НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ: ЛЕЧЕНИЕ. Наследственные дерматозы реферат

Генодерматозы

Генодерматозы, или наследственные заболевания кожи, представляют собой генетически обусловленные поражения и аномалии кожи и ее придатков. Различают заболевания, обусловленные аутосомно - доминантным и аутосомно - рецессивным типом наследования.

ИХТИОЗ

Врожденное заболевание с выраженным нарушением процесса ороговения. Выделяются следующие типы ихтиоза: аутосомно - доминантный, аутосомно - рециссивный и х-хромосомно - рециссивный.

Наиболее часто встречается вульгарный(обычный) ихтиоз с аутосомно - доминантным типом наследования. Уже в первые месяцы жизни ребенка кожа на разгибательной поверхности верхних конечностей, бедер, боковых поверхностей туловища становится сухой, шелушится, серовато - грязной окраски. Кожа складок ладоней и подошв не изменена.

Различают несколько клинических форм вульгарного ихтиоза.

Ксеродермия- легкая форма ихтиоза, при которой наблюдается сухость и отрубевидное шелушение кожи разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, туловища. Припростом ихтиозеотмечается наличие пластинчатых чешуек белесовато - серого цвета, плотно прилегающих к утолщенной, сухой коже. Тяжелой формой вульгарного ихтиоза являетсяшиповидный, проявляющийся иглоподобными плотными роговыми чешуйками на фоне сухой, шелушащейся кожи. При ихтиозе снижена функция потовых и сальных желез, замедлено отшелушивание рогового слоя, в результате чего на коже лба и щек имеется шелушение, а на разгибательных поверхностях конечностей - фолликулярный кератоз. У больных снижается защитная функция кожи, за счет этого присоединяется пиодермия, усиливаются воспалительные явления. Обычно кожный процесс обостряется в осенне - зимний период и улучшается в весенне - летний. После периода полового созревания болезнь может самопроизвольно разрешаться.

Лечение. Рекомендуется применение витаминов А и Е. Детям в возрасте с 2 лет назначается оксерофтола пальмитат по 1/2 чайной ложке 3 раза в день после еды в течение месяца. Детям старше 5 лет рекомендуется масляный раствор витамина А по 3-5 капель 2 раза в сутки на корочке белого хлеба в течение месяца с перерывом между курсами лечения в 1-2 месяца. Можно назначать и аевит по 1 капле в сутки циклами по 20 дней с 3-х недельными перерывами. Показано назначение ароматических ретиноидов, препаратов железа, анаболических гормонов, витаминов группы В. При тяжелых формах целесообразно внутримышечное введение витамина А или аевита, на курс лечения до 20 инъекций. Полезны теплые ванны с морской солью, смягчающие кремы и мази.

Вульгарный сцепленный с полом ихтиоз или Х - рецессивный ихтиоз, или чернеющий ихтиоз.У больных с Х - сцепленным ихтиозом выявлен дефицит стероидной сульфатазы в фибробластах кожи, высокая электрофоретическая мобильность липопротеинов низкой плотности. У 50% больных выявляется поражение глаз в виде мелкого помутнения, точек на задней капсуле десцеметовой мембраны, однако нарушения зрения больные не отмечают. Проявление болезни начинается в первые недели или в 4-6 месяцев после рождения, достигая максимума к 10 годам жизни. Поражается кожа голени, бедер, туловища, шеи, лица. В процесс вовлекаются сгибательные поверхности конечностей, кожа около складок. Чешуйки крупного размера, толстые, темного цвета (чернеющий ихтиоз). Наряду с такими чешуйками встречается отрубевидное шелушение, светлые, мелкие и тонкие чешуйки. Кожный процесс улучшается в летнее время. Описываются дополнительные признаки болезни в виде темного цвета папилломатозные гиперкератозы в области пупка, сосков; мелкоморщинистость кожи на боковых поверхностях туловища, бедер, плеч; лихенификация кожи в местах выступа костей без зуда. При этой болезни отсутствует фолликулярный кератоз, изменения кожи ладоней и подошв и воспалительные поражения.

Врожденный ихтиознаследуется по аутосомно - рецессивному типу. Притяжелойформе ребенок рождается недоношенным, кожный покров с эритематозными участками, покрытыми роговыми наслоениями. Естественные отверстия заполнены массивными чешуе - корками. За счет нарушения питания и дыхания дети погибают вскоре после рождения. Прилегкойформе наблюдается диффузная эритема с утолщением крупных складок кожи, кератодермией ладоней и подошв, выворотом век и деформацией ушных раковин. Врожденный ихтиоз приводит к инвалидности с детства. Разновидностью врожденного ихтиоза является наследственнаяихтиозиформная эритродермия Брока. Различают сухую и буллезную формы заболевания. Характерным признаком болезни является эритродермия, выраженная в крупных складках, на лице, шее. На коже туловища, конечностей, в складках выражены явления гиперкератоза. Кожа лица становится красной, натянутой, покрытой шелушащимися чешуйками.

Тяжелые формы болезни характеризуются универсальной эритродермией с массивными роговыми наслоениями, с трещинами и кровянистым отделяемым уже при рождении (плод Арлекина). Летальный исход наступает через несколько дней после рождения.

Буллезнаяформа рассматривается как переход от ихтиоза к буллезному эпидермолизу. На фоне эритродермии появляются пузыри с выраженной отслойкой эпидермиса, гиперкератозом ладоней и подошв. Поражение кожи обычно разрешается к 3-4 годам жизни, а у 20% больных исчезает после полового созревания.

Лечение. Наилучшие результаты отмечаются у больных, лечение которых начинается в первые дни после рождения. Методика комплексного лечения заключается в ежедневном введении глюкокортикоидов из расчета 1-1,5 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки в течение 1-2 месяцев в сочетании с инъекциями гамма - глобулина, витаминов А и Е. Кроме того, при показаниях таким больным назначаются антибиотики широкого спектра действия, аскорбиновая кислота, анаболические средства, витамины группы В. Наружно применяются ванны с крахмалом, отваром череды, шалфея, зверобоя, мази и кремы, содержащие глюкокортикоидные гормоны. Тяжелые формы врожденной ихтиозиформной эритродермии заканчиваются летально. Неэффективным оказывается лечение глюкокортикоидными гормонами, начатое через 1 месяц после рождении и позднее.

Врожденный буллезный эпидермолизили наследственная пузырчатка. По течению и клиническим проявлениям различаютпростую и дистрофическуюформы. Дляпростойформы характерно возникновение высыпаний пузырьков и пузырей в раннем детстве после незначительной травматизации кожи преимущественно у мальчиков. На видимо неизмененной коже образуются пузыри с серозным, серозно - гнойным или геморрагическим содержимым. Симптом Никольского отрицательный. Высыпания локализуются чаще на коже пальцев рук, стопах, кистях, коленях, локтях, ягодицах. У детей грудного возраста пузыри появляются вокруг рта. После исчезновения пузырей на их месте остается пигментация. Общее состояние больных не нарушается. В период половой зрелости в большинстве случаев болезнь самопроизвольно разрешается. Придистрофической форме(аутосомно - доминантный тип наследования) при рождении или в первые дни жизни у ребенка на коже кистей, стоп, локтевых и коленных суставах, других участках образуются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым. Симптом Никольского отрицательный. После себя оставляют рубцы. Иногда поражаются ногтевые пластинки, слизистые оболочки рта, гениталий, конъюнктивы. Иногда отмечается аномалия зубов, волос, гиперкератоз ладоней и подошв. Физическое и умственное развитие не нарушаются.

Полидиспластическая форманаследуется по аутосомно - рецессивному типу, проявляется сразу после рождения. На коже, слизистых оболочек рта, верхних дыхательных путей, пищевода, глаз, гениталий образуются пузыри. Кроме того, заболевания сопровождается аномалиями развития костей, зубов, волос, отсутствием ногтевых пластинок, атрофией концевых фаланг пальцев, общим физическим недомоганием и умственной отсталостью. Симптом Никольского положительный. Данная форма часто вызывает гибель ребенка в грудном возрасте.

Лечение. Незначительный эффект дают кортикостероидные препараты, витамин Д, Е, А, С, панганат кальция, препараты железа, иммуноглобулин. Наружно применяют растворы анилиновых красителей, мази с антибиотиками и кортикостероидными препаратами.

studfiles.net

Генодерматозы — реферат

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава

Кафедра дерматовенерологии

Реферат

     Генодерматозы 

                                                     Выполнил: студент 422 гр.,леч.фак.

                Ренжин Д.В.        

2011г.

СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение

2. Генодерматозы с герменативными мутациями

2.1. Буллезный  врожденный эпидермолиз 

2.2. Ихтиозы

2.3. Группа  кератодермий 

3. Генодерматозы с соматическими мутациями

3.1. Экзема 

3.2. Псориаз 

3.3. Диффузный  нейродермит (Атопический дерматит)

4. Список литературы               

1. ВВЕДЕНИЕ 

Раздел  медицинской генетики, изучающий  патогенез наследственных дерматозов, называется дерматогенетикой. Решающее значение генетического фактора  до настоящего времени установлено  более чем при 200 кожных заболеваниях, т. е. на долю генодерматозов приходится около 10% всех ныне известных кожных болезней. Общепринятой классификации наследственных дерматозов до сих пор не существует. Наиболее целесообразно ввиду возможного наследования мутационных изменений, как в половых, так и соматических клетках, все генодерматозы рассматривать в двух аспектах - генодерматозы с герменативными мутациями (группа буллезного эпидермолиза, группа ихтиоза, кератодермий и др.) и генодерматозы с соматическими мутациями. К последним относятся болезни, при которых тип наследованной передачи четко не определяется в результате существенного влияния факторов окружающей среды (псориаз, экзема, атопический дерматит и др.).

2. ГЕНОДЕРМАТОЗЫ  С ГЕРМЕНАТИВНЫМИ МУТАЦИЯМИ

2.1. Буллезный врожденный эпидермолиз

Буллезный эпидермолиз (ерidеrmоlуsis bullоsа hеrеditariа) характеризуется возникновением пузырей  на коже и слизистых оболочках  без воспалительных симптомов. Пузыри образуются в ответ на незначительное давление, трение или травму. Точные данные о популяционной частоте этого генодерматоза отсутствуют, хотя имеются сведения о повсеместном распространении заболевания. По клинической и цитологической характеристике высыпаний буллезный эпидермолиз (врожденную пузырчатку) подразделяют на две подгруппы - простой буллезный эпидермолиз и дистрофический, включающий гиперпластическую и полидиспластическую разновидности. Простая форма и дистрофически-гиперпластическая наследуются по аутосомно-доминантному типу, а дистрофически-полидиспластическая и летальная - по аутосомно-рецессивному типу.

