|
|
|
|
 Far |
| WinNavigator |
| Frigate |
| Norton
Commander |
| WinNC |
| Dos
Navigator |
| Servant
Salamander |
| Turbo
Browser |
|
|
| Winamp,
Skins, Plugins |
| Необходимые
Утилиты |
| Текстовые
редакторы |
| Юмор |
|
|
|
File managers and best utilites |
Реферат: Лекции - Акушерство (узкий таз). Узкий таз в современном акушерстве реферат
Реферат - Лекции - Акушерство (узкий таз)
Анатомический узкий таз - это такой таз все размеры или даже один из размеров таза уменьшен на 1.5 - 2 см. Conjugata vera меньше 10 см,. Conjugata vera. Conjugata externa меньше 18 см. КЛАССИФИКАЦИЯ. 1. Анатомический узкий таз. 2. Клинический ( функциональный) узкий таз - такой таз, который представляет собой препятствие для данных конкретных родов.Причины: на развитие таза оказывают влияние многие факторы такие как: условия внутрутробного развития, период полового созревания. Скелет человека формируется под действием гормона роста и половых гормонов ( женских и мужских). Андрогены способствуют росту таза в длину, а эстрогены способствуют росту в ширину. Причины: 1. гормональная недостаточность. 2. Физическая нагрузка в периоде полового созревания. 3. Любые забоелвания в периоде созренвания которые протекают с нарушением обмена веществ, истощением и т.п, рахит. 4. Заболевания ксотной системы ( остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый туберкулез. 5. Травмы ( поражение тазобедренного сустава - укорочение конечности - кососовмещенный таз).
СОВРОМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ УЗКОГО ТАЗА. Стертые формы забоелвания приводят к трудодиагностируемым узким тазам. Тяжелые заболевания встречаются реже. Чаще встречаются травмы которые приводят к деформации, экзостозы как результат вторичного озаживления, развитие ребенка в среде насыщенной стрессовыми ситуациями - организм постоянно находится в состоянии компенсаторной гиперфункции которая возникает чаще у городских детей ( транспорт, семья, учеба, спорт, шейпинг) все это приводит к учащению мускулинизации таза ( поперчно-суженый таз). Все больше стало появлятся условия для возникновения клинически узкого таза ( причина этого крупные плода что является следствием акселерации). Большие тазы также нарушают биомеханизм родов - быстрые роды - опасность родовой травмы для плода. Чаще встречаются при этом осложнения: * разгибательные предлежания * задний вид * асинклитические вставления
КЛАССИФИКАЦИЯ. 1. Морфорентгенологическая классификация ( по результатам рентгенопельвиометрии). 1. Гинекоидный таз ( нормальный таз женского типа). 2. Андроидный таз. 3. Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размреа входа в таз, преобладание прямых над поперечными размерами. 4. Платипилоидный: уменьшение прямых размеров.
2. По форме и степени сужения. I Частовстречающиеся II Редковстречающиеся
Современная классификация частовстречающихся форм: 1. Поперечносуженый таз 45.2% 2. таз с уменьшением прямого размреа широкой части 21.8, при уплощении крестца. 3. Простой плоский таз 13.6% 4. общеравномерносуженный таз 8.3%. 5. плоскорахитический таз 6.8%. 6. все остальные 4.1%.
ХАРАКТЕРИСТИКА.
Поперечносуженный таз: 1. Удлиненнный крестцовый ромб - вертикаль больше чем горизонталь. 2. Уменьшение поперечных размеров выхода таза. 3. Крутое стояние крыльев подвздошных костей ( или малая развернутость). 4. Узкая лонная дуга то есть малый лонный угол. 5. При влагалищном исследовании истинная коньюгата нормальных размеров.
Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части имеет один признак - уменьшение этого размера за счет уплощнеия крестца.
Общеравномерносуженный таз: 1. совершенно правильно сформированный таз у женщины невыского роста правильного телосложения. 2. Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см.
Плоский таз.
Простой плоский таз. 1. Все прямые размеры уменьшены, это связано с тем что крестец равномерно приближен к лонному сочленению. 2. Крылья подвздошных костей широко развернуты. 3. Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см.
