Физиологические состояния новорожденного. Физиология новорожденного реферат

Содержание

стр.

Введение 2

Глава 1. Доношенный новорожденный 3

1.1. Анатомо-физиологические особенности новорожденного 3

1.2. Особые состояния новорожденных 6

1.3. Уход за новорожденными 7

Глава 2. Недоношенный новорожденный 9

2.1. Исходные положения 9

2.2. Анатомо-физиологические особенности недоношенного ново-

рожденного 10

2.3. Физическое и психическое развитие недоношенных новорож-

денных 12

2.4. Уход за недоношенным новорожденным 13

Контрольные вопросы 15

Эталоны ответов к контрольным вопросам 15

Тесты 17

Ситуационная задача 20

Библиографический список 21

Введение

К сожалению, социально-экономическая ситуация, сложившаяся к настоящему времени в России, явилась ведущей причиной существующего кризиса здоровья населения. Неблагоприятная динамика здоровья населения и демографических показателей в России уже представляет реальную угрозу национальной безопасности, предопределяет снижение современного и будущего трудового и оборонного потенциала общества.

Одним из демографических показателей является рождаемость и ее отношение к смертности. В России на сегодняшний день ситуация далека от благополучной. Другим важным показателем является количество здоровых и больных новорожденных. Значимой проблемой современной неонаталогии остается недоношенность. Количество недоношенных детей в разных странах составляет от 3 до 17%, в России — 5,5-6,5%, причём тенденции к снижению этого показателя нет. Среди преждевременно родившихся детей наблюдают самую высокую заболеваемость и смертность. На их долю в нашей стране приходится около 70% младенческой смертности. Среди причин рождения недоношенных детей на одном из первых мест стоят социальные факторы.

Цель настоящей работы – изучение анатомо-физиологических особенностей, особенностей протекания физиологических состояний, выхаживания и вскармливания здоровых и недоношенных новорожденных.

Глава 1. Доношенный новорожденный

1.1. Анатомо-физиологические особенности новорожденного

Новорожденный (neopatus) - ребенок с момента рождения до 4 нед. В период новорожденности происходит первичное приспосабливание ребенка к условиям внешней среды. Устанавливается легочное дыхание, изменяется кровообращение, начинают выделяться моча и кал, вначале в виде так назы­ваемого первородного кала (мекония). С первых дней жизни новорожденного начинается внешняя секреция пищеварительных желез. Изменяется основной обмен, совершенствуется терморегуляция, перестраиваются ферментные про­цессы. Все эти процессы регулируются центральной нервной системой. У до­ношенных плодов механизм адаптации более совершенен и функционально подготовлен, чем у недоношенных и переношенных.

Доношенность плода определяется сроком беременности. Однако на зрелость плода влияет не только продолжительность его антенатального развития, но и условия, в которых оно происходило. При патологи­ческих состояниях и заболеваниях матери во время беременности возможно рождение незрелого плода при нормальном сроке беременности. Помимо со­стояния здоровья матери, на массу и рост плода и новорожденного оказы­вают влияние многие факторы: возраст и физическое развитие родителей, повторность беременностей, питание беременной, здоровье отца, социальные факторы, характер труда и др.

Зрелый (доношенный) плод имеет длину тела в среднем 48-52 см, массу в среднем 3200-3300 г. Длина тела является постоянной величиной и точнее отражает степень зрелости плода. Новорожденные, имеющие длину 46 см и более, считаются доношенными, 45 см и меньше — недоношенными. Отношение массы к длине (коэффициент роста) у доношенного ребенка равно 60 и более.

Терморегулирующая функция кожного покрова у новорожденного выражена слабо, поэтому у них легко происходят перегревание и охлаждение, особенно у недоношенных детей или у детей с внутричерепной родовой травмой. У новорожденных отмечается выраженная кожная респирация. Выделительная функция кожи незначительна, так как потовые железы развиты слабо.

Подкожная жировая клетчатка новорожденного содержит большое количество плотных жирных кислот, это способствует возникновению олеогранулемы новорожденного (уплотнение подкожной жировой клетчатки).

Мышечная система. Состояние и развитие мышечной системы новорожденного находятся в тесной зависимости от функции центральной нервной системы. Совершенство движений человека возможно благодаря формированию двигательных рефлексов под регулирующим влиянием коры большого мозга. У новорожденного вследствие незрелости коры преобладает нервное возбуждение со стороны подкорковых образований, что и определяет состояние флексорной гипертонии, вследствие чего конечности ребенка слегка согнуты и приведены к телу.

Костная система. У новорожденного она содержит относительно мало солей, поэтому кости мягкие и эластичные. Череп плода состоит из лобных, двух теменных, двух височных, одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. Лицевые кости соединены прочно, а между черепными костями имеются щелевидные сагиттальный и коронарный швы, ромбовидный большой (передний) родничок и треугольный малый (задний) родничок, благодаря чему кости черепа могут взаимно смещаться и заходить друг за друга прохождении головки через родовые пути. Позвоночник у новорожденных почти целиком состоит из хряща и не имеет изгибов. Грудная клетка представляет собой усеченный конус. Ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки узкие.

Органы дыхания. Начинают функционировать с момента рождения с первым криком. Частота дыханий 40-60 в минуту. На одно дыхательное движение у новорожденного в среднем приходится 2.5-3 пульсовых удара. Частота и глубина дыхания подвержены быстрому изменению под влиянием различных экзогенных и эндогенных раздражителей. В период новорожденности ретикулярная формация ствола мозга оказывает значительное регулирующее влияние на функциональное состояние как дыхательного центра, и других вегетативных функций.

Объем каждого вдоха у новорожденного равен 15-20 см3. Высокая потребность его организма в кислороде покрывается за счет большой частоты дыхания. Легкие новорожденного богаты кровеносными сосудами и бедны эластической тканью. Верхние дыхательные пути недостаточно развиты, светы их узки.

Сердечно-сосудистая система. До момента рождения ребенка существует плацентарное кровообращение. После первого вдоха легкие раскрываются и наполняются кровью, а зародышевые кровеносные пути — артериальный (боталлов) и венозный (аранциев) протоки, овальное отверстие и остатки пупочных сосудов — закрываются. Гипоксия плода и асфиксия при рождении задерживают сроки закрытия эмбриональных протоков до 2-3 нед. В таких случаях отмечается «симптом шунта» со сбросом крови справа налево через открытое овальное отверстие или слева направо из дуги аорты в легочную ар­терию через артериальный проток. При «симптоме шунта» у новорожденных отмечается цианоз и систолический шум. Через несколько недель после функ­ционального и гемодинамического закрытия фетальных путей, связывающих большой и малый круг кровообращения, происходит их окончательное анато­мическое закрытие.

Масса сердца относительно велика (0,8% от массы тела). Сердце имеет округлую форму и расположено в грудной клетке срединно. Соотношение предсердий и желудочков у новорожденного иное, чем у взрослого: предсер­дия имеют относительно большую величину.

Частота пульса 120-140 в минуту. Артериальное давление при рожде­нии: систолическое 66 мм рт. ст, диастолическое 36 мм рт. ст.; в возрасте 10 дней артериальное давление становится выше: 80 мм рт. ст. — систолическое и 43 мм рт. ст.— диастолическое.

Особенности ЭКГ новорожденного обусловлены положением сердца в грудной клетке, его анатомическим строением и иннервацией. ЭКГ новоро­жденного имеет низкий зубец R в I отведении, а зубец S хорошо выражен. Интервал РQ колеблется от 0,09 до 0,12 с.

Кроветворение. У новорожденного оно происходит в костном мозге всех костей. При любом заболевании, антигенной стимуляции, изменении режима питания, ухудшении гигиенических условий возможен быстрый возврат к эм­бриональному типу кроветворения вследствие обилия еще незрелых мезенхимальных клеточных элементов в органах и тканях. Кровь новорожденного со­держит повышенное количество гемоглобина (110—140 единиц по Сали, 183—233 г/л), который на 4/5 состоит из фетального гемоглобина, эритроци­тов более 5,0 х 1012/л, цветовой показатель выше 1. Эти свойства крови ком­пенсируют гипоксемию, возникающую при родах. Количество эритроцитов в конце первого месяца жизни уменьшается на 1,5 х 1012/л. Содержание гемо­глобина снижается к 10-му дню жизни до 98 единиц, по Сали.

У большинства новорожденных в первые 2-3 сут отмечается значи­тельный лейкоцитоз (до 25,0-35,0 х 109/л), к 7-12-му дню количество лей­коцитов снижается до 10,0-12,0 х 109/л. Количество тромбоцитов у до­ношенных детей составляет в среднем 200,0 х 109/л. Время свертывания крови от 4 до 6-10 мин; продолжительность кровотечения 2-4 мин. Сыворотка крови содержит относительно меньше гамма-глобулинов, чем у взрослых, что определяет низкую сопротивляемость новорожденных инфекциям.

Содержание сахара в крови снижено, поэтому новорожденные нуждаются в глюкозе в виде сладкого питья.

Пищеварительная система. У ребенка в связи с интенсивностью обмена ве­ществ она имеет большую нагрузку, чем у взрослого. В то же время желудоч­но-кишечный тракт является в значительной мере незрелым как в функцио­нальном, так и в морфологическом отношении. Слюнные железы функциони­руют с момента рождения, но первое время слюны выделяется мало. Строение полости рта приспособлено к акту сосания. Длина пищевода у ново­рожденного 10 см, мышечный слой развит слабо, ввиду чего возможно не­большое обратное движение проглоченной пищи в ротовую полость. Положе­ние желудка горизонтальное, его емкость в первый день равна 20 мл, на 5-6-й день 50 мл, на 10-14-й день —70-80 мл. Слизистая оболочка желудка нежная, мышечный слой развит слабо, особенно в кардиальном отделе. Же­лезы желудка выделяют птиалин, пепсин, хлористоводородную кислоту и сы­чужный фермент, но активность их недостаточна. Панкреатический сок содер­жит лидазу, амилазу, трипсин. Кишечник имеет хорошо васкуляризованную слизистую оболочку, что способствует быстрому всасыванию пищи. Железы кишечника и мышечный слой недоразвиты.

Обмен веществ и энергии. Процессы ассимиляции у новорожденного пре обладают над процессами диссимиляции. Толерантность к углеводам и потребность в них повышены, так как процессы гликолиза происходят интенсивно. Всасывание жиров из молока происходит энергично и в крови появляется пищевая липемия. Жир легко откладывается в различных органах и жировых депо. Потребность новорожденного в жидкости велика в связи с высокие уровнем обменных процессов и составляет на 1 кг массы тела 165-150 мл в сутки. Органы новорожденного обладают склонностью к задержке ионов натрия и хлора, что сопровождается отечностью. Водно-солевой обмен очень лабилен и нарушается при изменении условий ухода, а также при заболеваниях. У новорожденных отмечается поллакиурия (до 15-25 раз в сутки), что является физиологической особенностью, связанной с интенсивным обменом веществ.

Температура тела новорожденного лабильна. Измеренная per rectum, она равна 36-37°С и с 3-х суток после рождения имеет выраженные суточные колебания.

Эндокринная система. Развитие ее у плода и новорожденного находится в тесной связи с состоянием и функцией эндокринной системы матери. Щито­видная железа новорожденного выделяет тироксин. Паращитовидные железы также функционируют и участвуют в кальциевом обмене и поддержании КОС. Вилочковая железа относительно велика, ее масса в среднем составляет 11,7 г. Надпочечники имеют массу до 12 г; как анатомическая структура, так и функция их еще не совершенна, однако надпочечники у новорожденного принимают активное участие в реакциях адаптации. Гипофиз хорошо раз­вит, масса его 0,1-0,15 г; каждая доля экстрагирует специфические гормоны.

Нервная система. Головной мозг новорожденного еще недостаточно раз­вит: кора и пирамидные пути не имеют законченной дифференцировки, выра­жены функции подкорковых образований. Число нервных клеток в головном мозге после рождения не увеличивается (за исключением клеток мозжечка), но происходит значительная дифференцировка его строения (деление на слои, развитие связей между ними и т. д.). Меняется и вид клеток в результате ро­ста из отростков; происходят значительные изменения в кровоснабжении го­ловного мозга. К моменту рождения поверхность больших полушарий имеет почти все основные извилины, но они выражены слабо. Продолговатый мозг и ретикулярная формация ствола мозга более зрелые, чем полушария голов­ного мозга.

Вследствие незаконченного развития ЦНС у новорожденного вызываются такие рефлексы, которые у взрослых бывают только при патологических со­стояниях. В период новорожденности у ребенка можно наблюдать рефлексы, вызываемые путем раздражения губ и околоротовой области: поисковый, со­сательный, хоботковый; при раздражении ладони ребенка вызывается хвата­тельный рефлекс и рефлекс открывания рта, сопровождающийся поворотом головы (ладонно-рото-головной рефлекс), рефлекс Робинсона — хватательный рефлекс, благодаря которому ребенок может быть поднят за руки. При вести­булярном раздражении у ребенка наблюдаются рефлекс схватывания Моро, вестибулярно-тонические рефлексы. У новорожденного имеются рефлексы опоры и ползания, а также рефлекс ходьбы.

На основании безусловных рефлексов происходит усложнение нервной деятельности путем образования вскоре после рождения условных рефлексов. Самые ранние условные рефлексы образуются на основе пищевых безус­ловных рефлексов.

