(механизмы действия, аппаратура, показания для применения в спортивной медицине)
Доктор медицинских наук, профессор Р.С. Суздальницкий; В.Д. Григорьева, И.С. Чернышев, Д.В. Суздальницкий
Всероссийский научно-исследовательский институт физической культуры и спорта, Москва РНЦ восстановительной медицины и курортологии, Москва Медицинский центр «Мед-Крионика», Москва
Спортивные состязания часто приводят к повреждениям, вызванным прямым или косвенным столкновением, падением, перегрузкой (микротравматизацией) и др. [11]. Основная цель работы спортивного медика — восстановление работоспособности, возвращение спортсменов к их предшествующему уровню [13]. Криотерапия (КТ) со времен Гиппократа и Авиценны известна как результативный метод уменьшения выраженнос ти боли и воспалительных реакций. Упоминание о лечебных эффектах холода встречается и в более ранних источниках, и в более поздних (в трудах Цельсия, Галена, Бартолини, Самойловича, Ларрея, Эдварса, Воллермира и некоторых других). КТ давно применяют при спортивных травмах. Этот метод не устаревает и развивается быстрыми темпами. По-видимому, это связано с удовлетворительной клинической эффективностью, относительной безвредностью и отсутствием значительных материальных затрат при использовании большинства методов КТ [1].
Общепринятого определения термина «криотерапия» не существует. Обычно КТ понимают как совокупность физических методов лечения, основанных на применении низких температур для охлаждения тканей, органов или всего организма (греч. kryos — холод, therapya — лечение). Разные авторы при этом имеют в виду различные температу ры. Поэтому мы сочли необходимым определить КТ как группу физических методов лечения, основанных на отведении тепла из организма.
Данная работа является попыткой анализа информации последних лет о применении КТ в спорте. Она направлена на ознакомление тренеров, спортивных врачей, физиотерапевтов и организаторов медицинской службы спорта с новыми, в т.ч. авторскими, разработками в области применения КТ и ее сочетаний с другими физическими факторами у спортсменов.
Для эффективного лечения холодом необходимо знать основные механизмы действия КТ. Наиболее часто упоминаемые эффекты КТ — снятие боли, уменьшение воспалительного отека и ликвидация мышечного спазма [17]. Считают, что холод оказывает антигипоксическое, гемостатическое и репаративное влияние [16]. Известно, что результат холодового воздействия зависит как от количества и скорости отводимого тепла, так и от характера общей и местной реактивности организма. В основе механизмов изменения реактивности лежит система обратной связи, которая компенсирует отрицательное температурное воздействие за счет противоположно направленной реакции.
Влияние охлаждения на клеточные и тканевые структуры. Местное холодовое воздействие, по данным многих авторов, приводит к локальному замедлению уровня обменных процессов в охлажденных тканях, снижению потребления ими кислорода (и потребности в нем) и питательных веществ клетками. При охлаждении мышечной ткани отмечается снижение активности мышечных веретен, сократительной способности мышц и увеличение вязкости синовиальной жидкости. В то же время при общих холодовых воздействиях у экспериментальных животных обнаружены улучшение процесса сопряжения фосфорилирования в скелетной мышце и активация тканевого дыхания в жировой ткани.
Влияние охлаждения на нейроэндокринную систему, обмен веществ. Температурный гомеостаз обеспечивается автономной системой терморегуляции, включающей экстеро- и интерорецептивные системы, управляющие системы — гипоталамус как главный терморегуляторный центр, железы внутренней секреции, нейропептидную систему, другие системы, в том числе управляющие поведенческими реакциями, и эффекторные — термогенетические, сомато- и вазомоторные системы. Нами установлено оптимизирующее влияние КТ и криоэлектротерапии на функцию оси «гипоталамус-гипофиз-надпочечни ки» и щитовидной железы, которые, однако, были существенными только у больных с запущенными реактивными синовитами.
Ряд авторов объясняют действие КТ участием нейропептидной системы и образованием эндогенных опиодов, через которые и реализуется эффект охлаждения. Данные литературы, наш собственный опыт позволяют полагать, что ответная реакция нейроэндокринных структур на КТ зависит от методики лечебного воздействия, а также и других причин, в частности циркадных ритмов, половых различий и др.
Реакция сердечно-сосудистой системы на охлаждение. При изучении системной реакции сердца и сосудов на охлаждение было показано, что КТ, в том числе общая, не создает чрезмерной нагрузки на кровообращение. У лиц с нормальным артериальным давлением (АД) после общей КТ оно повышается не больше чем на 10 мм рт. ст., при гипертонии может повышаться более значительно. Нами не установлено существенной динамики АД и частоты сердечных сокращений на однократные процедуры локального охлаждения. Исследованиями, касающимися влияния КТ на состояние венозного русла, показано, что локальное охлаждение области коленного сустава с помощью криопакета у лиц, страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей, способствовало улучшению венозного оттока. Наши данные однозначно это подтвердили. Однако переохлаждение приводило к венозному застою. Начальная реакция мелких и средних сосудов на охлаждение в условиях клиники и эксперимента, по данным многих авторов, выражалась сужением мелких капилляров и артериол кожи, замедлением скорости кровотока [7]. Этим объясняют гемостатические свойства КТ. В настоящее время считают, что сужение сосудов при криовоздей ствии является 1-й защитной реакцией на охлаждение, 2-я защитная реакция — расширение просвета кровеносных сосудов, ее наблюдали в разное время (от 1 до 3 ч) в зависимости от дозы охлаждения. Интенсивность воздействия холодом достоверно влияет на степень реактивной гиперемии, однако линейной зависимости не выявлено. 1-я защитная реакция, как полагают, направлена на сохранение тепла, 2-я — способствует усиленному теплообразованию. В то же время деление реакции сосудов на 1-ю и 2-ю достаточно условно. Реальная ситуация характеризуется ритмическими колебаниями процессов сужения и расширения сосудов кожи и, таким образом, предотвращается ишемическое повреждение тканей. Таким образом, после локальной КТ возникает холодовая гиперемия, в механизме которой играют роль образование комплекса сосудорасширяющих веществ, снижение мышечного тонуса, аксон-рефлексы. Отмечено, что реактивная гиперемия после криовоздей ствия характеризуется индивидуальными отличиями, которые обусловлены как местными признаками (толщина кожи), так и конституционными особенностями (возраст, общий тепловой баланс перед процедурой, циркадный ритм). Нами обнаружена аналогичная реакция на криоэлектротерапию. При этом температура кожи под влиянием криоэлектротерапии снижалась меньше, а реактивная гиперемия была более выраженной и сохранялась дольше, чем при КТ. Эти реакции были тесно связаны с динамикой болевых ощущений: криоэлектротерапия оказывала более выраженный анальгетический эффект.