Плоскорахитический таз сформирован в результате рахита, поэтому есть и другие признаки перенесенного рахита - квадратная голова, выражены лобные, теменные, затылочные бугры. Ключицы S-образные, грудная клетка бочкообразная, грудина впалая ( грудь спаожника), в местах прикрепления ребер к грудине выявляются утолщения ( реберные четки). О-образные ноги, Х-образные ноги. Формирование таза при заболевания рахитом: ребенок лежит в постели из-за отставания в развитии, из-за нарушения в фосфорно-кальциевом обмене костной системы развивается плсокий позвоночник и плоский крестец. Когда ребенок начинает ходить, сидеть возникает резкий изгиб при этом крестец отходит назад и когда ребенок начинает садится крестец становится крючкообразным - крючком вперед направлен копчик. Изменение угла наклонения крестца - крестец резко отклонен кпереди своим основанием ( мыс крестца) за счет чего уменьшается прямой размер плоскости овхода но своей верхушкой крестец отклоняется назад, поэтому вся остальная полость таза остается емкой - прямые размеры в других плоскостях нормальные или даже увеличены. Крестец заканчивается крючкообразным копчиком. Крестец может быть описан правильно “четырех У” Колосова: * уплощен * уокрочен * уширен * утончен Значительная выраженность развернутости подвздошных костей. Distantia spinarum= distantia cristarum в отличие от простого плоского таза. Лонный угол большой.
Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров: 1 степень Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9 2 степень 7.5 - 9 см 3 степень 7.5 - 6.5 см возможная плодоразрушающая операция 4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция невозможна.
ДИАГНОСТИКА. 1. Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни. 2. Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода. 3. Влагалищное исследование. 4. Рентгенопельвиометрия. 5. УЗИ.
Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз. Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз. Телосложение - изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина конечностей. Характер оволосения ( часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз (усиленный рост волос), рост волос по мужскому типу. Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе - форма таза нормальная, но уменьшены все размер. При поперечносуженном тазе вытянутый по вертикали ромб Михаэлиса. При плоскорахитическом тазе - ромб - верхний треугольник ромба меньше нижнего треугольника. Наружный осмотр дают информацию о соотношении плода и таза - изменение формы живота. У первородящих с узким тазом ( при хорошем брюшном прессе) имеется остроконечный живот - то есть острым концом направлен в сторону диафрагмы. У повторнородящих при диастазе брюшной стенки наблюдается отвислый живот. Пальпаторное исследование: для узкого таза характерно: * неправльное предлежание ( тазовое) * разгибательное вставление * высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании, размеры малого таза могут различаться.
Пельвиометрия. Обязательные методы: 1. distantia spinarum, cristarum, trochanterica 2. Conjugata externa 3. размеры ромбы Михаэлиса 4. измерение лонного сочленения ( в норме равно 4 см). 5. Поперечные размеры выхода таза
Дополнительные размеры: * боковые конъюгаты * объем таза ( окружность таза) * угол наклонения таза
Определение предполагаемого веса плода, что дает судить о перспективах с точки зрения родового акта.
Внутреннее исследование дает представление о: 1. Емкости таза 2. исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы 3. измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату. Истинную конъюгату можно определить несколькими методами. * Conjugata vera =. Conjugata externa - 8-9 см * Conjugata vera =. Conjugata diagonalis ( в норме 13 см) - 2 - 1.5 см (Что зависит от индекса Соловьева - у толстокостных отнимать 2 см, у тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения - если лонное сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см. * По вертикали ромба Михаэлиса. Conjugata vera = вертикали ромба * современые аппаратные методы : рентгенопельвиометрия, УЗИ. Рентгенопельвиометрия требует качественного аппрата с большим экраном. Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ практически без особенностей узкий таз как таковой не приводит к изменению течения берменности. В течнеие беременности имеют значение факторы, приведшие к развитию узкого таза: * анемия беременности * угроза прерывания беременности на разных сроках * развитие позднего токсикоза Осложнение - преждевременное отхождение вод - возникает в родха, являесь следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения - головка стоит высоко, она не касается равномерно тазового кольца поэтому воды не разделяются на передние и задние - вся масса в начаел родов под нарастающим маточным давлением изливается.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение. Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по абсолютным показаниям.
Вопрос решается о кесаревом сечении с учетом факторов: 1. готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка 2. есть ли тенденция и перенашиванию 3. первородящая 40 лет или 20 лет 4. анамнез - было ли кесарево сечение или нет. Как правило показания к кесареву сечению при узком тазе сочетанные.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ. ПЕРВЫЙ ПЕРИОД. 1. Преждевременное излитие вод, или ранее 2. может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как правило затзяные. 3. Вторичная слабость родовой деятельности 4. удлиненине безводного периода - опасноть хорионамнионита ( эндометрит в родах) 5. длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушение мозгового кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические изменения в тканях которые соприкасаются с головкой - некрозы, свищи ( урогенитальные, ректогенитальные).
ВТОРОЙ ПЕРИОД. Клинический узкий таз - невозможность данных родов при данном тазе (например если бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.). клинический узкий таз имеет свое течение и клиническую картину. Причины клинически узкого таза: * большинство причин (60%) - это сочетание небольших степеней сужения и крупного плода. * Патологические вставления и предлежание головки: - разгибательные и асинклитические, при небольших сужения и при нормальном тазе - 34%. * Курпные размеры головки и нормальный таз - 10% * органические изменения таза 6%. Не всегда анатомически узкий таз является причиной клинически узкого таза!
