Реферат - Цитомегаловирусная инфекция - файл n1.docx. Цитомегаловирусная инфекция реферат

Реферат.Цитомегаловирус

На сегодняшний день цитомегаловирус является одним из основных предметов дискуссий в научном мире и довольно частым предметом спекуляций в практической медицине. Не смогли мы «обойти стороной» эту тему. Попытаемся разобраться в том, что же такое цитомегаловирус и какую опасность он представляет для человека. Цитомегалия, цитомегаловирусная инфекция, вирусная болезнь слюнных желез – это все одно и то же заболевание. Как его не назови, а оно довольно коварное и представляет для человека серьезную опасность. Цитомегаловирус имеет широкую распространенность среди людей. У 40% взрослых, 50% людей 35-ти летнего возраста, 10-15% подростков и 1% новорожденных определяются антитела к цитомегаловирусу. Коварность ЦМВИ заключается в длительном бессимптомном течении. В большинстве случаев инкубационный период длится до 60 дней. Весь этот период вирус может себя вообще не проявлять, но после какого-либо резкого «толчка» он дает о себе знать. К провоцирующим факторам специалисты относят: переохлаждение, беременность, стрессы, снижение иммунитета и др. Подробнее о цитомегаловирусе Цитомегаловирус относится к ДНК-геномным вирусам рода цитомегаловирусов (Cytomegalovirus hominis) подсемейства герпесов (Cytomegalovirus hominis). Различают 3 штамма вируса: Kerr, Davis и AD-169. Вирус отличается устойчивостью во внешней среде, выдерживает температуры до - 90˚. Источником инфекции является человек с латентной или острой формой заболевания. Вирус содержится в различных биологических секретах: слезах, отделяемом носоглотки, слюне, секрете шейки матки, семенной жидкости, моче и др. Ранее цитомегаловирусную инфекцию считали заболеванием новорожденных, но в ходе многочисленных исследований было доказано, что данное заболевание является распространенной причиной смерти взрослых людей. ЦМВ может передаваться различными путями: - воздушно-капельный - трансплацентарный - контактный Известны случаи заражения ЦМВ половым путем, при переливании крови и пересадке внутренних органов (сердца и почек). Течение ЦМВИ может проявляться в 3 ипостасях: - острое респираторное вирусное заболевание (ОРЗ) - дефекты развития плода и воспалительные заболевания органов мочеполовой системы - поражения внутренних органов.

Цитомегаловирус – это, пожалуй, самый пугающий вирус для всех будущих мам. И не столько страшен он сам по себе, сколько статьями в интернете и в журналах, рассказывающими о том, какие последствия влечет за собой заражение вирусом во время беременности и как сказывается на новорожденных детях.

 Мы попытаемся развеять ваши страхи расскажем все, что вам необходимо знать о цитомегаловаирусе для того чтобы избежать заражения и родить здорового малыша.

 Прежде чем говорить, о предупреждении заболевания, выясним, что же такое цитомегаловирусная инфекция.

Возбудителем цитомегаловирусной инфекции является цитомегаловирус, принадлежащий к той же группе вирусов, что и герпес. К группе герпетических вирусов относятся также вирус опоясывающего лишая, вирус Эпштейна-Барра и вирус простого герпеса. Эти вирусы быстро размножаются и могут жить в организме человека долгое время, оставляя свои следы повсюду. Следует отметить, что «герпетическое семейство» обладает высоким сродством по отношению к тканям нервной системы, поэтому при инфекционных заболеваниях, вызванным этими вирусами, преимущественно поражается нервная система. Пути заражения цитомегаловирусной инфекцией Особую опасность цитомегаловирус представляет во время беременности. Вызвано это тем, что очень велик риск передачи ЦМВ от матери к плоду. Особенно тяжелые последствия могут возникнуть в случае первичного инфицирования матери во время беременности. В связи с этим, женщины, в крови которых не были обнаружены антитела к цитомегаловирусу, входят в группу риска и обязательно должны заботиться о профилактике этой инфекции. Поскольку цитомегаловирусная инфекция имеет тенденцию к росту, она наряду с герпесом, краснухой и токсоплазмозом включена в группу заболеваний, на которые женщинам необходимо обследоваться еще в период планирования беременности, т.е. до зачатия. Заражение цитомегаловирусной инфекцией в большинстве случаев происходит до наступления беременности. Заражение плода ЦМВ происходит различными путями. Инфицирование плода может произойти во время зачатия, поскольку вирус содержится в сперме. Довольно часто цитомегаловирус проникает в организм ребенка во время беременности через плаценту, но чаще всего – из полости матки через плодные оболочки. Кроме того, существует большая вероятность заражения цитомегаловирусом во время прохождения ребенка по родовым путям. Но и это еще далеко не все пути заражения цитомегаловирусом. Цитомегаловирус присутствует в грудном молоке инфицированной женщины, поэтому кормление грудью тоже может стать причиной заражения. Следует отметить, что заражение ребенка ЦМВ во время родов и в период лактации не столь опасно и не ведет к таким серьезными последствиям, как внутриутробное инфицирование. Если заражение плода произошло во время беременности возможно: Бессимптомное течение – в таком случае не наблюдается никаких последствий для здоровья ребенка. Родившийся малыш будет пассивным носителем цитомегаловируса. Впрочем, как и большинство людей, живущих много лет и даже не подозревающих о своем вирусоносительстве. Цитомелаговирус при внутриутробном заражении может привести к рождению ребенка с небольшим весом. Этот ребенок в дальнейшем может развиваться нормально, а может отставать от них в развитии по ряду показаний. Цитомегаловирус, проникший внутриутробно, может привести к развитию тяжелой инфекции, приводящей к гибели плода (спонтанные аборты, невынашивание, мертворождение). Как правило, такое течение цитомегаловирусной инфекции характерно для инфицирования плода до 12 недель беременности. Если после заражения ЦМВ плоду удается выжить либо заражение происходит на боле поздних сроках беременности, то большая вероятность рождения ребенка с врожденной ЦМВ инфекцией. Врожденная цитомеголовирусная инфекция может проявляться как сразу после рождения, так и позже. Сразу после рождения она проявляется пороками развития, такими как недоразвитый головной мозг, водянка головного мозга, пороки сердца, гепатит, увеличение печени и селезенки, и врожденные уродства. Ребенок может страдать эпилепсией, глухотой, задержкой психического развития, мышечной слабостью и церебральным параличом. Врожденная ЦМВ может проявиться на 2-5 году жизни речевым торможением, слепотой, отставанием в умственном развитии, глухотой и психомоторными нарушениями. Профилактика ЦМВ во время беременности К сожалению, на сегодняшний день не существует специальных способов, предупреждающих инфицирование плода. Поэтому беременным следует принимать обычные меры предосторожности:

• строго соблюдать личную гигиену во время беременности

• избегать незащищенного контакта с потенциальными носителями инфекции

• пройти комплексное обследование на наличие ЦМВ инфекции в период беременности

• носительницам цитомегаловирусной инфекции повторные роды разрешаются только на фоне стойкой ремиссии инфекции

• обследование на наличие ЦМВ инфекции в период планирования беременности

Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных может сопровождаться повреждением мозга и приводить к летальному исходу. Врожденная ЦМВИ развивается у ребенка при внутриутробном инфицировании – через плаценту или матку. Во внутриутробном периоде инфицируется 1 новорожденный из 50-500. В случае заражения плода ЦМВ в первом триместре беременности возможно перывание беременности (гибель плода). При заражении на более поздних сроках – плод выживает, но цитомегаловирус, в той или иной степени, оказывает влияние на развитие организма. На сегодняшний день известно, но признаки ЦМВИ обнаруживаются почти у 4% новорожденных России. Большинство детей рождаются здоровыми. Возможно пассивное носительство ЦМВ. Проявления цитомегаловирусной инфекции имеют около 17% инфицированных новорожденных. Как правило, у них отмечается небольшой вес, увеличение размеров селезенки и печени, поражение легких, желтуха, анемия (снижение гемоглобина в крови) и изменение других показателей в крови. В тяжелых случаях могут отмечаться поражения ЦНС (центральной нервной системы), слуха и глаз. У ребенка, инфицированного ЦМВ, уже в первые сутки после родов на лице, на туловище, ручках и ножках появляются обильные пятнистые высыпания синюшно-фиолетового цвета. Могут возникнуть кровоизлияния в кожные покровы, слизистые, а также кровь в стуле и кровотечение из пупочной ранки. Если у новорожденного, имеющего поражение головного мозга, могут отмечаться судороги, дрожание верхних конечностей, сонливость. У ребенка с врожденной цитомегаловирусной инфекцией может быть нарушено зрение, даже слепота, нарушение координации, замедление в умственном развитии. Приобретенная ЦМВИ у новорожденных, например, при грудном вскармливании, как правило, протекает бессимптомно. Но следует отметить, что бывают случаи, особенно это касается недоношенных и маловесных младенцев, когда инфекция проявляется затяжной пневмонией. У таких детей возможно увеличение лимфатических узлов, сыпь, гепатит, замедление физического развития. Цитомегаловирусная инфекция в некоторых случаях сразу после рождения может не проявляться. Первые признаки могут появиться в возрасте 3-5 году лет. В ходе многочисленных исследований было доказано, что источником заражения детей младшего возраста ЦМВИ могут быть не только родители. Довольно часто в дошкольных учреждениях дети заражаются от других детей, в большинстве случаев, через слюну. Но об этом мы поговорим в одной из следующих наших статей. А сейчас ознакомимся с методами диагностики ЦМВИ у новорожденных. Диагноз ЦМВИ ставится на основании определения вируса в крови, слюне, моче и других биологических жидкостях организма при помощи специального посева на культуру клеток или методом ПЦР. Первый метод позволяет выявить вирус и дает информацию о его агрессивности. Второй – позволяет обнаружить вирус, но не несет информации об активности вируса. Методы лечения ЦМВИ у новорожденных до сих пор досконально не изучены и нуждаются в дальнейшем совершенствовании. Только после подтверждения диагноза вирусологическими, иммунологическими и клиническими исследованиями можно проводить специфическое лечение внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. У новорожденных острая форма цитомегаловирусной инфекции лечится антивирусными препаратами, «загоняющими» ЦМВ в пассивную, безопасную форму.

studfiles.net

Реферат: Цитомегаловирусная инфекция

Пензенский Государственный университет

Медицинский институт

Кафедра неврологии и нейрохирургии

Курс педиатрии

Зав.кафедрой: к.м.н., доцент

------------------

Преподаватель: ---------------

Реферат

Цитомегаловирусная инфекция

Выполнила: ------------

Группа: ---------------

Пенза

2007

Содержание

1.                 Общее понятие о цитомегаловирусной инфекции

2.                 Эпидемиология

3.                 Цитомегаловирус у детей. Врожденная инфекция

4.                 Клинико-патогенетические варианты инфекции

5.                 Диагностика

6.                 Лечение

7.                 Профилактика

Литература

1. Общее понятие о цитомегаловирусной инфекции

Цитомегаловирусная инфекция (гистологическое cytus клетка + греч. megas, megalu большой + вирус/ы/; синонимы: инклюзионная болезнь, цитомегалия) — повсеместно распрорстраненная инфекция с необычайно широким спектром клинико-патогенетических проявлений, в основе которых лежат различные варианты иммунодепрессии.

Цитомегалия – это довольно широко распространенное вирусное инфекционное заболевание, проявления которого могут варьироваться от бессимптомных форм до тяжелых поражений внутренних органов и центральной нервной системы.

Цитомегаловирусная инфекция была впервые описана в конце XIX века под названием «поцелуйной болезни», так как предполагалось, что заражение происходит через слюну при поцелуях. Истинный же «виновник» цитомегалии – цитомегаловирус, был открыт только в 1956 году.

В современной клинической медицине цитомегаловирусная инфекция приобретает все большую актуальность — Европейским регионарным бюро ВОЗ она отнесена в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Несмотря на повсеместное распространение цитомегаловирусной инфекции, эпидемических вспышек до настоящего времени не описано. В этом своеобразном парадоксе кроется сущность проблемы — цитомегаловирусная инфекция относится к так называемым оппортунистическим инфекциям, клиническое проявление которых становится возможным лишь в условиях первичного или вторичного иммунодефицита. В последние годы распространенность иммунодефицитов существенно повысилась в связи с появлением ВИЧ-инфекции, действием факторов, нарушающих экологическое равновесие, различными ятрогенными вмешательствами, в разной степени оправданными и вынужденными (лекарственная болезнь, применение цитостатиков, в частности после трансплантации органов и тканей, гемотрансфузии). Немалую роль играет и беременность, при которой эволюционно приспособленные механизмы физиологического иммунодефицита обеспечивают смягчение возможного иммунного конфликта между матерью и формирующимся плодом.

Все эти факторы, особенно их сочетание, создают условия для реактивации, вызываемой цитомегаловирусом латентной, хронической или инаппарантной инфекции, в возникновении которой играют роль различные механизмы передачи возбудителей инфекции среди лиц, относящихся к категории повышенного риска, новорожденных, реципиентов гемотрансфузии и трансплантатов различных органов, пациентов, систематически получающих иммунодепрессанты, а также гомосексуалистов и проституток.

Наличие инаппарантных форм и состояния вирусоносительства наряду с клинически манифестными вариантами инфекции — широко распространенное явление в инфекционной патологии (например, при полиомиелите, вирусном гепатите В, аденовирусной инфекции). В ряду таких заболеваний цитомегаловирусная инфекция занимает особое положение по частоте вирусоносительства и преобладанию инаппарантных, субклинических форм над острыми, клинически выраженными вариантами, когда речь идет о цитомегаловирусном заболевании (ЦМВЗ).

На основании исследований, проведенных в США, 1—2% всех детей экскретируют цитомегаловирус (ЦМВ) с мочой при рождении; к 1 году количество таких детей возрастает до 10—20%, к 35 годам 40% взрослых имеют антитела к ЦМВ, а к 50 годам почти все взрослые инфицированы ЦМВ.

Этиология. ЦМВ относится к семейству герпетических вирусов (вместе с вирусами простого герпеса I и II типов, вирусом ветряной оспы и вирусом Эпстайна — Барр). Общей их чертой является прежде всего способность персистировать в организме с нерегулярной продукцией вирусных частиц и обострениями хронической инфекции. Однако ЦМВ имеет особенности, которые отличают его от других герпетических вирусов: необычайно крупная ДНК, возможность репликации ЦМВ без повреждения клетки, меньшая цитопатогенность в культуре тканей, медленная репликация вируса, сравнительно низкая вирулентность, более узкий спектр хозяев, меньшая чувствительность к аналогам нуклеозидов, резкое подавление клеточного иммунитета.

2. Эпидемиология

Цитомегалия передается не только через слюну (хотя вирус действительно часто обнаруживается в слюнных железах, отсюда и одно из названий – вирусная болезнь слюнных желез), но и при половом контакте, трансплацентарно (вертикальный путь передачи) – от беременной женщины к плоду, а также при тесных бытовых контактах. Кроме того, известны случаи заражения цитомегаловирусом при переливании крови и пересадке органов и тканей. Цитомегаловирусная инфекция широко распространена, но многие из носителей вируса даже не подозревают о его существовании. Это в первую очередь относится к тем случаям, когда нет выраженных симптомов цитомегалии. О широком распространении цитомегаловируса говорят цифры медицинской статистики: у 10-15% подростков и у 50% людей старше 35 лет (то есть у половины взрослого населения!) выявлены антитела к цитомегаловирусу. Есть данные, по которым инфицированность цитомегаловирусом женщин детородного возраста достигает 80%.

Разумеется, далеко не каждый человек, являющийся носителем ЦМВ, может считаться больным. Часто цитомегаловирус существует в человеческом организме в течение всей жизни, ни разу ничем не проявив себя, не принося никакого вреда своему носителю. Иногда цитомегаловирус проявляется в форме, сходной с обычной простудой. В этом случае носители цитомегаловируса могут передать его при близких контактах другим людям.

Действительную опасность цитомегаловирус может представлять для людей с заболеваниями, снижающими функции иммунной системы. Особенно остро в современном мире стоит проблема сочетаемости цитомегаловируса и ВИЧ-инфекции. При условиях такого снижения иммунитета, как бывает при СПИДе, цитомегаловирус способен активизироваться настолько, что может поражать практически все органы и системы и, по некоторым данным, способствовать развитию онкологических заболеваний. Этот вывод был сделан учеными из Алабамского университета после того, как они выяснили, что цитомегаловирус нередко присутствует в предраковых полипах и злокачественных опухолях кишечника. Однако вероятность непосредственной связи между цитомегаловирусом и опухолями кишечника еще предстоит доказать.

Разумеется, такая активная форма ЦМВ является и наиболее заразной, и наиболее опасной. Речь о цитомегалии как болезни идет как раз тогда, когда люди либо заражаются цитомегаловирусом в момент его активности, либо являются носителями активизированного цитомегаловируса.

Особенно опасна цитомегалия при беременности: в этом случае она может привести к выкидышу, мертворождению или тяжелым врожденным уродствам ребенка. Поэтому цитомегаловирусная инфекция, наряду с краснухой токсоплазмозом и герпесом, относится к тем инфекциям, на которые женщины должны обследоваться еще до зачатия, при планировании беременности.

Инкубационный период ЦМВ точно не определен, так как бывает крайне сложно определить начальный момент развития заболевания. Условно инкубационный период цитомегаловирусной инфекции считается равным 20-60 дням.

Существует несколько типов ЦМВ:

·                    Врождённая цитомегаловирусная инфекция (считается наиболее опасной)

Даже если она не приводит к самопроизвольным выкидышам или внутриутробной гибели плода, врожденная цитомегаловирусная инфекция может стать причиной желтухи, увеличения печени и селезёнки, кровоизлияний во внутренние органы, различных симптомов поражения нервной системы.

·                    Острая форма цитомегаловирусной инфекции

Может возникнуть после заражения половым путем или при переливании крови от больного человека. Обычно острая цитомегаловирусная инфекция протекает в форме, похожей на простуду, и с теми же симптомами. Проявлениями цитомегаловирусной инфекции могут быть слабость, общее недомогание, быстрая утомляемость, головные боли, насморк, часто возникает воспаление и увеличение слюнных желез с обильным отделением слюны и белесоватыми налетами на деснах и языке.

·                    Генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции

проявляется возникновением различных воспалительных процессов в организме больного человека. Может наблюдаться воспаление печеночной ткани, надпочечников, селезенки, поджелудочной железы, почек. Как сопутствующие явления возникают пневмонии, поражение сосудов глаза, стенок кишечника, головного мозга и периферических нервов. В составе крови уменьшается количество тромбоцитов. Эта форма цитомегалии обычно возникает на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммунитет (новообразования, лейкемия). В этих случаях, кроме основного заболевания и цитомегалии, ухудшение состояния больного может вызывать наслаивающаяся септическая бактериальная инфекция. Могут увеличиться околоушные и подчелюстные слюнные железы, возникает воспаление суставов, кожа покрывается сыпью. У женщин генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции может проявляться в виде воспаления и эрозии шейки матки, внутреннего слоя матки, влагалища и яичников. У мужчин генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции поражает яички, околоушные железы, вызывает воспаление мочеиспускательного канала и неприятные ощущения при мочеиспускании.

Впрочем, сложные формы цитомегаловирусной инфекции наблюдаются достаточно редко. Обычно цитомегалия протекает либо бессимптомно, незаметно для вирусоносителя, либо в форме «хронической простуды». Цитомегаловирус остается в организме человека в течение всей жизни, но острые проявления цитомегаловирусной инфекции снимаются при помощи соответствующего лечения.

Действительно опасен цитомегаловирус только в двух случаях:

1. При резком ослаблении иммунитета, вызываемом некоторыми заболеваниями (на первом месте среди них, конечно, СПИД),

2. При врожденной форме цитомегаловирусной инфекции.

Нужно также сказать и о том, что ЦМВ нельзя назвать очень заразным. Обычно человек может заразиться цитомегаловирусом только при длительном, тесном общении или многократных физических контактах с носителем цитомегаловируса.

3. Цитомегаловирус у детей. Врожденная инфекция

Врожденная цитомегаловирусная инфекция развивается у ребенка при заражении от матери через плаценту или матку еще во внутриутробном периоде. При заражении плода цитомегаловирусом на раннем этапе беременности плод может погибнуть, на более поздних сроках – ребенок остается жив, но ЦМВ, так или иначе, влияет на развитие его организма.

По данным ВОЗ в странах Европы цитомегаловирусной инфекцией заражены до 2,5 % новорожденных. Показатели по России несколько выше – около 4 %. Большинство из этих детей рождаются здоровыми или являются пассивными носителями цитомегаловируса. Только около 17% инфицированных детей имеют различные проявления цитомегаловирусной инфекции, среди которых наличие желтухи, увеличение размеров печени, селезенки, сниженный гемоглобин (анемия) и другие изменения в анализе крови, в тяжелых случаях отмечаются поражения центральной нервной системы, глаз и слуха.

Обычно уже в первые часы или в течение первых суток после родов у инфицированного цитомегаловирусом ребенка проявляется обильная сыпь на лице, туловище, конечностях. Могут возникнуть кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, кровотечения из пупочной ранки, кровь в стуле.

У новорожденных с поражением головного мозга наблюдаются дрожание ручек, судороги, сонливость.

