см). Перед исследованием ободочной кишки с использованием бария или путем эндоскопии важно хорошо подготовить кишечник, для чего часто требуются слабительные, промывание через рот и неоднократные клизмы. Если есть
подозрения на поражение, обтурирующее просвет ободочной кишки, не следует давать барий через рот, поскольку всасывание воды из бариевой суспензии в толстой кишке может привести к выпадению сульфата бария в осадок и вызвать полную непроходимость толстого кишечника. Даже если рентгенологическая циагностика достаточно надежна, следует сделать колоноскопию; 30% опухолей и 40% полипов не выявляются при исследовании с бариевой клизмой, а колоноскопия позволяет идентифицировать одновременно присутствующие поражения, от которых зависит общая протяженность части кишки, подлежащей резекции.
Увеличение содержания карциноэмбрионального антигена в сыворотке крови не связано специфически с колоректальным раком, но у 70% больных его уровень высокий. Если перед операцией этот показатель высокий, а после удаления опухоли ободочной кишки становится низким, контроль за ним поможет определить рецидив. Может быть также повышен уровень других опухолевых маркеров – СА 19-9 и СА 125.
Лечение и прогнозОсновным методом лечения является широкая хирургическая резекция пораженного участка ободочной кишки и регионарных лимфатических узлов после подготовки кишечника. Выбор операции при раке прямой кишки зависит от степени удаленности опухоли от анального отверстия и общих ее размеров. В случае брюшнопромежностной резекции прямой кишки требуется постоянная сигмоколостома. Низкая передняя резекция с созданием анастомоза между сигмовидной и прямой кишкой может быть выбрана в качестве радикального лечения, только если можно удалить ниже опухоли полоску нормальной кишки шириной 5 см и если операция технически выполнима. Сшивающие аппараты позволяют выполнить низкую переднюю резекцию с созданием анастомоза ближе к прямой кишке, сохраняя последнюю.
Попытка хирургического лечения возможна у 70% больных, После радикальной операции при раке, ограниченном слизистой, 5-летняя вьживаемость достигает 90%; при пенетрации в мышечный слой – 80%, при поражении лимфатических узлов – 30%. Если риск хирургического вмешательства для больного неприемлим, некоторые опухоли можно подвергнуть местному разрушению путем электрокоагуляции. Предварительные результаты применения вспомогательной лучевой терапии после «радикальной» операции по поводу рака прямой (но не ободочной) кишки свидетельствуют, что при ограниченном вовлечении лимфатических узлов это позволяет сдерживать местный рост опухоли, отдалять рецидив и увеличивать выживаемость.
В тех случаях, когда при раке прямой кишки поражены 1 – 4 лимфатических узла, наилучший результат дает сочетание лучевой и
химиотерапии; если в удалённом материале обнаруживается более 4 лимфатических узлов, комбинированные способы воздействия менее эффективны. В 1990 г. наиболее эффективной схемой лечения была признана комбинация 5-фторурацила с экспериментальным препаратом, метил-ССNU
(хлорэтил-метилциклогексилнитрозомочевиной), дополняемая высокими дозами облучения области таза; однако при длительном использовании метил-ССNU в 12 раз возрастает риск вторичного лейкоза или предлейкоза и хронического токсического поражения почек. Необходимо тщательное планирование лучевой терапии специалистом, причем особое внимание следует уделить тому, чтобы избежать повреждения тонкого кишечника.
Использование облучения перед операцией с целью улучшить операбельность неоднозначно: неясно, увеличивает ли это операбельность или же затрудняет выявление метастазов в регионарных лимфатичсских узлах. Сообщалось, что при ободочной (но не прямой) кишки эффективно вспомогательное лечение 5-фторурацилом и левамизолом. Хотя зта комбинация становится все популярнее, ценность такого лечения требуется ещё подтвердить.
Результаты корректно проведенных исследований по лечению рака ободочной и прямой кишки не свидетельствуют об эффективности методов химио- и иммунотерапии как вспомогательных к хирургическому лечению.
Дискуссионным остается и вопрос о частоте обследований после радикальной операции по поводу колоректального рака. Большинство спе циалистов рекомендуют 2 ежегодных обследования сохранившейся части кишечника путем колоноскопии или ренттенографии; при отрицательных результатах их можно повторятгь с интервалами в 2 – 3 года.
