Афакия – это патологическое состояние органа зрения, для которого характерно отсутствие хрусталика в глазном яблоке. Клинически заболевание проявляется снижением остроты зрения, дрожанием радужной оболочки, утратой способности к аккомодации и астенопическими жалобами. Диагностика афакии включает в себя проведение визометрии, гониоскопии, биомикроскопии, офтальмоскопии, рефрактометрии и ультразвукового исследования глаза. Консервативная терапия заключается в коррекции афакии с помощью контактных линз и очков. Тактика хирургического лечения сводится к имплантации искусственного хрусталика (интраокулярной линзы) в афакичный глаз.
Афакия, или отсутствие хрусталика – это заболевание глаз врожденного или приобретенного генеза, которое сопровождается патологией рефракции, снижением остроты зрения и неспособностью к аккомодации. Врожденная афакия относится к числу орфанных заболеваний, частота ее развития в популяции изучена не достаточно. Вместе с тем, с каждым годом возрастает число послеоперационных афакий, являющихся следствием экстракции катаракты. Риск развития приобретенной формы заболевания резко возрастает в возрасте после 40. Прогнозируется увеличение численности приобретенных форм заболевания в экономически благополучных странах. На развитие как врожденной, так и приобретенной формы патологии не влияет расовая и половая принадлежность.
Клиническая классификация афакии включает в себя врожденную и приобретенную формы заболевания. В офтальмологии выделяют две разновидности врожденной афакии: первичную (обусловлена аплазией хрусталика) и вторичную (развивается при внутриутробной резорбции хрусталика). В зависимости от распространенности отсутствие хрусталика бывает монокулярным (односторонним) и бинокулярным (двусторонним).
Ключевую роль в развитии врожденной афакии играет нарушение развития хрусталика на этапе эмбриогенеза. При первичной форме врожденного порока не происходит отделение хрусталикового пузырька от наружной эктодермы. За этот процесс в норме отвечают гены PAX6 и BMP4. В зависимости от степени снижения экспрессии данных генов на определенных этапах эмбрионального развития возможно формирование переднего лентиконуса, переднекапсульной катаракты и аномалии Петерса, сочетанной с отсутствием хрусталика. Экспериментальным путем доказано, что задержка развития структур глазного яблока на стадии роговично-хрусталикового контакта приводит к первичной форме врожденной афакии.
Причиной вторичной формы заболевания является идиопатическая абсорбция хрусталика, возникающая спонтанно. Одной из теорий ее развития принято считать самопроизвольную мутацию, что провоцирует нарушение формирования базальной мембраны, из которой в процессе эмбриогенеза должна формироваться капсула хрусталика.
В этиологии приобретенной афакии главную роль отводят хирургической экстракции катаракты, вывиху и подвывиху хрусталика. Также причинами данного заболевания могут выступать проникающие ранения и контузии глазного яблока.
Специфическим симптомом афакии является иридодонез (дрожание радужки), который развивается при движении глаз. При обследовании у пациентов отмечается снижение остроты зрения и способности к аккомодации. В прогностическом плане наиболее неблагоприятной является односторонняя форма заболевания, так как клиническая картина осложняется анизейконией. Индуцированная органической патологией аномалия сопровождается различием в размере изображения на сетчатке глаз, вследствие чего резко ухудшается бинокулярное зрение.
Врожденная форма патологии характеризуется прогрессирующим снижением остроты зрения при относительной стабильности остальных клинических проявлений. Отсутствие своевременного лечения может стать причиной слепоты. Для послеоперационной формы афакии свойственна стадийность течения основного заболевания, которое послужило причиной проведения оперативного вмешательства по удалению хрусталика. Клиническая картина травматической афакии характеризуется прогрессирующим нарастанием симптоматики, ранними проявлениями которой являются интенсивный болевой синдром с нарастанием местного отека и прогредиентное снижение остроты зрения.
Из астенопических жалоб у пациентов с афакией отмечается появление тумана перед глазами, низкая способность к фиксации и двоение изображения. Неспецифическими проявлениями заболевания являются головная боль, общая слабость, повышенная раздражительность.