При врожденной цитомегаловирусной инфекции может быть нарушено зрение, вплоть до полной слепоты, возможны приступы судорог, отставание в умственном развитии.

Дети, рожденные женщинами с острой формой цитомегаловирусной инфекции, проверяются на антитела в первые недели или месяцы жизни.

Нужно учитывать, что обнаружение у ребенка антител IgG в первые три месяца после родов, не считается признаком врожденной цитомегалии, если у его мамы имеет место скрытое вирусоносительство, потому что эти антитела ему достались от мамы при рождении и через три месяца они у него исчезнут самостоятельно. А вот обнаружение у ребенка антител IgM, служит доказательством наличия острой стадии цитомегаловирусной инфекции.

Если у новорожденного с помощью лабораторных методов выявили врожденную цитомегаловирусную инфекцию, то это не означает обязательного развития у него острой формы заболевания.

С другой стороны, это может указать на возможность развития поздних проявлений цитомегаловирусной инфекции. Поэтому такие дети должны находиться под наблюдением врачей, чтобы при позднем развитии симптомов цитомегалии успеть своевременно начать адекватное лечение.

Иногда цитомегаловирусная инфекция проявляется не сразу после рождения ребенка, на 3-5 году жизни. Кроме того, доказано, что дети младшего возраста могут заразиться цитомегаловирусной инфекцией не только от родителей, но и в дошкольном учреждении от других детей, обычно через слюну.

Цитомегаловирус у детей, как и у взрослых, часто проявляется признаками ОРЗ:

·                     температура

·                     насморк

·                     отечность зева

·                     увеличение лимфатических узлов

·                     быстрая утомляемость

·                     возможны воспаление легких

·                     поражение желудочно-кишечного тракта, печени, эндокринных желез (таких как надпочечники и гипофиз).

Острая форма цитомегаловирусной инфекции у детей лечится с помощью антивирусных препаратов, которые «загоняют» цитомегаловирус в безопасную, пассивную форму.

Скрыто протекающая при нормальном иммунитете ЦМВ, является довольно распространенной и чаще всего не приносит какого-либо вреда для здоровья.

4.Клинико-патогенетические варианты инфекции

Отличаются широтой спектра, что определяется наличием различных взаимоотношений между вирусом, уровнем иммунитета (прежде всего клеточного) и механизмом инфицирования. Разрыв между цитомегаловирусной инфекцией и ЦМВЗ является разительным и уникальным — в подавляющем большинстве случаев возникают клинически бессимптомные, инаппарантные и хронические формы. В наиболее общем виде эти отношения представлены на схеме, на которой показано развитие цитомегаловирусной инфекции и цитомегаловирусном заболевании при различных путях инфицирования. Цитомегаловирусная инфекция — самая частая причина инфицирования плода; при трансплацентарном инфицировании плода обычно возникают привычные выкидыши, мертворождения, пороки развития, врожденная цитомегаловирусная инфекция с преимущественным поражением центральной нервной системы (гидроцефалия, микроцефалия и др.) и печени (фетальные гепатиты, врожденные циррозы печени, атрезии желчных путей и др.). Инфицирование ребенка при прохождении через родовые пути или в периоде новорожденности (грудное вскармливание, тесный контакт с матерью) приводит обычно к менее тяжелым последствиям, чаще к латентному вирусоносительству. Таковы же наиболее частые исходы других механизмов инфицирования, за исключением случаев трансплантации органов, тканей и гемотрансфузии, когда возникает острое инфекционное заболевание (своеобразный вирусный гепатит, без резкой интоксикации, но с гиперферментемией и холестазом; мононуклеозоподобный лимфаденит и др.). Реактивация цитомегаловирусной инфекции наступает в условиях иммунодепрессии, связанной с эндогенными, физиологическими (беременность) или экзогенными факторами, среди которых особая роль принадлежит ятрогенным воздействиям (назначение длительных курсов цитостатиков, проведение гемотрансфузий, трансплантации органов и тканей). Наибольшую роль в качестве оппортунистической цитомегаловирусная инфекция играет при патологических состояниях, приводящих к развитию иммунодефицитов (СПИД, злокачественные новообразования, лучевая болезнь). Выделяют врожденные и приобретенные ЦМВЗ, которые различаются не только по механизмам инфицирования, но и по своей патогенетической природе.

Врожденных ЦМВЗ включают явный цитомегаловирусный синдром (мертворождения, выкидыши), недоношенность (внутриутробная гипотрофия), тромбоцитопеническую пурпуру, поражения печени с желтухой, врожденные гепатиты и циррозы печени, поражения центральной нервной системы (гидроцефалия, микроцефалия, менингоэнцефалиты), цитомегаловирусный сепсис (диссеминация) с поражением и других органов и систем. Скрытый цитомегаловирусный синдром включает нарушения, которые при рождении обычно трудно распознать. Они (хориоретинит с атрофией зрительных нервов, глухота, задержка интеллектуального развития) выявляются на более поздних стадиях развития ребенка.

Приобретенные цитомегаловирусные заболевания не укладываются в четкие рамки одной нозологической формы, они могут протекать с лихорадкой, интоксикацией, слабостью, миалгией, лимфаденопатией, сиаладенитом, гепатитами, пневмониями, язвами желудочно-кишечного тракта, миокардитами. При этом ЦМВЗ может принимать «образ» ВИЧ-инфекции, инфекционного мононуклеоза, острого лейкоза, лимфогранулематоза, вирусных гепатитов, сепсиса. Цитомегаловирусный гепатит, развивающийся после трансплантации печени, характеризуется лихорадкой, желтухой, гепатоспленомегалией, холестазом, при весьма умеренной интоксикации с появлением антител класса lgM к ЦМВ и выраженной гипертрансфераземии.

5. Диагностика

В диагностике инфекций, передающихся половым путем, обычно используются методы, основанные на выявлении в организме человека самого вируса, вызывающего заболевание. Но в случае с цитомегаловирусной инфекцией дело обстоит несколько иначе. Наличие ЦМВ можно обнаружить только при специальном исследовании слюны, мочи, крови, спермы, мазков и соскобов, взятых из половых органов, во время первичного заражения или обострения инфекции. Во все остальное время выявление самого вируса имеет ограниченное диагностическое значение.

Основные анализы, применяемые в диагнстике цитомегаловируса:

·                     выявление антител к цитомегаловирусу (основной метод диагностики)

Антитела к цитомегаловирусу (иммуноглобулины) начинают вырабатываться сразу после попадания цитомегаловируса в организм человека. Именно они не дают ЦМВ развиваться, и заставляют ее протекать бессимптомно.

Иммуноглобулины класса G (IgG) выявляются как при латентном течении цитомегаловирусной инфекции, так и при ее обострении или первичной инфекции.

Иммуноглобулины класса М (IgM) указывают на текущую инфекцию — первичную или рецидивирующую.

Антитела IgG к цитомегаловирусу выявляются при лабораторном анализе крови. При этом однократное определение титра антител не позволяет отличить текущую инфекцию от перенесенной, так как цитомегаловирус всегда присутствует в организме вирусоносителя, как и антитела к нему.

Об активации цитомегаловируса свидетельствует увеличение титра антител в 4 и более раз. Если же таких данных в распоряжении врача нет, то полученные значения сравниваются с результатами исследований, полученных у здоровых людей из контрольной группы, и на основании этого делается заключение о характере титра.

При отрицательном результате анализа (антитела к цитомегаловирусу не выявлены) делается вывод о том, что пациент ранее не был инфицирован цитомегаловирусом и может быть особенно восприимчив к первичной инфекции. Однако наличие антител IgG к цитомегаловирусу не означает защиты от инфицирования этим вирусом в будущем. Устойчивого иммунитета к цитомегаловирусу не вырабатывается.

При неопределенном результате анализ следует повторить через 2-3 недели для сопоставления результатов или провести исследование альтернативным методом.

Наконец, при положительном результате, то есть при обнаружении антител IgG к цитомегаловирусу, делается вывод о текущей или имевшей место ранее цитомегаловирусной инфекции.

Однако анализ крови на антитела, особенно единичный, не может дать достаточной информации о течении цитомегаловирусной инфекции в организме. При положительном результате анализа на антитела обычно применяют еще какой-либо из методов, как на подтверждение наличия антител, так и на наличие самого активного вируса.

·                     ДНК-диагностика (включающая в себя метод ПЦР)

Этот метод диагностики основан на выявлении ДНК возбудителя инфекции, а так как цитомегаловирус относится к ДНК-содержащим вирусам, результаты применения этого метода довольно точны. Материалом для исследования могут являться выделения из мочеиспускательного канала, шейки матки, влагалища, моча. Эти методы характеризуются высокой точностью (90-95%). Время от взятия материала для исследования до получения результатов обычно составляет 1-2 суток.

·                     посев (точность метода 95-100%)

Диагностический метод, при котором исследуемый материал, взятый из крови, слюны, спермы, выделений из шейки матки и влагалища, околоплодных вод, помещается в специальную питательную среду, благоприятную для роста микроорганизмов. Недостаток этого метода в том, что получение результатов требует большого количества времени: неделю и больше.

Анализы на цитомегаловирус особенно рекомендуется сдавать женщинам, планирующим беременность. Стоит провериться и тем людям, считающим себя вполне здоровыми, которых преследуют постоянные простуды – это может быть одним из проявлений ЦМВ. Своевременная диагностика цитомегаловирусной инфекции поможет не только избежать развития заболевания, но и предотвратить возможность передачи вируса родным и близким.

6. Лечение

К сожалению, нужно сказать, что ни один из современных методов лечения не позволяет полностью избавиться от цитомегаловируса, который при попадании в организм человека остается в нем навсегда. Поэтому цель лечения ЦМВ состоит в устранении симптомов острой формы заболевания и удерживании цитомегаловируса в пассивном, неактивном состоянии.

Если цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно и иммунитет у вирусоносителя нормальный, то в лечении ЦМВ вообще нет необходимости.

В этом случае, если в крови обнаруживается цитомегаловирус, гораздо важнее направить дополнительные усилия на поддержание и сохранение сил иммунной системы организма. Для этого проводится иммуномодулирующая, общеукрепляющая терапия, витаминотерапия.

Носителям цитомегаловирусной инфекции важно вести правильный образ жизни, обеспечивающий человека достаточным количеством свежего воздуха, движением, сбалансированным питанием, то есть всеми факторами, укрепляющими иммунитет. Кроме того, существует множество иммуномодулирующих препаратов, которые могут применяться для укрепления иммунитета.

Лечение иммуномодуляторами длится обычно в течение нескольких недель, назначает их только врач. Повторим, что эти средства целесообразно применять тогда, когда цитомегаловирусная инфекция протекает латентно, скорее в качестве профилактики, нежели в качестве лечения. При острой форме цитомегаловирусной инфекции эффективность иммуномодулирующих препаратов венерологи и иммунологи подвергают сомнению.

Существуют некоторые народные средства, которые тоже направлены на поддержание нормального иммунитета и, как следствие, препятствующие развитию цитомегаловируса. Среди таких народных средств закаливающие процедуры (баня, сауна, холодные обливания), а также использование целебных трав. Среди укрепляющих иммунитет растений следует назвать календулу, калину, шиповник, зверобой, мелиссу. Все эти растения вполне доступны для всех, их заваривают в виде чая и пьют. Особенно такие травяные чаи полезны беременным женщинам, не только при здоровом течении беременности, но также при угрозе выкидыша.

Если же цитомегаловирусная инфекция протекает активно, то кроме иммуномодуляторов, назначается антивирусная терапия. Однако средства, которые применяются в настоящее время, не способны, как уже говорилось, искоренить цитомегаловирусную инфекцию. Цель антивирусного лечения ЦМВ состоит в том, чтобы избежать осложнений и «загнать» ее обратно в латентное состояние. Это особенно важно для беременных женщин, которым такая терапия может помочь выносить и родить здорового ребенка.

Самостоятельное лечение цитомегаловирусной инфекции недопустимо, так как назначить подходящие конкретному больному антивирусные препараты может только профессиональный врач – венеролог, уролог или гинеколог. При назначении лекарственных препаратов врач исходит из формы протекания цитомегаловирусной инфекции, особенностей иммунитета пациента, сопутствующих ЦМВ заболеваний и инфекций. Повлиять на выбор препарата может даже возраст больного. Кроме того, известно, что многие препараты, распространенные при лечении других вирусных инфекций, совершенно беспомощны при цитомегаловирусной инфекции. А при лечении врожденной формы цитомегаловирусной инфекции и мононуклеозоподобного синдрома эффективность противовирусных препаратов вообще не доказана.

Поэтому в настоящее время медицина всего мира находится в интенсивном поиске новых способов лечения с применением современных эффективных и безопасных препаратов для цитомегаловируса. Наиболее перспективными считаются биологически активные природные вещества, обладающие выраженным иммуномодулирующим и антивирусным действием.

Одним из таких веществ, подавляющим вирусы группы герпеса, в том числе и цитомегаловирус, является глицирризиновая кислота, получаемая из корня солодки. Венерологи и иммунологи возлагают большие надежды на разработку препаратов из этого вещества, так как эффективное и безопасное средство лечения цитомегаловирусной инфекции в настоящее время становится все более необходимым.

7. Профилактика

Так как цитомегаловирус наиболее опасен на этапе первичного заражения, то можно говорить о мерах предосторожности при контактах как о профилактике цитомегаловирусной инфекции.

Особенно такая осторожность важна для беременных женщин, не являющихся носителями цитомегаловируса. Поэтому для беременных, в целях защиты и себя, и будущего ребенка, необходимо отказаться от случайных половых связей во время беременности.

Подавляющее большинство людей являются носителями цитомегаловируса, даже не зная об этом. Разумной и необходимой мерой профилактики может быть только изоляция больных с острой стадией процесса, от новорожденных, беременных и людей с ослабленным иммунитетом (например, перенесших какую-либо тяжелую инфекцию, больных или часто болеющих людей). Особенно важна эта мера предосторожности для ВИЧ-инфицированных, потому что сочетание серьезных иммунных проблем и цитомегаловируса может иметь тяжелые последствия.

Профилактика цитомегаловируса для всех остальных сводится к соблюдению элементарных правил личной и половой гигиены. Не стоит вступать в новые интимные контакты без презерватива. При общении со случайными знакомыми нельзя пользоваться одними умывальными принадлежностями и посудой, необходимо содержать в чистоте себя и свое жилище, тщательно мыть руки после контакта с деньгами и другими предметами, которые держали в руках другие люди.

Кроме этого, очень важно работать над укреплением иммунитета, так как здоровая иммунная система, даже при условии случайного попадания цитомегаловируса в организм, не допустит развития острой цитомегаловирусной инфекции.

Средства укрепления иммунной системы общеизвестны: физическая активность, частые прогулки, позитивный внутренний настрой. Важно давать организму необходимую ему нагрузку в виде физических упражнений, закаливающих процедур. Все вышеперечисленное необходимо сочетать со здоровым сбалансированным питанием, нужно помнить о том, что, например, активные занятия в спортзале в сочетании с изнуряющей диетой помогут сбросить вес, но иммунитет могут подорвать очень сильно. Зимой и весной полезно пить витаминные комплексы, летом и осенью поливитамины лучше заменять овощами и фруктами.

Укрепление иммунитета – это не разовое мероприятие, и меры для этого нужно принимать в течение всей жизни. Лучше если ребенок привыкнет к здоровому образу жизни с детства, это обезопасит его от многих болезней, сделает более защищенным перед инфекциями, в том числе и перед цитомегаловирусом.

Литература

1.                 Букринская А.Г. Вирусология, М., 1986, стр.64-67;

2.                 Фарбер Н.А. и Жданов В.М. Цитомегаловирусная инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита, Вопр. вирусол., № 4, с. 389, 1986

3.                 Основы перинатологии: Учебник/Под ред. Н.П.Шаболова и Ю.В.Цвелева.-М.:МЕДпресс-информ, 2002, - 2-е изд., перераб и доп.-стр. 481-482

4.                 Руководство по педиатрии, под ред. P.Е. Бермана и В.К. Вочана, пер. с англ., с. 3, стр. 382, М., 1987;

5.                 Самохин П.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей, М., 1987, стр. 232

www.referatmix.ru

Реферат - Цитомегаловирусная инфекция - Рефераты на репетирем.ру

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция (синонимы: цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, инклюзионная цитомегалия, болезнь с включениями; salivarygland virus disease - англ., Speicheldrusenviruskrankheit - нем.) - широко распространенная вирусная инфекция, характеризующаяся многообразными проявлениями от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Возможна трансплацентарная передача вируса с внутриутробным поражением плода.

Этиология. Возбудитель (Cytomegalovirus hominis) относится к вирусам герпеса (семейство Herpesviridae). Диаметр вириона около 180 нм, вирус содержит ДНК, при развитии вируса в ядрах инфицированных клеток образуются включения. Может развиваться на культурах фибробластов человека. Под воздействием вируса нормальные клетки превращаются в цитомегалические, диаметр которых достигает 25-40 мкм. В культуре тканей не выявлено существенных нарушений хромосомного аппарата. Возможность онкогенного действия вируса окончательно не изучена. Имеются антигенные различия между отдельными штаммами вируса. Обладает свойствами, общими для всех вирусов группы герпеса.

Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции является только человек. Вирус может находиться в слюне, молоке, моче, испражнениях, семенной жидкости, в секрете шейки матки. Инфекция передается воздушно-капельным, контактным, половым путем и трансплацентарно от матери к плоду. Возможна также передача инфекции при трансплантации почек и при переливании крови инфицированного донора. О широком распространении цитомегаловирусной инфекции свидетельствует наличие специфических антител у 50-80% взрослых людей. Будучи инфицированным, человек остается вирусоносителем в течение всей жизни, чаще всего это латентное персистирование вируса. Около 1% новорожденных в США инфицировано цитомегаловирусом. В развивающихся странах этот процент выше. При исследовании умерших детей (новорожденных и раннего возраста) генерализованная цитомегалия обнаруживается у 5-15% и локализованная - у 10-30% к общему числу обследованных.

Патогенез. В зависимости от путей передачи воротами инфекции могут служить слизистые оболочки верхних отделов респираторного тракта, органов пищеварения и половых органов. Каких-либо изменений на месте ворот инфекции не отмечается. Не сказывается характер инфицирования и на клинических проявлениях болезни. Вирус имеет тропизм к ткани слюнных желез и при локализованных формах обнаруживается только в этих железах. Вирус персистирует в организме пожизненно. В ответ на первичное внедрение развивается иммунная перестройка организма. Переход латентной цитомегаловирусной инфекции в клинически выраженные формы обычно провоцируется какими-либо ослабляющими факторами, например, интеркуррентными заболеваниями, назначением цитостатиков и других иммунодепрессантов. В последние годы особенно актуальной стала проблема обострения цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц. У беременных с латентной цитомегаловирусной инфекцией плод поражается далеко не всегда. Необходимым условием для этого является обострение у матери латентной инфекции с развитием вирусемии с последующим заражением плода. Вероятность заражения плода будет значительно выше при инфицировании матери во время беременности. Во время фазы вирусемии при отсутствии антител у матери (а следовательно, у плода) передача инфекции плоду осуществляется значительно легче, чем в иммунном организме ранее инфицированной матери.

Симптомы и течение. Инкубационный период неизвестен, так как чаще цитомегаловирусная инфекция протекает в латентной форме, а клинически выраженные формы болезни возникают после воздействия какого-либо ослабляющего фактора. Общепринятой классификации клинических форм цитомегалии не существует. Мы считаем целесообразным выделить следующие клинические формы цитомегаловирусной инфекции:

А. Приобретенная цитомегалия:

• латентная (локализованная) форма;

• острая мононуклеозная форма

• генерализованная форма цитомегалии.

Б. Врожденная цитомегалия:

В. Цитомегалия у ВИЧ-инфицированных и других лиц с ослабленным иммунитетом.

О широком распространении латентной цитомегаловирусной инфекции говорит факт наличия антител у здоровых лиц. Например, у доноров их обнаруживали у 63-68% к общему числу обследованных. Латентная цитомегаловирусная инфекция продолжается пожизненно и клинически не проявляется, однако под влиянием каких-либо причин активизируется и переходит в манифестные (клинически выраженные) формы. Чаще наблюдается первично-латентная цитомегаловирусная инфекция, но у части инфицированных развивается клинически выраженная острая фаза, по стихании которой процесс переходит во вторично-латентную цитомегалию.

Острая форма приобретенной цитомегалии по своим клиническим проявлениям несколько напоминает инфекционный мононуклеоз, но с отрицательными реакциями гетерогемагглютинации (реакции Пауля-Буннеля, ХД/ПБД, Ловрика, Гоффа и Бауэра, Ли-Давидсона). Эта форма может развиться после переливания крови или у сексуально активных молодых людей. Длительность инкубационного периода довольно велика (от 20 до 60 дней). Заболевание длится от 2 до 6 нед. Болезнь проявляется в повышении температуры тела и появлении признаков общей интоксикации. Температурная кривая неправильная, нередко отмечаются ознобы, отмечается слабость, головная боль, боли в мышцах. Возможно увеличение селезенки. При исследовании периферической крови отмечается относительный лимфоцитоз, количество атипичных мононуклеаров более 10%. Количество лейкоцитов может быть нормальным, пониженным и реже несколько повышенным. В отличие от инфекционного мононуклеоза отсутствует тонзиллит, а также генерализованная лимфаденопатия.

