Парфенов Р’.Рђ., Вербицкая РЎ. Р’.ГБОУВПО «Первый РњРѕСЃРєРѕРІСЃРєРёР№ государственный медицинский университет РёРј.В Р.Рњ. Сеченова» Минздрава Р РѕСЃСЃРёРё,РњРѕСЃРєРІР°, Р РѕСЃСЃРёСЏ 119 991, РњРѕСЃРєРІР°, СѓР». Трубецкая, Рґ.В 8, стр. 2Факторы СЂРёСЃРєР° и профилактика инсульта РїСЂРё фибрилляции предсердийРнсульт РІС…РѕРґРёС‚ в тройку ведущих причин смертности среди населения и является ведущей причиной инвалидности среди людей пожилого возраста- ишемический инсульт (РР) составляет РѕСЃРЅРѕРІРЅСѓСЋ часть (70в€’85%) всех инсультов, поэтому его профилактика — актуальная проблема современной медицины. Среди факторов СЂРёСЃРєР° (ФР) возникновения инсульта большое значение имеет неклапанная фибрилляция предсердий (ФП), которая встречается у людей старше 70лет примерно РІВ 5в€’10% случаев и повышает СЂРёСЃРє развития РР РІВ 3в€’4 раза.Р’В РѕР±Р·РѕСЂРµ проанализированы ФРинсульта при ФП. Отмечается информативность простой в использовании шкалы CHA2DS2-VASC, включающей несколько ФР. Представлены данные больших рандомизированных исследований, которые показали, что новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) не уступают варфарину или имеют перед РЅРёРј преимущество, выражающееся в более существенном снижении СЂРёСЃРєР° развития инсульта и уменьшении вероятности возникновения больших, особенно внутричерепных, кровотечений. Приведены данные об эффективности ривароксабана во вторичной профилактике инсульта. Представлен собственный опыт ведения пациентов с целью профилактики повторного кардиоэмболического инсульта. В нашей стране значительная часть больных, перенесших РРили транзиторную ишемическую атаку на фоне ФП, не принимает вар-фарин РІВ СЃРІСЏР·Рё с трудностью регулярного контроля международного нормализующего отношения (РњРќРћ). Отмечено, что применение новых антикоагулянтов, прием которых, в отличие от применения варфарина, не требует контроля РњРќРћ, может увеличить число больных, находящихся на антикоагулянтной терапии, и вследствие этого снизить частоту развития инсульта при ФП.Ключевые слова: факторы СЂРёСЃРєР° ишемического инсульта- шкала СЂРёСЃРєР° инсульта CHA2DS2-VASC- профилактика инсульта- варфа-СЂРёРЅ- ривароксабан- дабигатран- апиксабан.Контакты: Владимир Анатольевич Парфенов- vladimirparfenov@mail. ruДля ссылки: Парфенов Р’ Рђ, Вербицкая РЎ Р’. Факторы СЂРёСЃРєР° и профилактика инсульта РїСЂРё фибрилляции предсердий. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014-(3): 55в€’60.The risk factors and prevention ofВ stroke inВ atrial fibrillation Parfenov V.A., Verbitskaya S.V.I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry ofВ Health ofВ Russia, Moscow, Russia 8, Trubetskaya St., Build. 2, Moscow 119 991Stroke isВ one ofВ the top three causes ofВ death inВ the population and aВ leading cause ofВ disability inВ the elderly- ischemic stroke (IS) constitutes aВ major portion (70в€’85%) ofВ all strokes soВ its prevention isВ aВ relevant problem ofВ modern medicine. Among the risk factors (RFs) ofВ stroke, nonvalvular atrial fibrillation (AF) isВ ofВ great significance, which occurs inВ persons over 70 years ofВ age inВ approximately 5в€’10% ofВ cases and increases the risk ofВ IS 3в€’4-fold.The review analyzes RFs for stroke inВ AF. The CHA2DS2-VASc scale encompassing several RFs isВ noted toВ beВ informative and easy-to-use. There are data ofВ large-scale randomized trials that show that novel oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) are asВ good asВ warfarin orВ offer anВ advantage over the latter, byВ more substantially decreasing the risk ofВ stroke and reducing the likelihood ofВ profuse bleeding, intracranial hemorrhage inВ particular. There isВ evidence for the efficacy ofВ rivaroxaban inВ the secondary prevention ofВ stroke. The authors provide their experience with patient management toВ prevent recurrent cardioembolic stroke.InВ our country, most patients who have sustainedВ IS orВ transient ischemic attack inВ the presence ofВ AF doВ not take warfarin due toВ the fact that itВ isВ difficult toВ regularly monitor the international normalized ratio (INR). ItВ isВ noted that the administration ofВ the novel anticoagulants, which differs from that ofВ warfarin, does not require INR monitoring and can increase the number ofВ patients onВ anticoagulant therapy and therefore reduce the incidence ofВ stroke inВ the presence ofВ AF.Key words: risk factors for ischemic stroke- CHA2DS2-VASc scale for stroke risk- prevention ofВ stroke- warfarin- rivaroxaban- dabigatran- apix-aban.Contact: Vladimir Anatolyevich Parfenov- vladimirparfenov@mail. ruFor reference: Parfenov VA, VerbitskayaВ SV. The risk factors and prevention ofВ stroke inВ atrial fibrillation. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2014-(3): 55в€’60.DOI: http: //dx. doi. org/10. 14 412/2074в€’2711в€’2014в€’3-55в€’60Рнсульт представляет СЃРѕР±РѕР№ вторую-третью по частоте причину смертности среди населения и ведущую причину инвалидности среди людей пожилого возраста- ишеми-ческий инсульт (РР) составляет РѕСЃРЅРѕРІРЅСѓСЋ часть (70в€’85%) всех инсультов, поэтому его профилактика является актуальной проблемой современной медицины [1в€’5].Факторы СЂРёСЃРєР° инсульта РїСЂРё фибрилляции предсердийВ настоящее время хорошо изучены РјРЅРѕРіРёРµ факторы СЂРёСЃРєР° (ФР) развития РР, среди РЅРёС… большое значение имеет неклапанная фибрилляция предсердий (ФП), которая встречается у людей старше 70 лет примерно РІВ 5в€’10% случаев и повышает СЂРёСЃРє развития РР РІВ 3в€’4 раза [6]. РџСЂРё Р¤ Рџ РїСЂРѕРёСЃС…РѕРґРёС‚ замедление тока РєСЂРѕРІРё и образование тромбов, преимущественно в ушке левого предсердия, что СЃРїРѕСЃРѕР±РЅРѕ вызвать эмболию СЃРѕСЃСѓРґРѕРІ головного РјРѕР·РіР° (кардиоэмболи-ческий инсульт) РёВ РґСЂСѓРіРёС… органов.Основные Р¤ Р РР представлены в табл. 1.Между многими ФРсуществует взаимовлияние, что РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ к значительному повышению вероятности развития инсульта РїСЂРё их комбинации. У пациентов с неклапанной ФП СЂРёСЃРє развития РРвозрастает с увеличением возраста, РїСЂРё наличии сердечной недостаточности, РђР“, РЎР”, тромба в левом предсердии, перенесенных РРили транзи-торной ишемической атаки (РўРРђ) либо тромбоэмболии РґСЂСѓРіРёС… органов [6].В последние РіРѕРґС‹ для оценки СЂРёСЃРєР° инсульта при ФП наиболее широко используется шкала СНЛЮ82-^Рђ5СЃ, которая включает несколько основных независимых ФРРР (табл. 2). Аббревиатура CHР›^DS2- VA. ScВ РїСЂРѕРёСЃС…РѕРґРёС‚ от первых Р±СѓРєРІ англоязычных названий индивидуальных ФРинсульта- чем выше балл по шкале CHA2DS2-VASc, тем выше СЂРёСЃРє инсульта, и наоборот (табл. 3). Р’В 2010В Рі. использование шкалы CHA2DS2-VASc для оценки риска РРпри ФП было включено в рекомендации Европейского общества кардиологов [7]. Рнформативность шкалы CHA2DS2-VASc подтверждена РІВ РЅРµ-скольких клинических исследованиях, среди которых РѕСЃРѕР±Рѕ следует отметить недавнее большое исследование, включившее данные РїРѕВ 73 538 пациентам с ФП, которые не получали антикоагулянтную терапию [8].Антитромботическая профилактика инсульта РїСЂРё фибрилляции предсердийУ пациентов с ФП РїСЂРё высоком риске РР РёВ РґСЂСѓРіРёС… эмболических осложнений (системной эмболии) до последнего времени в качестве антикоагулянта рекомендовалось преимущественно применение антагониста витамина К варфарина РїРѕРґ контролем международного нормализованного отношения (РњРќРћ) [3в€’5]. Метаанализ нескольких исследований показал, что у больных с неклапанной ФП относительный СЂРёСЃРє инсульта РїСЂРё лечении варфарином снижается на 64% в сравнении с плацебо, РїСЂРё лечении ацетилсалициловой кислотой (аспирином) — только на 22% [9]. В течение РіРѕРґР° лечение варфарином 1000 больных с ФП предупреждает развитие 31 РР, РїСЂРё этом большие кровотечения развиваются относительно редко (РІВ 1,3% случаев), если РњРќРћ поддерживается в терапевтическом диапазоне от 2 РґРѕВ 3. РџСЂРё лечении варфа-СЂРёРЅРѕРј необходимо учитывать его взаимодействия СЃВ РґСЂСѓРіРёРјРё лекарствами и пищевыми продуктами, проводить регулярный контроль РњРќРћ и на этой РѕСЃРЅРѕРІРµ корректировать его РґРѕР·Сѓ.В течение последних лет у пациентов, страдающих ФП, исследовалась эффективность новых перораль-ных антикоагулянтов, которые не требуют постоянного контроля РњРќРћ, как РїСЂРё лечении варфарином. Результаты нескольких больших рандомизированных исследований показали, что новые непрямые антикоагулянты не уступают варфарину или даже превосходят его в отношении профилактики инсульта РёВ РїСЂРё этом характеризуются меньшим СЂРёСЃРєРѕРј кровотечений, особенно внутричерепных.Дабигатрана этексилат (дабигатран) — РїСЂСЏРјРѕР№ ингибитор тромбина — изучался в исследовании RE-LY [10]. Основная цель исследования — сравнение частоты инсульта и системной эмболии на фоне приема дабигатрана РІВ РґРѕР·Рµ 110 или 150В РјРі 2 раза в сутки либо варфарина РІВ РґРѕР·Рµ, обеспечивающей поддержание РњРќРћ на уровне от 2 РґРѕВ 3. В исследовании приняли участие 18 113 пациентов, РёР·В РЅРёС… РґРІРµ РіСЂСѓРїРїС‹ получали дабигатран РІВ РґРѕР·Рµ 150 или 110В РјРі 2 раза в день, в третьей РіСЂСѓРїРїРµ пациенты получали варфарин. В течение в среднем 2 лет наблюдения основные сосудистые события (инсульт, системная эмболия) реже развивались РІВ РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, принимавших дабигатран РїРѕВ 150В РјРі 2 раза в сутки (1,11% РІВ РіРѕРґ), чем РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфарина (1,71% РІВ РіРѕРґ). Р’В РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, принимавших дабигатран РїРѕВ 110В РјРі РґРІР° раза в сутки, частота инсультов и эмболических событий составила 1,54% РІВ РіРѕРґ, что было сопоставимо с частотой событий РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфарина. Частота больших кровотечений в течение РіРѕРґР° на фоне терапии варфарином составила 3,36%, имела тенденцию к снижению (3,11%) РІВ РіСЂСѓРїРїРµ дабигатранаТаблица 1. Основные Р¤ Рпервого РРНеизменяемые РзменяемыеУвеличение возраста АГМужской РїРѕР» ФП, ишемическая болезнь РёВ РґСЂСѓРіРёРµ заболеванияНаследственная отягощенность сердцаРаса, этническая РіСЂСѓРїРїР° Артериальная недостаточность СЃРѕСЃСѓРґРѕРІ нижних РєРѕ-Низкая масса тела РїСЂРё рождении нечностейКурение СДСтеноз внечерепной и внутричерепной артерийГиперхолестеринемияОжирениеНедостаточная физическая активность Злоупотребление алкоголем Гипергомоцистеинемия Гиперкоагулопатии (антифосфолипидный СЃРёРЅРґСЂРѕРј, дефицит протеина РЎ, дефицит протеина S, дефицит антитромбина III) Рспользование пероральных контрацептивов РЎРёРЅРґСЂРѕРј апноэ РІРѕВ СЃРЅРµ Мигрень с ауройПримечание. АГ — артериальная гипертензия, СД — сахарный диабет.фрТаблица 3.150В РјРі и была достоверно ниже Таблица 2. (2,71%) РІВ РіСЂСѓРїРїРµ дабигатрана 110В РјРі. Частота угрожающих жизни кровотечений в течение РіРѕРґР° составила 1,24% РІВ РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, принимавших РґР°-бигатран 110В РјРі РґРІР° раза в день, 1,49% РІВ РіСЂСѓРїРїРµ, получавшей дабигатран 150В РјРі 2 раза в день, и была достоверно выше — 1,85% - РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфари-РЅР°. Частота геморрагического инсульта в течение РіРѕРґР° составила 0,12% РІВ РіСЂСѓРїРїРµ дабигатрана 110В РјРі, 0,10% РІВ РіСЂСѓРїРїРµ дабигатрана 150В РјРі и была достоверно выше — 0,38% - на фоне терапии варфарином.Ривароксабан — РїСЂСЏРјРѕР№ ингибитор Ха фактора свертывания крови — РІВ РґРѕР·Рµ 20 или 15 РјРі/СЃСѓС‚ (у пациентов с клиренсом креатинина 30в€’50 РјР»/РјРёРЅ) изучался в исследовании ROCKETВ AF [11]. В исследование включались пациенты с ФП, имеющие умеренный и высокий СЂРёСЃРє инсульта. В исследование было включено 14 264 пациента (60% мужчин, 40% женщин, средний возраст 73 РіРѕРґР°), средняя продолжительность наблюдения составила 707 дней. Первичная конечная точка исследования — частота основных сосудистых событий (РР, геморрагический инсульт, системная эмболия) у пациентов, принимающих ривароксабан или варфарин. Безопасность лечения оценивали по частоте развития клинически значимых геморрагических событий.В результате исследования установлено, что основные сосудистые события развивались с частотой 1,7% РІВ РіРѕРґ у пациентов, получавших риварок-сабан, РёВ 2,2% РІВ РіРѕРґ у больных, леченных варфарином. Клинически значимые кровоизлияния возникали с частотой 14,9% РІВ РіРѕРґ у принимающих СЂРё-вароксабан РёВ 14,5% РІВ РіРѕРґ у пациентов,получающих варфарин. Р’В РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, принимающих ривароксабан, реже развивались внутричерепные кровоизлияния (0,5%, РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфарина — 0,7%- СЂ=0,02) и кровоизлияния с летальным РёСЃС…РѕРґРѕРј (0,2%, РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфарина — 0,5%- СЂ=0,003).Среди пациентов, включенных в исследование ROCKET AF, более половины (52%) перенесли инсульт или РўРРђ. Результаты исследования показали, что в этой РіСЂСѓРїРїРµ пациентов отмечается достоверно более высокая частота основных событий (инсульт, системная эмболия), чем у больных, которые до начала исследования не переносили цереб-роваскулярного заболевания. У пациентов, принимавших ривароксабан, частота повторного инсульта или системной эмболии достигала 2,26 на 100 пациентов РІВ РіРѕРґ, если РѕРЅРё ранее перенесли инсульт или РўРРђ, и была более чем РІВ РґРІР° раза ниже, если до начала исследования СѓВ РЅРёС… не было церебро-васкулярного заболевания. Рффективность примененияШкала оценки СЂРёСЃРєР° тромбоэмболических осложнений CHA2DS2-VASСЃ* у больных с ФПБаллыСердечная недостаточность/систолическая дисфункция левого желудочка 1АГ 1Возраст & gt-75 лет 2СД 1Рнсульт/РўРРђ/системная тромбоэмболия 2Заболевание СЃРѕСЃСѓРґРѕРІ 1Возраст 65в€’74 РіРѕРґР° 1Женский РїРѕР» 1Максимальное значение 9 Примечание. * - СЂРёСЃРє рассчитывается на основании СЃСѓРјРјС‹ баллов.Частота инсульта у больных с ФП в зависимости от баллов, набранных по шкале СЂРёСЃРєР° тромбоэмболических осложнений CHA2DS2-VASСЃРЎСѓРјРјР° баллов по шкале CHA2DS2-VAScОжидаемая частота инсультов за год, %0,2 1,3 2,2 3,2 4,06. 79. 89. 66.7 15,2ривароксабана у больных, перенесших РРили РўРРђ, не отличалась от эффективности у больных без цереброваскуляр-РЅРѕРіРѕ заболевания в анамнезе и всей популяции пациентов, включенных в исследование ROCKETВ AF. У больных, перенесших РРили РўРРђ, применение ривароксабана не уступало по эффективности использованию варфарина.Апиксабан — РїСЂСЏРјРѕР№ ингибитор Ха фактора свертывания крови — изучался в качестве средства профилактики тромбоэмболических событий у пациентов с неклапанной ФП в исследованиях AVERROES [12] РёВ ARISTOTLE [13].В исследовании AVERROES [12] эффективность апик-сабана и аспирина изучалась СѓВ 5599 пациентов (41% женщин РёВ 59% мужчин, средний возраст 70 лет) с неклапанной ФП. Апиксабан применялся РІВ РґРѕР·Рµ 5В РјРі 2 раза в день (РІВ 94% случаев) или 2,5В РјРі 2 раза в день (РІВ 6% случаев у пациентов, удовлетворяющих РґРІСѓРј и более из нижеперечисленных критериев: возраст & gt-80 лет, масса тела & lt-60 РєРі, уровень креатининаТаблица 4. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной ФПКатегория СЂРёСЃРєР° Баллы Рекомендованная антитромботическая терапияпо шкалеCHA2DS2-VAScРћРґРёРЅ «крупный» ФР или РґРІР° и более & gt-2 Антагонист витамина К или новый пероральный антикоагулянтклинически значимых «некрупных» ФРОдин клинически значимый «некрупный» ФР 1 Антагонист витамина К или новый пероральный антикоагулянт(предпочтительно) либо аспирин 75в€’325 РјРі/сутНет Р¤ Р 0 РђСЃРїРёСЂРёРЅ 75в€’325 мг в сутки или отсутствие антитромботической терапии (предпочтительно)
& gt-133 ммоль/Р»). РђСЃРїРёСЂРёРЅ использовался РІВ РґРѕР·Рµ 81в€’324 РјРі/СЃСѓС‚. Частота инсульта или системной эмболии РІВ РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, принимающих апиксабан, составила 1,6% РІВ РіРѕРґ, что было ниже, чем РІВ РіСЂСѓРїРїРµ аспирина, в которой РѕРЅР° достигла 3,7% РІВ РіРѕРґ. Апиксабан был эффективнее аспирина в предотвращении тяжелого и фатального инсульта, частота которого составила 1% РІВ РіСЂСѓРїРїРµ апиксабана РёВ 2,3% РІВ РіРѕРґ РІВ РіСЂСѓРїРїРµ аспирина. Частота клинически значимых кровотечений существенно не различалась в группах лечения и составила 1,4% РІВ РіРѕРґ РІВ РіСЂСѓРїРїРµ апиксабана РёВ 1,2% РІВ РіРѕРґ РІВ РіСЂСѓРїРїРµ аспирина.В исследовании ARISTOTLE [13] сравнивалась эффективность апиксабана и варфарина в профилактике инсульта или системной эмболии СѓВ 18 201 пациента (35% женщин РёВ 65% мужчин, средний возраст 70 лет) с ФП. Апиксабан применялся в дозировках 5 или 2,5В РјРі (у пациентов с клиренсом креатинина 30в€’50 РјР»/РјРёРЅ) 2 раза в сутки, варфарин — в дозах, необходимых для достижения РњРќРћ 2,0в€’3,0. В среднем наблюдение за пациентами продолжалось около 2 лет. Частота инсульта или системной эмболии составила 1,27% РІВ РіСЂСѓРїРїРµ апиксабана, что было ниже, чем РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфарина — 1,6%. Р’В РіСЂСѓРїРїРµ апиксабана значительно снижалась частота развития геморрагического инсульта (на 49%) и в меньшей степени (на 8%) частота РРили неуточненного инсульта. Частота летальных РёСЃС…РѕРґРѕРІ РІВ РіСЂСѓРїРїРµ апиксабана достигала 3,52% РІВ РіРѕРґ и была выше РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфарина — 3,94%. Частота развития серьезных кровотечений составила 2,13% РІВ РіСЂСѓРїРїРµ апиксабана и была выше — 3,09% - РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфарина.На основании результатов последних исследований Европейской кардиологической ассоциацией даны рекомендации [7] по профилактике инсульта РёВ РґСЂСѓРіРёС… тромбоэмболических осложнений у больных с ФП с использованием шкалы CHA2DS2-VASC (табл. 4).Как РІРёРґРЅРѕ из данных, представленных в табл. 4, в качестве лечения пациентам, имеющим & gt-2 баллов по шкале CHA2DS2-VASC, рекомендуются пероральные антикоагулянты, РїСЂРё РѕРґРЅРѕРј балле также предпочтительнее пероральные антикоагулянты. Если у пациента по шкале CHA2DS2-VASc 0 баллов, то следует отказаться от антитромботиче-СЃРєРѕР№ терапии или использовать аспирин. Предложенный в дальнейшем Европейской кардиологической ассоциацией [14] алгоритм назначения антитромботических средств пациентам с ФП представлен на рисунке. Как РІРёРґРЅРѕ РёР·В СЂРёСЃСѓРЅРєР°, РїСЂРё наличии & gt-1 балла по шкале CHA2DS2-VASC рекомендуется применение антагониста витамина К варфарина или новых пероральных антикоагулянтов, в случаях очень РЅРёР·РєРѕРіРѕ СЂРёСЃРєР° (0 баллов) не рекомендуется назначение не только антикоагулянтов, но даже аспирина.Другие методы профилактикиПациентам с ФП рекомендуется отказаться от курения и злоупотребления алкоголем (& gt-5 стандартных РґРѕР· в сутки, РїСЂРё этом РѕРґРЅРѕР№ стандартной РґРѕР·Рµ соответствует небольшая бутылка РїРёРІР°, бокал РІРёРЅР° около 120 мл или 45 мл крепкого алкоголя) [3в€’5]. Отказ от злоупотребления алкоголем может уменьшить РёВ СЂРёСЃРє возможных кровотечений, который возрастает РїСЂРё проведении антитромботической терапии.Рекомендуются средняя физическая активность и рациональное питание: потребление в большом количестве фруктов и овощей, которое может снизить СЂРёСЃРє развития инсульта благодаря антиоксидантным эффектам и увеличению содержания калия в сыворотке РєСЂРѕРІРё.У пациентов, перенесших РРили РўРРђ, целесообразно обследование на выявление сонных апноэ, а при наличии последних рекомендуется использование устройств, обеспечивающих поддержание постоянного воздушного потока во время СЃРЅР° [5].Большое значение у пациентов с ФП имеет снижение повышенного артериального давления (РђР”), что в большинстве случаев требует постоянного приема антигипер-тензивных средств. Чем значительнее снижается АД на фоне антигипертензивной терапии, тем более существенно уменьшается СЂРёСЃРє развития инсульта. У пациентов с ФП, получающих антитромботическую терапию, нормализация АД существенно снижает СЂРёСЃРє возможных кровотечений.Назначение статинов пациентам, перенесшим РРили РўРРђ на фоне ФП, показано в тех случаях, РєРѕРіРґР° имеются сочетанные ишемическая болезнь сердца, РЎР”, высокий уровень холестерина липопротеидов РЅРёР·РєРѕР№ плотности в сыворотке РєСЂРѕРІРё [3в€’5].Р’РѕРїСЂРѕСЃС‹ оптимизации антикоагулянтной терапии во вторичной профилактике инсультаПрименение варфарина в нашей стране в определенной степени ограничено тем, что РјРЅРѕРіРёРµ пациенты, перенесшие РРна фоне ФП, отказываются от лечения варфарином РІВ СЃРІСЏР·Рё с тем, что им сложно регулярно посещать поликлинику для контроля РњРќРћ, приходится ограничивать прием некоторых пищевых продуктов и лекарственных средств [2]. Собственный опыт вторичной профилактики РР СѓВ 350 пациентов, перенесших инсульт, был РїРѕРґСЂРѕР±РЅРѕ изложен нами ранее [15]. В период проведения нашего исследования новые пероральные антикоагулянты еще не использовались в клинической практике, поэтому в качестве антикоагулянта применялся варфарин. РР·В 77 больных, перенесших кардио-эмболический инсульт и имеющих показания к лечению ан-Алгоритм антитромботической терапии при ФП. НПОАК — новые пероральные антикоагулянты, АВК — антонист витамина Ктикоагулянтами, только 21 (27%) больной принимал варфа-СЂРёРЅ и достиг рекомендуемых значений РњРќРћ (от 2 РґРѕВ 3). Остальные пациенты (73%) отказались от приема варфарина,поэтому РѕРЅРё принимали аспирин РІВ РґРѕР·Рµ 75в€’325 РјРі/СЃСѓС‚. Основные сосудистые события (инсульт, инфаркт миокарда, системная эмболия и сосудистая смерть) РІВ РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, перенесших кардиоэмболический РР, достоверно чаще (СЂ& lt-0,001) возникали РІВ РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, принимающих аспирин, чем РІВ РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, леченных варфарином.В нашей стране у пациентов, перенесших РРили РўРРђ на фоне ФП, РјРЅРѕРіРёРµ врачи предпочтут варфарину новые пероральные антикоагулянты вследствие их эффективности и безопасности, отсутствия взаимодействия СЃВ СЂСЏРґРѕРј пищевых продуктов и необходимости регулярного лабораторного контроля РєСЂРѕРІРё. Основным ограничением широкого применения новых пероральных антикоагулянтов может быть их более высокая стоимость, однако следует учитывать расходы на лабораторные исследования (контроль РњРќРћ) и лечение возможных геморрагических осложнений РїСЂРё использовании варфарина [16, 17].