Реферат: Рак простаты: вопросы диагностики и стадирования. Рак простаты реферат

Реферат - Рак предстательной железы

Доля рака предстательной железы в структуре заболеваемости мужского населения России неуклонно растет. В 1989 г. она составила 2,8%, в 1999 — 5%. За 1989-2003 гг. число впервые диагностированных заболеваний увеличилось с 5,5 тыс. до 13,9 тыс. Стандартизованный показатель заболеваемости в России в 2003 г. составил 16,5 (на 100 тыс. мужского населения).

Отмечаются существенные различия частоты заболеваемости в различных географических регионах и разных этнических группах. Самая высокая заболеваемость наблюдается в США, самая низкая — в странах Азии и Африки. Интересно, что заболеваемость китайцев и японцев, проживающих в США, значительно выше, чем в Китае и Японии.

Несмотря на значительные различия в частоте встречаемости клинических форм рака предстательной железы в разных странах, частота выявления латентно протекающего заболевания практически одинакова во всех регионах, о чем свидетельствуют результаты вскрытий. Данный факт говорит о роли факторов окружающей среды, факторов питания и социальных факторов в патогенезе заболевания.^ ФАКТОРЫ РИСКА Возраст является наиболее важным эпидемиологическим фактором. Доказательством тому служит тот факт, что у 70% мужчин старше 80 лет имеются различные формы рака предстательной железы. Расовая принадлежность. В 1990 г. Carter et al. сообщили, что рак предстательной железы встречается с одинаковой частотой в Японии и США. Различие заключается в том, что в Японии преобладает латентный рак, редко переходящий в клинически значимую форму. Данный феномен может быть обусловлен наличием ряда факторов, либо тормозящих опухолевую прогрессию, либо способствующих ей. Питание. Значение питания в этиологии рака простаты обсуждается много лет. В ряде исследований было установлено, что риск развития заболевания повышается при употреблении большого количества животных жиров.

Витамин D. Географические различия в интенсивности солнечной активности и заболеваемости раком простаты практически идентичны и находятся в обратно пропорциональной зависимости. Возможным объяснением этой связи является индукция образования витамина D3.

Генетические факторы. Риск заболеть раком предстательной железы в 2-3 раза выше у мужчин, у ближайших родственников которых рак предстательной железы был выявлен в относительно молодом возрасте. Вероятность развития заболевания еще больше увеличивается при наличии более одного родственника, больного раком предстательной железы. Установлено, что риск появления рака предстательной железы увеличивается в 8 раз у мужчин, кровные родственники которых болели раком простаты. Согласно оценкам специалистов, примерно 9% случаев рака предстательной железы обусловлено генетическими причинами.

^ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Подавляющее большинство опухолей предстательной железы (более 99%) являются эпителиальными. В 98% случаев они представлены аденокарциномой. Оставшиеся 2% приходятся на плоскоклеточный и переходно-клеточный рак. Среди мезенхимальных опухолей преобладают рабдомиосаркома и лейомиосаркома, среди вторичных опухолей наиболее часто встречается лимфома. ^ Система градации Глисона Градации рака предстательной железы наибольшую популярность получила система Глисона. Она основана на оценке железистой конфигурации опухоли и количественном соотношении разных железистых вариантов. В зависимости от типа желез присваивается степень градации от 1 до 5. Сумма баллов по шкале Глисона складывается из доминирующего и следующего, преобладающего по частоте типа желез, например, 3+5=8. Полученное число баллов служит важным прогностическим критерием, позволяющим предположить степень распространенности опухолевого процесса, наличие метастазов и составить прогноз заболевания. ^ Международная классификация РПЖ по системе ТNМ [19]

Опухоль

Т1 случайно выявленная (не пальпируемая и не выявляемая при УЗИ)

Т1а случайно выявленная опухоль (при трансуретральной резекции предстательной железы), занимающая менее 5% резецирован­ной ткани

Т1b случайно выявленная опухоль (при трансуретральной резекции предста­тельной железы), зани­мающая более 5% резецированной ткани

T1c не пальпируемый рак предстательной железы, выявленный при биопсии под контролем трансректального УЗИ; показания к биопсии — повышен­ные уровни ПСА

Т2 опухоль ограничена предстательной железой

Т2a опухоль занимает не более половины одной доли

T2b опухоль занимает более половины одной доли

Т2c опухоль локализуется в обеих долях

Т3 опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы

Т3a экстракапсулярное распространение опухоли

Т3b экстракапсулярное распространение с инвазией семенных пузырьков

Т4 опухоль фиксирована или прорастает в соседние органы

^ N — Регионарные лимфоузлы

NX метастазы в регионарные лимфоузлы не могут быть оценены

N0 нет метастазов в регионарные лимфоузлы

N1 метастазы в регионарные лимфоузлы

^ Рис. 1. Схематическое изображение стадий Т1а-1b

М – Отдаленные метастазы

МХ отдаленные метастазы не могут быть оценены

М0 отдаленных метастазов нет

М1 отдаленные метастазы

М1а метастазы в лимфоузлы, не относящиеся к регионарным

М1b метастазы в кости

М1c метастазы в другие органы (прямая кишка, семенные пузырьки)

^ Рис. 2. Схематическое изображение стадий (Т1-Т4) рака предстательной железыМЕТАСТАЗИРОВАНИЕ Рак предстательной железы распространяется путем местной инвазии, лимфогенного и гематогенного метастазирования. Местная инвазия нередко предшествует появлению метастазов. Опухоль наиболее часто прорастает капсулу предстательной железы с вовлечением основания мочевого пузыря, семенных пузырьков. Фасция Деновилье служит барьером между простатой и прямой кишкой, поэтому инвазия в прямую кишку встречается значительно реже.

Лимфогенные метастазы наиболее часто поражают обтураторные лимфатические узлы. Следующими по частоте локализации метастазов являются внутренние подвздошные, пресакральные и наружные подвздошные лимфоузлы.

Гематогенные метастазы наиболее часто поражают кости. Костные метастазы обнаруживают у 80% больных, погибающих от рака простаты. В большинстве случаев они носят остеобластический характер, хотя встречаются литические и смешанные поражения. Самыми частыми локализациями костных поражений являются позвоночник, бедреные кости и кости таза. Также встречаются метастазы в легкие, печень, головной мозг.

^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РПЖ

В начальных стадиях рак предстательной железы клинически не проявляется, и его обычно выявляют случайно при морфологическом изучении материала, полученного после трансуретральной резекции или биопсии простаты у пациентов с повышенными показателями простато-специфического антигена (ПСА).

Развитие симптоматики связано с увеличением размеров органа и появлением регионарных и отдаленных метастазов. Увеличение объема предстательной железы приводит к развитию симптомов инфравезикальной обструкции (затрудненное мочеиспускание, вялая струя, появление остаточной мочи), ирритативных симптомов (учащенное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию), нарушению уродинамики верхних мочевых путей. Нарушение оттока мочи из почек, в свою очередь, приводит к гидронефротической трансформации и развитию ХПН.

Местно-распространенный рак предстательной железы может сдавливать и дистальный отдел прямой кишки прорастать в него. В подобных случаях заболевание проявляется запорами, тенезмами, кровотечениями, выделением слизи из прямой кишки.

В России до 60% больных раком предстательной железы обращаются к врачу при 3-4 стадиях заболевания при наличии метастазов. Основным симптомом, заставляющим больного обращаться к врачу, являются боли, которые появляются при метастазах в кости. У некоторых больных клинические проявления заболевания определяются метастазами в лимфатические узлы. Поражение подвздошных и паховых лимфатических узлов приводит к лимфостазу и развитию отеков нижних конечностей, болям в паховых областях. По мере прогрессирования опухолевого процесса состояние больного ухудшается, развивается кахексия, анемия, кровотечения из мочевого пузыря.

^ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Основой диагностики ранних форм рака предстательной железы является ректальное пальцевое исследование простаты и определение уровня сывороточного ПСА. Если хотя бы одно или оба исследования указывают на возможность наличия рака предстательной железы, выполняется трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с биопсией простаты.

^ Пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое исследование прямой кишки — самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Характерными признаками данного заболевания являются увеличение размеров, изменение консистенции, наличие плотных узлов, асимметрии, нарушение подвижности. Точность диагностики рака простаты при ректальном пальцевом исследовании составляет 30-50%. Об ограниченности метода при выявлении ранних форм заболевания говорит тот факт, что в 85% случаев локального рака простаты при ПСА в диапазоне 3-4 нг/мл опухоль не пальпируются, а две трети новообразований не пальпируются и не визуализируются при ТРУЗИ.

^ Простато-специфический антиген (ПСА)

ПСА представляет собой гликопротеин, выделенный в 1979 г. Wang et al. из ткани предстательной железы человека. В 1980 г. Papsidero et al. создали серологический тест для определения сывороточного ПСА. Период полураспада ПСА составляет 2,2-3,2 сут. Инвазивные манипуляции на предстательной железе, такие, как биопсия и трансуретральная резекция, приводят к увеличению сывороточного ПСА в среднем на 5,9-7,9 нг/мл, для нормализации уровня которого требуется 15-17 дней. Другой причиной повышения сывороточного ПСА являются острые и хронические простатиты.

В ряде работ было показано незначительное влияние на уровень ПСА смотровой цистоскопии, трансректального ультразвукового исследования и пальцевого исследования предстательной железы. Напротив, биопсия простаты, трансуретральная резекция и воспалительные процессы требуют как минимум 4-6 нед для возврата ПСА к исходному уровню. Вопрос о влиянии эякуляции на уровень ПСА остается спорным.

Применение определения ПСА значительно изменило структуру заболеваемости в сторону ранней диагностики и выявления локальных форм рака предстательной железы. Тем не менее чувствитель­ность метода недостаточна для определения латентного, фокального рака простаты, при котором в 20-40% случаев отмечается нормальная концентрацией ПСА в сыворотке крови. В то же время, этот показатель при Т3-4 стадиях забо­левания бывает положительным почти в 100% случаев. На сегодняшний день доказано, что рак предстательной железы может быть при любых показателях ПСА, а уровень маркера только говорит о риске наличия заболевания. Для повышения специфичности ПСА и решения вопроса о необходимости биопсии предстательной железы у данных пациентов были предложены такие показатели, как плотность ПСА, скорость прироста ПСА, возрастные нормы, соотношение различных сывороточных фракций ПСА.

^ Плотность ПСА

Плотность ПСА представляет собой отношение концентрации ПСА к объему предстательной железы, определяемому с помощью ТРУЗИ. Некоторые авторы полагают, что при нормальных данных пальцевого исследования и плотности ПСА<0,15 нг/мл больного можно оставить под наблюдением. Однако ряд других исследований говорит о ненадежности данного показателя, особенно при учете возрастных колебаний ПСА.

^ Скорость прироста ПСА

Ежегодный прирост ПСА более, чем на 0,75 нг/мл, говорит о возможном наличии рака предстательной железы даже у пациентов с показателями ПСА, находящимися в пределах возрастной нормы.

^ Возрастные нормы показателей ПСА

Наличие рака предстательной железы имеет различное клиническое значение для разных возрастных групп. С увеличением возраста теоретическое влияние рака предстательной железы на сокращение продолжительности жизни уменьшается. Для увеличения чувствительности ПСА у молодых мужчин с большей ожидаемой продолжительностью жизни (т.е. тех, кто может выиграть от радикальных методов лечения) и повышения специфичности у более пожилых пациентов (т.е. тех, кому радикальное лечение пока-зано в меньшей степени) были предложены нормативные показатели ПСА в зависимости от возраста: 40-49 лет — 0-2,5 нг/мл, 50-59 лет — 0-3,5 нг/мл, 60-69 лет — 0-4,5 нг/мл, 70-79 лет — 0-6,5 нг/мл. Применение данных показателей делает ПСА клинически более значимым для выявления ранних форм рака предстательной железы (табл. 1).

Таблица 1

^ Диагностический алгоритм для выявления рака предстательной железы при использовании ПСА, пальцевого ректального исследования (ПРИ)и ТРУЗИ с биопсией

РџРЎРђ

ПРИ

Действия

< возрастной N

РЅРѕСЂРјР°

 ежегодное обследование

> возрастной N

РЅРѕСЂРјР°

 ТРУЗИ, биопсия

любые значения

подозрение на рак

 ТРУЗИ, биопсия

^ Процент свободного ПСА

ПСА находится в сыворотке крови в различных молекулярных формах. ПСА, попадающий в циркуляцию из ДГП, представлен преимущественно свободной фракцией, в то время, как ПСА, проникающий в циркуляцию из опухолевых клеток, находится в комплексе с альфа-1–антихимотрипсином. Это различие может быть использовано для определения отношения свободный ПСА/общий ПСА, которое меньше у больных раком предстательной железы (<0,15), по сравнению с ДГП (>0,15). При ПСА, находящемся в диапазоне 2-10 нг/мл, использование данного соотношения значительно увеличивает специфичность метода при крайне незначительном уменьшении чувствительности и помогает избежать ненужной биопсии (табл. 2).

Таблица 2

Диагностический алгоритм для выявления рака предстательной железыпри использовании отношения свободный/общий ПСА, пальцевого ректального исследования (ПРИ) и ТРУЗИ с биопсией

РџРЎРђ

ПРИ

Действия

любые значения

Подозрение

 ТРУЗИ, биопсия

0-2 РЅРі/РјР»

РќРѕСЂРјР°

 ежегодное обследование

> 10 РЅРі/РјР»

РќРѕСЂРјР°

 ТРУЗИ, биопсия

2-10 РЅРі/РјР»

РЅРѕСЂРјР°

свободный/общий

<0,15 — ТРУЗИ, биопсия

>0,15 — ежегодное обследование

СТАДИРОВАНИЕ

Пальцевое ректальное исследование простаты традиционно является методом стадирования рака предстательной железы. Несмотря на субъективизм, данные пальпации простаты учитываются в большинстве классификаций.