Влияние КТ на нервно-мышечный аппарат. Эффекты КТ связаны прежде всего с возбуждением кожных рецепторов (первичный ответ). Длительное охлаждение вызывает их торможение и частичную парализацию, в связи с чем находятся и субъективные ощущения больного: вначале он ощущает холод, затем чувство жжения и покалывания, далее боль, которая сменяется анестезией и анальгезией. Возможность регулирования мышечного тонуса — одно из наиболее ценных свойств КТ. Большинство авторов использовали холод для снятия мышечного спазма, а другие, наоборот, — для его повышения. Последнее достигают с помощью кратковременного воздействия умеренно низкими температурами (около 0°С). При этом отмечается возрастание силы и выносливости мышц.
Снятие мышечного спазма имеет большое практическое значение. Релаксацию мышц отмечают при длительном (более 10 мин) охлаждении в диапазоне температур около 0°С или при кратковременном, но интенсивном охлаждении (до -180° С). Установлено, что реакция нервно-мышечных структур на охлаждение носит фазовый характер и зависит от динамики охлаждения; в ее основе лежат деполяризационные явления в этих структурах. В работах 1960-1969 гг. уменьшение мышечного спазма связывают с охлаждением нервно-мышечных структур и обусловленным этим замедлением проводимости, преимущественно по демиелинизированным С-волокнам, снижением активности мышечных веретен и уменьшением эффекта растяжения. В работах последних лет представление о механизме влияния КТ на нервно-мышечный аппарат несколько изменилось. Исследователям удалось показать, что местная КТ льдом, а также 2-3-минутное воздействие холодным воздухом (до — 180° С) или пребывание в криокамере (около — 110° С) почти не изменяет температуру мышц и нервных стволов. По-видимому, спазмолитические эффекты КТ реализуются через экстерорецепторный аппарат кожи и гамма-мотонейронную систему. Отмечено снижение моносимпатической возбудимости спинного мозга и моторной реакции. Установлено, что функциональная активность экстероре цепторов кожи становится минимальной при охлаждении кожи до 13° С. Поэтому охлаждение кожи до 12-15° С является, по-видимому, оптимальным для снятия мышечного спазма.
Проведено сопоставление спазмолитических эффектов при разных способах КТ. Показано, что обдувание холодным воздухом обладает большим миорелаксирующим эффектом, чем аппликации льда. Это связывают с более выраженным торможением функции гамма-мотонейронной системы при газовой КТ. Реакция вегетативной нервной системы на лечебное охлаждение зависит от количества и скорости отводимого тепла и от индивидуальных особенностей организма больного. Так, у больных с симпатикотонией оптимальный эффект отмечают при медленном отведении тепла с помощью криопакетов. В то же время в работах последних лет отмечено, что лабильная методика КТ более эффективна, чем аппликации криопакетов.
Нами проведен цикл исследований, посвященных выявлению роли спинальных структур в реализации эффектов КТ и ее сочетания с другими физическими факторами на состояние мышц больных с вторично измененными тазобедренны ми суставами, в т.ч. посттравматического генеза. Выявлена четкая зависимость между уровнем спинального ответа и анальгетическим влиянием КТ и сочетанного воздействия по данным визуальной аналоговой шкалы боли. Установлено, что криоэлектротерапия является более эффективным средством восстановления нервно-мышечных структур, чем КТ.
Влияние КТ на воспаление и иммунологические реакции. Уменьшение клинических признаков воспаления после КТ наблюдали все исследователи, занимавшиеся этим вопросом. Указывают на быстрое подавление активности воспалительного процесса, отмечают, что при остром воспалительном процессе КТ дает оптимальный эффект. В литературе обсуждаются механизмы уменьшения воспалительной реакции, стимуляции процессов регенерации и увеличения общей резистентности организма при охлаждении.
Изучено влияние однократного холодового воздействия на отдельные звенья иммунитета. Обнаружено кратковременное увеличение общего числа клеток крови после процедуры общей КТ в криокамере (температура — около — 110°С), которое нормализовалось через 3 ч. Количество лимфоцитов в периферической крови снижалось (этот процесс продолжался более 3 ч после процедуры), а супрессоров в этот же период времени возрастало. Обнаружено снижение способности базофилов к освобождению медиаторов воспаления у больных с холодовой крапивницей после курса холодовой десенсибилизации. В то же время некоторые авторы отрицают иммуномодулирующее влияние КТ. Нами выявлены позитивные сдвиги в показателях иммунного ответа под влиянием КТ и криоэлект ротерапии. Они, однако, оказались достоверно значимыми только у больных с посттравматическим реактивным синовитом и при остеоартрозе коленного сустава. Противоречивые данные, полученные разными исследователями, нацеливают на более глубокое изучение данного вопроса.
Противовоспалительный эффект тесно связан с анальгетическим действием КТ. Анальгетические эффекты общей КТ в криокамере с температурой от — 20 до — 120 °С и общих холодовых ванн с температурой 15° С отмечают почти все авторы, занимающиеся данным вопросом. Аппликации криопакетов «Cryogel», охлажденных до — 10°С продолжительностью 20 мин уменьшали болевые ощущения в среднем на 66,7%. Нами также установлен отчетливый анальгетический эффект КТ и ее сочетания с другими физическими факторами на больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и посттравматическими процессами в суставах нижних конечностей, более выраженный при сочетанных и комбинированных воздействиях. При этом 98 — 100% больных считали лечение эффективным.
