ВведениеРазличные органы и полости человека с присущей им микрофлорой представляют собой единую экологическую систему — микробиоценоз. Микробиоценозы возникли в местах контакта человеческого организма с окружающей средой — кожа, слизистая желудочно-кишечного тракта, влагалище и находятся в состоянии динамического равновесия с изменяющимися условиями внешней среды. Микробиоценоз различных органов и полостей человека является весьма чувствительной индикаторной системой, которая способна реагировать качественными и количественными изменениями на любые физиологические и патологические сдвиги в состоянии макроорганизма и препятствовать инвазии патогенных микрорганизмов.
Влагалище с присущей ему микрофлорой образуют единую экосистему в которой вагинальная среда контролирует микрофлору, а микрофлора, в свою очередь, оказывает воздействие на вагинальную среду [13, 21, 57].
Нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигатную (резидентная, индигенная), факультативную и транзиторную.
К облигатной микрофлоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища (непатогенные, условнопатогенные). Участвуя в метаболизме организма хозяина, они препятствуют проникновению во влагалищный биотоп патогенных бактерий. Представители факультативной микрофлоры достаточно часто, но не всегда, встречаются у здоровых женщин. К транзиторной микрофлоре относятся случайно занесенные в генитальный тракт из окружающей среды непатогенные, условнопатогенные и патогенные микроорганизмы. При нормальном состоянии микроэкологии вагинального тракта эти микроорганизмы, как правило, не способны к длительному пребыванию в нем и не вызывают развитие патологического процесса. В случае нарушения микроэкологии генитального тракта, которое может происходить при воздействии на организм женщины разнообразных неблагоприятных внешних воздействий — в экстремальных условиях, стрессовых ситуациях, в случаях снижения иммунного статуса, при гормональных нарушениях, лечебных мероприятиях создаются и поддерживаются условия, приводящие к снижению колонизационной резистентности во влагалище по отношению к заселению его патогенными и условнопатогенными микроорганизмами. В результате этого может произойти внедрение транзиторной микрофлоры или дополнительное внедрение условно-патогенных микроорганизмов — представителей нормальной микрофлоры влагалища в слизистую оболочку его стенки с последующей транслокацией в мочевыводящие пути, цервикальный канал и другие органы и ткани [3, 19, 45, 88].
Антибиотикотерапия, с успехом используемая для профилактики и лечения инфекционных заболеваний, в то же время может привести к нарушению микроэкологии влагалища и толстой кишки или способствовать усилению степени уже существующих нарушений микроэкологии.
Повреждающее действие на нормальную микрофлору влагалища могут оказывать гормональная и химиотерапия, длительное использование внутриматочных спиралей, лучевая терапия, хирургические воздействия, токсические факторы окружающей среды.
Инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов занимают особое место в структуре общей заболеваемости. Их значимость обусловлена прежде всего тем, что эти болезни затрагивают органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе, а следовательно они могут оказывать непосредственное влияние на репродуктивную функцию.
По данным многочисленных эпидемиологических исследований среди инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов все большее значение приобретают воспалительные процессы, этиологическим агентом которых выступают условнопатогенные бактерии и грибы (U. urealyticum, Bacteroides spp., Corynebacterium spp., Candida spp. и др.), являющиеся составной частью нормальной микрофлоры. Отсутствие специфической картины воспаления, вялое, а зачастую бессимптомное течение осложняют диагностику этих заболеваний, что может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений [4, 16, 49, 54, 81]. Обнаружение отдельных видов этих микроорганизмов в составе вагинальной микрофлоры не позволяет дать объективную оценку состояния микроценоза и решить вопрос о необходимости проведения этиотропной терапии. Только количественные исследования, определяющие соотношение отдельных видов микроорганизмов, а также исследование их биологических свойств в полной мере характеризуют вагинальный микроценоз…
Скачать полностью реферат: «Бактериальный вагиноз» бесплатно.
Загрузка...www.webmedinfo.ru
Реферат на тему:
Бактериальный вагиноз (другие названия: вагинальный дисбиоз (дисбактериоз)) — это инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109—1011 КОЕ/мл [1] вагинального отделяемого. Многообразие различных микроорганизмов, участвующих в возникновении бактериального вагиноза, объясняет термин «бактериальный», а в связи с отсутствием в отделяемом влагалища лейкоцитов — клеток, ответственных за развитие воспалительной реакции, произошло изменение термина «вагинит» на термин «вагиноз».