ПСА безусловно имеет большое значение не только для диагностики, но и оценки степени распространенности рака предстательной железы, коррелируя со стадией заболевания. Несмотря на определенную вариабельность предоперационных уровней ПСA у больных с клиническими стадиями Т1 и Т2, показано, что при ПСА >10 нг/мл пенетрация капсулы отмечается у 46%, инвазия в семенные пузырьки — у 13% и метастазы в тазовые лимфоузлы — у 11% больных. Уровень ПСA более 50 нг/мл указывает на экстракапсулярную инвазию в 80% случаев и на поражение регионарных лимфатических узлов — у 66% больных. Концентрация ПСA более 100 нг/мл ассоциирована с наличием регионарных или отдаленных метастазов в 100% наблюдений.

Радионуклеидное сканирование скелета. До недавнего времени данный метод являлся обязательным при стадировании рака предстательной железы. Сцинтиграфия скелета является высокочувствительным методом в диагностике костных метастазов, значительно превосходящим рентгенографию. Из-за высокой чувствительности часто отмечаются ложно-положительные результаты у пациентов с переломами костей и артропатиями.

Рентгенография костей используется для подтверждения наличия метастазов при неоднозначных данных радионуклеидного сканирования. Метод определяет характерные изменения костей таза и поясничного отдела позвоночника, которые носят чаще остеобластический, реже — остеолитический или смешанный характер.

Рентгенография легких выявляет метастазы у 6% больных раком простаты на момент установления диагноза и должна выполняться во всех случаях.

ТРУЗИ. Современные трансректальные ультразвуковые датчики обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально визуализировать структуру простаты, окружающих её органов и тканей, а также прицельно взять биопсию из измененного участка железы. Наиболее характерными признаками рака простаты, локализующегося в периферической зоне, является наличие одного или нескольких узлов пониженной эхогенности. Чувствительность метода в оценке стадии составляет 66%, специфичность — 46%.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Получаемая при МРТ информация соответствует таковой при ТРУЗИ. На томограммах также видны структура предстательной железы, опухолевые узлы, их величина, степень прорастания капсулы, инфильтрация мочевого пузыря, семенных пузырьков, окружающей клетчатки. Учитывая высокую стоимость, МРТ не имеет преимуществ перед ТРУЗИ. Чувствительность метода в оценке стадии рака предстательной железы составляет 77%, специфичность 57%.^ Скрининг рака предстательной железы. Мнения о целесообразности проведения массовых обследований мужчин для выявления рака предстательной железы противоречивы. Одной из проблем скрининга является гипердиагностика, т.е. выявление латентных форм рака, которые у большинства больных не перейдут в клинически значимую форму. Около 40% мужчин в возрасте 60-70 лет имеют микроскопические фокусы хорошо дифференцированной аденокарциномы. Данные опухоли объемом менее 0,2-0,5 мл принято считать клинически незначимыми. Поэтому целью скрининга рака простаты является не только выявление ранних стадий заболевания, но диагностика форм, потенциально угрожающих жизни больного. К сожалению, единственным достоверным прогностическим фактором риска прогрессии, кроме степени анаплазии опухоли, является объем опухолевого узла, правильная оценка которого не всегда возможна. Принимая во внимание факт, что клинические не значимые формы рака простаты выявляются в большинстве случаев (75-100%) у мужчин с ПСА в диапозоне 0-1,9 нг/мл и, в меньшей степени, при ПСА 2-2,9 нг/мл, усилия урологов должны быть направлены на скрининг пациентов с ПСА 3 нг/мл.

Сторонники и критики скрининга признают, что с помощью ПСА можно обнаружить ранние формы рака, но убедительных доказательств влияния маркера на снижение смертности и увеличение выживаемости до сих пор не существует. Тем не менее известно, что вероятность прогрессии заболевания и, соответственно, сокращение продолжительности жизни значительно выше у молодых мужчин. Поэтому диагностический алгоритм должен отличаться в зависимости от возраста пациентов, ожидаемой продолжительности жизни и наличия симптоматики.

^ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лечение стадий Т1а-1b

Стадии Т1а и T1b, как правило, представляют собой высокодифференцированные не пальпируемые опухоли небольшого объема (0,2-0,5 мл), выявляемые при морфологическом исследовании резецированной (при ТУР) ткани предстательной железы. При обнаружении хорошо дифференцированного рака менее, чем в 5% резецированной ткани и нормальном ПСА, больного можно оставить под наблюдением. Последнее подразумевает регулярное определение ПСА, выполнение ректального исследования и биопсии при подозрении на прогрессию заболевания. Подавляющее большинство данных опухолей представляют собой латентные раки, которые никогда не перейдут в клиническую форму. При выявлении умеренно дифференцированной или низкодифференцированной аденокарциномы больным показано лечение, аналогичное стадии Т1с-2с.^ Лечение стадий Т1с-2с Для стадий Т1с и Т2с существуют 3 различных лечебных подхода: радикальная простатэктомия, различные варианты лучевого воздействия (дистанционная лучевая терапия, брахитерапия и их комбинация) и наблюдение до момента появления клинических симптомов. Последний вариант применим к более пожилым больным с высокодифференцированными опухолями, ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет и наличием интеркуррентных заболеваний. Большинство кандидатов для радикальной простатэктомии значительно моложе пациентов, которым планируются лучевые методы лечения, и не имеет сопутствующей патологии. Считается, что радикальное хирургическое лечение не показано больным старше 70 лет или с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет. Учитывая, что каждый подход имеет свои достоинства и недостатки, осложнения и побочные эффекты, больные локализованным раком предстательной железы должны быть хорошо информированы и самостоятельно участвовать в выборе метода лечения. ^ Лечение метастатического рака предстательной железы

Основным методом лечения больных раком предстательной железы с метастазами в лимфатические узлы и отдаленными метастазами является гормонотерапия. Большинство методов эндокринотерапии рака предстательной железы направлено на снижение уровня сывороточного тестостерона путем подавления его синтеза в яичках и коре надпочечников.

Наиболее дешевым и быстрым методом достижения кастрационных уровней тестостерона является билатеральная орхидэктомия. Учитывая отрицательный психологический эффект хирургической кастрации, широкое распространение получили методы медикаментозной кастрации аналогами лютеинизирующего гонадотропин-рилизинг гормона (ЛГРГ). Через 3 нед после начала лечения наступает снижение сывороточного тестостерона до посткастрационных значений. Ежемесячное подкожное (Золадекс 3,6 мг) или внутримышечное (Диферелин 3,75 мг) введение длительно действующих депо-форм аналогов ЛГРГ гарантирует стойкую "химическую" кастрацию.

Для достижения наиболее быстрого лечебного эффекта, а также предотвращения феномена «вспышки» после первоначального введения аналогов ЛГРГ, последние часто комбинируют с нестероидными (Касодекс, Флутамид) или стероидными (Андрокур) антиандрогенами. Механизм действия нестероидных антиандрогенов заключается в конкурентной блокаде рецепторов к андрогенам на клеточном уровне. Стероидные антиандрогены, кроме того, обладают прогестивным эффектом, тормозящим выработку тестостерона по принципу отрицательной обратной связи. Сочетание хирургической или медикаментозной кастрации с нестероидными или стероидными антиандрогенами носит название максимальной или полной андрогенной блокады (МАБ), т.к. при этом не только блокируется эндокринная функция яичек, но и нивелируется действие андрогенов, продуцируемых надпочечниками. В настоящее время МАБ рекомендуется пациентам с угрозой компрессии спинного мозга, выраженным болевым синдромом, когда требуется достижение максимально быстрого эффекта, а также для предотвращения феномена «вспышки». В остальных случаях достаточным считается достижение кастрационных уровней тестостерона, т.к. преимущества МАБ остаются спорными. Ряд исследований показал эффективность монотерапии антиандрогеном Касодекс в дозе 150 мг/сут при лечении пациентов, желающих как можно дольше избежать негативных побочных явлений кастрации.

Независимо от комбинации и последовательности применения препаратов, используемых для гормональной терапии, все пациенты на определенном этапе перестают отвечать на проводимое лечение. Гормоно-рефрактерное состояние подтверждается стойким повышением сывороточного ПСА при кастрационных уровнях тестостерона и развивается в среднем через 24 мес после начала терапии. Медиана выживаемости больных гормоно-рефрактерным раком составляет 6-12 мес.

Стандартом лечения больных гормонорефрактерным раком предстательной железы является на сегодняшний день является химиотерапия с использованием таксанов. В качестве химиотерапии 2-й линии изучается целый ряд цитотоксических агентов и их комбинаций с блокаторами различных факторов роста. При неэффективности химиотерапии основной целью лечения является улучшение качества жизни. У пациентов с симптоматическими костными метастазами применение наружной лучевой терапии в дозе 20-40 Гр обеспечивает хороший анальгезирующий эффект в 80% случаев, вплоть до полного исчезновения болей. Другим симптоматическим методом лечения костных метастазов является применение радиактивного стронция-89 (89Sr). При парентеральном введении стронций захватывается костной тканью аналогично кальцию. Полный симптоматический эффект отмечают 20% больных.

Применение бисфосфонатов (Зомета) при костных метастазах рака простаты позволяет значительно уменьшить болевой синдром и существенно увеличить время до появления осложнений костных метастазов.Литература Landis S.H., Murray T., Bolden S. et al. Cancer statistics. CA Cancer J.Clin. – 1999. – v. 49. – N. 8. – p. 8-31

Sark W.A., Haas G.P., Cassin B.F., et al. The frequency of carcinoma and intraepithelial neoplasia of the prostate in young male patients. J.Urol. – 1993.- V.150.-pp.379-85.

Stamey T.A., Freiha F.S., McNeal J.E. et al. Localised prostate cancer. Relation of tumor volume to clinical significance for treatment of prostate cancer. Cancer.-1993.-V.71.-pp.933.

Hugosson J., Aus G., Norlen L. Surveillance is not a viable option in treatment of localized prostate cancer. Urol.Clin.N.Am.-1996.-v.23-pp.557-73.

Zaridse D.G., Boyle, P. Cancer of the prostate: epidemiology, dietiology. Brit.J.Urol.-1987.-v.59.-pp.493-502.

Parkin, D. M., Muir, C. S., Whelan ,S. L., Gao, Y. T., Ferlay ,J.,(eds), Powel J. Cancer Incidence in Five Continents, vol.VI, IARC Scientific Publication, N20, Lyon (1992).

Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ. — М., 2003.

Pienta K.J., Esper P.S.: Risk factors for prostate cancer. Ann.Intern.Med.- 1993.-V.118.-pp.793.

Carter H.B., Piantadosi S., Isaacs J.T. Clinical evidence for and implications of the multistep development of prostate cancer. J.Urol. – 1990.- v.143.- pp.742-6.

Boyle P., Zaridze,D.G. Risk factors for prostate and testicular cancer. Eur.J.Cancer-1993.-v.29A.-pp.1048-1055.

Whittemore A.S., Kolonel L.N., Wu A.H., et al. Prostate cancer in relation to diet, physical activity, and body size in blacks, whites, and Asians in the United States and Canada J.Natl.Cancer Inst.-1995.-v.87.-pp.652.

Carter B.S., Bova G.S., Beaty T.H., et al. Hereditary prostate cancer: epidemiologic and clinical features. J.Urol.- 1993.-v.150.-pp.797.

Murphy W.M., Gaeta J.F. Diseases of the prostate gland and seminal vesicles. In Murphy W.M., Bernstein J., McC Chesney T, et al (eds): Urological Pathology, p.147. Philadelphia, WB Saunders Co, 1989.

Gleason D.F. Classification of prostatic carcinoma. Cancer Chemother. Rep. – 1966.-v.50.-pp.125.

Epstein J.I., Partin A.W., Sauvageot J., Walsh P.C. Prediction of progression following radical prostatectomy. Am. J. Surg. Pathol.-1996.-v.20.-pp.286-92.

AJCC Cancer Staging Handbook. Sixth Edition TNM Classification of Malignant Tumors, Springer, New-York, Berlin, Heidelberg, 2002.

Clinton K. Mortality rates by stage-at-diagnosis. Semin.Surg.Onco;.-1994.-v.10.-pp.7.

Lodding P., Aus G., Bergdahl S. et al. Characteristic of screening detected prostate cancer in men 50 to 66 years old with 3 to 4 ng/mL prostate specific antigen. J.Urol.-1998.-v.159.-pp.899.

Wang M., Valenzuela L., Murphy G., et al. Purification of a human prostate specific antigen. Invest.Urol.-1979.-v.17(2).-pp159-163.

Papsidero L., Wang M, Valenzuela L., et al. A prostate antigen in sera of prostatic cancer patients. Cancer Res.-1980.-v.40(7).-pp.2428-2432.

Stamey T., Yong N., Hay A. R., et al. Prostate specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. New Engl.J.Med.-1987.-v. 317.- pp. 909-916.

Oesterling J., Rice D., Glenski W., Bergstralh E. Effect of cystoscopy, prostate biopsy, and transurethral resection of prostate on serum prostate-specific antigen concentration. Urology.-1993.-v.42(3).-pp.276-282.

