Реферат: Медиастиниты. Медиастинит реферат

Реферат Медиастинит

Министерство образования Российской Федерации

Новгородский Государственный Университет

имени Ярослава Мудрого

Институт Медицинского Образования

Кафедра госпитальной хирургии

Реферат на тему:

«Медиастинит.»

Великий Новгород

2004

С редостением (mediastinum) называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди — грудиной, сзади — грудным отделом позвоночного столба и шейками ребер, с боков — плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Вследствие этого верхней границей средостения принято условно считать гори­зонтальную плоскость, проходящую по верхнему краю рукоятки грудины, фронтальная плоскость, проведенная через заднюю стенку трахеи, делит средостение на передний и задний отделы. В клинической практике удобно выделять четыре отдела средостения. Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к телу грудины по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и задний отделы (см. рис.).

Различают 3 формы медиастинитов: острый негнойный, острый гнойный и хронический.

Острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки сре­достения, протекающее в большинстве случаев в виде флегмоны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника — абсцесса. Возникает как первично (травма органов средостения), так и вторично (осложнение различных гнойных процессов в организме). Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода, трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операции на пищеводе, при распрост­ранении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.

Клиническая картина и диагностика. Отличают заболевание тяжесть течения, сложность ранней диагностики и большая летальность.

Острый гной­ный медиастинит развивается быстро, сопровождается ознобом, высо­кой температурой тела, одышкой, колющими болями в груди и шее. Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы назад, надавливании на грудину (при переднем медиастините) или на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей пациенты при­нимают вынужденное полусидячее положение с наклоном головы впе­ред, что уменьшает боли. При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает пневмомедиастинум, а затем и подкожная эмфизема.

Достаточно сложную проблему представляет хирургическое лечение медиастинита при пов­реждении пищевода, причем неудовлетворитель­ные результаты лечебного пособия часто обус­ловлены запоздалой диагностикой. Больные со своевременно нераспознанными инструменталь­ными разрывами пищевода при удалении ино­родных тел или бужировании в результате рубцо­во-суженного органа поступают в клинику в поздние сроки после перфорации в связи с развитием медиастинита или эмпиемы плевры. Лишь у единиц дефект пищевода обнаруживается в первые часы после случившейся травмы.

В целом клинические проявления поврежде­ний пищевода зависят от характера и времени, прошедшего с момента нанесения травмы, лока­лизации и величины дефекта, выраженности из­менений пищеводной стенки, а также от рас­пространенности медиастинита, наличия эмпиемы плевры или перитонита. Наиболее тяжелое течение процесса наблюдается при перфорации нижних отделов пищевода.

Верификация повреждении основывается на многоосевой рентгенографии с контрастированием пищевода в вертикальном и горизонтальном положениях больного. В результате исследования порой удается выявить локализацию и протяженность дефекта пищевода, длину и направление медиастинального "затека" контрастного вещества, рас­ширение тени средостения, наличие в нем или в плевральной полости газа или жидкости. Полу­ченные данные имеют решающее значение для определения характера лечебного пособия и вы­бора доступа при оперативном вмешательстве.

Не менее проблематичным представляются диагностика и лечение одонтогенного медиастинита. Трудности диагностики начальных форм одонтогенного медиастинита имеют специфические особенности, обусловленные нередко недооцен­кой клинической картины, характеризующейся сочетанием симптомов разлитой флегмоны дна полости рта, шеи и начинающимся процессом в средостении (ухудшение общего состояния боль­ного, несмотря на вскрытие гнойного очага на шее, гипертермия с ознобами, тахикардия, на­растающие одышка и дисфагия, гиперемия кожи, распространяющаяся на нижние отделы шеи и переднюю грудную стенку). При этом часто отсутствует настороженность в отношении возможности быстрого инфицирования клетчат­ки средостения при более позднем появлении ха­рактерной рентгенологической картины медиастинита. Перечисленные факторы определенно влияют на сроки распознавания процесса и пе­ревода больных в специализированный стаци­онар. Веду­щим способом диагностики распространенности процесса при этой форме медиастинита является многоосевое рентгенологическое исследование, позволившее констатировать расширение тени различных отделов средостения, иногда с нали­чием в нем газа с уровнем жидкости.

В клиническом анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Лечение. Хирургическое лечение направлено прежде всего на устранение причины, вызвавшей заболевание. При открытых повреж­дениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операция для устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Она заверша­ется дренированием средостения. Иногда проводят лечение острых медиастинитов с помощью активного промывания гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия. Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с ак­тивной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить микробную флору. Такой способ позволяет иногда избежать оперативного вмешательства даже при медиастините, вызванном перфорацией пищевода. В зависимости от локализации гнойного процесса дренирование может быть осуществлено через шейный, трансторакальный, паравертебральный или лапаротомный доступ.

Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит мас­сивной антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной тера­пии, парентеральному и энтеральному (зондовому) питанию. Энтеральное питание — капельное введение жидких питательных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, проведенному в двенадца­типерстную или тощую кишку с помощью эндоскопа. Этот способ применяют при повреждении пищевода и несостоятельности швов пи­щеводных анастомозов, когда питание больного через рот невозможно. Энтеральное питание больных имеет ряд преимуществ перед парен­теральным: пищевые вещества гораздо лучше усваиваются, ассортимент их значительно шире, нет осложнений, связанных с введением пре­паратов в кровяное русло.

И збираемый оперативный доступ должен обеспечи­вать достаточно широкое и удобное поле действия. В то же время он должен быть по возможности наименее травматичным.

Хронический медиастинит может быть исходом острого; иногда развивается при туберкулезе, актиномикозе, сифилисе. Выделяют так­же неясной этиологии склерозирующий (идиопатический) медиасти­нит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже острого.

Клиническая картина и диагностика. Симптоматика заболевания обычно скудная: нормальная или субфебрильная темпе­ратура тела, неинтенсивные боли в груди на фоне постепенно ухуд­шающегося состояния больных. Следствием длительного хронического медиастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разрастание внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жиз­ненно важных органов — пищевода, трахеи, крупных бронхов, верхней полой вены. Диагноз основывают на данных анамнеза, результатах рентгенологического исследования (расширение тени средостения), се­рологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифи­лис.

Лечение. В большинстве случаев проводят лечение, направлен­ное на подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная терапия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и т. п.). При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лучевую тера­пию, кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важных органов средостения приходится прибегать к хирургическому лечению — уда­лению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию.

Библиография:

1. Хирургические болезни / под ред. М. И. Кузина; М., «Медицина», 1995 г.

2. Лечение медиастинита. Я. Г. Колкин и Д. Н. Вечерко / Хирургия, №3, 1995 г, С 44-46.