Клиническая картина. Существует классификация степеней клинически узкого таза. Признаки: * отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности и отошедших водах то есть есть все уловия для рождения плода но продвижения головки нет. * Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой ошибкой. * Потуги при прихатой во вход головке плода. Потуг в норме возникают когда головка спускается на тазовое дно ( и являются рефлекторным ответом на раздражение мышц тазового дна головкой плода). В данном случае потуги возникают в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием головки в одной плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки матки - при влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия, также отмечается отек наружных гениталий. * Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется пальпаторно, симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направлены на определения соотношения головки и входа в малый таз. Если в норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения ( отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне. Симптом Цантгемейстера - определение наржуной конъюгаты затем одна пуговка тазомера переставляется на головку, если голвка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата. Если голвка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень - первый и второй замер равны. * Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на друга, смещение стреловидного шва в сторону - асинклитическое вставление. * Угрожающий разрыв матки - является следствие клинически узкого таза и является самостоятельной формой. Это чрезвычайно поздний признак даже почти осложнение.
Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить мочу катетером. Надо ставить диагноз по особенностям вставления головки.
Клинические особенности течения: * родовой травматизм матери и плода * чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки * слабость родовой деятельности.
В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.
www.ronl.ru
Лекция 10. Узкий таз в современном акушерстве
Необходимо различать два понятия: анатомически и клинически узкий таз.
Анатомически узким принято считать таз, в котором имеются явные анатомические качественные (архитектура) или количественные (размеры) изменения. Если сужение таза невелико, а плод небольшой, анатомически узкий таз может оказаться полноценным в функциональном отношении и не препятствовать естественному родоразрешению. Если размеры плода не соответствуют размерам таза, то такой таз является не только анатомически, но и клинически (функционально) узким.
К клинически узкому относят таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным.
Анатомически узкий таз встречается в 1-7% случаев.
Классификация. Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени сужения. В отечественном акушерстве принята следующая классификация.
А. Часто встречающиеся формы:
Поперечносуженный таз.
Плоский таз:
простой плоский таз;
плоскорахитический таз;
таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза.
Общеравномерносуженный таз.
Б. Редко встречающиеся формы:
Кососмещенный и кососуженный таз.
Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами.
Степень сужения таза определяется размером истинной конъюгаты:
I степень - истинная конъюгата менее 11 см и больше 9 см;
II степень - истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7 см;
III степень - истинная конъюгата меньше 7 см, но больше 5 см;
IV степень - истинная конъюгата меньше 5 см.
Эта классификация не лишена недостатков: III и IV степени сужения таза в настоящее время практически не встречаются; судить по истинной конъюгате о степени сужения поперечносуженного таза невозможно.
Этиология. Причинами формирования анатомически узкого таза являются недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит. Способствуют этому нарушения гормонального статуса в период полового созревания: эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его окостенение, андрогены - рост скелета и таза в длину.
Диагностика. Узкий таз диагностируют на основании данных анамнеза, общего и акушерского обследования и результатов дополнительных исследований.
Собирая анамнез, обращают внимание на наличие всех факторов, которые могут привести к развитию патологии костного таза (заболевания, травмы, занятия спортом, балетом в детстве). Подробно расспрашивают о течении и исходах предыдущих родов (мертворождения, родовые травмы у плода, оперативные вмешательства, травмы родовых путей у матери).
Обследование женщины начинают с измерения роста, массы тела, обращают внимание на телосложение, наличие деформаций костей скелета.
При наружном акушерском обследовании беременной обращают внимание на остроконечную форму живота у первородящих, отвислую - у повторнородящих. Используя все возможные методы, определяют массу плода, положение плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. У беременных с узким тазом чаще встречаются поперечные и косые положения плода. Предлежащая часть остается подвижной над входом в таз.
С особой тщательностью производят измерения большого таза. Уменьшение размеров таза и нарушение их соотношений дают возможность установить не только наличие узкого таза, но и его форму. Обращают на себя внимание необычная форма и уменьшенные размеры пояснично-крестцового ромба. Информацию о толщине костей малого таза можно получить, используя индекс Соловьева: окружность лучезапястного сустава, превышающая 15 см, свидетельствует о значительной толщине костей и, следовательно, об уменьшении объема малого таза.
Для диагностики проводят влагалищное исследование, с помощью которого определяют емкость малого таза, форму крестцовой впадины, наличие ложного мыса, экзостозов и других деформаций. Измеряют диагональную конъюгату, на основании которой вычисляют истинную конъюгату и степень сужения таза.