Neal D.Jr., Clejan S., Sarma D., et al. Prostate specific antigen and prostatitis: effect of prostatitis on serum PSA in the human and nonhuman primate. Prostate – 1992.-v.20.-pp.105-111.

Yuan J., Coplen D., Petros J., et al. Effects of rectal examination, prostatic massage, ultrasonography and needle biopsy on serum prostate specific antigen levels. J.Urol.-1992.-v.147.-pp810-814.

Glenski W., Klee G., Bergstralh E., Oesterling J. Prostate specific antigen: Establishment of the reference range for the clinically normal prostate gland and the effect of digital rectal examination, ejaculation, and time on serum concentrations. Prostate.-1992.-v.21(2).-pp.99-110.

Armitage T.Y., Cooper E. H., Hewling D. W., et al. The value of the measurement of serum prostate specific antigen in patients with benign prostatic hyperplasia and untreated prostate cancer. Br.J. Urol.- 1988.- v.62(6).- pp. 584-589.

Seaman E., Whang M., Olsson C., et al. PSA density (PSAD): role in patient evaluation and management. Urol.Clin.North Am.-1993.-v.20(4)-pp.653-663.

Osterling J E., Cooner W., Jacobsen S., et al. Influence of patient age on serum PSA concentration: an important clinical observation. Urol.Clin.NorthvAm.-1993.-v.20(4).-pp.671-680.

Carter H., Pearson J. PSA velocity for the diagnosis of early prostate cancer: a new concept. Urol.Clin.North Am.-1993.-v.20.-pp.665-670.

Catalona W.J., Ramos C.G., Carvahal G.F., Yan Y. Lowering PSDA cutoffs to enhance detection of curable prostate cancer. Urology.-2000.-v.55.-791.

Partin A.W., Kattan M.W., Subong E.N.P. et al. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. J.AM.Med.Assos.-1997.-v.277.-pp.-1445-51.

Rifkin M.D., Zerhouni E.A., Gatsonis C.A., et al. Comparison of magnetic resonance imaging and ultrasonography in staging early prostate cancer. Results of a multi-institutional cooperative trial. N.Engl.J.Med.- 1990.-v.323.-pp.621.

Moinpour C.M., Savage M.L., Troxel A. et al. Quality of life in advanced prostate cancer: results of a randomized therapeutic trial. J.Natl.Cancer Inst.-1998.-v.90.-pp.1537.

Iversen P., Tyrrell C.J., Kaisary A.V., et al. Casodex (Bicalutamide ) 150-mg monotherapy compared with castration in patients with previously untreated nonmetastatic prostate cancer: results from two multicenter randomized trials at a median follow-up of 4 years. Urology.-1998.-v.51.-pp.389-96.

Poulter C.A., Cosmatos D., Rubin P., et al. A report of 8206: a phase III study of whether the addition of a single dose hemibody irradiation to standart fractionated local field irradiation is more effective than local field radiation alone in the treatment of symptomatic osseous metastasis. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.-1992.-v.23.-pp.207-214.

Porter A.T., Vaishampayan N. Strontium-89 in metastatic prostate cancer. Urol.Symp.-1994;44:6A.

www.ronl.ru

Реферат: Рак простаты: вопросы диагностики и стадирования

Сорокин Константин Владимирович

В последние годы достигнуты большие успехи в диагностике и лечении рака простаты.

Однако остаются нерешенные вопросы, как для ранних, так и для распространенных форм рака предстательной железы.

Для тех больных, которым планируется простатэктомия, основным вопросом для уролога остается проблема точного стадирования опухоли до начала лечения. Дело в том, что выбор метода лечения может быть некорректен, так как опухоли в основном по результатам биопсии (по сумме Глисона), что не всегда точно отражает агрессивность и распространенность опухоли. А как свидетельствуют исследования по этой проблеме, почти в 50% результаты биопсии оказываются "лучше", чем реальная патологическая стадия (pT). Такие данные получены после оценки 415 простатэктомий (Djavan et al., 1998).

При выборе лечения урологи предлагают различные варианты лечения пациенту, основываясь, в том числе и на заключении биопсии, а как выясняется - результаты биопсии часто оказываются неточными. В России, оценку точности результатов биопсии простаты пока никто не проводил, кроме того, число простатэктомий остается сравнительно невысоким.

Что касается интерпретации результатов биопсии в России, то можно отметить, что у нас стоит еще одна проблема: часто при пересмотре гистологических заключений биопсии простаты в крупных онкоцентрах (например, в онкоцентре на Каширском шоссе - самый известный онкологический центр в России), оказывается, что результаты заключений, сделанные в других клиниках часто не совпадают с результатами, сделанными морфологами онкоцентра. Так недавно был случай, когда в онкоцентр обратился пациент, у которого сумму Глисона биопсии простаты интерпретировали как 2 в одной из частных клиник!, тогда как в другой государственной, но не онкологической клинике - сумма Глисона составила 8! При пересмотре стекол биопсии этого больного в онкоцентре ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, оказалось, что сумма Глисона равнялась 5-ти. Так кому верить? Понятно, что лучше иметь дело с крупными онкологическими центрами, морфологи которых имеют большой опыт работы с онкобольными.

Если биопсия была выполнена из шести точек, то сумма Глисона по результатам простатэктомии совпадает только в 50% с результатами биопсии (Elabbady et al., 2006). Однако при увеличении числа точек биопсии с 6 до 12 - результаты биопсии и простатэктомиии совпадают в 85% случаев, и остаются только 15% наблюдений, когда результаты биопсии "занижают" реальную сумму Глисона.

Поэтому, увеличение числа точек при биопсии не только повышает выявляемость рака простаты, но и уточняет степень агрессивности опухоли по Глисону (Djavan et al., 2001). Многие авторы призывают изменить стандарт сектантной биопсии (6 точек) на 12-столбиковую, демонстрируя лучшие результаты выявляемости рака простаты. По мнению ряда исследователей данного вопроса - новый стандарт количества точек биопсии должен содержать не менее 10 столбиков (Gore et al 2001, Presti et al., 2003; Chan et al., 2001; Taylor et al., 2002; Singh et al., 2003). Это оправдано тем фактом, что при увеличении числа столбиков биопсии с 6 до 12 - выявляемость рака простаты возрастает на 30%.

Другой серьезной проблемой, которая снижает возможность правильного выбора лечения - это неточность в установлении собственно стадии TNM рака простаты. Сегодня самые лучшие методы визуализации (КТ, МРТ) могут определить наличие метастаза размером до 0,5 см, но эти методы не способны выявить микроскопический очаг в лимфоузле. В помощь урологу предлагаются широко распространенные таблицы вероятности, в которых по сумме Глисона при биопсии и уровню ПСА можно определить ВЕРОЯТНОСТЬ метастазов в лимфоузлы. Также существуют таблицы, предсказывающие вероятность выхода опухоли за капсулу, рецидива после простатэктомии и т.д. И все же проблема установления точной стадии до простатэктомии остается актуальной.

Стоит отметить, что многие хирурги пропагандируют не ограничиваться лимфодиссекцией в обтураторной ямке при раке предстательной железы (как это принято во многих западных клиниках), а прибегать к более расширенной лимфодиссекции регионарных лимфоузлов (Burkhard et al., 2002).

Что же нового сейчас предлагается для улучшения стадирования рака простаты?

Проводится изучение эффективности малоинвазивной технологии, в которой супермагнитное лимфотропное вещество из наночастиц вводят в лимфатические узлы. Технология позволяет определить невидимые метастазы в лимфатических узлах (Harisinghani et al., 2003).

К новым заслуживающим внимания методикам диагностики рака простаты можно отнести эндоректальный магнитный резонанс и магнитно-резонансную спектроскопию (МРС), которые используются в дооперационной диагностике рака предстательной железы (Coakley et al, 2003; Purohit et al, 2003) .

Магнитно-резонансная спектроскопия основана на разной выделительной способности метаболитов (холин, креатинин ицитраты) у нормальной и опухолевой ткани.

При комбинации эндоректального МРТ с плотностью ПСА и суммой Глисона было выявлено, что эндоректальный МРТ является независимым фактором прогноза инвазии опухоли в капсулу (Horiguchi et al., 2003). Также высокой специфичностью обладает комбинация ЭМРТ+МРС для оценки инвазии рака простаты в капсулу. Чувствительность метода составляет 46-56%, а специфичность - 93-96% (Yu et al., 1999).

Новейшую методику в улучшении стадии рака простаты предложили Colvel et al. (2006), которая основана на лапароскопической лимфодиссекции сторожевых лимфоузлов с использованием радиоизотопов. По мнению авторов, такая технология значительно увеличивает диагностику метастазов особенно у больных с высокими концентрациями ПСА до операции. При использовании лапароскопической лимфодиссекции сторожевых узлов авторы удаляли более 20 лимфоузлов, причем половина из них находилась за пределами обтураторной ямки.

Еще одна проблема, которую широко обсуждают онкоурологи - это недостаточная эффективность аналогов ЛГРГ (лютеинизирующий гормон релизинг гормона) в виде 3-месячного депо-препарата. Проблему осложняет и тот факт, что сегодня нет единого мнения о нижней границе уровня тестостерона после кастрации аналогами ЛГРГ. Некоторые исследователи считают, что кастрационный уровень тестостерона составляет 20 нг/дл, тогда как другие рассматривают кастрационный уровень до 50 и даже до 80 нг/дл. В связи с этим возникают трудности с оценкой эффективности аналогов ЛГРГ на достижение эффекта кастрации. И хотя сегодня неизвестно, насколько важно достигать нижних границ уровня тестостерона, понятно, что чем ниже уровень тестостерона на фоне лечения гормонами, тем лучше (Zlotta et al., 2005). Все это заставляет уделять большое внимание уровню тестостерона на фоне лечения больных распространенным раком простаты.

Стоит отметить, что часто урологи пренебрегают не только оценкой тестостерона до лечения, но и во время назначения аналогов ЛГРГ. Сегодня современной тенденцией можно назвать необходимость контроля уровня тестостерона до начала эндокринотерапии, ведь у больных с изначально низким уровнем тестостерона, течение рака простаты может быть более агрессивным по сравнению с теми, у которых уровень тестостерона находится в пределах нормы до кастрации. Очевиден тот факт, что уровень тестостерона требует более тщательного наблюдения во время лечения аналогами ЛГРГ, нежели после хирургической кастрации.

В 2005 году в Париже прошло международное совещание по вопросам рака простаты и болезней простаты. На нем было принято, что кастрационным уровнем тестостерона следует считать концентрацию в пределах до 20 нг/дл.

Таким, образом, сегодня наметились некоторые перспективы улучшения диагностики рака простаты на ранних стадиях, но проблема точного стадирования остается актуальной.

Список литературы

Burkhard FC, Bader P, Schneider E, Markwalder R, Studer EU. Reliability of preoperative values to determine the need for lymphadenectomy in patients with prostate cancer and meticulous lymph node dissection. Eur Urol 2002;42(2):84-90.

Chan, T. Y., Chan, D. Y., Lecksell, K., Stutzman, R. E. and Epstein, J. I.: Does increased needle biopsy sampling of the prostate detect a higher number of potentially insignificant tumors? J Urol, 166: 2181, 2001

Coakley FV, Qayyum A, Kurhanewicz J. Magnetic resonance imaging and spectroscopic imaging of prostate cancer. J Urol 2003; 170 (suppl):S69-S75; discussion S75-S76.

Djavan B, Kadesky K, Klopukh B, Marberger M, Roehrborn CG. Gleason scores from prostate biopsies obtained with 18-gauge biopsy needles poorly predict Gleason scores of european urology 49 ( 2 0 0 6 ) 8-10 9 radical prostatectomy specimens. Eur Urol 1998;33(3):261- 70.

Djavan B, Mazal P, Zlotta A, Wammack R, Ravery V, Remzi M, et al. Pathological features of prostate cancer detected on initial and repeat prostate biopsy: results of the prospective European Prostate Cancer Detection study. Prostate 2001;47(2):111-7.

Gore, J. L., Shariat, S. F., Miles, B. J., Kadmon, D., Jiang, N., Wheeler, T. M. et al: Optimal combinations of systematic sextant and laterally directed biopsies for the detection of prostate cancer. J Urol, 165: 1554, 2001

Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, Deserno WM, Tabatabaei S, van de Kaa CH, et al. Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer. N Engl J Med 2003;348(25):2491-9, Erratum in: N Engl J Med. 2003 Sep 4;349(10):1010.

Horiguchi A, Nakashima J, Horiguchi Y, et al. Prediction of extraprostatic cancer by prostate specific antigen density, endorectal MRI, and biopsy Gleason score in clinically localized prostate cancer. Prostate 2003; 56:23- 29.

Presti, J. C., Jr., O'Dowd, G. J., Miller, M. C., Mattu, R. and Veltri, R. W.: Extended peripheral zone biopsy schemes increase cancer detection rates and minimize variance in prostate specific antigen and age related cancer rates: results of a community multi-practice study. J Urol, 169: 125, 2003

Purohit RS, Shinohara K, Meng MV, Carroll PR. Imaging clinically localized prostate cancer. Urol Clin North Am 2003; 30:279-293.

Singh, H., Canto, E. I., Shariat, S. F., Kadmon, D., Miles, B. J., Wheeler, T. M. et al: Improved detection of clinically significant, curable prostate cancer with systematic 12-core biopsy. J Urol, 171: 1089, 2003

Taylor, J. A., 3rd, Gancarczyk, K. J., Fant, G. V. and McLeod, D. G.: Increasing the number of core samples taken at prostate needle biopsy enhances the detection of clinically significant prostate cancer. Urology, 60: 841, 2002

Yu KK, Scheidler J, Hricak H, et al. Prostate cancer: prediction of extracapsular extension with endorectal MR imaging and three-dimensional proton MR spectroscopic imaging. Radiology 1999; 213:481-488

Zlotta AR, Debruyne MJ. Expert Opinion on Optimal Testosterone Control in Prostate Cancer. Eur Urol Suppl 2005;4:37-41.