3. http://health5u.hut.ru/index.html

4. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник для студентов медицинских ВУЗов/ Под редакцией В.В. Кованова; 4-е издание, дополненное. – М.: Медицина, 2001.

nreferat.ru

Реферат: Медиастиниты

Методическое пособие разработано на кафедре госпитальной хирургии клиническим ординатором Полховской Т.В. под руководством заведующего кафедрой, доктора медицинских наук Махнева А.В.,  ориентировано на врачей хирургического и терапевтического профиля, а также студентов медицинских вузов. В данном пособии отражена классификация медиастинитов, рассмотрены вопросы патогенеза, клиники, диагностики, тактики и лечения  этой категории пациентов. В заключение предложены для самостоятельного изучения наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения медиастинитов.

До настоящего времени в практике обучения студентов медицинских вузов уделялось недостаточное внимание изучению медиастинитов. Практика показала, что только в 15-20% случаев этот диагноз устанавливается при жизни, что связано с редкостью данной патологии, недостаточным освещением в литературе, недостаточно яркими проявлениями на фоне общей инфекции у тяжелобольных и ограниченными возможностями наблюдения из-за быстро прогрессирующего течения.

Утверждено на ЦКМС,

                     ,1999 г.

председатель, профессор                                (Пантелеев С.М.)

Острый медиастинит – острое гнойное, ограниченное или разлитое (абсцесс, флегмона) воспаление клетчатки средостения.

Хирургическая анатомия средостения

          Средостением принято называть пространство в грудной полости, расположенное центрально по отношению к легким.

 С боков средостение ограничено медиастинальными листками плевры, спереди – позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади – предпозвоночной фасцией и грудным отделом позвоночника, снизу – сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.

На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы.

Рис.1. Топография переднего средостения после удаления грудины (по А.Н. Максименкову).

1   ключица; 2 область вилочковой железы; 3—внутренние сосуды груди: 4—передний край легких; 5—перикард: 6—реберно-диафрагмальный синус: 7—диафрагма: 8—передний край плевры.

Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответствующего хирургического доступа средостение условно делится на передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы.

Рис. 2. Топография заднего средостения (по А.Н. Максименкову).

1  аорта: 2 межреберные сосуды; 3—непарная вена; 4—клетчатка средостения; 5—правый блуждающий нерв: б—пищевод; 7- левый блуждающий нерв.

В передневерхнем средостении располагаются  вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе- сердце и перикард.  В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.

Все промежутки, соединительно-тканные образования средостения представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут, распространятся, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное  движение органов средостения – сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д. Но в это же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на  клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.

Этиология и патогенез.

Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще всего вторично, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме – это или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из определяемых или неустановленных очагов. Большую роль в патогенезе гнойного медиастинита, возникающего контактным путем, играют воспалительные заболевания  тканей и органов шеи: флегмоны, раны шеи, гнойный тиреоидит. Нередко причиной являются заболевания и ранения легких и плевры (пневмонии, абсцессы и гангрены легких, эмпиемы, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, огнестрельные ранения легких и плевры, осложненные инфицированием.)

Из других заболеваний можно указать на гнойные заболевания костного остова грудной клетки: остеомиелиты грудины, ребер, перихондриты реберных хрящей, остеомиелит грудного отдела позвоночника. Инфекция с гнойного очага непосредственно распространяется на клетчатку средостения.

Основную группу пациентов с метастатическими медиастинитами составляют больные с такими первичными источниками, как флегмоны конечностей, остеомиелиты костей нижних конечностей, отморожения, сепсис, ранения нижних конечностей, костей таза, верхних конечностей.

Отмечены  метастатические формы медиастинитов и при таких инфекционных заболеваниях как дизентерия, язвенный колит, рожа, грипп.

При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинитов могут стать заглоточные абсцессы, ангина Людовика, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.

Первичные, а по патогенезу – травматические, медиастиниты  возникают при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, открытые, в том числе огнестрельные, травмы средостения и его органов. Следующей причиной развития первичного медиастинита являются повреждения пищевода и особенно его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не останавливает инфицирования средостения, так как и при пустых глотательных движениях в медиастинальную клетчатку нагнетается кровь, слизь, воздух, а вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода. При огнестрельных ранениях пищевода развитию медиастинита способствует травматизация, некроз параэзофагеальной клетчатки, нарушение  питания, вследствие повреждения сосудов и нервов.

В механизме возникновения абсцессов и флегмон средостения при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, изъязвлений и флегмон стенок пищевода или перфорация с непосредственным переходом инфекции на клетчатку средостения.

Причинами повреждения пищевода могут также стать инструментальные манипуляции, такие как  эзофагоскопия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, введение в пищевод толстого желудочного зонда.

В патогенезе острых медиастинитов по мере развития хирургии пищевода появилась группа так называемых послеоперационных медиастинитов, вследствие нарушения герметичности  пищеводно-желудочного анастомоза и даже при безупречном анастомозе.

 При исследовании флоры первое место по частоте бактериологических находок занимает стрептококк, реже встречается стафилококк, пневмококк и др.

А.Я. Иванов (1959).

А) По этиологии и патогенезу:

          I. Первичные или травматические:

1.     при ранениях средостения без повреждения его органов;

2.     при ранениях средостения с повреждением его органов;

3.     при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

4.     послеоперационные;

5.     при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.

II. Вторичные

1.     контактные;

2.     метастатические с выясненным источником инфекции;

3.     метастатические с невыясненным источником инфекции.

Б) По распространенности:

1.     Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;

2.     Множественные и единичные абсцессы средостения;

3.     Флегмоны средостения;

1)                                                                            склонные к ограничению;

2)                                                                            прогрессирующие.

В) По характеру экссудата и виду возбудителя:

1.     Серозные;

2.     Гнойные;

3.     Гнилостные;

4.     Анаэробные;

5.     Гангренозные;

6.     Туберкулезные.

Г) По локализации:

1)                    верхние, с расположением выше III межреберья;

2)                    нижние, книзу от III межреберья;

3)                    всего переднего отдела средостения.

II.                                                                Задние

1)                    верхние, с расположением выше V грудного позвонка;

2)                    нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;

3)                    всего заднего отдела средостения.

Д) По клиническому течению:

I.                                                                   Острые медиастиниты

1)                    1

II.                                                                Хронические медиастиниты

1)                                                                            первично хронические;

2)                                                                            вторично хронические.

Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

        Признаки острых воспалений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы:

1.     общие симптомы;

2.     симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;

3.     симптомы, выявляемые при физикальном исследовании;

4.     рентгенологические признаки заболевания;

5.     симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных методах исследования.

1.Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса средостения является острое начало заболевания, сопровождающееся ознобами, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинных болей. Уже в начале заболевания значительны расстройства со стороны нервно-психической  сферы больных: чаще – общее угнетение с апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно двигательное.

Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьих, начале четвертых суток, т.е. в срок, который соответствует обычному для гнойной инфекции инкубационному периоду.

Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение  для дифференциальной диагностики между передними и задними медиастинитами.

Локализацию болей за грудиной, усиление ее при постукивании по грудине, при откидывании головы назад (А.А. Герке), при натяжении сосудисто-нервного пучка на шее (скользящее движение пальцами правой руки кверху вдоль сосудисто-нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи (Д.М. Рутенбург, Л.Е. Ревунский) следует считать патогномоничной для передних медиастинитов.

Иррадиация болей в межлопаточную, а также эпигастральную области, усиление болей при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвонка, появление болей при глотании – все это характерно для локализации нагноительных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные  как передним, так и задним медиастинитам.

Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой  наклоненной книзу к грудине, т.к. тяжелые расстройства кровообращения, которые возникают при острых медиастинитах, и  одышка усиливаются в горизонтальном положении.

К общим симптомам также относится эмфизема средостения и шеи.

Определяемая в начале заболевания только рентгенологически,  распространяясь в подкожную клетчатку шеи и выявляемая пальпаторно, эмфизема становится грозным признаком острого медиастинита, свидетельствующим о развитии в средостении гнилостной или анаэробной инфекции. Так  при передних медиастинитах крепитирующая припухлость появляется на шее в области яремной вырезки, при задних – над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи.

В более поздние сроки течения острых медиастинитов может возникать еще один симптом – появление пастозности  на шее или в области грудной клетки.

Заканчивая описание общих  симптомов, следует упомянуть еще  о югулярном (появление глубокого втягивания в области яремной вырезки при глубоком вдохе) и паравертебральном (появление ригидности длинных мышц спины) симптомах В.А. Равич-Щербо.

2. Расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы всегда значительны. Возникновение воспаления в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100-110 ударов в минуту. Пульс становится мягким, вскоре появляется аритмия. При молниеносных формах – пульс прогрессирующе падает и, наоборот, при благоприятном течении улучшается характер пульса.

Артериальное давление, как правило, падает. Особенно низких цифр достигает падение артериального давления при развитии дегенеративных изменений в сердечной мышце и при ослаблении ее функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на верхушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой.

Венозное давление, как правило, у таких больных повышается. Это объясняется механическим воздействием воспалительных инфильтратов или эмфиземы на вены.

На первый план выступают симптомы сдавления верхней полой вены, что проявляется венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизистых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдавлении непарной и полунепарной вен возникает расширение межреберных вен, появляются выпоты в полость плевры и перикарда.

При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме изменений характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может возникать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступообразный, как при коклюше, осиплость голоса, а иногда афония.

        Другой группой проявлений изменившейся проводимости вагусов являются дисфагия, рвота, нарушение секреторной функции желудка.

        При сдавлениях пограничного симпатического ствола инфильтратом можно наблюдать симптом Горнера, анизокарию и т.п.

        Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукротимой икотой, при значительном сдавлении - появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне.

        При сдавлении пищевода возникают дисфагии. Смещения и сдавлениях трахеи и главных бронхов проявляются картиной трахеобронхиальной непроходимости.

3. Физикальное исследование больных для распознавания острых медиастинитов дает чрезвычайно мало. Перкуссией иногда можно обнаружить расширение границ тупости в области грудины или паравертебрально. Аускультативно прослушиваются только изменения со стороны сердечной деятельности.

4.Рентгенологическое исследование довольно легко разрешает все диагностические сомнения, касающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастенитов.

        При острых гнойных лимфаденитах рентгенологически определяются только увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).

        При возникновении абсцессов в верхних или нижних отделах средостения появляются выпуклые тени, округлой формы.

         При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется горизонтальный уровень жидкости.

        При огнестрельных ранениях, особенно слепых, ориентируясь на локализацию инородного тела, удается точно установить и расположение гнойника.

        При развитии флегмон средостения рентгенологическое исследование наименее эффективно, т.к. обычно отсутствует скопление гнойного экссудата и медиастинальная клетчатка сравнительно равномерно инфильтрируется гноем. В этих случаях тень средостения расширена незначительно.

        При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгенограмме определяются пузырьки воздуха. При даче бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.

5.При наличии патологических изменений в стенках пищевода или трахеобронхиального дерева или при прорыве гнойников средостения в их просвет, ценнейшими диагностическими методами являются эзофагоскопия и бронхоскопия.

В последние годы, как для диагностики острых медиастинитов, так и для дифференциальной диагностики применяется компьютерная томография, а с помощью УЗИ можно диагностировать наличие жидкости в полости перикарда и плевры.

Из лабораторных исследований имеют значение изменения в крови. Характерными являются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.

При дифференциальной диагностике следует исключить ряд заболеваний. Среди них пневмонию, острый плеврит, экссудативный перикардит, нагноившуюся тератому или кисту средостения. Из других заболеваний - туберкулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостенье, рак пищевода и корня легкого с распадом Дифференциальный диагноз между медиастинитом и воспалением легких проводится сравнительно легко. Острая пневмония может быть исключена на основании данных физикального обследования больного- наличия влажных хрипов, бронхиального дыхания, притупления в области пневмонического очага. Значительную услугу для распознавания пневмонии окажет и рентгенологическое исследование легких.

Труднее дифференцируются медиастинит и острый плеврит. Пограничная со средостением  локализация выпота дает при перкуссии парастернальное или паравертебральное притупление, характерное и для медиастинита. Правда, в отличие от абсцесса средостения, где участок притупления имеет овальную форму, при медиастинальном плеврите притупление имеет удлиненную, продолговатую форму. Кроме того, при плеврите в области притупления определяется ослабление дыхательного шума, чего нет обычно при медиастините. Диагноз значительно облегчает рентгенологическое обследование.

В клинической картине экссудативного гнойного перикардита, с которым нужно дифференцировать острый медиастинит, внимание врача должны привлечь симптомы, не свойственные картине медиастинита. Среди них явления тампонады сердца, отсутствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение границ сердечной тупости и ее необычная конфигурация, а также изменения электрокардиограммы.

Из новообразований средостения, с которыми приходится дифференцировать, следует упомянуть тератомы и дермоидные кисты, особенно при нагноении их. Медленный рост последних, цикличность в проявлении субъективных ощущений больных, данные рентгенологического исследования обычно приводят к правильному диагнозу. И, наконец, совершенно нетруден дифференциальный диагноз между острым медиастинитом и натечным абсцессом при туберкулезе грудных позвонков, между острым медиастинитом и раком корня легкого или пищевода, где главную роль в диагнозе играют рентгенологические признаки названных заболеваний.

