Паркинсонизм. Паркинсонизм реферат

Реферат Паркинсонизм

Паркинсонизм (по имени английского врача Паркинсона 1755-1824) – синдром прогрессирующего поражения нервной системы, проявляющийся снижением общей двигательной активности, замедленностью движений (брадикинезией), дрожанием, повышением мышечного тонуса; обусловлен поражением экстрапирамидальной системы. Различают болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм (сосудистый, лекарственный, посттравматический, постэнцефалитический и др.) и синдром паркинсонизма при дегенеративных и наследственных заболеваниях ЦНС (стрионигральная дегенерация, прогрессирующий супрануклеарный паралич, оливопонтоцеребеллярная атрофия, идиопатическая ортостатическая гипотония, болезни Альцгеймера и Пика, гепатоцеребральная дегенерация, хорея Гентингтона, семейная кальцификация базальных ганглиев и др.). Несмотря на различную этиологию этих заболеваний, патогенез клинических симптомов сходен и связан с изменением баланса медиаторных систем в экстрапирамидальной системе.

По преобладанию тех или иных симптомов выделяют акинетико-ригидную, ригидно-дрожательную и дрожательную формы паркинсонизма. При акинетико-ригидной форме общая двигательная активность заметно ограничена (акинезия, гипокинезия), движения больного медленны, осуществляются с трудом, речь тихая, монотонная, лицо амимичное. Больные передвигаются мелкими шагами, при ходьбе у них отсутствуют содружественные движения рук. Отмечается явление пропульсии (больной, если его слегка подтолкнуть, по инерции движется вперед и не может сразу остановиться).Больным трудно регулировать положение центра тяжести тела: они часто падают, при этом не способны предупредить ушибы, так как защитная реакция – упор на руки - у них не успевает срабатывать. Тонус скелетных мышц повышается, приводя к общей скованности. Ригидность мышц обусловливает характерную позу больного: туловище согнуто вперед, голова наклонена к груди, руки приведены к туловищу и согнуты в локтевых суставах.

Для ригидно-дрожательной формы характерно сочетание мышечной скованности (ригидности) и мелкоразмашистого дрожания. Дрожание отмечается в покое, преимущественно в верхних конечностях (движение пальцев рук типа катания пилюль) и исчезает или уменьшается при целенаправленных движениях. Может наблюдаться дрожание головы (движение по типу «да-да» или «нет-нет»). Для тремора при паркинсонизме характерна его частота – 4-8 колебаний в секунду. Причем, частота дрожания в разных частях тела может быть различной, что свидетельствует об отсутствии единого генератора паркинсонического ритма.

При дрожательной форме ведущим симптомом является дрожательный гиперкинез, тогда как гипокинезия и ригидность мышц выражены меньше.

Довольно часто при паркинсонизме возникают расстройства аккомодации, реже – блефароспазм. Больные тяжело переносят окулогирные кризы (непроизвольная девиация глазных яблок, возникающая чаще при взгляде вверх). Эти кризы считались характерным признаком паркинсонизма постэнцефалистического генеза, однако в последнее время их наблюдают и при лекарственном паркинсонизме. У большинства больных отмечается нарушение вегетативных функций: гиперсаливация, сальность кожи лица, повышение потливости, или, наоборот, сухость кожи, задержка мочеиспускания. Больные часто жалуются на запоры, обусловленные атонией толстой кишки. Характерны психические изменения: повышенная раздражительность, «прилипчивость», плаксивость, депрессия, приводящая иногда к суицидным действиям.

Диагностика паркинсонизма обычно не представляет особых трудностей и подавляющем большинстве случаев определяется при первом осмотре.

Д ля лечения паркинсонизма врач выбирает индивидуальную схему с учетом выраженности отдельных симптомов болезни, степени функциональной дезадаптизации, а также наличия побочных эффектов терапии. Рационально подобранная схема лечения позволяет добиваться хороших результатов на протяжении длительного времени. Кроме того, при «мягких» симптомах с минимальной дезадаптизацией больного (например, легкий тремор в одной руке) лекарственная терапия может не назначаться. В этом случае больной должен сохранять достаточную физическую активность, иметь психологическую поддержку и периодически наблюдаться у врача.

Центральные холинолитики (циклодол, паркопан, линезин, норакин, тропацин). Для максимальной пользы от применения этих лекарств, они должны назначаться в постепенно нарастающих дозах до возникновения побочных эффектов: сухость во рту (может быть полезна в случае слюнотечения), нечеткость зрения из-за нарушения аккомодации, запоры, иногда задержка мочи (особенно у пациентов с аденомой простаты). Иногда при плохой переносимости необходимых доз этих препаратов положительное воздействие оказывает дополнительное назначение антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил). Также следует помнить, что резкая отмена центральных холинолитиков может вызвать резкое нарастание ригидности и акинезии вплоть до полной обездвиженности, поэтому лечение этими препаратами прекращают постепенно.

Мидантан (амантадин). Действие препарата связано со стимуляцией выделения дофамина из пресинаптических окончаний и некоторой холинолитической активностью. Применяют в дозе 100-300 мг/сут в 2-3 приема. Терапевтический эффект проявляется в течение 2-3 суток от начала приема и заключается в умеренном уменьшении ригидности и гипокинезии, в меньшей степени – тремора. Через несколько месяцев терапевтическая активность снижается. Побочные явления сходны с таковыми у холинолитиков (особенно часто спутанность и психозы).

Трициклические антидепрессанты: (амитриптилин, имипрамин).

Эти препараты уменьшают обратный захват дофамина и обладают холинолитической активностью. Применяются самостоятельно либо в комбинации с другими препаратами. Уменьшают ригидность, акинезию и собственно депрессию, редко вызывают побочные эффекты и могут использоваться длительное время. Дозировка: имипрамин до 40 мг/сут, амитриптилин до 100 мг/сут.

Ингибиторы МАО-В.

Юмекс (L-депренил) может применяться совместно препаратами леводопа без риска гипертонических кризов. Некоторые специалисты считают, что он способен замедлять развитие паркинсонизма, поэтому рекомендуют назначать его на ранних стадиях болезни по 5 мг 2 раза в сутки. В той же дозе юмекс применяют и на поздних стадиях паркинсонизма, когда имеются различные побочные эффекты лечения дофаминергическими препаратами.

Порог эффекта ППС определяется минимальной дозой одного ППС, которая уменьшает проявления паркинсонизма. Все ППС могут давать побочные эффекты. Порог побочного действия определяется дозой препарата, вызывающей побочные реакции. “Промежуток” между этими порогами определяет границы фармакотерапевтического окна, или величину оптимальной индивидуальной дозы каждого ППС.

Общим правилом при назначении любого ППС является начало лечения с субэффективной дозы и последующее очень медленное ее наращивание (в среднем в течение 1 – 1,5 мес) для выбора дозы, дающей минимальный эффект (доза порога эффекта). Необходимость такого подхода объясняется тем, что по мере прогрессирования болезни доза порога эффекта повышается, а порог дозы, вызывающей побочные реакции, снижается, то есть суживаются границы фармакотерапевтического окна.

Таблица 1. ДОФА-содержащие препараты

В начале лечения препаратами леводопа часто возникают побочные эффекты: тошнота, рвота, ощущение «приливов». Эти эффекты можно уменьшить, применяя препараты леводопа после еды; меньшими, но более частыми дозами; используя препараты, содержание леводопа и ингибитор декарбоксилазы в соотношении 5:1. Возможно кратковременное ( до 10 дней) использование небольших доз церукала на время адаптации больного к препаратам леводопа. При длительном применении препаратов леводопа снижается их эффективность, поэтому врач может назначить «лекарственные каникулы» на 5-7 дней, а затем снова подбирает адекватную дозу. Побочные явления – спутанность, психозы, галлюцинации (у пожилых людей). Дискинезии (насильственные движения) появляются гораздо чаще. Это могут быть легкие, незаметные для самого больного, фокальные хореиформные движения (часто в оральной и лицевой мускулатуре), либо тяжелые, генерализованные движения по типу дистонии. Еще одним осложнением является феномен «включения-выключения». Он заключается в чередовании состояния, при котором у больного все симптомы максимально выражены и состояния, когда эти симптомы практически отсутствуют.

Агонисты дофаминовых рецепторов. (парлодел (бромокриптин)) способен стимулировать дофаминовые рецепторы, оказывая антипаркинсоническое действие. Обладает более мягким действием, чем препараты леводопа, но вызывает сходные побочные явления. Однако, дискинезии возникают редко, что является существенным достоинством препарата. Дозу парлодела подбирают, начиная с пробной 1,25 мг после ужина под контролем АД. Если препарат не вызывает побочных явлений, то дозу увеличивают на 1,25 мг каждые 3 дня до достижения оптимального эффекта. Суточная доза не должна превышать 30 мг.

Симптоматическое лечение включает антисклеротические средства, сосудорасширяющие препараты, препараты, улучшающие метаболические процессы. Применяют лечебную физкультуру, массаж, пассивные движения в суставах с растяжением мышц, водные процедуры (радоновые, хвойные ванны), гальванизацию позвоночника, трансцеребральный электрофорез, магнитотерапию. Физиотерапия не должна быть слишком интенсивной, так как ее цель – поддерживать подвижность в суставах, предотвращать нарушение позы и ходьбы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводят

Нейрохирургическое лечение паркинсонизма.

Одним из методов лечения паркинсонизма являются нейрохирургические операции: стереотаксические методы (деструкция или стимуляция определенных структур базальных ядер) и внутримозговая трансплантация эмбриональной ткани и мезенцефалона человека в подкорковые структуры. Показаниями к стереотаксическим деструктивным операциям (вентролатеральная таламотомия, паллидотомия, таламо-субталамотомия и др.) служат клинические формы паркинсонизма со значительным односторонним преобладанием тремора и ригидности (гемипаркинсонизм), не поддающиеся фармакотерапии, а также наличие побочных реакций при назначении ППС. Стереотаксическая стимуляция – хроническая электростимуляция подкорковых структур через имплантированные электроды – проводится с целью торможения тремора и ригидности. Она может комбинироваться с вентролатеральной таламотомией. Внутримозговая трансплантация дофаминергических нейронов мезенцефалона эмбриона человека остается до настоящего времени клинико-экспериментальной операцией, эффективность которой продолжает изучаться. Имплантированные эмбриональные нейроны мезенцефалона либо сами продуцируют дофамин, либо способствуют увеличению синтеза нейротрансмиттера из леводопы, принимаемой больным. Внутримозговая трансплантация не приводит к полному исчезновению симптомов болезни, но значительно улучшает перспективы последующей фармакотерапии: у больных увеличивается продолжительность действия однократной дозы ДСС, уменьшается выраженность лекарственных дискинезий, в ряде случаев удается снизить суточную дозу ППС.

Реальные возможности профилактики паркинсонизма ограничиваются мероприятиями по предотвращению нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний головного мозга, применением нейролептических препаратов лишь по строгим показаниям.

Литература:

1. Краткая медицинская энциклопедия под ред. Академика РАМН В.И.Покровского. НПО «Медицинская энциклопедия», 1994г.

2. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Коллектив авторов, 1995г.

3. Материалы сети «Интернет».

nreferat.ru

Реферат Паркинсонизм

Реферат на тему:

План:

Введение
• 1 История открытия
• 2 Классификация
• 3 Этиология
  • 3.1 Экологические факторы
  • 3.2 Окислительная гипотеза
• 4 Патогенез
  • 4.1 Патологическая анатомия
  • 4.2 Патологическая физиология
• 5 Клиническая картина
• 6 Диагностика
• 7 Стадии паркинсонизма по Хен и Яру (Hoehn, Yahr, 1967)
• 8 Лечение
  • 8.1 Леводопа
  • 8.2 Агонисты дофамина
  • 8.3 Ингибиторы МАО-Б
  • 8.4 Ингибиторы обратного нейронального захвата дофамина
  • 8.5 Центральные холиноблокаторы
  • 8.6 Хирургическое лечение
  • 8.7 Электросудорожная терапия (ЭСТ)
• 9 Новейшие и экспериментальные методы
• 10 Известные люди, ставшие жертвами паркинсонизма
• 11 В культуре и литературе
ПримечанияЛитература

Введение

Паркинсонизм — группа хронических нейродегенеративных заболеваний, которые характеризуются прогрессирующим разрушением и гибелью дофаминовых нейронов в ЦНС.

1. История открытия

Болезнь была известна под названием «дрожательный паралич» до того, как её описал Джеймс Паркинсон. Паркинсон впервые выделил болезнь в качестве самостоятельной нозологической единицы и подробно разобрал симптомы в 1817 году в своей книге «Эссе о дрожательном параличе». По имени первоописателя эта болезнь и была впоследствии названа болезнью Паркинсона.

2. Классификация

• Первичный (идиопатический) паркинсонизм (болезнь Паркинсона) встречается в большинстве случаев.

• Вторичный паркинсонизм:
  • лекарственный
  • сосудистый
  • токсический
  • метаболический
  • постэнцефалический
  • опухолевый и паранеопластический
  • гидроцефалический.

• Множественная системная дегенерация:
  • спорадический паркинсонизм
    • надъядерный прогрессирующий паралич (синдром Стила-Ричардсона-Ольшевского)
    • синдром Шая-Дрейджера
    • оливо-понто-церебеллярная дегенерация
    • стриато-нигральная дегенерация
    • БАС-паркинсонизм-деменция (синдром Гуама)
    • кортикобазальная ганглиозная деменция
    • паллидарная атрофия
    • деменция с тельцами Леви
  • ирритативный паркинсонизм
    • при хорее Гентингтона
    • при болезни Галлервордена-Шпатца
    • при гепато-церебральной дистрофии (болезни Вильсона-Коновалова)
    • при семейной кальцификации базальных ганглиев.

По клинической форме болезни выделяют смешанную (гипокинетико-ригидно-дрожательную), акинетико-ригидную и дрожательную формы.

3. Этиология

Точные причины заболевания неизвестны. Считают, что чаще всего болезнь Паркинсона развивается при сочетании экологических и генетических факторов[1]. 10-20% всех случаев заболевания приходятся на наследственные формы[2].

3.1. Экологические факторы

Установлено, что после инъекции вещества 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин (МФТП) (англ. 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine, сокр. MPTP) развивается паркинсонизм[3]. МФТП проникает через ГЭБ и под действием МАО-B окисляется до 1-метил-4-фенилпиридина (МФП+). МФП+ проникает в митохондрии и ингибирует комплекс I дыхательной цепи. Сходство химического строения МФТП и некоторых пестицидов (например, ротенон, паракват) и гербицидов (например, Агент Оранж) позволило предположить, что МФТП-подобные токсины окружающей среды способствуют развитию болезни Паркинсона[4][5][6]. К факторам риска относят также проживание в сельской местности и близость промышленных предприятий и карьеров[6].

Риск развития болезни Паркинсона у курильщиков в 3 раза ниже, чем у не курильщиков[4]. Предполагают, что это связано с допамин-стимулирующим эффектом никотина[4]. Также это можно объяснить наличием в дыме табака соединений, действие которых подобно ингибиторам МАО[7]. Также употребление кофеина защищает от развития болезни Паркинсона[8].

3.2. Окислительная гипотеза

Окислительная гипотеза предполагает, что свободные радикалы, образующиеся при окислительном метаболизме допамина, играют важную роль в развитии и прогрессировании болезни Паркинсона. При окислении допамина под действием МАО образуется перекись водорода. Если перекись водорода недостаточно удаляется глутатионом, то происходит накопление очень реактивных гидроксильных радикалов, которые вступают в реакцию с липидами клеточных мембран, вызывая перекисное окисление липидов и гибель клеток. При болезни Паркинсона снижается уровень восстановленного глутатиона, что говорит об ослаблении защиты от свободных радикалов. Содержание железа, которое может служить донором электронов, в чёрном веществе увеличивается, что способствует образованию свободных радикалов[3].

Одним из основных факторов риска является пожилой (старше 60 лет) возраст.

Причинами паркинсоноподобных проявлений также могут быть воздействие факторов окружающей среды (пестициды, гербициды, соли тяжёлых металлов)[9], хроническая цереброваскулярная недостаточность или употребление лекарств, вызывающих экстрапирамидные побочные эффекты[10].

4. Патогенез

4.1. Патологическая анатомия

Тельце Леви (коричневое пятно) в нейроне чёрного вещества при болезни Паркинсона. Коричневый цвет придаёт окрашивающийся α-синуклеин.

При болезни Паркинсона поражаются структуры экстрапирамидной нервной системы — базальные ядра и чёрное вещество (лат. substantia nigra), голубое пятно и другие[11]. Наиболее выраженные изменения отмечают в передних отделах чёрной субстанции. Характерные для болезни Паркинсона симптомы возникают при гибели 60—80 % нейронов данного анатомического образования[12][1].

Макроскопические изменения характеризуются депигментацией содержащих меланин областей чёрного вещества и голубого пятна[13][14]. При микроскопическом исследовании поражённых областей выявляют уменьшение числа нейронов и тельца Леви в оставшихся нервных клетках. Также происходит гибель астроцитов (разновидности глиальных клеток) и активация микроглии. Тельца Леви образуются за счёт скопления в цитоплазме белка α-синуклеина[1]. Наличие телец Леви — характерный признак для болезни Паркинсона[13].

Тельца Леви обнаруживают также и при других нейродегенеративных заболеваниях. В связи с этим в настоящее время они не считаются патогномоничным специфическим маркером болезни Паркинсона. Также при данном заболевании в чёрной субстанции и голубом пятне обнаружены «бледные тельца» — внутриклеточные гранулярные включения, которые замещают распадающийся меланин[3].

