ГЕМОБЛАСТОЗЫ И ЛЕЙКОЗЫ
ГЕМОБЛАСТОЗАМИ 0 называют группу опухолей, возн
икших из кроветворных клеток. 2 ОПУХОЛЬЮ 0 называют
плохо контролируемую организмом
плюс-ткань, которая возникла из одной мутировавшей клетки.
ЛЕЙКОЗЫ - это гемобластозы, при которых костный мозг повсе-
местно заселен опухолевыми клетками. ЛЕЙКОЗЫ - опухоль, исходящая
из родоначальных (стволовых) кроветворных клеток с первичным по-
ражением костного мозга.
Кроме лейкозов, в группу гемобластозов входят гематосаркомы,
возникшие из кроветворных клеток, но представляющие собой вне-
костномозговые разрастания бластных клеток. Несколько реже других
гемобластозов встречаются лимфоцитомы - опухоли, состоящие из
зрелых лимфоцитов или образованные разрастаниями, идентичными
лимфатическому узлу, но мало или совсем не поражающие костный
мозг. ЭТИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЗОВ
Роль ионизирующей радиации. 0
Весьма поучительна частота острых лейкозов среди больных
спондилезом, которым с целью обезбаливания облучали позвоночник.
Роль химических мутагенов. 0 Возможность повышения частоты лей-
козов среди лиц, подвергшихся воздействию бензола, известна дав-
но.
Роль вирусов. 0 К настоящему времени существует большой экспе-
риментальный материал по возможной вирусной природе лейкозов у
животных. В процессе экспериментальных исследований были выявлены
вирусные онкогены - гены, способные заставлять клетку непрерывно
пролиферировать после встраивания в ее геном.
2Роль наследственности. 0 Лейкоз может возникнуть в семьях, где
уже наблюдались больные лейкозом аналогичной формы, зарегестриро-
ваны генетические дефекты с изменениями или без изменений хромо-
сом.
2ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗОВ.
- 6 -
Понятие о патогенезе обычно связано с клиническими проявлени-
ями болезни. Однако для опухолей, особенно злокачественных, это
положение не всегда справедливо.
Гемабластозы объединяет ряд общих черт, относящихся к катего-
рии первичных признаков. Прежде всего это своеобразная "систем-
ность" поражения, обусловленная ранним метастазированием опухоле-
вых клеток в органы кроветворения. Следующим важным признаком яв-
ляется угнетение нормального кроветворения и в первую очередь
ростка, послужившего источником опухолевого роста. Это понятно,
для того, чтобы возникла опухоль, состояляющие ее клетки должны
получить некоторые преимущества роста по сравнению со своими нор-
мальными гомологами.
2Диссеминация лейкозных клеток 0 относится к первичным механиз-
мам патогенеза гемобластозов. Если раки и саркомы из некроветвор-
ных клеток дают метастазы обычно не на ранних этапах развития
опухоли, то при лейкозах способность к метастазированию по систе-
ме кроветворения проявляется с самого начала, т.к. источником
опухолевого роста служат ближайшие потомки стволовой клетки, в
норме способные выходить в кровь и образовывать колонии повсюду в
кроветворной ткани. Даже на самых ранних этапах болезни, когда
при случайном исследовании крови обнаруживаются единичные бласт-
ные клетки, в любом участке костного мозга они уже обычно состав-
ляют десятки процентов.
Если метастатический путь распространения рака всегда казался
несомненным, хотя бы по морфологической однотипности метатстазов
и основной опухоли, то для лейкозов такое метастатическое расп-
ространение опухолевых клеток представляется невозможным. Вопрос
был разрешен доказательством клоновой сущности гемобластозов.
2Клоновое происхождение гемобластозов. 0 Само по себе подтверж-
дение роли мутации в происхождении ряда лейкозов и гематосарком
служит серьезным основанием для представления о том, что лейкоз-
ные клетки являют собой клон - потомство одной мутировавшей клет-
ки и несут в себе признаки первоначально мутировавшей клетки.
Хромосомный анализ острых лейкозов, возникших у больных эрит-
ремией, леченных радиоактивным фосфором, выявил однозначные спе-
цифические хромосомные изменения в опухолевых клетках (например,
кольцевые хромосомы). Это является прямым следствием радиационно-
го воздействия и доказательством мутационной природы этих форм
острого лейкоза, их происхождения из одной клетки.
При хроническом лимфолейкозе также обнаружена однотипность
лейкозных клеток в каждом конкретном случае по цитоплазматическо-
му и поверхностному иммуноглобулину.
Установлены следующие отличия лейкозной клеточной популяции
от нормальной:
- 7 -
1) асинхронизм процессов пролиферации и дифференциации
вследствие нарушения, а чаще блокады - дифференциации;
2) большая продолжительность жизни;
3) удлинение генерационного времени (времени клеточного или
митотического цикла) почти вдвое (до 48-84 часов) без значитель-
ного расширения периода синтеза ДНК - S-фазы;
4) наличие в лейкозном клоне двух клеточных популяций - про-
лимерирующей и непролиферирующей.
Показано, что одна пролиферирующая лейкозная клетка, утратив-
шая способность к дифференциации, но сохраняющая потенциальные
возможности к неконтролируемому числу клеточных делений, во много
раз превышающему регламентированное число делений нормальной
клетки (около 6), через 40 последовательных делений (в среднем за
3 месяца) дает огромное количество клеток - 10 512 0, массой около 1
кг. Прдполагается, что именно это число лейкозных клеток является
тем рубежом, с которого начинаются клинические проявления острого
лейкоза. В действительности этот происходит значительно медлен-
нее, потому что в митотическом цикле участвует лишь небольшая
часть лейкозных клеток - пролиферирующая субпопуляция.
Приведенные данные позволяют утверждать, что в основе боль-
шинства лейкозов лежит не извращение деятельности всей системы
кроветворения, не нарушение созревания здоровых клеток, а появле-
ние вначале одной, а затем, из не, множества лейкозных клеток -
лейкозного клона.
2Опухолевая прогрессия в патогенезе гемобластозов. 0 Впервые
концепция опухолевой прогрессии была выдвенута в 1949 году Фулд-
сом при изучении поведения опухоли молочной железы мышей.
Общие положения опухолевой прогрессии были введены в лейкозо-
логию А.И.Воробьевым в 1965 г. Теперь представление об опухолевой
прогрессии существенно отличается от первоначального следующимим
особенностями: во-первых, доказана клональность лейкозов челове-
ка, следовательно, прогрессия должна анализировать поведение од-
ной группы клеток, возникших из одной клетки, т.е. первоначально
строго однородных; во-вторых, было показано, что в основе прог-
рессии лежит повышенная изменчивость, прежде всего хромосомная,
лейкозных клеток, приводящая к появлению в рамках первоначального
опухолевого клона новых мутантных клонов - субклонов, отбор кото-
рых и определяет изменчивость свойств опухоли.
В последние годы продемонстрирована неслучайность, специфич-
ность этих хромосомных изменений и в ходе процесса, и в его прог-
рессии. В результате таких мутаций опухоль приобретает поликлоно-
вый характер. Дальше организм начинает "работать" против себя: из
множества субклонов патологических клеток, составляющих опухоль,
преимущественное размножение будет обеспечено наиболее автономным
- 8 -
субклонам, а субклон, наиболее подвластные регулирующим системам
организма, в частности, гормональным влияниям, не получат возмож-
ности значительного роста. Здесь возможна некоторая аналогия с
естественным отбором, происходящим в природе.
На настоящее этапе наших знаний патогенезе гемобластозов че-
ловека можно следующим образом свормулировать 2 закономерности их
2опухолевой прогрессии.
1. Гемобластозы, как правило, проходят две стадии: моноклоно-
вую (доброкачественную) и поликлоновую - появление субклонов
(злокачественную). Однако смена стадий происходит с неодинаковой
частотой при разных формах гемобластозов и с неодинаковым интер-
валом.
2. Важнейшей особенностью гемобластозов является угнетение
нормальных ростков кроветворения, в первую очередь нормального
гомолога опухолевых клеток.
3. Закономерна смена дифференцированных клеток, составляющих
опухоль при хронических лейкозах и лимфоцитомах, бластными, опре-
деляющими развитие бластного лейкоза, или гематосаркомы.
4. Иммуноглобулинсекретирующая лимфатическая или плазматичес-
кая опухоль может потерять способность к секреции, что сопровож-
дается качественными изменениями поведения опухоли и обычно ее
бластной трансформацией.
5. Опухолевые клетки, прежде всего бласты, могут терять фер-
ментную специфичность цитоплазматических включений и становиться
морфологически и цитохимически неидентифицируемыми.
6. Форма ядра и цитоплазмы бластных клеток претерпивает скач-
кообразные или постепенные изменения от круглой к неправильной и
большей по площади.
7. Все внекостномозговые гемобластозы способны лейкемизиро-
ваться, т.е. метастазировать в костный мозг.
8. Метастазы гемобластозов вне органов кроветворения отражают
появление нового, адаптированного к данной ткани субклона, ме-
татстазы ведут себя в разных органах независимо, нередко они име-
ют разную чувствительность к цитостатическим комбинациям.
9. В условиях современной цитостатической терапии появление
резистентности опухоли к ранее эффектному лечению означает ка-
чественно новый этап в ее развитии. В рецидиве опухоль иногда
вновь оказывается чувствительной к прежней цитостатической тера-
пии, если пролиферируют клетки опухолевого клона, доминирующего
до рецидива.
Лейкоз может последовательно проходить разные этапы прогрес-
сии, но иногда болезнь начинается с симптомов, которые свойствен-
ны конечному этапу: с угнетения нормальных ростков кроветворения,
образования опухолевых конгломератов из бластных клеток в разных
- 9 -
органах или с резистентности к обычным цитостатическим препаратам.