В случаях, когда рядикальная операция невозможна, показано ограниченное паллиативное хирургическое вмешательство; продолжительность жизни после этого составляет в среднем 7 мес. Единственным лекарственным средством, эффективность которого при далеко зашедшем колоректальном раке доказана, является 5-фторурацил, но лишь в 15 – 20% таких случаев его применения отмечается уменьшение размеров опухоли и увеличение прололжителььности жизни. Согласно обшепринятой схеме, этот препарат нужно принимать в течение 5 сут ежедневно каждые 4 – 5 нед, но врачи, не знакомые с опасностями использования химиотерапевтических препаратов и сроками, когда уровни форменных элементов в крови минимальны, не должныназначать эти курсы лечения. Другие лекарства ни сами по себе, ни в комбинации с 5-фторурацилом, как правило, не дают лучших результатв, хотя некоторые онкологи полагают, что 5-фторурацил эффективнее в сочетании с лейковорином или левамизолом. Предварительные данные о применении ленамизола нуждаются в дальнейших подтверждениях. Существует много схем этих комбинаций, которые должны назначаться опытным химиотереапевтом.
Если метастазы ограничиваются печенью, вливание флоксуридина или радиоактивных микросфер в печеночную артерию, в амбулатгорных условиях с помощью подкожно имплантированного насоса или наружного насоса на поясном бандаже может быть полезнее, чем общая химиотерапия; однако эти способы лечения дорого стоят, а их эффективность еще не установлена. Если же имеются и внепечёночные метастазы, введение химиотерапевтических средств в печеночную артерию с помощь, инфузионного насоса не имеет никаких преимуществ по сравнению с системной химиотерапией.
www.ronl.ru
Факторы риска возникновения колоректального рака: Диета 1. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены. 2. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев. 3. Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных производств, лесопилок.
Генетические факторы: Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.
Прочие факторы риска. 1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск). 2. Болезнь Крона 3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе 4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли. 5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе. 6. Синдромы семейного рака. 7. Иммунодефициты.
Классификация.
Слизистая
Подслизистая Мышечный слой
Сероза
Лимфатические узлы
ТNM классификация. Т Первичная опухоль ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Тis Преинвазивная опухоль не определяется Т1 Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой Т2 Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки Т3 Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок Т4 Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.
N Регионарные лимфатические узлы.
NХ Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов N1 Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических узлах N2 Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических узлах N3 Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов
М отдаленные метастазы
Группировка по стадиям. По Dukes Стадия 0 Тis N0 М0 Стадия 1 Т1 N0 М0 А Т2 N0 М0 Стадия 2 Т3 N0 М0 В1 Т4 N0 М0 Стадия 3 Любая Т N1 М0 С1 Любая Т N2, N3 М0 Стадия 4 Любая Т Любая N М1
Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0М0 и меньше с Т4 N0М0, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1М0 и любая Т N2М0)
Анальный канал. Т Первичная опухоль ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется Тis Преинвазивная карцинома Т1 Опухоль до 2-х см в наибольшем измерении 1. Т2 Опухоль до 5 см в наибольшем измерении Т3 Опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т4 Опухоль любого размера, прорастающая соседние органы: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4)
N Регионарные лимфатические узлы. NХ Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 Метастазы в периректальных лимфатических узлах N2 Метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах с одной стороны N3 Метастазы в периректальных и паховых лимфатических узлах и (или) в подвздошных и (или) паховых с обеих сторон.
М - отдаленные метастазы
Группировка по стадиям Стадия 0 Тis N0 М0 Стадия 1 Т1 N0 М0 Стадия 2 Т2 N0 М0 Т3 N0 М0 Стадия 3 А Т4 N0 М0 Т1 N1 М0 Т2 N1 М0 Т3 N1 М0 Стадия 3Б Т4 N1 М0 Любая Т N2 N3 М0 Стадия 4 Любая Т Любая N М1
Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки. * Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки * Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном. * Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ.
Гистологическая классификация. Злокачественные опухоли Встречаемость Аденокарцинома 90-95% Муцинозная аденокарцинома 10% Перстневидно-клеточная карцинома 4% Сквамозно-клеточная карцинома Менее 1% Аденосквамозная карцинома Менее 1% Недифференцированная карцинома Менее 1 % Неклассифицируемая карцинома Менее 1%
Метастазирование. 1. Поражение лимфатических узлов стенки кишки 2. Поражение внутритазовых лимфатических узлов 3. Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие. Симптоматика ректального рака. 1. Кровотечение - 65-90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации, "струйкой". 2. Боль - 10-25% 3. Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки - запор. 4. Изменение стула и тенезмы.
Диагностика. 1. Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в 65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами. 2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры. 3. Эндоскопия с биопсией: * Ректороманоскопия с биопсией опухоли обязательна для верификации диагноза * Колоноскопия 4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу). 5. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган. 6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости. 7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса. 8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере. 9. Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.