Согласно предложенной Брааком и соавторами классификации, в асимптоматической стадии болезни Паркинсона тельца Леви появляются в нервных клетках обонятельной луковицы, продолговатого мозга и варолиевого моста. С прогрессированием заболевания наличие данных патологических телец отмечается в нейронах чёрной субстанции, среднего мозга, базальных ганглиев и на конечных этапах в клетках коры головного мозга[12].

4.2. Патологическая физиология

Многочисленными пучками нервных волокон обеспечивается тесная взаимосвязь между составляющими экстрапирамидной нервной системы — паллидумом и стриатумом. Благодаря связям между таламусом и стриопаллидарной системой образуются рефлекторные дуги, обеспечивающие выполнение многочисленных стереотипных и автоматизированных движений (например ходьба, бег, плаванье, езда на велосипеде и др.). Тесная связь стриопаллидарной системы с ядрами гипоталамуса определяет её роль в механизмах эмоциональных реакций[15].

В норме экстрапирамидная система посылает импульсы к периферическим двигательным нейронам. Эти сигналы играют важную роль в обеспечении миостатики путём предуготованности мышц к произвольным движениям. От деятельности данного отдела центральной нервной системы зависит способность человека принимать оптимальную для намеченного действия позу, достигается необходимое соотношение тонуса мышц агонистов и антагонистов, а также плавность и соразмерность произвольных движений по времени и пространсте[15].

Характер клинических проявлений зависит от того, какая часть стриопаллидарной системы поражена — стриатум или паллидум. Если чрезмерно тормозящее влияние стриатума, возникает гипокинезия — бедность движений, амимия. Гипофункция стриатума приводит к возникновению избыточных непроизвольных движений — гиперкинезов[15]. Паллидум оказывает тормозящее воздействие на структуры стриатума. Для болезни Паркинсона характерно снижение тормозящего влияние паллидума на стриатум. Повреждение паллидума приводит к «торможению торможения» периферических двигательных нейронов[16].

Открытие роли нейромедиаторов позволило объяснить функции экстрапирамидной системы, а также причины возникновения клинических проявлений болезни Паркинсона и паркинсонизма. В мозге существует две дофаминергические системы. Одна из них начинается в нейронах чёрной субстанции, аксоны которых через ножку мозга, внутреннюю капсулу, бледный шар доходят до полосатого тела (лат. corpus striatum). Терминальные отделы этих аксонов содержат большое количество дофамина и его производных. Дегенерация данного нигростриарного дофаминергического пути является основным причинным фактором развития болезни Паркинсона. Вторая восходящая дофаминергическая система — мезолимбический путь. Он начинается от клеток интерпедункулярного ядра среднего мозга и заканчивается в гипоталамусе и лобных долях головного мозга. Этот путь принимает участие в контроле настроения, поведении и контролирует начало двигательного акта и движений аффективной реакции (движений, которые сопровождают эмоции)[16].

Основу всех форм паркинсонизма составляет резкое уменьшение количества дофамина в чёрной субстанции и полосатом теле[3] и соответственно нарушение функционирования дофаминергических проводящих путей головного мозга.

5. Клиническая картина

Для болезни Паркинсона характерны 4 двигательных нарушения (тремор, гипокинезия, мышечная ригидность, постуральная неустойчивость), а также вегетативные и психические расстройства[2].

Тремор (дрожание) — наиболее очевидный и легко выявляемый симптом[17]. Для паркинсонизма характерен тремор, возникающий в покое, хотя редко возможны и другие типы (постуральный, интенционный)[2]. Его частота 4—6 Гц (движений в секунду). Он обычно начинается в дистальном отделе одной руки, при прогрессировании заболевания распространяясь на противоположную руку и на ноги[3]. Разнонаправленные движения большого и других пальцев внешне напоминают счёт монет или скатывание пилюль (схожесть с ручной техникой создания пилюль в фармацевтике)[18][19]. Иногда также отмечается дрожание головы по типу «да-да» или «нет-нет», дрожание век, языка, нижней челюсти. В редких случаях оно охватывает всё тело. Тремор усиливается при волнении и стихает во время сна и произвольных движений[20]. В отличие от мозжечкового тремора, который появляется при движении и отсутствует в покое, при болезни Паркинсона типично его наличие в покое и уменьшение или исчезновение при движениях[21].

Почерк при болезни Паркинсона

Гипокинезия — снижение спонтанной двигательной активности. Больной может застывать, часами сохраняя неподвижность. Характерна общая скованность. Активные движения возникают после некоторого промедления, темп их замедлен — брадикинезия[21]. Больной ходит мелкими шагами, ступни при этом располагаются параллельно друг другу — кукольная походка[20]. Лицо маскообразное (амимия), взгляд застывший, мигания редкие. Улыбка, гримаса плача возникают с запозданием и так же медленно исчезают[21].

«Поза манекена» характерная для болезни Паркинсона

Речь лишена выразительности, монотонна и имеет тенденцию к затуханию. В результате характерного для болезни Паркинсона уменьшения амплитуды движений почерк становится мелким — микрография[20][19].

Одним из проявлений олигокинезии (уменьшение количества движений) является отсутствие физиологических синкинезий (содружественных движений). При ходьбе руки не совершают обычных размашистых движений, они остаются прижатыми к туловищу (ахейрокинез). При взгляде вверх не отмечается наморщивания лба. Сжатие пальцев в кулак не сопровождается разгибанием кисти. Больной не может выполнять несколько целенаправленных движений одновременно. Все действия напоминают автоматические[20][19][21].

Мышечная ригидность — равномерное повышение тонуса мышц по пластическому типу. Конечности при их сгибании и разгибании застывают в приданной им позе. Такая форма повышения мышечного тонуса называется «пластической восковой гибкостью». Преобладание ригидности в определённых группах мышц приводит к формированию характерной позы просителя[19] (также называют «поза манекена»[20][21]): больной ссутулится, голова наклонена вперёд, полусогнутые в локтевых суставах руки прижаты к телу, ноги также слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах. При пассивном сгибании-разгибании предплечья, головы, круговых движениях в лучезапястном суставе можно ощутить своеобразную прерывистость, ступенчатость напряжения мышц — «симптом зубчатого колеса»[19][21].

Изменения мышечного тонуса ведут к нарушению тенденции конечности к возвращению в исходную позицию после совершённого движения. Например, после резкого пассивного тыльного сгибания стопы она некоторое время сохраняет приданную ей позицию — феномен Вестфаля[20].

Постуральная неустойчивость — развивается на поздних стадиях заболевания[3]. У больного отмечаются затрудения преодоления как инерции покоя, так и инерции движения. Больному сложно начать движение, а начав его, трудно остановиться. Возникают явления пропульсии (лат. propulsio — проталкивание вперёд), латеропульсии и ретропульсии. Они выражаются в том, что начав движение вперёд, в сторону или назад, туловище обычно как бы опережает ноги, в результате чего нарушается положение центра тяжести. Человек теряет устойчивость и падает[20]. Иногда у больных определяют «парадоксальные кинезии», когда вследствие эмоциональных переживаний, после сна, либо вследствие других факторов, они начинают свободно передвигаться, пропадают характерные для заболевания симптомы. Через несколько часов симптоматика возвращается[19].

Вегетативные и психические расстройства. Кроме нарушений двигательной сферы при болезни Паркинсона отмечаются вегетативные расстройства, а также нарушения обмена веществ. Следствием может быть либо истощение (кахексия), либо ожирение. Секреторные расстройства проявляются сальностью кожных покровов, особенно лица, повышенным слюноотделением, избыточной потливостью[20][19].

Психические расстройства при болезни Паркинсона могут быть обусловлены как самим заболеванием, так и антипаркинсоническими препаратами. Начальные признаки психоза (страх, растерянность, бессонница, галлюцинаторно-параноидное состояние с нарушением ориентировки) отмечают у 20 % амбулаторных и 2/3 больных с тяжёлой формой паркинсонизма. Слабоумие выражено слабее, чем при сенильной деменции. У 47 % наблюдают депрессии, у 40 % — расстройства сна и патологическую утомляемость[22]. Больные безинициативны, вялы, а также назойливы, склонны к повторению одних и тех же вопросов[20][19].

Ввиду обилия и яркости симптомов характерных для болезни Паркинсона, его диагностика в выраженных случаях не представляет затруднений. На начальных этапах заболевания, когда проявления заболевания не выражены, либо выражены слабо, правильной диагностике может способствовать выявление постуральных рефлексов (рефлексов положения). К ним относится описанный выше феномен Вестфаля, а также феномен Фуа—Тевенара (либо феномен голени). Данные рефлексы возникают вследствие повышения пластического тонуса мышц. Феномен голени проявляется тем, что максимально согнутая в коленном суставе нога больного, который лежит на животе, опускается медленно и обычно разгибается не полностью[20].

Различают несколько клинических форм заболевания: ригидно-брадикинетическую, дрожательно-ригидную и дрожательную[23]:

• Ригидно-брадикинетическая форма характеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности. Появляются мышечные контрактуры. Характерна «поза манекена» («поза просителя»).
• Дрожательно-ригидная форма характеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому присоединяется скованность произвольных движений.
• Для дрожательной формы характерно наличие постоянного или почти постоянного средне- и крупноамплитудного тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен. Темп произвольных движений сохранён.

6. Диагностика

Болезнь Паркинсона диагносцируют на основе клинических данных (анамнез и неврологическое обследование)[17].

Для облегчения и стандартизации диагностики разработаны диагностические критерии. Согласно критериям Мозгового банка общества БП Великобритании (англ. UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank) болезнь Паркинсона диагносцируют в 3 этапа[2]. На первом этапе определяют синдром паркинсонизма. Его считают истинным, если обнаруживают гипокинезию в сочетании с один из следующих симптомов: ригидность мышц, тремор покоя с частотой 4-6 Гц, постуральная неустойчивость, не вызванная первичными зрительными, вестибулярными, мозжечковыми или проприоцептивными нарушениями. На втором этапе исключают другие причины паркинсонизма. На третьем этапе ищут симптомы, подтверждающие диагноз болезни Паркинсона. Для этого следует выявить не менее трёх из следующих критериев: одностороннее начало проявления заболевания, тремор покоя, прогрессирование заболевания, постоянная асимметрия с более выраженными симптомами на стороне тела, с которой началась болезнь, хорошая реакция (70-100 %) на леводопу, выраженная дискинезия, вызванная леводопой, сохранение эффективности леводопы в течение 5 лет и более, длительное течение заболевания (10 лет и более)[17].

Обнаружение телец Леви при биопсии головного мозга подтверждает диагноз. Дифференциальную диагностику следует производить с псевдопаркинсоническими синдромами и другими двигательными расстройствами.[24].

7. Стадии паркинсонизма по Хен и Яру (Hoehn, Yahr, 1967)

• Стадия 0.0 — нет признаков паркинсонизма.
• Стадия 1.0 — только односторонние проявления.
  • Стадия 1.5 — односторонние проявления с вовлечением аксиальной мускулатуры.
• Стадия 2.0 — двухсторонние проявления без признаков нарушения равновесия.
  • Стадия 2.5 — мягкие двухсторонние проявления. Сохранена способность преодолевать вызванную ретропульсию.
• Стадия 3.0 — умеренные или средней тяжести двухсторонние проявления. Небольшая постуральная неустойчивость. Но больной не нуждается в посторонней помощи.
• Стадия 4.0 — тяжёлая обездвиженность; однако ещё может ходить или стоять без поддержки.
• Стадия 5.0 — без посторонней помощи прикован к креслу или кровати.

8. Лечение

Болезнь Паркинсона неизлечима, все существующие методы лечения направлены на облегчение её симптомов (симптоматическое лечение). К основным препаратам, устраняющим двигательные нарушения, относят леводопа (чаще в комбинации с периферическими ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы или реже с ингибиторами КОМТ), агонисты дофаминовых рецепторов и ингибиторы МАО-Б[25].

8.1. Леводопа

Леводопа (L-ДОФА) — левовращающий изомер диоксифенилаланина, предшественник дофамина. Леводопа проникает через ГЭБ к дофаминовым нейронам и под действием ДОПА декарбоксилазы превращается в дофамин. Декарбоксилирование леводопа происходит и вне центральной нервной системы, что вызывает различные побочные эффекты, например дискинезии. Карбидопа и бенсеразид (ингибиторы ДОФА-декарбоксилазы) замедляют метаболизм леводопа вне ЦНС, что уменьшает побочные эффекты и повышает биодоступность. Поэтому их часто применяют в комбинации с леводопа. Реже применяют комбинации леводопа с ингибиторами КОМТ (толкапон, энтакапон), которые замедляют метаболизм дофамина и тем самым увеличивают длительность эффекта леводопа[25].

Леводопа — наиболее эффективное противопаркинсоническое средство, однако его назначение у пациентов младше 60-70 лет стараются отсрочить применением препаратов других групп[26]. Это связано с развитием побочных эффектов и снижением эффективности при длительной терапии леводопа. Лечение пациентов старше 70 лет даже в начальных стадиях рекомендуют начинать с леводопа, что объясняют меньшей эффективностью препаратов других групп и более частыми соматическими и психическими побочными эффектами в этом возрасте[3].

Препараты этого ряда выпускаются обычно в виде таблеток или капсул для приема внутрь и различаются главным образом вспомогательными веществами и фармакокинетическими усовершенствованиями.

В растении Mucuna pruriens содержатся терапевтические концентрации L-ДОФА. Основные показания для лечения L-ДОФА — инвалидизирующая гипокинезия и ригидность мышц.

8.2. Агонисты дофамина

Всё чаще в качестве основного лечения используются агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, перголид, прамипексол, ропинирол, каберголин, апоморфин, лизурид, проноран). По сравнению с леводопой они реже вызывают дискинезии и другие двигательные расстройства, но чаще вызывают другие побочные эффекты: отёки, сонливость, запоры, головокружение, галлюцинации, тошноту[27].

8.3. Ингибиторы МАО-Б

К селективным ингибиторам моноаминооксдазы типа Б относят селегилин и разагилин. Они угнетают активность МАО-Б, которая инактивирует дофамин в головном мозге[1].

8.4. Ингибиторы обратного нейронального захвата дофамина

К этой группе относится прежде всего мидантан. Иногда с целью ингибирования обратного захвата дофамина при болезни Паркинсона применяются также трициклические антидепрессанты, что бывает особенно оправданным при наличии сопутствующей депрессии. Как и холиноблокаторы, эти препараты следует применять с осторожностью из-за возможности возникновения серьёзных побочных эффектов со стороны ЦНС, вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы.

8.5. Центральные холиноблокаторы

Применяются также холиноблокаторы центрального действия, например циклодол, норакин, беллазон, акинетон . Отличительным свойством центральных холиноблокаторов является то, что они в большей степени воздействуют на тремор, чем на акинезию или гипертонус мышц; на выраженность гипокинезии и постуральных расстройств не влияют.

8.6. Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения можно разделить на два типа:

1. Деструктивные операции. Применялись раньше, до открытия леводопы, довольно широко. Они представляли собой хирургическую деструкцию (разрушение) определенных структур головного мозга (т. н. паллидотомия, таламотомия). В настоящее время деструктивные операции — довольно редкая методика лечения, так как последствия операции необратимы, а результаты зачастую оставляют желать лучшего.

2. Нейростимуляция. Современный метод лечения, который представляет собой малоинвазивную нейрохирургическую операцию.

Данный метод применяется в следующих случаях:

1. Несмотря на правильно подобранную лекарственную терапию, у пациента не удается добиться значительного уменьшения симптомов.
2. Прогрессирование заболевания приводит к необходимости увеличивать дозы лекарственных препаратов, при этом побочные эффекты лекарств становятся непереносимыми.
3. Пациент социально активен и боится потерять работу из-за заболевания.
4. Пациент теряет дееспособность и становится зависимым от своей семьи в выполнении повседневных действий.

Суть метода: лечебный эффект достигается за счет стимуляции точно рассчитанным небольшим по амплитуде электрическим током определённых структур головного мозга, ответственных за контроль над движениями тела. Для этого пациенту вводятся в головной мозг тонкие электроды, которые соединяются с нейростимулятором (похож на кардиостимулятор), имплантирующимся подкожно в области груди под ключицей.

Сама операция обычно проводится в два этапа. На первом этапе под местным обезболиванием с помощью магнитно-резонансной томографии и стереотаксической нейронавигации электроды вводятся в глубинные структуры головного мозга, ответственные за контроль над движениями, — в область субталамического ядра (STN). Затем осуществляется тестовая стимуляция, в ходе которой пациент сообщает о соматосенсорных ощущениях, возникающих при различных параметрах стимуляции. При положительном результате проводится второй этап: пациенту имплантируются подкожные части системы — коннекторы и генератор импульсов (нейростимулятор). Обычно второй этап проводится под наркозом. В послеоперационном периоде производится программирование нейростимулятора и обучение пациента. Пациент имеет возможность сам корректировать настройки стимуляции (в пределах, заданных врачом) в зависимости от собственного самочувствия и особенностей выполняемой деятельности.

Результаты операции:

1. Увеличивается период эффективного контроля над симптомами болезни
2. Значительно снижается необходимость в антипаркинсонических лекарствах
3. Позволяет неинвазивно корректировать настройки стимуляции при прогрессировании заболевания.
4. В отличие от палидотомии и таламотомии, является обратимой.
5. Может быть билатеральной (т. е. эффективна и при симптомах с обеих сторон тела).
6. Легко переносится и является безопасным методом.[28][29][30]

8.7. Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Электросудорожная терапия, вызывая значительное повышение концентрации дофамина в синаптической щели после судорожного припадка, оказывает быстро наступающее, сильное и выраженное антипаркинсоническое действие, уменьшая акинезию, скованность, ригидность и другие симптомы болезни Паркинсона. Параллельно ЭСТ оказывает выраженное антидепрессивное и антипсихотическое действие.