Каждый этап прогрессии представляет собой качественное изме-
нение клеток, причем нередкл лишь некоторой их части.
Итак, опухолевая прогрессия представляет собой качественное
изменение в поведении и морфологии опухолевых клеток, возникающие
в результате повышенной изменчивости их генетического оппарата,
приводящие к развитию поликлоновости и отбору наиболее автономных
субклонов.
2Принципы разделения злокачественных и доброкачественных опу-
2холей системы крови. 0 Для разделения злокачественных и доброка-
чественных опухолей системы крови в качестве критерия принимается
наличие или отсутствие у гемобластозов свойств опухолевой прог-
рессии. Их отсутствие на протяжении длительного периода опухоле-
вого роста позволяет относить такой лейкоз к категории доброка-
чественных, тогда как злокачественные опухоли кроветворной систе-
мы обнаруживают закономерности опухолевой прогрессии. Очень важ-
ным признаком является клинический динамизм злокачественной опу-
холи, с одной стороны, и монотонное течение без проявления ка-
чественных сдвигов при доброкачественных - с другой.
Данная дифференциация двух типов опухолей системы крови до
некоторой степени условна, т.к. одна и таже опухоль может быть и
доброкачественной (хронический миелолейкоз и лимфолейкоз на про-
тяжении большей части болезни), и злокачественной (те же лейкозы
в терминальной стадии, когда они трансформируются в острый лейкоз
или саркому).
2Механизм угнетения нормального кроветворения при гемобласто-
2зах. 0 Само по себе угнетение нормального гемопоэза при опухолях из
кроветворных клеток является важнейшим звеном их патогенеза.
По-видимому, нет какого-то одного механизма угнетения нор-
мального кроветворения, таких механизмов может быть несколько.
Известно, что угнетение эритроцитопоэза и гранулоцитопоэза при
сублейкемическом миелозе связано с постепенным вытестением нор-
мального микроокружения кроветворной ткани за счет фиброза кост-
ного мозга, индуцируемого лейкозными клетками. Культуральные исс-
ледования показали, что и сыворотка больных, и сами лейкозные
клетки при разных формах лейкозов оказывают и подавляющее, и сти-
мулирующее влияние на рост культур как стромальных, так и кровет-
ворных клеток. Доказано, что лейкозные клетки способны избыточно
вырабатывать колониестимулирующий фактор, специфически сильнее
действующий на лейкозные, чем на нормальные, клетки-предшествен-
ники гемопоэза.
Есть данные о том, что лейкозные клетки способны более актив-
но, чем нормальные, отвечать на ростовые факторы - лимфокины.
Одни исследователи предполагают механическое вытеснение лей-
- 10 -
козными клетками нормальных, другие - конкуренцию за питание нор-
мальной и патологической групп клеток. Не отрицая эти механизмы,
необходимо отметить специфичность этого феномена при лейкозах,
когда между распространенностью опухолевых клеток в костном мозге
и угнетением нормальных ростков нет отчетливой связи.
Таким образом, развитие лейкоза можно представить схематичес-
ки как цепь событий, начинающихся с предшествующего лейкозу этапа
повышенной мутабельности нормальных кроветворных клеток, латент-
ного периода, в течение которого в одной из таких нормальных кле-
ток появляется специфическая мутация и активируется определенный
ген (или гены) ведущий к возникновению опухолевой клетки, к ее
безграничной моноклональной пролиферации, означающей развитие
доброкачественной стадии лейкоза в каком-то из кроветворных рост-
ков. Затем уже в опухолевой клетке случаются повторные мутации,
происходит отбор специфически мутировавших автономных субклонов,
ведущий к прогрессии и становлению злокачественной опухоли.
2
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ
Еще в конце прошлого века все лейкозы по морфологии клеток
были разделены на две группы: 2 острые и хронические.
Группу 2 острых лейкозов 0 объединяет общий признак: субстрат
опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки. Наз-
вание форм острого лейкоза происходит от названий нормальных
предшественников опухолевых клеток: миелобласты, эритробласты,
лимфобласты и др. Острый лейкоз из морфологически неидентифициру-
емых бластных клеток получил название недифференцируемого.
В группу 2 хронических лейкозов 0 входят дифференцирующиеся опу-
холи системы крови. Основной субстрат этих лейкозов составляют
морфологически зрелые клетки.
По ФАБ-классификации острые лейкозы подразделены на 3 группы:
I. Нелимфобластные миелогенные лейкозы:
Лимфобластные лейкозы:
III. Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический
синдром (МДС).
2Классификация хронических лейкозов, 0 так же как и острых, под-
чинена практическим целям. Все хронические лейкозы отличает одна
особенность: они длительно (за редким исключением) остаются на
стадии моноклоновой доброкачественной опухоли.
Будучи зрелоклеточными опухолями, хронические лейкозы обозна-
чаются по названиям зрелых и созревающих клеток, которые состав-
ляют субстрат опухоли. Выделяют следующие варианты хронических
лейкозов:
1. Хронический миелолейкоз (вариант с Ph-хромосомой взрослых,
стариков и вариант без Ph-хромосомы).
2. Ювенильный хронический миелолейкоз с Ph-хромосомой.
3. Детская форма хронического миелолейкоза с Ph-хромосомой.
4. Сублейкемический миелоз.
5. Эритремия.
6. Хронический мегакариоцитарный.
- 12 -
7. Хронический эритромиелоз.
8. Хронический моноцитарный.
9. Хронический макрофагальный.
10. Хронический тучноклеточный.
11. Хронический лимфолейкоз.
12. Волосатоклеточный лейкоз.
13. Парапротеинемические гемобластозы.
2КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ.
Острый лейкоз - заболевание из группы гемобластозов, злока-
чественная опухоль кроветворной ткани, исходящую из костного моз-
га, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные
бластные клетки,соответствующие родоначальным элементам одного из
ростков кроветворения.
Клинические проявления острого лейкоза являются следствием
пролиферации и накопления злокачественных лейкозных бластных кле-
ток, количественно превышающих условный пороговый рубеж (около
1000 млрд), за которым истощаются компенсаторные возможности ор-
ганизма.
Основой клинической симптоматики острого лейкоза служат про-
цессы гиперплазии опухолевой ткани и признаки подавления нормаль-
ного кроветворения. Хотя симптомы развернутой фазы нелеченного
острого лейкоза весьма разнообразны и охватывают почти все важ-
нейшие системы организма, однако основная клиническая картина
очерчена ярко и типично, она складывается из четырех основных
синдромов:
1) гиперпластического;
2) геморрагического;
3) анемического;
4) интоксикационного.
2Гематологическая картина острых лейкозов.
Картина крови в развернутой стадии острого лейкоза весьма ха-
рактерна. Помимо анемии (нормо- или гиперхромной, макроцитарной)
и тромбоцитопении, отмечаются изменения числа лейкоцитов в до-
вольно широких пределах: от 0,1 х 10 59 0/л до 100 х 10 59 0/л с преобла-
данием форм с нормальным и сниженным лейкопеническим (38%) или
сублейкемическим (44%) числом лейкоцитов. Лишь у 18% больных ко-
личество лейкоцитов превышает 50 х 10 59 0/л.
Клеточный состав гемограммы и миелограммы чаще бывает моно-
морфным, представленным в основном бластными клетками. Зрелые
гранулоциты выявляются в виде единичных палочкоядерных и сегмен-
тоядерных нейтрофилов. Между бластными клетками и зрелыми грану-
лоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кро-
ветворении - лейкемическое зияние (hiatus leikemicus), характер-
- 13 -
ная для острого лейкоза.
При нелимфобластных лейкозах в периферической крови могут об-
наруживаться незрелые гранулоциты: промиелоциты, миелоциты, мета-
миелоциты, несколько маскирующие феномен лейкемического зияния.
Однако их количество невелико (обычно не более 10%), значительно
меньше, чем при хроническом миелолейкозе.
У 20% больных отмечаются алейкемические формы заболевания
(отсутствие бластных клеток в гемограмме). Однако в этих случаях
состав периферической крови не остается нормальным. Как правило,
наблюдается панцитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), в
гемограмме нарушаются клеточные соотношения, чаще за счет преоб-
ладания лимфоцитов. В таких случаях особую диагностическую цен-
ность имеет исследование костного мозга.
В трепанате при острых лейкозах выявляют диффузную или круп-
ноочаговую инфильтрацию костного мозга бластными элементами с на-
рушением нормальных соотношений костномозгового кроветворения,
увеличением массы деятельного костного мозга, рассасыванием кости
и участками кровоизлияний.
2Стадии острого лейкоза.
2I стадия. Первая атака заболевания. 0 Эта стадия развернутых
клинических проявлений, первый острый период, охватывающий время
от первых клинических симптомов заболевания, установления диагно-
за, начала лечения до получения эффекта от проводимого лечения.
2II стадия. Ремиссия. 0 Ремиссия острого лейкоза - это невилиро-
вание патологических проявлений процесса под воздействием проти-
волейкозной терапии, называемой терапией индукции. Различают пол-
ные и неполные ремиссии.
В соответствии с международными критериями полной клинико-ге-
матологической ремиссией называется состояние, характеризующееся
полной нормализацией клинической симптоматии (длительностью не
менее 1 месяца), анализов крови и костного мозга с наличием в ми-
елограмме не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов.
Учитывая возможность миелотоксического воздействия терапии индук-
ции, в период становления ремиссии может быть незначительная ане-
мия (не ниже 100 г/л), лейкопения (не менее 1 х 10 59 0/л зрелых гра-
нулоцитов) и небольшая тромбоцитопения (не менее 100 х 10 59 0/л).