Скрининговые тесты. 1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет. 2. Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет. 3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией. 4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев. Лечение. Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки - метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдаленных метастазов выполняют радикальную операцию - удаление пораженных отделов вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.
Виды операций при раке прямой кишки. 1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса). 2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше. * Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода. * Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода. * При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
Комбинированное лечение. * Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства. * Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.
Прогноз. Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы существенно изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных региональными лимфатическим узлами, - 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование. После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 25%. После резекции легких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.
www.ronl.ru
Факторы риска возникновения колоректального рака: Диета 1. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены. 2. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев. 3. Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных производств, лесопилок.
Генетические факторы: Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.
Прочие факторы риска. 1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск). 2. Болезнь Крона 3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе 4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли. 5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе. 6. Синдромы семейного рака. 7. Иммунодефициты.
Классификация по Dukes.
Слизистая
Подслизистая Мышечный слой
Сероза
Лимфатические узлы
ТNM классификация. Т Первичная опухоль ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Тis Преинвазивная опухоль не определяется Т1 Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой Т2 Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки Т3 Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок Т4 Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.
N Регионарные лимфатические узлы.
NХ Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов N1 Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических узлах N2 Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических узлах N3 Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов
М отдаленные метастазы
Группировка по стадиям. По Dukes Стадия 0 Тis N0 М0 Стадия 1 Т1 N0 М0 А Т2 N0 М0 Стадия 2 Т3 N0 М0 В1 Т4 N0 М0 Стадия 3 Любая Т N1 М0 С1 Любая Т N2, N3 М0 Стадия 4 Любая Т Любая N М1
Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0М0 и меньше с Т4 N0М0, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1М0 и любая Т N2М0)
Анальный канал. Т Первичная опухоль ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется Тis Преинвазивная карцинома Т1 Опухоль до 2-х см в наибольшем измерении 1. Т2 Опухоль до 5 см в наибольшем измерении Т3 Опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т4 Опухоль любого размера, прорастающая соседние органы: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4)
N Регионарные лимфатические узлы. NХ Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 Метастазы в периректальных лимфатических узлах N2 Метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах с одной стороны N3 Метастазы в периректальных и паховых лимфатических узлах и (или) в подвздошных и (или) паховых с обеих сторон.
М - отдаленные метастазы
Группировка по стадиям Стадия 0 Тis N0 М0 Стадия 1 Т1 N0 М0 Стадия 2 Т2 N0 М0 Т3 N0 М0 Стадия 3 А Т4 N0 М0 Т1 N1 М0 Т2 N1 М0 Т3 N1 М0 Стадия 3Б Т4 N1 М0 Любая Т N2 N3 М0 Стадия 4 Любая Т Любая N М1
Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки. * Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки * Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном. * Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ.
Гистологическая классификация. Злокачественные опухоли Встречаемость Аденокарцинома 90-95% Муцинозная аденокарцинома 10% Перстневидно-клеточная карцинома 4% Сквамозно-клеточная карцинома Менее 1% Аденосквамозная карцинома Менее 1% Недифференцированная карцинома Менее 1 % Неклассифицируемая карцинома Менее 1%
Метастазирование. 1. Поражение лимфатических узлов стенки кишки 2. Поражение внутритазовых лимфатических узлов 3. Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие. Симптоматика ректального рака. 1. Кровотечение - 65-90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации, "струйкой". 2. Боль - 10-25% 3. Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки - запор. 4. Изменение стула и тенезмы.
Симптоматика рака ободочной кишки. Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия метастазов. Рак правых отделов ободочной кишки: 1. Анемия вследствие медленной кровопотери, а также действия токсических продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло в этих отделах. 2. Нередко в брюшной полости определяется определяется опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого содержимого острая кишечная непроходимость развивается редко и на поздних стадиях заболевания. Рак левых отделов ободочной кишки: 1. Нарушения функциональной и моторной деятельности кишки: к развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью. 2. Патогномоничным признаком рака толстой кишки является наличие патологических примесей в стуле (темной крови, слизи). Диагностика. 1. Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в 65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами. 2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры. 3. Эндоскопия с биопсией: * Ректороманоскопия с биопсией опухоли - обязательна для верификации диагноза * Колоноскопия 4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу). 5. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган. 6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости. 7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса. 8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере. 9. Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.
Скрининговые тесты. 1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет. 2. Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет. 3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией. 4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев. Лечение. Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки - метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдаленных метастазов выполняют радикальную операцию - удаление пораженных отделов вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.