В связи с трудностями применения поддерживающей ЭСТ, этот метод терапии, как правило, используется при болезни Паркинсона лишь в экстренных, ургентных случаях: например, акинетический криз или внезапно возникшая суицидоопасная депрессия.

9. Новейшие и экспериментальные методы

С 2000-гг. развивается кардинально новый метод лечения нейродегенеративных заболевании, в том числе и Паркинсонизма — клеточная терапия, с использованием стволовых клеток. Результаты первых испытании были опубликованы учеными в 2009 году. Согласно их сообщениям уже через 36 месяцев после применения метода лечения стволовыми клетками, симптомы болезни снизились до 80%[31]. Лечение заключается в трансплантации новых здоровых нейронов полученных в результате дифференцировки стволовых клеток, в головной мозг, которые должны заменить функцию уже погибших дофаминных клеток[32][33]. Несмотря на то, что новая методика дает многообещающие результаты[34][35], она исследована недостаточно и говорить об её окончательной эффективности еще рано. В мировом медицинском сообществе нет однозначного отношения к данному методу лечения[36]. На данном этапе исследования существуют проблемы с обеспечением стойкости результата полученного при введении культуры фетальных клеток.

10. Известные люди, ставшие жертвами паркинсонизма

• Папа Римский Иоанн Павел II
• Мохаммед Али[37]
• Мао Цзэдун
• Ясир Арафат
• Адольф Гитлер
• Фокс, Майкл Джей[38]
• Франко
• Дебора Керр
• Сальвадор Дали
• Бруно Понтекорво
• Эстель Гетти
• Макси Гербер
• Андрей Вознесенский
• Артур Кёстлер
• Винсент Прайс
• Лео Фендер
• Фокс, Майкл Джей
• Фил Хилл
• Брайан Грант

11. В культуре и литературе

• Иван — фильм Джонатана Миллера о паркинсонике.
• Книга Мейге и Фейнделя «Тики и их лечение» (1901)
• Роман Рильке «Записки Мальте Лауридся Бригге» (есть эпизод, посвящённый одному парижскому тикёру)
• Любовь и другие лекарства (2010)

wreferat.baza-referat.ru

Реферат: "Паркинсонизм"

Выдержка из работы

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»

Кафедра нервных болезней и восстановительной медицины

Реферат

по теме «Паркинсонизм»

Выполнила

Проверила

доц. Калмыкова Г. В.

Белгород 2012

Содержание:

Введение

История изучения

Этиология

Патогенез

Патологическая анатомия

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Прогноз

Список использованной литературы и источников

Введение

болезнь паркинсон лечение

Болезнь Паркинсона, или паркинсонизм — медленно прогрессирующее состояние, которое проявляется замедленностью движений, мышечной ригидностью и тремором покоя. Своим названием болезнь обязана французскому неврологу Жану Шарко. Он предложил назвать её в честь британского врача и автора «Эссе о дрожательном параличе» Джеймса Паркинсона.

Выделяют идиопатический паркинсонизм (болезнь Паркинсона) и синдром паркинсонизма, обусловленный различными причинами и нередко служащий проявлением иных дегенеративных заболеваний нервной системы. Болезнь Паркинсона составляет 75--80% случаев синдрома паркинсонизма. Болезнь Паркинсона или паркинсонизм встречается у 60--140 на 100 000 населения; его частота резко увеличивается с возрастом. Согласно статистическим данным, паркинсонизм встречается у 1% населения до 60 лет и у 5% лиц более старшего возраста. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

История изучения

Проявления болезни Паркинсона были известны и описаны уже давно.

В египетском папирусе XII столетия до н. э. у одного из фараонов отмечены характерные для заболевания симптомы. В Библии описаны люди с тремором. В текстах Аюрведы заболевание, проявляющееся тремором, ограничением движений, слюнотечением и другими характерными симптомами, рекомендовано лечить некоторыми видами бобовых. Впоследствии в отмеченных в текстах Х столетия до н. э. был обнаружен дофамин. Гален, по всей видимости, ещё во II столетии н. э. описал болезнь Паркинсона, указав на её симптомы.

После Галена симптомы паркинсонизма вновь были описаны лишь в XVII столетии. Голландский врач и анатом Франциск Сильвий отметил отличие тремора покоя от других видов дрожания.

В 1817 году английский врач Джеймс Паркинсон опубликовал «Эссе о дрожательном параличе». В нём он описал шестерых больных людей, подробно остановившись на таких характерных симптомах заболевания, как тремор покоя, патологическая походка и постуральная неустойчивость, мышечная ригидность. Также он оценил их динамику при прогрессировании заболевания. Работа оставалась незамеченной в течение 40 лет после опубликования. Классические исследования неврологов У. Говерса, С. Вильсона, В. Эрба и Ж. Шарко в 1868--1881 годах позволили выделить болезнь Паркинсона как самостоятельное заболевание. По предложению знаменитого французского невролога Шарко заболевание получило имя британского врача Паркинсона, чей труд не был должным образом оценён при жизни.

После определения болезни Паркинсона как самостоятельного заболевания возник вопрос о его этиологии. Французский невролог Эдуард Бриссо в конце XIX столетия предположил, что за развитие заболевания ответственны субталамическое ядро и ножки мозга (отдел среднего мозга). В 1912 году Фредерик Леви обнаружил специфические клеточные включения в клетках ствола мозга, характерные для болезни Паркинсона, впоследствии названные тельцами Леви. В 1919 году русский невролог К. Н. Третьяков определил, что основные патологические изменения при заболевании возникают в чёрной субстанции. Предположения К. Н. Третьякова не признавались медицинским сообществом до их подтверждения немецким патологоанатомом Рольфом Хасслером в 1948 году.

Этиология:

Этиология болезни Паркинсона на конец 2012 года окончательно не выяснена. Отмечено, что в основе болезни Паркинсона и паркинсонизма лежат уменьшение количества нейронов черной субстанции и формирование в них включений -- телец Леви. Его развитию способствуют наследственная предрасположенность, пожилой и старческий возраст, воздействие экзогенных факторов. В возникновении акинетико-ригидного синдрома могут иметь значение наследственно обусловленное нарушение обмена катехоламинов в мозге или неполноценность ферментных систем, контролирующих этот обмен. Часто выявляется семейная отягощенность по этому заболеванию при аутосомно-доминантном типе наследования. Подобные случаи относят к болезни Паркинсона. Различные экзо- и эндогенные факторы (атеросклероз, инфекции, интоксикации, травмы) способствуют проявлению генуинных дефектов в механизмах обмена катехоламинов в подкорковых ядрах и возникновению заболевания.

Синдром паркинсонизма возникает в результате перенесенных острых и хронических инфекций нервной системы (клещевой и другие виды энцефалитов). Причинами болезни Паркинсона и паркинсонизма могут служить острые и хронические расстройства мозгового кровообращения, церебральный атеросклероз, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли, травмы и опухоли нервной системы. Возможно развитие паркинсонизма вследствие лекарственных интоксикаций при длительном использовании препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, трифтазин), метилдофы, некоторых наркотических средств — лекарственный паркинсонизм. Паркинсонизм может развиваться при острой или хронической интоксикации окисью углерода и марганца.

Риск развития болезни Паркинсона у курильщиков в 3 раза ниже, чем у некурильщиков. Предполагают, что это связано с дофамин-стимулирующим эффектом никотина. Кроме того, это можно объяснить наличием в дыме табака соединений, действие которых подобно ингибиторам МАО. От развития болезни Паркинсона защищает также употребление кофеина.

Патогенез:

Основным патогенетическим звеном дрожательного паралича и синдрома паркинсонизма является нарушение обмена катехоламинов (дофамина, норадреналина) в экстрапирамидной системе. Дофамин выполняет самостоятельную медиаторную функцию в реализации двигательных актов. В норме концентрация дофамина в базальных узлах во много раз превышает его содержание в других структурах нервной системы. Ацетилхолин является медиатором возбуждения между полосатым телом, бледным шаром и черным веществом. Дофамин является его антагонистом, действуя тормозяще. При поражении черного вещества и бледного шара снижается уровень дофамина в хвостатом ядре и скорлупе, нарушается соотношение между дофамином и норадреналином, возникает расстройство функций экстрапирамидной системы.

В норме экстрапирамидная система посылает импульсы к периферическим двигательным нейронам. Эти сигналы играют важную роль в обеспечении миостатики путём готовности мышц к произвольным движениям. От деятельности данного отдела центральной нервной системы зависит способность человека принимать оптимальную для намеченного действия позу, достигается необходимое соотношение тонуса мышц-агонистов и мышц-антагонистов, а также плавность и соразмерность произвольных движений во времени и пространсте.

Для болезни Паркинсона характерно снижение тормозящего влияние паллидума на стриатум, т. е. снижение тормозящего влияния бледного шара (паллидума), расположенного в переднем отделе головного мозга, на полосатое тело (стриатум). Повреждение нейронов паллидума приводит к «торможению торможения» периферических двигательных нейронов (мотонейронов спинного мозга).

Патологическая анатомия:

При болезни Паркинсона поражаются структуры экстрапирамидной системы --базальные ядра, чёрное вещество, голубое пятно и другие. Наиболее выраженные изменения отмечают в передних отделах чёрной субстанции. Характерные для болезни Паркинсона симптомы возникают при гибели 60--80% нейронов данного анатомического образования.

Макроскопические изменения характеризуются депигментацией содержащих меланин областей чёрного вещества и голубого пятна. При микроскопическом исследовании поражённых областей выявляют уменьшение числа нервных клеток. В них определяется наличие телец Леви. Также происходит гибель астроцитов (разновидности глиальных клеток) и активация микроглии. Наличие телец Леви -- один из признаков болезни Паркинсона.

Тельца Леви обнаруживают также и при других нейродегенеративных заболеваниях. В связи с этим они не считаются специфическим маркером болезни Паркинсона. Также при данном заболевании в чёрной субстанции и голубом пятне обнаружены «бледные тельца» -- внутриклеточные гранулярные включения, которые замещают распадающийся меланин.

Клиническая картина:

Симптомы Паркинсонизма — это нарушения движений и мышечного тонуса и их сочетания. Скованность движений, повышение тонуса, тремор рук и головы, движения нижней челюстью по типу «жевания», нарушения почерка и точности движений, походка «согнувшись», маленькими шажками, «шаркающая», бедность мимических движений — «застывшее лицо», снижение эмоциональности поведения, депрессия. Симптомы болезни, вначале односторонние, в дальнейшем прогрессируют, в тяжелых случаях приводят к инвалидизации, обездвиженности, когнитивным нарушениям.

Основной клинический синдром при болезни Паркинсона и паркинсонизма — акинетико-ригидный или гипертонически-гипокинетический. Для дрожательного паралича и паркинсонизма характерны гипо- и акинезия. Появляется своеобразная сгибательная поза: голова и туловище наклонены вперед, руки полусогнуты в локтевых, лучезапястных и фаланговых суставах, нередко плотно приведены к боковым поверхностям грудной клетки, туловища, ноги полусогнуты в коленных суставах. Отмечается бедность мимики. Темп произвольных движений с развитием заболевания постепенно замедляется, иногда довольно рано может наступить полная обездвиженность. Походка характеризуется мелкими шаркаюшими шагами. Нередко наблюдается склонность к непроизвольному бегу вперед (пропульсии). Если толкнуть больного вперед, он бежит, чтобы не упасть, как бы «догоняя свой центр тяжести». Часто толчок в грудь ведет к бегу назад (ретропульсии), в сторону (латеропульсии). Эти движения наблюдаются также при попытке сесть, встать, откинуть голову назад. Часто при резко выраженном синдроме паркинсонизма позы больного напоминают каталептические. Акинез и пластическая гипертония особенно резко проявляются в мускулатуре лица, жевательных и затылочных мышцах, мышцах конечностей. При ходьбе отсутствуют содружественные движения рук (ахейрокинез). Речь тихая, монотонная, без модуляций, с наклонностью к затуханию в конце фразы. В результате характерного для болезни Паркинсона уменьшения амплитуды движений почерк становится мелким --микрография.

Постуральная неустойчивость -- развивается на поздних стадиях заболевания. У больного отмечаются затрудения преодоления как инерции покоя, так и инерции движения. Больному сложно начать движение, а начав его, трудно остановиться.

При пассивном движении конечностью отмечаются своеобразное мышечное сопротивление вследствие повышения тонуса мышц-антагонистов, феномен «зубчатого колеса» (возникает впечатление, что суставная поверхность состоит из сцепления двух зубчатых колес). Повышение тонуса мыщц-антагонистов при пассивных движениях можно определить следующим приемом: если поднять голову лежащего, а потом резко отпустить руку, то голова не упадет на подушку, а опустится относительно плавно. Иногда голова в положении лежа несколько приподнята — феномен «воображаемой подушки».

Тремор — характерный, хотя и не обязательный для синдрома паркинсонизма симптом. Это ритмичное, регулярное, непроизвольное дрожание конечностей, лицевой мускулатуры, головы, нижней челюсти, языка, более выраженное в покое, уменьшающееся при активных движениях. Он обычно начинается в дистальном отделе одной руки, при прогрессировании заболевания распространяясь на противоположную руку и на ноги. Разнонаправленные движения большого и других пальцев внешне напоминают счёт монет или скатывание пилюль. Иногда также отмечается дрожание головы по типу «да-да» или «нет-нет», дрожание век, языка, нижней челюсти. Частота колебаний 4--8 в секунду. Тремор усиливается при волнениях, практически исчезает во сне.

Психические нарушения проявляются утратой инициативы, активности, сужением кругозора и интересов, резким понижением различных эмоциональных реакций и аффектов, а также некоторой поверхностью и медлительностью мышления (брадифрения). Наблюдаются брадипсихия — трудное активное переключение с одной мысли на другую, акайрия — прилипчивость, вязкость, эгоцентризм.

Вегетативные нарушения проявляются в виде сальности кожи лица и волосистой части головы, себореи, гиперсаливации, гипергидроза, трофических нарушений в дистальных отделах конечностей. Выявляется нарушение постуральных рефлексов. Иногда специальными методами исследования определяется нерегулярное по частоте и глубине дыхание. Сухожильные рефлексы, как правило, без отклонений. При атеросклеротическом и постэнцефалитическом паркинсонизме могут определяться повышение сухожильных рефлексов и другие признаки пирамидной недостаточности. При постэнцефалитическом паркинсонизме встречаются так называемые окулогирные кризы — фиксация взора кверху в течение нескольких минут или часов; иногда голова при этом запрокинута. Кризы могут сочетаться с нарушением конвергенции и аккомодации (прогрессирующий супрануклеарный паралич).

Различают несколько клинических форм заболевания: ригидно-брадикинетическую, дрожательно-ригидную и дрожательную:

§ Ригидно-брадикинетическая форма характеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности. Появляются мышечные контрактуры. Характерна «поза манекена» («поза просителя»).

§ Дрожательно-ригидная форма характеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому присоединяется скованность произвольных движений.

§ Для дрожательной формы характерно наличие постоянного или почти постоянного средне- и крупноамплитудного тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен.

Диагностика:

Ввиду обилия и яркости симптомов, характерных для болезни Паркинсона, его диагностика в выраженных случаях не представляет затруднений. На начальных этапах заболевания правильной диагностике может способствовать выявление постуральных рефлексов (рефлексов положения). К ним относится феномен Вестфаля (после резкого пассивного тыльного сгибания стопы она некоторое время сохраняет приданную ей позицию), а также феномен Фуа--Тевенара (либо феномен голени) — максимально согнутая в коленном суставе нога больного, который лежит на животе, опускается медленно и обычно разгибается не полностью.

Лечение:

Лечение больных с дрожательным параличом и синдромом паркинсонизма должно быть комплексным, длительным и включать специфические антипаркинсонические препараты, седативные средства, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, психотерапию с учетом этиологического фактора, возраста больных, клинической формы и стадии болезни, а также наличия сопутствующих заболеваний.

Основные принципы дофаминергической терапии: 1) повышение синтеза дофамина в мозге; 2) стимуляция процесса выброса (высвобождения) дофамина из пресинаптической терминали; 3) стимуляция рецепторов, чувствительных к дофамину; 4) торможение процесса обратного захвата дофамина пресинаптическими структурами и 5) торможение катаболизма дофамина.

При легких формах вначале назначают амантадин (мидантан) и парасимпатолитики, так как они вызывают меньше побочных явлений. Применяют центральные парасимпатолитики (циклодол, наркопан), пиридоксин, амантадин, агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, лизурид).

При выраженных клинических проявлениях паркинсонизма в настоящее время базисным препаратом является леводопа, обычно в сочетании с ингибитором декарбоксилазы. Дозу увеличивают медленно, в течение нескольких недель, до получения клинического эффекта. Побочные действия препарата — дистонические нарушения и психозы. При сочетании леводопы с ингибитором декарбоксилазы можно уменьшить дозу леводопы и тем самым уменьшить риск развития побочных явлений.

Ранее применявшееся хирургическое лечение паркинсонизма (операции по разрушению отделов мозга, ответственных за мышечную ригидность и тремор) в настоящем практически не применяются.