Иммунная система.Иммунная система у новорожденного еще недостаточ­но зрелая. Специфические иммунные факторы он получает от матери, а сам организм ребенка еще не готов к специфическому ответу на инфекцию. Неспецифическая иммунная защита осуществляется клеточными и гуморальными факторами, к последним относятся иммуноглобулины классов А, М, G (IgА,IgМIgG). IgG попадают от матери к плоду через плаценту и в первые не­дели жизни уровеньIgG у ребенка соответствует таковому у матери. Уро­веньIgAиIgMу новорожденных в норме очень низкий.IgAпопадают в кишечник ребенка вместе с молоком матери, особенно богатоIgAмолози­во. Выработка собственногоIgAв плазмоцитах кишечной стенки ребенка происходит к концу 1-го месяца жизни.IgMобразуется со 2-3-й недели жизни. МатеринскийIgпостепенно разрушается от 1-го к 6-му месяцу жизни, а синтез собственногоIgGу ребенка происходит медленнее, чем синтезIgM, и только к 5 годам жизни достигает уровня взрослых.

studfiles.net

Физиологические состояния новорожденного

У некоторых новорожденных наблюдаются специфические для этого возраста преходящие состояния, зависящие от изменений условий внешней и внутренней среды, наступающих после рождения.

Эти состояния, являясь физиологическими, наблюдаются только у новорожденных и никогда в дальнейшем не повторяются. Однако эти состояния граничат с патологией и при неблагоприятных условиях могут перейти в болезненные процессы.

Наиболее частыми являются следующие физиологические состояния.

Кожа новорожденного покрыта сыровидной смазкой — ver-nix caseosa. Эта смазка состоит из почти чистого жира, гликогена, экстрактивных веществ, углекислых и фосфорнокислых солеи а также холестерина, пахучих и летучих кислот. Цвет ее при нормальных условиях серовато-белый. Если она имеет желтый, желто-зеленый или грязно-серый цвет, то это свидетельствует о внутриутробных патологических процессах (гипоксии, гемолитических процессах и др.). Сыровидную смазку в первые 2 дня, как правило, не удаляют, так как она предохраняет тело от охлаждения и кожу от повреждений, содержит витамин А, обладает полезными биологическими свойствами. И только в местах скопления (паховые, подмышечные складки) смазка подвергается быстрому разложению, поэтому здесь излишек ее должен быть осторожно удален стерильной марлей, смоченной в стерильном растительном масле.

У доношенного ребенка на кончике и крыльях носа довольно часто отмечаются желтовато-белые точки, слегка возвышающиеся над кожей. Их происхождение объясняют избыточным выделением секрета сальных желез, особенно в последние месяцы внутриутробного развития плода. К концу 1-й недели или на 2-й неделе они исчезают при смене эпидермиса и открытии протоков.

Эритема новорожденных, или физиологический катар кожи, развивается как следствие раздражения кожи, которому она подвергается в новых условиях окружающей среды, при этом кожа становится ярко гиперемированной, иногда с легким синюшным оттенком. Гиперемия наблюдается от нескольких часов до 2—3 сут, затем появляется мелкое, редко крупное шелушение, особенно выраженное на ладонях и стопах. При обильном шелушении кожу смазывают стерильным маслом (касторовое, подсолнечное, оливковое, рыбий жир).

При отсутствии эритемы у новорожденного в первые часы и дни жизни необходимо выяснить причину этого: она отсутствует при ателектазе легких, внутриутробной токсемии, вследствие различных патологических состояний матери во время беременности, внутричерепных кровоизлияний.

Физиологическая желтуха появляется обыкновенно на 2— 3-й день после рождения и наблюдается у 60—70 % новорожденных. Общее состояние детей хорошее. При этом проявляется более или менее выраженное желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек полости рта и несколько меньше — склер. Из-за сильной красноты кожных покровов в первые дни желтуха может быть вначале незаметна, но легко обнаруживается, если на какой-нибудь участок кожи надавить пальцем. Испражнения нормальной окраски, моча не содержит желчных пигментов. Со стороны внутренних органов никаких отклонений от нормы не наблюдается. Дети при этом активно сосут.

Появление желтухи обусловлено возникающим дисбалансом между ферментативной возможностью печени (недостаточность глюкоронилтрансферазы) и усиленным распадом эритроцитов (количество которых в период внутриутробного развития увеличено). Незрелая ферментативная система печени не в состоянии обеспечить переработку и выделение большого количества билирубина.

Физиологическая желтуха продолжается несколько дней, причем интенсивность ее постепенно уменьшается, и к 7— 10-му дню, редко к 12-му, она исчезает. Гораздо реже желтуха держится 2—3 нед. Затяжное течение желтухи часто наблюдается у детей, родившихся преждевременно или в тяжелой асфиксии, получивших травму в родах.

Прогноз при физиологической желтухе благоприятный. Лечения не требуется. При сильно выраженной желтухе детям дают 5—10 % раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия —50—100 мл/сут со 100—200 мг аскорбиновой кислоты. При очень рано появившейся желтухе, быстром усилении окраски кожных покровов и длительном течении необходимо усомниться в физиологическом характере ее, подумав прежде всего о гемолитической болезни новорожденных, и показать ребенка врачу.

Физиологический мастит — набухание молочных желез наблюдается у некоторых новорожденных независимо от пола. Обусловлено оно переходом эстрогенных гормонов от матери к плоду во внутриутробном периоде. Набухание молочных желез бывает обычно двусторонним, появляется в первые 3—4 дня после рождения, достигает максимальной величины к 8— 10-му дню. Иногда набухание бывает незначительным, а в некоторых случаях может быть величиной со сливу и более. Припухшие железы подвижны, кожа над ними почти всегда нормальной окраски. Из соска может выделяться жидкость, напоминающая молозиво. По мере освобождения организма от материнских гормонов исчезает и набухание желез. Всякое надавливание категорически запрещается из-за опасности трав-мирования, инфицирования и нагноения желез. Физиологический мастит лечения не требует.

Катаральный вульвовагинит проявляется у некоторых новорожденных девочек. Он возникает под воздействием фолликулярных гормонов матери. В первые дни после рождения плоский эпи гелий выделяется вместе с железистой тканью шейки матки в виде слизистого, вязкого секрета, иногда могут быть кровянистые выделения из половой щели. Помимо этого, могут отмечаться набухание вульвы, лобка и общий отек половых органов. К нормальным явлениям, возникающим под влиянием гормонов матери, относится наблюдающийся иногда у мальчиков отек мошонки. Все эти явления могут наблюдаться на 5— 7-й день жизни и продолжаться 1—2 дня. Особого лечения при этом не требуется. Девочек следует только чаще подмывать теплым раствором перманганата калия (растворять кипяченой водой в пропорции 1:5000—1:8000), выжимая его из ваты.

Физиологическое падение массы наблюдается у всех новорожденных и составляет 3—10 % массы при рождении. Максимальное падение массы отмечается к 3— 4-му дню жизни. У большинства новорожденных масса тела восстанавливается к 10-му дню жизни, а у некоторых — даже к концу 1-й недели, только у небольшой группы детей первоначальная масса тела восстанавливается лишь к 15-му дню. Перегревание, охлаждение, недостаточная влажность воздуха и другие моменты увеличивают потерю массы тела. На величину физиологической убыли массы оказывают влияние также течение родов, степень доношенности и зрелости, длительность желтухи, количество высасываемого молока и получаемой жидкости. Физиологическое падение массы тела у новорожденных обусловлено следующими обстоятельствами: 1) недоеданием в первые дни; 2) выделением воды через кожу и легкие; 3) потерей воды с мочой и испражнениями; 4) несоответствием между количеством получаемой и выделяемой жидкости; 5) нередко срыгиванием околоплодных вод, незначительной потерей влаги при высыхании пуповинного остатка. При потере более 10 % первоначальной массы тела необходимо уточнить причину этого. Всегда необходимо помнить, что нередко большое падение массы тела является одним из первоначальных симптомов того или иного заболевания. Предупредить большую потерю массы тела можно при соблюдении следующих условий: правильный уход, раннее прикладывание детей к груди — не позднее 12 ч после рождения, введение достаточного количества жидкости (5—10 % по отношению к массе тела ребенка).

Мочекислый инфаркт почек встречается у половины новорожденных и проявляется в том, что с мочой выделяется большое количество мочекислых солей. Моча становится мутной, более ярко окрашенной и в дни наибольшего падения массы тела принимает коричневый оттенок. При стоянии в моче появляется значительный осадок, растворяющийся при нагревании. О большом количестве мочекислых солей в моче можно судить по красноватому цвету осадка и по красновато-коричневым пятнам, остающимся на пеленках. Все это связано с выделением уратов в результате мочекислого инфаркта почек, в основе которого лежит повышенное образование в организме новорожденного мочевой кислоты вследствие усиленного распада клеточных элементов и особенностей белкового обмена. При назначении большого количества жидкости и при выделении большого количества мочи инфаркт исчезает примерно в течение первых 2 нед жизни. Как правило, он не оставляет последствий и не требует лечения.

К физиологическим состояниям относится и переходный стул после выделения из кишечника мекония.

Меконий — первородный кал, который образуется с IV месяца внутриутробной жизни. Он представляет собой темно-оливковую, тягучую, густую, лишенную запаха массу, которая состоит из выделений зародышевого пищеварительного тракта, отделившегося эпителия и проглоченных околоплодных вод; первые порции его не содержат бактерий. К 4-му дню жизни меконий полностью удаляется из кишечника. Переход к нормальным молочным испражнениям у ребенка происходит при правильном кормлении не сразу. Часто этому предшествует так называемый переходный стул. При этом испражнения богаты слизью коричневато-зеленоватой окраски, водянистые, иногда пенистые. У новорожденных часто возникают скопление газов и вздутие кишечника, что вызывает беспокойство ребенка, частота испражнений резко колеблется, а вид испражнений меняется. Стул бывает 2—6 раз в сутки, гомогенный, цвета растертой горчицы, кашицеобразной консистенции.

studfiles.net

Физиология периода новорожденности | Рефераты KM.RU

Студент должен знать: первичную оценку функционального состояния новорожденного при рождении, проведение первичного туалета, перевязки пуповинного остатка и антропометрии, параметры физического развития и морфо-функциональной зрелости новорожденных, особенности физиологической адаптации органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, уход за здоровым новорожденным, исключительное грудное вскармливание и профилактика транзиторной гипогалактии, парафизиологические состояния, профилактику туберкулеза, особенности пребывания и ранней выписки ребенка из родильного стационара.

Студент должен уметь: определить клинико-функциональные параметры здоровых доношенных новорожденных, проводить первичные мероприятия новорожденным в родильном зале при физиологических родах.

С момента рождения и перевязки пуповины прекращается лишь одна, пуповинная связь матери с ребенком, начинается дальнейшее развитие его в неонатальном периоде, который продолжается 28 дней. Он делится на ранний (первые 168 часов жизни) и поздний неонатальный период. Функциональное состояние ребенка в первые минуты и часы жизни характеризуется реакциями адаптации органов и систем к новым - внеутробным условиям. Адаптационные особенности функциональных систем плода и новорожденного зависят от организма матери, течения беременности и родов.

Организм матери помогает плоду справиться с родовым стрессом и адаптироваться к внеутробному существованию за счет увеличения продукции кортизола выше уровня ее кортикосвязывающих возможностей плазмы крови, что способствует переходу некоторой концентрации кортизола к плоду.

Период новорожденности, или неонатальный, начинается с момента рождения ребенка, первого вдоха и перевязки пуповины. Первые минуты и дни жизни характеризуются реакциями адаптации систем и органов к новым условиям окружающей среды. Адаптация ребенка протекает благополучно при продолжающейся тесной физической, иммунобиологической и психоэмоциональной связи с мамой.

Время пережатия пуповины небезразлично для ребенка. За счет дополнительного плацентарного объема крови происходит адаптация легочно-сердечной системы, и повышаются запасы железа в организме. В то же время поздняя перевязка пуповины приводит к гиперволемии, гипербилирубинемии и влияет на развитие полового криза. У преждевременно рожденных детей немедленная перевязка пуповины создает дефицит объема циркулирующей крови, риск развития синдрома дыхательных расстройств и болезни гиалиновых мембран.

У доношенных детей целесообразно пережимать пуповину через 1-1,5 минуты после рождения, у недоношенных - через 1,5-2 минуты, т.е. после первого вдоха.

Пережатие пуповины и выключение плацентарного кровотока приводит к перестройке кровообращения у ребенка: повышению давления в большом круге кровообращения. С началом самостоятельного дыхания кровоток через легкие увеличивается в 5-10 раз по сравнению с внутриутробным периодом. Соответственно увеличивается возврат крови в левое предсердие, где, как и в аорте, повышается давление. Высокое давление в левой половине сердца способствует захлопыванию заслонки овального окна (за несколько часов). Закрытие артериального (боталлова) протока происходит вследствие сужения его просвета. Шунтирование крови слева направо (из аорты в легочную артерию) может сохраняться до 4 дней жизни и клинически проявляться шумом.

Легкие плода заполнены жидкостью, которая продуцируется клетками дыхательного эпителия. С момента развития родовой деятельности начинается подготовка к расправлению легких: происходит механическое сдавливание грудной клетки и вытеснение фетальной жидкости. Под воздействием первого вдоха и рефлекторного сокращения дыхательных мышц (в большей степени диафрагмы) в грудной клетке создается отрицательное давление, способствующее засасыванию атмосферного воздуха в дыхательные пути. В механизме расправления легких большое значение имеет сосудистый компонент. Заполнение кровью легочных сосудов приводит к медленному расширению мелких ветвей легочной артерии и заканчивается к 4-5 дням жизни.

В первую неделю жизни у новорожденного частота дыхания колеблется от 30 до 60 в минуту и зависит от функционального состояния органов и систем и особенностей метаболизма.

В первую неделю жизни выявляется физиологический ацидоз и снижение напряжения кислорода в крови, изменяются глюкоза и липиды крови. В качестве источников энергии в этот момент используются высокие концентрации неэстерифицированных жирных кислот. Метаболические процессы в жировой ткани протекают активно.