Лечение

В настоящее время большинство авторов придерживается активной хирургической тактики при гнойном очаге средостения у всех больных, независимо от формы клинического течения, т. к. известно, что смертность среди не оперированных составляет от 70 до 100% всех больных.

Рис. 3. Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах. а доступы при передних медиастинитах: 1 - шейная медиастинотомия, 2 - надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 - разрез по Маделунгу, 4— -чрездиафрагмальная медиастинотомия; б - хирур­гические доступы по Насилову при задних медиастинитах.

Оперативных доступов к средостению предложено много. Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса:

Рис. 4

1)  надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому при верхне-передних медиастинитах (рис. 4).Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъеденяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.          

2)                                                                                                                                                                        шейная боковая медиастинотомия при локализации  гнойника в  верхне гноверхнебоковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении книзу заглоточных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

Рис. 5

3)  внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову при некоторых ограниченных задних медиастинитах.(рис.5) сохранила актуальность,хотя сам по себе доступ довольно травматичен, а оперативная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование обычными способами. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают кнаружи париетальную плевру. Следуя по параплевральной клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором.

4)  нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинитах (рис,6). Брюшную полость вскрывают верхне- срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма и условий для последующего удаления патологического экссудата из средостения. Поддиафрагмальное пространство также дренируется.

Рис. 6

5)  торакотомный чрезплевральный доступ по В. Д. Добросмыслову - при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита, распространенных медиастинитах, при задних локализациях гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди. В ходе даже ранней торакотомии в плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат с неприятным запахом. Медиастинальная плевра отечна, в области ранения покрыта фибрином. Предполагаемое место ранения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе, он герметически ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберье по среднеподмышечной инии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку пол скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.     

Рис. 7 Шейная медиастинотомия.

А - вскрытие гнойника: 1  щитовидная железа, 2 пищевод, 3 трахея; б чресшейное дренирование заднею средостения но Каншину.

Операцию заканчивают дренированием средостения. Основным методом, на протяжении многих лет, является метод дренирования при помощи марлевых тампонов, силиконовых трубок и перчаточной резины. В первые сутки послеоперационного периода марлевые салфетки формируют канал для последующего полноценного оттока гнойного содержимого. Удаление марлевых дренажей проводят на 5-7 сутки послеоперационного периода, так как к этому времени они утрачивают дренажную функцию и способствуют задержке гнойного экссудата. После их удаления дренирование осуществляется путем введения перчаточной резины.

        В послеоперационном периоде наиболее благоприятные условия для дренирования средостения создает постоянная аспирация гнойного содержимого. Метод был предложен P.Lilienthal (1923), но не получил широкого распространения из-за технического несовершенства и недостаточной эвакуации гноя из клетчатки средостения.

Н.Н. Каншин и М.М. Абакумов разработали метод дренирования и проточного промывания с длительной аспирацией двухпросветными дренажами. Дренажные трубки выводятся вне хирургической раны, сама рана ушивается для создания герметичности полости дренирования.

        Более благоприятные условия для промывания полости получены при фракционной аспирации. Гнойную полость заполняют раствором антисептика, а при наличии густого гноя - растворами протеолитических ферментов. Дренажную трубку перекрывают. После экспозиции аспирацией удаляют содержимое из полости гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, расходуя до 2-3 литров антисептика.

        Медиастинит течет очень тяжело. В течение 3-5 суток после операции большое значение  придают достаточному обезболиванию, с этой целью назначают наркотические и ненаркотические анальгетики   до 4-6 раз в сутки.

        Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации,      возмещения потерь жидкости, белков, электролитов.

        Весьма важную роль играет не только парентеральное, но и энтеральное питание, которое осуществляют через зонд, гастростому или еюностому. Проведение такого энтерального питания показано при медиастинитах, причиной которых послужили повреждения пищевода.

        Каждому больному в послеоперационном периоде обязательно назначается антибактериальная терапия с подключением не менее 3 антибактериальных препаратов, воздействующих на анаэробную и аэробную флору: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, препараты метронидозолового ряда и др. При установлении вида и чувствительности возбудителя проводят коррекцию терапии.

        Большое внимание уделяется мерам повышения общей неспецифической реактивности организма. В первые сутки послеоперационного периода проводят иммунозаместительную терапию, включающую в себя нативную плазму, лейкоцитарную массу, поливалентный иммуноглобулин, перфузат ксеноселезенки. Кроме того, с целью «протезирования» функции иммунокомпетентных органов применяются методы экстрокорпоральной детоксикации, такие как: плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция и т.д. При улучшении состояния пациента назначается иммуностимулирующая терапия согласно данным иммунограммы.

        И, наконец, немаловажное значение уделяется проведению симптоматической терапии.

Но до настоящего времени летальность больных острым гнойным медиастинитом остается довольно высокой. Пути ее снижения - своевременное хирургическое вмешательство и проведение комплексного лечения в послеоперационном периоде.

www.referatmix.ru

Реферат - Медиастинит - Медицина

Министерство образованияРоссийской Федерации

Новгородский ГосударственныйУниверситет

имени Ярослава Мудрого

ИнститутМедицинского Образования

«Медиастинит.»

Сдал:

Янченко А. В.

гр. 9323 – 6 бригада

Факультет:

Лечебное дело

Проверил:

Великий Новгород

2004

<img src="/cache/referats/18231/image002.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1031">Средостением (mediastinum)называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди —грудиной, сзади — грудным отделом позвоночного столба и шейками ребер, с боков— плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукояткигрудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Вследствие этоговерхней границей средостения принято условно считать гори­зонтальную плоскость,проходящую по верхнему краю рукоятки грудины, фронтальная плоскость,проведенная через заднюю стенку трахеи, делит средостение на передний и заднийотделы. В клинической практике удобно выделять четыре отдела средостения.Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к телугрудины по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее инижнее. Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и заднийотделы (см. рис.).

Рис.Отделы средостения. Рент­генограмма.

1 — верхний; 2 — передний; 3 — средний; 4 — задний.

В верхнем средостении находятся проксимальные отделытрахеи и пищевода, вилочковая железа, дуга аорты и ее магистральные ветви,грудной (лимфатический) проток, правая и левая плечеголовные вены, верхняячасть верхней полой вены. В пе­реднем средостении между перикардом и теломгрудины располагаются дистальный отдел вилочковой железы, жировая ткань,лимфатические узлы, внутренние грудные артерии и вены. Среднее средостение содержитперикард, сердце, внутриперикардиальные отделы крупных кровеносных сосудов, бифуркациютрахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, нижние трахеобронхиальныелимфатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спере­ди бифуркациейтрахеи и пери­кардом, а сзади нижнегрудным от­делом позвоночника, расположе­ныпищевод, грудная часть нисхо­дящей аорты, грудной проток, симпатические и парасимпатиче­ские(блуждающие) нервы, за­дние средостенные и предпозвоночные лимфатические узлы.