Ремиссия считается достигнутой при условии постепенной нормализа-
ции этих показателей.
.
www.yurii.ru
2ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗОВ.
- 6 -
Понятие о патогенезе обычно связано с клиническими проявлени- ями болезни. Однако для опухолей, особенно злокачественных, это положение не всегда справедливо. Гемабластозы объединяет ряд общих черт, относящихся к катего- рии первичных признаков. Прежде всего это своеобразная "систем- ность" поражения, обусловленная ранним метастазированием опухоле- вых клеток в органы кроветворения. Следующим важным признаком яв- ляется угнетение нормального кроветворения и в первую очередь ростка, послужившего источником опухолевого роста. Это понятно, для того, чтобы возникла опухоль, состояляющие ее клетки должны получить некоторые преимущества роста по сравнению со своими нор- мальными гомологами. 2Диссеминация лейкозных клеток 0 относится к первичным механиз- мам патогенеза гемобластозов. Если раки и саркомы из некроветвор- ных клеток дают метастазы обычно не на ранних этапах развития опухоли, то при лейкозах способность к метастазированию по систе- ме кроветворения проявляется с самого начала, т.к. источником опухолевого роста служат ближайшие потомки стволовой клетки, в норме способные выходить в кровь и образовывать колонии повсюду в кроветворной ткани. Даже на самых ранних этапах болезни, когда при случайном исследовании крови обнаруживаются единичные бласт- ные клетки, в любом участке костного мозга они уже обычно состав- ляют десятки процентов. Если метастатический путь распространения рака всегда казался несомненным, хотя бы по морфологической однотипности метатстазов и основной опухоли, то для лейкозов такое метастатическое расп- ространение опухолевых клеток представляется невозможным. Вопрос был разрешен доказательством клоновой сущности гемобластозов. 2Клоновое происхождение гемобластозов. 0 Само по себе подтверж- дение роли мутации в происхождении ряда лейкозов и гематосарком служит серьезным основанием для представления о том, что лейкоз- ные клетки являют собой клон - потомство одной мутировавшей клет- ки и несут в себе признаки первоначально мутировавшей клетки. Хромосомный анализ острых лейкозов, возникших у больных эрит- ремией, леченных радиоактивным фосфором, выявил однозначные спе- цифические хромосомные изменения в опухолевых клетках (например, кольцевые хромосомы). Это является прямым следствием радиационно- го воздействия и доказательством мутационной природы этих форм острого лейкоза, их происхождения из одной клетки. При хроническом лимфолейкозе также обнаружена однотипность лейкозных клеток в каждом конкретном случае по цитоплазматическо- му и поверхностному иммуноглобулину. Установлены следующие отличия лейкозной клеточной популяции от нормальной:
- 7 -
1) асинхронизм процессов пролиферации и дифференциации вследствие нарушения, а чаще блокады - дифференциации; 2) большая продолжительность жизни; 3) удлинение генерационного времени (времени клеточного или митотического цикла) почти вдвое (до 48-84 часов) без значитель- ного расширения периода синтеза ДНК - S-фазы; 4) наличие в лейкозном клоне двух клеточных популяций - про- лимерирующей и непролиферирующей. Показано, что одна пролиферирующая лейкозная клетка, утратив- шая способность к дифференциации, но сохраняющая потенциальные возможности к неконтролируемому числу клеточных делений, во много раз превышающему регламентированное число делений нормальной клетки (около 6), через 40 последовательных делений (в среднем за 3 месяца) дает огромное количество клеток - 10 512 0, массой около 1 кг. Прдполагается, что именно это число лейкозных клеток является тем рубежом, с которого начинаются клинические проявления острого лейкоза. В действительности этот происходит значительно медлен- нее, потому что в митотическом цикле участвует лишь небольшая часть лейкозных клеток - пролиферирующая субпопуляция. Приведенные данные позволяют утверждать, что в основе боль- шинства лейкозов лежит не извращение деятельности всей системы кроветворения, не нарушение созревания здоровых клеток, а появле- ние вначале одной, а затем, из не, множества лейкозных клеток - лейкозного клона. 2Опухолевая прогрессия в патогенезе гемобластозов. 0 Впервые концепция опухолевой прогрессии была выдвенута в 1949 году Фулд- сом при изучении поведения опухоли молочной железы мышей. Общие положения опухолевой прогрессии были введены в лейкозо- логию А.И.Воробьевым в 1965 г. Теперь представление об опухолевой прогрессии существенно отличается от первоначального следующимим особенностями: во-первых, доказана клональность лейкозов челове- ка, следовательно, прогрессия должна анализировать поведение од- ной группы клеток, возникших из одной клетки, т.е. первоначально строго однородных; во-вторых, было показано, что в основе прог- рессии лежит повышенная изменчивость, прежде всего хромосомная, лейкозных клеток, приводящая к появлению в рамках первоначального опухолевого клона новых мутантных клонов - субклонов, отбор кото- рых и определяет изменчивость свойств опухоли. В последние годы продемонстрирована неслучайность, специфич- ность этих хромосомных изменений и в ходе процесса, и в его прог- рессии. В результате таких мутаций опухоль приобретает поликлоно- вый характер. Дальше организм начинает "работать" против себя: из множества субклонов патологических клеток, составляющих опухоль, преимущественное размножение будет обеспечено наиболее автономным
- 8 -
субклонам, а субклон, наиболее подвластные регулирующим системам организма, в частности, гормональным влияниям, не получат возмож- ности значительного роста. Здесь возможна некоторая аналогия с естественным отбором, происходящим в природе. На настоящее этапе наших знаний патогенезе гемобластозов че- ловека можно следующим образом свормулировать 2 закономерности их 2опухолевой прогрессии. 1. Гемобластозы, как правило, проходят две стадии: моноклоно- вую (доброкачественную) и поликлоновую - появление субклонов (злокачественную). Однако смена стадий происходит с неодинаковой частотой при разных формах гемобластозов и с неодинаковым интер- валом. 2. Важнейшей особенностью гемобластозов является угнетение нормальных ростков кроветворения, в первую очередь нормального гомолога опухолевых клеток. 3. Закономерна смена дифференцированных клеток, составляющих опухоль при хронических лейкозах и лимфоцитомах, бластными, опре- деляющими развитие бластного лейкоза, или гематосаркомы. 4. Иммуноглобулинсекретирующая лимфатическая или плазматичес- кая опухоль может потерять способность к секреции, что сопровож- дается качественными изменениями поведения опухоли и обычно ее бластной трансформацией. 5. Опухолевые клетки, прежде всего бласты, могут терять фер- ментную специфичность цитоплазматических включений и становиться морфологически и цитохимически неидентифицируемыми. 6. Форма ядра и цитоплазмы бластных клеток претерпивает скач- кообразные или постепенные изменения от круглой к неправильной и большей по площади. 7. Все внекостномозговые гемобластозы способны лейкемизиро- ваться, т.е. метастазировать в костный мозг. 8. Метастазы гемобластозов вне органов кроветворения отражают появление нового, адаптированного к данной ткани субклона, ме- татстазы ведут себя в разных органах независимо, нередко они име- ют разную чувствительность к цитостатическим комбинациям. 9. В условиях современной цитостатической терапии появление резистентности опухоли к ранее эффектному лечению означает ка- чественно новый этап в ее развитии. В рецидиве опухоль иногда вновь оказывается чувствительной к прежней цитостатической тера- пии, если пролиферируют клетки опухолевого клона, доминирующего до рецидива. Лейкоз может последовательно проходить разные этапы прогрес- сии, но иногда болезнь начинается с симптомов, которые свойствен- ны конечному этапу: с угнетения нормальных ростков кроветворения, образования опухолевых конгломератов из бластных клеток в разных
- 9 -
органах или с резистентности к обычным цитостатическим препаратам. Каждый этап прогрессии представляет собой качественное изме- нение клеток, причем нередкл лишь некоторой их части. Итак, опухолевая прогрессия представляет собой качественное изменение в поведении и морфологии опухолевых клеток, возникающие в результате повышенной изменчивости их генетического оппарата, приводящие к развитию поликлоновости и отбору наиболее автономных субклонов. 2Принципы разделения злокачественных и доброкачественных опу- 2холей системы крови. 0 Для разделения злокачественных и доброка- чественных опухолей системы крови в качестве критерия принимается наличие или отсутствие у гемобластозов свойств опухолевой прог- рессии. Их отсутствие на протяжении длительного периода опухоле- вого роста позволяет относить такой лейкоз к категории доброка- чественных, тогда как злокачественные опухоли кроветворной систе- мы обнаруживают закономерности опухолевой прогрессии. Очень важ- ным признаком является клинический динамизм злокачественной опу- холи, с одной стороны, и монотонное течение без проявления ка- чественных сдвигов при доброкачественных - с другой. Данная дифференциация двух типов опухолей системы крови до некоторой степени условна, т.к. одна и таже опухоль может быть и доброкачественной (хронический миелолейкоз и лимфолейкоз на про- тяжении большей части болезни), и злокачественной (те же лейкозы в терминальной стадии, когда они трансформируются в острый лейкоз или саркому). 2Механизм угнетения нормального кроветворения при гемобласто- 2зах. 0 Само по себе угнетение нормального гемопоэза при опухолях из кроветворных клеток является важнейшим звеном их патогенеза. По-видимому, нет какого-то одного механизма угнетения нор- мального кроветворения, таких механизмов может быть несколько. Известно, что угнетение эритроцитопоэза и гранулоцитопоэза при сублейкемическом миелозе связано с постепенным вытестением нор- мального микроокружения кроветворной ткани за счет фиброза кост- ного мозга, индуцируемого лейкозными клетками. Культуральные исс- ледования показали, что и сыворотка больных, и сами лейкозные клетки при разных формах лейкозов оказывают и подавляющее, и сти- мулирующее влияние на рост культур как стромальных, так и кровет- ворных клеток. Доказано, что лейкозные клетки способны избыточно вырабатывать колониестимулирующий фактор, специфически сильнее действующий на лейкозные, чем на нормальные, клетки-предшествен- ники гемопоэза. Есть данные о том, что лейкозные клетки способны более актив- но, чем нормальные, отвечать на ростовые факторы - лимфокины. Одни исследователи предполагают механическое вытеснение лей-
- 10 -
козными клетками нормальных, другие - конкуренцию за питание нор- мальной и патологической групп клеток. Не отрицая эти механизмы, необходимо отметить специфичность этого феномена при лейкозах, когда между распространенностью опухолевых клеток в костном мозге и угнетением нормальных ростков нет отчетливой связи.