Осложнения: интерстициальная или сегментарная пневмония, плеврит, миокардит, артрит, энцефалит, синдром Гийена-Барре, но наблюдаются они относительно редко. После острой фазы в течение многих недель сохраняется астенизация, иногда вегетативно-сосудистые расстройства.

Генерализованные формы цитомегалии протекают тяжело и обычно возникают на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммуногенез (новообразования, лейкемия). Нередко в этих случаях, кроме основного заболевания и генерализованной цитомегалии, наслаивается септическая бактериальная инфекция. Все это затрудняет четкое отграничение симптоматики, характерной только для цитомегалии. Можно отметить общую интоксикацию, лихорадку, увеличение печени, лимфаденопатию. Типично появление своеобразной вяло текущей пневмонии, причем в мокроте удается обнаружить характерные для цитомегалии клетки. Генерализованные формы приобретенной цитомегалии встречаются редко.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Характер поражения плода, как и при других инфекционных болезнях, зависит от сроков инфицирования. При инфицировании плода на ранних сроках беременности возможны гибель плода и самопроизвольные аборты. При инфицировании в первые 3 мес беременности возможно тератогенное действие цитомегаловируса. При инфицировании в более поздние сроки у ребенка может быть врожденная цитомегалия, не сопровождающаяся пороками развития. Безусловно врожденным заболеванием цитомегалию можно рассматривать при выявлении симптомов болезни с первых дней жизни ребенка, тогда как выявление признаков болезни в более поздние сроки можно считать приобретенной цитомегалией. Заражение новорожденных происходит во время родов; 40-60% новорожденных заражаются через грудное молоко серопозитивных матерей. Может наступить заражение и после переливания крови новорожденным. В этих случаях симптомы болезни проявляются не сразу, у детей постепенно развивается анемия, лимфоцитоз, увеличивается печень, дети склонны к интерстициальным пневмониям, плохо прибывает масса тела.

Для врожденной цитомегалии характерна желтуха, увеличение печени и селезенки, тромбогеморрагический синдром, уменьшение числа тромбоцитов, прогрессирующая анемия, увеличение числа ретикулоцитов. С первых дней жизни отмечается желтушное окрашивание кожных покровов, геморрагические элементы сыпи на коже (геморрагическая пурпура). Могут быть кровоизлияния в слизистые оболочки, кровавая рвота, примесь крови в стуле, кровотечение из пупка. Редко встречаются кровоизлияния в мозг и другие органы. Значительно снижается число тромбоцитов (до 50o109/л). Отмечается увеличение печени и особенно селезенки, которое сохраняется иногда в течение года, тогда как геморрагический синдром и тромбоцитопения исчезают через 2-3 нед. Интенсивность желтухи нарастает в течение первых 2 нед и затем медленно, иногда волнообразно, снижается на протяжении 2-6 мес. Помимо желтухи и увеличения печени, отмечается повышение активности сывороточных ферментов (аминотрансфераз, щелочной фосфатазы), а в биоптате печени можно обнаружить характерные цитомегалические клетки. При врожденной цитомегалии часто развивается энцефалит (при приобретенной цитомегаловирусной инфекции у более старших детей энцефалит почти не встречается). Очаги энцефалита чаще располагаются в периваскулярных зонах больших полушарий. Здесь могут возникать участки некроза с последующим образованием кальцинатов. Последствием внутриутробного энцефалита могут быть микроцефалия, гидроцефалия и др. Изменения центральной нервной системы часто сочетаются с поражением глаз (хориоретиниты, катаракта, атрофия зрительного нерва). Очень часто при врожденной цитомегалии наблюдаются пневмонии и поражения почек, значительно реже изменяется сердечно-сосудистая система. Важно отметить, что врожденная цитомегаловирусная инфекция всегда имеет генерализованный характер, хотя при ней обязательно поражаются и слюнные железы. Приобретенная цитомегалия может быть локализованной с изолированным поражением слюнных желез.

Цитомегаловирусная инфекция у ВИЧ-инфицированных и лиц с ослабленным иммунитетом. Цитомегаловирусная инфекция является важным патогенетическим фактором у больных СПИДом. Некоторые рассматривают цитомегаловирусную инфекцию в качестве постоянного спутника синдрома приобретенного иммунодефицита, который часто приводит к генерализации цитомегалии, что и является причиной его гибели. Цитомегаловирусная инфекция у лиц с иммунодефицитами начинается с продолжительной лихорадки, недомогания, анорексии, ночных потов, миалгии и артралгии. Развивается тромбоцитопения, лейкопения, появляются атипичные мононуклеары, нарушаются функции печени. Постоянно поражаются органы дыхания, что проявляется в одышке, гипоксии, больных беспокоит сухой кашель. Рентгенологически выявляются интерстициальные, реже инфильтративные изменения, обычно двухсторонние, локализующиеся преимущественно в нижних долях. Однако этиологическую роль цитомегаловирусов можно выявить только путем исследования биоптатов легких. Сходные изменения могут наблюдаться при поражении легких другими вирусами, пневмоцистой, а также грибами (аспергиллез и др.).

У ослабленных лиц цитомегаловирус вызывает поражение желудочно-кишечного тракта. Могут развиться язвы пищевода, желудка, кишечника (толстого и тонкого). Язвы могут приводить к кровотечениям, при перфорации развивается перитонит. Нередко развивается цитомегаловирусный гепатит. У больных СПИДом цитомегаловирусная инфекция часто приводит к развитию хронического энцефалита или к появлению подострой энцефалопатии. Нарастает апатия и через несколько недель или месяцев переходит в деменцию. Вирус цитомегалии может обусловливать развитие ретинита, который приводит к слепоте больных СПИДом, а также лиц, перенесших операцию по трансплантации органов. На сетчатой оболочке появляются участки некроза, которые постепенно расширяются.

Поражения глаз необходимо дифференцировать от сходных изменений, которые наблюдаются при токсоплазмозе, кандидозе и герпетической инфекции.

Помимо ВИЧ-инфицированных цитомегаловирусная инфекция является важным патогенетическим фактором, осложняющим операции по трансплантации органов. При трансплантации почек, сердца, печени цитомегаловирус вызывает лихорадку, лейкопению, гепатит, пневмонию, колит, ретинит. Чаще всего это происходит в течение 1-4 мес после операции. Следует отметить, что при первичном инфицировании осложнение протекает более тяжело, чем при активизации латентной цитомегаловирусной инфекции. Тяжесть течения и клинические проявления зависят и от степени иммунодепрессии и от используемых иммунодепрессантных препаратов.

Цитомегаловирусная пневмония развивается примерно у 20% больных, перенесших операцию по пересадке костного мозга. Смертность в этой группе больных равняется 88%. Максимальный риск развития болезни наблюдается с 5-й по 13-ю нед после трансплантации. Более тяжело цитомегалия протекает у лиц пожилого возраста. У лиц, перенесших трансплантацию почки, цитомегаловирусная инфекция может обусловить дисфункцию трансплантата.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика врожденной цитомегалии представляет большие трудности. Сходную клиническую картину могут обусловить многие болезни, в частности, гемолитическая болезнь, врожденный токсоплазмоз, листериоз, сифилис, сепсис и др. Диагноз может быть подтвержден выделением вируса из клинического материала или 4-кратным повышением титров антител. Для выделения вируса используют культуры фибробластов эмбриона и культуры диплоидных клеток человека. Для выявления антител применяют РСК, РНГА, реакцию иммунофлюоресценции, а также твердофазный иммуноферментный анализ. Однократное обнаружение даже высокого титра антител не может служить доказательством из-за широкого распространения латентной инфекции. Для ранней диагностики цитомегалии у новорожденных можно определять наличие антител, связанных с иммуноглобулином класса IgM.

referat.store

Болезней Реферат На тему : Цитомегаловирусная инфекция. Чита 2011

Читинская Государственная Медицинская Академия

Кафедра инфекционных болезней

Реферат

На тему: Цитомегаловирусная инфекция.

Чита 2011

СОДЕРЖАНИЕ:

Введение------------------------------------------------------------3

Этиология-----------------------------------------------------------4

Эпидемиология----------------------------------------------------5

Патогенез------------------------------------------------------------6

Патоморфологические изменения-----------------------------11

Клиника-------------------------------------------------------------11

CMV-инфекция у детей старшего возраста-----------------12

CMV-инфекция у детей раннего возраста-------------------14

Особенности заболевания у беременных--------------------17

CMV-инфекция на фоне иммунодефицитов----------------17

Лабораторная диагностика--------------------------------------18

Лечение--------------------------------------------------------------22

Диспансеризация--------------------------------------------------29

Профилактика------------------------------------------------------29

Литература----------------------------------------------------------30

ВВЕДЕНИЕ

Прошло около столетия после первого описания цитомегалии (наличие характерных цитомегалических образований в клетках слюнных желез и почек у новорожденных было известно врачам еще с 1904 года) и треть века после открытия цитомегаловируса CMV, но только недавно выяснилось широкое распространение этой инфекции и ее значение в акушерстве, неонатологии, педиатрии, клинической вирусологии, трансфузиологии и трансплантологии. Однако до настоящего времени нет полного взаимопонимания у врачей разных специальностей по поводу значения CMV-инфекции и ее участия в формировании патологического процесса. Точки зрения расходятся вплоть до того, что существование проблемы не которыми специалистами не воспринимается, за исключением тех случаев, когда идет речь о патологии новорожденных или иммунокомпрометированных пациентах. Надо признаться, что сегодня сама попытка осмысления роли CMV-инфекции, методы диагностики и их трактовка, объем необходимой терапии вызывают больше вопросов, чем дают ответов. По данным разных авторов, CMV инфицированы около 50—99% всего взрослого населения. Надо полагать, что вторая цифра существенно ближе к истине, чем первая.

^ — заболевание, протекающее в острой, латентной или хронической формах, характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями с

преимущественным поражением гематопоэтической системы. Развивается, как правило, в условиях первичного или вторичного иммунодефицита и отнесена к группе оппортунистических инфекций, являющихся индикаторами иммунологической

недостаточности. В последнее время становится все очевиднее, что и сама цитомегаловирусная инфекция является прчиной иммуносупрессии. CMV-пневмонии — одна из причин высокой смертности у .больных СПИДом (после трансплантации органов, операций с искусственным кровообращением). Считается, что CMV является причиной хронического отторжения трансплантата или недостаточности органа. Ряд авторов рассматривают CMV как потенциально онкогенный ДНК-содержащий вирус.

Внутриутробная CMV-инфекция занимает существенное место в патологии плода и новорожденных детей и является одной из наиболее часто диагностируемых в данном возрасте.

В то же время Н.Ю. Власенко (2003) отмечает рост внутриутробных инфекций, которые в настоящее время являются основной причиной смерти новорожденных, более чем в 5 раз

только за последние 8 лет. Особую актуальность заболевание имеет в детском возрасте в связи с высоким уровнем инфицированности, возможностью развития тяжелых клинических форм и прогностически неблагоприятных последствий в отдаленном будущем, даже при субклинических вариантах течения. В США у 1—2% всех новорожденных CMV определяется в моче при рождении. Частота выявления антител к CMV у женщин в разных странах варьирует от 40 до 100%, а выделение CMV из шейки матки имеет место почти у 10% здоровых женщин. Актуальность цитомегаловирусной инфекции возрастает и в связи с ухудшением качества окружающей среды, приводящего к нарушениям системы иммунитета. Известные факты об этиопатогенетических основах инфекций, вызванных герпетическими вирусами, свидетельствуют о том, что они должны рассматриваться как системные инфекционные заболевания. Из этого следует, что основным врачом больного с любой герпетической инфекцией должен быть врач-инфекционист, возможно, специализирующийся в герпетологии. Такая точка зрения поддерживается Международным противогерпетическим центром, по данным которого около 90% практикующих врачей не считают острые или рецидивирующие герпетические заболевания проблемами своего профессионального профиля и предпочитают направлять таких больных «к специалистам». Каким? На практике разнообразие клинических проявлений и локализаций приводит к тому, что зачастую люди с острой или рецидивирующей герпетической инфекцией одной и той же этиологии обращаются к врачам разных специальностей. При цитомегаловирусной инфекции таковыми являются: педиатр, невропатолог, гепатолог, пульмонолог, онколог и др. Особую клиническую проблему представляют проявления герпетических вирусных заболеваний у больных с измененным иммунным ответом — иммунодефицитных больных, к числу

которых следует относить пожилых людей, онкологическихбольных, ВИЧ инфицированных и больных СПИДом, наркоманов с большим стажем и реципиентов трансплантации органов и тканей. После установления диагноза и проведенного

курса специфической терапии эти больные нередко остаются под наблюдением только соответствующих специалистов амбулаторной службы, и в таком случае все проблемы диагностики и лечения их герпетических вирусных заболеваний ста новятся уделом лечащих врачей.

Этиология

Цитомегаловирус (герпетический вирус 5-го типа) относится к семейству Herpes viridae (род Cytomegalovirus). Впервые выделен и описан в 1956 году М. Smith. Обладает полигистиотропностью и может явиться этиологическим агентом самых различных органных поражений. Поданным ВОЗ (1972), цитомегаловирус отнесен к группе бесспорных вирусных тератогенов. Состоит из капсида, вирусной матрицы и вирусной оболочки. Является b-герпесвирусом (медленно размножающим ся вирусом). Вирусный геном состоит из линейной двойной молекулы ДНК и является самым большим геномом в семей стве герпетических вирусов. В настоящее время известны 3 штамма вируса: Davis, АД-169 и Kerr. Некоторые авторы называют еще штамм Towne. Вирусы видоспецифичны, вызывают заболевание только у человека. Вирус тропен к паренхиматозным органам эпителиально го генеза, легким и печени, а также ганглиарным клеткам головного мозга. Особенно высокой чувствительностью к CMV обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желез Кроме того, возможно инфицирование костного мозга, лимфоузлов, ЖКТ, гениталий, клеток крови (лимфоцитов и моноцитов) Особенностями CMV по сравнению с другими вирусами являются медченная репликация и возможность репликации без повреждения клетки, сравнительно низкая вирулентность, резкое подавление клеточного иммунитета со снижением Т4/Т8, активация В-клеток, клеточная политропность,онкогенный потенциал.

Цитомегаловирус длительно сохраняется при комнатной температуре, однако инактивируется при температуре выше 56°С и быстро теряет вирулентность при замораживании. Обладает слабым интерфероногенным действием, как считают, мало чувствителен к интерферону и, по понятным причинам, не чувствителен к антибиотикам.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источником инфекции является только человек, больной клинически манифестной или латентной формой инфекции. Вирус может быть выделен из слюны, мочи, фекалий, спермы, шеечного секрета, половых путей, крови и грудного молока, а также из амниотической и спинно-мозговой жидкости, дыхательных секретов и испражнений. Содержится в тканях и органах, используемых для трансплантации. Это определяет механизмы и пути передачи. Взрослые после заражения выделяют вирус со слюной до 4-х недель, а с мочой — до 2-х лет. Уноворожденных выделение вируса со слюной может продолжаться несколько месяцев, а с мочой — до нескольких лет.

Механизм передачи предполагает, в первую очередь, тесный контакт между беременной (родильницей) и плодом (новорожденным), между сексуальными партнерами, между

детьми в закрытых детских коллективах. В настоящее время установлено, что интранатальная или ранняя постнатальная передача CMV происходит в 10 раз чаще, чем трансплацентарная. Основными механизмами и путями передачи являются

контактный, воздушно-капельный, фекально-оральный, поповой и парентеральный Новорожденные инфицируются перинатально в результате аспирации и постнатально через материнское молоко С Г Чешик с соавт. (1995) выявили антиген CMV в грудном молоке у 8,5% обследованных родильниц. По другим данным, 20% серопозитивных матерей имеют CMV в грудном молоке и 76% их детей оказываются инфицированными. Реже передача инфекции плоду осуществляется через поврежденную плаценту. У женщин до 20 лет риск внутриутробной передачи CMV плоду почти в 3 раза выше, чем у женщин более старшего возраста. В последнее время существенное внимание уделяется инфицированию серонегативных реципиентов при трансфузии препаратов крови и трансплантации органов от серопозитивных доноров. При гематогенном проникновении вируса инфекция чаще протекает остро с распространением процесса, при передаче другим путем — преимущественно латентно или субклинически. Большинство женщин репродуктивного возраста инфицированы CMV, однако инфекция, как правило, носит латентный характер. Различные неблагоприятные факторы (переохлаждение, переутомление, гиповитаминоз, стресс, интоксикация, сопутствующие заболевания, в том числе инфекционные, и др.), снижающие специфическую и неспецифическую резистентность организма, а также сама беременность могут нарушать равновесие между вирусом и защитным иммунным механизмом и провоцировать активизацию инфекции с тяжелыми последствиями для матери и плода. Таким образом, у беременных на фоне физиологической иммуносупрессии, особенно в совокупности с другими факторами, возможна реактивация латентной инфекции, наблюдающаяся у 3—28%, которая в 0,15—0,36% случаев сопровождается передачей возбудителя

плоду (Hanshaw J.B , Dudgem J.A., 1978; Yow М D., 1989). При острой CMV-инфекции передача возбудителя от матери плоду происходит в 25—75% случаев. Врожденная CMV-инфекция встречается у 0,4—2,3% новорожденных, и из них до 10% погибают в течение года Известна возможность трансплацентарного гематогенного заражения плода, но вирус может инфицировать плод, проникнув в околопяодные воды при нару шении барьерной функции околоплодных оболочек У многих женщин, заболевших цитомегалией за некоторое время до беременности, из шейки матки в последнем триместре беременности начинает выделяться вирус. Во время родового акта ребенок проходит через инфицированный родовой канал и заражается, несмотря на наличие высоких титров материнских антител, приобретенных трансплацентарно. Ряд авторов отмечают, что внутриутробная и интранатальная инфекция у детей может возникать независимо от наличия и уровня специфических антител у матери, т.е. у одной женщины возможно неоднократное рождение инфицированных CMV детей, что подтверждается и собственными наблюдениями авторов Таким образом, 10—60% детей заражаются

при прохождении через родовые пути, а также в первые 6 месяцев жизни контактным путем и через грудное молоко.

Внутриутробная CMV-инфекция часто сочетается с другими ВУИ — герпес-вирусной, хламидийной, микоплазменной.

CMV инфицированы от 0,5 до 2,5% всех новорожденных и 49-60% грудных детей второго полугодия жизни. Последние данные свидетельствуют о том, что беременные женщины в 20 раз чаще инфицируются от детей первых полутора лет, находящихся с ними в постоянном или периодическом контакте, чем из всех других источников. Наибольший уровень инфицирования отмечается у детей первых пяти лет жизни, причем этот

уровень выше у организованных детей. На аутопсии частота CMV-инфекции колеблется от 2,2% у детей, умерших в возрасте от 7 до 30 суток, до 63,4% у умерших во втором полугодии. Данные последних лет указывают на повсеместный рост этой инфекции как среди детей, так и среди взрослых, причем все больший удельный вес занимают тяжелые формы.

ПАТОГЕНЕЗ

Механизм развития инфекции зависит от возраста, пути заражения и инфицирующей дозы, генетических особенностей макроорганизма и, в наибольшей степени, от состояния

иммунной системы в момеш инфицирования У иммунокомпетентных лиц вирус может длительно находиться в состоянии персистенции или слабой репликации без выраженных

клинических проявлений. На фоне иммунодефицита вирус выходит в кровь и разносится током крови в различные органы, вызывая при этом острые манифестные формы свежей

инфекции, особенно тяжело протекающие у новорожденных и детей раннего возраста. Реактивация инфекции чаще всего протекает под влиянием ряда факторов: физиологических (беременность), ятрогенных (цитостатики, гемотрансфузии,

трансплантация органов), патологических (лучевая и лекарственная болезнь, стресс, опухоли, СПИД).

CMV-инфекция относится к инфекциям, при которых доказана длительная персистенция возбудителя в организме хозяина. CMV — один из самых распространенных вирусов,

которые могут сохраняться в организме пожизненно в латентном состоянии. В настоящее время известно, что персистенция, особенно ее скрытая форма, является наиболее распространенной формой взаимодействия вируса с хозяином. Вирусная персистенция может проявляться в трех формах: латентной, хронической и медленной — в зависимости от сочетания особенностей течения и длительности пребывания вируса в организме. Реактивация персистирующего вируса способна привести к развитию острой или хронической инфекции. Полагают, что реактивация может происходить, несмотря на присутствие специфических антител в крови. Хотя гуморальный иммунный ответ и не защищает от CMV, он, возможно, предотвращает развитие тяжелых форм заболевания. Персистенция вируса в организме может сопровождаться его выделением в окружающую среду (при скрытой форме такое выделение носит неконтролируемый характер), что придает этой проблеме эпидемиологический аспект. Следует заметить, что персистенция вирусов имеет не только отрицательные, но и положительные последствия, поскольку предохраняет организм от повторного заражения.