Различают 3 формы медиастинитов: острый негнойный,острый гнойный и хронический.

Острый медиастинит— острое гнойное воспаление клетчатки сре­достения,протекающее в большинстве случаев в виде флегмоны и гораздо реже в видеограниченного гнойника — абсцесса. Возникает как первично (травма органов средостения),так и вторично (осложнение различных гнойных процессов в организме). Чаще всегоострый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения,перфорации пищевода, трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов послеоперации на пищеводе, при распрост­ранении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.

Клиническая картина и диагностика.Отличают заболеваниетяжесть течения, сложность ранней диагностики и большая летальность.

Острый гной­ный медиастинит развивается быстро,сопровождается ознобом, высо­кой температурой тела, одышкой, колющими болями вгруди и шее. Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы назад,надавливании на грудину (при переднем медиастините) или на задние отделы ребер(при заднем медиастините). Из-за болей пациенты при­нимают вынужденноеполусидячее положение с наклоном головы впе­ред, что уменьшает боли. Приперфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает пневмомедиастинум, а затем иподкожная эмфизема.

Достаточно сложную проблему представляетхирургическое лечение медиастинита при пов­реждении пищевода, причемнеудовлетворитель­ные результаты лечебного пособия часто обус­ловлены запоздалойдиагностикой. Больные со своевременно нераспознанными инструменталь­нымиразрывами пищевода при удалении ино­родных тел или бужировании в результатерубцо­во-суженного органа поступают в клинику в поздние сроки после перфорациив связи с развитием медиастинита или эмпиемы плевры. Лишь у единиц дефектпищевода обнаруживается в первые часы после случившейся травмы.

В целом клинические проявления поврежде­ний пищеводазависят от характера и времени, прошедшего с момента нанесения травмы, лока­лизациии величины дефекта, выраженности из­менений пищеводной стенки, а также от рас­пространенностимедиастинита, наличия эмпиемы плевры или перитонита. Наиболее тяжелое течениепроцесса наблюдается при перфорации нижних отделов пищевода.

Верификация повреждении основывается на многоосевойрентгенографии с контрастированием пищевода в вертикальном и горизонтальномположениях больного. В результате исследования порой удается выявитьлокализацию и протяженность дефекта пищевода, длину и направлениемедиастинального «затека» контрастного вещества, рас­ширение тенисредостения, наличие в нем или в плевральной полости газа или жидкости. Полу­ченныеданные имеют решающее значение для определения характера лечебного пособия и вы­борадоступа при оперативном вмешательстве.

Не менее проблематичным представляются диагностика илечение одонтогенного медиастинита. Трудности диагностики начальных формодонтогенного медиастинита имеют специфические особенности, обусловленныенередко недооцен­кой клинической картины, характеризующейся сочетаниемсимптомов разлитой флегмоны дна полости рта, шеи и начинающимся процессом всредостении (ухудшение общего состояния боль­ного, несмотря на вскрытиегнойного очага на шее, гипертермия с ознобами, тахикардия, на­растающие одышкаи дисфагия, гиперемия кожи, распространяющаяся на нижние отделы шеи и переднююгрудную стенку). При этом часто отсутствует настороженность в отношениивозможности быстрого инфицирования клетчат­ки средостения при более позднемпоявлении ха­рактерной рентгенологической картины медиастинита. Перечисленныефакторы определенно влияют на сроки распознавания процесса и пе­ревода больныхв специализированный стаци­онар. Веду­щим способом диагностикираспространенности процесса при этой форме медиастинита является многоосевоерентгенологическое исследование, позволившее констатировать расширение тениразличных отделов средостения, иногда с нали­чием в нем газа с уровнемжидкости.

В клиническом анализе крови выявляют высокийлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Лечение.Хирургическое лечение направлено прежде всего наустранение причины, вызвавшей заболевание. При открытых повреж­дениях сналичием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главныхбронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операциядля устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения.Она заверша­ется дренированием средостения. Иногда проводят лечение острыхмедиастинитов с помощью активного промывания гнойного очага через двухпросветныедренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки кгнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин)в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия. Через более широкийканал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с ак­тивнойаспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить микробнуюфлору. Такой способ позволяет иногда избежать оперативного вмешательства дажепри медиастините, вызванном перфорацией пищевода. В зависимости от локализациигнойного процесса дренирование может быть осуществлено через шейный,трансторакальный, паравертебральный или лапаротомный доступ.

Важная роль в лечении больных медиастинитомпринадлежит мас­сивной антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной тера­пии,парентеральному и энтеральному (зондовому) питанию. Энтеральное питание —капельное введение жидких питательных веществ и пищевых продуктов по тонкомузонду, проведенному в двенадца­типерстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.Этот способ применяют при повреждении пищевода и несостоятельности швов пи­щеводныханастомозов, когда питание больного через рот невозможно. Энтеральное питаниебольных имеет ряд преимуществ перед парен­теральным: пищевые вещества гораздолучше усваиваются, ассортимент их значительно шире, нет осложнений, связанных свведением пре­паратов в кровяное русло.

<img src="/cache/referats/18231/image004.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1026">Избираемый оперативныйдоступ должен обеспечи­вать достаточно широкое и удобное поле действия. В то жевремя он должен быть по возможности наименее                          травматичным.

Доступы к средостению. 1 – надгрудинный разрез по Разумовскому, 2 – парастернальный разрез по Маделунгу, 3 – срединная стернотомия по Иванову.

<img src="/cache/referats/18231/image006.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1028">Наиболее распространеннымидоступами для операций на органах средостения являются рассечение грудины –стернотомия. Но для доступов к органам заднего средостения также могутприменяться внеплевральные медиастинотомии по Насилову и Хайденхайну. Доступыпри положении боль­ного на спине называют передними, на животе –              задними.

Внеплевральный доступ к заднему средостению по Хайденхайну.

Внеплевральная медиастинотомия по Насилову. а — локализация разрезов, б — ход разреза на попереч­ном сечении показан стрелкой.

<img src="/cache/referats/18231/image008.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1027">

<img src="/cache/referats/18231/image010.jpg" align=«left» hspace=«12» v:shapes="_x0000_s1030">

Дренирование переднего средостения через ложе удаленного мечевидного отростка.

1-<span Times New Roman"">     

2-<span Times New Roman"">     

3-<span Times New Roman"">     

4-<span Times New Roman"">     

Хронический медиастинитможет быть исходом острого;иногда развивается при туберкулезе, актиномикозе, сифилисе. Выделяют так­женеясной этиологии склерозирующий (идиопатический) медиасти­нит,характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиямсредостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже острого.