Преимущество новых пероральных антикоагулянтов над варфарином существенно в тех регионах, РіРґРµ плохо налажен лабораторный контроль РњРќРћ РїСЂРё лечении варфарином [16, 17]. К сожалению, в нашей стране неврологи РїСЂРё ведении пациентов, перенесших РРили РўРРђ на фоне ФП, часто имеют значительные проблемы РїСЂРё назначении терапии варфарином РёР·-Р·Р° отсутствия налаженной работы лабораторной службы, необходимой для контроля РњРќРћ. Поэтому применение новых перораль-ных антикоагулянтов, лечение которыми не требует РїРѕРґР±РѕСЂР° РґРѕР·С‹ и регулярного лабораторного контроля, позволит неврологам более эффективно проводить вторичнуюпрофилактику кардиоэмболического инсульта у пациентов с неклапанной ФП.Проведенные в последние РіРѕРґС‹ в нашей стране исследования показывают важную роль в профилактике повторного ишемического инсульта приверженности пациентов регулярной терапии [18]. Несомненное преимущество РїСЂРё лечении ривароксабаном — прием препарата всего РѕРґРёРЅ раз в день, что повышает приверженность пациентов длительному лечению. Как показывают результаты регистра лечения пациентов с ФП в Дрездене (Германия), применение ривароксабана сопровождается более высокой приверженностью лечению, чем прием варфарина РёВ РґСЂСѓРіРёС… новых пероральных антикоагулянтов [19].Большое значение в определении эффективности и безопасности новых пероральных антикоагулянтов Р±СѓРґСѓС‚ иметь результаты длительного наблюдения за лечением пациентов в реальной клинической практике. В исследование РҐРђРљРўРћ^, РїСЂРѕРІРѕРґРёРјРѕРµ преимущественно в Западной Европе, планируется включить около 6000 пациентов с ФП, которые Р±СѓРґСѓС‚ получать ривароксабан (ксарелто) с целью профилактики инсульта [20]. Планируется осуществлять наблюдение пациентов в течение РіРѕРґР°- первый пациент в это исследование включен РІВ РёСЋРЅРµ 2012В Рі. Аналогичные исследования в настоящее время проводятся в Восточной Европе, Латинской Америке, Африке и на Ближнем Востоке (XANTUS-EL РҐРђРљРђР ). Результаты этих исследований позволят получить важные данные об эффективности и безопасности ривароксабана в реальной клинической практике.Таким образом, в настоящее время хорошо изучены основные ФРразвития РР, среди которых РѕРґРЅРѕ из ведущих значений имеет неклапанная ФП. У пациентов с ФП, имеющих РѕРґРёРЅ или несколько ФРинсульта по шкале CHADS2-РЈРђ8Рµ, рекомендуется использовать варфарин или новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан). В нашей стране значительная часть больных, перенесших РРили РўРРђ на фоне ФП, не принимает варфарин РІВ СЃРІСЏР·Рё с трудностью регулярного контроля РњРќРћ.Внедрение в неврологическую практику новых антикоагулянтов, прием которых не требует контроля РњРќРћ, может увеличить число больных, находящихся на антикоагулянт-РЅРѕР№ терапии, и вследствие этого снизить частоту кардиоэм-болического инсульта.1. Суслина Р— Рђ, Фонякин Рђ Р’, Гераскина Р› Рђ РёВ РґСЂ. Практическая кардионеврология. РњРѕСЃРєРІР°: РРњРђ-ПРЕСС- 2010. 304 СЃ. [Suslina ZA, Fonyakin AV, Geraskina LA, etВ al. Prakticheskaya kardionevrologiya [Practical car-dioneurology]. Moscow: IMA-PRESS-2010. 304 p. ]2. Парфенов Р’ Рђ, Хасанова Р” Р . Ршемиче-СЃРєРёР№ инсульт. РњРѕСЃРєРІР°: РњРРђ- 2012. 288 СЃ. [Parfenov VA, KhasanovaВ DR. Ishemicheskii insult [Ischemic stroke]. Moscow: MIA- 2012. 288 p. ]3. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee- ESO Writing Committee. Guidelines for management ofВ ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis. 2008в€’25(5): 457в€’507. DOI: 10. 1159/131 083. Epub 2008 May 6.4. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, etВ al. Guidelines for the prevention ofВ stroke inВ patients with stroke orВ transient ischemic attack aВ guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011в€’42(1): 227в€’76.DOI: 10. 1161/STR. 0b013e3181f7d043. Epub 2010 Oct 21.5. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, etВ al. Guidelines for the prevention ofВ stroke inВ patients with stroke and transient ischemic attack: aВ guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014в€’45(7): 2160в€’236.DOI: 10. 1161/STR. 24. Epub 2014 May 1.6. Stroke Risk inВ Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors ofВ stroke inВ atri-al fibrillation: aВ systematic review. Neurology. 2007в€’69(6): 546в€’54.Р›РТЕРАТУРА7. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, etВ al. Guidelines for the management ofВ atrial fibrillation: the Task Force for the Management ofВ Atrial Fibrillation ofВ the European Society ofВ Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010в€’31(19): 23Р±9в€’429. DOI: 10. 1093/eur-heartj/ehq27S. Epub 2010 Aug 29. S. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, etВ al. Validation ofВ risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism inВ patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011в€’342: d124. DOI: 10. 1136/bmj. d124.9. Hart RG, Pearce LA, Aguilar M. Meta-analysis: antithrombotic therapy toВ prevent stroke inВ patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007в€’146: S57в€’67.10. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, etВ al. Dabigatran versus warfarin inВ patients with atrial fibrillation. NВ Engl JВ Med. 2009в€’361: 1139в€’51.11. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, etВ al. Rivaroxaban versus warfarin inВ nonvalvular atri-al fibrillation. NВ Engl JВ Med. 2011в€’365: SS3в€’91.12. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, etВ al. Apixaban inВ patients with atrial fibrillation.NВ Engl JВ Med. 2011в€’364: S06в€’17.13. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, etВ al. Apixaban versus warfarin inВ patients with atrial fibrillation. NВ Engl JВ Med. 2011в€’365: 9S1в€’92.14. Camm AJ, Lip GY, deВ Caterina R, etВ al. 2012 focused upВ date ofВ the ESC Guidelines for the management ofВ atrial fibrillation: anВ update ofВ the 2010 ESC Guidelines for the management ofВ atrial fibrillation. Eur Heart J. 2012в€’33: 2719в€’47.15. Вербицкая РЎ Р’, Парфенов Р’ Рђ Вторичная профилактика инсульта в амбулаторных условиях. Неврологический журнал.2011в€’16(1): 42в€’6. [Verbitskaya SV, ParfenovВ VA. The secondary prevention ofВ stroke inВ outpatient conditions. Nevrologicheskii zhurnal. 2011в€’16(1): 42в€’6. (InВ Russ.)]16. Mani H, Lindhoff-Last E. New oral anticoagulants inВ patients with nonvalvular atrial fibrillation: aВ review ofВ pharmacokinetics, safety, efficacy, quality ofВ life, and cost effectiveness. Drug Des Devel Ther. 2014: 8:789в€’98.DOI: 10. 2147/DDDT. S45644.17. Harris K, Mant J. Potential impact ofВ new oral anticoagulants onВ the management ofВ atrial fibrillation-related stroke inВ primary care.Int JВ Clin Pract. 2013в€’67: 647в€’55.18. Шандалин Р’ Рђ, Фонякин Рђ Р’, Гераскина Р› Рђ. Вторичная профилактика ишемического инсульта: от рекомендаций — к реальной клинической практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012-(2): 35в€’41. [Shandalin VA, Fonyakin AV, GeraskinaВ LA. Secondary prevention ofВ ischemic stroke: from recommendations toВ real clinical practice. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2012-(2): 35в€’41. (InВ Russ.)]. DOI: http: //dx. doi. org/10. 14 412/2074в€’2711в€’2012в€’379.19. Beyer-Westendorf J. Updated results ofВ the prospective NOAC registry. Available from: https: //ash. confex. com/ash/2012/webpro-gram/Paper49970. html20. Camm AJ, Amarenco P, Haas S, etВ al. XANTUS: rationale and design ofВ aВ noninter-ventional study ofВ rivaroxaban for the prevention ofВ stroke inВ patients with atrial fibrillation. Vasc Health Risk Manag.2014 Jul 17в€’10: 425в€’34. DOI: 10. 2147/VHRM. S63298.Рсследование не имело СЃРїРѕРЅСЃРѕСЂСЃРєРѕР№ поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии СЂСѓРєРѕРїРёСЃРё в печать. Р’СЃРµ авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании СЂСѓРєРѕРїРёСЃРё. Окончательная версия СЂСѓРєРѕРїРёСЃРё была одобрена всеми авторами.
Показать Свернутьsinp.com.ua
РІ. Рё. ШЕВЕЛЁВ1, РЎ. Р“.В РљРђРќРћР РЎРљРР™2, Рђ. Р’. ПОМОРЦЕВ3принципы профилактики ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий в пожилом возрасте1МБУЗ «Городская больница № 2 «КМЛДО», Р РѕСЃСЃРёСЏ, 350 012, Рі. Краснодар, СѓР». Красных партизан, 6/2- 2кафедра госпитальной терапии КубГМУ Минздрава Р Р¤, Р РѕСЃСЃРёСЏ, 350 042, Рі. Краснодар, СѓР».В 40 лет Победы, 14-3кафедра лучевой диагностики КубГМУ Минздрава Р Р¤, Р РѕСЃСЃРёСЏ, 350 063, Рі. Краснодар, СѓР». Седина, 4. Р•-mail: vadimecho@mail. ruНесмотря на то что эмболии РІВ СЃРѕСЃСѓРґС‹ головного РјРѕР·РіР° относятся к числу самых серьезных осложнений фибрилляции предсердий (ФП), оптимальная профилактика инсульта у пациентов пожилого и старческого возраста с этой аритмией остается неопределенной. РџСЂРё выборе антитромботической терапии у геронтологических больных с неклапанной ФП дабигатран может рассматриваться в качестве приемлемой альтернативы варфарину. Назначение валсартана в сочетании с розуваста-тином у такого контингента больных является оптимальной стратегией, позволяющей улучшить упругоэластические свойства артериальной стенки и снизить частоту кардиоваскулярных осложнений.Ключевые слова: фибрилляция предсердий, ишемический инсульт, антитромботическая терапия, антигипертензивная терапия, жесткость артериальной стенки, пожилой возраст.V. I. SHEVELYOV, S. G. KANORSKY2, A. V. POMORTSEVTHE PRINCIPLEВ OF PREVENTIONВ OF ISCHEMIC STROKEВ IN PATIENTS WITH ATRIALFIBRILLATIONВ IN THE ELDERLY1City hospital № 2 (KMMDA), Russia, 350 012, Krasnodar, Krasnykh partisan str., 6/2-2department ofВ hospital therapy Kuban state medical university, Russia, 350 042, Krasnodar, 40th anniversary ofВ the Victory str., 14-3department ofВ radiology ofВ Kuban state medical university, Russia, 350 063, Krasnodar, Sedina str., 4. E-mail: vadimecho@mail. ruDespite the fact that thromboembolic cerebral vessels are among the most serious complications ofВ atrial fibrillation (AF), the optimal prevention ofВ stroke inВ patients ofВ elderly remains uncertain. When choosing antithrombotic therapy inВ geriatric patients with non-valvularВ AF dabigatran may beВ considered asВ anВ acceptable alternative toВ warfarin. Appointment ofВ valsartan inВ combination with rosuvastatin inВ this group ofВ patients isВ the optimal strategy, can improve elastic properties ofВ the arterial wall and reduce the incidence ofВ cardiovascular complications.Key words: atrial fibrillation, ischemic stroke, antithrombotic therapy, antihypertensive therapy, the stiffness ofВ the arterial wall, old age.ФП примерно РІВ 5 раз увеличивает СЂРёСЃРє инсульта, РєРѕ- Нарушение структурно-функциональных свойствторый у таких больных характеризуется более тяжелым сосудистой стенки может являться мишенью для тера-течением и более выраженной инвалидизацией, чаще певтического вмешательства у пациентов СЃВ РђР“. Р’В СЃРІСЏ-рецидивирует РёВ РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ к смертельному РёСЃС…РѕРґСѓ [1]. Ча- зи с этим актуален РїРѕРёСЃРє антигипертензивных средств,стота выявления ФП увеличивается с возрастом, поэто- наиболее эффективно улучшающих упругоэластиче-РјСѓВ РІВ СЃРІСЏР·Рё с постарением населения острота проблемы СЃРєРёРµ свойства артериального русла [3].кардиоэмболического инсульта неуклонно возрастает. Цель исследования — на основании сравнения СЌС„-В клинических исследованиях варфарин продемонстри- фективности и безопасности варфарина, РїСЂСЏРјРѕРіРѕ РёРЅРіРё-ровал высокую эффективность в профилактике инсуль- битора тромбина дабигатрана и клопидогрела, а такжета у больных с ФП. Однако в реальной практике РїСЂРёРјРµ- влияния различных СЃРїРѕСЃРѕР±РѕРІ антигипертензивной те-нение этого препарата у лиц пожилого и старческого рапии на упругоэластические свойства общих сонныхвозраста ограничивается обоснованными опасениями артерий РёВ РіСЂСѓРґРЅРѕРіРѕ отдела аорты оптимизировать СЃРїРѕ-возможных геморрагических осложнений. Поэтому РїСЂРѕ- СЃРѕР± медикаментозной профилактики ишемического РёРЅ-должается РїРѕРёСЃРє средства, СЃРїРѕСЃРѕР±РЅРѕРіРѕ эффективно и сульта у больных пожилого возраста СЃВ РђР“ и неклапан-безопасно заменить варфарин РїСЂРё необходимости РїСЂРѕ- ной ФП. ведения длительной антикоагулянтной терапии.У больных с артериальной гипертензией (РђР“) СЂРёСЃРє Материалы и методы исследованияишемического инсульта существенно снижается РїСЂРё Обследовано 210 больных (121 мужчина РёВ 89 жен-терапии статинами [2]. Однако убедительных данных о щин) с неклапанной ФП в возрасте от 65 РґРѕВ 80 летпрофилактической эффективности статинов в отноше- (средний возраст 70,4В±6,5 РіРѕРґР°). Пациентов включали РІРЅРёРё ишемического инсульта у больных с ФП пожилого исследование РїСЂРё наличии следующих критериев: РґРѕ-возраста не имеется. кументированная пароксизмальная, персистирующаяили постоянная ФП- возраст 65 лет и старше- РђР“, требующая медикаментозного лечения- инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе- перенесенная периферическая эмболия- хроническая сердечная недостаточность II или III функционального класса РїРѕВ NYHA- сахарный диабет- ишемическая болезнь сердца. Рсключались больные с противопоказаниями к назначению исследовавшихся препаратов- перенесшие геморрагический инсульт- с клиренсом креатинина менее 30 РјР»/РјРёРЅ- с выраженной тромбоцитопенией (менее 50Г—109/Р») — с активным поражением печени или уровнем трансаминаз РІВ 2 раза и более превышавшим верхнюю границу РЅРѕСЂРјС‹- с анемией (уровень гемоглобина менее 10 Рі/РґР») — ортостатической гипотензией — снижением систолического артериального давления (РђР”) более чем на 20В РјРј СЂС‚. СЃС‚. через 2 минуты после перехода в положение стоя- с гипертонической ретинопатией III-IV СЃС‚.- лица с эндоскопически подтвержденной язвенной болезнью за последний РіРѕРґ, варикозно расширенными венами пищевода- перенесшие хирургическую операцию за последние три месяца- с побочными эффектами на какой-либо препарат избранных классов в анамнезе.В течение РґРІСѓС… лет контролируемой терапии регистрировали случаи тромбоэмболических (ишемиче-СЃРєРёР№ инсульт или транзиторная ишемическая атака) и геморрагических осложнений (малое кровотечение, большое кровотечение, потребовавшее переливания более 2 РґРѕР· эритроцитов или цельной РєСЂРѕРІРё, применения вазопрессоров или хирургического вмешательства, а также приведшее к внутриглазному кровоизлиянию, подтвержденному РїСЂРё консультации офтальмолога, или к внутричерепной геморрагии, перикардиальному кровотечению или гемартрозу, не связанному с травмой, верифицированными данными компьютерной томографии). К тяжелым также относили желудочно-кишечные кровотечения, подтвержденные РїСЂРё проведении фибро-гастродуоденоскопии. Остальные геморрагии считались малыми.Р РёСЃРє инсульта рассчитывался по системе CHADS2.На проведение работы получено разрешение локального этического комитета. От всех пациентов было получено письменное информированное согласие после ознакомления с протоколом исследования, в котором были учтены общеклинические, биохимические и инструментальные методы обследования. В статистическую обработку включались только результаты лечения больных, полностью выполнивших протокол исследования.Упругоэластические свойства сонных артерий определяли на ультразвуковом сканере В«Aloka 5500В» (РЇРїРѕРЅРёСЏ) с помощью мультичастотного линейного датчика 5,0в€’10,0 МГц (оптимальная частота сканирования 7 МГц). Рндекс растяжимости сосудистой стенки рассчитывали по формуле: DC=2([Ds — Dd]/Dd)/P, где DC -индекс растяжимости- Ds — максимальный диаметр просвета СЃРѕРЅРЅРѕР№ артерии- Dd — минимальный диаметр просвета СЃРѕРЅРЅРѕР№ артерии- P — пульсовое давление [4].Оценку локальной ригидности аорты производили РїСЂРё проведении чреспищеводной эхокардиографии на ультразвуковом сканере В«Acuson 128XP/10В» (Германия) с помощью чреспищеводного бипланового датчика частотой 5 МГц путем измерения коэффициента жесткости РІВ Рњ-режиме по формуле:? = In (РЎРђР”/ДАД)/ ([Дмакс — Дмин]/Дмин), РіРґРµ РЎРђР”/ДАД — систолическое / диастолическое артериальное давление-? — коэффициент жесткости аортальной стенки- In — логарифмвыражения- Дмакс — максимальный диаметр просвета аорты- Дмин — минимальный диаметр просвета аорты [5].С целью определения лодыжечного давления использовали ультразвуковой сканер В«VasoscanВ» (Швеция) с применением карандашного датчика частотой 8 МГц. За норму принимали значение ЛПР(лодыжечно — плечевой индекс) более 1,0 [6].Для измерения скорости распространения пульсовой волны (РЎР РџР’) в аортальном сегменте использовали ультразвуковой аппарат В«Aloka 5500В» (РЇРїРѕРЅРёСЏ) с применением векторного датчика частотой 3,5 МГц. РЎР РџР’ рассчитывали по формуле: V=S/T, РіРґРµ V — скорость распространения пульсовой волны- S — расстояние между яремной вырезкой и уровнем установки датчика в месте проекции брюшной аорты- T — разность между временем от зубца RВ РРљР“ до начала сигнала в нисходящем отделе РіСЂСѓРґРЅРѕРіРѕ и брюшного отделов аорты [7].С целью проведения антитромботической терапии 210 пациентов были разделены на три РіСЂСѓРїРїС‹. Первая РіСЂСѓРїРїР° (n=71) состояла из больных, которым назначали варфарин (варфарин фирмы В«NycomedВ», Норвегия) РІВ РґРѕР·Рµ, обеспечивавшей Международное нормализованное отношение в пределах от 2,0 РґРѕВ 3,0, СѓВ 69 пациентов второй РіСЂСѓРїРїС‹ применяли дабигатран (прадакса фирмы В«Boehringer IngelheimВ», Германия) РІВ РґРѕР·Рµ 110В РјРі 2 раза в сутки, СѓВ 70 пациентов третьей группы — клопидогрел (пла-РІРёРєСЃ фирмы В«Sanofi AventisВ», Франция) РїРѕВ 75 РјРі/сутки.В качестве антигипертензивной терапии 52 пациентам случайным образом назначали периндоприл (РїСЂРµ-стариум, А фирмы В«ServierВ», Франция) РІВ РґРѕР·Рµ 5в€’10 РјРі/ сутки, 53 больным — валсартан (диован фирмы В«Novartis PharmaВ AGВ», Швейцария) РІВ РґРѕР·Рµ 80в€’160 РјРі/сутки, 53 -валсартан в той же РґРѕР·Рµ в сочетании с липидсни-жающей терапией розувастатином (крестор фирмы В«AstraZenecaВ», Великобритания) РІВ РґРѕР·Рµ 10 РјРі/сутки, 52 -лерканидипин (леркамен фирмы В«Berlin Chemie AG/ Menarini GroupВ», Германия) РїРѕВ 10в€’20 РјРі/сутки.Статистический анализ проводили на персональном компьютере IBM с использованием программы SPSS 12.0. Достоверными признавали различия показателей РїСЂРё СЂ& lt-0,05.Результаты исследованияГруппы пациентов, получавших различные варианты антитромботической терапии (варфарин, дабигатран или клопидогрел), оказались сопоставимыми РїРѕВ СЂСЏРґСѓ демографических и клинических признаков (табл. 1).Как следует из данных, приведенных в таблице 2, частота тромбоэмболических осложнений РІВ РґРІСѓС… группах пациентов, получавших различные антитромботиче-СЃРєРёРµ препараты, существенно не различалась (СЂ& gt-0,05). РџСЂСЏРјРѕР№ ингибитор тромбина дабигатран РІВ РґРѕР·Рµ 110В РјРі 2 раза в сутки оказался не менее эффективным, чем непрямой антикоагулянт варфарин, в предупреждении ишемического нарушения РјРѕР·РіРѕРІРѕРіРѕ кровообращения. Применение клопидогрела ассоциировалось с тенденцией к снижению частоты инсульта (СЂ=0,155) и общего количества тромбоэмболических осложнений (СЂ=0,221) по сравнению с терапией варфарином.РџСЂРё сравнении частоты геморрагических осложнений РїСЂРё проведении антитромботической терапии обращает на себя внимание более высокая суммарная частота жизнеугрожающих геморрагий, внутричерепных кровоизлияний, больших и малых кровотечений РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфарина по сравнению СЃВ РіСЂСѓРїРїРѕР№ дабигатра-Рсходная характеристика обследованных больныхПоказатель Варфарин (n=71) Дабигатран (n=69) Клопидогрел (n=70) рВозраст, РіРѕРґС‹ 71,4В±6,7 70,3В±6,6 71,5В±6,8 & gt-0,05РџРѕР», РјСѓР¶/жен. 41/30 40/29 40/30 & gt-0,05Клиническая форма ФП:постоянная 57% 55% 56% & gt-0,05персистирующая 31% 32% 30% & gt-0,05пароксизмальная 14% 11% 12% & gt-0,05Артериальная гипертензия 76% 79% 78% & gt-0,05Ршемическая болезнь сердца 35% 33% 34% & gt-0,05Баллы CHADS2: 2,1В±1,2 2,2В±1,1 2,1В±1,1 & gt-0,050 или 1 32,3% 32,7% 31,8% & gt-0,0534,9% 34,6% 35,3% & gt-0,053в€’6 32,8% 32,7% 32,9% & gt-0,05Сахарный диабет 2-РіРѕ типа 22% 17% 19% & gt-0,05Хроническая сердечная недостаточность:II ФК РїРѕВ NYHA 72% 71% 70% & gt-0,05III ФК РїРѕВ NYHA 31% 29% 30% & gt-0,05Фоновая терапия:ингибиторы РђРџР¤/блокаторы рецепторовангиотензина II 90% 85% 88% & gt-0,05диуретики 18% 19% 19% & gt-0,05антагонисты кальция 25% 22% 23% & gt-0,05СЂ-адреноблокаторы 80% 70% 76% & gt-0,05статины 19% 17% 18% & gt-0,05Примечание: АПФ — ангиотензинпревращающий РќСЊСЋ-Йоркская ассоциация сердца.фермент- ФК — функциональный класс- NYHA —Таблица 2СЃРѕВ РЎРћРљ) оЧастота тромбоэмболических осложнений в группах пациентов, получавших варфарин, дабигатран или клопидогрелГруппы обследованных Варфарин (n=71) Дабигатран (n=69) Клопидогрел (n=70)Ршемический инсульт 6 (8,5%) 4 (5,8%) 1 (1,4%)Транзиторная ишемическая атака 3 (4,2%) 4 (5,8%) 3 (4,3%)Периферическая эмболия 1 (1,4%) 1 (1,4%) 0Всего тромбоэмболий 10 (14,1%) 9 (13,0%) 4 (5,7%)РЅР° (16,9% против 2,8% случаев, p& lt-0,05) и клопидогрела (10,1% случаев, СЂ=0,323).На основании данных ультразвукового исследования проведено сравнение влияния четырех СЃРїРѕСЃРѕР±РѕРІ антиги-пертензивной терапии на упругоэластические свойства артериальной стенки. Группы пациентов, получавшие различные варианты антигипертензивной терапии, оказались сопоставимыми РїРѕВ СЂСЏРґСѓ демографических признаков и гемодинамических показателей (табл. 3).РџСЂРё сопоставимом влиянии РїСЂРѕРІРѕРґРёРјРѕР№ терапии на показатели АД отмечались достоверное повышение показателей индекса растяжимости сонных артерий, снижение коэффициента жесткости стенки аорты РёВ РЎР РџР’ по сравнению с исходным состоянием (СЂ& lt-0,05) РїСЂРё всех видах лечения (табл. 4). Рти изменения былизарегистрированы лишь после РґРІСѓС… лет терапии. Следует отметить, что РІВ РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, принимавших вал-сартан в комбинации с розувастатином, определялось улучшение показателей эластичности стенки общей СЃРѕРЅРЅРѕР№ артерии по сравнению с монотерапией валсар-таном (СЂ=0,04), периндоприлом (СЂ=0,01) и лерканидипи-РЅРѕРј (СЂ=0,01). Комбинация валсартана и розувастатина несколько эффективнее РґСЂСѓРіРёС… вариантов терапии снижала жесткость аортальной стенки (СЂ=0,172) РёВ РЎР РџР’ (СЂ=0,164). Обращает на себя внимание отсутствие влияния всех четырех СЃРїРѕСЃРѕР±РѕРІ лечения на значения ЛПР.