Противоболевое воздействие КТ объясняют «блокированием» болевых рецепторов кожи и аксон-рефлексов (при общей КТ на значительной поверхности тела), нормализацией антидромной возбудимости нейронов спинного мозга, участием эндогенных опиоидов в реализации эффектов КТ, а также уменьшением воспалительной реакции, регуляцией сосудистого тонуса и разрывом порочного круга «боль — мышечный спазм — боль». Показано, что более выраженный анальгетический эффект дает кратковременное интенсивное (до — 180 °С) охлаждение. Менее выраженный, хотя и быстрый эффект, дают процедуры, в которых используются умеренно низкие температуры. Многие исследователи полагают, что для сохранения анальгетического эффекта КТ целесообразно повторять процедуры с интервалом 4-5 ч.
Дозировка КТ. При наличии показаний к КТ ее эффективность ставят в зависимость от параметров воздействия: вид, интенсивность, длительность, динамика воздействия, площадь охлаждаемой поверхности тела, термодинамические характеристики носителя холода и временной интервал между воздействиями, а также параметров ответной реакции организма спортсмена [12]. Время аппликации зависит от характера патологии, по поводу которой назначена КТ, цели лечебного воздействия и индивидуальных особеннос тей пациента и чаще всего колеблется от 5 до 20 мин. Чем меньше время аппликации, тем выше тонизирующая способность КТ, поэтому время аппликации от 5 до 7 мин обычно используется для повышения тонуса мышц, окружающих пораженные суставы. Более продолжительная аппликация наоборот, оказывает спазмолитическое действие. При определении времени экспозиции льда необходимо учитывать то обстоятельство, что с увеличением давления охлаждающего агента на кожу пациента продолжительность процедуры должна уменьшаться [5].
Перед КТ обычно исследуют реакцию организма на холод. При этом чаще применяют тесты типа «ледяная проба», «холод-давление» и др. Например, проводят тестирование наложением кусочка льда 2 или 3 см3 на предплечье. При этом выраженную реакцию считают противопоказанием для КТ. Более надежным способом является температурная проба с помощью специальных компьютерных систем.
Защита от обморожения, меры предосторожности. Ко всем разрешенным к применению средствам и устройствам прилагается описание мер предосторожности по работе с ними. Тем не менее в литературе появляются публикации с описанием у спортсменов случаев повреждений, связанных с КТ. При аппликациях криопакетов обычно их не накладывают непосредственно на кожу, а укладывают на прокладку из бумажной или льняной салфетки. В ходе местной КТ необходимо учитывать и давление на кожный покров, так как при механической компрессии изменяются условия кожного кровообращения и нарушаются термодинамические процессы. При использовании криопакетов предлагают избегать соприкосновения пакетов с острыми предметами. В случае порезов или проколов оболочки раствор большинства криопакетов не вытекает из корпуса, т.к. самокристаллизуется. Если все же состав попал на тело, обычно рекомендуют промыть это место водой.
При общей газовой КТ используют защитные приспособления для рук, стоп и лица пациентов (перчатки, ботинки, хирургическая маска и т. п.). Больные одеты в короткие трусики.
Активное изучение терапевтических возможностей умеренно и экстремально низких температур, наблюдаемое в последние годы, привело к существенному расширению арсенала аппаратуры и средств для КТ. Созданная к настоящему времени медицинская техника для КТ условно быть разделена на аппаратуру с использованием и умеренно низких и экстремально низких температур. В отдельную группу может быть выделено оборудование для сочетанного и комбиниро ванного использования КТ с другими физическими факторами.
К методам КТ с использованием умеренно низких температур относят ледяные аппликации, массаж кубиками льда, ледяные обертывания, местные холодные ванны, аппликации криопакетов, наложение обезболивающих холодных повязок и бандажей, холодные грязевые аппликации, криотерапию и криоаппликации с помощью термоэлектрических устройств, хлорэтиловые и спиртовые блокады, кримотерапию (использование «углекислого снега»). При использовании указанных методов применяют температуры в диапазоне от -20°С до температур, позволяющих лечебному агенту отводить тепло из тканей.
Наиболее распространенным и дешевым средством для проведения КТ считают лед, получаемый путем замораживания воды в холодильной камере, температура которой может быть от -4 до -20°С. Лед используют достаточно разнообразно. Чаще всего применяют резиновый пузырь со льдом или смоченные водой и замороженные в холодильной камере гидрофильные прокладки. Применяют и аппликации дробленого льда. Приготовленный лед (до 1,6 кг), помещенный в полиэтиленовые пакеты, укладывают на пораженную область на 30-60 мин. Используют ледяные обертывания и так называемый метод «мокрых полотенец». Для щадящей формы криоаппликаций используют наложение кусочков льда на полотенце над пораженной областью тела на 3-5 мин. Для местных холодных ванн и аппликаций используют холодную воду, добавляя в нее кусочки льда; продолжительность ванн при температуре воды от 4 до 13 °С от 0,5 до 4 мин; с лечебной целью также используют струю воды низкой температуры, а иногда — охлажденные водные растворы хлорида натрия и других солей. Такие растворы иногда помещают в специальные пакеты или оригинальные корпуса, которые также применяются в виде аппликаций или для проведения криомассажа. Широкое распространение получил такой вид КТ, как массаж с помощью льда. Однако, если раньше наиболее часто использовали лед, которым растирали пораженную область, теперь чаще других приемов массажа применяют поглаживание. Лед заворачивают в салфетку, при этом рабочая поверхность кусочка льда не обертывается. Также применяют массаж льдом точек акупунктуры. Для повышения эффективности криомасса жа используют также специальные криомассажные устройства. Было установлено, что массаж льдом является более активной КТ процедурой, чем аппликации холодных бандажей [20].
Однако, имеются и противоположные мнения. Например, продукт компании Cold S.T.E.P (Reusable Cold Therapy System, USA) — холодные бандажи, многоцелевые мешки со сменным льдом, пригодные для повторного использования, по убеждению авторов, гарантируют, «превосходное лечение холодом также как и поддерживают и обтягивают сустав». Бандаж позволяет менять лед, не снимая устройство с тела, и, таким образом, обеспечивает непрерывное лечение холодом, необходимое, например, при травмах суставов. Для КТ используют охлаждающие пластыри (обычно с легко испаряющимся составом на основе эфирных масел мяты), а также специальные охлаждающие повязки, наполненные специальным составом либо ледяной водой. Фирмы-производители конкурируют в удобстве крепления этих повязок.