Клиническая картина и диагностика.Симптоматика заболеванияобычно скудная: нормальная или субфебрильная темпе­ратура тела, неинтенсивныеболи в груди на фоне постепенно ухуд­шающегося состояния больных. Следствиемдлительного хронического медиастинита может быть фиброз клетчатки средостения,разрастание внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жиз­ненноважных органов — пищевода, трахеи, крупных бронхов, верхней полой вены. Диагнозосновывают на данных анамнеза, результатах рентгенологического исследования(расширение тени средостения), се­рологического исследования крови натуберкулез, актиномикоз, сифи­лис.

Лечение.В большинстве случаев проводят лечение, направлен­ноена подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хроническогомедиастинита (противотуберкулезная терапия, лечение актиномикоза актинолизатамии антибиотиками и т. п.). При идиопатическом склерозирующем медиастинитеприменяют лучевую тера­пию, кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важныхорганов средостения приходится прибегать к хирургическому лечению — уда­лениюмедиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавшихкомпрессию.

Библиография:

1.<span Times New Roman"">     

2.<span Times New Roman"">     

3.<span Times New Roman"">     

4.<span Times New Roman"">     

www.ronl.ru

Реферат: Медиастиниты

Тюменская Государственная Медицинская Академия

Кафедра госпитальной хирургии с курсом анестезиологии.

МЕДИАСТИНИТЫ

(методическая рекомендация для врачей и студентов медицинских ВУЗов)

Тюмень. 1999 г.

Методическое пособие разработано на кафедре госпитальной хирургии клиническим ординатором Полховской Т.В. под руководством заведующего кафедрой, доктора медицинских наук Махнева А.В.,  ориентировано на врачей хирургического и терапевтического профиля, а также студентов медицинских вузов. В данном пособии отражена классификация медиастинитов, рассмотрены вопросы патогенеза, клиники, диагностики, тактики и лечения  этой категории пациентов. В заключение предложены для самостоятельного изучения наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения медиастинитов.

До настоящего времени в практике обучения студентов медицинских вузов уделялось недостаточное внимание изучению медиастинитов. Практика показала, что только в 15-20% случаев этот диагноз устанавливается при жизни, что связано с редкостью данной патологии, недостаточным освещением в литературе, недостаточно яркими проявлениями на фоне общей инфекции у тяжелобольных и ограниченными возможностями наблюдения из-за быстро прогрессирующего течения.

Утверждено на ЦКМС,

                     ,1999 г.

председатель, профессор                                (Пантелеев С.М.)

Острый медиастинит – острое гнойное, ограниченное или разлитое (абсцесс, флегмона) воспаление клетчатки средостения.

Хирургическая анатомия средостения

          Средостением принято называть пространство в грудной полости, расположенное центрально по отношению к легким.

 С боков средостение ограничено медиастинальными листками плевры, спереди – позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади – предпозвоночной фасцией и грудным отделом позвоночника, снизу – сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.

На фронтальном распиле средостение напоминает по форме песочные часы.

Рис.1. Топография переднего средостения после удаления грудины (по А.Н. Максименкову).

1   ключица; 2 область вилочковой железы; 3—внутренние сосуды груди: 4—передний край легких; 5—перикард: 6—реберно-диафрагмальный синус: 7—диафрагма: 8—передний край плевры.

Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответствующего хирургического доступа средостение условно делится на передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы.

Рис. 2. Топография заднего средостения (по А.Н. Максименкову).

1  аорта: 2 межреберные сосуды; 3—непарная вена; 4—клетчатка средостения; 5—правый блуждающий нерв: б—пищевод; 7- левый блуждающий нерв.

В передневерхнем средостении располагаются  вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе- сердце и перикард.  В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.

Все промежутки, соединительно-тканные образования средостения представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут, распространятся, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное  движение органов средостения – сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д. Но в это же время следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на  клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.

Этиология и патогенез.

Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще всего вторично, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме – это или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из определяемых или неустановленных очагов. Большую роль в патогенезе гнойного медиастинита, возникающего контактным путем, играют воспалительные заболевания  тканей и органов шеи: флегмоны, раны шеи, гнойный тиреоидит. Нередко причиной являются заболевания и ранения легких и плевры (пневмонии, абсцессы и гангрены легких, эмпиемы, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, огнестрельные ранения легких и плевры, осложненные инфицированием.)

Из других заболеваний можно указать на гнойные заболевания костного остова грудной клетки: остеомиелиты грудины, ребер, перихондриты реберных хрящей, остеомиелит грудного отдела позвоночника. Инфекция с гнойного очага непосредственно распространяется на клетчатку средостения.

Основную группу пациентов с метастатическими медиастинитами составляют больные с такими первичными источниками, как флегмоны конечностей, остеомиелиты костей нижних конечностей, отморожения, сепсис, ранения нижних конечностей, костей таза, верхних конечностей.

Отмечены  метастатические формы медиастинитов и при таких инфекционных заболеваниях как дизентерия, язвенный колит, рожа, грипп.

При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинитов могут стать заглоточные абсцессы, ангина Людовика, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.

Первичные, а по патогенезу – травматические, медиастиниты  возникают при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, открытые, в том числе огнестрельные, травмы средостения и его органов. Следующей причиной развития первичного медиастинита являются повреждения пищевода и особенно его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не останавливает инфицирования средостения, так как и при пустых глотательных движениях в медиастинальную клетчатку нагнетается кровь, слизь, воздух, а вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода. При огнестрельных ранениях пищевода развитию медиастинита способствует травматизация, некроз параэзофагеальной клетчатки, нарушение  питания, вследствие повреждения сосудов и нервов.

В механизме возникновения абсцессов и флегмон средостения при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, изъязвлений и флегмон стенок пищевода или перфорация с непосредственным переходом инфекции на клетчатку средостения.

Причинами повреждения пищевода могут также стать инструментальные манипуляции, такие как  эзофагоскопия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, введение в пищевод толстого желудочного зонда.

В патогенезе острых медиастинитов по мере развития хирургии пищевода появилась группа так называемых послеоперационных медиастинитов, вследствие нарушения герметичности  пищеводно-желудочного анастомоза и даже при безупречном анастомозе.

 При исследовании флоры первое место по частоте бактериологических находок занимает стрептококк, реже встречается стафилококк, пневмококк и др.

А.Я. Иванов (1959).

А) По этиологии и патогенезу:

          I. Первичные или травматические:

1.   при ранениях средостения без повреждения его органов;

2.   при ранениях средостения с повреждением его органов;

3.   при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

4.   послеоперационные;

5.   при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.

II. Вторичные

1.   контактные;

2.   метастатические с выясненным источником инфекции;

3.   метастатические с невыясненным источником инфекции.