С наибольшей точностью судить о форме и размерах малого таза можно на основании дополнительных методов исследования: рентгенопельвиметрии, компьютерной томографии, ядерномагниторезонансной томографии, ультразвуковой пельвиметрии, которые постепенно внедряются в акушерскую практику.
Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5 см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, а у некоторых женщин даже увеличены. Точная диагностика такой формы таза возможна только на основании рентгено- или ультразвуковой пельвиметрии. Обычное акушерское обследование дает возможность заподозрить поперечносуженный таз. У женщины может быть мужской тип телосложения, большой рост. Развернутость крыльев подвздошных костей несколько уменьшена, сужена лобковая дуга, поперечный размер пояснично-крестцового ромба менее 10 см. Наружная пельвиметрия малоинформативна. При влагалищном обследовании можно обнаружить сближение седалищных остей и узкий лобковый угол.
Особенности архитектоники малого таза могут отражаться на особенностях биомеханизма родов. При небольших размерах плода и незначительном уменьшении поперечных размеров таза биомеханизм родов может быть обычным, как при затылочном вставлении. Если уменьшение поперечных размеров малого таза выражено и сочетается с увеличением прямого размера входа в малый таз, то отличия в биомеханизме родов существуют. Они выражаются в том, что головка сагиттальным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головы, и в таком виде она проходит все плоскости малого таза, не совершая поворота. На тазовом дне малый (задний) родничок подходит под нижний край лобка. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного вставления. Однако не всегда головка может преодолеть вход в малый таз; в таких случаях выявляется несоответствие ее размеров и размеров входа в малый таз со всеми клиническими проявлениями. Если поперечносуженный таз не имеет увеличения прямого размера входа в таз, то биомеханизм родов несколько иной. Для него характерен выраженный косой асинклитизм, когда передняя теменная кость первой преодолевает вход в малый таз. При этом роды возможны как в переднем, так и в заднем (чаще) виде.
Простой плоский таз характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Крестцовая впадина при этом уплощается. Поперечные размеры остаются неизмененными. При определении размеров большого таза обнаруживают уменьшение наружной конъюгаты, при этом поперечные размеры не изменены (например, distantia spinarum - 25 см; distantia cristarum - 28 см; distantia trochanterica - 31 см; conjugata externa - 17,5 см). Уменьшается вертикальный размер крестцово-поясничного ромба. При влагалищном обследовании обычно легко достигается мыс и определяется уплощение крестцовой впадины.
Биомеханизм родов имеет свои отличия. Вставление головки происходит сагиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера входа головке приходится прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Передний асинклитизм со смещением сагиттального шва к мысу является приспособительным вариантом. При заднем асинклитизме с резким смещением сагиттального шва кпереди продвижение головки может остановиться. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда он полностью не совершается, и головка рождается в косом размере.
Плоскорахитический таз не представляет трудности для диагностики. У женщин, перенесших тяжелую форму рахита в детстве, сохраняются его явные признаки: квадратная форма черепа, выступающие лобные бугры, «куриная» грудная клетка, саблевидные голени. Характерные признаки дает пельвиметрия. Развернутые крылья подвздошных костей сближают размеры distantia spinarum и distantia cristarum. Уменьшается наружная конъюгата (например, distantia spinarum - 26 см; distantia cristarum - 27 см; distantia trochanterica - 30 см; conjugata externa - 17,5 см). Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен.
При влагалищном обследовании обнаруживают выступающий мыс, уплощение крестца и отклонение его кзади, что увеличивает размеры выхода из малого таза.
Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет свои особенности. Три момента биомеханизма родов (вставление, некоторое разгибание, крестцовая ротация) происходят как при простом плоском тазе. После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и, следовательно, чрезвычайно быстро опускается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно.
Плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза характеризуется резким уплощением крестцовой впадины, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Наиболее информативно измерение лобково-крестцового размера: ножки тазомера устанавливаются на середине лобкового сочленения и на месте соединения II и III крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. Уменьшение его на 2,5 см свидетельствует об уменьшении прямого размера широкой части полости таза.
Биомеханизм родов во многом сходен с предыдущими вариантами при плоском тазе. Преодоление входа в малый таз головка совершает сагиттальным швом в поперечном размере с некоторым разгибанием и выраженным асинклитизмом, испытывая при этом достаточные затруднения. Внутренний поворот головка совершает с запозданием.
Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого роста (менее 152 см), имеющих правильное телосложение. Наружная пельвиметрия выявляет равномерное уменьшение всех размеров (например, distantia spinarum - 23 см; distantia cristarum - 25 см; distantia trochanterica - 27 см; conjugata externa - 17 см). Ромб Михаэлиса симметричный, с равномерным уменьшением вертикального и горизонтального размеров. При влагалищном обследовании определяют равномерное уменьшение емкости малого таза.
Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе следующий: с некоторой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по проводной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замедленном темпе.