Широкое применение в спортивной практике нашли криопакеты. Основное свойство устройств такого типа заключается в способности хорошо аккумулировать холод. Подбирая материал для размещения в криопакеты, ориентируются на такие его термодинамические характеристики, которые позволяют достаточно точно дозировать интенсивность воздействия, например специальную смесь пористого пеноматериа ла, гликоля и воды. Показано, что удельная теплоемкость используемых в клинической практике криопакетов колеблется от 2 до 10 кДж/К/кг, причем ее значения увеличиваются при увеличении массы пакета до 1 кг, а в дальнейшем практически не изменяются. Чаще применяют криопакеты толщиной от 5 до 30 мм с рабочей температурой от -10° до -20°С. Примером может служить терапевтическое устройство, содержащее термоактивный материал, обладающее способностью длительно удерживать температуру рабочей поверхности в диапазоне температур -15 + 15ОС. Необходимо отметить, что большинство подобных устройств предназначены и для тепловых процедур. При аппликациях криопакетов их укладывают на прокладку из бумажной или льняной салфетки, при этом учитывают давление на кожный покров во избежание нарушений кожного кровообращения и изменений термодинамических процессов. По-видимому, это послужило причиной разработки отдельного класса криопакетов — с особо эластичной рабочей поверхностью. Такие устройства нередко содержат солевой раствор и мелкогранулированный силикогель. Эластичность пакетов обеспечивается их составом. Например, пакет «SOFT ICE», запатентованный в США, содержит 70-85% воды, 4-10% соли, 8-15 % глицерина, 2-6% полиакриламида — 59. Примером широко используемых криопакетов могут быть «Kryoberg», «Pino», «Cryogel» или отечественные, например производства фирмы Дельта-терм. В настоящее время в государственный реестр медицинской техники внесены пакеты фирмы 3М охлаждающие /согревающие.
Для КТ часто применяют легкоиспаряющиеся жидкости (хлорэтил и др.). Вещество распыляют над пораженной областью. Реже КТ проводят путем нанесения «углекислого снега». В качестве охлаждающего агента также применяют нитрат аммония.
Для локальной КТ успешно используются термоэлектрические устройства. Например, повязки для КТ, состоящие из эластичной матрицы термоэлементов. Интересным и необычным, на наш взгляд, техническим и медицинским решением является терморегулируемая (охлаждаемая) подушка, которая, как было показано японскими авторами, способствовала более глубокому сну и восстановлению после психофизических перегрузок у людей. Подушка имеет специальное охлаждающее устройство, состоящее из содиума сульфата, термоэлектрических (керамических) волокон и полистирола.
Аппаратура для КТ с использованием экстремально низких температур. Использование жидкого азота в качестве источника холода для КТ позволило существенно увеличить размах температуры при проведении КТ и скорость достижения низкой температуры в зоне охлаждения. Появился новый класс физиотерапевтической техники. Изменился и терапевтический эффект КТ — воздействия.
Для криопунктурного воздействия в спортивной медицине используют специальные криоаппликаторы и криозонды. При этом парожидкостная смесь температуры -140°С выдувается на ограниченные участки кожи (до 5 мм в диаметре).
Проводят криомассаж путем перемещения криоаппликатора со сменными тефлоновыми насадками, температуру которых устанавливают постоянной в диапазоне от -50 до -70°С.
Для местной газовой КТ широко используют устройства, в которых охлажденный воздух или парожидкостная смесь азота «выдувается» на пораженный участок тела под давлением 3,5-5 бар. Продолжительность процедуры при температуре охлаждающего агента около -30°С в среднем 10 мин. Процедуры в диапазоне температур от -140 до -180°С обычно длятся 1-3 мин. Для газовой КТ применяют, например, аппараты фирмы «Westfalen- Kryostar». Существует отечественный аналог — криоустановка производства МЦ «Мед-Крионика», которая представляет большой интерес для спортивной медицины, так как является портативной.
Общая КТ с использованием экстремально низких температур основана на кратковременном (до 3-4 мин) контакте кожного покрова и газовой среды. Обычно для этого используют комплекс оборудования, называемый «криокамера». Применяют криокамеры с рабочим диапазоном температур от -20 до -110 °С. Длительность лечебного воздействия, например в аппарате «Kryosauna» при температуре около -100 °С — от 0,5 до 3 мин. Известны установки зарубежных компаний «Messer Griesheim» и «Medizintechnik Kirschеnman + Schweizer». Однокамерные криоустановки с подачей в зону воздействия атмосферного воздуха производятся также компанией " Nichon Sanso" (Япония). В Москве функциони рует криокамера производства МЦ «Мед-Криони ка». Установки этого типа рассчитаны на индивидуальные криопроцедуры.
Аппаратура для сочетанных и комбиниро ванных методов восстановительного лечения с использованием КТ. Потребность спортивной медицины и физиотерапии в комплексных подходах к восстановительному лечению обусловле на тем, что они способны обеспечить наилучшие результаты. Наиболее часто исследователи рекомендуют комбинировать КТ с физическими упражнениями. Производители выпускают соответствующие аппаратуру и устройства. Холодовые бандажи Cold S.T.E.P., описанные выше, могут использоваться при движении, например, на велотренажере или совместно с устройствами для непрерывной пассивной двигательной разработки суставов. Местное воздействие холодным воздухом на область пораженного сустава от криотерапевтического аппарата фирмы «Westfalen Cryostar» или отечественного — «Мед-Крионика» рекомендуют сочетать со сгибанием-разгибани ем сустава в течение всей процедуры. Применяют одновременное или последовательное воздействие холодом и вибрацию (вибрационный массажер Фирмы ИТО, Япония), криотерапию и мануальную терапию.
Весьма популярным становится КТ -оборудование, позволяющее помимо охлаждения для усиления противоотечного действия проводить и контролируемое сжатие пораженной области. Примером может быть разработка Фирмы PROMDX TECHNOLOGY Inc. — прибор и метод для лечения холодом и управляемого сжатия, использую щего герметизированный хладагент, обеспечивающий ффективный контроль охлаждения и сжатия пораженной области.