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.uroweb.ru/

Вы можете узнать стоимость написания работы

5rik.ru

Рак предстательной железы (доклад)2001 г. - Опухоли мочеполовой системы

А.В. Сивков, О.И. Аполихин

В 

Эпидемиология. Рак предстательной железы (РПЖ) - одна из ведущих причин смерти мужчин пожилого возраста от злокачественных опухолей в мире. В странах Европейского cообщества ежегодно выделяются более 85 000 новых случаев заболевания, которое становится причиной примерно 9% всех смертей мужчин от рака. В 2001 году в США было диагностировано 198 000 новых случаев заболеваний, в Канаде - 20 000. В Северной Америке смертность от РПЖ находится на втором месте среди всех онкологических заболеваний, уступая только раку легкого. Каждые 17 минут в США от РПЖ умирает один мужчина. В 2001 году это заболевание стало основной причиной смерти примерно 31 500 человек. Смертность от РПЖ в Канаде составляет примерно 25 на 100 000 мужского населения.

Считается, что в США у каждого шестого мужчины РПЖ будет выявлен в течение последующей жизни. Вероятность возникновения РПЖ у чернокожего населения США более чем в 2 раза превышает аналогичный характер для белых. Расчетный риск возникновения РПЖ для американских мужчин в возрасте 50 лет составляет: 40% для микроскопических форм; 9,5% - для клинических форм; 3% - для рака простаты с летальным исходом. В Европе этот же самый риск был оценен как 33%; 4% и 1,25% соответственно (Scardino).

Частота выявления РПЖ зависит от возраста: 75% всех случаев РПЖ обнаруживается у мужчин старше 65 лет. В то же время РПЖ является относительно медленно прогрессирующим заболеванием. Согласно расчетным показателям для случаев РПЖ, диагностированных в 1985 - 1989 годах в 9 странах Европы, в течение первого года выживают более 80% всех больных, а в течение 5 лет - около 60% (42-69%).

Эпидемиология РПЖ в России. В 1999 году в структуре заболеваемости России РПЖ находился на 4 ранговом месте после рака легкого, желудка и кожи, составляя 5%. Анализ статистики РПЖ с 1990 по 1999 год свидетельствует, что за указанный период произошло практически двукратное увеличение общего числа наблюдаемых больных как в абсолютных показателях (с 16 883 до 33 880), так и на 100 000 населения (с 11,4 до 23,3). Стандартизированный показатель заболеваемости РПЖ за 10 лет вырос с 8,3 до 12,9, т.е. на 55,4%, заняв по величине прироста 2-е место. В то же время в нашей стране еще не произошло ожидаемого перелома в состоянии оказания медицинской помощи этой категории больных (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001). В отличие от развитых стран Запада, 5 лет и более наблюдаются менее трети пациентов: 26,9% в 1990 и 28,3 в 1999 годах. За рассматриваемые 10 лет отмечено лишь незначительное снижение общего показателя летальности с 23,6 до 18,9%. Летальность на первом году наблюдения составляла 30,4 и 26,0% в 1990 и 1999 годах соответственно.

В общей структуре смертности мужчин эта локализация составляет 3,2%, а среди злокачественных новообразований - 5,6%. Смертность от РПЖ, как и заболеваемость, связана с возрастом. Если у мужчин 40 - 44 лет смертность от этого злокачественного новообразования на 100 000 населения в 1999 году составляла лишь 0,29, то у лиц старше 75 лет - уже 129,2. В указанном году общий показатель смертности был равен 7,7 при среднем возрасте умерших 70,7 лет. За период с 1980 по 1999 год смертность от РПЖ увеличилась на 54%, а за 1990 - 1999 годы - на 18,5%, заняв по величине прироста 3-е место. В то же время в России РПЖ относят к заболеваниям с относительно хорошим прогнозом (соотношение смертность/заболеваемость 0,3 - 0,5).

Высокие показатели смертности, вероятно, объясняются низким качеством диагностики РПЖ. Лишь 4,5% новых случаев в 1999 году были выявлены при профосмотрах. Необходимо отметить, что, несмотря на возрастающие темпы внедрения в клинику теста на определение уровня ПСА и ультразвуковых методов, в 1999 году число выявленных локализованных форм РПЖ не только не увеличилось, но даже несколько уменьшилось с 34,5% до 32,7% по сравнению с 1990 годом.

Вопреки ожиданиям ситуация с РПЖ в 1999 году в обеих столицах немногим отличалась от положения в стране в целом. Злокачественные поражения простаты занимали в структуре заболеваемости в Москве третье место (8,5%), в Санкт-Петербурге - четвертое. В то же время максимальный прирост стандартизированных показателей онкозаболеваемости за 1992 - 1999 годы в Москве пришелся именно на РПЖ (75,0%). Всего в 1999 году в Москве наблюдалось 3 785 больных РПЖ, а в городе на Неве - 1 953, что составило 43,4 и 41,9 на 100 000 населения соответственно. Локализованные формы (I-II ст) в Москве занимали 43,9%, а в Санкт-Петербурге - 38,2% среди всех вновь выявленных случаев, причем летальность в течение первого года составила 15,6% и 24,1% соответственно. После 5 лет под наблюдением в Москве осталось всего 22,4% больных, а в Северной столице - 35,9%. В 1992 - 1999 годах смертность от РПЖ в Москве и Санкт-Петербурге практически не изменилась. Стандартизированный показатель смертности в первом случае равнялся 11,2 и 11,3 (+0,9%), а во втором - 11,1 и 10,7 (-3,6%) соответственно.

Таким образом, РПЖ в России является широко распространенным заболеванием с высокими показателями смертности, темпами роста заболеваемости и смертности.

Генетические и молекулярно-биологические факторы. Считается, что примерно 10% всех случаев РПЖ и до 40% случаев, возникающих в относительно молодом возрасте обусловлены генетической предрасположенностью (Carter et al., 1992). Риск заболевания увеличивается в 8 раз у мужчин, прямые родственники которых страдали раком простаты. В ряде эпидемиологических исследований показано существование семейного РПЖ. В то время специфических генетических дефектов, характерных для этого вида опухоли, на ранних стадиях не описано. При клинически определяемых признаках болезни отмечена потеря гетерозиготности на участке генома 8р22 (Трапезников и др., 2001). Повреждения супрессорного опухолевого гена р53 выявляются в 38% при наличии метастазов и только в 5% на ранних стадиях процесса. Утеря функции этого гена, вероятно, связано с высоким метастатическим потенциалом опухоли и развитием гормональной резистентности. К другим молекулярным факторам, которые могут влиять на прогрессию этого заболевания, относят: факторы роста (TGF, bFGF, IGF, NGF, VEGF и PDGF), онкогены (ras, myc, bcl-2) и опухолевые супрессорные гены (ретинобластомы, nm-23).

В последнее время большое внимание приковано к изучению роли ангиогенеза в развитии и прогрессировании РПЖ. Плотность микрососудов, которая отражает развитие (образование) новых кровеносных сосудов, значительно больше в предстательной железе, пораженной раком, чем в здоровой. Адекватное кровоснабжение является необходимым для обеспечения растущей опухоли питательными веществами. При этом сосудистый эндотелий выделяет нескольких активных веществ, которые ведут себя как паракринные нейромедиаторы роста и прогрессирования рака.

Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) является одним из самых важных стимуляторов ангиогенеза в тканях здоровой и пораженной раком предстательной железы. Его экспрессия регулируется гипоксией. Выявлено повышение экспресии VEGF в эпителии при локализованном раке и в клеточных линиях, полученных из метастазов. Использование анти-VEGF антител подавляет рост первичной опухоли и задерживает метастатическую диссеминацию. Считается, что VEGF участвует в росте РПЖ, контролируя ангиогенез и стимулируя рост опухоли.

Другая группа эндотелиальных факторов роста (PDGF) и их рецепторы в здоровой предстательной железе и ткани ДГПЖ отсутствуют или представлены в ограниченном количестве. Этот фактор при воздействии на рецепторы клетки может вызывать разнообразные клеточные реакции: пролиферацию, трансформацию, хемотаксис. Содержание PDGF оказалось более значительным в низкодифференцированных опухолях, чем при раке с высокой дифференцировкой. Возможно, PDGF влияет на развитие низкодифференцированного РПЖ. Недавно было проведено исследование, в котором использовали ингибатор PDGF рецептора в группе пациентов, страдающих метастатическим раком, не поддававшимся гормональному лечению. В результате у 26% пациентов стабилизировались повышающиеся значения ПСА и была достигнута стабилизация метастатического процесса. На блокирование факторов роста, в том числе сосудистых и эндотелиальных факторов, могут быть направлены новые лечебные стратегии.

Морфология. РПЖ - это заболевание с вариабельным клиническим поведением, которое нередко заставляет специалистов говорить о его непредсказуемости. Последние генетические исследования демонстрируют, что в большинстве случаев РПЖ является мультифокальным и мультицентрическим процессом. Среднестатистический пациент имеет в предстательной железе, как минимум, два удаленных очага поражения. При этом различные очаги могут находиться на разной степени дифференцировки по Gleason. Обнаружение участка низкой дифференцировки у пациента с преобладанием высокодифференцированного рака может создать впечатление о быстром прогрессировании опухоли, хотя на самом деле это не всегда так. Необходимо помнить, что и низко- и высокодифференцированные опухоли способны к распространению и метастазированию.

Сегодня признается, что РПЖ развивается и прогрессирует непрерывно. Серией работ было показано, что анеуплоидность ДНК в большинстве случаев ассоциируется с большим объемом опухоли. В то же время и пенетрирующие капсулу ,и локализованные формы могут быть как диплоидными, так и анеуплоидными. Изучение потери гетерозиготности при простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) и РПЖ выявило, что некоторые случаи неоплазии сопровождаются более выраженными генетическими нарушениями, нежели сопутствующий им РПЖ. В то же время эти данные подтверждают, что ПИН является облигатным предраком РПЖ. Определение нарушений плоидности ДНК при пункционной биопсии сопряжено с определенными техническими сложностями.

Ранее считалось, что РПЖ объемом менее 4 см3 практически не метастазирует. В последующем Miller установил, что прорастание капсулы является совсем необязательным условием для возникновения метастазов, а лимфо-васкулярная инвазия может наблюдаться при объеме опухоли < 0,5 см3. Более того, известно, что примерно у 20% пациентов с локализованным РПЖ в крови методом ПЦР выявляются циркулирующие опухолевые клетки. Расчеты свидетельствуют, что с момента появления раковой клетки в предстательной железе до развития клинически определяемого РПЖ требуется не менее 16 лет. Эти же данные указывают на то, что процессы, приводящие к метастазированию, могут начинаться еще на доклинической стадии заболевания.

Классификация. В официальных рекомендациях Европейской Ассоциации Урологов в качестве основной признана классификация TNM издания 1997 года.

Скрининг. До настоящего времени не завершен спор между сторонниками и противниками скрининга РПЖ. По мнению Национального скринингового комитета Великобритании, оглашенного в 1998 году, в настоящее время отсутствуют убедительные данные в пользу поддержки национальной скрининговой программы по раку простаты и не рекомендуется определение уровня ПСА у лиц с отсутствием каких-либо симптомов болезни. В США, наоборот, рекомендовано ежегодное определение ПСА, а этот тест входит в перечень обязательных исследований по программе страховой медицины.

Не вызывает сомнений тот факт, что скрининг на основе ПСА позволяет выявить рак простаты у лиц с бессимптомным течением болезни. Определение уровня ПСА позволило увеличить вдвое количество диагностируемых случаев РПЖ в США: при этом удвоилось число ранних случаев заболевания и снизилось количество местнораспростаненных и метастатических форм. Одновременно, статистические данные США свидетельствуют о падении уровня смертности от РПЖ. При этом изменении уровня ПСА существенно опережает появление симптомов. С другой стороны, результаты нескольких Североамериканских и Европейских исследований показали, что у 12-15% мужчин в возрасте от 50 до 70 лет отмечается повышенный уровень ПСА, но только у 1/3 из них при биопсии простаты выявляется РПЖ. В то же время примерно 40% мужчин среднего и пожилого возраста имеют микроскопический рак простаты, однако скрининговое обследование позволяет обнаружить болезнь только у 3% из них. Таким образом, остается не до конца ясным:

• РЎРїРѕСЃРѕР±РЅРѕ ли раннее выявление рака простаты снизить летальность?
• РќРµ РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ ли СЃРєСЂРёРЅРёРЅРі Рє гипердиагностике Р РџР– Рё обнаружению С‚.РЅ. "клинически незначимых" случаев заболевания?
• РЎ каким интервалом должны проводиться повторные обследования Сѓ пациентов СЃ нормальными СѓСЂРѕРІРЅСЏРјРё РџРЎРђ?
• Какова экономическая целесообразность широкомасштабного СЃРєСЂРёРЅРёРЅРіР° Р РџР–?