Таким образом, развитие лейкоза можно представить схематичес- ки как цепь событий, начинающихся с предшествующего лейкозу этапа повышенной мутабельности нормальных кроветворных клеток, латент- ного периода, в течение которого в одной из таких нормальных кле- ток появляется специфическая мутация и активируется определенный ген (или гены) ведущий к возникновению опухолевой клетки, к ее безграничной моноклональной пролиферации, означающей развитие доброкачественной стадии лейкоза в каком-то из кроветворных рост- ков. Затем уже в опухолевой клетке случаются повторные мутации, происходит отбор специфически мутировавших автономных субклонов, ведущий к прогрессии и становлению злокачественной опухоли. 2
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ Еще в конце прошлого века все лейкозы по морфологии клеток были разделены на две группы: 2 острые и хронические. Группу 2 острых лейкозов 0 объединяет общий признак: субстрат опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки. Наз- вание форм острого лейкоза происходит от названий нормальных предшественников опухолевых клеток: миелобласты, эритробласты, лимфобласты и др. Острый лейкоз из морфологически неидентифициру- емых бластных клеток получил название недифференцируемого. В группу 2 хронических лейкозов 0 входят дифференцирующиеся опу- холи системы крови. Основной субстрат этих лейкозов составляют морфологически зрелые клетки. По ФАБ-классификации острые лейкозы подразделены на 3 группы: I. Нелимфобластные миелогенные лейкозы: Лимфобластные лейкозы: III. Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром (МДС).
2Классификация хронических лейкозов, 0 так же как и острых, под- чинена практическим целям. Все хронические лейкозы отличает одна особенность: они длительно (за редким исключением) остаются на стадии моноклоновой доброкачественной опухоли. Будучи зрелоклеточными опухолями, хронические лейкозы обозна- чаются по названиям зрелых и созревающих клеток, которые состав- ляют субстрат опухоли. Выделяют следующие варианты хронических лейкозов: 1. Хронический миелолейкоз (вариант с Ph-хромосомой взрослых, стариков и вариант без Ph-хромосомы). 2. Ювенильный хронический миелолейкоз с Ph-хромосомой. 3. Детская форма хронического миелолейкоза с Ph-хромосомой. 4. Сублейкемический миелоз. 5. Эритремия. 6. Хронический мегакариоцитарный.
- 12 -
7. Хронический эритромиелоз. 8. Хронический моноцитарный. 9. Хронический макрофагальный. 10. Хронический тучноклеточный. 11. Хронический лимфолейкоз. 12. Волосатоклеточный лейкоз. 13. Парапротеинемические гемобластозы.
2КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ. Острый лейкоз - заболевание из группы гемобластозов, злока- чественная опухоль кроветворной ткани, исходящую из костного моз- га, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные бластные клетки,соответствующие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения. Клинические проявления острого лейкоза являются следствием пролиферации и накопления злокачественных лейкозных бластных кле- ток, количественно превышающих условный пороговый рубеж (около 1000 млрд), за которым истощаются компенсаторные возможности ор- ганизма. Основой клинической симптоматики острого лейкоза служат про- цессы гиперплазии опухолевой ткани и признаки подавления нормаль- ного кроветворения. Хотя симптомы развернутой фазы нелеченного острого лейкоза весьма разнообразны и охватывают почти все важ- нейшие системы организма, однако основная клиническая картина очерчена ярко и типично, она складывается из четырех основных синдромов: 1) гиперпластического; 2) геморрагического; 3) анемического; 4) интоксикационного. 2Гематологическая картина острых лейкозов. Картина крови в развернутой стадии острого лейкоза весьма ха- рактерна. Помимо анемии (нормо- или гиперхромной, макроцитарной) и тромбоцитопении, отмечаются изменения числа лейкоцитов в до- вольно широких пределах: от 0,1 х 10 59 0/л до 100 х 10 59 0/л с преобла- данием форм с нормальным и сниженным лейкопеническим (38%) или сублейкемическим (44%) числом лейкоцитов. Лишь у 18% больных ко- личество лейкоцитов превышает 50 х 10 59 0/л. Клеточный состав гемограммы и миелограммы чаще бывает моно- морфным, представленным в основном бластными клетками. Зрелые гранулоциты выявляются в виде единичных палочкоядерных и сегмен- тоядерных нейтрофилов. Между бластными клетками и зрелыми грану- лоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кро- ветворении - лейкемическое зияние (hiatus leikemicus), характер-
- 13 -
ная для острого лейкоза. При нелимфобластных лейкозах в периферической крови могут об- наруживаться незрелые гранулоциты: промиелоциты, миелоциты, мета- миелоциты, несколько маскирующие феномен лейкемического зияния. Однако их количество невелико (обычно не более 10%), значительно меньше, чем при хроническом миелолейкозе. У 20% больных отмечаются алейкемические формы заболевания (отсутствие бластных клеток в гемограмме). Однако в этих случаях состав периферической крови не остается нормальным. Как правило, наблюдается панцитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), в гемограмме нарушаются клеточные соотношения, чаще за счет преоб- ладания лимфоцитов. В таких случаях особую диагностическую цен- ность имеет исследование костного мозга. В трепанате при острых лейкозах выявляют диффузную или круп- ноочаговую инфильтрацию костного мозга бластными элементами с на- рушением нормальных соотношений костномозгового кроветворения, увеличением массы деятельного костного мозга, рассасыванием кости и участками кровоизлияний. 2Стадии острого лейкоза. 2I стадия. Первая атака заболевания. 0 Эта стадия развернутых клинических проявлений, первый острый период, охватывающий время от первых клинических симптомов заболевания, установления диагно- за, начала лечения до получения эффекта от проводимого лечения. 2II стадия. Ремиссия. 0 Ремиссия острого лейкоза - это невилиро- вание патологических проявлений процесса под воздействием проти- волейкозной терапии, называемой терапией индукции. Различают пол- ные и неполные ремиссии. В соответствии с международными критериями полной клинико-ге- матологической ремиссией называется состояние, характеризующееся полной нормализацией клинической симптоматии (длительностью не менее 1 месяца), анализов крови и костного мозга с наличием в ми- елограмме не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов. Учитывая возможность миелотоксического воздействия терапии индук- ции, в период становления ремиссии может быть незначительная ане- мия (не ниже 100 г/л), лейкопения (не менее 1 х 10 59 0/л зрелых гра- нулоцитов) и небольшая тромбоцитопения (не менее 100 х 10 59 0/л). Ремиссия считается достигнутой при условии постепенной нормализа- ции этих показателей.
.
www.ronl.ru
Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:[email protected]
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ГЕМОБЛАСТОЗЫИ ЛЕЙКОЗЫ
ГЕМОБЛАСТОЗАМИ 0называют группуопухолей, возн
икшихиз кроветворныхклеток. 2 ОПУХОЛЬЮ 0называют
плохоконтролируемуюорганизмом
плюс-ткань, которая возниклаиз одной мутировавшейклетки.
ЛЕЙКОЗЫ - это гемобластозы, при которыхкостный мозг повсе-
местнозаселен опухолевымиклетками. ЛЕЙКОЗЫ - опухоль, исходящая
изродоначальных(стволовых)кроветворныхклеток с первичным по-
ражениемкостного мозга.
Кромелейкозов, вгруппу гемобластозоввходят гематосаркомы,
возникшиеиз кроветворных клеток, нопредставляющиесобой вне-
костномозговыеразрастаниябластных клеток.Несколько режедругих
гемобластозоввстречаются лимфоцитомы — опухоли, состоящиеиз
зрелыхлимфоцитов или образованные разрастаниями, идентичными
лимфатическомуузлу, но мало или совсем непоражающиекостный
мозг. ЭТИОЛОГИЯЛЕЙКОЗОВ
Рольионизирующейрадиации. 0
Весьмапоучительна частота острых лейкозов среди больных
спондилезом, которым с цельюобезбаливанияоблучали позвоночник.
Рольхимическихмутагенов. 0Возможностьповышениячастоты лей-
козовсреди лиц, подвергшихсявоздействиюбензола, известнадав-
но.
Рольвирусов. 0 Кнастоящемувремени существуетбольшой экспе-
риментальныйматериал по возможной вирусной природелейкозов у
животных.В процессеэкспериментальныхисследованийбыли выявлены
вирусныеонкогены — гены, способныезаставлятьклетку непрерывно
пролиферироватьпосле встраиванияв ее геном.
2Рольнаследственности. 0 Лейкоз можетвозникнутьв семьях, где
уженаблюдалисьбольные лейкозоманалогичнойформы, зарегестриро-
ваныгенетические дефекты сизменениямиили без измененийхромо-
сом.
2ОБЩИЙПАТОГЕНЕЗЛЕЙКОЗОВ.
— 6 -
Понятие опатогенезеобычно связанос клиническимипроявлени-
ямиболезни. Однакодля опухолей, особеннозлокачественных, это
положениене всегдасправедливо.