Одновременное или последовательное применение холода и некоторых других физических факторов (гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение) и применение соответствующей аппаратуры в экспериментальных и клинических условиях демонстрировали возможность потенцирования или ослабления терапевтической эффективности примененных факторов с помощью охлаждения. Исследовате лями часто отмечается эффективность сочетания тепловых и холодовых воздействий [19].
Одним из наиболее перспективных классов криотерапевтического оборудования, на наш взгляд, являются аппараты для сочетанного воздействия холодом и импульсными токами низкой частоты [3]. Этот метод применялся в тех случаях, когда возможности самостоятельного применения электростимуляции ограничивались из-за резко выраженного ощущения болезненности во время процедуры. Кроме того, этот метод использовали, когда проведение процедуры электростимуляции требовало предварительного снижения патологически повышенного мышечного тонуса.
Нами предложен ряд методов криоэлектро терапии, которые легли в основу устройств для холодоассистирующей электронейростимуляции «Technosonat-KENS» и теперь серийно выпускаются в Германии. В настоящее время мы разрабатываем подобные устройства, дополнительно комплектующиеся блоком биоуправления. Нами также разработаны и уже используются в широкой медицинской практике методы комбинированно го применения переменного магнитного поля, ультразвука и КТ. При этом криотерапия осуществляется с помощью криопакетов или льда, а другая физиотерапия — соответствующих аппаратов [2].
Таким образом, КТ представляет собой недорогой и клинически эффективный метод физической терапии, в основе которого лежит обезболивающее, противовоспалительное и спазмолитическое действие. В настоящее время существует достаточно широкий спектр устройств и средств для применения КТ и ее сочетаний с другими физическими факторами в области спортивной медицины [4]. Это, как показывает мировой и отечественный опыт, может существенно ускорить восстановление работоспособности спортсменов [10].
Основными показаниями для КТ в спортивной медицине считают травмы мягких тканей, ушибы, вывихи, растяжения [9]. То же относится и к спортивной травме у детей и подростков [18]. Широкое применение КТ нашла в раннем послеоперационном периоде, в том числе после лечебных и диагностических артроскопий, а также после лечебных манипуляций (при вправлении вывихов и др.) [8,14].
Лечебное охлаждение активно используют для ликвидации функциональных контрактур. Наш опыт показывает, что КТ в этом случае необходимо применять непосредственно перед процедурами кинезитерапии. Такой подход обеспечивает возможность выполнения упражнений без боли и с большим эффектом. Однако нужно предупредить спортсмена о необходимости ограничить амплитуду движений при этом.
КТ эффективна при посттравматических, воспалительных и дистрофических процессах (реактивные тендиниты, тендинозы, тендосиновиты, миотендиниты, миотендинозы, фиброзиты, лигаментиты и лигаментозы, бурситы) [10].
КТ применяют при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника, при посттравматических парезах и параличах, разнообразных болевых и спастических синдромах.
При торпидном течении процесса показаны сочетанные и комбинированные воздействия: КТ и ультрафонофорез гидрокортизона, КТ в сочетании с импульсными токами низкой частоты. Нами было показано, что эти методы весьма эффективны при травмах голеностопного сустава, посттравматических процессах в коленном суставе. Вторичные изменения в суставных и периартикулярных тканях, в том числе с явлениями реактивного синовита, также успешно купируются сочетанными воздействиями КТ и некоторых других физических факторов.
Холодолечение противопоказано при непереносимости холода, при синдроме Рейно, других нарушениями периферического артериального кровообращения. Нами установлены ограничения на применение КТ у больных с сопутствующей диабетической ангиопатией. В то же время миома матки и аденома простаты, по нашим предварительным данным и данным других авторов, не являются противопоказаниями для КТ.
Таким образом, в основе механизмов действия КТ лежат обезболивающий, противовоспалительный, противоотечный и спазмолитический эффекты. Они реализуются в основном на уровне микроциркуляции, а степень их проявления зависит от индивидуальных особенностей пациента. Благодаря этим свойствам КТ занимает достойное место в арсенале методов спортивной медицины [15]. Недавно появились новые, весьма эффективные сочетанные и комбинированные методы КТ и других физических факторов (криоэлектротерапия, крио +ультразвуковая, крио+магнитотерапия и др.) [2,3]. Овладев ими, спортивные медики могут существенно повысить ближайшие и отдаленные результаты своей работы.
Список литературы
1. Григорьева В.Д., Суздальницкий Д.В. //Вопр. курортол. 1991, № 5, с. 65-73.
2. Григорьева В.Д., Федорова Н.Е. //Вопр. курортол. 1996, № 2, с. 26-28.
3. Зайдель Э., Вакк X., Гюнтер Р. //Вопр. курортол. 1996, №. 6, с. 28-31.
4. Barlas D., Homan C.S., Thode H.C.// Jr. Ann. Emerg. Med.- 1996.- Vol. 28, N 4. — P.436-439.
5. Bassett F.H., Kirpatrick J.S., Engelhardt D.L., Malone T.R. // Am. J. Sports Med. — 1992. — Vol. 20, N 5. — P. 516-518.