Колонии Gardnerella vaginalis во влагалищном мазке, под микроскопом.
У здоровых женщин 18-40 лет ведущее место в вагинальном микроценозе занимают лактобактерии (анаэробного и аэробного происхождения), объединенные под общим названием «палочки Додерлейна». Они занимают более 95 % всей микрофлоры влагалища.
Кроме лактобактерий, в состав влагалищной микрофлоры входят более 40 микроорганизмов, которые составляют оставшиеся 5 %. Среди сопутствующих лактобактериям микроорганизмов чаще всего встречаются эпидермальный стафилококк, бактероиды, анаэробные кокки и коринебактерии. У здоровых женщин анаэробная микрофлора превалирует над аэробной в соотношении 10 : 1. Колонизируя слизистую влагалища, лактобациллы принимают участие в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность влагалищной микрофлоры. Защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Однако основным механизмом, обеспечивающим устойчивость влагалищной микрофлоры, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. В норме вагинальное содержимое имеет кислую реакцию (рН = 3,8-4,5), возникающую в результате образования молочной кислоты (продукта метаболизма лактобактерий). При низких показателях рН влагалища происходит подавление роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, таких как гарднерелла, стрептококки и облигатные анаэробы.
Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действием как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертатный период, беременность, менопауза), фазы менструального цикла, различные нарушения менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства. При бактериальном вагинозе, развившемся в результате действия одного или сочетания перечисленных факторов, происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами: Fusobacterium, Mobiluncus, Peptostreptococcus и Gardnerella vaginalis.
Основной жалобой при бактериальном вагинозе является жалоба на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом. Выделения усиливаются перед менструациями или после полового акта. При прогрессировании процесса бели становятся желто-зелеными, густыми, тягучими, липкими, иногда — пенящимися, выделения равномерно распределяются по влагалищной стенке и влагалищной части шейки матки. При осмотре на зеркалах эти выделения легко удаляются со слизистой ватным тампоном.
Другие жалобы — на зуд, нарушения мочеиспускания, боли во время полового акта — встречаются очень редко. У большого количества женщин с бактериальным вагинозом жалобы могут отсутствовать. Таким образом, в зависимости от наличия жалоб бактериальный вагиноз подразделяется на два варианта: бессимптомный и с клиническими проявлениями.
Для диагностики бактериального вагиноза, обычно используют четыре скрининговых диагностических теста:
Диагностически значимым считается наличие хотя бы 3 положительных признаков из 4.
5. Самой высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике бактериального вагиноза обладает культуральный метод. Его высокая информативность обусловлена качественно-количественными показателями состава микробиоценоза влагалища. Соответственно, при бактериальном вагинозе наблюдается уменьшение количества лактобацилл и повышение содержания условно-патогенной флоры. Недостатки метода: относительная дороговизна и длительность выполнения.
Лечение бактериального вагиноза сводится к:
Лечение проводится в два этапа: на первом этапе назначаются препараты с антимикробным действием, направленные на снижение количества анаэробных микроорганизмов. На втором этапе назначаются эубиотики с целью восстановления микробиоценоза влагалища. При лечении используют влагалищные свечи и гели с различными антибиотиками и антисептиками, например, метронидазол или клендомицин.
wreferat.baza-referat.ru
Влагалищные патологические выделения являются наиболее распространенным симптомом, который встречается примерно у 1/3 гинекологических больных. Известно, что среди женщин с жалобами на обильные выделения из половых путей наиболее часто встречаются такие заболевания, как бактериальный вагиноз (БВ), трихомонадный вульвовагинит, вагинальный кандидоз, цервицит, обусловленный хламидийной инфекцией, вирусом простого герпеса, гонорейной инфекцией, а также повышенной цервикальной секрецией. Следует отметить, что увеличение частоты воспалительных заболеваний влагалища, в частности, бактериального вагиноза, который занимает ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости, во многом обусловлено экономическими, экологическими, иммунологическими нарушениями, изменениями гормонального гомеостаза, массивным и нерациональным применением различных лекарственных средств, особенно антибиотиков.