Репликация вируса продолжается около 48—96 часов и заканчивается гибелью клетки Поступивший в кровь вирус, связываясь с рецепторами, проникает внутрь клетки-мишени

ДНК вируса, достигнув ядра клетки, полностью подчиняет процессы синтеза нуклеиновых кислот и протеинов для своихнужд. В процессе репликации вирусные частицы выходят через мембрану, связываются с рецепторами соседних клеток и повторяют вышеописанный путь. В результате цитопатического действия клетка увеличивается в 3—4 раза по сравнению с нормальными клетками (ядерно-цитоплазматическое соотношение не изменяется). В ядре формируются внутриядерныевключения, представляющие собой незрелые вирионы, в апикальной части цитоплазмы — множественные цитоплазматические включения в виде «полулуний». При световой микроскопии клетки имеют характерный вид «совиного глаза». Однако макромолекулярный синтез клеток хозяина не повреждается, параллельно с репликацией вирусной ДНК синтезируются и клеточные ДНК и РНК, поэтому инфицированные клетки обычно не погибают, что объясняет частое развитие латентной инфекции. В латентной фазе вирус не реплицируется в клетке-хозяине. Однако вирусные субъединицы встраиваются в мембрану инфицированных клеток, и они становятся мишенями для воздействия клеток-эффекторов иммунной системы.

Вирус репродуцируется в лейкоцитах и системе мононуклеарных макрофагов или персистирует в лимфоидных органах. Он находится в моноцитах, макрофагах, Т лимфоцитах хелперах. При имеющейся иммуносупрессии с током крови вирус разносится по организму и попадает в различные органы. В период генерализации цитомегаловирусной инфекции снижается хелперная субпопуляция Т-лимфоцитов. Также

отмечается снижение функциональной активности естественных киллеров и угнетение продукции интерферонов.

В процессе формирования патологических изменений возникают интерстициальное воспаление, васкулиты, дистрофические изменения в окружающих тканях, сопровождающиеся лимфоидно-шстиоцитарной инфильтрацией. Изменения могут иметь локальный или диффузный характер и различную степень выраженности. Поражение клеток ретикулоэндотелиальной системы и развитие гепатолиенального синдрома coпровождаются анемией, лимфопенией и тромбоцитопенией. Образующиеся по ходу инфекции специфические антитела соединяются с рирусными антигенами и формируют иммунные комплексы, наличие которых приводит к поражениям раз личных тканей.

У человека с нормальным иммунным ответом инфекция протекает латентно или манифестирует по варианту инфекционного мононуклеоза, а иногда с клиникой ОРВИ. В случае нарушенного иммунного ответа развиваются пневмонит, гепатит, колит, эзофагит, язвенная болезнь кишечника, ретинит, энцефалит. Поражаются преимущественно клетки, участвую щие в процессах реабсорбции (эпителий проксимальных извитых канальцев почек, слюнных желез), система альвеолярных макрофагов и эпителия альвеол, эндотелий и субэндотелий микроциркуляторного русла различных органов. Специфичность морфологической картины определяют цитомегалические клетки («совиный глаз») и лимфогистиоцитарные инфильтраты в органах. CMV, как и другие герпетические вирусы, персистирует в организме и переходит в активную форму в случае иммуносупрессии. Вызывает изменения как в паренхиматозных органах, так и в костном мозге после трансплантации. В формировании врожденной CMV-инфекции наибольшее значение имеет трансплацентарный путь передачи. Плацента представляет собой физиологический барьер, препятствующий проникновению вируса к плоду, однако в некоторых случаях вирус способен размножаться в клетках плаценты и вызывать в ней патологические изменения, способствуя тем самым переходу к плоду. Входными воротами в анте- и

интранатальном периодах могут быть повреждения плаценты, плодных оболочек и внешних покровов плода, дыхательные пути и пищеварительный тракт. Вирус гематогенным путем проникает в плаценту и вызывает ее поражение, затем — в кровь

и слюнные железы плода, где происходит его размножение с генерализацией процесса. При заражении на ранних сроках беременности наступает гибель плода и самопроизвольный выкидыш. При более поздних сроках инфицирования развивается врожденная цитомегаловирусная инфекция, всегда имеющая генерализованный характер с множественными поражениями органов и систем, но чаще преобладает поражение

ЦНС и ЖКТ. CMV является наиболее типичным инфекционным агентом, вызывающим врожденные аномалии ЦНС. Однако в большинстве случаев инфекция у внутриутробно ин фицированных новорожденных протекает бессимптомно и не

оставляет, на первый взгляд, видимых повреждений. Выздоровление сопровождается развитием фиброза с частой кальцификацией и структурными поражениями развивающихся органов.

Как уже сказано, в ряде случаев интеркуррентная патология или инфекция у беременных способствуют реактивации латентного цитомегаловирусного процесса с возникновением клинической симптоматики. Однако главным образом для плода опасно первичное инфицирование беременной, в то время как при реактивации латентной инфекции CMV-

нейтрализующие антитела, которые являются единственным эффективным функциональным барьером на пути CMV к плоду, в большинстве случаев предохраняют будущего ребенка.

Н А. Коровина с соавт. (1999) приводят характеристику инфекционных внутриутробных поражений в зависимости от сроков гестации, на которых произошло инфицирование

Характеристика инфекционных внутриутробных поражений

Вирус оказывает неблагоприятное влияние прежде всегона состояние иммунной системы детей первого года жизни.Полученные данные свидетельствуют о том, что он, повидимому, способен существенно повышать заболеваемость и младенческую летальность, при этом в случае микст-инфицирования CMV отводится решающая роль в запуске иммунопатологических процессов.

Гипотетически высказывается мнение, что CMV-пневмония по преимуществу обусловлена иммунопатологическими реакциями. Приблизительно у половины детей на первых месяцах жизни процесс в легких вызывается различной сочетанной микрофлорой.

При энцефалите нарушается ликвородинамика с формированием выраженной внутричерепной гипертензии. Имеются различные по величине и локализации кровоизлияния в мозговую ткань и желудочковую систему, обусловленные повреждением эндотелия сосудов. Возможны субдуральные гематомы Наблюдаются гипоплазия отдельных участков мозга и атрофия коры, приводящие к микроцефалии. Наряду с гематогенным возможен и периневральный путь продвижения вируса по зрительному нерву при наличии CMV-ретинита. Хориоретинит является патогномоничным признаком врожденной CMV-инфекции. Поражение печени при цитомегаловирусной инфекции у

детей, преимущественно первого года жизни, протекает в виде гепатита с холестатическим синдромом, что объясняется тропностью вируса к гепатоцитам и эпителию желчных протоков. При этом, как правило, клинические признаки нарушения пигментного обмена выражены не отчетливо, цвет кожных покровов изменяется далеко не всегда (Кузнецов В.В., 1997; Выставкина Г.В. и др., 2002). Необходимо учитывать, что имеет место и холангит с инфекцией желчных ходов, что также способствует холестазу. Внутрипеченочный холестаз являетсяключевым звеном патогенеза поражения печени и может быть манифестным (проявляться желтухой) или протекать субклинически (без видимой желтухи). С холестазом тесно сопряжены оксидативный стресс, апоптоз, стеатоз, иммунопатологические процессы, которые, с одной стороны, вызываются холестазом, с другой — способствуют его прогрессированию, образуя порочный круг. Холестаз и связанные с ним апоптоз и стеатоз поддерживают активность процесса при CMV-гепати-

те. Так как типичные включения обнаруживаются в паренхиме, купферовских клетках и в эпителии желчных ходов, исследователи (Danks D.M. et al., 1977) указывают, что цитомегаловирусная инфекция экстрапеченочного желчного протока может прогрессировать в билиарную атрезию.

При поражении почек реализуются прямое цитопатическое действие вируса на почечную ткань и повреждающее влияние иммунных комплексов, поступающих через гломерулярный фильтр или образующихся на месте. Предполагают, что изменения в почках в виде дисплазии и дистрофии канальцевого эпителия, клубочков, а также интерстициального нефрита имеют место во всех случаях перинатального инфицирования.

Возможно развитие шока в результате деструкции надпочечников при диссеминированной CMV-инфекции.Изменения со стороны иммунной системы проявляются депрессией Т-хелнеров, страдают поглотительная и переваривающая способность фагоцитов, больше выраженная в моноцитах (Гордиенко ЕЙ., 1999). Кроме того, нарушение регуляции иммунного ответа обусловливается повреждением системы интерлейкинов, наблюдается супрессия на уровне В-звена. И.И. Грижак с соавт. (2003) и др. наблюдали вторичный иммунодефицит у всех или большей части больных с установленной репликацией вируса. Могут активироваться иммунопатологические процессы, проявляющиеся аллергическими реакциями, в этом случае персистирование инфекции поддерживает стимуляцию иммунной системы в течение длительного времени на повышенном уровне, что приводит к повреждению инфицированного органа.

Защита против CMV на начальном этапе осуществляется неспецифическими факторами иммунитета — системой интерферонов, комплемента, «естественными киллерами» (клетками-киллерами). Система интерферонов является первой линией обороны против вируса, которая действует до момента полной мобилизации иммунных механизмов. Впоследствиипутем образования вируснейтрализующих антител и сенсибилизации специфических Т-лимфоцитов CD8 (специфические «клетки-киллеры»), разрушающих инфицированную клетку. Специфический иммунитет может активно формироваться

только в случае внеклеточно расположенных антигенных структур вируса. Специфический иммунный ответ при первичном контакте с вирусом формируется в течение 14—28 дней. Синтез собственных IgM возможен у ребенка уже при рождении, однако они синтезируются лишь при продуктивной форме инфекции.

В процессе созревания Т- и В-лимфоцитов антиген вируса связывается со специфическими рецепторами клеток, нарушая процессы распознавания вирусных частиц и вызывая клональную элиминацию лимфоцитов, требуемых для развития иммунного ответа на данный вирус. Такая своеобразная маскировка антигенов вируса препятствует «атаке» цитомегалических клеток Т-киллерами. Противовирусный иммунитет недостаточно эффективен вследствие дефицита противовирусных антител, системы интерферонов, снижения функции макрофагов, Т-лимфоцитов, NK-клеток. Снижение клеточного иммунитета может быть причиной рецидивов бактериальных инфекций. В отдельных случаях наблюдается стойкий дисбаланс иммунорегуляторных клеток СД4/СД8 в сторону СД8. Ряд врожденных иммунодефицитов обусловлен внутри утробной инфекцией. Возникающая в результате инфекции дисфункция иммунокомпетентных клеток является одной из главных причин развития вторичных иммунодефицитов. Н.Н.

Русанова с соавт. (2001) выявили у детей первых месяцев жизни отсутствие усиления лимфопоэза, характерное для многих вирусных инфекций другой этиологии. У детей с выраженной лимфопенией авторы наблюдали наиболее тяжелое течение инфекции. Также они отмечают, что активная репликация вируса в раннем возрасте почти у четверти детей сопровождается периодическим снижением в периферической крови абсолютного количества лимфоцитов. В результате антигенного разнообразия CMV при инфицировании другим штаммом формирование специфическогоиммунитета будет происходить, как при первичном контакте. Хотя следует отметить, что наработанные ранее типо- и группоспецифические антитела будут пытаться сдерживать активную репликацию вирусов, однако эффективный специфический иммунитет сформируется лишь к 14—28 дню от момента инфицирования данным штаммом вируса. Определенную роль, вероятно, играет внутриутробно индуцированная иммунологическая толерантность — невозможность организма выработать иммунный ответ на строго определенный

антиген при сохранении иммунологической реактивности к другим антигенам. У 7—15% детей, обследуемых по поводу внутриутробных инфекций, определяется CMV методом

ПЦР при отсутствии какого-либо гуморального иммунитета (Коровина Н.А. с соавт.). Вместе с тем необходимо отметить, что недостаточность иммунного ответа имеет место и при одновременном нахождении вируса и специфических антител. Гуморальный иммунитет эффективно защищает организм от внеклеточно расположенных вирусов, но не действует на внутрикчеточно расположенные патогены. Внутриктеточцо расположенные вирусы могут быть элиминированы только после разрушения инфицированной клетки системой цитотоксических (CD8) лимфоцитов. В созревании С08-лимфоцитов ключевую роль играют Т-хелперы (CD4-лимфоциты), продуцирующие интерлейкин-2 и интерферон-у. При уменьшении Т-хелперов резко снижаются защитные функции иммунной системы против внутриклеточных патогенов. CD8-лимфоциты так же продуцируют интерферон-у, который ингибирует репликацию вирусов и активирует макрофаги, естественные киллеры: Разрушение инфицированной клетки осуществляется и К-клетками (киллерами) по механизму антителозависимой цитотоксичности. Зараженная клетка взаимодействует со специфическими иммуноглобулинами, а иммуноглобулины через Fc-участок прикрепляют к себе К-клетку, что в конечном итоге приводит инфицированную клетку к гибели. Инфицированные вирусом клетки могут быть также уничтожены натуральными киллерами (NK-клетки, несущие рецепторы CD16 и CD56). NK-клетки могут уничтожать инфицированную вирусом клетку без участия антител.

Как было сказано выше, определенную роль в противовирусной защите играют интерфероны. При попадании внутрь клетки интерфероны нарушают синтез вирус-специфических белков и препятствуют образованию новых вирусных геномов.

Особенное значение придается количественной продукции а-интерферонов, активирующих NK-клетки (Ройт А., 1991). Имеются сообщения, что интерфероны препятствуют и проникновению вируса в клетку. При высокой множественности

заражений защитное действие интерферонов преодолевается. У плода и детей раннего возраста система интерферонов отличается незрелостью. Антивирусные свойства детских интерферонов снижены (Малиновская В.В., 1980 и др ). Приведенные факты являются патогенетическим обоснованием применения интерферонов в терапии CMV-инфекции

Иммунный ответ на CMV может носить не только защитный, но и повреждающий характер в результате активации им мунопатологического механизма, который обусловлен образованием иммунных комплексов. Особенно высока концентрация иммунных комплексов в случае, когда блокируются механизмы клеточного иммунитета. При интенсивной репликации возбудителя происходит стимуляция продукции антител, способствующая повышению образования комплексов антиген—антитело.

Л.Н. Хахалин (1997) и др. отмечают, что у детей раннего возраста при CMV-инфекции имеется так называемый специфический иммунодефицит, т.е. изолированный или сочетанный дефект только противоцитомегаловирусного иммунитета (например, дефект выработки или авидности типоспецифических для CMV антител и/или NK-клеток).

Выделяют 2 группы детей в зависимости от сроков инфицирования CMV. Первая группа инфицируется в эмбриональном и раннем фетальном периодах, в этом случае собственные

антитела появляются не ранее 6-го месяца жизни, а вирус обнаруживается в ПЦР до 3-х и более лет. Дети второй группы инфицируются в поздний фетальный и постнатальный периоды — вирус персистирует в среднем до 1 года, антитела классов IgM и IgG могут обнаруживаться одновременно с вирусом. Возможность длительного персистирования вируса влечет за собой бессимптомное или малосимптомное поражение органов и систем (прежде всего ЦНС) по варианту медленной инфекции. В настоящее время накопилось достаточно данных, свидетельствующих об участии CMV в патогенезе атеросклероза

в результате его персистенции в клетках сердечно-сосудистой системы. Считают, что под воздействием вируса повышается атерогенность липопротеинов низкой плотности за счет стимуляции перекисного окисления липидов и понижается активность лизосомальных и цитоплазматических ферментов, осуществляющих гидролиз эфиров холестерина У больных с ишемической болезнью сердца и другими клиническими вариантами атеросклероза выявлено значительное повышение анти-CMV антител (Epstein S Е etal, 1996). Обсуждается участие CMV в формировании ишемической болезни сердца в ассоциации с вирусом герпеса

zrenielib.ru

Реферат: Цитомегаловирусная инфекция

Пензенский Государственный университет

Медицинский институт

Кафедра неврологии и нейрохирургии

Курс педиатрии

Зав.кафедрой: к.м.н., доцент

------------------

Преподаватель: ---------------

Реферат

Цитомегаловирусная инфекция

Выполнила: ------------

Группа: ---------------

Пенза

2007

Содержание

1. Общее понятие о цитомегаловирусной инфекции

2. Эпидемиология

3. Цитомегаловирус у детей. Врожденная инфекция

4. Клинико-патогенетические варианты инфекции

5. Диагностика

6. Лечение

7. Профилактика

Литература

1. Общее понятие о цитомегаловирусной инфекции

Цитомегаловирусная инфекция (гистологическое cytus клетка + греч. megas, megalu большой + вирус/ы/; синонимы: инклюзионная болезнь, цитомегалия) — повсеместно распрорстраненная инфекция с необычайно широким спектром клинико-патогенетических проявлений, в основе которых лежат различные варианты иммунодепрессии.

Цитомегалия – это довольно широко распространенное вирусное инфекционное заболевание, проявления которого могут варьироваться от бессимптомных форм до тяжелых поражений внутренних органов и центральной нервной системы.

Цитомегаловирусная инфекция была впервые описана в конце XIX века под названием «поцелуйной болезни», так как предполагалось, что заражение происходит через слюну при поцелуях. Истинный же «виновник» цитомегалии – цитомегаловирус, был открыт только в 1956 году.

В современной клинической медицине цитомегаловирусная инфекция приобретает все большую актуальность — Европейским регионарным бюро ВОЗ она отнесена в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. Несмотря на повсеместное распространение цитомегаловирусной инфекции, эпидемических вспышек до настоящего времени не описано. В этом своеобразном парадоксе кроется сущность проблемы — цитомегаловирусная инфекция относится к так называемым оппортунистическим инфекциям, клиническое проявление которых становится возможным лишь в условиях первичного или вторичного иммунодефицита. В последние годы распространенность иммунодефицитов существенно повысилась в связи с появлением ВИЧ-инфекции, действием факторов, нарушающих экологическое равновесие, различными ятрогенными вмешательствами, в разной степени оправданными и вынужденными (лекарственная болезнь, применение цитостатиков, в частности после трансплантации органов и тканей, гемотрансфузии). Немалую роль играет и беременность, при которой эволюционно приспособленные механизмы физиологического иммунодефицита обеспечивают смягчение возможного иммунного конфликта между матерью и формирующимся плодом.

Все эти факторы, особенно их сочетание, создают условия для реактивации, вызываемой цитомегаловирусом латентной, хронической или инаппарантной инфекции, в возникновении которой играют роль различные механизмы передачи возбудителей инфекции среди лиц, относящихся к категории повышенного риска, новорожденных, реципиентов гемотрансфузии и трансплантатов различных органов, пациентов, систематически получающих иммунодепрессанты, а также гомосексуалистов и проституток.

Наличие инаппарантных форм и состояния вирусоносительства наряду с клинически манифестными вариантами инфекции — широко распространенное явление в инфекционной патологии (например, при полиомиелите, вирусном гепатите В, аденовирусной инфекции). В ряду таких заболеваний цитомегаловирусная инфекция занимает особое положение по частоте вирусоносительства и преобладанию инаппарантных, субклинических форм над острыми, клинически выраженными вариантами, когда речь идет о цитомегаловирусном заболевании (ЦМВЗ).

На основании исследований, проведенных в США, 1—2% всех детей экскретируют цитомегаловирус (ЦМВ) с мочой при рождении; к 1 году количество таких детей возрастает до 10—20%, к 35 годам 40% взрослых имеют антитела к ЦМВ, а к 50 годам почти все взрослые инфицированы ЦМВ.

Этиология. ЦМВ относится к семейству герпетических вирусов (вместе с вирусами простого герпеса I и II типов, вирусом ветряной оспы и вирусом Эпстайна — Барр). Общей их чертой является прежде всего способность персистировать в организме с нерегулярной продукцией вирусных частиц и обострениями хронической инфекции. Однако ЦМВ имеет особенности, которые отличают его от других герпетических вирусов: необычайно крупная ДНК, возможность репликации ЦМВ без повреждения клетки, меньшая цитопатогенность в культуре тканей, медленная репликация вируса, сравнительно низкая вирулентность, более узкий спектр хозяев, меньшая чувствительность к аналогам нуклеозидов, резкое подавление клеточного иммунитета.

2. Эпидемиология

Цитомегалия передается не только через слюну (хотя вирус действительно часто обнаруживается в слюнных железах, отсюда и одно из названий – вирусная болезнь слюнных желез), но и при половом контакте, трансплацентарно (вертикальный путь передачи) – от беременной женщины к плоду, а также при тесных бытовых контактах. Кроме того, известны случаи заражения цитомегаловирусом при переливании крови и пересадке органов и тканей. Цитомегаловирусная инфекция широко распространена, но многие из носителей вируса даже не подозревают о его существовании. Это в первую очередь относится к тем случаям, когда нет выраженных симптомов цитомегалии. О широком распространении цитомегаловируса говорят цифры медицинской статистики: у 10-15% подростков и у 50% людей старше 35 лет (то есть у половины взрослого населения!) выявлены антитела к цитомегаловирусу. Есть данные, по которым инфицированность цитомегаловирусом женщин детородного возраста достигает 80%.

Разумеется, далеко не каждый человек, являющийся носителем ЦМВ, может считаться больным. Часто цитомегаловирус существует в человеческом организме в течение всей жизни, ни разу ничем не проявив себя, не принося никакого вреда своему носителю. Иногда цитомегаловирус проявляется в форме, сходной с обычной простудой. В этом случае носители цитомегаловируса могут передать его при близких контактах другим людям.