Анализ данных таблицы 5 показал, что применение валсартана в комбинации с розувастатином обеспечивало превосходство перед РґСЂСѓРіРёРјРё способами антигипертензивной терапии: частота ишемическогоРсходная характеристика демографических и гемодинамических показателейобследованных больныхПоказатель Периндоприл (Рџ=52) Валсартан (Рџ=53) Валсартан+ розувастатин (Рџ=53) Леркани-РґРёРїРёРЅ (Рџ=52) рВозраст, РіРѕРґС‹ 70,3В±6,5 71,4В±6,7 71,3В±6,6 70,4В±6,4 & gt-0,05РџРѕР», РјСѓР¶/жен. 52/39 53/39 52/38 53/38 & gt-0,05Систолическое Рђ Р”, РјРјВ СЂС‚. СЃС‚. 161В±2,9 159В±2,8 160В±3,0 162В±2,9 & gt-0,05Диастолическое Рђ Р”, РјРјВ СЂС‚. СЃС‚. 83В±3,2 84В±3,1 85В±3,1 84В±3,2 & gt-0,05Пульсовое Рђ Р”, РјРјВ СЂС‚. СЃС‚. 78В±3,0 75В±2,9 75В±3,0 78В±3,1 & gt-0,05Рндекс растяжимости СЃРѕРЅРЅРѕР№ артерии DC (С…103РєРџР°) 24В±1,2 25В±1,3 25В±1,1 24В±1,2 & gt-0,05Коэффициент жесткости аортальной стенки СЂВ 7,2В±2,2 6,9В±2,1 6,8В±2,0 7,0В±2,1 & gt-0,05РЎР РџР’, Рј/СЃ 11,0В±0,6 11,3В±0,5 11,1В±0,6 11,2В±0,5 & gt-0,05ЛПР& gt- 1,0 78% 80% 79% 81% & gt-0,05ЛПР& lt- 1,0 22% 20% 21% 19% & gt-0,05Таблица 4Характеристика гемодинамических показателей после проведенного леченияПоказатель Периндоприл (Рџ=52) Валсартан (Рџ=53) Валсартан+ розувастатин (Рџ=53) Лерканидипин (Рџ=52)Систолическое Рђ Р”, РјРјВ СЂС‚. СЃС‚. 138В±3,2 139В±3,1 138В±3,2 139В±3,2Диастолическое Рђ Р”, РјРјВ СЂС‚. СЃС‚. 79В±3,1 78В±3,2 78В±3,3 79В±3,1Пульсовое Рђ Р”, РјРјВ СЂС‚. СЃС‚. 59В±3,1 61В±3,1 60В±3,2 60В±3,1Рндекс растяжимости СЃРѕРЅРЅРѕР№ артерии DC (С…103РєРџР°) 26В±1,2 27В±1,2 28В±1,1 26В±1,3Коэффициент жесткости аортальной стенки СЂВ 6,1В±2,1 6,0В±2,2 5,8В±2,1 6,2В±2,0РЎР РџР’, Рј/СЃ 10,1В±0,5 10,2В±0,6 9,7В±0,5 10,1В±0,6ЛПР& gt-1,0 79% 80% 79% 81%ЛПР& lt-1,0 21% 20% 21% 19%инсульта имела тенденцию к снижению по сравнению с лечением периндоприлом (СЂ=0,130), валсартаном (СЂ=0,210) или лерканидипином (СЂ=0,2). Добавление СЂРѕ-зувастатина сопровождалось тенденцией к уменьшению смертности от сердечно-сосудистых причин и от любой причины по сравнению с монотерапией валсар-таном (СЂ=0,146), периндоприлом или лерканидипином (СЂ=0,080). Периндоприл несколько успешнее снижал вероятность развития инфаркта миокарда по сравне-РЅРёСЋ с валсартаном и лерканидипином, незначительно уступая в этом отношении комбинации валсартана с розувастатином.ОбсуждениеКардиоэмболические инсульты у лиц пожилого и старческого возраста с ФП составляют Вј ишемиче-СЃРєРёС… нарушений РјРѕР·РіРѕРІРѕРіРѕ кровообращения и являются причиной инвалидизации, развития деменциии смерти [8]. В клинических исследованиях варфарин продемонстрировал высокую эффективность в профилактике инсульта у больных с ФП. РџСЂРё его применении относительный СЂРёСЃРє развития ишемического инсульта и смерти снижался на 67% РёВ 25% соответственно, в то время как антитромботическая терапия аспирином снижает СЂРёСЃРє развития ишемического инсульта на 22% [9].В рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с ФП предлагается использовать варфарин для профилактики инсульта у лиц старше 75 лет [10]. Однако в реальной практике применение варфарина у лиц пожилого и старческогопрофилактике инсульта и системных тромбоэмбо-лий по сравнению с варфарином и более РЅРёР·РєСѓСЋ частоту внутричерепных кровотечений РїСЂРё СЃС…РѕРґРЅРѕР№ частоте больших кровотечений. Пациентам с более высоким СЂРёСЃРєРѕРј кровотечения (3 и более баллов по шкале HAS-BLED) дабигатран советуют назначать РІВ РґРѕР·Рµ 110В РјРі 2 раза в сутки, учитывая сопоставимую с антагонистами витамина К эффективность в профилактике инсульта и тромбоэмболий и более РЅРёР·РєСѓСЋ частоту внутричерепных и больших кровотечений.В руководстве американских экспертов дабига-тран также рассматривается как альтернатива антагонистам витамина К у пациентов с неклапанной ФПТаблица 5РСЃС…РѕРґС‹ лечения в зависимости от способа антигипертензивной терапииПоказатель Периндоприл (n=52) Валсартан (n=53) Валсартан+ розувастатин (n=53) Лерканидипин (n=52)Ршемический инсульт 8 (15,3%) 7 (13,2%) 2 (3,8%) 7 (13,5%)Периферическая эмболия 3 (5,8%) 2 (3,8%) 0 3 (5,8%)Рнфаркт миокарда 3 (5,8%) 4 (7,5%) 2 (3,8%) 4 (7,7%)Смерть от любой причины 6 (11,5%) 5 (9,4%) 1 (1,9%) 5 (11,5%)Смерть от сердечно-сосудистой причины 5 (9,6%) 4 (7,5%) 0 5 (9,6%)возраста ограничивается обоснованными опасениями возможных геморрагических осложнений. РЎВ РґСЂСѓРіРѕР№ стороны, лечение оральными антикоагулянтами непрямого действия требует постоянного мониторинга, к тому же СѓВ РјРЅРѕРіРёС… пациентов не приводит к оптимальному СѓСЂРѕРІРЅСЋ гипокоагуляции. Поэтому, по нашему мнению, РѕРґРЅРѕР№ из альтернатив варфарину может стать новый пероральный антикоагулянт — РїСЂСЏРјРѕР№ ингибитор тромбина дабигатран.В нашей работе РїСЂРё сравнении эффективности и безопасности варфарина, дабигатрана и клопидогрела установлено, что применение в течение РґРІСѓС… лет РґР°-бигатрана РІВ РґРѕР·Рµ 110В РјРі 2 раза в сутки или варфарина ассоциировалось СЃРѕВ СЃС…РѕРґРЅРѕР№ частотой ишемического инсульта, но реже вызывало кровотечения у больных с ФП. Лечение клопидогрелом предупреждало инсульт не менее успешно, чем варфарин или дабигатран, и оказалось достаточно безопасным. Ртот вывод не противоречит результатам РєСЂСѓРїРЅРѕРіРѕ рандомизированного исследования RE-LY, в котором у больных с ФП дабигатран РІВ РґРѕР·Рµ 110В РјРі 2 раза в сутки сопоставимо с варфарином снижал частоту инсульта и системной эмболии, но реже вызывал массивные кровотечения. РџСЂРё этом дабигатран РІВ РґРѕР·Рµ 150В РјРі 2 раза в сутки снижал частоту инсульта и системной эмболии эффективнее варфарина, но так же часто вызывал массивные кровотечения [11].В европейских рекомендациях по лечению ФП указано, что если необходима пероральная антикоагуляция, то дабигатран может быть альтернативой стандартным антагонистам витамина Рљ [12]. Дабигатран предложено использовать РІВ РґРѕР·Рµ 150В РјРі 2 раза в сутки, учитывая более высокую эффективность ви по крайней мере РѕРґРЅРёРј дополнительным фактором СЂРёСЃРєР° инсульта [13, 14]. РџСЂРё выборе препарата рекомендовано учитывать индивидуальные особенности пациента, включая потенциальную приверженность лечению, возможность постоянного мониторирова-РЅРёСЏ антикоагулянтного эффекта, экономическую составляющую.На основании данных ультразвукового исследования мы провели сравнение влияния различных СЃРїРѕСЃРѕР±РѕРІ антигипертензивной терапии на упругоэластиче-СЃРєРёРµ свойства общих сонных артерий РёВ РіСЂСѓРґРЅРѕРіРѕ отдела аорты у больных с неклапанной ФП. Тесная взаимосвязь между повышением жесткости сосудистой стенки и кардиоваскулярными осложнениями вызывает большой интерес и предполагает возможность использования упругоэластических свойств артерий в качестве мишени для терапевтического воздействия. В исследовании I. S. Mackenzie и соавт. [15] было показано, что лечение антигипертензивными препаратами 4 основных классов в одинаковой степени снижало периферическое АД. РџСЂРё этом центральное АД в аорте удавалось снизить, используя ингибитор анги-отензинпревращающего фермента, блокатор кальциевых каналов и диуретик, в то время как назначение p-адреноблокатора в данном случае оказалось неэффективным. РљСЂРѕРјРµ того, РЅРёВ РѕРґРёРЅ из исследовавшихся препаратов не снижал скорости распространения пульсовой волны. В работе J. Karalliedde и соавт. [16] применение в течение 6 месяцев комбинации блока-тора рецепторов к ангиотензину II и тиазидного диуретика у больных СЃВ РђР“ и сахарным диабетом 2-РіРѕ типа вызывало улучшение эластических свойств сосудистой стенки по сравнению с монотерапией блокаторомкальциевых каналов, несмотря на их одинаковый ан-тигипертензивный эффект.В нашем исследовании применение в течение РґРІСѓС… лет периндоприла, валсартана, его комбинации с розувастатином и лерканидипина ассоциировалось с повышением индекса растяжимости общей СЃРѕРЅРЅРѕР№ артерии и снижением коэффициента жесткости аортальной стенки по сравнению с исходным состоянием. Комбинация валсартана РІВ РґРѕР·Рµ 80в€’160 РјРі/сутки и розувастатина РІВ РґРѕР·Рµ 10 РјРі/сутки оказывала наиболее выраженное влияние на податливость сосудистой стенки по сравнению СЃВ РґСЂСѓРіРёРјРё вариантами лечения, снижала частоту ишемического инсульта, инфаркта миокарда и смертность. Выбор блокатора рецепторов к ангиотензину II в качестве препарата, комбинировавшегося с розувастатином в нашем исследовании, обусловлен способностью сартанов предупреждать инсульт эффективнее ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [17] и дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов [18]. РџСЂРё выборе антигипертензивной терапии у геронтологических больных с неклапанной ФП валсартан в сочетании с розувастатином может рассматриваться в качестве оптимальной стратегии, позволяющей улучшить упругоэластические свойства артериальной стенки и снизить частоту кардиоваску-лярных осложнений.Таким образом, на основании результатов нашего исследования с целью предупреждения кардиоэмбо-лического и атеротромботического инсульта у больных с неклапанной ФП в пожилом и старческом возрасте предпочтительно применение дабигатрана РІВ РґРѕР·Рµ 110В РјРі 2 раза в сутки, снижающего СЂРёСЃРє развития геморрагических осложнений, по сравнению с терапией варфарином. Назначение валсартана РІВ РґРѕР·Рµ 80в€’160 РјРі/сутки в комбинации с розувастатином РІВ РґРѕР·Рµ 10 РјРі/ сутки более эффективно улучшает упругоэластические свойства крупных артерий. Рти рекомендации не противоречат данным крупных клинических исследований, проведенных в последние РіРѕРґС‹.Р›РТЕРАТУРА1. Steger C, Pratter A., Martinek-Bregel M. etВ al. Stroke patients with atrial fibrillation have aВ worse prognosis than patients without: data from the Austrian stroke registry // Eur. heart j. — 2004. — Vol. 25. -P. 1734в€’1740.2. Sever P. S., Dahlof B., Poulter N. R. etВ al. Prevention ofВ coronary and stroke events with atorvastatin inВ hypertensive patients who have average orВ lower-than-average cholesterol concentration, inВ the Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial-lipid lowering arm (ASCOT-LLA): aВ multicentre randomized controlled trial // Lancet. — 2003. -Vol. 361. — P. 1149в€’1158.3. Karalliedde J., Smith A., DeAngelis L. etВ al. Valsartan improves arterial stiffness inВ type 2 diabetes independently ofВ blood pressure lowering // Hypertension. — 2008. — Vol. 51. — P. 1617в€’1623.4. Harloff A., Strecker C, Reinhard M. etВ al. Combined measurement ofВ carotid stiffness and intima-media thickness improvesprediction ofВ complex aortic plaques inВ patients with ischemic stroke // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 2l08в€’2l12.5. Sugioka K., Hozumi T., Sciacca R. etВ al. Impact ofВ aortic stiffness onВ ischemic stroke inВ elderly patients // Stroke. — 2002. — Vol. 33. -P. 20ll-2081.6. Лелюк Р’. Р“., Лелюк РЎ. Р. Ультразвуковая ангиология. 3-Рµ РёР·Рґ., РґРѕРї. и перер. — М.: Реал Тайм, 200l. — 416 СЃ.: РёР».l. Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L. etВ al. Expert consensus document onВ arterial stiffness: methodological issues and clinical applications // Eur. heart j. — 2006. — Vol. 2l (21). -P. 2588в€’2605.8. Marini C., De S. F., Sacco S. etВ al. Contribution ofВ atrial fibrillation toВ incidence and outcome ofВ ischaemic stroke: results from aВ population-based study // Stroke. — 2005. — Vol. 36. -P. 1115в€’1119.9. Hart R. G., Pears L. A., Aguilar M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy toВ prevent stroke inВ patients who have nonvalvular atrial fibrillation // An. intern. med. — 200l. — Vol. 146. -P. 85l-86l.10. Camm A., Kirchhof P., Lip G Y. H. etВ al. Guidelines for the management ofВ patients with atrial fibrillation. The task force for the management ofВ atrial fibrillation ofВ the europian society ofВ cardiology (ESC) // Eur. heart j. — 2010. — Vol. 31. — P. 2369в€’2429.11. Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S. etВ al. Dabigatran versus warfarin inВ patients with atrial fibrillation // N. engl. j. med. -2009. — Vol. 361. — P. 1139в€’1151.12. Camm A. J., Lip Y. H., DeВ Caterina R. etВ al. 2012 focused update ofВ the ESC Guidelines for the management ofВ atrial fibrillation. AnВ update ofВ the 2010 ESC Guidelines for the management ofВ atrial fibrillation. Developed with the special contribution ofВ the European heart rhythm association // Eur. heart j. — 2012. — Vol. 33. -P. 2119в€’2141.13. Beasley B., Unger E., Temple R. Anticoagulant options — why FDA approved aВ higher but not aВ lower dose ofВ dabigatran // N. engl. j. med. — 2011. — Vol. 364. — Р. 1l88в€’1l90.14. Furie K. L., Goldstein L. B, Albers G. W. etВ al. Oral antithrombotic agents for the prevention ofВ stroke inВ nonvalvular atrial fibrillation. AВ science advisory for healthcare professionals from the american heart association / American stroke association // Stroke. — 2012. — Vol. 43. — P. 3442в€’3453.15. Mackenzie I. S., McEniery C. M., Dhakam Z. etВ al. Comparison ofВ the effects ofВ antihypertensive agents onВ central blood pressure and arterial stiffness inВ isolated systolic hypertension // Hypertension. -2009. — Vol. 54. — P. 409в€’413.16. Karalliedde J., Smith A., DeAngelis L. etВ al. Valsartan improves arterial stiffness inВ type 2 diabetes independently ofВ blood pressure lowering // Hypertension. — 2008. — Vol. 51. — P. 161l-1623.1l. Messerli F. H., Bangalore S., Ruschitzka F. Angiotensin receptor blockers: baseline therapy inВ hypertension? // Eur. heart j. -2009. — Vol. 30. — P. 242l-2430.18. Schrader J., Luders S., Kulschewski A. etВ al. Morbidity and mortality after stroke, eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention: principal results ofВ aВ prospective randomized controlled study (MOSES) // Stroke. — 2005. — Vol. 36. -P. 1218в€’1226.Поступила 02. 02. 2013
Показать Свернутьmgutunn.ru
Парфенов Р’.Рђ., Вербицкая РЎ. Р’.ГБОУВПО «Первый РњРѕСЃРєРѕРІСЃРєРёР№ государственный медицинский университет РёРј.В Р.Рњ. Сеченова» Минздрава Р РѕСЃСЃРёРё,РњРѕСЃРєРІР°, Р РѕСЃСЃРёСЏ 119 991, РњРѕСЃРєРІР°, СѓР». Трубецкая, Рґ.В 8, стр. 2Факторы СЂРёСЃРєР° и профилактика инсульта РїСЂРё фибрилляции предсердийРнсульт РІС…РѕРґРёС‚ в тройку ведущих причин смертности среди населения и является ведущей причиной инвалидности среди людей пожилого возраста- ишемический инсульт (РР) составляет РѕСЃРЅРѕРІРЅСѓСЋ часть (70в€’85%) всех инсультов, поэтому его профилактика — актуальная проблема современной медицины. Среди факторов СЂРёСЃРєР° (ФР) возникновения инсульта большое значение имеет неклапанная фибрилляция предсердий (ФП), которая встречается у людей старше 70лет примерно РІВ 5в€’10% случаев и повышает СЂРёСЃРє развития РР РІВ 3в€’4 раза.Р’В РѕР±Р·РѕСЂРµ проанализированы ФРинсульта при ФП. Отмечается информативность простой в использовании шкалы CHA2DS2-VASC, включающей несколько ФР. Представлены данные больших рандомизированных исследований, которые показали, что новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) не уступают варфарину или имеют перед РЅРёРј преимущество, выражающееся в более существенном снижении СЂРёСЃРєР° развития инсульта и уменьшении вероятности возникновения больших, особенно внутричерепных, кровотечений. Приведены данные об эффективности ривароксабана во вторичной профилактике инсульта. Представлен собственный опыт ведения пациентов с целью профилактики повторного кардиоэмболического инсульта. В нашей стране значительная часть больных, перенесших РРили транзиторную ишемическую атаку на фоне ФП, не принимает вар-фарин РІВ СЃРІСЏР·Рё с трудностью регулярного контроля международного нормализующего отношения (РњРќРћ). Отмечено, что применение новых антикоагулянтов, прием которых, в отличие от применения варфарина, не требует контроля РњРќРћ, может увеличить число больных, находящихся на антикоагулянтной терапии, и вследствие этого снизить частоту развития инсульта при ФП.Ключевые слова: факторы СЂРёСЃРєР° ишемического инсульта- шкала СЂРёСЃРєР° инсульта CHA2DS2-VASC- профилактика инсульта- варфа-СЂРёРЅ- ривароксабан- дабигатран- апиксабан.Контакты: Владимир Анатольевич Парфенов- vladimirparfenov@mail. ruДля ссылки: Парфенов Р’ Рђ, Вербицкая РЎ Р’. Факторы СЂРёСЃРєР° и профилактика инсульта РїСЂРё фибрилляции предсердий. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014-(3): 55в€’60.The risk factors and prevention ofВ stroke inВ atrial fibrillation Parfenov V.A., Verbitskaya S.V.I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry ofВ Health ofВ Russia, Moscow, Russia 8, Trubetskaya St., Build. 2, Moscow 119 991Stroke isВ one ofВ the top three causes ofВ death inВ the population and aВ leading cause ofВ disability inВ the elderly- ischemic stroke (IS) constitutes aВ major portion (70в€’85%) ofВ all strokes soВ its prevention isВ aВ relevant problem ofВ modern medicine. Among the risk factors (RFs) ofВ stroke, nonvalvular atrial fibrillation (AF) isВ ofВ great significance, which occurs inВ persons over 70 years ofВ age inВ approximately 5в€’10% ofВ cases and increases the risk ofВ IS 3в€’4-fold.The review analyzes RFs for stroke inВ AF. The CHA2DS2-VASc scale encompassing several RFs isВ noted toВ beВ informative and easy-to-use. There are data ofВ large-scale randomized trials that show that novel oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) are asВ good asВ warfarin orВ offer anВ advantage over the latter, byВ more substantially decreasing the risk ofВ stroke and reducing the likelihood ofВ profuse bleeding, intracranial hemorrhage inВ particular. There isВ evidence for the efficacy ofВ rivaroxaban inВ the secondary prevention ofВ stroke. The authors provide their experience with patient management toВ prevent recurrent cardioembolic stroke.InВ our country, most patients who have sustainedВ IS orВ transient ischemic attack inВ the presence ofВ AF doВ not take warfarin due toВ the fact that itВ isВ difficult toВ regularly monitor the international normalized ratio (INR). ItВ isВ noted that the administration ofВ the novel anticoagulants, which differs from that ofВ warfarin, does not require INR monitoring and can increase the number ofВ patients onВ anticoagulant therapy and therefore reduce the incidence ofВ stroke inВ the presence ofВ AF.Key words: risk factors for ischemic stroke- CHA2DS2-VASc scale for stroke risk- prevention ofВ stroke- warfarin- rivaroxaban- dabigatran- apix-aban.Contact: Vladimir Anatolyevich Parfenov- vladimirparfenov@mail. ruFor reference: Parfenov VA, VerbitskayaВ SV. The risk factors and prevention ofВ stroke inВ atrial fibrillation. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2014-(3): 55в€’60.DOI: http: //dx. doi. org/10. 14 412/2074в€’2711в€’2014в€’3-55в€’60Рнсульт представляет СЃРѕР±РѕР№ вторую-третью по частоте причину смертности среди населения и ведущую причину инвалидности среди людей пожилого возраста- ишеми-ческий инсульт (РР) составляет РѕСЃРЅРѕРІРЅСѓСЋ часть (70в€’85%) всех инсультов, поэтому его профилактика является актуальной проблемой современной медицины [1в€’5].Факторы СЂРёСЃРєР° инсульта РїСЂРё фибрилляции предсердийВ настоящее время хорошо изучены РјРЅРѕРіРёРµ факторы СЂРёСЃРєР° (ФР) развития РР, среди РЅРёС… большое значение имеет неклапанная фибрилляция предсердий (ФП), которая встречается у людей старше 70 лет примерно РІВ 5в€’10% случаев и повышает СЂРёСЃРє развития РР РІВ 3в€’4 раза [6]. РџСЂРё Р¤ Рџ РїСЂРѕРёСЃС…РѕРґРёС‚ замедление тока РєСЂРѕРІРё и образование тромбов, преимущественно в ушке левого предсердия, что СЃРїРѕСЃРѕР±РЅРѕ вызвать эмболию СЃРѕСЃСѓРґРѕРІ головного РјРѕР·РіР° (кардиоэмболи-ческий инсульт) РёВ РґСЂСѓРіРёС… органов.Основные Р¤ Р РР представлены в табл. 1.Между многими ФРсуществует взаимовлияние, что РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ к значительному повышению вероятности развития инсульта РїСЂРё их комбинации. У пациентов с неклапанной ФП СЂРёСЃРє развития РРвозрастает с увеличением возраста, РїСЂРё наличии сердечной недостаточности, РђР“, РЎР”, тромба в левом предсердии, перенесенных РРили транзи-торной ишемической атаки (РўРРђ) либо тромбоэмболии РґСЂСѓРіРёС… органов [6].В последние РіРѕРґС‹ для оценки СЂРёСЃРєР° инсульта при ФП наиболее широко используется шкала СНЛЮ82-^Рђ5СЃ, которая включает несколько основных независимых ФРРР (табл. 2). Аббревиатура CHР›^DS2- VA. ScВ РїСЂРѕРёСЃС…РѕРґРёС‚ от первых Р±СѓРєРІ англоязычных названий индивидуальных ФРинсульта- чем выше балл по шкале CHA2DS2-VASc, тем выше СЂРёСЃРє инсульта, и наоборот (табл. 3). Р’В 2010В Рі. использование шкалы CHA2DS2-VASc для оценки риска РРпри ФП было включено в рекомендации Европейского общества кардиологов [7]. Рнформативность шкалы CHA2DS2-VASc подтверждена РІВ РЅРµ-скольких клинических исследованиях, среди которых РѕСЃРѕР±Рѕ следует отметить недавнее большое исследование, включившее данные РїРѕВ 73 538 пациентам с ФП, которые не получали антикоагулянтную терапию [8].Антитромботическая профилактика инсульта РїСЂРё фибрилляции предсердийУ пациентов с ФП РїСЂРё высоком риске РР РёВ РґСЂСѓРіРёС… эмболических осложнений (системной эмболии) до последнего времени в качестве антикоагулянта рекомендовалось преимущественно применение антагониста витамина К варфарина РїРѕРґ контролем международного нормализованного отношения (РњРќРћ) [3в€’5]. Метаанализ нескольких исследований показал, что у больных с неклапанной ФП относительный СЂРёСЃРє инсульта РїСЂРё лечении варфарином снижается на 64% в сравнении с плацебо, РїСЂРё лечении ацетилсалициловой кислотой (аспирином) — только на 22% [9]. В течение РіРѕРґР° лечение варфарином 1000 больных с ФП предупреждает развитие 31 РР, РїСЂРё этом большие кровотечения развиваются относительно редко (РІВ 1,3% случаев), если РњРќРћ поддерживается в терапевтическом диапазоне от 2 РґРѕВ 3. РџСЂРё лечении варфа-СЂРёРЅРѕРј необходимо учитывать его взаимодействия СЃВ РґСЂСѓРіРёРјРё лекарствами и пищевыми продуктами, проводить регулярный контроль РњРќРћ и на этой РѕСЃРЅРѕРІРµ корректировать его РґРѕР·Сѓ.