Виды операций при раке ободочной кишки. 1. При раке правой половины ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктмия с наложением илеотрансверзоанастомоза. 2. При раке средней трети поперечной ободочной кишки - резекция поперечной ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в конец. 3. При раке левой половины ободочной кишки - левосторонняя гемиколонэктомия с наложением трансверзносигмоанастомоза. 4. При раке сигмовидной кишки - резекция сигмовидной кишки. 5. При неудалимой опухоли или отдаленных метастазах - паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.
Виды операций при раке прямой кишки. 1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса). 2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше. * Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода. * Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода. * При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
Комбинированное лечение. * Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства. * Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.
Прогноз. Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы существенно изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных региональными лимфатическим узлами, - 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование. После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 25%. После резекции легких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.
То, что сказал, и будет спрашивать на экзамене: Э.Г. Топузов.
www.ronl.ru
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. Академика И.П.Павлова
Кафедра хирургических болезней
Реферат
Тема реферата: Рак ободочной и прямой кишки
Преподаватель: Проходцев И.И.
Студентка: Мелихова Е.В.
Санкт-Петербург
1998 год
ОглавлениеРак ободочной и прямой кишки____ 2
Клиническая картина и диагноз___ 2
Лечение и прогноз_ 4
Оглавление______ 6
Рак ободочной и прямой кишкиВ странах Запада на рак ободочной и прямой кишки приходится больше новых случаев раковых заболеваний в год, чем для любой другой локализации, за исключением рака легких. В США в 1989 г. от этих опухолей умерли около 75 тыс. человек; примерно у 70% из них был рак прямой или сигмовидной кишки, и у 95% – аденокарциномы. Колоректальный рак является наиболее частой причиной смерти среди злокачественных заболеваний внутренних органов, поражающих лиц обоего пола. Заболеваемость начинает расти к возрасту 40 лет и достигает максимума между 60 и 75 годами. Карцинома ободочной кишки чаше встречается у женщин, а прямой кишки – у мужчин. Сочетанные раки (более чем одна опухоль) отмечаются у 5% больных.
Генетическая предрасположенность к раку толстого кишечника низкая, но описаны семьи (синдром Гарднера, синдром Линча), в которых колоректальный рак отмечается в нескольких поколениях, обычно в возрасте до 40 лет, причем чаще в восходящей ободочной кишке. В числе других предрасполагающих факторов отмечаются хронический язвенный колит, гранулематозный колит и семейный полипоз, при которых риск развития рака связан с возрастом начала основной болезни и ее длительностью.
Для групп населения с высокой заболеваемостью колоректальным раком характерен рацион с малым содержанием волокон и высоким – животных белков, жиров и рафинированных углеводов. Хотя канцерогены могут присутствовать в потребляемых пишевых продуктах, более вероятно, что они образуются из компонентов пищи или желчных и кишечных секретов, возможно при участии бактерий; точный механизм этого неизвестен.
Рак ободочной и прямой кишки распространяется путем 1) прямого прорастания через кишечную стенку, 2) гематогенного метастазирования, 3) метастазирования в регионарные лимфатические узлы, 4) периневрально, 5) метастазирования внутри просвета кишки.
Клиническая картина и диагнозАденокарцинома ободочной и прямой кишки растет медленно, и проходит много времени, прежде чем она станет достаточно большой, чтобы вызвать симптомы. Для ранней диагностики важно регулярно проводить обычное обследование. Развивающиеся симптомы зависят от локализации, типа и протяжённости поражения, а также от осложнений. Восходящая ободочнаякишка имеет большой просвет, тонкую стенку и жидкое содержимое, поэтому непроходимость бывает лишь на поздних стадиях; карциномы
обычно грибовидные. Опухоли достигают больших размеров и тогда даже пальпируются через стенку живота. Кровотечение, как правило, скрытое. Жалобы могут ограничиваться утомляемостью и слабостью в связи с тяжелой анемией. Просвет нисходящей ободочной кишкименьше, фекалии полутвердые, и рак имеет тенденцию охватывать кишку по окружности, вызывая попеременно то запор, то частый стул. Клиническая картина бывает представлена симптомами частичной непроходимости с коликообразной болью в животе или полной непроходимости. В каловых массах может присутствовать кровь, прожилками или перемешанная с калом. Прираке прямой кпшки наиболее частый симптом – это кровотечение при дефекации. В любом случае ректального кровотечения, дажепри явных геморроидальных узлах или диагностированной дивертикулярной болезни, следует рассмотреть возможность сопутствующего рака. Отмечаются тенезмы или ощущение неполного опорожнения кишечника. Характерно, что боль отсутствует до тех пор, пока не затронута периректальная ткань.