  Простой буллезный  эпидермолиз. Заболевание начинается с рождения, но может выявиться и в более позднем возрасте.

Клиническая картина. Образуются тонкостенные пузыри размером от горошины до грецкого ореха, иногда крупнее, наполненные серозным содержимым, сопровождающиеся болезненностью. После искусственного или самостоятельного вскрытия пузырей болезненные ощущения уменьшаются, заживление происходит быстрее. Излюбленная локализация - места наибольшей травматизации (локти, колени, лодыжки, кисти, стопы, ягодицы). Обострение заболевания наступает в летнее время, после теплых ванн. Спонтанные ремиссии наблюдаются зимой и с наступлением пубертатного периода. Болеют чаще мальчики. Общее состояние не изменяется, но у части детей и у взрослых (2-3%) поражаются слизистые оболочки рта и гениталий. Возникают напряженные пузыри с желтоватым или геморрагическим содержимым на фоне неизмененной слизистой оболочки на месте травмы (при еде, стоматологических манипуляциях, прикусывании и др.). Эрозии на месте пузырей быстро эпителизируются, рубцы не образуются. Симптом Никольского отрицательный. После заживления пузырей субъективно отмечаются зуд или жжение. Изменения со стороны зубов, ногтей и волос отсутствуют.

 Особой  формой простого буллезного эпидермолиза является летний буллезный эпидермолиз (синдром Вебера-Коккейна). Заболевание начинается в детском или юношеском возрасте. Пузыри возникают при продолжительном и грубом бытовом травмировании и повышении температуры кожи (ходьба, теплая обувь, жаркое лето). Высыпания локализуются на кистях и стопах. Процесс сочетается с гипергидрозом ладоней и подошв. Рубцов и милиумподобных элементов не образуется, Гистопатология: Пузыри формируются в результате вакуолизации и цитолиза клеток базального и супербазального слоев над интактной базальной мембраной.

Дистрофический  буллезный эпидермолиз. Заболевание протекает в трех формах - гиперпластической, альбопапулоидной и полидиспластической. Гиперпластический буллезный эпидермолиз проявляется после рождения, в грудном или раннем детском возрасте. Клиническая картина: Появляются постравматические пузыри. Наиболее частая локализация - на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, кистях, стопах, ягодицах. Часто наблюдаются ладонно-подошвенный гиперкератоз, утолщение ногтей, гипергидроз, иногда гипертрихоз. Симптом Никольского бывает положительным, но редко. У 20% больных поражаются слизистые оболочки рта, гениталий, конъюнктивы. В этих случаях пузыри быстро вскрываются, образуя вяло и медленно эпителизирующиеся эрозии. Пузыри, располагающиеся на гладкой коже в местах травмы, после заживления образуют рубцы, часто келоидные с псевдомилиумами. На слизистых оболочках на местах высыпаний остаются атрофические рубцы, деформирующие язык, затрудняющие речь, движения языка и прием пищи. Гиперпластическая форма дистрофического врожденного эпидермолиза часто сочетается с дистрофией зубов, гипертрихозом или ихтиозом. Течение болезни доброкачественное с обострением в летнее время. Процесс может обостриться и зимой под влиянием тепловых воздействий (теплая ванна, теплая одежда, обувь). Гистопатология. Отмечается субэпидермальный пузырь, образованный в результате дезинтеграции и вакуолизации базальных и супрабазальных клеток и волокон базальной мембраны. В верхних отделах сосочкового слоя отек, дистрофия эластических и коллагеновых волокон, расширение кровеносных и лимфатических сосудов, воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, фибробластов, гистиоцитов и плазматических клеток.

Диагностика и лечение буллезного эпидермолиза

Диагноз. Основывается на своеобразии морфоклинической симптоматологии, генетическом анализе, гистологическом исследовании. Дифференциальный диагноз проводится с пузырчаткой новорожденных, синдромом Лайелла и синдромом стафилококковой обожженной кожи.

Лечение. Эпидермолитические типы буллезных дерматозов связывают с повышенной продукцией аномального термозависимого белка в цитоплазме кератиноцитов или повышенной активностью цитолитических ферментов. Поэтому в последние годы в лечении всех видов наследственного буллезного эпидермолиза широко используются анаболические препараты или средства, подавляющие синтез коллагеназы (дифенин, ретиноиды), витамин Е, кортикостероидные гормоны. В комплексе с ними назначают вещества, стимулирующие метаболические и иммунные процессы: метилурацил, пентоксил, левамизол, натрия нуклеинат. С целью общеукрепляющего действия применяют препараты кальция, железа, цинка, серы, алоэ, взвесь плаценты, а также гемотрансфузии, переливания плазмы, эритроцитарной массы, гамма-глобулина. Наружное лечение включает вскрытие пузырей, применение дезинфицирующих и эпителизирующих средств. Поэтапно назначаются 0,1-0,5% раствор этакридина лактата, 0,1% раствор фурацилина, фукорцин, другие анилиновые красители с последующим применением мазей с антибиотиками или мазей, кремов и паст, обладающих регенерирующими, эпителизирующими свойствами. Среди них в настоящее время имеются в обращении "Солкосерил", пармидиновая, "Ируксол", "Ацемин", "Фастин", а также крем Унна или цинковая паста с добавлением 2-5% винилина или цигерола. На свежих эрозиях можно создать защитную пленку путем смазывания 5% раствором калия перманганата, цинк-водной взвесью, жидкой пастой с добавлением настойки календулы, софоры или применяют жидкость Новикова. Закончить лечение поврежденного участка рекомендуется растительными маслами (шиповника, подсолнечного, облепихового, персикового, каратолина), если они не вызывают раздражения кожи. Эти же масла применяют для обработки эрозий на слизистой оболочке полости рта. Необходимо помнить о максимальном устранении травмирующих кожу и слизистые оболочки воздействий и манипуляций (грубого пеленания, стесняющей одежды, тесной обуви, необязательных медицинских повязок, уколов и др.). Больные должны находиться под систематическим диспансерным наблюдением, применять противорецидивные курсы терапии, соблюдать диетический режим. У больных с легкими формами дерматоза улучшение процесса наступает в осенне-зимний период.

2.2. Ихтиозы

 Для  этой группы заболеваний характерно  изменение эпидермиса, напоминающее рыбью чешую (от греч. ichthyosis- рыба). К группе ихтиозов относятся многие заболевания. Наиболее распространенными являются обыкновенный ихтиоз, врожденный ихтиоз и буллезная форма врожденной ихтиозиформной эритродермии.

Обыкновенный  ихтиоз. Заболевание имеет большее распространение, чем другие формы. Болезнь начинается в возрасте от 1 года до двух лет, изредка раньше, но не бывает у детей до трехмесячного возраста. Максимального развития процесс достигает к 9-10-лстнему возрасту и может продолжаться всю жизнь с улучшением в летний период и во время полового созревания. Вариации экстенсивности дерматоза разнообразны. У детей до 4-5 лет в процесс вовлекается при распространенной локализации кожа лица, особенно в лобной и щечной областях, где расположены пластинчатые или отрубевидные чешуйки сероватого цвета. Общей характерной особенностью всех клинических разновидностей ихтиоза является наличие повсеместной сухости кожи с шелушением (особенно на боковых поверхностях туловища, на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей), без воспалительных явлений и эритематозной окраски кожи. Участки кожи на ладонях, подошвах, в крупных складках и области промежности изменены с явлениями кератодермии. В зависимости от внешнего вида чешуек, их формы, выраженности сухости кожи различают несколько клинических разновидностей обыкновенного ихтиоза. Так, при наличии едва заметного отрубевидного шелушения выделяют ксеродермию (хerodermiа), при наличии более выраженного шелушения и сухости с обилием пластинчатых чешуек констатируют простой ихтиоз (ichthyosis simplex). Когда чешуйки образуются в более значительных количествах и имеют слегка блестящую поверхность, употребляют термин "блестящий", или "перламутровый", ихтиоз (ichthyosis nitida). Если чешуйки образуются более плотными, более грубыми, имитируют пластинчатый рисунок кожи змеи, то речь идет о змеевидном ихтиозе (ichthyosis serpentina). Наиболее тяжелой формой ихтиоза является иглистый (ichthyosis hystrix), при котором чешуйки приобретают вид шипов или иголок, напоминающих иглы дикообраза. Темная окраска чешуек обозначается как ichthyosis nigricans и наблюдается в старческом возрасте. Все перечисленные формы не являются отдельными заболеваниями, а представляют собой варианты экспрессивного течения обыкновенного ихтиоза.

Клиническая картина. Частым клиническим признаком ихтиоза является изменение красной каймы губ, проявляющееся в диффузной сухости и шелушении. Вследствие этих изменений красная кайма губ приобретает белесоватый оттенок, покрывается сероватыми чешуйками по всей поверхности вплоть до линии смыкания губ (зоны Клейна). Часто на фоне сухости и шелушения образуются мелкие, но глубокие трещины. Изменения слизистой оболочки полости рта наблюдаются примерно у 30% больных. Чаще они проявляются в виде небольшого, иногда диффузного помутнения слизистой оболочки щек, иногда выявляются гиперкератоз и гипертрофия нитевидных сосочков языка. Процесс на губах и слизистой оболочке полости рта отличается хроническим, длительным течением. Волосы и ногти при легких формах ихтиоза не изменены, и общее состояние больных остается достаточно удовлетворительным. Однако у детей с более выраженными явлениями сухости и шелушения снижается или полностью прекращается пото- и салоотделение, волосы становятся сухими, истонченными, разреженными. Наблюдаются различной степени ониходистрофии. Больные ихтиозом часто астенизированы, отстают в физическом и интеллектуальном развитии. У них отмечаются иммунодефицитные состояния, склонность к возникновению пиодермитов, пневмоний, отитов, псориаза, нейродермита, экземы, дерматомикозов. Среди общих нарушений следует отметить нарушение обмена витаминов А и Е, снижение основного обмена, повышенное содержание холестерина, гипофункцию щитовидной железы, гемералопию. Хотя в летнее время течение заболевания заметно смягчается, в условиях недостаточного солнечного облучения, дефицита питания у больных могут возникнуть рецидивы в летний период. Обыкновенный ихтиоз наследуется по аутосомно-доминантному типу и встречается одинаково часто у лиц обоего пола. Гистопатология. Отмечается гиперкератоз с гранулезом (гипертрофия зернистого слоя) на фоне истонченного росткового слоя эпидермиса (мальпигиева слоя) и фолликулярного гиперкератоза. В дерме скудные периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов. В глубоких слоях дермы гиалинизация коллагеновых волокон, сгущение аргирофильных волокон вокруг потовых желез и в мышцах, поднимающих волосы. Рецессивный, сцепленный с полом, обыкновенный ихтиоз наблюдается наряду с аутосомно-доминантной формой, но менее часто, так как имеет место рецессивная, сцепленная с полом, передача болезни. Фенотипические отличия рецессивного, сцепленного с полом, ихтиоза заключаются в более резко выраженном  генерализованном шелушении и сухости с локализацией поражения в не типичных для доминантной формы местах - в подмышечных, локтевых и подколенных ямках, на туловище по всему кожному покрову и на лице. В области волосистой части головы отмечаются не только сухость, шелушение и разрежение волос, но даже образование очагов облысения. Цвет чешуек более темный, они бывают более крупными и плотными. Помимо своеобразия кожных поражений, рецессивный, сцепленный с полом, ихтиоз чаще сопровождается умственной отсталостью, эпилепсией, катарактой, скелетными аномалиями и другими дисплазиями. Рецессивным, сцепленным с полом, ихтиозом болеют только лица мужского пола, а женщины являются гетерозиготами, не имеющими видимых проявлений болезни.