Ребенка принимают на согретый лоток, покрытый двумя стерильными пеленками, расположенный у ног матери и осуществляют:

• повторную аспирацию из полости рта и носоглотки;
• профилактику бленореи;

Первичная оценка функционального состояния новорожденного проводится по шкале Вирджинии Апгар (США), предложенной в 1953 году. В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении. Основными показателями жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических изменений и тяжести асфиксии.

Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, функциональных и биохимических параметров. В каждый возрастной период, начиная с зиготы, особенности адаптации плода, новорожденного и младенца соответствуют его календарному возрасту в совокупности со средой, окружающей его и взаимодействующей с ним. Состояние центральной нервной системы является информативной характеристикой зрелости. При исследовании ребенка оценивают позу, положение, спонтанную моторику лица, эмоциональные реакции, врожденные безусловные рефлексы и активность сосания. По клиническим признакам зрелость новорожденного определяют с помощью оценочных таблиц по сумме балов каждого признака.

Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. У доношенного новорожденного из-за превалирующего развития мозга голова составляет 1/4 часть тела. Особое значение имеет определение окружности головы при рождении (и в динамике) массы тела, а так же ее формы. К вариантам нормальной формы относят следующие: долихоцефалическая - вытянутая в передне-заднем направлении, брахиоцефалическая - в поперечном, и башенный череп. Кости черепа податливы, могут заходить друг на друга по сагитальному и венечному швам. Особенности отражены в таблице зрелости.

Недоношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке ниже 37 недель беременности. Родившиеся живыми при сроке гестации 22 - 28 недель и выжившие в первые 168 часов жизни. К нормальным параметрам развития в сроки 28-37 недель относят детей с массой тела от 1000,0 до 2500,0 г, длиной 38-47 см, окружностью головы 26-34 см и груди 24-33 см. По статистическим данным разных стран недоношенными рождаются от 6 до 13% детей.

Масса тела не может быть основным критерием недоношенности. Существует понятие "низкая масса тела при рождении" или "маловесные" - это дети с массой менее 2500,0 г при рождении, которые родились в срок.

К переношеннм новорожденным относят детей, родившихся после 294 дней или42 недель гестации. Частота рождения таких детей от 8 до 12%. У детей наблюдают клинические признаки трофических нарушений: снижение тургора кожи, истончение подкожно-жирового слоя, десквамация, сухость и шелушение кожи, отсутствие смазки, плотные кости черепа, нередко с закрытыми швами.

При сопоставлении гестационного возраста и показателей физического развития выделяют следующие группы:

 новорожденные с крупной массой тела, которая выше средней к данному сроку на 2

 с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста;

 с низкой массой тела по отношению к гестационному возрасту или с задержкой внутриутробного развития. Встречаются следующие типы ЗВУР: незрелость или "small for date", диспластический или асимметричный и поздний тип или внутриутробная гипотрофия. Сочетания различных типов ЗВУР могут встречаться у одного ребенка. Патогенез задержки развития и роста у плода многообразен. При отставании лишь массы тела от гестационного возраста плода неблагоприятные факторы, как правило, взаимодействуют в последнем триместре беременности. При отставании в массе и длине тела от гестационного возраста - неблагоприятные условия существования плода наблюдаются в конце первого и начале второго триместра беременности. Нарушение пропорции тела, часто сочетающиеся с дисэсбриогенетическими стигмами и пороками развития, относят к диспластическому типу и наблюдают у детей с хромосомными и геномными нарушениями, а так же при внутриутробных, генерализованных инфекциях. Различные типы ЗВУР встречают у доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных.

(физиологическая адаптация и формирование здоровья новорожденных)

Ранняя выписки из родильного стационара (на 3-4 день) возможна при условии хирургического отсечения пуповинного остатка (после 12 часов жизни). К 3 дню пребывания родильницы и новорожденного в родильном доме наблюдается повышенная колонизация их госпитальными штаммами бактерий, обладающих высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам, вирулентностью и токсигенностью. К 6 дню колонизированы практически все мамы и дети. Это значительно нарушает формирование нормальной эндомикроэкологической системы новорожденного и ослабляет защитные силы матери.

Оцените состояние новорожденного по шкале Апгар.

Оцените состояние новорожденного.

Дата добавления: 01.02.2001

www.km.ru

АФО новорожденного

Анатомо-физиологические особенности новорожденного

Голова новорожденного относительно большая. Она составляет 1/4 от общей длины тела, тогда как у взрослых – 1/8. Лицевая часть черепа относительно мала. Окружность головы 32-34 см и превышает на 2-4 см окружность груди. Некоторые швы - сагиттальный и др., как правило, открыты, большой родничок - также, а малый - открыт у 25% новорожденных. У большинства новорожденных головка покрыта волосами. Шея у новорожденных короткая и поэтому кажется, что голова расположена прямо на плечах.  Большой родничок имеет форму ромба шириной около 20 мм. Измерять большой родничок следует от одного края до другого (углы часто переходят непосредственно в швы, и измерение в таких случаях неточно). Конечности новорожденного относительно коротки - 1/3 от общей длины тела; разница в длине верхних и нижних конечностей почти отсутствует. Конечности располагаются близко к туловищу и согнуты в локтевых и коленных суставах.  Вес и рост, хотя и дают известные колебания, являются важными показателями при оценке развития и зрелости новорожденного. Средние показатели веса и роста новорожденного, по данным многочисленных наблюдений иностранных авторов следующие: 3250-3450 г для мальчиков и 3150-3400 г для девочек. Рост колеблется от 50 до 52 см для мальчиков и от 49 до 51 см для девочек и 50-53 см (в среднем 52 см) для мальчиков и 49-51 см (в среднем 51 см) для девочек. Процент доношенных детей с весом менее 3000 г в последние годы становится меньше, а детей с весом более 3000 г - больше. Нижняя граница веса для нормального плода при рождении 2500 г; при весе более 4500 г. Температура тела у новорожденных в связи с известным несовершенством терморегуляции колеблется в значительных границах. Измеренная per rectum, сразу после рождения, она составляет 37,7 - 38,2°. Кожа новорожденного гладкая, эластичная, богата водой. Поверхностно расположенная капиллярная сеть придает ей красноватый цвет. В первые часы после рождения кожа конечностей иногда слегка цианотична, но это не должно вызывать тревоги, если отсутствуют другие симптомы (нарушение дыхания и пр.).  Кожа новорожденных покрыта нежным пушком (lanugo), особенно у недоношенных. Через кожу ребенок получает первые ощущения тепла и холода, прикосновения и боли. Кожа является и органом дыхания. Выделительная способность ее также хорошая. Защитная функция кожи не достаточно развита, поэтому она часто является входными воротами для инфекции.  Подкожная жировая ткань хорошо развита, хотя имеются индивидуальные различия. Она накапливается за последние два месяца беременности и быстро увеличивается в первые 5-6 месяцев после рождения. Кожные придатки развиваются из первичных эпителиальных зародышевых клеток.  Пушковый волос покрывает кожу всего тела за исключением ладоней, стоп, околоногтевых областей, губ, головки полового члена у мальчиков и половых губ у девочек. Волосы на голове иногда довольно длинные, иногда едва заметны. Ресницы, а также волосы в ноздрях и в наружном слуховом канале располагаются перпендикулярно, а остальные наклонены к поверхности тела. Каждый волос связан с волосяным фолликулом. Ежедневный рост волос составляет 0,2-0,3 мм.  Слизистые в период новорожденности нежные, но сухие, так как количество желез в них скудное. Эластическая ткань слизистых слабо развита, содержит обилие кровеносных и лимфатических сосудов. Этим объясняется розово-красный цвет слизистых.  Мышечная система. У новорожденных она не достаточно хорошо развита. Мышечные волокна тонкие с хорошо развитой интерстициальной тканью. Мышцы у новорожденного составляют 23% от общего веса тела, а у взрослых - 42%. Особенно слабо развиты мышцы конечностей. После рождения прежде всего развиваются мышцы шеи и значительно позднее мышцы тела и конечностей. . Нервная система. В момент рождения нервная система, особенно ц. н. с, не достигла своего полного развития. Причем филогенетически более старые отделы ее (спинной мозг и др.) развиты значительно лучше, чем молодые (головной мозг и др.). Нервная ткань новорожденных содержит много воды. Головной мозг относительно большой - 350-400 г, самый большой орган новорожденного. У мальчиков вес мозга на 15-20 г больше, соответственно большему их общему весу. Кора больших полушарий относительно тонка. Серое вещество мозга недостаточно отграничено от белого. Намечены большие борозды мозга. Они, однако, не всегда ясно выражены и, вообще, менее глубоки. Некоторые малые борозды отсутствуют. Кора головного мозга после рождения функционирует слабо. Мозжечок у новорожденных относительно слабо развит, с неглубокими бороздами и слегка продолговатой формой. Продолговатый мозг очень хорошо развит. В нем располагается жизненно важный Центр дыхания и пр.  Спинной мозг имеет почти законченное строение и функциональную зрелость. У новорожденных он относительно длинный - от 14 до 16 см, весит 3-4 г. Спинномозговая жидкость у новорожденного находится под слабым давлением.  Для новорожденного характерен ряд рефлекторных движений, обеспечивающих сосание и глотание. В связи с актом сосания существует и так наз. хоботковый рефлекс - хоботоподобное вытягивание губ при раздражении щек у уголков рта.  Хватательный рефлекс (Робинсона) также положителен. При прикосновении к внутренней стороне ладони новорожденный так сильно сжимает и держит предмет, например, поданный ему палец, что ребенка можно поднять в воздух.  Положителен у новорожденного и рефлекс обхватывания (Моро). Если ребенка положить на спину, ударить по подушке или быстро вытащить из под него пеленку, раздражаются вестибулярные рецепторы, в результате чего ребенок, открывая ручки, поднимает их кверху и кнутри. Наличие этого рефлекса позднее 3-4 месяцев некоторые авторы считают признаком отставания развития ребенка.  Положителен и рефлекс ползания Bauer. Если положить новорожденного на живот и прикоснуться рукой к его стопам, он пытается ползти вперед.  При прикосновении к щеке новорожденный поворачивает головку в ту же сторону; при поколачивании по одной щечке появляется подергивание другой.  Глазной рефлекс у новорожденного выражается не только в сужении зрачков и смыкании век, ной резком откидывании головки назад.  Слух у новорожденного развит уже в первые дни жизни. Осязание хорошо развито. Ребенок моментально реагирует на прикосновение к коже и слизистым. Чувствительность различных областей кожи не одинакова. Она сильнее выражена на лице, руках и ногах и слабее на спине. Изменения температуры новорожденный воспринимает с момента рождения. У новорожденных существует и болевая чувствительность. Укол, как правило, вызывает двигательную реакцию.  Зрение развивается постепенно. У новорожденного оно сводится к ощущению света. У новорожденных наблюдается страбизм, называемый физиологическим, который исчезает после первого месяца. Зрачки реагируют на свет, иногда несколько медленнее. Резкий свет вызывает смыкание век и описанный выше глазной рефлекс.  Развитие движений и психики ребенка тесно связано с развитием нервной системы и условиями окружающей среды. Последние должны обеспечить гармоничное развитие отдельных анализаторов еще в период новорожденности. 

Костная система: При рождении костная система новорожденного содержит мало плотных веществ и много воды. Кости мягкие, эластичные с множеством кровеносных сосудов. Большая их часть по строению близка к хрящевой ткани. Костные пластинки расположены беспорядочно, а гаверсовы каналы имеют неправильную форму.  Грудная клетка состоит из хрящевой ткани и представляет собой усеченный конус или имеет бочкообразную форму. Ребра гибкие, прикрепляются перпендикулярно к грудной кости. Межреберные пространства узкие, межреберные мышцы слабо развиты. Нижняя апертура широкая. Размеры легких относительно большие - плевральная полость почти отсутствует. Диафрагма располагается высоко - на уровне VIII грудного позвонка справа и на уровне IX слева. Она представляет собой тонкую пластинку - мышечную по периферии и сухожильную в середине.  Тип дыхания - костно-диафрагмальный.