Несмотря на то, что пока не существует убедительных данных о снижении смертности от рака простаты при проведении скрининговых программ, однако, это вовсе не означает, что целесообразность скрининга не будет доказана при долгосрочном наблюдении за пациентами. Анализ иностранной медицинской литературы последних лет свидетельствует о возрождении интереса к разработке и проведению широкомасштабных скрининг-программ, направленных на раннюю диагностику РПЖ. Это связано с инициацией и завершением ряда исследований, призванных доказать, что итогом планомерного осуществления скрининга станет снижение смертности от этой патологии не менее чем на 20%. Только в Европейское рандомизированное исследование по скринингу РПЖ, проводимое в семи странах, включены 122 000 человек.

По данным Roberts et al. (1998), в результате скрининга РПЖ с 1980 по 1995 г., было достигнуто снижение смертности от этого заболевания на 62% (с 38,5 до 14,5 на 100 000). В исследовании для Образовательного совета по проблеме РПЖ США DeAntony и Crawford (1997) показали, что при последовательном проведении скрининга в течение нескольких лет значительно возрастает выявление ранних стадий, тогда как местно-распространенный и метастатический рак через 2 года уже не обнаруживаются. Другое исследование, выполненное под патронажем Национального института здоровья США, свидетельствовало, что скрининг РПЖ является экономически оправданным и ведет к значительному уменьшению смертности от этого заболевания (Jacobsen et al., 1998). После длительного перерыва, в последнее время, вновь стали появляться отечественные публикации, посвященные скринингу РПЖ, с использованием современных методик (Матвеев Б.П. и др., 1998).

По итогом скрининговой программы, проведенной университетом Лаваль (Квебек, Канада) в 1988 - 1998 годах, Labrie et al. (1999) продемонстрировал, что использование теста на ПСА при верхней границе нормы 3 нг/мл и пальцевого ректального исследования, а также трансректальной эхографии в качестве диагностируемого метода второй линии РПЖ при первичном скрининге удается выявить в 2,85% случаев, тогда как при повторных визитах - только в 0,46%, т.е. в 6,2 раза ниже. Авторы показали, что для выявления одного больного РПЖ необходимо обследовать пальцевым методом 334 мужчин при первичном скрининге (0,3%) или выполнить 1 919 повторных исследований (0,05%) в ходе ежегодного динамического наблюдения. Эти же показатели для теста ПСА оказались равны 36 (2,78%) и 141 (0,71%) соответственно. В целом ПСА оказался в 10 раз более эффективным, нежели пальцевое исследование при диагностике локализованного и потенциально излечиваемого рака. Только 1% РПЖ, выявленный при повторных визитах был метастатическим, по сравнению с 6,7% при первичном обследовании. Этот же автор (Labrie et al., 2000) позднее показал, что проведение скрининга существенно (на 68%) и достоверно (р< 0,01) снижает смертность от РПЖ.

По расчетам Schroder et al. (1998, 2001), стоимость выявления одного случая РПЖ при первичном обследовании с использованием ПСА составляет 2 418,75 долларов США, тогда как при повторных ежегодных обследованиях - уже 7 105,00. В связи с этим актуальным остается вопрос: "Какова должна быть оптимальная частота исследования простатического антигена у пожилых мужчин?" Изучение динамики роста ПСА продемонстрировало, что только у 1,9% мужчин с исходным значением ПСА 0-0,99 нг/мл через 3 года регистрируется повышение его уровня более 4 нг/мл. При исходных значениях ПСА 1-1,99 нг/мл, 2-2,99 нг/мл и 3-3,99 нг/мл вероятность повышения ПСА < 4 нг/мл через 3 года составляет 4,5%, 23,6% и 66% соответственно (Crawford et al., 2001). Таким образом, мужчины с исходным уровнем ПСА более 2 нг/мл нуждаются в ежегодном определении ПСА, тогда как при ПСА менее 2,0 нг/мл ежегодный скрининг теряет смысл и должен проводиться реже: раз в 2-3 года. При увеличении интервалов до 5 лет и более риск обнаружения уже диссеминированного рака резко возрастает до 32% (Lu-Yao et al. 2000). С другой стороны, результаты гистологических исследований Hoedemaeker et al. (2001) свидетельствуют, что 36% РПЖ, выявленных при первичном обследовании, имели индекс Gleason 7 и более, тогда как среди опухолей, обнаруженных через 4 года - только 16%.

Весомым контраргументом скринингу РПЖ является тезис о гипердиагностике "клинически незначимых" случаев болезни. Какие же из выявляемых при скрининге случаев рака простаты считать клинически значимыми? Анализируя результаты определения уровня ПСА и данные биопсий, Carter с соавт. предложили критерии клинически значимого РПЖ, куда вошли уровень ПСА, дифференцировка по Глисону, количество проведенных биопсий, процент положительных биопсий. При анализе результатов обследования 336 пациентов состояние 77% из них было расценено как "клинически значимое", а 23% - как "клинически незначимое". Однако после простатэктомии у 37% пациентов второй группы был обнаружен "клинически значимый" РПЖ. В настоящее время можно считать, что большинство выявляемых при скрининге случаев рака предстательной железы являются клинически значимыми.

Одно из последних исследований, продемонстрировавших успех масштабной популяционной скрининг-программы, было проведено в провинции Тироль (Австрия) в 1993-1999 годах. В этом альпийском регионе в 1993 году проживали 331 410 жителей, из которых мужчин в возрасте от 45 до 75 лет было 65 123. В течение первых 5 лет исследования у 68% этих мужчин хотя бы один раз был определен уровень ПСА. В результате программы было достигнуто существенное увеличение числа локализованных и потенциально курабельных форм РПЖ, а главное, смертности от рака на 32% в 1997 году и на 42% и 33% в 1998 и 1999 годах соответственно (Bartsch et al., 2001). Эти данные увеличивают шансы сторонников скрининга РПЖ в споре с его противниками. Проблема раннего выявления РПЖ остается актуальной и практически значимой. При этом, выявление даже относительно небольшого числа случаев заболевания на ранней стадии при обследовании значительных групп населения рассматривается как успех скрининговой программы и считается экономически оправданным.

Уровень ПСА, пальцевое исследование и биопсия предстательной железы являются ведущими методами диагностики РПЖ. Установлено, что при наличии изменений по данным хотя бы одного из этих исследований удается выявить рак при биопсии у 6-25% больных. Если патологические находки одновременно регистрируются двумя методами, то риск обнаружения РПЖ увеличивается до 18-60%, а тремя - уже до 56-72% (Ellis et al., 1994; Gustafsson et al., 1992). В то же время, широкомасштабное исследование Vis et al. (2001) показало, что при ПСА (0-3,9 нг/мл) до 90% пальцевых исследований малоинформативно с точки зрения выявления "клинически значимого рака" и проводится зря. В другом исследовании (Makinen et al., 2001) была продемонстрирована неэффективность пальпации предстательной железы у мужчин с ПСА 3,0-3,9 нг/мл. Исходя из сказанного, авторы сходятся во мнении, что при низких уровнях ПСА возможен отказ от рутинного выполнения пальцевого исследования у пациентов без жалоб и замена его только ПСА тестом.

Сегодня признанным методом выбора при диагностике РПЖ является трансректальная мультифокальная пункционная биопсия предстательной железы под ультрозвуковым наведением. Очевидные преимущества трансректального доступа вытесняют из клинической практики трансперинеальную биопсию. Биопсия предстательной железы должна выполняться в медицинских учреждениях, имеющих необходимое техническое оснащение и квалифицированную патологоанатомическую службу. Сегодня проведение биопсии без ультразвукового контроля, из недостаточного числа точек или аспирационным методом не может считаться оправданным. В то же время следует помнить, что и правильно выполненная биопсия не всегда позволяет выявить злокачественную опухоль предстательной железы. С одной стороны - нормальный уровень ПСА не исключает РПЖ, с другой, отрицательный результат биопсии при нормальном уровне ПСА не исключает наличия рака простаты.

В 

В 

В 

В 

В 

www.nedug.ru

Реферат - Рак простаты вопросы диагностики и стадирования

Сорокин Константин Владимирович

В последние годы достигнуты большие успехи в диагностике и лечении рака простаты.

Однако остаются нерешенные вопросы, как для ранних, так и для распространенных форм рака предстательной железы.

Для тех больных, которым планируется простатэктомия, основным вопросом для уролога остается проблема точного стадирования опухоли до начала лечения. Дело в том, что выбор метода лечения может быть некорректен, так как опухоли в основном по результатам биопсии (по сумме Глисона), что не всегда точно отражает агрессивность и распространенность опухоли. А как свидетельствуют исследования по этой проблеме, почти в 50% результаты биопсии оказываются «лучше», чем реальная патологическая стадия (pT). Такие данные получены после оценки 415 простатэктомий (Djavan et al., 1998).

При выборе лечения урологи предлагают различные варианты лечения пациенту, основываясь, в том числе и на заключении биопсии, а как выясняется — результаты биопсии часто оказываются неточными. В России, оценку точности результатов биопсии простаты пока никто не проводил, кроме того, число простатэктомий остается сравнительно невысоким.

Что касается интерпретации результатов биопсии в России, то можно отметить, что у нас стоит еще одна проблема: часто при пересмотре гистологических заключений биопсии простаты в крупных онкоцентрах (например, в онкоцентре на Каширском шоссе — самый известный онкологический центр в России), оказывается, что результаты заключений, сделанные в других клиниках часто не совпадают с результатами, сделанными морфологами онкоцентра. Так недавно был случай, когда в онкоцентр обратился пациент, у которого сумму Глисона биопсии простаты интерпретировали как 2 в одной из частных клиник!, тогда как в другой государственной, но не онкологической клинике — сумма Глисона составила 8! При пересмотре стекол биопсии этого больного в онкоцентре ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, оказалось, что сумма Глисона равнялась 5-ти. Так кому верить? Понятно, что лучше иметь дело с крупными онкологическими центрами, морфологи которых имеют большой опыт работы с онкобольными.

Если биопсия была выполнена из шести точек, то сумма Глисона по результатам простатэктомии совпадает только в 50% с результатами биопсии (Elabbady et al., 2006). Однако при увеличении числа точек биопсии с 6 до 12 — результаты биопсии и простатэктомиии совпадают в 85% случаев, и остаются только 15% наблюдений, когда результаты биопсии «занижают» реальную сумму Глисона.

Поэтому, увеличение числа точек при биопсии не только повышает выявляемость рака простаты, но и уточняет степень агрессивности опухоли по Глисону (Djavan et al., 2001). Многие авторы призывают изменить стандарт сектантной биопсии (6 точек) на 12-столбиковую, демонстрируя лучшие результаты выявляемости рака простаты. По мнению ряда исследователей данного вопроса — новый стандарт количества точек биопсии должен содержать не менее 10 столбиков (Gore et al 2001, Presti et al., 2003; Chan et al., 2001; Taylor et al., 2002; Singh et al., 2003). Это оправдано тем фактом, что при увеличении числа столбиков биопсии с 6 до 12 — выявляемость рака простаты возрастает на 30%.

Другой серьезной проблемой, которая снижает возможность правильного выбора лечения — это неточность в установлении собственно стадии TNM рака простаты. Сегодня самые лучшие методы визуализации (КТ, МРТ) могут определить наличие метастаза размером до 0,5 см, но эти методы не способны выявить микроскопический очаг в лимфоузле. В помощь урологу предлагаются широко распространенные таблицы вероятности, в которых по сумме Глисона при биопсии и уровню ПСА можно определить ВЕРОЯТНОСТЬ метастазов в лимфоузлы. Также существуют таблицы, предсказывающие вероятность выхода опухоли за капсулу, рецидива после простатэктомии и т.д. И все же проблема установления точной стадии до простатэктомии остается актуальной.

Стоит отметить, что многие хирурги пропагандируют не ограничиваться лимфодиссекцией в обтураторной ямке при раке предстательной железы (как это принято во многих западных клиниках), а прибегать к более расширенной лимфодиссекции регионарных лимфоузлов (Burkhard et al., 2002).

Что же нового сейчас предлагается для улучшения стадирования рака простаты?

Проводится изучение эффективности малоинвазивной технологии, в которой супермагнитное лимфотропное вещество из наночастиц вводят в лимфатические узлы. Технология позволяет определить невидимые метастазы в лимфатических узлах (Harisinghani et al., 2003).

К новым заслуживающим внимания методикам диагностики рака простаты можно отнести эндоректальный магнитный резонанс и магнитно-резонансную спектроскопию (МРС), которые используются в дооперационной диагностике рака предстательной железы (Coakley et al, 2003; Purohit et al, 2003) .

Магнитно-резонансная спектроскопия основана на разной выделительной способности метаболитов (холин, креатинин ицитраты) у нормальной и опухолевой ткани.

При комбинации эндоректального МРТ с плотностью ПСА и суммой Глисона было выявлено, что эндоректальный МРТ является независимым фактором прогноза инвазии опухоли в капсулу (Horiguchi et al., 2003). Также высокой специфичностью обладает комбинация ЭМРТ+МРС для оценки инвазии рака простаты в капсулу. Чувствительность метода составляет 46-56%, а специфичность — 93-96% (Yu et al., 1999).

Новейшую методику в улучшении стадии рака простаты предложили Colvel et al. (2006), которая основана на лапароскопической лимфодиссекции сторожевых лимфоузлов с использованием радиоизотопов. По мнению авторов, такая технология значительно увеличивает диагностику метастазов особенно у больных с высокими концентрациями ПСА до операции. При использовании лапароскопической лимфодиссекции сторожевых узлов авторы удаляли более 20 лимфоузлов, причем половина из них находилась за пределами обтураторной ямки.