Диагностика и лечение ихтиозов Диагноз. Основывается на состоянии генерализованно пораженного кожного покрова при рождении ребенка с гиперкератозом рогового слоя в виде панциря на фоне генерализованной эритродермии (плод Арлекина, фетальная форма) с явлениями эктодермальных дисплазий. При легкой форме явления гиперкератоза очаговые, но сочетаются с утолщением всех крупных складок кожи с кератодермией ладоней и подошв, эктропионом век и деформацией ушных раковин, что отличает врожденный ихтиоз от обыкновенного. От врожденной ихтиозиформной эритродермии врожденный ихтиоз отличается более значительной степенью инфильтрации, роговых наслоений и эритродермии в сочетании с кератодермией ладоней и подошв, деформациями лица, ушных раковин, конечностей, выявляющимися непосредственно при рождении.

Лечение. У больных различными формами обыкновенного ихтиоза основным средством общего лечения являются витамины А и Е, которые применяются систематически, месячными циклами с перерывом 1-2 мес. Детям до 3 лет ретинола ацетат целесообразнее назначать в масляном растворе (3300 МЕ) по 2-3-5 капель после еды 1-2 раза в день, 15-20-30 дней с учетом переносимости. Одновременно применяют витамин Е (токоферола ацетат) 5% по 5-10 капель 2 раза в день. Детям старше 3-5 лет дают масляный раствор витамина А по 3-5-7 капель 1-2 раза в сутки с едой, 15-20-30 дней с интервалом 1-2 мес. Витамин Е - синергист витамина А, и применяют его одновременно в виде 5% раствора по 5-10 капель 2 раза в сутки после еды. Предпочтительнее назначать аевит по 1-2 капсулы в день, циклами до 20 дней. Детям старше 10-12 лет более целесообразно внутримышечное введение витамина А по 1 мл или аевита также по 1 мл через 1 день, 10-15 инъекций. Вместе с витаминами А и Е или аевитом назначают рибофлавин, никотиновую, аскорбиновую кислоты, пиридоксальфосфат. В последние годы в лечении различных форм ихтиоза используют ароматические ретиноиды (аналоги кислоты витамин А) - тигазон, этринат, роаккутан, но только для детей старше 10 лет из расчета 1 мг на 1 кг массы тела в сутки на 2 приема. С целью нормализации процессов ороговения дополнительно вводят кальция пангамат и калия оротат в дозах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка. При тяжелых формах ихтиоза в комплексе с витаминами А и Е назначают гамма-глобулин, спленин, солкосерил, алоэ, апилак, препараты железа, взвесь плаценты, анаболические препараты. Отмечены благоприятные результаты от приема внутрь тиреоидина, пилокарпина. При обменных нарушениях назначают липамид, метионин, фестал. В зимнее время проводят УФО, соллюкс, оксигенотерапию.. Для улучшения процессов ороговения, пото- и салоотделения рекомендуются ежедневные водные процедуры: общие ванны с морской солью, натрия хлоридом, рапные, с настоем лекарственных трав. Благоприятное действие оказывают баня, сауна. Наружное лечение включает применение кератопластических и кератолитических препаратов в виде мазей и кремов, содержащих солкосерил, салициловую кислоту, натрия хлорид, 10-15% мочевину, 5% кислоту молочную, 2% цигерол и 1% белую осадочную ртуть. Эффективны мази и кремы, содержащие ароматические ретиноиды, ретинол, токоферола ацетат. При тяжелых формах ихтиоза рекомендуется добавлять в мази и кремы глюкокортикоидные препараты в соотношении 1:4 или 1:5. Эффективны мази с ихтиолом в сочетании с масляным раствором аевита. Лечение врожденного ихтиоза и врожденной ихтиозиформной эритродермии отличается.

myunivercity.ru

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ: ЛЕЧЕНИЕ - Дерматолог РО

Генетически обусловленная патология кожи. Монография. Суворова К.Н., Антоньев А.А., Гребенников В.А. Ростов-на-Дону, Издательство Ростовского Университета. 1990 год.

ВЕДУЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ ГЕНЕТИКИ И ДЕРМАТОЛОГИИ

Амелина Светлана Сергеевна — профессор кафедры по курсу генетики и лабораторной генетики, доктор медицинских наук. Врач генетик высшей квалификационной категории

Прочитать о докторе подробнее

Гребенников Виктор Андреевич — Профессор, д.м.н., заведующий кафедрой кожных и венерических болезней Ростовского медицинского университета.

Прочитать о докторе подробнее

Кузина Зинаида Александровна Доцент. Врач-дерматовенеролог высшей категории

Прочитать о докторе подробнее

Редактор страницы: Семенистый Максим Николаевич

Принципы лечения

Этиотропного лечения генодерматозов в настоящее время не существует. Этиологическая направленность врачебных действий осуществляется на другом этапе, а именно в профилактических мероприятиях, прежде всего медико-генетическом консультиро­вании. Однако при мультифакториальных дерматозах элиминацию средовых факторов риска и лечение тех фоновых состояний, ко­торые понижают порог предрасположенности к этим заболева­ниям, можно в известной мере отнести к этиотропным способам, препятствующим клинической манифестации дерматоза с наслед­ственным предрасположением.

Как при мультифакториальных, так и при моногенных де­фектах широко используется патогенетическое и симптоматиче­ское лечение. Хотя на биохимическом и молекулярном уровне патогенез расшифрован лишь при отдельных генетически обуслов­ленных дерматозах, это не означает, что в общих чертах пато­морфогенез других наследственных дерматозов полностью не ясен. Врач может судить об общем характере патологии или конечных звеньях механизма развития дефекта по характеру клинической симптоматики и в соответствии с этим применять неспецифи­ческое патогенетическое и симптоматическое лечение.

Обнадеживающий опыт специфической патогенетической те­рапии сначала был получен в других разделах клинической ге­нетики. В таком плане употребляются ферменты, лейкоцитарная масса, нативная плазма (при мукополисахаридозах и др.), гормо­ны щитовидной железы (при наследственном гипотиреозе), сред­ства антифибринолитического действия и ингибиторы калликреина (при ангионевротическом отеке с недостаточностью Ci-эстеразы). Специфическая заместительная патогенетическая терапия назначается при наследственных иммунодефицитных состояниях, коагулопатиях, при болезнях обмена (в частности, при болезни Гоше назначается фермент глюкоцереброзидаза, при болезни Фабри очищенная церамид-тригексозидаза). При атаксии- телеангиэктазии применяется пересадка грудины с вилочковой железой.

В последние годы и при генодерматозах стали назначаться средства специфической патогенетической терапии, а именно ротиноиды при кератозах, дифенин при рубцующихся формах буллезного эпидермолиза, при энтеролатическом акродерматите— окись цинка. Однако такие средства найдены пока лишь для не­многих генодерматозов. Кроме того, многие генодерматозы пред­ставляют собой пороки развития, при которых действие гена осуществляется внутриутробно, поэтому специфическая терапия неприложима к сформировавшимся дефектам в постнатальном периоде. Однако коррекция пороков развития хирургическими и терапевтическими методами значительно облегчает состояние таких больных и повышает качество их жизни.

Как при пороках развития, так и при дисметаболических генодерматозах следует систематически применять неспецифическое лечение. В настоящее время имеется обширный выбор средств из богатого арсенала разнообразных медикаментов, норма­лизующих тканевой обмен, микроциркуляцию, оказывающих общеукрепляющее действие. Общие принципы назначения этих средств при наследственных дерматозах не отличаются от тако­вых при ненаследственных болезнях кожи. Однако в тактике курации этих больных имеются особенности, заключающиеся прежде всего в длительном и регулярном проведении определенного кур­сового лечения, а также в своевременной смене лечебных средств. При одних заболеваниях имеется положительная возрастная ди­намика (как, например, при вульгарном аутосомно-доминантном ихтиозе, пластинчатом ихтиозе и др.), и со временем пропадает необходимость в применении внутреннего лечения. При других дефектах с возрастом состояние больных утяжеляется (пигмент­ная ксеродерма, синдром Блума, врожденный дискератоз Энгмана— Коула—Цииссера и др.), и потребность в более интенсивной терапии с включением других средств, помимо применявшихся ранее, возрастает. Но, как правило, во всех случаях наследствен­ных дерматозов, когда требуется применение лечения, оно назна­чается надолго. И по поводу этого надо многократно проводить разъяснительную беседу с больными и членами их семьи. Об этом прежде всего должен помнить сам врач, курирующий больного.

В настоящее время считается пережитком прошлого такое неправильное отношение врача к вопросу терапии наследственных дерматозов, когда бытовали представления о фатальной обречен­ности и бесперспективности лечения этих больных. Однако боль­ные или их родственники, ознакомившись с медицинской лите­ратурой и концепциями об этиологии заболеваний, связанных с генетическими факторами, нередко строят необоснованные пред­ставления о невозможности эффективного лечения. Встречаются неправильные мнения и врачей о принципиальном различии ле­чения при семейных и спорадических случаях заболевания. На­пример, при семейном накоплении случаев псориаза, гнездной алопеции, витилиго у врачей и у больных иногда возникает потреб­ность выяснить, не существуют ли специальные методы лечения, воздействующие на гены; поступают запросы о «генетических» методах лечения семейных поражений. Семейное проявление таких заболеваний иногда является причиной направления вра­чами больных на консультацию по поводу лечения. Между тем методы лечения при одной и той же нозологической форме не зави­сят от того, проявляется ли она у нескольких членов семьи, или является спорадическим случаем.