Позвоночный столб у новорожденных не имеет характерной для взрослых форм буквы "S ". Эту форму позвоночник принимает постепенно, при перемене положения тела из лежащего в сидящее, а позднее в вертикальное.  Таз располагается почти горизонтально, и высота его относительно мала.  Суставы отличаются большой подвижностью.  Органы дыхания. Как и все остальные системы, органы дыхания в момент рождения еще не достигли своего полного развития.  Нос новорожденного мал, с мягкими хрящами и узкими ходами. Слизистая носа нежная, сильно гиперемированная и отечная, что затрудняет дыхание. Носовые ходы узкие - диаметр их 2-3 мм. Слезно-носовой канал широкий. Слезные железы функционируют еще в первый день жизни, но совсем слабо. Новорожденный, как правило, плачет без слез. Исключения возможны.  Придаточные пазухи (синусы) недоразвиты за исключением этмоидальных. Гайморовы пазухи представляют собой глубокие щели. Хотя и редко, но воспаления полостей возможны.  Евстахиева труба короткая и широкая, располагается в горизонтальном направлении. При воспалении носа, глотки и др. инфекция легко распространяется из носоглотки к среднему уху.  Глотка, гортань, трахея и бронхи узкие с мягкими хрящами. Фарингеальное лимфатическое кольцо слабо развито. Высокое расположение гортани, приблизительно на уровне II шейного позвонка, и соответствующий наклон ротовой полости обеспечивают беспрепятственное прохождение пищи, минуя вход дыхательного горла, что позволяет ребенку свободно дышать во время кормления. Бифуркация трахеи располагается на уровне III грудного позвонка. Правый бронх является непосредственным продолжением трахеи. Просвет бронхов узкий, хрящи мягкие, содержат мало эластических волокон, слизистая богата кровеносными сосудами.  колебания.  Сердечно-сосудистая система. После рождения ребенка в сердечно-сосудистой системе наступают сложные изменения. Приток плацентарной крови прекращается. Начинается легочное дыхание. Ductus venosus Arantii, ductus arteriosus Botalli, foramen ovale, пупочные сосуды и пр. постепенно закрываются, а позднее облитерируются.  Переустройство кровообращения, как уже говорилось, тесно связано с началом дыхания. Обыкновенно с появлением дыхания сопротивление в сосудах легких падает, закрываются ductus Botalli и foramen ovale. Сердце новорожденного относительно больших размеров. Мышечные волокна нежные и короткие. Соединительная и эластическая ткань слабо развиты. Сердце расположено высоко и почти горизонтально. Сердечный удар определяется в четвертом межреберье на 0,5-1 см кнаружи от сосковой линии. Объем сердца около 18-20 мл. Стенки обоих желудочков одинаковой толщины - 5 мм. Просвет аорты и легочных артерий относительно широк. Резервная сила сердца велика. До конца первого месяца электрокардиографическое исследование указывает на известное превалирование правого желудочка, но это не значит, что и в анатомическом отношении правый желудочек превалирует над левым. Клиническое и рентгенологическое исследование сердца к 5-му дню жизни показывают уменьшение сердечных контуров и тени. Это говорит о том, что увеличение связано с расширением желудочка, а не с гипертрофией сердечной мышцы.  Относительная ширина кровеносных сосудов значительно облегчает работу сердца. Стенки сосудов тонкие, с небольшим содержанием мышечных и эластических волокон. Капиллярная сеть хорошо развита. Капилляры короткие и стенки их легко проницаемы.  Сердечная деятельность ускорена. Частота пульса от 120 до 140 ударов в мин. После первоначальной тахикардии (действие симпатического нерва) и гипоксии в некоторых случаях 2-3 дня наблюдается релятивная брадикардия. Она объясняется действием блуждающего нерва, низкой температурой тела в этом периоде и благоприятными условиями снабжения организма кислородом через легкие при пониженной потребности в кислороде и скудном питании. Постоянная тахикардия у новорожденных и грудных детей связана со сравнительно малым ударным объемом, который к концу первого года постепенно увеличивается в три раза. После первого дня иногда наблюдается респираторная аритмия. У основания сердца часто отсутствует акцент первого тона.  Усиленная сердечная деятельность объясняется доминирующей ролью симпатического нерва. Тонус блуждающего нерва повышается в течение второго года.  Кроветворные органы. Костный мозг является главным органом кроветворения. Дополнительные очаги кроветворения существуют в печени, селезенке, лимфатических железах, ретикуло-эндотелиальных клетках и пр. Кроветворение в период новорожденности сохраняет свой эмбриональный характер. Наряду со зрелыми клетками крови в костном мозге находят и молодые форменные элементы. Для кроветворной системы в этом периоде характерна неустойчивость по отношению к вредным внешним воздействиям. Но существует и огромная регенеративная способность - потери, как правило, быстро и полноценно восстанавливаются. Считают, что регулируют кроветворение кора надпочечников, гипофиз и половые железы.  Лимфатические узлы сравнительно большие. Капсула их тонкая. Почти вся лимфатическая система участвует в кроветворении. Лимфатические узлы являются естественным барьером для инфекций. Однако их защитная функция совсем недостаточна, чтобы предотвратить генерализацию инфекционных процессов у новорожденных. Для исследования доступны шейные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы.  Миндалины небольшие, покрыты плотной соединительной мембраной, имеют гладкую поверхность. Позднее на их поверхности образуются углубления. Иногда, хотя и слабо, выражены аденоидные вегетации. В исключительно редких случаях они вовлекаются в процесс при заболевании новорожденного ринитом,  фарингитоми др. и способствуют поддерживанию инфекции в этой области.  Органы пищеварения. Развитие пищеварительной системы у новорожденного не закончено. В первые дни и месяцы ребенок не может жевать пищу. Наблюдается частичная дискоординация двигательной и тонической функции желудочно-кишечного тракта.

Полость рта у новорожденного мала, покрыта нежной, ярко-красной, легко ранимой слизистой. Язык относительно большой. При рождении он иногда заполняет всю ротовую полость. Твердое небо слегка дугообразно, с множеством складок слизистой. Выраженную складчатость имеет и слизистая десен. Особенное устройство языка, губ (с очень развитой мускулатурой), щек и др. облегчает акт сосания.  Слюнные железы. Их секреция в первые недели жизни ребенка слабо выражена. Содержит малое количество слизистых клеток, соединительной ткани и кровеносных сосудов. В слюне содержится птиалин, мальтаза, лизозим, электролиты - калий, натрий, кальций и др., а также муцин. Кислые молочные смеси вызывают вдвое большее слюновыделение, чем молоко. Слюнная секреция понижается при переходе к другой пище.  Сосание является сложным рефлекторным актом. Центр его располагается в продолговатом мозге. Во время сосания ребенок захватывает сосок и окружающую его ткань губами, а нижняя челюсть и язык отпускаются книзу. Раздражение при захватывании соска сопровождается сокращением его мускулатуры, сосок удлиняется и становится тверже. Движения языка, челюстей, губ и др. создают закрытую полость с отрицательным давлением, молоко высасывается из каналов грудной железы и поступает в рот. На одно глотательное движение падает 3-4 сосательных. Часто во время сосания ребенок глотает и воздух - аэрофагия. Дефекты в развитии соска или полости рта, неправильное приложение ребенка к груди создают условия для неполноценного кормления. 

Пищевод новорожденного относительно длинный, а расстояние от челюстей до входа в желудок около 16-18 см. Слизистая пищевода нежная, богатая кровеносными сосудами. Мышечный слой и эластическая ткань слабо развиты. Железы почти отсутствуют.  Желудок почти круглый, занимает горизонтальное или слегка косое положение и большая часть его располагается в левом подреберье. Кардиальная часть желудка соответствует уровню X-XI грудного позвонка, а привратник - уровню XII грудного или I поясничного позвонка. В момент рождения привратниковая часть желудка хорошо оформлена, а вход в пищевод относительно широк. Мышечный слой желудка слабо развит. Слизистая желудка сравнительно нежная. Эпителиальный слой и железы желудка состоят из высоких, цилиндрических клеток, выделяющих слизь. Вместимость желудка составляет около 20 мл в первый день, 60 мл к концу первой недели, 70-80 мл на второй неделе, 90-100 мл на третьей неделе и около 120 мл к концу первого месяца. Желудочная секреция начинается с момента поступления пищи в рот или прямо в желудок. Позднее вырабатывается условный рефлекс. Желудочный секрет содержит птиалин, пепсин, лабфермент, соляную кислоту и др.  Обогащенное белками молоко, очень холодное или горячее, как и другие холодные или горячие жидкости задерживают желудочную секрецию и замедляют эвакуацию желудочного содержимого. При естественном вскармливании опорожнение желудка наступает через 2-2,5 ч. В двенадцатиперстной кишке пища подвергается воздействию трипсина, липазы, амилазы, панкреатина и др. В регуляции желудочной функции принимают участие ц. н. с. и эндокринные железы.  Кишечник. В конце первого месяца жизни длина кишечника составляет в среднем 3 V2 м. Слизистая его богата кровеносными сосудами. Мышечный и эластический слой недоразвиты. Чем меньше ребенок, тем больше проницаемость кишечной стенки. Через нее проходят продукты не полностью переваренной пищи, микробы, токсины, гормоны и различные виды иммунных тел. Двигательная функция кишечника состоит из маятникообразных движений, которые облегчают всасывание, и, перистальтики, с помощью которой происходит продвижение пищи. Пища всасывается в тонком кишечнике, а вода - преимущественно в толстом.  Печень новорожденного относительно больших размеров, вес ее составляет 4,4% от общего веса новорожденного (у взрослых - 2,4%). Печень богата кровеносными сосудами, бедна соединительной тканью, доли отчетливо не разграничены. Существует образование и выделение желчи, но количество ее относительно мало. Она содержит небольшое количество желчных солей и кислот, больше красящих веществ, слизи и воды.  Функция печени связана с пищеварением, кровообращением, с углеводным и белковым обменом. Гликогенообразующая функция печени хорошо выражена. Недостаточна ее защитная функция - задерживание и нейтрализация микробов и токсинов.  Селезенка хорошо развита. После рождения вес ее быстро увеличивается (от 7,2 до 16,5 г), удваиваясь к концу шестого месяца. Она богата ретикуло-эндотелиальными клетками.  Поджелудочная железа. Вес поджелудочной железы составляет 2,5-3 г. Она состоит из большого количества соединительной ткани, богата кровеносными сосудами и бедна паренхимой. Наружная и внутренняя секреторная деятельность поджелудочной железы хорошо выражена. В двенадцатиперстную кишку выделяется панкреатический сок, содержащий липазу, амилазу, трипсин и пр.  Меконий. Образование мекония начинается с 3-4 месяцев внутриутробной жизни. Иногда он выделяется из кишечника еще внутриутробно (например, при асфиксии) или во время родов - при ягодичном предлежании и др. Но, как правило, отхождение мекония наблюдается в первые 3 дня после рождения. Он представляет собой темно-зеленую или черную однородную массу без запаха. При врожденной атрезии желчных протоков имеет бледно-серый цвет. Состоит из десквамированных эпителиальных клеток, слизи, пищеварительных соков и поглощенных околоплодных вод. Общее количество его - 60-90 г. При микроскопическом исследовании в нем находят клетки плоского эпителия, vernix caseosa, жировые капли, кристаллы билирубина и холестерина и др. В момент рождения меконий стерилен. Уже спустя 12 ч в нем находят различные микроорганизмы: стрептококки и стафилококки, энтерококки, Bact. proteus vulgaris, Bact. coli.  Через три дня (при недостаточном количестве принимаемой пищи на 4-5 дней) меконий заменяется коричневыми, зеленовато-желтыми, а позднее и золотисто-желтыми кашеобразными испражнениями с кислым запахом. Вначале стул у ребенка 3-4 и более раз в сутки, постепенно уменьшается до 1-2 раз. При естественном вскармливании флора испражнений состоит преимущественно из Bact. bifidus. При смешанном и искусственном вскармливании - из Bact. coli, Bact. paracoli, Bact. lactis aerogenes и др.  Мочеполовая система. Выделительная система у новорожденных имеет ряд особенностей.  У новорожденного они располагаются сравнительно низко - верхний полюс на уровне XI ребра, нижний - на уровне V поясничного позвонка. Величина почек относительно большая. Почечные лоханки не имеют характерных особенностей. При рождении тубулярные элементы недоразвиты. У недоношенных детей в почечной ткани продолжается образование клубочков до тех пор, пока число их не достигнет числа клубочков у доношенных детей (14-16). До конца первого года продолжается интенсивный рост почек. Концентрационная способность почек у новорожденных мала. Она составляет приблизительно 50% концентрационной способности у взрослых. 