В течение последних лет у пациентов, страдающих ФП, исследовалась эффективность новых перораль-ных антикоагулянтов, которые не требуют постоянного контроля РњРќРћ, как РїСЂРё лечении варфарином. Результаты нескольких больших рандомизированных исследований показали, что новые непрямые антикоагулянты не уступают варфарину или даже превосходят его в отношении профилактики инсульта РёВ РїСЂРё этом характеризуются меньшим СЂРёСЃРєРѕРј кровотечений, особенно внутричерепных.Дабигатрана этексилат (дабигатран) — РїСЂСЏРјРѕР№ ингибитор тромбина — изучался в исследовании RE-LY [10]. Основная цель исследования — сравнение частоты инсульта и системной эмболии на фоне приема дабигатрана РІВ РґРѕР·Рµ 110 или 150В РјРі 2 раза в сутки либо варфарина РІВ РґРѕР·Рµ, обеспечивающей поддержание РњРќРћ на уровне от 2 РґРѕВ 3. В исследовании приняли участие 18 113 пациентов, РёР·В РЅРёС… РґРІРµ РіСЂСѓРїРїС‹ получали дабигатран РІВ РґРѕР·Рµ 150 или 110В РјРі 2 раза в день, в третьей РіСЂСѓРїРїРµ пациенты получали варфарин. В течение в среднем 2 лет наблюдения основные сосудистые события (инсульт, системная эмболия) реже развивались РІВ РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, принимавших дабигатран РїРѕВ 150В РјРі 2 раза в сутки (1,11% РІВ РіРѕРґ), чем РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфарина (1,71% РІВ РіРѕРґ). Р’В РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, принимавших дабигатран РїРѕВ 110В РјРі РґРІР° раза в сутки, частота инсультов и эмболических событий составила 1,54% РІВ РіРѕРґ, что было сопоставимо с частотой событий РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфарина. Частота больших кровотечений в течение РіРѕРґР° на фоне терапии варфарином составила 3,36%, имела тенденцию к снижению (3,11%) РІВ РіСЂСѓРїРїРµ дабигатранаТаблица 1. Основные Р¤ Рпервого РРНеизменяемые РзменяемыеУвеличение возраста АГМужской РїРѕР» ФП, ишемическая болезнь РёВ РґСЂСѓРіРёРµ заболеванияНаследственная отягощенность сердцаРаса, этническая РіСЂСѓРїРїР° Артериальная недостаточность СЃРѕСЃСѓРґРѕРІ нижних РєРѕ-Низкая масса тела РїСЂРё рождении нечностейКурение СДСтеноз внечерепной и внутричерепной артерийГиперхолестеринемияОжирениеНедостаточная физическая активность Злоупотребление алкоголем Гипергомоцистеинемия Гиперкоагулопатии (антифосфолипидный СЃРёРЅРґСЂРѕРј, дефицит протеина РЎ, дефицит протеина S, дефицит антитромбина III) Рспользование пероральных контрацептивов РЎРёРЅРґСЂРѕРј апноэ РІРѕВ СЃРЅРµ Мигрень с ауройПримечание. АГ — артериальная гипертензия, СД — сахарный диабет.фрТаблица 3.150В РјРі и была достоверно ниже Таблица 2. (2,71%) РІВ РіСЂСѓРїРїРµ дабигатрана 110В РјРі. Частота угрожающих жизни кровотечений в течение РіРѕРґР° составила 1,24% РІВ РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, принимавших РґР°-бигатран 110В РјРі РґРІР° раза в день, 1,49% РІВ РіСЂСѓРїРїРµ, получавшей дабигатран 150В РјРі 2 раза в день, и была достоверно выше — 1,85% - РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфари-РЅР°. Частота геморрагического инсульта в течение РіРѕРґР° составила 0,12% РІВ РіСЂСѓРїРїРµ дабигатрана 110В РјРі, 0,10% РІВ РіСЂСѓРїРїРµ дабигатрана 150В РјРі и была достоверно выше — 0,38% - на фоне терапии варфарином.Ривароксабан — РїСЂСЏРјРѕР№ ингибитор Ха фактора свертывания крови — РІВ РґРѕР·Рµ 20 или 15 РјРі/СЃСѓС‚ (у пациентов с клиренсом креатинина 30в€’50 РјР»/РјРёРЅ) изучался в исследовании ROCKETВ AF [11]. В исследование включались пациенты с ФП, имеющие умеренный и высокий СЂРёСЃРє инсульта. В исследование было включено 14 264 пациента (60% мужчин, 40% женщин, средний возраст 73 РіРѕРґР°), средняя продолжительность наблюдения составила 707 дней. Первичная конечная точка исследования — частота основных сосудистых событий (РР, геморрагический инсульт, системная эмболия) у пациентов, принимающих ривароксабан или варфарин. Безопасность лечения оценивали по частоте развития клинически значимых геморрагических событий.В результате исследования установлено, что основные сосудистые события развивались с частотой 1,7% РІВ РіРѕРґ у пациентов, получавших риварок-сабан, РёВ 2,2% РІВ РіРѕРґ у больных, леченных варфарином. Клинически значимые кровоизлияния возникали с частотой 14,9% РІВ РіРѕРґ у принимающих СЂРё-вароксабан РёВ 14,5% РІВ РіРѕРґ у пациентов,получающих варфарин. Р’В РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, принимающих ривароксабан, реже развивались внутричерепные кровоизлияния (0,5%, РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфарина — 0,7%- СЂ=0,02) и кровоизлияния с летальным РёСЃС…РѕРґРѕРј (0,2%, РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфарина — 0,5%- СЂ=0,003).Среди пациентов, включенных в исследование ROCKET AF, более половины (52%) перенесли инсульт или РўРРђ. Результаты исследования показали, что в этой РіСЂСѓРїРїРµ пациентов отмечается достоверно более высокая частота основных событий (инсульт, системная эмболия), чем у больных, которые до начала исследования не переносили цереб-роваскулярного заболевания. У пациентов, принимавших ривароксабан, частота повторного инсульта или системной эмболии достигала 2,26 на 100 пациентов РІВ РіРѕРґ, если РѕРЅРё ранее перенесли инсульт или РўРРђ, и была более чем РІВ РґРІР° раза ниже, если до начала исследования СѓВ РЅРёС… не было церебро-васкулярного заболевания. Рффективность примененияШкала оценки СЂРёСЃРєР° тромбоэмболических осложнений CHA2DS2-VASСЃ* у больных с ФПБаллыСердечная недостаточность/систолическая дисфункция левого желудочка 1АГ 1Возраст & gt-75 лет 2СД 1Рнсульт/РўРРђ/системная тромбоэмболия 2Заболевание СЃРѕСЃСѓРґРѕРІ 1Возраст 65в€’74 РіРѕРґР° 1Женский РїРѕР» 1Максимальное значение 9 Примечание. * - СЂРёСЃРє рассчитывается на основании СЃСѓРјРјС‹ баллов.Частота инсульта у больных с ФП в зависимости от баллов, набранных по шкале СЂРёСЃРєР° тромбоэмболических осложнений CHA2DS2-VASСЃРЎСѓРјРјР° баллов по шкале CHA2DS2-VAScОжидаемая частота инсультов за год, %0,2 1,3 2,2 3,2 4,06. 79. 89. 66.7 15,2ривароксабана у больных, перенесших РРили РўРРђ, не отличалась от эффективности у больных без цереброваскуляр-РЅРѕРіРѕ заболевания в анамнезе и всей популяции пациентов, включенных в исследование ROCKETВ AF. У больных, перенесших РРили РўРРђ, применение ривароксабана не уступало по эффективности использованию варфарина.Апиксабан — РїСЂСЏРјРѕР№ ингибитор Ха фактора свертывания крови — изучался в качестве средства профилактики тромбоэмболических событий у пациентов с неклапанной ФП в исследованиях AVERROES [12] РёВ ARISTOTLE [13].В исследовании AVERROES [12] эффективность апик-сабана и аспирина изучалась СѓВ 5599 пациентов (41% женщин РёВ 59% мужчин, средний возраст 70 лет) с неклапанной ФП. Апиксабан применялся РІВ РґРѕР·Рµ 5В РјРі 2 раза в день (РІВ 94% случаев) или 2,5В РјРі 2 раза в день (РІВ 6% случаев у пациентов, удовлетворяющих РґРІСѓРј и более из нижеперечисленных критериев: возраст & gt-80 лет, масса тела & lt-60 РєРі, уровень креатининаТаблица 4. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной ФПКатегория СЂРёСЃРєР° Баллы Рекомендованная антитромботическая терапияпо шкалеCHA2DS2-VAScРћРґРёРЅ «крупный» ФР или РґРІР° и более & gt-2 Антагонист витамина К или новый пероральный антикоагулянтклинически значимых «некрупных» ФРОдин клинически значимый «некрупный» ФР 1 Антагонист витамина К или новый пероральный антикоагулянт(предпочтительно) либо аспирин 75в€’325 РјРі/сутНет Р¤ Р 0 РђСЃРїРёСЂРёРЅ 75в€’325 мг в сутки или отсутствие антитромботической терапии (предпочтительно)
& gt-133 ммоль/Р»). РђСЃРїРёСЂРёРЅ использовался РІВ РґРѕР·Рµ 81в€’324 РјРі/СЃСѓС‚. Частота инсульта или системной эмболии РІВ РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, принимающих апиксабан, составила 1,6% РІВ РіРѕРґ, что было ниже, чем РІВ РіСЂСѓРїРїРµ аспирина, в которой РѕРЅР° достигла 3,7% РІВ РіРѕРґ. Апиксабан был эффективнее аспирина в предотвращении тяжелого и фатального инсульта, частота которого составила 1% РІВ РіСЂСѓРїРїРµ апиксабана РёВ 2,3% РІВ РіРѕРґ РІВ РіСЂСѓРїРїРµ аспирина. Частота клинически значимых кровотечений существенно не различалась в группах лечения и составила 1,4% РІВ РіРѕРґ РІВ РіСЂСѓРїРїРµ апиксабана РёВ 1,2% РІВ РіРѕРґ РІВ РіСЂСѓРїРїРµ аспирина.В исследовании ARISTOTLE [13] сравнивалась эффективность апиксабана и варфарина в профилактике инсульта или системной эмболии СѓВ 18 201 пациента (35% женщин РёВ 65% мужчин, средний возраст 70 лет) с ФП. Апиксабан применялся в дозировках 5 или 2,5В РјРі (у пациентов с клиренсом креатинина 30в€’50 РјР»/РјРёРЅ) 2 раза в сутки, варфарин — в дозах, необходимых для достижения РњРќРћ 2,0в€’3,0. В среднем наблюдение за пациентами продолжалось около 2 лет. Частота инсульта или системной эмболии составила 1,27% РІВ РіСЂСѓРїРїРµ апиксабана, что было ниже, чем РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфарина — 1,6%. Р’В РіСЂСѓРїРїРµ апиксабана значительно снижалась частота развития геморрагического инсульта (на 49%) и в меньшей степени (на 8%) частота РРили неуточненного инсульта. Частота летальных РёСЃС…РѕРґРѕРІ РІВ РіСЂСѓРїРїРµ апиксабана достигала 3,52% РІВ РіРѕРґ и была выше РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфарина — 3,94%. Частота развития серьезных кровотечений составила 2,13% РІВ РіСЂСѓРїРїРµ апиксабана и была выше — 3,09% - РІВ РіСЂСѓРїРїРµ варфарина.На основании результатов последних исследований Европейской кардиологической ассоциацией даны рекомендации [7] по профилактике инсульта РёВ РґСЂСѓРіРёС… тромбоэмболических осложнений у больных с ФП с использованием шкалы CHA2DS2-VASC (табл. 4).Как РІРёРґРЅРѕ из данных, представленных в табл. 4, в качестве лечения пациентам, имеющим & gt-2 баллов по шкале CHA2DS2-VASC, рекомендуются пероральные антикоагулянты, РїСЂРё РѕРґРЅРѕРј балле также предпочтительнее пероральные антикоагулянты. Если у пациента по шкале CHA2DS2-VASc 0 баллов, то следует отказаться от антитромботиче-СЃРєРѕР№ терапии или использовать аспирин. Предложенный в дальнейшем Европейской кардиологической ассоциацией [14] алгоритм назначения антитромботических средств пациентам с ФП представлен на рисунке. Как РІРёРґРЅРѕ РёР·В СЂРёСЃСѓРЅРєР°, РїСЂРё наличии & gt-1 балла по шкале CHA2DS2-VASC рекомендуется применение антагониста витамина К варфарина или новых пероральных антикоагулянтов, в случаях очень РЅРёР·РєРѕРіРѕ СЂРёСЃРєР° (0 баллов) не рекомендуется назначение не только антикоагулянтов, но даже аспирина.Другие методы профилактикиПациентам с ФП рекомендуется отказаться от курения и злоупотребления алкоголем (& gt-5 стандартных РґРѕР· в сутки, РїСЂРё этом РѕРґРЅРѕР№ стандартной РґРѕР·Рµ соответствует небольшая бутылка РїРёРІР°, бокал РІРёРЅР° около 120 мл или 45 мл крепкого алкоголя) [3в€’5]. Отказ от злоупотребления алкоголем может уменьшить РёВ СЂРёСЃРє возможных кровотечений, который возрастает РїСЂРё проведении антитромботической терапии.Рекомендуются средняя физическая активность и рациональное питание: потребление в большом количестве фруктов и овощей, которое может снизить СЂРёСЃРє развития инсульта благодаря антиоксидантным эффектам и увеличению содержания калия в сыворотке РєСЂРѕРІРё.У пациентов, перенесших РРили РўРРђ, целесообразно обследование на выявление сонных апноэ, а при наличии последних рекомендуется использование устройств, обеспечивающих поддержание постоянного воздушного потока во время СЃРЅР° [5].Большое значение у пациентов с ФП имеет снижение повышенного артериального давления (РђР”), что в большинстве случаев требует постоянного приема антигипер-тензивных средств. Чем значительнее снижается АД на фоне антигипертензивной терапии, тем более существенно уменьшается СЂРёСЃРє развития инсульта. У пациентов с ФП, получающих антитромботическую терапию, нормализация АД существенно снижает СЂРёСЃРє возможных кровотечений.Назначение статинов пациентам, перенесшим РРили РўРРђ на фоне ФП, показано в тех случаях, РєРѕРіРґР° имеются сочетанные ишемическая болезнь сердца, РЎР”, высокий уровень холестерина липопротеидов РЅРёР·РєРѕР№ плотности в сыворотке РєСЂРѕРІРё [3в€’5].Р’РѕРїСЂРѕСЃС‹ оптимизации антикоагулянтной терапии во вторичной профилактике инсультаПрименение варфарина в нашей стране в определенной степени ограничено тем, что РјРЅРѕРіРёРµ пациенты, перенесшие РРна фоне ФП, отказываются от лечения варфарином РІВ СЃРІСЏР·Рё с тем, что им сложно регулярно посещать поликлинику для контроля РњРќРћ, приходится ограничивать прием некоторых пищевых продуктов и лекарственных средств [2]. Собственный опыт вторичной профилактики РР СѓВ 350 пациентов, перенесших инсульт, был РїРѕРґСЂРѕР±РЅРѕ изложен нами ранее [15]. В период проведения нашего исследования новые пероральные антикоагулянты еще не использовались в клинической практике, поэтому в качестве антикоагулянта применялся варфарин. РР·В 77 больных, перенесших кардио-эмболический инсульт и имеющих показания к лечению ан-Алгоритм антитромботической терапии при ФП. НПОАК — новые пероральные антикоагулянты, АВК — антонист витамина Ктикоагулянтами, только 21 (27%) больной принимал варфа-СЂРёРЅ и достиг рекомендуемых значений РњРќРћ (от 2 РґРѕВ 3). Остальные пациенты (73%) отказались от приема варфарина,поэтому РѕРЅРё принимали аспирин РІВ РґРѕР·Рµ 75в€’325 РјРі/СЃСѓС‚. Основные сосудистые события (инсульт, инфаркт миокарда, системная эмболия и сосудистая смерть) РІВ РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, перенесших кардиоэмболический РР, достоверно чаще (СЂ& lt-0,001) возникали РІВ РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, принимающих аспирин, чем РІВ РіСЂСѓРїРїРµ пациентов, леченных варфарином.В нашей стране у пациентов, перенесших РРили РўРРђ на фоне ФП, РјРЅРѕРіРёРµ врачи предпочтут варфарину новые пероральные антикоагулянты вследствие их эффективности и безопасности, отсутствия взаимодействия СЃВ СЂСЏРґРѕРј пищевых продуктов и необходимости регулярного лабораторного контроля РєСЂРѕРІРё. Основным ограничением широкого применения новых пероральных антикоагулянтов может быть их более высокая стоимость, однако следует учитывать расходы на лабораторные исследования (контроль РњРќРћ) и лечение возможных геморрагических осложнений РїСЂРё использовании варфарина [16, 17].Преимущество новых пероральных антикоагулянтов над варфарином существенно в тех регионах, РіРґРµ плохо налажен лабораторный контроль РњРќРћ РїСЂРё лечении варфарином [16, 17]. К сожалению, в нашей стране неврологи РїСЂРё ведении пациентов, перенесших РРили РўРРђ на фоне ФП, часто имеют значительные проблемы РїСЂРё назначении терапии варфарином РёР·-Р·Р° отсутствия налаженной работы лабораторной службы, необходимой для контроля РњРќРћ. Поэтому применение новых перораль-ных антикоагулянтов, лечение которыми не требует РїРѕРґР±РѕСЂР° РґРѕР·С‹ и регулярного лабораторного контроля, позволит неврологам более эффективно проводить вторичнуюпрофилактику кардиоэмболического инсульта у пациентов с неклапанной ФП.Проведенные в последние РіРѕРґС‹ в нашей стране исследования показывают важную роль в профилактике повторного ишемического инсульта приверженности пациентов регулярной терапии [18]. Несомненное преимущество РїСЂРё лечении ривароксабаном — прием препарата всего РѕРґРёРЅ раз в день, что повышает приверженность пациентов длительному лечению. Как показывают результаты регистра лечения пациентов с ФП в Дрездене (Германия), применение ривароксабана сопровождается более высокой приверженностью лечению, чем прием варфарина РёВ РґСЂСѓРіРёС… новых пероральных антикоагулянтов [19].Большое значение в определении эффективности и безопасности новых пероральных антикоагулянтов Р±СѓРґСѓС‚ иметь результаты длительного наблюдения за лечением пациентов в реальной клинической практике. В исследование РҐРђРљРўРћ^, РїСЂРѕРІРѕРґРёРјРѕРµ преимущественно в Западной Европе, планируется включить около 6000 пациентов с ФП, которые Р±СѓРґСѓС‚ получать ривароксабан (ксарелто) с целью профилактики инсульта [20]. Планируется осуществлять наблюдение пациентов в течение РіРѕРґР°- первый пациент в это исследование включен РІВ РёСЋРЅРµ 2012В Рі. Аналогичные исследования в настоящее время проводятся в Восточной Европе, Латинской Америке, Африке и на Ближнем Востоке (XANTUS-EL РҐРђРљРђР ). Результаты этих исследований позволят получить важные данные об эффективности и безопасности ривароксабана в реальной клинической практике.Таким образом, в настоящее время хорошо изучены основные ФРразвития РР, среди которых РѕРґРЅРѕ из ведущих значений имеет неклапанная ФП. У пациентов с ФП, имеющих РѕРґРёРЅ или несколько ФРинсульта по шкале CHADS2-РЈРђ8Рµ, рекомендуется использовать варфарин или новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан). В нашей стране значительная часть больных, перенесших РРили РўРРђ на фоне ФП, не принимает варфарин РІВ СЃРІСЏР·Рё с трудностью регулярного контроля РњРќРћ.Внедрение в неврологическую практику новых антикоагулянтов, прием которых не требует контроля РњРќРћ, может увеличить число больных, находящихся на антикоагулянт-РЅРѕР№ терапии, и вследствие этого снизить частоту кардиоэм-болического инсульта.1. Суслина Р— Рђ, Фонякин Рђ Р’, Гераскина Р› Рђ РёВ РґСЂ. Практическая кардионеврология. РњРѕСЃРєРІР°: РРњРђ-ПРЕСС- 2010. 304 СЃ. [Suslina ZA, Fonyakin AV, Geraskina LA, etВ al. Prakticheskaya kardionevrologiya [Practical car-dioneurology]. Moscow: IMA-PRESS-2010. 304 p. ]2. Парфенов Р’ Рђ, Хасанова Р” Р . Ршемиче-СЃРєРёР№ инсульт. РњРѕСЃРєРІР°: РњРРђ- 2012. 288 СЃ. [Parfenov VA, KhasanovaВ DR. Ishemicheskii insult [Ischemic stroke]. Moscow: MIA- 2012. 288 p. ]3. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee- ESO Writing Committee. Guidelines for management ofВ ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis. 2008в€’25(5): 457в€’507. DOI: 10. 1159/131 083. Epub 2008 May 6.4. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, etВ al. Guidelines for the prevention ofВ stroke inВ patients with stroke orВ transient ischemic attack aВ guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011в€’42(1): 227в€’76.DOI: 10. 1161/STR. 0b013e3181f7d043. Epub 2010 Oct 21.5. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, etВ al. Guidelines for the prevention ofВ stroke inВ patients with stroke and transient ischemic attack: aВ guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014в€’45(7): 2160в€’236.DOI: 10. 1161/STR. 24. Epub 2014 May 1.6. Stroke Risk inВ Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors ofВ stroke inВ atri-al fibrillation: aВ systematic review. Neurology. 2007в€’69(6): 546в€’54.Р›РТЕРАТУРА7. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, etВ al. Guidelines for the management ofВ atrial fibrillation: the Task Force for the Management ofВ Atrial Fibrillation ofВ the European Society ofВ Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010в€’31(19): 23Р±9в€’429. DOI: 10. 1093/eur-heartj/ehq27S. Epub 2010 Aug 29. S. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, etВ al. Validation ofВ risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism inВ patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011в€’342: d124. DOI: 10. 1136/bmj. d124.9. Hart RG, Pearce LA, Aguilar M. Meta-analysis: antithrombotic therapy toВ prevent stroke inВ patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007в€’146: S57в€’67.10. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, etВ al. Dabigatran versus warfarin inВ patients with atrial fibrillation. NВ Engl JВ Med. 2009в€’361: 1139в€’51.11. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, etВ al. Rivaroxaban versus warfarin inВ nonvalvular atri-al fibrillation. NВ Engl JВ Med. 2011в€’365: SS3в€’91.12. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, etВ al. Apixaban inВ patients with atrial fibrillation.NВ Engl JВ Med. 2011в€’364: S06в€’17.13. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, etВ al. Apixaban versus warfarin inВ patients with atrial fibrillation. NВ Engl JВ Med. 2011в€’365: 9S1в€’92.14. Camm AJ, Lip GY, deВ Caterina R, etВ al. 2012 focused upВ date ofВ the ESC Guidelines for the management ofВ atrial fibrillation: anВ update ofВ the 2010 ESC Guidelines for the management ofВ atrial fibrillation. Eur Heart J. 2012в€’33: 2719в€’47.15. Вербицкая РЎ Р’, Парфенов Р’ Рђ Вторичная профилактика инсульта в амбулаторных условиях. Неврологический журнал.2011в€’16(1): 42в€’6. [Verbitskaya SV, ParfenovВ VA. The secondary prevention ofВ stroke inВ outpatient conditions. Nevrologicheskii zhurnal. 2011в€’16(1): 42в€’6. (InВ Russ.)]16. Mani H, Lindhoff-Last E. New oral anticoagulants inВ patients with nonvalvular atrial fibrillation: aВ review ofВ pharmacokinetics, safety, efficacy, quality ofВ life, and cost effectiveness. Drug Des Devel Ther. 2014: 8:789в€’98.DOI: 10. 2147/DDDT. S45644.17. Harris K, Mant J. Potential impact ofВ new oral anticoagulants onВ the management ofВ atrial fibrillation-related stroke inВ primary care.Int JВ Clin Pract. 2013в€’67: 647в€’55.18. Шандалин Р’ Рђ, Фонякин Рђ Р’, Гераскина Р› Рђ. Вторичная профилактика ишемического инсульта: от рекомендаций — к реальной клинической практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012-(2): 35в€’41. [Shandalin VA, Fonyakin AV, GeraskinaВ LA. Secondary prevention ofВ ischemic stroke: from recommendations toВ real clinical practice. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2012-(2): 35в€’41. (InВ Russ.)]. DOI: http: //dx. doi. org/10. 14 412/2074в€’2711в€’2012в€’379.19. Beyer-Westendorf J. Updated results ofВ the prospective NOAC registry. Available from: https: //ash. confex. com/ash/2012/webpro-gram/Paper49970. html20. Camm AJ, Amarenco P, Haas S, etВ al. XANTUS: rationale and design ofВ aВ noninter-ventional study ofВ rivaroxaban for the prevention ofВ stroke inВ patients with atrial fibrillation. Vasc Health Risk Manag.2014 Jul 17в€’10: 425в€’34. DOI: 10. 2147/VHRM. S63298.Рсследование не имело СЃРїРѕРЅСЃРѕСЂСЃРєРѕР№ поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии СЂСѓРєРѕРїРёСЃРё в печать. Р’СЃРµ авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании СЂСѓРєРѕРїРёСЃРё. Окончательная версия СЂСѓРєРѕРїРёСЃРё была одобрена всеми авторами.