Действительную опасность цитомегаловирус может представлять для людей с заболеваниями, снижающими функции иммунной системы. Особенно остро в современном мире стоит проблема сочетаемости цитомегаловируса и ВИЧ-инфекции. При условиях такого снижения иммунитета, как бывает при СПИДе, цитомегаловирус способен активизироваться настолько, что может поражать практически все органы и системы и, по некоторым данным, способствовать развитию онкологических заболеваний. Этот вывод был сделан учеными из Алабамского университета после того, как они выяснили, что цитомегаловирус нередко присутствует в предраковых полипах и злокачественных опухолях кишечника. Однако вероятность непосредственной связи между цитомегаловирусом и опухолями кишечника еще предстоит доказать.

Разумеется, такая активная форма ЦМВ является и наиболее заразной, и наиболее опасной. Речь о цитомегалии как болезни идет как раз тогда, когда люди либо заражаются цитомегаловирусом в момент его активности, либо являются носителями активизированного цитомегаловируса.

Особенно опасна цитомегалия при беременности: в этом случае она может привести к выкидышу, мертворождению или тяжелым врожденным уродствам ребенка. Поэтому цитомегаловирусная инфекция, наряду с краснухой токсоплазмозом и герпесом, относится к тем инфекциям, на которые женщины должны обследоваться еще до зачатия, при планировании беременности.

Инкубационный период ЦМВ точно не определен, так как бывает крайне сложно определить начальный момент развития заболевания. Условно инкубационный период цитомегаловирусной инфекции считается равным 20-60 дням.

Существует несколько типов ЦМВ:

· Врождённая цитомегаловирусная инфекция (считается наиболее опасной)

Даже если она не приводит к самопроизвольным выкидышам или внутриутробной гибели плода, врожденная цитомегаловирусная инфекция может стать причиной желтухи, увеличения печени и селезёнки, кровоизлияний во внутренние органы, различных симптомов поражения нервной системы.

· Острая форма цитомегаловирусной инфекции

Может возникнуть после заражения половым путем или при переливании крови от больного человека. Обычно острая цитомегаловирусная инфекция протекает в форме, похожей на простуду, и с теми же симптомами. Проявлениями цитомегаловирусной инфекции могут быть слабость, общее недомогание, быстрая утомляемость, головные боли, насморк, часто возникает воспаление и увеличение слюнных желез с обильным отделением слюны и белесоватыми налетами на деснах и языке.

· Генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции

проявляется возникновением различных воспалительных процессов в организме больного человека. Может наблюдаться воспаление печеночной ткани, надпочечников, селезенки, поджелудочной железы, почек. Как сопутствующие явления возникают пневмонии, поражение сосудов глаза, стенок кишечника, головного мозга и периферических нервов. В составе крови уменьшается количество тромбоцитов. Эта форма цитомегалии обычно возникает на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммунитет (новообразования, лейкемия). В этих случаях, кроме основного заболевания и цитомегалии, ухудшение состояния больного может вызывать наслаивающаяся септическая бактериальная инфекция. Могут увеличиться околоушные и подчелюстные слюнные железы, возникает воспаление суставов, кожа покрывается сыпью. У женщин генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции может проявляться в виде воспаления и эрозии шейки матки, внутреннего слоя матки, влагалища и яичников. У мужчин генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции поражает яички, околоушные железы, вызывает воспаление мочеиспускательного канала и неприятные ощущения при мочеиспускании.

Впрочем, сложные формы цитомегаловирусной инфекции наблюдаются достаточно редко. Обычно цитомегалия протекает либо бессимптомно, незаметно для вирусоносителя, либо в форме «хронической простуды». Цитомегаловирус остается в организме человека в течение всей жизни, но острые проявления цитомегаловирусной инфекции снимаются при помощи соответствующего лечения.

Действительно опасен цитомегаловирус только в двух случаях:

1. При резком ослаблении иммунитета, вызываемом некоторыми заболеваниями (на первом месте среди них, конечно, СПИД),

2. При врожденной форме цитомегаловирусной инфекции.

Нужно также сказать и о том, что ЦМВ нельзя назвать очень заразным. Обычно человек может заразиться цитомегаловирусом только при длительном, тесном общении или многократных физических контактах с носителем цитомегаловируса.

3. Цитомегаловирус у детей. Врожденная инфекция

Врожденная цитомегаловирусная инфекция развивается у ребенка при заражении от матери через плаценту или матку еще во внутриутробном периоде. При заражении плода цитомегаловирусом на раннем этапе беременности плод может погибнуть, на более поздних сроках – ребенок остается жив, но ЦМВ, так или иначе, влияет на развитие его организма.

По данным ВОЗ в странах Европы цитомегаловирусной инфекцией заражены до 2,5 % новорожденных. Показатели по России несколько выше – около 4 %. Большинство из этих детей рождаются здоровыми или являются пассивными носителями цитомегаловируса. Только около 17% инфицированных детей имеют различные проявления цитомегаловирусной инфекции, среди которых наличие желтухи, увеличение размеров печени, селезенки, сниженный гемоглобин (анемия) и другие изменения в анализе крови, в тяжелых случаях отмечаются поражения центральной нервной системы, глаз и слуха.

Обычно уже в первые часы или в течение первых суток после родов у инфицированного цитомегаловирусом ребенка проявляется обильная сыпь на лице, туловище, конечностях. Могут возникнуть кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, кровотечения из пупочной ранки, кровь в стуле.

У новорожденных с поражением головного мозга наблюдаются дрожание ручек, судороги, сонливость.

При врожденной цитомегаловирусной инфекции может быть нарушено зрение, вплоть до полной слепоты, возможны приступы судорог, отставание в умственном развитии.

Дети, рожденные женщинами с острой формой цитомегаловирусной инфекции, проверяются на антитела в первые недели или месяцы жизни.

Нужно учитывать, что обнаружение у ребенка антител IgG в первые три месяца после родов, не считается признаком врожденной цитомегалии, если у его мамы имеет место скрытое вирусоносительство, потому что эти антитела ему достались от мамы при рождении и через три месяца они у него исчезнут самостоятельно. А вот обнаружение у ребенка антител IgM, служит доказательством наличия острой стадии цитомегаловирусной инфекции.

Если у новорожденного с помощью лабораторных методов выявили врожденную цитомегаловирусную инфекцию, то это не означает обязательного развития у него острой формы заболевания.

С другой стороны, это может указать на возможность развития поздних проявлений цитомегаловирусной инфекции. Поэтому такие дети должны находиться под наблюдением врачей, чтобы при позднем развитии симптомов цитомегалии успеть своевременно начать адекватное лечение.

Иногда цитомегаловирусная инфекция проявляется не сразу после рождения ребенка, на 3-5 году жизни. Кроме того, доказано, что дети младшего возраста могут заразиться цитомегаловирусной инфекцией не только от родителей, но и в дошкольном учреждении от других детей, обычно через слюну.

Цитомегаловирус у детей, как и у взрослых, часто проявляется признаками ОРЗ:

· температура

· насморк

· отечность зева

· увеличение лимфатических узлов

· быстрая утомляемость

· возможны воспаление легких

· поражение желудочно-кишечного тракта, печени, эндокринных желез (таких как надпочечники и гипофиз).

Острая форма цитомегаловирусной инфекции у детей лечится с помощью антивирусных препаратов, которые «загоняют» цитомегаловирус в безопасную, пассивную форму.

Скрыто протекающая при нормальном иммунитете ЦМВ, является довольно распространенной и чаще всего не приносит какого-либо вреда для здоровья.

4.Клинико-патогенетические варианты инфекции

Отличаются широтой спектра, что определяется наличием различных взаимоотношений между вирусом, уровнем иммунитета (прежде всего клеточного) и механизмом инфицирования. Разрыв между цитомегаловирусной инфекцией и ЦМВЗ является разительным и уникальным — в подавляющем большинстве случаев возникают клинически бессимптомные, инаппарантные и хронические формы. В наиболее общем виде эти отношения представлены на схеме, на которой показано развитие цитомегаловирусной инфекции и цитомегаловирусном заболевании при различных путях инфицирования. Цитомегаловирусная инфекция — самая частая причина инфицирования плода; при трансплацентарном инфицировании плода обычно возникают привычные выкидыши, мертворождения, пороки развития, врожденная цитомегаловирусная инфекция с преимущественным поражением центральной нервной системы (гидроцефалия, микроцефалия и др.) и печени (фетальные гепатиты, врожденные циррозы печени, атрезии желчных путей и др.). Инфицирование ребенка при прохождении через родовые пути или в периоде новорожденности (грудное вскармливание, тесный контакт с матерью) приводит обычно к менее тяжелым последствиям, чаще к латентному вирусоносительству. Таковы же наиболее частые исходы других механизмов инфицирования, за исключением случаев трансплантации органов, тканей и гемотрансфузии, когда возникает острое инфекционное заболевание (своеобразный вирусный гепатит, без резкой интоксикации, но с гиперферментемией и холестазом; мононуклеозоподобный лимфаденит и др.). Реактивация цитомегаловирусной инфекции наступает в условиях иммунодепрессии, связанной с эндогенными, физиологическими (беременность) или экзогенными факторами, среди которых особая роль принадлежит ятрогенным воздействиям (назначение длительных курсов цитостатиков, проведение гемотрансфузий, трансплантации органов и тканей). Наибольшую роль в качестве оппортунистической цитомегаловирусная инфекция играет при патологических состояниях, приводящих к развитию иммунодефицитов (СПИД, злокачественные новообразования, лучевая болезнь). Выделяют врожденные и приобретенные ЦМВЗ, которые различаются не только по механизмам инфицирования, но и по своей патогенетической природе.

Врожденных ЦМВЗ включают явный цитомегаловирусный синдром (мертворождения, выкидыши), недоношенность (внутриутробная гипотрофия), тромбоцитопеническую пурпуру, поражения печени с желтухой, врожденные гепатиты и циррозы печени, поражения центральной нервной системы (гидроцефалия, микроцефалия, менингоэнцефалиты), цитомегаловирусный сепсис (диссеминация) с поражением и других органов и систем. Скрытый цитомегаловирусный синдром включает нарушения, которые при рождении обычно трудно распознать. Они (хориоретинит с атрофией зрительных нервов, глухота, задержка интеллектуального развития) выявляются на более поздних стадиях развития ребенка.

Приобретенные цитомегаловирусные заболевания не укладываются в четкие рамки одной нозологической формы, они могут протекать с лихорадкой, интоксикацией, слабостью, миалгией, лимфаденопатией, сиаладенитом, гепатитами, пневмониями, язвами желудочно-кишечного тракта, миокардитами. При этом ЦМВЗ может принимать «образ» ВИЧ-инфекции, инфекционного мононуклеоза, острого лейкоза, лимфогранулематоза, вирусных гепатитов, сепсиса. Цитомегаловирусный гепатит, развивающийся после трансплантации печени, характеризуется лихорадкой, желтухой, гепатоспленомегалией, холестазом, при весьма умеренной интоксикации с появлением антител класса lgM к ЦМВ и выраженной гипертрансфераземии.

5. Диагностика

В диагностике инфекций, передающихся половым путем, обычно используются методы, основанные на выявлении в организме человека самого вируса, вызывающего заболевание. Но в случае с цитомегаловирусной инфекцией дело обстоит несколько иначе. Наличие ЦМВ можно обнаружить только при специальном исследовании слюны, мочи, крови, спермы, мазков и соскобов, взятых из половых органов, во время первичного заражения или обострения инфекции. Во все остальное время выявление самого вируса имеет ограниченное диагностическое значение.

Основные анализы, применяемые в диагнстике цитомегаловируса:

· выявление антител к цитомегаловирусу (основной метод диагностики)

Антитела к цитомегаловирусу (иммуноглобулины) начинают вырабатываться сразу после попадания цитомегаловируса в организм человека. Именно они не дают ЦМВ развиваться, и заставляют ее протекать бессимптомно.

Иммуноглобулины класса G (IgG) выявляются как при латентном течении цитомегаловирусной инфекции, так и при ее обострении или первичной инфекции.

Иммуноглобулины класса М (IgM) указывают на текущую инфекцию — первичную или рецидивирующую.

Антитела IgG к цитомегаловирусу выявляются при лабораторном анализе крови. При этом однократное определение титра антител не позволяет отличить текущую инфекцию от перенесенной, так как цитомегаловирус всегда присутствует в организме вирусоносителя, как и антитела к нему.

Об активации цитомегаловируса свидетельствует увеличение титра антител в 4 и более раз. Если же таких данных в распоряжении врача нет, то полученные значения сравниваются с результатами исследований, полученных у здоровых людей из контрольной группы, и на основании этого делается заключение о характере титра.

При отрицательном результате анализа (антитела к цитомегаловирусу не выявлены) делается вывод о том, что пациент ранее не был инфицирован цитомегаловирусом и может быть особенно восприимчив к первичной инфекции. Однако наличие антител IgG к цитомегаловирусу не означает защиты от инфицирования этим вирусом в будущем. Устойчивого иммунитета к цитомегаловирусу не вырабатывается.

При неопределенном результате анализ следует повторить через 2-3 недели для сопоставления результатов или провести исследование альтернативным методом.

Наконец, при положительном результате, то есть при обнаружении антител IgG к цитомегаловирусу, делается вывод о текущей или имевшей место ранее цитомегаловирусной инфекции.

Однако анализ крови на антитела, особенно единичный, не может дать достаточной информации о течении цитомегаловирусной инфекции в организме. При положительном результате анализа на антитела обычно применяют еще какой-либо из методов, как на подтверждение наличия антител, так и на наличие самого активного вируса.

· ДНК-диагностика (включающая в себя метод ПЦР)

Этот метод диагностики основан на выявлении ДНК возбудителя инфекции, а так как цитомегаловирус относится к ДНК-содержащим вирусам, результаты применения этого метода довольно точны. Материалом для исследования могут являться выделения из мочеиспускательного канала, шейки матки, влагалища, моча. Эти методы характеризуются высокой точностью (90-95%). Время от взятия материала для исследования до получения результатов обычно составляет 1-2 суток.

· посев (точность метода 95-100%)

Диагностический метод, при котором исследуемый материал, взятый из крови, слюны, спермы, выделений из шейки матки и влагалища, околоплодных вод, помещается в специальную питательную среду, благоприятную для роста микроорганизмов. Недостаток этого метода в том, что получение результатов требует большого количества времени: неделю и больше.

Анализы на цитомегаловирус особенно рекомендуется сдавать женщинам, планирующим беременность. Стоит провериться и тем людям, считающим себя вполне здоровыми, которых преследуют постоянные простуды – это может быть одним из проявлений ЦМВ. Своевременная диагностика цитомегаловирусной инфекции поможет не только избежать развития заболевания, но и предотвратить возможность передачи вируса родным и близким.

6. Лечение

К сожалению, нужно сказать, что ни один из современных методов лечения не позволяет полностью избавиться от цитомегаловируса, который при попадании в организм человека остается в нем навсегда. Поэтому цель лечения ЦМВ состоит в устранении симптомов острой формы заболевания и удерживании цитомегаловируса в пассивном, неактивном состоянии.

Если цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно и иммунитет у вирусоносителя нормальный, то в лечении ЦМВ вообще нет необходимости.

В этом случае, если в крови обнаруживается цитомегаловирус, гораздо важнее направить дополнительные усилия на поддержание и сохранение сил иммунной системы организма. Для этого проводится иммуномодулирующая, общеукрепляющая терапия, витаминотерапия.

Носителям цитомегаловирусной инфекции важно вести правильный образ жизни, обеспечивающий человека достаточным количеством свежего воздуха, движением, сбалансированным питанием, то есть всеми факторами, укрепляющими иммунитет. Кроме того, существует множество иммуномодулирующих препаратов, которые могут применяться для укрепления иммунитета.

Лечение иммуномодуляторами длится обычно в течение нескольких недель, назначает их только врач. Повторим, что эти средства целесообразно применять тогда, когда цитомегаловирусная инфекция протекает латентно, скорее в качестве профилактики, нежели в качестве лечения. При острой форме цитомегаловирусной инфекции эффективность иммуномодулирующих препаратов венерологи и иммунологи подвергают сомнению.

Существуют некоторые народные средства, которые тоже направлены на поддержание нормального иммунитета и, как следствие, препятствующие развитию цитомегаловируса. Среди таких народных средств закаливающие процедуры (баня, сауна, холодные обливания), а также использование целебных трав. Среди укрепляющих иммунитет растений следует назвать календулу, калину, шиповник, зверобой, мелиссу. Все эти растения вполне доступны для всех, их заваривают в виде чая и пьют. Особенно такие травяные чаи полезны беременным женщинам, не только при здоровом течении беременности, но также при угрозе выкидыша.

Если же цитомегаловирусная инфекция протекает активно, то кроме иммуномодуляторов, назначается антивирусная терапия. Однако средства, которые применяются в настоящее время, не способны, как уже говорилось, искоренить цитомегаловирусную инфекцию. Цель антивирусного лечения ЦМВ состоит в том, чтобы избежать осложнений и «загнать» ее обратно в латентное состояние. Это особенно важно для беременных женщин, которым такая терапия может помочь выносить и родить здорового ребенка.

Самостоятельное лечение цитомегаловирусной инфекции недопустимо, так как назначить подходящие конкретному больному антивирусные препараты может только профессиональный врач – венеролог, уролог или гинеколог. При назначении лекарственных препаратов врач исходит из формы протекания цитомегаловирусной инфекции, особенностей иммунитета пациента, сопутствующих ЦМВ заболеваний и инфекций. Повлиять на выбор препарата может даже возраст больного. Кроме того, известно, что многие препараты, распространенные при лечении других вирусных инфекций, совершенно беспомощны при цитомегаловирусной инфекции. А при лечении врожденной формы цитомегаловирусной инфекции и мононуклеозоподобного синдрома эффективность противовирусных препаратов вообще не доказана.

Поэтому в настоящее время медицина всего мира находится в интенсивном поиске новых способов лечения с применением современных эффективных и безопасных препаратов для цитомегаловируса. Наиболее перспективными считаются биологически активные природные вещества, обладающие выраженным иммуномодулирующим и антивирусным действием.

Одним из таких веществ, подавляющим вирусы группы герпеса, в том числе и цитомегаловирус, является глицирризиновая кислота, получаемая из корня солодки. Венерологи и иммунологи возлагают большие надежды на разработку препаратов из этого вещества, так как эффективное и безопасное средство лечения цитомегаловирусной инфекции в настоящее время становится все более необходимым.

7. Профилактика

Так как цитомегаловирус наиболее опасен на этапе первичного заражения, то можно говорить о мерах предосторожности при контактах как о профилактике цитомегаловирусной инфекции.

Особенно такая осторожность важна для беременных женщин, не являющихся носителями цитомегаловируса. Поэтому для беременных, в целях защиты и себя, и будущего ребенка, необходимо отказаться от случайных половых связей во время беременности.

Подавляющее большинство людей являются носителями цитомегаловируса, даже не зная об этом. Разумной и необходимой мерой профилактики может быть только изоляция больных с острой стадией процесса, от новорожденных, беременных и людей с ослабленным иммунитетом (например, перенесших какую-либо тяжелую инфекцию, больных или часто болеющих людей). Особенно важна эта мера предосторожности для ВИЧ-инфицированных, потому что сочетание серьезных иммунных проблем и цитомегаловируса может иметь тяжелые последствия.

Профилактика цитомегаловируса для всех остальных сводится к соблюдению элементарных правил личной и половой гигиены. Не стоит вступать в новые интимные контакты без презерватива. При общении со случайными знакомыми нельзя пользоваться одними умывальными принадлежностями и посудой, необходимо содержать в чистоте себя и свое жилище, тщательно мыть руки после контакта с деньгами и другими предметами, которые держали в руках другие люди.

Кроме этого, очень важно работать над укреплением иммунитета, так как здоровая иммунная система, даже при условии случайного попадания цитомегаловируса в организм, не допустит развития острой цитомегаловирусной инфекции.

Средства укрепления иммунной системы общеизвестны: физическая активность, частые прогулки, позитивный внутренний настрой. Важно давать организму необходимую ему нагрузку в виде физических упражнений, закаливающих процедур. Все вышеперечисленное необходимо сочетать со здоровым сбалансированным питанием, нужно помнить о том, что, например, активные занятия в спортзале в сочетании с изнуряющей диетой помогут сбросить вес, но иммунитет могут подорвать очень сильно. Зимой и весной полезно пить витаминные комплексы, летом и осенью поливитамины лучше заменять овощами и фруктами.

Укрепление иммунитета – это не разовое мероприятие, и меры для этого нужно принимать в течение всей жизни. Лучше если ребенок привыкнет к здоровому образу жизни с детства, это обезопасит его от многих болезней, сделает более защищенным перед инфекциями, в том числе и перед цитомегаловирусом.

Литература

1. Букринская А.Г. Вирусология, М., 1986, стр.64-67;

2. Фарбер Н.А. и Жданов В.М. Цитомегаловирусная инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита, Вопр. вирусол., № 4, с. 389, 1986

3. Основы перинатологии: Учебник/Под ред. Н.П.Шаболова и Ю.В.Цвелева.-М.:МЕДпресс-информ, 2002, - 2-е изд., перераб и доп.-стр. 481-482

4. Руководство по педиатрии, под ред. P.Е. Бермана и В.К. Вочана, пер. с англ., с. 3, стр. 382, М., 1987;

5. Самохин П.А. Цитомегаловирусная инфекция у детей, М., 1987, стр. 232

www.yurii.ru

ГОУ ВПО Читинская Государственная Медицинская Академия - Реферат - Цитомегаловирусная инфекция

n1.docx

Читинская Государственная Медицинская Академия

Кафедра инфекционных болезней

Реферат

На тему: Цитомегаловирусная инфекция.