После установления точного нозологического диагноза необ­ходимо провести обследование больного, позволяющее выяснить весь спектр поражений, установить, имеется ли у больного полная (неполная) форма заболевания, какова экспрессивность дефекта, сопровождается ли он возникшими осложнениями. Это дает осно­вание для составления правильного плана лечения, для решения о необходимости привлечения при проведении терапии специали­стов другого профиля. Целесообразно составить план лечения на длительный период, учитывая общие закономерности клини­ческого прогноза и особенностей течения при диагностированной нозологической форме. Помимо особенностей возрастной динами­ки следует учитывать сезонность клинических изменений, выра­женную при некоторых наследственных дерматозах. При одних за­болеваниях (например, при атопическом дерматите, вульгарном аутосомно-доминантном ихтиозе) в летние месяцы отмечается значительное спонтанное улучшение состояния больных, и тогда внутреннее лечение не требуется. В намечаемом плане терапии следует при этом отметить, что при таких заболеваниях курсовое внутреннее лечение необходимо приурочить к тому периоду года, когда обычно состояние больных ухудшается. При других дерма­тозах, прежде всего при заболеваниях с фоточувствительностью (солнечная почесуха, синдром Блума, различные формы порфирии и т. д.), при генодерматозах из группы буллезного эпидермолиза наибольшее внимание лечению больных следует уделять в весенне-летний сезон.

В общем перспективном плане лечения и клинической про­филактики особенно тяжелых манифестаций и осложнений необ­ходимо также предусмотреть, что в течение ряда заболеваний в определенный период могут быть особенно тяжелые эпизоды, требущие интенсивной терапии и многопрофильного, иногда повторного обследования. 13 то же время после этих тяжелых эпизодов или до их развития тактика лечения будет иная, а иногда можно ограничиться лишь наружным лечением или наблюдением, не прибегая к внутреннему. Так, при врожденном ихтиозе, пла­стинчатом ихтиозе, наследственном буллезном эпидермолизе Герлитца, ангидротической эктодермальной дисплазии и ряде других заболеваний с врожденными поражениями кожи особенно тяже­лое состояние у больных бывает в первые недели и месяцы жизни. Без применения срочных лечебных мероприятий при подобных генодерматозах может быть летальный исход, обусловленный основным заболеванием или его осложнениями. При нарушении целостности кожного барьера, в связи с возникновением глубоких трещин в измененной в виде панциря или коллодийной пленки коже больных, или вследствие образования обширных эрозивных поверхностей при буллезных генодерматозах частым осложнением является сепсис, пневмония, развитие синдрома диссеминирован­ного внутрисосудистого свертывания. Поэтому в это время необхо­димо применение антибактериальных препаратов внутрь или в инъекциях и активной симптоматической терапии. Л. А. Штейн- лухт (1971, 1973), Л. А. Штейнлухт, Ф. А. Зверькова (1979) в разработанный ими комплексный метод лечения врожденного ихтиоза включили глюкокортикоидные гормоны, уменьшающие воспалительное поражение, отечность кожи, проницаемость со­судов. Авторы рекомендовали раннее начало применения этих препаратов в суточной дозе 1,5 — 2 мг на 1 кг массы тела в течение 1—2 месяцев. Глюкортикоидные гормоны рекомендуют также в комплексном лечении буллезных генодерматозов. Во время тяжелых эпизодов таких заболеваний после рождения больного ребенка необходимы средства, улучшающие трофику и иммуни­тет (нативная плазма, гемотрансфузия, витамины). При ангидротической эктодермальной дисплазии помимо особо важного в этот ранний период регулирования теплового режима целесообразно применение общеукрепляющих и иммуностимулирующих средств, так как летальный исход может быть связан не только с гиперпирексией, но и частыми в это время тяжелыми заболеваниями пневмонией, гипотрофией, нарушением питания. В старшем дет­ском и взрослом возрасте эти больные уже не принимают, как правило, систематического внутреннего лечения.

При других заболеваниях (например, при факоматозах, атопическом дерматите) состояние больных ухудшается в пубертат­ный период. В это время необходимо более тщательное наблюде­ние за больными для своевременного начала лечения или его коррекции.

Вольным с хроническими, тяжелыми наследственными по­ражениями кожи показано периодическое лечение в условиях ста­ционара. Мы полагаем, что госпитализация на срок 1 — 1,5 месяца должна проводиться при тяжелых генодерматозах ежегодно. Это оказывает существенную помощь больному и его семье. В ста­ционаре может быть применена более интенсивная и индиви­дуально скорригированная внутренняя терапия, профессионально и систематически проведено наружное лечение, которое не всегда легко осуществить в домашних условиях (например, применение отслоек, кюретажа, мазей с сильным запахом, которые больному трудно применять вне стационара из-за отрицательного отношения окружающих и пр.). После проведенного в стационаре лечения, когда больной возвращается домой с улучшением и рекоменда­циями рационально подобранного в процессе больничного наблю­дения комплекса дальнейшей терапии, он и члены его семьи испы­тываю!’ значительное моральное облегчение и укрепление веры в необходимости и благоприятных результатах систематического лечения.

В пубертатном и юношеском возрасте для многих больных, а также их семей актуализируются косметические дефекты —

результаты наследственных дерматозов. В связи с невротизацией больного страдает не только он, но нередко и родители, особенно тяжело переживающие в это время косметический ущерб и возни­кающие у ребенка изменения поведения, поэтому в ряде случаев в этот период целесообразно включение в план лечения транквили­зирующих, антифобических средств-антидепрессантов и для ре­бенка, и для родителей.

Как правило, у больных идиопатическими генодерматозами (мы имеем в виду исключение из этой группы дермадромов и неврокутанных синдромов) нет первичного поражения нервной системы и нарушения интеллекта. Однако при генодерматозах, тяжело проявляющихся с раннего возраста, у детей может возни­кать вторичная задержка психического развития вследствие нару­шения контакта со сверстниками, физических затруднений в обучении, постоянного ощущения дискомфорта, длительного на­хождения в стационарах, многолетнего применения антигистаминных препаратов и т. д. В этих случаях очень важно направить больных детей к психиатру и включить в план лечения на опре­деленный период препараты ноотропного действия. Своевремен­ное применение ноотропов оказывается очень эффективным при развитии вторичной задержки психического развития у детей с тяжелым и генодерматозами.

При планировании комплексного лечения не следует чрезмер­но увеличивать список одновременно назначаемых лекарств. У многих больных наследственными дерматозами изменена реактив­ность, в том числе и на медикаменты, что особенно проявляется при использовании в одном курсе целого ряда средств, комбина­ция которых может вызывать неблагоприятный эффект. Хорошо известны случаи обострения кожного процесса и дальнейшего его тяжелого течения при нерациональном назначении лекарственных средств во время лечения больных атоническим дерматитом, псо­риазом. Гиперчувствительность ко многим медикаментам весьма выражена у больных пластинчатым ихтиозом и при ряде других моногенных дефектов. Полипрагмазия, вообще не являющаяся положительным фактором в терапии, особенно нежелательна при лечении больных наследственными дерматозами. Следует иметь в виду, что одновременно с рекомендованным дерматологом ле­чением больному могут быть сделаны назначения другими вра­чами по поводу интеркуррентных заболеваний. Как врач, ведущий больного по его основному хроническому заболеванию, дерматолог должен сопоставить все назначения, оценить возможность их не­совместимости и иногда на некоторое время исключить рекомен­дованные им ранее лекарства, пока не закончится курс лечения, назначенного врачом другого профиля.

Известен целый ряд весьма неблагоприятных комбинаций медикаментов, в частности, метотрексата и аспирина, антибиоти­ков и сульфаниламидных препаратов. Если, например, больной псориазом получает курсовое лечение метотрексатом и в то же время принимает аспирин по поводу простудного заболевания, это может способствовать развитию тяжелых осложнений от одно­направленного побочного действия этих лекарств. На фоне полипрагмазии возникает опасность развития синдрома Лайела. Поэтому-то, как подчеркивают Moulin и соавт. (1984), при синд­роме Лайела так трудно определить, какое же именно лекарство вызвало это тяжелое страдание, поскольку больные до его развития обычно принимают много разных лекарств. Чтобы избежать полипрагмазии или кумуляции при длительном и многократном применении препарата с побочным действием, необходимо тща­тельно выбирать направление терапии, наиболее необходимое в данный момент. После купирования выступающих на передний план в определенный период поражений можно перейти к дру­гому направлению лечения. Например, после проведения проти­вовоспалительной и гипосенсибилизирующей терапии начать затем лечение препаратами общеукрепляющего действия и пр.

Кроме того, очень важны ведение подробнейшей медицинской документации с первого дня обращения больного к врачу и преемственность действий врачей, к которым обращается больной. Медицинские документы должны содержать полную информацию о полученном ранее больным лечении, дозах и сроках применения препаратов. Это особенно важно при наследственных дерматозах, так как больные обычно обращаются в различные консультатив­ные учреждения, лечатся в стационарах и при синдромальной патологии у врачей разных специальностей, иногда занимаются самолечением. Поэтому в историю болезни в основном учрежде­нии, где наблюдается больной по месту жительства, ряд сведений о проведенном лечении, последовательности применения препа­ратов, их переносимости и эффективности может не попасть.

За исключением тяжелых эпизодов в течение некоторых генодерматозов или возникших осложнений с вторичной инфекцией, интоксикацией или развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, когда необходимо применение массивной терапии с включением целого ряда лекарств на отно­сительно короткий период, при большинстве наследственных дер­матозов во время их спокойного течения не следует применять более 2—3 медикаментов в одном назначенном курсе. В большин­стве случаев не требуется непрерывное внутреннее лечение. Чаще всего целесообразно курсовое лечение одним—двумя средствами патогенетического или симптоматического действия. В течение года можно провести от одного до нескольких курсов (3—4) лечения общеукрепляющего, иммуностимулирующего, противовоспалительного или иного плана в зависимости от характера пато­логии. Целесообразна не только последовательность в применении лекарств разного действия, но и смена в разных курсах средств однонаправленного действия. Поскольку клинические и патоморфологические данные позволяют судить лишь приблизительно о патогенезе заболеваний, при такой смене подбирается более эффек­тивный для больного препарат, а также не кумулируется побочное действие при постоянном повторении лечения одним препаратом.

Лишь при единичных генодерматозах длительно применяется специфическое лечение одними и теми же препаратами. Напри­мер, при энтеропатическом акродерматите — окись цинка, а ранее применяли энтеросеитол и витамин В6; при ряде генодерматозов с нарушением кератинизации — тигазон или другие ретиноиды.