Б) По распространенности:

1.   Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;

2.   Множественные и единичные абсцессы средостения;

3.   Флегмоны средостения;

1)                                       склонные к ограничению;

2)                                       прогрессирующие.

В) По характеру экссудата и виду возбудителя:

1.   Серозные;

2.   Гнойные;

3.   Гнилостные;

4.   Анаэробные;

5.   Гангренозные;

6.   Туберкулезные.

Г) По локализации:

1)           верхние, с расположением выше III межреберья;

2)           нижние, книзу от III межреберья;

3)           всего переднего отдела средостения.

II.                                 Задние

1)           верхние, с расположением выше V грудного позвонка;

2)           нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;

3)           всего заднего отдела средостения.

Д) По клиническому течению:

I.                                  Острые медиастиниты

1)           1

II.                                 Хронические медиастиниты

1)                                       первично хронические;

2)                                       вторично хронические.

Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

        Признаки острых воспалений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы:

1.   общие симптомы;

2.   симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;

3.   симптомы, выявляемые при физикальном исследовании;

4.   рентгенологические признаки заболевания;

5.   симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных методах исследования.

1.Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса средостения является острое начало заболевания, сопровождающееся ознобами, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинных болей. Уже в начале заболевания значительны расстройства со стороны нервно-психической  сферы больных: чаще – общее угнетение с апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно двигательное.

Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьих, начале четвертых суток, т.е. в срок, который соответствует обычному для гнойной инфекции инкубационному периоду.

Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение  для дифференциальной диагностики между передними и задними медиастинитами.

Локализацию болей за грудиной, усиление ее при постукивании по грудине, при откидывании головы назад (А.А. Герке), при натяжении сосудисто-нервного пучка на шее (скользящее движение пальцами правой руки кверху вдоль сосудисто-нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи (Д.М. Рутенбург, Л.Е. Ревунский) следует считать патогномоничной для передних медиастинитов.

Иррадиация болей в межлопаточную, а также эпигастральную области, усиление болей при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвонка, появление болей при глотании – все это характерно для локализации нагноительных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные  как передним, так и задним медиастинитам.

Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой  наклоненной книзу к грудине, т.к. тяжелые расстройства кровообращения, которые возникают при острых медиастинитах, и  одышка усиливаются в горизонтальном положении.

К общим симптомам также относится эмфизема средостения и шеи.

Определяемая в начале заболевания только рентгенологически,  распространяясь в подкожную клетчатку шеи и выявляемая пальпаторно, эмфизема становится грозным признаком острого медиастинита, свидетельствующим о развитии в средостении гнилостной или анаэробной инфекции. Так  при передних медиастинитах крепитирующая припухлость появляется на шее в области яремной вырезки, при задних – над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи.

В более поздние сроки течения острых медиастинитов может возникать еще один симптом – появление пастозности  на шее или в области грудной клетки.

Заканчивая описание общих  симптомов, следует упомянуть еще  о югулярном (появление глубокого втягивания в области яремной вырезки при глубоком вдохе) и паравертебральном (появление ригидности длинных мышц спины) симптомах В.А. Равич-Щербо.

2. Расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы всегда значительны. Возникновение воспаления в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100-110 ударов в минуту. Пульс становится мягким, вскоре появляется аритмия. При молниеносных формах – пульс прогрессирующе падает и, наоборот, при благоприятном течении улучшается характер пульса.

Артериальное давление, как правило, падает. Особенно низких цифр достигает падение артериального давления при развитии дегенеративных изменений в сердечной мышце и при ослаблении ее функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на верхушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой.

Венозное давление, как правило, у таких больных повышается. Это объясняется механическим воздействием воспалительных инфильтратов или эмфиземы на вены.

На первый план выступают симптомы сдавления верхней полой вены, что проявляется венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизистых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдавлении непарной и полунепарной вен возникает расширение межреберных вен, появляются выпоты в полость плевры и перикарда.

При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме изменений характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может возникать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступообразный, как при коклюше, осиплость голоса, а иногда афония.

        Другой группой проявлений изменившейся проводимости вагусов являются дисфагия, рвота, нарушение секреторной функции желудка.

        При сдавлениях пограничного симпатического ствола инфильтратом можно наблюдать симптом Горнера, анизокарию и т.п.

        Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукротимой икотой, при значительном сдавлении - появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне.

        При сдавлении пищевода возникают дисфагии. Смещения и сдавлениях трахеи и главных бронхов проявляются картиной трахеобронхиальной непроходимости.

3. Физикальное исследование больных для распознавания острых медиастинитов дает чрезвычайно мало. Перкуссией иногда можно обнаружить расширение границ тупости в области грудины или паравертебрально. Аускультативно прослушиваются только изменения со стороны сердечной деятельности.

4.Рентгенологическое исследование довольно легко разрешает все диагностические сомнения, касающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастенитов.

        При острых гнойных лимфаденитах рентгенологически определяются только увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).

        При возникновении абсцессов в верхних или нижних отделах средостения появляются выпуклые тени, округлой формы.

         При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется горизонтальный уровень жидкости.

        При огнестрельных ранениях, особенно слепых, ориентируясь на локализацию инородного тела, удается точно установить и расположение гнойника.

        При развитии флегмон средостения рентгенологическое исследование наименее эффективно, т.к. обычно отсутствует скопление гнойного экссудата и медиастинальная клетчатка сравнительно равномерно инфильтрируется гноем. В этих случаях тень средостения расширена незначительно.

        При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгенограмме определяются пузырьки воздуха. При даче бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.

5.При наличии патологических изменений в стенках пищевода или трахеобронхиального дерева или при прорыве гнойников средостения в их просвет, ценнейшими диагностическими методами являются эзофагоскопия и бронхоскопия.

В последние годы, как для диагностики острых медиастинитов, так и для дифференциальной диагностики применяется компьютерная томография, а с помощью УЗИ можно диагностировать наличие жидкости в полости перикарда и плевры.

Из лабораторных исследований имеют значение изменения в крови. Характерными являются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.

При дифференциальной диагностике следует исключить ряд заболеваний. Среди них пневмонию, острый плеврит, экссудативный перикардит, нагноившуюся тератому или кисту средостения. Из других заболеваний - туберкулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостенье, рак пищевода и корня легкого с распадом Дифференциальный диагноз между медиастинитом и воспалением легких проводится сравнительно легко. Острая пневмония может быть исключена на основании данных физикального обследования больного- наличия влажных хрипов, бронхиального дыхания, притупления в области пневмонического очага. Значительную услугу для распознавания пневмонии окажет и рентгенологическое исследование легких.