6. Canelon M.F. // J. Orthop. Sports Phys. Ther. 1995. — Vol. 22, N 4. — P. 164-172.
7. Curl W.W., Smith B.P., Marr A., et al. //J. Sports Med. Phys. Fitness. — 1997. — Vol. 37, N 4. — P. 279-286.
8. Knight K. Cryotherapy in Sport Injury Management. — HKP, Inc., 1997. — 312 С.
9. Meeusen R., Lievens P. // Sports Med. 1986. — Vol. 3, N 6. — P. 398-414.
10. Miles S.// Br. J. Sports Med. — 1977. — Vol. 11, N 1. — P. 45-46.
11. Rovere G.D., Curl W.W., Browning D.G. //Clin. Sports Med. -1989. — Vol. 8, N 3. — P. 497-515.
12. Sallis R., Chassay C.M. // Med. Sci. Sports Exerc. — 1999. — Vol. 31, N 10. — P. 1367-1373.
13. Scowen P. //Prof. Care Mother Child. — 1995. — Vol. 5, N 3. — P. 83.
14. Stableforth P.G. // Injury. — 1990. — Vol. 21, N 5. — P. 311-313.
15. Swenson C., Sward L., Karlsson J. //Scand. J. Med. Sci. Sports. — 1996. — Vol. 6, N 4. — P. 193-200.
16. Wedlick L.T. // Med. J. Aust. — 1967. — Vol. 2, N 23. — P. 1050-1051.
17. Mc Dowell J.H., Mc.Farland E.G., Nalli B.J. //Orthop. Nurs. — 1994. — Vol. 13, N 5. — P. 21-30.
18. Welford R. //Practitioner. — 1989. — Vol. 22, N 23. — P. 1246-1249.
19. Weise K. // Langenbecks. Arch. Chir. Suppl. Kongressbd.- 1991. — P 456-459.
20. Zemke J.E., Andersen J.C., Guion W.K. et al. //Orthop. Sports Phys. Ther. -1998. — Vol. 27, N 4. — P. 301-307.
www.ronl.ru
Криотерапия – совокупность физических методов лечения, основанных на использовании холодового фактора для отведения тепла от тканей, органов или всего тела человека, в результате чего их температура снижается в пределах криоустойчивости (5-10° С) без выраженных сдвигов терморегуляции организма.
По величине криовоздействия методы криотерапии подразделяют:
- использование умеренно низких температур – от +20 до -30° С;
- применение низких температур – от -30 до -180° С.
Используемые криоагенты находятся в трех агрегатных состояниях – твердом, жидком и газообразном. В зависимости от площади тела, подвергаемой воздействию, различают локальную и общую криотерапию.
Локальная криотерапия – это метод физиотерапии, заключающийся в воздействии твердыми, жидкими или газообразными криоагентами для отведения тепла от отдельных участков поверхности тела человека в той мере, чтобы температура тканей снижалась в пределах их криоустойчивости и не происходило значимых сдвигов терморегуляции организма.
Механизмы лечебных эффектов
При холодовом воздействии у человека вначале возникает чувство холода, затем жжения и покалывания, далее боль, которая сменяется аналгезией и анестезией. Динамику ощущений связывают с возбуждением кожных рецепторов (первичный ответ), которое затем переходит в угнетение и частичный паралич с резким снижением проводимости нервной ткани и блокадой аксон-рефлексов, нормализацией возбудимости нейронов спинного мозга и активизацией эндорфиновых систем торможения, а так же уменьшением воспалительной реакции и регуляцией сосудистого тонуса, что приводит к разрыву порочного круга «боль-мышечный спазм-боль».
Сосудистая реакция на охлаждение носит фазный характер: кратковременный спазм, затем длительное расширение сосудов. Кожная гиперемия может сохраняться после 1-3 часового холодового воздействия в результате образования комплекса сосудорасширяющих веществ в поверхностных слоях кожи под действием холода. Процесс восстановления микроциркуляции с открытием артериовенозных анастамозов приводит к улучшению циркуляции не только в микрососудах кровяного, но и лимфатического русла.
Сосудистые реакции не ограничиваются только местом приложения холода, а распространяются на все тело, вызывая значительное перераспределение крови в организме, что предъявляет большие требования к сердечно-сосудистой системе. Криотерапия урежает и усиливает сердечные сокращения. Их частота напрямую зависит от работоспособности сердечной мышцы, состояния активности ее моторных ганглиев и функции вегетативной нервной системы. Локальная криотерапия не оказывает влияния на артериальное давление даже у больных артериальной гипертензией. В настоящее время подтверждено положительное действие локальной криотерапии на состояние венозного русла у больных, страдающих варикозной болезнью вен нижних конечностей.
Усиление метаболических процессов при криотерапии происходит главным образом за счет углеводного обмена с расходом гликогена в печени и мышцах, сопровождающееся гипергликемией.
Криотерапия оказывает противовоспалительное действие, особенно при остром процессе вследствие снижения гиперемии, отека, стаза, нормализации лимфотока.
Криотерапия улучшает показатели клеточного иммунитета, что подтверждается увеличением числа Т-лимфоцитов и ростом продукции антивоспалительных цитокинов.
Лечебные эффекты
Анальгетический, анестезирующий, гемостатический, антиэкссудативный, репаративно-регенеративный, катаболический, иммуномодулирующий, десенсебилизирующий, тонизирующий, фибромодулирующий, спазмолитический, вазоактивный, миостимулирующий/миорелаксирующий.
Показания
Раны, ожоги, трофические язвы, пролежни, рожистое воспаление, пред- и послеоперационный периоды, острый панкреатит, пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; травматология: заболевания и травмы мягких тканей, связок, сухожилий, суставов и костей, в том числе и спортивные; спастический геми- и парапарез, мигрень, невралгии, рассеянный склероз, состояния после нарушения мозгового кровообращения, вертеброгенная патология; ревматология: артриты, в том числе ревматоидный, подагрический и псориатический, артрозы, анкилозирующий спондилоартрит, ревматическое поражение мягких тканей, травматические поражения опорно-двигательного аппарата у детей, постиммобилизационные контрактуры, нарушения двигательных функций разного генеза; дерматология и косметология: дерматиты, воспалительные экссудативные болезни кожи, угревая сыпь, розацеа, себорея, атопический дерматит, подготовка и проведения косметологических процедур.
Противопоказания
Нарушения периферического кровообращения (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбоз), серповидно-клеточная и другие виды гемолитических анемий, гиперчувствительность к холодовому фактору.
Сочетание с другими факторами
Криотерапию сочетают с лекарственным электрофорезом сосудосуживающих препаратов, СМТ-форезом, ультразвуковой терапией, лазеротерапией, низкочастотной магнитотерапией.
Общая криотерапия - воздействие жидкими или газообразными хладагентами для отведения тепла от всей поверхности тела человека в той мере, чтобы температура тканей снижалась в пределах их криоустойчивости и не происходило значительных сдвигов терморегуляции организма.