Прогноз:

Прогноз условно неблагоприятный -- болезнь Паркинсона неуклонно прогрессирует. Симптомы нарушения движений развиваются наиболее быстро. Больные, не получающие лечения, в среднем теряют возможность обслуживать себя самостоятельно через 8 лет от начала заболевания, а через 10 лет становятся прикованными к постели.

Адекватная терапия замедляет развитие ряда симптомов, ведущих к потере трудоспособности больных (мышечной ригидности, гипокинезии, постуральной неустойчивости и др.). Однако через 10 лет с момента начала заболевания трудоспособность большинства больных значительно снижена.

Список использованной литературы и источников:

1. Болезнь Паркинсона — Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия: учебник. -- 2004.

2. Паркинсонизм. Клиника, этиология, патогенез, лечение — Вейн А. М., Голубев В. Л., Берзиньш Ю. Э. , — 1981

3. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В. Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О. С. Левина. -- Москва: МЕДпресс-информ, 2002.

4. http: //kliniken-koeln. ru/conditions/bolezn-parkinsona/

5. http: //vse-zabolevaniya. ru/bolezni-nevrologii/sindrom-parkinsonizma. html

westud.ru

Реферат Болезнь Паркинсона

Реферат на тему:

План:

Введение
• 1 История открытия
• 2 Классификация
• 3 Этиология
  • 3.1 Экологические факторы
  • 3.2 Окислительная гипотеза
• 4 Патогенез
  • 4.1 Патологическая анатомия
  • 4.2 Патологическая физиология
• 5 Клиническая картина
• 6 Диагностика
• 7 Стадии паркинсонизма по Хен и Яру (Hoehn, Yahr, 1967)
• 8 Лечение
  • 8.1 Леводопа
  • 8.2 Агонисты дофамина
  • 8.3 Ингибиторы МАО-Б
  • 8.4 Ингибиторы обратного нейронального захвата дофамина
  • 8.5 Центральные холиноблокаторы
  • 8.6 Хирургическое лечение
  • 8.7 Электросудорожная терапия (ЭСТ)
• 9 Новейшие и экспериментальные методы
• 10 Известные люди, ставшие жертвами паркинсонизма
• 11 В культуре и литературе
ПримечанияЛитература

Введение

Паркинсонизм — группа хронических нейродегенеративных заболеваний, которые характеризуются прогрессирующим разрушением и гибелью дофаминовых нейронов в ЦНС.

1. История открытия

Болезнь была известна под названием «дрожательный паралич» до того, как её описал Джеймс Паркинсон. Паркинсон впервые выделил болезнь в качестве самостоятельной нозологической единицы и подробно разобрал симптомы в 1817 году в своей книге «Эссе о дрожательном параличе». По имени первоописателя эта болезнь и была впоследствии названа болезнью Паркинсона.

2. Классификация

• Первичный (идиопатический) паркинсонизм (болезнь Паркинсона) встречается в большинстве случаев.

• Вторичный паркинсонизм:
  • лекарственный
  • сосудистый
  • токсический
  • метаболический
  • постэнцефалический
  • опухолевый и паранеопластический
  • гидроцефалический.

• Множественная системная дегенерация:
  • спорадический паркинсонизм
    • надъядерный прогрессирующий паралич (синдром Стила-Ричардсона-Ольшевского)
    • синдром Шая-Дрейджера
    • оливо-понто-церебеллярная дегенерация
    • стриато-нигральная дегенерация
    • БАС-паркинсонизм-деменция (синдром Гуама)
    • кортикобазальная ганглиозная деменция
    • паллидарная атрофия
    • деменция с тельцами Леви
  • ирритативный паркинсонизм
    • при хорее Гентингтона
    • при болезни Галлервордена-Шпатца
    • при гепато-церебральной дистрофии (болезни Вильсона-Коновалова)
    • при семейной кальцификации базальных ганглиев.

По клинической форме болезни выделяют смешанную (гипокинетико-ригидно-дрожательную), акинетико-ригидную и дрожательную формы.

3. Этиология

Точные причины заболевания неизвестны. Считают, что чаще всего болезнь Паркинсона развивается при сочетании экологических и генетических факторов[1]. 10-20% всех случаев заболевания приходятся на наследственные формы[2].

3.1. Экологические факторы

Установлено, что после инъекции вещества 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин (МФТП) (англ. 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine, сокр. MPTP) развивается паркинсонизм[3]. МФТП проникает через ГЭБ и под действием МАО-B окисляется до 1-метил-4-фенилпиридина (МФП+). МФП+ проникает в митохондрии и ингибирует комплекс I дыхательной цепи. Сходство химического строения МФТП и некоторых пестицидов (например, ротенон, паракват) и гербицидов (например, Агент Оранж) позволило предположить, что МФТП-подобные токсины окружающей среды способствуют развитию болезни Паркинсона[4][5][6]. К факторам риска относят также проживание в сельской местности и близость промышленных предприятий и карьеров[6].

Риск развития болезни Паркинсона у курильщиков в 3 раза ниже, чем у не курильщиков[4]. Предполагают, что это связано с допамин-стимулирующим эффектом никотина[4]. Также это можно объяснить наличием в дыме табака соединений, действие которых подобно ингибиторам МАО[7]. Также употребление кофеина защищает от развития болезни Паркинсона[8].

3.2. Окислительная гипотеза

Окислительная гипотеза предполагает, что свободные радикалы, образующиеся при окислительном метаболизме допамина, играют важную роль в развитии и прогрессировании болезни Паркинсона. При окислении допамина под действием МАО образуется перекись водорода. Если перекись водорода недостаточно удаляется глутатионом, то происходит накопление очень реактивных гидроксильных радикалов, которые вступают в реакцию с липидами клеточных мембран, вызывая перекисное окисление липидов и гибель клеток. При болезни Паркинсона снижается уровень восстановленного глутатиона, что говорит об ослаблении защиты от свободных радикалов. Содержание железа, которое может служить донором электронов, в чёрном веществе увеличивается, что способствует образованию свободных радикалов[3].

Одним из основных факторов риска является пожилой (старше 60 лет) возраст.

Причинами паркинсоноподобных проявлений также могут быть воздействие факторов окружающей среды (пестициды, гербициды, соли тяжёлых металлов)[9], хроническая цереброваскулярная недостаточность или употребление лекарств, вызывающих экстрапирамидные побочные эффекты[10].

4. Патогенез

4.1. Патологическая анатомия

Тельце Леви (коричневое пятно) в нейроне чёрного вещества при болезни Паркинсона. Коричневый цвет придаёт окрашивающийся α-синуклеин.

При болезни Паркинсона поражаются структуры экстрапирамидной нервной системы — базальные ядра и чёрное вещество (лат. substantia nigra), голубое пятно и другие[11]. Наиболее выраженные изменения отмечают в передних отделах чёрной субстанции. Характерные для болезни Паркинсона симптомы возникают при гибели 60—80 % нейронов данного анатомического образования[12][1].

Макроскопические изменения характеризуются депигментацией содержащих меланин областей чёрного вещества и голубого пятна[13][14]. При микроскопическом исследовании поражённых областей выявляют уменьшение числа нейронов и тельца Леви в оставшихся нервных клетках. Также происходит гибель астроцитов (разновидности глиальных клеток) и активация микроглии. Тельца Леви образуются за счёт скопления в цитоплазме белка α-синуклеина[1]. Наличие телец Леви — характерный признак для болезни Паркинсона[13].

Тельца Леви обнаруживают также и при других нейродегенеративных заболеваниях. В связи с этим в настоящее время они не считаются патогномоничным специфическим маркером болезни Паркинсона. Также при данном заболевании в чёрной субстанции и голубом пятне обнаружены «бледные тельца» — внутриклеточные гранулярные включения, которые замещают распадающийся меланин[3].

Согласно предложенной Брааком и соавторами классификации, в асимптоматической стадии болезни Паркинсона тельца Леви появляются в нервных клетках обонятельной луковицы, продолговатого мозга и варолиевого моста. С прогрессированием заболевания наличие данных патологических телец отмечается в нейронах чёрной субстанции, среднего мозга, базальных ганглиев и на конечных этапах в клетках коры головного мозга[12].

4.2. Патологическая физиология

Многочисленными пучками нервных волокон обеспечивается тесная взаимосвязь между составляющими экстрапирамидной нервной системы — паллидумом и стриатумом. Благодаря связям между таламусом и стриопаллидарной системой образуются рефлекторные дуги, обеспечивающие выполнение многочисленных стереотипных и автоматизированных движений (например ходьба, бег, плаванье, езда на велосипеде и др.). Тесная связь стриопаллидарной системы с ядрами гипоталамуса определяет её роль в механизмах эмоциональных реакций[15].

В норме экстрапирамидная система посылает импульсы к периферическим двигательным нейронам. Эти сигналы играют важную роль в обеспечении миостатики путём предуготованности мышц к произвольным движениям. От деятельности данного отдела центральной нервной системы зависит способность человека принимать оптимальную для намеченного действия позу, достигается необходимое соотношение тонуса мышц агонистов и антагонистов, а также плавность и соразмерность произвольных движений по времени и пространсте[15].

Характер клинических проявлений зависит от того, какая часть стриопаллидарной системы поражена — стриатум или паллидум. Если чрезмерно тормозящее влияние стриатума, возникает гипокинезия — бедность движений, амимия. Гипофункция стриатума приводит к возникновению избыточных непроизвольных движений — гиперкинезов[15]. Паллидум оказывает тормозящее воздействие на структуры стриатума. Для болезни Паркинсона характерно снижение тормозящего влияние паллидума на стриатум. Повреждение паллидума приводит к «торможению торможения» периферических двигательных нейронов[16].

Открытие роли нейромедиаторов позволило объяснить функции экстрапирамидной системы, а также причины возникновения клинических проявлений болезни Паркинсона и паркинсонизма. В мозге существует две дофаминергические системы. Одна из них начинается в нейронах чёрной субстанции, аксоны которых через ножку мозга, внутреннюю капсулу, бледный шар доходят до полосатого тела (лат. corpus striatum). Терминальные отделы этих аксонов содержат большое количество дофамина и его производных. Дегенерация данного нигростриарного дофаминергического пути является основным причинным фактором развития болезни Паркинсона. Вторая восходящая дофаминергическая система — мезолимбический путь. Он начинается от клеток интерпедункулярного ядра среднего мозга и заканчивается в гипоталамусе и лобных долях головного мозга. Этот путь принимает участие в контроле настроения, поведении и контролирует начало двигательного акта и движений аффективной реакции (движений, которые сопровождают эмоции)[16].

Основу всех форм паркинсонизма составляет резкое уменьшение количества дофамина в чёрной субстанции и полосатом теле[3] и соответственно нарушение функционирования дофаминергических проводящих путей головного мозга.

5. Клиническая картина

Для болезни Паркинсона характерны 4 двигательных нарушения (тремор, гипокинезия, мышечная ригидность, постуральная неустойчивость), а также вегетативные и психические расстройства[2].

Тремор (дрожание) — наиболее очевидный и легко выявляемый симптом[17]. Для паркинсонизма характерен тремор, возникающий в покое, хотя редко возможны и другие типы (постуральный, интенционный)[2]. Его частота 4—6 Гц (движений в секунду). Он обычно начинается в дистальном отделе одной руки, при прогрессировании заболевания распространяясь на противоположную руку и на ноги[3]. Разнонаправленные движения большого и других пальцев внешне напоминают счёт монет или скатывание пилюль (схожесть с ручной техникой создания пилюль в фармацевтике)[18][19]. Иногда также отмечается дрожание головы по типу «да-да» или «нет-нет», дрожание век, языка, нижней челюсти. В редких случаях оно охватывает всё тело. Тремор усиливается при волнении и стихает во время сна и произвольных движений[20]. В отличие от мозжечкового тремора, который появляется при движении и отсутствует в покое, при болезни Паркинсона типично его наличие в покое и уменьшение или исчезновение при движениях[21].

Почерк при болезни Паркинсона

Гипокинезия — снижение спонтанной двигательной активности. Больной может застывать, часами сохраняя неподвижность. Характерна общая скованность. Активные движения возникают после некоторого промедления, темп их замедлен — брадикинезия[21]. Больной ходит мелкими шагами, ступни при этом располагаются параллельно друг другу — кукольная походка[20]. Лицо маскообразное (амимия), взгляд застывший, мигания редкие. Улыбка, гримаса плача возникают с запозданием и так же медленно исчезают[21].

«Поза манекена» характерная для болезни Паркинсона

Речь лишена выразительности, монотонна и имеет тенденцию к затуханию. В результате характерного для болезни Паркинсона уменьшения амплитуды движений почерк становится мелким — микрография[20][19].

Одним из проявлений олигокинезии (уменьшение количества движений) является отсутствие физиологических синкинезий (содружественных движений). При ходьбе руки не совершают обычных размашистых движений, они остаются прижатыми к туловищу (ахейрокинез). При взгляде вверх не отмечается наморщивания лба. Сжатие пальцев в кулак не сопровождается разгибанием кисти. Больной не может выполнять несколько целенаправленных движений одновременно. Все действия напоминают автоматические[20][19][21].

Мышечная ригидность — равномерное повышение тонуса мышц по пластическому типу. Конечности при их сгибании и разгибании застывают в приданной им позе. Такая форма повышения мышечного тонуса называется «пластической восковой гибкостью». Преобладание ригидности в определённых группах мышц приводит к формированию характерной позы просителя[19] (также называют «поза манекена»[20][21]): больной ссутулится, голова наклонена вперёд, полусогнутые в локтевых суставах руки прижаты к телу, ноги также слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах. При пассивном сгибании-разгибании предплечья, головы, круговых движениях в лучезапястном суставе можно ощутить своеобразную прерывистость, ступенчатость напряжения мышц — «симптом зубчатого колеса»[19][21].

Изменения мышечного тонуса ведут к нарушению тенденции конечности к возвращению в исходную позицию после совершённого движения. Например, после резкого пассивного тыльного сгибания стопы она некоторое время сохраняет приданную ей позицию — феномен Вестфаля[20].

Постуральная неустойчивость — развивается на поздних стадиях заболевания[3]. У больного отмечаются затрудения преодоления как инерции покоя, так и инерции движения. Больному сложно начать движение, а начав его, трудно остановиться. Возникают явления пропульсии (лат. propulsio — проталкивание вперёд), латеропульсии и ретропульсии. Они выражаются в том, что начав движение вперёд, в сторону или назад, туловище обычно как бы опережает ноги, в результате чего нарушается положение центра тяжести. Человек теряет устойчивость и падает[20]. Иногда у больных определяют «парадоксальные кинезии», когда вследствие эмоциональных переживаний, после сна, либо вследствие других факторов, они начинают свободно передвигаться, пропадают характерные для заболевания симптомы. Через несколько часов симптоматика возвращается[19].

Вегетативные и психические расстройства. Кроме нарушений двигательной сферы при болезни Паркинсона отмечаются вегетативные расстройства, а также нарушения обмена веществ. Следствием может быть либо истощение (кахексия), либо ожирение. Секреторные расстройства проявляются сальностью кожных покровов, особенно лица, повышенным слюноотделением, избыточной потливостью[20][19].

Психические расстройства при болезни Паркинсона могут быть обусловлены как самим заболеванием, так и антипаркинсоническими препаратами. Начальные признаки психоза (страх, растерянность, бессонница, галлюцинаторно-параноидное состояние с нарушением ориентировки) отмечают у 20 % амбулаторных и 2/3 больных с тяжёлой формой паркинсонизма. Слабоумие выражено слабее, чем при сенильной деменции. У 47 % наблюдают депрессии, у 40 % — расстройства сна и патологическую утомляемость[22]. Больные безинициативны, вялы, а также назойливы, склонны к повторению одних и тех же вопросов[20][19].

Ввиду обилия и яркости симптомов характерных для болезни Паркинсона, его диагностика в выраженных случаях не представляет затруднений. На начальных этапах заболевания, когда проявления заболевания не выражены, либо выражены слабо, правильной диагностике может способствовать выявление постуральных рефлексов (рефлексов положения). К ним относится описанный выше феномен Вестфаля, а также феномен Фуа—Тевенара (либо феномен голени). Данные рефлексы возникают вследствие повышения пластического тонуса мышц. Феномен голени проявляется тем, что максимально согнутая в коленном суставе нога больного, который лежит на животе, опускается медленно и обычно разгибается не полностью[20].

Различают несколько клинических форм заболевания: ригидно-брадикинетическую, дрожательно-ригидную и дрожательную[23]:

• Ригидно-брадикинетическая форма характеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности. Появляются мышечные контрактуры. Характерна «поза манекена» («поза просителя»).
• Дрожательно-ригидная форма характеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому присоединяется скованность произвольных движений.
• Для дрожательной формы характерно наличие постоянного или почти постоянного средне- и крупноамплитудного тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен. Темп произвольных движений сохранён.

6. Диагностика

Болезнь Паркинсона диагносцируют на основе клинических данных (анамнез и неврологическое обследование)[17].

Для облегчения и стандартизации диагностики разработаны диагностические критерии. Согласно критериям Мозгового банка общества БП Великобритании (англ. UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank) болезнь Паркинсона диагносцируют в 3 этапа[2]. На первом этапе определяют синдром паркинсонизма. Его считают истинным, если обнаруживают гипокинезию в сочетании с один из следующих симптомов: ригидность мышц, тремор покоя с частотой 4-6 Гц, постуральная неустойчивость, не вызванная первичными зрительными, вестибулярными, мозжечковыми или проприоцептивными нарушениями. На втором этапе исключают другие причины паркинсонизма. На третьем этапе ищут симптомы, подтверждающие диагноз болезни Паркинсона. Для этого следует выявить не менее трёх из следующих критериев: одностороннее начало проявления заболевания, тремор покоя, прогрессирование заболевания, постоянная асимметрия с более выраженными симптомами на стороне тела, с которой началась болезнь, хорошая реакция (70-100 %) на леводопу, выраженная дискинезия, вызванная леводопой, сохранение эффективности леводопы в течение 5 лет и более, длительное течение заболевания (10 лет и более)[17].