Врожденная форма афакии или удаление хрусталика в детском возрасте осложняется микрофтальмией. При полном отсутствии капсулы хрусталика стекловидное тело ограничено только пограничной мембраной. Это служит причиной формирования грыжи стекловидного тела. В случае разрыва пограничной мембраны содержимое стекловидного тела выходит в переднюю камеру глаза. В то же время контактная коррекция является провоцирующим фактором развития кератита, образования рубцов на роговице, в роговично-склеральной области и лимбе.
Для постановки диагноза «афакия» целесообразным является проведение таких методов исследования, как визометрия, гониоскопия, биомикроскопия глаза, офтальмоскопия, рефрактометрия и УЗИ глаза. При помощи визометрии удается установить степень снижения остроты зрения. Данный метод исследования показан всем пациентам перед проведением коррекции. При гониоскопии наблюдается выраженное углубление передней камеры глаза. Проведение офтальмоскопии является необходимым для выявления сопутствующей патологии и выбора дальнейшей тактики лечения. Помимо рубцовых изменений в области сетчатки и хориоидеи, при афакии часто выявляется центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки, частичная атрофия зрительного нерва и периферические хориоретинальные очаги.
Методика рефрактометрии при односторонней форме заболевания позволяет выявить снижение рефракции на 9,0 – 12,0 диоптрий на афакичном глазу. Гиперметропия определяется у детей после экстракции врожденной катаракты и в среднем составляет 10,0 – 13,0 диоптрий. Развитие микрофтальма при врожденной афакии также способствует дальнозоркости. Методом биомикроскопии не удается визуализировать оптический срез хрусталика. В редких случаях выявляются остатки капсулы. При исследовании фигурок Пуркинье-Сансона, отсутствует отражение от задней и передней поверхности хрусталика.
Коррекция афакии проводится при помощи очков, контактных и интраокулярных линз. Показанием к очковой коррекции зрения является двухсторонняя форма заболевания. При односторонней афакии очки рекомендованы только при непереносимости контактных методов коррекции. Выбор стекла для эмметропичного глаза затруднен, т. к. даже стекло в +10 диоптрий не сопоставимо с преломляющей силой хрусталика, которая равняется 19 диоптриям. Это обусловлено тем, что коэффициент преломления жидкости, которая окружает хрусталик, выше, чем воздушной среды, окружающей стекло.
Оптическая сила стеклянной линзы зависит от рефракции пациента. При гиперметропии необходимо подобрать очки с более сильной оптикой, чем при миопии. Нет необходимости в назначении методов коррекции зрения пациентам с высокой степенью миопии до удаления хрусталика. В связи с отсутствием способности к аккомодации пациенту следует назначить очки для работы на близком расстоянии на 3,0 диоптрий сильнее, чем для дальнего видения.
Контактная или интраокулярная коррекция зрения показаны пациентам с монокулярной афакией. Назначение очков пациентам с данной формой заболевания будет усугублять анизейконию. В ходе оперативного вмешательства (интраокулярной коррекции) проводится имплантация искусственной линзы с индивидуально подобранной оптической силой. Наиболее предпочтительным вариантом лечения является использование заднекамерных линз, т. к. локализируясь в месте расположения естественной линзы, они обеспечивают высокое качество зрения. Врожденную афакию при помощи данной методики можно корректировать только после достижения ребенком двухлетнего возраста.
Прогноз для жизни и трудоспособности при правильной коррекции афакии благоприятный. При отсутствии своевременного лечения высокий риск полной утраты зрения, что в последующем ведет к инвалидизации.
В офтальмологической практике специфические меры по профилактике врожденной афакии отсутствуют. Для предотвращения развития приобретенных форм заболевания необходимо проходить ежегодный осмотр у врача-офтальмолога. Это поможет своевременно диагностировать те заболевания, которые могут привести к оперативному удалению хрусталика. Лицам, находящимся в группе риска по получению травм глаза в связи с особенностями профессии, необходимо в рабочее время использовать защитные очки или маски.
www.krasotaimedicina.ru
Афакия - отсутствие хрусталика (например, после экстракции катаракты). Для афакии характерен следующий симптомокомплекс: высокая гиперметропия, глубокая передняя камера, дрожание радужки при движении глазного яблока (иридодонез). Имеется рубец роговицы или лимба на месте произведенной операции, после комбинированной экстракции — колобома радужки обычно в верхней ее части. В области зрачка могут быть остатки капсулы или вещества хрусталика. При биомикроскопии картина оптического среза хрусталика не возникает. Рефракция на 9,0—12,0 дптр слабее, чем была до афакии. Острота зрения (без коррекции), как правило, снижена до нескольких сотых. В первое время после экстракции катаракты выявляется довольно значительный астигматизм обратного типа. Спустя 6—8 нед он исчезает или уменьшается и становится стабильным.