Важно отметить, что в настоящее время БВ не вошел в МКБ-Х по всей видимости в связи с тем, что окончательно не установлены роль и место БВ в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела гениталий. В МКБ-Х можно встретить под шифром N89.5 «Бели не уточненные как инфекционные» или под шифром N76 — «Другие виды воспаления влагалища и вульвы».
Данные о частоте возникновения БВ варьируют по данным различных авторов от 30 до 60-80% в структуре воспалительных заболеваний половых органов. Таким образом, данные литературы свидетельствуют о высоком распространении бактериального вагиноза, преимущественно у женщин репродуктивного возраста.
В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как состояние вагинального дисбиоза, при котором происходит элиминация лактобацилл и колонизация влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp.) и гарднереллой.
Известно, что к предраспологающим факторам, приводящим к развитию БВ, следует отнести в первую очередь длительное, бесконтрольное применение антибиотиков, что приводит к дисбиозу не только влагалища, но и желудочно-кишечного тракта. По данным ряда авторов, практически у каждой второй пациентки с БВ выявляются нарушения микроэкологии кишечника. Таким образом, можно предположить существование единого дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе. БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы и у женщин, длительно использующих ВМС (более 5 лет). Возникновение БВ может быть обусловлено также и перенесенными или сопутствующими воспалительными заболеваниями женских половых органов.
Длительно текущий БВ с частыми рецидивами заболевания приводит к развитию дистрофических процессов шейки матки, вследствие чего создаются предпосылки для развития более серьезных патологических изменений шейки матки.
Бактериальный вагиноз в виде моноинфекции протекает без признаков воспалительной реакции и отсутствии лейкоцитов во влагалищном отделяемом. Отсутствие лейкоцитарной реакции некоторые авторы связывают с продуктом метаболизма бактерий рода Bacteroides — сукцинатом, присутствующим в высоких концентрациях в вагинальных образцах, полученных от женщин с БВ, с одной стороны, и гемолизина гарднерелл, с другой стороны, которые нарушают функциональную активность лейкоцитов и тем самым не приводят к развитию выраженной воспалительной реакции влагалища.
Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Вместе с тем следует отметить, что в 24—50% случаев БВ может протекать бессимптомно, без каких-либо клинических проявлений заболевания и диагноз может быть поставлен только на основании лабораторных методов исследования.
В настоящее время диагностика БВ не представляет трудностей. Диагноз может быть поставлен на основании 3 из 4 диагностических тестов и включают в себя: 1) патологический характер вагинальных выделений;
2) рН вагинального отделяемого более 4,5;
3) положительный аминный тест;
4) выявление «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого и в мазках, окрашенных по Граму.
Проведение культурального метода исследования, который широко распространен в практике врачей акушеров-гинекологов для постановки диагноза БВ, не имеет диагностического значения, и в настоящее время приоритет отдается микроскопии мазков, окрашенных по Граму. Наличие «ключевых клеток» зрелых эпителиальных клеток с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными с БВ (гарднерелла, мобилункус, грам-положительные кокки) в мазках, является важным диагностическим признаком БВ. Чувствительность и специфичность данного метода близки к 100%.
Для БВ характерен положительный аминотест. Вагинальное содержимое часто имеет запах гнилой рыбы, который является результатом выработки диаминов (путресцин, кадаверин, триметиламин) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соединений превращаются в летучие амины при щелочном значении рН. Как было сказано выше, гарднерелла, с высокой частотой выделяемая при БВ, не продуцирует эти соединения. Поэтому в случаях полного доминирования гарднереллы в составе вагинального микроценоза аминотест будет отрицательным.
Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные показатели (>4,5), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии можно использовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалой или различные модификации рН-метров. Материалом для исследования может быть либо вагинальное отделяемое, либо смыв содержимого влагалища стерильным физиологическим раствором с нейтральным значением рН. Чувствительность и специфичность теста составляют 89 и 85% соответственно.
В настоящее время врачи акушеры-гинекологи имеют в своем арсенале широкий спектр различных препаратов, обладающих антианаэробным действием для лечения БВ.
Следует отметить, что многие клиницисты в настоящее время отдают предпочтение влагалищному пути введения препаратов при лечении БВ, который не уступает по эффективности оральной терапии. Он является более предпочтительным, так как препараты локального действия воздействуют непосредственно на очаг возбудителей, выявляемых при БВ в высокой концентрации, вероятности развития побочных реакций меньше также в связи с возможностью лечения беременных и кормящих грудью женщин.