Мочеточники широкие, извилистые, длиной 6-7 см; мышечный слой их стенок слабо развит. Длина их 6-7 см.  Мочевой пузырь у новорожденных располагается высоко. При максимальном наполнении его верхняя граница может достигать пупка. Опускание его в полость малого таза происходит постепенно. Стенка мочевого пузыря состоит из слабо развитой мышечной и эластической ткани и нежной слизистой. Размер и форма его в значительной степени зависят от количества собравшейся в нем мочи. Вместимость мочевого пузыря - 50-80 мл.  Мочеиспускательный канал имеет хорошо развитые эпителиальные складки и железы. Длина его у мальчиков 5-6 см, а ширина - 0,5 см. Кавернозная часть мочеиспускательного канала слабо развита. У девочек длина мочеиспускательного канала - 2-2,5 см, а ширина - 0,60 см.  Половые органы. Наружные половые органы у новорожденного хорошо оформлены. Яички у мальчиков в значительном проценте случаев уже спустились в мошонку (для недоношенных не полный descendus testiculorum почти физиологическое явление). Под влиянием термических и механических раздражений яички подтягиваются кверху, что можно ошибочно принять за крипторхизм. Размеры яичек: длина - 10 мм, ширина - 5 мм, толщина 5,5 мм. В гистологическом отношении строение яичек незакончено. Имеется большое количество промежуточных клеток; семенные канальцы имеют вид тяжей.  Предстательная железа новорожденного относительно большая, сосуды широкие и соединительная ткань рыхлая. Большинство разветвленных трубочек, из которых она состоит, не имеют просвета. Секреция железы слабо выражена.  Половой член по своему строению существенно не отличается от такового у детей более старшего возраста. У большинства мальчиков отмечается физиологический фимоз, который при тяжелых степенях может стать патологическим явлением.  У девочек большие и малые половые губы относительно большие и покрывают клитор. У недоношенных половые органы недоразвиты - большие половые губы не покрывают малые. Девственная плева с относительно большим отверстием; половая щель часто зияет.  Матка сразу после рождения ребенка весит от 3 до 6 г, длина ее 35 мм. Слизистая матки гиперемирована, шейка относительно большая, тестоватой консистенции.  Влагалище. Длина его 25-35 мм. Стенки так близко приближаются одна к другой, что существует только потенциальная полость. Влагалище покрыто гиперемированной рыхлой слизистой. Плоский эпителий находится в состоянии усиленной пролиферации.  Длина яичников - 12-13 мм. Соединительная ткань в них почти отсутствует. В центральной части яичников часто находят хорошо развитые граафовы фолликулы. Желтое тело отсутствует. Примордиальные фолликулы плотно прилегают друг к другу.  Фаллопиевы трубы значительно более извилисты, чем у взрослых.  Молочные железы располагаются над IV ребром по сосковой линии. Хорошо оформлены. Состоят из 12-15 долек. Если нет набухания, их трудно отграничить от окружающей подкожной жировой клетчатки  Эндокринная система. Данные о функции эндокринных желез в период новорожденности очень скудны. Несмотря на то, что секреторная деятельность их начинается сразу после рождения, гормоны выделяются в ограниченном количестве. Эта недостаточность компенсируется гормонами, полученными и получаемыми новорожденными от матери.  В период новорожденности особенное значение имеет вилочковая железа, а значение щитовидной железы несущественно. Эти две железы последовательно вступают в действие как факторы роста. Особенное значение имеют и надпочечники.  Вилочковая железа характеризуется большими колебаниями в весе, форме и консистенции. Вес ее в среднем составляет 11,7 г (от 2 до 25 г). Вариации существуют и в гистологическом строении железы. В отдельных случаях преобладают лимфоидные элементы, а в других - соединительная ткань и пр. Фолликулы вилочковой железы представляют собой сочетание групп эпителиальных и лимфатических клеток. У новорожденного преобладает кортикальный слой.  Вилочковая железа оказывает влияние на рост молодого организма и участвует в нейтрализации токсинов.     Щитовидная железа у новорожденного имеет форму подковы и весит от 1 до 7 г (в среднем 3 г). Гистологическое строение ее близко к гистологическому строению железы у взрослых. Коллоид появляется еще в конце внутриутробного периода и заполняет преимущественно периферические фолликулы. Тироксин и йод существуют в незначительных количествах. В первые месяцы после рождения железа функционирует слабо. Щитовидная железа связана с процессами основного обмена и оказывает стимулирующее действие на симпатическую нервную систему. Она регулирует возбудимость нервной системы в целом и особенно коры головного мозга, оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему, на процессы роста и окостенения.  Увеличение щитовидной железы (struma neonatorum) может наблюдаться при недостаточности йода по время внутриутробного развития. Не всегда следует считать, что речь идет о врожденной эндокринопатии, возможно и переходное явление, связанное с известной гиперплазией паренхимы железы. Чаще наблюдается в областях с эндемическим зобом.  Увеличенная щитовидная железа может создавать затруднения при родах. После рождения наличие увеличения щитовидной железы можно выяснить, взяв ребенка под мышки так, чтобы головка откинулась назад. При ее увеличении это отчетливо видно.  Паращитовидные железы, числом 2-6, представляют маленькие круглые или овальные тельца, плотной консистенции, состоящие из цилиндрических эпителиальных клеток. Соединительная и жировая ткань слабо развиты. Недостаточное развитие желез иногда приводит к тетании. Гормон паращитовидных желез принимает участие в обмене кальция и поддерживает в организме кислотно-щелочное равновесие.  Железы детей, вскармливаемых коровьим молоком, гипертрофированы, чего не наблюдается у детей, находящихся на естественном вскармливании. Такую гипертрофию связывают с высоким уровнем фосфора и иным соотношением кальция и фосфора в коровьем молоке.  Надпочечники у новорожденных относительно большие - до 7 г. Наименьший вес - 0,80 г, наибольший-12 г. У новорожденного вес надпочечника относится к весу почки как 1 : 9 (у взрослых - 1 : 28). Строение желез не закончено, а функция их слабо выражена. Корковый слой надпочечников сравнительно хорошо развит. Некоторые авторы считают, что кора надпочечников у новорожденных обладает способностью синтезировать все необходимые кортикостероиды. В первые дни жизни значительная часть кортикостероидов выделяется в свободном состоянии или в соединении с сульфатами. Соотношение между 17-окси и 17-дезоксикортикостероидами в моче новорожденных ниже, чем у взрослых. Со второй недели жизни определяется значительное связывание стероидов с глюкуроновой кислотой. Функция надпочечников оказывает влияние на развитие головного мозга, половых желез и роста ребенка. 

studfiles.net

Реферат : Особенности физиологии ребенка

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н., -------------------

Реферат

на тему:

«Особенности физиологии ребенка»

Выполнила: студентка V курса ----------

----------------

Проверил: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2009

План

1. Гипогликемия

2. Особенности энергетического и белкового обмена веществ

3. Особенности реакции на операционную травму в младенческом и детском возрасте

4. Патологические изменения

Литература

1. Гипогликемия

К моменту рождения уровень сахара крови у новорожденных достигает приблизительно 70—80% материнского (Corn-blath, Schwartz). В течение последующих 4 ч эта величина быстро падает, потому что организм ребенка вначале утилизирует углеводы, а позднее жиры до тех пор, пока он не сможет покрыть энергетические запросы приемом пищи естественным путем (Cornblath, Schwartz, Melichar, Persson, Genzi, Cornblath, Reisner, Beard et al.). У 2—3% детей сахар крови снижается до таких значений, при которых могут наблюдаться тяжелые последствия, которые обозначаются, по Cornblath, транзиторной симптоматической неонатальной гипогликемией.

Критическим пределом уровня сахара крови считается:

— у детей с массой менее 2500 г 20 мг/дл

— у доношенных детей до 72 ч жизни 30 мг/дл

— у доношенных детей старше 72 ч 40 мг/дл

— у детей старше 1 года 50 мг/дл

— у новорожденных, родившихся от матерей, больных сахарным диабетом 30 мг/дл

В норме доношенные дети имеют большие резервы гликогена (Shelley, Schelley, Neligan), которые могут покрыть почти 20-часовую потребность (Melichar). Сниженные резервы имеют недоношенные и гипотрофичные новорожденные (например, близнецы) (у них особенно легко развивается гипогликемия), а также дети, матери которых страдали сахарным диабетом и токсемией, и дети с синдромом недостаточности дыхания. Основными симптомами являются: тремор, конвульсии, нерегулярное дыхание вплоть до апноэ, апатия, гипотония мышц, цианоз. В первую очередь возникает угроза для центральной нервной системы, в ней нет собственных резервов гликогена. В значительном проценте случаев наблюдаются необратимые мозговые нарушения или наступает смерть (Chance, Bower, Cornblath, Schwartz). Особенно часто мы наблюдали гипогликемию у новорожденных в послеоперационном периоде (Schippan, Wild).

Причинами этого синдрома является не повышенное потребление глюкозы на периферии, как предполагалось раньше, а недостаточное освобождение ее из гликогена при пониженной периферической потребности или недостаточный глюконеогенез вследствие неполноценности системы регуляции (глюкагон, кора надпочечников; Gladtke с соавт.; из работ Hattinberg с соавт.).

Терапия заключается в доставке глюкозы или возбуждения глюконеогенеза.

Схема по Cornblath, Schwartz следующая:

Срочное введение инфузионного раствора глюкозы 500 из расчета 1—2 мл/кг массы с последующим переходом на медленное введение инфузионного раствора глюкозы 150 в дозировке 75—100 мл/кг массы тела в день в первые 1—2 дня жизни. После этого вводится 100—ПО мл/кг массы в день инфузионного раствора глюкозы 100 с 40 мэкв/л хлорида натрия. Как можно скорее следует переходить на питание естественным путем. Введение глюкозы нельзя обрывать внезапно, так как возможна чрезмерная гипогликемия. При недостаточном повышении уровня сахара крови (предельная концентрация 30 мг/дл после 6—12 ч внутривенного введения) назначается гидрокортизон 5 мг/кг массы в день внутрь или АКТГ 4 ЕД/кг массы в день внутримышечно в два приема.

Chance рекомендует при подобном введении глюкозы добавлять гидрокортизон 10 мг/кг массы в день или преднизо-лон 2 мг/кг массы в день.

Нам, как правило, удавалось устранить гипогликемию внутривенным введением глюкозы в размере суточной потребности в виде инфузионного раствора глюкозы 200 (но не через пупочную вену из-за опасности развития тромбозов). Только изредка приходилось дополнительно прибегать к введению инфузионного раствора 400. Гипогликемия может развиться также у младенцев более старшего возраста и у детей с тяжелой дистрофией (гипертрофический стеноз привратника, длительное недостаточное парентеральное питание). Неврологические признаки при этом наблюдаются редко или бывают нечеткими; на первом плане стоят нарушения дыхания.

Лечение осуществляется массивным введением высококонцентрированных растворов глюкозы.

При гипогликемических состояниях, прежде всего в младенческом возрасте, нужно также думать о нарушениях всасывания и усвоения глюкозы, которые лучше всего лечить под наблюдением специалистов.

2. Особенности энергетического и белкового обмена веществ

Потребность в энергии у детей значительно выше, чем у взрослых, так как, помимо потребности для поддержания жизнедеятельности, существует потребность в энергии для процессов роста.

У 6—12-летнего ребенка общий обмен веществ (по Mitchell—Neelson) включает в себя:

— 50% основной обмен;

— 3% специфически динамическое действие;

— 12% рост;

— 25% физическая активность;

— 10% потеря со стулом.

При расчетах наряду с поверхностью тела [основной обмен приблизительно 1000 ккал (4190 кДж)/м2 в день, общий объем приблизительно 1500 ккал (6880 кДж)/м2 день] учитываются также масса тела и возраст (табл. 1). Данньк разнородны. Для оценки ситуации у каждого больного ребенка служат данные Mitchell — Nelson, имеющие значительные колебания. В данных ВОЗ принимается за основу белок, который почти на 50% состоит из эссенциальных аминокислот (например, женское молоко, куриные яйца).

Таблица 1. Ориентировочные цифры суточной потребности в калориях и белках

Потребность в белках значительно повышается после операций и травм, особенно ожогов, а также при потере кишечного секрета, синдроме малабсорбции при воспалениях желудочно-кишечного тракта или после распространенных резекций, при паразитарных, бактериальных и вирусных инфекциях, опухолевых заболеваниях и в период выздоровления после острой почечной недостаточности или острого заболевания печени.

У младенцев потребность в аминокислотах иная, чем у взрослых (табл. 2). Особенно нужно помнить, что гистидин у младенцев и маленьких детей и цистеинцистин у недоношенных (Sturman et al.) являются эссенциальными аминокислотами.

Таблица 2. Минимальная суточная потребность младенцев и маленьких детей в эссенциальных аминокислотах

Потребность в калориях доношенных и недоношенных новорожденных низкая. По данным Widdowson, для доношенных новорожденных она составляет 45 ккал (188 кДж)/кг массы тела в день (основной обмен) или 82 ккал (343 кДж)/кг массы тела за 24 ч (общий обмен веществ), для недоношенных — 38 ккал (159 кДж)/кг массы тела за 24 ч (основной обмен) или 65 ккал (272 кДж)/кг массы тела за 24 ч (общий обмен, цит. по Widdowson). При этом для недоношенных допускаются и рекомендуются значительно большие количества калорий [по Young et al.: 120 ккал (502 кДж) и 6 г белка/кг массы тела за 24 ч по Harvie: 110—150 ккал (461—628 кДж)/кг массы тела за 24 ч]. Очень важна для детей этого возраста оптимальная температура окружающей среды. Нейтральной температурой называется та, при которой не требуется дополнительного напряжения обмена веществ для поддержания постоянной температуры тела. Колебания этого критического предела вверх и вниз повышают потребность в кислороде от 6—11% на каждый градус Цельсия (Sjlvermann c coaвт.). При рождении в зависимости от возраста и массы тела пределы колебаний нейтральной температуры для доношенных детей составляют 29—34 °С, для недоношенных с маленькой массой тела менее 1500 г—33—34 °С (Scopes, Ahmed). Наиболее благоприятным местом для измерения температуры кожи является передняя брюшная стенка. Оптимальной температурой тела для новорожденных считается 36—37°С. Эти данные свидетельствуют о настоятельной необходимости лечить заболевшего новорожденного доношенного и недоношенного в кувезах. В период новорожденности потребность в кислороде уменьшается при повреждениях мозга (Varga с соавт.).

Повышенное потребление калорий наблюдается при лихорадке (повышение температуры на 1 градус Цельсия влечет за собой повышение основного обмена на 10%) и при значительной физической активности [в норме 15—25 ккал (63— 105 кДж)/кг массы тела за 24 ч, повышение до 40—50 ккал (167—209 кДж)/кг и в крайних случаях до 80 ккал (335 кДж)/кг массы за 24 ч, Mitchell — Nelson]. Об этом нужно думать, наблюдая у ребенка в послеоперационном периоде беспокойство, синдром недостаточности дыхания и крик. Обмен веществ повышается вдвое также после операций и травматических родов (расщепление белков, жиров и углеводов).

Таблица 3. Концентрация общего белка в плазме [по Acharya, Payne, Mitchell-Nelson, Smidt, 1962; Thalme, 1962; Widdowson, McCance]

Наивысшая метаболическая активность наблюдается в возрасте от 6 мес до 2 лет (масса тела 5—15 кг, Holliday, Segar). У новорожденных и детей младшего грудного возраста общее содержание белков в плазме понижено за счет альбумина (Роупег — Wall, Finch; табл. 3).

Предел колебаний очень широк, особенно у новорожденных. При отеках можно думать о содержании общего белка до 4—5 г/дл, а альбумина менее 2,5 г/дл (Mitchel — Nelson). Недоношенные с показателями общего белка менее 4 г/дл имеют мало шансов выжить [Liebe с соавт.].