Неправильным является представление, что при всех гено­дерматозах лечение в общих чертах одинаковое. Патогенез их раз­личен, различны и способы лечения. Лечение общеукрепляющи­ми и действующими на тканевой метаболизм средствами целесо­образно при мальформативных синдромах, дистрофических и абиотрофических генодерматозах. При факоматозах применение стимулирующих средств нежелательно. Использование средств, улучшающих микроциркуляцию и являющихся вазопротекторами, показано при ряде мальформативных синдромов, сопро­вождающихся акроцианозом, мраморностью кожи, развитием те­леангиэктазий, геморрагий при абиотрофических заболеваниях, наследственных ладонно-подошвенных кератодермиях. При этих заболеваниях в процессе обследования больных с применением капилляроскопии, осциллографии, реовазографии нами были от­мечены нарушения микроциркуляции, венозного оттока, спасти­ческое состояние артериол, нарушения кровотока в капилля­рах с уменьшением их числа и атрезий.

При ряде генодерматозов мальформативного характера или с вовлечением слизистых оболочек пищеварительного тракта, а также сопровождающихся частыми осложнениями вторичной инфекцией у больных в детском возрасте может быть задержка физического развития, гипотрофия. При таких состояниях целе­сообразно применение анаболических стероидов, которые назна­чаются и взрослым, страдающим наследственными дерматозами, при тяжелых процессах, особенно с потерей белка при распростра­ненных буллезных или сквамозно-эритродермических процессах, при отсутствии аппетита, значительном снижении веса, иммуно­дефиците, язвенных поражениях, абиотрофических и геродермических процессах. Однако эти препараты при длительном назна­чении или многократных курсах могут вызывать побочные дей­ствия, особенно неприятные у девочек в виде вирилизирующих и других эффектов (увеличение клитора, огрубение голоса, угревая сыпь, дисменорея). При других наследственных дерматозах применяются средства с цитостатическим действием, которые могут вызвать лекарственный мутагенез в половых клетках. По­этому при назначении таких сильнодействующих средств с выра­женным побочным действием, неблагоприятным не только для больного, но и для его потомства, следует учитывать пол и возраст и сопоставлять показания для терапии с тяжестью заболевания. При менее тяжелых процессах от таких средств желательно воз­держаться, в частности, от анаболических стероидов для больных женского пола, от цитостатиков — для детей и взрослых детород­ного возраста.

Следует избегать также длительного назначения генатотоксических и нефротоксических лекарств, особенно детям, перенесшим заболевания почек и печени, страдающим экссудативно-ката­ральным диатезом, метаболической нефропатией. В частности, нарушения функции печени вызывают при большой дозировке анаболические стероиды, левамизол, высокие дозы витамина А, фурокумарины, ретиноиды, глюкокортикоидные гормоны.

Многие больные наследственными дерматозами в течение ряда лет получают разнообразные витамины. Лечение витамина­ми бывает эффективным при ряде болезней и теоретически оправ­дано, поскольку витамины являются кофакторами ферментов, синтез которых нарушен при некоторых наследственных болезнях обмена. Однако, как бесконтрольное применение этих препаратов самими больными, так и нерациональная комбинация витаминов группы В при введении в одном шприце или в виде инъекций двух-­трех препаратов этой группы в одном курсе может привести к осложнениям, аллергическим реакциям и обострению основного процесса.

При выборе способа введения препарата (перорального или парентерального) необходимо учитывать эмоциональную реакцию больного, особенно ребенка. Болевые ощущения при паренте­ральном применении лекарств, тем более при частом назначении такого лечения, могут способствовать невротизации ребенка. Это особенно нежелательно в тех случаях, когда у ребенка с наслед­ственным дерматозом имеются такие аномалии конституции, как лимфатико-гипопластический или нейроартритический диатез. Такие дети плохо переносят стрессовые ситуации, и в частности процедуры, вызывающие боль и страх.

Значительное место в лечении многих наследственных дерма­тозов, пороков развития кожи, гипоркератотических и опухоле­вых поражений, абиотрофических и дистрофических генодерматозов занимают косметологические методы. В одних случаях необ­ходима косметологическая коррекция с помощью методов пласти­ческой хирургии; в других — лечение методами консервативной косметологии, массажем, питательными масками и т. д.

Очень полезны при многих дисметаболических и дистрофи­ческих генодерматозах физиотерапевтические методы лечения, ультрафиолетовые облучения, суховоздушные ванны, гелиота­лассотерапия, санаторно-курортное лечение. В выборе таких средств должен соблюдаться дифференцированный подход. На­пример, при дистрофических формах буллезного эпидермолиза очень полезно общеукрепляющее санаторно-курортное лечение, а также лечение в санаториях для желудочно-кишечных заболе­ваний в тех случаях, когда имеется поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. В то же время должны быть выбра­ны курорты в местностях с не столь жарким климатом, так как жара усиливает появление пузырей у этих больных.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ: ЛЕЧЕНИЕ

Не подходит санаторно-курортное лечение на южных курортах в летний сезон и для больных с ангидрозом или затруднением потоотделения из-за кератотических наслоений. При пластинча­том ихтиозе сильная инсоляция, особенно в сухих местностях, вы­зывает обострение процесса. Не следует посылать на курорты с сильным стимулирующим воздействием гелиоталассотерапии и других факторов больных с факоматозами. Не приносит пользы ле­чение на южных курортах и взрослым больным атопическим дер­матитом с выраженным гиперстеническим неврозом. Нельзя использовать ультрафиолетовое облучение при синдроме Влума, люцитных генодерматозах, пигментной ксеродерме.

В лечении наследственных дерматозов большое значение имеет диета. При заболеваниях с поражением слизистой обо­лочки пищеварительных органов зубочелюстной системы важно тщательное размельчение пищи, исключение острых блюд. Встре­чаются случаи, когда матери детей с такими формами буллезно­го эпидермолиза, при которых возникают пузыри во рту и пище­воде, дают больным детям жесткие продукты и считают, что они таким образом приучат ребенка к обычной пище. Такой подход категорически исключается, так как возникающие при этом пу­зыри и изъязвления ведут к сужению пищевода.

Всем хорошо известно неблагоприятное влияние на больных атопическим дерматитом неправильного питания с большим ко­личеством нищи, содержащей гистаминолибераторы. Встречают­ся нередко реакции гиперчувствительности к такой пище и при других наследственных дерматозах: при ульэритеме лица, пла­стинчатом ихтиозе, болезнях из группы буллезного эпидермолиза. При избытке сладких блюд или других гистаминолибераторных продуктов у них возникают обострения процесса, гиперемия, по­явление пузырей, поэтому иногда больные с ульэритемой лица в детские годы лечатся с неправильным диагнозом экссудативного диатеза. Всем таким больным должны быть вовремя даны советы по диетическому питанию.

В клинической генетике известны такие болезни обмена, при которых важнейшим лечебным фактором является определенная диета с исключением продуктов, содержащих компоненты, ме­таболизм которых из-за врожденной ферментопатии резко нару­шен. Таковы фенилкетонурия, галактоземия, гистидинемия, гомоцистинурия. При фенилкетонурии необходима диета с сильным ограничением фенилаланина, при гомоцистинурии — метионина. Такие больные иногда встречаются в практике дерматолога при обращении их по поводу кожных поражений. При синдроме Коккейна рекомендуется тщательное соблюдение диеты с исключе­нием хлорофилла, фитановой кислоты, фитола в связи с выявлен­ным нарушением активности ферментов, метаболизирующих фитановую кислоту. При идиопатической гиперкальцемии ограни­чивают кальций и витамин Д. Но такие больные в дерматологи­ческой практике встречаются редко. В остальных случаях при наследственной патологии кожи диета играет важную фоновую, но не основную роль.

Таким образом, общие принципы лечения наследственных дер­матозов сводятся к следующему: 1) при хроническом течении бо­лезни необходимо составление ориентировочного общего плана лечения на длительный период с назначением курсов в одних слу­чаях препаратами определенного ряда, в других — со сменой меди­каментов разного типа действия в зависимости от характера пато­логии и динамики процесса; 2) следует учитывать возрастную динамику клинической картины, сезонность, возникновение осо­бенно тяжелых эпизодов при ряде заболеваний, которые в иное время проявляются менее тяжелыми поражениями; 3) учитывать пол и возраст больного при назначении препаратов с мутагенным или вирилизирующим побочным действием; 4) избегать полипрагмазии; 5) при тяжелых гемодерматозах целесообразно пе­риодическое лечение в условиях стационара; 6) иметь в виду наиболее частые осложнения, возникающие при тех или иных на­следственных дерматозах, и своевременно назначать лечение для предупреждения или купирования этих осложнений; 7) при синдромальной патологии своевременно направлять на лечение к смежным специалистам; 8) важное значение имеют косметологическая коррекция, санаторно-курортное лечение, ориентации в бы­товом режиме и рациональном питании.

В.МС. 26.02.2016г.

ОПТ.МС. 26.02.2016г.

www.derma-ro.ru

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ: ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ

Генетически обусловленная патология кожи. Монография. Суворова К.Н., Антоньев А.А., Гребенников В.А. Ростов-на-Дону, Издательство Ростовского Университета. 1990 год.

ВЕДУЩИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ В ОБЛАСТИ ГЕНЕТИКИ И ДЕРМАТОЛОГИИ

Амелина Светлана Сергеевна — профессор кафедры по курсу генетики и лабораторной генетики, доктор медицинских наук. Врач генетик высшей квалификационной категории

Прочитать о докторе подробнее

Гребенников Виктор Андреевич — Профессор, д.м.н., заведующий кафедрой кожных и венерических болезней Ростовского медицинского университета.

Прочитать о докторе подробнее

Кузина Зинаида Александровна Доцент. Врач-дерматовенеролог высшей категории

Прочитать о докторе подробнее

Редактор страницы: Семенистый Максим Николаевич

В истории развития учения о наследственных болезнях кожи можно выделить два периода: 1) период эмпирических наблюдений о семейном накоплении некоторых заболеваний и о необычных врожденных поражениях кожи, 2) период обработки накоплен­ных наблюдений научными методами.

Основная масса известных наследственных дефектов кожи была изучена в клиническом и генетическом аспектах в XX в., однако значительно раньше было сделано немало описаний дерма­тозов, в дальнейшем классифицированных как наследственные. Еще в XVII в. (1682 г.) Meekerem описал необычно растяжи­мую кожу у больного испанца. В XIX в. в литературе появились четкие клинические характеристики псориаза, врожденной аплазии кожи, красного волосяного лишая, множественного симметричного шейного липоматоза, синдрома Ротмунда, буллезного эпидермолиза, эластической псевдоксантомы, пигментной ксеродермы, фолликулярного дискератоза Дарье (под назва­нием фолликулярного вегетирующего псороспермоза; White, 1889), врожденной лимфоэдемы, бо­лезни Деркума (1892), диффузной апгиокератомы туловища, бо­лезней Андерсона —Фабри (1898) и т. д. Выли опубликованы наблюдения над больными с рядом синдромов, сопровождавшихся изменениями кожи: энцефалотригемииальным ангиоматозом, туберозным склерозом, синд­ромом Маффуччи (1881), синдромом Марфана, периорифициальным лентигинозом с полинозом кишечника, синдромом базально-клеточных невусов с постными аномалиями и др.