Диагнозставят по данным анамнеза и характерной клинической картины. Следует учитывать, что некоторыми признаками афакии может сопровождаться вывих или подвывих хрусталика (см.) Однако в этих случаях при тщательном исследовании обнаруживают смещенный хрусталик.
Способы коррекции афакии:
• Очки для дали назначают через 3-4 нед после операции (от +9,0 дптр до +12,0 дптр). Очковая коррекция заключается в применении собирательных линз силой 11-13 дптр. Однако толстые очки, которые вынуждены носить люди с афакией, существенно снижают качество жизни. Кроме того, применение очковой коррекции при монокулярной афакии невозможно. Альтернативным способом коррекции этого состояния служит назначение контактных линз.
• Интраокулярная коррекция подразумевает имплантацию искусственных интраокулярных линз («искусственных хрусталиков»). Интраокулярная линза может быть фиксирована в передней камере, к радужке или в задней камере. Наиболее физиологично расположение искусственной линзы внутри капсульного мешка. Применяют твердые интраокулярные линзы из полиметилметакрилата, а при факоэмульсификации используют многочисленные модели гибких интраокулярных линз, которые имплантируют в сложенном состоянии. Линзы из гидрофобного акрила «прилипают» к задней капсуле, что препятствует пролиферации ее эпителия и, следовательно, развитию вторичной катаракты.
Возможна контактная коррекция.
Артифакия- состояние глаза после имплантации искусственных интраокулярных линз.
Прогноз. При отсутствии изменений в нервно-воспринимающем аппарате глаза и при правильной оптической коррекции сохраняется высокая острота зрения и трудоспособность.
Внутриглазное давление (ВГД)- давление, оказываемое содержимым глазного яблока на стенки глаза. Величина ВГД зависит от упругости оболочек, объема водянистой влаги и от кровенаполнения внутриглазных сосудов.
Уровень внутриглазного давления каждого человека относительно стабилен. Имеет место колебания ВГД в течение суток, амплитуда которых в норме не превышает 4-5 мм рт.ст. ВГД имеет максимальную величину в утренние часы, снижается вечером и достигает минимума ночью.
• Истинное ВГД составляет у разных людей от 9 до 21 мм рт.ст.
• Тонометрическое давление больше за счет того, что оно учитывает упругость оболочек глаза. Нормальное давление, определяемое с помощью тонометра Маклакова, находится в пределах от 17 до 26 мм рт.ст.
Относительное постоянство величины ВГД у здоровых лиц обусловлено правильным взаимоотношением продукции и оттока внутриглазной жидкости.
Внутриглазная жидкость вырабатывается отростками цилиарного тела, поступает в заднюю камеру, ч/з зрачок переливается в переднюю камеру, затем ч/з дренажную систему в углу передней камеры оттекает наружу в эписклеральные сосуды.
Второй путь оттока - увеосклеральный - из угла передней камеры в супрахориоидальное пространство, затем наружу через склеру.
К гидродинамическим показателям относят внутриглазное давление, давление оттока, минутный объем водянистой влаги и коэффициент легкости ее оттока из глаза.
Давление оттока- разность между истинным внутриглазным давлением и давлением в эписклеральных венах.
Минутный объем водянистой влаги(F) - скорость оттока водянистой влаги, выраженная в кубических миллиметрах за 1 мин. Величину F вычисляют математически. В норме минутный объем водянистой влаги составляет от 1,5 до 4 мм3/ мин.
Коэффициент легкости оттокапоказывает, какой объем жидкости оттекает из глаза за 1 мин на 1 мм рт.ст. давления оттока. В здоровых глазах он находится в пределах от 0,18 до 0,45 мм3/мин-мм рт.ст.
Патологические изменения уровня внутриглазного давления происходят при глаукоме, офтальмогипертензии и гипотонии глаза.