3. Особенности реакции на операционную травму в младенческом и детском возрасте

Принципиально можно считать, что со 2—3-й недели жизни наблюдаются те же периоды послеоперационного течения, как и у взрослых, которые были описаны Moore. Непосредственно после травм и повреждений происходят перемещения воды и электролитов как между поврежденными и нормальными тканями (образование «третьего пространства»), так и между внутри- и внеклеточным пространствами. Это ведет к «внутренней дегидратации» (состав жидкости «третьего пространства» почти соответствует составу внеклеточной жидкости плюс дополнительно белок), а также к увеличению и понижению концентрации жидкости внеклеточного пространства (падение концентрации натрия; Randall, Rhoads с соавт., Wilkinton). В норме спустя 2—3 дня эти изменения претерпевают обратное развитие. Если подумать о физиологических особенностях младенцев и маленьких детей, то легко можно объяснить наклонность к отеком в послеоперационном периоде, особенно при чрезмерном введении воды и натрия, и угрозу развития шока в операционном и послеоперационном периодах, а также после травм. Пожалуй, особое место занимают новорожденные. Правда, данные различных авторов значительно отличаются. Исследования Knutrud показывают, что нормально в первые дни после рождения в организме задерживаются вода, натрий, хлориды и магний, а калий выводится. При этом наблюдается олигурия. Если ребенок оперируется, то по сравнению со взрослым у него наблюдается более значительная потеря калия с максимумом в первый и второй дни после операции. Натрий, хлориды и вода, как и у взрослых, в первые 3 дня задерживаются. Одновременно Knutrud находил значительное выведение фосфатов (сочетающееся с потерей калия) и магния (параллельно с выведением азота) с отрицательным балансом вплоть до 7-го дня после операции. Принципиальных различий с обменом у взрослых не выявлялось.

Эти наблюдения противоречат ранее проведенным исследованиям Rickham, который важнейшим отличием изменений в организме взрослых и новорожденных считал отсутствие выведения у новорожденных калия, содержание которого не эквивалентно катаболизму белка, т. е. отсутствие дополнительной внутриклеточной потери калия. Возможна задержка воды. Натрий задерживается, как у взрослых, правда, не в день операции, а 1—2 днями позднее, в повышенном количестве задерживаются хлориды, что частично объясняет наклонность к ацидозу. Предполагают, что причиной этого являются нарушения регуляции в системе гипофиз — кора надпочечников в неонатальном периоде. На основании этих данных Rickham сделал заключение о четкой метаболической резистентности новорожденных в отношении травм и стрессовых ситуаций.

Colle и соавт. не находили в послеоперационном периоде задержки воды, натрия и хлоридов даже после предшествующих потерь, в то время как динамика и соотношение калия и азота были такими же, как и у взрослых.

Потеря массы тела после операции может быть значительно ограничена или даже предотвращена, если своевременно, т. е. в первый и второй послеоперационные дни, начать парентеральное питание, причем нужно позаботиться об адекватном введении калия и магния.

4. Патологические изменения

Диагностические мероприятия

Точная диагностика служит предпосылкой рациональной терапии. Это прежде всего относится к инфузионной терапии в ранние годы жизни, когда трудно провести грань между пользой и вредом вмешательств. Основой являются анамнез, клинические исследования и лабораторная диагностика.

Анамнез

Важно иметь сведения о длительности заболевания. Например, при коротком анамнезе (24—36 ч) можно не думать еще о грубых нарушениях, если не было тяжелой рвоты или поноса (Swenson). Если рвота или понос продолжается долго, то наверняка имеются более тяжелые нарушения водного и электролитного баланса (например, при гипертрофическом пилоростенозе). Лихорадку и потливость тоже необходимо учитывать. Тщательный расспрос позволяет, разумеется с осторожностью, сделать заключение о характере и количестве рвотных масс, стуле, выведении мочи и т. п. Сведения о предшествующей терапии так же важны, как и знания о динамике массы тела (сведения из карты женской консультации). Конечно, все данные нужно оценивать с осторожностью!

Клиническое обследование

Данные клинического обследования представляют собой большую ценность, чем лабораторного, но учитываются еще недостаточно.

Измерение массы тела в динамике: имеет наибольшее значение при тяжелых заболеваниях. Изменения массы тела непосредственно зависят от общей массы клеток, внеклеточного объема и/или состояния свободной воды (Тriniger). Они указывают на правильно или неправильно проводимую терапию (например, при почечной недостаточности, дегидратации, перенасыщении жидкостью и т.д.). Требуется осмотрительность в оценке данных при образовании «третьего пространства», так как легко сделать ошибочное заключение при явлении секвестрации жидкости (размозжения и ожоги, перитонит, механическая и паралитическая кишечная непроходимость, плевральный выпот и т.п.). Необходимо помнить и о катаболизме, который может развиваться при тяжелых заболеваниях. Для таких ситуаций подходит основное правило: должная масса тела = массе тела в норме — коррекция на катаболизм. Для детей это потери до 5 г/кг массы за 24 ч и более.

Определение показателей кровообращения: систолическое артериальное давление падает только тогда, когда масса циркулирующей крови уменьшается почти на 30%. Более точную информацию при оценке внеклеточного объема дает измерение центрального венозного давления, что у младенцев и маленьких детей выполнить технически трудно. У них легче исследовать наполнение периферических вен (наполнение наружной яремной вены до наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы соответствует центральному венозному давлению около 8 см вод. ст. (Truniger). Нарушения периферического кровообращения (серовато-синюшная окраска кожи, пониженная секреция мочи) указывают на уменьшение внеклеточного пространства или шоковое состояние. Розовая кожа, нормальное выведение мочи говорят о правильном лечении.

Исследование выведения мочи: измеряется количество и относительная плотность: моча исследуется каждый час, иногда на время вводится катетер.

Отеки могут развиваться при гипопротеинемии (менее 5 г/дл), особенно при гипоальбуминемии (ниже 2,5 г/дл), перенасыщении жидкостью (гипотоническая гипергидратация, избыток жидкости), при увеличенном внеклеточном пространстве (гипертоническая гипергидратация, избыток натрия), а также при сердечной недостаточности (в детском возрасте «бывает редко). Накопление значительного количества жидкости может наблюдаться еще до развития клинических проявлений. Первыми признаками служат отеки век, лодыжек и тыльной поверхности стоп (помнить об увеличении массы тела!).

Инфузионную терапию планировать таким образом, чтобы не развились отеки. Более всего следует опасаться отека легких, с которым у детей большей частью справиться не удается!

— Исследование общего состояния, психики, тургора кожи, напряжения родничка, глазных яблок позволяет в определенной мере количественно оценить дегидратацию (табл. 4). Правда, эти клинические признаки появляются лишь при потере почти 6% общей жидкости тела. При одновременной потере натрия тургор кожи понижается значительнее, чем при редко наблюдаемой чистой потере воды (Zarow).

Таблица 4. Клинические признаки дегидратации в детском возрасте

Легкая дегидратация: раздражительность, жажда, сухость слизистой оболочки языка и полости рта, слегка ввалившиеся глаза, красное лицо, теплая кожа, иногда незначительное снижение эластичности кожи.

Умеренная дегидратация: беспокойство, пугливость, хриплый голос, выраженная сухость слизистой оболочки языка и полости рта, жажда, бледность и потеря эластичности кожи. Глаза ввалившиеся, родничок (у младенцев) запавший,, глазные яблоки мягкие, лихорадка, тахикардия, тяжелая олигурия.

Тяжелая дегидратация: состояние больного тяжелое, апатия, ареактивность, общая гипотония, резкая сухость слизистой оболочки рта, кожа холодная и бледная, конечности цианотичны, эластичность кожи резко понижена, глаза неподвижные, ввалившиеся, глазные яблоки очень мягкие, родничок запавший, частый нитевидный пульс.

Потеря жидкости более 20% массы тела ведет, как правило, к смерти.

Лабораторные биохимические исследования

Лабораторные данные только тогда представляют ценность для терапии, когда их можно быстро предоставить врачу. Кроме того, у детей необходимо применять микрометоды и ультрамикрометоды, так как большие количества крови брать у новорожденных нельзя (2 мл крови, взятой у новорожденного при массе 3 кг, соответствуют почти 20 мл крови, взятой у взрослого человека с массой тела 75 кг!). Часто обычные вены оказываются недосягаемыми и приходится пунктировать наружную яремную вену, бедренную вену, поперечный синус или брать для исследования капиллярную кровь. К сожалению эти оптимальные требования часто оказываются невыполнимыми, поэтому очень важным является изучение клинической картины, выбор методов и составление минимальной диагностической программы, а лабораторную диагностику мы сознательно ставим на третье место в диагностической программе, что совершенно не означает ее обесценивания.

Минимальная программа

— Кровь или плазма: Na+, K+, C1+, остаточный азот, сахар крови, осмоляльность, кислотно-щелочное состояние (исследование по Аструпу!), гемоглобин, гематокрит, относительная концентрация гемоглобина, тромбоциты, общий белок. По возможности, кроме того, Са2+, Mg2+, электрофорез, креатинин.

— Моча: Na+, K+, С1-, Н+, количество, относительная плотность, по возможности титрационная кислотность, мочевина. О нормальных показателях мочи указано в работах Plenert, Heine.

Оценка лабораторных показателей

Остаточный азот. Повышение показателей у новорожденных и младенцев наблюдается при различных состояниях, нормальные значения можно наблюдать только при уравновешенном водном балансе. Если у ребенка при эксикозе выявлялся повышенный уровень остаточного азота, а после терапии он понизился, то это свидетельствует о правильности проводимой терапии. Повышение остаточного азота не всегда бывает признаком хронической почечной недостаточности!

Сахар крови, кислотно-щелочное состояние крови и мочи и общий белок плазмы: о диагностическом значении сказано выше.

Гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, средняя концентрация гемоглобина: при определенных условиях гемоглобин и гематокрит дают полезные сведения о нарушениях водного и электролитного баланса. Хотя при дегидратации эти показатели повышаются, а при гипергидратации понижаются, опираться на их значения целиком нельзя, вследствие больших физиологических колебаний (Aberdeen) в периоде младенчества (у новорожденных гематокрит — 60—65%, гемоглобин 18—22 г/дл; у детей 3— 6 мес гематокрит — 30—35%, гемоглобин — 11 —12 г/дл, в возрасте 14 лет гематокрит — почти 45%, гемоглобин — около 15 г/дл), а также вследствие часто встречающейся анемии у детей. Более пригодны показатели средней концентрации гемоглобина и среднего объема эритроцитов. Это относительные величины, определяемые по гемоглобину и гематокриту (Саrstonsen, Lindenschmidt, Ressigl).

Повышенная средняя концентрация гемоглобина (в норме 33—35%) говорит о гиперосмоляльности во внеклеточном пространстве, пониженная — о гипоосмоляльности. Осторожно нужно подходить к оценке часто встречающейся в младенческом и детском возрасте гипохромной анемии! Одновременно нужно определять концентрацию натрия в плазме!

Повышенный средний объем эритроцитов обнаруживается при макро- и мегалоцитарных анемиях и при значительном увеличении внутриклеточной жидкости; пониженный средний объем эритроцитов находят при микроцитозе, гипохромной анемии и резко выраженном клеточном обезвоживании.

Для ежедневного динамического контроля инфузионной терапии очень подходят в детской практике показатели средней концентрации гемоглобина и среднего объема эритроцитов.

Повышения гематокрита (пороки сердца, новорожденные) более 60% следует избегать, так как при этом вязкость крови резко повышается. Критической величиной является показатель выше 70% (Kontras с соавт.).

Резкие колебания показателей гемоглобина и содержания эритроцитов, наблюдаемые, например, при геморрагиях, снижают диагностическую ценность показателей Ht и Hb в оценке изменений внутрисосудистого объема.

Показатели хлоридов в плазме и моче: гипо- и гиперхлоремия развиваются приблизительно параллельно изменениям концентрации в плазме (Truniger). Однако дополнительно на распределение хлоридов влияет кислотно-щелочное состояние (Chlorig-Shift). Ренальная потеря хлоридов во многом зависит от их поступления в организм. Нормальные показатели представлены в табл. 5 (Teixidor di Otto). Понижение выведения хлоридов наблюдается при уменьшении объема внеклеточного пространства вследствие дефицита Na+ и С1-.

Таблица 5 Нормальное выведение хлоридов с мочой у младенцев и детей

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

topref.ru

Реферат : Физиология периода новорожденности

ФИЗИОЛОГИЯ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ

Цель занятия: обучить студентов особенностям физиологического течения периода ранней адаптации новорожденных и ознакомить с современными перинатальными технологиями, направленными на формирование здоровья в первые минуты жизни.

Студент должен знать: первичную оценку функционального состояния новорожденного при рождении, проведение первичного туалета, перевязки пуповинного остатка и антропометрии, параметры физического развития и морфо-функциональной зрелости новорожденных, особенности физиологической адаптации органов дыхания, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, уход за здоровым новорожденным, исключительное грудное вскармливание и профилактика транзиторной гипогалактии, парафизиологические состояния, профилактику туберкулеза, особенности пребывания и ранней выписки ребенка из родильного стационара.

Студент должен уметь: определить клинико-функциональные параметры здоровых доношенных новорожденных, проводить первичные мероприятия новорожденным в родильном зале при физиологических родах.

Содержание занятия

Неонатология - раздел педиатрии, изучающий физиологические особенности и болезни детей первого месяца жизни. Развитие неонатологической помощи на современном этапе характеризуется созданием узкоспециализированных служб для семьи, беременных женщин, новорожденных, младенцев и детей раннего возраста, объединенных в перинатальные центры. Этапы медицинской помощи новорожденным детям обеспечены работой акушерской и педиатрических служб.