Простое исследование кала на скрытую кровь рекомендуется как часть программ скрининга населения и наблюдения в случаях высокого риска рака ободочной и прямой кишки. При положительных результатах проверки требуются дальнейшие исследования. Для большей надежности данных пациент должен перед анализом 3 дня соблюдать диету с высоким содержанием волокон и без мясных продуктов.
Примерно в 65% случаях рак ободочной и прямой кишки локализуется в пределах досягаемостифибросигмоскопии. При подозрении на рак в любой части толстого кишечника во всех случаях наличия симптомов, которые могут быть связаны с ободочной кишкой, нужна фиброколоноскопия. Если путем сигмоскопии выявлено поражение, делают тотальную колоноскопию и полностью удаляют обнаруженные в ободочной кишке очаги. Эн-доскопическое исследование имеющихся полипов может уменьшить общую протяженность участка кишки, подлежащего обязательному удалению. Фракционная эндоскопическая биопсия полипов в 25% случаев вводит в заблуждение, и ее отрицательный результат не исключает полностью раковога перерождения полила. Если новообразование имеет широкое основание или не может бьпь удалено эндоскопически, прибегают к хирургическому иссечению.
Рентгенологическое исследование с бариевой клизмой ненадежно для выявления рака прямой кишки, но важно как первый шаг в диагностике рака ободочной кишки. При исследовании с воздушным контрастом видны более мелкие поражения (меньше 6 мм), чем при использовании бариевой клизмы с за-полнением просвета, но воздух в ободочной кишке (пневмоколон) в 20 – 30% случаев мешает заметить большие поражения (больше 2 см). Перед исследованием ободочной кишки с использованием бария или путем эндоскопии важно хорошо подготовить кишечник, для чего часто требуются слабительные, промывание через рот и неоднократные клизмы. Если есть
подозрения на поражение, обтурирующее просвет ободочной кишки, не следует давать барий через рот, поскольку всасывание воды из бариевой суспензии в толстой кишке может привести к выпадению сульфата бария в осадок и вызвать полную непроходимость толстого кишечника. Даже если рентгенологическая циагностика достаточно надежна, следует сделать колоноскопию; 30% опухолей и 40% полипов не выявляются при исследовании с бариевой клизмой, а колоноскопия позволяет идентифицировать одновременно присутствующие поражения, от которых зависит общая протяженность части кишки, подлежащей резекции.
Увеличение содержания карциноэмбрионального антигена в сыворотке крови не связано специфически с колоректальным раком, но у 70% больных его уровень высокий. Если перед операцией этот показатель высокий, а после удаления опухоли ободочной кишки становится низким, контроль за ним поможет определить рецидив. Может быть также повышен уровень других опухолевых маркеров – СА 19-9 и СА 125.
Лечение и прогнозОсновным методом лечения является широкая хирургическая резекция пораженного участка ободочной кишки и регионарных лимфатических узлов после подготовки кишечника. Выбор операции при раке прямой кишки зависит от степени удаленности опухоли от анального отверстия и общих ее размеров. В случае брюшнопромежностной резекции прямой кишки требуется постоянная сигмоколостома. Низкая передняя резекция с созданием анастомоза между сигмовидной и прямой кишкой может быть выбрана в качестве радикального лечения, только если можно удалить ниже опухоли полоску нормальной кишки шириной 5 см и если операция технически выполнима. Сшивающие аппараты позволяют выполнить низкую переднюю резекцию с созданием анастомоза ближе к прямой кишке, сохраняя последнюю.
Попытка хирургического лечения возможна у 70% больных, После радикальной операции при раке, ограниченном слизистой, 5-летняя вьживаемость достигает 90%; при пенетрации в мышечный слой – 80%, при поражении лимфатических узлов – 30%. Если риск хирургического вмешательства для больного неприемлим, некоторые опухоли можно подвергнуть местному разрушению путем электрокоагуляции. Предварительные результаты применения вспомогательной лучевой терапии после «радикальной» операции по поводу рака прямой (но не ободочной) кишки свидетельствуют, что при ограниченном вовлечении лимфатических узлов это позволяет сдерживать местный рост опухоли, отдалять рецидив и увеличивать выживаемость.
В тех случаях, когда при раке прямой кишки поражены 1 – 4 лимфатических узла, наилучший результат дает сочетание лучевой и
химиотерапии; если в удалённом материале обнаруживается более 4 лимфатических узлов, комбинированные способы воздействия менее эффективны. В 1990 г. наиболее эффективной схемой лечения была признана комбинация 5-фторурацила с экспериментальным препаратом, метил-ССNU
(хлорэтил-метилциклогексилнитрозомочевиной), дополняемая высокими дозами облучения области таза; однако при длительном использовании метил-ССNU в 12 раз возрастает риск вторичного лейкоза или предлейкоза и хронического токсического поражения почек. Необходимо тщательное планирование лучевой терапии специалистом, причем особое внимание следует уделить тому, чтобы избежать повреждения тонкого кишечника.