Еще одна проблема, которую широко обсуждают онкоурологи — это недостаточная эффективность аналогов ЛГРГ (лютеинизирующий гормон релизинг гормона) в виде 3-месячного депо-препарата. Проблему осложняет и тот факт, что сегодня нет единого мнения о нижней границе уровня тестостерона после кастрации аналогами ЛГРГ. Некоторые исследователи считают, что кастрационный уровень тестостерона составляет 20 нг/дл, тогда как другие рассматривают кастрационный уровень до 50 и даже до 80 нг/дл. В связи с этим возникают трудности с оценкой эффективности аналогов ЛГРГ на достижение эффекта кастрации. И хотя сегодня неизвестно, насколько важно достигать нижних границ уровня тестостерона, понятно, что чем ниже уровень тестостерона на фоне лечения гормонами, тем лучше (Zlotta et al., 2005). Все это заставляет уделять большое внимание уровню тестостерона на фоне лечения больных распространенным раком простаты.

Стоит отметить, что часто урологи пренебрегают не только оценкой тестостерона до лечения, но и во время назначения аналогов ЛГРГ. Сегодня современной тенденцией можно назвать необходимость контроля уровня тестостерона до начала эндокринотерапии, ведь у больных с изначально низким уровнем тестостерона, течение рака простаты может быть более агрессивным по сравнению с теми, у которых уровень тестостерона находится в пределах нормы до кастрации. Очевиден тот факт, что уровень тестостерона требует более тщательного наблюдения во время лечения аналогами ЛГРГ, нежели после хирургической кастрации.

В 2005 году в Париже прошло международное совещание по вопросам рака простаты и болезней простаты. На нем было принято, что кастрационным уровнем тестостерона следует считать концентрацию в пределах до 20 нг/дл.

Таким, образом, сегодня наметились некоторые перспективы улучшения диагностики рака простаты на ранних стадиях, но проблема точного стадирования остается актуальной.

Списоклитературы

Burkhard FC, Bader P, Schneider E, Markwalder R, Studer EU. Reliability of divoperative values to determine the need for lymphadenectomy in patients with prostate cancer and meticulous lymph node dissection. Eur Urol 2002;42(2):84-90.

Chan, T. Y., Chan, D. Y., Lecksell, K., Stutzman, R. E. and Epstein, J. I.: Does increased needle biopsy sampling of the prostate detect a higher number of potentially insignificant tumors? J Urol, 166: 2181, 2001

Coakley FV, Qayyum A, Kurhanewicz J. Magnetic resonance imaging and spectroscopic imaging of prostate cancer. J Urol 2003; 170 (suppl):S69-S75; discussion S75-S76.

Djavan B, Kadesky K, Klopukh B, Marberger M, Roehrborn CG. Gleason scores from prostate biopsies obtained with 18-gauge biopsy needles poorly divdict Gleason scores of european urology 49 ( 2 0 0 6 ) 8-10 9 radical prostatectomy specimens. Eur Urol 1998;33(3):261- 70.

Djavan B, Mazal P, Zlotta A, Wammack R, Ravery V, Remzi M, et al. Pathological features of prostate cancer detected on initial and repeat prostate biopsy: results of the prospective European Prostate Cancer Detection study. Prostate 2001;47(2):111-7.

Gore, J. L., Shariat, S. F., Miles, B. J., Kadmon, D., Jiang, N., Wheeler, T. M. et al: Optimal combinations of systematic sextant and laterally directed biopsies for the detection of prostate cancer. J Urol, 165: 1554, 2001

Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, Deserno WM, Tabatabaei S, van de Kaa CH, et al. Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer. N Engl J Med 2003;348(25):2491-9, Erratum in: N Engl J Med. 2003 Sep 4;349(10):1010.

Horiguchi A, Nakashima J, Horiguchi Y, et al. Prediction of extraprostatic cancer by prostate specific antigen density, endorectal MRI, and biopsy Gleason score in clinically localized prostate cancer. Prostate 2003; 56:23- 29.

Presti, J. C., Jr., O'Dowd, G. J., Miller, M. C., Mattu, R. and Veltri, R. W.: Extended peripheral zone biopsy schemes increase cancer detection rates and minimize variance in prostate specific antigen and age related cancer rates: results of a community multi-practice study. J Urol, 169: 125, 2003

Purohit RS, Shinohara K, Meng MV, Carroll PR. Imaging clinically localized prostate cancer. Urol Clin North Am 2003; 30:279-293.

Singh, H., Canto, E. I., Shariat, S. F., Kadmon, D., Miles, B. J., Wheeler, T. M. et al: Improved detection of clinically significant, curable prostate cancer with systematic 12-core biopsy. J Urol, 171: 1089, 2003

Taylor, J. A., 3rd, Gancarczyk, K. J., Fant, G. V. and McLeod, D. G.: Increasing the number of core samples taken at prostate needle biopsy enhances the detection of clinically significant prostate cancer. Urology, 60: 841, 2002

Yu KK, Scheidler J, Hricak H, et al. Prostate cancer: divdiction of extracapsular extension with endorectal MR imaging and three-dimensional proton MR spectroscopic imaging. Radiology 1999; 213:481-488

Zlotta AR, Debruyne MJ. Expert Opinion on Optimal Testosterone Control in Prostate Cancer. Eur Urol Suppl 2005;4:37-41.

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта www.uroweb.ru/

www.ronl.ru

Рак предстательной железы

Б.В. Бухаркин, К.Э. ПодрегульскийБ. В. Бухаркин Б.В. - д-р мед. наук ведущий научный сторудник отделения хирургической урологии ОНЦ РАМН, Подрегульский К.Э. - канд. мед. наук доцент кафедры онкологии РМА ПО, Москва

Рак предстательной железы в настоящее время занимает 1 - 2-е место в структуре заболеваемости и 2 - 3-е место в структуре смертности от онкологических заболеваний среди мужчин в большинстве развитых стран. Существующие методы диагностики и лечения рака простаты позволяют обеспечить своевременное обнаружение и эффективное лечение этого заболевания.

Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. Более 80% заболевших составляют лица в возрасте старше 65 лет. В настоящее время в США РПЖ - это самая распространенная форма злокачественных опухолей у мужчин; в 1996 г. выявлено 317 000 новых больных, умерло - 41 400. Вероятность развития микроскопического РПЖ на протяжении жизни составляет 30%, а вероятность летального исхода - 3%. Большое влияние на заболеваемость оказывает географическое положение и расовая принадлежность. Самая высокая заболеваемость, свыше 100 на 100 000 населения, отмечена среди мужчин черной расы в США, причем у них РПЖ развивается в более молодом возрасте. Низкая заболеваемость встречается в странах Азии и Африки, где она в десятки раз ниже, чем в Северной Америке и Северной Европе. Важным является тот факт, что миграция китайцев и японцев в США приводит к значительному повышению заболеваемости у этих групп населения. Так, при заболеваемости в Китае 1,2 - 1,7 на 100 000 населения, частота рака у китайцев, переселившихся в США, доходит до 28 на 100 000 населения, что говорит о влиянии факторов окружающей среды и быта. Однако частота латентного РПЖ практически одинакова во всех исследованных популяциях и встречается на вскрытии у 10 - 15 % мужчин, умерших от различных причин, а у лиц старше 60 лет эта цифра достигает 30 %. Заболеваемость РПЖ в России составляет 9, 3 на 100 000 населения (мировой стандарт, 1995).