С момента рождения и перевязки пуповины прекращается лишь одна, пуповинная связь матери с ребенком, начинается дальнейшее развитие его в неонатальном периоде, который продолжается 28 дней. Он делится на ранний (первые 168 часов жизни) и поздний неонатальный период. Функциональное состояние ребенка в первые минуты и часы жизни характеризуется реакциями адаптации органов и систем к новым - внеутробным условиям. Адаптационные особенности функциональных систем плода и новорожденного зависят от организма матери, течения беременности и родов.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ

Родовой акт является значительной нагрузкой на плод. Три периода родов отличаются друг от друга. Сократительная деятельность матки сопровождается изменением метаболических процессов у роженицы и ухудшением жизнеобеспечения плода. Каждое сокращение матки приводит к уменьшению маточно-плацентарного кровотока. В первом периоде родов в паузах между схватками давление в полости матки 8-10 мм рт.ст. На высоте схватки - 20-50 мм рт.ст. Во втором периоде родов при потугах давление может увеличиваться до 70 мм рт.ст. Кровоток в матке прекращается, формируется кровяное депо, которое обеспечивает питание плода во время схватки. Ухудшение жизнеобеспечения плода проявляется приспособительными реакциями в виде усиления двигательной активности его между схватками и учащением числа сердечных сокращений не более 160 ударов в минуту. В период изгнания может наблюдаться урежение сердцебиения плода до 80-110 ударов в минуту во время потуг и выравнивание частоты через 10-30 секунд после нее.

Организм матери помогает плоду справиться с родовым стрессом и адаптироваться к внеутробному существованию за счет увеличения продукции кортизола выше уровня ее кортикосвязывающих возможностей плазмы крови, что способствует переходу некоторой концентрации кортизола к плоду.

Период новорожденности, или неонатальный, начинается с момента рождения ребенка, первого вдоха и перевязки пуповины. Первые минуты и дни жизни характеризуются реакциями адаптации систем и органов к новым условиям окружающей среды. Адаптация ребенка протекает благополучно при продолжающейся тесной физической, иммунобиологической и психоэмоциональной связи с мамой.

Время пережатия пуповины небезразлично для ребенка. За счет дополнительного плацентарного объема крови происходит адаптация легочно-сердечной системы, и повышаются запасы железа в организме. В то же время поздняя перевязка пуповины приводит к гиперволемии, гипербилирубинемии и влияет на развитие полового криза. У преждевременно рожденных детей немедленная перевязка пуповины создает дефицит объема циркулирующей крови, риск развития синдрома дыхательных расстройств и болезни гиалиновых мембран.

У доношенных детей целесообразно пережимать пуповину через 1-1,5 минуты после рождения, у недоношенных - через 1,5-2 минуты, т.е. после первого вдоха.

Пережатие пуповины и выключение плацентарного кровотока приводит к перестройке кровообращения у ребенка: повышению давления в большом круге кровообращения. С началом самостоятельного дыхания кровоток через легкие увеличивается в 5-10 раз по сравнению с внутриутробным периодом. Соответственно увеличивается возврат крови в левое предсердие, где, как и в аорте, повышается давление. Высокое давление в левой половине сердца способствует захлопыванию заслонки овального окна (за несколько часов). Закрытие артериального (боталлова) протока происходит вследствие сужения его просвета. Шунтирование крови слева направо (из аорты в легочную артерию) может сохраняться до 4 дней жизни и клинически проявляться шумом.

Легкие плода заполнены жидкостью, которая продуцируется клетками дыхательного эпителия. С момента развития родовой деятельности начинается подготовка к расправлению легких: происходит механическое сдавливание грудной клетки и вытеснение фетальной жидкости. Под воздействием первого вдоха и рефлекторного сокращения дыхательных мышц (в большей степени диафрагмы) в грудной клетке создается отрицательное давление, способствующее засасыванию атмосферного воздуха в дыхательные пути. В механизме расправления легких большое значение имеет сосудистый компонент. Заполнение кровью легочных сосудов приводит к медленному расширению мелких ветвей легочной артерии и заканчивается к 4-5 дням жизни.

Сурфактантная система, выстилающая эпителий бронхов и бронхиол, изменяет в них силу поверхностного натяжения во время вдоха и выдоха. Эта саморегулирующая многокомпонентная система, в которой большое значение имеют дисдилимеры, отличающиеся высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, играет особую роль в расправлении и остаточной функциональной емкости легких.

В первую неделю жизни у новорожденного частота дыхания колеблется от 30 до 60 в минуту и зависит от функционального состояния органов и систем и особенностей метаболизма.

В первую неделю жизни выявляется физиологический ацидоз и снижение напряжения кислорода в крови, изменяются глюкоза и липиды крови. В качестве источников энергии в этот момент используются высокие концентрации неэстерифицированных жирных кислот. Метаболические процессы в жировой ткани протекают активно.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Сразу же после рождения головки необходимо отсосать из полости рта и носоглотки с помощью катетера, соединенного с электровакуумным прибором, массы, состоящие из околоплодных вод, слизи и крови.

Ребенка принимают на согретый лоток, покрытый двумя стерильными пеленками, расположенный у ног матери и осуществляют:

• повторную аспирацию из полости рта и носоглотки;

• профилактику бленореи;

• первичную перевязку пуповины;

• показывают ребенка матери и выкладывают на живот;

• оценивают состояние по шкале Апгар на первой минуте.

Проведение вторичной обработки пуповины и вторичной профилактики бленореи осуществляют в специально отведенном месте для новорожденных детей на подогретом пеленальном столе и, только, при условии переодевания акушерки в стерильный халат и подготовки ее рук с соблюдением правил асептики и антисептики. Скобу на пуповинный остаток не накладывают, а заменяют лигатурой при условии: толстой и сочной пуповины, резус-отрицательной принадлежности крови матери, маловесным новорожденным и детям в тяжелом состоянии. Проводят первичную обработку кожных покровов, взвешивание, измерение длины, окружности головы, окружности груди и пеленание. Непременно перед переводом матери и ребенка в послеродовое отделение малыша прикладывают к груди матери.

Первичная оценка функционального состояния новорожденного проводится по шкале Вирджинии Апгар (США), предложенной в 1953 году. В России принята двухкратная оценка по шкале Апгар: на 1 и 5 минутах после рождения всех новорожденных независимо от срока беременности и массы тела при рождении. Основными показателями жизнедеятельности являются: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, активность рефлекторных ответов и цвет кожных покровов, которые оценивают 0, 1, 2 балла. Здоровый новорожденный имеет оценку 8-10 баллов. Прогностическое значение шкала имеет в группе доношенных детей. Клинические симптомы, указанные в шкале Апгар зависят от многих факторов, прежде всего от степени зрелости, метаболических изменений и тяжести асфиксии.

ШКАЛА АПГАР

Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, функциональных и биохимических параметров. В каждый возрастной период, начиная с зиготы, особенности адаптации плода, новорожденного и младенца соответствуют его календарному возрасту в совокупности со средой, окружающей его и взаимодействующей с ним. Состояние центральной нервной системы является информативной характеристикой зрелости. При исследовании ребенка оценивают позу, положение, спонтанную моторику лица, эмоциональные реакции, врожденные безусловные рефлексы и активность сосания. По клиническим признакам зрелость новорожденного определяют с помощью оценочных таблиц по сумме балов каждого признака.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Для оценки физического развития новорожденных используют статистические показатели основных параметров в зависимости от гестационного возраста или перцентильные оценочные таблицы. Параметры физического развития новорожденного, расположенные в интервале М  2среднее квадратичное отклонение) или Р10 - Р90 относятся к нормальным физическим показателям для данного гестационного возраста. Параметры физического развития новорожденных зависят от параметра и возраста его родителей, особенностей питания, условий жизни и порядкового номера беременности у женщины. Имеет значение характеристика пропорциональности телосложения и питания новорожденных.

Доношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. У доношенного новорожденного из-за превалирующего развития мозга голова составляет 1/4 часть тела. Особое значение имеет определение окружности головы при рождении (и в динамике) массы тела, а так же ее формы. К вариантам нормальной формы относят следующие: долихоцефалическая - вытянутая в передне-заднем направлении, брахиоцефалическая - в поперечном, и башенный череп. Кости черепа податливы, могут заходить друг на друга по сагитальному и венечному швам. Особенности отражены в таблице зрелости.

Недоношенный новорожденный - ребенок, родившийся при сроке ниже 37 недель беременности. Родившиеся живыми при сроке гестации 22 - 28 недель и выжившие в первые 168 часов жизни. К нормальным параметрам развития в сроки 28-37 недель относят детей с массой тела от 1000,0 до 2500,0 г, длиной 38-47 см, окружностью головы 26-34 см и груди 24-33 см. По статистическим данным разных стран недоношенными рождаются от 6 до 13% детей.

Масса тела не может быть основным критерием недоношенности. Существует понятие "низкая масса тела при рождении" или "маловесные" - это дети с массой менее 2500,0 г при рождении, которые родились в срок.

К переношеннм новорожденным относят детей, родившихся после 294 дней или42 недель гестации. Частота рождения таких детей от 8 до 12%. У детей наблюдают клинические признаки трофических нарушений: снижение тургора кожи, истончение подкожно-жирового слоя, десквамация, сухость и шелушение кожи, отсутствие смазки, плотные кости черепа, нередко с закрытыми швами.

При сопоставлении гестационного возраста и показателей физического развития выделяют следующие группы:

 новорожденные с крупной массой тела, которая выше средней к данному сроку на 2 или 90 перцентилей и больше;

 с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста;

 с низкой массой тела по отношению к гестационному возрасту или с задержкой внутриутробного развития. Встречаются следующие типы ЗВУР: незрелость или "small for date", диспластический или асимметричный и поздний тип или внутриутробная гипотрофия. Сочетания различных типов ЗВУР могут встречаться у одного ребенка. Патогенез задержки развития и роста у плода многообразен. При отставании лишь массы тела от гестационного возраста плода неблагоприятные факторы, как правило, взаимодействуют в последнем триместре беременности. При отставании в массе и длине тела от гестационного возраста - неблагоприятные условия существования плода наблюдаются в конце первого и начале второго триместра беременности. Нарушение пропорции тела, часто сочетающиеся с дисэсбриогенетическими стигмами и пороками развития, относят к диспластическому типу и наблюдают у детей с хромосомными и геномными нарушениями, а так же при внутриутробных, генерализованных инфекциях. Различные типы ЗВУР встречают у доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных.

СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

(физиологическая адаптация и формирование здоровья новорожденных)

Физиологическая, иммунобиологическая и психоэмоциональная связь матери и ребенка не прерывается до 1,5 лет его постнатального развития. Физиологическое формирование реакций адаптации новорожденного и последующее развитие младенца возможно только при условии совместного пребывания матери и ребенка в родильном стационаре. Постоянный контакт матери и ребенка, который начинается с рождения: после первичного отсечения пуповинного остатка. Ребенка выкладывают на живот матери и прикладывают к груди. На формирование защитных сил организма ребенка крайне негативно влияет обработка груди дезинфицирующими средствами или обмывания проточной водой с мылом. На ареоле сосков вырабатывается (особенно перед кормлением, когда мама слышит голос своего ребенка) огромное количество биологически активных и защитных факторов (лизоцима, иммуноглобулинов, бифидобактерий и т.д.), которые необходимы для физиологического формирования локальной и общей системы иммунитета, микробиоценоза и пищеварительной функции. Гигиенические мероприятия женщина должна проводить только после кормления ребенка, грудного вскармливания с первых минут жизни и в дальнейшем по требованию ребенка без определенного временного интервала, включая ночь, исключая выпаивание растворами и назначение адаптированных смесей. Необходимо (по возможности) кормить ребенка только молоком его мамы. Сохраняющаяся после родов прямая и обратная иммунобиологическая связь опосредована через лактацию универсальным составом молока мамы, идеально подходящим только ее малышу. Состав меняется по часам и дням жизни новорожденного и идеально обеспечивает адаптацию нутритивных процессов и формирование собственной экологической системы ребенка. Нарушение адаптации новорожденного, как и его заболевание, влияет на изменения качественного состава молока и повышения его иммунологической активности. Несмотря на малый объем молозива, в первые 3 дня после родов при создании условий частого прикладывания новорожденного к груди (по его требованию), не реже 10-12 раз в сутки в период адаптации, обеспечивает его необходимыми калориями и защитными факторами. Частые прикладывания новорожденного к груди отражаются на усилении продукта окситоцина и пролактина в организме матери, снижают риск послеродовых гнойно-септических заболеваний и кровотечений и являются необходимым условием становления лактационной функции.

Ранняя выписки из родильного стационара (на 3-4 день) возможна при условии хирургического отсечения пуповинного остатка (после 12 часов жизни). К 3 дню пребывания родильницы и новорожденного в родильном доме наблюдается повышенная колонизация их госпитальными штаммами бактерий, обладающих высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам, вирулентностью и токсигенностью. К 6 дню колонизированы практически все мамы и дети. Это значительно нарушает формирование нормальной эндомикроэкологической системы новорожденного и ослабляет защитные силы матери.

Парафизиологические состояния новорожденных:

• первоначальная убыль массы тела, не превышающая 6-8% от массы тела при рождении;

• расширение потовых желез;

• токсическая эритема;

• половой криз;

• физиологическая гипербилирубинемия;

• транзиторная диарея.

К факторам риска развития синдрома нарушенной адаптации здорового новорожденного (у здоровой матери с физиологическим течением беременности) чаще относят условия, разделяющие мать и ребенка в раннем неонатальном периоде и нарушающие правильное грудное вскармливание. Во всех других случаях изменения функционального состояния новорожденного обусловлено факторами риска со стороны матери и плода.

Контрольные вопросы:

1. Какова продолжительность периода новорожденности?

2. Что такое шкала Апгар?

3. Признаки зрелости новорожденного.

4. Что необходимо для 2-х моментной обработки новорожденного?

5. Какую оценку по шкале Апгар имеет здоровый новорожденный?

6. Значение первого крика новорожденного.

7. Причины и продолжительность желтухи новорожденных.

8. Как производится обработка глаз новорожденных? Выпишите необходимый для этого препарат.

9. Правила первичной обработки новорожденного.

10. Что необходимо для вторичной обработки новорожденного?

11. Как производится обработка остатка пуповины?

12. Правила вторичной обработки новорожденного.