Течение родов. У женщин с узким тазом течение родов имеет свои особенности. В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Головка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод. Подвижная предлежащая часть при отошедших водах создает условия для выпадения пуповины и мелких частей плода. Это осложнение представляет непосредственную угрозу жизни плода.
Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхождению инфекции.
Во II периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к сдавлению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропорция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки.
Ведение родов. Особенности течения родов требуют особого подхода к их ведению. Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 нед. до родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию.
Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения:
1) сужение таза III-IV степени;
2) наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;
3) наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;
4) сужение таза I и II степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке.
В остальных случаях роды предоставляются естественному течению. В I периоде родов при подвижной головке плода роженица должна соблюдать постельный режим в положении на боку, соответствующем позиции плода, что способствует некоторому усилению родовой деятельности и предупреждает несвоевременное (раннее) излитие околоплодных вод.
Тщательное наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием плода, вставлением головки и излитием околоплодных вод помогает своевременно распознать отклонения от нормального течения родового акта и принять соответствующие меры.
При выявлении первичной слабости родовой деятельности родостимулирующую терапию проводят с особой осторожностью, скрупулезно наблюдая за характером схваток (не усиливая их чрезмерно!), вставлением и продвижением головки плода, состоянием нижнего сегмента матки и, главное, за состоянием внутриутробного плода.
Если произойдет излитие околоплодных вод, необходимо срочно произвести влагалищное обследование для своевременной диагностики возможного выпадения пуповины. Обнаружив во влагалище пульсирующие петли пуповины, акушер, не вынимая руки, отодвигает головку вверх от входа в таз; роженица переводится в операционную для срочного кесарева сечения. Такие действия врача предупреждают сдавление пуповины между костями малого таза и головкой плода и сохраняют ему жизнь.
Особая ответственность возлагается на акушера при ведении периода изгнания. Хотя известно, что роды через естественные родовые пути с благоприятным исходом для матери и плода возможны у 80% женщин с I степенью сужения таза и у 60% со II степенью, а помощь врача ограничивается обязательной перинеотомией, остается значительная часть рожениц, у которых выявляются затруднения или невозможность родоразрешения через естественные родовые пути.
Чтобы сохранить здоровье матери и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженности клинического несоответствия таза головке плода. Роды могут закончиться благополучно при относительном несоответствии, признаками которого являются особенности вставления головки и биомеханизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза, хорошая конфигурация головки. Эти признаки определяют при влагалищном обследовании.
Если в процессе наблюдения за роженицей появляются признаки абсолютного несоответствия, то роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся: 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности; 2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие; 4) появление потуг при высоко стоящей головке; 5) положительный признак Вастена.
Для решения вопроса об оперативном родоразрешении не обязательно наличие всех признаков несоответствия, достаточно двух-трех в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось своевременным, а исход для матери и ребенка - благополучным.
Одним из таких простых и достаточно информативных признаков является признак Вастена. Оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой головке. Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роженицы. Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положительным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицательный: роды через естественные родовые пути возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена - «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности головки плода.
Среди показаний для кесарева сечения при узком тазе, кроме диспропорции размеров плода и таза матери, имеют значение слабость родовой деятельности и гипоксия плода. Слабость сократительной деятельности нередко осложняет роды при узком тазе, а назначение сокращающих матку средств ограничивается опасностью разрыва матки, поэтому расширяются показания к абдоминальному родоразрешению. Прохождение плода по родовому пути при сужении таза представляет для плода большую трудность, проделать его без родовой травмы плод, находящийся в состоянии гипоксии, не может. Поэтому в его интересах показано кесарево сечение.
Таким образом, ведение родов у женщин с узким тазом представляет собой большую сложность для акушера.
Профилактика. Проблема профилактики родов при наличии узкого таза должна иметь социальное, общебиологическое и медицинское решение. В настоящее время врач-акушер не имеет возможности влиять на возникновение данной патологии, но может и должен предупредить осложнения родов при узком тазе и обеспечить матери здорового ребенка, а ребенку - здоровую мать.
studfiles.net
"Узкий таз"
ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра акушерства и гинекологии №2
Методическое пособие
СОСТАВЛЕНО:
асс. кафедры, к.м.н
Летягиной Н.П.
УТВЕРЖДЕНО:
зав.кафедрой, д.м.н.
Долгушиной В.Ф.
Челябинск, 1995
Узкий таз в современном акушерстве
В последние 30 - 40 лет в акушерстве четко разделены два понятия: «анатомически» и «клинически» узкий таз.
Определение: Таз считают анатомическим узким, если все или хотя бы один из его основных размеров по сравнению с нормой уменьшены на 2 см и более.
Актуальность проблемы узкого таза определяется тяжелым родовым травматизмом матери и плода.
Особенности анатомического узкого таза в современных условиях.