Механизмы лечебных эффектов
При общем воздействии холодовым фактором на организм человека формируется либо сильная (криотерапия азотом), либо мягкая (криотерапия воздухом) неповреждающая стрессогенная реакция организма на кратковременное воздействие холодным воздушным потоком, протекающая при положительной эмоциональной окраске, активизирующая все адаптационные ресурсы организма: терморегуляционную, иммунную, эндокринную и нейрогуморальную системы.
Общая криотерапия не вызывает отрицательных стрессорных реакций. Общая криотерапия изменяет углеводный, жировой, белковый и ферментативный обмен, что подтверждается повышением уровня мочевой кислоты, холестерина, триглециридов и понижением уровня свободных жирных кислот. Период последействия холода связывают с перестройкой общего метаболизма, направленного на синтез гликогена, изменение качества жирового слоя и накопление макроэргов клетками.
Общая криотерапия является эффективным средством тренинга физиологических резервов и повышения сопротивляемости к стрессам и физическим перегрузкам. Она восстанавливает различные механизмы гомеостаза, улучшает психоэмоциональное состояние пациентов: уже после первой процедуры практически все больные, получавшие общую криотерапию, отмечали улучшение настроения, появление ощущения свежести, легкости и даже небольшой эйфории. Снижение депрессии проявлялось в уменьшении уровня реактивной и личной тревожности, эмоциональной подавленности, напряженности.
Лечебные эффекты
Купирование острой и хронической боли, воспаления, отечности, спазмов, регуляция мышечного тонуса, улучшение двигательных функций, нормализация обмена веществ, самочувствия. укрепление иммунитета, психофизиологический тренинг, восстановление регенеративных и репродуктивных функций и омоложение.
Показания
Ревматические заболевания, болезнь Бехтерева, деформирующий полиостеоартроз, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника с болевым синдромом, системные заболевания кожи, реабилитационные программы эстетического профиля (возрастная, антицеллюлитная, посттравматическая), травмы мышечно-связочного аппарата, неврозы, депрессивные и стрессорные состояния. Профилактика заболеваний и медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий.
Противопоказания
Аналогичны локальной криотерапии.
Сочетание с другими физическими факторами
Общая криотерапия сочетается с другими методами физиотерапии, проводимыми в тот же день, исключая теплолечение, пелоидо- и фототерапию в инфракрасном диапазоне.
www.physiotherapy.ru
Озокерит обладает и некоторым химическим действием, обусловленным входящими в его состав соединениями эстрогенного и ацетилхолиноподобного ряда. Оно не очень значительно, однако обеспечивает озокериту более выраженные (по сравнению с парафином) противовоспалительный, противозудный, фибринолитический и другие эффекты. Вместе с тем наличие в составе озокерита аллергизирующих веществ ограничивает его применение у больных с инфекционно-аллергическими заболеваниями, бронхиальной астмой. В целом считают, что терапевтическая эффективность озокерита несколько выше, чем парафина.
МЕТОДИКИ ПАРАФИНО- И ОЗОКЕРИТОЛЕЧЕНИЯ
Парафин и озокерит применяют только по местным методикам. Их предварительно нагревают на электрическом парафинонагревателе в вытяжном шкафу или термошкафу до температуры 65—100°С, а затем дают остыть до нужной температуры.
Существует несколько способов нанесения парафина на кожу. При методике наслаивания кистью наносят на кожу несколько слоев парафина температурой 55—60°С до толщины не более 1,5—2,0 см, затем закрывают компрессной бумагой и укутывают одеялом.
При салфетно-аппликационном способе подлежащий воздействию участок тела смазывают парафином температурой 50—55°С, а затем на него накладывают 2—3 салфетки (их шьют из 5—7 слоев марли и ваты), смоченные парафином температурой 60—65°С и слегка отжатые, закрывают клеенкой и укутывают одеялом.
По кюветно-аппликационной методике расплавленный парафин разливают в металлические кюветы глубиной 5 см, выложенные медицинской клеенкой, выступающей из кювет по краям на 5 см и оставляют для охлаждения. Остывший до температуры 48—52°С парафин вместе с клеенкой вынимают из кюветы, накладывают на тело больного и затем накрывают одеялом.
Методика парафиновой ванночки состоит в том, что первоначально кисть или стопу больного обмазывают парафином температурой 50—55°С, а затем погружают в деревянную ванночку или клеенчатый мешок, заполненные расплавленным парафином температурой 60—65°С.
Продолжительность парафиновой процедуры - 30— 60 мин, проводят ее ежедневно или через день. На курс лечения - от 12—14 до 18—20 процедур. После окончания процедуры желательно отдохнуть в течение 30—40 мин.
Для лечения ран и ожогов может использоваться метод парафиновых компрессов. Для этого из пульверизатора распыляют парафин температурой 60—80°С, затем накладывают парафиновую салфетку. Эта повязка может сохраняться до следующей перевязки. Для этих целей пользуются и парафиномасляной смесью С.С. Лепского (парафин -75%, рыбий жир или хлопковое масло — 25%). Парафин применяют также в виде тампонов, парафиновых "масок" и "сапожек".
Снятый с тела парафин можно применять повторно, однако предварительно его следует хорошо очистить: разогреть до 100—140°С в течение 30—40 мин и процедить через 2—3 слоя марли. Для восстановления его эластических свойств при каждом повторном нагревании добавляют 10—15% свежего парафина. Парафин, применявшийся для лечения открытых ран, ожоговых поверхностей и язв, повторно не используется.
При озокеритолечении также используют кюветно-аппликационный, салфетноаппликационный способы, местные озокеритовые ванны и метод наслаивания. Непосредственно соприкасающийся с кожей слой озокерита должен иметь температуру 46—50°С, последующие слои - до 60—700С, продолжительность процедур — 20—40 мин. Курс лечения - 10—15 процедур ежедневно или через день. После озокеритовой процедуры тело не обмывают, а остатки озокерита удаляют с кожи ватными тампонами с вазелином или резиновой губкой.
Озокерит может быть применен и в виде вагинальных тампонов. Для этого, пользуясь корнцангом, ватный тампон смачивают в простерилизованном жидком озокерите, охлажденном до 45—55°С, и через эбонитовое зеркало вводят во влагалище, оставляя там на несколько часов. По окончании процедуры тампон извлекают. Последующее спринцевание не проводят. Влагалищные тампоны применяют либо самостоятельно, либо в комплексе с аппликациями озокерита на область малого таза.