Показать Свернутьinprofteh.com.ua
1 Антикоагулянты РІ профилактике инсульта РїСЂРё фибрилляции предсердий Арутюнов Р“ Рџ Р РѕСЃСЃРёР№СЃРєРёР№ Национальный исследовательский медицинский университет РёРј. Рќ.Р. РџРёСЂРѕРіРѕРІР°
2 Раскрытие информации Рѕ потенциальном конфликте интересов Арутюнов Григорий Павлович профессор, Рґ.Рј.РЅ. зав. каф. терапии ГБОУ Р’РџРћ «РНРРњРЈ РњР— РёРј Рќ.Р. Пирогова», Лауреат Государственной Премии. Вице-президент Р РѕСЃСЃРёР№СЃРєРѕРіРѕ Научного общества терапевтов. Президент Евразийской ассоциации терапевтов. Ответственный секретарь журналов Сердце, Сердечная недостаточность Зам. Главного Редактора журнала Клиническая нефрология. Главный редактор «Евразийского вестника внутренней медицины». Член редколлегии Europian J of Intern Med. Р¤РРќРђРќРЎРћР’РђРЇ РНФОРМАЦРРЇ: Научные гранты/клинические исследования: Лектор: Член Президиума: АстраЗенека Сервье MSD, Никомед, Берлин Хеми, Новартис, Санофи. Такеда Новартис, АстраЗенека Сервье MSD, Никомед, РђРєСЂРёС…РёРЅ TEVA, Новартис Санофи Такеда Р’РќРћРљ, РћРЎРЎРќ, Р РќРњРўРћ, ESC EFIM Представленные материалы содержат сведения только Рѕ зарегистрированных РІ Р РѕСЃСЃРёРё показаниях Рє применению препаратов 2
3 ФП несогласованное возбуждение отдельных волокон предсердий с частотой в минуту вследствие процесса microreentry, который сопровождается выпадением механической систолы предсердий и приводит к неправильному и, как правило, частому ритму желудочков. 3
4 РЎР’РДЕТЕЛЬСТВА Р’РћРЎРџРђР›РТЕЛЬНОГО ХАРАКТЕРА ПОРАЖЕНРРЇ РњРОКАРДА ПРЕДСЕРДРР™ РџР Р В«РР”РРћРџРђРўРЧЕСКОЙ» МЕРЦАТЕЛЬНОЙ РђР РРўРњРР FRUSTACI et al., 1997 Circulation. 1997;96: Р’ биоптатах миокарда предсердий больных СЃ «идиопатической» мерцательной аритмией были выявлены: признаки структурных изменений РІ РІРёРґРµ фиброза Рё гипертрофии кардиомиоцитов. выявлены очаги лимфомононуклеарной инфильтрации СЃ признаками некроза прилегающих кардиомиоцитов РЈ всех больных СЃ «идиопатической» мерцательной аритмией имелись гистологические признаки либо активного воспаления либо выраженного фиброза миокарда предсердий 4
5 Р’РћРЎРџРђР›РТЕЛЬНАЯ РРќР¤РЛЬТРАЦРРЇ РџР РР’РћР”РРў Рљ Р¤РБРОЗРР РћР’РђРќРР® ПРЕСЕРДРР™ 10С… 20С… 5
6 Каскад принятия решений при лечении МА М А Антикоагулянтная терапия(о А К ) РК Г 12- отведений Оцени риск TРОпредели класс EHRA и коморбидные заболевания О А К, А С К Контроль ритма и частоты Базовое лечение МА Upstream - терапия Оцени тип МА и симптомы Осознанны й выбор Контроль ритма± контроль частоты. Антиаритмики. абляция иапф/ара, статины, Ω 3 ПНЖК и др Guidelines for the management of atrial fibrillation EHJ
7 Cardiac failure(1), Hypertension(1), Age> 75y.(1), Diabetes(1), Stroke(2) (CHADS2) Шкалы (CHADS2) Количество пациентов (n=1733) 0 - низкий риск средний риск средний риск высокий риск высокий риск высокий риск Риск возникновения ОНМК 6 - высокий риск Guidelines for the management of atrial fibrillation EHJ
8 ШКАЛА CHA2DS2-VASc (Cardiac failure(1), Hypertension(1), Age> 75y.(2), Diabetes(1), Stroke(2), Vascular disease (1), Age 65-74y(1), Sex-female(1) РҐРЎРќ/ дисфункция ЛЖ(ФВ< 40%) 1 РђР“ 1 Возраст 75 лет 2 Сахарный диабет 1 РћРќРњРљ или РўРРђ 2 Перенесенный РћРРњ, поражение РџРђ, атеросклеротические бляшки РІ аорте 1 Возраст РіРѕРґР° 1 Женский РїРѕР» 1 Guidelines for the management of atrial fibrillation EHJ
9 Рспользование результатов шкалы CHA2DS2- VASc РІ выборе метода профилактики тробозов Сѓ больных РњРђ Категория СЂРёСЃРєР° РћРґРёРЅ,большой фактор СЂРёСЃРєР° или 2-С… малых факторов СЂРёСЃРєР° Баллы РїРѕ шкалеcha2ds2- VASc 2 Стратегия лечения Оральные РђРљ (РћРђРљ) РћРґРёРЅ малый Либо РћРђРљ либо РђРЎРљ РІ 1 фактор СЂРёСЃРєР° РґРѕР·Рµ РјРі/день. РћРђРљ предпочтительнее Нет факторов СЂРёСЃРєР° 0 Антитромботическая терапия либо РЅРµ назначается либо Guidelines for the management of atrial fibrillation EHJ РђРЎРљ РІ РґРѕР·Рµ РјРі/день.отказ РѕС‚ антитромботической терапии
10 РАСЧЕТ Р РРЎРљРђ КРОВОТЕЧЕНРРЇ ШКАЛА HAS-BLED БУКВЕННОЕ ОБОЗНАЧЕН РР• ФАКТОРА РљР›РРќРЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРРРЎРўРРљРђ H HYPERTENSION (РђР“) 1 A Abnormal renal and liver function(С…СЂРѕРЅ. Диализ, пересадка почки,cr 200 мкмоль/Р», цирроз, биллирубин> 2 РЅРѕСЂРј + АЛТ>3-С… РЅРѕСЂРј S Stroke (РћРќРњРљ) 1 B Bleeding Кровотечение РІ анамнезе или постгеморрагическая анемия L Labile INR нестабильные показатели РњРќРћ 1 E Elderly Возраст >65 лет 1 БАЛЛЫ РџРѕ 1 баллу Р·Р° патологию почки или печени D Drugs or Alcohol ( дезагреганты,РЅРїРІСЃ) РџРѕ 1 баллу Р·Р° препараты 10 или 1
11 Рнтерпритация шкалы HAS-BLED РЎСѓРјРјР° баллов 3 интерпретируется как признак высокого СЂРёСЃРєР° кровотечения 11
12 Шкала СЂРёСЃРєР° кровотечений HAS-BLED Артериальная гипертония 1 балл Нарушение функции печени или почек (РїРѕ 1 баллу) 1 или 2 балла Рнсульт 1 балл Кровотечение 1 балл Лабильное РњРќРћ 1 балл Возраст >65 лет 1 балл Прием некоторых лекарств или алкоголя (РїРѕ 1 баллу) 1 или 2 балла Максимум 9 баллов РџСЂРё наличии 3 Рё более факторов СЂРёСЃРєР° высокий СЂРёСЃРє кровотечений Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. Chest 2010; 138:
13 % При ФП Аспирин не снижает риск развития инсультов в первичной профилактике N= трайлов Доза мг/сут Сравнение: плацебо (0,5-1,49) (0,47-1,07-30 (0,46-1,07) -25 (0,54-1,04) -29 (0,51-0,97) Aguilar M, Hart R. Cochrane Database Syst Rev Oct 19;(4):CD
14 снижение риска инсульта. Сравнение эффекта варфарина и АСК Мета-анализ 7 исследований (n>4200) AFASAK 1, 89 SPAF II, 94 EAFT, 93 52% AFASAK 2, 99 PATAF, 99 Hu et al., 06 BAFTA, 07 ВСЕ 0,5 1 0,5 ПОАК + Аспирин + American College of Chest Physicians. Chest. 2008;133:
15 Рсследование ACTIVE-W Сравнение эффективности варфарина, оттитрованного РґРѕ целевых значений РњРќРћ 2,0 3,0 Рё комбинации препаратов аспирин + клопидогрель Сѓ пациентов СЃ ФП. Рсследование прекращено досрочно РІРІРёРґСѓ СЏРІРЅРѕРіРѕ преимущества варфарина, который снижал: 1. СЂРёСЃРє событий первичной конечной точки РЅР° 47%, 2. Р° СЂРёСЃРє инсульта РЅР° 53% Hohnloser S Рќ., Pajitnev D., Pogue J. et al. For the ACTIVE W Investigators. Incidence of Stroke in Paroxysmal Versus Sustained Atrial Fibrillation in Patients Taking Oral Anticoagulation or Combined Antiplatelet. 15
16 ШКАЛА SAMe-TTв‚‚Rв‚‚ ПАРАМЕТРЫ БАЛЛЫ (Sex) Женский РїРѕР» 1 (Age)Возраст < 60 лет 1 (Medical history)любые 2 заболевания РёР· следующего: РђР“, КБС, РћРРњ, ПОРАЖЕНРР• ПЕРРФЕРРЧЕСКРРҐ АРТЕРРР™, РҐРЎРќ, ПЕРЕНЕСЕННЫЙ РНСУЛЬТ, ЛЮБОЕ РҐР РћРќРЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНРР• ЛЕГКРРҐ, ХБП, РҐР РћРќРЧЕСКРР• ЗАБОЛЕВАНРРЇ ПЕЧЕНР. (Treatment)ПРЕПАРАТЫ Р’Р—РђРМОДЕЙСТВУЮЩРР• РЎ ВАРФАРРРќРћРњ (Tobacco use)активное КУРЕНРР• РќР• МЕНЕЕ 2-РҐ ЛЕТ (Tв‚‚) (Race) Р РђРЎРђ (РЅРµ европиоид) (Rв‚‚) 2 Максимальное количество баллов 8 16 Lip G.Y.H. Stroke prevention in atrial fibrillation. JAMA ,
17 ШКАЛА SAMe-TT₂R₂ предназначена для принятия осознанного выбора практикующим врачом между началом лечения варфарином - ( наличие гарантии высокой вероятности контроля параметров коагуляции) или НОАК. 17 Lip G.Y.H. Stroke prevention in atrial fibrillation. JAMA ,19
18 ТРАКТОВКА ШКАЛЫ SAMe-TT₂R₂ 1. При выборе ОАК (инициация лечения пациента с ФП) следует рассчитать количество баллов по шкале SAMe-TT₂R₂. 2. Если количество баллов 0 2, то вероятность контроля МНО в интервале 65-70% времени лечения высока и лечение может начаться с варфарина. 3. Если количество баллов более 2-х, то предпочтение следует отдать НОАК 18 Lip G.Y.H. Stroke prevention in atrial fibrillation. JAMA ,19
19 Подбор дозы варфарина. 1 таблетка = 2.5 мг 1 2 дни подбора дозы 2 таблетки (5 мг) однократно после ужина. 3 день подбора дозы. Утром определи МНО 19
20 Титрация дозы варфарина на 3 день МНО ЧТО ДЕЛАТЬ < 1.5 Повысить суточную дозу на ½ таблетки. Определить МНО через 1-2 дня Повысить суточную дозу на 1/4 таблетки. Определить МНО через 1-2 дня Суточная доза сохраняется без динамики Определить МНО через 1-2 дня Понизить суточную дозу на 1/4 таблетки Определить МНО через 1-2 дня. >4.0 Пропустить 1 прием. Далее понизить суточную дозу на 1/4 таблетки Определить МНО через 1-2 дня 20
21 РўРђРљРўРРљРђ ПРРПОВЫШЕНРР РњРќРћ РЛРРАЗВРРўРРКРОВОТЕЧЕНРРЇ Рњ Рќ Рћ <5 нет значительного кровотечения >5 РЅРѕ <9 нет значительного кровотечения >9 нет значительного кровотечения Выраженное кровотечение РїСЂРё любом РњРќРћ МЕРОПРРРЇРўРРЇ Пропусти очередной прием варфарина. Контроль РњРќРћ.Прием варфарина возобновить только после нормализации РњРќРћ 1 2 РґРЅСЏ пропустить прием варфарина. Возобновить только после нормализации РњРќРћ. Vit K РјРі per os. Для быстрого снижения РњРќРћ (экстренная С…РёСЂСѓСЂРіРёСЏ) Vit K.5 РјРі per os (снижение РњРќРћ Р·Р° часов) Варфарин отменить. Vit K РјРі per os. Контроль РњРќРћ. Дополнительный прием Vit K per os. Варфарин отменить. Vit K Р’/Р’ 10 РјРі медлено. Контроль РњРќРћ. Свежезамороженная плазма. Концентрат протромбиннового комплекса 21
22 Как определить неадекватную терапию варфарином? МНО ( 2-3 ) контролируется < 65% времени приема варфарина или, за последние 6 месяцев МНО: 1. дважды было более 5, 2. однажды было более 8, 3. Дважды было < 2 22
23 Частота инсультов РЅР° 100 пациенто-лет Небольшая широта терапевтического действия варфарина Частота инсультов РЅР° 100 пациенто-лет Ршемический инсульт 1 Геморрагический инсульт Реальная частота РџСЂРѕРіРЅРѕР· 95% ДРINR РџСЂРё РњРќРћ < 2 повышается СЂРёСЃРє ишемического инсульта РџСЂРё РњРќРћ > 3 повышается СЂРёСЃРє геморрагического инсульта Геморрагические осложнения терапии РђР’Рљ ведущая причина ятрогенных госпитализаций Рё РґРѕ 13% госпитализаций, связанных СЃ побочными действиями лекарств 1, Реальная частота РџСЂРѕРіРЅРѕР· 95% ДРINR 1. Amouyel et al. INR variability in atrial fibrillation: a risk model for cerebrovascular events. Eur J Intern Med 2009;20: С„agence FranГ§aise de SecuritГ© Sanitaire de Produits de Sant. Les mГ©dicaments antivitamine K (AVK). HГ©morragies du systГЁme nerveux central associГ©es Г un traitement AVK: analyse des facteurs 23 de risque. Available at: Accessed 12 August 2010.
24 РВОЛЮЦРРЇ РђРќРўРКОАГУЛЯНТОВ Антагонисты витамина Рљ Гепарин 1930s 1940s 1980s II, VII, IX, X (протеин C,S) ATIII + Xa + IIa (1:1 соотношение) Низкомолекулярные гепарины ATIII + Xa + IIa (Xa > IIa) 2002 Непрямые ингибиторы Прямые Xa ингибиторы тромбина 1990s IIa ATIII + Xa 2004 Оральные прямые ингибиторы тромбина IIa 2008 Оральный РїСЂСЏРјРѕР№ ингибитор Xa Xa 24
25 НОВЫЕ ОРАЛЬНЫЕ РђРќРўРКОАГУЛЯНТЫ Внутренний путь Контакт XIIa XI XIa Р’РњРљ IX IXa ФЛ VIIIa Ривароксабан Апиксабан Рдоксабан Тканевой фактор TF-VIIa ФЛ (Tenase) Тканевой фактор + VII X Xa Фибриноген Внешний путь Общий путь Протромбин ФЛ Va РўСЂРѕРјР±РёРЅ Дабигатран этексилат Фибрин (растворимый) ВАРФАРРРќ БЛОКРРУЕТ II, VII, X, IX ФАКТОРЫ XIII XIIIa Фибрин (нерастворимый) 25
26 Новые оральные антикоагулянты ЗАЧЕМ РРҐ СОЗДАЛР? 1. Упрощенный режим дозирования, 2. нет диетических ограничений, 3. предсказуемая антикоагуляция, 4. нет необходимости рутинного контроля коагуляции. 5.Можно применять РІ фиксированных дозах Уменьшенный потенциал взаимодействий СЃ РґСЂСѓРіРёРјРё препаратами Рё пищей Менее трудоемко Меньше влияния РЅР° привычный уклад жизни пациента Лучше комплаенс Снижение административных затрат Улучшение качества жизни Увеличение эффективности Рё безопасности Raghavan N, Frost CE, Yu Z et al. Apixaban metabolism and pharmacokinetics after oral administration to humans. Drug Metab Dispos. 2009;37(1): Shantsila E, Lip GY. Apixaban, an oral, direct inhibitor of activated Factor Xa. Curr Opin Investig Drugs Sep;9(9): С„mueck W, Borris LC, Dahl OE et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of once- and twice-daily Ривароксабан for the prevention of venous thromboembolism in patients undergoing total hip replacement. Thromb Haemost. 2008;100(3): Mueck W, Eriksson BI, Bauer KA et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of Ривароксабан--an oral, direct factor Xa inhibitor--in patients undergoing major orthopaedic surgery. Clin Pharmacokinet. 2008;47(3):
27 ШКАЛА SAMe-TTв‚‚Rв‚‚ ПАРАМЕТРЫ БАЛЛЫ (Sex) Женский РїРѕР» 1 (Age)Возраст < 60 лет 1 (Medical history)любые 2 заболевания РёР· следующего: РђР“, КБС, РћРРњ, ПОРАЖЕНРР• ПЕРРФЕРРЧЕСКРРҐ АРТЕРРР™, РҐРЎРќ, ПЕРЕНЕСЕННЫЙ РНСУЛЬТ, ЛЮБОЕ РҐР РћРќРЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНРР• ЛЕГКРРҐ, ХБП, РҐР РћРќРЧЕСКРР• ЗАБОЛЕВАНРРЇ ПЕЧЕНР. (Treatment)ПРЕПАРАТЫ Р’Р—РђРМОДЕЙСТВУЮЩРР• РЎ ВАРФАРРРќРћРњ (Tobacco use)активное КУРЕНРР• РќР• МЕНЕЕ 2-РҐ ЛЕТ (Tв‚‚) (Race) Р РђРЎРђ (РЅРµ европиоид) (Rв‚‚) 2 Максимальное количество баллов 8 27 Lip G.Y.H. Stroke prevention in atrial fibrillation. JAMA ,
28 Все НОАК исследовались только у пациентов с ФП неклапанной этиологии ФП неклапанной этиологии это ФП, возникшая в отсутствии: 1. ревматического стеноза митрального клапана, 2. протезирования клапанов сердца механическим или биологическим протезами 3. пластики митрального клапана. 28
29 Ограничения РІ исследованиях РќРћРђРљ РќРћРђРљ РЅРµ изучались Сѓ пациентов СЃ Р‘РОпротезами клапанов. Пациенты следующих категорий РЅРµ включались РІ исследования РїРѕ изучению РќРћРђРљ: 1. Беременные, 2. Дети 3. РЎ обратимыми причинами ФП 4. РЎ систолическим РђР“ > 180 ммртст. Рё диастолическим > 100ммртст. 5. Р’ остром периоде РћРќРњРљ (7-14 дней) 6. Тяжелой дисфункцией печени 7. Высокой коморбидностью 29
30 Сравнительный анализ эффективности новых ОАК Сравнительный непрямой мета-анализ трех рандомизированных контролируемых исследований (50578 пациентов) показал, что 1. в целом, превосходство ОАК над варфарином обусловлено снижением частоты геморрагического инсульта [OR 0.43 (0.34, 0.55), р <0,001]. 2. ОАК приводили к снижению частоты системной эмболии [ОР0.64 (0.44, 0.94), p=0,02] 3. по степени снижения кумулятивного риска тромбоэмболического инсульта и системной эмболии, а также только тромбоэмболического инсульта ОАК были сопоставимы с варфарином. 4. По сравнению с варфарином, ОАК снижали риск смерти от всех причин [OR 0,90 (0.84, 0.96), р = 0,03]. 5. NNT для предотвращения 1 случая геморрагического инсульта составило 153, а для 1 случая смерти от всех причин
31 Сравнительный анализ эффективности ОАК По влиянию на : кумулятивный риск тромбоэмболического инсульта системной эмболии, на риск только тромбоэмболического инсульта смерти от всех причин, ни у одного из ОАК не было значительного превосходства над другими препаратами (все P> 0,05), однако, ривароксабан показал превосходство в предотвращении системной эмболии. 31
32 сравнения базы данных датского национального реестра пациентов с неклапанной ФП за период с 1997 по 2008 гг. и результатов последних клинических исследований с дабигатраном, ривароксабаном и апиксабаном 1. при CHADS 2 = 0, но высоком риске кровотечения, имеют преимущества апиксабан и дабигатран в дозе 110 мг, 2. при CHADS 2 Vasc = 1 - апиксабан и обе дозы дабигатрана 110 мг и 150 мг. 3. У пациентов с CHADS 2 1 или CHADS 2 Vasc 2, все три НОАК имеют клиническое преимущество над варфарином независимо от риска кровотечений. 4. В отсутствие прямых сравнительных исследований подобные анализы могут помочь в принятии решения о выборе НОАК. 32
33 Сравнение варфарина Рё РќРћРђРљ Показатель Варфарин Ривароксабан Апиксабан Механизм действия Блокирует синтез РІРёС‚.Рє зависимых факторов VII, IX, РҐ, II Рнгибитор РҐР° фактора Рнгибитор РҐР° фактора Начало действия Рў1/ С‡ Чайлд- РџСЊСЋ A - Р‘ Влияние Vit K cодержащих продуктов Контроль СѓСЂРѕРІРЅСЏ РњРќРћ варажено минимально минимально Необходим мониторинг Нет необходимости Нет необходимости % выведения почками
34 ОАК Рфункция почек все ОАК, в той или иной степени экскретируются почками, снижение почечной функции может привести к повышению концентрации антикоагулянтов в крови и увеличению риска кровотечения. Оценка функции почек является обязательной для всех ОАК, но особенно, для пациентов, принимающих дабигатран. функцию почек рекомендуется оценивать ежегодно у пациентов с СКФ 80 мл/мин 50 мл/мин 2-3 раза в год у пациентов с СКФ мл/мин). 34
35 ОАК Рфункция почек Новое руководство AHA/ASA содержит практически одинаковые рекомендации по коррекции доз дабигатрана и ривароксабана у больных со сниженной функцией почек. При низком клиренсе креатинина (от 15 до 30 мл/мин.) рекомендуется 1. уменьшить дозу дабигатрана до 75 мг х 2р/д, 2. ривароксабана - до 15 мг/сут., хотя безопасность и эффективность последнего у этих пациентов не установлены. У пациентов с более тяжелой почечной недостаточностью (<15 мл/мин) назначать как дабигатран, так и ривароксабан не рекомендуется. 35
36 Препараты влияющие РЅР° транспорт РќРћРђРљ Dabigatran, rivaroxaban, Рё apixaban транспортируются Р - гликопротеином. Рнгибиторы Ргликопротеина : ketoconazole, verapamil, amiodarone, dronedarone, Quinidine, clarithromycin Повышают концентрацию РќРћРђРљ 36
37 Концепция «Ответственного использования» Рдеология концепции «Ответственного использования» связана СЃ историей применения новых оральных антикоагулянтов для профилактики инсульта РїСЂРё фибрилляции предсердий Случаи неправильной оценки СЂРёСЃРєРѕРІ осложнений Сѓ пациентов СЃ повышенным СЂРёСЃРєРѕРј кровотечений РЅР° фоне терапии антикоагулянтами привели Рє появлению требований FDA Рё EMA Рє новым препаратам РІ области безопасности Цель: Дать врачу детализированную инструкцию практического применения Ксарелто, РІ том числе Рё РІ особых клинических ситуациях Дать пациенту информацию, СЃРїРѕСЃРѕР±РЅСѓСЋ повысить безопасность 37 использования РќРћРђРљ как эффективного антикоагулянта
38 РССЛЕДОВАНРР• RE-LY (2009 Рі.) Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapy Фибрилляция предсердий 1 фактора СЂРёСЃРєР° инсульта Отсутствие противопоказаний 951 центров РІ 44 странах R Открытое Слепое Варфарин (РњРќРћ ) N=6000 Дабигатран 110 РјРі С… 2 раза N=6000 Дабигатран 150 РјРі С… 2 раза N=
39 Относительный СЂРёСЃРє Re-LY. РЕЗУЛЬТАТЫ. Ршемический/Неуточненный инсульт Дабигатран 110 РјРі vs. Варфарин RR = % CI = P = 0.35 Дабигатран 150 РјРі vs. Варфарин RR = % CI = P = 0.03 Дабигатран 110 Варфарин Дабигатран 150 РћР = 24% СЂ = Годы наблюдения 39
40 Относительный риск Re-LY. РЕЗУЛЬТАТЫ. Геморрагический инсульт Дабигатран 110 мг vs. Варфарин RR = % CI = P <0.001 Dабигатран 150 мг vs. Варфарин RR = % CI = P <0.001 ОР= 69% р < ОР= 74% р < Варфарин Дабигатран 110 Дабигатран Годы наблюдения 40
41 Европейское агентство РїРѕ лекарственным средствам утвердило следующие показания для применения дабигатрана Сѓ пациентов СЃ неклапанной ФП 1. наличие хотя Р±С‹ РѕРґРЅРѕРіРѕ фактора СЂРёСЃРєР°: 2. перенесенного инсульта, 3. транзиторной ишемической атаки или системной эмболии; 4. ФВ ЛЖ < 40%; 5. клинически выраженной сердечной недостаточности, 6. возраста 75 лет или возраста 65 лет РІ сочетании СЃ сахарным диабетом, 7. РБС или артериальной гипертензией. 41
42 Ривароксабан не ингибирует непосредственно тромбин, а уменьшает его образование путем блокирования активности фактора Ха. более эффективное предотвращение фибринообразования, чем инактивация тромбина, поскольку 1 молекула фактора Ха вызывает образование около 1000 молекул тромбина Мапп К. G., Brummel К., Butenas S. What is all that thrombin J. Thromb. Haemost.-2003;1:
43 Рсследование ROCKET-AF (n=14 264) Первичная конечная точка Процент событий Рнсульт или системная эмболия Варфарин 21% Ривароксабан Manesh R. Patel et al. N Engl J Med 2011;365: Дни 43
44 Сравнение критерий включения RE-LY Критерии включения: ФП неклапанной этиологии РІ сочетании как РјРёРЅРёРјСѓРј СЃ 1 РёР· дополнительных ФР: 1. инсульт или РўРРђ РІ анамнезе, 2. хроническая сердечная недостаточность СЃ ФВ <40% или II функционального класса Рё выше РїРѕ NYHA, 3. возраст 75 лет, 4. возраст РіРѕРґР° РїСЂРё наличии РђР“, РЎР” или ишемической болезни сердца. Средний возраст пациентов составил 71 РіРѕРґ, средний балл РїРѕ шкале CHADS, 2,1; Сѓ 20% имелись РўРРђ или инсульт РІ анамнезе. ROCKET-AF Критерии включения: 1. ФП, РЅРµ связанная СЃ митральным стенозом; 2. инсульт, 3. РўРРђ или системная тромбоэмболия РІ анамнезе. 4. Средний балл РїРѕ шкале CHADS> 3 Сѓ 86% пациентов. 5. РҐРЎРќ - 63 % пациентовchads 44
45 Apixaban Plasma Concentration (ng/ml) При приеме апиксабана в дозе 5 мг два раза в сутки наблюдается меньшее соотношение пиковая : минимальная концентрация, чем при приеме 10 мг 1 раз в сутки Time (hours) 45
46 Дозировка для профилактики инсульта при неклапанной ФП Рекомендуемая доза Апиксабана составляет 5 мг, принимается перорально 2 раза в сутки, запивается водой, независимо от приема пищи. Возраст 80 лет Снижение дозы до 2,5 мг 2 р/сутки Вес 60 кг Креатинин сыворотки 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) Как минимум 2 признака Тяжелое поражение почек (КК: мл/мин.)* Апиксабан 2,5мг 2 р/сутки