Гемабластозыобъединяетряд общих черт, относящихсяк катего-
риипервичных признаков. Прежде всегоэто своеобразная«систем-
ность»поражения, обусловленнаяранним метастазированиемопухоле-
выхклеток в органыкроветворения.Следующимважным признакомяв-
ляетсяугнетениенормальногокроветворения и в первую очередь
ростка, послужившего источникомопухолевогороста. Это понятно,
длятого, чтобывозникла опухоль, состояляющиеее клетки должны
получитьнекоторыепреимуществароста по сравнениюсо своими нор-
мальнымигомологами.
2Диссеминациялейкозныхклеток 0 относитсяк первичным механиз-
мампатогенезагемобластозов.Если раки исаркомы изнекроветвор-
ныхклеток дают метастазы обычно не наранних этапахразвития
опухоли, то при лейкозахспособностьк метастазированиюпо систе-
мекроветворения проявляется с самого начала, т.к. источником
опухолевогороста служатближайшиепотомки стволовой клетки, в
нормеспособныевыходить вкровь и образовыватьколонии повсюдув
кроветворнойткани. Даже насамых раннихэтапах болезни, когда
прислучайном исследованиикрови обнаруживаютсяединичныебласт-
ныеклетки, в любомучастке костногомозга они ужеобычно состав-
ляютдесятки процентов.
Еслиметастатическийпуть распространениярака всегдаказался
несомненным, хотя бы поморфологическойоднотипностиметатстазов
иосновной опухоли, то для лейкозовтакое метастатическое расп-
ространениеопухолевыхклеток представляетсяневозможным. Вопрос
былразрешендоказательствомклоновой сущностигемобластозов.
2Клоновоепроисхождениегемобластозов. 0 Само по себеподтверж-
дениероли мутациив происхожденииряда лейкозов и гематосарком
служитсерьезнымоснованиемдля представленияо том, что лейкоз-
ныеклетки являютсобой клон — потомство одноймутировавшейклет-
кии несут в себепризнакипервоначальномутировавшейклетки.
Хромосомныйанализ острыхлейкозов, возникшиху больных эрит-
ремией, леченныхрадиоактивнымфосфором, выявилоднозначныеспе-
цифическиехромосомныеизменения вопухолевыхклетках (например,
кольцевыехромосомы). Этоявляется прямымследствиемрадиационно-
говоздействияи доказательствоммутационной природы этих форм
остроголейкоза, ихпроисхожденияиз одной клетки.
Прихроническомлимфолейкозе также обнаружена однотипность
лейкозныхклеток в каждомконкретномслучае поцитоплазматическо-
муи поверхностномуиммуноглобулину.
Установленыследующиеотличия лейкозной клеточной популяции
отнормальной:
— 7 -
1)асинхронизм процессов пролиферации и дифференциации
вследствиенарушения, ачаще блокады- дифференциации;
2)большая продолжительностьжизни;
3)удлинение генерационного времени (времениклеточногоили
митотическогоцикла) почтивдвое (до 48-84 часов)без значитель-
ногорасширенияпериода синтезаДНК — S-фазы;
4)наличие в лейкозномклоне двухклеточныхпопуляций — про-
лимерирующейи непролиферирующей.
Показано, что одна пролиферирующаялейкознаяклетка, утратив-
шаяспособность к дифференциации, но сохраняющаяпотенциальные
возможностик неконтролируемомучислу клеточныхделений, вомного
разпревышающему регламентированное число делений нормальной
клетки(около 6), через40 последовательныхделений (в среднемза
3месяца) даетогромное количествоклеток — 10 512 0, массой около1
кг.Прдполагается, что именно эточисло лейкозныхклеток является
темрубежом, с которогоначинаютсяклиническиепроявленияострого
лейкоза.В действительностиэтот происходит значительно медлен-
нее, потому что в митотическом цикле участвуетлишь небольшая
частьлейкозныхклеток — пролиферирующаясубпопуляция.
Приведенныеданные позволяютутверждать, что в основеболь-
шинствалейкозов лежитне извращение деятельности всей системы
кроветворения, не нарушениесозреванияздоровых клеток, а появле-
ниевначале одной, а затем, из не, множествалейкозныхклеток -
лейкозногоклона.
2Опухолеваяпрогрессия в патогенезе гемобластозов. 0 Впервые
концепция опухолевойпрогрессиибыла выдвенутав 1949 году Фулд-
сомпри изученииповеденияопухоли молочнойжелезы мышей.
Общиеположенияопухолевойпрогрессиибыли введеныв лейкозо-
логиюА.И.Воробьевымв 1965 г. Теперьпредставлениеоб опухолевой
прогрессиисущественно отличаетсяот первоначальногоследующимим
особенностями: во-первых, доказанаклональностьлейкозов челове-
ка, следовательно, прогрессиядолжна анализироватьповедение од-
нойгруппы клеток, возникших изодной клетки, т.е. первоначально
строгооднородных; во-вторых, былопоказано, чтов основе прог-
рессиилежит повышеннаяизменчивость, прежде всего хромосомная,
лейкозныхклеток, приводящаяк появлениюв рамках первоначального
опухолевогоклона новыхмутантныхклонов — субклонов, отбор кото-
рыхи определяетизменчивостьсвойств опухоли.
Впоследние годыпродемонстрировананеслучайность, специфич-
ностьэтих хромосомныхизменений ив ходе процесса, и в его прог-
рессии.В результатетаких мутацийопухоль приобретаетполиклоно-
выйхарактер. Дальшеорганизм начинает«работать»против себя: из
множествасубклоновпатологическихклеток, составляющихопухоль,
преимущественноеразмножениебудет обеспеченонаиболее автономным
— 8 -
субклонам, а субклон, наиболееподвластныерегулирующимсистемам
организма, в частности, гормональнымвлияниям, неполучат возмож-
ностизначительногороста. Здесьвозможна некоторая аналогия с
естественнымотбором, происходящимв природе.
Нанастоящее этапенаших знанийпатогенезегемобластозов че-
ловекаможно следующим образом свормулировать 2закономерностиих
2опухолевойпрогрессии.
1.Гемобластозы, как правило, проходят двестадии: моноклоно-
вую(доброкачественную) и поликлоновую — появление субклонов
(злокачественную).Однако сменастадий происходитс неодинаковой
частотойпри разныхформах гемобластозови с неодинаковым интер-
валом.
2.Важнейшейособенностью гемобластозов является угнетение
нормальныхростков кроветворения, в первую очередьнормального
гомологаопухолевыхклеток.
3.Закономернасмена дифференцированныхклеток, составляющих
опухольпри хроническихлейкозах илимфоцитомах, бластными, опре-
деляющимиразвитие бластноголейкоза, илигематосаркомы.
4.Иммуноглобулинсекретирующаялимфатическаяили плазматичес-
каяопухоль можетпотерять способностьк секреции, что сопровож-
даетсякачественнымиизменениямиповеденияопухоли и обычно ее
бластнойтрансформацией.
5.Опухолевыеклетки, преждевсего бласты, могут терятьфер-
ментнуюспецифичность цитоплазматическихвключений истановиться
морфологическии цитохимическинеидентифицируемыми.
6.Форма ядра ицитоплазмыбластных клетокпретерпиваетскач-
кообразныеили постепенныеизменения откруглой кнеправильной и
большейпо площади.
7.Все внекостномозговыегемобластозы способны лейкемизиро-
ваться, т.е. метастазироватьв костный мозг.
8.Метастазыгемобластозоввне органовкроветворенияотражают
появлениенового, адаптированного к данной тканисубклона, ме-
татстазыведут себя вразных органахнезависимо, нередко онииме-
ютразную чувствительностьк цитостатическимкомбинациям.
9.В условияхсовременнойцитостатической терапии появление
резистентностиопухоли к ранее эффектномулечению означаетка-
чественноновый этап вее развитии. В рецидиве опухоль иногда
вновьоказывается чувствительнойк прежнейцитостатическойтера-
пии, если пролиферируютклетки опухолевого клона, доминирующего
дорецидива.
Лейкозможет последовательнопроходитьразные этапы прогрес-
сии, но иногда болезньначинаетсяс симптомов, которые свойствен-
ныконечномуэтапу: с угнетениянормальныхростков кроветворения,
образованияопухолевых конгломератовиз бластныхклеток в разных
— 9 -
органахили с резистентностик обычнымцитостатическимпрепаратам.
Каждыйэтап прогрессиипредставляетсобой качественноеизме-
нениеклеток, причемнередкл лишьнекоторой ихчасти.
Итак, опухолевая прогрессия представляетсобой качественное
изменениев поведениии морфологииопухолевыхклеток, возникающие
врезультате повышенной изменчивостиих генетическогооппарата,
приводящиек развитиюполиклоновостии отбору наиболееавтономных
субклонов.
2Принципыразделениязлокачественныхи доброкачественных опу-
2холейсистемы крови. 0 Для разделениязлокачественныхи доброка-
чественныхопухолей системыкрови в качествекритерия принимается
наличиеили отсутствие у гемобластозовсвойств опухолевойпрог-
рессии.Их отсутствиена протяжениидлительногопериода опухоле-
вогороста позволяет относить такойлейкоз к категориидоброка-
чественных, тогда какзлокачественныеопухоли кроветворнойсисте-
мыобнаруживаютзакономерностиопухолевойпрогрессии. Очень важ-
нымпризнакомявляется клиническийдинамизмзлокачественной опу-
холи, с одной стороны, и монотонноетечение безпроявленияка-
чественныхсдвигов придоброкачественных- с другой.
Даннаядифференциация двух типов опухолей системыкрови до
некоторойстепени условна, т.к. одна и тажеопухоль можетбыть и
доброкачественной(хронический миелолейкози лимфолейкозна про-
тяжениибольшей частиболезни), излокачественной(те же лейкозы
втерминальнойстадии, когдаони трансформируютсяв острый лейкоз
илисаркому).