Обнаружение телец Леви при биопсии головного мозга подтверждает диагноз. Дифференциальную диагностику следует производить с псевдопаркинсоническими синдромами и другими двигательными расстройствами.[24].

7. Стадии паркинсонизма по Хен и Яру (Hoehn, Yahr, 1967)

• Стадия 0.0 — нет признаков паркинсонизма.
• Стадия 1.0 — только односторонние проявления.
  • Стадия 1.5 — односторонние проявления с вовлечением аксиальной мускулатуры.
• Стадия 2.0 — двухсторонние проявления без признаков нарушения равновесия.
  • Стадия 2.5 — мягкие двухсторонние проявления. Сохранена способность преодолевать вызванную ретропульсию.
• Стадия 3.0 — умеренные или средней тяжести двухсторонние проявления. Небольшая постуральная неустойчивость. Но больной не нуждается в посторонней помощи.
• Стадия 4.0 — тяжёлая обездвиженность; однако ещё может ходить или стоять без поддержки.
• Стадия 5.0 — без посторонней помощи прикован к креслу или кровати.

8. Лечение

Болезнь Паркинсона неизлечима, все существующие методы лечения направлены на облегчение её симптомов (симптоматическое лечение). К основным препаратам, устраняющим двигательные нарушения, относят леводопа (чаще в комбинации с периферическими ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы или реже с ингибиторами КОМТ), агонисты дофаминовых рецепторов и ингибиторы МАО-Б[25].

8.1. Леводопа

Леводопа (L-ДОФА) — левовращающий изомер диоксифенилаланина, предшественник дофамина. Леводопа проникает через ГЭБ к дофаминовым нейронам и под действием ДОПА декарбоксилазы превращается в дофамин. Декарбоксилирование леводопа происходит и вне центральной нервной системы, что вызывает различные побочные эффекты, например дискинезии. Карбидопа и бенсеразид (ингибиторы ДОФА-декарбоксилазы) замедляют метаболизм леводопа вне ЦНС, что уменьшает побочные эффекты и повышает биодоступность. Поэтому их часто применяют в комбинации с леводопа. Реже применяют комбинации леводопа с ингибиторами КОМТ (толкапон, энтакапон), которые замедляют метаболизм дофамина и тем самым увеличивают длительность эффекта леводопа[25].

Леводопа — наиболее эффективное противопаркинсоническое средство, однако его назначение у пациентов младше 60-70 лет стараются отсрочить применением препаратов других групп[26]. Это связано с развитием побочных эффектов и снижением эффективности при длительной терапии леводопа. Лечение пациентов старше 70 лет даже в начальных стадиях рекомендуют начинать с леводопа, что объясняют меньшей эффективностью препаратов других групп и более частыми соматическими и психическими побочными эффектами в этом возрасте[3].

Препараты этого ряда выпускаются обычно в виде таблеток или капсул для приема внутрь и различаются главным образом вспомогательными веществами и фармакокинетическими усовершенствованиями.

В растении Mucuna pruriens содержатся терапевтические концентрации L-ДОФА. Основные показания для лечения L-ДОФА — инвалидизирующая гипокинезия и ригидность мышц.

8.2. Агонисты дофамина

Всё чаще в качестве основного лечения используются агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, перголид, прамипексол, ропинирол, каберголин, апоморфин, лизурид, проноран). По сравнению с леводопой они реже вызывают дискинезии и другие двигательные расстройства, но чаще вызывают другие побочные эффекты: отёки, сонливость, запоры, головокружение, галлюцинации, тошноту[27].

8.3. Ингибиторы МАО-Б

К селективным ингибиторам моноаминооксдазы типа Б относят селегилин и разагилин. Они угнетают активность МАО-Б, которая инактивирует дофамин в головном мозге[1].

8.4. Ингибиторы обратного нейронального захвата дофамина

К этой группе относится прежде всего мидантан. Иногда с целью ингибирования обратного захвата дофамина при болезни Паркинсона применяются также трициклические антидепрессанты, что бывает особенно оправданным при наличии сопутствующей депрессии. Как и холиноблокаторы, эти препараты следует применять с осторожностью из-за возможности возникновения серьёзных побочных эффектов со стороны ЦНС, вегетативной нервной системы, сердечно-сосудистой системы.

8.5. Центральные холиноблокаторы

Применяются также холиноблокаторы центрального действия, например циклодол, норакин, беллазон, акинетон . Отличительным свойством центральных холиноблокаторов является то, что они в большей степени воздействуют на тремор, чем на акинезию или гипертонус мышц; на выраженность гипокинезии и постуральных расстройств не влияют.

8.6. Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения можно разделить на два типа:

1. Деструктивные операции. Применялись раньше, до открытия леводопы, довольно широко. Они представляли собой хирургическую деструкцию (разрушение) определенных структур головного мозга (т. н. паллидотомия, таламотомия). В настоящее время деструктивные операции — довольно редкая методика лечения, так как последствия операции необратимы, а результаты зачастую оставляют желать лучшего.

2. Нейростимуляция. Современный метод лечения, который представляет собой малоинвазивную нейрохирургическую операцию.

Данный метод применяется в следующих случаях:

1. Несмотря на правильно подобранную лекарственную терапию, у пациента не удается добиться значительного уменьшения симптомов.
2. Прогрессирование заболевания приводит к необходимости увеличивать дозы лекарственных препаратов, при этом побочные эффекты лекарств становятся непереносимыми.
3. Пациент социально активен и боится потерять работу из-за заболевания.
4. Пациент теряет дееспособность и становится зависимым от своей семьи в выполнении повседневных действий.

Суть метода: лечебный эффект достигается за счет стимуляции точно рассчитанным небольшим по амплитуде электрическим током определённых структур головного мозга, ответственных за контроль над движениями тела. Для этого пациенту вводятся в головной мозг тонкие электроды, которые соединяются с нейростимулятором (похож на кардиостимулятор), имплантирующимся подкожно в области груди под ключицей.

Сама операция обычно проводится в два этапа. На первом этапе под местным обезболиванием с помощью магнитно-резонансной томографии и стереотаксической нейронавигации электроды вводятся в глубинные структуры головного мозга, ответственные за контроль над движениями, — в область субталамического ядра (STN). Затем осуществляется тестовая стимуляция, в ходе которой пациент сообщает о соматосенсорных ощущениях, возникающих при различных параметрах стимуляции. При положительном результате проводится второй этап: пациенту имплантируются подкожные части системы — коннекторы и генератор импульсов (нейростимулятор). Обычно второй этап проводится под наркозом. В послеоперационном периоде производится программирование нейростимулятора и обучение пациента. Пациент имеет возможность сам корректировать настройки стимуляции (в пределах, заданных врачом) в зависимости от собственного самочувствия и особенностей выполняемой деятельности.

Результаты операции:

1. Увеличивается период эффективного контроля над симптомами болезни
2. Значительно снижается необходимость в антипаркинсонических лекарствах
3. Позволяет неинвазивно корректировать настройки стимуляции при прогрессировании заболевания.
4. В отличие от палидотомии и таламотомии, является обратимой.
5. Может быть билатеральной (т. е. эффективна и при симптомах с обеих сторон тела).
6. Легко переносится и является безопасным методом.[28][29][30]

8.7. Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Электросудорожная терапия, вызывая значительное повышение концентрации дофамина в синаптической щели после судорожного припадка, оказывает быстро наступающее, сильное и выраженное антипаркинсоническое действие, уменьшая акинезию, скованность, ригидность и другие симптомы болезни Паркинсона. Параллельно ЭСТ оказывает выраженное антидепрессивное и антипсихотическое действие.

В связи с трудностями применения поддерживающей ЭСТ, этот метод терапии, как правило, используется при болезни Паркинсона лишь в экстренных, ургентных случаях: например, акинетический криз или внезапно возникшая суицидоопасная депрессия.

9. Новейшие и экспериментальные методы

С 2000-гг. развивается кардинально новый метод лечения нейродегенеративных заболевании, в том числе и Паркинсонизма — клеточная терапия, с использованием стволовых клеток. Результаты первых испытании были опубликованы учеными в 2009 году. Согласно их сообщениям уже через 36 месяцев после применения метода лечения стволовыми клетками, симптомы болезни снизились до 80%[31]. Лечение заключается в трансплантации новых здоровых нейронов полученных в результате дифференцировки стволовых клеток, в головной мозг, которые должны заменить функцию уже погибших дофаминных клеток[32][33]. Несмотря на то, что новая методика дает многообещающие результаты[34][35], она исследована недостаточно и говорить об её окончательной эффективности еще рано. В мировом медицинском сообществе нет однозначного отношения к данному методу лечения[36]. На данном этапе исследования существуют проблемы с обеспечением стойкости результата полученного при введении культуры фетальных клеток.

10. Известные люди, ставшие жертвами паркинсонизма

• Папа Римский Иоанн Павел II
• Мохаммед Али[37]
• Мао Цзэдун
• Ясир Арафат
• Адольф Гитлер
• Фокс, Майкл Джей[38]
• Франко
• Дебора Керр
• Сальвадор Дали
• Бруно Понтекорво
• Эстель Гетти
• Макси Гербер
• Андрей Вознесенский
• Артур Кёстлер
• Винсент Прайс
• Лео Фендер
• Фокс, Майкл Джей
• Фил Хилл
• Брайан Грант

11. В культуре и литературе

• Иван — фильм Джонатана Миллера о паркинсонике.
• Книга Мейге и Фейнделя «Тики и их лечение» (1901)
• Роман Рильке «Записки Мальте Лауридся Бригге» (есть эпизод, посвящённый одному парижскому тикёру)
• Любовь и другие лекарства (2010)

wreferat.baza-referat.ru

Реферат - Паркинсонизм - Рефераты на репетирем.ру

Паркинсонизм (по имени английского врача Паркинсона 1755-1824) – синдром прогрессирующего поражения нервной системы, проявляющийся снижением общей двигательной активности, замедленностью движений (брадикинезией), дрожанием, повышением мышечного тонуса; обусловлен поражением экстрапирамидальной системы. Различают болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм (сосудистый, лекарственный, посттравматический, постэнцефалитический и др.) и синдром паркинсонизма при дегенеративных и наследственных заболеваниях ЦНС (стрионигральная дегенерация, прогрессирующий супрануклеарный паралич, оливопонтоцеребеллярная атрофия, идиопатическая ортостатическая гипотония, болезни Альцгеймера и Пика, гепатоцеребральная дегенерация, хорея Гентингтона, семейная кальцификация базальных ганглиев и др.). Несмотря на различную этиологию этих заболеваний, патогенез клинических симптомов сходен и связан с изменением баланса медиаторных систем в экстрапирамидальной системе.

По преобладанию тех или иных симптомов выделяют акинетико-ригидную, ригидно-дрожательную и дрожательную формы паркинсонизма. При акинетико-ригидной форме общая двигательная активность заметно ограничена (акинезия, гипокинезия), движения больного медленны, осуществляются с трудом, речь тихая, монотонная, лицо амимичное. Больные передвигаются мелкими шагами, при ходьбе у них отсутствуют содружественные движения рук. Отмечается явление пропульсии (больной, если его слегка подтолкнуть, по инерции движется вперед и не может сразу остановиться). Больным трудно регулировать положение центра тяжести тела: они часто падают, при этом не способны предупредить ушибы, так как защитная реакция – упор на руки - у них не успевает срабатывать. Тонус скелетных мышц повышается, приводя к общей скованности. Ригидность мышц обусловливает характерную позу больного: туловище согнуто вперед, голова наклонена к груди, руки приведены к туловищу и согнуты в локтевых суставах.

Для ригидно-дрожательной формы характерно сочетание мышечной скованности (ригидности) и мелкоразмашистого дрожания. Дрожание отмечается в покое, преимущественно в верхних конечностях (движение пальцев рук типа катания пилюль) и исчезает или уменьшается при целенаправленных движениях. Может наблюдаться дрожание головы (движение по типу “да-да” или “нет-нет”). Для тремора при паркинсонизме характерна его частота – 4-8 колебаний в секунду. Причем, частота дрожания в разных частях тела может быть различной, что свидетельствует об отсутствии единого генератора паркинсонического ритма.

При дрожательной форме ведущим симптомом является дрожательный гиперкинез, тогда как гипокинезия и ригидность мышц выражены меньше.

Довольно часто при паркинсонизме возникают расстройства аккомодации, реже – блефароспазм. Больные тяжело переносят окулогирные кризы (непроизвольная девиация глазных яблок, возникающая чаще при взгляде вверх). Эти кризы считались характерным признаком паркинсонизма постэнцефалистического генеза, однако в последнее время их наблюдают и при лекарственном паркинсонизме. У большинства больных отмечается нарушение вегетативных функций: гиперсаливация, сальность кожи лица, повышение потливости, или, наоборот, сухость кожи, задержка мочеиспускания. Больные часто жалуются на запоры, обусловленные атонией толстой кишки. Характерны психические изменения: повышенная раздражительность, “прилипчивость”, плаксивость, депрессия, приводящая иногда к суицидным действиям.

Диагностика паркинсонизма обычно не представляет особых трудностей и подавляющем большинстве случаев определяется при первом осмотре.

Центральные холинолитики (циклодол, паркопан, линезин, норакин, тропацин). Для максимальной пользы от применения этих лекарств, они должны назначаться в постепенно нарастающих дозах до возникновения побочных эффектов: сухость во рту (может быть полезна в случае слюнотечения), нечеткость зрения из-за нарушения аккомодации, запоры, иногда задержка мочи (особенно у пациентов с аденомой простаты). Иногда при плохой переносимости необходимых доз этих препаратов положительное воздействие оказывает дополнительное назначение антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил). Также следует помнить, что резкая отмена центральных холинолитиков может вызвать резкое нарастание ригидности и акинезии вплоть до полной обездвиженности, поэтому лечение этими препаратами прекращают постепенно.

Мидантан (амантадин). Действие препарата связано со стимуляцией выделения дофамина из пресинаптических окончаний и некоторой холинолитической активностью. Применяют в дозе 100-300 мг/сут в 2-3 приема. Терапевтический эффект проявляется в течение 2-3 суток от начала приема и заключается в умеренном уменьшении ригидности и гипокинезии, в меньшей степени – тремора. Через несколько месяцев терапевтическая активность снижается. Побочные явления сходны с таковыми у холинолитиков (особенно часто спутанность и психозы).

Трициклические антидепрессанты: (амитриптилин, имипрамин).

Эти препараты уменьшают обратный захват дофамина и обладают холинолитической активностью. Применяются самостоятельно либо в комбинации с другими препаратами. Уменьшают ригидность, акинезию и собственно депрессию, редко вызывают побочные эффекты и могут использоваться длительное время. Дозировка: имипрамин до 40 мг/сут, амитриптилин до 100 мг/сут.

Ингибиторы МАО-В.

Юмекс (L-депренил) может применяться совместно препаратами леводопа без риска гипертонических кризов. Некоторые специалисты считают, что он способен замедлять развитие паркинсонизма, поэтому рекомендуют назначать его на ранних стадиях болезни по 5 мг 2 раза в сутки. В той же дозе юмекс применяют и на поздних стадиях паркинсонизма, когда имеются различные побочные эффекты лечения дофаминергическими препаратами.

Порог эффекта ППС определяется минимальной дозой одного ППС, которая уменьшает проявления паркинсонизма. Все ППС могут давать побочные эффекты. Порог побочного действия определяется дозой препарата, вызывающей побочные реакции. “Промежуток” между этими порогами определяет границы фармакотерапевтического окна, или величину оптимальной индивидуальной дозы каждого ППС.

Общим правилом при назначении любого ППС является начало лечения с субэффективной дозы и последующее очень медленное ее наращивание (в среднем в течение 1 – 1,5 мес) для выбора дозы, дающей минимальный эффект (доза порога эффекта).Необходимость такого подхода объясняется тем, что по мере прогрессирования болезни доза порога эффекта повышается, а порог дозы, вызывающей побочные реакции, снижается, то есть суживаются границы фармакотерапевтического окна.

Таблица 1. ДОФА-содержащие препараты

В начале лечения препаратами леводопа часто возникают побочные эффекты: тошнота, рвота, ощущение “приливов”. Эти эффекты можно уменьшить, применяя препараты леводопа после еды; меньшими, но более частыми дозами; используя препараты, содержание леводопа и ингибитор декарбоксилазы в соотношении 5:1. Возможно кратковременное ( до 10 дней) использование небольших доз церукала на время адаптации больного к препаратам леводопа. При длительном применении препаратов леводопа снижается их эффективность, поэтому врач может назначить “лекарственные каникулы” на 5-7 дней, а затем снова подбирает адекватную дозу. Побочные явления – спутанность, психозы, галлюцинации (у пожилых людей). Дискинезии (насильственные движения) появляются гораздо чаще. Это могут быть легкие, незаметные для самого больного, фокальные хореиформные движения (часто в оральной и лицевой мускулатуре), либо тяжелые, генерализованные движения по типу дистонии. Еще одним осложнением является феномен “включения-выключения”. Он заключается в чередовании состояния, при котором у больного все симптомы максимально выражены и состояния, когда эти симптомы практически отсутствуют.