Использование облучения перед операцией с целью улучшить операбельность неоднозначно: неясно, увеличивает ли это операбельность или же затрудняет выявление метастазов в регионарных лимфатичсских узлах. Сообщалось, что при ободочной (но не прямой) кишки эффективно вспомогательное лечение 5-фторурацилом и левамизолом. Хотя зта комбинация становится все популярнее, ценность такого лечения требуется ещё подтвердить.
Результаты корректно проведенных исследований по лечению рака ободочной и прямой кишки не свидетельствуют об эффективности методов химио- и иммунотерапии как вспомогательных к хирургическому лечению.
Дискуссионным остается и вопрос о частоте обследований после радикальной операции по поводу колоректального рака. Большинство спе циалистов рекомендуют 2 ежегодных обследования сохранившейся части кишечника путем колоноскопии или ренттенографии; при отрицательных результатах их можно повторятгь с интервалами в 2 – 3 года.
В случаях, когда рядикальная операция невозможна, показано ограниченное паллиативное хирургическое вмешательство; продолжительность жизни после этого составляет в среднем 7 мес. Единственным лекарственным средством, эффективность которого при далеко зашедшем колоректальном раке доказана, является 5-фторурацил, но лишь в 15 – 20% таких случаев его применения отмечается уменьшение размеров опухоли и увеличение прололжителььности жизни. Согласно обшепринятой схеме, этот препарат нужно принимать в течение 5 сут ежедневно каждые 4 – 5 нед, но врачи, не знакомые с опасностями использования химиотерапевтических препаратов и сроками, когда уровни форменных элементов в крови минимальны, не должныназначать эти курсы лечения. Другие лекарства ни сами по себе, ни в комбинации с 5-фторурацилом, как правило, не дают лучших результатв, хотя некоторые онкологи полагают, что 5-фторурацил эффективнее в сочетании с лейковорином или левамизолом. Предварительные данные о применении ленамизола нуждаются в дальнейших подтверждениях. Существует много схем этих комбинаций, которые должны назначаться опытным химиотереапевтом.
Если метастазы ограничиваются печенью, вливание флоксуридина или радиоактивных микросфер в печеночную артерию, в амбулатгорных условиях с помощью подкожно имплантированного насоса или наружного насоса на поясном бандаже может быть полезнее, чем общая химиотерапия; однако эти способы лечения дорого стоят, а их эффективность еще не установлена. Если же имеются и внепечёночные метастазы, введение химиотерапевтических средств в печеночную артерию с помощь, инфузионного насоса не имеет никаких преимуществ по сравнению с системной химиотерапией.
www.ronl.ru
В странах Запада на рак ободочной и прямой кишки приходится больше новых случаев раковых заболеваний в год, чем для любой другой локализации, за исключением рака легких. В США в 1989 г. от этих опухолей умерли около 75 тыс. человек; примерно у 70% из них был рак прямой или сигмовидной кишки, и у 95% – аденокарциномы. Колоректальный рак является наиболее частой причиной смерти среди злокачественных заболеваний внутренних органов, поражающих лиц обоего пола. Заболеваемость начинает расти к возрасту 40 лет и достигает максимума между 60 и 75 годами. Карцинома ободочной кишки чаше встречается у женщин, а прямой кишки – у мужчин. Сочетанные раки (более чем одна опухоль) отмечаются у 5% больных. Генетическая предрасположенность к раку толстого кишечника низкая, но описаны семьи (синдром Гарднера, синдром Линча), в которых колоректальный рак отмечается в нескольких поколениях, обычно в возрасте до 40 лет, причем чаще в восходящей ободочной кишке. В числе других предрасполагающих факторов отмечаются хронический язвенный колит, гранулематозный колит и семейный полипоз, при которых риск развития рака связан с возрастом начала основной болезни и ее длительностью. Для групп населения с высокой заболеваемостью колоректальным раком характерен рацион с малым содержанием волокон и высоким – животных белков, жиров и рафинированных углеводов. Хотя канцерогены могут присутствовать в потребляемых пишевых продуктах, более вероятно, что они образуются из компонентов пищи или желчных и кишечных секретов, возможно при участии бактерий; точный механизм этого неизвестен. Рак ободочной и прямой кишки распространяется путем 1) прямого прорастания через кишечную стенку, 2) гематогенного метастазирования, 3) метастазирования в регионарные лимфатические узлы, 4) периневрально, 5) метастазирования внутри просвета кишки.