2Механизмугнетения нормальногокроветворенияпри гемобласто-
2зах. 0Само по себеугнетениенормальногогемопоэза приопухолях из
кроветворныхклеток являетсяважнейшимзвеном их патогенеза.
По-видимому, нет какого-тоодного механизма угнетения нор-
мальногокроветворения, таких механизмов может бытьнесколько.
Известно, что угнетениеэритроцитопоэза и гранулоцитопоэза при
сублейкемическоммиелозе связано с постепеннымвытестениемнор-
мальногомикроокружениякроветворнойткани за счетфиброза кост-
ногомозга, индуцируемоголейкознымиклетками.Культуральныеисс-
ледованияпоказали, чтои сывороткабольных, и сами лейкозные
клеткипри разныхформах лейкозовоказывают иподавляющее, и сти-
мулирующеевлияние на росткультур какстромальных, так и кровет-
ворныхклеток. Доказано, что лейкозныеклетки способныизбыточно
вырабатыватьколониестимулирующий фактор, специфически сильнее
действующийна лейкозные, чем на нормальные, клетки-предшествен-
никигемопоэза.
Естьданные о том, что лейкозныеклетки способныболее актив-
но, чем нормальные, отвечать наростовые факторы- лимфокины.
Одниисследователипредполагаютмеханическоевытеснение лей-
— 10 -
кознымиклетками нормальных, другие — конкуренциюза питание нор-
мальнойи патологическойгрупп клеток. Не отрицая этимеханизмы,
необходимоотметить специфичность этого феноменапри лейкозах,
когдамежду распространенностьюопухолевыхклеток в костноммозге
иугнетениемнормальныхростков нетотчетливойсвязи.
Такимобразом, развитиелейкоза можнопредставитьсхематичес-
кикак цепь событий, начинающихсяс предшествующеголейкозу этапа
повышенноймутабельностинормальныхкроветворныхклеток, латент-
ногопериода, в течениекоторого водной из такихнормальныхкле-
токпоявляетсяспецифическаямутация иактивируется определенный
ген(или гены) ведущийк возникновениюопухолевойклетки, к ее
безграничноймоноклональной пролиферации, означающей развитие
доброкачественнойстадии лейкозав каком-то изкроветворныхрост-
ков.Затем уже вопухолевойклетке случаются повторные мутации,
происходитотбор специфическимутировавшихавтономныхсубклонов,
ведущийк прогрессиии становлениюзлокачественнойопухоли.
2
КЛАССИФИКАЦИЯЛЕЙКОЗОВ
Ещев конце прошлоговека все лейкозы по морфологии клеток
былиразделены надве группы: 2острые и хронические.
Группу 2 острыхлейкозов 0 объединяет общий признак: субстрат
опухолисоставляютмолодые, такназываемыебластные клетки.Наз-
ваниеформ острого лейкоза происходит от названий нормальных
предшественниковопухолевых клеток: миелобласты, эритробласты,
лимфобластыи др. Острыйлейкоз изморфологическинеидентифициру-
емыхбластных клетокполучил названиенедифференцируемого.
Вгруппу 2 хроническихлейкозов 0входят дифференцирующиеся опу-
холисистемы крови. Основной субстратэтих лейкозовсоставляют
морфологическизрелые клетки.
ПоФАБ-классификацииострые лейкозыподразделенына 3 группы:
I.Нелимфобластныемиелогенныелейкозы:
Лимфобластныелейкозы:
III.Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический
синдром(МДС).
2Классификацияхроническихлейкозов, 0 также как и острых, под-
чиненапрактическимцелям. Всехроническиелейкозы отличаетодна
особенность: они длительно (за редкимисключением)остаются на
стадиимоноклоновойдоброкачественнойопухоли.
Будучизрелоклеточнымиопухолями, хроническиелейкозы обозна-
чаютсяпо названиямзрелых и созревающихклеток, которыесостав-
ляютсубстрат опухоли. Выделяют следующиеварианты хронических
лейкозов:
1.Хроническиймиелолейкоз(вариант сPh-хромосомойвзрослых,
старикови вариант безPh-хромосомы).
2.Ювенильныйхроническиймиелолейкозс Ph-хромосомой.
3.Детская формахроническогомиелолейкозас Ph-хромосомой.
4.Сублейкемическиймиелоз.
5.Эритремия.
6.Хроническиймегакариоцитарный.
— 12 -
7.Хроническийэритромиелоз.
8.Хроническиймоноцитарный.
9.Хроническиймакрофагальный.
10.Хроническийтучноклеточный.
11.Хроническийлимфолейкоз.
12.Волосатоклеточныйлейкоз.
13.Парапротеинемическиегемобластозы.
2КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕАСПЕКТЫ ОСТРЫХЛЕЙКОЗОВ.
Острыйлейкоз — заболеваниеиз группыгемобластозов, злока-
чественнаяопухоль кроветворнойткани, исходящуюиз костногомоз-
га, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные
бластныеклетки, соответствующиеродоначальнымэлементамодного из
ростковкроветворения.
Клиническиепроявленияострого лейкоза являются следствием
пролиферациии накоплениязлокачественныхлейкозныхбластных кле-
ток, количественнопревышающихусловный пороговый рубеж (около
1000млрд), за которымистощаютсякомпенсаторныевозможностиор-
ганизма.
Основойклинической симптоматикиострого лейкозаслужат про-
цессыгиперплазииопухолевойткани и признакиподавлениянормаль-
ногокроветворения. Хотя симптомы развернутойфазы нелеченного
остроголейкоза весьмаразнообразныи охватываютпочти все важ-
нейшиесистемы организма, однако основная клиническаякартина
очерченаярко и типично, она складывается из четырех основных
синдромов:
1)гиперпластического;
2)геморрагического;
3)анемического;
4)интоксикационного.
2Гематологическаякартина острыхлейкозов.
Картина кровив развернутойстадии остроголейкоза весьмаха-
рактерна. Помимо анемии(нормо- илигиперхромной, макроцитарной)
и тромбоцитопении, отмечаются изменениячисла лейкоцитовв до-
вольношироких пределах: от 0,1 х 10 59 0/л до100 х 10 59 0/л с преобла-
данием форм с нормальными сниженнымлейкопеническим(38%) или
сублейкемическим(44%) числом лейкоцитов. Лишь у 18% больныхко-
личестволейкоцитовпревышает 50 х10 59 0/л.
Клеточныйсостав гемограммы и миелограммычаще бываетмоно-
морфным, представленнымв основном бластными клетками. Зрелые
гранулоцитывыявляются в виде единичныхпалочкоядерныхи сегмен-
тоядерныхнейтрофилов. Между бластнымиклетками изрелыми грану-
лоцитамипочти нетпромежуточныхформ, что отражаетпровал в кро-
ветворении- лейкемическоезияние (hiatus leikemicus), характер-
— 13 -
наядля остроголейкоза.
Принелимфобластныхлейкозах впериферическойкрови могутоб-
наруживатьсянезрелые гранулоциты: промиелоциты, миелоциты, мета-
миелоциты, несколькомаскирующиефеномен лейкемического зияния.
Однакоих количествоневелико (обычноне более 10%), значительно
меньше, чем при хроническоммиелолейкозе.
У20% больных отмечаются алейкемические формы заболевания
(отсутствиебластных клетокв гемограмме). Однако в этихслучаях
составпериферическойкрови не остаетсянормальным. Как правило,
наблюдаетсяпанцитопения(анемия, тромбоцитопения, лейкопения), в
гемограмменарушаютсяклеточныесоотношения, чаще за счетпреоб-
ладаниялимфоцитов. В таких случаяхособую диагностическую цен-
ностьимеет исследованиекостного мозга.
Втрепанате приострых лейкозахвыявляют диффузнуюили круп-
ноочаговуюинфильтрациюкостного мозгабластнымиэлементамис на-
рушениемнормальных соотношений костномозгового кроветворения,
увеличениеммассы деятельногокостного мозга, рассасываниемкости
иучасткамикровоизлияний.
2Стадииострого лейкоза.
2Iстадия. Первая атака заболевания. 0 Эта стадияразвернутых
клиническихпроявлений, первый острыйпериод, охватывающийвремя
отпервых клиническихсимптомовзаболевания, установлениядиагно-
за, начала лечениядо полученияэффекта отпроводимоголечения.
2IIстадия. Ремиссия. 0Ремиссия остроголейкоза — этоневилиро-
ваниепатологическихпроявленийпроцесса подвоздействием проти-
волейкознойтерапии, называемойтерапией индукции.Различают пол-
ныеи неполныеремиссии.
Всоответствиис международнымикритериямиполной клинико-ге-
матологическойремиссиейназываетсясостояние, характеризующееся
полнойнормализацией клинической симптоматии (длительностьюне
менее1 месяца), анализовкрови и костногомозга с наличиемв ми-
елограммене более 5% бластныхклеток и неболее 30% лимфоцитов.
Учитываявозможностьмиелотоксическоговоздействиятерапии индук-
ции, в период становленияремиссии можетбыть незначительнаяане-
мия(не ниже 100 г/л), лейкопения(не менее 1 х10 59 0/л зрелыхгра-
нулоцитов) и небольшая тромбоцитопения(не менее 100 х10 59 0/л).
Ремиссиясчитаетсядостигнутойпри условиипостепеннойнормализа-
цииэтих показателей.
.
www.ronl.ru
ГЕМОБЛАСТОЗЫ И ЛЕЙКОЗЫ
ГЕМОБЛАСТОЗАМИ 0 называют группу опухолей, возн
икших из кроветворных клеток. 2 ОПУХОЛЬЮ 0 называют
плохо контролируемую организмом
плюс-ткань, которая возникла из одной мутировавшей клетки.