Агонисты дофаминовых рецепторов. (парлодел (бромокриптин)) способен стимулировать дофаминовые рецепторы, оказывая антипаркинсоническое действие. Обладает более мягким действием, чем препараты леводопа, но вызывает сходные побочные явления. Однако, дискинезии возникают редко, что является существенным достоинством препарата. Дозу парлодела подбирают, начиная с пробной 1,25 мг после ужина под контролем АД. Если препарат не вызывает побочных явлений, то дозу увеличивают на 1,25 мг каждые 3 дня до достижения оптимального эффекта. Суточная доза не должна превышать 30 мг.

Симптоматическое лечение включает антисклеротические средства, сосудорасширяющие препараты, препараты, улучшающие метаболические процессы. Применяют лечебную физкультуру, массаж, пассивные движения в суставах с растяжением мышц, водные процедуры (радоновые, хвойные ванны), гальванизацию позвоночника, трансцеребральный электрофорез, магнитотерапию. Физиотерапия не должна быть слишком интенсивной, так как ее цель – поддерживать подвижность в суставах, предотвращать нарушение позы и ходьбы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводят

Нейрохирургическое лечение паркинсонизма.

Одним из методов лечения паркинсонизма являются нейрохирургические операции: стереотаксические методы (деструкция или стимуляция определенных структур базальных ядер) и внутримозговая трансплантация эмбриональной ткани и мезенцефалона человека в подкорковые структуры. Показаниями к стереотаксическим деструктивным операциям (вентролатеральная таламотомия, паллидотомия, таламо-субталамотомия и др.) служат клинические формы паркинсонизма со значительным односторонним преобладанием тремора и ригидности (гемипаркинсонизм), не поддающиеся фармакотерапии, а также наличие побочных реакций при назначении ППС. Стереотаксическая стимуляция – хроническая электростимуляция подкорковых структур через имплантированные электроды – проводится с целью торможения тремора и ригидности. Она может комбинироваться с вентролатеральной таламотомией. Внутримозговая трансплантация дофаминергических нейронов мезенцефалона эмбриона человека остается до настоящего времени клинико-экспериментальной операцией, эффективность которой продолжает изучаться.Имплантированные эмбриональные нейроны мезенцефалона либо сами продуцируют дофамин, либо способствуют увеличению синтеза нейротрансмиттера из леводопы, принимаемой больным. Внутримозговая трансплантация не приводит к полному исчезновению симптомов болезни, но значительно улучшает перспективы последующей фармакотерапии: у больных увеличивается продолжительность действия однократной дозы ДСС, уменьшается выраженность лекарственных дискинезий, в ряде случаев удается снизить суточную дозу ППС.

Реальные возможности профилактики паркинсонизма ограничиваются мероприятиями по предотвращению нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний головного мозга, применением нейролептических препаратов лишь по строгим показаниям.

Литература:

Краткая медицинская энциклопедия под ред. Академика РАМН В.И.Покровского. НПО “Медицинская энциклопедия”, 1994г.

Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Коллектив авторов, 1995г.

Материалы сети “Интернет”.

referat.store

Реферат: "Болезнь Паркинсона"

Выдержка из работы

МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ С КУРСОМ ФПО

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: Болезнь Паркинсона

План

1. Историческая справка

2. Определение и распространенность болезни Паркинсона

3. Этиология и патогенез

4. Современная классификация

5. Клиника

6. Особенности течения и прогноза

7. Диагностика

Список использованной литературы

1. Историческая справка

Год 1817. Один из английских врачей — Джеймс Паркинсон в одной из публикаций описывает странные болезненные изменения, которые он наблюдал у некоторых пациентов. Их тела медленно выходили из-под контроля. Движения становились более медлительными, конечности немели, а мышцы излишне напрягались. Руки и ноги тряслись без видимых причин, а лица каменели, напоминая искусственную маску. Медицина была бессильна. В ходе болезни тела пациентов становились все более и более жесткими. При полном сознании и умственной работоспособности большинство из них умирало, потому что иммобилизация приводила к серьезным пролежням, различным инфекциям в мочевыводящих и дыхательных путях. С тех пор прошло уже более 180 лет. В настоящее время болезнь Паркинсона (от имени первооткрывателя) не такая великая тайна. Благодаря прогрессу в области медицинских наук нам удалось узнать основные механизмы, вызывающие опасные симптомы. Мы также знаем, как облегчить их, но до сих пор не знаем причин этой болезни и не в состоянии эффективно ее лечить. Между тем, эпидемиологический масштаб не маленький. По некоторым оценкам, с этим заболеванием сталкиваются каждый тысячный человек на пятидесятом году жизни. С возрастом риск увеличивается. Средний возраст начала болезни Паркинсона составляет 58 лет, но известны случаи паркинсонизма среди людей моложе сорока лет жизни.

2. Определение и распространенность болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона -- прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, которое наблюдается не так редко и составляет 1−2% у пожилых людей. Как самостоятельная нозологическая форма, заболевание было описано в 1817 году Джеймсом Паркинсоном (James Parkinson, 1755−1824), указавшего симптомы болезни в книге «Эссе о дрожательном параличе» (An essay on the shaking palsy). В 60-е годы девятнадцатого столетия по предложению французского невролога Пьера Мари Шарко (Pierre Marie Charcot, (1853−1940) заболевание названо «Болезнь Паркинсона». Болезнь Паркинсона -- одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний. Эпидемиологические исследования указывают на то, что болезнь Паркинсона наблюдается во всех этнических группах, частота несколько выше среди мужчин. Заболеваемость составляет около 20 на 100 000 населения, распространенность -- 160 на 100 000. Заболеваемость и распространенность болезни Паркинсона увеличиваются с возрастом, заболеваемость достигает 55 на 100 000 у 70-летних людей. Возможно, возрастание продолжительности жизни в последние десятилетия обусловило увеличение распространенности болезни Паркинсона в развитых странах мира. По данным ВОЗ в мире более 4 миллионов человек страдает болезнью Паркинсона. Паркинсонизм обычно характеризуется классическим сочетанием брадикинезии (замедленности движений), ригидности (скованности) и тремора (дрожания). На более поздних стадиях болезни присоединяется постуральная неустойчивость.

В России, по разным данным, насчитывается от 117 000 до 338 000 больных БП. После деменции, эпилепсии и церебрососудистых заболеваний БП является наиболее частой проблемой пожилых людей, о чем свидетельствует ее распространенность в России (2012 год): 1. 8: 1000 в общей популяции 1. 0: 100 в популяции тех, кому за 70 1. 0: 50 в популяции тех, кому за 80

3. Этиология и патогенез

Средний возраст начала БП — 55 лет. В то же время у 10% больных заболевание дебютирует в молодом возрасте, до 40 лет. Заболеваемость паркинсонизмом не зависит от половой и расовой принадлежности, социального положения и места проживания. Предполагают, что с увеличением среднего возраста населения в ближайшие годы распространенность БП в популяции будет увеличиваться. На поздних стадиях заболевания качество жизни больных оказывается существенно сниженным. При грубых нарушениях глотания пациенты быстро теряют в весе. В случаях длительной обездвиженности смерть больных обусловлена присоединяющимися дыхательными расстройствами и пролежнями. Происхождение Б П остается до конца не изученным, тем не менее в качестве причины заболевания рассматривается сочетание нескольких факторов: * старение; * наследственность; * некоторые токсины и вещества.

Старение Тот факт, что некоторые проявления БП возникают и при нормальном старении, заставляет предполагать, что одним из причинных факторов паркинсонизма может быть возрастное снижение количества мозговых нейронов. В действительности каждые 10 лет жизни человек теряет около 8% нейронов. Компенсаторные возможности мозга настолько велики, что симптомы паркинсонизма появляются лишь при потере 80% нейронной массы.

Наследственность Уже в течение многих лет обсуждается возможность генетической предрасположенности к БП. Генетическая мутация, как предполагают, может быть вызвана воздействием некоторых токсинов в окружающей среде.

Токсины и другие вещества В 1977 году было описано несколько случаев тяжелого паркинсонизма у молодых наркоманов, принимавших синтетический героин. Этот факт свидетельствует о том, что различные химические вещества могут «запускать» патологический процесс в нейронах головного мозга и вызывать проявления паркинсонизма.

Другие причины БП включают: вирусные инфекции, приводящие к постэнцефалитическому паркинсонизму; атеросклероз сосудов головного мозга; тяжелые и повторные черепно-мозговые травмы.

Длительный прием некоторых препаратов, блокирующих высвобождение или передачу дофамина (например нейролептиков, резерпинсо-держащих средств), может также привести к появлению симптомов паркинсонизма, поэтому всегда следует уточнить, какую терапию получал больной до установления диагноза БП.

На настоящее время этиология окончательно не выяснена. Факторами риска болезни Паркинсона считают старение, воздействие факторов окружающей среды, генетическая предрасположенность, тяжёлые и повторные черепно-мозговые травмы. Нормальное старение патоморфологически сопровождается снижением числа нейронов черной субстанции, а также наличием в них телец Леви. Сопутствуют старению также биохимические изменения в стриатуме — происходит снижение содержания фермента тирозингидроксилазы и дофамина, а также уменьшение количества рецепторов дофамина. Результаты позитронно-эмиссионной томографии красноречиво свидетельствуют о том, что при болезни Паркинсона темпы дегенерации нейронов черной субстанции намного выше, чем при нормальном течении старения.

Семейный анамнез болезни Паркинсона выявляется клиницистами примерно в пятнадцати процентах случаев, однако, гены, отвечающие за развитие этой патологии, ещё не идентифицированы.

Факторы внешней среды (соли тяжелых металлов, гербициды, пестициды), а также хроническая цереброваскулярная недостаточность и употребление лекарственных препаратов, вызывающих экстрапирамидные тяжелые эффекты, могут также стать причинами паркинсоноподобных проявлений.

К факторам риска относят проживание рядом с карьерами и промышленными предприятиями.

Однако, интересный факт — у курильщиков риск развития данной патологии в три раза ниже, чем у некурящих. Клиницисты связывают данное явление с дофамин-стимулирующим действием никотина, а также с наличием в табачном дыме соединений, действующих подобно ингибиторам МАО. Употребление кофеина также защищает от развития болезни Паркинсона.

Были отмечены случаи тяжелого паркинсонизма у наркоманов молодого возраста, употреблявших синтетический героин.

Существует на настоящий момент ряд гипотез и теорий возникновения болезни Паркинсона. Остановимся подробнее на одной из них — окислительной гипотезе. Она указывает на ведущую роль свободных радикалов, образующихся при окислительном метаболизме дофамина. Содержание доноров электронов в черном веществе увеличивается, это ведёт к образованию свободных радикалов; также под воздействием МАО при окислении дофамина образуется перекись водорода. Если она не связывается с глутатионом, то реактивные гидроксильные радикалы накапливаются, вызывая в итоге перекисное окисление липидов клеточных мембран, ведущее к гибели клетки.

Патологическая анатомия

Происходит поражение структур экстрапирамидной системы — базальных ядер и черного вещества, голубого пятна и др. Наиболее выраженные изменения отмечаются в передних отделах черной субстанции. При гибели восьмидесяти процентов нейронов данного образования возникают симптомы, характерные для болезни Паркинсона.

Макроскопически изменения характеризованы депигментацией областей черного вещества и голубого пятна, содержащих меланин. При микроскопии пораженных областей выявляется снижение количества нервных клеток, в которых определяются тельца Леви. Они образуются вследствие скопления б-синуклеина в цитоплазме. Тельца Леви не считаются клиницистами маркером болезни Паркинсона, также и при прочих нейродегенеративных заболеваниях.

Выявляются в черной субстанции так называемые «бледные пятна», представляющие гранулярные внутриклеточные включения, замещающие распадающийся меланин.

Также при микроскопии обнаруживается активация микроглии и гибель астроцитов.

В асимптоматической стадии тельца Леви проявляются также в нервных клетках продолговатого мозга, обонятельной луковицы и варолиевого моста. С прогрессированием патологии, наличие данных телец выявляется в нейронах черной субстанции, базальных ганглиев, среднего мозга и, на конечных этапах, в клетках, образующих кору головного мозга.

По данным проведенных исследований, в ряде случаев удается найти связь генной мутации с развитием БП. В частности, мутация ?-синуклеина, богатой лейцином киназы-2, гена паркина, PTEN-индуцированной киназы-1, гена DJ-1 приводит к развитию семейных случаев БП. Однако изолированный аутосомно-рецессивный или доминантный тип наследования встречается довольно редко. Кроме того, риск развития БП при наличии данного заболевания у родственников первой линии выше в три раза, чем в среднем в популяции. Причину избирательного наследования связывают с наличием так называемых генов риска, которые увеличивают вероятность развития БП у того или иного индивидуума.

Знаменательное современное достижение — доказательство участия процессов воспаления в развитии БП; признаки воспаления обнаружены в зоне черной субстанции, среднего мозга. При Б П выявляется повышенная продукция провоспалительных цитокинов, активируется оксидативный стресс, изменяется экспрессия ряда поверхностных молекул, в частности рецепторов к цитокинам; именно такие признаки отмечаются в образцах тканей, полученных из очагов нейродегенерации при БП. Предполагается, что аномальная складчатая ?-форма -синуклеина образуется в эпителии обонятельных луковиц под влиянием факторов внешней среды (например, вируса герпеса 1-го типа и др.), затем трансневрально распространяется на структуры мозга, имеющие связи с обонятельными луковицами. Стадийность распространения патологического процесса с постепенным вовлечением образований ствола, лимбической системы и коры подтверждается гипотезой H. Braak (2003). После обонятельных луковиц и стволовых образований (locus coeruleus, nuclei raphe) черная субстанция (SNc) вовлекается в нейродегенеративный процесс только на 3-й стадии распространения -синуклеина, следующими на очереди оказываются корковые области.

Гипотеза «двойного удара» Hawkes & Braak (2007) основана на первично инфекционном генезе БП. Предполагается проникновение вирусного нейротропного агента в нервную систему двумя путями: 1) назальным — с дальнейшим антероградным распространением в височную долю посредством связей с обонятельными структурами; 2) гастроинтестинальным, который формируется в результате сглатывания назального секрета с пенетрацией в Мейснеровское сплетение и структуры n. vagus с дальнейшей ретроградной трансмиссией в структуры ствола мозга. Внешняя активация апоптоза осуществляется в основном в результате развития эксайтотоксичности (англ. еxcite — возбуждать). Основа этого феномена — нарушение проницаемости ионотропных рецепторов, регулирующих содержание калия, натрия, хлора и кальция во вне- и внутриклеточном пространстве в результате воздействия возбуждающих нейротрансмиттеров — аминокислот аспартата и глутамата. Результатом активации ионотропных рецепторов (наиболее часто — рецепторов к N-метил-D-аспартату, NMDA-рецепторов) является повышенное поступление кальция внутрь клетки с последующей стимуляцией протеаз и разрушением клеточных структур. Это сопровождается также активацией перекисного окисления липидов с последующим развитием окислительного (оксидантного) стресса (Tan et al., 1998). Среди поражений нервной системы особую роль апоптоз играет в развитии дегенеративных заболеваний, в том числе БП. Общий радикал всех дегенеративных заболеваний головного и спинного мозга — снижение устойчивости нервных клеток к стимуляторам апоптоза — эксайтоаминокислотам, вирусным белкам или ионам кальция. В этом аспекте паркинсонизм является модельной ситуацией. В его патогенезе важную роль играет нарушение дыхательной функции митохондрий за счет блокирования митохондриального комплекса I. Результатом этого становится снижение содержания в клетках АТФ и последующее уменьшение образования глутатиона — универсального антиоксиданта ЦНС. Следующим этапом патогенеза является окислительный стресс, связанный с накоплением свободных радикалов. В условиях окислительного стресса происходит активация NMDA-рецепторов, приводящая к повышенному входу кальция внутрь клетки и дальнейшему развитию апоптоза; некоторые авторы считают также, что окислительный стресс может дополнительно вызывать экспрессию гена р53 с последующей стимуляцией дегенерации нервных клеток. Процесс избирательно поражает нейроны подкорковых образований мозга, в большей степени стриатума и компактной части черного вещества. Терапия препаратами леводопы может активировать апоптоз, поскольку усиливает окислительный стресс.

При БП отмечается широкий спектр моторных и немоторных проявлений. Период до поражения SNc может быть достаточно длительным (до 10 лет), характеризуется следующими немоторными проявлениями БП: нарушением обоняния, расстройством сна, депрессией, запорами, изменением цветовосприятия, гиперэхогенностью черной субстанции при транскраниальной сонографии, снижением захвата дофамина стриатумом при позитронно-эмиссионной томографии; реже возникают боли, синдром беспокойных ног, апатия, утомляемость, тревога. Поражение обонятельной луковицы, переднего ольфакторного ядра, дорсального моторного ядра блуждающего нерва, периферических ганглиев вегетативной нервной системы, пре- и постганглионарных симпатических и парасимпатических структур кишечного, сердечного и тазового сплетений в первой стадии клинически проявляется гипосмией, запорами, нарушением симпатической иннервации миокарда (вазодилатацией, снижением силы сердечных сокращений, расстройством вариабельности сердечного ритма, ортостатической гипотензией). Во второй стадии в патологический процесс вовлекаются ядра продолговатого мозга и моста (в том числе ядро шва, голубоватое пятно, ретикулярная формация). Клинически вторая стадия может проявляться расстройством сна и бодрствования (быстрыми движениями глаз во время сна, дневной сонливостью, нарушением засыпания), депрессией, апатией, когнитивным дефицитом, вегетативной дисфункцией. Поражение черной субстанции, миндалин, базальных отделов переднего мозга (третья стадия) проявляется присоединением моторных симптомов (тонких нарушений моторики). Четвертая стадия характеризуется вовлечением височного мезокортекса и гиппокампа, гибелью 60% дофаминергических нейронов черной субстанции, уменьшением выработки дофамина на 80%. Клиника дополняется тремором, ригидностью, гипокинезией, разнообразными проявлениями вегетативной дисфункции. Ассоциативные зоны префронтальной, височной и теменной коры заинтересованы в пятой стадии, моторные и сенсорные зоны коры — в шестой. Нарастают когнитивные, поведенческие и психотические расстройства. Когнитивные нарушения появляются еще на домоторной стадии заболевания, определяют качество жизни пациентов, нередко являются причиной инвалидизации.