47 Пациенты СЃ наступлением события (%) ARISTOTLE: Апиксабан более эффективен, чем варфарин, РІ профилактике инсульта или системной эмболии 4 Варфарин 3 снижение РћР РЅР° 21% 2 Апиксабан 1 РћР 0.79 (95% Р”Р: ) p<0,001 для РЅРµ меньшей эффективности p=0,01 для большей эффективности Количество СЃ СЂРёСЃРєРѕРј Апиксабан 9,120 8,726 8,440 6,051 3,464 1,754 Варфарин 9,081 8,620 8,301 5,972 3,405 1,768 Адаптировано РёР· Granger et al. N Engl J Med 2011;365:
48 Пациенты СЃ наступлением события (%) Patients with event (%) ARISTOTLE: Апиксабан значительно снижал СЂРёСЃРє большого кровотечения, РїРѕ сравнению СЃ варфарином 8 6 Варфарин снижение РћР РЅР° 31% 4 Апиксабан 2 0 РћР 0,69 (95% Р”Р: 0,60-0,80) p<0, Количество СЃ СЂРёСЃРєРѕРј Апиксабан Варфарин Адаптировано РёР·granger et al. N Engl J Med 2011;365:
49 ARISTOTLE: Апиксабан эффективнее варфарина РІ снижении общей смертности (ключевая вторичная конечная точка) Частота (% / РіРѕРґ) Смертность РѕС‚ всех причин снижение РћР РЅР° 11% 3,94% 669/9081 3,52% 603/9120 РћР : 0,89 95% Р”Р: 0,80-0,99; p=0,047 Варфарин Апиксабан Granger et al. N Engl J Med 2011;365:
50 Сравнение критерий включения RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE РќРљР» ФП РІ сочетании как РјРёРЅРёРјСѓРј СЃ 1 РёР· дополнительных ФР: 1. инсульт или РўРРђ РІ анамнезе, 2. РҐРЎРќСЃ ФВ <40% или II ФК Рё выше РїРѕ NYHA, 3. возраст 75 лет, 4. возраст РіРѕРґР° РїСЂРё наличии РђР“, РЎР” илиибс. Средний возраст пациентов составил 71 РіРѕРґ, средний балл РїРѕ шкале CHADSв‚‚, 2,1; Сѓ 20% имелись РўРРђ или инсульт РІ анамнезе. РќРљР» ФП, 1. инсульт, РўРРђ или системная РўР РІ анамнезе. 1. Средний балл РїРѕ шкале CHADSв‚‚> 3 Сѓ 86% пациентов. 2. РҐРЎРќ - 63 % пациентов 1. РќРєР» ФП, РѕС‚ 2-С… недель РґРѕ 12 месяцев; + 1 РёР· следующих ФР: инсульт, РўРРђ или системная тромбоэмболия РІ анамнезе % Возраст -75Р» (СЃСЂ 70лет) РЎР”(25%) или РђР“ 87.3%, сред=130РјРјСЂС‚ РҐРЎРќ(3 мес) либо ФВ 40% Средний балл РїРѕ шкале CHADSв‚‚ - 2.1В± балл -34% 2 балла -35.8% 50 3 балла 30.2%
51 Постулаты терапии ОАК. Класс доказанности 1 1. Терапия ОАК назначается только после оценки абсолютного риска развития инсульта и риска развития кровотечения «С» 2. Начало терапии ОАК не зависит от формы ФП, а только от степени риска развития инсульта «В» 3. Шкала CHA2DS2-VASc рекомендована для оценки риска развития ОНМК «В» 4. Для пациентов с механическими протезами клапанов препаратом выбора является варфарин «В» 51
52 Постулаты терапии РћРђРљ. Класс доказанности 1 Для пациентов СЃ Неклапанной ФП (НФП), РћРќРњРљ или РўРРђ РІ анамнезе Рё СЂРёСЃРєРѕРј развития инсульта > 2 баллов РћРђРљ обязательны: Варфарин (РњРќРћ 2-3)- «А» Дабигатран, Ривароксабан, Апиксабан «В» Контроль РњРќРћ должен осуществляться еженедельно РїСЂРё начале терапии Рё РЅРµ реже 1раза РІ 6 месяцев РїСЂРё подобранной терапии «А» 52
53 Постулаты терапии ОАК. Класс доказанности 1 Пациентам не контролирующим МНО на терапии варфарином рекомендовано назначение прямых ингибиторов Х-а фактора «С». Пациентам с механическими протезами клапанов, подвергающихся хирургическому лечению показан перевод на терапию НМ или Не фракционированным геперином - «С» Для пациентов без механических протезов клапанов, требующих прерывания терапии варфарином или НОАК решение о переводе на гепарины принимается только после оценки рисков развития инсульта и кровотечения «С» 53
54 Постулаты терапии ОАК. Класс доказанности 1 Функциональное состояние почек оценивается у каждого пациента до начала терапии ОАК «В». При трепетании предсердий критерии начала и контроля терапии ОАК идентичны таковым для пациентов с ФП «С» 54
55 Перевод СЃ терапии Варфарином (РђР’Рљ) РЅР° РќРћРђРљ или СЃ РќРћРђРљ РЅР° Варфарин (РђР’Рљ) Перевод пациентов СЃ Варфарина РЅР° РќРћРђРљ Прекратите лечение Варфарином или РґСЂСѓРіРёРј РђР’Рљ Следите Р·Р° РњРќРћ через регулярные интервалы, РїРѕРєР° РњРќРћ РЅРµ станет <2,0 Назначьте Апиксабан 2 СЂ/сутки Перевод пациентов СЃ РќРћРђРљ РЅР° Варфарин Продолжайте прием Апиксабана РІ течение РЅРµ менее 2 дней после начала приема Варфарина Через 2 РґРЅСЏ проверьте РњРќРћ перед следующей РґРѕР·РѕР№ Апиксабана Продолжайте прием Апиксабана Рё Варфарина, РїРѕРєР° РњРќРћ РЅРµ станет 2.0 Перевод СЃ парентеральных антикоагулянтов (Рё наоборот) может проводиться СЃРѕ следующего приема препарата согласно графику Рнструкция РїРѕ применению лекарственного препарата для медицинского применения. РњР— Р Р¤, 2013.
docplayer.ru
РџР РђРљРўРЧЕСКОЕ РџР РМЕНЕНРР• ДАБРГАТРАНА РТЕКСРЛАТА ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНРРЇ РНСУЛЬТА РџР Р Р¤РБРРЛЛЯЦРРПРЕДСЕРДРЙЕ.Р”. Космачева1, РЎ.Р“. Канорский1*, Рђ.Рђ. Кастанаян2, Рќ.Р’. Хайло2, Р”.Р‘. Гольтяпин3, Р•.Рђ. Липницкая4, Рњ.Р•. Стаценко51 Кубанский государственный медицинский университет. 500 063, Краснодар, СѓР». Седина, 42 Ростовский государственный медицинский университет. 344 022, Ростов-РЅР°-Дону, пер. Нахичеванский, 293 Клиника «Департамент Сердца». 355 035, Ставрополь, проспект Октябрьской революции, 324 Астраханская государственная медицинская академия. 414 000, Астрахань, СѓР». Бакинская, 1215 Волгоградский государственный медицинский университет. 400 131, Волгоград, площадь Павших Борцов, 1Рассматриваются недостатки антагониста витамина К варфарина и преимущества новых антикоагулянтов, в частности дабигатрана этексилата, РїСЂРё проведении профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Обсуждаются факторы, влияющие на выбор РґРѕР·С‹ дабигатрана у отдельных пациентов. Рассматриваются РІРѕРїСЂРѕСЃС‹ лечения дабигатраном РїСЂРё развитии инсульта, РїСЂРё необходимости электрической или фармакологической кардиоверсии, инвазивных процедур или хирургических вмешательств, РІРѕРїСЂРѕСЃС‹ ведения больных с кровотечением на фоне приема дабигатрана. Представлена возможная система организации профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.Ключевые слова: фибрилляция предсердий, профилактика инсульта, новые пероральные антикоагулянты, дабигатрана этексилат Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2013в€’9(5): 551 -556Practical application ofВ dabigatran etexilate for stroke prevention inВ patients with atrial fibrillationE.D. Kosmacheva1, S.G. Kanorskiy1*, A.A. Kastanayan2, N. VВ Haylo2, D.B. Goltyapin3, E.A. Lipnitskaya4, M.E. Statsenko51Kuban State Medical University. Sedina ul. 4, Krasnodar, 500 063 Russia2Rostov State Medical University. Nakhichevanskiy per 29, Rostov-on-Don, 344 022 Russia3"Heart Department" Clinic. Octjabrskoi Revolutsii prospect 32, Stavropol, 355 035 Russia4Astrakhan State Medical Academy. Bakinskaya ul. 121, Astrakhan, 414 000 Russia5Volgograd State Medical University. Pavshih Bortsov pl. 1, Volgograd, 400 131 RussiaDisadvantages ofВ vitamin KВ antagonist warfarin and the benefits ofВ new anticoagulants, including dabigatran etexilate, inВ the stroke prevention inВ patients with atrial fibrillation are considered. Factors that influence the choice ofВ dabigatran dose inВ different individuals are discussed. Dabigatran treatment inВ special conditions isВ considered: during stroke development- inВ electrical orВ pharmacological cardioversion- inВ invasive orВ surgical procedures- during bleeding. Possible organizational system ofВ thromboembolic events prevention inВ patients with atrial fibrillation isВ presented.Key words: atrial fibrillation, stroke prevention, new oral anticoagulants, dabigatran etexilate.Ration Pharmacother Cardiol 2013в€’9(5): 551 -556*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): kanorskysg@mail. ruВведениеФибрилляция предсердий (ФП) — аритмия сердца, наиболее часто встречающаяся в клинической практике. РћРЅР° выявляется примерно СѓВ 1 -2% людей в общей популяции [1], а по мере увеличения возраста обследованных — значительно чаще [2]. ФП связана с повышенным СЂРёСЃРєРѕРј тромбоэмболии, в том числе кар-Сведения об авторах:Космачева Елена Дмитриевна — Рґ.Рј.РЅ., профессор, зав. кафедрой терапии № 1 факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов КубГМУ, главный кардиолог ЮФО и Краснодарского края Канорский Сергей Григорьевич — Рґ.Рј.РЅ., профессор, зав. кафедрой терапии № 2 факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов КубГМУ Кастанаян Александр Алексианосович — Рґ.Рј.РЅ., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней № 2 РостГМУ Хайло Наталья Васильевна — Рє.Рј. РЅ, доцент кафедры внутренних болезней № 1 РостГМУГольтяпин Денис Борисович — Рє. Рј. РЅ, научный руководитель клиники «Департамент сердца», Ставрополь Липницкая Елена Анатольевна — ассистент кафедры госпитальной терапии Астраханской ГМА Стаценко Михаил Евгеньевич — Рґ.Рј.РЅ., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней ВолгГМУдиоэмболического инсульта. Около 1 5% всех инсультов РёВ РґРѕВ РѕРґРЅРѕР№ трети инсультов у людей старше 80 лет развивается у больных с ФП [3].Недостатки варфарина заставляют выбирать дабигатран РїСЂРё фибрилляции предсердийАнтагонисты витамина Рљ (РђР’Рљ) являлись стандартом терапии для предотвращения инсульта у пациентов с ФП в течение РґРІСѓС… последних десятилетий, поскольку снижают СЂРёСЃРє кардиоэмболического инсульта на 64% по сравнению с плацебо [4]. Среди их недостатков — клинически значимое взаимодействие СЃРѕВ РјРЅРѕРіРёРјРё лекарственными препаратами и пищей, медленное начало и окончание действия, геморрагические осложнения, необходимость мониторинга достигающейся антикоагуляции путем определения Международного нормализованного отношения (РњРќРћ) [5]. Данные ограничения обусловливают недостаточное использование РђР’Рљ в клинической практике [6]. Даже РїСЂРё регулярном приеме варфарина уровень антикоагуляции часто находится за пределами целевого диапазона МНО — от 2,0 РґРѕВ 3,0 [7].Несколько новых пероральных антикоагулянтов разработаны с целью замены РђР’Рљ по показанию «предупреждение инсульта при ФП» [8,9]. РћРЅРё воздействуют на тромбин (например, дабигатрана этексилат) или фактор РҐР° (например, ривароксабан, апиксабан, СЌРґРѕРєСЃР°-бан, бетриксабан, YM150). Рти препараты имеют предсказуемую фармакокинетику, что позволяет применять их в фиксированной РґРѕР·Рµ без проведения регулярного лабораторного мониторинга. Дабигатрана этексилат в настоящее время разрешен к применению для предотвращения инсульта при ФП РІРѕВ РјРЅРѕРіРёС… странах, включая РЎРЁРђ, Канаду, РЇРїРѕРЅРёСЋ, Европейский РЎРѕСЋР·, Р РѕСЃСЃРёСЋ.Для оценки преимуществ РёВ СЂРёСЃРєРѕРІ использования новых антикоагулянтов необходимо проведение РїРѕ-стмаркетинговых исследований в более многочисленных и более разнообразных группах населения, отличающихся от участников рандомизированных контролируемых исследований, а также в реальной клинической практике. Недавно начавшийся регистр длительной антикоагулянтной терапии пациентов с ФП (GLORIA-AF) направлен на сбор данных о безопасности и эффективности антитромботического лечения, включая РђР’Рљ и дабигатрана этексилат, у более 50 000 пациентов с недавно диагностированной неклапанной ФП и значительным СЂРёСЃРєРѕРј инсульта.РџСЂРё содействии ведущих специалистов в области кардиологии Южного Федерального РѕРєСЂСѓРіР° была созвана экспертная РєРѕРјРёСЃСЃРёСЏ для обсуждения практических, клинически значимых РІРѕРїСЂРѕСЃРѕРІ длительного применения дабигатрана для предотвращения инсульта РїСЂРё неклапанной ФП.Что представляет СЃРѕР±РѕР№ «строго контролируемая» терапия антагонистами витамина Рљ? Каковы преимущества приема дабигатрана у пациентов, получающих лечение антагонистами витамина Рљ?У пациентов, получающих «строго контролируемую» терапию РђР’Рљ, отмечаются лишь незначительные колебания значений РњРќРћ, которое находится в целевом диапазоне более 70% времени [10].В систематическом РѕР±Р·РѕСЂРµ 67 исследований с участием более 50 000 пациентов, получавших терапию РђР’Рљ по разным показаниям, РЎ^ап Walraven и соавт. отмечали среднее время нахождения в терапевтическом диапазоне 66,4% РїСЂРё проведении рандомизированных контролируемых исследований РёВ 56,7% - в общей медицинской практике [11 ]. Другой мета-анализ, РІВ РЎРЁРђ, в который включались пациенты, принимавшие вар-фарин РїСЂРё ФП, показал среднее значение периода в терапевтическом диапазоне 63% для антикоагуляцион-ных клиник против 51% в общей практике [1 2]. Рти дан-ные указывают на проблематичность эффективного и безопасного лечения РђР’Рљ.У пациентов, получающих терапию РђР’Рљ, стабильность антикоагулянтного эффекта часто не достигается в течение нескольких недель после начала лечения. Поэтому СЂРёСЃРє инсульта или кровотечения наиболее высок РїСЂРё инициации терапии [13].РћРґРЅРѕ из преимуществ дабигатрана заключается в отсутствии необходимости планового мониторинга коагуляции. Основными целевыми группами для назначения дабигатрана являются пациенты с впервые выявленной ФП, больные с непереносимостью РђР’Рљ, пациенты с недостаточным периодом нахождения в целевом диапазоне РњРќРћ РїСЂРё терапии РђР’Рљ, больные, отказывающиеся от проведения терапии РђР’Рљ, а также пациенты, перенесшие инсульт или тромбоэмболию на фоне приема РђР’Рљ.Какие факторы следует учитывать РїСЂРё выборе РґРѕР·С‹ дабигатрана для отдельного пациента?Дозировка дабигатрана может быть выбрана на основании характеристик пациентов с учетом высокой эффективности РґРѕР·С‹ РІВ 150В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ и высокой безопасности РґРѕР·С‹ 110В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚. Практикующие врачи обычно беспокоятся о безопасности лекарства РёВ РјРѕРіСѓС‚, по этой причине, выбирать меньшую РґРѕР·РёСЂРѕРІРєСѓ препарата. Однако, принимая во внимание превосходящую варфарин эффективность дабигатрана РІВ РґРѕР·Рµ 150В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ (снижение СЂРёСЃРєР° инсульта и системной эмболии на 35%, геморрагического инсульта на 74%, ишемического инсульта на 25%, сердечно-сосудистой смертности на 1 5% и общей смертности на 9% в сравнении с варфарином [14]), РѕРЅР° настоятельно рекомендуется РїСЂРё отсутствии установленных факторов СЂРёСЃРєР° кровотечения.Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина & lt-30 РјР»/РјРёРЅ) лечение дабигат-раном противопоказано. Всегда следует оценивать функцию почек перед назначением лечения дабигат-раном. Первоначально достаточно определить уровень креатинина, а в случае обнаружения патологии — клиренс креатинина. Р’В С…РѕРґРµ длительного лечения необходимо контролировать функцию почек РїСЂРё возможности ее ухудшения. У пациентов с почечной недостаточностью средней тяжести и у больных в возрасте старше 75 лет оценка функции почек проводится не менее 1 раза РІВ РіРѕРґ.В исследовании RE-LY участвовали 7258 пациентов с ФП в возрасте 75 лет и старше, а также 3505 пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (РѕРґРЅРёРј из критериев исключения была тяжелая почечная недостаточность) [1 5]. Преимущество дабигатрана в эффективности предотвращения инсульта илисистемной эмболии не зависело от возраста и функции почек. У пациентов в возрасте РґРѕВ 75 лет РѕР±Рµ РґРѕР·С‹ РґР°-бигатрана (150 РёВ 110В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚) достоверно снижали СЂРёСЃРє большого кровотечения по сравнению с вар-фарином. У больных в возрасте 75 лет и старше наблюдалась сходная частота больших кровотечений РїСЂРё применении дабигатрана РІВ РґРѕР·Рµ 110В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ или варфарина, отмечалась тенденция к повышенному СЂРёСЃРєСѓ кровотечения РїСЂРё применении дабигатрана РІВ РґРѕР·Рµ 150В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚[ 16]. В целом превосходство дабигатрана в сравнении с варфарином в предотвращении инсульта не зависело от возраста и функции почек больных с ФП.Доза дабигатрана 110В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ должна применяться для лечения пациентов в возрасте 80 лет и старше и больных, одновременно принимающих дабигатран и верапамил. Для пациентов с почечной недостаточностью средней тяжести (клиренс креатинина 3050 РјР»/РјРёРЅ) предпочтительна РґРѕР·Р° дабигатрана 150В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚. Тем не менее, следует рассматривать возможность назначения РґРѕР·С‹ 110В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ пациентам с высоким СЂРёСЃРєРѕРј кровотечения [9,1 7]. В Рекомендациях Р РљРћ, Р’РќРћРђ, РђРЎРЎРҐ (2012) также отмечается, что у большинства больных РґРѕР·Р° дабигатрана 1 50 РјРі2 СЂ/СЃСѓС‚ предпочтительнее РґРѕР·С‹ 110В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ [18].Лечение дабигатраном пациентов с инсультомПодавляющее большинство инсультов, возникающих у пациентов с ФП — ишемические (РґРѕВ 92%), которые РїСЂРё современной терапии РІВ 60% случаев РїСЂРёРІРѕРґСЏС‚ к стойкой нетрудоспособности, РІВ 20% - к смертельному РёСЃС…РѕРґСѓ [19]. Поэтому крайне важна эффективная профилактика именно ишемического инсульта. В этой СЃРІСЏР·Рё вызывает интерес применение у пациентов с ФП для профилактики тромбоэмболий дабигатрана РїРѕВ 150В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚, что по данным исследования RE-LY РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ к достоверному снижению СЂРёСЃРєР° развития ишемического инсульта по сравнению с лечением варфарином. Другие новые пероральные антикоагулянты, СЂРё-вароксабан и апиксабан, в исследованиях ROCKET-AF [20] РёВ ARISTOTLE [21] соответственно, не обеспечивали статистически значимого уменьшения частоты ишемического инсульта по сравнению СЃВ РђР’Рљ. В рекомендациях Р РљРћ, Р’РќРћРђ РёВ РђРЎРЎРҐ (201 2) учтено это различие. Р’В РЅРёС… указывается, что РїСЂРё развитии ишемического инсульта на фоне приема ривароксабана или апиксаба-РЅР° врач может рассмотреть возможность перевода пациента на лечение дабигатраном РІВ РґРѕР·Рµ 150В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ [18].У пациента, получающего дабигатрана этексилат, может развиться ишемический инсульт. Клинический опыт применения тромболитической терапии у пациентов, принимающих дабигатран, очень ограничен: опубликованы лишь описания отдельных случаев[22в€’24]. РџРѕРєР° не будет получено большее количество информации по данному РІРѕРїСЂРѕСЃСѓ, считается, что лечение дабигатраном следует продолжать непосредственно после транзиторной ишемической атаки/микроинсульта, через 3в€’5 дней после инсульта легкой или средней степени тяжести и через 2 (или даже 3) нед после тяжелого инсульта [8,25].Рекомендации по возобновлению приема новых антикоагулянтов после геморрагического инсульта не основаны на результатах рандомизированных исследований, а являются согласованным мнением экспертов. По аналогии с использованием РђР’Рљ лечение новыми антикоагулянтами может быть возобновлено через 10в€’14 дней после внутримозгового кровоизлияния, если кардиоэмболической СЂРёСЃРє высок, а риск РЅРѕРІРѕРіРѕ внутримозгового кровоизлияния оценивается как РЅРёР·РєРёР№ [8].Рспользование дабигатрана у пациентов, подвергающихся электрической или фармакологической кардиоверсииКардиоверсия (как электрическая, так и фармакологическая) у пациентов с ФП связана с повышенным СЂРёСЃРєРѕРј тромбоэмболических осложнений. В исследовании RE-LY допускалась кардиоверсия в процессе антикоагулянтной терапии. В протоколе исследования рекомендовалось продолжение приема исследуемых препаратов РїСЂРё кардиоверсии. В качестве меры безопасности проводилась чреспищеводная эхокардио-графия. Р’СЃРµ пациенты, подвергавшиеся кардиоверсии во время участия в исследовании RE-LY, были включены в отдельную РїРѕРґРіСЂСѓРїРїСѓ для проведения субанализа [26]. Р’В С…РѕРґРµ исследования выполнялось 1983 кардиоверсии СѓВ 1270 пациентов. Чреспищеводная СЌС…Рѕ-кардиография применялась в части случаев (165 РёР·В 647 РІВ РіСЂСѓРїРїРµ приема дабигатрана РІВ РґРѕР·Рµ 110В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚, 162 РёР·В 672 — РІВ РґРѕР·Рµ 150В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ РёВ 88 РёР·В 664 — РІВ РіСЂСѓРїРїРµ лечения варфарином). Частота инсультов и больших кровотечений в течение 30 дней РїСЂРё применении РґРІСѓС… РґРѕР· дабигатрана была РЅРёР·РєРѕР№ и сопоставимой с результатами применения варфарина, не зависела от проведения чреспищеводной эхокардиографии. На основании полученных данных считается безопасным продолжать лечение дабигатраном пациентов, подвергающихся кардиоверсии. РџСЂРё возможности может выполняться чреспищеводная эхокардиография для выявления тромбообразования в левом предсердии.В настоящее время дабигатран — единственный из новых пероральных антикоагулянтов, рекомендованный Р РљРћ, Р’РќРћРђ РёВ РђРЎРЎРҐ РІВ 2012В Рі. для проведения кардиоверсии. Указывается, что пациентам с ФП продолжительностью 48 ч и более или неизвестной давности рекомендуются пероральные антикоагулянты (например, варфарин с поддержанием РњРќРћ от 2,0 РґРѕВ 3,0 илидабигатран) в течение 3 нед и более перед РёВ 4 нед и более после кардиоверсии РІРЅРµ зависимости от способа кардиоверсии (электрическая, фармакологическая) [18]. Возможность использования ривароксабана или апиксабана в такой ситуации требует дальнейшего изучения.