В случае упорного течения БВ и/или отягощенного анамнеза предпочтителен комбинированный метод лечения: одновременное назначение в течение 7 дней пероральной формы Трихопола (метронидазол 250 мг 2 раза в день) и Трихопола в виде вагинальных таблеток (1 вагинальная таблетка 500 мг 1 раз в день).
Среди препаратов локального действия широкое применение нашел препарат Далацин-вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат) — антибиотик широкого спектра действия, отличительной особенностью которого является воздействие его на анаэробный компонент микрофлоры влагалища. Препарат выпускается в тубах по 20 г с прилагающимися разовыми аппликаторами.
В настоящее время с успехом применяется далацин-вагинальные суппозитории с прилагаемым к ним аппликатором (один суппозиторий содержит 100 мг клиндамицина фосфата). Препарат применяется по 1 свече во влагалище на ночь в течение трех последовательных дней.
Для лечения бактериального вагиноза используется Метрогил-вагинальный гель (1% гель Метронидазола с аппликатором). Назначают по одному полному аппликатору (5 г) 2 раза в день утром и вечером в течение 5 дней.
Широким спектром противомикробного, в том числе и антианаэробного, действия обладает препарат Бетадин. Благодаря этим свойствам препарат эффективен при лечении БВ, а также смешанных инфекций. Применяется по 1—2 свечи в день в течение 7—14 дней.
Хороший клинический эффект получен при лечении бактериального вагиноза препаратом Гексикон. Препарат содержит высокоактивное антисептическое вещество — хлоргексидина биглюконат (16 мг в каждой свече). Гексикон применяется по 1 свече 2 раза в день в течение 5—10 дней. Препарат не влияет на функциональную активность лактобацилл и не подавляет их биологический цикл, что является важным для сохранения микробиоценоза влагалища.
В настоящее время в качестве антисептической терапии при лечении бактериального вагиноза широко применяются препараты, содержащие йод. Одним из таких препаратов является Йодоксид в форме вагинальных свечей, в каждой из которых содержится 0,2 г повидон-йода. Йодоксид обладает широким спектром противомикробного действия и эффективен не только для лечения бактериального вагиноза, но и смешанных инфекций. Препарат используется по 1—2 свечи в день в течение 1—2 нед.
Эффективным при лечении БВ является препарат Тантум Роза. Препарат применяют при неспецифических вагинитах, при грибковой и трихомонадной инфекциях. Хорошая чувствительность к препарату Gardnerella vaginalis позволяет успешно использовать его в лечении бактериального вагиноза. Тантум Роза выпускается во флаконах-спринцовках одноразового пользования на 140 мл и в порошках (1 пакетик растворяют в 500 мл теплой воды, используемой для ванночек и спринцеваний). Отмечен высокий процент выздоровления при 10-дневном курсе лечения (спринцевания 2 раза в день).
Широко применяется для лечении БВ препарат Флагил — обладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Препарат назначают по одной вагинальной свече во влагалище в течение 10 дней.
Для лечения бактериального вагиноза используются комбинированные препараты. Одним из них является препарат Тержинан, в состав которого входят тернидазол, нистатин, неомицина сульфат и преднизолон. Препарат эффективен не только для лечения БВ, но и для кандидоза и смешанных вагинальных инфекций. Одна таблетка Тержинана вводится ежедневно во влагалище на ночь в течение 6—20 дней (в среднем 10 дней).
В качестве местнодействуюшего средства можно применять Гиналгин (хлорхинальдол 0,1 г и метронидазол 0,25 г). Препарат обладает антибактериальным, противогрибковым, противопротозойным действием. Эффективен при бактериальном вагинозе, а также трихомониазе и вагинитах, вызванных смешанной флорой. Применяют по 1 вагинальной таблетке (желательно на ночь) в течение 7—10 дней. При необходимости курс можно повторить.
Среди препаратов системного действия для этиотропной терапии БВ применяют такие препараты, как Метронидазол и Клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.