Исследование внутриглазного давления проводится ориентировочным и тонометрическим методами.
При ориентировочном методеВГД определяют пальпаторно через закрытые веки. Исследующий указательными пальцами обеих рук прикасается к верхнему веку пациента выше хряща и слегка надавливает на глаз попеременно каждым пальцем. Эти толчки подушечками пальцев дают ощущение упругости глазного яблока, что зависит от плотности глаза - ВГД; чем оно выше, тем глаз плотнее.
Для точного измерения офтальмотонуса пользуются специальными приборами - тонометрМаклакова, устроенный на принципе сплющивания роговой оболочки. Измерение ВГД называют тонометрией. Для этого на глаз накладывают груз - полый металлический цилиндр высотой 4 см и массой 10 г. В наборе есть также ручкадержалка, с помощью которой при измерении ВГД удерживают цилиндр в вертикальном положении, и подушечка для краски, которой окрашивают площадки тонометра перед измерением ВГД.
ВГД измеряют после инстилляционной анестезии роговой оболочки 0,5-1% раствором тетракаина (дикаином) или 2% раствором лидокаина. После наступления поверхностной анестезии раскрывают глазную щель, придерживая верхнее и нижнее веки большим и указательным пальцами левой руки. Если больной сильно сжимает веки, для разведения век целесообразно использовать векорасширитель. Больной должен смотреть прямо вверх, чтобы центр роговицы находился в середине раскрытой глазной щели. Правой рукой за ручку-держалку тонометр (цилиндр) осторожно вертикально опускают на центр роговицы исследуемого глаза на 1 с и снимают. Затем тонометр переворачивают и устанавливают на роговицу второй площадкой. В результате давления тонометра на глаз роговица сплющивается. Предварительно нанесенная на площадки тонометра краска (колларгол с глицерином) остается на роговице в области сплющивания. Соответственно этому на площадках тонометра получается светлое пятно с четкими краями, которое отпечатывают на бумагу, слегка смоченную спиртом. Диаметры кружков сплющивания на бумаге измеряют с точностью до 0,1 мм при помощи специальной прозрачной линейки-измерителя Поляка.
Нормальные границы ВГД, измеренного тонометром Маклакова (массой 10 г), у здоровых людей составляют 16-25 мм рт.ст. ВГД обычно одинаково в обоих глазах, иногда может быть разница в 1-2 мм рт.ст.
studfiles.net
Афакией называют состояние, при котором отсутствует собственный хрусталик глазного яблока. Сам глаз, в котором нет хрусталика, получил название афакичный.
Афакия может иметь врожденный характер, но это встречается довольно редко. Чаще всего хрусталик удаляют во время операции при катаракте или же вывихе хрусталика. Если произошло проникающее ранение глазного яблока, то хрусталик может выпасть самопроизвольно.
При афакии происходит увеличение размера и глубины передней камеры глаза, возникает иридодонез (дрожание радужки). Это происходит из-за отсутствия плотной опоры, которой служил ранее зрусталик. При афакии также отсутствуют фигурки Пуркинье-Самсона от передней и задней поверхности хрусталика. Афакичный глаз не способен к аккомодации, при этом происходит объединение ближайшей точки ясного зрения и дальнейшей.
Сначала для коррекции афакии применялись очки, которые назначают примерно через месяц после оперативного вмешательства. Степень коррекции определяется в зависимости от исходных параметров рефракции глазного яблока. Так при исходной эмметропии обычно используют очки силой в 9-12 диоптрий. Если изначально имелась гиперметропии, то линзы должны быть более ильными, а при исходной миопии – менее сильными. При удалении хрусталика пациенту с высокой степенью миопии в ряде случае очковая коррекция не проводится, так как четкость зрения сохраняется.
Для определения силы корректирующей линзы при афакии применяют формулу: +10,0д - (+ R/2). В этом уравнении R представляет собой клиническую рефракцию больного глаза, которую следует определить до оперативного удаления хрусталика. Линзы для близи обычно на 3-4 диоптрии превышают стекла для дали, что позволяет в некоторой степени заменить аккомодации.