Отечественным дерматологам принадлежит приоритет в тонком наблюдении и установлении характерных клинических и гистологических особенностей ряда других наследственных дерма­тозов. А. Н. Черногубов еще до описания Элерсом (1899) и Данлосом (1908) представлял в 1891 г. на заседании Московского обще­ства дерматологов и венерологов больного с легкой травмируемостью и сильной растяжимостью кожи, псевдоопухолями на коже конечностей и ягодиц, гиперэкстензией суставов. Г. В. Николь­ским не только тщательно изучена клиника вульгарного ихтиоза,

предложены действенные методы его лечения, но и четко выделен врожденный универсальный акантокератолиз, т. е. эпидермоли­тический ихтиоз (1899), включенный позже Броком в малодифференцированную группу ихтиозиформных эритродермий. С. Л. Либерману и И. В. Давыдовскому (1935) принадлежит одно из первых наблюдений редкого популяционного синдрома — фокальной дермальной гипоплазии, один из синонимов которого в современ­ной литературе обозначается как синдром Либермана.

Наряду с описаниями клинической картины заболеваний при­влекали внимание наблюдателей и факты передачи как нормаль­ных семейных признаков, так и некоторых пороков развития и за­болеваний от родителей к детям, что нередко связывалось с усло­виями жизни, старостью родителей или вырождением в семье, а часто — с последствиями инфекций.

Однако уже и в те времена, когда воззрения врачей не могли базироваться на четких научных основах, включали иногда и суеве­рия (например, о наказании потомков за грехи родителей), появ­лялись отдельные серьезные работы исследователей с блестящим анализом наблюдений. Таковы целый ряд подробнейших клини­ческих описаний больных и их родственников в журналах и особен­но обобщающая работа лондонского врача Адамса «Трактат о предполагаемых наследственных свойствах болезней», хотя и основанная на эмпирическом материале, но отражающая здравый смысл в истолковании наблюдений и выводах. Адамс подчеркивал, что не всегда врожденные поражения связаны с наследствен­ностью — они могут быть результатом и внутриутробного заболе­вания плода (например, сифилис у детей, родившихся от больных им родителей). Эту книгу Адамса начала XIX в. С. И. Козлова (1979) рассматривает как первоначальное изложение основ меди­ко-генетического консультирования.

Однако в дерматологических руководствах и некоторых обоб­щающих работах с изложением этиологических концепций в XIX в. не проводилось четкого разделения между врожденными или семейными болезнями. Не только в литературе конца XIX в., но и в начале XX врожденный сифилис иногда обозначали как «наследственный», а некоторые необычные поражения и космети­ческие дефекты связывали с последствиями других устрашающих инфекций, например, лепры. Так, предметом дискуссии на заседа­нии Парижского антропологического общества при обсуждении доклада Magitot (1882) о «каготах» было происхождение термина или от кельтскобретонского названия потомков, пораженных лепрой, или же от этнической принадлежности больных к потом­кам готтов. Magilot, описавший поражения ногтей и волос у не­скольких членов двух семей каготов, проживавших в селении на юге Франции, считал, что это не лепрозное поражение, и поэтому классифицировал его как «семейную мальформацию эктодермаль­ных тканей». В следующем сообщении об этом дефекте Nicolle и llallipre (1898) также уделяют внимание доказательствам отде­ления этого синдрома от лепры и «наследственного» сифилиса. В дальнейшем, когда была прослежена передача этого поражения в шести поколениях франко-канадской семьи, где оказалось 118 пораженных лиц, это заболевание получило наименование «гидротической эктодермальной дисплазии» и стало фигуриро­вать в литературе как один из самых распространенных генодерматозов (рис. 1).

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ДЕРМАТОЗЫ: ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ

Кроме лепры и сифилиса, некоторые семейные болезни пы­тались связать с туберкулезом, в частности так называемый лимфатизм. При обсуждении лимфатизма и других наслед­ственных предрасположений особенную путаницу внесли в дерматологию и педиатрию в середине XIX в. учения о кразах, дискразиях (или лишайном диатезе), артритизмолимфатизме в трактовке французских дерматологов, в том числе Арди и Базена. Насколько нечеткими были представления о наследственных бо­лезнях в дерматологии и о роли генетических факторов в пато­логии кожи показывают объяснения наследственности в неко­торых известных зарубежных руководствах по дерматологии, переведенных на русский язык, которыми пользовались студенты и врачи. Так, Г. Беренд писал: «Последнюю категорию этиологи­ческих моментов составляет наследственность. Она проявляется в двух совершенно различных видах. В одних случаях передается сама болезнь, например, сифилис…, в другом случае передается только предрасположение к болезни, известная восприимчивость кожи… для проявления болезни нужен еще определенный произ­водящий момент. Часто мы не можем указать его, как например, при ихтиозе, пигментных пятнах, бородавках, которые иногда украшают нисходящее потомство с большим постоянством как доказательство- законного происхождения наследников. В этих случаях за недостатком вероятного объяснения мы должны до­вольствоваться аналогией кожных болезней с другими неконта­гиозными заболеваниями, каковы психозы, уродства».

Даже в 1930 г. (спустя 30 лет после того, как Чермак, Де Фриз и Корреиз вторично открыли законы Менделя, привлекшие ши­рокое внимание и ставшие основой фундаментальных исследо­ваний в генетике) Ж. Дарье в книге, выдержавшей 5 изданий, писал о законах наследования: «…приложение этого закона к че­ловеку требует известных ограничений, все же известное число данных удалось в этом направлении собрать. Пытались даже уста­новить наследственную передачу специального предрасположения к определенным дерматозам, этиология которых оставалась не­ясной, каковы, например, псориаз, экзема, красный плоский лишай и т. д., но заключения по этому вопросу малоценны, потому что они основываются на статистике, большей часть недоказа­тельной.»

Нам представляется, что обучение врачей с помощью руко­водств с такими толкованиями генетики не могло не сыграть отрицательной роли. Они внесли вклад в бытовавшие тогда и даже еще в середине XX в. неправильные представления о наслед­ственных болезнях, в неумение их диагностировать и лечить, опре­делять генетический прогноз. Такое негативное обучение врачей в сочетании с теми сложными отношениями генетики и медицины, которые возникли в результате ненаучных, но авторитарных «тру­дов» Т. Д. Лысенко, неправомерного использования генетики в некоторых странах в виде искаженной евгеники, внесло свой вклад в те неблагоприятные обстоятельства, которые надолго задержали практическое использование медициной достижений генетики.

Длительное и весьма заметное отставание дерматологии в вопросах генетики тем более неоправданно, что в биологии и не­которых разделах медицины давно накапливались и обобщались факты наследования и его закономерности.

Уже в середине XIX в. Ч. Дарвин в дополнение к наблюде­ниям о животных и растениях собрал множество примеров насле­дования нормальных и неблагоприятных признаков, уродств и болезней у человека. Он приводил их как конкретные иллюстра­ции при утверждении силы наследственности и ее особенностей, таких, как принцип преимущественной передачи доминирующих признаков, наследование скрытых признаков, реверсия или ата­визм, ограничение наследования полом, проявление наследствен­ности в определенной фазе организации, т. е. соответствие возра­сту при некоторой склонности к более раннему развитию насле­дуемого признака, поражение гомологичных органов и т. д. В его книге «Изменение животных и растений в домашнем со­стоянии» (1868, 1875 гг. — 1-е и 2-е издания) специально наслед­ственности посвящены 4 главы. Приводя примеры о наследствен­ных болезнях человека, Ч. Дарвин ссылается на устные и письмен­ные сообщения ряда исследователей, в основном английских, на некоторые случаи, с которыми сталкивался сам, а также на ряд предшествующих книг, медицинских очерков и статей, которые считал весьма полезными, особенно на книги Адамса «Философ­ский трактат о наследственных особенностях» (англ., 2-е изд., 1815), Пьери «Наследственность при болезнях» (франц., 1840), Штейн «Наследственные болезни» (англ., 1843), Нроснера Люка «Трактат о естественной наследственности» (франц., 1847), со­чинения Гаррода «Подагра», Холанда «Медицинские заметки и размышления» (англ., 1855), очерки Седжвика в «Британских и зарубежных обзорах» (англ., 1861, 1863), статью Пейджета о на­следовании рака (англ., 1857) и многие другие. Как в книгах Ч. Дарвина, так и в перечисленных работах других авторов утверждается роль наследственности при многих болезнях, глав­ное — приводятся подробные и документированные описания слу­чаев и родословных, что составило огромный и тщательно за­писанный фактический материал, содержащий описания и таких редких аномалий кожи, которые не встречались нам ни в практи­ке, ни в доступной литературе в последние десятилетия. Напри­мер, описывается испанская танцовщица Юлия Пастрана, о ко­торой сообщил дантист Перленд. У нее был заросший волосами лоб, густая борода и двойной ряд зубов. Упоминается Барбара ван Бек с совершенно заросшим волосами лицом, чей портрет был помещен в «Галерее редких портретов» Вудберна (англ., 1816). Кроферд, а затем Юль (1855) сообщали об отце, дочери и ее сыне в Бирме, у которых при рождении уши были покрыты волосами, а затем появлялись длинные волосы до пяти дюймов по всему телу, молочные зубы не выпадали до 20 лет, а из постоянных зубов появ­лялись только резцы. Ч. Дарвин писал, что похожий случай был в России, о котором ему сообщил А. Брандт: у 50-летнего мужчины и его сына все лицо покрывали волосы и недоставало зубов, были только резцы. У Ч. Дарвина описываются также случаи наследования в нескольких поколениях белой пряди волос на голове, висячей кожной складки на веках, ихтиоза. В ряде глав он обсуждает Ламберта, «человека-дикобраза», у которого на 3-м месяце жизни появились на всей коже бородавчатые выросты, напоминающие иглы дикобраза, которые периодически отторга­лись. В том же возрасте такое заболевание проявлялось у его потомков мужского пола. Седжвик утверждал, что эта аномалия (обозначающаяся сейчас в литературе как «большой гистриксоидный ихтиоз семьи Ламберта») передавалась в четырех поколе­ниях. Ч. Дарвин приводит эту родословную среди примеров на­следования с ограничением полом и проявления наследственной аномалии в соответствующие периоды жизни. В его книгу вклю­чено также первое сообщение о «беззубых мужах из Синда»: «Могу привести … случай, сообщенный мне м-ром Веддерберном: в одном семействе индусов, в Синде, у десяти мужчин в четырех поколениях было на обеих челюстях вместе всего четыре малень­ких и слабых резца и восемь задних коренных зубов. У людей, имеющих этот недостаток, очень мало волос на теле, они лысеют в раннем возрасте. Кроме того, в жаркую погоду они сильно страдают от крайней сухости кожи. Замечательно, что ни в одном случае этих недостатков не было у лиц женского пола… Хотя в выше описанном семействе дочери никогда не имеют указанных недостатков, они передают склонность к ним своим сыновьям, но не было ни одного случая, чтобы сын передал ее своему сыну. Таким образом, недостаток проявляется через поколение или через большие промежутки».