Клиническая картина и диагноз Аденокарцинома ободочной и прямой кишки растет медленно, и проходит много времени, прежде чем она станет достаточно большой, чтобы вызвать симптомы. Для ранней диагностики важно регулярно проводить обычное обследование. Развивающиеся симптомы зависят от локализации, типа и протяжённости поражения, а также от осложнений. Восходящая ободочная кишка имеет большой просвет, тонкую стенку и жидкое содержимое, поэтому непроходимость бывает лишь на поздних стадиях; карциномы
обычно грибовидные. Опухоли достигают больших размеров и тогда даже пальпируются через стенку живота. Кровотечение, как правило, скрытое. Жалобы могут ограничиваться утомляемостью и слабостью в связи с тяжелой анемией. Просвет нисходящей ободочной кишки меньше, фекалии полутвердые, и рак имеет тенденцию охватывать кишку по окружности, вызывая попеременно то запор, то частый стул. Клиническая картина бывает представлена симптомами частичной непроходимости с коликообразной болью в животе или полной непроходимости. В каловых массах может присутствовать кровь, прожилками или перемешанная с калом. При раке прямой кпшки наиболее частый симптом – это кровотечение при дефекации. В любом случае ректального кровотечения, даже при явных геморроидальных узлах или диагностированной дивертикулярной болезни, следует рассмотреть возможность сопутствующего рака. Отмечаются тенезмы или ощущение неполного опорожнения кишечника. Характерно, что боль отсутствует до тех пор, пока не затронута периректальная ткань. Простое исследование кала на скрытую кровь рекомендуется как часть программ скрининга населения и наблюдения в случаях высокого риска рака ободочной и прямой кишки. При положительных результатах проверки требуются дальнейшие исследования. Для большей надежности данных пациент должен перед анализом 3 дня соблюдать диету с высоким содержанием волокон и без мясных продуктов. Примерно в 65% случаях рак ободочной и прямой кишки локализуется в пределах досягаемости фибросигмоскопии. При подозрении на рак в любой части толстого кишечника во всех случаях наличия симптомов, которые могут быть связаны с ободочной кишкой, нужна фиброколоноскопия. Если путем сигмоскопии выявлено поражение, делают тотальную колоноскопию и полностью удаляют обнаруженные в ободочной кишке очаги. Эн-доскопическое исследование имеющихся полипов может уменьшить общую протяженность участка кишки, подлежащего обязательному удалению. Фракционная эндоскопическая биопсия полипов в 25% случаев вводит в заблуждение, и ее отрицательный результат не исключает полностью раковога перерождения полила. Если новообразование имеет широкое основание или не может бьпь удалено эндоскопически, прибегают к хирургическому иссечению. Рентгенологическое исследование с бариевой клизмой ненадежно для выявления рака прямой кишки, но важно как первый шаг в диагностике рака ободочной кишки. При исследовании с воздушным контрастом видны более мелкие поражения (меньше 6 мм), чем при использовании бариевой клизмы с за-полнением просвета, но воздух в ободочной кишке (пневмоколон) в 20 – 30% случаев мешает заметить большие поражения (больше 2 см). Перед исследованием ободочной кишки с использованием бария или путем эндоскопии важно хорошо подготовить кишечник, для чего часто требуются слабительные, промывание через рот и неоднократные клизмы. Если есть
подозрения на поражение, обтурирующее просвет ободочной кишки, не следует давать барий через рот, поскольку всасывание воды из бариевой суспензии в толстой кишке может привести к выпадению сульфата бария в осадок и вызвать полную непроходимость толстого кишечника. Даже если рентгенологическая циагностика достаточно надежна, следует сделать колоноскопию; 30% опухолей и 40% полипов не выявляются при исследовании с бариевой клизмой, а колоноскопия позволяет идентифицировать одновременно присутствующие поражения, от которых зависит общая протяженность части кишки, подлежащей резекции. Увеличение содержания карциноэмбрионального антигена в сыворотке крови не связано специфически с колоректальным раком, но у 70% больных его уровень высокий. Если перед операцией этот показатель высокий, а после удаления опухоли ободочной кишки становится низким, контроль за ним поможет определить рецидив. Может быть также повышен уровень других опухолевых маркеров – СА 19-9 и СА 125.