ЛЕЙКОЗЫ - это гемобластозы, при которых костный мозг повсе-
местно заселен опухолевыми клетками. ЛЕЙКОЗЫ - опухоль, исходящая
из родоначальных (стволовых) кроветворных клеток с первичным по-
ражением костного мозга.
Кроме лейкозов, в группу гемобластозов входят гематосаркомы,
возникшие из кроветворных клеток, но представляющие собой вне-
костномозговые разрастания бластных клеток. Несколько реже других
гемобластозов встречаются лимфоцитомы - опухоли, состоящие из
зрелых лимфоцитов или образованные разрастаниями, идентичными
лимфатическому узлу, но мало или совсем не поражающие костный
мозг. ЭТИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЗОВ
Роль ионизирующей радиации. 0
Весьма поучительна частота острых лейкозов среди больных
спондилезом, которым с целью обезбаливания облучали позвоночник.
Роль химических мутагенов. 0 Возможность повышения частоты лей-
козов среди лиц, подвергшихся воздействию бензола, известна дав-
но.
Роль вирусов. 0 К настоящему времени существует большой экспе-
риментальный материал по возможной вирусной природе лейкозов у
животных. В процессе экспериментальных исследований были выявлены
вирусные онкогены - гены, способные заставлять клетку непрерывно
пролиферировать после встраивания в ее геном.
2Роль наследственности. 0 Лейкоз может возникнуть в семьях, где
уже наблюдались больные лейкозом аналогичной формы, зарегестриро-
ваны генетические дефекты с изменениями или без изменений хромо-
сом.
2ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙКОЗОВ.
- 6 -
Понятие о патогенезе обычно связано с клиническими проявлени-
ями болезни. Однако для опухолей, особенно злокачественных, это
положение не всегда справедливо.
Гемабластозы объединяет ряд общих черт, относящихся к катего-
рии первичных признаков. Прежде всего это своеобразная "систем-
ность" поражения, обусловленная ранним метастазированием опухоле-
вых клеток в органы кроветворения. Следующим важным признаком яв-
ляется угнетение нормального кроветворения и в первую очередь
ростка, послужившего источником опухолевого роста. Это понятно,
для того, чтобы возникла опухоль, состояляющие ее клетки должны
получить некоторые преимущества роста по сравнению со своими нор-
мальными гомологами.
2Диссеминация лейкозных клеток 0 относится к первичным механиз-
мам патогенеза гемобластозов. Если раки и саркомы из некроветвор-
ных клеток дают метастазы обычно не на ранних этапах развития
опухоли, то при лейкозах способность к метастазированию по систе-
ме кроветворения проявляется с самого начала, т.к. источником
опухолевого роста служат ближайшие потомки стволовой клетки, в
норме способные выходить в кровь и образовывать колонии повсюду в
кроветворной ткани. Даже на самых ранних этапах болезни, когда
при случайном исследовании крови обнаруживаются единичные бласт-
ные клетки, в любом участке костного мозга они уже обычно состав-
ляют десятки процентов.
Если метастатический путь распространения рака всегда казался
несомненным, хотя бы по морфологической однотипности метатстазов
и основной опухоли, то для лейкозов такое метастатическое расп-
ространение опухолевых клеток представляется невозможным. Вопрос
был разрешен доказательством клоновой сущности гемобластозов.
2Клоновое происхождение гемобластозов. 0 Само по себе подтверж-
дение роли мутации в происхождении ряда лейкозов и гематосарком
служит серьезным основанием для представления о том, что лейкоз-
ные клетки являют собой клон - потомство одной мутировавшей клет-
ки и несут в себе признаки первоначально мутировавшей клетки.
Хромосомный анализ острых лейкозов, возникших у больных эрит-
ремией, леченных радиоактивным фосфором, выявил однозначные спе-
цифические хромосомные изменения в опухолевых клетках (например,
кольцевые хромосомы). Это является прямым следствием радиационно-
го воздействия и доказательством мутационной природы этих форм
острого лейкоза, их происхождения из одной клетки.
При хроническом лимфолейкозе также обнаружена однотипность
лейкозных клеток в каждом конкретном случае по цитоплазматическо-
му и поверхностному иммуноглобулину.
Установлены следующие отличия лейкозной клеточной популяции
от нормальной:
- 7 -
1) асинхронизм процессов пролиферации и дифференциации
вследствие нарушения, а чаще блокады - дифференциации;
2) большая продолжительность жизни;
3) удлинение генерационного времени (времени клеточного или
митотического цикла) почти вдвое (до 48-84 часов) без значитель-
ного расширения периода синтеза ДНК - S-фазы;
4) наличие в лейкозном клоне двух клеточных популяций - про-
лимерирующей и непролиферирующей.
Показано, что одна пролиферирующая лейкозная клетка, утратив-
шая способность к дифференциации, но сохраняющая потенциальные
возможности к неконтролируемому числу клеточных делений, во много
раз превышающему регламентированное число делений нормальной
клетки (около 6), через 40 последовательных делений (в среднем за
3 месяца) дает огромное количество клеток - 10 512 0, массой около 1
кг. Прдполагается, что именно это число лейкозных клеток является
тем рубежом, с которого начинаются клинические проявления острого
лейкоза. В действительности этот происходит значительно медлен-
нее, потому что в митотическом цикле участвует лишь небольшая
часть лейкозных клеток - пролиферирующая субпопуляция.
Приведенные данные позволяют утверждать, что в основе боль-
шинства лейкозов лежит не извращение деятельности всей системы
кроветворения, не нарушение созревания здоровых клеток, а появле-
ние вначале одной, а затем, из не, множества лейкозных клеток -
лейкозного клона.
2Опухолевая прогрессия в патогенезе гемобластозов. 0 Впервые
концепция опухолевой прогрессии была выдвенута в 1949 году Фулд-
сом при изучении поведения опухоли молочной железы мышей.
Общие положения опухолевой прогрессии были введены в лейкозо-
логию А.И.Воробьевым в 1965 г. Теперь представление об опухолевой
прогрессии существенно отличается от первоначального следующимим
особенностями: во-первых, доказана клональность лейкозов челове-
ка, следовательно, прогрессия должна анализировать поведение од-
ной группы клеток, возникших из одной клетки, т.е. первоначально
строго однородных; во-вторых, было показано, что в основе прог-
рессии лежит повышенная изменчивость, прежде всего хромосомная,
лейкозных клеток, приводящая к появлению в рамках первоначального
опухолевого клона новых мутантных клонов - субклонов, отбор кото-
рых и определяет изменчивость свойств опухоли.
В последние годы продемонстрирована неслучайность, специфич-
ность этих хромосомных изменений и в ходе процесса, и в его прог-
рессии. В результате таких мутаций опухоль приобретает поликлоно-
вый характер. Дальше организм начинает "работать" против себя: из
множества субклонов патологических клеток, составляющих опухоль,
преимущественное размножение будет обеспечено наиболее автономным
- 8 -
субклонам, а субклон, наиболее подвластные регулирующим системам
организма, в частности, гормональным влияниям, не получат возмож-
ности значительного роста. Здесь возможна некоторая аналогия с
естественным отбором, происходящим в природе.
На настоящее этапе наших знаний патогенезе гемобластозов че-
ловека можно следующим образом свормулировать 2 закономерности их
2опухолевой прогрессии.
1. Гемобластозы, как правило, проходят две стадии: моноклоно-
вую (доброкачественную) и поликлоновую - появление субклонов
(злокачественную). Однако смена стадий происходит с неодинаковой
частотой при разных формах гемобластозов и с неодинаковым интер-
валом.
2. Важнейшей особенностью гемобластозов является угнетение
нормальных ростков кроветворения, в первую очередь нормального
гомолога опухолевых клеток.
3. Закономерна смена дифференцированных клеток, составляющих
опухоль при хронических лейкозах и лимфоцитомах, бластными, опре-
деляющими развитие бластного лейкоза, или гематосаркомы.
4. Иммуноглобулинсекретирующая лимфатическая или плазматичес-
кая опухоль может потерять способность к секреции, что сопровож-
дается качественными изменениями поведения опухоли и обычно ее
бластной трансформацией.
5. Опухолевые клетки, прежде всего бласты, могут терять фер-
ментную специфичность цитоплазматических включений и становиться
морфологически и цитохимически неидентифицируемыми.
6. Форма ядра и цитоплазмы бластных клеток претерпивает скач-
кообразные или постепенные изменения от круглой к неправильной и
большей по площади.
7. Все внекостномозговые гемобластозы способны лейкемизиро-
ваться, т.е. метастазировать в костный мозг.
8. Метастазы гемобластозов вне органов кроветворения отражают
появление нового, адаптированного к данной ткани субклона, ме-
татстазы ведут себя в разных органах независимо, нередко они име-
ют разную чувствительность к цитостатическим комбинациям.
9. В условиях современной цитостатической терапии появление
резистентности опухоли к ранее эффектному лечению означает ка-
чественно новый этап в ее развитии. В рецидиве опухоль иногда
вновь оказывается чувствительной к прежней цитостатической тера-
пии, если пролиферируют клетки опухолевого клона, доминирующего
до рецидива.
Лейкоз может последовательно проходить разные этапы прогрес-
сии, но иногда болезнь начинается с симптомов, которые свойствен-
ны конечному этапу: с угнетения нормальных ростков кроветворения,
образования опухолевых конгломератов из бластных клеток в разных
- 9 -
органах или с резистентности к обычным цитостатическим препаратам.
Каждый этап прогрессии представляет собой качеств
енное изме-нение клеток, причем нередкл лишь некоторой их части.