Средняя распространенность деменции при БП составляет 30%. Риск развития деменции при БП в 4−6 раз выше, чем в среднем в популяции у лиц того же возраста. На протяжении всей жизни человек, который заболеет БП во второй период жизни, уже с момента личностного формирования будет отличаться обязательностью, надежностью, не слишком высокой потребностью к поиску нового, наряду с отсутствием демонстративности и элементами социальной фобии. Считается, что эти особенности личности являются маркерами изначально дефектной дофаминовой иннервации, что дофаминовый дефицит и нарушение дофаминовой иннервации нарушают процессы нейрогенеза в обонятельных луковицах и создают условия для зарождения конформационно измененного белка в их эпителии, откуда и начинается распространение нейродегенеративного процесса в другие наиболее уязвимые структуры мозга, имеющие тесные анатомические связи с обонятельными луковицами

4. Современная классификация

Классификация болезни Паркинсона проводится по форме, стадии и темпу прогрессирования заболевания.

Формы заболевания. В зависимости от преобладания в клинической картине того или иного симптома выделяют следующие формы: смешанную (акинетико-ригидно-дрожательную), акинетико-ригидную и дрожательную. Смешанная форма выявляется в 60−70% случаев болезни Паркинсона, акинетико-ригидная -- в 15−20% случаев болезни Паркинсона, дрожательная -- в 5−10% случаев болезни Паркинсона. По мере прогрессирования заболевания его форма может меняться.

Стадии заболевания. Общепризнанной является классификация стадий болезни Паркинсона, предложенная Hoehn и Yarh (1967):

Стадия 1. Односторонние проявления заболевания (только конечности).

Стадия 1.5. Односторонний процесс (конечности и одноименная сторона туловища).

Стадия 2. Двустороннее заболевание без постуральной неустойчивости.

Стадия 2.5. Начальные проявления двустороннего процесса с возвращением к норме при исследовании.

Стадия 3. Умеренно выраженная постуральная неустойчивость, возможно самостоятельное передвижение.

Стадия 4. Значительная утрата двигательной активности, пациент не в состоянии передвигаться без посторонней помощи.

Стадия 5. В отсутствие посторонней помощи пациент прикован к постели или инвалидному креслу.

Темп прогрессирования. Выделяют три варианта темпа прогрессирования болезни Паркинсона (при условии адекватного лечения):

-- быстрый темп прогрессирования, при котором смена стадий заболевания (первая -- вторая или вторая -- третья) происходит в течение 2 или менее лет;

-- умеренный темп прогрессирования, при котором смена стадий происходит более чем за 2 года, но не более чем за 5 лет;

-- медленный темп прогрессирования со сменой стадий более чем через 5 лет.

паркинсон болезнь нейродегенеративный дрожательный

5. Клиника

Основные симптомы

Основные признаки болезни Паркинсона это двигательные нарушения: гипокинезия, ригидность, тремор, постуральные расстройства.

Гипокинезия

Гипокинезия характеризуется замедленностью движений (брадикинезия), затруднением инициации движений, неспособностью генерировать адекватное по силе и темпу мышечное усилие (гипометрия), например, при изменении положения тела, быстрым уменьшением амплитуды и скорости при повторяющемся движении (олигокинезия), например, при сжимании и разжимании кисти. Гипокинезия проявляется следующими симптомами:

· Гипомимия (бедность реакции лицевой мимики).

· Редкое мигание.

· Гипофония (тихая речь).

· Микрография (мелкий почерк).

· Брахибазия (укорочением длины шага).

· Ахейрокинез (уменьшение размахивания руками при ходьбе).

· Затруднения при вставании со стула, при поворотах в стороны, ходьбе.

Ригидность

Мышечная ригидность представляет собой повышение мышечного тонуса, проявляющееся повышенным сопротивлением пассивным движениям. Повышенное сопротивление может быть монотонным (феномен «восковой куклы») или прерывистым (феномен «зубчатого колеса»).

Тремор (дрожание)

Возможны несколько вариантов тремора.

Классический паркинсонический тремор покоя частотой 3−6 Гц, в руке внешне напоминает «скатывание пилюль» или «счет монет». Тремор возникает в покоящейся конечности, уменьшается при движении в ней, но усиливается в покое, при активных движениях в других конечностях, при ходьбе и отвлечении внимания. Паркинсонический тремор нередко бывает асимметричным или односторонним (со временем приобретая двусторонний характер). Наиболее часто тремор покоя бывает в руках, иногда вовлекаются ноги (обычно в дистальных отделах руки или ноги), подбородок, губы, весьма редко голова. Тремор наблюдается в 80 — 85% случаев заболевания.

Постуральный тремор возникает при поддержании позы (тремор вытянутых вперед или в стороны рук). Постуральный тремор нередко сочетается с тремором покоя причем, как правило, бывает той же частоты и локализации. Дифференциально-диагностическим признаком отличия постурального тремора при паркинсонизме от эссенциального тремора служит то, что он появляется не сразу после вытягивания рук вперед, а спустя несколько секунд.

У ряда больных при паркинсонизме выявляется высокочастотный (6−12Гц) постурально-кинетический тремор, напоминающий эссенциальный тремор, который иногда появляется за несколько месяцев или лет до развития основных проявлений паркинсонизма.

Постуральные расстройства (постуральная неустойчивость)

Постуральные рефлексы обеспечивают поддержание равновесия и вертикальное положение тела. Их ослабление или утрата проявляется в нарушении способности удерживать равновесие при изменении положения тела или при ходьбе, что в комбинации с гипокинезией и ригидностью приводит к нарушению ходьбы и падениям. Когда больной инициирует начало ходьбы или пытается изменить направление своего движения, то создается впечатление, что он топчется на месте, все более наклоняясь вперед. При этом он пытается догнать центр тяжести тела мелкими семенящими шажками (пропульсия), что нередко заканчивается падением.

Характерные нарушения в не двигательной сфере

· Психические нарушения и нервно-психические расстройства.

· Депрессия (до 50% случаев БП).

· Тревога, включая панические атаки.

· Когнитивные нарушения, деменция (20−80%).

· Психозы (менее 10% у не леченых больных, и в 15−40% случаев у больных, получающих лечение).

· Апатия, безразличие, вялость.

· Делирий.

· Навязчивые состояния.

· Патологическое влечение к азартным играм.

· Патологическое влечение к покупкам в магазине (шопингу).

· Гиперсексуальность.

· Пристрастие к еде.

· Нарушения сна.

· Инсомния.

· Дневная сонливость (в 50% случаев).

· Синдром беспокойных ног.

· Сонные апноэ.

· Внезапные засыпания.

· Яркие сновидения.

· Вегетативные нарушения.

· Дисфагия (нарушение глотания) и ощущение удушья.

· Гиперсаливация (повышенное слюнообразование).

· Нарушения мочеиспускания, такие как ночные мочеиспускания, учащение мочеиспускания.

· Повышенная потливость.

· Ортостатическая гипотензия.

· Сухость во рту.

· Запоры.

· Нарушения половых функций.

· Себорея

· Ощущение усталости.

· Двоение зрения, нечеткость зрения.

· Потеря веса.

· Чувствительные нарушения.

· Нарушения обоняния (снижение (гипосмия) или отсутствие (аносмия) обоняния) в 70−100% случаев.

· Боли в связи с двигательными нарушениями или мышечного характера. Широко распространенный симптом.

· Парестезии (покалывание, ползание мурашек, онемение, жжение и т. д.).

Клиника дебюта заболевания

В основном наблюдается два варианта начала болезни Паркинсона.

Начало болезни Паркинсона проявляется исподволь, неврологические проявления асимметричны, обычно начинаются с дрожания (тремора) или неловкости в одной руке (около 20% случаев) или ноге, реже затруднением походки или общей скованностью. Тремор обычно проявляется в одной конечности. Может наблюдаться колебание степени его выраженности. Амплитуда дрожания увеличивается после стрессовых нагрузок и уменьшается после сна. Пациент может отмечать ограничение подвижности при движении в пораженной руке, задевание ногой об пол. Через какое то время осанка становится всё более сутулой и наблюдается укорочение длины шага.

Вначале больные часто жалуются на боли в конечностях или спине, мышечные судороги. Некоторые пациенты ощущают болезненность или чувство сжатия, давления в области плеча или икроножной области. Начальные симптомы болезни Паркинсона могут быть неспецифичны и проявляться усталостью, депрессией, нарушениями сна. Характерны также вегетативные нарушения: запоры, ортостатическая гипотензия, импотенция, нарушения мочеиспускания, нарушения потоотделения, себорейный дерматит.

Клиническая картина прогрессирования заболевания

Через несколько месяцев (лет) от начала заболевания тремор может проявиться в конечностях противоположной стороны тела, но асимметрия обычно сохраняется. Тремор также может проявиться в языке, губах, шее, голосовых связках.

Нарастает замедленность движений (брадикинезия), затрудняется начало движений, уменьшается их амплитуда, особенно при повторении, исчезают содружественные движения. Развивается «поза просителя» — осанка становится сутулой, руки сгибаются в локтях, ноги в коленных суставах. Замедляется ходьба, укорачивается шаг, снижается высота шага, что приводит к шаркающей походке. При начале ходьбы больные делают несколько мелких шагов, топчутся на месте. Лицо становится маскообразным (гипомимия), почерк мелким (микрография).

Речь становится монотонной, дисфоничной вплоть до дизартрии (в грубой форме встречается редко).

Гипокинезия в глотательных мышцах приводит к снижению глотания, что вызывает избыточное накопление слюны в полости рта и в конечном итоге к слюнотечению.

Развиваются психические нарушения: депрессия более чем в 50% случаев, деменция (в среднем у 15 — 30% больных и в 70 — 80% случаев на поздней стадии заболевания), замедленность психической деятельности (брадифрения) и снижение внимания, острые психотические нарушения (в 25% случаев) в виде зрительных галлюцинаций.

Психозы часто провоцируются сменой противопаркинсонического препарата или увеличением дозы препарата (лекарственные психозы). Вначале проявляются в виде появления изображений людей или животных на фоне относительно ясного сознания, не носят устрашающего характера, больной сохраняет критику к своему состоянию. По мере прогрессирования галлюцинации приобретают устрашающий характер, критика утрачивается, присоединяются бредовые нарушения. Развивается делирий, дезориентация, психомоторное возбуждение.

Клиническая картина на позднем этапе заболевания

Утрачиваются постуральные рефлексы, что проявляется неустойчивостью походки, падениями. Наблюдается феномен пропульсии -- ускорение движения вплоть до перехода на короткий бегущий шаг, чтобы сохранить равновесие в условиях наклона туловища вперед и соответствующего перемещения центра тяжести тела кпереди.

Развивается парадоксальная акинезия (застывание) -- внезапная блокада осуществляемого движения, когда больной на некоторое время становится не способен сдвинуться с места.

Иногда наблюдается парадоксальная кинезия -- больной, с трудом передвигающийся самостоятельно, легко всходит по лестнице или идет по нарисованной линии.

Возникают периоды декомпенсации длительностью до нескольких недель. Основные причины декомпенсации: отмена или резкое снижение дозы противопаркинсонических средств, прием блокаторов дофаминовых рецепторов и седативных средств, общесоматические заболевания, оперативные вмешательства. Клиническая картина декомпенсации складывается из нарастания основных клинических проявлений болезни с развитием обездвиженности, нарушением речи и глотания; появлением спутанности сознания, зрительных галлюцинаций, параноидного бреда, а также признаков вегетативной нестабильности (ортостатическая гипотензия, нарушения сердечного ритма, терморегуляции, потоотделения, мочеиспускания).

6. Особенности течения и прогноза

Осложнения

Соматические осложнения

· Бронхопневмония.

· Уроинфекции.

Неврологические осложнения

Неврологические осложнения собственно болезни Паркинсона обычно рассматриваются вместе с осложнениями терапии, в первую очередь препаратами леводопы.

· Деменция.

· Депрессия.

· Ранние побочные эффекты терапии дофаминергическими препаратами.

· Тошнота.

· Рвота.

· Анорексия (отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании).

· Ортостатическая гипотензия. Обычно проявляется более или менее острым снижением артериального давления вскоре после приёма дофасодержащего препарата.

· Липотимические (предобморочные) состояния и обмороки развиваются при смене горизонтального или сидячего положения тела на вертикальное (вставание или просто длительное стояние).

· Гипергидроз (повышенное потоотделение).

Поздние побочные эффекты дофасодержащих препаратов (наступают спустя 3 — 9 лет от начала терапии).

Моторные флуктуации (колебания двигательной активности). Наблюдаются у 70% пециентов после 9 лет лечения леводопой. Самая распространенная форма моторных флуктуаций -- феномен «изнашивания»: возобновление или значительное усиление симптомов БП меньше чем через 4 часа после приема последней дозы леводопы, а также синдром (феномен) «включения-выключения», который проявляется внезапным чередованием периодов двигательной активности и обездвиженности вне зависимости от времени приема леводопы.

Дискинезии (гиперкинезы, избыточная двигательная активность). Проявляются в виде хореоатетоза (непрерывный поток непроизвольных, неритмичных, хаотичных быстрых движений) и дистонии (непроизвольные медленные или повторяющиеся быстрые движения, вызывающие вращение, сгибание или разгибание отдельных частей тела с формированием патологических поз). Дискинезии «включения» проявляются появлением гиперкинезов на высоте антипаркинсонического действия леводопы. Двухфазные дискинезии возникают в начале и в конце улучшения, связанного с приемом дозы леводопы. Дистония «выключения» появляется в период снижения действия дозы леводопы.

· Зрительные галлюцинации.

· Инсомния (неудовлетворенность сном, бессонница).

· Спутанность сознания.

7. Диагностика

Когда необходимо заподозрить болезнь Паркинсона

Нужно думать о болезни Паркинсона, когда у пациента развивается замедленность движений (брадикинезия), и/или затруднение инициации произвольных движений, и/или неспособность генерировать адекватное по силе и темпу мышечное усилие (гипометрия) — т. е. признаки гипокинезии, в сочетании с хотя бы одним из симптомов, как-то повышение мышечного тонуса (ригидность), дрожание в руках и/или ногах частотой 4 — 6 Гц, неустойчивость при ходьбе.

Распознавание начальных стадий болезни Паркинсона часто осуществляется с большим трудом в связи с тем, что дебют этого заболевания развивается субклинически, и проходит немало времени до того, как больной обратится к врачу.

Задачи диагностики

Идентификация синдрома паркинсонизма, используя клинические критерии диагностики в виде наличия у пациента гипокинезии и еще как минимум одного из трех признаков — мышечной ригидности, постурального тремора 4 — 6 Гц и/или постуральной неустойчивости.

Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и вторичного паркинсонизма (с его разнообразными причинами) и синдромами паркинсонизм плюс (паркинсонизм при мультисистемных нейродегенеративных заболеваниях).

Выявление дополнительных клинических признаков в пользу болезни Паркинсона и признаков не характерных для нее. Дополнительные признаки за и против диагноза заболевания могут существенно подкрепить уверенность в диагнозе, с учетом того, что диагноз болезни Паркинсона опирается исключительно на клинические данные, и на сегодня практически отсутствуют лабораторные и инструментальные методы подтверждения диагноза.

Необходимо установить форму болезни Паркинсона (смешанная, акинетико-ригидная, дрожательная) и стадию заболевания, используя, например, наиболее распространенное деление на стадии с целью подбора терапии.

Критерии диагноза болезни Паркинсона

1. Наличие гипокинезии и как минимум одного из следующих симптомов:

2. Мышечная ригидность.

3. Тремор покоя 4 — 6 Гц.

4. Постуральные нарушения (неустойчивость), не связанные с первичными зрительными, вестибулярными, мозжечковыми или проприоцептивными расстройствами.

Клинические данные в пользу диагноза (Критерии, подтверждающие диагноз)

1. Асимметрия симптоматики (одностороннее начало, гемипаркинсонизм), в частности, асимметричный дебют заболевания.

2. Сохранение асимметрии симптоматики с преобладанием на первоначально вовлеченной стороне.

3. Относительно медленное прогрессирование с сохранением способности к самостоятельному передвижению в течение не менее 5 лет.

4. Тремор покоя частотой 3−6 Гц по типу «скатывания пилюль».

5. Хороший стойкий положительный эффект от применения леводопы (уменьшение симптомов на 70 — 100%).

6. Сохранение реакции на леводопу в течение 5 лет и более.

7. Выраженный хореиформные дискинезии, индуцированные леводопой.

8. Наличие нарушений обоняния. Является ранним признаком и может возникать до появления двигательных нарушений. Наблюдается в 70−100% случаев болезни Паркинсона. Нарушения обоняния проявляются гипосмией (снижением способности различать запахи) или аносмией (отсутствием способности различать запахи).

9. Течение заболевания в течение 10 лет и более.

10. Отсутствие признаков не характерных для болезни Паркинсона.