Лечение и прогноз Основным методом лечения является широкая хирургическая резекция пораженного участка ободочной кишки и регионарных лимфатических узлов после подготовки кишечника. Выбор операции при раке прямой кишки зависит от степени удаленности опухоли от анального отверстия и общих ее размеров. В случае брюшнопромежностной резекции прямой кишки требуется постоянная сигмоколостома. Низкая передняя резекция с созданием анастомоза между сигмовидной и прямой кишкой может быть выбрана в качестве радикального лечения, только если можно удалить ниже опухоли полоску нормальной кишки шириной 5 см и если операция технически выполнима. Сшивающие аппараты позволяют выполнить низкую переднюю резекцию с созданием анастомоза ближе к прямой кишке, сохраняя последнюю. Попытка хирургического лечения возможна у 70% больных, После радикальной операции при раке, ограниченном слизистой, 5-летняя вьживаемость достигает 90%; при пенетрации в мышечный слой – 80%, при поражении лимфатических узлов – 30%. Если риск хирургического вмешательства для больного неприемлим, некоторые опухоли можно подвергнуть местному разрушению путем электрокоагуляции. Предварительные результаты применения вспомогательной лучевой терапии после «радикальной» операции по поводу рака прямой (но не ободочной) кишки свидетельствуют, что при ограниченном вовлечении лимфатических узлов это позволяет сдерживать местный рост опухоли, отдалять рецидив и увеличивать выживаемость. В тех случаях, когда при раке прямой кишки поражены 1 – 4 лимфатических узла, наилучший результат дает сочетание лучевой и химиотерапии; если в удалённом материале обнаруживается более 4 лимфатических узлов, комбинированные способы воздействия менее эффективны. В 1990 г. наиболее эффективной схемой лечения была признана комбинация 5-фторурацила с экспериментальным препаратом, метил-ССNU (хлорэтил-метилциклогексилнитрозомочевиной), дополняемая высокими дозами облучения области таза; однако при длительном использовании метил-ССNU в 12 раз возрастает риск вторичного лейкоза или предлейкоза и хронического токсического поражения почек. Необходимо тщательное планирование лучевой терапии специалистом, причем особое внимание следует уделить тому, чтобы избежать повреждения тонкого кишечника. Использование облучения перед операцией с целью улучшить операбельность неоднозначно: неясно, увеличивает ли это операбельность или же затрудняет выявление метастазов в регионарных лимфатичсских узлах. Сообщалось, что при ободочной (но не прямой) кишки эффективно вспомогательное лечение 5-фторурацилом и левамизолом. Хотя зта комбинация становится все популярнее, ценность такого лечения требуется ещё подтвердить. Результаты корректно проведенных исследований по лечению рака ободочной и прямой кишки не свидетельствуют об эффективности методов химио- и иммунотерапии как вспомогательных к хирургическому лечению. Дискуссионным остается и вопрос о частоте обследований после радикальной операции по поводу колоректального рака. Большинство спе циалистов рекомендуют 2 ежегодных обследования сохранившейся части кишечника путем колоноскопии или ренттенографии; при отрицательных результатах их можно повторятгь с интервалами в 2 – 3 года. В случаях, когда рядикальная операция невозможна,показано ограниченное паллиативное хирургическое вмешательство; продолжительность жизни после этого составляет в среднем 7 мес. Единственным лекарственным средством, эффективность которого при далеко зашедшем колоректальном раке доказана, является 5-фторурацил, но лишь в 15 – 20% таких случаев его применения отмечается уменьшение размеров опухоли и увеличение прололжителььности жизни. Согласно обшепринятой схеме, этот препарат нужно принимать в течение 5 сут ежедневно каждые 4 – 5 нед, но врачи, не знакомые с опасностями использования химиотерапевтических препаратов и сроками, когда уровни форменных элементов в крови минимальны, не должны назначать эти курсы лечения. Другие лекарства ни сами по себе, ни в комбинации с 5-фторурацилом, как правило, не дают лучших результатв, хотя некоторые онкологи полагают, что 5-фторурацил эффективнее в сочетании с лейковорином или левамизолом. Предварительные данные о применении ленамизола нуждаются в дальнейших подтверждениях. Существует много схем этих комбинаций, которые должны назначаться опытным химиотереапевтом. Если метастазы ограничиваются печенью, вливание флоксуридина или радиоактивных микросфер в печеночную артерию, в амбулатгорных условиях с помощью подкожно имплантированного насоса или наружного насоса на поясном бандаже может быть полезнее, чем общая химиотерапия; однако эти способы лечения дорого стоят, а их эффективность еще не установлена. Если же имеются и внепечёночные метастазы, введение химиотерапевтических средств в печеночную артерию с помощь, инфузионного насоса не имеет никаких преимуществ по сравнению с системной химиотерапией.
Оглавление Рак ободочной и прямой кишки 2 Клиническая картина и диагноз 2 Лечение и прогноз 4 Оглавление 6
1
5
www.ronl.ru