Частота клинически узкого таза снизилась с 12 % до 2 - 4,7 %.
Исчезли грубые и выраженные формы сужения таза.
Характерно преобладание стертых форм сужения таза, которые трудно диагностируются и проявляют себя только в родах.
Увеличение частоты поперечносуженного таза.
Причины формирования анатомически узкого таза:
Самая главная причина - это гормональные нарушения в период полового созревания, а именно нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы, при которой изменяется соотношение уровня эстрогенов (гипоэстрогения) и андрогенов (гиперандрогения) в организме девочки-подростка (как известно, эстрогены способствуют увеличению поперечных размеров таза, а андрогены способствуют росту таза в высоту).
Установлено, что функция гипоталамо-гипофизарной системы страдает при хронических стрессах, хронических инфекциях и чрезмерных физических и эмоциональных нагрузках. Доказано, что узкий таз выявляют у женщин, которые в подростковом возрасте занимались профессиональным спортом (спортивная гимнастика, фигурное катание, лыжный спорт, гребля).
Кроме названных причин в формировании узкого таза имеют значение перенесенные травмы костей таза и нижних конечностей, тяжелые инфекционные заболевания (полиомиелит, туберкулез, остеомиелит) и тяжелые формы рахита.
Классификация анатомически узких тазов (А. Я. Крассовского).
А. По форме сужения.
Часто встречающиеся формы:
Общеравномерно суженный таз.
Поперечносуженный таз
Плоский таз.
Общесуженный плоский таз.
Редко встречающиеся формы:
Кососмещенный и кососуженный таз.
Ассимиляционный таз.
Воронкообразный таз.
Кифотический таз.
Спондилолистический таз.
Остеомиелитический таз.
таз, суженный экзостозами и костными опухолями.
Изменилась структура часто встречающихся форм. В настоящее время к ним относятся поперечносуженный таз, таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза и простой плоский таз.
Б. По степени сужения.
О степени сужения общеравномерносуженных и плоских тазов судят по величине истинной конъюгаты.
I степень - c. vera меньше 11, но больше 9 см.
II степень - c. vera от 9 до 7,5 см.
III степень - c. vera от 7,5 до 6,5 см.
IV степень - c. vera менее 6,5 см.
Степень сужения поперечносуженного таза определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз.
Р.И. Калганова (1978) выделила 3 степени сужения:
I степень - 12,5 - 11,5 см.
II степень - 11,4 - 10,5 см.
III степень - менее 10,5 см.
Е.А. Чернуха (1991) выделяет 2 степени сужения:
I степень - 12,4 - 11,5 см.
II степень - менее 11,4 см.
За рубежом широко используют классификацию женского таза, предложенную W.E. Caldwell и H.C. Moloy (1933), основанную на данных рентгенологического исследования. В данной классификации выделены 4 основные «чистые» формы таза: гинекоидный (женский), андроидный (мужской), антропоидный (присущий приматам), платипелоидный (плоский) и 14 вариантов смешанных форм. Смешанная форма образуется из сочетания заднего сегмента одной формы с передним сегментом другой формы.
Характеристика основных форм женского таза (по классификации W.E. Caldwell и H.C. Moloy).
Гинекоидный таз. Форма входа круглая или поперечно-овальная. Передний и задний сегменты таза хорошо закруглены. Большая седалищная выемка среднего размера, боковые стенки таза прямые, межостный и битуберозный диаметры широкие, наклон и кривизна крестца средние, лонная дуга широкая.
Андроидный таз. Форма входа приближается к треугольной, позади лонный угол узкий, т.к. передний сегмент узок. Задний сегмент плоский широкий, большая седалищная вырезка узкая, стенки таза сходящиеся, межостный и битуберозный диаметры короткие, лонная дуга узкая.
Антропоидный таз. Форма входа продольно-овальная, длинные узкие сегменты таза, прямые диаметры таза удлинены, поперечные диаметры укорочены, стенки таза прямые, наклон и кривизна крестца средние, большая седалищная выемка средней величины, лонная дуга несколько сужена.
Платипелоидный таз. Форма входа поперечно-овальная, позади лонный угол широкий, хорошо закругленный, задний сегмент широкий, плоский, большая седалищная выемка узкая, стенки таза прямые, поперечные диаметры таза длинные, прямые - укороченные, наклон и кривизна крестца средние.
studfiles.net
Узкий таз в современном акушерстве
Узкий таз относится к наиболее сложному разделу патологического акушерства, так как вызывает ряд неспецифических осложнений в родах: слабость и дискоординацию родовой деятельности, преждевременную отслойку плаценты, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксию, нарушение мозгового кровообращения и кровоизлияние в мозг у плода, гипотоническое кровотечение, разрывы родовых путей. При неправильном ведении родов могут возникнуть разрывы матки, образование мочеполовых свищей, гнойно-септические заболевания в послеродовом периоде.