Осмысливая многочисленные факты передачи наследственных признаков у растений, животных и человека, и прослеженные особенности наследования, особенно реверсии, Ч. Дарвин предпо­ложил временную (как он подчеркивал) гипотезу пангенезиса, согласно которой наследственные признаки связаны с мельчай­шими частицами «геммулами», представленными во всей систе­ме и в половых клетках из всех частей организма. С раздель­ностью и самостоятельностью этих геммул (пангенов) он связывал дискретность передачи отдельных признаков и длительное сохра­нение в скрытом состоянии невидимых признаков, которые, «как буквы, написанные на бумаге невидимыми чернилами, готовы проявиться» при соответствующих условиях.

Мы позволили себе остановиться довольно подробно на взгля­дах Ч. Дарвина на наследственность потому, что они, вероятно, мало знакомы читателям, представляющим по прежним изложе­ниям дарвинизм только как эволюционное учение, основанное на естественном и искусственном отборе, изменчивости форм и приспособлении к условиям среды.

С . Соболь в 1958 г. в статье о Ч. Дарвине, практически не касаясь исследований и обобщений Ч. Дарвина о наследствен­ности, только критикует его «теорию наследственности— «панге­незис» — чисто умозрительную гипотезу, не получившую в даль­нейшем научного подтверждения». Однако великий ученый и не расценивал ее как теорию. Он писал: «Я сознаю, что мой взгляд есть только временная гипотеза, или догадка; но пока не будет предложено лучшей, она поможет свести воедино множество фактов, которые теперь лишены какой бы то ни было достаточно связующей причины». По замечанию Уэвеля (Whewell), историка индуктивных наук, «гипотезы часто могут принести пользу науке, хотя бы они были не совсем полны, и даже несмотря на ошибки. С этой точки зрения, я решаюсь предложить гипотезу пангенези­са, которая предполагает, что каждая отдельная часть всей орга­низации себя воспроизводит».

Это естественно, а критика «умозрительности» работ Ч. Дар­вина вряд ли правомерна, так как материальные основы наслед­ственности и организация наследственных структур не могли быть изучены в то время при отсутствии достаточных технических методик. Хромосомы, представляющие в ядрах клеток группы ли­нейного расположения генов, впервые были обнаружены в 1874 г. И. Д. Чистяковым в делящихся клетках; в 80-е гг. XIX в. они были изучены еще рядом ученых в разных странах; в 1888 г. Вальдейер предложил название «хромосома». В клетках у челове­ка (и роговица) хромосомы были впервые исследованы в 1898 г. Флеммингом. И только в середине XX в. структура и функциони­рование хромосом были исследованы не только на микроскопи­ческом, но и субмикроскопическом и молекулярном уровнях, изучен их химический состав, установлено, что основные гене­тические свойства принадлежат дезоксирибонуклеиновым кисло­там, содержащимся в хромосомах, и ген (единицу наследственно­сти) стали рассматривать как участок молекулы ДНК.

Значительно раньше установления этих фактов о хромосомах и генах Иоганном Грегором Менделем были открыты основные законы наследственности, а именно расщепление и независимое комбинирование генов на основе тщательных опытов и математи­ческого анализа. Он доложил об этих положениях в 1865 г. на обществе естествоиспытателей в Брюнне, но значение этого откры­тия тогда не было понято его современниками. Даже в XX в., когда законы Менделя были приняты генетиками в качестве основополагающего базиса, среди ученых находилось немало та­ких, которые не в состоянии были понять генетику и поэтому подвергали критике и новые факты, и учение о генах.

Противники менделевской теории наследственности и хромо­сомной теории, в частности некоторые американские и немецкие физиологи, ссылались на невозможность такой необычайной сложности строения хромосом в гаметах, которые были бы сплошь «исписанными», включая множество обособленных зачатков, де­терминирующих отдельные признаки. Возражая против теории наследования через посредство самостоятельных зачатковых эле­ментов (корпускулярной теории), иные ученые сравнивали менделевское учение с устаревшими взглядами Г. Спенсера о фи­зиологических единицах, Ч. Дарвина о пангенах, Вейсмана о биофорах, с теорией преформации. Томас Гент Морган, говоря о ряде важных отличий нового учения о генах от старых кон­цепций, усматривал между ними определенную историческую связь. В 1920 г. он писал: «Теория строения зародышевой плазмы, в которой привели Менделя его открытия, не только оставалась не признанной в течение пятидесяти лет, но даже в наше время принцип факторального наследования, на котором она базируется, встречает различное отношение». В то же время он утверждал, что в 1900 г. положения Менделя уже получили всеобщее признание, причем «Саттон был первый, кто в 1902 г. определенно высказал, что хромосомный аппарат, насколько он был тогда известен, представляет собою необходимый механизм для осуществления менделевских принципов».

И в дерматологию в первой половине XX в. хотя и медленно, постепенно, все-таки начинают внедряться научные генетические методы для объяснения фактов наследования в соответствии с правилами передачи доминантных и рецессивных признаков. В этот период в клинической дерматологии стали использоваться генеалогический и близнецовый методы изучения наследственных дерматозов (близнецовый метод был введен еще в 1875 г. Френ­сисом Гальтоном). Эти методы давали возможность с известной долей вероятности установить факт и тип наследования болезни. Из работ зарубежных дерматологов в этой области были особенно известны работы Коккейна (Cockayne, 1933), Сименса (Simens, 1924, 1935), Некама (Nekam, 1939), Шокинга (Schokking, 1931), Melsom (1945) и др. В 1933 г. в Лондоне была издана капитальная монография Коккейна «Наследственные аномалии кожи и ее придатков». В 1935 г. генетические проблемы обсуждаются на Международном конгрессе дерматологов, где Сименс выступил с докладом «Современные проблемы дерматологических исследо­ваний наследования».

В нашей стране в 20—30-е гг. на базе Медико-генетического института проводились некоторые генетические исследования, имевшие отношение к коже и нашедшие отражение в таких работах, как «К вопросу о наследовании атеромы» (С. Г. Левит), «Наследование раннего поседения» (Р. И. Серебровская), «К вопросу о генетике папиллярных узоров пальцев» (М. В. Волоцкий), «Роль наследственности и среды в изменчивости струк­туры кожных капилляров» (Бунак), и других, опубликованных в сборниках трудов этого института.

А.  К. Штейн во 2-м выпуске «Основ дерматологии» (Ленин­град, 1927), посвященном общей диагностике и общей терапии кожных болезней, написал специальную главу «Наследственность кожных болезней», включавшую изложение законов Менделя, список 62 наследственно обусловленных дерматозов, подробное описание методики обследования больных с изложением прин­ципов исследования родословной.

В 1928 г. в Харькове была издана книга Е. 3. Строгой «На­следственность и кожные болезни» с описанием менделирования признаков при 57 наследственных дерматозах. Автор подчеркива­ла, что наследственные факторы являются основными среди эндогенных причин заболеваний.

3 ноября 1930 г. на заседании Московского общества дерма­тологов и венерологов обсуждался доклад «Генетика и дермато­логия», сделанный директором Медико-генетического института проф. С. Г. Левитом, который формулировал цель своего доклада как желание привлечь внимание дерматологов к генетическим методам изучения природы болезней. В дискуссии но докладу эти генетические методы были одобрены, ибо, как указывал в своем выступлении И. Шиманко, дерматология слишком перегружена морфологией, поэтому всякий метод, который может быть использован для познания этиологии дерматозов, является ценным. В отечественных руководствах по дерматологии П. В. Николь­ского, Г. И. Мещерского наследственным факторам в объяснении этиологии дерматозов стало отводиться должное место. Г. И. Ме­щерский писал: «Наблюдаются дерматозы семейно-наследствен­ные, основные черты которых повторяются у большего или мень­шего числа представителей некоторых последующих поколений то как доминантные? то как рецессивные признаки. Генеалоги­ческие таблицы и наблюдения над близнецами устанавливают фамильный характер различных типов расстройств ороговения, волосяного лишая, ихтиоза, отчасти псориаза, угрей, гнездной плешивости, некоторых доброкачественных опухолей (липом), а возможно, и злокачественных (типа рака), и пр.»

Когда к середине XX в. классическая генетика дополнилась выросшей на ее почве молекулярной генетикой, которая, опираясь на новейшие достижения физики и химии, смогла конкретизи­ровать понятие гена и расшифровать его материальную структу­ру с реальными химическими и физическими свойствами, обусловливающими его генетическую функцию, в медицину пришли новые понятия об информационных, молекулярных, генных, хромосомных болезнях, среди врачей и ученых стал появляться все больший интерес к медицинской генетике. Во второй половине XX в. значение генетических методов изучения болезней в дерматологии значительно возрастает. Кроме генеало­гического и близнецового, в дерматологии начинают применяться новые лабораторные методы (изучение активности ферментов, исследование кариотипа, генетических маркеров и т. д.) попу­ляционной генетики, дерматоглифического анализа.

В 1956 г. на I Международном конгрессе по генетике человека специальная сессия была посвящена наследственным болезням кожи, в частности разбирались генетические аспекты вариабель­ной фигурной эритрокератодермии, альбинизма, кистозной же­лезистой эпителиомы, псориаза. На XI и ряде последующих Международных дерматологических конгрессов важное место занимает обсуждение генетических проблем в дерматологии. В отечественной дерматологии изучению генетически обуслов­ленных поражений кожи стало уделяться все больше внимания. Многими научными и клиническими коллективами проводились исследования, посвященные роли наследственных факторов при псориазе, атопическом дерматите, экземе и нейродермите, ихтиозиформных генодерматозах, наследственных кератодермиях и других заболеваниях.