При односторонней афакии и сохранении хорошего зрения с другой стороны такие очки для коррекции патологии не подходят. При этом следует использовать либо контактную линзу, либо искусственный хрусталик. Интраокулярную линзу имплантируют в глазное яблоко непосредственно после удаления собственного хрусталика или же спустя несколько месяцев после первой операции.
В современной медицине существует большое количество искусственных хрусталиков, которые позволяют корректировать афакию. Среди них выделяют:
1. С фиксацией в области угла передней камеры. Данный тип линз не является оптимальным, так как оказывает давление на радужку, угол передней камеры, роговицу. Это приводит к формированию сращений в области угла передней камеры и вторичному повышению внутриглазного давления. В настоящее время применение подобных ИОЛ ограничено.2. Зрачковая линза ирис-клипс прикрепляется к радужной оболочке. При этом она может оказывать давление на роговицу, так как зрачок не расширяется. В результате могут возникнуть дистрофические изменения. Основной недостаток подобного устройства заключается в высокой вероятности вывиха либо опорных элементов, либо все линзы.3. Экстракапиллярная ИОЛ крепится к роговице. При этом зрачок расширить можно, то технически применение затруднено.4. Наиболее оптимальным вариантом линз являются заднекамерные ИОЛ.
В России используют в основном ири-клипс ланзы (Федорова-Захарова), заднекамерные и переднекамерные линзы с различными типами креплений. Заднекамерные линзы размещаются на место удаленного хрусталика, В результате чего после их имплантации зрение получается наиболее высокого качества.
При двусторонней афакии также можно имплантировать ИОЛ. Обычно показанием для этого случит профессиональная необходимость или невозможность использовать очки, например, при проблемах с верхними конечностями (ампутация, паралич и т.д.).
При использовании заднекапсулярных ИОЛ, искусственный хрусталик изготавливают из жесткого (лейкосапфир, полиметилметакрилат и др.) или мягкого (гидрогель, силикон, коллаген) вещества. Технология по производству ИОЛ претерпевает постоянные модификации, в результате чего изменяется конструкция самой линзы, которая подстраивается под методику оперативного вмешательства.
Еще одним типом лечения является кератофакия, при которой из вещества донорской роговичной оболочки изготавливают диск и вшивают в собственную роговицу пациента.
mosglaz.ru
Афакия (отсутствие в глазу хрусталика) может быть врожденной или возникает после удаления катаракты. При биомикроскопии не определяется оптический срез хрусталика. В области зрачка могут быть выявлены остатки хрусталикового вещества или капсулы.
При исследовании фигурок Пуркинье в области зрачка видно только одно отражение пламени свечи от передней поверхности роговицы. Характерна более глубокая, чем в глазу с хрусталиком, передняя камера. Радужка, лишенная опоры, дрожит при движениях глаза (иридодонез). Имеется послеоперационный рубец роговицы или роговично-склеральной области.
Рефракция в среднем на 9,0—12,0 дптр слабее по сравнению с глазом, в котором имеется хрусталик. После удаления врожденной катаракты у большинства детей обнаруживают дальнозоркость, степень которой, варьируя от 1,0 до 18,5 дптр, наиболее часто равняется 10,0-13,0 дптр. Высокие степени дальнозоркости чаще встречаются при микрофтальме. В первое время после удаления катаракты у значительного числа больных наблюдается обратный астигматизм, который уменьшается или исчезает через 3—6 мес после операции. Острота зрения при афакии без коррекции снижена до нескольких сотых.
Восстановительное лечение после удаления катаракт. Лечение катаракт у детей, помимо хирургического вмешательства с последующей медикаментозной терапией, включает комплекс мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для зрения и его развития:
Оптическая коррекция афакии. С целью создания оптимальных условий для зрения при афакии следует стремиться к полной коррекции аномалии рефракции. При афакии применяют очковую коррекцию, контактные и интраокулярные линзы.
Очки детям назначают на основании результатов объективного исследования рефракции и субъективной проверки переносимости коррекции, которая возможна у детей старше 4—5 лет. У детей более младшего возраста приходится руководствоваться только ре-зультатами объективного исследования. Помимо коррекции афакии для дали, необходимо назначать очки для работы на/близком расстоянии. Они, как правило, на 2—3 дптр сильнее очковых линз, назначенных для дали.