Чита 2011

СОДЕРЖАНИЕ:

Введение------------------------------------------------------------3

Этиология-----------------------------------------------------------4

Эпидемиология----------------------------------------------------5

Патогенез------------------------------------------------------------6

Патоморфологические изменения-----------------------------11

Клиника-------------------------------------------------------------11

CMV-инфекция у детей старшего возраста-----------------12

CMV-инфекция у детей раннего возраста-------------------14

Особенности заболевания у беременных--------------------17

CMV-инфекция на фоне иммунодефицитов----------------17

Лабораторная диагностика--------------------------------------18

Лечение--------------------------------------------------------------22

Диспансеризация--------------------------------------------------29

Профилактика------------------------------------------------------29

Литература----------------------------------------------------------30

ВВЕДЕНИЕ

Прошло около столетия после первого описания цитомегалии (наличие характерных цитомегалических образований в клетках слюнных желез и почек у новорожденных было известно врачам еще с 1904 года) и треть века после открытия цитомегаловируса CMV, но только недавно выяснилось широкое распространение этой инфекции и ее значение в акушерстве, неонатологии, педиатрии, клинической вирусологии, трансфузиологии и трансплантологии. Однако до настоящего времени нет полного взаимопонимания у врачей разных специальностей по поводу значения CMV-инфекции и ее участия в формировании патологического процесса. Точки зрения расходятся вплоть до того, что существование проблемы не которыми специалистами не воспринимается, за исключением тех случаев, когда идет речь о патологии новорожденных или иммунокомпрометированных пациентах. Надо признаться, что сегодня сама попытка осмысления роли CMV-инфекции, методы диагностики и их трактовка, объем необходимой терапии вызывают больше вопросов, чем дают ответов. По данным разных авторов, CMV инфицированы около 50—99% всего взрослого населения. Надо полагать, что вторая цифра существенно ближе к истине, чем первая.

Цитомегаловирусная инфекция — заболевание, протекающее в острой, латентной или хронической формах, характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями с

преимущественным поражением гематопоэтической системы. Развивается, как правило, в условиях первичного или вторичного иммунодефицита и отнесена к группе оппортунистических инфекций, являющихся индикаторами иммунологической

недостаточности. В последнее время становится все очевиднее, что и сама цитомегаловирусная инфекция является прчиной иммуносупрессии. CMV-пневмонии — одна из причин высокой смертности у .больных СПИДом (после трансплантации органов, операций с искусственным кровообращением). Считается, что CMV является причиной хронического отторжения трансплантата или недостаточности органа. Ряд авторов рассматривают CMV как потенциально онкогенный ДНК-содержащий вирус.

Внутриутробная CMV-инфекция занимает существенное место в патологии плода и новорожденных детей и является одной из наиболее часто диагностируемых в данном возрасте.

В то же время Н.Ю. Власенко (2003) отмечает рост внутриутробных инфекций, которые в настоящее время являются основной причиной смерти новорожденных, более чем в 5 раз

только за последние 8 лет. Особую актуальность заболевание имеет в детском возрасте в связи с высоким уровнем инфицированности, возможностью развития тяжелых клинических форм и прогностически неблагоприятных последствий в отдаленном будущем, даже при субклинических вариантах течения. В США у 1—2% всех новорожденных CMV определяется в моче при рождении. Частота выявления антител к CMV у женщин в разных странах варьирует от 40 до 100%, а выделение CMV из шейки матки имеет место почти у 10% здоровых женщин. Актуальность цитомегаловирусной инфекции возрастает и в связи с ухудшением качества окружающей среды, приводящего к нарушениям системы иммунитета. Известные факты об этиопатогенетических основах инфекций, вызванных герпетическими вирусами, свидетельствуют о том, что они должны рассматриваться как системные инфекционные заболевания. Из этого следует, что основным врачом больного с любой герпетической инфекцией должен быть врач-инфекционист, возможно, специализирующийся в герпетологии. Такая точка зрения поддерживается Международным противогерпетическим центром, по данным которого около 90% практикующих врачей не считают острые или рецидивирующие герпетические заболевания проблемами своего профессионального профиля и предпочитают направлять таких больных «к специалистам». Каким? На практике разнообразие клинических проявлений и локализаций приводит к тому, что зачастую люди с острой или рецидивирующей герпетической инфекцией одной и той же этиологии обращаются к врачам разных специальностей. При цитомегаловирусной инфекции таковыми являются: педиатр, невропатолог, гепатолог, пульмонолог, онколог и др. Особую клиническую проблему представляют проявления герпетических вирусных заболеваний у больных с измененным иммунным ответом — иммунодефицитных больных, к числу

которых следует относить пожилых людей, онкологическихбольных, ВИЧ инфицированных и больных СПИДом, наркоманов с большим стажем и реципиентов трансплантации органов и тканей. После установления диагноза и проведенного

курса специфической терапии эти больные нередко остаются под наблюдением только соответствующих специалистов амбулаторной службы, и в таком случае все проблемы диагностики и лечения их герпетических вирусных заболеваний ста новятся уделом лечащих врачей.Этиология

Цитомегаловирус (герпетический вирус 5-го типа) относится к семейству Herpes viridae (род Cytomegalovirus). Впервые выделен и описан в 1956 году М. Smith. Обладает полигистиотропностью и может явиться этиологическим агентом самых различных органных поражений. Поданным ВОЗ (1972), цитомегаловирус отнесен к группе бесспорных вирусных тератогенов. Состоит из капсида, вирусной матрицы и вирусной оболочки. Является b-герпесвирусом (медленно размножающим ся вирусом). Вирусный геном состоит из линейной двойной молекулы ДНК и является самым большим геномом в семей стве герпетических вирусов. В настоящее время известны 3 штамма вируса: Davis, АД-169 и Kerr. Некоторые авторы называют еще штамм Towne. Вирусы видоспецифичны, вызывают заболевание только у человека. Вирус тропен к паренхиматозным органам эпителиально го генеза, легким и печени, а также ганглиарным клеткам головного мозга. Особенно высокой чувствительностью к CMV обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желез Кроме того, возможно инфицирование костного мозга, лимфоузлов, ЖКТ, гениталий, клеток крови (лимфоцитов и моноцитов) Особенностями CMV по сравнению с другими вирусами являются медченная репликация и возможность репликации без повреждения клетки, сравнительно низкая вирулентность, резкое подавление клеточного иммунитета со снижением Т4/Т8, активация В-клеток, клеточная политропность,онкогенный потенциал.

Цитомегаловирус длительно сохраняется при комнатной температуре, однако инактивируется при температуре выше 56°С и быстро теряет вирулентность при замораживании. Обладает слабым интерфероногенным действием, как считают, мало чувствителен к интерферону и, по понятным причинам, не чувствителен к антибиотикам.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯИсточником инфекции является только человек, больной клинически манифестной или латентной формой инфекции. Вирус может быть выделен из слюны, мочи, фекалий, спермы, шеечного секрета, половых путей, крови и грудного молока, а также из амниотической и спинно-мозговой жидкости, дыхательных секретов и испражнений. Содержится в тканях и органах, используемых для трансплантации. Это определяет механизмы и пути передачи. Взрослые после заражения выделяют вирус со слюной до 4-х недель, а с мочой — до 2-х лет. Уноворожденных выделение вируса со слюной может продолжаться несколько месяцев, а с мочой — до нескольких лет.

Механизм передачи предполагает, в первую очередь, тесный контакт между беременной (родильницей) и плодом (новорожденным), между сексуальными партнерами, между

детьми в закрытых детских коллективах. В настоящее время установлено, что интранатальная или ранняя постнатальная передача CMV происходит в 10 раз чаще, чем трансплацентарная. Основными механизмами и путями передачи являются

контактный, воздушно-капельный, фекально-оральный, поповой и парентеральный Новорожденные инфицируются перинатально в результате аспирации и постнатально через материнское молоко С Г Чешик с соавт. (1995) выявили антиген CMV в грудном молоке у 8,5% обследованных родильниц. По другим данным, 20% серопозитивных матерей имеют CMV в грудном молоке и 76% их детей оказываются инфицированными. Реже передача инфекции плоду осуществляется через поврежденную плаценту. У женщин до 20 лет риск внутриутробной передачи CMV плоду почти в 3 раза выше, чем у женщин более старшего возраста. В последнее время существенное внимание уделяется инфицированию серонегативных реципиентов при трансфузии препаратов крови и трансплантации органов от серопозитивных доноров. При гематогенном проникновении вируса инфекция чаще протекает остро с распространением процесса, при передаче другим путем — преимущественно латентно или субклинически. Большинство женщин репродуктивного возраста инфицированы CMV, однако инфекция, как правило, носит латентный характер. Различные неблагоприятные факторы (переохлаждение, переутомление, гиповитаминоз, стресс, интоксикация, сопутствующие заболевания, в том числе инфекционные, и др.), снижающие специфическую и неспецифическую резистентность организма, а также сама беременность могут нарушать равновесие между вирусом и защитным иммунным механизмом и провоцировать активизацию инфекции с тяжелыми последствиями для матери и плода. Таким образом, у беременных на фоне физиологической иммуносупрессии, особенно в совокупности с другими факторами, возможна реактивация латентной инфекции, наблюдающаяся у 3—28%, которая в 0,15—0,36% случаев сопровождается передачей возбудителя

плоду (Hanshaw J.B , Dudgem J.A., 1978; Yow М D., 1989). При острой CMV-инфекции передача возбудителя от матери плоду происходит в 25—75% случаев. Врожденная CMV-инфекция встречается у 0,4—2,3% новорожденных, и из них до 10% погибают в течение года Известна возможность трансплацентарного гематогенного заражения плода, но вирус может инфицировать плод, проникнув в околопяодные воды при нару шении барьерной функции околоплодных оболочек У многих женщин, заболевших цитомегалией за некоторое время до беременности, из шейки матки в последнем триместре беременности начинает выделяться вирус. Во время родового акта ребенок проходит через инфицированный родовой канал и заражается, несмотря на наличие высоких титров материнских антител, приобретенных трансплацентарно. Ряд авторов отмечают, что внутриутробная и интранатальная инфекция у детей может возникать независимо от наличия и уровня специфических антител у матери, т.е. у одной женщины возможно неоднократное рождение инфицированных CMV детей, что подтверждается и собственными наблюдениями авторов Таким образом, 10—60% детей заражаются

при прохождении через родовые пути, а также в первые 6 месяцев жизни контактным путем и через грудное молоко.

Внутриутробная CMV-инфекция часто сочетается с другими ВУИ — герпес-вирусной, хламидийной, микоплазменной.

CMV инфицированы от 0,5 до 2,5% всех новорожденных и 49-60% грудных детей второго полугодия жизни. Последние данные свидетельствуют о том, что беременные женщины в 20 раз чаще инфицируются от детей первых полутора лет, находящихся с ними в постоянном или периодическом контакте, чем из всех других источников. Наибольший уровень инфицирования отмечается у детей первых пяти лет жизни, причем этот

уровень выше у организованных детей. На аутопсии частота CMV-инфекции колеблется от 2,2% у детей, умерших в возрасте от 7 до 30 суток, до 63,4% у умерших во втором полугодии. Данные последних лет указывают на повсеместный рост этой инфекции как среди детей, так и среди взрослых, причем все больший удельный вес занимают тяжелые формы.

ПАТОГЕНЕЗМеханизм развития инфекции зависит от возраста, пути заражения и инфицирующей дозы, генетических особенностей макроорганизма и, в наибольшей степени, от состояния

иммунной системы в момеш инфицирования У иммунокомпетентных лиц вирус может длительно находиться в состоянии персистенции или слабой репликации без выраженных

клинических проявлений. На фоне иммунодефицита вирус выходит в кровь и разносится током крови в различные органы, вызывая при этом острые манифестные формы свежей

инфекции, особенно тяжело протекающие у новорожденных и детей раннего возраста. Реактивация инфекции чаще всего протекает под влиянием ряда факторов: физиологических (беременность), ятрогенных (цитостатики, гемотрансфузии,

трансплантация органов), патологических (лучевая и лекарственная болезнь, стресс, опухоли, СПИД).

CMV-инфекция относится к инфекциям, при которых доказана длительная персистенция возбудителя в организме хозяина. CMV — один из самых распространенных вирусов,

которые могут сохраняться в организме пожизненно в латентном состоянии. В настоящее время известно, что персистенция, особенно ее скрытая форма, является наиболее распространенной формой взаимодействия вируса с хозяином. Вирусная персистенция может проявляться в трех формах: латентной, хронической и медленной — в зависимости от сочетания особенностей течения и длительности пребывания вируса в организме. Реактивация персистирующего вируса способна привести к развитию острой или хронической инфекции. Полагают, что реактивация может происходить, несмотря на присутствие специфических антител в крови. Хотя гуморальный иммунный ответ и не защищает от CMV, он, возможно, предотвращает развитие тяжелых форм заболевания. Персистенция вируса в организме может сопровождаться его выделением в окружающую среду (при скрытой форме такое выделение носит неконтролируемый характер), что придает этой проблеме эпидемиологический аспект. Следует заметить, что персистенция вирусов имеет не только отрицательные, но и положительные последствия, поскольку предохраняет организм от повторного заражения.

Репликация вируса продолжается около 48—96 часов и заканчивается гибелью клетки Поступивший в кровь вирус, связываясь с рецепторами, проникает внутрь клетки-мишени

ДНК вируса, достигнув ядра клетки, полностью подчиняет процессы синтеза нуклеиновых кислот и протеинов для своихнужд. В процессе репликации вирусные частицы выходят через мембрану, связываются с рецепторами соседних клеток и повторяют вышеописанный путь. В результате цитопатического действия клетка увеличивается в 3—4 раза по сравнению с нормальными клетками (ядерно-цитоплазматическое соотношение не изменяется). В ядре формируются внутриядерныевключения, представляющие собой незрелые вирионы, в апикальной части цитоплазмы — множественные цитоплазматические включения в виде «полулуний». При световой микроскопии клетки имеют характерный вид «совиного глаза». Однако макромолекулярный синтез клеток хозяина не повреждается, параллельно с репликацией вирусной ДНК синтезируются и клеточные ДНК и РНК, поэтому инфицированные клетки обычно не погибают, что объясняет частое развитие латентной инфекции. В латентной фазе вирус не реплицируется в клетке-хозяине. Однако вирусные субъединицы встраиваются в мембрану инфицированных клеток, и они становятся мишенями для воздействия клеток-эффекторов иммунной системы.

Вирус репродуцируется в лейкоцитах и системе мононуклеарных макрофагов или персистирует в лимфоидных органах. Он находится в моноцитах, макрофагах, Т лимфоцитах хелперах. При имеющейся иммуносупрессии с током крови вирус разносится по организму и попадает в различные органы. В период генерализации цитомегаловирусной инфекции снижается хелперная субпопуляция Т-лимфоцитов. Также

отмечается снижение функциональной активности естественных киллеров и угнетение продукции интерферонов.

В процессе формирования патологических изменений возникают интерстициальное воспаление, васкулиты, дистрофические изменения в окружающих тканях, сопровождающиеся лимфоидно-шстиоцитарной инфильтрацией. Изменения могут иметь локальный или диффузный характер и различную степень выраженности. Поражение клеток ретикулоэндотелиальной системы и развитие гепатолиенального синдрома coпровождаются анемией, лимфопенией и тромбоцитопенией. Образующиеся по ходу инфекции специфические антитела соединяются с рирусными антигенами и формируют иммунные комплексы, наличие которых приводит к поражениям раз личных тканей.

У человека с нормальным иммунным ответом инфекция протекает латентно или манифестирует по варианту инфекционного мононуклеоза, а иногда с клиникой ОРВИ. В случае нарушенного иммунного ответа развиваются пневмонит, гепатит, колит, эзофагит, язвенная болезнь кишечника, ретинит, энцефалит. Поражаются преимущественно клетки, участвую щие в процессах реабсорбции (эпителий проксимальных извитых канальцев почек, слюнных желез), система альвеолярных макрофагов и эпителия альвеол, эндотелий и субэндотелий микроциркуляторного русла различных органов. Специфичность морфологической картины определяют цитомегалические клетки («совиный глаз») и лимфогистиоцитарные инфильтраты в органах. CMV, как и другие герпетические вирусы, персистирует в организме и переходит в активную форму в случае иммуносупрессии. Вызывает изменения как в паренхиматозных органах, так и в костном мозге после трансплантации. В формировании врожденной CMV-инфекции наибольшее значение имеет трансплацентарный путь передачи. Плацента представляет собой физиологический барьер, препятствующий проникновению вируса к плоду, однако в некоторых случаях вирус способен размножаться в клетках плаценты и вызывать в ней патологические изменения, способствуя тем самым переходу к плоду. Входными воротами в анте- и

интранатальном периодах могут быть повреждения плаценты, плодных оболочек и внешних покровов плода, дыхательные пути и пищеварительный тракт. Вирус гематогенным путем проникает в плаценту и вызывает ее поражение, затем — в кровь

и слюнные железы плода, где происходит его размножение с генерализацией процесса. При заражении на ранних сроках беременности наступает гибель плода и самопроизвольный выкидыш. При более поздних сроках инфицирования развивается врожденная цитомегаловирусная инфекция, всегда имеющая генерализованный характер с множественными поражениями органов и систем, но чаще преобладает поражение

ЦНС и ЖКТ. CMV является наиболее типичным инфекционным агентом, вызывающим врожденные аномалии ЦНС. Однако в большинстве случаев инфекция у внутриутробно ин фицированных новорожденных протекает бессимптомно и не

оставляет, на первый взгляд, видимых повреждений. Выздоровление сопровождается развитием фиброза с частой кальцификацией и структурными поражениями развивающихся органов.

Как уже сказано, в ряде случаев интеркуррентная патология или инфекция у беременных способствуют реактивации латентного цитомегаловирусного процесса с возникновением клинической симптоматики. Однако главным образом для плода опасно первичное инфицирование беременной, в то время как при реактивации латентной инфекции CMV-

нейтрализующие антитела, которые являются единственным эффективным функциональным барьером на пути CMV к плоду, в большинстве случаев предохраняют будущего ребенка.

Н А. Коровина с соавт. (1999) приводят характеристику инфекционных внутриутробных поражений в зависимости от сроков гестации, на которых произошло инфицирование Характеристика инфекционных внутриутробных поражений

Вирус оказывает неблагоприятное влияние прежде всегона состояние иммунной системы детей первого года жизни.Полученные данные свидетельствуют о том, что он, повидимому, способен существенно повышать заболеваемость и младенческую летальность, при этом в случае микст-инфицирования CMV отводится решающая роль в запуске иммунопатологических процессов.

Гипотетически высказывается мнение, что CMV-пневмония по преимуществу обусловлена иммунопатологическими реакциями. Приблизительно у половины детей на первых месяцах жизни процесс в легких вызывается различной сочетанной микрофлорой.

При энцефалите нарушается ликвородинамика с формированием выраженной внутричерепной гипертензии. Имеются различные по величине и локализации кровоизлияния в мозговую ткань и желудочковую систему, обусловленные повреждением эндотелия сосудов. Возможны субдуральные гематомы Наблюдаются гипоплазия отдельных участков мозга и атрофия коры, приводящие к микроцефалии. Наряду с гематогенным возможен и периневральный путь продвижения вируса по зрительному нерву при наличии CMV-ретинита. Хориоретинит является патогномоничным признаком врожденной CMV-инфекции. Поражение печени при цитомегаловирусной инфекции у

детей, преимущественно первого года жизни, протекает в виде гепатита с холестатическим синдромом, что объясняется тропностью вируса к гепатоцитам и эпителию желчных протоков. При этом, как правило, клинические признаки нарушения пигментного обмена выражены не отчетливо, цвет кожных покровов изменяется далеко не всегда (Кузнецов В.В., 1997; Выставкина Г.В. и др., 2002). Необходимо учитывать, что имеет место и холангит с инфекцией желчных ходов, что также способствует холестазу. Внутрипеченочный холестаз являетсяключевым звеном патогенеза поражения печени и может быть манифестным (проявляться желтухой) или протекать субклинически (без видимой желтухи). С холестазом тесно сопряжены оксидативный стресс, апоптоз, стеатоз, иммунопатологические процессы, которые, с одной стороны, вызываются холестазом, с другой — способствуют его прогрессированию, образуя порочный круг. Холестаз и связанные с ним апоптоз и стеатоз поддерживают активность процесса при CMV-гепати-

те. Так как типичные включения обнаруживаются в паренхиме, купферовских клетках и в эпителии желчных ходов, исследователи (Danks D.M. et al., 1977) указывают, что цитомегаловирусная инфекция экстрапеченочного желчного протока может прогрессировать в билиарную атрезию.

При поражении почек реализуются прямое цитопатическое действие вируса на почечную ткань и повреждающее влияние иммунных комплексов, поступающих через гломерулярный фильтр или образующихся на месте. Предполагают, что изменения в почках в виде дисплазии и дистрофии канальцевого эпителия, клубочков, а также интерстициального нефрита имеют место во всех случаях перинатального инфицирования.