   Кроме возраста, важным фактором риска развития РПЖ является наследственность. При наличии рака простаты у кровного родственника риск повышается в 2 - 3 раза, около 9% случаев РПЖ обусловлено генетическими причинами. Отмечена зависимость между заболеваемостью и употреблением пищи, богатой животными жирами. Фактором риска является избыточная масса тела. Географическая распространенность рака простаты коррелирует с заболеваемостью злокачественными опухолями молочной железы и толстой кишки. В рационе жителей азиатских стран, где распространенность РПЖ низка, содержится много витамина А и эстрогенов растительного происхождения, которые нейтрализуют действие андрогенов на предстательную железу. По другим данным, защитным эффектом обладает витамин Е, снижающий риск возникновения рака на 35%. Изучается роль инфекционных факторов, таких как вирус герпеса, цитомегаловирус. Установлено, что пациенты, имеющие рак простаты, чаще болеют венерическими заболеваниями, их жены чаще болеют раком шейки матки. Достоверно показано, что более 50% опухолей простаты содержат вирус папилломы человека. Обсуждается вопрос о повышенном риске у лиц, имеющих контакт с кадмием, работников атомных электростанций.    Важную роль в развитии РПЖ играет гормональный статус. Тестостерон и его более мощный метаболит дигидротестостерон, образуемый в ткани предстательной железы под влиянием фермента 5a-редуктазы, необходимы для нормального роста и развития предстательной железы. Гормональная гипотеза развития РПЖ подтверждается успехами гормонотерапии, возможностью развития рака у животных в результате длительного воздействия андрогенами. Кроме того, рак простаты не развивается у мужчин, кастрированных до завершения полового развития и крайне редко - при недостаточности фермента 5a-редуктазы.    Патологическая анатомия. До 70% случаев РПЖ развивается в периферической зоне, около 10 - 15% опухолей локализуются в центральной зоне, а в остальных случаях - в переходной зоне предстательной железы. Примерно у 15 - 30% мужчин старше 50 лет обнаруживают РПЖ, не имеющий клинических проявлений или латентный рак. Как правило, это небольшие, хорошо дифференцированные опухоли размерами менее 0,5 см3, причем увеличение объема сопровождается утратой характерных черт дифференцировки. Кроме того, установлено, что 10% опухолей с малым объемом 0,5% от 1 см3 инвазируют в капсулу.    В последнее время для гистологической классификации широко используется система Gleason (1966), различающая пять градаций и основанная на степени организации клеток опухоли в виде четко различимых железистых структур.    Градация 1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер.   Градация 2: опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу.   Градация 3: опухоль состоит из желез различного размера и строения и, как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани.   Градация 4: опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани.   Градация 5: опухоль представляет собой слои недифференцированных атипичных клеток.   Ввиду того, что РПЖ часто имеет неоднородную структуру, для подсчета баллов по Gleason суммируют две наибольшие по значению градации. Полученное число баллов служит важным прогностическим критерием. У больных с числом баллов менее 4 РПЖ метастазировал в 2, 1% случаев в год, между 5 и 7 - в 5,4% и более 7 - в 13,5% случаев.    Вероятность местного распространения опухоли в течение 10 лет в зависимости от числа баллов по Gleason представлена в таблице.   Клиника. Современные возможности диагностики РПЖ позволяют выявлять заболевание на ранних стадиях, однако более чем у 50 - 70% больных на момент диагностики обнаруживают III - IV стадии заболевания. РПЖ длительное время может протекать бессимптомно, появление клинических проявлений чаще свидетельствует о далеко зашедшем процессе. Одним из первых симптомов являются нарушения акта мочеиспускания: учащенное, иногда болезненное мочеиспускание, вялая струя, затрудненное начало мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, в 20% случаев наблюдается острая задержка мочи, хотя возможно и недержание мочи. Кроме этого, при более выраженном местном распространении опухоли может наблюдаться гематурия, боли в промежности и над лобком, симптомы сдавления мочеточников, инфекция мочевых путей, импотенция, гематоспермия. Местно-распространенный РПЖ может затрагивать дистальный отдел прямой кишки и вызывать такие симптомы, как запоры, тенезмы и кровотечение из прямой кишки. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы возможно появление отека мошонки, нижних конечностей. Характерными гематогенными метастазами для РПЖ являются метастазы в кости таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника с возможным развитием параплегий.    Диагностика. Пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку является простым, дешевым и достаточно эффективным методом диагностики рака простаты. Чувствительность данного метода достигает 80%, при специфичности до 50%. Признаками РПЖ являются участки каменистой плотности в ткани простаты, ее асимметрия, неподвижность из-за сращения с окружающими тканями, пальпируемые семенные пузырьки (симптом "бычьих рогов"). Дифференциальную диагностику следует проводить с камнями, аденомой предстательной железы, особенно с фиброзной формой, гранулематозным простатитом, туберкулезом. Чаще отмечается недооценка стадии, поскольку небольшие, расположенные в передних отделах железы опухоли, как правило, не пальпируются. При цитологическом исследовании биоптата узлового образования предстательной железы, выявленного при пальцевом ректальном исследовании, в 40 - 50% находят рак.    Исследования последних лет позволяют считать, что из лабораторных методов важнейшим является определение в сыворотке крови простатического специфического антигена (ПСА). ПСА - это гликопротеин, участвующий в разжижении спермы. При повышении его уровня выше 6 нг/мл у трети мужчин обнаруживают РПЖ. ПСА содержится в сыворотке в виде свободной и связанной с a1-химотрипсином форм. У больных с аденомой предстательной железы преобладают повышенные уровни свободного ПСА, а у больных раком - связанного. Определение уровней ПСА - это наиболее эффективный метод выявления РПЖ при массовых обследованиях, диагностическая ценность метода возрастает при его использовании в сочетании с пальцевым ректальным исследованием. Кроме этого, для повышения клинической значимости данного метода определяют такие показатели, как индекс или плотность ПСА (корреляция между сывороточным уровнем ПСА и размером предстательной железы, при ПСА-индексе менее 0,15 опухоль, вероятно, клинически незначима), установление возрастных норм (так как уровни ПСА повышаются с возрастом). Кроме того, отмечена взаимосвязь уровней ПСА и распространенности опухолевого процесса: чаще уровни ПСА 10 - 20 нг/мл свидетельствуют о прорастании капсулы, уровни выше 40 нг/мл - о наличии метастазов. Оказалось, что многократное определение уровней ПСА можно использовать для оценки эффективности лечения. Убедительные сведения о значении ПСА позволяют считать, что при повышении уровня ПСА и отсутствии патологии при пальцевом ректальном исследовании показано выполнение трансректальной ультразвуковой томографии простаты и, при необходимости, мультифокальной пункционной биопсии предстательной железы.    Важным диагностическим методом является трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, позволяющее выявлять опухоли до 1 см в диаметре. С помощью УЗТ оценивают распространенность опухолевого процесса, прорастание в капсулу, взаимосвязь с мочевым пузырем и прямой кишкой. Особой ценностью метода является возможность осуществления контроля за продвижением иглы при выполнении пункционной биопсии. Магнитно-резонансная и компьютерная томографии также используются для исследования простаты, однако их эффективность не превышает результатов УЗТ, а простота и безопасность УЗИ заслуженно позволяют считать его ведущим методом.    До настоящего времени не существует единого мнения о целесообразности проведения скрининга РПЖ. Существование простых методов обследования (пальцевое ректальное исследование, определение ПСА), выявление опухоли на ранней стадии, когда возможно полное излечение больного, несомненно являются преимуществом скрининга. Однако существует и такое мнение, что раннее выявление скрыто протекающего РПЖ не является целесообразным. Длительная продолжительность жизни больных бессимптомным РПЖ в сравнении с клиническим может быть обусловлена медленным ростом опухоли, и раннее выявление ее может приводить к гипердиагностике и гиперлечению. У пожилых мужчин положительный эффект скрининга может быть не столь значительным, как у более молодых больных, так как вероятность значительного прогрессирования заболевания у них ниже. Кроме этого, эффективность скрининга в отношении снижения смертности не доказана.    Лечение. При лечении РПЖ в настоящее время используются практически все методы специфического воздействия, применяемые в онкологии, - хирургический, лучевой, гормональный, лекарственный. Выбор метода лечения зависит, в первую очередь, от распространенности опухолевого процесса.    При лечении локализованного РПЖ (Т1-2) применяются следующие методы: выжидательная тактика, лучевая терапия, оперативное лечение. Выжидательная тактика чаще используется при стадии Т1 (опухоль не определяемая клинически, обнаруженная случайно при гистологическом исследовании), у больных пожилого возраста с высокодифференцированными формами опухолей. При стадии Т1а (опухоль занимает менее 5% резицированного материала) картина прогрессирующей болезни развивается в течение 10 лет у 6% больных. Необходимым является регулярное определение уровней ПСА.    Однако при локализованных формах рака простаты более распространенным является активный лечебный подход, включающий применение лучевой терапии или операцию.    При лучевом лечении больных РПЖ наиболее часто используется статическое многопольное и/или ротационное дистанционное облучение, реже - внутритканевое - с применением радиоактивных изотопов (золото-198, йод-125). При внутритканевом лучевом воздействии на первом этапе целесообразно выполнение тазовой лимфаденэктомии. Показано улучшение результатов при сочетании лучевой терапии с локальной СВЧ-гипертермией. При проведении лучевого лечения крайне важна максимально точная топометрия, а также подведение адекватной дозы - не менее 65 - 70 Гр. Такие возможные осложнения лучевой терапии, как проктиты и циститы встречаются в 5 - 20%, недержание мочи, импотенция -до 30%. В последнее время распространение получает так называемая conformal лучевая терапия, которая с помощью новых технологий обеспечивает более точную фокусировку луча. В целом результаты лучевой терапии сопоставимы с результатами оперативного лечения и подробно обсуждаются в специальной статье этого номера.    По мнению большинства урологов, лучшим методом лечения ограниченного РПЖ является радикальная простатэктомия. Данная операция целесообразна в тех случаях, когда предполагаемая продолжительность жизни больного составляет не менее 10 лет. Эта операция, выполняемая, как правило, позадилобковым доступом, подразумевает удаление предстательной железы вместе с капсулой, семенными пузырьками, простатической частью уретры, шейкой мочевого пузыря, регионарными лимфатическими узлами. Преимуществами радикальной простатэктомии являются полное удаление опухоли, точное определение стадии заболевания, излечение сопутствующей аденомы предстательной железы, надежное подавление уровней ПСА ниже предела чувствительности качественного анализа. К недостаткам следует отнести послеоперационную летальность (до 0, 5%) и такие осложнения, как импотенция (50 - 70%), стриктура уретрального анастомоза (5 - 17%), недержание мочи (3 - 36%).    Также изучаются такие методы локального воздействия, как криотерапия, лазеротерапия, лечение сфокусированным ультразвуком высокой интенсивности. Предварительные результаты позволяют считать предложенные методики достаточно эффективными.    При лечении место-распространенного РПЖ (стадия Т3), при котором опухоль прорастает за пределы капсулы железы, предпочтение отдается лучевым методам воздействия в сочетании с гормонотерапией. Имеются сообщения о проведении предоперационной гормонотерапии (обычно максимальной андрогенной блокады), которая приводит к "гормональному уменьшению стадии" и делает возможным выполнение радикальной операции (данный метод находится в стадии изучения).    Большинство больных РПЖ на момент диагностики имеют отдаленные метастазы, по некоторым данным, эта цифра достигает 50 - 70%. В отличие от ограниченного и местно-распространенного процесса, 70% больных с диссеминированным РПЖ погибают в течение 5 лет. С 1941 г., когда Huggins и Hodges впервые описали эффект хирургической кастрации (двусторонней орхидэктомии) и эстрогенной терапии у больных с метастазами рака простаты, блокада андрогенов является основным принципом лечения пациентов с метастатическим опухолевым процесом. Применение эстрогенов сопровождается рядом серьезных осложнений, таких как повышение свертываемости крови с венозными тромбозами, сердечно-сосудистые расстройства. Широкое распространение получили антиандрогены, предпочтительнее прямого действия, т. е. блокирующие рецепторы к андрогенам непосредственно в ткани предстательной железы. Золотым стандартом в лечении метастатического РПЖ в настоящее время считается полная или максимальная андрогенная блокада, заключающаяся в хирургической или медикаментозной кастрации, которая достигается с помощью препаратов-аналогов рилизинг-гормона лютеонизирующего гормона гипофиза (золадекс) в сочетании с антиандрогенами прямого действия (касодекс, флютамид). Проблема андрогенной блокады обсуждается нами в специальной статье этого номера.    Неудачи гормонотерапии РПЖ объясняются отчасти тем, что примерно у 20 - 30% больных опухоли исходно нечувствительны к гормональному лечению, а в остальных случаях гормонорезистентность развивается в среднем через 36 мес после начала лечения. В таких случаях прибегают к полихимиотерапии, эффективность которой составляет 20 - 40%, наиболее эффективными препаратами являются адриамицин и производные платины. Также для лечения диссеминированного РПЖ используются такие препараты, как сурамин-ингибитор эпидермального и инсулиноподобного факторов роста; гормоноцитостатик - эстрамустина фосфат; лиарозол - препарат, тормозящий разрушение ретиноевой кислоты и , таким образом, пролонгирующий антипролиферативное действие ретиноидов. Для борьбы с костными болями с успехом применяется метастрон (водный раствор хлорида стронция-89), вводимый пациенту внутривенно 1 раз в 3 - 6 мес.    Таким образом, применение всего комплекса лечебных мероприятий позволяет рассчитывать на достижение благоприятных результатов при лечении больных РПЖ в различных стадиях заболевания, однако ряд нерешенных проблем доказывает необходимость дальнейшего изучения данной проблемы.   

Литература:

   1. Справочник по онкологии / под ред. акад. РАМН Н. Н. Трапезникова, проф. И. В. Поддубной. - М.: КАППА, 1996.   2. Christensson A, et al. Serum prostate specific antigen complexed to alpha 1-antichymotrypsin as an indicator of prostate cancer. J Urol 1993;150(1):100-5.   3. Catalona WJ. Management of cancer of prostate. N Engl J Med 1994;331:996-1004.   4. Coptcoat MJ. The management of advanced prostate cancer. Blackwell Science Ltd, 1996.   5. Denis LJ, et al. Report of the consensus workshop on screening and global strategy for prostate cancer. Сancer 1995;75(5):1187-207.   6. Denis LJ. Prostate cancer. Primary hormonal treatment. Cancer 1993;71:1050-8.   7. Gleason DF. Classification of prostatic carcinoma. Cancer Chemother 1996;50:125-8.    8. Schroder FH, et al. Screening for prostate cancer - necessity or nonsense? Eur J Cancer 1993;29A:656-61.   

oncologic.narod.ru

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ | Бесплатные курсовые, рефераты и дипломные работы

В 

Среди злокачественных опухолей у мужчин рак предстательной железы (РПЖ) выходит на третье место после рака легких и рака желудка. Заболеваемость РПЖ увеличивается с возрастом мужчин.

По гистологической структуре РПЖ в подавляющем большинстве случаев является аденокарциномой.

Ранних симптомов, характерных для РПЖ, нет. Симптоматика и клиническое течение РПЖ длительно напоминает ДГПЖ – это расстройства мочеиспускания: учащенное и затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Со временем появляются боли в промежности, а при появлении метастазов в костях таза и позвоночнике появляются боли в пояснично-крестцовой области. При сдавлении опухолью интрамуральных или околопузырных отделов мочеточников появляются боли в области почек и признаки почечной недостаточности, возможно развитие анурии из-за сдавления мочеточников.

В 

Диагностика

…

1. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы (наличие в железе очагов каменистой плотности).

2. Трансректальное ультразвуковое исследование простаты (изменение структуры железы в виде очагов повышенной и пониженной плотности).

3. Многоместная биопсия простаты под ультразвуковым наведением в случаях уровня ПСА, превышающего 4 нг/мл, или при изменениях в простате, определяемых пальцевым исследованием.

4. Рентгенография костей таза и позвоночника, а также динамическая сцинтиграфия костей скелета для выявления метастазов в костях (рис. 2-20).

Диагноз «рак простаты» считается установленным в случае морфологического подтверждения (цитологическое исследование или гистологическое исследование).

РПЖ стадируется по классификации TNM.

В 

Правила классификации TNM

Классификация применима только для аденокарциномы. Переходно-клеточную карциному простаты классифицируют как опухоль уретры. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

TNM клиническая классификация

В 

N регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.

В 

М – отдаленные метастазы

В 

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРОСТАТЫ

В 

Учитывая то, что простата является андрогензависимым органом, первоначально основным методом лечения больных РПЖ была гормональная терапия. Под воздействием эстрогенов опухоль начинала регрессировать. Терапевтический эффект к сожалению продолжается при таком лечении не более 12 месяцев, а затем отмечается прогрессирование процесса, кроме того, прием эстрогенов может вызвать развитие тромбоэмболических осложнений. Поэтому в настоящее время эстрогенотерапия в лечении РПЖ не используется.

Схематически лечение больных РПЖ выглядит следующим образом.

РПЖ Т1,2N0M0 – радикальная простатэктомия с лимфаденэктомией; альтернативное простатэктомии лечение – лучевая терапия (ЛТ) по радикальной программе или брахитерапия (облучение ткани простаты введенными в нее иглами с радиоактивными источниками).

РПЖ Т1,2N1М0 – радикальная простатэктомия с лимфаденэктомией и последующей гормоно-лучевой терапией.

РПЖ Т3,4N0,1M0,1 – при N0M0 проводится ЛТ + эндокринная терапия, при N1M1 – тотальная андрогенная блокада простаты: орхэктомия или фармакологическая кастрация (препараты из группы гонадотропин-релизинг гормонов – золадекс, декапептил) + антиандрогены (андрокур, флуцином).

Как паллиативное пособие может быть выполнена ТУРП для восстановления оттока мочи из мочевого пузыря.

В 

В результате изучения темы студенты должны ЗНАТЬ:

1. Клиническую симптоматику ДГПЖ и РПЖ.

2. Методы диагностики доброкачественной гиперплазии и рака простаты.

3. Медикаментозное лечение ДГПЖ и РПЖ.

4. Принципы хирургического лечения ДГПЖ и РПЖ.

В 

Студенты должны УМЕТЬ:

1. Интерпретировать результаты исследования крови на ПСА.

2. Находить на экскреторных урограммах признаки, характерные для ДГПЖ.

3. Находить на эхограммах признаки, характерные для ДГПЖ.

В 

Ситуационные задачи по теме «Доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы»

В 

Задача 1. Больной, 65 лет, обратился с жалобами на невозможность самостоятельного мочеиспускания, боли внизу живота. Указанные явления беспокоят в течение 14 часов.

Ваш предположительный диагноз?

Ваши диагностические и лечебные рекомендации.

Ответ. Учитывая возраст больного, можно думать об острой задержке мочеиспускания, вызванной ДГПЖ. После пальцевого ректального исследования простаты показаны УЗИ мочевого пузыря, простаты и почек, затем проводится катетеризация мочевого пузыря, лучше катетером Фолея с последующим оставлением его на 3 суток и назначением α-блокаторов (тамсулозин, доксазозин). Если мочеиспускание за это время не восстановится, пациента надо оперировать – ТУРП или открытая аденомэктомия.

В случае ХПН-III ст. больному должна быть наложена эпицистостомия и через 1,5-2 месяца решается вопрос о радикальном вмешательстве.

В 

Задача 2. Больной, 70 лет, жалуется на общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, непроизвольное выделение мочи по каплям. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Перкуторно мочевой пузырь определяется на 6 см выше лона. Простата увеличена равномерно, плотноэластической консистенции, поверхность ее гладкая, междолевая бороздка сглажена. Мочевина сыворотки крови 12 ммоль/л. По данным УЗИ – резко увеличенный мочевой пузырь, по нижнему контуру определяется дефект наполнения с четкими контурами.