Признаки не характерные для болезни Паркинсона (Критерии исключения болезни Паркинсона)

1. Отсутствие в анамнезе возможных этиологических факторов вторичного паркинсонизма. Повторные инсульты в анамнезе со ступенеобразным прогрессированием симптомов паркинсонизма. Повторные черепномозговые травмы в анамнезе. Энцефалит в анамнезе. Окулогирные кризы. Лечение нейролептиками на момент появления симптомов.

2. Острое начало или спонтанный регресс симптомов.

3. Быстрое прогрессирование с развитием обездвиженности в течение 5 лет.

4. Наличие длительной ремиссии.

5. Отсутствие реакции на высокие дозы леводопы.

6. Семейный характер заболевания (более 1 родственника с признаками паркинсонизма).

7. На раннем этапе заболевания не характерно:

8. Раннее развитие выраженной дизартрии или дисфагии.

9. Развитие в течение первых 3 лет грубых постуральных расстройств, частых падений, застываний.

10. Раннее развитие деменции (с нарушениями памяти, речи и праксиса) и зрительных галлюцинаций.

11. Развитие ранней, грубой, прогрессирующей вегетативной недостаточности.

12. Слабая или нестойкая реакция на терапию леводопой.

13. Строго односторонняя симптоматика более 3 лет.

14. Присутствие мозжечковых и пирамидных знаков (симптома Бабинского и др), мышечных атрофий, паралича взора вниз, псевдобульбарных нарушений.

15. Выявление атрофии мозжечка или гидроцефалии при КТ или МРТ.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

При болезни Паркинсона отсутствуют характерные лабораторные тесты, также как отсутствуют патогномоничные изменения при МРТ и КТ головного мозга. Тем не менее нейровизуализационные методы могут быть использованы в случае подозрения на вторичный паркинсонизм, у пациентов с атипическими проявлениями паркинсонизма, у пациентов, не самым оптимальным образом отвечающих на терапию.

Позитронная эмиссионная томография и гамма томография могут быть использованы для подтверждения диагноза болезни Паркинсона начиная с ранней стадии заболевания. Тем не менее, нет необходимости в их проведении в типичных клинических случаях. К тому же эти исследования крайне малодоступны в клинической практике.

Дифференциальная диагностика болезни Паркинсона

· Вторичный паркинсонизм (синдром паркинсонизма)

· Болезнь Альцгеймера

· Кортикобазальная дегенерация

· Прогрессирующий надьядерный паралич

· Мультисистемная атрофия

· Эссенциальный тремор

· Нормотензивная гидроцефалия

· Лобно-височная деменция с паркинсонизмом

· БАС — паркинсонизм — лобная деменция

· Болезнь диффузных телец Леви

· Болезнь Геллервордена — Шпатца

· Болезнь Вильсона-Коновалова

· Ювенильная форма хореи Гентингтона

Список использованной литературы

1. Карабань, И. Н. Применение блокатора глутаматных рецепторов «Амантадина» в неврологии / И. Н. Карабань // Междунар. мед. журн. — 2012. — Т. 2, № 48. — С. 2−8.

2. Болезнь Паркинсона (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика) / Г. Н. Крыжановский [и др.]. — М.: Медицина, 2002. — 336 с.

3. Кучеряну, В. Г. Влияние глутамата и антагонистов N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторов на экспериментальный паркинсонический синдром у крыс / В. Г. Кучеряну, Г. Н. Крыжановский // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 2000. — Т. 130, № 7. — С. 20−23.

4. Левин, О. С. Леводопа и леводопофобия / О.С. Ле-вин // НЕЙРОNEWS. — 2011. — № 2/1. — С. 44−50.

5. Левин, О. С. Болезнь Паркинсона / О. С. Левин, Н. В. Федорова. — М.: МЕДпрессинформ, 2012. — 315 с.

6. Нодель, М. Р. Болезнь Паркинсона. Современные возможности терапии: методические рекомендации / М. Р. Нодель; подгот. под ред. Н. Н. Яхно. — М., 2008. — 40 с.

7. Обзор материалов III Украинской научно-практической конференции с международным участием «Экстрапирамидные заболевания и возраст» / подгот. М. А. Чивликлий // Междунар. неврол. журн. — 2010. — № 2 (32). — С. 135−138.

8. Ортель, В. Х. Лекарственная терапия болезни Паркинсона / В. Х. Ортель, А. М. Коршунов // Неврол. журн. — 1997. — № 6. — С. 4−8.

9. Пономарев, В. В. Диагностика болезни Паркинсона на ранних стадиях заболевания / В. В. Пономарев, Е. В. Мазуренко // Мед. новости. — 2012. — № 1. — С. 13−16.

10. Слободин, Т. Н. Современные представления о патогенезе болезни Паркинсона / Т. Н. Слободин // НЕЙРОNEWS. — 2011. — № 7 (34). — С. 22−27.

11. Шток, В. Н. Экстрапирамидные расстройства: рук-во по диагностике и лечению / В. Н. Шток, И.А. Иванова-Смоленская, О. С. Левин. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 608 с.

12. Шток, В. Н. Экстрапирамидные расстройства: рук-во для врачей / В. Н. Шток, О. С. Левин, Н. В. Федорова. — М.: Мед. информ. агентство, 2002. — 235 с.

13. Шток, В. Н. Лечение паркинсонизма / В. Н. Шток, Н. В. Федорова. — М., 1997. — 196 с.

14. Яхно, Н. Н. Современные принципы терапии болезни Паркинсона / Н. Н. Яхно, М. Р. Нодель // Рус. мед. журн. — 2000. — Т. 8, № 10. — С. 418−425.

15. Antonini, A. Movement disorders: towards new therapies in Parkinson’s disease / A. Antonini // Lancet Neurol. — 2012. — Vol. 11, N 1. — P. 7−8.

16. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson’s disease / H. Braak [et al.] // Neurobiol. Aging. — 2003. — Vol. 24. — P. 197−211.

sinp.com.ua

Паркинсонизм — реферат

Паркинсонизм (по имени английского врача Паркинсона 1755-1824) – синдром прогрессирующего поражения нервной системы, проявляющийся снижением общей двигательной активности, замедленностью движений (брадикинезией), дрожанием, повышением мышечного тонуса; обусловлен поражением экстрапирамидальной системы. Различают болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм (сосудистый, лекарственный, посттравматический, постэнцефалитический и др.) и синдром паркинсонизма при дегенеративных и наследственных заболеваниях ЦНС (стрионигральная дегенерация, прогрессирующий супрануклеарный паралич, оливопонтоцеребеллярная атрофия, идиопатическая ортостатическая гипотония, болезни Альцгеймера и Пика, гепатоцеребральная дегенерация, хорея Гентингтона, семейная кальцификация базальных ганглиев и др.). Несмотря на различную этиологию этих заболеваний, патогенез клинических симптомов сходен и связан с изменением баланса медиаторных систем в экстрапирамидальной системе.

            По преобладанию тех или иных  симптомов выделяют акинетико-ригидную, ригидно-дрожательную и дрожательную формы паркинсонизма. При акинетико-ригидной форме общая двигательная активность заметно ограничена (акинезия, гипокинезия), движения больного медленны, осуществляются с трудом, речь тихая, монотонная, лицо амимичное. Больные передвигаются мелкими шагами, при ходьбе у них отсутствуют содружественные движения рук. Отмечается явление пропульсии (больной, если его слегка подтолкнуть, по инерции движется вперед и не может сразу остановиться).Больным трудно регулировать положение центра тяжести тела: они часто падают, при этом не способны предупредить ушибы, так как защитная реакция – упор на руки - у них не успевает срабатывать. Тонус скелетных мышц повышается, приводя к общей скованности. Ригидность мышц обусловливает характерную позу больного: туловище согнуто вперед, голова наклонена к груди, руки приведены к туловищу и согнуты в локтевых суставах.

Для ригидно-дрожательной формы характерно сочетание мышечной скованности (ригидности) и мелкоразмашистого дрожания. Дрожание отмечается в покое, преимущественно в верхних конечностях (движение пальцев рук типа катания пилюль) и исчезает или уменьшается при целенаправленных движениях. Может наблюдаться дрожание головы (движение по типу «да-да» или «нет-нет»). Для тремора при паркинсонизме характерна его частота – 4-8 колебаний в секунду. Причем, частота дрожания в разных частях тела может быть различной, что свидетельствует об отсутствии единого генератора паркинсонического ритма.

При дрожательной форме ведущим симптомом является дрожательный гиперкинез, тогда как гипокинезия и ригидность мышц выражены меньше.

Довольно часто при  паркинсонизме возникают расстройства аккомодации, реже – блефароспазм. Больные тяжело переносят окулогирные кризы (непроизвольная девиация глазных яблок, возникающая чаще при взгляде вверх). Эти кризы считались характерным признаком паркинсонизма постэнцефалистического генеза, однако в последнее время их наблюдают и при лекарственном паркинсонизме. У большинства больных отмечается нарушение вегетативных функций: гиперсаливация, сальность кожи лица, повышение потливости, или, наоборот, сухость кожи, задержка мочеиспускания. Больные часто жалуются на запоры, обусловленные атонией толстой кишки. Характерны психические изменения: повышенная раздражительность, «прилипчивость», плаксивость, депрессия, приводящая иногда к суицидным действиям.

Диагностика паркинсонизма обычно не представляет особых  трудностей и подавляющем большинстве случаев определяется при первом осмотре.  

Для лечения паркинсонизма врач выбирает индивидуальную схему с учетом выраженности отдельных симптомов болезни, степени функциональной дезадаптизации, а также наличия побочных эффектов терапии. Рационально подобранная схема лечения позволяет добиваться хороших результатов на протяжении длительного времени. Кроме того, при «мягких» симптомах с минимальной дезадаптизацией больного (например, легкий тремор в одной руке) лекарственная терапия может не назначаться. В этом случае больной должен сохранять достаточную физическую активность, иметь психологическую поддержку и периодически наблюдаться у врача.

Центральные холинолитики (циклодол, паркопан, линезин, норакин, тропацин). Для максимальной пользы от применения этих лекарств, они должны назначаться в постепенно нарастающих дозах до возникновения побочных эффектов: сухость во рту (может быть полезна в случае слюнотечения), нечеткость зрения из-за нарушения аккомодации, запоры, иногда задержка мочи (особенно у пациентов с аденомой простаты). Иногда при плохой переносимости необходимых доз этих препаратов положительное воздействие оказывает дополнительное назначение антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил). Также следует помнить, что резкая отмена центральных холинолитиков может вызвать резкое нарастание ригидности и акинезии вплоть до полной обездвиженности, поэтому лечение этими препаратами прекращают постепенно.

Мидантан (амантадин). Действие препарата связано со стимуляцией выделения дофамина из пресинаптических окончаний и некоторой холинолитической активностью. Применяют в дозе 100-300 мг/сут в 2-3 приема. Терапевтический эффект проявляется в течение 2-3 суток от начала приема и заключается в умеренном уменьшении ригидности и гипокинезии, в меньшей степени – тремора. Через несколько месяцев терапевтическая активность снижается. Побочные явления сходны с таковыми у холинолитиков (особенно часто спутанность и психозы).

Трициклические антидепрессанты: (амитриптилин, имипрамин).

Эти препараты уменьшают  обратный захват дофамина и обладают холинолитической активностью. Применяются самостоятельно либо в комбинации с другими препаратами. Уменьшают ригидность, акинезию и собственно депрессию, редко вызывают побочные эффекты и могут использоваться длительное время. Дозировка: имипрамин до 40 мг/сут, амитриптилин до 100 мг/сут.

Ингибиторы  МАО-В.

Юмекс (L-депренил) может применяться совместно препаратами леводопа без риска гипертонических кризов. Некоторые специалисты считают, что он способен замедлять развитие паркинсонизма, поэтому рекомендуют назначать его на ранних стадиях болезни по 5 мг 2 раза в сутки. В той же дозе юмекс применяют и на поздних стадиях паркинсонизма, когда имеются различные побочные эффекты лечения дофаминергическими препаратами.

Порог эффекта ППС определяется минимальной дозой одного ППС, которая  уменьшает проявления паркинсонизма. Все ППС могут давать побочные эффекты. Порог побочного действия определяется дозой препарата, вызывающей побочные реакции. “Промежуток” между  этими порогами определяет границы фармакотерапевтического окна, или величину оптимальной индивидуальной дозы каждого ППС.

Общим правилом при назначении любого ППС является начало лечения с субэффективной дозы и последующее очень медленное ее наращивание (в среднем в течение 1 – 1,5 мес) для выбора дозы, дающей минимальный эффект (доза порога эффекта).

 Необходимость такого  подхода объясняется тем, что  по мере прогрессирования болезни  доза порога эффекта повышается, а порог дозы, вызывающей побочные  реакции, снижается, то есть  суживаются границы фармакотерапевтического  окна.

            В начале лечения препаратами леводопа часто возникают побочные эффекты: тошнота, рвота, ощущение «приливов». Эти эффекты можно уменьшить, применяя препараты леводопа после еды; меньшими, но более частыми дозами; используя препараты, содержание леводопа и ингибитор декарбоксилазы в соотношении 5:1. Возможно кратковременное ( до 10 дней) использование небольших доз церукала на время адаптации больного к препаратам леводопа. При длительном применении препаратов леводопа снижается их эффективность, поэтому врач может назначить «лекарственные каникулы» на 5-7 дней, а затем снова подбирает адекватную дозу. Побочные явления – спутанность, психозы, галлюцинации (у пожилых людей). Дискинезии (насильственные движения) появляются гораздо чаще. Это могут быть легкие, незаметные для самого больного, фокальные хореиформные движения (часто в оральной и лицевой мускулатуре), либо тяжелые, генерализованные движения по типу дистонии. Еще одним осложнением является феномен «включения-выключения». Он заключается в чередовании состояния, при котором у больного все симптомы максимально выражены и состояния, когда эти симптомы практически отсутствуют.

            Агонисты дофаминовых рецепторов. (парлодел (бромокриптин)) способен стимулировать дофаминовые рецепторы, оказывая антипаркинсоническое действие.  Обладает более мягким действием, чем препараты леводопа, но вызывает сходные побочные явления. Однако, дискинезии возникают редко, что является существенным достоинством препарата. Дозу парлодела подбирают, начиная с пробной 1,25 мг после ужина под контролем АД. Если препарат не вызывает побочных явлений, то дозу увеличивают на 1,25 мг каждые 3 дня до достижения оптимального эффекта. Суточная доза не должна превышать 30 мг.

Симптоматическое  лечение включает антисклеротические средства, сосудорасширяющие препараты, препараты, улучшающие метаболические процессы. Применяют лечебную физкультуру, массаж, пассивные движения в суставах с растяжением мышц, водные процедуры (радоновые, хвойные ванны), гальванизацию позвоночника, трансцеребральный электрофорез, магнитотерапию. Физиотерапия не должна быть слишком интенсивной, так как ее цель – поддерживать подвижность в суставах, предотвращать нарушение позы и ходьбы

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводят

Нейрохирургическое  лечение паркинсонизма.

Одним из методов лечения  паркинсонизма являются нейрохирургические операции: стереотаксические методы (деструкция или стимуляция определенных структур базальных ядер) и внутримозговая трансплантация эмбриональной ткани  и мезенцефалона человека в подкорковые структуры. Показаниями к стереотаксическим деструктивным операциям (вентролатеральная таламотомия, паллидотомия, таламо-субталамотомия и др.) служат клинические формы паркинсонизма со значительным односторонним преобладанием тремора и ригидности (гемипаркинсонизм), не поддающиеся фармакотерапии, а также наличие побочных реакций при назначении ППС. Стереотаксическая стимуляция – хроническая электростимуляция подкорковых структур через имплантированные электроды – проводится с целью торможения тремора и ригидности. Она может комбинироваться с вентролатеральной таламотомией. Внутримозговая трансплантация дофаминергических нейронов мезенцефалона эмбриона человека остается до настоящего времени клинико-экспериментальной операцией, эффективность которой продолжает изучаться.

 Имплантированные эмбриональные  нейроны мезенцефалона либо сами продуцируют дофамин, либо способствуют увеличению синтеза нейротрансмиттера из леводопы, принимаемой больным. Внутримозговая трансплантация не приводит к полному исчезновению симптомов болезни, но значительно улучшает перспективы последующей фармакотерапии: у больных увеличивается продолжительность действия однократной дозы ДСС, уменьшается выраженность лекарственных дискинезий, в ряде случаев удается снизить суточную дозу ППС.

Реальные возможности  профилактики паркинсонизма ограничиваются мероприятиями по предотвращению нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний головного мозга, применением нейролептических препаратов лишь по строгим показаниям.

Литература:

1.      Краткая  медицинская энциклопедия под  ред. Академика РАМН В.И.Покровского.  НПО «Медицинская энциклопедия», 1994г.

2.      Болезни  нервной системы. Руководство  для врачей. Ó Коллектив авторов, 1995г.

РЕФЕРАТ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

НА ТЕМУ:

“ПАРКИНСОНИЗМ”

                                     Выполнила :

                                              Студентка  2 курса

специальности Сестринское  Дело

                                                Кондратенко Ольга

                                          Преподаватель:

                                                                            Беляева М.В.

referat911.ru

Смотрите также

• 
  Рибозимы реферат
• 
  Реферат овидий
• 
  Реферат антикоагулянты
• 
  Механотерапия реферат
• 
  Декупаж реферат
• 
  Серенада реферат
• 
  Реферат глпс
• 
  Овидий реферат
• 
  Реферат ветчина
• 
  Прокрастинация реферат
• 
  Мок реферат