При односторонней афакии очковую коррекцию нельзя использовать в связи с высокой степенью анизейконии (до 25-35% ), что делает невозможным восстановление бинокулярного зрения и служит причиной непереносимости очков. При отсутствии возможности применить другие виды коррекции односторонней афакии очки могут быть использованы для тренировок зрения (при условии выключения здорового глаза).
Для коррекции афакии у детей широко применяют контактные линзы, которые уменьшают величину анизейконии. В связи с этим с их помощью можно проводить коррекцию односторонней афакии и у большинства больных добиться восстановления бинокулярного зрения. Контактные линзы используют как при односторонней, так и при двусторонней афакии. Они избавляют ребенка от необходимости пользоваться тяжелыми очками; важна также косметическая сторона. Больные легче переносят мягкие контактные линзы, изготовленные из гидроколлоида (гель). Мягкие контактные линзы можно назначать в ближайшие сроки после операции, твердые, как правило, - не ранее чем через полгода после удаления катаракты. Следует иметь в виду, что в отдельных случаях может отмечаться непереносимость контактных линз.
Интраокулярную коррекцию афакии в последние десятилетия широко применяли при лечении взрослых. Предложены многочисленные модели интраокулярных линз: переднекамерные, заднекамерные. По способу крепления различают переднекамерную фиксацию (в области радужно-роговичного угла), фиксацию к радужке, к радужке и капсуле хрусталика (иридокапсулярная), к капсуле хрусталика (капсулярная). Наибольшее распространение получила ирис-клипс-линза Федорова — Захарова (1967).
Имплантацию искусственного хрусталика применяют для коррекции как односторонней, так и двусторонней афакии. Наиболее эффективен этот вид коррекции при односторонней афакии: благодаря малой степени анизейконии (не более 2,84%) восстановление бинокулярного зрения наблюдается у 77,4—98% больных [Федоров С. Н., 1966, 1977; Егорова Э. В., 1979, и др.].
С. Н. Федоров и соавт. рекомендуют производить имплантацию искусственного хрусталика у детей старшего школьного возраста по строгим показаниям. Имплантация искусственного хрусталика противопоказана при тяжелых посттравматических изменениях переднего и заднего отделов глаза, при осложненных катарактах (вторичная глаукома, рецидивирующие иридоциклиты и др.), а также при возникновении тяжелых осложнений в ходе удаления катаракты.
Лечение обскурационной амблиопии. Одним из основных методов лечения амблиопии является прямая окклюзия, которая практически не имеет возрастных противопоказаний. Одновремецно с прямой окклюзией проводят локальное световое раздражение центральной ямки сетчатки по методу Аветисова. Однако при нистагме, узком ригидном зрачке, а также у маленьких детей этот метод не удается применить. В этих случаях можно использовать красный фильтр для общего засвета заднего полюса сетчатки.
Упражнения в локализации предметов выполняют с использованием локализатора-корректора или амблиотренера. Систематически проводят тренировочные упражнения, которые подбирают в зависимости от возраста ребенка, его интересов и способностей. Это могут быть складывание мозаик, рисование, раскрашивание картинок, обведение контуров рисунков, вышивание, чтение.
Лечение амблиопии следует начинать как можно раньше после операции. При неосложненном течении послеоперационного периода оно может быть начато на 8—9-й день после удаления катаракты и должно быть интенсивным и длительным. У детей дошкольного возраста лечение амблиопии после удаления катаракты целесообразно проводить в специализированных детских садах.
При врожденных катарактах до достижения ребенком возраста, в котором может быть произведена операция, сразу после выявления заболевания следует предпринять меры, направленные на предупреждение амблиопии, — расширение зрачка и проведение соответствующих упражнений.
Лечение косоглазия. Хирургическое лечение косоглазия у детей с афакией преследует две цели:
Показания к хирургическому лечению косоглазия устанавливают индивидуально на основании степени отклонения глаза, результатов удаления катаракты, достигнутой остроты зрения, выраженности сопутствующих изменений органа зрения, времени, прошедшего после операции.
Ортоптическое лечение целесообразно проводить у детей:
Лечение нистагма. Система лечебных мероприятий при нистагме включает оптическую коррекцию афакии, плеоптическое лечение, медикаментозную терапию и операции на глазодвигательных мышцах.
glazamed.ru