Труднее дифференцируются медиастинит и острый плеврит. Пограничная со средостением  локализация выпота дает при перкуссии парастернальное или паравертебральное притупление, характерное и для медиастинита. Правда, в отличие от абсцесса средостения, где участок притупления имеет овальную форму, при медиастинальном плеврите притупление имеет удлиненную, продолговатую форму. Кроме того, при плеврите в области притупления определяется ослабление дыхательного шума, чего нет обычно при медиастините. Диагноз значительно облегчает рентгенологическое обследование.

В клинической картине экссудативного гнойного перикардита, с которым нужно дифференцировать острый медиастинит, внимание врача должны привлечь симптомы, не свойственные картине медиастинита. Среди них явления тампонады сердца, отсутствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение границ сердечной тупости и ее необычная конфигурация, а также изменения электрокардиограммы.

Из новообразований средостения, с которыми приходится дифференцировать, следует упомянуть тератомы и дермоидные кисты, особенно при нагноении их. Медленный рост последних, цикличность в проявлении субъективных ощущений больных, данные рентгенологического исследования обычно приводят к правильному диагнозу. И, наконец, совершенно нетруден дифференциальный диагноз между острым медиастинитом и натечным абсцессом при туберкулезе грудных позвонков, между острым медиастинитом и раком корня легкого или пищевода, где главную роль в диагнозе играют рентгенологические признаки названных заболеваний.

Лечение

В настоящее время большинство авторов придерживается активной хирургической тактики при гнойном очаге средостения у всех больных, независимо от формы клинического течения, т. к. известно, что смертность среди не оперированных составляет от 70 до 100% всех больных.

Рис. 3. Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах. а досту п ы при передних медиастинитах: 1 - шейная медиастинотомия, 2 - надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 - разрез по Маделунгу, 4— -чрездиафрагмальная медиастинотомия; б - хирур­ г ические доступы по Насилову при задних медиастинитах.

Оперативных доступов к средостению предложено много. Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса:

Рис. 4

1)  надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому при верхне-передних медиастинитах (рис. 4).Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъеденяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.          

2)                                                                                     шейная боковая медиастинотомия при локализации  гнойника в  верхне гноверхнебоковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении книзу заглоточных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

Рис. 5

3)  внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову при некоторых ограниченных задних медиастинитах.(рис.5) сохранила актуальность,хотя сам по себе доступ довольно травматичен, а оперативная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование обычными способами. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают кнаружи париетальную плевру. Следуя по параплевральной клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором.

4)  нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинитах (рис,6). Брюшную полость вскрывают верхне- срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма и условий для последующего удаления патологического экссудата из средостения. Поддиафрагмальное пространство также дренируется.

Рис. 6

5)  торакотомный чрезплевральный доступ по В. Д. Добросмыслову - при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита, распространенных медиастинитах, при задних локализациях гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди. В ходе даже ранней торакотомии в плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат с неприятным запахом. Медиастинальная плевра отечна, в области ранения покрыта фибрином. Предполагаемое место ранения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе, он герметически ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберье по среднеподмышечной инии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку пол скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.     

Рис. 7 Шейная медиастинотомия.

А - вскрытие гнойника: 1  щитовидная железа, 2 пищевод, 3 трахея; б чресшейное дренирование заднею средостения но Каншину.

Операцию заканчивают дренированием средостения. Основным методом, на протяжении многих лет, является метод дренирования при помощи марлевых тампонов, силиконовых трубок и перчаточной резины. В первые сутки послеоперационного периода марлевые салфетки формируют канал для последующего полноценного оттока гнойного содержимого. Удаление марлевых дренажей проводят на 5-7 сутки послеоперационного периода, так как к этому времени они утрачивают дренажную функцию и способствуют задержке гнойного экссудата. После их удаления дренирование осуществляется путем введения перчаточной резины.

        В послеоперационном периоде наиболее благоприятные условия для дренирования средостения создает постоянная аспирация гнойного содержимого. Метод был предложен P.Lilienthal (1923), но не получил широкого распространения из-за технического несовершенства и недостаточной эвакуации гноя из клетчатки средостения.

Н.Н. Каншин и М.М. Абакумов разработали метод дренирования и проточного промывания с длительной аспирацией двухпросветными дренажами. Дренажные трубки выводятся вне хирургической раны, сама рана ушивается для создания герметичности полости дренирования.

        Более благоприятные условия для промывания полости получены при фракционной аспирации. Гнойную полость заполняют раствором антисептика, а при наличии густого гноя - растворами протеолитических ферментов. Дренажную трубку перекрывают. После экспозиции аспирацией удаляют содержимое из полости гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, расходуя до 2-3 литров антисептика.

        Медиастинит течет очень тяжело. В течение 3-5 суток после операции большое значение  придают достаточному обезболиванию, с этой целью назначают наркотические и ненаркотические анальгетики   до 4-6 раз в сутки.

        Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации,      возмещения потерь жидкости, белков, электролитов.

        Весьма важную роль играет не только парентеральное, но и энтеральное питание, которое осуществляют через зонд, гастростому или еюностому. Проведение такого энтерального питания показано при медиастинитах, причиной которых послужили повреждения пищевода.

        Каждому больному в послеоперационном периоде обязательно назначается антибактериальная терапия с подключением не менее 3 антибактериальных препаратов, воздействующих на анаэробную и аэробную флору: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, препараты метронидозолового ряда и др. При установлении вида и чувствительности возбудителя проводят коррекцию терапии.

        Большое внимание уделяется мерам повышения общей неспецифической реактивности организма. В первые сутки послеоперационного периода проводят иммунозаместительную терапию, включающую в себя нативную плазму, лейкоцитарную массу, поливалентный иммуноглобулин, перфузат ксеноселезенки. Кроме того, с целью «протезирования» функции иммунокомпетентных органов применяются методы экстрокорпоральной детоксикации, такие как: плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция и т.д. При улучшении состояния пациента назначается иммуностимулирующая терапия согласно данным иммунограммы.

        И, наконец, немаловажное значение уделяется проведению симптоматической терапии.

Но до настоящего времени летальность больных острым гнойным медиастинитом остается довольно высокой. Пути ее снижения - своевременное хирургическое вмешательство и проведение комплексного лечения в послеоперационном периоде.

Литература

1.   В.П. Гостищев « Оперативная  гнойная хирургия» М Медицина 1996год

2.   А.Я. Иванов «Абсцессы и флегмоны средостения» Медицина 1959 год

3.   Б.Д. Комаров, Н.Н. Каншин, М.М. Абакумов «Повреждения пищевода» Медицина 1981 год

4.   И. А. Курилин, Л. П. Юрьев «Инородные тела пищевода» Киев «Здоровье» 1977 г.

5.    Б.В. Петровский «Хирургия средостения» Медицина 1960 год

6.   В.Н. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков «Руководство по гнойной хирургии» Медицина 1984 год

Вы можете узнать стоимость написания работы