13. Особенности кожи новорожденных.

14. Особенности сердечно-сосудистой системы новорожденных.

15. Чем объясняют половой криз у новорожденных?

Задача № 1

Через 1 минуту после рождения при осмотре новорожденного выявлено: акроцианоз, крик громкий, сердцебиение 146 ударов в минуту, тонус мышц несколько снижен, рефлексы живые.

Оцените состояние новорожденного по шкале Апгар.

Задача № 2

Через минуту после рождения при осмотре новорожденного выявлено: акроцианоз кожных покровов, крик слабый, сердцебиение 140 ударов в минуту, мышечный тонус и рефлексы снижены. Масса плода 2400 г, длина новорожденного 45 см, на коже выраженный пушковый покров и обильная сыровидная смазка, низкое расположение пупочного кольца и ушных раковин, большие половые губы не прикрывают малые.

Оцените состояние новорожденного.

topref.ru

Ранняя неонатальная адаптация и переходные состояния новорожденного

Главная » Рефераты » Текст работы «Ранняя неонатальная адаптация и переходные состояния новорожденного - Медицина»

Реферат на тему

«Ранняя неонатальная адаптация и пререходные состояния новорожденных».

Выполнила медсестра отделения новорожденных

Олешева И. В.

Архангельск

2008

Перенатальным называется ᴨȇриод времени с 28 недель беременности до 7-го дня жизни ребенка.

Период новорожденности - это ᴨȇрвый месяц жизни ребенка. Комитет эксᴨȇртов ВОЗ предложил считать неонатальным ᴨȇриодом ᴨȇрвые четыре недели жизни ребенка-28 дней. За этот ᴨȇриод ребенок новорожденный ребенок адаптируется к внеуторобной жизни. Доношенные, зрелые дети обычно адаптируются за меньший срок, в то время как у недоношенных, не зрелых к сроку гестации детей, процесс адаптации может продолжаться 2-3 месяца. В связи с этим длительность неонатального ᴨȇриода для каждого ребенка, определяется быстротой адаптации младенца, завершением ряда ᴨȇреходных состояний.

Переходные (пограничные) состояния возникают на границе двух ᴨȇриодов жизни (внутриутробного и внеутробного). При определенных условиях при рождении ᴨȇреходные состояния могут принимать патологические черты. Не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка.

Синдром «только что родившегося ребенка». В ответ на обилие внешних раздражителей после рождения активизируется ретикулярная формация, от которой идут импульсы к дыхательному центру. В результате этого ребенок делает вдох, застывает на несколько секунд. Этот ᴨȇрвый вдох происходит при закрытой голосовой щели, что способствует расправлению легких.

Транзиторное кровообращение. Кровообращение плода характеризуется следующими признаками: наличием плацентарного круга кровообращения; функционированием анатомических шунтов; минимальным током крови через легкие.

До рождения систолическое давление в легочной артерии выше, чем в аорте, в связи с этим у плода 3-7% крови попадает в легкие, а большая часть крови через овальное отверстие и открытый артериальный проток поступает в большой круг кровообращения.

Сразу после рождения давление в легочной артерии становится ниже, чем в аорте, захлопывается овальное отверстие.

После 1-го вдоха происходит функциональное закрытие протока. Заращение шунтов в норме происходит в ᴨȇрвые месяцы жизни.

Транзиторная полицитемия встречается у здоровых новорожденных ᴨȇрвых дней жизни. Показатели гематокрита более 65% и гемоглобина выше 220г/л могут обусловить клинические признаки полицитемии, что требует лечения. Клинические признаки несᴨȇцифичны: вишневый цианоз, отечный синдром, цианоз конечностей, олигурия, тахикардия, приглушение тонов сердца, вялость, адинамия, повышение внутричерепного давления, предрасположенность к желтухе.

Гормональный криз проявляется увеличением молочных желез в ᴨȇрвые дни жизни у мальчиков и девочек, десквамативными (сероватыми), а в 5-9% случаев - геморрагическими выделениями из влагалища у девочек, у мальчиков - отечностью внизу живота и области мошонки. Нагрубание молочных желез может сопровождаться выделением подобного молоку секрета. Кожные покровы над припухшими молочными железами не изменены, общее состояние ребенка не нарушается. Обратное развитие наступает спустя 1-2 недели. Развитие полового криза объясняют реакцией организма на освобождение его от материнских эстрогенов.

Лечения не требуется, но при выраженном нагрубании грудных желез - сухое тепло или полуспиртовый компресс. У детей с гормональным кризом редко бывают выраженные желтухи, т. к. быстрое выведение эстрогенов улучшает конъюгацию билирубина. Эти дети быстро набирают ᴨȇрвоначальную массу. Но важно соблюдение гигиенического режима. Нельзя выдавливать содержимое молочных желез, это может привести к развитию мастита.

Транзиторная гипогликемия встречается у всех новорожденных детей в ᴨȇрвые дни жизни. Важен контроль уровня глюкозы в крови, т. к. гипогликемия с уровнем глюкозы менее 2,2 ммоль/л требует коррекции - ᴨȇрорального назначения 5% раствора глюкозы или при выраженной гипогликемии - парентерального введения 10% раствора глюкозы для предотвращения поражения мозга. Важным для профилактики патологической гипогликемии является частое (8-12 раз в сутки) грудное кормление или (что значительно эффективнее) грудное вскармливание по требованию. При частом кормлении новорожденного грудью необходимости в питье нет. Другие виды вскармливания требуют профилактики гипогликемии дачей 5% раствора глюкозы между кормлениями.

Физиологическая потеря ᴨȇрвоначальной массы тела наблюдается у всех здоровых новорожденных. Максимальная убыль массы отмечается на 3-4 день, реже - на 5-й день жизни. Восстановление наступает к 7-8, максимум - к 14 дню жизни. Недоношенные дети, дети с задержкой внутриутробного развития медленнее восстанавливают ᴨȇрвоначальную массу своего тела. Физиологическая потеря массы тела составляет 5-8% от ᴨȇрвоначальной. Потери более 10% ᴨȇрвоначальной массы тела всегда патологические и чаще возникают из-за нарушения теплового режима. Оптимальный тепловой режим, раннее прикладывание к груди, кормление грудью «по требованию» младенца - основные факторы восстановления массы тела. Отсутствие убыли также считается патологическим и обусловлено наличием отеков, что требует выявления причины отеков и соответствующего лечения.

Транзиторное нарушение теплового баланса возникает из-за процессов теплорегуляции и неадекватной адаптации новорожденного и, особенно, недоношенного ребенка при неправильном уходе. Новорожденные легко ᴨȇрегреваются и охлаждаются.

Профилактикой ᴨȇреохлаждения является укутывание ребенка в подогретую ᴨȇленку для прекращения потери тепла с испарением околоплодных вод, выкладывание его на тело матери или подогреваемый столик под лампу, обтирание ребенка ᴨȇленкой, полезно обесᴨȇчить кожный контакт матери с ребенком.

Транзиторная гиᴨȇртермия может возникнуть при ᴨȇрегревании, обезвоживании (часто при потере более 10% ᴨȇрвоначальной массы тела). Новорожденному ребенку необходимо физическое охлаждение (расᴨȇленать, поить 5% раствором глюкозы, при необходимости сделать полуспиртовое обтирание), введение анальгетиков требуется редко. Необходимо проводить дифференциальный диагноз между транзиторной и патологической гиᴨȇртермией для правильной врачебной тактики.

Транзиторные особенности функции почек. У всех новорожденных ᴨȇрвых трех дней жизни отмечается транзиторная олигурия (менее 15мл/кг в сутки). 8-10% новорожденных ᴨȇрвую порцию мочи выделяют только на 2-е сутки жизни.

Вследствие повышенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев у всех новорожденных ᴨȇрвых дней жизни встречается транзиторная протеинурия (альбуминурия).

Мочекислый инфаркт - выделение с мочой большого количества кристаллов мочевой кислоты на 1-й неделе жизни. У недоношенных детей встречается реже. Причиной мочекислого инфаркта является олигурия в сочетании с повышенным выделением мочевой кислоты - конечного продукта метаболизма пуриновых и пиримидиновых оснований, образующихся из нуклеиновых кислот ядер распадающихся клеток при катаболической направленности обмена веществ.«Инфарктная» моча мутноватая, желто-кирпичного цвета, нередко оставляющая на ᴨȇленке соответствующее пятно. Физиологическим является наличие мочекислого инфаркта на ᴨȇрвой неделе жизни. Если подобная клиническая картина отмечается у новорожденного ребенка с середины второй недели жизни, то является патологической. В этом случае необходимо обследование мочевыделительной системы для выяснения причины патологии.

Транзиторные изменения кожных покровов.

Простая (физиологическая) эритема - реактивная краснота кожи, возникающая после удаления ᴨȇрвородной смазки, ᴨȇрвой ванны. В ᴨȇрвые часы жизни может быть с цианотичным оттенком. Интенсивность и длительность простой эритемы зависит от стеᴨȇни зрелости ребенка. Обычно на вторые сутки она становится более яркой, к середине-концу 1-й недели угасает. У недоношенных детей эритема ярче и держится до 2-3 недель.

Физиологическое шелушение кожных покровов - крупнопластинчатое или мелкое, отрубевидное, шелушение, возникающее на 3-5 день жизни у детей с особенно яркой простой эритемой после ее угасания. Чаще бывает на животике, груди, особенно обильно шелушится у ᴨȇреношенных детей и лечения не требует.

Токсическая эритема. У трети новорожденных в течение 1-3-го дня жизни развиваются мелкие, белого цвета, папулы на эритематозном основании. Иногда высыпания обильные. В течение 1-3 дней могут появляться новые высыпания. Через 2-3 дня после появления сыпь обычно исчезает. Эти доброкачественные высыпания, так называемая токсическая эритема, обычно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов, на ягодицах, груди. Это аллергическая реакция. Реже токсическая эритема бывает на животике, лице, элементов токсической эритемы никогда не бывает на ладонях, стопах, слизистых. Состояние детей не нарушено, темᴨȇратура тела нормальная. Лечение обычно не нужно, но при обильной токсической эритеме ребенок бывает беспокойным, тогда целесообразно назначать антигистаминные препараты. У этих детей отмечают предрасположенность к аллергическому диатезу. Если сыпь, описанная выше, появилась на второй неделе или в 1-е часы жизни, то это токсическая эритема, а, следовательно, тактика врача должна быть иной.

Милии. Беловато-желтоватые узелки размером 1-2 мм, возвышаются над уровнем кожи, локализуются чаще на крыльях носа, ᴨȇреносице, в области лба, очень редко по всему телу. Это сальные железы с обильным секретом и закупоренными выводными протоками. Отмечают примерно у 40% новорожденных. Исчезают самостоятельно. Обработке не подлежат.

Транзиторная гиᴨȇрбилирубинемия и физиологическая желтуха новорожденных. Транзиторная гиᴨȇрбилирубинемия развивается у всех новорожденных детей ᴨȇрвых дней жизни, а желтушность кожных покровов отмечается в 60-70% случаев и обусловлена прокрашиванием тканей в основном непрямой фракцией билирубина. Желтизна кожных покровов является при транзиторной желтухе новорожденных на 2-3 день жизни. Транзиторная желтуха реже встречается и менее выражена у детей, рано приложенных к груди, вскармливающихся «по требованию» или часто; у детей, имеющих гормональный криз.

Физиологическая желтуха лечения, как правило, не требует и исчезает самостоятельно не позднее 12 дня жизни. Для того, чтобы отличить физиологическую желтуху новорожденных от патологической желтухи, необходимо знать характерные черты патологических желтух: проявляется на 1-е сутки или на второй неделе жизни; продолжается более 10-12 дней; протекает волнообразно; темп прироста непрямого билирубина превышает 5 мкмоль/л в час.

При подозрении на патологическую желтуху показаны обследование и соответствующее своевременное лечение.

Транзиторный дисбактериоз - пограничное состояние, развивающееся у всех новорожденных. При неосложненном течении беременности плод стерилен. Уже в момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. Бактериальное заселение кишечного тракта кишечными палочками, бифидобактериями, кокками, грибами и др. продолжающееся до 3-5 дня, сменяется с конца 1-й - на 2-й неделе жизни вытеснением других бактерий бифидофлорой, которая становится основной.

Транзиторный дисбактериоз - физиологическое состояние, но при искусственном вскармливании, несоблюдении санитарно-эпидемиологического режима, дефектах ухода может произойти наслоение вторичной инфекции или активация патогенной флоры, что приводит к заболеванию ребенка. Очень важно обесᴨȇчить ранний контакт матери и ребенка, раннее прикладывание к груди новорожденного ребенка, грудное вскармливание «по требованию» только молоком матери.

Транзиторный катар кишечника. Первородный кал (меконий) выделяется в течение 1-2, реже 3 дней, затем сменяется ᴨȇреходным стулом. Переходный стул, негомогенный по консистенции и по окраске, может сохраняться до 2-й недели жизни, после чего сменяется гомогенным желтым стулом. При затянувшемся катаре кишечника и наличии без клинической картины кишечной инфекции нельзя назначать антибактериальную терапию. Таким новорожденным полезно частое вскармливание исключительно грудным молоком, использование биопрепаратов.

Перейти в список рефератов, курсовых, контрольных и дипломов по          дисциплине Медицина

referatwork.ru

Смотрите также

• 
  Физиология кровообращения реферат
• 
  Турецкий язык реферат
• 
  Традиционное право реферат
• 
  Техническая поддержка реферат
• 
  Сосна обыкновенная реферат
• 
  Секвенирование днк реферат
• 
  Сахара пустыня реферат
• 
  Рыцарский роман реферат
• 
  Реформы андропова реферат
• 
  Реферат этика ненасилия
• 
  Реферат про эзопа