В современном акушерстве существует два понятия об узком тазе. Первое — это анатомически узкий таз, при котором имеется уменьшение одного или нескольких размеров на 1,5—2 см. Второе понятие — клинически узкий таз, при котором имеет место та или иная степень несоразмерности головки плода и таза матери. Совершенно очевидно, что не каждый анатомически узкий таз будет клинически узким. При небольших размерах плода роды могут пройти нормально. В общей популяции частота анатомически узкого таза составляет 2,7—3 %, а клинически узкого таза — 0,8 %. Среди всех анатомически узких тазов частота клинически узкого таза возрастает до 30 %.
Основными причинами сужения, деформации и возникновения аномальных форм таза являются: общий и генитальный инфантилизм, рахит (в том числе его стертые формы), костный туберкулез, переломы костей таза (образование экзостозов и деформицпи крестцово-подвздошного и копчикового сочленений). В образовании поперечно суженного таза играет роль акселерация, нарушение нейроэндокринной системы у девушек с преобладанием андрогенных влияний в период J 2—15 лет. Процессы акселерации характеризуются не только увеличением массо-ростового показателя и ускорением полового созревания, но и непропорциональным физическим развитием девушки, нарушением процессов, при которых уменьшается емкость малого таза. Происходит уровнение поперечных и продольных размеров малого таза, увеличение высоты таза (высота замкнутого кольца, которая измеряется от середины верхнего края лона до седалищного бугра с вычетом 1,5—2 см на мякие ткани). В норме высота таза составляет 10—10,5 см.
Аномальные формы женского таза как следствие разнообразных; ненроэндокринных нарушений в периоде детства и полового созревания характеризуются изменением формы входа в малый таз (не поперечно-овальная, а округлая или продольно-овальная). Могут иметь место уплощение передней или задней полуокружности входа в малый таз, уплощение вогнутой части крестца, увеличение его длины.
Основными особенностями анатомически узких тазов в современном акушерстве являются: исчезновение таких патологических форм, как кифотический, остеомалятический, отсутствие резких (III—IV) степеней сужения; изменение частоты аномальных форм. В настоящее время чаще встречаются «стертые» формы, поперечно-суженный, «длинный» таз, таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза (за счет уплощения кривизны крестца). Увеличилась частота плоских тазов (крестец приближен к лону).
Для наиболее часто встречающегося поперечно-суженного таза характерно уменьшение поперечных размеров при нормальных или даже увеличенных прямых размерах малого таза. Плоскость входа в малый таз имеет не поперечно-овальную, а округлую или продольно-овальную формы. Крестец удлинен, уплощен, утолщен из-за чего уменьшается емкость и увеличивается высота (длина) таза.
Особенности биомеханизма заключаются в том, что головка плода устанавливается стреловидным швом в косом либо в прямом размере и, не совершая внутреннего поворота, опускается на тазовое дно, при этом нередко образуется задний вид. При этой форме узкого таза в 40 % случаев наблюдается клиническое несоответствие с головкой плода, вторичная слабость родовой деятельности, чрезмерное сжатие головки в передне-заднем направлении, нарушение мозгового кровообращения (НМК) у плода.
Вторым по частоте выявляемости среди всех аномальных форм является таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза. Для данной формы узкого таза характерно возникновение препятствия при продвижении головки через широкую часть полости малого таза. Этот вид таза относится к «стертым», плохо диагностируемым формам и является следствием нарушения развития костного скелета в возрасте девочки от 12 до 15 лет, как результат гиперандрогенных влияний и сниженного содержания в организме эстрогенов. Отсутствие естественной вогнутости крестца, его плоская форма обуславливают уравнивание прямых размеров широкой и узкой плоскостей малого таза. В зависимости от степени уменьшения прямого размера широкой части полости малого таза увеличивается частота осложнений: низкое поперечное стояние стреловидного шва, косое асинклитическое вставление, прекращение продвижения головки, вторичная слабость родовой деятельности, асфиксия плода. Затрудненное продвижение головки при родостимуляции приводит к чрезмерному ее сдавливанию и повреждению головного мозга у плода (НМК, внутричерепные кровоизлияния, в последующем — детский церебральный паралич).
Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров. Весь крестец приближен к лону. Поперечные размеры таза нормальпые или увеличены. Форма входа в малый таз поперечно-овальная. Характерным признаком простого плоского таза является уменьшение размеров диагональной и наружной конъюгаты.