Лечение пациентов, получающих дабигатран, РїСЂРё необходимости применения инвазивных или хирургических вмешательствЕсли пациенту требуется плановое хирургическое вмешательство, следует приостановить прием даби-гатрана. Продолжительность перерыва в лечении будет зависеть от сложности хирургического вмешательства, СЂРёСЃРєР° кровотечения и функции почек пациента (табл. 1). РџСЂРё нормальной функции почек уровень дабигатрана в плазме снизится примерно РґРѕВ 25% в течение 24 ч с момента прекращения приема препарата, РґРѕВ 1 2в€’15% - через 36 ч и до 5в€’10% - через 48 С‡. Больным с почечной недостаточностью средней степени тяжести потребуется более длительный период выведения антикоагулянта перед проведением хирургического вмешательства. У таких пациентов необходимо подтвердить прекращение антикоагулянтного эффекта перед проведением операции, учитывая, что дабигатран удлиняет активированное частичное тромбопластиновое время.РџСЂРё необходимости проведения неотложного хирургического вмешательства следует незамедлительно прекратить прием дабигатрана. Если возможно, рекомендуется отложить проведение инвазивных процедур или хирургических методов лечения не менее чем на 1 2 ч после приема последней РґРѕР·С‹ препарата. В отличие от пациентов, получающих РђР’Рљ, пациентам, принимающим дабигатран, не должен обязательно назначаться низкомолекулярный гепарин для поддержания необходимого СѓСЂРѕРІРЅСЏ антикоагуляции, РІВ СЃРІСЏР·Рё с быстрым началом и завершением действия дабигатрана [9,18]. Возобновление приема дабигатрана возможно через 6в€’8 ч после процедур и вмешательств, завершившихся немедленным полным гемостазом. Однако РїСЂРё РјРЅРѕРіРёС… хирургических вмешательствах приемполных РґРѕР· новых антикоагулянтов в течение первых 48в€’72 ч после процедуры ассоциируется СЃВ СЂРёСЃРєРѕРј кровотечения, который может перевесить СЂРёСЃРє тромбоэмболии [8].Ведение пациентов с кровотечением, получающих дабигатранЛечение кровотечения, возникшего на фоне приема дабигатрана, предполагает прекращение терапии и применение поддерживающего лечения. В настоящее время отсутствует РїСЂСЏРјРѕР№ антидот дабигатрана [27], но ведутся работы по его созданию. Следует выявить источник кровотечения, после чего подбирать лечение в зависимости от степени его тяжести и локализации. Важно поддерживать нормальный диурез, поскольку дабигатран выводится из организма через почки. Уровень дабигатрана в плазме достаточно быстро снижается у пациентов с нормальной функцией почек РІВ СЃРІСЏР·Рё с относительно коротким периодом полувыведения. Р РёСЃРє кровотечения через 12 ч после приема последней РґРѕР·С‹ препарата становится РЅРёР·РєРёРј. В случае тяжелого кровотечения или РїСЂРё СѓРіСЂРѕР·Рµ жизни возможно проведение гемодиализа, так как дабигатран поддается диализу РІВ СЃРІСЏР·Рё СЃВ РЅРёР·РєРёРј связыванием с белками плазмы [27]. Возможно применение препаратов, оказывающих эффект, противоположный действию дабигатрана, таких как рекомбинантный активированный фактор VII или концентрат протромбинового комплекса [27,28].Развитие и внедрение системы профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердийПроводимые сегодня в практической медицине активные меры по лечению острых коронарных СЃРёРЅРґСЂРѕРјРѕРІ с целью снижения сердечно-сосудистой смертности крайне важны. Между тем, создание системы профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ФП является не менее актуальной задачей, поскольку популяция этих пациентов гораздо больше, а кардиоэмболические осложнения РїСЂРёРІРѕРґСЏС‚ к стой-Таблица 1. Рекомендации по приостановке лечения дабигатраном перед применением инвазивных или хирургических методовКлиренс креатинина, РјР»/РјРёРЅ Период полувыведения дабигатрана Длительность ожидания после приема последней РґРѕР·С‹ дабигатрана до плановой хирургической операцииСтандартный СЂРёСЃРє кровотечения Высокий СЂРёСЃРє кровотечения& gt- со о Около 13 ч 24С‡ 2 РґРЅСЏ& gt-50, РЅРѕ & lt-80 Около 15 ч 1в€’2 РґРЅСЏ 2в€’3 РґРЅСЏ& gt-30, РЅРѕ & lt-50 Около 18 ч 2в€’3 РґРЅСЏ (& gt-48 С‡) 4 РґРЅСЏРтап оказания помощи Перечень мероприятийВрач первого контакта Оказание неотложной помощи (РїСЂРё необходимости) Направление к участковому терапевтуВрач участковый терапевт Диагностика, определение тактики ведения Направление в школу больных СЃ Р¤ Рџ Направление в коагуляционный кабинетВрач кардиолог Диагностика и ведение больных в сложных случаях (кардиоверсия, чреспищеводная эхокардиография, пациент с тактикой контроля СЃРёРЅСѓСЃРѕРІРѕРіРѕ ритма, подготовка к хирургическому вмешательству)Дневной стационар Школа для больных СЃ Р¤ Рџ РџРѕРґР±РѕСЂ РґРѕР·С‹ антикоагулянта РџРѕРґР±РѕСЂ сопутствующей терапииСтационар (терапевтическое отделение) Неотложная госпитализация больных с ФПСтационар (кардиологическое отделение) Неотложная госпитализация больных с ФП и нарушением гемодинамики Проведение плановой кардиоверсии Р¤ Рџ РџСЂРё остром коронарном СЃРёРЅРґСЂРѕРјРµ госпитализация в отделение для лечения больных с инфарктом миокардаТаблица 2. Предполагаемая маршрутизация пациента с ФПкой нетрудоспособности и летальным исходам. В этой СЃРІСЏР·Рё необходим целый комплекс мер по решению данной проблемы (табл. 2).В представленной схеме важна слаженная работа всех звеньев, начинать которую нужно как можно раньше. Необходимо внедрение регистрации пациентов с ФП во время диспансеризации. Формулировка диагноза должна осуществляться врачом-специалистом с указанием СЂРёСЃРєРѕРІ развития инсульта (по шкале РЎРќРђ^Р‘^АБс) и кровотечения (по шкале HAS-BLED) в баллах, что укажет на необходимость и облегчит РїРѕРґР±РѕСЂ антикоагулянтной терапии [18]. В первичном звене медицинской помощи — поликлинике — целесообразно создание специализированных кабинетов по лечению и профилактике ФП.Актуальны развитие системы обучения врачей на специализированных курсах факультета усовершенство-Литература1. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurrayВ JJ. Population prevalence, incidence, and predictors ofВ atrial fibrillation inВ the Renfrew/Paisley study. Heart 2001- 86: 516в€’21.2. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman AВ etВ al. Prevalence, incidence and lifetime risk ofВ atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart JВ 2006- 27: 949в€’53.3. Wolf PA, Abbott RD, KannelВ WB. Atrial fibrillation: aВ major contributor toВ stroke inВ the elderly. The Framingham study. Arch Intern Med 1987- 1 47: 1 561 -4.4. Hart RG, Pearce LA, AguilarВ MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy toВ prevent stroke inВ patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007- 1 46: 857в€’67.5. Lee A, Crowther M. Practical issues with vitamin KВ antagonists: elevated INRs, low time-in-therapeutic range, and warfarin failure. JВ Thromb Thrombolysis 2011- 31: 249в€’58.6. Ogilvie IM, Newton N, WelnerВ SA etВ al. Underuse ofВ oral anticoagulants inВ atrial fibrillation: aВ systematic review. AmВ JВ Med 2010- 123: 638в€’45.7. WeitzВ JI. Meeting the unmet needs inВ anticoagulant therapy. Eur JВ Haematol 2010- 85 (Suppl. 72): 1в€’28.8. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings MВ etВ al. European Heart Rhythm Association Practical Guide onВ the use ofВ new oral anticoagulants inВ patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013- 1 5: 62 551.вания, образовательные мероприятия на базе сосудистых центров для кардиологических и неврологических отделений с привлечением врачей поликлиник. Циклы лекций для заместителей главных врачей больниц по медицинской части о снижении сердечно-сосудистой смертности обязательно должны содержать раздел, посвященный профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП. Образовательные мероприятия должны охватывать целевые РіСЂСѓРїРїС‹ населения путем создания школ для пациентов с ФП аналогично имеющимся школам по артериальной гипертонии.Конфликт интересов. Р’СЃРµ авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.9. Camm AJ, LipВ GY DeВ Caterina RВ etВ al. ESC Committee for Practice Guidelines. 2012 focused update ofВ the ESC Guidelines for the management ofВ atrial fibrillation: AnВ update ofВ the 2010 ESC Guidelines for the management ofВ atrial fibrillation. Developed with the special contribution ofВ the European Heart Rhythm Association. Eur Heart JВ 2012- 33: 2719в€’47.10. DeВ Caterina R, Husted S, Wallentin LВ etВ al. New oral anticoagulants inВ atrial fibrillation and acute coronary syndromes: ESC Working Group onВ Thrombosis-Task Force onВ Anticoagulants inВ Heart Disease position paper. JВ AmВ Coll Cardiol 2012- 59: 1 41 3в€’25.11. van Walraven C, Jennings A, Oake NВ etВ al. Effect ofВ study setting onВ anticoagulation control: aВ systematic review and metaregression. Chest 2006- 1 29: 1 1 55в€’66.12. Baker WL, Cios DA, Sander SD, ColemanВ CI. Meta-analysis toВ assess the quality ofВ warfarin control inВ atrial fibrillation patients inВ the United States. JВ Manag Care Pharm 2009- 1 5: 244в€’52.13. Garcia DA, Lopes RD, HylekВ EM. New-onset atrial fibrillation and warfarin initiation: high risk periods and implications for new antithrombotic drugs. Thromb Haemost 2010- 1 04: 1099в€’105.14. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf SВ etВ al. Newly identified events inВ the RE-LY trial. NВ Engl JВ Med 2010- 363: 1875в€’6.15. Healey JS, Eikelboom J, Wallentin LВ etВ al. Effect ofВ age and renal function onВ the risks ofВ stroke and major bleeding with dabigatran compared toВ warfarin: anВ analysis from the RE-LY study. JВ AmВ Coll Cardiol 2010- 55: A4. E37.16. Eikelboom JW, Wallentin L, ConnollyВ SJ etВ al. Risk ofВ bleeding with 2 doses ofВ dabigatran compared with warfarin inВ older and younger patients with atrial fibrillation: anВ analysis ofВ the randomized evaluation ofВ long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011- 1 23: 2363в€’72.17. Huisman MV, LipВ GY DienerВ HC etВ al. Dabigatran etexilatefor stroke prevention inВ patients with atrial fibrillation: resolving uncertainties inВ routine practice. Thromb Haemost 2012- 107: 838в€’47.18. National guidelines for the diagnosis and treatment ofВ atrial fibrillation. Available at: http: //scar-dio. ru/content/Guidelines/FP_rkj13. pdf. Accessed 25.1 0. 201 3. Russian (Национальные рекомендации по Диагностике и лечению фибрилляции предсердий. Доступно РЅР°: http: //scar-dio. ru/content/Guidelines/FP_rkj13. pdf. Проверено 25.1 0. 201 3)19. Gladstone DJ, Bui E, Fang JВ etВ al. Potentially preventable strokes inВ high-risk patients with atrial fibrillation who are not adequately anticoagulated. Stroke 2009- 40: 235в€’40.20. Patel MR, Mahaffey KW, Garg JВ etВ al. Riva roxaban versus warfarin inВ nonvalvular atrial fibrillation. NВ Engl JВ Med 2011- 365: 883в€’91.21. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, etВ al. Apixaban inВ patients with atrial fibrillation. NВ Engl JВ Med 2011- 364: 806в€’1 7.22. Lee VH, Conners JJ, Prabhakaran S. Intravenous thrombolysis inВ aВ stroke patient taking dabigatran. JВ Stroke Cerebrovasc Dis 2012- 21: elВ 1 -2.23. Sangha N, ElВ Khoury R, Misra V, Lopez G. Acute ischemic stroke treated with intravenous tissue plasminogen activator inВ aВ patient taking dabigatran with radiographic evidence ofВ recanalization. JВ Stroke Cerebrovasc Dis 2012- 21: e5в€’8.24. TestaiВ FD. Intravenous thrombolysis inВ aВ stroke patient taking dabigatran. JВ Stroke Cerebrovasc Dis 201 3в€’22(6): 894.25. Weimar C, Hohnloser SH, Eikelboom JW, DienerВ HC. Preventing cardioembolic stroke inВ atrial fibrillation with dabigatran. Curr Neurol Neurosci Rep 2012- 12: 17в€’23.26. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren JВ etВ al. Dabigatran versus warfarin inВ patients with atrial fibrillation: anВ analysis ofВ patients undergoing cardioversion. Circulation 2011 — 123: 131 -6.27. van Ryn J, Stangier J, Haertter SВ etВ al. Dabigatran etexilate — aВ novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation ofВ coagulation assays and reversal ofВ anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010- 103: 1 1 16в€’27.28. Levi MM, Eerenberg E, Lowenberg E, KamphuisenВ PW. Bleeding inВ patients using new anticoagulants orВ antiplatelet agents: risk factors and management. Neth JВ Med 2010- 68: 68в€’76.Поступила: 20.1 0. 201 3 Принята в печать: 28.1 0. 201 3
Показать Свернутьvpu7.lg.ua
РџР РђРљРўРЧЕСКОЕ РџР РМЕНЕНРР• ДАБРГАТРАНА РТЕКСРЛАТА ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНРРЇ РНСУЛЬТА РџР Р Р¤РБРРЛЛЯЦРРПРЕДСЕРДРЙЕ.Р”. Космачева1, РЎ.Р“. Канорский1*, Рђ.Рђ. Кастанаян2, Рќ.Р’. Хайло2, Р”.Р‘. Гольтяпин3, Р•.Рђ. Липницкая4, Рњ.Р•. Стаценко51 Кубанский государственный медицинский университет. 500 063, Краснодар, СѓР». Седина, 42 Ростовский государственный медицинский университет. 344 022, Ростов-РЅР°-Дону, пер. Нахичеванский, 293 Клиника «Департамент Сердца». 355 035, Ставрополь, проспект Октябрьской революции, 324 Астраханская государственная медицинская академия. 414 000, Астрахань, СѓР». Бакинская, 1215 Волгоградский государственный медицинский университет. 400 131, Волгоград, площадь Павших Борцов, 1Рассматриваются недостатки антагониста витамина К варфарина и преимущества новых антикоагулянтов, в частности дабигатрана этексилата, РїСЂРё проведении профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Обсуждаются факторы, влияющие на выбор РґРѕР·С‹ дабигатрана у отдельных пациентов. Рассматриваются РІРѕРїСЂРѕСЃС‹ лечения дабигатраном РїСЂРё развитии инсульта, РїСЂРё необходимости электрической или фармакологической кардиоверсии, инвазивных процедур или хирургических вмешательств, РІРѕРїСЂРѕСЃС‹ ведения больных с кровотечением на фоне приема дабигатрана. Представлена возможная система организации профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий.Ключевые слова: фибрилляция предсердий, профилактика инсульта, новые пероральные антикоагулянты, дабигатрана этексилат Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2013в€’9(5): 551 -556Practical application ofВ dabigatran etexilate for stroke prevention inВ patients with atrial fibrillationE.D. Kosmacheva1, S.G. Kanorskiy1*, A.A. Kastanayan2, N. VВ Haylo2, D.B. Goltyapin3, E.A. Lipnitskaya4, M.E. Statsenko51Kuban State Medical University. Sedina ul. 4, Krasnodar, 500 063 Russia2Rostov State Medical University. Nakhichevanskiy per 29, Rostov-on-Don, 344 022 Russia3"Heart Department" Clinic. Octjabrskoi Revolutsii prospect 32, Stavropol, 355 035 Russia4Astrakhan State Medical Academy. Bakinskaya ul. 121, Astrakhan, 414 000 Russia5Volgograd State Medical University. Pavshih Bortsov pl. 1, Volgograd, 400 131 RussiaDisadvantages ofВ vitamin KВ antagonist warfarin and the benefits ofВ new anticoagulants, including dabigatran etexilate, inВ the stroke prevention inВ patients with atrial fibrillation are considered. Factors that influence the choice ofВ dabigatran dose inВ different individuals are discussed. Dabigatran treatment inВ special conditions isВ considered: during stroke development- inВ electrical orВ pharmacological cardioversion- inВ invasive orВ surgical procedures- during bleeding. Possible organizational system ofВ thromboembolic events prevention inВ patients with atrial fibrillation isВ presented.Key words: atrial fibrillation, stroke prevention, new oral anticoagulants, dabigatran etexilate.Ration Pharmacother Cardiol 2013в€’9(5): 551 -556*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): kanorskysg@mail. ruВведениеФибрилляция предсердий (ФП) — аритмия сердца, наиболее часто встречающаяся в клинической практике. РћРЅР° выявляется примерно СѓВ 1 -2% людей в общей популяции [1], а по мере увеличения возраста обследованных — значительно чаще [2]. ФП связана с повышенным СЂРёСЃРєРѕРј тромбоэмболии, в том числе кар-Сведения об авторах:Космачева Елена Дмитриевна — Рґ.Рј.РЅ., профессор, зав. кафедрой терапии № 1 факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов КубГМУ, главный кардиолог ЮФО и Краснодарского края Канорский Сергей Григорьевич — Рґ.Рј.РЅ., профессор, зав. кафедрой терапии № 2 факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов КубГМУ Кастанаян Александр Алексианосович — Рґ.Рј.РЅ., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней № 2 РостГМУ Хайло Наталья Васильевна — Рє.Рј. РЅ, доцент кафедры внутренних болезней № 1 РостГМУГольтяпин Денис Борисович — Рє. Рј. РЅ, научный руководитель клиники «Департамент сердца», Ставрополь Липницкая Елена Анатольевна — ассистент кафедры госпитальной терапии Астраханской ГМА Стаценко Михаил Евгеньевич — Рґ.Рј.РЅ., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней ВолгГМУдиоэмболического инсульта. Около 1 5% всех инсультов РёВ РґРѕВ РѕРґРЅРѕР№ трети инсультов у людей старше 80 лет развивается у больных с ФП [3].Недостатки варфарина заставляют выбирать дабигатран РїСЂРё фибрилляции предсердийАнтагонисты витамина Рљ (РђР’Рљ) являлись стандартом терапии для предотвращения инсульта у пациентов с ФП в течение РґРІСѓС… последних десятилетий, поскольку снижают СЂРёСЃРє кардиоэмболического инсульта на 64% по сравнению с плацебо [4]. Среди их недостатков — клинически значимое взаимодействие СЃРѕВ РјРЅРѕРіРёРјРё лекарственными препаратами и пищей, медленное начало и окончание действия, геморрагические осложнения, необходимость мониторинга достигающейся антикоагуляции путем определения Международного нормализованного отношения (РњРќРћ) [5]. Данные ограничения обусловливают недостаточное использование РђР’Рљ в клинической практике [6]. Даже РїСЂРё регулярном приеме варфарина уровень антикоагуляции часто находится за пределами целевого диапазона МНО — от 2,0 РґРѕВ 3,0 [7].Несколько новых пероральных антикоагулянтов разработаны с целью замены РђР’Рљ по показанию «предупреждение инсульта при ФП» [8,9]. РћРЅРё воздействуют на тромбин (например, дабигатрана этексилат) или фактор РҐР° (например, ривароксабан, апиксабан, СЌРґРѕРєСЃР°-бан, бетриксабан, YM150). Рти препараты имеют предсказуемую фармакокинетику, что позволяет применять их в фиксированной РґРѕР·Рµ без проведения регулярного лабораторного мониторинга. Дабигатрана этексилат в настоящее время разрешен к применению для предотвращения инсульта при ФП РІРѕВ РјРЅРѕРіРёС… странах, включая РЎРЁРђ, Канаду, РЇРїРѕРЅРёСЋ, Европейский РЎРѕСЋР·, Р РѕСЃСЃРёСЋ.Для оценки преимуществ РёВ СЂРёСЃРєРѕРІ использования новых антикоагулянтов необходимо проведение РїРѕ-стмаркетинговых исследований в более многочисленных и более разнообразных группах населения, отличающихся от участников рандомизированных контролируемых исследований, а также в реальной клинической практике. Недавно начавшийся регистр длительной антикоагулянтной терапии пациентов с ФП (GLORIA-AF) направлен на сбор данных о безопасности и эффективности антитромботического лечения, включая РђР’Рљ и дабигатрана этексилат, у более 50 000 пациентов с недавно диагностированной неклапанной ФП и значительным СЂРёСЃРєРѕРј инсульта.РџСЂРё содействии ведущих специалистов в области кардиологии Южного Федерального РѕРєСЂСѓРіР° была созвана экспертная РєРѕРјРёСЃСЃРёСЏ для обсуждения практических, клинически значимых РІРѕРїСЂРѕСЃРѕРІ длительного применения дабигатрана для предотвращения инсульта РїСЂРё неклапанной ФП.Что представляет СЃРѕР±РѕР№ «строго контролируемая» терапия антагонистами витамина Рљ? Каковы преимущества приема дабигатрана у пациентов, получающих лечение антагонистами витамина Рљ?У пациентов, получающих «строго контролируемую» терапию РђР’Рљ, отмечаются лишь незначительные колебания значений РњРќРћ, которое находится в целевом диапазоне более 70% времени [10].В систематическом РѕР±Р·РѕСЂРµ 67 исследований с участием более 50 000 пациентов, получавших терапию РђР’Рљ по разным показаниям, РЎ^ап Walraven и соавт. отмечали среднее время нахождения в терапевтическом диапазоне 66,4% РїСЂРё проведении рандомизированных контролируемых исследований РёВ 56,7% - в общей медицинской практике [11 ]. Другой мета-анализ, РІВ РЎРЁРђ, в который включались пациенты, принимавшие вар-фарин РїСЂРё ФП, показал среднее значение периода в терапевтическом диапазоне 63% для антикоагуляцион-ных клиник против 51% в общей практике [1 2]. Рти дан-ные указывают на проблематичность эффективного и безопасного лечения РђР’Рљ.У пациентов, получающих терапию РђР’Рљ, стабильность антикоагулянтного эффекта часто не достигается в течение нескольких недель после начала лечения. Поэтому СЂРёСЃРє инсульта или кровотечения наиболее высок РїСЂРё инициации терапии [13].