Возможно развитие шока в результате деструкции надпочечников при диссеминированной CMV-инфекции.Изменения со стороны иммунной системы проявляются депрессией Т-хелнеров, страдают поглотительная и переваривающая способность фагоцитов, больше выраженная в моноцитах (Гордиенко ЕЙ., 1999). Кроме того, нарушение регуляции иммунного ответа обусловливается повреждением системы интерлейкинов, наблюдается супрессия на уровне В-звена. И.И. Грижак с соавт. (2003) и др. наблюдали вторичный иммунодефицит у всех или большей части больных с установленной репликацией вируса. Могут активироваться иммунопатологические процессы, проявляющиеся аллергическими реакциями, в этом случае персистирование инфекции поддерживает стимуляцию иммунной системы в течение длительного времени на повышенном уровне, что приводит к повреждению инфицированного органа.

Защита против CMV на начальном этапе осуществляется неспецифическими факторами иммунитета — системой интерферонов, комплемента, «естественными киллерами» (клетками-киллерами). Система интерферонов является первой линией обороны против вируса, которая действует до момента полной мобилизации иммунных механизмов. Впоследствиипутем образования вируснейтрализующих антител и сенсибилизации специфических Т-лимфоцитов CD8 (специфические «клетки-киллеры»), разрушающих инфицированную клетку. Специфический иммунитет может активно формироваться

только в случае внеклеточно расположенных антигенных структур вируса. Специфический иммунный ответ при первичном контакте с вирусом формируется в течение 14—28 дней. Синтез собственных IgM возможен у ребенка уже при рождении, однако они синтезируются лишь при продуктивной форме инфекции.

В процессе созревания Т- и В-лимфоцитов антиген вируса связывается со специфическими рецепторами клеток, нарушая процессы распознавания вирусных частиц и вызывая клональную элиминацию лимфоцитов, требуемых для развития иммунного ответа на данный вирус. Такая своеобразная маскировка антигенов вируса препятствует «атаке» цитомегалических клеток Т-киллерами. Противовирусный иммунитет недостаточно эффективен вследствие дефицита противовирусных антител, системы интерферонов, снижения функции макрофагов, Т-лимфоцитов, NK-клеток. Снижение клеточного иммунитета может быть причиной рецидивов бактериальных инфекций. В отдельных случаях наблюдается стойкий дисбаланс иммунорегуляторных клеток СД4/СД8 в сторону СД8. Ряд врожденных иммунодефицитов обусловлен внутри утробной инфекцией. Возникающая в результате инфекции дисфункция иммунокомпетентных клеток является одной из главных причин развития вторичных иммунодефицитов. Н.Н.

Русанова с соавт. (2001) выявили у детей первых месяцев жизни отсутствие усиления лимфопоэза, характерное для многих вирусных инфекций другой этиологии. У детей с выраженной лимфопенией авторы наблюдали наиболее тяжелое течение инфекции. Также они отмечают, что активная репликация вируса в раннем возрасте почти у четверти детей сопровождается периодическим снижением в периферической крови абсолютного количества лимфоцитов. В результате антигенного разнообразия CMV при инфицировании другим штаммом формирование специфическогоиммунитета будет происходить, как при первичном контакте. Хотя следует отметить, что наработанные ранее типо- и группоспецифические антитела будут пытаться сдерживать активную репликацию вирусов, однако эффективный специфический иммунитет сформируется лишь к 14—28 дню от момента инфицирования данным штаммом вируса. Определенную роль, вероятно, играет внутриутробно индуцированная иммунологическая толерантность — невозможность организма выработать иммунный ответ на строго определенный

антиген при сохранении иммунологической реактивности к другим антигенам. У 7—15% детей, обследуемых по поводу внутриутробных инфекций, определяется CMV методом

ПЦР при отсутствии какого-либо гуморального иммунитета (Коровина Н.А. с соавт.). Вместе с тем необходимо отметить, что недостаточность иммунного ответа имеет место и при одновременном нахождении вируса и специфических антител. Гуморальный иммунитет эффективно защищает организм от внеклеточно расположенных вирусов, но не действует на внутрикчеточно расположенные патогены. Внутриктеточцо расположенные вирусы могут быть элиминированы только после разрушения инфицированной клетки системой цитотоксических (CD8) лимфоцитов. В созревании С08-лимфоцитов ключевую роль играют Т-хелперы (CD4-лимфоциты), продуцирующие интерлейкин-2 и интерферон-у. При уменьшении Т-хелперов резко снижаются защитные функции иммунной системы против внутриклеточных патогенов. CD8-лимфоциты так же продуцируют интерферон-у, который ингибирует репликацию вирусов и активирует макрофаги, естественные киллеры: Разрушение инфицированной клетки осуществляется и К-клетками (киллерами) по механизму антителозависимой цитотоксичности. Зараженная клетка взаимодействует со специфическими иммуноглобулинами, а иммуноглобулины через Fc-участок прикрепляют к себе К-клетку, что в конечном итоге приводит инфицированную клетку к гибели. Инфицированные вирусом клетки могут быть также уничтожены натуральными киллерами (NK-клетки, несущие рецепторы CD16 и CD56). NK-клетки могут уничтожать инфицированную вирусом клетку без участия антител.

Как было сказано выше, определенную роль в противовирусной защите играют интерфероны. При попадании внутрь клетки интерфероны нарушают синтез вирус-специфических белков и препятствуют образованию новых вирусных геномов.

Особенное значение придается количественной продукции а-интерферонов, активирующих NK-клетки (Ройт А., 1991). Имеются сообщения, что интерфероны препятствуют и проникновению вируса в клетку. При высокой множественности

заражений защитное действие интерферонов преодолевается. У плода и детей раннего возраста система интерферонов отличается незрелостью. Антивирусные свойства детских интерферонов снижены (Малиновская В.В., 1980 и др ). Приведенные факты являются патогенетическим обоснованием применения интерферонов в терапии CMV-инфекции

Иммунный ответ на CMV может носить не только защитный, но и повреждающий характер в результате активации им мунопатологического механизма, который обусловлен образованием иммунных комплексов. Особенно высока концентрация иммунных комплексов в случае, когда блокируются механизмы клеточного иммунитета. При интенсивной репликации возбудителя происходит стимуляция продукции антител, способствующая повышению образования комплексов антиген—антитело.

Л.Н. Хахалин (1997) и др. отмечают, что у детей раннего возраста при CMV-инфекции имеется так называемый специфический иммунодефицит, т.е. изолированный или сочетанный дефект только противоцитомегаловирусного иммунитета (например, дефект выработки или авидности типоспецифических для CMV антител и/или NK-клеток).

Выделяют 2 группы детей в зависимости от сроков инфицирования CMV. Первая группа инфицируется в эмбриональном и раннем фетальном периодах, в этом случае собственные

антитела появляются не ранее 6-го месяца жизни, а вирус обнаруживается в ПЦР до 3-х и более лет. Дети второй группы инфицируются в поздний фетальный и постнатальный периоды — вирус персистирует в среднем до 1 года, антитела классов IgM и IgG могут обнаруживаться одновременно с вирусом. Возможность длительного персистирования вируса влечет за собой бессимптомное или малосимптомное поражение органов и систем (прежде всего ЦНС) по варианту медленной инфекции. В настоящее время накопилось достаточно данных, свидетельствующих об участии CMV в патогенезе атеросклероза

в результате его персистенции в клетках сердечно-сосудистой системы. Считают, что под воздействием вируса повышается атерогенность липопротеинов низкой плотности за счет стимуляции перекисного окисления липидов и понижается активность лизосомальных и цитоплазматических ферментов, осуществляющих гидролиз эфиров холестерина У больных с ишемической болезнью сердца и другими клиническими вариантами атеросклероза выявлено значительное повышение анти-CMV антител (Epstein S Е etal, 1996). Обсуждается участие CMV в формировании ишемической болезни сердца в ассоциации с вирусом герпеса

nashaucheba.ru

Цитомегаловирусная инфекция — реферат

Актуальность

Цитомегаловирусная инфекция

В настоящее время цитомегаловирусная инфекция является одной из наиболее встречающихся инфекций. Однако при высоком проценте инфицированности среди населения 90 - 95%, развивается данное заболевание лишь у малого числа инфицированных. Диагностика этого заболевания основана на изучении симптомов и жалоб больного, а так же на результатах лабораторных исследований.

На основании исследований, проведенных в США, 1—2% всех детей экскретируют цитомегаловирус (ЦМВ) с мочой при рождении; к 1 году количество таких детей возрастает до 10—20%, к 35 годам 40% взрослых имеют антитела к ЦМВ, а к 50 годам почти все взрослые инфицированы ЦМВ.

Актуальность цитомегаловирусной инфекции состоит, прежде всего, в том, что вирус передается от беременной женщины плоду и способен вызывать внутриутробное поражение ребенка с возникновением в дальнейшем некоторых пороков развития, серьезных нарушений со стороны нервной системы, органов слуха и зрения. Уцелевший плод может заразиться во время родов (контакт со слизью родовых путей) или сразу после родов (материнское молоко). В этом случае может возникнуть болезнь, похожая по своим симптомам на инфекционный мононуклеоз. 

 Герпетическая инфекция 

Инфекции отличается контагиозностью, опасными последствиями внутриутробного заражения. Эти инфекции являются манифестными инфекциями при иммунодефицитных состояниях, в том числе и ВИЧ-инфекции, являясь ВИЧ-маркерным заболеванием.

 Герпес-вирусами инфицировано до 90% взрослого и детского населения планеты. На территории России рецидивирующими герпес-вирусными инфекциями страдает около 15 млн. человек. Герпес-вирусные инфекции являются одной из ведущих причин самопроизвольных абортов, преждевременных родов, серьезных поражений плода во время беременности, рождения детей с патологией центральной нервной системы и внутренних органов. Герепес-вирусы являются одним из факторов повышенного риска развития ряда злокачественных новообразований (рака груди, тела и шейки матки, кишечника, простаты, карциномы носоглотки, лимфогранулематоза). Доказана роль герпес-вирусных инфекций в развитии Синдрома Хронической Усталости.

Введение

Цитомегаловирусная инфекция — междисциплинарная научная проблема. ЦМВИ играет важную роль в трансплантологии, трансфузиологии, онкологии, гематологии, пульмонологии, гепатологии, гастроэнтерологии, педиатрии, неврологии, акушерстве и гинекологии, неонатологии. Существенная роль цитомегаловирусной инфекции в перинатальной патологии определяется:

• высоким уровнем инфицирования женщин детородного возраста, пожизненной персистенцией вируса и высокой вероятностью его реактивации в период беременности;

• высоким риском развития первичной ЦМВИ в период беременности;

• высокой проникающей способностью вируса через плаценту;

• пантропностью вируса — способностью вируса вызывать полиорганные поражения.

Цитомегаловирусная инфекция (синонимы: цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, инклюзионная цитомегалия, болезнь с включениями; salivarygland virus disease - англ., Speicheldrusenviruskrankheit - нем.) - широко распространенная вирусная инфекция, характеризующаяся многообразными проявлениями от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Возможна трансплацентарная передача вируса с внутриутробным поражением плода. ЦМВИ – хроническая антропонозная болезнь вирусной этиологии, характеризующейся многообразием форм, от латентной инфекции до клинически выраженного заболевания.   Коды по МКБ-10  - В25. Цитомегаловирусная болезнь.  - В27.1. Цитомегаловирусный мононуклеоз.  - Р35.1. Врожденна цитомегаловирусная инфекция.  - В20.2. Болезнь, вызванная ВИЧ с проявлениями цитомегаловирусного заболевания.   ЭТИОЛОГИЯ  В классификации вирусов возбудитель ЦМВИ под новым названием Cytamegalaгinrs homiпis отнесён к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesviridae, роду Cуtomegalovirus. Особенности ЦМВ:  -крупный ДНК-геном;  - невысокая цитопатогенность в культуре клеток;  - медленная репликация;  - низкая вирулентность.  Вирус инактивируется при температуре 56°С, длительно сохраняется при комнатной температуре, быстро инактивируется при замораживании до -20 °С. ЦМВ слабо чувствителен к действию интерферона, не восприимчив к антибиотикам. Зарегистрировано 3 штамма вируса: АD 169, Daгis и Кегг.   ПАТОГЕНЕ3  Решающим условием для развития антенатальной ЦМВИ является виремия у матери. Наличие вируса в крови ведёт к инфицированию плаценты, её поражению и заражению плода с возможными последствиями в виде пороков и задержки внутриутробного развития, патологического процесса с поражением внутренних органов, в первую очередь ЦНС. При наличии вируса в канале шейки матки беременной женщины возможен восходящий (трансцервикальный) путь заражения плода без выхода возбудителя в кровь. Реактивация ЦМВ в эндометрии - один из факторов ранних абортов. Интранатальное заражение вирусом происходит при прохождении плода через инфицированные родовые пути за счёт аспирации содержащих ЦМВ околоплодных вод и /или секретов родовых путей или через повреждённые кожные покровы и также может приводить к развитию клинически выраженного заболевания.  При постнатальной ЦМВИ входными воротами для возбудителя служат слизистые оболочки ротоглотки, дыхательной системы, пищеварительного и генитального трактов. После преодоления вирусом входных ворот и его локального размножения наступает кратковременная виремия, моноциты и лимфоциты переносят вирус к различным органам. Несмотря на клеточный и гуморальный ответ, ЦМВ индуцирует хроническую латентную инфекцию. Резервуаром вирусных частиц служат моноциты , лимфоциты , эндотелиальные и эпителиальные клетки. В дальнейшем при незначительной иммуносупрессии возможна местная активизация ЦМВ с выделением вируса из носоглотки или урогенитального тракта.  В случае глубоких иммунологических нарушений при наследственной предрасположенности к данной патологии происходят возобновление активной репликации вируса, виремия, диссеминация возбудителя, развитие клинически выраженного заболевания. Активность вирусной репликации, риск манифестации ЦМВИ, тяжесть её течения во многом определяются глубиной иммуносупрессии, прежде всего, уровнем снижения количества СD4-лимфоцитов в крови.  С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений: лёгких, пищеварительного тракта, надпочечников, почек, головного и спинного мозга, сетчатки глаза. У иммуносупрессивных больных ЦМВИ посмертно выявляют фиброателектаз лёгких, иногда с кистами и инкапсулированными абсцессами; эрозивно-язвенное с выраженным фиброзом подслизистого слоя поражение пищевода, толстой кишки, реже желудка и тонкой кишки; массивный, часто двусторонний некроз надпочечников; энцефаловентрикулит, некротическое поражение спинного мозга, сетчатки глаза с развитием некротического ретинита.  Специфичность морфологической картины при ЦМВИ определяют крупные цитомегалоклетки, лимфогистиоцитарные инфильтраты, а также продуктивно-инфильтративные панваскулиты с цитомегалическим превращением клеток всех стенок мелких артерий и вен с исходом в склерозирование. Подобное поражение сосудов служит основой для тромбообразования, приводит к хронической ишемии, на фоне которой развиваются деструктивные изменения, сегментарные некрозы и язвы, выраженный фиброз. Распространённый фиброз - характерная особенность ЦМВ-поражения органа. У большинства больных патологический процесс, связанный с ЦМВ, носит генерализованный характер.  