В целях стерилизации озокерит нагревают до 100°С в течение 10—15 мин. Перед повторным использованием добавляют 15% озокерита, не бывшего в употреблении.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПАРАФИНО- И ОЗОКЕРИТОЛЕЧЕНИЮ
Основными показаниями являются хронические воспалительные, обменные и травматические поражения опорно-двигательного аппарата, хронические воспалительные заболевания органов дыхания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки вне обострения и другие хронические заболевания органов пищеварения (гастрит, гепатит, хронический колит, холецистит), последствия заболеваний и травм центральной и периферической нервной системы, детский церебральный паралич, полиомиелит, воспалительные заболевания половой сферы, кожные заболевания, косметологическая практика и др.
Противопоказания те же, что и при грязелечении.
ПАКЕТНАЯ ТЕПЛОТЕРАЛИЯ
Метод основан на использовании с лечебно-профилактическими целями искусственных теплоносителей (преимущественно химической природы) в виде пакетов (прокладок). Пакетные теплоносители используются много-кратно. Методика их применения сводится к следующему. Термопакет нагревают в теплой воде или микроволновой печи (до 70°С) и помещают на нужный участок тела больного. При необходимости их фиксируют на теле больного, на участки воздействия утепляют войлоком и укрывают простыней или одеялом.
Продолжительность аппликаций - от 10—15 до 20— 30 мин, на курс - от 8—10 до 16—20 процедур. Показания и противопоказания такие же, как и для парафинолечения.
КРИОТЕРАПИЯ
Под криотерапией понимают лечебно-профилактическое использование Холодовых факторов различной природы. Физиотерапия рассматривает методы локального использования Холодовых факторов, которые вызывают снижение температуры тканей не ниже пределов криоустойчивости тканей (5—10°С) и не приводят к выраженному изменению терморегуляции организма.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ И ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЙСТВИЕ КРИОТЕРАПИИ
Основу действия криотерапии на организм составляет быстрое снижение температуры (охлаждение) тканей под влиянием холодового фактора. По интенсивности охлаждения тканей выделяют умеренную и глубокую гипотермию. В первом варианте температура тканей снижают до 20—24°С, а во втором — до 13—15°С.
Охлаждение тканей сопровождается снижением интенсивности метаболизма, потребления ими кислорода и питательных веществ. Отмечается снижение скорости транспорта веществ через мембрану клеток. В охлажденных тканях происходит выраженное сужение сосудов макроциркуляторного русла, снижение скорости кровотока и повышение вязкости крови. Через некоторое время (1—3 ч) происходит выраженное расширение просвета сосудов кожи и улучшение кровотока в них (реактивная гиперемия).
Хорошо известно обезболивающее действие криотерапии. Его объясняют снижением чувствительности рецепторов кожи, уменьшением проводимости нервных волокон, нормализацией антидромной возбудимости нейронов спинного мозга, участием эндогенных опиоидов в реализации эффектов криотерапии, регуляцией сосудистого тонуса и др. Обезболивающий эффект криотерапии усиливается при действии хладоагента на точки акупунктуры.
Криотерапия уменьшает признаки воспаления. В основе противовоспалительного эффекта лежит снижение активности медиаторов воспаления, ингибирование лизосомальных протеаз, а также бактериостатическое действие фактора.
С помощью криотерапии можно регулировать мышечный тонус. Наибольшее практическое значение имеет снятие мышечного тонуса. Релаксацию мышц отмечают при длительном действии криотерапии. Спазмолитические эффекты криотермии реализуются через экстрарецепторный аппарат кожи и гамма-мотонейронную систему.
Холод при локальном воздействии активизирует различные сегментарно-рефлекторные реакции, предотвращает угнетение гуморальных факторов иммунитета. Кроме того, при гипотермии в организме могут изменяться процессы антителообразования.
Таким образом, основными лечебными эффектами локальной криотерапии являются анальгетический, гемо-статический, противовоспалительный, противоотечный, трофико-регенераторный, спазмолитический и десенсибилизирующий.
АППАРАТУРА И МЕТОДЫ КРИОТЕРАПИИ
В физиотерапии в основном используется криотерапия при умеренно низких температурах. С этой целью применяют ледяные аппликации, аппликации криопакетов, хлорэтиловые блокады, криоаппликации с помощью термоэлектрических устройств.
Наиболее доступным материалом для криотерапии является лед, который может использоваться различными способами (массаж, обертывание, аппликации и др.). Чаще всего лед помещают в полиэтиленовые пакеты и укладывают на пораженную область на 30—60 мин.
Получают распространение в клинической практике и криоаппликаторы, или криопакеты, различной толщины и различного состава материала. Рабочая температура их обычно равна -10...-20 °С. При аппликациях криопакеты (например, "Cryoberg", "Pino", "Cryoqel" и др.) накладывают на кожу через прокладку из бумажной или льняной салфетки. Продолжительность процедуры составляет 10—20 мин.
Все чаще в лечебной практике для локальной гипотермии применяют различные гипотермические устройства (АЛГ-02, "Иней-2", "Гипоспат-1", "Гипотерм-1", "Крио-электроника", "Термод", "Ятрань" и др.). Используют в клинической практике для криотерапии легко испаряющиеся жидкости (хлорэтил, жидкий азот и др.).
Известны и такие методы криотерапии, как общая криотерапия в криокамерах, обдувание холодным воздухом, воздействие СО2-аэрозолем и др.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КРИОТЕРАПИИ
Локальную криотерапию применяют при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, ювенильный хронический артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз, травмы суставов и околосуставных тканей, переломы), ожогах, пролежнях, заболеваниях и травмах нервной системы (остеохондроз позвоночника, фантомные и каузалгические боли, посттравматические парезы и параличи, невралгии, синдром Паркинсона и др.), трофических язвах и ранах, остром панкреатите и др.
Холодолечение противопоказано больным с заболеваниями периферических сосудов (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, варикозная болезнь), при серповидно-клеточной анемии, при непереносимости холода. Криотерапию не проводят детям до 5 лет.
www.coolreferat.com