РћРґРЅРѕ из преимуществ дабигатрана заключается в отсутствии необходимости планового мониторинга коагуляции. Основными целевыми группами для назначения дабигатрана являются пациенты с впервые выявленной ФП, больные с непереносимостью РђР’Рљ, пациенты с недостаточным периодом нахождения в целевом диапазоне РњРќРћ РїСЂРё терапии РђР’Рљ, больные, отказывающиеся от проведения терапии РђР’Рљ, а также пациенты, перенесшие инсульт или тромбоэмболию на фоне приема РђР’Рљ.Какие факторы следует учитывать РїСЂРё выборе РґРѕР·С‹ дабигатрана для отдельного пациента?Дозировка дабигатрана может быть выбрана на основании характеристик пациентов с учетом высокой эффективности РґРѕР·С‹ РІВ 150В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ и высокой безопасности РґРѕР·С‹ 110В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚. Практикующие врачи обычно беспокоятся о безопасности лекарства РёВ РјРѕРіСѓС‚, по этой причине, выбирать меньшую РґРѕР·РёСЂРѕРІРєСѓ препарата. Однако, принимая во внимание превосходящую варфарин эффективность дабигатрана РІВ РґРѕР·Рµ 150В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ (снижение СЂРёСЃРєР° инсульта и системной эмболии на 35%, геморрагического инсульта на 74%, ишемического инсульта на 25%, сердечно-сосудистой смертности на 1 5% и общей смертности на 9% в сравнении с варфарином [14]), РѕРЅР° настоятельно рекомендуется РїСЂРё отсутствии установленных факторов СЂРёСЃРєР° кровотечения.Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина & lt-30 РјР»/РјРёРЅ) лечение дабигат-раном противопоказано. Всегда следует оценивать функцию почек перед назначением лечения дабигат-раном. Первоначально достаточно определить уровень креатинина, а в случае обнаружения патологии — клиренс креатинина. Р’В С…РѕРґРµ длительного лечения необходимо контролировать функцию почек РїСЂРё возможности ее ухудшения. У пациентов с почечной недостаточностью средней тяжести и у больных в возрасте старше 75 лет оценка функции почек проводится не менее 1 раза РІВ РіРѕРґ.В исследовании RE-LY участвовали 7258 пациентов с ФП в возрасте 75 лет и старше, а также 3505 пациентов с почечной недостаточностью средней степени тяжести (РѕРґРЅРёРј из критериев исключения была тяжелая почечная недостаточность) [1 5]. Преимущество дабигатрана в эффективности предотвращения инсульта илисистемной эмболии не зависело от возраста и функции почек. У пациентов в возрасте РґРѕВ 75 лет РѕР±Рµ РґРѕР·С‹ РґР°-бигатрана (150 РёВ 110В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚) достоверно снижали СЂРёСЃРє большого кровотечения по сравнению с вар-фарином. У больных в возрасте 75 лет и старше наблюдалась сходная частота больших кровотечений РїСЂРё применении дабигатрана РІВ РґРѕР·Рµ 110В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ или варфарина, отмечалась тенденция к повышенному СЂРёСЃРєСѓ кровотечения РїСЂРё применении дабигатрана РІВ РґРѕР·Рµ 150В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚[ 16]. В целом превосходство дабигатрана в сравнении с варфарином в предотвращении инсульта не зависело от возраста и функции почек больных с ФП.Доза дабигатрана 110В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ должна применяться для лечения пациентов в возрасте 80 лет и старше и больных, одновременно принимающих дабигатран и верапамил. Для пациентов с почечной недостаточностью средней тяжести (клиренс креатинина 3050 РјР»/РјРёРЅ) предпочтительна РґРѕР·Р° дабигатрана 150В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚. Тем не менее, следует рассматривать возможность назначения РґРѕР·С‹ 110В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ пациентам с высоким СЂРёСЃРєРѕРј кровотечения [9,1 7]. В Рекомендациях Р РљРћ, Р’РќРћРђ, РђРЎРЎРҐ (2012) также отмечается, что у большинства больных РґРѕР·Р° дабигатрана 1 50 РјРі2 СЂ/СЃСѓС‚ предпочтительнее РґРѕР·С‹ 110В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ [18].Лечение дабигатраном пациентов с инсультомПодавляющее большинство инсультов, возникающих у пациентов с ФП — ишемические (РґРѕВ 92%), которые РїСЂРё современной терапии РІВ 60% случаев РїСЂРёРІРѕРґСЏС‚ к стойкой нетрудоспособности, РІВ 20% - к смертельному РёСЃС…РѕРґСѓ [19]. Поэтому крайне важна эффективная профилактика именно ишемического инсульта. В этой СЃРІСЏР·Рё вызывает интерес применение у пациентов с ФП для профилактики тромбоэмболий дабигатрана РїРѕВ 150В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚, что по данным исследования RE-LY РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ к достоверному снижению СЂРёСЃРєР° развития ишемического инсульта по сравнению с лечением варфарином. Другие новые пероральные антикоагулянты, СЂРё-вароксабан и апиксабан, в исследованиях ROCKET-AF [20] РёВ ARISTOTLE [21] соответственно, не обеспечивали статистически значимого уменьшения частоты ишемического инсульта по сравнению СЃВ РђР’Рљ. В рекомендациях Р РљРћ, Р’РќРћРђ РёВ РђРЎРЎРҐ (201 2) учтено это различие. Р’В РЅРёС… указывается, что РїСЂРё развитии ишемического инсульта на фоне приема ривароксабана или апиксаба-РЅР° врач может рассмотреть возможность перевода пациента на лечение дабигатраном РІВ РґРѕР·Рµ 150В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ [18].У пациента, получающего дабигатрана этексилат, может развиться ишемический инсульт. Клинический опыт применения тромболитической терапии у пациентов, принимающих дабигатран, очень ограничен: опубликованы лишь описания отдельных случаев[22в€’24]. РџРѕРєР° не будет получено большее количество информации по данному РІРѕРїСЂРѕСЃСѓ, считается, что лечение дабигатраном следует продолжать непосредственно после транзиторной ишемической атаки/микроинсульта, через 3в€’5 дней после инсульта легкой или средней степени тяжести и через 2 (или даже 3) нед после тяжелого инсульта [8,25].Рекомендации по возобновлению приема новых антикоагулянтов после геморрагического инсульта не основаны на результатах рандомизированных исследований, а являются согласованным мнением экспертов. По аналогии с использованием РђР’Рљ лечение новыми антикоагулянтами может быть возобновлено через 10в€’14 дней после внутримозгового кровоизлияния, если кардиоэмболической СЂРёСЃРє высок, а риск РЅРѕРІРѕРіРѕ внутримозгового кровоизлияния оценивается как РЅРёР·РєРёР№ [8].Рспользование дабигатрана у пациентов, подвергающихся электрической или фармакологической кардиоверсииКардиоверсия (как электрическая, так и фармакологическая) у пациентов с ФП связана с повышенным СЂРёСЃРєРѕРј тромбоэмболических осложнений. В исследовании RE-LY допускалась кардиоверсия в процессе антикоагулянтной терапии. В протоколе исследования рекомендовалось продолжение приема исследуемых препаратов РїСЂРё кардиоверсии. В качестве меры безопасности проводилась чреспищеводная эхокардио-графия. Р’СЃРµ пациенты, подвергавшиеся кардиоверсии во время участия в исследовании RE-LY, были включены в отдельную РїРѕРґРіСЂСѓРїРїСѓ для проведения субанализа [26]. Р’В С…РѕРґРµ исследования выполнялось 1983 кардиоверсии СѓВ 1270 пациентов. Чреспищеводная СЌС…Рѕ-кардиография применялась в части случаев (165 РёР·В 647 РІВ РіСЂСѓРїРїРµ приема дабигатрана РІВ РґРѕР·Рµ 110В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚, 162 РёР·В 672 — РІВ РґРѕР·Рµ 150В РјРі 2 СЂ/СЃСѓС‚ РёВ 88 РёР·В 664 — РІВ РіСЂСѓРїРїРµ лечения варфарином). Частота инсультов и больших кровотечений в течение 30 дней РїСЂРё применении РґРІСѓС… РґРѕР· дабигатрана была РЅРёР·РєРѕР№ и сопоставимой с результатами применения варфарина, не зависела от проведения чреспищеводной эхокардиографии. На основании полученных данных считается безопасным продолжать лечение дабигатраном пациентов, подвергающихся кардиоверсии. РџСЂРё возможности может выполняться чреспищеводная эхокардиография для выявления тромбообразования в левом предсердии.В настоящее время дабигатран — единственный из новых пероральных антикоагулянтов, рекомендованный Р РљРћ, Р’РќРћРђ РёВ РђРЎРЎРҐ РІВ 2012В Рі. для проведения кардиоверсии. Указывается, что пациентам с ФП продолжительностью 48 ч и более или неизвестной давности рекомендуются пероральные антикоагулянты (например, варфарин с поддержанием РњРќРћ от 2,0 РґРѕВ 3,0 илидабигатран) в течение 3 нед и более перед РёВ 4 нед и более после кардиоверсии РІРЅРµ зависимости от способа кардиоверсии (электрическая, фармакологическая) [18]. Возможность использования ривароксабана или апиксабана в такой ситуации требует дальнейшего изучения.Лечение пациентов, получающих дабигатран, РїСЂРё необходимости применения инвазивных или хирургических вмешательствЕсли пациенту требуется плановое хирургическое вмешательство, следует приостановить прием даби-гатрана. Продолжительность перерыва в лечении будет зависеть от сложности хирургического вмешательства, СЂРёСЃРєР° кровотечения и функции почек пациента (табл. 1). РџСЂРё нормальной функции почек уровень дабигатрана в плазме снизится примерно РґРѕВ 25% в течение 24 ч с момента прекращения приема препарата, РґРѕВ 1 2в€’15% - через 36 ч и до 5в€’10% - через 48 С‡. Больным с почечной недостаточностью средней степени тяжести потребуется более длительный период выведения антикоагулянта перед проведением хирургического вмешательства. У таких пациентов необходимо подтвердить прекращение антикоагулянтного эффекта перед проведением операции, учитывая, что дабигатран удлиняет активированное частичное тромбопластиновое время.РџСЂРё необходимости проведения неотложного хирургического вмешательства следует незамедлительно прекратить прием дабигатрана. Если возможно, рекомендуется отложить проведение инвазивных процедур или хирургических методов лечения не менее чем на 1 2 ч после приема последней РґРѕР·С‹ препарата. В отличие от пациентов, получающих РђР’Рљ, пациентам, принимающим дабигатран, не должен обязательно назначаться низкомолекулярный гепарин для поддержания необходимого СѓСЂРѕРІРЅСЏ антикоагуляции, РІВ СЃРІСЏР·Рё с быстрым началом и завершением действия дабигатрана [9,18]. Возобновление приема дабигатрана возможно через 6в€’8 ч после процедур и вмешательств, завершившихся немедленным полным гемостазом. Однако РїСЂРё РјРЅРѕРіРёС… хирургических вмешательствах приемполных РґРѕР· новых антикоагулянтов в течение первых 48в€’72 ч после процедуры ассоциируется СЃВ СЂРёСЃРєРѕРј кровотечения, который может перевесить СЂРёСЃРє тромбоэмболии [8].Ведение пациентов с кровотечением, получающих дабигатранЛечение кровотечения, возникшего на фоне приема дабигатрана, предполагает прекращение терапии и применение поддерживающего лечения. В настоящее время отсутствует РїСЂСЏРјРѕР№ антидот дабигатрана [27], но ведутся работы по его созданию. Следует выявить источник кровотечения, после чего подбирать лечение в зависимости от степени его тяжести и локализации. Важно поддерживать нормальный диурез, поскольку дабигатран выводится из организма через почки. Уровень дабигатрана в плазме достаточно быстро снижается у пациентов с нормальной функцией почек РІВ СЃРІСЏР·Рё с относительно коротким периодом полувыведения. Р РёСЃРє кровотечения через 12 ч после приема последней РґРѕР·С‹ препарата становится РЅРёР·РєРёРј. В случае тяжелого кровотечения или РїСЂРё СѓРіСЂРѕР·Рµ жизни возможно проведение гемодиализа, так как дабигатран поддается диализу РІВ СЃРІСЏР·Рё СЃВ РЅРёР·РєРёРј связыванием с белками плазмы [27]. Возможно применение препаратов, оказывающих эффект, противоположный действию дабигатрана, таких как рекомбинантный активированный фактор VII или концентрат протромбинового комплекса [27,28].Развитие и внедрение системы профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердийПроводимые сегодня в практической медицине активные меры по лечению острых коронарных СЃРёРЅРґСЂРѕРјРѕРІ с целью снижения сердечно-сосудистой смертности крайне важны. Между тем, создание системы профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ФП является не менее актуальной задачей, поскольку популяция этих пациентов гораздо больше, а кардиоэмболические осложнения РїСЂРёРІРѕРґСЏС‚ к стой-Таблица 1. Рекомендации по приостановке лечения дабигатраном перед применением инвазивных или хирургических методовКлиренс креатинина, РјР»/РјРёРЅ Период полувыведения дабигатрана Длительность ожидания после приема последней РґРѕР·С‹ дабигатрана до плановой хирургической операцииСтандартный СЂРёСЃРє кровотечения Высокий СЂРёСЃРє кровотечения& gt- со о Около 13 ч 24С‡ 2 РґРЅСЏ& gt-50, РЅРѕ & lt-80 Около 15 ч 1в€’2 РґРЅСЏ 2в€’3 РґРЅСЏ& gt-30, РЅРѕ & lt-50 Около 18 ч 2в€’3 РґРЅСЏ (& gt-48 С‡) 4 РґРЅСЏРтап оказания помощи Перечень мероприятийВрач первого контакта Оказание неотложной помощи (РїСЂРё необходимости) Направление к участковому терапевтуВрач участковый терапевт Диагностика, определение тактики ведения Направление в школу больных СЃ Р¤ Рџ Направление в коагуляционный кабинетВрач кардиолог Диагностика и ведение больных в сложных случаях (кардиоверсия, чреспищеводная эхокардиография, пациент с тактикой контроля СЃРёРЅСѓСЃРѕРІРѕРіРѕ ритма, подготовка к хирургическому вмешательству)Дневной стационар Школа для больных СЃ Р¤ Рџ РџРѕРґР±РѕСЂ РґРѕР·С‹ антикоагулянта РџРѕРґР±РѕСЂ сопутствующей терапииСтационар (терапевтическое отделение) Неотложная госпитализация больных с ФПСтационар (кардиологическое отделение) Неотложная госпитализация больных с ФП и нарушением гемодинамики Проведение плановой кардиоверсии Р¤ Рџ РџСЂРё остром коронарном СЃРёРЅРґСЂРѕРјРµ госпитализация в отделение для лечения больных с инфарктом миокардаТаблица 2. Предполагаемая маршрутизация пациента с ФПкой нетрудоспособности и летальным исходам. В этой СЃРІСЏР·Рё необходим целый комплекс мер по решению данной проблемы (табл. 2).В представленной схеме важна слаженная работа всех звеньев, начинать которую нужно как можно раньше. Необходимо внедрение регистрации пациентов с ФП во время диспансеризации. Формулировка диагноза должна осуществляться врачом-специалистом с указанием СЂРёСЃРєРѕРІ развития инсульта (по шкале РЎРќРђ^Р‘^АБс) и кровотечения (по шкале HAS-BLED) в баллах, что укажет на необходимость и облегчит РїРѕРґР±РѕСЂ антикоагулянтной терапии [18]. В первичном звене медицинской помощи — поликлинике — целесообразно создание специализированных кабинетов по лечению и профилактике ФП.Актуальны развитие системы обучения врачей на специализированных курсах факультета усовершенство-Литература1. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurrayВ JJ. Population prevalence, incidence, and predictors ofВ atrial fibrillation inВ the Renfrew/Paisley study. Heart 2001- 86: 516в€’21.2. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman AВ etВ al. Prevalence, incidence and lifetime risk ofВ atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart JВ 2006- 27: 949в€’53.3. Wolf PA, Abbott RD, KannelВ WB. Atrial fibrillation: aВ major contributor toВ stroke inВ the elderly. The Framingham study. Arch Intern Med 1987- 1 47: 1 561 -4.4. Hart RG, Pearce LA, AguilarВ MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy toВ prevent stroke inВ patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007- 1 46: 857в€’67.5. Lee A, Crowther M. Practical issues with vitamin KВ antagonists: elevated INRs, low time-in-therapeutic range, and warfarin failure. JВ Thromb Thrombolysis 2011- 31: 249в€’58.6. Ogilvie IM, Newton N, WelnerВ SA etВ al. Underuse ofВ oral anticoagulants inВ atrial fibrillation: aВ systematic review. AmВ JВ Med 2010- 123: 638в€’45.7. WeitzВ JI. Meeting the unmet needs inВ anticoagulant therapy. Eur JВ Haematol 2010- 85 (Suppl. 72): 1в€’28.8. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings MВ etВ al. European Heart Rhythm Association Practical Guide onВ the use ofВ new oral anticoagulants inВ patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013- 1 5: 62 551.вания, образовательные мероприятия на базе сосудистых центров для кардиологических и неврологических отделений с привлечением врачей поликлиник. Циклы лекций для заместителей главных врачей больниц по медицинской части о снижении сердечно-сосудистой смертности обязательно должны содержать раздел, посвященный профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП. Образовательные мероприятия должны охватывать целевые РіСЂСѓРїРїС‹ населения путем создания школ для пациентов с ФП аналогично имеющимся школам по артериальной гипертонии.Конфликт интересов. Р’СЃРµ авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.9. Camm AJ, LipВ GY DeВ Caterina RВ etВ al. ESC Committee for Practice Guidelines. 2012 focused update ofВ the ESC Guidelines for the management ofВ atrial fibrillation: AnВ update ofВ the 2010 ESC Guidelines for the management ofВ atrial fibrillation. Developed with the special contribution ofВ the European Heart Rhythm Association. Eur Heart JВ 2012- 33: 2719в€’47.10. DeВ Caterina R, Husted S, Wallentin LВ etВ al. New oral anticoagulants inВ atrial fibrillation and acute coronary syndromes: ESC Working Group onВ Thrombosis-Task Force onВ Anticoagulants inВ Heart Disease position paper. JВ AmВ Coll Cardiol 2012- 59: 1 41 3в€’25.11. van Walraven C, Jennings A, Oake NВ etВ al. Effect ofВ study setting onВ anticoagulation control: aВ systematic review and metaregression. Chest 2006- 1 29: 1 1 55в€’66.12. Baker WL, Cios DA, Sander SD, ColemanВ CI. Meta-analysis toВ assess the quality ofВ warfarin control inВ atrial fibrillation patients inВ the United States. JВ Manag Care Pharm 2009- 1 5: 244в€’52.13. Garcia DA, Lopes RD, HylekВ EM. New-onset atrial fibrillation and warfarin initiation: high risk periods and implications for new antithrombotic drugs. Thromb Haemost 2010- 1 04: 1099в€’105.14. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf SВ etВ al. Newly identified events inВ the RE-LY trial. NВ Engl JВ Med 2010- 363: 1875в€’6.15. Healey JS, Eikelboom J, Wallentin LВ etВ al. Effect ofВ age and renal function onВ the risks ofВ stroke and major bleeding with dabigatran compared toВ warfarin: anВ analysis from the RE-LY study. JВ AmВ Coll Cardiol 2010- 55: A4. E37.16. Eikelboom JW, Wallentin L, ConnollyВ SJ etВ al. Risk ofВ bleeding with 2 doses ofВ dabigatran compared with warfarin inВ older and younger patients with atrial fibrillation: anВ analysis ofВ the randomized evaluation ofВ long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation 2011- 1 23: 2363в€’72.17. Huisman MV, LipВ GY DienerВ HC etВ al. Dabigatran etexilatefor stroke prevention inВ patients with atrial fibrillation: resolving uncertainties inВ routine practice. Thromb Haemost 2012- 107: 838в€’47.18. National guidelines for the diagnosis and treatment ofВ atrial fibrillation. Available at: http: //scar-dio. ru/content/Guidelines/FP_rkj13. pdf. Accessed 25.1 0. 201 3. Russian (Национальные рекомендации по Диагностике и лечению фибрилляции предсердий. Доступно РЅР°: http: //scar-dio. ru/content/Guidelines/FP_rkj13. pdf. Проверено 25.1 0. 201 3)19. Gladstone DJ, Bui E, Fang JВ etВ al. Potentially preventable strokes inВ high-risk patients with atrial fibrillation who are not adequately anticoagulated. Stroke 2009- 40: 235в€’40.20. Patel MR, Mahaffey KW, Garg JВ etВ al. Riva roxaban versus warfarin inВ nonvalvular atrial fibrillation. NВ Engl JВ Med 2011- 365: 883в€’91.21. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, etВ al. Apixaban inВ patients with atrial fibrillation. NВ Engl JВ Med 2011- 364: 806в€’1 7.22. Lee VH, Conners JJ, Prabhakaran S. Intravenous thrombolysis inВ aВ stroke patient taking dabigatran. JВ Stroke Cerebrovasc Dis 2012- 21: elВ 1 -2.23. Sangha N, ElВ Khoury R, Misra V, Lopez G. Acute ischemic stroke treated with intravenous tissue plasminogen activator inВ aВ patient taking dabigatran with radiographic evidence ofВ recanalization. JВ Stroke Cerebrovasc Dis 2012- 21: e5в€’8.24. TestaiВ FD. Intravenous thrombolysis inВ aВ stroke patient taking dabigatran. JВ Stroke Cerebrovasc Dis 201 3в€’22(6): 894.25. Weimar C, Hohnloser SH, Eikelboom JW, DienerВ HC. Preventing cardioembolic stroke inВ atrial fibrillation with dabigatran. Curr Neurol Neurosci Rep 2012- 12: 17в€’23.26. Nagarakanti R, Ezekowitz MD, Oldgren JВ etВ al. Dabigatran versus warfarin inВ patients with atrial fibrillation: anВ analysis ofВ patients undergoing cardioversion. Circulation 2011 — 123: 131 -6.27. van Ryn J, Stangier J, Haertter SВ etВ al. Dabigatran etexilate — aВ novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor: interpretation ofВ coagulation assays and reversal ofВ anticoagulant activity. Thromb Haemost 2010- 103: 1 1 16в€’27.28. Levi MM, Eerenberg E, Lowenberg E, KamphuisenВ PW. Bleeding inВ patients using new anticoagulants orВ antiplatelet agents: risk factors and management. Neth JВ Med 2010- 68: 68в€’76.Поступила: 20.1 0. 201 3 Принята в печать: 28.1 0. 201 3
Показать Свернутьreferat.bookap.info
Страница содержит подробное описание процедуры оплаты Регистрационного или Членского взноса посредством банковской карты.
Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
Структура секции Флебология и лимфология
Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России
racvs.ru