Итак, опухолевая прогрессия представляет собой качественное
изменение в поведении и морфологии опухолевых клеток, возникающие
в результате повышенной изменчивости их генетического оппарата,
приводящие к развитию поликлоновости и отбору наиболее автономных
субклонов.
2Принципы разделения злокачественных и доброкачественных опу-
2холей системы крови. 0 Для разделения злокачественных и доброка-
чественных опухолей системы крови в качестве критерия принимается
наличие или отсутствие у гемобластозов свойств опухолевой прог-
рессии. Их отсутствие на протяжении длительного периода опухоле-
вого роста позволяет относить такой лейкоз к категории доброка-
чественных, тогда как злокачественные опухоли кроветворной систе-
мы обнаруживают закономерности опухолевой прогрессии. Очень важ-
ным признаком является клинический динамизм злокачественной опу-
холи, с одной стороны, и монотонное течение без проявления ка-
чественных сдвигов при доброкачественных - с другой.
Данная дифференциация двух типов опухолей системы крови до
некоторой степени условна, т.к. одна и таже опухоль может быть и
доброкачественной (хронический миелолейкоз и лимфолейкоз на про-
тяжении большей части болезни), и злокачественной (те же лейкозы
в терминальной стадии, когда они трансформируются в острый лейкоз
или саркому).
2Механизм угнетения нормального кроветворения при гемобласто-
2зах. 0 Само по себе угнетение нормального гемопоэза при опухолях из
кроветворных клеток является важнейшим звеном их патогенеза.
По-видимому, нет какого-то одного механизма угнетения нор-
мального кроветворения, таких механизмов может быть несколько.
Известно, что угнетение эритроцитопоэза и гранулоцитопоэза при
сублейкемическом миелозе связано с постепенным вытестением нор-
мального микроокружения кроветворной ткани за счет фиброза кост-
ного мозга, индуцируемого лейкозными клетками. Культуральные исс-
ледования показали, что и сыворотка больных, и сами лейкозные
клетки при разных формах лейкозов оказывают и подавляющее, и сти-
мулирующее влияние на рост культур как стромальных, так и кровет-
ворных клеток. Доказано, что лейкозные клетки способны избыточно
вырабатывать колониестимулирующий фактор, специфически сильнее
действующий на лейкозные, чем на нормальные, клетки-предшествен-
ники гемопоэза.
Есть данные о том, что лейкозные клетки способны более актив-
но, чем нормальные, отвечать на ростовые факторы - лимфокины.
Одни исследователи предполагают механическое вытеснение лей-
- 10 -
козными клетками нормальных, другие - конкуренцию за питание нор-
мальной и патологической групп клеток. Не отрицая эти механизмы,
необходимо отметить специфичность этого феномена при лейкозах,
когда между распространенностью опухолевых клеток в костном мозге
и угнетением нормальных ростков нет отчетливой связи.
Таким образом, развитие лейкоза можно представить схематичес-
ки как цепь событий, начинающихся с предшествующего лейкозу этапа
повышенной мутабельности нормальных кроветворных клеток, латент-
ного периода, в течение которого в одной из таких нормальных кле-
ток появляется специфическая мутация и активируется определенный
ген (или гены) ведущий к возникновению опухолевой клетки, к ее
безграничной моноклональной пролиферации, означающей развитие
доброкачественной стадии лейкоза в каком-то из кроветворных рост-
ков. Затем уже в опухолевой клетке случаются повторные мутации,
происходит отбор специфически мутировавших автономных субклонов,
ведущий к прогрессии и становлению злокачественной опухоли.
2
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ
Еще в конце прошлого века все лейкозы по морфологии клеток
были разделены на две группы: 2 острые и хронические.
Группу 2 острых лейкозов 0 объединяет общий признак: субстрат
опухоли составляют молодые, так называемые бластные клетки. Наз-
вание форм острого лейкоза происходит от названий нормальных
предшественников опухолевых клеток: миелобласты, эритробласты,
лимфобласты и др. Острый лейкоз из морфологически неидентифициру-
емых бластных клеток получил название недифференцируемого.
В группу 2 хронических лейкозов 0 входят дифференцирующиеся опу-
холи системы крови. Основной субстрат этих лейкозов составляют
морфологически зрелые клетки.
По ФАБ-классификации острые лейкозы подразделены на 3 группы:
I. Нелимфобластные миелогенные лейкозы:
Лимфобластные лейкозы:
III. Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический
синдром (МДС).
2Классификация хронических лейкозов, 0 так же как и острых, под-
чинена практическим целям. Все хронические лейкозы отличает одна
особенность: они длительно (за редким исключением) остаются на
стадии моноклоновой доброкачественной опухоли.
Будучи зрелоклеточными опухолями, хронические лейкозы обозна-
чаются по названиям зрелых и созревающих клеток, которые состав-
ляют субстрат опухоли. Выделяют следующие варианты хронических
лейкозов:
1. Хронический миелолейкоз (вариант с Ph-хромосомой взрослых,
стариков и вариант без Ph-хромосомы).
2. Ювенильный хронический миелолейкоз с Ph-хромосомой.
3. Детская форма хронического миелолейкоза с Ph-хромосомой.
4. Сублейкемический миелоз.
5. Эритремия.
6. Хронический мегакариоцитарный.
- 12 -
7. Хронический эритромиелоз.
8. Хронический моноцитарный.
9. Хронический макрофагальный.
10. Хронический тучноклеточный.
11. Хронический лимфолейкоз.
12. Волосатоклеточный лейкоз.
13. Парапротеинемические гемобластозы.
2КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ.
Острый лейкоз - заболевание из группы гемобластозов, злока-
чественная опухоль кроветворной ткани, исходящую из костного моз-
га, патоморфологическим субстратом которой являются лейкозные
бластные клетки,соответствующие родоначальным элементам одного из
ростков кроветворения.
Клинические проявления острого лейкоза являются следствием
пролиферации и накопления злокачественных лейкозных бластных кле-
ток, количественно превышающих условный пороговый рубеж (около
1000 млрд), за которым истощаются компенсаторные возможности ор-
ганизма.
Основой клинической симптоматики острого лейкоза служат про-
цессы гиперплазии опухолевой ткани и признаки подавления нормаль-
ного кроветворения. Хотя симптомы развернутой фазы нелеченного
острого лейкоза весьма разнообразны и охватывают почти все важ-
нейшие системы организма, однако основная клиническая картина
очерчена ярко и типично, она складывается из четырех основных
синдромов:
1) гиперпластического;
2) геморрагического;
3) анемического;
4) интоксикационного.
2Гематологическая картина острых лейкозов.
Картина крови в развернутой стадии острого лейкоза весьма ха-
рактерна. Помимо анемии (нормо- или гиперхромной, макроцитарной)
и тромбоцитопении, отмечаются изменения числа лейкоцитов в до-
вольно широких пределах: от 0,1 х 10 59 0/л до 100 х 10 59 0/л с преобла-
данием форм с нормальным и сниженным лейкопеническим (38%) или
сублейкемическим (44%) числом лейкоцитов. Лишь у 18% больных ко-
личество лейкоцитов превышает 50 х 10 59 0/л.
Клеточный состав гемограммы и миелограммы чаще бывает моно-
морфным, представленным в основном бластными клетками. Зрелые
гранулоциты выявляются в виде единичных палочкоядерных и сегмен-
тоядерных нейтрофилов. Между бластными клетками и зрелыми грану-
лоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кро-
ветворении - лейкемическое зияние (hiatus leikemicus), характер-
- 13 -
ная для острого лейкоза.
При нелимфобластных лейкозах в периферической крови могут об-
наруживаться незрелые гранулоциты: промиелоциты, миелоциты, мета-
миелоциты, несколько маскирующие феномен лейкемического зияния.
Однако их количество невелико (обычно не более 10%), значительно
меньше, чем при хроническом миелолейкозе.
У 20% больных отмечаются алейкемические формы заболевания
(отсутствие бластных клеток в гемограмме). Однако в этих случаях
состав периферической крови не остается нормальным. Как правило,
наблюдается панцитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), в
гемограмме нарушаются клеточные соотношения, чаще за счет преоб-
ладания лимфоцитов. В таких случаях особую диагностическую цен-
ность имеет исследование костного мозга.
В трепанате при острых лейкозах выявляют диффузную или круп-
ноочаговую инфильтрацию костного мозга бластными элементами с на-
рушением нормальных соотношений костномозгового кроветворения,
увеличением массы деятельного костного мозга, рассасыванием кости
и участками кровоизлияний.
2Стадии острого лейкоза.
2I стадия. Первая атака заболевания. 0 Эта стадия развернутых
клинических проявлений, первый острый период, охватывающий время
от первых клинических симптомов заболевания, установления диагно-
за, начала лечения до получения эффекта от проводимого лечения.
2II стадия. Ремиссия. 0 Ремиссия острого лейкоза - это невилиро-
вание патологических проявлений процесса под воздействием проти-
волейкозной терапии, называемой терапией индукции. Различают пол-
ные и неполные ремиссии.
В соответствии с международными критериями полной клинико-ге-
матологической ремиссией называется состояние, характеризующееся
полной нормализацией клинической симптоматии (длительностью не
менее 1 месяца), анализов крови и костного мозга с наличием в ми-
елограмме не более 5% бластных клеток и не более 30% лимфоцитов.
Учитывая возможность миелотоксического воздействия терапии индук-
ции, в период становления ремиссии может быть незначительная ане-
мия (не ниже 100 г/л), лейкопения (не менее 1 х 10 59 0/л зрелых гра-
нулоцитов) и небольшая тромбоцитопения (не менее 100 х 10 59 0/л).
Ремиссия считается достигнутой при условии постепенной нормализа-
ции этих показателей.
.
www.litsoch.ru