На современном уровне с применением иммунологических, биохимических, электронно-микроскопических, цитологических, генетических исследований изучались различные звенья патоге­неза атопического дерматита, эритематоза, разрабатывались ме­тоды их лечения и профилактики. Разностороннее изучение патогенеза проводилось при ихтиозиформных генодерматозах. Применение цитогенетических исследований позво­лило получить новые данные о преканцерозах кожи, эритематозе, моделировании генетически обусловленных измене­ний клеток в культуре ткани при некоторых дерматозах, побочном действии лекарств. Использование близнецового мето­да позволило осветить роль наследственных факторов при дерматозах с наследственным предрасположением.

Перспективы и результаты применения генетических методов в дерматологии стали шире освещаться в литературе, на многих конференциях, съездах, симпо­зиумах.

На заседании Московского научного общества дерматовенеро­логов обсуждались в 1967 г. доклад Г. Б. Беленького, в 1977 г. — доклад 10. К. Скрипкина, С. С. Кряжевой «Некоторые проблемы и перспективы дерматогенетики»; в 1980 г. некоторые вопросы наследственной патологии кожи рассматривались на совместном заседании научных обществ дерматовенерологов и генетиков. На IV Всесоюзном съезде дерматовенерологов в 1973 г. Генетическим исследованиям в дерматологии было посвящено специальное секционное заседание. В сборниках трудов клиники кожных болезней МОНИКИ, где с 1966 г. начали проводиться систематические углубленные исследования, дерматогенетике посвящались отдельные разделы. В 1970 г. заведующим этой клиникой ироф. Г. Б. Беленьким была издана монография «Генетические факторы в дерматологии». В 1977 г. в этой же клинике подготовлен тематический сборник «Генетические факторы в дерматологии» под редакцией проф. Г. Ф. Романенко и Б. А. Беренбейна.

В 1970 г. Г. Б. Беленький писал, что наряду с такими разде­лами медицинской генетики, как нейрогенетика, офтальмогене­тика, генетика эндокринных, психических и других болезней, получила развитие новая область — генетика кожных болезней, или дерматогенетика. Позже И. И. Кольгуненко с соавт. (1980), Т. И. Белова (1980) писали о том, что уже выделилось направле­ние в косметологии, которое они назвали «генокосметологией». Директор Института медицинской генетики акад. Н. П. Бочков (1973) отмечал, что генетические проблемы в дерматологии пред­ставляют интерес в общемедицинском и генетическом отноше­ниях, в частности возможностями выяснения интенсивности мутаций на примере некоторых болезней, получения новых фактов о первичном продукте мутантного гена, расширения представле­ний о последствиях действия измененного гена при изучении поражений кожи при общих наследственных болезнях. Такие возможности показали работы С. С. Сергеева (1973), В. М. Ми­хельсона и В. С. Смирнова (1975), А. М. Лалаевой (1973, 1977), Л. А. Штейнлухта (1973).

Все вышесказанное характеризует направление дерматогене­тики как научный раздел, имеющий важное теоретическое зна­чение; выполненные в этой области в течение последних трех десятилетий работы свидетельствуют о прогрессе. Внедрение в практику результатов исследований по псориазу, атопическому дерматиту, эритематозу, преканцерозам кожи и другим дерматозам позволило повысить уровень диагностики и лечения этих заболе­ваний.

Изучение этиологии и патогенеза наследственных дерматозов способствовало улучшению практической работы. Наряду с обра­щением больных наследственными поражениями кожи в медико-генетические консультации общего профиля, проводилось кон­сультирование больных в специализированных дерматологических медико-генетических консультациях научно-диагностического консультативного отдела ЦКВИ, в Москве, в клинике Свердлов­ского научно-исследовательского кожного института, а также на кафедрах дерматовенерологии многих городов. Так стало развиваться и профилактическое направление в дерматогенетике.

Г. И. Суколиным (1985, 1986) были проведены популяцион­ные исследования по распространению наследственных дермато­зов в нашей стране и рассчитано количество врачей дерматологов-генетиков, которых необходимо подготовить для обеспечения специализированных медико-генетических консультаций. Им было установлено, что отягощенность генетически обусловлен­ными болезнями кожи в разных регионах нашей страны (Нечер­нозёмная полоса РСФСР, Узбекская и Азербайджанская респуб­лики) приблизительно одинакова (0,5—1,0 больной на 1000 обсле­дованных лиц), хотя нозологический профиль выявленной кож­ной патологии оказался различным. Г. И. Суколин по мате­риалам обследования населения в Костромской и Московской областях выявил преобладание в Нечерноземной зоне РСФСР аутосомно-доминантных генодерматозов (ихтиозы, ладонно-по­дошвенные кератодермии, факодерматозы и др.), а в Узбекиста­не и Азербайджане — более значительную распространенность аутосомно-рецессивных дефектов (альбинизм, пластинчатый ихтиоз, пигментная ксеродерма и др.). Анализ эпидемиологи­ческих факторов дал основание автору считать, что меньшая ча­стота аутосомно-рецессивных болезней в Нечерноземной зоне связана с отсутствием кровнородственных браков, положитель­ной брачной ассортативности и изолятов, тогда как более старый средний возраст родителей (около 36 лет у отцов, около 32 лет у матерей) способствует большей частоте спонтанных мутаций аутосомно-доминантных генов. Более высокая частота аутосомно- рецессивных и редких генодерматозов в южных республиках объяснена автором на основе корреляции с высоким средне-по­пуляционным коэффициентом инбридинга, способствующего сегрегации аутосомно-рецессивных и редких генов. Кроме того, в этих эпидемиологических исследованиях обнаружены и неко­торые клинические особенности течения ряда генодерматозов в южных регионах, связанные с климатом, инсоляцией, генотипом. Такие исследования, которые относятся к области популяционной генетики, дают возможность улучшить диагностику генодермато­зов и диспансеризацию больных, а также планировать подго­товку врачей, но наследственным болезням кожи. Г. И. Суколин подсчитал, что необходимо подготовить 342 специалиста для осуществления медико-генетической помощи больным с наслед­ственными дерматозами среди населения нашей страны. Мы по­лагаем, что эти цифры минимальные и усовершенствование по дерматогенетике должно охватить значительно больший круг врачей, так как для действительно эффективной медицинской помощи больным с генетически обусловленными дерматозами необходимы врачи, обладающие знаниями и практическими навыками в этой области, не только в медико-генетических кон­сультациях, но и в каждом кожном диспансере и кожном ста­ционаре. Внося свой вклад в подготовку таких специалистов, кафедра дерматовенерологии Центрального Института усовер­шенствования врачей провела два тематических цикла для пре­подавателей кафедр кожных и венерических болезней ГИДУВов и медицинских институтов. Тематика по наследственным дерма­тозам включается в учебные планы циклов специализации (повы­шения квалификации) для практических врачей дерматовенеро­логов, а также в учебные программы верх тематических циклов на высшей ступени усовершенствования, особенно циклов по дет­ской дерматологии. Впервые в учебные программы циклов общего усовершенствования дерматовенерологов темы по генетике были включены в 1968 г. кафедрой дерматовенерологии ЦОЛИУВ; в 70-х гг. кафедры Белорусского ГИДУВа и других институтов усовершенствования разрабатывали учебные программы с эле­ментами дерматогенетики. Утвержденная Минздравом СССР в 1980 г. «Унифицированная программа последипломного обуче­ния врача по дерматовенерологии», по которой работают кафедры кожных и венерических болезней всех институтов усовершен­ствования врачей, включает дерматогенетику в виде 26 разделов и 36 тем. Уже давно преподается медицинская генетика и студен­там в медицинских институтах, однако генетические знания у дерматовенерологов являются в большинстве случаев слабыми, так как на эти особенно сложные темы отводится слишком мало учебных часов. Кроме того, уровень базисных знаний, которые могли бы быть приобретены в медицинском институте во время специализации курсантов, общего усовершенствования и в по­рядке самообразования, тоже неудовлетворительный, что за­трудняет дальнейшее усвоение знаний и практических навыков на тематических циклах. По-прежнему сказывается традицион­ное отношение врачей к наследственным дерматозам как к редким и потому не актуальным заболеваниям, к тому же не поддающим­ся лечению, что резко снижает стремление курсантов к приобре­тению знаний и умений по этим проблемам. Несмотря на поста­новления и приказы Министерства здравоохранения, Академии медицинских наук, решения дерматологических съездов и пле­нумов научных обществ о необходимости улучшения специали­зированной медицинской помощи, расширения службы медико-­генетических консультаций, интенсификации изучения наслед­ственной патологии, в диспансерах до сих пор контроль руководя­щих и проверяющих органов направлен в сторону венерических и заразных болезней кожи, а состояние медицинской помощи детям с дерматозами и больным с наследственными кожными болезнями остается без должного контроля и внимания.

В улучшении обслуживания больных с генетически обусловленной патологией кожи большую роль играет также уровень ге­нетических знаний у населения. Это имеет значение для пони­мания больным и его семьей необходимости длительного ухода и приспособления к особенностям реагирования организма с на­следственным дефектом, ряда бытовых и профессиональных огра­ничений, перспектив генетической отягощенности потомства, це­лесообразности диспансерного наблюдения и медико-генетиче­ских консультаций, которые, кроме консультирования больных и их семей, активно занимаются пропагандой генетических знаний среди населения.

Наш краткий обзор показывает, таким образом, что учение о наследственных дерматозах, развивавшееся на основе общих наблюдений и обобщений о наследственности, выделилось в от­дельную медицинскую дисциплину, которая в настоящее время использует в научных исследованиях все современные достиже­ния фундаментальных наук по генетике человека, опробовала разные подходы медицинской генетики в изучении этиологии и патогенеза наследственных дерматозов, их эпидемиологии, распространенности, профилактики. Результаты этих работ начи­нают внедряться в практику здравоохранения и подготовки спе­циалистов, в организацию и деятельность специализированных дерматологических медико-генетических консультаций, хотя в практической врачебной работе и в последипломном обучении дерматологов по данному разделу много нерешенных вопросов и серьезных задач. К наиболее важным из них как в научных разра­ботках, так и практической работе клиницистов относится совер­шенствование диагностики и развитие нозологических представ­лений о наследственной патологии кожи. Эти представления формируются на основе классификационных работ, сведения о которых излагаются в следующей главе.

В.ОК. 25.02.2016г.

ОПТ.ОК. 25.02.2016г.

www.derma-ro.ru

Смотрите также

• 
  Этика джайнизма реферат
• 
  Эра антибиотиков реферат
• 
  Шумпетеровский предприниматель реферат
• 
  Школа санкхья реферат
• 
  Цена здоровья реферат
• 
  Цезарь кюи реферат
• 
  Тсж жск реферат
• 
  Традиции карачаевцев реферат
• 
  Театральный фестиваль реферат
• 
  Тату зависимость реферат
• 
  Строительные пластмассы реферат