Ваш предположительный диагноз? Лечебные рекомендации.

Ответ. Непроизвольное выделение мочи при переполненном мочевом пузыре является проявлением парадоксальной ишурии, характерной для ДГПЖ III стадии. Этой стадии сопутствуют явления почечной недостаточности, анемия, электролитные нарушения, интоксикация, что проявляется у данного больного слабостью, тошнотой, головными болями. Больному показана эпицистостомия с последующей дезинтоксикационной и противовоспалительной терапией, коррекцией электролитных нарушений. Вопрос о радикальном лечении решается через 1,5-2 месяца.

В 

Задача 3. Больной, 62 лет, в течение последних трех лет отмечает затрудненное мочеиспускание, выделение мочи слабой и тонкой струей. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Наружные половые органы развиты правильно. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа умеренно увеличена в размерах, правая доля ее бугристая, каменистой плотности, безболезненная. Слизистая прямой кишки над правой долей железы неподвижна.

Ваш предположительный диагноз? Какие исследования необходимо предпринять для уточнения диагноза?

Ответ. Учитывая клинические проявления заболевания и данные ректального пальцевого исследования, можно думать о раке предстательной железы.

Для уточнения диагноза необходимо исследование крови на содержание ПСА и выполнить биопсию предстательной железы под ультразвуковым наведением.

В 

Контрольные вопросы по теме «Доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы»

1. Диагностика ДГПЖ.

2. Методы лечения больных с ДГПЖ.

3. Симптоматика и клиническое течение рака простаты.

4. Изменение содержания ПСА в сыворотке крови у больных РПЖ.

5. Какое эндокринное лечение применяется при лечении больных раком простаты?

В 

Рекомендуемая литература по теме «Доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы»

1. Нечипоренко Н.А., Батвинков Н.И. Урология (Учебное пособие для студентов). – Гродно, 2005. – 187с.

2. Приказ №80 от 09.02.2007г. Об утверждении клинических протоколов «Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями». – Минск, 2007. – 512с.

3. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239с.

4. Урология (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.

5. Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов лечебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с.

В 

refac.ru

Реферат на тему Рак простаты вопросы диагностики и стадирования

Сорокин Константин Владимирович

В последние годы достигнуты большие успехи в диагностике и лечении рака простаты.

Однако остаются нерешенные вопросы, как для ранних, так и для распространенных форм рака предстательной железы.

Для тех больных, которым планируется простатэктомия, основным вопросом для уролога остается проблема точного стадирования опухоли до начала лечения. Дело в том, что выбор метода лечения может быть некорректен, так как опухоли в основном по результатам биопсии (по сумме Глисона), что не всегда точно отражает агрессивность и распространенность опухоли. А как свидетельствуют исследования по этой проблеме, почти в 50% результаты биопсии оказываются "лучше", чем реальная патологическая стадия (pT). Такие данные получены после оценки 415 простатэктомий (Djavan et al., 1998).

При выборе лечения урологи предлагают различные варианты лечения пациенту, основываясь, в том числе и на заключении биопсии, а как выясняется - результаты биопсии часто оказываются неточными. В России, оценку точности результатов биопсии простаты пока никто не проводил, кроме того, число простатэктомий остается сравнительно невысоким.

Что касается интерпретации результатов биопсии в России, то можно отметить, что у нас стоит еще одна проблема: часто при пересмотре гистологических заключений биопсии простаты в крупных онкоцентрах (например, в онкоцентре на Каширском шоссе - самый известный онкологический центр в России), оказывается, что результаты заключений, сделанные в других клиниках часто не совпадают с результатами, сделанными морфологами онкоцентра. Так недавно был случай, когда в онкоцентр обратился пациент, у которого сумму Глисона биопсии простаты интерпретировали как 2 в одной из частных клиник!, тогда как в другой государственной, но не онкологической клинике - сумма Глисона составила 8! При пересмотре стекол биопсии этого больного в онкоцентре ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, оказалось, что сумма Глисона равнялась 5-ти. Так кому верить? Понятно, что лучше иметь дело с крупными онкологическими центрами, морфологи которых имеют большой опыт работы с онкобольными.

Если биопсия была выполнена из шести точек, то сумма Глисона по результатам простатэктомии совпадает только в 50% с результатами биопсии (Elabbady et al., 2006). Однако при увеличении числа точек биопсии с 6 до 12 - результаты биопсии и простатэктомиии совпадают в 85% случаев, и остаются только 15% наблюдений, когда результаты биопсии "занижают" реальную сумму Глисона.

Поэтому, увеличение числа точек при биопсии не только повышает выявляемость рака простаты, но и уточняет степень агрессивности опухоли по Глисону (Djavan et al., 2001). Многие авторы призывают изменить стандарт сектантной биопсии (6 точек) на 12-столбиковую, демонстрируя лучшие результаты выявляемости рака простаты. По мнению ряда исследователей данного вопроса - новый стандарт количества точек биопсии должен содержать не менее 10 столбиков (Gore et al 2001, Presti et al., 2003; Chan et al., 2001; Taylor et al., 2002; Singh et al., 2003). Это оправдано тем фактом, что при увеличении числа столбиков биопсии с 6 до 12 - выявляемость рака простаты возрастает на 30%.

Другой серьезной проблемой, которая снижает возможность правильного выбора лечения - это неточность в установлении собственно стадии TNM рака простаты. Сегодня самые лучшие методы визуализации (КТ, МРТ) могут определить наличие метастаза размером до 0,5 см, но эти методы не способны выявить микроскопический очаг в лимфоузле. В помощь урологу предлагаются широко распространенные таблицы вероятности, в которых по сумме Глисона при биопсии и уровню ПСА можно определить ВЕРОЯТНОСТЬ метастазов в лимфоузлы. Также существуют таблицы, предсказывающие вероятность выхода опухоли за капсулу, рецидива после простатэктомии и т.д. И все же проблема установления точной стадии до простатэктомии остается актуальной.

Стоит отметить, что многие хирурги пропагандируют не ограничиваться лимфодиссекцией в обтураторной ямке при раке предстательной железы (как это принято во многих западных клиниках), а прибегать к более расширенной лимфодиссекции регионарных лимфоузлов (Burkhard et al., 2002).

Что же нового сейчас предлагается для улучшения стадирования рака простаты?

Проводится изучение эффективности малоинвазивной технологии, в которой супермагнитное лимфотропное вещество из наночастиц вводят в лимфатические узлы. Технология позволяет определить невидимые метастазы в лимфатических узлах (Harisinghani et al., 2003).

К новым заслуживающим внимания методикам диагностики рака простаты можно отнести эндоректальный магнитный резонанс и магнитно-резонансную спектроскопию (МРС), которые используются в дооперационной диагностике рака предстательной железы (Coakley et al, 2003; Purohit et al, 2003) .

Магнитно-резонансная спектроскопия основана на разной выделительной способности метаболитов (холин, креатинин ицитраты) у нормальной и опухолевой ткани.

При комбинации эндоректального МРТ с плотностью ПСА и суммой Глисона было выявлено, что эндоректальный МРТ является независимым фактором прогноза инвазии опухоли в капсулу (Horiguchi et al., 2003). Также высокой специфичностью обладает комбинация ЭМРТ+МРС для оценки инвазии рака простаты в капсулу. Чувствительность метода составляет 46-56%, а специфичность - 93-96% (Yu et al., 1999).

Новейшую методику в улучшении стадии рака простаты предложили Colvel et al. (2006), которая основана на лапароскопической лимфодиссекции сторожевых лимфоузлов с использованием радиоизотопов. По мнению авторов, такая технология значительно увеличивает диагностику метастазов особенно у больных с высокими концентрациями ПСА до операции. При использовании лапароскопической лимфодиссекции сторожевых узлов авторы удаляли более 20 лимфоузлов, причем половина из них находилась за пределами обтураторной ямки.

Еще одна проблема, которую широко обсуждают онкоурологи - это недостаточная эффективность аналогов ЛГРГ (лютеинизирующий гормон релизинг гормона) в виде 3-месячного депо-препарата. Проблему осложняет и тот факт, что сегодня нет единого мнения о нижней границе уровня тестостерона после кастрации аналогами ЛГРГ. Некоторые исследователи считают, что кастрационный уровень тестостерона составляет 20 нг/дл, тогда как другие рассматривают кастрационный уровень до 50 и даже до 80 нг/дл. В связи с этим возникают трудности с оценкой эффективности аналогов ЛГРГ на достижение эффекта кастрации. И хотя сегодня неизвестно, насколько важно достигать нижних границ уровня тестостерона, понятно, что чем ниже уровень тестостерона на фоне лечения гормонами, тем лучше (Zlotta et al., 2005). Все это заставляет уделять большое внимание уровню тестостерона на фоне лечения больных распространенным раком простаты.

Стоит отметить, что часто урологи пренебрегают не только оценкой тестостерона до лечения, но и во время назначения аналогов ЛГРГ. Сегодня современной тенденцией можно назвать необходимость контроля уровня тестостерона до начала эндокринотерапии, ведь у больных с изначально низким уровнем тестостерона, течение рака простаты может быть более агрессивным по сравнению с теми, у которых уровень тестостерона находится в пределах нормы до кастрации. Очевиден тот факт, что уровень тестостерона требует более тщательного наблюдения во время лечения аналогами ЛГРГ, нежели после хирургической кастрации.

В 2005 году в Париже прошло международное совещание по вопросам рака простаты и болезней простаты. На нем было принято, что кастрационным уровнем тестостерона следует считать концентрацию в пределах до 20 нг/дл.

Таким, образом, сегодня наметились некоторые перспективы улучшения диагностики рака простаты на ранних стадиях, но проблема точного стадирования остается актуальной.

Список литературы

Burkhard FC, Bader P, Schneider E, Markwalder R, Studer EU. Reliability of divoperative values to determine the need for lymphadenectomy in patients with prostate cancer and meticulous lymph node dissection. Eur Urol 2002;42(2):84-90.

Chan, T. Y., Chan, D. Y., Lecksell, K., Stutzman, R. E. and Epstein, J. I.: Does increased needle biopsy sampling of the prostate detect a higher number of potentially insignificant tumors? J Urol, 166: 2181, 2001

Coakley FV, Qayyum A, Kurhanewicz J. Magnetic resonance imaging and spectroscopic imaging of prostate cancer. J Urol 2003; 170 (suppl):S69-S75; discussion S75-S76.

Djavan B, Kadesky K, Klopukh B, Marberger M, Roehrborn CG. Gleason scores from prostate biopsies obtained with 18-gauge biopsy needles poorly divdict Gleason scores of european urology 49 ( 2 0 0 6 ) 8-10 9 radical prostatectomy specimens. Eur Urol 1998;33(3):261- 70.

Djavan B, Mazal P, Zlotta A, Wammack R, Ravery V, Remzi M, et al. Pathological features of prostate cancer detected on initial and repeat prostate biopsy: results of the prospective European Prostate Cancer Detection study. Prostate 2001;47(2):111-7.

Gore, J. L., Shariat, S. F., Miles, B. J., Kadmon, D., Jiang, N., Wheeler, T. M. et al: Optimal combinations of systematic sextant and laterally directed biopsies for the detection of prostate cancer. J Urol, 165: 1554, 2001

Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, Deserno WM, Tabatabaei S, van de Kaa CH, et al. Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer. N Engl J Med 2003;348(25):2491-9, Erratum in: N Engl J Med. 2003 Sep 4;349(10):1010.

Horiguchi A, Nakashima J, Horiguchi Y, et al. Prediction of extraprostatic cancer by prostate specific antigen density, endorectal MRI, and biopsy Gleason score in clinically localized prostate cancer. Prostate 2003; 56:23- 29.

Presti, J. C., Jr., O'Dowd, G. J., Miller, M. C., Mattu, R. and Veltri, R. W.: Extended peripheral zone biopsy schemes increase cancer detection rates and minimize variance in prostate specific antigen and age related cancer rates: results of a community multi-practice study. J Urol, 169: 125, 2003

Purohit RS, Shinohara K, Meng MV, Carroll PR. Imaging clinically localized prostate cancer. Urol Clin North Am 2003; 30:279-293.

Singh, H., Canto, E. I., Shariat, S. F., Kadmon, D., Miles, B. J., Wheeler, T. M. et al: Improved detection of clinically significant, curable prostate cancer with systematic 12-core biopsy. J Urol, 171: 1089, 2003

Taylor, J. A., 3rd, Gancarczyk, K. J., Fant, G. V. and McLeod, D. G.: Increasing the number of core samples taken at prostate needle biopsy enhances the detection of clinically significant prostate cancer. Urology, 60: 841, 2002

Yu KK, Scheidler J, Hricak H, et al. Prostate cancer: divdiction of extracapsular extension with endorectal MR imaging and three-dimensional proton MR spectroscopic imaging. Radiology 1999; 213:481-488

Zlotta AR, Debruyne MJ. Expert Opinion on Optimal Testosterone Control in Prostate Cancer. Eur Urol Suppl 2005;4:37-41.

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://www.uroweb.ru/

bukvasha.ru

Смотрите также

• 
  Поп музыка реферат
• 
  Пищевая биотехнология реферат
• 
  Кран балка реферат
• 
  Динамическое программирование реферат
• 
  Экономика спорта реферат
• 
  Способы документирования реферат
• 
  Реферат чарли чаплин
• 
  Реферат про майя
• 
  Реферат небесная механика
• 
  Небесная механика реферат
• 
  Многолетние растения реферат