Особенностью биомеханизма родов при простом плоском тазе является длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере во входе в малый таз и некоторое разгибание ее, вследствие чего в наиболее узкую часть входа головка проходит своим самым малым размером (малым поперечным, равным 8 см). Если таз суя\ен немного, головка постепенно преодолевает препятствие со стороны входа в таз и рождается по типу затылочного предлежания. При значительном сужении таза одного разгибания головки оказывается недостаточно. Происходит так называемое боковое склонение головки — асинклитическое вставление. Через суженный прямой размер входа головка проходит не сразу, а как бы по частям — сначала одна половина, затем другая. Приспособительным механизмом является переднетеменное асинклитическое вставление, когда во вход в малый таз вступает первой переднетеменная кость, стреловидный шов при этом отклоняется к мысу. Необходимо подчеркнуть, что заднетеменное асинклитическое вставление всегда является патологией и свидетельствует о полной диспропорции головки плода и таза матери.
При обращеравномерносуженном тазе также отмечается характерный механизм вставления и продвижения головки плода. Вначале головка плода долго стоит во входе в малый таз стреловидным швом в одном из косых размеров в состоянии максимального сгибания. Ведущей точкой является малый родничок, который продвигается строго синклитически по проводной оси таза. Происходит долихоцефалическая конфигурация головки: задняя теменная кость надвигается на переднюю, обе они надвигаются на лобную и затылочную. Из-за того, что лонные кости при этой форме узкого таза соединяются друг с другом под острым углом, подзатылочная ямка не может подойти под нижний край лона и головка сильно отклоняется в сторону промежности; последняя резко натягивается, возникает угроза ее разрыва.
При значительной диспропорции таза и плода может произойти клиновидное косое вставление головки во входе в малый таз, постепенно образуется большая родовая опухоль, доходящая нижним полюсом до выхода из малого таза. При потугах создается иллюзия соразмерности (вот-вот произойдет рождение головки плода), однако проходит время, нарушается крово- и лимфообращение, развивается отечность мягких тканей родовых путей и возникает угроза разрыва матки. При отсутствии немедленной помощи произойдет разрыв матки.
Для плоскорахитической формы таза характерно уменьшение прямого размера входа (истинной конъюгаты) и увеличение остальных двух прямых размеров таза. Обусловлено это смещением крестца вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а тело и верхушка вместе с копчиком отклонены кзади. Мыс крестца резко выступает вперед, в связи с чем вход в малый таз приобретает форму «карточного» сердца. Крестец укорочен и уплощен. При осмотре выявляется ряд характерных признаков: крылья подвздошных костей сильно развернуты, расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей увеличено и приближается к размеру между гребешками крыльев подвздошных костей. Значительно уменьшена наружная конъюгата (до 18—17,5 см). Изменяется форма крестцово-пояснпчного ромба: на 2—3 см укорачивается вертикальная диагональ, уплощается верхний треугольник крестцово-поясничного ромба.
Выявляются и другие признаки перенесенного рахита: «квадратная головка», S -образные ключицы, четкообразные утолщения на ребрах, искривление ног, позвоночника, грудины и др.
Следует отметить, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время наблюдаются редко. Чаще встречаются роженицы с нерезко выраженными признаками сужения. Основное препятствие в родах наблюдается при прохождении головки через плоскость входа в малый таз. Головка плода долго стоит над входом в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, происходит некоторое разгибание головки и ее асинклитическое (переднетеменное) вставление. Когда головка пройдет суженную в прямом размере плоскость входа в малый таз, далее она продвигается стремительно, так как все остальные прямые размеры малого таза из-за отклонения крестца и копчика кзади увеличены. Быстрое продвижение головки через укороченный таз сопровождается высокой угрозой развития родовой травмы у плода, значительными разрывами родовых путей.
К редким формам анатомически узкого таза относится кососуженный, воронкообразный и кифотический таз, которые возникают после туберкулеза костей, травматических поражений таза, при нарушении гормональных соотношений в периоде полового созревания с преобладанием андрогенных влияний.
Если форма анатомически узкого таза определяет механизм вставления и предлежания, а также продвижения плода, то степень сужения влияет на прогноз родов. Для практического врача целесообразно выделять три степени сужения малого таза.
При первой степени истинная конъюгата меньше 11 см, но не меньше 10 см. Роды доношенным плодом возможны при условии средних и небольших размеров плода (3500 г и менее), при наличии координированной родовой деятельности и полного соответствия механизма родов существующей форме аномального таза. Вторая степень характеризуется размерами истинной конъюгаты меньше 10 см (9, 9—8 см). Роды доношенным плодом сопровождаются большим риском акушерского травматизма для матери и плода. Поэтому при этой степени сужения таза следует значительно расширять показания к операции кесарева сечения.
Третья степень сужения (истинная конъюгата ниже 8 см) встречается редко и является абсолютным показанием к кесареву сечению, так как извлечение плода можно произвести только посредством плодоразрушающей операции.
Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.
extremed.ru
|
|
..:::Счетчики:::.. |
|
|
|
|
|
|
|
|