 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА  Инкубационный период при заражении ЦМВ составляет 2-12 нед.  Классификация  Общепринятой классификации ЦМВИ не существует. Целесообразна следующая классификация заболевания:  • Врождённая ЦМВИ:  бессимптомная форма;  манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).  • Приобретённая ЦМВИ:  Острая ЦМВИ (бессимптомная форма; цитомегаловирусный мононуклеоз; манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь).  Латентная ЦМВИ.  Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция): (бессимптомная форма; ЦМВ-ассоциированный синдром; манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь)).  Основные симптомы и динамика их развития при врождённой ЦМВИ, характер поражения плода зависит от срока заражения. Острая ЦМВИ у матери в первые 20 недель беременности может привести к тяжёлой патологии плода, результатом которой становятся самопроизвольный выкидыш, внутриутробная гибель плода, мёртворождение, пороки, в большинстве случаев несовместимые с жизнью. При заражении ЦМВ в поздние сроки беременности прогноз для жизни и нормального развития ребёнка более благоприятен.  Клинически выраженная патология в первые недели жизни имеет место у 10-15% инфицированных ЦМВ новорождённых. Для манифестной формы врождённой ЦМВИ характерны гепатоспленомегалия, стойкая желтуха, геморрагическая или пятнисто-папулёзная сыпь, выраженная тромбоцитопения, повышение активности АЛТ и уровня прямого билирубина в крови, повышенный гемолиз эритроцитов. Младенцы часто рождаются недоношенными, с дефицитом массы тела, признаками внутриутробной гипоксии. Характерна патология ЦНС в виде микроцефалии, реже гидроцефалии, энцефаловентрикулита, судорожного синдрома, снижения слуха. ЦМВИ - основная причина врождённой глухоты. Возможны энтероколит, фиброз поджелудочной железы, интерстициальный нефрит, хронический сиалоаденит с фиброзом слюнных желёз, интерстициальная пневмония, атрофия зрительного нерва, врождённая катаракта, а также генерализованное поражение органов с развитием шока, ДВС-синдрома и смерти ребёнка. Риск летального исхода в первые 6 нед. жизни новорождённых с клинически выраженной ЦМВИ составляет 12%. Около 90% выживших детей, страдавших манифестной ЦМВИ, имеют отдалённые последствия заболевания в виде снижения умственного развития, нейросенсорной глухоты или двустороннего снижения слуха, нарушения восприятия речи при сохранении слуха, судорожного синдрома, парезов, снижения зрения. При внутриутробном заражении ЦМВ возможна бессимптомная форма инфекции с низкой степенью активности, когда вирус присутствует только в моче или слюне, и высокой степенью активности, если вирус определяют в крови. В 8-15% случаях антенатальная ЦМВИ, не проявляясь яркой клинической симптоматикой, ведёт к формированию поздних осложнений в виде ухудшения слуха, снижения зрения, судорожных расстройств, задержки физического и умственного развития. Фактором риска развития заболевания с поражением ЦНС служит стойкое наличие в цельной крови ДНК ЦМВ в период от момента рождения ребёнка до 3 мес. жизни. Дети с врождённой ЦМВИ должны находиться под медицинским наблюдением в течение 3-5 лет, так как нарушение слуха может прогрессировать в первые годы жизни, а клинически значимые осложнения - сохраняться и через 5 лет после рождения. При отсутствии отягощающих факторов интранатальная или ранняя постна-тальная ЦМВИ протекает бессимптомно, проявляется клинически лишь в 2-10% случаев, чаще в виде пневмонии. У недоношенных ослабленных детей с низким весом при рождении, заражённых ЦМВ во время родов или в первые дни жизни путём гемотрансфузий, уже к 3--5-й нед. жизни развивается генерализованное заболевание, проявлениями которого служат пневмония, затяжная желтуха, гепатоспленомегалия, нефропатия, поражение кишечника, анемия, тромбоцитопения. Заболевание носит длительный рецидивирующий характер. Максимальная летальность от ЦМВИ приходится на возраст 2-4 мес.  Клиническая картина приобретённой ЦМВИ у детей старшего возраста и взрослых зависит от формы инфекции (первичное заражение, реинфекция, реактивация латентного вируса), путей заражения, наличия и степени выраженности иммуносупрессии. Первичное инфицирование ЦМВ иммунокомпетентных лиц обычно протекает бессимптомно и лишь в 5 случаев в виде мононуклеозоподобного синдрома, отличительными признаками которого выступают высокая лихорадка, выраженный и длительный астенический синдром, в крови - относительный лимфоцитоз, атипичные лимфоциты. Ангина и увеличение лимфатических узлов не характерны. Заражение вирусом путём гемотрансфузий или при трансплантации инфицированного органа приводит к развитию острой формы заболевания, включающего высокую лихорадку, астению, боли в горле, лимфаденопатию, миалгию, артралгию, нейтропению, тромбоцитопению, интерстициальную пневмонию, гепатит, нефрит и миокардит. При отсутствии выраженных иммунологических нарушений острая ЦМВИ переходит в латентную с пожизненным присутствием вируса в организме человека. Развитие иммуносупрессии ведёт к возобновлению репликации ЦМВ, появлению вируса в крови и возможной манифестации заболевания. Повторное попадание вируса в организм человека на фоне иммунодефицитного состояния также может быть причиной виремии и развития клинически выраженной ЦМВИ. При реинфекции манифестация ЦМВИ происходит чаще и протекает более тяжело, чем при реактивации вируса.  Для ЦМВИ у иммуносупрессивных лиц характерно постепенное в течение нескольких недель развитие заболевания, появление симптомов-предвестников в виде быстрой утомляемости, слабости, потери аппетита, значительного снижения веса, длительной волнообразной лихорадки неправильного типа с подъёмами температуры тела выше 38,5 С, реже — потливости по ночам, артралгии и миалгии. Данный комплекс симптомов носит название «ЦМВ-ассоциированный синдром>>. У детей младшего возраста начало заболевания может протекать без выраженного начального токсикоза при нормальной или субфебрильной температуре.  С ЦМВИ связан широкий спектр органных поражений, одними из первых страдают лёгкие. Появляется постепенно сухой или малопродуктивный кашель, умеренная одышка, нарастают симптомы интоксикации. Рентгенологические признаки лёгочной патологии могут отсутствовать, но в период разгара болезни часто на фоне деформированного усиленного лёгочного рисунка определяют двусторонние мелкоочаговые и инфильтративные тени, расположенные преимущественно в средних и нижних отделах лёгких. При несвоевременной постановке диагноза возможно развитие ДН, РДС и летальный исход. Степень поражения лёгких у больных ЦМВИ варьирует от минимально выраженной интерстициальной пневмонии до распространённого фиброзирующего бронхиолита и альвеолита с формированием двустороннего полисегментарного фиброза лёгких. Нередко вирус поражает пищеварительный тракт.  ЦМВ — основной этиологический фактор язвенных дефектов пищеварительного тракта у больных ВИЧ-инфекцией. Типичными признаками ЦМВ-эзофагита выступают лихорадка, загрудинная боль при прохождении пищевого комка. отсутствие эффекта противогрибковой терапии, наличие неглубоких округлых язв и; или эрозий в дистальном отделе пищевода. Поражение желудка характеризуется наличием острых или подострых язв. Клиническая картина ЦМВ-колита или энтероколита включает диарею, стойкие абдоминальные боли, болезненность толстой кишки при пальпации, значительное снижение массы тела, выраженную слабость, повышение температуры. Колоноскопия выявляет эрозии и изъязвления слизистой оболочки кишки.  Гепатит — одна из основных клинических форм ЦМВИ при трансплацентарном заражении ребёнка, реципиентов после пересадки печени, больных, инфицированных вирусом во время гемотрансфузий. Особенность поражения печени при ЦМВИ — частое вовлечение в патологический процесс желчных путей. ЦМВ-гепатит характеризуется мягким клиническим течением, но при развитии склерозирующего холангита возникают боли в верхней части живота, тошнота, диарея, болезненность печени, повышение активности ЩФ и ГГТТ, возможен холестаз. Поражение печени носит характер гранулематозного гепатита, в редких случаях наблюдают выраженный фиброз и даже цирроз печени. Патология поджелудочной железы у больных ЦМВИ обычно протекает бессимптомно или со стёртой клинической картиной при повышении концентрации амилазы в крови.  Высокой чувствительностью к ЦМВ обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желёз, преимущественно околоушных. Специфические изменения в слюнных железах при ЦМВИ у детей встречаются в подавляющем большинстве случаев. Для взрослых больных ЦМВИ сиалоаденит не характерен.                                        ДИАГНОСТИКА  Клинический диагноз ЦМВ-заболевания требует обязательного лабораторного подтверждения. Исследование крови пациента на наличие специфических антител класса IgM и/или антител класса IgG недостаточно ни для установления факта активной репликации ЦМВ, ни для подтверждения манифестной формы заболевания. Наличие анти-ЦМВ IgG в крови означает лишь факт встречи с вирусом. Антитела IgG новорождённый получает от матери, и они не служат доказательством заражения ЦМВ. Количественное содержание IgG антител в крови не коррелирует ни с наличием заболевания, ни с активной бессимптомной формой инфекции, ни с риском внутриутробного заражения ребёнка. Лишь увеличение в 4 и более раз количества анти-ЦМВ IgG в «парных сыворотках» при обследовании с интервалом в 14-21 суток имеет определённое диагностическое значение. Отсутствие анти-ЦМВ IgG в сочетании с наличием специфических IgM антител свидетельствует об острой ЦМВИ. Выявление анти-ЦМВ IgM у детей первых недель жизни - важный критерий внутриутробного заражения вирусом, однако серьёзным недостатком определения IgM антител служит их частое отсутствие при наличии активного инфекционного процесса и нередкие ложноположительные результаты.  О наличии острой ЦМВИ свидетельствуют нейтрализирующие IgM антитела, присутствующие в крови не более 60 сут от момента заражения вирусом. Определение индекса авидности анти-ЦМВ IgG, характеризующего скорость и прочность связывания антигена с антителом, имеет определённую диагностическую и прогностическую ценность. Выявление низкого индекса авидности антител (менее 0,2 или менее 30%) подтверждает недавнее (в течение 3 мес) первичное заражение вирусом. Наличие низкоавидных антител у беременной служит маркёром высокого риска транспланцентарной передачи возбудителя плоду. В то же время отсутствие низкоавидных антител не исключает полностью недавнюю инфекцию. Вирусологический метод. основанный на выделении ЦМВ из биологических жидкостей на культуре клеток, является специфическим, но трудоёмким, длительным, дорогим и малочувствительным методом диагностики ЦМВИ.  В практическом здравоохранении используют быстрый культуральный метод обнаружения вирусного антигена в биологических материалах путём анализа инфицированных клеток культуры. Выявление ранних и сверхранних антигенов ЦМВ показывает наличие у больного активного вируса. Однако методы выявления антигенов уступают по чувствительности молекулярным методам, основанным на ПЦР, дающим возможность прямого качественного и количественного обнаружения ДНК ЦМВ в биологических жидкостях и тканях в кратчайшие сроки. Клиническое значение определения ДНК или антигена ЦМВ в различных биологических жидкостях не одинаково.  Присутствие возбудителя в слюне выступает лишь маркёром инфицированности и не свидетельствует о существенной вирусной активности. Наличие ДНК или антигена ЦМВ в моче доказывает факт заражения и определённую вирусную активность, что имеет значение, в частности, при обследовании ребёнка в первые недели его жизни.  Наиболее важное диагностическое значение имеет обнаружение ДНК или антигена вируса в цельной крови, свидетельствующее о высокоактивной репликации вируса и его этиологической роли в имеющейся органной патологии. Выявление ДНК ЦМВ в крови беременной женщины - основной маркёр высокого риска заражения мода и развития врождённой ЦМВИ. Факт заражения плода доказывают наличием ДНК ЦМВ в амниотической жидкости или пуповинной крови, а после рождения ребёнка подтверждают обнаружением ДНК вируса в любой биологической жидкости в первые 2 недели жизни.  Манифестную ЦМВИ у детей первых месяцев жизни обосновывают: наличием ДНК ЦМВ в крови, у иммуносупрессивных лиц (реципиентов органов, больных ВИЧ-инфекцией) необходимо устанавливать количество ДНК вируса в крови. Достоверно указывает на цитомегаловирусную природу заболевания содержание ДНК ЦМВ в цельной крови равное 3.0 и более 1010 в 10 лейкоцитах. Количественное определение ДНК ЦМВ в крови имеет и большое прогностическое значение. Появление и постепенное повышение содержания ДНК ЦМВ в цельной крови существенно опережает развитие клинической симптоматики. Обнаружение цитомегалоклеток при гистологическом исследовании биопсийных и аутопсийных материалов подтверждает цитомегаловирус ную природу органной патологии.  Стандарт диагностики Обследование беременных женщин для установления наличия активной ЦМВИ и степени риска вертикальной передачи вируса плоду.  • Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.  • Исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.  • Исследование крови на наличие антител класса IgM к ЦМВ методом ИФА.  • Определение индекса авидности антiттел класса IgG к ЦМВ методом ИФА.  • Определение количества анти-ЦМВ IgG в крови с интервалом в 14-21 сут.  • Исследование амниотiтческой жидкости или пуповинной крови на наличие ДНК ЦМВ (по показаниям).  Исследования крови и мочи на наличие ДНК или антигена вируса проводят планово не менее двух раз за время беременности или по клиническим показаниям.  Обследование новорождённых для подтверждения антенатального инфицирования ЦМВ (врождённой ЦМВИ):  • Исследование мочи или соскоба со слизистой ротовой полости на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 2 нед жизни ребёнка.  • Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 2 нед жизни ребёнка, при положительном результате показано количественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови.  • Исследование крови на наличие антител класса IgM к ЦМВ методом ИФА.  • Определение коли чества IgG-антител в крови с интервалом 14-21 сут. Возможно проведение исследования крови матери и ребёнка на анти-ЦМВ IgG для сравнения количества IgG антител в парных сыворотках. Обследование детей для подтверждения интранатального или раннего постнатального заражения ЦМВ в наличия активной ЦМВИ (при отсутствии вируса в крови, моче или слюне, анти-ЦМВ IgM в течение первых 2 нед жизни).  • Исследование мочи или слюны на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 4-6 нед жизни ребёнка.  • Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса в первые 4-6 нед жизни ребёнка, при положительном результате показано количественное определение ДНК ЦМВ в цельной крови.  • Исследование крови на наличие антител класса IgM к ЦМВ методом ИФА.   Обследование детей раннего возраста. подростков, взрослых лиц при подозрении на острую ЦМВИ.  • Исследование цельной крова на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.  • Исследование мочи на наличие ДНК ЦМВ или антигена вируса.  • Исследование крови на наличие антител класса IgM к ЦМВ методом ИФА.  • Определение индекса авидности антител класса IgG к ЦМВ методом ИФА.  • Определение количества IgG антител в крови с интервалом в 14-21 сут.   Обследование больных при подозрении на активную ЦМВИ и манифестную форму заболевания (ЦМВ-болезнь):  • Исследование цельной крови на наличие ДНК ЦМВ или антигена ЦМВ с обя-зательным количественным определением содержания ДНК ЦМВ в крови.  • Определение ДНК ЦМВ в СМЖ, плевральной жидкости, жидкости от бронхоальвеолярного лаважа, биоптатах бронхов и органов при наличии соответствующей органной патологии.  • Гистологическое исследование биопсийных и аутопсийных материалов на присутствие цитомегалоклеток (окраска гематоксилином и эозином).   ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА  Дифференциальную диагностику врождённой ЦМВИ проводят с краснухой, токсоплазмозом. неонатальным герпесом, сифилисом, бактериальной инфекцией, гемолитической болезнью новорождённых, родовой травмой и наследственными синдромами. Решающее значение играет специфическая лабораторная диагностика заболевания в первые недели жизни ребёнка, гистологическое исследование плаценты с привлечением молекулярных методов диагностики.  При мононуклеозоподобном заболевании исключают инфекции, вызываемые ЭБВ, герпесвирусами 6 и 7 типов, острую ВИЧ-инфекцию, а также стрептококковый тонзиллит и дебют острого лейкоза.  В случае развития ЦМВ-заболевания органов дыхания у детей раннего возраста дифференциальную диагностику следует провести с коклюшем, бактериальным трахеитом или трахеобронхитом и герпетическим трахеобронхитом. У больных с иммунодефицитом манифестную ЦМВИ следует дифференцировать с пневмоцистной пневмонией, туберкулёзом, токсоплазмозом, микоплазменной пневмонией, бактериальным сепсисом, нейросифилисом, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией, лимфопролиферативными заболеваниями, грибковыми и герпетическими инфекциями, ВИЧ-энцефалитом. Полинейропатия и полирадикулопатия ЦМВ-этиологии требует дифференцировки с полирадикулопатией, вызванной герпесвирусами, синдромом Гийена-Барре, токсической полинейропатией, связанной с приёмом ЛС, алкоголя и наркотических, психотропных веществ. С целью своевременной постановки этиологического диагноза, наряду с оценкой иммунного статуса, стандартными лабораторными анализами, МРТ головного и спинного мозга. проводят исследование крови на наличие ДНК ЦМВ. инструментальные обследования с исследованием СМЖ, лаважной жидкости. плеврального вы пота, биопсийных материалов на наличие в них ДНК возбудителей.  Показания к консультации других специалистов. Показаниями к консультации специалистов больных ЦМВИ служат тяжёлое поражение лёгких (пульмонолог и фтизиатр), ЦНС (невролог и психиатр), зрения (офтальмолог), органов слуха (отоларинголог) и костного мозга (онкогематолог).

 ЛЕЧЕНИЕ  Особого режима и диеты для больных ЦМВИ не требуется, ограничения устанавливают исходя из состояния больного и локализации поражения.  Медикаментозная терапия ЛС, эффективность которых доказана контролируемыми исследованиями при лечении и профилактике ЦМВ-заболевания, выступают противовирусные препараты ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет натрия, цидофовир. Препараты интерферонового ряда и иммунокорректоры при ЦМВИ не эффективны.  При активной ЦМВИ (наличии ДНК ЦМВ в крови) у беременных препарат выбора - иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный (неоцитотект).  Для профилактики вертикального заражения вирусом плода препарат назначают по 1 мл/кг в сутки внутривенно капельно 3 введения с интервалом в 1-2 нед. С целью предупреждения манифестации заболевания у новорождённых с активной ЦМВИ или при манифестной форме заболевания с незначительными клиническими проявлениями показан неоцитотект по 2-4 мл/кг в сутки 6 введений (через 1 или 2 дня).  При наличии у детей помимо ЦМВИ других инфекционных осложнений вместо неоцитотекта возможно применение пентаглобина по 5 мл/кг ежедневно 3 дня с повторением при необходимости курса или иных иммуноглобулинов для внутривенного введения. Применение неоцитотекта в качестве монотерапии у больных, страдающих манифестной, угрожающей жизни или наступлением тяжёлых последствий ЦМВИ, не показано.  Ганцикловир и валганцикловир - препараты выбора для лечения, вторичной профилактики и предупреждения манифестной ЦМВИ. Лечение манифестной ЦМВИ ганцикловиром проводят по схеме: 5 мг кг внутривенно 2 раза в сутки с интервалом 12 ч на протяжении 14-21 сут а больных ретинитом; 3-4 нед - при поражении лёгких или пищеварительного тракта; 6 нед и более - при патологии ЦНС. Валганцикловир применяют внутрь в терапевтической дозе 900 мг 2 раза в сутки для лечения ретинита, пневмонии, эзофагита, энтероколита ЦМВ-этиологии. Длительность приёма и эффективность валганцикловира идентичны парентеральной терапии ганцикловиром. Критериями эффективности терапии служат нормализация состояния пациента, отчётливая положительная динамика по результатам инструментальных исследований, исчезновение ДНК ЦМВ из крови. Эффективность ганцикловира у больных с ЦМВ-поражением головного и спинного мозга меньшая, прежде всего, из-за поздней постановки этиологического диагноза и несвоевременного начала терапии, когда уже присутствуют необратимые изменения ЦНС. Эффективность ганцикловира, частота и выраженность побочных эффектов при лечении детей, страдающих ЦМВ-заболеванием, сравнимы с показателями для взрослых больных. При развитии у ребёнка угрожающей жизни манифестной ЦМВИ применение ганцикловира необходимо. Для лечения детей с манифестной неонатальной ЦМВИ ганцикловир назначают в дозе 6 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 2 нед, далее при наличии начального эффекта терапии препарат применяют в дозе 10 мг; кг через день в течение 3 мес.  При сохранении состояния иммунодефицита рецидивы ЦМВ-болезни неизбежны. ВИЧ-инфицированным больным, прошедшим лечение манифестной ЦМВИ, для профилактики рецидива заболевания назначают поддерживающую терапию (900 мг/сут) или ганцикловиром (5 мг/кг в сутки). Поддерживающее лечение у больных ВИЧ-инфекцией, перенёсших ЦМВ-ретинит, проводят на фоне ВААРТ до момента повышения количества СД4-лимфоцитов более 100 кл в 1 мкл, сохраняющегося не менее 3 мес. Длительность поддерживающего курса при других клинических формах ЦМВИ должна быть не менее одного месяца. При рецидиве заболевания назначают повторный терапевтический курс. Лечение увеита, развившегося при восстановлении иммунной системы, предусматривает системное или периокулярное введение стероидов.  В настоящее время у больных с активной ЦМВИ рекомендуют стратегию <упреждающей> этиотропной терапии для предотвращения манифестации заболевания. Критериями для назначения превентивной терапии служит наличие у больных глубокой иммуносупрессии (при ВИЧ-инфекции — количество С4-лимфоцитов в крови менее 50 кл в 1 мкл) и определение ДНК ЦМВ в цельной крови в концентрации более 2.01810 ген /мл пли выявление ДНК ЦМВ в плазме. Препарат выбора для профилактики манифестной ЦМВИ валганцикловир, применяемый в дозе 900 мг/сут. Длительность курса составляет не менее месяца. Критерием прекращения терапии служит исчезновение ДНК ЦМВ из крови.  У реципиентов органов превентивную терапию проводят в течение нескольких месяцев после трансплантации.  Побочные эффекты ганцикловира или валганцикловира: нейтропения, тромбоцитопения, анемия, повышение сывороточного уровня креатинина, кожная сыпь, зуд, диспепсические явления, реактивный панкреатит. Стандарт лечения. Лечебный курс: ганцикловир 5 мг,!кг 2 раза в сутки или валганцикловир 900 мг 2 раза в сутки, длительность терапии составляет 14-21 сут и более до исчезновения симптомов заболевания и ДНК ЦМВ из крова. При рецидиве заболевания проводят повторный лечебный курс. Поддерживающая терапия: валганцикловир 900 мг/сут не менее месяца. Превентивная терапия активной ЦМВИ у иммуносупрессивных больных с целью профилактики развития ЦМВ-заболевания: валганцикловир 900 мг/сут в течение не менее месяца до отсутствия ДНК ЦМВ в крови.  Превентивная терапия активной ЦМВИ во время беременности с целью профилактики вертикального заражения плода: неоцитотект 1 мл кг в сутки внутривенно 3 введения с интервалом в 2-3 нед. Превентивная терапия активной ЦМВИ у новорождённых, детей младшего возраста для предупреждения развития манифестной формы заболевания: неоцитотект 2-4 мл/кг в сутки внутривенно 6 введений под контролем наличия ДНК ЦМВ в крови.   ПРОГНОЗ  При ранней поставке диагноза ЦМВ-пневмонии, эзофагита, колита, ретинита, полинейропатии и своевременном начале этиотропной терапии прогноз для жизни и сохранения трудоспособности благоприятен. Позднее выявление цитомегаловирусной патологии сетчатки и развитие её обширного поражения ведёт к стойкому снижению зрения или к его полной потере. ЦМВ-поражение лёгких, кишечника, надпочечников, головного и спинного мозга могут стать причиной инвалидности пациентов или привести к летальному исходу. 

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Герпес является одной из самых распространенных вирусных инфекций человека и представляет серьезную медико-социальную проблему. Свыше 90% людей земного шара инфицированы вирусом простого герпеса и до 20% из них имеют те или иные клинические проявления инфекции. Обладая нейродермотропизмом, ВПГ поражает кожу и слизистые оболочки (чаще всего на лице и в области половых органов), центральную нервную систему, что приводит к развитию менингитов и энцефалитов, а также глаза (конъюнктивиты, кератиты). ВПГ обуславливает патологию беременности и родов, часто приводит к спонтанным абортам и внутриутробной гибели плода или вызывает генерализованную форму инфекции у новорожденных. Отмечается связь герпетического процесса при генитальном герпесе с раком шейки матки у женщин и раком предстательной железы у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ

Генитальный герпес вызывают два серотипа вируса простого герпеса–ВПГ1 и ВПГ2; наиболее часто ВПГ2. серологические свойства вирусов различны. Структура генома герпесовирусов отличается от таковой других ДНК-содержащих вирусов расположением нуклеотидов в молекуле ДНК вируса. Геномы ВПГ1 и ВПГ2 на 50% гомологичны. Гомологичные участки распределены по всей карте гена. Вирусный геном упакован в капсид икосаэдрической формы, состоящий из 162 капсомеров. С наружной поверхности вирус покрыт липидосодержащей оболочкой, представляющей собой модифицированную клеточную мембрану, образовавшуюся при  проникновении ДНК-содержащего капсида сквозь внутреннюю ядерную мембрану клетки-хозяина.

Репликация вируса состоит из ядерной и цитоплазматической фаз. Начальные этапы репликации включают присоединение, слияние оболочки вируса с мембраной клетки с последующим высвобождением нуклеокапсида в цитоплазму клетки, распад нуклеокапсида и вход вирусной ДНК. После репликации вирусного генома происходит сборка нуклеокапсида в ядре клетки. По мере проникновения в перенуклеарное пространство они покрываются оболочкой. В некоторых клетках при репликации вируса в клетке формируются тельца-включения двух типов: базофильные тельца типа А и эозинофильное тельце-включение. Затем вирионы транспортируются по эндоплазматической сети и пластинчатому комплексу к клеточной поверхности.

ПАТОГЕНЕЗ

ВПГ как и другие герпесовирусы способен к латентному существованию с последующей реактивацией, которая может служить причиной рецидивов болезни или бессимптомного выделения вируса.

ВПГ внедряется в организм через слизистые оболочки и кожу, затем быстро захватывается сенсорными нервными окончаниями при помощи специальных вирусных рецепторов. После внедрения в аксон нерва он переносится в нервные клетки дорсальных корешков ганглиев, где сохраняется в латентном состоянии. Механизм латентного состояния вируса с его последующей реактивацией еще не вполне ясен. Предполагают. Что репликация вируса блокируется генетическими механизмами, а реактивация, вероятно, достигается устранением этого блокирования.

student.zoomru.ru

Смотрите также

• 
  Управление промышленностью реферат
• 
  Царь саул реферат
• 
  Реферат философская антропология
• 
  Реферат виды штор
• 
  Виды штор реферат
• 
  Солнечная энергетика реферат
• 
  Алаш партия реферат
• 
  Преждевременные роды реферат
• 
  Абиотические факторы реферат
• 
  Реферат абиотические факторы
• 
  Психология толпы реферат