Эффективным препаратом для лечения БВ является Метронидазол, который относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. Известно, что применение Метронидазола в различном режиме эффективно и при БВ. Препарат назначают по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней или 2 г однократно. Показано, что однократное пероральное применение Метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5-7-дневный пероральный прием. Следует отметить, что пероральное применение препарата нередко вызывает побочные эффекты, такие как металлический вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. В литературе встречаются данные о гиперчувствительности к Метронидазолу.
К препаратам, производным 5-нитроимидазола, относится Тиберал (орнидазол), который активен не только в отношении трихомонад, но и некоторых анаэробных бактерий. Поэтому он эффективен и при лечении бактериального вагиноза. К преимуществам использования Тиберала в сравнении с метронидазолом можно отнести — хорошую переносимость и малую токсичность препарата (побочные реакции со стороны ЖКТ <2-4%; вагинальная кандидозная суперинфекция <1%; отсутствие или незначительное повышение уровня печеночных трансаминаз). Период полувыведения Тиберала в 2 раза больше, чем у метронидазола, что позволяет уменьшить продолжительность курса лечения при более низкой курсовой дозе. Применяют Тиберал по 0,5 г 2 раза в день в течение 5 дней или 1,5 г однократно. Эффективность Тиберала в лечении бактериального вагиноза очень высока и, по данным зарубежных исследований, составляет 90% и выше, превосходя эффективность метронидазола. Следует также отметить, что Тиберал — единственное производное нитроимидазола, не ингибирующее алкогольдегидрогеназу, и потому он совместим с алкоголем.
Широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел Клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное линкомицина и обладает преимуществом перед последним, поскольку обладает большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно анаэробных микроорганизмов. Существенная часть его экскретируется через кишечник. Период выведения Клиндамицина составляет 3 ч. Препарат назначают по 300 мг 2 раза в день реr os в течение 7 дней. Важно отметить, что оральный прием препарата может осложниться развитием вагинального кандидоза, в связи с чем с целью профилактики его развития рекомендовано назначение антимикотических средств (предпочтение отдается новому классу триазольных соединений).
При всех вышеперечисленных методах лечения число рецидивов, возникающих в различные сроки после лечения, достаточно велико и достигает по данным различных авторов 40—70%. По-видимому, это связано с тем, что антибиотикотерапия, ликвидируя условно-патогенные микроорганизмы, часто не создает условий для достаточно быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища. В этой связи для ее восстановления в настоящее время используют биопрепараты, которые стимулируют рост собственной лактофлоры влагалища, способствуя снижению числа рецидивов заболевания за счет повышения защитных свойств влагалища. Важно подчеркнуть, что назначение биопрепаратов целесообразно после контрольного микробиологического исследования, подтверждающего отсутствие грибов.
Для профилактики и лечения БВ, особенно с рецидивирующим течением, с успехом применяется вакцина Солкотриховак.
Вакцина Солкотриховак — это лиофилизат специально отобранных штаммов лактобацилл, основными показаниями к применению которого являются влагалищный трихомониаз и бактериальный вагиноз. Вакцину применяют одновременно с антибактериальной терапией при торпидном течении заболевания и в случаях резистентности к химиотерапии. Индуцированные вакцинацией антитела способны непосредственно воздействовать не только на влагалищные трихомонады, но и на анаэробную флору. Применение Солкотриховака обеспечивает восстановление нормального микробиоценоза влагалища, нормализацию рН и стимуляцию местного и гуморального иммунитета. Лечение путем иммунизации имеет явные преимущества перед изолированным системным применением антимикробных препаратов, так как позволяет снизить их дозу и длительность курса, а также уменьшить вероятность возникновения побочных (в первую очередь, дисбиотических) эффектов. Основная вакцинация — 3 инъекции по 0,5 в/м с интервалом в 2 нед. — обеспечивает защиту в течение I года. Через год проводится ревакцинация — однократно 0,5 мл; Вакцинация является профилактикой рецидива или реинфекции во время беременности.
В заключение хотелось бы отметить, что лечение пациенток должно быть индивидуальным в каждом конкретном случае. Терапия должна быть направлена на ликвидацию симптомов заболевания. Лечение бессимптомного течения БВ как вне, так и во время беременности целесообразно проводить с целью профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний, ассоциированных с БВ, а также тех осложнений во время беременности, к которым может привести данное заболевание
www.ronl.ru
